rea de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la informacin: 1/ Cargo: Firma: Mes: Ao:

1/ Cargo: 2/ Sexo: 3/ Pueblo: 4/ Comunidad lingstica: 7/ Escolaridad: 9/ Edad: 11/ Consulta: 12/ Control
Responsable de la Informacin: Si es pueblo 2 (Maya): 1 Pre Primaria Estas casillas son excluyentes: Tipo de Consulta: Planificacin Familiar:
1 Mdico Local 12 ISA M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1 Achi 9 Jakalteka 17 Q'eqchi' 2 Primaria 1. Ama de Casa
2 Mdico EPS F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 10 Kaqchikel 18 Sakapulteka 3 Bsicos 2. Mujer Trabajadora Sexual
3 Mdico Ambulatorio 3 Garfuna 3 Awakateka 11 Kiche 19 Sipakapensa 4 Diversificado 3. Hombre trabajador sexual
4 Xinca 4 Chorti 12 Mam 20 Tektiteka 5 Universidad 4. Persona Privada de Libertad
5 Otros 5 Chalchiteka 13 Mopan 21 Tzutujil 6/ Orientacin Sexual: 6 Ninguno 5. Joven en riesgo social 10/ Discapacidad:
6 Enfermera Ambulatoria 17 Laboratorista 6 No indica 6 Chuj 14 Poqomam 22 Uspanteka 1. Heterosexual 7 Otro 6. Uniformados 1 Fsica
7 Psiquiatra Profesional 18 Otros 7 Itza 15 Pocomchi 23 No indica 2. Bisexual 8 N/A 7. Migrantes 2 Mental
8 Ixil 16 Qanjobal 3. Homosexual 8. Otros 3 Visual
9 EPS Psicologa 4. Trans 9. N/A 4 Auditiva
10 Auxiliar de Enfermera 5. N/A 5 Otro
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Emergencia: paciente que asiste al servicio por urgencia mdica.
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12/ Control
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Presentacin
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REGISTRO DIARIO DE CONSULTA Y POST-CONSULTA EN PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE CONVERGENCIA
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Comunidad y/o direccin
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Formulario-SIGSA-S3PS-1.1/05-2012
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8 Psiquiatra Residente
13 Trabajador Social
14 Personal de Vectores
15 Facilitador Institucional
Valido a partir del 2013
16 Facilitador Comunitario
4 Mdico Cooperacin Internacional
5 Enfermera Graduada o Profesional
Tratamiento y/o medicamento formulado
Descripcin
Cantidad No
Entregada
A/ Escriba el nmero de semana gestacional
(1, 2, 3, 4, ... 42).
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HUELLA
DIGITAL DE LA
PERSONA QUE
RECIBE EL
MEDICAMENTO
Si es trabajador agrcola
migrante marque con
una "X".
8/ Profesin u oficio o
condicin:
1. Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en das.
2. Si el paciente es menor de un ao, anotar la edad en meses.
3. Si el paciente es mayor de un ao, anotar la edad en aos.
Reconsulta: paciente que asiste a seguimiento por
reabastecimiento del mtodo, manejo de efectos
secundarios o cita de seguimiento al mtodo, detallando
en la casilla de descripcin de diagnstico el motivo de
la consulta.
5/ Agrcola Migrante:
Nuevo: paciente que asiste por primera vez al servicio en el ao.
Primera consulta: paciente que asiste a consulta por primera vez
Reconsulta: paciente que asiste al servicio por seguimiento por
una enfermedad.