Registro: Anotacin pertinente de algn hecho o dato.

Mirar/ examinar con cuidado (segn Real Academia Espaola)

En salud:
Es la constancia escrita de hechos relevantes con el propsito de tener un
historial continuo. Es la comunicacin escrita entre los diversos
proesionales !ue atienden a los pacientes.
"#$etivos:
% &laniicacin
% Ensean'a
% (nvestigacin
% )ontrol de calidad * +ui,n ten-a !ue hacerlo . cmo ten-a !ue hacerlo
% Estad-sticas * /raicacin de datos o#tenidos0 ta#las
% )omunicacin
% 1ocumento legal * 2uente de inormacin en donde se reconocen los
errores !ue pueden ocurrir0 !ueda escrito0 por e$emplo cuando se pone
una in.eccin (M0 se de#e de$ar constancia de la 'ona0 la hora0 la dosis0
etc.
% Acreditacin * &ar3metros #3sicos del personal para acreditar el
esta#lecimiento
% Reem#olso * 4eguro
% Evidenciar el cuidado * Anotar lo reali'ado con cada paciente
&rincipios en la reali'acin de registros
5.% (doneidad * 6echos por:
% &ersonas autori'adas
% 7estigos del hecho
% &articipantes en el hecho o en la atencin
8.% Exactitud de la inormacin
% (nmediatamente despu,s de actividad
% 2echa % 6ora
% 1uracin
% "#$etividad
9.% Autenticidad
% Anotar slo hecho ciertos
)aracter-sticas del registro
5) &ropsito deinido
8) )ompleto
9) :engua$e claro (redaccin)
;) Exacto: preciso
<) =reve: sin sacriicar datos importantes
>) Evitar am#ig?edad (interpretacin/ $uicios personales)
@) :egi#le: letra clara0 irma identiica#le0 con inicial del nom#re0 con
#ol-grao o tinta.
A) "portuno: reali'ado tan pronto se reali'a la accin0 no antes ni mucho
tiempo despu,s
B) "#$etivo: expresar hechos . no opiniones
5C))onsecutivos: sin de$ar espacios
55)Dso de siglas . convenciones0 a#reviaturas0 s-m#olos0 colores
normados en el esta#lecimiento:
% AEE: Accidente vascular ence3lico
% 1M: 1ia#etes Mellitas
% 7E): 7raumatismo enc,alo craneano
% 67A: 6ipertensin Arterial
% )A: )3ncer
% 7A): 7omogra-a Axial )omputari'ada
% (AM: (narto al miocardio
% EE: Endovenosa
% 4): 4u#cut3nea
% (M: (ntramuscular
% E)/: Electrocardiograma
% RF: Reci,n Facido
% D)(: Dnidad de cuidados intensivos
% 6D/": 6emograma0 Dremia0 /licemia0 "rina
58)"rientada a hechos u o#servaciones signiicativas0 en aspectos -sicos .
emocionales
59)Dso de terminolog-a cient-ica. Evitar el lengua$e cotidiano/ colo!uial0
evitar uso de comillas
5;)2irmados por persona responsa#le
5<))onidencialidad (reservado)
:engua$e . s-m#olos en los registros
% Dso del lengua$e * pala#ras
% Dso de s-m#olos * convencionales0 conocidos0 comprendidos0
signiicativos
E$emplo: gr3ica de par3metros vitales
% Escala
% )olores
% 4-m#olos (&G arterial) * 4istlica: Ro$a
1iastlica: A'ul
+u, se registra en documentos de enermer-a
o 1atos cuantitativos:
% 4ignos vitales
% )antidad de orina eliminada (diuresis)
% )antidad de vmito H l-!uidos orales
% Fmero de deposiciones H &eso
% )antidad de l-!uidos preundidos (suero)
o Medidas tomadas por enermer-a para satisacer necesidades .
tratamiento: Procedimientos Actividades
E$emplos:
% Atenciones de conort/ higiene
% )am#io de posiciones
% (n.ecciones
% 4ondeo vesical
% )uraciones
o "#servaciones signiicativas: Respuestas humanas
% 4ignos0 s-ntomas0 reacciones del paciente ante cuidados0
3rmacos0 etc.
% Reacciones emocionales
"rgani'acin de los registros: 2icha )l-nica
% 6o$a de ingreso: M,dico% Enermer-a
% 6o$a de evolucin: M,dico% Iinesiolog-a
% 6o$a de indicaciones m,dicas
% 6o$a de planiicacin de actividades de enermer-a/ tar$etn
% 6o$a de curva/ signos vitales
% 6o$a de ex3menes de la#oratorio/ complementarios
% 6o$a de interconsulta
% Epicrisis * Resumen inal cuando se da el alta
% Registros espec-icos * =alances de ingresos . egresos. 6o$a plan
4ueros H Ealoracin neurolgica % 1olor.
Evolucin de enermer-a
% Estado de conciencia
% &ercepcin del paciente de su estado (Jpaciente reiere !ueKL)
% 6emodinamia/ signos vitales (normo tenso)
% Examen -sico general . segmentario (c,alo H caudal)
% (nstrumentali'acin * M,todos invasivos (u#icacin . caracter-sticas)
% Alimentacin (enteral: oral0 4F/0 4FM0 /77) . su tolerancia.
% 1iuresis0 deposiciones (caracter-sticas) (F0 4:0 :)
% 2irma. E$emplo: N. 7orres0 (( Ao0 En. DE.
(deas * 6echos relevantes H )omunicacin escrita
"#$etivos * &laniicacin H )omunicacin H 1ocumento legal H
Evidencia el cuidado.
&reguntas dadas en clases:
5) O1nde registra la valoracin completa del pacienteP
6o$a de evolucin de Enermer-a
8) Reali'ar registro de la valoracin completa del paciente0 con los datos
aportados segn pauta
)on echa 58 de Mar'o del 8CCA0 a las 58: CC hrs. el paciente N)= se
encuentra en estado vigil0 reiere dolor en su pierna i'!uierda0 se
presenta normotenso . normoc3rdico0 tra!uipn,ico . en estado su#e#ril.
1iuresis de 5CCcc al d-a. 4e destaca cianosis en dedos de pie en.esado
adem3s de la administracin (M en la 'ona gltea de 5CC mg de dipirona
en caso necesario
N. &,re'0 (( EF2 DE
9) O1nde registra administracin del analg,sicoP
En evolucin de enermer-a dependiendo de cada hospital.
;) Registre la administracin del 3rmaco
Al d-a 58 de Mar'o del 8CCA a las 58:9C hrs. 4e administra al paciente
N)= 5CC mg. de dipirona (M en el cuadrante supero externo i'!uierdo de
la 'ona gltea.
<) O1nde registrar-a usted la cantidad de orina (diuresis)P
6o$a de signos vitales
>) O+u, otro dato de los entregados considera importante de registrarP
:os datos m3s relevantes se anotan en la curva de signos vitales
(respiracin). )ianosis en evolucin de enermer-a.