The label body-centered repetitive behaviors is used
to name behaviors primarily focused in removing body elements such as nails, hair, skin. and mucose tissue. The s e be havi ors c an adopt c l e arl y de fi ne d characteristics that lead to their inclusion into the category of Impulse Control Disorders. For this to occur, they mus t be as s ociated to increas ing restlessness and tension which will diminish or go away once the action takes place, and is then followed by a gratifying sense of wellbeing; their recurrence causes significant tissue damage and/or marked social and functional decline, not explained by the presence of another mental dis order. Trychotillomania, d e rmatotyl omani a, c omp ul s i ve oni c op hagi a, onichotylomania and rhynotylexomania are examples of this type of disorder. This artiicle describes the disorders and their treatment, and formulates diagnostic cons iderations and recommendations for further research. Kew words: trychotyllomania, onichophagia, impulsivity, repetitive behaviors. INTRODUCCION El concepto de conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo ha sido recientemente introducido en la literatura por Bohne et al. (2002), para definir todas aquellas conductas que como su nombre lo indica - estn dirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo se enfocan en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucosas (1).
Muchos de es tos actos no cons tituyen patologa, s ino un hbito, es decir, una conducta iterativa, egos intnica, que tiene un props ito determinado y que est , por lo tanto, bajo el control de la voluntad, sin evitamiento o interrupcin, ansiedad o tensin por parte de la persona que la exhibe. Es CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO ** RESUMEN. La frase conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todos aquellos comportamientos que se enfocan en la remocin intencional de partes del cuerpo tales como uas, pelo, piel y mucosas. Estas conductas pueden adoptar caractersticas claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensin crecientes que disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificacin; su recurrencia produce un notable dao tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicndose el trastorno por la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomana, la dermatotilomana, la onicofagia compulsiva, la onicotilomana y la rinotilexomana. El presente artculo describe estas condiciones y su tratamiento, y formula consideraciones diagnsticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras. Palabras clave: tricotilomana, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas. * Hospital Fllix Bulnes Unidad de Psiquiatra Infantil Santiago de Chile ** Profesor Asociado de Psiquiatra. Clonica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile 40 41 as como s e tienen hbitos de as eo tales como presionar o apretar comedones, o de acicalamiento como morderse las uas hasta el lmite mnimo de su longitud. Pero, qu pasara si el presionarse la piel o el morders e las uas pas a a s er una conducta persistente, penetrante, dominada por la incapacidad de librarse de lla pese a la voluntad de hacerlo, con s ubs ecuente deterioro funcional y s ocial muy significativo?. Qu pasara si la secuela del morderse las uas se asocia a sangrado e infecciones, o si el pellizcarse la piel incluye no slo comedones sino lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos, una conducta determinada se transforma de hbito inofensivo en hecho patolgico. Surgen as la onicofagia y el rascado cutneo compulsivo respectivamente, que no estn incluidos en el DSM IV-TR o en la CIE 10, y que comparten muchas caractersticas con la tricotilomana (4,5). Creemos que los s is temas clasificatorios modernos deberan incorporar otras tendencias repetitivas como la onicotilomania, la rinotilexomania, el rascado cutneo y la onicofagia compuls iva (o impuls iva), entre otras (2,3,6,7), no incluidas hasta hoy en clasificacin diagnstica alguna. El pres ente trabajo s e propone revis ar la literatura en relacin con las Conductas Repetitivas Centradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clnico a reconocer un conjunto de patologas de origen psiquitrico con expresin dermatolgica, las qu, pese a su alta prevalencia en la poblacin y gran sufrimiento de los pacientes, no son reconocidas a excepcin de la tricotilomana - por las clasificaciones actuales, y son, consecuentemente, negligidas y no diagnosticadas. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Como hemos s ealado, las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todas aquellas que a menudo se enfocan en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucos a (1). Teng et al. (2002), encontraron en un estudio que el 9.6% de los pacientes varones de su muestra, y el 14.8% de las mujeres, tenan esta clase de conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran: a.-Callosidad (almohadillas) secundarias a succin. Como resultado de succionarse o morderse el dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamiento calloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a las llamadas almohadillas (knuckle pads). b.-Queratosis artefacta. Callos idades , habitualmente localizadas en los dedos o en las manos, producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonas en forma repetida (9). c.-Morsicatio buccarum o cheek biting. Consiste en el hbito de morder o succionar la mucosa bucal a nivel de las lneas de oclusin dental, resultando en la formacin de pliegues leucoqueratsicos que alternan con erosiones superficiales irregulares (9). d.-Dermatotilomania, ras cado cutneo compuls ivo (compulsive skin picking), excoriacin neurtica o acn excoriado s on s innimos para denominar un cuadro descrito por Wilson el ao 1875 (10), que clnicamente se caracteriza por la necesidad o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudo en respuesta a mnimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acn discreto. Lo anterior es realizado con uas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas; el dao tisular puede ser moderado o severo, con complicaciones tales como infecciones que pueden llegar a celulitis , o les iones cicatriciales permanentes .(1,6,8-13). La epidemiologa del rascado cutneo compulsivo no ha s ido bien es tudiada (1,2,5,7), s ugirindos e una prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatolgica y al 2% a 4% en una poblacin de es tudiantes (1,7,8,11). e.-Onicofagia. Acto de morderse e ingerir las uas, principalmente de las manos. Afecta a un 20 40% de los prees colares mayores de 3 aos , aumentando entre los 8 y 12 aos a un 25 - 60%, para declinar desde la adolescencia llegando a afectar a slo el 10% de los mayores de 35 aos en una muestra clnica (14). Como hbito la conducta puede ser un modo de acicalamiento, siendo el largo de las uas controlado con los dientes; o una manifestacin somtica de ansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos en que la mordedura sobrepasa el borde libre de la ua, con un patrn de dao importante que incluye sangrado, dolor, infeccin, paroniquia y osteomielitis; estos casos corresponden a conductas impulsivas s emejantes a la tricotilomania y al skin picking, asocindose a reduccin de tensin: los pacientes justifican asi la persistencia del hbito, pese al dolor JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO ** 42 y a su secuela poco esttica y nada saludable (15,16). f.-Onicotilomania. Severa conducta impulsiva e infrecuente, el paciente arranca consistentemente sus propias uas con o sin ingestin ulterior de ellas (9). g.-Onicodistrofia por tic. Forma frecuente de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de modo repetitivo los pliegues ungueales proximales, originando a nivel de la matriz detenciones parciales del crecimiento de la ua, la cual se desarrolla entonces con cres tas y depres iones trans vers ales en s u superficie. Las lnulas son ms largas que lo normal y los pliegues ungueales afectados aparecen irritados. Suele s er bilateral y ms prominente en la mano dominante. Se observa usualmente en nios (9,17). h.-Succin de los dedos (Finger sucking). Ha sido reconocida histricamente como una conducta habitual inclus o in tero y en lactantes con una prevalencia superior al 95%, con interpretaciones tan diversas como ser un hbito para calmar el hambre hasta representar una conducta auto ertica o un objeto transicional (2,3). Clnicamente su persistencia se ha considerado una conducta tranquilizadora , regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo compulsivo (2,3). Entre los nios , el 80% s e s ucciona exclus ivamente el pulgar (2,3). Se es tima una prevalencia de un 23% a un 50% entre los doce meses a cuatro aos, abandonndose en promedio a la edad de 3.8 aos. Se considera crnico cuando se manifiesta en dos o ms ambientes y por sobre los cinco aos de edad (13 - 25%), reducindose a un rango de 6 - 11% a la edad de 11 aos (2,14). En mayores de 5 aos se presentan patologas adicionales, tales como deformaciones digitales , mal oclus in dental, envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese a todo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificacin diagnstica, y no se la ha comparado con las otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3). i.-Queilitis impulsiva. Cons is te en la manipulacin de las comis uras de los labios por divers os medios , produciendo una queilitis o perpetuando una ya exis tente. Hay s equedad, descamacin, formacin de fisuras o costras, a menudo como resultado de lamerse o morderse los labios en forma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte del morsicatio buccarum (9). j.-Rinotilexomania. Trmino introducido por Jefferson (1995) (18), y que corresponde a la prctica comn de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos hasta horas al da. Andrade y Srihari (2001) entrevistaron a 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% tenan un problema s erio de rinotilexomania (19). En la literatura, se describe un caso de rinotricotilomania y rinotilexomania severa, con diseccin de la mucosa nasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, que cedi al uso de 150 milgramos de imipramina (20). Del mismo modo, se describe el caso de una mujer que se habra autoinducido una etmoidectoma amplia del lado derecho y una perforacin extensa del septum nasal. (21). Incluimos aqu la rinotricotilomania que une c arac te r s ti c as de l a tri c oti l omani a y de l a rinotilexomania. k.-Tricotilomania. Fue descrita por el psiquia- tra francs Hallopeau en 1889 (3). Corresponde al arrancamiento crnico y repetitivo del pelo que termina provocando alopecia. Se as ocia a una s ens acin creciente de tens in inmediatamente antes de arrancars e el pelo o cuando s e intenta res is tir la conducta; produciendo placer, alivio o gratificacin tras el arrancamiento. Aparece en la infancia a una edad promedio de 13 aos, y tiende a la cronicidad, estimndose en un 2 - 3% de la poblacin general (22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingesta de cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentaran tri c obe zoare s , de l os c ual e s un 22.2% s on asintomticos, produciendo el resto molestias vagas, llegando en casos extremos al sndrome de Rapunzel evocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) en que una joven lanzaba su larga cabellera para que su enamorado subiera a la torre donde se encontraba prisionera (22,23). La patologa de este sndrome est dada por la pres encia de cabellos en el intes tino delgado con una gran bola de cabello fija en el estmago, a la manera de un ancla. Puede ser muy grave, debido a la posibilidad de necrosis isqumica y perforacin del intestino delgado (23). ASPECTOS BIOLOGICOS Una posible explicacin de estas conductas es que estos individuos perciben la actividad somtica (prurito, pres in en la ua o alrededor de s ta, hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayor intensidad y frecuencia que las personas que no las presentan. Consecuentemente, el estmulo somtico CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO 43 puede ser ms fuerte para estos individuos y, por ello, el foco de la conducta repetitiva se dirige ms hacia estos estmulos que a otro acto repetitivo relativamente frecuente, tal como golpear rtmicamente un lpiz sobre la mesa (2,8). Woods et al. (1996), encontraron una correlacin positiva significativa entre los puntajes en un ndice de sensibilidad somtica (ms sensaciones fsicas c orp oral e s , ms c ul os ap re tad os , mol e s ti as abdominales, etc.) y el nmero de conductas enfocadas al cuerpo (7). En otras palabras , a ms actividad somtica reportada, correspondieron ms conductas repetitivas (7,8). El abordaje neurobiologico de ste tipo de trastornos no ha arrojado mayores resultados hasta el momento. El desorden ms estudiado ha sido la tricotilomana, con hallazgos muy generales . Se cree que los neurotras mis ores monoaminrgicos tienen un rol importante en la mediacin de algunas conductas repetitivas y que el s is tema s erotoninrgico es t involucrado en la tricotilomana, en base a los siguientes hallazgos: 1.-Hay una importante asociacin entre la activacin de neuronas s erotoninrgicas y la ejecucin de conductas motoras repetitivas. 2.- Hay evidencia especfica de una asociacin entre la actividad s erotoninrgica y las conductas de acicalamiento, anlogas a la extraccin de pelo. 3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntan a una disfuncin serotoninrgica como un factor muy significativo en el trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos caracterizado por conductas repetitivas no deseadas, lo cual es compatible con la respuesta a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (23). TRATAMIENTO Se ha documentado con xito el uso de antidepresivos tricclicos e ISRS, con buena respuesta al compararlos con el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11). Los antidepresivos ms estudiados en ste aspecto son los ISRS y, dentro de stos, la fluoxetina, seguido por la sertralina y la fluvoxamina, todos con niveles s imilares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al da (10) y la sertralina, con 95 milgramos al da (24). CONCLUSIONES Para crear y describir un grupo nosolgico independiente, no basta slo con darle un nombre: conducta repetitiva orientada al o centrada en el cuerpo , ya que esto slo describe una conducta y no el sentido o la exacta naturaleza de sta. Se requiere investigacin de mayor alcance y profundidad. Por ejemplo, el ras cado cutneo (skin picking) puede englobarse en un cajon de sastre diagnstico que incluye des de manifes tacines s omticas de la ansiedad hasta hbitos de aseo, estereotipias, delirios paras itarios , dis morfofobia, dermatitis artefacta, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del control de los impulsos. (3,6, 10-13). Resulta claro que la creacin de una categora diagnstica separada es un paso lgico, considerando las aparentes similitudes funcionales y topogrficas y los negativos resultados producidos por estos actos reiterativos. Proponemos considerar las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo como un trastorno del control de los impulsos, pero para que esto suceda deben cumplir con ciertos criterios que permitan diferenciarlas de un simple hbito o de otras patologas . Nues tra propues ta incluye los siguientes parmetros: a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia el propio cuerpo y enfocarse en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucosa. b.- Lo anterior es precedido por y asociado a una sensacin de inquietud o tensin creciente, intrusiva, irresistible, que disminuye o cede al concretarse el acto, y que tiende a aumentar s i s e le res is te. c.- Bienestar, gratificacin o liberacin mientras se realiza la conducta, seguido de arrepentimiento, dolor o culpa. d.- La recurrencia produce un notable dao tisular y/o un compromiso funcional y social importante (consumo de tiempo, interferencia con actividades sociales u ocupacionales). e.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro desorden mental como trastorno obsesivo compuls ivo, tras torno dis mrfico corporal, delirio parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia de una condicin mdica general. 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Autor Principal: Dr. Juan Carlos Martnez Aguayo Avenida Providencia 2529 Depto. 64 Providencia Fonos: 092192277 (2) 2326955 e-mail: martinez32@mi.cl CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO