Sunteți pe pagina 1din 63

1

SPONDILITA ANCHILOZANTA
MOTIVAREA ALEGERII TEMEI
Spodilita anchilozant reprezint o afeciune cu un potenial invalidant major, ceea ce are
importante repercursiuni medico-terapeutice i socio- economice. Din aceste motive,
diagnosticul trebuie pus precoce i instituit un tratament complex adecvat fiecrui pacient
n parte. n aceast ordine de idei, consider utile toate informaiile i experienele celorlali
semeni pentru a putea ajuta la obinerea unui management al pacientului i la obinerea unei
scheme de tratament individualizat.

DEFINIE
Spondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebr, ankylos=curbat) este o boal
inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator
debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i procesnd ascendent.Boala
evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloz a coloanei vertebrale Dei s a bucurat de
atentia clinicienilor nc din seculul al XIX-lea, nceputul secolului XX gseste lumea
reumatologilor ntr o spectaculoas dezbatere n legtur cu obligativitatea inflamaiei ca
etap premergatoare bolii.
Spondilita anchilozant mai are i alte denumiri: spondilita reumatoid, spondilartrita
anchilozant, boala Pierre-Marie-Strumpell, boala Bechterew, spondilita rizomelic,
spondilita deformant, pelvispondilita osificant.
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este nc necunoscut. Ereditatea pare s constituie un factor
predispozant; traumele fizice i psihice, expunerile la frig i infeciile pot avea rolul de
factori predispozani. Rolul infectiilor gonococice nu a putut fi precizat cu certitudine
Rudele de gradul nti HLA B27 pozitivi ale bonavilor cu spondilit anchilozant au ntr un
procent de 10- 20%. simptome clinice i radiologice de boal, sau numai modificri
radiologice.
Integrat n categoria de afeciuni n care sunt prezente dezordini ale sistemului
imunitar( alturi de artrita reumatoid, psoriazis, lupusul eritematos istemic etc.), spondilita
2

anchilozant are trsaturi imunopatologice comune n parte cu grupul colagenozelor, n
parte cu grupul bolilor autoimune.
Sistemul imunitar este unul dintre sistemele organismului cu cea mai complex
organizare i funcionare. n conditii de normalitate el este responsabil de aprarea
organismului fa de agenii agresori infecioi. n alte stri disfuncionale, sistemul imun i
poate pierde capacitatea de a distinge selful de nonself, situaie care este la originea bolilor
autoimine. Participarea lui n producera i n ntreinerea bolilor reumatice inflamatorii este
determinant i foarte bine argumentat.
FACTORI INFECIOI
Fenomenele generale ce nsoesc spondilita anchilozant (subfebriliti, astenie,
slbire n greutate, anemie hipocrom, VSH accelerat), ca i semnele histologice de
sinovit ale articulaiilor afectate, sugereaz, n parte, originea infecioas a bolii.
Oricare ar fi factorii implicai n producerea spondilitei anchilozante (SA), cert este
faptul c apariia maladiei este precipitat de o serie de mprejurri cum ar fi:
traumatismele, condiiile meteorologice i climatice, stresul sau diferite infecii. Poarta de
intrare a factorilor infecioi este digestiv sau urogenital. Pe cale enteral ar putea intra
germeni ca Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Champilobacter, Klebsiella. Poarta de
acces urogenital este implicat n infeciile cu Chlamidia trachomathis, Ureoplasma
ureoliticum. Aceti germeni artritogeni sunt patogeni facultativ intracelulari. Pentru ca ei s
induc boala trebuie s persiste o perioad mai lung n organism. Aceast observaie este
susinut de faptul c n spondilartropatiile seronegative nivelul IgA seric i secretor este
crescut. IgA protejeaz mucoasele i reprezint o barier contra ptrunderii agenilor
infecioi i toxici. Nivelul ei seric crescut sugereaz o eliminare insuficient a germenilor.
Marea majoritate a germenilor implicai au n componena membanelor celulare
lipopolizaharide i proteoglicani. Aceste componente sunt rezistente la degradare i
contribuie la persistena antigenelor n organismul gazdei. Antigenele microbiene pot
disemina de la distan i au putut fi identificate n lichidul sinovial al pacienilor cu artrit
reactiv.
ANATOMIE PATOLOGIC
3

Leziunea iniial apare la nivelul articulaiei coloanei vertebrale, att cele sinoviale
diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartlaginoase
nesinoviale(intervertebrale, manubriosternal,simfiza pubian). Articulaia sacroiliac
afectat precoce, posed att caracterele articulaiei cartilaginoase, ct i pe cele ale
articulaiei sinoviale. Spaiul articular dispare printr-un proces de condensare articular, i
nu de osteoporoz. n afara de sacroileit, se mai pot gsi uneori i puni osoase, numite
sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombar (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2)
- este semnul Ventz. Ulterior este prins coloana vertebral n mod progresiv, n totalitate,
producndu-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos
etc), coloana lund din aceast cauz un aspect rigid, de "baston de bambus". Punile
osoase, sindesmofitele, ncorseteaz toate vertebrele una de alta, realiznd o adevarat
ching osoas, o adevrat carapace, fcnd imposibil orice miscare. Se poate aduga
alteori prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, mini, umeri,
realizndu-se astfel spondilita periferic . Cele mai importante modificari morfologice apar
la nivelul articulaiilor sacroiliace, articulaiilor posterioare intervertebrale( interapofizare)
i costovertebrale.
Modificarile constau din : sinovit, condrit i osteit juxtaarticilar. Procesul iniial
de la nivelul articulaiilor n cauz este cel de sinovit: membrana sinovial se tumefiaz, se
infiltreaz cu limfocite i plasmocite i se hipertrofiaz, transformndu-se ntr-un esut de
granulaie care invadeaz i distruge cartilajul articular; ulterior, transformarea fibroas
duce la anchiloze, iniial fibroase, mai trziu osoase, cu disparia spaiului articular.
La nivelul coloanei leziunea iniial const din esut de granulaie inflamator
localizat n zona de inserie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului
vertebral. Marginile corpului vertebral i regiunea periferic a inelului fibros vor fi erodate
i ulterior osificate. Erodarea marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea
concavittii corpului vertebal cu apariia vertebrelor ptrate. Calcifierea inelului fibros
inflamat va da natere sindesmofitului. Ligamentul intervertebral anterior inflamat se
fibrozeaz i apoi se calcific. La nivelul inseriilor tendoanelor sau ligamentelor pe os se
produc leziuni inflamatorii erozive urmate ulterior de osificare, cu apariia unor spiculi
osoi. Procesul este cunoscut sub numele de entesit i este caracteristic tuturor
spondilartropatiilor seronegative. Ele se produc att n jurul coloanei dar i la nivelul
pelvisului, calcaneului. n afara articulaiilor i a enteselor procesul inflamator poate afecta
4

tractul uveal anterior. Uveita acut anterioar apare la apriximativ 20% din pacienii cu
spondilit anchilozant. Se produce un infiltrat inflamator n camera anterioar a ochiului i
dup atacuri repetate irisul prezint modificri inflamatorii nespecifice, cu creterea
vascularizaiei i prezena unor macrofage ncrcate n pigment. Celulele inflamatorii
aderente la celulele endoteliale corneene formeaz agregate denumite precipitate keratitice.
Rdcina aortei , valvele aortice, i septul membranos pot fi afectate de procesul inflamator
producndu- se ngroarea acestora i fibroz n interiorul esutului de conducere. Leziunile
microscopice inflamatorii se evideniaz la nivelul colonului i al valvei ileocecale .
Inflamaia urmat de fibroz este prezent i la nivelul lobului superior pulmonar. Unii
pacieni pot prezenta nefropatie mezangial cu IgA. n funcie de stadiul evolutiv i forma
clinic, aceste tipuri de leziuni se pot combina n grade variate caracteristice fiecrui
bolnav. n plus, o parte din bolnavi, prezint leziuni ale unor organe interne care complic
att diagnosticul ct i aprecierea evolutiv a acestuia.
SIMPTOMATOLOGIE
Spondilita anchilozant este o boal cu debut caracterstic la vrst tnr, care continu s
greveze sntatea cu un grad de disabilitate i chiar de imobilitate sever pn la sfritul
vieii. Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani. In 80%
din cazuri debutul este insidios. Primele simptome ale bolii sunt reprezentate de episoadele
pasagere de dureri la nivelul coloanei lombare uneori cu iradiere pe traiectul nervului
sciatic, mai accentuate dimineaa. Bolnavii se trezesc n jurul orei 3 cu dureri lombare sau
fesiere care nu cedeaz dect la ridicarea din pat. Inactivitatea i schimbrile meteorologice
accentueaz simptomatologia dureroas. Durerea se amelioreaz dup exerciiu fizic i se
agraveaz dup repaus prelungit. Afectarea coloanei lombare n spondilita anchilozant nu
apare niciodat izolat, ea nsoete simptomele i semnele de sacroileit. Bolnavul se
plnge de dureri lombare nsoite de senzaie particular de nepenire care ns nu- i
limiteaz activitatea motorie. Radiculalgiile sciatice sunt frecvente i se manifest cnd de o
parte cnd de alta, cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant ( sciatica n bascul).
Artritele periferice localizate n special la old, umeri i genunchi apar la debutul bolii ntr
un numr mic de cazuri i mai ales la femei i copii. Afectarea articulaiei oldului este
frecvent bilateral, cu debut insidios. Hidartroza intermitent a genunchiului poate
reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante. Entesitele sunt
responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul jonciunii costosternale,
5

proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberozitii ischiatice, tuberculilor
tibiali sau clciului. Astfel talalgiile acuzate frecvent de pacieni la nceputul bolii
sugereaz prezena entesitei i sunt urmarea fasciitei plantare sau tendinitei anchiliene.
Semnele generale ca: anorexia, febra, pierderea ponderal, transpiraiile nocturne
sunt prezente n special n formele de debut timpuriu, n adolescen. Afectarea coloanei
dorsale i a toracelui se face concomitent sau n continuarea afectrii regiunii lombare.
Poate aprea deformarea cifotic a coloanei cu toracele aplatizat antero- posterior n
expiratie. Aceste suferine nsoite de astenie, inapeten, stare subfebil, scdere in
greutate sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulatiilor interapofizare
posterioare.
Evolutia spre anchiloz, care se face resimtit n stadiile tardive, se grefeaz pe
atitudinile vicioase antalgice fixnd coloana vertebral n cele mai variate poziii, n care
activitatea motorie a bolnavilor este serios compromis. De cele mai multe ori, bolnavii
prezint o atitudine postural caracteristic prin cifoz toracolombar protractia capului i
semiflexia compensatoare a articulaiilor coxofemurale i a genunchilor (pozitie de
schior).
Exist i posibilitatea anchilozei n rectitudine, comparat de unii autori cu imaginea
din tabloul Lazar, scoal-te din groap. Spondilita anchilozant este potential o boal
sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug determinrilor musculoscheletate n
diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestri precoce, cum ar
fi fenomenele generale i determinri oculare sau urogenitale, i altele tardive, n rndul
crora se nscriu manifestarile cardiovasculare sau pulmonare i amiloidoza.
Pe masur ce boala progreseaz, alterrile dinamicii respiratorii se accentueaz i bolnavii
ncep s se plng de simptomele respiratorii, ndeosebi de dispnee, i se trece de la
respiraia toracic fiziologic la cea abdominal.
Ultimul segment afectat este cel cervical; n aceasta etap bolnavii acuz dureri la
acest nivel i imposibilitatea de a efectua micri de flexie, extensie i nclinare lateral. n
lipsa unui tratament adecvat bolnavii pot avea dureri i la nivelul centurilor (olduri i
umeri); aceast atingere rizomelic (rizom=rdcin) este deosebit de invaliditant, ntruct
leziunile articulaiilor coxofemurale mpiedic mersul, iar cele ale articulaiilor
scapulohumerale fac dificile unele gesturi curente ca: mbrcat, pieptnat.
Spondilita anchilozant are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni
6

spontane sau terapeutice. Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai
sever. Manifestrile extraarticulare sunt variate. Afectrile oculare sunt cele mai frecvente
survenind la o treime dintre pacieni. Episoadele de uveit acut anterioar denumite irit
sau iridociclit pot precede sau pot fi prezente n timpul sau dup manifestrile articulare
inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienii HLA B27 pozitiv dect la cei HLA B27
negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendin la recurene care pot regresa spontan sau pot
duce la orbire. Debuteaz de regul acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimaie. Se
produce congestia corneei, irisul este edemaiat i apare decolorat comparativ cu cel
contralateral. Pupila este mic i poate apare uneori neregulat mai ales dact apar sinechii.
Afectarea cardiovascular este relativ rar. Aortita ca urmare a inflamaiei valvei i
rdcinii aortei poate produce insuficien aortic. Aceasta este ntlnit la 3,5% din
pacienii cu spondilit anchilozant dup o evoluie a bolii de cel puin 15 ani. Fibroza n
interiorul esutului de conducere este urmat de instalarea tulburrilor de conducere uneori
cu crize Adam Stockes.
Afectarea pulmonar se exprim prin fibroza pulmonar localizat mai ales la nivelul
lobului superior. Poate fi silenioas clinic sau se poate manifesta prin dispnee i tuse
productiv. Formarea de chiste i infecii cu Aspergillus pot determina hemoptizii.
Afectrile renale sunt rare i sunt urmarea amiloidozei cu dezvoltarea sindromului
nefrotic sau a unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA. Manifestrile
neurologice sunt urmarea fracturilor pe coloana rigid, subluxaiilor atlantoaxiale sau
sindromului de coad de cal. Fracturile apar de regul la nivelul coloanei cervicale cu
producerea unei paraplegii, complicaie extem de grav cu mortalitate crescut. Sindromul
coad de cal poate fi i rezultatul unei arahnoidite cronice.

EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice confirm sindromul inflamator prin evidenierea accelerrii
VSH, pozitivitatea proteinei C reactive. Creterea IgA i a complexelor imune sugereaz o
imunitate aberant. Anemia normocrom normocitar este prezent la 15% dintre pacieni.
HLA B27 este pozitiv. Aceast determinare nu se face de rutin, ea fiind util la nceputul
bolii n cazurile de diagnostic incert.
Examenul radiologic reflect modificrile anatomopatologige care sunt precoce la
articulaiile sacroiliace i jonciunea dorsolombar. Modificrile sacroiliace pot fi prezente
7

chiar la bolnavii fr durere, sau la cei cu manifestri articulare periferice. Sacroiliita
bilateral este principalul criteriu de diagnostic radiologic. n funcie de stadiul de evoluie
al maladiei se descriu 4 grade de sacroiliit astfel:
- gradul 0- articulaiile sacroiliace sunt normale;
- gradul 1- suspiciunea de sacroiliit cu aspectul mai nceoat al articulaiei;
- gradul 2 - sacroiliit minim caracterizat prin pdeudolrgirea spaiului articular
datorit eroziunilor subcondrale pe ambele versante;
- gradul 3- sacroiliit moderat caracterizat prin scleroza periarticular
(osteocondensare) cu diminuarea interliniului articular;
- gradul 4 - anchiloza articulaiilor sacroiliace (puni osoase ntre osul sacru i osul
iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului articular.
Dintre modificrile vertebrale precoce sunt de menionat:
- prezena sindesmofitului indus de calcifierea inelului fibros;
- aspectul ptat al vertebrelor pe radiografia lombar de profil datorit pierderii
concavitilor prin eroziunea marginilor anterioar, superioar i inferioar ale
corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de coloan de bambus apare tardiv i este datorat prezenei sindesmofitelor,
anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii ligamentelor interspinoase.
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu Techneiu (Tc99) care
va evidenia hipercaptarea trasorului la nivelul articulaiei inflamate i la tomografia
computerizat axial.
Entesita se exprim radiologic prin spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace,
ramurii ischiopubiene, marelui trohanter. Afectarea articulaiilor periferice implic
ngustarea concentic a spaiului articular, neregulariti ale osului subcondral cu
scleroz subcondral i formarea de osteofite marginale i n final anchiloza osoas.
DIAGNOSTIC
Evoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de
precocitatea diagnosticului i tratamentului.
Examenul clinic al unui bolnav cu spondilit anchilozant va aduce date
privind forma clinic a maladiei i gradul afectrii din punct de vedere functional al
segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obinem
informaii n ceea ce priveste ritmul evoluiei bolii i, mpreuna cu datele furnizate de
8

examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice
aplicate. Examenul clinic al bolnavului de spondilit anchilozant presupune:
-examenul clinic general pe aparate i sisteme;
-examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ct i a
articulaiilor umerilor, oldului i articulaiilor periferice;
-stabilirea segmentelor funcionale, neafectate i meninera lor n aceasta faz
cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care dispunem;
-nregistrarea dinamic, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att
pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele
semne de extindere a bolii;
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i
dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situatia concret a pacientului (condiii
de via i de munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.)
Examenul radiologic constituie elementul cel mai important pentru
diagnosticul precoce al spondilitei anchilopoietice. Radiografia trebuie s cuprind
dou regiuni: articulaiile sacroiliace i jonciunea dorsolombar. n cazul unei
spondilite anchilozante radiografia va evidenia urmatoarele elemente:
-lrgirea spaiului articular;
-aspct ters, cu contur neregulat al marginilor interliniei articulare, care sunt
erodate ca marginile unui timbru postal;
-condensarea osoas marginal mai accentuat pe versantul iliac;
-existena geodelor n plin zon de condensare osoas;
Radiografia jonctiunii dorsolombare (D10-L2) evideniaz existena unei
osificri ligamentare intersomatice, dispariia concavitii normale a marginii
anterioare a corpurilor vertebrale, care capt aspect de form patrat.
n cazurile n care nu se obin rezultate concludente la interpretarea
radiografiilor convenionale se pot utiliza alte alternative: mielografia, tomografia
computerizat i scintigrafia.
Examenul de laborator va cuprinde cu siguran cea mai valoroas prob,
viteza de sedimentare a hematiilor(VSH).
Valoarea VSH este accelerat la 80% din bolnavii cu spondilit; valoarea
VSH oscileaz ntre 20-60 mm/h. Examenul hematologic evideniaz o moderat
anemie hipocrom. Testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative. n
9

stadiile acute ale bolii se poate constata o cretere a fibinogenului plasmatic i a
globulinelor. La 23% din cazuri s-au ntalnit valori ale hemoglogulinei
cuprins ntre 10,5-12g la mie. Numrul leucocitelor se situeaz ntre limitele
normale. Urocultura a fost steril n majoritatea cazurilor i a evideniat prezena
colibacilului la 12,5%. Electroforeza a artat o hipoalbuminemie la 35% din cazuri.
CRITERII CLINICE, RADIOLOGICE I DE LABORATOR PENTRU
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI DE SPONDILIT ANCHILOZANT
Pentru formele de debut de sacroileit, de Seze a formulat unele criterii de
diagnostic devenite clasice:
-rahialgia nocturn lombar, dorsal sau cervical;
-durere n fes produs sau accentuat prin mobilizarea articulaiilor
sacroiliace;
-prinderea toracelui n procesul inflamator cu limitarea expansiunii respiratorii
-localizri periferice de tip inflamatoar
-redoare lombar sau cervical;
-irit sau iridociclit;
-osificri paravertebrale;
-artrite interapofizare;
-VSH accelerat;
-evoluie n pusee, cu cel puin un puseu dureros rahidian sau fesier;
-apartenena la grupul HLA-B27;
La simpozionul OMS de la Roma din 1963 s- au propus urmtoarele
criterii pentru diagnosticul precoce al spondilitei anchilozante:
1) durere lombar inferioar i redoare datnd de peste trei luni, reclamat la
repaus la pat;
2) durere i redoare n regiunea toracic;
3) diminuarea mobilitii coloanei lombare;
4) micorarea expansiunii toracice;
5) irit in antecedente sau sechele ale acesteia;
6) modificri radiologice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice spondilitei
anchilozante;
Pentru afirmarea diagnosticului sunt necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6
plus oricare din cele 5 criterii clinice.
10

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante se impune fa de cteva
boli articulare care afecteaz predominat sau exclusiv coloana vertebral i cu care
poate avea unele manifestri clinice comune.
Cea mai frecvent confuzie se poate face cu hernia de disc. Caracterele durerii
manifestate prin debut brutal, agravat de efort i calmat de repaus orienteaz
diagnosticul care va fi confirmat de radiografie, tomodensimetrie sau rezonan
magnetic nuclear.
Spondilartroza, reumatismul degenerativ al coloanei vertebrale, se ntlneste
la vrste mai avansate i lipsesc simptomele generale, VSH este normal, iar
manifestrile radiologice sunt complet diferite. Sindromul Reiter poate realiza un
aspect clinic asemntor spondilitei anchilozante. Spondiloza hiperostozant este
principala boal cu care se face diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante.
Spondiloza o ntalnim la vrstnici, VSH este normal; lipsesc febra, anemia i
simptomele generale ; modificrile radiologice sunt cu totul diferite; articulaiile
sacroiliace sunt normale; spaiile intervertebrale sunt ngustate; ostefitele formeaz
proeminene n cioc de papagal. Acestea au o poziie transversal, sunt grosolane,
iar cnd fusioneaz sunt distanate de corpii vertebrali, spre deosebire de
sindesmofite care sunt fine i sunt n axul coloanei. Calcificrile ligamentare sunt
prezente n ambele suferine.
Celelalte maladii cu care se face diagnosticul diferenial al spondilitei
anchilozante sunt: osteocondrita juvenil, epifizita sacroilic a adolescentilor,
sciatica vertebral, osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale, neoplasmele
coloanei vertebrale, mielomatoza, spondilitele infecioase.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia spondilitei anchilozante este variabil i depinde de severitatea bolii.
Boala are o evolutie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice.
Rar evoluia este grav i progesiv spre anchiloz. Cu ct debutul bolii este mai
precoce cu att evolutia este mai sever, debuturile n adolescen fiind marcate de
afectarea articulaiilor periferice. Astfel 15% dintre bolnavii cu spondilit debutant
la vrsta de 15-16 ani vor necesita in urmatorii 15 ani de protez total de old.
Prezena manifestrilor extraarticulare ca irit acut, amiloidoza secundar, sau o
evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii. Prognosticul funcional,
11

cu excepia formelor rapide i severe invalidante, este, de asemenea, bun ca i
capacitatea de munc pe care va trebui s o pstrm att ct este posibil i s
ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema
reorientrii profesionale.
COMPLICAIILE BOLII
Traumatismele au un efect dezastruos asupra coloanei vertebrale devenit
rigid n fazele avansate ale bolii. Coloana poate fi fracturat ntocmai ca un os lung,
starea soldndu-se cu leziuni neurologice grave Aproximativ 5% dintre
bolnavii cu spondilit sufer de tuberculoz pulmonar. S-au citat relativ
frecvent ulcerul gastric i duodenal i sunt semnalate leucoze tardive datorate foarte
probabil iradierii. Complicaiile ortopedice cele mai
frecvent observate sunt luxaiile sau subluxaiile antlantoaxoidiene i fracturile
spinale. Creterea presiunii intraabdominale i expune la hernii.
FORME CLINICE
Autorul Horatiu Bolooiu n cartea sa clasific spondilita anchilozant n
diferite forme:
1 )FORME SIMPTOMATICE :
Spondilita anchilozant latent este caracterizat prin lipsa complet a
simptomelor dureroase, ceea ce nu mpiedic boala s evolueze de-a lungul mai
multor ani spre rigiditate vertebral complet.
Spondilita anchilozant frust sau abortiv se situeaz la limita dintre normal
si patologic. Artralgiile i rahialgiile simple, pot reprezenta modul de debut al unei
spondilitei anchilozante care urmeaz s se contureze pe parcurs.
Spondilita anchilozant grav se individualizeaz ca form clinic evolutiv
prin extinderea topografic larg( axial, periferic, visceral), stare de evolutivitate
cvasicontinu i remarcabil rezistent la tentativele terapeutice.
Spondilodiscita poate fi complet asimptomatic sau poate s se manifeste cu
durere localizat, uneori intens, sensibilitate i deformare vizibil sau palpabil.
Spondilita eroziv se caracterizeaz prin leziuni distructive ale corpilor vertebrali,
sensibilitate lombar i limitarea mobilitii.
2) FORME TOPOGRAFICE
Spondilita anchilozant ncepe de cele mai multe ori cu sacroiliit, dup care
se instaleaz spondilita propriu-zis afectand succesiv segmentele lombar, toracal i
12

cervical ale coloanei vertebrale. n afara acestei forme ascendente, clasic, cunoscut
ca tipul Marie-Strumpell, sunt cunoscute forme descendente( tip Bechterew) ,cu
debut cervical i extensiune dorsolombar, i aa numitele forme bipolare( tip Coste),
cu evoluie simultan, ascendent i descendent.
Formele localizate ( monosegmentare) ale spondilitei anchilozante sunt cele
n care afectarea rmane limitat la o regiune a scheletului axial sau periferic.Sunt
cunoscute forme monoarticulare (coxit, gonit), sacroileite izolate, forme
segmentare rahidiene, entezite.
O menionare deosebit merit aa numita form scandinavic de spondilit
anchilozant care asociaz la afectarea clinic tipic a scheletului axial artrite distale
(pumni, glezne, degete).
3)FORME N FUNCIE DE TEREN
Spondilita anchilozant juvenil sub vrsta de 16 ani, reprezint aproximativ
11% din totalul cazurilor.
Particularitaile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel
rezumate: sacroiliit de grad moderat, aspecte de vertebre ptrare, sindesmofitoz i
spondilodiscit infrecvente i anchiloz osoas rar.
Spondilita anchilozant la vrstnici este o form destul de rar i se
caracterizeaz clinic prin predominana disconfortului lombar, n care se distinge
durerea de tip nevralgic, nsotit de o usoar redoare a segmentului.
Spondilita anchilozant la femei debuteaz la vrste mai tinere dect la
brbai, iar primele manifestri sunt cele lombare. Maladia nu pare s scad
fertilitatea i nici nu greveaz sarcina sau travaliul.
Spondilita anchilozant la subiecii HLA-B27-NEGATIVI prezint
manifestri sceletale identice , iar boala nu are gravitate diferit funcie de
apartenena bolnavului la fenotipul HLA-B27.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Acesta se face innd cont de tabloul clinic dominat iniial de durerea
lombosacrat persistent cu caracterele durerii de cauz inflamatoare, asociat cu
limitarea mobilitii coloanei lombare i ulterior de limitarea expansiunii cutiei
toracice asociat modificrilor radiologice sau tomografice de sacroilit bilateral
toate survenind pe un teren HLA B27.
Criteriile pentru diagnosticul spondilitei anchilozante sunt :
13

1.Cinice
a.Durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaz
cu efort i nu dispare la repaus
b.Limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal
c.Limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate
2.Radiologice
Sacroiliit gradul 2, bilateral sau sacroiliit unilateral gradul 3 sau 4
Diagnostic
1.Spondilit anchilozant definit dac criteriul radiologic se asociaz
cu cel puin un criteriu clinic
2.Spondilit anchilozant probabil dac sunt prezente trei criterii
clinice sau criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau simptom inclus n
criteriile clinice.
TRATAMENTUL SPONDILITEI
Tratamentul spondilitei anchilozante este o aciune complex i adesea
dificil. Principalele motive responsabile pentru aceast stare de lucruri in de boal,
bolnav i medicul specialist la care se adreseaz. Tratamentul spondilitei trebuie s
fie opera unei echipe competente al crui nucleu este format din reumatolog,
balneofizioterapeut recuperator i chirurg ortoped. Ct despre cadrul instituionat
capabil s asigure acest demers colectiv este reprezentat de seciile de specialitate din
spitale i clinici universitare, centrele de recuperare i de sanatoriile i staiunile
balneare de profil. Se apreciaz c un bolnav cu spondilit trebuie s beneficieze de o
internare ntr-un serviciu specializat cel puin o dat la doi ani. Nici un demers
terapeutic de spondilit nu are sanse de succes fr colaborarea activ a pacientului.
Mijloacele terapeutice actuale nu par s poat evita evoluia procesului
inflamator spondilitic spre anchiloz, iar obiectivele tratamentului ar putea fi
mparite in:
a) imediate:combaterea procesului inflamator i a manifestrilor care depind
de acesta( durerea i contractura muscular);
b) de perspectiv: prevenirea deformrilor i a poziiilor vicioase ale coloanei
vertebrale. Mijloacele care ne stau la ndemn n aceste scopuri sunt multiple i
apartin la trei categorii principale de aciuni terapeutice: medicaie, mijloace fizicale
i intervenii chirurgicale.
14

Tratamentul profilactic
Sunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor
vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren
accidentat. Se recomand bolnavilor o activitate fizic normal, gimnastic i sport,
n limita posibilittilor fizice.
Tratamentul igieno-dietetic
Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile
musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al
bolnavului de spondilit. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie
crescut de proteine animale, n scopul diminuarii tulburarilor distrofice i anemiei.
De asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C,
dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D.
Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat in fier.
Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.
Mai este nesesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea
alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate ( a tuturor
alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i
derivaiilor nefermentai. Se indic totodat aplicarea unui sistem de mese mici,
repetate cel puin n perioada administrrii unor medicamente ca drogurile
antiinflamatoare nesteroidiene.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Baza tratamentului medicamentos n spondilita anchilozant o
constituie antiinflamatoarele nesteroidiene, care au indicaie de principiu de ndat ce
diagnosticul de boal activ a fost stabilit.
Sub aceast denumire este cunoscut o larg varietate de compui chimici de
sintez, care pe lng efectul antiinflamator posed i altele adiionale, dintre care
principalul este antialgic. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene n
spondilita anchilozant are ca scop ameliorarea durerii i inflamatiei fiind rezervat
perioadelor active ale bolii.
Fenilbutazona este antiinflamatorul de elecie utilizat n tratamentul bolii ;
este o substan larg utilizat i considerat ca antiinflamatorul de referin n cele
mai multe studii terapeutice din reumatologie. Fenilbutazona n doza de 200-600 mg-
zi i repartizat n 2 sau 3 prize dup mese, timp de 7 sau 10 zile este extrem de
15

eficace. Utilizarea medicamentului este limitat de efectele sale secundare: dureri
gastrice, piroz, greuri, ulceratii, hemoragii digestive, agranulocitiz, anemia
aplastic. Administrarea fenilbutazonei impune alturi de urmrirea hemogramei,
determinarea greutii corporale i a tensiunii arteriale lund n consideraie retenia
hidrosalin important pe care o induce medicamentul.
n afar de fenilbutazon mai exist n farmacii urmtoarele antiinflamatoare:
acidul acetilsolicilic, talmetinul, suldinac, zomeripac, ibuprofen, fenoprofen,
pirprofen, metotrexat, meclofenamat de Na, acid nefonomic, feden etc.
Indometacina n doz de 75 -100 mg-zi este alternativa la tratamentul
antiinflamator al spondilitei anchilozante. Absorbia digestiv este rapid i
complet. Administrarea indometacinei n maladie se face dup principiul : doz de
atac, cur de ntreinere. Se recomand ca doza de sear s fie luat ct mai trziu
posibil pentru a evita apariia durerilor nocturne i a redorii matinale. Dintre efectele
sale adverse nespecifice, sunt de menionat cefaleea, vertijul i strile depresive n
special la vrstnici.
Hormonii corticosteroizi au un efect favorabil net n spondilita anchilopoetic,
administrarea lor ducnd la diminuarea inflamaiei i a durerii, la nlturarea
spasmului muscular, i la dispariia simptomelor generale. Tinnd seama de
frecvena i de gravitatea efectelor secundare ale corticoterapiei, indicm hormonii
corticoizi numai bolnavilor cu forme severe, active, rapid progresive, care nu au
rspuns la celelalte mijloace terapeutice.
Sulfasalazina este o sulfamid cu proprieti bacteriostatice, antiinflamatoare
i imunomodulatoare provenit din combinaia acidului acetilsalicilic cu sulfapirina.
Sulfasalazina face parte din grupa medicamentelor care modific boala(
DMARD). Acest medicament ajut la reducerea durerii n articulaii, altele dect cele
ale coloanei verticale i pelvisului; sulfasalazina se administreaz per os i se gseste
sub form de tablete. Reaciile adverse la sulfasalazin sunt de natur digestiv,
cutanat i hematologic.
Radioterapia este o alternativ de tratament care nc se mai utilizeaz n
spondilita anchilozant. n acest sens se poate recurge la dou metode: iradierea cu
raze X sau cu ajutorul radionuclizilor.
Indicatiile actuale ale roentgenterapia n spondilita anchilozant sunt strict
limitate n cazurile cu boal extrem de activ. Reactiile adverse ale acestui tratament
16

sunt grave: leucoze, tumori osoase, anemie aplastic, oprirea creterii, cataract.
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care
se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate.
Cand poziiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu ajutorul
posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare sunt mari i nu se diminueaz
sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei
dorsale, uneori se introduc bucai de fetru ntre corset i stern. Pentru prevenirea i
corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a capului se adaug
corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i
extensia coloanei cervicale.
Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.
Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face
n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd
totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n
spondilit, este de dorit s se fac n poziii fiziologice cu pstrarea axelor,
functionale, de miscare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL al spondilitei anchilozante este rezervat
unor cazuri speciale, atunci cnd afectarea articulaiilor periferice este de o
agresivitate intens sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate, nct
fac difcil activitatea de autoservire a bolnavului.
Interveniile care s au aplicat n aceast boal sunt:
-Sinevectomia, de preferat timpurie.
-Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fix i mare a
coloanei n flexie. Mai favorabile sunt interveniile pe coloana lombar dect
toracal.
-Artrodeza unei articulaii mari se face doar n cazuri limitate
-Artoplastia este indicat cnd apar leziuni distructive importante. Materialele
de interventie utilizate pot fi organice sau anorganice. -
Endoprotezele au atins un nivel nalt n ceea ce privete materilele folosite, tehnica
operatorie i construcia de aparate. Durata medie de funcionare a endoprotezelor de
old este de 12-15 ani. Dac indicaia pentru endoprotez se pune relativ uor n
cazul pacienilor de 60-70 de ani, n cazul tinerilor nu putem opta de la nceput
pentru endoprotezare ca soluie definitiv.
17

Alte intervenii chirurgicale ce pot intra n discuie la bolnavii de spondilit
anchilozant sunt: miotenomiile, tenomiile, capsulotonomia anterioar.
TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE PRIN
HIDRROTERMOTERAPIE GENERAL SAU LOCAL I ELECTROTERAPIA
Termoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilozante. Importana ei const din:
-ca procedur care precede i pregteste kinetoterapia
- ca procedur n sine, productoare de hiperemie, cnd urmrim aceasta
Aplicatiile de caldur se mpart in:
-aplicaii generale de caldur;
-aplicaii locale de cldur;
Aplicaiile generale, la rndul lor , se mpart n aplicaii umede i uscate. Din
aplicaiile umede fac parte bile, mpachetrile generale cu nmol i bile cu aburi.
Bile calde, n funcie de temperatura apei, sunt considerate urmtoarele:
-la temperatura de indireren (36 grade C);
-calde (37 grade):
-hiperterme ( 38-39 grade C):
-intens hiperterme (40 grade C):
n spondilita anchilozant sunt indicate, mai ales, bile hiperterme, cnd
urmrim efectele circulatorii i spasmolitice, miorelaxante n vederea pregtirii
pentru kinetoterapie i bile intens hiperterme atunci cnd dorim s interceptm
mecanismele imunologice cu scopul modulrii lor. Bile de 38 grade C timp de 10
minute sunt foarte potrivite nainte de o sedin de kinetoterapie.
Efectul antiinflamator i antiinfecios se explic att prin aciunea direct pe
germenele incriminat ct i prin vasodilataie i creterea debitului circulator.
Bolnavilor de spondilit li se pot indica bile hiperterme att n regim de
staionare ct i n dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu. n
timpul procedurii se urmreste pulsul care creste cu 10-20 bti pe minut, pentru
fiecare grad de temperatur central. Se va urmri i raportul dintre puls i respiratie.
Pentru a mentine efectul de nclzire se recomand, dup baie, mpachetarea
uscat complet 40-50minute, cu comprese pe frunte. Procedura poate fi urmat i de
masaj sedativ sau splare cu du rece la 20 grade C timp de 20 secunde. Baia de abur
se face la temperaturi de 50 grade C timp de 25- 30 minute. Dup baia de aburi se
18

recomand o procedur de rcire pentru a se reface tonusul vascular i a ndeprta
transpiraia. Dintre procedurile uscate de termoterapie general, bolnavilor le pot fi
indicate: baia de lumin general, sauna i baia de nisip.
Baia de lumin general este o procedur termoterapeutic intens, datorit
aciunii directe asupra tegumentelor a razelor infrarosii. O baie general de lumin de
15 minute este o pregtire foarte bun pentru kinetoterapie.
Sauna se execut ntr o camer cu perei din lemn de pin. Temperatura aerului
se ridic la 80-100 grade C, iar umiditatea aerului este foarte mic. Dup aceast
suprainclzire urmeaz un du rece.
Baia complet de nisip este indicat la cei cu spondilit n timpul curei de
litoral. Se poate face pe plaja mrii sau cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40-
50 grace C. Pacientul se aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de
nisip, gros de 10-12 centimetri cu o compres umed pe frunte. Durata este de 20-30
minute.
mpachetarea cu parafin este cea mai bun procedur de termoterapie local.
Parafina are temperatura de topire de 50- 60 grade C i termoconductibilitatea mai
mic dact a apei. Corect, parafina se aplic lichid sau semilichid prin pensulare,
baie sau turnnd o ntr-un manson n jurul articulaiei. mpachetarea cu parafin va
fi urmat de splarea regiunii la 20-22 grade C.
Cataplasmele cu nmol se aplic n regiunea dosal a trunchiului pe centuri i
pe membre.
Aplicatiile locale de cldur uscat sunt:
Baia de lumin parial este indicat ca o prenclzire nainte de kinetoterapie.
Termopatul este indicat cnd urmrim un flux termic moderat i de durat;
are efect miorelaxant i de profunzime.
ELECTROTERAPIA folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop
terapeutic. Este o metod pasiv, usor de suportat.
Dintre curenii de joas frecven, n tratamentul spondilitei putem folosi
ionogalvanizrile i curentii diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie.
Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan,
crescnd debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%. Durata
unei sedine este de 15- 20 minute, iar ritmul de aplicare poate fi de 2-3 ori/ zi.
19

Bile galvanice sunt recomandate bolnavilor de spondilit anchilozant cu
forme periferice, cnd sunt afectate articulaiile mici ale extremitilor.
Curenii diadinamici sunt cureni sinusoidali dedresai. Au 3 efecte principale
- de stimulare a motricitii, sensibilitii i troficitii;
- efect de inhibiie prin blocaj catodic al durerii, al tonusului muscular crescut
n strile spastice;
-efect de obinuin, ceea ce nseamn inhibiia, anularea primelor dou
efecte. Cnd urmrim, efectul analgetic, este bine s sistm procedura dup 6-8
edinte, pentru c, uneori, continund aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
CMPURI MAGNETICE DE JOAS FRECVEN
Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaz cmpuri
magnetice de joas frecven folosite n scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3
forme de cmp magnetic (continuu, ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic). Seria de
tratament cuprinde 10-12 sedine i se recomand 3-5 serii pe an.
n spondilita anchilozant intensitatea curenilor trebuie s fie crescut i
redus progresiv, la nceputul i la sfritul procedurii. Pentru a mri efectul de
profunzime al procedurii este bine ca aceasta s fie precedat de masaj, ori parafin
sau baie de lumin.
UNDELE ULTRASONORE sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven
mai mare dect a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic
obinut din energie electric .Oscilaiile care sunt imprimate esuturilor realizeaz
un micromasaj. Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare: direct
sau indirect, prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizant.
MASAJUL, efectuat sub diferite forme( manual, uscat sau umed) face parte
din triada cldur- micare-masaj n afeciunile aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodic a prtilor moi ale corpului n scop
fiziologic sau curativo- profilactic. Masajul poate avea efecte locale sau generale.
Efectele locale sunt:
-aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;
-aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care se
manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se manifest
masajul;
- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor
20

resorbiei n regiunea masat.
Efectele generale sunt:
- stimularea funciilor aparatului respirator:
- stimularea funciilor aparatului circulator;
- creterea metabolismului bazal;
- mbuntirea somnului i sedarea durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri i vibraii( manevre sedative); frmntat, friciune i
taponament ( manevre tonefiante). Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant
prezint dureri se efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile cervical,
dorsal, lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o
procedur de nclzire pentru relaxarea musculaturii. Obiectivul fundamental al terapiei
spondilitei este meninerea mobilitii segmentelor neafectate i mbuntirea acesteia,
atunci cnd este diminuat datorit proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se
realizeaz prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituit
precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n
parte i continu. Este bine ca edinele individuale s fie precedate de practica unei tehnici
de relaxare ct i a unor exerciii de gimnastic respiratorie.
Pe lng programul terapeutic instituit, n staiunile de profil, se vor aduga: bi cu
ape minerale i termale, cu plante i sare, cu nmol. Se recomand statiunile: Ocna Mures,
Slnic-Moldova, Cciulata, Climneti, Bile Felix, Bile 1Mai, Bile herculane, Vatra
Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata.
TRATAMENTUL MACROMOLECULAR
Progresul realizat n ultimele decade n definirea mecanismelor patogenetice ale
poliartrite reumatoide (PR) a fcut ca majoritatea moleculelor implicate n amorsarea sau
perpetuarea inflamaiei articulare s devin poteniale inte terapeutice. Biologia molecular
i tehnicile AND recombinant au condus i la posibilitatea practic de sintez a unor
gloane magice molecule cu nalt specificitate i reproductibilitate.
Raiunea de utilizare a acestei terapii este aceea c tratamentul de fond, chiar aplicat
corect i precoce, este uneori insuficient. Clasa agenilor imunomodulatori biologici este
denumit DCART(Disease-Controlling Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A i B
fiind medicamentele simptomatice i respectiv de fond, remisive sau modificatoare de
boal. Aceti compui difer fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule
21

mari, deriv din proteine natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau
mimeaz structura acestora i acioneaz asupra unor componeni specifici ai rspunsului
imun din patogeneza PR.
Elemente de patogenez autoimun n poliartrita reumatoid
PR este probabil determinat de prezentarea unui peptid artritogenic fie complexat cu o
molecul de clas II a complexului major de histocompatibilitate (MHC=
MajorHystocompatibility Complex),fie pe suprafaa unei celule prezentatoare de antigen,
ctre un limfocit T (LT) CD4+ care poart receptorul (TCR= /Cell Receptor) corespunztor.
Aceasta determin activarea LT i consecutiv a multor altor celule prin intermediul
produciei de citokine. Terapiile biologice selective iniiale au interferat formarea
complexului trimolecular (MHC, antigen, TCR) sau au intit selective elementele
rspunsului imun, prin ageni care se leag de moleculele de suprafa ale LT, de molecule
de adeziune, citokine etc (1,2,3). Entuziasmul care a nsoit introducerea tratamentelor anti-
LT nu a fost justificat de rezultatele obinute n studiile placebo-controlate . Cu toate
acestea, unele din interveniile care vizeaz complexul trimolecular au fost bine tolerate:
vaccinarea cu peptide derivate din TCR; vaccinarea cu fragmente ale MHC sau cu peptide
care se leag de MHC i care constituie antigene putative- de exemplu proteina din cartilaj
gp 39/ DR4 etc (6). Dei un concept foarte interesant i promitor, inducerea toleranei
orale nu i-a probat nc eficienaterapeutic. O alt cale potenial de modulare a
rspunsului LT este interferarea moleculelor costimulatoare, care furnizeaz al doilea
semnal necesar pentru iniierea rspunsului imun. Intre cele mai importante astfel de
perechi de molecule sunt CD28 i CTLA-4 (la suprafaa LT), care leag CD 80 i CD 86
(de la suprafaa celulelor prezentatoare de antigen), precum i CD40 L (LT)- CD40 (APC)
Intre intele vizate preferenial la ora actual n PR figureaz i citokine proinflamatoare,
substane care afecteaz angiogeneza i activarea celulelor sinoviale (modificatori ai
apoptozei sauai transduciei semnalului), chemokine, proteine ale complementului,
mediatori ai metabolismului cartilajului etc. (1,2). intelor
Practic, modurile n care agenii biologici interacioneaz cu intele lor sunt diverse:
anticorpi monoclonali, direcionai mpotriva unor molecule proinflamatoare, receptori
solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine antiinflamatoare (ca IL-4 sau IL-10),
cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum i transferul genic
(capsule coninnd transgene n interiorul unor celule care secret proteine) .
22

Cei mai utilizai ageni n terapia biologic sunt anticorpii. Dei acetia au fost iniial
policlonali, actualmente se utilizeaz anticorpi monoclonali, cu avantajul major al
produciei unor cantiti nelimitate de molecule cu o singur specificitate i cu aceleai
caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) mpotriva unor structuri antigenice umane
sunt produi la animale, cea mai frecvent surs fiind oarecele. Prin varierea subclasei de
Ig, Ab pot fi astfel construii nct s depleteze celula respectiv, sau s se lege de suprafaa
sa celular i astfel s-i inhibe funciile. Unii ACM stimuleaz celulele-int in vivo, ceea ce
determin efecte secundare prin eliberarea de citokine i de ali mediatori proinflamatori.
Lunga saga a dezvoltrii tratamentelor biologice a nceput nc de la sfritul anilor1980.
Dup primele rezultate promitoare ale unor studii deschise s-a renunat la dezvoltarea
unor molecule, fie datorit lipsei de eficien n studii placebo-controlate, fie datorit
efectelor secundare,unele neanticipate (tabelul 2).
Blocada citokinelor
Reeaua citokinelor cuprinde un sistem complex de mediatori chimici cu multiple funcii
fiziologice, care acioneaz preferenial asupra celulelor care mediaz reaciile inflamatoare
i rspunsul imun. TNF-alfa i IL-1 sunt citokinele-cheie n declanarea, ntreinerea i
progresia PR, dar i alte citokine proinflamatoare, cum sunt IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, GM-
CSF, sunt inte poteniale pentru terapia biologic. In interiorul cavitii sinoviale se produc
factori antiinflamatori, ca IL-10, TGF-beta, antagonistul receptorului IL-1 (IL-1Ra), ca i
receptori solubili pentru IL-1 i TNF-alfa (produi de clivaj ai receptorilor de la suprafaa
celulelor). Restabilirea echilibrului dintre citokinele proinflamatoare i inhibitorii lor
naturali, de exemplu prin creterea concentraiei sau eficacitii biologice a acestora din
urm, este o alt abordare promitoare a terapiei biologice (4,6).
Factorul de necroz tumoral alfa (TNF-alfa are o contributie major la modificrile
inflamatorii i distructive care apar n PR. TNF este produs n amonte n cascada
citokinelor (3,4), de prezena sa depinznd generarea altor citokine proinflamatoare
incluznd IL-1, GM-CSF, precum i factori chemotactici ca i IL-8 (3,4,6,7). n plus, el
induce apariia pe endoteliul vascular a moleculelor de adeziune ca E-selectina, ICAM-1,
VCAM-1 (2, 5) i contribuie la apariia manifestrilor sistemice ale bolii.
Dintre tratamentele anti-TNF sunt aprobate n Europa i n Statele Unite cinci: ACM
himerici IgG1 anti-TNF (Infliximab), receptorul p75 al TNF-IgG1 (Etanercept) ACM
complet uman IgG1 (Adalimumab), golimumab (Simponi) i certolizumab pegol (PEG-
sTNF-RI) (Cimzia)). Alte modaliti de interferare a TNF, n studiu la ora actual,
23

constaun inhibiia translaiei acestuia (prin peptide sau oligonucleotide antisens) sau
sintezei sale moleculare, prin intirea NFkB, p38 MAP- kinazei, fosfodiesterazei IV sau a
enzimei de conversie a TNF alfa (21).
. Variabilitatea rspunsului la agenii anti-TNF ridic, pe de alt parte, probleme care se pot
extrapola probabil la mai multe terapii biologice. Identificarea factorilor care pot s explice
aceast variabilitate, ca de exemplu heterogenitatea expresiei sinoviale a TNF sau
polimorfismul genetic al TNF, precum i afinitatea variabil de legare a moleculei-int, va
determina probabil o abordare terapeutic mai discriminativ i o selecie mai rapid a celor
care rspund la terapie (2).
Interleukina-1 (IL-1) este alt citokin-cheie implicat n patogeneza PR. IL-1 produce o
serie de activiti biologice relevante pentru aceast boal: stimuleaz metaloproteinazele,
PGE2 i oxidul nitric, induce exprimarea genelor pentru ICAM i citokine, stimuleaz
proliferarea sinovial, crete distructia cartilaginoas; inhib sinteza cartilajului, permite
influxul leucocitar, moduleaz activarea limfocitelor (5). In ceea ce privete interferarea IL-
1 ca int a terapiei biologice n PR, sau utilizat dou abordri. Prima a fost aplicarea unui
receptor recombinant uman pentru IL-1, cu efecte bune n modele animale, ulterior cu
eficacitate clinic relativ modest, dar din nou cu variaii individuale ale rspunsului
biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1individuale ale
rspunsului biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1
(IL-1Ra) (anakinra, Kineret), de curnd omologat pentru PR n Statele Unite i n Europa,
cu efecte favorabile clinice i n ncetinirea distructiei articulare n PR uman activ,
refractar (1, 10,11, 12, 13).
Exist raiuni pentru blocarea preferenial a uneia sau a alteia dintre cele dou interleukine
majore n PR, care pot s ncline balana ctre fiecare dintre acestea: IL-1 mpiedic ntr-o
msur mai mare dect TNF procesele reparatoare, prin inhibiia sintezei proteoglicanilor;
TNF pare, prin contrast, mai important n ceea ce privete inflamaia sistemic (endotelial
etc) dect cea local, unde IL-1 pare s medieze interaciunea i comunicarea intercelular
(4, 6). IL-1 i TNF-alfa sunt sinergice n toate funciile biologice descrise mai sus (6).
Studiile clinice nu au susinut ns aciunile diferite sugerate de modelele animale; n PR
att inhibitorii de TNF ct i anakinra par reduc de o manier similar semnele i
simptomele bolii i ncetinesc progresiunea sa radiologic (4).
Interleukina-2 este secretat de LT i este important n primul rnd n aprarea
antitumoral.
24

Tratamentul antitumoral cu IL-2 a fost, interesant, urmat de apariia PR, spondilitei
anchilozante, artropatiei psoriazice sau sclerozei multiple. Interferarea acestei citokine ca
monoterapie n tratamentul PR a fost decepionant, ns este posibil ca n combinaie cu
ali ageni biologici s fie util (4, 12, 17).
Anticorpii monoclonali anti-interleukin-6 (B-E8, tocilizumab, Actemra) au determinat
rezultate spectaculoase n tratamentul PR i a altor boli imuninflamatoare. Paradoxal, s-a
obinut o cretere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a pledat i pentru faptul c AMC pot
aciona ca transportori ai citokinelor, uneori i ca stabilizatori ai acestora, favoriznd
meninerea lor in circulatie. Mai mult, efectul antiinflamator al IL-6 pare a se datora i
inhibiiei proliferrii celulare, fr interesarea altor verigi (4, 14).
Interleukina-11 este un membru al familiei IL-6, stimulator al produciei plachetare
postchimioterapie.
Inhibiia sa a avut o oarecare eficien n PR, mai important ns n boala Crohn i
n psoriazis (4,6). Alte inte ale terapiei anticitokinice sunt IL-12, IL-15 sau IL-18, a cror
blocare, n modele animale, induce ameliorarea artritei la colagen, cu poteniale aplicaii n
poliartrita reumatoid. Inhibiia interleukinei-12 n modele animale are o eficien
dependent de momentul administrrii. Anticorpii monoclonali anti-IL-12 sunt n
dezvoltare clinic. Merit remarcat aciunea anti-IL-12 a vitaminei D3 ( 4, 6, 17).
Interleukina-15 acioneaz sinergic cu IL-2 n recrutarea i activarea LT n membrana
sinovial. Il- 15 este un activator precoce al LT n etapa iniial, iar utilizarea sa este
interesant ca perspectiv n sinergism cu anti-TNFalfa (16, 17).
Interleukina-18, un alt membru al familiei IL-1, poate determina activarea macrofagelor,
direct sau sinergic cu contactul cu LT, astfel inducnd sinteza moleculelor de adeziune. Ea
reduce sinteza IFNgamma i activitatea LTh1, cu efecte antiinflamatoare (4, 12, 16, 17).
Dat fiindefectul antiinflamator al interleukinei-10, aceasta a fost utilizat ca atare n studii-
pilot n PR, boal Crohn, psoriazis, mielom multiplu. Avantajul acestei utilizri pare chiar
lipsa de specificitate, ea neintind o verig a procesului patogenetic. In PR activ, a fost
utilizat i datorit inhibiiei in vitro a metaloproteinazelor. Interleukina- 4 are efecte parial
superpozabile cu ale IL- 10. Utilizarea ambelor citokine a fost ns decepionant n stgudii
clinice, efectul fiind invers proporional cu vechimea bolii (1, 13). Aplicarea lor n
combinaie cu o anticitokin pare ns o perspectiv interesant.
Interferarea limfocitelor B reprezint o abordare novatoare n terapia PR. Rituximabul
25

(MabThera), un tratament utilizat anterior n oncologie, este un anticorp monoclonal
depletive pentru limfocitele B, cu rezultate foarte promitoare (15), care vor fi prezentate
n alt parte
Moleculele de adeziune sunt teoretic inte bune pentru terapia biologic, deoarece sunt
utilizate de celule inflamatoare i imunocompetente pentru a ptrunde la locul inflamaiei.
In plus ele intervin n activarea multor celule, n special a LT, i pot s medieze
angiogeneza etc. Una din perechile de molecule implicate n activarea LT este cea dintre
LFA-1 (Lymphocyte-Function Associated Antigen-1) i ICAM-1 i -3. In tratamentul PR s-a
utilizat un ACM murin de clas IgG2 anti-LFA- 1. Intr-un studiu deschis de dimensiuni
mici, efectele clinice au fost favorabile, dar tranzitorii, iar molecula a fost imunogenic
(3,4).. Date similare s-au obinut i pentru anticorpii anti-ICAM-1 (2).
Studiile clinice n curs vizeaz anticorpii monoclonali anti-integrin alfaV beta 3 n PR.
Angiogeneza este un pas critic n patogeneza PR. La ora actual sunt n desfurare studii
ale inhibiiei VEGF(vascular endothelial growth factor) fie prin anticorpi monoclonali, fie
prin receptori solubili recombinani (stlf-1). Se studiaz i inhibiia prin ACM a heparanazei
(20).
Modularea metabolismului cartilajului ca i int a terapiei biologice este o direcie
important de cercetare n PR, n special prin inhibiia induciei RANKL (numit i factor de
difereniere a osteoclastului, ligandul osteoprotegerinei sau TRANCE, adic TNF-Related
Activation-induced Cytokine). Administrarea osteoprotegerinei protejeaz n studii animale
fa de apariia eroziunilor, fr influenarea inflamaiei (24).
Direcii ale viitoarelor terapii biologice
La ora actual, TNF i IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare i pro-distructive
(5,7) n PR i probabil n multe alte boli autoimune. Dezechilibrul dintre IL-1 i IL-1Ra sau
IL-1sRII, sau dintre TNF i TNF-sRI i TNF-sRII poate fi un factor important n
perpetuarea inflamaiei.
Deoarece TNF, IL-1 i inhibitorii lor sunt molecule naturale, utilizarea sau interferena lor
n terapie este bazat att pe deducii logice, ct i pe modele experimentale.
Abordarea pragmatic actual prevede pentru PR agresiv utilizarea unei combinaii ntre
un tratament anticitokinic i unul remisiv. Utilizarea n paralel a medicaiei biologice i a
celei de fond,nespecifice, n PR crete eficiena antiinflamatoare, dar mai ales intervine n
susinerea efectului i n scderea reaciilor imune mpotriva agentului biologic. Cele mai
uzuale abordri sunt cele de
26

suTerapia combinat anticitokinic va reprezenta probabil una din direciile de viitor. De
principiu se pot asocia dou anticitokine antiinflamatoare, sau una antiinflamatoare cu
una imunomodulatoare, sau o anticitokin cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al
angiogenezei sau al adeziunii celulare (23). Studiile la animale au artat rezultate
surprinztoare, dar extrapolarea acestora la om nu este posibil (21, 23). Riscurile
anticipabile ale acestor combinaii sunt infeciile i neoplaziile.
Alte tratamente biologice n curs de evaluare, acionnd la diferite niveluri, includ:
anticorpii anticomplement i inhibitorii convertazei complementului, inhibitorii
chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transduciei semnalului etc (1,
21, 22).
Pe lng dezvoltarea acestor macromolecule se anticipeaz introducerea unor molecule
mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1. Acestea, incluznd inhibitori ai proteazelor,
peptidomimetice (ntre care i proteinele ocului termic) i inhibitori enzimatici, ar putea fi
la fel de eficiente ca i terapiile biologice macromoleculare, cu avantajul unor costuri reduse
i cu posibil administrare oral (23).
Descoperirea agenilor biologici a reprezentat un mare pas nainte n terapia bolilor
autoimune. Totui, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu s-a obinut nc supresia
complet i susinut a activitii bolii. Nu se tie nc nici dac utilizarea lor pe termen
lung nu va conduce la scderea eficacitii terapeutice, nici dac neutralizarea sau
augmentarea activitii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte secundare
neanticipabile.
Pe de alt parte, unele din efectele secundare ale terapiilor biologice din zorii acestei ere au
fost depite, prin crearea anticorpilor umanizai sau umani. Alte probleme, care privesc
livrarea agentului biologic ctre int, vor fi probabil depite prin introducerea terapiei
genice, sau a altor tehnologii, cum ar fi utilizarea lipozomilor, a microsferelor de gelatin
sau a anticorpilor bispecifici,care vor crete biodisponibilitatea i specificitatea de aciune,
cu scderea costurilor (2). Acest domeniu este ntre cele mai efervescente din patologie, iar
revoluia tratamentelor biologice pare s ne apropie de ceea ce pn de curnd prea o
utopie- vindecarea poliartritei reumatoide.prapunere a tratamentului de fond cu metotrexat
sau sulfasalazin cu agenii anti-TNF (5, 7,19) Ra.iunea de utilizare a acestei terapii este
aceea c tratamentul de fond, chiar aplicat corect i precoce, este uneori insuficient. Clasa
agenilor imunomodulatori biologici este denumit DCART (Disease-Controlling
Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A i B fiind medicamentele simptomatice i
27

respectiv de fond, remisive sau modificatoare de boal. Aceti compui difer
fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule mari, deriv din proteine
natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau mimeaz structura acestora i
acioneaz asupra unor componeni specifici ai rspunsului imun (2) din patogeneza PR.
Intre intele vizate preferenial la ora actual n PR figureaz i citokine
proinflamatoare,substane care afecteaz angiogeneza i activarea celulelor sinoviale
(modificatori ai apoptozei sau ai transduciei semnalului), chemokine, proteine ale
complementului, mediatori ai metabolismului cartilajului etc.
Practic, modurile n care agenii biologici interacioneaz cu intele lor sunt diverse:
anticorpi monoclonali, direcionai mpotriva unor molecule proinflamatoare, receptori
solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine antiinflamatoare (ca IL-4 sau IL-10),
cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum i transferul genic
(capsule coninnd transgene n interiorul unor celule care secret proteine)
Cei mai utilizai ageni n terapia biologic sunt anticorpii. Dei acetia au fost iniial
policlonali, actualmente se utilizeaz anticorpi monoclonali, cu avantajul major al
produciei unor cantiti nelimitate de molecule cu o singur specificitate i cu aceleai
caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) mpotriva unor structuri antigenice umane
sunt produi la animale, cea mai frecvent surs fiind oarecele. Prin varierea subclasei de
Ig, Ab pot fi astfel construii nct s depleteze celula respectiv, sau s se lege de
suprafaa sa celular i astfel s-i inhibe funciile. Unii ACM stimuleaz celulele-int in
vivo, ceea ce determin efecte secundare prin eliberarea de citokine i de ali mediatori
proinflamatori. Anticorpii monoclonali anti-interleukin-6 (B-E8, tocilizumab,
Actemra) au determinat rezultate spectaculoase n tratamentul PR i a altor boli
imuninflamatoare. Paradoxal, s-a obinut o cretere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a
pledat i pentru faptul c AMC pot aciona ca transportori ai citokinelor, uneori i ca
stabilizatori ai acestora, favoriznd meninerea lor in circulatie. Mai mult, efectul
antiinflamator al IL-6 pare a se datora i inhibiiei proliferrii celulare, fr interesarea
altor verigi (4, 14). La ora actual, TNF i IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare
i pro-distructive (5,7) n PR i probabil n multe alte boli autoimune. Abordarea
pragmatic actual prevede pentru PR agresiv utilizarea unei combinaii ntre un
tratament anticitokinic i unul remisiv. Utilizarea n paralel a medicaiei biologice i a
celei de fond, nespecifice, n PR crete eficiena antiinflamatoare, dar mai ales intervine
n susinerea efectului i n scderea reaciilor imune mpotriva agentului biologic. Cele
28

mai uzuale abordri sunt cele de suprapunere a tratamentului de fond cu metotrexat sau
sulfasalazin cu agenii anti-TNFTerapia combinat anticitokinic va reprezenta probabil
una din direciile de viitor. De principiu se pot asocia dou anticitokine
antiinflamatoare, sau una antiinflamatoare cu una imunomodulatoare, sau o
anticitokin cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al angiogenezei sau al
adeziunii celulareAlte tratamente biologice n curs de evaluare, acionnd la diferite
niveluri, includ: anticorpii anticomplement i inhibitorii convertazei complementului,
inhibitorii chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transduciei
semnalului
Pe lng dezvoltarea acestor macromolecule se anticipeaz introducerea unor
molecule mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1.
Descoperirea agenilor biologici a reprezentat un mare pas
nainte n terapia bolilor autoimune.Totui, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu
s-a obinut nc supresia complet i susinut a activitii bolii. Nu se tie nc nici dac
utilizarea lor pe termen lung nu va conduce la scderea eficacitii terapeutice, nici dac
neutralizarea sau augmentarea activitii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte
secundare neanticipabile.
APARATUL LOCOMOTOR este alctuit din sistemele care particip, pe de o parte,
la susinerea corpului, iar pe de alt parte la deplasarea diferitelor segmente ale acestuia.
n alctuirea aparatului locomotor intr oasele i articulaiile care formeaz sistemul
osteoarticular, cu rol pasiv n micare, i sistemul muscular, format din muchi
reprezentnd organe active ale micrii.
Sistemul osos cuprinde aproximativ 208 oase, organe dure i rezistente datorit
compoziiei chimice, ct i arhitecturii sistemului osos.
29


Sistemul osos cuprinde:
-scheletul capului
-scheletul trunchiului care cuprinde ,la rndul lui coloana vertebral, coastele i
sternul.
-scheletul membrelor superioare
-centur scapular( clavicul, omoplat)
-bra( humerus)
-antebra( radius i cubitus )
-mn oase( carpiene i metacarpiene)
scheletul membrelor inferioare
-centura pelvian( osul coxal)
-coaps( femur)
-gamb( tibie i peroneu)
-picior( tarsiene i metatarsiene)
Dup forma lor, oasele se clasific in:
-oase lungi, exemple: femur, tibie, fibul, humerus, radius, uln.
- oase late, exemple: coxal, omoplat, parietal, frontal, occipital, stern.
- oase scurte, exemple: carpiene, tarsiene.
- oase neregulate, exemple: vertebre, sphenoid, etmoid, mandibul.
- oase pneumatice, exemple: frontal, maxilar, etmoid, sfenoid.
Exist i oase, cum ar fi rotula, care se gsesc n grosimea unui tendon( tendonul
cvadricepsului femural). Aceste oase se numesc sesamoide.
30

Oasele prezint suprafete articulare cu cele vecine, acoperite de un cartilaj hialin.
Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului. Ele ndeplinesc mai multe
roluri funcionale:
1.Rol de prghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acioneaz muchii, asigurnd
susinerea i locomoia corpului.
2. Rol de protecie a unor organe vitale :
-cutia cranian pentru creier;
-canalul rahidian pentru mduva spinrii ;
-cutia toracic pentru inim i plmni;
-bazinul osos pentru organele pelvine;
3. Rol antitoxic. Oasele rein numeroase substane toxice Hg, F,Pb, ptrunse
accidental n organism i le elibereaz treptat, fiind eliminate renal.
4.Rol de sediu principal al organelor hematopoietice. La copii toate oasele, iar la
adult oasele late conin mduv roie hematogen.
5,Rol n metabolismul calciului, fosforului i electroliilor.Osele reprezint pricipalul
rezervor de substane minerale al organismului.
Structura osului
Prin arhitectura sa, osul este adaptat funcei de a rezista la presiune i traciune. La
nivelul corpului oaselor lungi se remarc canalul central care adposteste mduv osos.
n jurul canalului central se afl o zon de esut osos compact, care are n structura sa
sisteme hawersiene( osteoane), uniti morfo- funcionale ale esutului osos. n centrul
osteonului se afl canalul Hawers, care conine esut conjunctiv i vase de snge.
31


. n jurul canalului Hawers sunt dispuse 5-30 lamele osoase concentric, ntre
care se afl caviti numite osteoblaste, n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. n
afara esutului osos compact se dispune periostul, o membran conjunctivo- vascular cu
rol n creterea osului n grosime i n refacerea esutului osos la nivelul fracturilor.
Periostul este alctuit din fibre conjunctive i este bogat vascularizat i inervat. La
exterior prezint o ptur fibroas, iar la interior o ptur osteogenic, cu rol n formarea
esutului osos. La locul de unire a diafizei cu epifiza, oasele tinere prezint cartilajul de
cretere, responsabil de creterea n lungime a oaselor, care nceteaz n jurul vrstei de
20 de ani. Epifizele au in structura lor esut spongios n interior i esut compact la
periferie. Oasele late au in interior esut spongios, numit diploe, iar la exterior o ptur de
esut compact.
Metabolismul osului
La nivelul osului au loc procese metabolice similare celorlalte organe.
32

Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osteogenez, care const in
transformarea esutului cartilaginos al ftului n scheletul osos al adultului.
Dup ncetarea procesului de cretere, epifizele rmm acoperite cu un strat subire
de cartilaj hialin, numit cartilaj articular.
Osteogeneza este un proces general al organismului. Se face sub influena unor
enzime cu rol in calcifiere (fosfataze), a unor vitamine(D, C, A), a unor hormoni(
hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali) i a altor factori metaboloci.
.Coloana vertebral este constituit din vertebre care difer ca form, mrime i numr,
pe regiuni:
regiunea cervical - din 7 vertebre (primele dou se numesc atlas i axis datorita
funciei de susinere pe care le ndeplinesc)
regiunea toracic - din 12 vertebre
regiunea lombar - din 5 vertebre
regiunea sacral -din 5 vertebre sudate (sacrum)
regiunea coccigia. Coloana vertebral reprezint sceletul axial, fiind situat n partea
median i posterioar a corpului. ndeplineste un triplu rol, fiind axul de susinere al
corpului, protejnd mduva spinrii i participnd la executarea diferitelor micri ale
trunchiului i capului. Segmentele osoase care alcatuiesc coloana vertebral se numesc
vertebre. Vertebrele au o parte anterioar numita corp i o alt parte numit arc. Aceste
dou pri nchid ntre ele canalul vertebral. Corpul vertebral este partea cea mai
voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee (superioar i
inferioar) i o circumferin. Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median
prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte
dou apofize articulare (n total patru apofize articulare dispuse vertical). ntre apofiza
spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul
vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Suprafetele de sprijin ale corpurilor
vertebrale cresc de la o vertebr la alta, forma lor fiind determinat de solicitarile
dinamice, n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor
vertebrale este proportional mai mare decat cel anteroposterior, ceea ce explic
posibilitatile mai mari ale acestor regiuni de a realiza miscrile de flexie i extensie.
Fiecare vertebr prezint i diferenieri morfofuncionale, rezultate in urma mecanismelor
de adaptare la solicitarile staticii i dinamicii bipede.
33



Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n: articulaiile
corpurilor vertebrale suprafeele articulare ale acestora sunt date de feele inferioare i
superioare (usor concave). ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile
intervertebrale. Acestea sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune
periferic fibroas inelul fibros i una central nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are
34

o poziie fix el mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia sunt posibile,
deoarece este deformabil elastic i expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de
ap. Nucleul se afl astfel ntr-o permanent presiune i este usor de neles de ce orice
defect al inelului fibros care-l nconjoar permite hernierea lui. Limita inferioar a
discurilor este alcatuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de
presiunile excesive. n ceea ce priveste vascularizaia, la individul adult prezena vaselor
de snge se ntlneste numai n condiii patologice. Nutriia cartilajului se face prin
imbibiie prin lamele terminale ale suprafeelor articulare vertebrale. Uor de neles deci
de ce n condiiile unor solicitari permanente ale articulaiilor intervertebrale discul nu are
posibilitatea unei nutriii corespunzatoare facilitndu-se astfel degenerescena precoce a
acestuia, (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietailor fizico-chimice ale acestuia).
Cnd discul este ncrcat, diminueaz n dimensiune i se lete.
Trebuie remarcat faptul c nucleul pulpos are o mare fort de imbibitie,
mrindu-i volumul n repaus, putnd da (prin nsumarea mririi volumului tuturor
discurilor) o alungire de pn la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tnr, sntos.
Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite
din nervii sinuvertebrali care inerveaza i ligamentul vertebral comun posterior (aceasta
explic i caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:
a) contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei;
b) favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea
micrii;
c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei
vertebrale;
35

d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n
cursul micrilor sau eforturilor.
n consecin menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitarile inerente reprezint o
obligativitate fat de nsusi corpul nostru i trebuie urmarit pn i n cursul lurii celor
mai banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun.
Articulatiile apofizelor articulare sunt plane i permit numai simpla alunecare a
suprafeelor articulare una peste alta.
Articulatia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian. Suprafetele articulare
ale occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc n jos i
nainte i n afar i au o form convex n toate sensurile.
Suprafetele articulare ale atlasului sunt reprezentate de cele doua cavitati glenoide, ce
privesc n sus, nainte i nauntru i au o form concav n toate sensurile. Toate aceste
patru suprafee articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafeele articulare sunt
unite ntre ele printr-o capsul subire, ntarit de dou ligamente, unul anterior i altul
posterior.
Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alctuit din dou ligamente
(ligamentul vertebral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care
formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.
Segmentulmotor
La baza mobilitaii coloanei vertebrale se afl segmentul motor, alctuit din discul
intervertebral i ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i
apofizele spinoase cu ligamentele lor.
Segmentul motor poate fi mpartit ntr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior
este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie
elementul principal de susinere mecanic pasiv a coloanei vertebrale. Stlpul posterior
prezint numeroase inserii musculare i reprezint elementul principal motor al coloanei
vertebrale.
Vascularizarea mduvei spinarii
Irigatia mduvei spinarii se realizeaz de o maniera cu totul aparte i cunoasterea ei este
indispensabil cunoaterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lips a circulaiei
sanguine), cu deficitele lor neurologice grave care pot s survina n urma diverselor
afeciuni. Mduva cervical este irigat de mai multe artere importante, care provin din
arterele spinale anterioare i posterioare (ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei
36

cerebeloase posterioare). Maduva lombar este irigat de artere care provin din arterele
sacrate laterale, iar maduva dorsal este irigat de arterele cervicale i lombare. Zona
vascular cea mai critic se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare.
CURBURILECOLOANEI
n ortostatism i n repaus coloana vertebral are o directie vertical i o form usor
sinuoas mai ales n plan sagital. Curburile atenueaz ocurile i favorizeaz meninerea
echilibrului coloanei pe bazin, uurnd deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceasta atitudine i aceast form se mentin datorit jocului tonicitatii musculare,
elasticitatii ligamentelor i discurilor, precum i datorit mbinrii anatomice a celor 24 de
segmente osoase din care este compusa coloana vertebrala, segmente care si adapteaz
unul altuia diferitele suprafee articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de varst, sex, profesiune, stare de oboseal, stare
psihic, stare de sanatate, etc.
Pentru pstrarea echilibrului n statiune bipeda se instaleaza, la nceputul celui de al
doilea an de viat, curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza compensatorie)-
echilibrul intrinsec. La adult, n statiune vertical, linia gravitaiei trece prin tragus, deci
naintea articulaiei atlantooccipitale, prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa
de o linie care ar uni cele doua capete femurale, prin mijlocul fetei externe a marelui
trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui
tibiotarsian. Datorita curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor
segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de greutate al corpului. De
aceea, aciunea gravitaiei determin de la o vertebr la alta, solicitri rotaionale, care
tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar
prabusi.
Elementele care se opun solicitrilor rotaionale sunt ligamentele. La coloana dorsal
proiecia centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prabusi nainte dac nu
ar interveni fora ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor interspinoase i a
ligamentelor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i cervical; proiecia
centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forele care se opun prabuirii sunt
reprezentate de rezistena ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale
au deci rolul de a absorbi o buna parte din solicitari.
Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitarile sunt discurile intervertebrale. Ele nu
stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. ntre aceste doua categorii de elemente
37

anatomice, ligamentele pe de o parte i discurile de alta, supuse unor fore contrare, se
stabilete o anumit stare de echilibru, denumit echilibru intrinsec.
n afara echilibrului intrinsec coloana dispune (dupa cum am menionat) de un mare
numar de grupe musculare, care prin tonicitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec,
corsetul muscular. Micarile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt micari
complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin
cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor
intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micari sunt limitate de
rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate
a esutului fibrocartilaginos din care este alcatuit discul.
Micile deplasri intervertebrale sunt posibile numai graie prezenei nucleului pulpos,
care trebuie s aib consisten, form i asezare normale. Micarile vertebrale se execut
pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucnd rolul unei adevarate bile mecanice
(rulment). Se poate nelege c pe un astfel de suport toate micrile sunt posibile; totui,
acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor
articulare, de ligamentele coloanei vertebrale i de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului ce se afl ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are
proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprieti sunt posibile micrile coloanei
vertebrale i sunt nlaturate efectele duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor
suferite de rahis. ntr-o atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor
vertebrale n partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n jumtatea lui
anterioar i prin mpingerea uoar posterioar a nucleului pulpos, n extensie lucrurile
se petrec invers. Daca nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se executa
micrile coloanei vertebrale, inelul fibros ramne elementul cel mai important al discului
intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune.
Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrala prezint micri
complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale:
flexie extensie, nclinare lateral, rotaie, i ca o rezultant a acestora circumducia.
Miscarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se realizeaz prin
participarea nu numai a coloanei vertebrale ci i a soldurilor. n miscarea de flexie,
portiunea anterioar a discurilor intervertebrale este comprimat, n timp ce ligamentul
vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul
supraspinos i muchii spatelui sunt pui sub tensiune.
38

Biomecanica articulatiei atlantoaxoidiene (dintre vertebrele atlas si axis)
Micrile care se realizeaz ntre atlas i axis prezint unele particulariti, deoarece ntre
aceste dou vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd
corp vertebral. Atlasul nu prezint nici apofize articulare inferioare, care sunt reduse la
simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale maselor lui laterale. mpreun cu
acestea, apofizele superioare ale axisului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale,
articulaii plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.
Sternul este un os lat, situat anterior, pe linia median a toracelui. Este format
din manubriu, corp si apendicele xifoid, care rmne cartilaginos pn n jurul vrstei de
40 de ani.
Coastele sunt arcuri osteocartilaginoase, situate n partea lateral a toracelui, ntinse
de la coloana vertebral toracal pn la stern. Sunt n numr de 12 perechi, fiind formate
posterior dintr- un arc osos, iar anterior din cartilajul costal. Aceasta lipsete la
coasta xi i xii. Arcul osos prezint o extremitate anterioar. La extremitatea posterior se
descrie capul coastei, care se articuleaz cu feele laterale ale vertebrelor toracale, colul
coastei si tuberculul acesteia, care se articuleaz cu procesul transvers al vertebrelor
toracale. Extremitatea anterioar a arcului osos prezint o scobitur n care ptrunde
cartilajul costal. Corpul coastei prezint o fa lateral convex, o fa medial concav, o
margine superioar i una inferioar, n vecintatea creia se afl anul coastei prin care
trec vena, artera i nervul intercostal. Primele 7 perechi de coaste sunt adevrate,
cartilajul lor articulndu- se cu sternul. Coastele xiii,ix, x sunt coste false, deoarece se
articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei vii. Ultimele dou coaste nu au
cartilaj i nu ajung la stern. Se numesc coaste flotante(libere).
Posterior, scheletul toracelui este format de ctre 12 vertebre toracale.Toracele
osos are forma unui trunchi de con, cu baza n jos, la acest nivel afndu- se diafragma.
Oasele membrului inferior se divid, ca i oasele membrului superior, n dou
grupe: centura membrului i membrul liber. Centura membrului inferior se compune din
dou oase coxale care, mpreun cu sacrumul i coccisul formeaz bazinul osos
(pelvisul). Oasele membrului inferior liber reprezentate de: femurul i patela (oasele
coapsei), tibia i fibula (oasele gambei), tarsul, metatarsul i oasele degetelor. (oasele
piciorului)

39

.1. CENTURA MEMBRULUI INFERIOR
osul coxal
TIP - Coxalul este un os , voluminos i neregulat, torsionat ca o elice
ELEMENTE DESCRIPTIVE
Este format la nceput din trei piese distincte: ilionul, pubele i ischionul, care se sudeaz
definitiv ntre 1216 ani la fete i 1318 ani la biei.

ILIONUL (os ilium).
Formeaz poriunea superioar a osului i reprezint mai mult din jumatatea
lui.
Limita inferioar a ilionului este real la ft i la copil, unde sudura lui cu
celelalte dou piese nu s-a realizat nc.
La adult, limita inferioar este reprezentat de o linie convenional ce trece
prin treimea superioar a acetabulului.
Ilionul prezint un corp care particip la formarea acetabulului i o poriune
superioar, turtit, , aripa osului iliac .
40

ISCHIONUL
Cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului;
el are un corp i o ramur.
Corpul particip la formarea acetabulului, constituind poriunea postero-
inferioar a acestei caviti.
Corpul se continu cu ramura , ce se ndreapt nainte.
La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiadic.
PUBELE (os pubis).
reprezint portiunea antero-inferioara a osului;
el are un corp i dou ramuri.
corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a acetabulului.
el se unete cu ilionul, iar la locul de unire se gsete eminenta iliopectinee.
de la corp pleac nainte ramura superioar ; ea coteste n unghi ascuit
(unghiul pubelui) i se continu cu ramura descendent sau inferioar.
ramura inferioara a pubelui se uneste cu ramura ischionului formand mpreun
ramura ischiopubian.

41



Coxalul, considerat in totalitate, prezinta doua fete, patru margini si patru unghiuri.
FATA LATERALA:
Prezinta in partea ei mijlocie o cavitate mare, numita acetabul, care ne-a servit la
orientarea osului. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase
constitutive ale coxalului.
Dedesubtul acetabulului se gaseste un orificiu mare, numit gaura obturata; la
formarea ei contribuie ischionul si pubele.
42

Deasupra acetabulului se gaseste fata gluteala a aripii osului iliac.
A. CAVITATEA COTILOIDIANA sau acetabulul
Este o cavitate profund, emisferic care servete la articulaia cu femurul.
Circumferina acetabulului este proeminent si e ascuit i poart numele
de spranceana cotiloidian sau acetabular. Este ntrerupt de incizura
acetabulului, situat n partea inferioar, la unirea ischionului cu pubele.
Scobitura acetabulului este situat imediat deasupra gurii obturate i
transformat pe viu ntr-o gaur cu ajutorul unei formatiuni
fibrocartilaginoase, numit ligamentul transvers al acetabulului.
Suprafaa interioar a acetabulului prezint:
a)suprafata semilunar, care este articular
b)fosa acetabulului nearticular, de form patrulater, ncadrat de suprafaa semilunar.
B. GAURA OBTURAT
Este limitata n cea mai mare parte printr-o margine ascuit ca o creast,
afar de poriunea superioar, unde creasta este nlocuit cu un an
numit anul obturator.
Pe viu, gaura obturat este acoperit de membrana obturatoare, iar anul
transformat n canalul obturator.
C.SUPRAFATA GLUTEALA a osului iliac
Este usor escavat n poriunea ei mijlocie;
pe ea se gsete gaura nutritiv principal a osului
este strabatut de trei linii:
1. linia gluteal anterioar care pleac de la nivelul marii scobituri
ischiadice de pe marginea posterioar a osului, merge n sus i nainte
spre a se termina pe marginea superioar, n vecintatea spinei iliace
anterosuperioare;
2. linia gluteal posterioar se desprinde tot de pe marea scobitur
ischiatica apoi merge n sus aproape vertical i se termin pe marginea
43

superioar a osului, la unirea treimii posterioare cu cele doua treimi
anterioare;
3. linia gluteal inferioar care se ndreapt de la marea scobitur
ischiatic ctre marginea anterioar a osului.
Cele trei linii delimiteaz patru cmpuri:
1. unul posterior, mic, pe care se insera muschiul gluteu mare;
2. unul situat mai anterior, pe care se insera muschiul gluteu mijlociu;
3. unul anterior i inferior, deasupra liniei gluteale inferioare, care d inserie
pentru muschiul gluteu mic
4. ultimul, situat sub linia gluteal inferioar, pe care se insera muschiul
drept femural.
.103 OSUL COXAL - faa mediala

44


elviFAA MEDIAL:
Este strabatut de linia arcuat, ndreptat oblic, de sus n jos i dinapoi nainte.
Aceasta linie mparte faa medial n dou poriuni (. 103):
Superior se gsete o suprafa escavat, numita fosa iliac , pe care se
inser muschiul iliac;
Dedesubtul liniei arcuate se gsesc:
45

a)suprafata sacropelvina - alcatuit la rndul ei, din dou formaiuni anatomice o
puternica rugozitate, destinat insertiei ligamentelor articulaiei sacroiliace,
numittuberozitatea iliac
suprafa asemntoare cu pavilionul urechii. numit din aceast
cauz faa auricular ea se articuleaza cu o faa asemntoare de pe
osul sacru cu care formeaz articulaia sacroiliac;
b)dedesubtul feei auriculare se gsete o suprafat ce rspunde acetabulului.
c)naintea suprafeei precedente se gsete gaura obturat
MARGINEA ANTERIOAR prezinta (. 104):
Superior - spina iliac antero-superioar la unirea ei cu marginea
superioar pe care se inser muschii croitor i tensor al fasciei late, respectiv
ligamentul inghinal. Spina este palpabila sub piele;
Mijlociu - spina iliac antero-inferioar pe care se insera muschiul drept
femural;
Inferior - tuberculul pubian uor de explorat prin palpare. Pe el se insera
ligamentul inghinal. La nivelul lui se formeaza unghiul pubelui la jonciunea
dintre cele dou ramuri pubiene; Medial de tubercul se afl o linie groas i
rotunjit, numit creasta pubeiui pentru inseria muschiului drept abdominal
i a muschiului piramidal.
n estMARGINEA POSTERIOARA prezint:.
1) spina iliac postero-suprioar situat la unirea cu marginea superioara; este
palpabil sub piele;
2)spina iliac postero-inferioar, separata de precedenta printr-o scobitura. Cele
doua spine dau insertie puternicelor ligamente ale articulaiei sacroiliace;
3) marea scobitur sau incizura ischiadic. Prin ea trec numeroase formaiuni
(muchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele
ruinoase interne);
46

4) spina ischiadic - sub precedenta, servete pentru insertia muchiului gemen
superior;
5) mica scobitura ischiadica, dnd trecere muchiului obturator intern, respectiv
vaselor i nervilor ruinoi interni;
6) tuberozitatea ischiadic pe care se inser numeroi muchi; pe ea repauzeaz
omul n poziia seznd. Se poate palpa usor, mai ales cnd se pune coapsa n flexiune.

MARGINEA SUPERIOARA sau CREASTA ILIAC.
Se ntinde de la spina iliac antero-superioar la spina iliac postero-
superioar.
Marginea aparine n totalitate osului iliac.
Poate fi palpata n intregime sub piele.
D inserie unui mare numr de muchi (oblicul extern, oblicul intern,
transversul, ptratul lombelor, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul).
MARGINEA INFERIOAR.
Se ntinde ntre tuberozitatea ischiadica i unghiul pubelui.
e Imediat sub unghiul pubian marginea prezint o suprafa oval, faa
pubian ; servete la articularea cu osul coxal de partea opus, cu care
formeaz simfiza pubian.
Marginea inferioara d insertie unor muschi (adductorul mare, adductorul
scurt) i corpilor cavernoi la brbat.
UNGHIURILE.
1. Unghiul antero-superior este reprezentat de spina iliac antero-superioar
2. Unghiul postero-superior este reprezentat de spina iliaca postero-superioar
3. Unghiul antero-inferior este reprezentat prin unghiul pubelui.
4. Unghiul postero-inferior este format de tuberozitatea ischiadic.
47

1.2. PELVISUL OSOS
Pelvisul osos sau bazinul este format de cele dou coxale, sacrul i coccigele. El
este situat cu aproximaie la mijlocul corpului adultului.
1.2.1. CONFORMAIA GENERAL.
Are forma unui trunchi de con, cu baza mare n sus i cu baza mica n jos (. 105, 106).
PELVISUL OSOS PREZINTA: o circumferint superioar i alta inferioar, o suprafa
exterioar i o suprafa interioar.
1. CIRCUMFERINTA SUPERIOAR sau baza mare a pelvisului osos este format,
la rndul ei, de: baza sacrului, creasta iliac, marginea anterioar a coxalului si
marginea superioar a simfizei pubiene.
2. SUPRAFATA EXTERIOAR (EXOPELVIANA). Prezint elementele
anatomice de pe feele laterale ale celor dou coxale i de pe feele dorsale ale
sacrului i coccigelui;
Anterior: faa anterioar a simfizei pubiene situat pe linia median, lateral
de ea se gsesc unghiurile pubelui i gurile obturate cu cadrele osoase de
care fie sunt marginite;
Posterior: fetele dorsale ale sacrului si coccigelui, precum si marginile
posterioare ale oaselor coxale. Intre sacru si coccige, pe de o parte, si
marginile posterioare ale coxalelor
Lateral: fetele laterale ale coxalelor cu fata gluteala, acetabulul si tuberozitatea
ischiadica.
un Imediat sub unghiul pubian marginea prezinta o suprafata ovala, fata
pubiana ; serveste la articularea cu osul coxal de partea opusa, cu care
formeaza simfiza pubiana.
Marginea inferioara da insertie unor muschi (adductorul mare, adductorul
scurt) si corpilor cavernosi la barbat.
.
48


in osos Times New RomanARHITECTURA BAZINULUI OSOS este
realizat astfel n mod att de fericit nct nu pune nici o piedic locomoiei i
staticii; n cazul n care pelvisul osos i-a pierdut rezistena normal,
echilibrul de fore se rupe i se produc deformaii.

49

eregulat
care face leg tura ntre coloanavertebral i oasele femurale element de transmisie a
presiuniivertebral i oasesle corpului i contrapresiunile venite de la sol.Pentru a putea
ndepliniSSSSSss acest rol, oasele care o compun trebuie s fiePeCCnCCCSDtru a putea
ndeplini acest rol, oasele care o compun trebuie s fiesolidarizate foarte bine.


50



CAZ CLINIC 1
I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vrsta: 28 ani (Data naterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civil: Cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Romn
Limba vorbit: Romn
Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : mpreuna cu soia i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este contabil, are un
copil.
B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sntate:
Bolile copilariei: Rubeol
Vaccinari: vaccinare mpotriva pojarului, rubeolei i oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicit acut.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenii chirurgicale: apendicectomie
Elemente fizice i reacionale:
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
51

Deficiene senzoriale: nu prezint
Date variabile legate de starea fizic:
Temperatura: 37 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: fiziologic
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
C. Antecedente Familiale:
Nu exista istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale membrilor familiei.
D. Mod de viaa i obisnuine:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi, alcool ocazional.
E. Probleme de sanatate actuala:
Durere la nivelul toracelui, inferior n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului
inferior, pn la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativ a mobilitii.
Impoten functional.
Somn perturbat de durere
F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a pacientului. Mediul de
lucru determin stare de stres i anxietate.
G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
52

Capaciate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. susine c prezinta dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut,
ct i n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului su n
caz de temperaturi sczute. Durerea i rigiditatea se amelioreaz la mers i efort fizic de
mic intensitate. Pacientul susine c obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia
ortopedie pentru consult i examene amnunite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE

n zona genunchiului



perturbat de durere

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu
urmtoarele manifestri de dependen:
a nivelul toracelui, inferior, n zona lombara. Durere iradiat la nivelul
membrului inferior, pn la genunchi.



Respiraia: fiziologic, usoar tahipnee
SIMPTOMATOLOGIE


o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin);
53

o meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la temperaturi sczute)
o ameliorat dupa efort mediu
o poate iradia la nivelul unei alte articulaii;
o nu depete 5-30 minute.
o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);

EXAMEN CLINIC:
iilor sacroiliace:
o ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia oldului.


coloanei lombare;


- fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine
rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a
coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.
EXPLORRI PARACLINICE:

o anemie normocrom, normocitar.

o creterea VSH,
o creterea fibrinogenului,
o creterea proteinei C reactive,
o creterea 2 globulinelor.

o creterea IgA,
54

o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

o articulaii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect nceoat al articulaiei;
o grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele
versante ale articulaiei);

o grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular
(margine de timbru potal);
o grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular.

o aspect ptrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor
interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

o ngustarea spaiului articular,
o anchiloz osoas (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:

o durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu
dispare n repaus;
o limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.

o sacroileit bilateral, gradul II-IV,

55

Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
Evoluie, prognostic:
e grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de timp;

o vrsta debutului,

o prezena manifestrilor extraarticulare,
o prezena oligoartritei,
o prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
o prezena dactilitei.
Complicaii:

-ventriculare (bloc atrioventricular complet),




Aprecierea problemelor de dependen i independen

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie bolnavul are o respiraie uor
tahipneic, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal, frecvena, ritmul i amplitudinea
respiraiei uor accentuate. Circulatia periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor
la mobilizare i rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac cu dificultate
fr sjutor din partea partea personalului medical, d dovada de stngacie i resimte durere
la micare.
56

5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o
temperatur normal, exceptie fcnd membrele inferioare.
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente
normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun, ns greu de efectuat
datorit durerii
7. Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat
prin agitaie.
8. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.

9. Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml,
urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan
credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
12. Nevoia de a se recreea bolnavul i petrece timpul n mod plcut.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de
familie i fa de societate.
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de
sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i
ngrijind-o.









57

NEVOIA
FUNDAMENTAL
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTRI
DE
DEPENDEN
DIAGNOSTIC DE
NURSING
1.de a respira i a
avea o bun
ciculaie
-anxietate
-stres
-irigare defectuas
-uoar tahipnee
-frecven, ritm i
amplititudine uor
mrite
dificultatea de a
respira
circulaie periferic
afectat
2.de a se mica i de
a menine o postur
corect
-constrngeri fizice
-durere
grad de mobilitate
sczut
-incapacitatea de a
se mica corect
-imobilitate
-rigiditate
-dureri articulare
3.de a dormi i de a
se odihni
-evenimente care
perturb somnul
-incomoditate
-oboseal, nelinite
-dificultatea de a
dormi
-epuizare
-insomnie
4.de a se imbrca i
dezbrca
-constrngeri fizice
-imobilitate i durere
-dificultate n a se
mbrca i dezbrca
-stngcie
5.de a-i menine
temperatura
corpului n limite
normale
-alterarea circulaiei
periferice
-scderea temperaturii
corpului sub limitele
normale
-extremiti
inferioare reci
-hipotermie
6.de a fi curat,
ngijit i a proteja
mucoasele i
tegumentele curate
-constrngeri fizice
-imobilitate
-durere
-i acord cu
gretate ngrijiri de
igien a membrului
superior
-dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien a membrului
inferior
7.de a evita
pericolele
-durere n zona lombar
i la nivelul coapsei
- -constrngeri fizice
-autocontrol deficitar
-agitaie
-nelinite
-insomnie
-iritabilitate
-temeri
-anxietate
-durere
-fric
-team


58











PLAN DE NGRIJIRI

PROBLEMA OBICTIVE INTERVENII
AUTONOME
INTERVENII
DELEGATE
EVALUARE
Durere n zona
lombar i la
nivelul
membrului
inferior
Calmarea
durerii n cel
mai scurt
timp
-Supraveghez
funciile vitale ale
pacientului -
Creez condiii de
microclimat
-Asigur o poziie
ct mai comod
pacientului n
decubit dorsal fr
pern -
Inspectez sediul i
caracterul durerii
Supraveghez
funciile vitale ale
pacientului i notez
valorile n foaia de
temperatur
-Administrez
calmantele prescise
de medic
Algocamin 2 tablete
pe zi
Administrez
antiinflamatoarele
prescise de ctre
medic
Recoltez snge
pentru determinarea
VSH-ului, proteinei
C reactive
-Durerea
ncepe s scad
n intensitate
dup o
perioad scurt
de timp
59

Stare de
imobilitate
parial impus
de afeciune
S-i asigur
toate
ngrijirile
necesare
-Explic pacientului
necesitatea urmrii
edinelor de
fizioterapie i
kinetoterapie
indicate de medicul
specialist pentru ca
boala s nu se
agaveze
-Servesc la pat cele
necesare att pentru
alimentaie ct i
pentru eliminare
-investighez
capacitatea de
mobilizare
-efectuez toaleta
membrului inferior
-previn imobilitatea
Supraveghez
edinele de
fizioterapie i
kinetoterapie
indicate de medical
specialist
-Pacientul
colaboreaz
Pacientul
trateaz cu
seriozitate
edinele de
fizio i
kinetoterapie
Rigiditate S urmresc
evoluia
pacientului,
ca acesta s
prezinte o
mobilitate ct
mai aproape
de cea
normal
Efectuez
termoterapie i
masaj
Urmresc
exerciiile
pacientului pentru
restabilirea
tonusului muscular
general
Administrez
tratament cu Fenilb
utazon de 3 ori pe
zi dup mese
Administrez
pansament gastric
Linex dup sfatul
medicului
Pacientul i
recapt
mobilitatea




60




Insomnie S creez
condiii
optime de
odihn i de
somn
Aerisesc salonul i port
discuii cu pacientul
M interesez de
programul de somn al
acestuia
i explic pacientului
necesitatea odihnei
pentru organism
Administrez
somnifere la
indicaia
medicului
Diazepam 1
tablet pe zi
Pacientul
prezint
perioade de
somn linitit
Dificultate
de a se
alimenta
Pacientul s
fie alimentat
corespunztor
-Supraveghez
alimentaia pacientului
-Investighez obiceiurile
alimentare i
cunostinele pacientului
despre o alimentaie
corect
-nltur alimentaia ce
predispune la
constipaie
-Educ pacientul s evte
mesele copioase
-i asigur aport de
lichide minim 2 litri pe
zi
-Urmresc curba
ponderal a pacientului
-Recomand pacientului
regim hiposodat, bogat
n fier i proteine
Administrez
suplimente
nutritive
ca:vitamina A, B,
C, D , dup
indicaia
medical
Curba
ponderal se
menine in
limite
normale
Pacientul are
un aport
caloric
calitativ
corespunztor
61

Dificultate
n a-i
menine
tegumentele
curate
Pacientul s
aib asigurat
igiena
corporal
Efectuez toaleta
pacientului pe regiuni
Asigur pacientului
lengerie de pat i corp
curate
Efectuez
comprese locale
cu acid boric 1%
i bi cldue,
antiseptic cu
mueel,
rozmarin
Pacientul este
curat i
ngrijit
Insuficienta
cunoastere a
bolii
Pacientul s
fie informat
despre boal i
stadiul de
evoluie al
ascesteia
Informez pacientul
despre cauzele i
factorii predispozani ai
bolii
Evaluez compliana
acestuia la diferite
manevre medicale
Pacientul
nelege
starea sa
actual i pune
ntrebri
despre boal

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris pacientul M.R. este
externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capacitatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
o respectrii regimului alimentar
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea edintelor de fizioterapie
o familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului

CAZUL 2
Culegerea datelor:
Nume:B.
Prenume:G.
Vrsta:18 ani
62

Sex: feminin
Stare civil: necstorit
Religie: ortodox
Ocupaie: elev
Naionalitate: romn
Limba vorbit: romn
Domiciliul: Botoani, strada Primverii numrul 27, scara A, apartament 12
Asigurat: CNAS
Antecedente personale: nu se tie alergic
Antecedente heredo-colaterale:
Condiii de via: bune
Comportament fa de mediu: pacienta este orientat tempero- spaial
Antesedente familiale: tatl pacientei este disgnosticat cu spondilit
anchilozant stadiul 3 HLAB27 pozitiv
Profilul psiho-socicultural:
Anxietate: moderat cauzat de durere i internare n mediul spitalicesc
Stres: uor stresat
Confort: discomfort cauzat de durere
Stare depresiv: nu prezint
Capacitate de cominicare: pacienta este comunicativ
Istoricul bolii:
Pacienta n vrst de 18 ani, cunoscut cu spondilit anchilozant (debut n iulie
2008) sub tratament cu sulfasalazin 6 tablete pe zi i MTX 1fiol pe sptmn se prezint
pentru evaluare clinic i biologic, acuznd dureri sacroiliace, clci, dactilit deget 2-4
stng, 2 drept, dureri cervicale, dureri la jonciunea toracolombar. Pacienta folosete zilnic
Arcoxia 60 l tabete pe zi.
Examen clinic general:
Stare general:bun
Tegumente i mucoase:
Sistem limfo-ganglionar: nepalpabil
Aparat respirator: expansiune cutie toracic normal, murmur vesicular
present, fr raluri
Aparat cardio-vascular:TA=120/70 mmHg, AV=80 pulsaii pe minut
63

Aparatul digestiv: digestiv clinic normal
Ficat cu dimensiuni normale,omogen, fr formaii. Colecist cudat i septet
infundibo-corporeal.
Aparatul uro-genital: uter cu dinensiuni normale.Loje renale libere,
nedureroase. Miciuni fiziologice.
Investigaii de laborator:
Hemograma: Hgb :11,9 g/dl
Leucocite: 8350/mmc
Trombocite: 402000/mmc
Creatinina seric: 0,71
CRP cantitativ: 3,63
Glucoza seric: 81
TGO: 26U/L
TGP: 16U/L
VSH: 14/36mm
Sumar de urin: n limite normale
Investigaii paraclinice:
Ecografie abdominal: ficat cu dimensiuni normale, omogen, fr
formaii. Colecist cudat i septet infundibo-corporeal. RD cu dimensiuni normale, imagine
ecogen de 4 mm n calicele mediu, fr dilataii. RS cu dimensiuni normale, fr calculi,
fr dilataii. VU fr coninut. Uter cu dimensiuni normale. OD, OS fr formaii.
RGF sacroiliace: pensarea spaiilor articulare sacroiliace- predominant dreapta
RGF pumonar: transparen pumonar i imagini vasculare n limite normale
Cord, aort normal radiografice.
ECG: RS, 80/ min, AQRS +70 gr. traseu normal
Tratament medicamentos: Sulfasalazina 6 tablete/zi
MTX: 1fiola/saptmn
Arcoxia:60l tablet/zi
Omeran: la nevoie
Centrum: 1tablet/zi