TRIPANOZOMIASIS

La familia Trypanosomatidae se caracteriza por poseer una estructura de ADN adems

del ncleo, llamada cinetoplasto; de acuerdo al tamao del parsito y a la localizacin
del cinetoplasco se diferencian cuatro formas parasitarias morfgicamence diferentes:
amastigote, promastigoce, epimastigote y tripomastigote. El amastigote, como su
nombre lo dice, carece de flagelo y posee el cinecoplasco aliado del ncleo; el
promastigote tiene forma alargada, con el cinetoplasto en la parte anterior del
parsito de donde sale el flagelo; la forma de epimastigote es ms largo y tiene el
cinetoplasto cerca del ncleo de donde sale el flagelo; el tripomastigote posee el
cinetoplasto en la paree posterior del ncleo, adems tiene membrana y en la parte
anterior del parsito sale el flagelo. Las tripanosomiasis humanas son producidas por
protozoos flagelados de la familia Trypanosomatidae y trasmitidas por artrpodos
hematfagos. Existen dos enfermedades distintas con localizaciones geogrficas
diferentes, la americana y la africana.

A. ENFERMEDAD DE CHAGAS:

tambin conocida como tripanosomiasis americana o Mal de Chagas-Mazza, es una
enfermedad parasitaria tropical, generalmente crnica, causada por
el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.
Se considera que la enfermedad de Chagas es endmica de Amrica, distribuyndose
desde Mxico hasta Sudamrica, aunque existen vectores y reservorios incluso en el
sur de los Estados Unidos, y en la actualidad se considera una enfermedad, aunque
espordica, con casos identificados en Canad y EE.UU. Se estima que son infectadas
por la enfermedad de Chagas entre 15 y 17 millones de personas cada ao, de las
cuales mueren unas 50 000. La enfermedad tiene mayor prevalencia en las regiones
rurales ms pobres de Amrica Latina

Etiologa:
Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad, es miembro
del gnero Trypanosoma, que es el mismo gnero que el agente infeccioso causante
de la enfermedad del sueo africana (Tripanosomiasis africana), y el mismo orden que
el agente que causa laleishmaniasis, pero sus manifestaciones clnicas, distribucin
geogrfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente diferentes.
De acuerdo con el curso de su desarrollo en el vector, los tripanosomas se han
clasificado en dos grandes grupos:
Stercoraria: multiplicacin es
discontinua en el
hospedero mamfero, que
tendr lugar en la etapa
de amastigote. El desarrollo en
el vector (Triatominae, o
vinchucas)N 1se completa en
el intestino grueso y los
hospederos mamferos se infectan por transmisin contaminante. El
subgnero Schizotrypanum pertenece a este grupo e incluyeT. cruzi.
Salivaria: la multiplicacin es continua en el hospedero mamfero, que
tendr lugar en la fase de tripomastigote. El desarrollo en el vector
(Glossina o mosca tse-tse) se completa en las glndulas salivales y se
produce la transmisin inoculativa al hospedero mamfero.
Vector:
Las especies Triatoma infestans, T. dimidiata, Rhodnius prolixus y R. pallecens son los
cuatro vectores ms importantes en la transmisin de T. cruzi al
hombre.35 63 Histricamente, T. infestans ha sido, por mucho, el vector ms
importante, y ha sido el principal vector en el sub-regiones endmicas
del Amazonas (sur de Sudamrica). Los triatominos tienen cinco estadios finales y
adultos de ambos sexos, todos los cuales pueden albergar y transmitir T. cruzi. La
probabilidad de que un triatomino este infectado con T. cruzi aumenta
proporcionalmente con el nmero de comidas tomadas, de modo que los mayores
estadios y adultos tienden a tener las mayores tasas de infeccin.
Los triatminos redvidos son insectos hematfagos, es decir, chupadores de sangre,
que viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en
las regiones de Amrica del Sur y Amrica Central. stos se infectan despus de picar a
un animal o persona que ya padece la enfermedad. En general, la infeccin se propaga
a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel mientras
que la persona est durmiendo en la noche. La persona a menudo se frota las
picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un corte abierto, los
ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y tambin contraen
la enfermedad comiendo un insecto infectado.
TRANSMISIN:
Existen diversas formas de transmisin del padecimiento:
Transmisin vectorial. Es la principal va de transmisin, en el 80% de los casos, la
enfermedad en los humanos se debe a la transmisin vectorial, a travs de las
heces del Triatoma. Esta se da cuando a travs de las heces del insecto penetran
los parsitos por la herida que causa la picadura, por lesiones en la piel o por las
mucosas de ojos, boca o nariz.
Va trasplacentaria, la infeccin prenatal por va trasplacentaria de Trypanosoma
cruzi en la circulacin materna con infeccin aguda o crnica, es posible, pero no
obligada.
Por leche materna, la posibilidad de infeccin del hijo por la leche de madre que
padece enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clnicamente y cuenta
con ratificacin experimental, su ocurrencia es excepcional
Por hemotransfusin, otro considerable nmero de infecciones se produce
mediante la transfusin de sangre proveniente de donadores con infecciones
ignoradas, generando cuadros clnicos agudos en los receptores, se han registrado
casos mortales fulminantes.

CICLO BIOLOGICO ETIPATOGNICO :

CUADRO CLNICO:
En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase aguda, poco despus de
la infeccin, la fase indeterminada y la fase crnica que puede desarrollarse incluso
pasados diez aos.
En la fase aguda, un ndulo cutneo local llamado chagoma puede aparecer en
el sitio de inoculacin. Cuando el sitio de inoculacin es la membrana
mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital
unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelacin de
manifestaciones se refiere como signo de Romaa el cual est presente en muy
pocos casos.
La fase indeterminada suele ser asintomtica, pero pueden
presentarse fiebre, anorexia, linfadenopata, hepatosplenomegalia leve y
miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un perodo de
dos a tres meses dando lugar a una fase crnica asintomtica ahora llamada
fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infeccin sin
presentar problemas clnicos para reaparecer slo varios aos ms tarde.
La fase crnica es sintomtica y puede aparecer aos o dcadas despus de la
infeccin inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema
digestivo y al corazn. Infecciones crnicas dan como resultado desrdenes
neurolgicos como por ejemplo la demencia, dao en el msculo cardaco
(miocardiopata) y algunas veces la dilatacin del tracto digestivo (megacolon y
megaesfago) as como tambin puede haber prdida de peso. Problemas
de deglucin pueden desembocar en la desnutricin del paciente. Despus de
pasar varios aos en un estado asintomtico, 27% de aquellos infectados
desarrollarn daos cardacos, 6% tendrn daos digestivos y un 3%
presentarn con trastornos del sistema nervioso perifrico. Sin tratamiento, la
enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente
de miocardiopata.

DIAGNOSTICO DE CHAGAS:
La primera consideracin en el diagnstico de enfermedad de Chagas aguda es una
historia coherente con la exposicin a T. cruzi. Esto incluye:
El paciente reside o residi en un entorno donde el paciente pudo tener una
transmisin vectorial. Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endmicas.
El paciente recibi una transfusin sangunea reciente en un rea endmica, donde
los programas eficaces de tamizaje de sangre que no estn correctamente
establecidos. Se han reportado casos de contagio por parte de donadores de
sangre infectados en zonas no endmicas de la enfermedad que alguna vez
viajaron a una zona endmica.15
El nacimiento de un beb por una madre infectada con un T. cruzi
Un accidente de laboratorio que implica al parsito.
El diagnstico de la enfermedad de Chagas aguda se realiza mediante la deteccin de
parsitos ya que las pruebas de deteccin de anticuerpos IgM contra T. cruzi no son
tiles. Los parsitos circulantes son mviles y a menudo se pueden ver en las
preparaciones frescas de sangre anticoagulada. En muchos casos, los parsitos
tambin se puede ver en los frotis de Giemsa.

Tratamiento de chagas:

Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son
el Nifurtimox, y otro medicamento es el Benzinidazol. El efecto del Nifurtimox, y
del Benzinidazol en la fase crnica todava no ha sido debidamente comprobado. Sin
embargo, existe tratamiento para los sntomas producidos por los daos en rganos
como el corazn y el sistema nervioso. Actualmente existe otro medicamento, la
diferencia entre este y los anteriores, es que este si es capaz de aniquilar al
parsito Tripanosoma cruzi ya que inhibe la sntesis del ergosterol y as el parsito no
puede sobrevivir. Este medicamento tiene de nombre posaconazol, que aumenta su
efectividad al ser combinado con amiodarona

B. MIOCARDIOPATA CHAGSICA

I. DEFINICIN:

La miocardiopata chagsica es un tipo
de miocardiopata o inflamacin del msculo
cardaco causada como consecuencia de
unainfeccin por el parsito Trypanosoma
cruzi y la causa ms importante
de morbilidad crnica de la enfermedad de
Chagas-Mazza as como de insuficiencia
cardaca en muchas regiones rurales
de Amrica Latina. La miocardiopata chagsica
es un tipo de miocardiopata dilatada y la causa
de miocardiopata infecciosa ms frecuente del
mundo.


II. FISIOPATOLOGA:

La miocardiopata chagsica se caracteriza por fibrosis en el intersticio o
espacio entre el miocardio o msculo del corazn, un adelgazamiento y
debilitamiento de la pared cardaca, en especial a expensas del ventrculo
derecho, una de las cmaras del corazn. Esta fibrosis o cicatrizacin afecta al
sistema de conduccin elctrica del corazn principalmente la rama derecha
del haz de His, por lo que el individuo con miocardiopata chagsica presenta
signos de insuficiencia cardaca derecha y bloqueo de rama derecha visualizada
en elelectrocardiograma. Por razn de los trastornos sobre el sistema de
conduccin cardaca, la miocardiopata chagsica se caracteriza por
una prevalencia elevada de circuitos elctricos localizados en el epicardio que
causan trastornos del ritmo cardaco, especialmente extrasstoles
y taquicardia ventricular, es decir, una contraccin veloz de los ventrculos del
corazn

III. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

En la evolucin natural de la
enfermedad, las alteraciones
cardiacas aparecen de forma
progresiva a los 20-30 aos
de la infeccin. No obstante,
un 5-10% de los pacientes
presentan durante la fase
aguda una miocarditis de
evolucin rpida hacia una
forma grave de cardiopata
de Chagas. Ms raramente,
pacientes que se encuentran
en la fase crnica de la
enfermedad, con afectacin cardiaca leve, pueden presentar una agudizacin
sbita con intensa parasitemia y clnica de insuficiencia cardiaca aguda; los
tratamientos inmunosupresores favorecen tambin estas reagudizaciones.


IV. CUADRO CLNICO:

1. MIOCARDITIS CHAGSICA AGUDA:

Casi excepcionalmente, en alrededor del 5% del total de infectados, se detectan casos
de miocarditis aguda, que por lo general curan sin que se demuestren secuelas. Es muy
rara la aparicin de insuficiencia cardaca y en algunos casos, puede observare un
aumento de tamao del rea cardaca en la radiografa de trax. El ECG muestra
cambios inespecficos y transitorios de la repolarizacin ventricular sin que se observen
arritmias ni trastornos de la conduccin aurculoventricular y/o intraventricular. Sin
embargo, como ya se ha sealado, existen formas excepcionalmente severas de
miocarditis aguda que pueden llevar a la muerte del paciente . En estos casos
reportados en la literatura existen signos y sntomas de una severa miocarditis en el
estudio necrpsico, con importantes alteraciones estructurales de las miofibras y
considerables infiltrados inflamatorios intersticiales distribuidos en forma difusa en
todo el corazn8, En la mitad de los casos se encontraron parsitos abundantes en
algunos y muy escasos en otros.

2. MIOCARDITIS CRNICA CHAGSICA :

La miocarditis crnica chagsica, que aparece aos despus de la infectacin, presenta
algunas diferencias en su forma de presentacin de acuerdo con la zona geogrfica
que se analiza. As, existen regiones en las que en la mayora de los casos que
desarrollan una miocarditis crnica, las manifestaciones clnicas de la enfermedad
ocurren precozmente (menos de 10 aos) y su evolucin hasta los estados terminales
suele ser tambin ms rpida. Por el contrario, en otras reas las manifestaciones
cardacas son ms tardas, en menores porcentajes y la evolucin muy lenta. Por
ltimo, en algunos pacientes se observan alteraciones electrocardiogrficas (bloqueo
de rama derecha y/o hemibloqueo anterior), que luego permanecen invariables por
20 a 30 aos sin que se agreguen nuevas anormalidades ni signos de mayor
compromiso miocrdico (formas congeladas o curadas).
De acuerdo con nuestra experiencia, la modalidad evolutiva de la miocarditis crnica
chagsica despus de la aparicin de los primeros signos y sntomas puede ser lenta
(ms de 20 aos), acelerada (menos de 10 aos) o la habitual (10 a 20 aos). Se
desconoce cul es la verdadera razn de estas diferencias, aunque se sospecha que
podran depender de las caractersticas patognicas de diferentes cepas del parsito
y/o de aspectos relacionados a la inmunidad en vinculacin con la relacin husped-
parsito.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

El cuadro clnico de la miocarditis crnica chagsica vara considerablemente segn el
momento evolutivo del proceso. En los casos avanzados, lo habitual es encontrar
groseras alteraciones radiolgicas y electrocardiogrficas acompaadas de sntomas
vinculados a insuficiencia cardaca izquierda o global, tromboembolismos y a la
presencia de taquiarritmias auriculares o ventriculares o bradiarritmias por disfuncin
sinusal o trastornos de la conduccin aurculo-ventricular (palpitaciones, sncope o
presncope). En la mayora de los casos, la severidad de las arritmias y de los trastornos
de conduccin expresan la gravedad y extensin del dao miocrdico, aunque puede
haber excepciones (observaciones personales).
La dilatacin del corazn, muchas veces severa, conlleva la posibilidad de
incompetencia funcional tricuspdea o mitral y signos de restriccin diastlica
objetivables en el ecocardiograma. El componente restrictivo es a veces tan
importante que algunos casos de miocarditis crnica chagsica fueron interpretados
como pericarditis constrictiva

V. MTODOS DE DIAGNSTICO:

a. Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin fsica detallada, prestando especial atencin a la
exploracin cardiovascular. Los soplos cardiacos de disfuncin valvular pueden
aparecer como consecuencia de la dilatacin de las cavidades. En fases ms
avanzadas se detectan los signos habituales de congestin e hipoperfusin perifrica.
La caquexia cardiaca es tambin una manifestacin de estados ms avanzados de la
cardiopata chagsica y tiene un valor pronstico importante.
b. Electrocardiograma:
A todo paciente con infeccin por T. cruzi debe practicrsele un electrocardiograma
(ECG) convencional de 12 derivaciones, con un registro largo, de 30 segundos, en D-II.
En la fase crnica de la infeccin las alteraciones electrocardiogrficas preceden en
aos a la aparicin de los sntomas y de cardiomegalia (tabla 2). Aunque no existe un
patrn electrocardiogrfico patognomnico, estas alteraciones, especialmente el
bloqueo de rama derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo en
pacientes con serologa positivar, pueden considerarse indicativas de cardiopata
chagsica crnica. No obstante, dada su falta de especificidad, el diagnstico requiere
confirmacin, ya que su presencia no significa necesariamente la etiologa chagsica.
c. Radiografa de trax
Es una exploracin de baja sensibilidad para la deteccin de la cardiopata chagsica,
ya que puede existir disfuncin ventricular con radiografa normal. Sin embargo, la
evidencia de cardiomegalia podra ser un factor predictivo de riesgo de muerte sbita
en pacientes con Chagas crnico
33
. Se debe realizar con el paciente en situacin
clnicamente compensada, valorando como positivos los signos de hipertensin
venocapilar, crecimiento de cavidades o un ndice cardiotorcico superior a 0,60.
d. Ecocardiografa
Puesto que la ecocardiografa es una tcnica incruenta de amplia difusin, y muy til
para valorar la funcin ventricular, todo paciente con enfermedad de Chagas es
candidato a la realizacin de un ecocardiograma basal.Las alteraciones
ecocardiogrficas ms frecuentes se resumen en la tabla . Para la realizacin del
ecocardiograma son tiles las siguientes recomendaciones:


VI. ACTITUD TERAPUTICA ANTE EL PACIENTE CON CARDIOPATA CHAGSICA
a) Manejo de la disfuncin ventricular y de la insuficiencia cardiaca
En general, el manejo de estos pacientes tiene muchos puntos en comn con el de
otras cardiopatas. Tambin hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones se
aplican a la cardiopata chagsica estrategias generales no validadas especficamente
para esta enfermedad. Los bloqueadores beta (con las precauciones que se
mencionan en el prrafo siguiente) y los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) son los frmacos recomendados en los pacientes con disfuncin
ventricular moderada o grave (FE < 40%). A pesar de no haber evidencias cientficas
de su beneficio, la amiodarona se utiliza en estos pacientes debido a la presencia de
arritmias complejas
53
.
b) Manejo y prevencin del tromboembolismo
Se debe tener en cuenta la elevada frecuencia de fenmenos trombticos y
emblicos en los pacientes con enfermedad de Chagas. La mayora de los eventos
son accidentes isqumicos cerebrales, y muchos pacientes presentan causas
cardiolgicas que justifican el fenmeno, aunque hay otros factores implicados.
La prevencin del tromboembolismo en el paciente con CCC mediante
anticoagulantes debe guiarse con las recomendaciones clnicas habituales: pacientes
con fibrilacin auricular, episodios emblicos previos y/o existencia de trombos
murales. No se ha definido an el papel de los antiplaquetarios en la prevencin de
los accidentes tromboemblicos.
c) Manejo de las bradiarritmias
Las bradiarritmias sintomticas son, en ocasiones, candidatas a la implantacin de
marcapasos. Las guas internacionales para la implantacin de marcapasos son tiles
en los pacientes con cardiopata chagsica.
d) Manejo de las arritmias ventriculares
Los pacientes con cardiopata chagsica presentan frecuentemente extrasstoles y
taquicardias ventriculares, la mayora de veces en relacin con dao miocrdico
localizado que origina fenmenos de reentrada. La mayora de las taquiarritmias
ventriculares sostenidas en los pacientes con cardiopata chagsica no se originan en
el aneurisma apical del ventrculo izquierdo, sino en la porcin inferolateral
.

Por tratarse de una afeccin progresiva con mltiples focos arritmognicos, la
ablacin por radiofrecuencia no debe considerarse una tcnica de primera eleccin.
- Taquicardia ventricular sostenida (TVS). Adems, en estos pacientes y de forma
emprica se aconseja administrar amiodarona con el objetivo de disminuir la
frecuencia de descargas y reducir la posibilidad de una tormenta elctrica. Si a pesar
de estas medidas el paciente recibe demasiadas descargas, se debe valorar la
ablacin por radiofrecuencia
60,61
.
e) Manejo del dolor anginoide
Ocasionalmente el dolor torcico constituye una manifestacin clnica de la
cardiopata chagsica, e incluso de la esofagopata chagsica. Fisiopatolgicamente
se postula la alteracin de la microvasculatura miocrdica como causa de este
sntoma.
En el caso de que el dolor torcico sea el sntoma inicial o predominante de la
cardiopata chagsica, se debe realizar el diagnstico diferencial con una cardiopata
isqumica asociada mediante un cateterismo cardiaco. Las tcnicas de perfusin
miocrdica con istopos radiactivos se pueden utilizar, aunque su valor para el
diagnstico diferencial del dolor anginoide est limitado por la presencia de reas de
fibrosis miocrdica en los pacientes con cardiopata chagsica. No existe tratamiento
especfico para estos casos.
f) TRATAMIENTO ETIOLGICO EN EL CHAGAS CRNICO
Clsicamente se sabe que en la fase crnica de la enfermedad la tasa de curacin en
personas adultas oscila entre el 8 y el 25%. La disminucin de los ttulos de
anticuerpos sricos se utiliza como marcador de curacin, pero la lentitud de los
cambios serolgicos, las posibles reinfecciones en las reas endmicas y la falta de
marcadores clnicos han dificultado el conocimiento real de la eficacia del
tratamiento. Por ello y los potenciales efectos adversos de la medicacin, no hay un
consenso internacional para el tratamiento etiolgico en esta fase de la enfermedad.
Sin embargo, un estudio reciente demuestra una reduccin de la progresin de la
enfermedad de Chagas en pacientes tratados con benznidazol

VII. BIBLIOGRAFA

Tay-Lara.(2002) PARASITOLOGA MDICA..6 ed Mndez Editores
Becerril, M.( 2008) PARASITOLOGA MDICA. 3 ed. Mc Graw Hill
Beaver, Jung, Cupp. (2000) PARASITOLOGIA CLINICA. Edit. SALVAT
Mehlhorn, H. y Piekarski, G. Fundamentos de Parasitologa. Parsitos del
hombre y de los animales domsticos. Editorial Acribia. 1993.