0 evaluări0% au considerat acest document util (0 voturi)
474 vizualizări10 pagini
Este documento define varios términos clave relacionados con la seguridad del paciente en la atención médica. Define seguridad del paciente, accidente, alerta, atención en salud, acciones de reducción de riesgo, barrera de seguridad, daño, error, evento adverso, evento centinela, falla en la atención en salud, gestión de riesgos, incidente, intervención y mala praxis. El objetivo es proporcionar una mejor comprensión de estos conceptos importantes para el tema de la
Descriere originală:
Titlu original
TAXONOMIA POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE PDF (1).pdf
Este documento define varios términos clave relacionados con la seguridad del paciente en la atención médica. Define seguridad del paciente, accidente, alerta, atención en salud, acciones de reducción de riesgo, barrera de seguridad, daño, error, evento adverso, evento centinela, falla en la atención en salud, gestión de riesgos, incidente, intervención y mala praxis. El objetivo es proporcionar una mejor comprensión de estos conceptos importantes para el tema de la
Este documento define varios términos clave relacionados con la seguridad del paciente en la atención médica. Define seguridad del paciente, accidente, alerta, atención en salud, acciones de reducción de riesgo, barrera de seguridad, daño, error, evento adverso, evento centinela, falla en la atención en salud, gestión de riesgos, incidente, intervención y mala praxis. El objetivo es proporcionar una mejor comprensión de estos conceptos importantes para el tema de la
Para comprender mejor el tema sobre la seguridad del paciente en la
prestacin de servicios de salud, se presentan algunos conceptos importantes para una mejor comprensin del tema tratado, definiciones que fueron extradas de la Poltica de seguridad del paciente (11) y error en la medicina. (4)
SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. (11)
ACCIDENTE Evento que produce dao a un sistema definido y que altera los resultados en curso o futuros del sistema. (4)
ALERTA Estado que se declara, con anterioridad a la manifestacin de un fenmeno peligroso, con el fin de conseguir que los organismos operativos de emergencia activen procedimientos de accin ya establecidos de modo que la poblacin tome precauciones especficas debido a la inminente ocurrencia del evento previsible. Adems de informar a la poblacin acerca del peligro, los estados de alerta se declaran con el propsito de que la poblacin y las instituciones adopten una accin especfica ante la situacin que se presenta. (4)
ATENCIN EN SALUD Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin. (Decreto 1011 2006). (4)
ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el anlisis probabilstico del riesgo, mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal. (11)
BARRERA DE SEGURIDAD Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso. (4)
COMPLICACIN Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. (11)
DAO Efecto adverso o grado de destruccin, causado por un fenmeno sobre las personas, los bienes, sistemas de prestacin de servicios y sistemas sociales o naturales. (4)
EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Resultado desfavorable e inesperado de un medicamento que se prescribe en las cantidades normales para la prevencin, tratamiento o diagnstico mdico. (4)
ERROR Acto de falta o descuido en el ejercicio del personal y profesional de la salud que favorece al acaecimiento del evento adverso. (4)
CUASI-ERROR Denominacin de la literatura mdica (poco afortunada y precisa), en la que se incluyen accidentes evitados por poco; la cadena de sucesos clnicos continuados rota por el acto o hecho de algn componente de la cadena que actu adecuadamente y evit el evento adverso; los incidentes que, sobrevenidos bajo otras circunstancias, podran haber tenido graves efectos; el suceso daino a nivel material y no personal, pero que ostenta la calidad de ser una alerta temprana de potenciales contingencias. (4)
ESTNDAR Un nivel mnimo de resultados aceptables o niveles excelentes de resultados o el rango de resultados o resultados aceptables. (4)
EVENTO (PERTURBACIN) Suceso o fenmeno natural, tecnolgico o provocado por el hombre que se describe en trminos de sus caractersticas, su severidad, ubicacin y rea de influencia. Es el registro en el tiempo y el espacio de un fenmeno que caracteriza una amenaza. Es importante diferenciar entre un evento potencial y el evento mismo, una vez ste se presenta. (4)
EVENTO ADVERSO: Lesin involuntaria causada al paciente durante la atencin en salud que no est relacionada con el proceso natural de su enfermedad, la cual puede producir dao grave, moderado o leve.
EVENTO CENTINELA: Es el evento adverso que origina muerte o dao fsico o psicolgico serio de carcter permanente, que no estaba presente antes de la atencin y que requiere tratamiento permanente o un cambio definitivo de estilo de vida.
CI-G: Dao permanente al paciente. CI-H: Requiri intervencin para sostener la vida. CI-I: Muerte del paciente. (7)
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: es el evento que a pesar de ser analizado de su posible ocurrencia y tomando las medidas pertinentes para mitigar su presencia, no es posible evitar que suceda un resultado no deseado, no intencional.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
TIPO A (Potencial): Se presenta un error pero es identificado antes de que se materialice. TIPO B (Sin dao): Se produce una falla en la atencin, pero no se le causa dao al paciente TIPO C (Sistemas de apoyo) corresponde a sistemas o proceso de apoyo, por ejemplo: Falla de suministro elctrico que afecta funcionamiento de bomba IV causando sobredosis del medicamento. (7) EVENTO ADVERSO PREVENIBLE CON DAO
Tipo C (Dao leve): No aumenta la hospitalizacin o no requiere procedimiento o tratamiento adicional.
Tipo D1 (Dao moderado): Requiere tratamiento adicional, aumenta hospitalizacin.
Tipo D2 (Dao severo): Dao en el mismo rgano objeto del procedimiento o de la Ciruga o en otro rgano. Presenta discapacidad transitoria, permanente o muerte del paciente.
ELEMENTOS EN RIESGO (EXPUESTOS) Es el contexto social, material y ambiental representado por las personas y por los recursos, servicios y ecosistemas que pueden ser afectados por un fenmeno fsico. (4)
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte. (11)
GESTIN DE RIESGOS Proceso social complejo que conduce al planeamiento y aplicacin de polticas, estrategias, instrumentos y medidas orientadas a impedir, reducir, prever y controlar los efectos adversos de fenmenos peligrosos sobre la poblacin, los bienes y servicios y el ambiente. Acciones integradas de reduccin de riesgos a travs de actividades de prevencin, mitigacin, preparacin para, y atencin de emergencias y recuperacin post impacto. (4)
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. (11)
INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin. (11)
Sin Alteracin: cuando el incidente no produjo ninguna alteracin importante en el paciente o el proceso:
CI-A: Circunstancias o eventos que tienen la capacidad de causar error. CI-B: Un error que no alcanz al paciente.
Con alteracin, sin intervencin: cuando el incidente produjo alguna alteracin en el paciente o el proceso pero no fue necesario intervenir al paciente o el proceso:
CI-C: un error que alcanz al paciente, pero no caus el dao.
Con alteracin con intervencin: Cuando el incidente produjo alguna alteracin en el paciente o el proceso y fue necesario efectuar algn tipo de intervencin al paciente o al proceso pero no gener complicacin:
CI- D: un error que alcanz al paciente y requiri la supervisin o la intervencin para confirmar que esto no caus ningn dao al paciente (7)
INTERVENCIN Modificacin intencional de las caractersticas de un fenmeno con el fin de reducir su amenaza o de las caractersticas intrnsecas de predisposicin al dao de un elemento expuesto con el fin de reducir su vulnerabilidad. La intervencin intenta modificar los factores de riesgo. Controlar o encausar el curso fsico de un fenmeno peligroso para reducir su magnitud y frecuencia, son medidas relacionadas con la intervencin de la amenaza. La reduccin al mnimo posible de los daos materiales mediante la modificacin de la resistencia o tenacidad de los elementos expuestos es una medida estructural relacionada con la intervencin de la vulnerabilidad fsica. Aspectos asociados con planificacin del medio fsico, reglamentacin del uso del suelo, seguros, preparacin para emergencias y educacin pblica son medidas no estructurales relacionadas con la intervencin de la vulnerabilidad social. (4)
MALA PRAXIS Incorrecta prctica clnica que genera un menoscabo en el paciente. Tiene el alcance de concebirse comparativamente cuando al evaluar los resultados, stos son visiblemente inferiores a los que de modo previsible hubiesen tenido otros profesionales de la salud, de anloga cualificacin, en semejantes eventos. (4)
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA Modelo que explica el error humano teniendo como premisa bsica que los humanos son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orgenes bsicamente en factores sistmicos. Como respuesta se trata de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas. La idea central es la de las defensas (escudos del sistema); cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quin se equivoc, sino como y por qu las defensas fallaron (modelo del queso suizo de Reason). Las claves de este modelo se resumen en las siguientes afirmaciones: los accidentes ocurren por mltiples factores, existen defensas para evitar los accidentes, mltiples errores "alineados" permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran, la revisin del sistema permite identificar cmo los fallos "atraviesan" las defensas. (4)
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Modelo que explica el error humano contemplando aspectos del trabajo de las personas como incumplimiento intencionado, distracciones o lapsos, ejecucin 9 incorrecta de procedimientos, problemas de comunicacin (dficit de informacin o problemas de interpretacin), decisin de correr un determinado riesgo ("no va a pasar nada"). Tiende a simplificar las complejidades psicolgicas de las personas, planteando causas ligadas a falta de motivacin, olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o imprudencia. Las respuestas son punitivas (miedo, medidas disciplinarias, amenazas de denuncia, culpa, o avergonzar a los implicados). (4)
NEGLIGENCIA Falta difcilmente disculpable, con origen en la indolencia, incuria, desidia, estudio escaso, falta de presteza, descuido de las obligadas cautelas o falla en el cuidado en la aplicacin del juicio que se supone, debe tener el personal de la salud. (4)
PLAN DE GESTIN DE RIESGOS Conjunto coherente y ordenado de estrategias, programas y proyectos, que se formula para orientar las actividades de reduccin de riesgos, los preparativos para la atencin de emergencias y la recuperacin en caso de desastre. Al garantizar condiciones apropiadas de seguridad frente a los diversos riesgos existentes y disminuir las prdidas materiales y consecuencias sociales que se derivan de los desastres, se mejora la calidad de vida de la poblacin. (4)
PRIMER NIVEL DE ATENCIN Es el conjunto de recursos y procedimientos tecnolgicos, organizados para resolver las necesidades bsicas y las demandas ms frecuentes en la atencin de la salud de una poblacin dada. Constituye la puerta de entrada y el primer contacto de la poblacin con el sistema de salud. (4)
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD Est relacionada con la garanta del acceso a los servicios de salud, el mejoramiento permanente de la calidad en salud y la bsqueda y generacin de eficiencia en la prestacin de los servicios de salud. (4)
PREVISIBILIDAD Se consideran previsibles aquellos eventos adversos evitables salvo que los medios necesarios sean considerados como no habituales. (4)
REDUCCIN DE RIESGOS Medidas compensatorias dirigidas a cambiar o disminuir las condiciones de riesgo existentes. Son medidas de prevencin-mitigacin y preparacin que se adoptan con anterioridad de manera alternativa, prescriptiva o restrictiva, con el fin de evitar que se presente un fenmeno peligroso, o para que no generen daos, o para disminuir sus efectos sobre la poblacin, los bienes, servicios y el ambiente. (4)
RIESGO Es la probabilidad que se presente un nivel de consecuencias econmicas, sociales o ambientales en un sitio particular y durante un perodo de tiempo definido. Se obtiene de relacionar la amenaza con la vulnerabilidad de los elementos expuestos. (4)
RIESGO ACEPTABLE Posibles consecuencias sociales, econmicas y ambientales que, implcita o explcitamente, una sociedad o un segmento de la misma asume o tolera por considerar innecesario, inoportuno o imposible una intervencin para su reduccin. Es el nivel de probabilidad de una consecuencia dentro de un perodo de tiempo, que se considera admisible para determinar las mnimas exigencias o requisitos de seguridad, con fines de proteccin y planificacin ante posibles fenmenos peligrosos. (4)
SECUELA Alteracin transitoria o definitiva de la funcin fsica o mental luego de la ocurrencia de un evento adverso. En los estudios epidemiolgicos publicados sobre el tema se define como definitiva si no existe recuperacin en el trmino de 12 meses. (4)
SISTEMA Es un conjunto de elementos interdependientes que interactan para lograr un objetivo comn. Estos elementos pueden ser tanto humanos como no humanos (equipamiento, tecnologas, etc.). (4)
SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias. (11)
SISTEMA DE GESTIN DE RIESGOS Organizacin abierta, dinmica y funcional de instituciones y su conjunto de orientaciones, normas, recursos, programas y actividades de carcter tcnico cientfico, de planificacin, de preparacin para emergencias y de participacin de la comunidad cuyo objetivo es la incorporacin de la gestin de riesgos en la cultura y en el desarrollo econmico y social de las comunidades. (4)
VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento. (11)
BIBLIOGRAFA
1. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe de la 55 Asamblea Mundial. Ginebra: OMS; marzo de2002.
2. ORGANIZACIN PARAMERICANA DE LA SALUD. OMS. 27a conferencia sanitaria panamericana, 59asesin del comit regional [en lnea]. Washington D.C. Octubre 2007. Disponible en Internet: http://www.paho.org/spanish /gov/csp/csp27.r10-s.pdf 20
3. UNION EUROPERA. Declaracin de Luxemburgo. En: Portal de la Unin Europea. 2005, 3 p. Disponible enInternet:http://www.enwhp.org/fileadmin/downloads/free/Luxembourg_De claration_June2005_final.pdf
4. Errar es humano: construyendo un sistema de salud ms seguro, (To err is human: Building a safer health system 12) 1999 procedente del Instituto de Medicina de los Estados Unidos,
5. Restrepo, FR. Seguridad del paciente y seguimiento a riesgos en el sistema nico de habilitacin en el contexto del Sistema Obligatorio de Garanta de la Atencin en Salud. [Sitio en internet]. URL disponible en:http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/Library/documents/D ocNewsNo15750DocumentNo3401.pdf Consulta: 7 de Octubre de 2012 6. Restrepo, FR. Seguridad del paciente y seguimiento a riesgos en el sistema nico de habilitacin en el contexto del Sistema Obligatorio de Garanta de la Atencin en Salud 7. Colombia. Congreso. Ley 100 de 1993, diciembre 31, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social integral y se dictan otras disposiciones. Bogot: El Congreso; 1993 8. Colombia. Congreso. Ley 715 de 2001, de diciembre 21, por la cual se dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros. Bogot: El Congreso; 2001 9. Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Ley 1122 de enero de 2006, por la cual se realizan ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestacin delos servicios a los usuarios Bogot: El Ministerio; 2006 10. Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 1011 de 2006, Abril 3, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS). Bogot: El Ministerio; 2006 11. La Poltica de Seguridad del Paciente. 12. la seguridad del paciente y la atencin segura 13. COLOMBIA. MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. 2008. 14. PRCTICAS SEGURAS EN LA ATENCIN EN SALUD. Gua Tcnica de Buenas Prcticas Para La Seguridad de Pacientes. Diplomado de Seguridad del Paciente 2012 Universidad de Caldas WEBGRAFA
1. http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/Library/documents/Doc NewsNo15750DocumentNo3401.pdf Consulta: 7 de Octubre de 2012