Vacuna Pentavalente

Control de la difteria,
la tos ferina, el ttanos,

la infeccin por
Haemophilus influenzae
tipo b y la hepatitis B
gua prctica
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037
www.paho.org
2006
Se publica tambin en ingls (2005) con el ttulo:
Control of Diphtheria, Pertussis, Tetanus, Haemophilus influenzae type b and Hepatitis B. Field Guide.
(ISBN 92 75 11604 0)
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente:
Organizacin Panamericana de la Salud
Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b
y la hepatitis B: gua prctica.
Washington, D.C.: OPS, 2006.
(Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604)
ISBN 92 75 31604 X
I. Ttulo II. Serie
1. DIFTERIA - prevencin y control
2. TOS FERINA - prevencin y control
3. TTANOS - prevencin y control
4. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
5. HEPATITIS B - prevencin y control
6. GUAS [TIPO DE PUBLICACIN]
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CONTENIDO
Sobre las guas prcticas de inmunizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
Siglas y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1 DIFTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
iii
iv GUA PRCTICA
1.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4.3 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 TOS FERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4.2 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 TTANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
CONTENIDO v
3.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.3 Medidas en caso de brote epidmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B . . . . . . . . . . 27
4.1 introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2 epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
vi GUA PRCTICA
4.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5 HEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.4 Actividades de vacunacin e inmunizacin pasiva
con la inmunoglobulina contra la hepatitis b (ighb) . . . . . . . . . . . . . 41
5.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
5.4.3 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
CONTENIDO vii
5.4.4 Uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6.1 Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6.2 Definiciones de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.3 Flujo de la informacin de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.3.1 Notificacin de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.3.2 Estudio de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.3.3 Retroalimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.4 Anlisis de datos e indicadores de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.4.1 Anlisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.4.2 Indicadores de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.5 Medidas en caso de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
7 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA, EL TTANOS,
LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Y LA HEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.1 Vacunas contra la difteria, la tos ferina y el ttanos . . . . . . . . . . . . . 54
7.1.1 Componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.1.2 Inmunidad y efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.1.3 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
7.1.4 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7.2 Vacunas contra la infeccin por haemophilus influenzae tipo b . . . . . 58
7.2.2 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.2.3 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.3 Vacunas contra la hepatitis b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.3.2 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3.3 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
viii GUA PRCTICA
7.4 Vacunas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
7.4.1 Combinaciones existentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.5 Cadena de fro, almacenamiento y prcticas de inyeccin segura . . . 66
7.6 Administracin de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.7 Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ANEXOS
Anexo 1. Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria,
la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae
tipo b y la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Anexo 2. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio
de la difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Anexo 3. Ejemplo de formulario para el manejo de los contactos . . . . . . . . . . 82
del sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
del ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b . . . . . . . . . . . . . . . 87
de la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Anexo 8. Cmo reconstituir y administrar la vacuna DPT + anti-Hib
+ antihepatitis B (pentavalente) liofilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
LISTA DE FIGURAS Y CUADROS
Figuras
Figura 1. Microfotografa de Corynebacterium diphtheriae
(aumento 1200x) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Figura 2. Nmero de casos notificados de difteria y cobertura de vacunacin
con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas,
19782004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CONTENIDO ix
Figura 3. Membranas diftricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figura 4. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura
de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin
de las Amricas, 19782004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Figura 5. Lactante con tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Figura 6. Diagrama de la evolucin clnica de la tos ferina clsica . . . . . . . . 15
Figura 7. Tcnica adecuada de obtencin de una muestra nasofarngea para
el aislamiento de Bordetella pertussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Figura 8. Nmero de casos de ttanos y cobertura de vacunacin con DPT3
en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004 . . . . 23
Figura 9. Nio con opisttonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Figura 10. Casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b,
Chile, 19961999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Figura 11. Casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, Uruguay,
19931999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Figura 12. Virus de la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Figura 13. Prevalencia mundial de hepatitis B antes de la introduccin
de la vacunacin masiva en Amrica Latina y el Caribe, 1997 . . . . . 35
Figura 14. Hepatitis B, progresin de la infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Figura 15. Diagrama de la vigilancia de enfermedades prevenibles mediante
vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Figura 16. Eliminacin final adecuada de las jeringas y agujas en cajas de
seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Cuadros
Cuadro 1. Caractersticas de tres brotes de difteria ocurridos recientemente
en Amrica Latina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cuadro 2. Rangos de dosificacin sugeridos para el uso
de la antitoxina diftrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Cuadro 3. Gua resumida para la profilaxis del ttanos en el tratamiento
habitual de las heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Cuadro 4. Marcadores para la deteccin de la hepatitis B y riesgo
de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Cuadro 5. Interpretacin de las pruebas serolgicas para la hepatitis B . . . . 39
Cuadro 6. Recomendaciones de los Estados Unidos para la profilaxis
de la hepatitis B despus de una exposicin al virus por va
percutnea, ocular o a travs de mucosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
x GUA PRCTICA
Cuadro 7. Anlisis de los datos de difteria, tos ferina, ttanos, infeccin por
Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Cuadro 8. Eventos adversos atribuidos a la vacunacin con DPT . . . . . . . . . 57
Cuadro 9. Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b
y esquemas de vacunacin recomendados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Cuadro 10. Dosis recomendadas de la vacuna contra la hepatitis B segn
la edad y el tipo de persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Cuadro 11. Formulaciones farmacuticas de algunas vacunas combinadas
utilizadas en las Amricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
SOBRE LAS GUAS PRCTICAS DE INMUNIZACIN
El Programa Ampliado de Inmunizacin en las Amricas se considera una de las
experiencias ms exitosas en salud pblica por su valiosa contribucin para reducir
la mortalidad infantil causada por enfermedades inmunoprevenibles en la Regin.
En efecto, a partir de su lanzamiento nuestros pases han logrado interrumpir la
transmisin del poliovirus salvaje desde 1991, as como la circulacin autctona del
virus de sarampin desde noviembre de 2002, y estn consiguiendo avances signifi-
cativos en la eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita. Asimis-
mo, los programas nacionales de inmunizacin realizan grandes esfuerzos para
identificar poblaciones vulnerables y disminuir la falta de equidad en materia de
vacunacin. Para mantener de modo sustentable los logros alcanzados y enfrentar
nuevos desafos, tales como la introduccin de nuevas vacunas, es necesario forta-
lecer las alianzas entre los gobiernos, los organismos donantes, el sector privado, las
asociaciones cientficas y la sociedad en su conjunto.
En este contexto, la OPS promueve la ms alta calidad tcnica por medio de la
presentacin de guas prcticas preparadas por la Unidad de Inmunizacin del rea
de Salud Familiar y Comunitaria. Se describen en estas guas las tcnicas ms recien-
tes con ilustraciones apropiadas que ayudarn a los trabajadores de la salud a con-
trolar, erradicar o eliminar enfermedades como la poliomielitis, el ttanos neonatal,
la fiebre amarilla, la difteria, la tos ferina, el ttanos, las infecciones por Haemophi-
lus influenzae tipo b, la hepatitis B, el sarampin y la rubola. Se presentan asimismo
mtodos y procedimientos normalizados para llevar a cabo la vigilancia epidemio-
lgica y mantener un sistema de informacin actualizado que permita adoptar deci-
siones oportunas y efectivas.
Las guas prcticas de inmunizacin estn basadas en la informacin cientfica
ms avanzada y recogen la experiencia de profesionales de la salud de destacada
actuacin en este campo, lo que hace de ellas herramientas idneas para la promo-
cin de estrategias cuya eficacia ya ha sido debidamente comprobada. Los princi-
pios que orientaron su elaboracin fueron el fortalecimiento de las acciones de pre-
vencin, la reduccin de las desigualdades en materia de salud y la promocin de la
excelencia tcnica en los servicios de vacunacin.
El Programa Ampliado de Inmunizacin es un esfuerzo colectivo de todos los pa-
ses de las Amricas, que contribuye eficazmente al logro de los objetivos de desarro-
llo del milenio.
Dra. Mirta Roses Periago
Directora
Organizacin Panamericana de la Salud
xi
PREFACIO
Esta gua prctica es una herramienta destinada a facilitar la labor de los trabajado-
res de salud y el personal de campo que participan en los programas nacionales de
inmunizacin. Teniendo en cuenta el uso generalizado en las Amricas de una vacu-
na combinada contra la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophi-
lus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B (denominada en esta gua vacuna pentava-
lente), la gua se refiere a las cinco enfermedades que esta vacuna previene. Existe un
documento aparte sobre el ttanos neonatal, pues como se proyecta la eliminacin
de esta enfermedad como problema de salud pblica, las estrategias de vacunacin
y de vigilancia son especficas.
En esta gua se resume la informacin clnica sobre las cinco enfermedades, se
describen las estrategias de control y prevencin, y se examinan las vacunas existen-
tes, incluidas algunas combinaciones. Las vacunas combinadas son una herramien-
ta para lograr una de las iniciativas prioritarias de la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS) la introduccin de nuevas vacunas en los programas nacionales
de inmunizacin, y es probable que el uso de estas vacunas se generalice en las
Amricas.
Una particularidad adicional de esta gua es que proporciona los cdigos de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, revisiones 9.
a
y 10.
a
(CIE9 y CIE10),
para cada enfermedad, a fin de facilitar la bsqueda activa de casos en los registros
hospitalarios y en otras fuentes de datos que utilizan ese sistema de codificacin.
La informacin contenida en este manual se compil a partir de varios libros de
texto, de recomendaciones y documentos de posicin de la OPS y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), as como de otros materiales de la OPS, como mdu-
los de capacitacin y documentos tcnicos. Es posible que algunas de las herramien-
tas de vigilancia aqu presentadas precisen adaptaciones locales, a fin de considerar
la rpida ejecucin de las actividades de control y los cambios en las caractersticas
epidemiolgicas locales de estas enfermedades que resultan de su control.
La OPS reconoce los logros de los trabajadores de salud de la Regin de las Am-
ricas en la eliminacin y el control de las enfermedades prevenibles mediante vacu-
nacin. La Organizacin tambin prev que la experiencia de los Estados Miembros
en el control de las enfermedades tratadas en esta gua, y su xito al impulsar la
introduccin de nuevas vacunas, como las dirigidas contra la infeccin por H.
influenzae tipo b y la hepatitis B en los programas nacionales de vacunacin, podr
compartirse en el futuro con otras regiones del mundo.
xiii
GLOSARIO
Cobertura El mtodo ms comnmente utilizado para estimar la
administrativa cobertura de vacunacin. Se calcula dividiendo la canti-
dad de dosis administradas, segn lo informado por el
sistema de registro (solo dosis suministradas por los ser-
vicios de rutina), por la poblacin objetivo, por ejemplo,
los nios menores de 1 ao, y se expresa como porcentaje.
Cobertura administrativa (%) = Nmero de dosis de vacuna aplicadas x 100
Poblacin objetivo
Formulacin Forma en la cual se presenta una vacuna, por ejemplo,
farmacutica lquida o liofilizada (congelacin y secado al vaco),
monovalente o combinada.
Incidencia La probabilidad de presentar una enfermedad o afeccin
en un perodo de tiempo determinado, generalmente un
ao. Se calcula como la proporcin de personas en una
poblacin en riesgo que presentan una enfermedad
durante el perodo de tiempo especificado y por lo gene-
ral se expresa por 1000, o bien por 10 000, o bien por
100 000 habitantes. Es posible calcular la incidencia
para una zona geogrfica determinada, un grupo de
edad especfico, o segn el estado vacunal.
Incidencia = Nmero de casos nuevos x 1000, x 10 000, x 100 000 habitantes
Poblacin
Liofilizado Es decir, secado por congelacin y bajo condiciones de
vaco para su conservacin. Por ejemplo, algunas vacunas
contra Haemophilus influenzae tipo b son liofilizadas.
Tasas de ataque La proporcin de individuos en una poblacin que se
enferman dentro de un perodo de tiempo determinado,
generalmente en el contexto de un brote epidmico. Es el
nmero de casos nuevos de una enfermedad dividido por
la poblacin en riesgo, por ejemplo, nios que asisten a
una escuela donde se han detectado casos de una enfer-
medad, y frecuentemente se expresa como porcentaje. Es
xv
xvi GUA PRCTICA
posible calcular tasas de ataque para una zona geogrfi-
ca determinada, un grupo de edad especfico, o segn el
estado vacunal.
Tasa de ataque (%) = Nmero de casos nuevos x 100
Poblacin en riesgo
Tasa de desercin La proporcin de nios que reciben una primera dosis de
vacuna pero no completan el esquema bsico con tres
dosis de DPT o de vacuna contra la poliomielitis, las que
son necesarias para conferir proteccin adecuada. Esta
proporcin se expresa habitualmente como un porcenta-
je. La tasa de desercin se utiliza como indicador del de-
sempeo de los programas de inmunizacin.
Desercin
= No. de nios que reciben la 1.

a
dosisNo. de nios que reciben 3 dosis x 100
No. de nios que reciben la 1.
a
dosis
Tasa de letalidad El porcentaje de muertes a causa de una enfermedad
determinada en relacin con el nmero de casos de esa
enfermedad.
Tasa de letalidad (%) = Nmero de muertes x 100
Nmero de casos
Tincin de Gram La tincin de Gram es un mtodo para colorear las mues-
tras de bacterias, que diferencia entre los dos principales
tipos de pared celular bacteriana. Las bacterias pueden
clasificarse como grampositivas o gramnegativas segn
el color adquirido con la tincin de Gram.
Vacuna combinada Una vacuna que contiene la combinacin de dos o ms
(vacuna multivalente) vacunas; por ejemplo, la vacuna contra la difteria, la tos
ferina y el ttanos (DPT) es una vacuna combinada.
Vacuna conjugada Una vacuna producida por unin qumica de dos sustan-
cias diferentes. En el caso de las vacunas contra Haemo-
philus influenzae tipo b (Hib), se une un polisacrido de
esta bacteria con un transportador proteico.

Una tasa de desercin negativa generalmente es la consecuencia de problemas con el regis-
tro de las dosis administradas.
GLOSARIO xvii
Vacuna monovalente Vacuna que contiene un solo antgeno capaz de inducir
proteccin contra un determinado microorganismo.
Vacuna pentavalente Vacuna combinada que contiene antgenos capaces de
inducir proteccin contra cinco microorganismos. En
esta gua la vacuna pentavalente se refiere a la vacuna
contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por
Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B.
SIGLAS Y ABREVIATURAS
aP vacuna antitosfernica acelular
CDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Estados
Unidos)
CIE9 Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.
a
revisin
CIE10 Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10.
a
revisin
dFA examen directo de anticuerpo fluorescente
DPT vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos (antitosfernica de
clulas enteras, wP)
DT vacuna contra la difteria y el ttanos para nios
DTaP vacuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina acelular
HbOC vacuna de oligosacridos conjugados contra Haemophilus influenzae
tipo b
Hep B vacuna contra la hepatitis B
Hib Haemophilus influenzae tipo b
IGHB inmunoglobulina contra la hepatitis B
IGT inmunoglobulina antitetnica humana
IM inyeccin intramuscular
IV inyeccin intravenosa
LCR lquido cefalorraqudeo
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PCR reaccin en cadena de la polimerasa
PRP fosfato de polirribosil-ribitol (un polisacrido de la cpsula externa
del Haemophilus influenzae tipo b)
Td vacuna contra el ttanos y la difteria para personas mayores de 7
aos de edad
TT toxoide tetnico
xix
xx GUA PRCTICA
VIH virus de la inmunodeficiencia humana
VPI vacuna antipoliomieltica inactivada (inyectable)
wP vacuna antitosfernica de clulas enteras
1 DIFTERIA
[CIE9 032; CIE10 A36]
1.1 INTRODUCCIN
La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que puede afectar a la naso-
faringe y que puede dar lugar a la obstruccin de las vas respiratorias y eventualmen-
te la muerte. Adems, su toxigenicidad generalizada se asocia con complicaciones en
diversos rganos. El uso de la antitoxina diftrica, los progresos en el tratamiento, y
la difusin de la inmunizacin con el toxoide diftrico han reducido en forma extraor-
dinaria la mortalidad y la morbilidad por difteria. No obstante, la vacunacin sigue
siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las
que se registran en los pases donde ha habido una acumulacin de individuos sus-
ceptibles (1).
Las siguientes cinco actividades son fundamentales para el control de la difteria:
vigilancia adecuada;
altos niveles de cobertura de vacunacin de rutina en los grupos de edad
apropiados;
reconocimiento temprano de la enfermedad y tratamiento adecuado de los casos,
incluido el contar con sumi-
nistros suficientes de antito-
xina y de antibiticos;
rpido estudio de los casos
y manejo de los contactos
inmediatos; y
manejo de los brotes epi-
dmicos.
1.2 EPIDEMIOLOGA
a
1.2.1 Agente infeccioso
La difteria es una enfermedad
producida por cepas toxignicas
de Corynebacterium diphtheriae,
una bacteria grampositiva (figura
1). Existen cuatro biotipos: mitis,
intermedius, gravis y belfanti.
a
Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina,
el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
Figura 1. Microfotografa de Corynebacterium diphtheriae (aumento 1200x).
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.
1
2 GUA PRCTICA
Para que las bacterias produzcan esta exotoxina, deben estar infectadas por un
virus el corinebacterifago que contiene el gen tox. Las cepas no toxignicas de
C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin
complicaciones generalizadas. Las cepas no toxignicas, sin embargo, pueden cau-
sar difteria cutnea y se han relacionado con casos de endocarditis.
1.2.2 Distribucin
La difteria constitua una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad
entre los nios en la era previa a la vacuna. Las tasas de mortalidad disminuyeron con
la difusin y el uso de la antitoxina diftrica y, probablemente, con otras medidas
teraputicas como la intubacin. La incidencia de la enfermedad declin de manera
considerable en todo el mundo tras la introduccin de la inmunizacin activa con el
toxoide diftrico. Sin embargo, la difteria contina siendo endmica en muchas
regiones del mundo, incluidos algunos pases de Amrica Latina y el Caribe (2, 3).
Histricamente se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de inci-
dencia con una periodicidad de alrededor de 10 aos y produce brotes epidmicos.
La mayora de los casos de difteria se presentan durante los meses ms fros en las
zonas de climas templados y en nios menores de 15 aos. Sin embargo, la mayora
de los casos en los brotes recientes, tales como el extenso brote que afect a la Fede-
racin de Rusia en los aos noventa y los casos notificados en los Estados Unidos
desde 1980, han afectado a personas de 15 aos de edad y mayores (1, 4). En las
zonas tropicales, el carcter estacional de la enfermedad es menos pronunciado, los
casos son ms leves, y son ms frecuentes las formas de difteria asintomtica, difte-
ria cutnea y por heridas (1).
Dado que C. diphtheriae es ubicuo y existen portadores en todo el mundo, es fun-
damental continuar la vacunacin contra la difteria a fin de mantener la enferme-
dad bajo control.
1.2.3 Modo de transmisin
C. diphtheriae se transmite de una persona a otra por contacto directo con las mucosas
de las vas respiratorias de un individuo enfermo o de un portador transitorio (es decir,
una persona que alberga la bacteria pero no padece la enfermedad). Rara vez la trans-
misin puede producirse por contacto con lesiones cutneas o fmites (por ejemplo,
objetos contaminados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas).
1.2.4 Reservorio
Los seres humanos son el nico husped natural para C. diphtheriae; los portadores
de la bacteria constituyen el reservorio.
1.2.5 Perodo de incubacin
El perodo de incubacin es de dos a cinco das (con un intervalo de uno a 10 das)
despus de la infeccin por C. diphtheriae (5).
DIFTERIA 3
1.2.6 Perodo de transmisibilidad
El perodo de transmisibilidad es variable. La transmisin puede producirse mien-
tras dure la presencia de las bacterias productoras de toxina en las secreciones y
lesiones, lo cual corresponde normalmente a un mximo de dos semanas, y rara vez
se prolonga por ms de cuatro semanas. El tratamiento con antibiticos elimina
rpidamente los bacilos diftricos. En raras ocasiones los portadores crnicos dis-
persan bacilos durante seis meses o ms.
1.2.7 Inmunidad
Incluso en la era previa a la vacuna, la difteria era rara en los lactantes menores de
6 meses, quiz debido a la presencia de anticuerpos maternos. Despus de los 6
meses, la mayora de las personas adquira la inmunidad contra la difteria sin haber
contrado la enfermedad.
Despus de recibir tres dosis del toxoide, prcticamente todos los lactantes y los
adultos alcanzan concentraciones de antitoxina diftrica consideradas protectoras.
La vacunacin proporciona una inmunidad duradera pero no permanente, segn lo
demuestran los ttulos de antitoxina. Sin embargo, algunos adultos vacunados a
temprana edad pueden conservar una memoria inmunitaria y estaran protegidos
en caso de exposicin a la toxina diftrica. El toxoide protege contra la enfermedad
generalizada, pero no contra la colonizacin nasofarngea.
1.2.8 Cambios en la epidemiologa
Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunizacin en 1977, se esti-
ma que cada ao en el mundo se notificaban cerca de 1 milln de casos de difteria
y de 50 000 a 60 000 muertes
debidas a esta enfermedad y sus
complicaciones. En 2002, solo se
notificaron 9235 casos de difte-
ria en todo el mundo.
b
Esta ten-
dencia tambin se ha observado
en la Regin de las Amricas
(figura 2).
Pese a la notable disminucin
de la incidencia de la enferme-
dad a partir del uso generalizado
del toxoide diftrico, se han pro-
ducido brotes extensos, el ms
notorio durante los aos noventa
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
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20
40
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100
Casos de difteria Cobertura de la vacuna
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N
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d
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c
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s
o
s
Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana
de la Salud.
Ao
Figura 2. Nmero de casos notificados de difteria y cobertura
de las Amricas, 19782004.
b
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int).
4 GUA PRCTICA
en los pases de la antigua Unin Sovitica. El brote comenz en la Federacin de
Rusia en 1990 y se propag a los estados recientemente independizados y a Mongo-
lia. Entre 1990 y 1997 se notificaron ms de 150 000 casos y 5000 muertes. En este
brote, se registraron ms casos en adultos jvenes que en nios (1).
En la Regin de las Amricas, se declararon brotes epidmicos en Colombia,
Ecuador, Hait, Paraguay y la Repblica Dominicana entre 1993 y 2004 (cuadro 1).
El ms extenso se produjo en el Ecuador entre 1993 y 1994, con ms de 500 casos
notificados. La mayora de los casos en estos brotes se produjeron en zonas de
pobreza y hacinamiento, y en personas con vacunacin incompleta o sin anteceden-
tes de vacunacin. En el brote del Ecuador, se observ un desplazamiento de la dis-
tribucin por edad hacia edades ms avanzadas; la mitad de los casos se registra-
ron en personas de 15 aos y ms (6, 7).
Vacunacin de los nios menores
de 5 aos; dosis de refuerzo;
vacunacin de los adultos
en riesgo
Vacunacin de los nios menores de 5
aos; dosis de refuerzo; vacunacin
de los adultos en riesgo
Vacunacin de los nios menores de 5
aos de edad; dosis de refuerzo;
vacunacin de los adultos en riesgo
Medidas de control
aplicadas
Baja; barrios pobres urbanos Baja; barrios pobres urbanos Baja; barrios pobres urbanos Situacin socioeconmica
y entorno
57% en personas de 5 a 14 aos
de edad
50% en personas de 5 a 9 aos
de edad
86% en personas de 15 aos
de edad y mayores
Grupo de edad ms
afectado
74% sin antecedentes
de vacunacin
62% con vacunacin incompleta 15% sin vacunar; 22% recibieron
alguna dosis (ningn registro);
no se cuenta con informacin para
los dems casos
Estado de vacunacin
de los casos
Problemas con la notificacin de los
los casos y retrasos en la ejecucin
de las medidas de control
Adecuado Mejor respuesta en el brote de 1994 Desempeo del sistema
de vigilancia
Baja Reducida Baja Cobertura de la vacunacin
15% 12% No disponible Tasa de letalidad
50
b
12 724 Nmero de casos
2002 2000 1993 y 1994 Ao
Paraguay Colombia Ecuador
a
Datos obtenidos de los informes presentados a la OPS por cada pas.
b
ltima cifra publicada en la semana 40 de 2002.
Fuente: Ropero AM, Oliva O, Castillo-Solrzano C, Dietz V, Izurieta H, Carrasco P, et al. Recent outbreaks of diphtheria in the Americas. Informe del Grupo Tcnico
Asesor presentado en la XV Reunin sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, 2223 de noviembre, Washington, D.C., 2002.
Cuadro 1. Caractersticas de tres brotes de difteria ocurridos recientemente en Amrica Latina.
a
DIFTERIA 5
1.3 ASPECTOS CLNICOS
1.3.1 Patogenia
La exotoxina es el principal factor patgeno en la aparicin de la difteria. Como se
mencion previamente, solo C. diphtheriae infectado por un corinebacterifago que
contiene el gen tox produce la toxina. La toxina producida en la membrana diftrica
pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia de la difteria,
como la miocarditis, la nefritis y la neuritis.
1.3.2 Caractersticas clnicas
La difteria por lo comn ataca las vas respiratorias, pero puede afectar a cualquier
otra mucosa. La enfermedad es de aparicin insidiosa, con sntomas y signos leves
e inespecficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 C. Los sn-
tomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. Cuando se absorbe
una cantidad suficiente de toxina, el paciente puede verse plido, tener pulso rpi-
do y presentar una debilidad extrema.
Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en:
Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulen-
ta, en la que a veces se observan estras de sangre, pudiendo formarse una
membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es
poco frecuente y por lo general leve; su diagnstico puede
pasarse por alto fcilmente.
Difteria farngea y amigdalina: esta es la forma clsica y pue-
de ir acompaada de afeccin concomitante en otras loca-
lizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene
un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman
placas blancas pequeas que crecen formando una mem-
brana adherente blanco-griscea, que puede cubrir toda la
faringe, incluidas las amgdalas, la vula y el paladar blan-
do (vase la figura 3). Los intentos para desprender la
membrana provocan sangrado. El edema y la inflamacin
de los tejidos blandos circundantes y el aumento de volu-
men doloroso de las adenopatas cervicales anteriores pue-
den dar lugar al denominado cuello de toro, indicativo
de infeccin grave. Si no se administra el tratamiento espe-
cfico, la membrana se reblandece unos ocho das despus
y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque
nico. Los sntomas generales comienzan a desaparecer
con la cada de la membrana.
Figura 3. Membranas diftricas.
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6 GUA PRCTICA
Difteria larngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesin
farngea) o puede ser una extensin de la forma farngea. Es ms frecuente en
los nios menores de 4 aos y se presenta como una ronquera progresiva gra-
dual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea
y causar la muerte.
Difteria cutnea (piel): esta es una infeccin cutnea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas
de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es ms fre-
cuente en los trpicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el haci-
namiento. Las personas con difteria cutnea pueden ser una fuente de infec-
cin para los dems.
1.3.3 Diagnstico de laboratorio
Las mejores muestras para el cultivo bacteriolgico son los hisopos farngeos obte-
nidos con visualizacin directa, de preferencia del borde o directamente bajo la
membrana. En general, no se recomienda la tincin de Gram, pues otras corinebac-
terias pueden colonizar normalmente la garganta. Una vez aislada C. diphtheriae,
puede determinarse su biotipo.
Para verificar si C. diphtheriae aislada es toxignica, se practica la prueba de pro-
duccin de toxina, restringida a determinados laboratorios de referencia.
1.3.4 Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de la difteria hay que tener en cuenta:
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA DIFTERIA
Cultivo bacteriolgico:
es esencial para confirmar el diagnstico de difteria;
debe recogerse la muestra antes de comenzar el tratamiento con antibiticos;
se necesita un medio selectivo con telurito;
podra usarse para detectar C. diphtheriae entre los contactos.
Pruebas de toxigenicidad:
se usan para determinar la produccin de toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae.
Reaccin en cadena de la polimerasa:
es til para detectar el gen de la toxina diftrica;
podra realizarse incluso despus de haber comenzado el tratamiento con antibiticos;
se realiza solo en laboratorios de referencia seleccionados;
no reemplaza el cultivo para la confirmacin del diagnstico de difteria.
DIFTERIA 7
la faringitis bacteriana (especialmente estreptoccica) y vrica;
la angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios);
la mononucleosis infecciosa;
la sfilis oral; y
la candidiasis.
En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis causada
por:
Haemophilus influenzae tipo b;
espasmo larngeo;
presencia de un cuerpo extrao; y
laringotraquetis vrica.
1.3.5 Complicaciones
La gravedad de los signos y sntomas es usualmente proporcional a la extensin de
la afeccin local, pues se relaciona con la produccin de la toxina en la membrana
diftrica. Entre las complicaciones graves se cuentan: obstruccin respiratoria, toxe-
mia generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurolgicas (con frecuencia
neuritis) (1).
Las complicaciones locales se deben a la extensin de la membrana:
la difteria larngea y la aspiracin de la membrana (o parte de ella) pueden
conducir a una obstruccin respiratoria;
cuando la membrana se extiende hacia abajo, puede causar neumona y obs-
truccin respiratoria;
la sinusitis y la otitis media estn asociadas generalmente con la difteria naso-
farngea, como consecuencia del edema de las vas respiratorias superiores.
Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen:
Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede com-
plicarse con bloqueos cardacos y puede progresar hacia la insuficiencia car-
daca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el spti-
mo da de la infeccin y suele ser mortal. La miocarditis tarda, menos grave,
aparece por lo general la segunda semana despus del comienzo y, en ocasio-
nes, posteriormente.
Complicaciones neurolgicas: se manifiestan principalmente por una neuropata
perifrica txica, que afecta sobre todo a los nervios motores. Suelen comen-
zar entre dos y ocho semanas despus de la aparicin de la enfermedad. La
parlisis de los msculos oculares, de los miembros y del diafragma puede
8 GUA PRCTICA
aparecer despus de la quinta semana. La parlisis diafragmtica puede ser
grave y provocar una neumona o requerir el uso de ventilacin mecnica. Nor-
malmente, estas complicaciones neurolgicas se resuelven por completo.
La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de 5% a 10%, y ha permanecido
en estos niveles durante los 50 ltimos aos. Los nios menores de 5 aos de edad
y las personas mayores de 40 aos tienen un riesgo mayor de muerte (1, 5).
1.3.6 Tratamiento
El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el
uso temprano de la antitoxina diftrica se asocia con un mejor pronstico. Las compli-
caciones son directamente proporcionales al nmero de das que transcurren entre el
comienzo de la enfermedad y la administracin de la antitoxina. Debe aislarse al
paciente (aislamiento estricto en la difteria farngea y aislamiento de contacto en la dif-
teria cutnea) y comenzar el tratamiento inmediatamente despus de tomar las mues-
tras bacteriolgicas, sin esperar la confirmacin del diagnstico por el laboratorio.
Antitoxina. La antitoxina diftrica
c
es el elemento fundamental del tratamiento de
la difteria y debe administrarse tan pronto como se sospeche la enfermedad. La anti-
toxina neutralizar la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos.
Por este motivo, debe administrarse la totalidad de la dosis teraputica en una inyec-
cin. La antitoxina puede aplicarse por va intramuscular o intravenosa; con la admi-
nistracin intravenosa pueden alcanzarse ms rpido las concentraciones sangune-
as teraputicas de la antitoxina y por ello
suele preferirse esta va. La dosis indicada
oscila entre 20 000 y 120 000 unidades,
segn la extensin de las lesiones, pues la
cantidad de toxina producida depende del
tamao de las membranas y del lapso trans-
currido desde el momento del comienzo de
la enfermedad (vase el cuadro 2). Dado que
la antitoxina se produce en caballos, algunos
expertos aconsejan evaluar la hipersensibili-
dad al suero equino (8, 9).
La antitoxina no est indicada para la
profilaxis.
Antibiticos. Los pacientes con difteria
tambin deben recibir antibiticos para
Enfermedad extensa con una duracin de tres das o ms,
o con tumefaccin difusa del cuello
80 000 a
120 000
Localizaciones nasofarngeas
40 000 a
60 000
Localizacin farngea o larngea con una duracin de 48
horas o menos
Localizacin cutnea*
20 000 a
40 000
Indicacin
Dosis
(unidades)
* No existe consenso en cuanto a la utilidad de la antitoxina contra la difteria cutnea.
Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Diphtheria. En: Pickering LK, ed. Red book:
2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2003:263-266 (reproducido con autorizacin).
Cuadro 2. Rangos de dosificacin sugeridos para el uso
de la antitoxina diftrica.
c
La antitoxina diftrica para Amrica Latina y el Caribe puede obtenerse a travs del Fondo
Rotatorio para la Compra de Vacunas de la OPS contactando a la Unidad de Inmunizacin en
la sede de la OPS (Washington, D.C.).
DIFTERIA 9
eliminar la bacteria y reducir as la duracin del perodo de transmisibilidad y del
estado de portador. Sin embargo, los antibiticos no sustituyen a la antitoxina.
Los antibiticos recomendados son (8):
penicilina procanica: debe administrarse por va intramuscular, en una dosis
de 25 000 a 50 000 unidades/kg por da en los nios y 1,2 millones de unida-
des por da en los adultos, dividida en dos dosis o
eritromicina: la va parenteral (40 a 50 mg/kg por da, con un mximo de 2 g
por da) puede usarse hasta que el paciente pueda deglutir, y luego se admi-
nistra eritromicina por va oral dividida en cuatro dosis o penicilina V por va
oral (125 a 250 mg cuatro veces al da).
El tratamiento debe continuarse durante 14 das.
Otras medidas. Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos,
otras medidas de apoyo no especficas estn indicadas. Tambin se recomienda ini-
ciar o completar la inmunizacin activa contra la difteria para los casos durante el
perodo de convalecencia, pues la enfermedad no siempre confiere inmunidad.
1.3.7Manejo de los contactos
d
Vacunacin. Se debe evaluar el estado de la vacunacin antidiftrica de los con-
tactos de los casos para completar, en quienes lo necesiten, las tres dosis prima-
rias de la vacuna antidiftrica, administrar la cuarta dosis a los nios que ya
han recibido la serie inicial y suministrar un refuerzo de toxoide diftrico apro-
piado para la edad, cuando no se ha recibido ningn refuerzo en los ltimos
cinco aos.
Antibiticos. Los antibiticos profilcticos tambin estn indicados en los
contactos. Una dosis intramuscular de penicilina benzatnica (600 000 unida-
des en menores de 6 aos y 1,2 millones de unidades en personas de 6 aos y
ms) o 7 a 10 das de eritromicina oral (40 mg/kg por da para nios y 1 g por
da para adultos). Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una
dosis de penicilina benzatnica para la profilaxis. Cuando el resultado del cul-
tivo de las muestras de un contacto es positivo, la persona debe tratarse
como un caso de difteria (8).
Cuando sea factible, el manejo de los contactos inmediatos tambin incluye
someterlos a vigilancia durante siete das a fin de detectar la enfermedad, y tomar
muestras de la nariz y la garganta para el cultivo antes de comenzar la profilaxis con
antibiticos.
d
Un contacto se define como toda persona de cualquier edad que vive bajo el mismo techo
que el caso; cuando el paciente asiste a la escuela, sus compaeros de clase son tambin con-
tactos. En zonas de hacinamiento, los contactos pueden incluir a los vecinos inmediatos.
10 GUA PRCTICA
1.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN
1.4.1 Vacunacin de rutina
La meta prioritaria para el control de la difteria de cada pas es alcanzar como mni-
mo una cobertura de 95% con las tres dosis iniciales de la vacuna pentavalente en
nios de 1 ao de edad, en cada municipio (10). Alcanzar altos niveles de cobertu-
ra con la vacunacin de rutina en los grupos de edad apropiados es fundamental, a
fin de mantener un alto grado de inmunidad en la poblacin.
1.4.2 Otras actividades de vacunacin
Deben vacunarse asimismo los contactos de un caso de difteria, segn su edad y el
estado de la vacunacin (vase Manejo de contactos, en el apartado 1.3.7). El uso
rutinario de la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td), en lugar del toxoide tet-
nico monovalente, tambin ayuda a mantener la inmunidad contra la difteria en los
adultos.
1.4.3 Control de brotes epidmicos
Los brotes de difteria se definen como la aparicin de un nmero de casos mayor
de lo esperado con base en los aos anteriores. La prioridad para controlarlos debe
ser la vacunacin antidiftrica intensificada mediante un enfoque combinado de
campaas de vacunacin masiva y refuerzo de los servicios de rutina. Las campaas
de vacunacin deben dirigirse a los lugares afectados y a las zonas con bajos niveles
de cobertura, abarcando la mayor proporcin posible del grupo afectado de la
TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE DIFTERIA Y MANEJO
DE LOS CONTACTOS
El manejo de los casos incluye:
antitoxina;
tratamiento con antibiticos (despus de la toma de muestras): penicilina o eritromicina;
aislamiento;
medidas de soporte y vacunacin con una vacuna apropiada para la edad que contenga el compo-
nente antidiftrico.
El manejo de los contactos incluye:
vacunacin: completar la serie inicial o aplicar un refuerzo antidiftrico apropiado para la edad;
antibiticos profilcticos: penicilina o eritromicina;
seguimiento estrecho durante siete das.
DIFTERIA 11
poblacin. Los funcionarios de salud deben cerciorarse de que la poblacin reciba
proteccin antidiftrica adecuada con las tres dosis primarias de la vacuna y los
refuerzos, segn la edad. Pueden emplearse varias estrategias de vacunacin, como
las campaas casa a casa, los puestos fijos de vacunacin y la vacunacin en los
establecimientos escolares.
En algunos pases de la Regin se ha demostrado la utilidad de la creacin de
comits idneos para examinar los datos de los casos de difteria durante un brote,
a fin de mejorar el tratamiento, la notificacin de los casos y la investigacin epide-
miolgica. Estos comits pueden estar integrados por autoridades sanitarias loca-
les, mdicos, epidemilogos, personal de enfermera de salud pblica, personal de
laboratorio y otras personas relacionadas con el brote. Los comits se renen en for-
ma peridica (diaria, semanal o mensual) con el objeto de examinar los datos clni-
cos, epidemiolgicos y de laboratorio, incluido el manejo de los contactos de cada
caso de difteria notificado.
2 TOS FERINA
[Bordetella pertussis CIE9 033.0; CIE10 A37.0]
[Bordetella parapertussis CIE9 033.1; CIE10 A37.1]
2.1 INTRODUCCIN
La tos ferina es una enfermedad aguda de las vas respiratorias causada por el baci-
lo gramnegativo Bordetella pertussis. Se caracteriza por una tos que se hace paroxsti-
ca y puede durar varios meses. Es ms grave en los lactantes y en los nios de corta
edad, quienes pueden padecer accesos de tos paroxstica que terminan en un estri-
dor inspiratorio caracterstico. Los padres de nios con tos ferina a menudo se
angustian mucho ante las dificultades respiratorias que experimentan sus hijos por
causa de esta enfermedad que amenaza sus vidas.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tos ferina causa cada ao en el
mundo entre 20 millones y 40 millones de casos y entre 200 000 y 400 000 falleci-
mientos, por lo cual se considera una de las principales causas de muerte evitables
mediante vacunacin (11, 12). La vacunacin constituye la principal herramienta
para la prevencin, y una alta cobertura de vacunacin de rutina es fundamental en
la lucha contra esta enfermedad.
2.2 EPIDEMIOLOGA
a
El bacilo Bordetella pertussis es el agente infeccioso causante de la tos ferina. Bordetella
parapertussis produce una enfermedad semejante pero generalmente ms leve.
2.2.2 Distribucin
La tos ferina se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la lati-
tud. Los casos de tos ferina notificados y las defunciones por esta enfermedad son
ms frecuentes en el sexo femenino. Es una enfermedad endmica, con picos de fre-
cuencia cada dos a cinco aos (ms comnmente cada tres o cuatro aos). La dis-
minucin de la incidencia no ha modificado su periodicidad, lo cual es indicativo de
una circulacin continua del microorganismo en la comunidad. Los brotes epidmi-
cos se producen en forma peridica (13, 14, 15).
B. pertussis se transmite de una persona a otra por medio de las microgotas disemina-
das en aerosoles por la tos o el estornudo, o por contacto directo con las secreciones
de las vas respiratorias de las personas infectadas. La tos ferina es una enfermedad
a
Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el
ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
12
TOS FERINA 13
sumamente contagiosa, con tasas de ataque secundario entre los contactos familia-
res susceptibles hasta de 90%, y de 50% a 80% en los mbitos escolares. Varios estu-
dios han demostrado que los miembros de la familia han sido la fuente de infeccin
por Bordetella pertussis para los lactantes (13, 16).
2.2.4 Reservorio
Los seres humanos son los nicos huspedes conocidos de B. pertussis. Los adoles-
centes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infeccin
para los lactantes (14, 15).
El perodo de incubacin suele ser de 7 a 10 das (margen de variacin entre 4 y 21
das) (14).
Las personas con tos ferina son sumamente contagiosas durante la fase catarral y
en las dos primeras semanas despus de la aparicin de la tos (es decir, aproxima-
damente 21 das) (14). Algunos individuos, como los lactantes que presentan culti-
vos positivos durante varias semanas, pueden ser contagiosos durante un perodo
ms prolongado. Las personas que no reciben tratamiento con antibiticos se con-
sideran contagiosas hasta tres semanas despus de la aparicin de las crisis paroxs-
ticas caractersticas (16). En los pacientes tratados con eritromicina, el perodo de
transmisibilidad se reduce a aproximadamente cinco das despus del comienzo de la
antibioticoterapia (15).
2.2.7 Inmunidad
No se ha demostrado proteccin materna en los lactantes y estos son vulnerables a la
tos ferina desde las primeras semanas de vida. La tos ferina puede presentarse a
cualquier edad, pero se notifica y tal vez se diagnostica con mayor frecuencia en los
nios menores de 5 aos. Los individuos mayores infectados por B. pertussis suelen
presentar una enfermedad respiratoria ms leve, a menudo indistinguible de otras
causas de tos. La inmunidad conferida por la vacuna puede disminuir, lo cual expli-
cara la aparicin de casos en adolescentes y adultos previamente vacunados en
particular, en pases industrializados.
La tos ferina era una de las enfermedades infantiles ms frecuentes en la era previa
a la vacuna, y si bien su incidencia disminuy en forma extraordinaria a partir de la
introduccin de la vacuna antitosfernica, sigue siendo un problema significativo de
salud pblica para los nios en los pases en desarrollo. Adems, se ha observado
un aumento de la incidencia de tos ferina en pases donde los movimientos en con-
tra de la vacunacin han provocado una reduccin de la cobertura; esto demuestra
la importancia de mantener niveles altos de cobertura de vacunacin para el con-
trol de esta enfermedad.
14 GUA PRCTICA
El mayor reconocimiento reciente de brotes epidmicos y de casos en adolescen-
tes y adultos ha conducido a una mejor comprensin de su funcin como introduc-
tores del bacilo de la tos ferina
en los hogares con nios de cor-
ta edad susceptibles.
En las Amricas, la incidencia
de la tos ferina ha disminuido
considerablemente (vase la figu-
ra 4), pero an se registran bro-
tes. Desde los aos noventa, se
ha notificado anualmente un pro-
medio cercano a 20 000 casos y
200 muertes en la Regin.
b
Sin
embargo, las cifras reales pueden
ser mucho mayores, ya que pue-
de haber casos no diagnostica-
dos y la subnotificacin puede
ser considerable.
2.3.1 Patogenia
Se piensa que B. pertussis se fija a las clulas ciliadas de la nasofaringe, donde proli-
fera y se disemina hacia las clulas ciliadas de la trquea y los bronquios, y produce
toxinas que paralizan los cilios y provocan muerte celular. A su vez, ello causa infla-
macin de las vas respiratorias, la cual trastorna la eliminacin normal de las secre-
ciones pulmonares. No se produce bacteremia.
La tos ferina se caracteriza por espasmos (crisis
paroxsticas) de tos intensa continuos y sin inspira-
cin hasta el final del espasmo, cuando suele pro-
ducirse el estridor respiratorio caracterstico, a
menudo seguido de vmito (vase la figura 5).
El curso clnico de la enfermedad puede dividirse
en las siguientes tres fases:
Fase catarral. La primera fase de la enfermedad
es insidiosa, muy similar a una infeccin leve de
0
20 000
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Cobertura de la vacuna
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Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana
de la Salud.
2
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Casos de tos ferina
Figura 4. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura
de las Amricas, 19782004.
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Figura 5. Lactante con tos ferina.
b
Datos proporcionados por la Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunita-
ria de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. (www.paho.org).
TOS FERINA 15
las vas areas superiores (rinofaringitis). Las manifestaciones incluyen coriza
(rinorrea), estornudos, fiebre baja y tos leve, ocasional. La tos progresa en
una a dos semanas hasta volverse paroxstica.
Fase paroxstica. Esta etapa se caracteriza por episodios graves de tos paro-
xstica, al parecer debidos a la dificultad para expulsar el moco espeso del
rbol traqueobronquial. En esta fase, la tos paroxstica suele continuarse con
un estridor inspiratorio prolongado de tono agudo, vmito o ambos, y el
paciente puede presentar cianosis. La cianosis y la apnea despus de la tos
paroxstica y un aspecto general muy deteriorado son ms frecuentes durante
esta etapa en los lactantes menores (figura 5). Sin embargo, los pacientes
pueden tener un aspecto normal entre los episodios paroxsticos.
Fase de convalecencia. Despus que la tos paroxstica alcanza un mximo de
frecuencia e intensidad, los episodios comienzan a atenuarse en forma paula-
tina, y rara vez duran ms de dos a seis semanas. Sin embargo, puede persistir
una tos no paroxstica durante varias semanas (vase la figura 6).

| Transmisibilidad | Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catarral Paroxstica De convalecencia

Tos
Paroxismos
Linfocitosis
Cultivo
Coriza
Fuente: Adaptada de Morley D. Pediatric priorities in the developing world. The English Language Book Society and Butterworths. Londres: Butterworth & Co., Ltd;
1980: 237, con la autorizacin de Elsevier.
Figura 6. Diagrama de la evolucin clnica de la tos ferina clsica.
16 GUA PRCTICA
La tos ferina clsica es ms frecuente en los lactantes de 6 meses de edad o
mayores y en los nios de corta edad. Los lactantes menores de 6 meses presentan
las tasas ms altas de letalidad; la cianosis y la disnea son ms acentuadas y en algu-
nos casos constituyen las principales manifestaciones de la enfermedad, pues en estos
lactantes la enfermedad puede presentarse sin tos paroxstica. En los adolescentes y
los adultos, la tos ferina puede manifestarse con tos prolongada acompaada o no
por crisis paroxsticas, trastornos del sueo, expectoracin y vmitos. Los casos leves
o atpicos suelen presentarse en los adolescentes y en los adultos (14, 17, 18).
La confirmacin de los casos de tos ferina por laboratorio sigue representando un
desafo, inclusive durante los brotes epidmicos de tos ferina. La prueba de labora-
torio estndar y que se prefiere para el diagnstico de la enfermedad es el aislamien-
to de B. pertussis mediante cultivo. En los casos graves en lactantes menores suele
observarse un recuento alto de leucocitos con linfocitosis (18).
Cultivo. B. pertussis es una bacteria fastidiosa, generalmente difcil de aislar (19).
Los siguientes factores pueden alterar la probabilidad de obtener resultados positi-
vos de los cultivos provenientes de una persona con tos ferina:
la forma en que se maneja la muestra;
la fase de la enfermedad durante la cual se obtiene la muestra;
la administracin de antibiticos antes del
cultivo;
la inmunidad conferida por una infeccin previa
o por la vacuna; y
la edad del paciente.
Obtencin y manejo de las muestras (17). Las
muestras deben recogerse de la nasofaringe poste-
rior, no de la garganta, con un hisopo o por aspi-
racin. El hisopo de dacrn o de alginato de calcio
(no de algodn) debe introducirse lentamente a
travs del orificio nasal y mantenerse cerca de 10
segundos en la faringe antes de retirarlo para sem-
brarlo en los medios (figura 7). Se prefieren los
aspirados nasofarngeos, en particular cuando
tambin ha de usarse la muestra para la prueba de
reaccin en cadena de la polimerasa. Los aspirados
pueden recogerse en un tubo pequeo (por ejem-
plo, una sonda de alimentacin para lactantes)
Figura 7. Tcnica adecuada de obtencin de una
muestra nasofarngea para el aislamiento
de Bordetella pertussis.
Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EUA).
TOS FERINA 17
conectado a una trampa de moco, que se inserta por el orificio nasal hasta la farin-
ge posterior utilizando un abordaje similar al que se observa en la figura 7. Las secre-
ciones se aspiran mientras el tubo est en esa posicin, y cuando se comienza a reti-
rarlo. La siembra de las secreciones en un medio de cultivo selectivo para B. pertussis
(BordetGengou) directamente al lado de la cama del paciente aumenta la obtencin
de cultivos positivos. Cuando esto no es posible, se emplea el medio ReganLowe para el
transporte, pero puede disminuir la probabilidad del aislamiento.
Los cultivos de las muestras recogidas durante la fase catarral tienen una mayor
tasa de xito, al igual que los de las muestras recogidas antes de la administracin
de antibiticos contra la tos ferina (eritromicina o trimetoprima-sulfametoxazol).
Se han observado tasas inferiores de cultivos positivos en las personas vacunadas y
en las personas mayores.
Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba para el diag-
nstico de la tos ferina es rpida, especfica y sensible. Aunque las bacterias no pue-
den cultivarse despus de cinco das de antibioticoterapia, el PCR puede seguir siendo
positivo durante una semana ms. Cuando se dispone de PCR, este puede usarse
adems del cultivo.
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TOS FERINA
Cultivo bacteriolgico:
Es la prueba de laboratorio de eleccin para la confirmacin del diagnstico de tos ferina. Sin embargo, el aislamiento
de Bordetella pertussis es difcil y se ve afectado por varios factores:
la obtencin y el manejo de las muestras;
la fase de la enfermedad en el momento de recoger las muestras;
el uso previo de antibiticos; y
la edad y el estado de vacunacin del paciente.
PCR:
es una prueba rpida, especfica y sensible para detectar antgenos de B. pertussis;
se suele utilizar adems del cultivo bacteriolgico, aunque no es siempre aplicable ni ha sido debidamente estandarizada.
Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA):
se utiliza en ocasiones como una prueba de deteccin rutinaria de la tos ferina. Sin embargo, tiene baja sensibilidad
y su especificidad es variable.
Pruebas serolgicas
potencialmente tiles cuando se observa un incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre las muestras de la fase
aguda y de convalecencia. Sin embargo, esta prueba no se encuentra ampliamente difundida.
18 GUA PRCTICA
Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA). En ocasiones se usa el examen
directo del anticuerpo fluorescente para la deteccin como una prueba de tamizaje
de la tos ferina. Sin embargo, este procedimiento tiene baja sensibilidad para B. per-
tussis, originando resultados falsos negativos. Adems, su especificidad es variable,
pues se producen algunas reacciones cruzadas con la flora nasofarngea normal. El
dFA no debe servir como criterio para el diagnstico de tos ferina.
Pruebas serolgicas. En investigacin se han utilizado varios mtodos para medir
los anticuerpos sricos contra B. pertussis, incluidos los ensayos inmunoenzimticos
(ELISA), pero todava no se encuentran difundidos para uso clnico corriente. Un incre-
mento significativo del ttulo de anticuerpos entre una muestra recogida durante la
fase aguda y una muestra de la fase de convalecencia es indicativo de infeccin. Sin
embargo, es posible no observar este incremento significativo del ttulo de anticuer-
pos, pues la primera muestra suele tomarse tardamente en el curso de la infeccin,
dada la insidiosa aparicin de la tos ferina (14).
El diagnstico diferencial de la tos ferina incluye infecciones respiratorias de diver-
sas causas y la enfermedad por B. parapertussis, aunque esta ltima enfermedad es
generalmente menos grave. La fase catarral de la tos ferina en los adolescentes y
adultos puede no diferenciarse de otras infecciones de las vas respiratorias superio-
res. En los lactantes menores, el diagnstico diferencial incluye otras causas de cia-
nosis episdica o de apnea.
Las tasas de letalidad de la tos ferina varan en los diferentes entornos pero son
siempre mayores en los lactantes menores de 6 meses de edad, en los nios con
infecciones entricas y respiratorias, y en los nios desnutridos.
Entre las complicaciones se encuentran (14, 16):
la neumona, que es la causa ms frecuente de muerte relacionada con la tos
ferina;
manifestaciones neurolgicas, incluidas las crisis convulsivas y la encefalopa-
ta con alteracin del estado de conciencia;
problemas nutricionales y deshidratacin, debidos principalmente al vmito,
pero tambin a un mayor requerimiento calrico y a las prcticas inadecua-
das de alimentacin de los nios enfermos;
las complicaciones secundarias al aumento de la presin durante los accesos
paroxsticos graves de tos: hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de
la cara, neumotrax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y, en los
adultos, incontinencia urinaria e incluso fracturas costales; y
TOS FERINA 19
la infeccin bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumona,
otitis media o septicemia.
2.3.6 Tratamiento
El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en antibiticos, medidas de sopor-
te y aislamiento.
Antibiticos. El principal efecto de los antibiticos es acortar el perodo de trans-
misibilidad. Adems, el tratamiento antibacteriano de los casos de tos ferina puede
reducir la gravedad de los sntomas cuando se administra durante la fase catarral o
la fase paroxstica inicial. El antibitico que se prefiere es la eritromicina (40 a 50
mg/kg por da, va oral, dividido en cuatro dosis; mximo de 2 g por da) y el trata-
miento dura 14 das.
Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina (10 a 12 mg/kg por
da, va oral, en una dosis durante cinco das; mximo de 600 mg por da) y a la cla-
ritromicina (15 a 20 mg/kg por da, va oral, dividido en dos dosis durante siete das;
mximo de 1 g por da). Estos antibiticos pueden ser tan eficaces como la eritro-
micina y son mejor tolerados (16).
Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren aislamiento respi-
ratorio. Debe evitarse el contacto de los casos sospechosos con los lactantes y los
nios de corta edad, en particular los no vacunados. El aislamiento puede suspen-
derse despus de cinco das de tratamiento con antibiticos contra la tos ferina; de
no ser as, los pacientes deben aislarse durante tres semanas.
2.3.7 Manejo de los contactos
La meta principal del manejo de los contactos de pacientes con tos ferina es preve-
nir la enfermedad en los lactantes.
El manejo de los contactos inmediatos consiste en antibiticos, vacunacin y cua-
rentena.
Antibiticos. Un ciclo de 14 das con eritromicina o trimetoprima-sulfameto-
xazol, sea cual fuere el estado de vacunacin y la edad (14). La azitromicina y
la claritromicina son opciones para las personas con intolerancia a la eritro-
micina (16).
Vacunacin. Si bien la vacuna antitosfernica no protege a los contactos de los
casos de tos ferina, se recomienda su administracin para limitar la propaga-
cin de la enfermedad en la comunidad afectada. Debe aplicarse la vacuna a
los nios menores de 7 aos que no han recibido la serie primaria, respetan-
do los intervalos mnimos entre dosis. Los nios que no han recibido dosis en
los ltimos tres aos deben vacunarse tan pronto como sea posible despus
de la exposicin (15).
20 GUA PRCTICA
Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad con esquema incom-
pleto de vacunacin deben someterse a cuarentena, excluyndolos de los cen-
tros de cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones pblicas durante un
perodo de 21 das despus de la exposicin, o hasta que los casos y los con-
tactos hayan recibido cinco das del ciclo de 14 das de tratamiento con anti-
biticos (16).
La meta prioritaria para el control de la tos ferina en cada pas debe ser alcanzar
una cobertura por lo menos de 95% con las tres dosis primarias de la vacuna pen-
tavalente en los nios de 1 ao de edad de cada municipio (10).
Las tasas de letalidad de la tos ferina son altas en los lactantes menores de 1 ao y
las ms altas corresponden a los menores de 6 meses. En caso de brote, es impor-
tante reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes. Debe procurarse veri-
ficar el brote, buscando la confirmacin por el laboratorio de al menos algunos
casos probables. Con el objeto de prevenir la propagacin de la enfermedad, es esen-
cial administrar la profilaxis con antibiticos a todos los contactos. Puede ser nece-
sario cerrar escuelas y otros sitios de reunin de nios. Durante los brotes de tos feri-
na, se debe examinar el estado de vacunacin de todos los nios entre 1 y 6 aos de
edad y administrar la vacuna, cuando est indicado. Deben considerarse las venta-
jas de acelerar el esquema de vacunacin en los lactantes.
Al igual que durante los brotes epidmicos de difteria, puede ser til la creacin
de comits idneos para examinar los datos de los casos de tos ferina durante el
brote, a fin de mejorar el manejo y la notificacin de casos y la investigacin epide-
miolgica.
3 TTANOS
[CIE9 037; CIE10 A35]
[Ttanos obsttrico: CIE10 A34]
[Ttanos neonatal: CIE9 771.3; CIE10 A33]
a
3.1 INTRODUCCIN
El ttanos es una enfermedad aguda causada por la toxina producida por Clostridium
tetani. Es con frecuencia mortal y se caracteriza por rigidez muscular progresiva y
espasmos convulsivos de los msculos esquelticos.
El control del ttanos ha sido parte de una estrategia general aplicada para alcan-
zar los objetivos de los programas de vacunacin en las Amricas. Si bien su erradi-
cacin nunca ha constituido una meta, la incidencia de esta enfermedad ha dismi-
nuido en forma considerable. Varios factores han contribuido a lograr esta reduc-
cin: el fortalecimiento de los servicios de salud del continente americano; el
aumento progresivo de la cobertura con DPT en la niez; la vacunacin de los nios
con toxoide tetnico en las escuelas, y los esfuerzos iniciados en los aos ochenta
para eliminar el ttanos neonatal. La estrategia de eliminacin del ttanos neonatal
como problema de salud pblica, adems de promover el parto en condiciones
higinicas, dio lugar a intervenciones especficas para vacunar a todas las mujeres
en edad frtil que viven en las zonas de riesgo para el ttanos neonatal. La estrate-
gia consisti en identificar los municipios con casos de ttanos neonatal, seleccio-
nar la poblacin destinataria (mujeres en edad frtil, generalmente de 15 a 49 aos
de edad) y vacunarla con al menos dos dosis del toxoide tetnico (20).
3.2 EPIDEMIOLOGA
b
C. tetani es un bacilo anaerobio grampositivo que puede desarrollar una espora ter-
minal. El microorganismo es sensible al calor y no puede sobrevivir en presencia de
oxgeno. Las esporas, no obstante, son muy resistentes al calor y a los antispticos
de uso corriente. Pueden sobrevivir en un autoclave a 121 C durante 10 a 15 minu-
tos. Son tambin muy resistentes al fenol y a otros productos qumicos (21).
a
Para el ttanos neonatal, srvase consultar Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Washington,
D.C. Organizacin Panamericana de la Salud; 2005 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602).
b
ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
21
22 GUA PRCTICA
3.2.2 Distribucin
Las esporas se encuentran ampliamente distribuidas en todo el mundo en el suelo y
en el intestino de caballos, vacas, ovejas, gatos, ratas y pollos. El suelo contamina-
do con excrementos de estos animales o tratado con abonos a base de estircol con-
tiene gran cantidad de esporas. En las zonas agrcolas y ganaderas, las personas
adultas tambin pueden hospedar las esporas en el aparato digestivo. Las esporas
se han encontrado asimismo en la piel y como contaminantes de la herona (21).
La va de entrada de C. tetani al organismo suele ser una herida (manifiesta o inapa-
rente). Sin embargo, se han comunicado casos posteriores a operaciones quirrgicas,
extracciones dentales, quemaduras, otitis medias, mordeduras de animales y abortos
(20, 21).
3.2.4 Reservorio
El principal reservorio de C. tetani es el intestino de los seres humanos y los anima-
les y el suelo usado para la agricultura o la ganadera, o los productos obtenidos a
partir de los excrementos de caballos, vacas, ovejas, gatos, ratas y pollos (21).
El perodo de incubacin oscila entre 3 y 21 das, y generalmente es de unos 8 das.
Como regla general, cuanto ms alejado del sistema nervioso central se encuentra
el punto de entrada de las esporas, ms largo es el perodo de incubacin. La mor-
talidad es directamente proporcional a la duracin del perodo de incubacin, y los
lapsos ms cortos se asocian con mayor mortalidad. En el ttanos neonatal, los sn-
tomas suelen aparecer entre 4 y 14 das despus del nacimiento, con un promedio
de 7 das.
El ttanos no se transmite de una persona a otra. Es una de las pocas enfermedades pre-
venibles mediante vacunacin que es de origen infeccioso pero no es contagiosa (21).
3.2.7 Inmunidad
La enfermedad no confiere inmunidad. La inmunidad se adquiere pasivamente a
travs de los anticuerpos maternos o activamente mediante la aplicacin del toxoi-
de tetnico.
No se han presentado cambios significativos en las caractersticas epidemiolgicas
generales del ttanos en los adultos. La enfermedad contina apareciendo en las
poblaciones no vacunadas que corren el riesgo de sufrir heridas y en los lugares
donde existen esporas de C. tetani, es decir, las zonas rurales pobres, donde se cra
TTANOS 23
ganado y donde la poblacin no
cuenta con servicios de salud
adecuados.
Como se mencion anterior-
mente, la estrategia empleada
para eliminar el ttanos neonatal
ha contribuido a la prevencin
del ttanos en general. La reduc-
cin de la incidencia ha sido
notable en las Amricas. En 1980
se notif icaron ms de 7000
casos de ttanos y solo 598 en
2004 (vase la figura 8). El tta-
nos neonatal se ha eliminado
como problema de salud pblica
en la mayor parte de la Regin, registrndose hoy en da la mayora de estos casos
en Hait.
3.3.1 Patogenia
La va de entrada de C. tetani suele ser una herida. En condiciones anaerobias (muy
baja tensin de oxgeno), las esporas germinan y producen toxinas, entre ellas la te-
tanospasmina. Estas toxinas se diseminan por todo el organismo a travs de la san-
gre y la linfa. Las toxinas actan en diferentes niveles del sistema nervioso central,
incluidos los nervios motores perifricos, la mdula espinal, el cerebro y el sistema
nervioso simptico. Las manifestaciones clnicas caractersticas de la enfermedad
empiezan cuando la toxina altera la liberacin de los neurotransmisores, bloquean-
do los vinculados con los impulsos nerviosos inhibidores. Esto provoca contraccio-
nes musculares y espasmos. Tambin pueden presentarse convulsiones y alteracio-
nes del sistema nervioso autnomo (21).
Pueden definirse tres formas diferentes de ttanos: local, ceflico y generalizado (21).
El ttanos local es una forma muy infrecuente de la enfermedad, en la cual los
pacientes tienen contracciones musculares persistentes en la misma regin ana-
tmica de la herida o la lesin. Las contracciones pueden persistir durante
muchas semanas y luego desaparecen. El ttanos local puede preceder al tta-
nos generalizado. Aproximadamente 1% de estos casos son mortales.
Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud.
0
1000
2000
3000
4000
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0
4

Ao
Casos de ttanos Cobertura de la vacuna
0
20
40
60
80
100
N
m
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c
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b
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t
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v
a
c
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(
%
)
Figura 8. Nmero de casos de ttanos y cobertura de vacunacin con DPT3
en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004.
24 GUA PRCTICA
El ttanos ceflico es tambin una forma poco frecuente de la enfermedad, que
se presenta ocasionalmente asociada con una otitis media o despus de una
herida en la cabeza. Puede afectar a los pares craneales, en particular el facial.
El ttanos generalizado es la forma de presentacin ms frecuente, ya que
representa aproximadamente 80% de los casos. La enfermedad suele adoptar
una modalidad descendente. El signo inicial es el trismo (espasmo de los mscu-
los maseteros), seguido por rigidez de nuca, dificultad para la deglucin y rigi-
dez de los msculos abdominales. Otros sntomas son: aumento de la tempe-
ratura, sudoracin, incremento de la tensin arterial y episodios de taquicar-
dia. Los espasmos pueden durar varios minutos y persistir durante tres o cua-
tro semanas. La recuperacin total puede tardar varios meses.
En el ttanos neonatal, que es una forma generalizada de ttanos, las manifestacio-
nes clnicas se observan en el trmino de tres a 28 das despus del nacimiento y con-
sisten en (22):
interrupcin de la lactancia materna (el primer signo en un recin
nacido) debido a la dificultad para fijar el pezn y mamar que suele
comenzar al tercer da de vida;
posicin caracterstica con las piernas extendidas y los brazos plegados
hacia el trax, con las manos cerradas, debido a la dificultad para
abrirlas;
crisis generalizada de contracciones que culminan en opisttonos y
duran unos pocos minutos. Entre estos espasmos, el nio tiene
aspecto normal (vase la figura 9).
La confirmacin del ttanos por el laboratorio suele ser difcil. Rara vez se asla el
microorganismo del punto de infeccin y generalmente no se detecta ninguna res-
puesta de anticuerpos.
Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son septicemia, meningoencefalitis,
tetania por otras causas, peritonitis y procesos inflamatorios del odo externo o de
la regin bucal, acompaados de trismo.
Las complicaciones del ttanos pueden ser (21, 23):
el laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales y de los msculos respira-
torios);
las fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuen-
cia de las contracciones y las convulsiones prolongadas;
Figura 9. Nio con opisttonos.
C
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d
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o
:
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(
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A
)
.
TTANOS 25
la hiperactividad del sistema nervioso autnomo, que puede provocar hiper-
tensin y taquicardia;
las infecciones nosocomiales, que son frecuentes debido a la hospitalizacin
prolongada;
las infecciones secundarias tales como septicemia, neumona y lceras por
decbito;
las embolias pulmonares, especialmente en ancianos;
las neumonas, incluida la neumona por aspiracin; y
la muerte, que en el ttanos neonatal puede sobrevenir entre 10% y 90% de los
casos que reciben tratamiento y en cerca de 95% de los casos sin tratar.
3.3.6 Tratamiento
El tratamiento comprende el cuidado de las heridas, la administracin de antibiti-
cos, la aplicacin de la antitoxina tetnica, el mantenimiento de las vas respirato-
rias despejadas y las medidas de soporte a fin de
yugular los espasmos.
Cuidado de las heridas (24). Las heridas
deben limpiarse y desbridarse adecuadamente
cuando contienen tierra o tejido necrtico. Ade-
ms, debe considerarse la inmunizacin activa
con el toxoide tetnico y la inmunoglobulina
tetnica humana (vase el cuadro 3).
Antibiticos (24). Se recomienda un ciclo de
10 a 14 das con metronidazol por va oral (o
intravenosa, 3 mg/kg por da, administrado a
intervalos de seis horas; mximo de 4 g por da),
pues disminuye el nmero de formas vegetativas
de C. tetani. La penicilina puede usarse como una
opcin.
Inmunoglobulina tetnica. Se recomienda
administrar la inmunoglobulina tetnica huma-
na a los individuos con ttanos. La inmunoglo-
bulina elimina la toxina tetnica que todava no
est fijada a los tejidos; no acta sobre la toxina
ya fijada a las terminaciones nerviosas. Los nios
y los adultos deben recibir una dosis intramuscu-
lar nica de 3000 a 5000 unidades, infiltrando una parte de la dosis alrededor de la
herida (21).
a
Entre otras, las heridas contaminadas con heces, tierra y saliva, las heridas por puncin,
las avulsiones y las heridas producidas por compresin, las quemaduras y la congela-
cin.
b
Td = vacuna con toxoide diftrico y tetnico de tipo adulto. Para los nios menores de 7
aos de edad, se prefiere el DPT al toxoide tetnico solo (DT, cuando est contraindica-
da la vacuna antitosfernica). Para las personas de 7 aos de edad y mayores se prefiere
el Td al toxoide tetnico solo.
c
IGT = inmunoglobulina tetnica humana.
d
Cuando se han recibido solo tres dosis del toxoide simple (no adsorbido), debe
administrarse una cuarta dosis, preferentemente de un toxoide adsorbido.
e
S, cuando han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
f
S, cuando han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se precisan
refuerzos ms frecuentes, pues pueden acentuar las reacciones adversas.
Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Tetanus (Lockjaw). En: Pickering LK,
ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics; 2003, con autorizacin.
No No
f
No No
e
S S No S
Incierta o menos
de tres
IGT Td
b
IGT
c
Td
b
a
Heridas pequeas
limpias
Antecedentes
de vacunacin
con toxoide
tetnico
adsorbido (dosis)
Todas las otras
heridas
Cuadro 3. Gua resumida para la profilaxis del ttanos
en el tratamiento habitual de las heridas.
Tres o ms
d
26 GUA PRCTICA
Cuando no se cuenta con la inmunoglobulina tetnica humana, puede usarse la
antitoxina tetnica de origen equino.
Al igual que para la difteria y la tos ferina, es responsabilidad de los establecimien-
tos de salud vacunar a las cohortes de recin nacidos en su zona de influencia, admi-
nistrando la serie primaria segn el esquema de vacunacin para lograr al menos
una cobertura de 95% en todos los municipios (10). Para prevenir el ttanos neona-
tal, deben vacunarse todas las mujeres en edad frtil, y debe verificarse la vacuna-
cin adecuada de las embarazadas.
El ttanos no confiere inmunidad y por este motivo los pacientes deben vacunarse
durante la recuperacin, siguiendo el esquema habitual (20, 21).
Todos los grupos expuestos a C. tetani por razones de trabajo se consideran pobla-
cin de riesgo. Tambin se consideran en riesgo todos los recin nacidos, ya que
pueden contraer el ttanos en el parto o durante los primeros das de vida cuando
la madre no est suficientemente protegida. Se recomienda la vacunacin de todas
las mujeres en edad frtil, pues los recin nacidos no pueden recibir el toxoide tet-
nico y por lo general es imposible predecir las circunstancias del parto y de la aten-
cin posnatal (22).
3.4.3 Medidas en caso de brote epidmico
La respuesta a los brotes epidmicos no se aplica al caso del ttanos. Sin embargo,
si se informa un conjunto de casos de ttanos neonatal, lo indicado es efectuar una
investigacin y bsqueda activa de casos. Las prcticas obsttricas deficientes de
parteros o comadronas pueden aumentar la probabilidad de otros casos en la
comunidad atendida por estas personas.
4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
TIPO B
[Meningitis por Haemophilus CIE9 320.0; CIE10 G00.0]
4.1 INTRODUCCIN
Las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b son una causa frecuente de
meningitis bacteriana y de infecciones de las vas respiratorias bajas en los nios, y
contribuyen en forma significativa a la mortalidad de los nios menores de 5 aos
de edad. Se calcula que en todo el mundo las infecciones por H. influenzae tipo b cau-
san anualmente por lo menos 3 millones de casos de enfermedades graves, y entre
400 000 y 700 000 nios mueren cada ao debido a la enfermedad causada por
esta bacteria (25).
4.2 EPIDEMIOLOGA
a
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un cocobacilo gramnegativo, generalmente aero-
bio, que requiere agar chocolate (de sangre cocida) como medio de cultivo para su
crecimiento en el laboratorio.
Hay dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, de las cuales H.
influenzae tipo b es la ms patgena, y las cepas sin cpsula, que son generalmente
no invasivas y menos patgenas, pero causan infecciones otorrinolarngeas frecuen-
tes (por ejemplo, otitis, epiglotitis, bronquitis, sobreinfecciones de las vas respira-
torias).
Existen seis serotipos de polisacridos capsulares de H. influenzae, pero el serotipo b
causa ms de 95% de las infecciones invasivas y es el nico que puede prevenirse
mediante vacunacin. Su cpsula externa consta de un polisacrido fosfato de
polirribosil-ribitol (PRP) que confiere la virulencia al microorganismo y provoca la
respuesta inmunitaria (26).
4.2.2 Distribucin
Haemophilus influenzae tipo b tiene una distribucin mundial y afecta principalmente
a los nios de 2 meses a 3 aos de edad. La enfermedad es poco frecuente en los
nios mayores de 5 aos. En ocasiones se observan casos secundarios en las fami-
lias y en los centros de cuidado infantil.
27
a
ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B.
28 GUA PRCTICA
H. influenzae tipo b se transmite de una persona a otra por va respiratoria a travs
de gotitas aerosolizadas.
4.2.4 Reservorio
El hombre es el nico reservorio de esta bacteria.
El perodo de incubacin exacto se desconoce pero probablemente es de dos a cua-
tro das.
H. influenzae tipo b puede transmitirse mientras los microorganismos estn presen-
tes, aunque no haya ninguna secrecin nasal. La enfermedad deja de ser transmisi-
ble entre 24 y 48 horas despus del comienzo del tratamiento con antibiticos (27).
4.2.7 Inmunidad
La infeccin por H. influenzae tipo b depende de la edad. Los anticuerpos maternos
de tipo inmunoglobulina G (IgG), transferidos a travs de la placenta y por la leche
materna, confieren cierto grado de proteccin durante los primeros 2 a 6 meses de
vida. A esta edad, el sistema inmunitario del lactante es demasiado inmaduro para
generar una respuesta adecuada al polisacrido antignico de la cpsula externa de
esta bacteria, lo cual explica el aumento del nmero de casos una vez que decae la
proteccin natural pasiva. A partir de los 2 aos de edad, el sistema inmunitario
madura y puede generar respuestas protectoras.
Durante la era previa a la vacuna, la mayora de los nios adquira la inmunidad
natural hacia los 5 6 aos de edad, a travs de una infeccin asintomtica por H.
influenzae tipo b. Dado que solo una proporcin relativamente pequea de nios de
todas las edades es portadora de esta bacteria, se ha postulado que la exposicin a
microorganismos que poseen la misma estructura antignica de la cpsula de H.
influenzae tipo b (es decir, microorganismos que presentan reaccin cruzada) promue-
ve la formacin de anticuerpos contra esa cpsula. La exposicin natural a H. influen-
zae tipo b tambin provoca la formacin de anticuerpos contra la membrana prote-
nica externa, los lipopolisacridos y otros antgenos en la superficie de la bacteria.
Antes de la introduccin de vacunas eficaces contra H. influenzae tipo b, este micro-
organismo era la principal causa de la meningitis bacteriana y otras enfermedades
invasivas, como septicemia, neumonas, artritis y osteomielitis, en nios menores de
5 aos. Las estimaciones de la incidencia de la infeccin por H. influenzae tipo b
durante la era previa a la vacuna oscilaban entre 50 y 150 casos por 100 000 nios
en este grupo de edad. Desde que se introdujo la vacuna especfica, la mayora de
INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B 29
los casos se ha presentado en lactantes y en nios que no han recibido la vacuna o
que recibieron un esquema incompleto de vacunacin. La tasa ms alta de enferme-
dad invasiva causada por H. influenzae tipo b suele observarse en los lactantes que
todava no han alcanzado la edad de vacunacin (6 meses). La incidencia entre los
nios de 1 a 4 aos de edad es mucho menor que entre los lactantes menores de 1
ao. Actualmente, la letalidad oscila entre 2% y 5% segn el pas, con 15% a 30% de
secuelas en los sobrevivientes (28).
En los pases americanos que introdujeron la vacuna a mediados de los aos
noventa, como el Uruguay y Chile, se ha observado una reduccin significativa de
los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (figuras 10 y 11). En Chile,
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Semana
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La vacunacin contra H. influenzae tipo b
empez en julio de 1996
1996 1997 1998 1999
Figura 10. Casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, Chile,
19961999.
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
La vacunacin empez en agosto de 1994
Figura 11. Casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, Uruguay,
19931999.
30 GUA PRCTICA
se utiliza un esquema de tres dosis y en el Uruguay uno de cuatro. Esto podra expli-
car algunas diferencias de impacto entre ambos pases (25, 29), teniendo en cuenta
la relacin entre la efectividad de la vacuna y la cantidad de dosis administradas. En
cualquier caso, con tres o cuatro dosis, el impacto fue extraordinario.
4.3.1 Patogenia
El microorganismo ingresa en el cuerpo humano a travs de la nasofaringe, la colo-
niza y puede permanecer all durante algunos meses sin causar enfermedad (porta-
dor asintomtico). En general, de 1% a 5% de los nios sanos son portadores de H.
influenzae tipo b sin padecer la enfermedad (28, 30).
En los procesos invasivos, H. influenzae tipo b pasa de la nasofaringe a la sangre,
causando infeccin en localizaciones distantes, en particular las meninges. Se cree
que las infecciones vricas facilitan la invasin. Factores como el hacinamiento, la per-
tenencia a familias numerosas, la concurrencia a centros de atencin infantil donde
hay ms probabilidades de contagio directo, la situacin socioeconmica precaria,
el bajo nivel de escolaridad y el contagio proveniente de hermanos en edad escolar
aumentan el riesgo de que un nio contraiga esta infeccin. Los pacientes con enfer-
medades crnicas y los integrantes de ciertos grupos tnicos (por ejemplo, esquima-
les y personas de raza negra), tambin son ms vulnerables a la infeccin (26, 28, 30).
Existen varias formas clnicas de la enfermedad invasiva causada por H. influenzae
tipo b. La meningitis es la infeccin de las membranas que envuelven el cerebro, y
constituye la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones invasivas, repre-
sentando entre 50% y 65% de casos de meningitis en la era previa a la vacuna (25).
Otras formas frecuentes de infeccin invasiva por H. influenzae tipo b son la epi-
glotitis, la artritis sptica, la celulitis (infeccin de la piel y los tejidos blandos) y la neu-
mona unifocal o multifocal, con derrame pleural o sin l. La osteomielitis y la peri-
carditis son menos frecuentes.
El microorganismo causante de la otitis media suele ser H. influenzae de un seroti-
po diferente al b y no puede prevenirse con la vacuna.
El diagnstico de laboratorio se establece mediante el aislamiento de la bacteria de
lquidos normalmente estriles, como el lquido cefalorraqudeo, el lquido pleural,
la sangre y el lquido articular, y el aspirado del odo medio. El cultivo positivo de
tales muestras en agar chocolate y la presencia del cocobacilo gramnegativo confir-
man el diagnstico de la enfermedad causada por H. influenzae tipo b. La serotipifi-
cacin se practica en los aislados de H. influenzae a fin de determinar si pertenece al
serotipo b, el nico que puede prevenirse mediante vacunacin.
La deteccin de antgenos en los lquidos orgnicos antes mencionados puede
facilitar el diagnstico en pacientes parcialmente tratados con antibiticos. La aglu-
tinacin de partculas de ltex y la contrainmunoelectroforesis son dos mtodos
serolgicos tiles para la deteccin de antgenos; el primero es ms rpido, ms sen-
sible y ms especfico (31).
Dada la alta incidencia de meningitis bacteriana, la infeccin por H. influenzae tipo b
debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de todo nio con fiebre, altera-
cin del estado de conciencia, irritabilidad u otros indicios de disfuncin neurolgi-
ca. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son meningitis causada por Neis-
seria meningitidis (meningococo) y por Streptococcus pneumoniae (neumococo), pero
varios microorganismos infecciosos pueden causar infeccin generalizada del siste-
ma nervioso central con manifestaciones clnicas similares a las producidas por H.
influenzae tipo b (27).
En todo caso de neumona con imagen de consolidacin en la radiografa, debe
tenerse en cuenta una infeccin por H. influenzae tipo b en el diagnstico diferencial.
No es posible establecer una diferencia clnica entre las meningitis o neumonas
causadas por las diferentes bacterias.
Las complicaciones ms frecuentes de la meningitis son las convulsiones, el aumen-
to de la presin intracraneal, la parlisis de los nervios faciales, los accidentes cere-
brovasculares, la herniacin cerebral, la mielitis transversa, la ataxia, la trombosis en
los senos venosos y los abscesos subdurales.
La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede producir la muerte por obs-
truccin de las vas respiratorias.
La mortalidad en los pases industrializados oscila entre 2% y 5%, sea cual fuere el
tratamiento antimicrobiano. Entre 15% y 30% de quienes sobreviven presentan
secuelas neurolgicas graves (trastornos de la audicin, retraso en la adquisicin del
lenguaje y en el desarrollo, anomalas motoras, disfuncin visual y trastornos del
comportamiento) (28, 30).
4.3.6 Tratamiento (27, 32)
Las enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b requieren un trata-
miento especfico con antibiticos. Debe administrarse ceftriaxona, cefotaxima o
ampicilina combinada con cloranfenicol hasta determinar la sensibilidad de la bac-
teria. Los antibiticos intravenosos se administran generalmente durante 10 das,
pero puede estar indicado un tratamiento ms prolongado para los casos compli-
cados. Anteriormente, el medicamento de eleccin era la ampicilina; sin embargo,
considerando que hasta 30% de las cepas de H. influenzae tipo b son resistentes
32 GUA PRCTICA
debido a su produccin de betalactamasa, la ampicilina exclusiva dej de constituir
el tratamiento de eleccin. Para conseguir la eliminacin del microorganismo, debe
administrarse rifampicina antes que el paciente deje el hospital.
La cuarentena no es necesaria.
4.3.7 Manejo de los contactos (27, 32)
En el estudio de los contactos y de la fuente de infeccin, debe observarse cuidado-
samente a todos los nios menores de 6 aos, en particular a los lactantes. Se debe
prestar atencin especial a los signos de la enfermedad, sobre todo la fiebre.
Los contactos deben recibir quimioprofilaxis, ya que es eficaz para prevenir la
transmisin secundaria de H. influenzae tipo b. En los hogares donde adems del
caso inicial hay lactantes menores de 12 meses, nios con inmunodeficiencia o
nios de 1 a 3 aos de edad con antecedente de vacunacin incompleta, se reco-
mienda el tratamiento con rifampicina oral para todos los contactos del grupo
familiar (una vez al da durante cuatro das, con una dosis de 20 mg/kg; dosis mxi-
ma de 600 mg por da).
Los empleados y los dems nios que concurren a las salas o clases en los centros
de atencin infantil o en establecimientos preescolares donde se detecta un caso,
tambin deben recibir el tratamiento mencionado anteriormente. Los ttulos protec-
tores de anticuerpos no se alcanzan hasta el final de la primera semana despus de
la vacunacin; por consiguiente, un nio vacunado expuesto a la enfermedad
durante ese lapso corre el riesgo de contraer la enfermedad mientras no se hayan
producido los anticuerpos.
El principal objetivo de la vacunacin contra H. influenzae tipo b es prevenir las enfer-
medades graves causadas por esta bacteria en los lactantes y los nios de corta edad.
La vacunacin universal de los lactantes con la serie primaria de vacuna contra H.
influenzae tipo b
b
ha demostrado su eficacia y debe constituir una prioridad en las
actividades de rutina del Programa Ampliado de Inmunizacin (25). El objetivo es
lograr una cobertura al menos de 95% en los nios menores de 1 ao en todos los
municipios (10). La vacunacin sistemtica contra H. influenzae tipo b se administra
generalmente a la misma edad de la DPT, ya sea combinada o en inyecciones sepa-
radas. Algunos pases administran un refuerzo despus de la serie primaria de tres
dosis.
b
Para ms detalles sobre el esquema de vacunacin contra H. influenzae tipo b vase el apartado
7.2 en el captulo 7 de esta gua.
Entre las personas en riesgo de infeccin por H. influenzae tipo b se incluyen general-
mente las que presentan enfermedades cardiopulmonares subyacentes o enferme-
dades crnicas como el asma, la fibrosis qustica, las malformaciones cardiopulmo-
nares, las deficiencias inmunitarias, la insuficiencia renal y la anemia de clulas
falciformes; los pacientes que reciben tratamiento contra el cncer, los esplenecto-
mizados y los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque en
ellos la inmunogenicidad vara segn el grado de infeccin. Algunas personas con
afecciones particulares como la desnutricin, la tuberculosis o las enfermedades de-
bilitantes, tambin podran considerarse en riesgo de infeccin por H. influenzae ti-
po b y deben recibir la vacuna en forma rutinaria y oportuna.
5 HEPATITIS B
[CIE9 070.3; CIE10 B16]
5.1 INTRODUCCIN
Se calcula que la infeccin por el virus de la hepatitis B afecta a cerca de 2000 millo-
nes de personas en todo el mundo, de las cuales unos 360 millones presentan una
infeccin crnica con alto riesgo de secuelas, como insuficiencia heptica, cirrosis o
cncer del hgado (33). El virus de la hepatitis B puede ser la causa hasta de 80% de
los casos mundiales de cncer del hgado y ocupa el segundo lugar despus del taba-
co entre los carcingenos conocidos (34, 35).
5.2 EPIDEMIOLOGA
a
El virus de la hepatitis B es un virus de ADN perteneciente a la familia Hepadnaviri-
dae. Sus componentes principales son el antgeno de superficie (HBs), denominado
anteriormente antgeno australiano; el ant-
geno central (HBc); y el antgeno e (HBe).
En la figura 12 se presenta un diagrama de
su estructura.
5.2.2 Distribucin
La hepatitis B es endmica en todo el mun-
do, con pocas variaciones estacionales.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(36), aproximadamente 45% de la pobla-
cin del mundo vive en zonas donde la pre-
valencia del virus de la hepatitis B es alta
(positividad para el antgeno HBs en la
poblacin de 8% o ms), 43% vive en zonas
de endemicidad intermedia (positividad
para el antgeno HBs entre 2% y 7%) y 12%
vive en zonas de endemicidad baja (menos
de 2% de positividad para el antgeno HBs) (vase la figura 13).
La endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis B en las Amricas oscila
entre baja e intermedia (37). En Amrica Latina y el Caribe, las tasas de prevalencia
ms altas se encuentran en la cuenca amaznica (8%) y las ms bajas en el Cono Sur.
34
a
ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B.
Fuente: Millinship S. Hepatitis B virology and immunology [sitio en Internet]. En:
http://www.hon.ch/Library/Theme/HepB/virology.html. Consultado el 24 de diciembre de 2004.
Figura 12. Virus de la hepatitis B.
Protena
de superficie HBs
Protena central
HBc
Polimerasa
del ADN
ADN
HEPATITIS B 35
Se observa una heterogeneidad considerable en la proporcin de portadores, que
vara con respecto a la zona geogrfica y a la distribucin tnica.
La transmisin del virus de la hepatitis B se produce a travs de la sangre u otros flui-
dos corporales contaminados, incluidos los productos hemoderivados, la saliva, el
lquido cefalorraqudeo, el lquido peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y amni-
tico, el semen y las secreciones vaginales. El virus puede sobrevivir una semana o ms
a temperatura ambiente, de tal manera que el contacto con objetos contaminados y
la exposicin percutnea, como la inyeccin con agujas contaminadas, tambin
constituyen vas de transmisin.
Los principales modos de transmisin son:
el contacto sexual;
el contacto domiciliario;
la transmisin vertical (por ejemplo, de una madre infectada a su hijo lactante);
Prevalencia de HBs
8% - Alta
2 - 7% - Intermedia
<2% - Baja
Fuente: World Health Organization. Hepatitis B vaccine [sitio en Internet]. En: www.who.int/vaccines/en/hepatitisb.shtml. Los datos del Hemisferio Occidental fueron
proporcionados a la OPS por los pases miembros.
Figura 13. Prevalencia mundial de hepatitis B antes de la introduccin de la vacunacin masiva en Amrica
Latina y el Caribe, 1997.
36 GUA PRCTICA
el consumo de drogas intravenosas; y
la exposicin nosocomial (exposicin en entornos de atencin de salud).
La hepatitis B se considera una enfermedad de transmisin sexual. No existe la
transmisin por va fecaloral del virus ni por las lgrimas, el sudor o la orina.
La probabilidad de transmisin perinatal del virus de la hepatitis B a un lactante
es de 10% para las madres positivas para el antgeno HBs, pero negativas para el
antgeno HBe y de 70% a 90% cuando la madre es positiva para ambos antgenos
(35). Varios estudios indican que la transmisin en el perodo neonatal tiene mayor
probabilidad de resultar en infecciones crnicas. En las Amricas, la baja prevalen-
cia de nios con el antgeno HBs durante el primer ao de vida y el aumento de la
prevalencia del antgeno HBs y del anticuerpo contra el HBc despus del primer ao
indican que la transmisin en el lactante menor es ms importante que la que ocu-
rre durante el perodo perinatal.
5.2.4 Reservorio
Los seres humanos constituyen el reservorio para el virus de la hepatitis B.
El perodo de incubacin suele ser de seis semanas a seis meses, con un promedio
entre 60 y 90 das (34, 38).
Todos los individuos positivos para el antgeno HBs son potencialmente infectantes.
Los individuos infectados pueden transmitir la infeccin desde uno a dos meses
antes que aparezcan los primeros sntomas y son infectantes durante la fase aguda
de la enfermedad y en la fase de portadores crnicos, que puede persistir durante
varios aos.
5.2.7 Inmunidad
Todas las personas son vulnerables a la hepatitis B. La inmunidad adquirida por la
infeccin o mediante la vacuna es duradera.
5.3.1 Patogenia
La respuesta inmunitaria celular y humoral a la infeccin por el virus de la hepatitis
B es compleja. La mayora de los estudios indican que el virus no es directamente
citoptico para los hepatocitos infectados y que la respuesta celular a varias pro-
tenas vricas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad clnica y con la eli-
minacin del virus (35).
Se considera que la infeccin crnica se debe a una respuesta dbil de los linfoci-
tos T contra los antgenos vricos. Si bien la tolerancia inmunitaria neonatal a los
HEPATITIS B 37
antgenos vricos parece desempear un papel importante en la persistencia de la
infeccin en los recin nacidos, no se comprende bien el mecanismo de la respues-
ta deficiente de los linfocitos T en los adultos (35).
La hepatitis B es una enfermedad vrica que afecta al hgado. El virus produce una
infeccin que puede tomar diversas formas (figura 14):
infeccin asintomtica (ms frecuente en nios pequeos);
enfermedad subaguda con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas o males-
tar general) o sntomas extrahepticos;
sntomas clnicos con presencia de ictericia; y
hepatitis fulminante.
Segn los signos y los sntomas presentes, pueden distinguirse tres fases diferen-
tes de los sntomas clnicos:
Una fase prodrmica o preictrica caracterizada por un comienzo insidioso
con malestar general, anorexia, nuseas, vmitos, dolores abdominales, fie-
bre, cefalea, mialgia, erupcin cutnea, artralgia y coluria (orina oscura), que
aparecen uno a dos das antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 das.
Una fase ictrica de duracin variable, generalmente entre una y tres semanas,
con ictericia, heces aclicas (color de arcilla), hepatomegalia y dolor a la pal-
pacin de la zona heptica.
Infeccin por el virus
de la hepatitis B
Hepatitis B
asintomtica
Hepatitis
aguda
sintomtica
Infeccin crnica
Resolucin
e inmunidad
Infeccin crnica
Resolucin
e inmunidad
Hepatitis
fulminante
Cncer de hgado
y cirrosis
Cncer de hgado
y cirrosis
Infeccin
crnica
asintomtica
Infeccin
crnica
asintomtica
Figura 14. Hepatitis B, progresin de la infeccin.
38 GUA PRCTICA
Una fase de convalecencia que puede durar varios meses, con malestar gene-
ral y fatiga, durante la cual desaparecen la ictericia y los dems sntomas.
Pueden presentarse manifestaciones extrahepticas como artralgias, artritis,
erupciones cutneas maculopapulares y trombocitopenia, que a veces preceden a la
ictericia.
Cabe anotar, sin embargo, que solo una pequea proporcin de infecciones agu-
das por el virus de la hepatitis B se reconoce clnicamente, pues menos de 10% de
los nios y entre 30% y 50% de los adultos presentan ictericia. En las infecciones del
recin nacido no se observan sntomas.
El diagnstico se basa en datos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. La infec-
cin no puede diferenciarse por los sntomas exclusivamente; el diagnstico defini-
tivo depende de los resultados de las pruebas serolgicas (vase el cuadro 4) (34).
Deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B (HBs). La deteccin del antge-
no HBs es el mtodo ms corriente para el diagnstico de la hepatitis B aguda o para
la deteccin de portadores. El antgeno HBs en s mismo no es infeccioso, pero su
*La persistencia de este marcador durante ms de seis meses indica cronicidad.
Fuentes: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S,
eds., Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:191199, y de American Academy Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on
Infectious Diseases , 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:322, con autorizacin.
Cuadro 4. Marcadores para la deteccin de la hepatitis B y riesgo de transmisin.
Deteccin de los portadores o indicacin
de infeccin aguda
Virus presente Antgeno de superficie de la hepatitis B
Anticuerpos contra el antgeno
de superficie (HBs)
Inmunidad Reconocimiento de las personas que han
adquirido inmunidad a travs
de la enfermedad o de la vacuna.
Reconocimiento de los portadores con alto
riesgo de transmisin del antgeno HBs
Antgeno HBs*
Anti-HB
Anticuerpos de tipo IgM contra la
protena central del virus
Antgeno e
Deteccin de la hepatitis B aguda o reciente,
incluidas las personas negativas para
el antgeno HBs. Los resultados negativos
para IgM contra HBc asociados
con resultados positivos para el antgeno
HBs indican infeccin crnica.
Infeccin reciente
Replicacin activa del virus
Anti-HBc de tipo IgM
Antgeno HBe
Antgeno o anticuerpo Interpretacin Uso Marcador
HEPATITIS B 39
presencia implica que el virus est presente. Este antgeno puede detectarse desde una
a dos semanas hasta 12 semanas despus de la exposicin. La persistencia del antge-
no HBs durante seis meses o ms define la infeccin crnica (portador crnico). La pre-
sencia de anticuerpos contra el antgeno HBs (anti-HBs) es indicadora de inmunidad.
Deteccin del antgeno central de la hepatitis B (HBc) y de los anticuerpos contra
HBc. El antgeno HBc se detecta solo en el tejido heptico de los individuos infecta-
dos y no en el suero. El anticuer-
po contra el HBc (contra el ant-
geno central) indica una infec-
cin pasada. Este anticuerpo no
est presente en los individuos
que desarrollaron inmunidad
gracias a la vacunacin. La pre-
sencia del anticuerpo de tipo IgM
contra el antgeno HBc (anti-
HBc) indica una infeccin recien-
te (cuatro a seis meses). Una
prueba negativa para IgM anti-
HBc con una prueba positiva
para el antgeno HBs indica una
infeccin crnica.
Deteccin del antgeno e de la
hepatitis B (HBe) y de los anti-
cuerpos dirigidos contra HBe. El
antgeno HBe se detecta cuando
hay ttulos altos circulantes del
virus, lo cual indica un estado de
alta infectividad. La presencia del
anticuerpo contra el antgeno
HBe (anti-HBe) indica baja infec-
tividad.
Cuando se interpretan las
pruebas serolgicas, es impor-
tante tener en cuenta los diferen-
tes resultados al mismo tiempo.
En el cuadro 5 se presentan las
combinaciones ms frecuentes
de los resultados serolgicos y su
interpretacin.
*La prueba posterior a la vacuna, cuando est recomendada, debe realizarse de uno a dos meses despus de la
tercera dosis.
Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable
diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds., Washington, D.C.: Public Health Foundation;
2005:101113.
Puede estar en recuperacin de una infeccin aguda
por el virus de la hepatitis B.
Puede haber adquirido la inmunidad anteriormente
y la prueba no es suficientemente sensible para
detectar una concentracin muy baja de anticuerpos
anti-HBs en el suero.
Puede ser susceptible con un anticuerpo anti-HBc
falsamente positivo.
Puede padecer la infeccin crnica y tener una
concentracin no detectable de antgeno HBs
en el suero.
Negativo anti-HBs
Positivo anti-HBc
Negativo Antgeno HBs
Negativo anti-HBs
Negativo IgM anti-HBc
Positivo anti-HBc
Infeccin crnica
Positivo Antgeno HBs
Negativo anti-HBs
Positivo IgM anti-HBc
Positivo anti-HBc
Infeccin aguda
Positivo Antgeno HBs
Positivo anti-HBs
Positivo anti-HBc Inmunidad por infeccin natural
Positivo ( 10 mUI/ml *) anti-HBs
Negativo anti-HBc Inmunidad por vacunacin
Negativo anti-HBs
Negativo anti-HBc Susceptible
Interpretacin Resultado Prueba
Cuadro 5. Interpretacin de las pruebas serolgicas para
la hepatitis B.
40 GUA PRCTICA
La hepatitis es una inflamacin del hgado que puede ser infecciosa o no infecciosa.
Las causas no infecciosas de la hepatitis incluyen reacciones autoinmunitarias, genti-
cas, metablicas y relacionadas con medicamentos. La hepatitis infecciosa puede ser la
nica, o la principal, manifestacin secundaria a una infeccin hepatotrpica por los
virus de la hepatitis A, B, C, D, E, o G. Sin embargo, puede ser tambin una de las mani-
festaciones de una enfermedad sistmica o transmisible debida a otros agentes, como
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, adenovirus y virus de fiebres hemorrgicas. En
las Amricas, muchas enfermedades infecciosas pueden dar lugar a la ictericia, como la
leptospirosis y la fiebre amarilla, por mencionar algunas. No es posible diferenciar cl-
nicamente los diversos tipos de hepatitis infecciosa y no infecciosa, y por ello es indis-
pensable realizar la deteccin de los marcadores serolgicos en el laboratorio.
Infeccin crnica. La infeccin crnica se define como la presencia del antgeno HBs
en el suero durante al menos seis meses. Se calcula que 10% de las infecciones por
el virus de la hepatitis B progresan hacia la infeccin crnica. Sin embargo, el riesgo
de contraer la infeccin crnica por este virus es inversamente proporcional a la
edad (34), de la siguiente manera:
90% para los lactantes infectados al nacer;
30% a 50% para los nios infectados cuando tienen entre 1 y 5 aos de edad; y
6% a 10% para los adultos.
Los individuos con sndrome de Down o con alteraciones del sistema inmunita-
rio, como los que padecen enfermedades linfoproliferativas o la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana, o los sometidos a hemodilisis, tienen apa-
rentemente mayor propensin a presentar infeccin crnica.
Cirrosis y carcinoma hepatocelular. La cirrosis heptica y los carcinomas hepatocelula-
res son las complicaciones a largo plazo de la hepatitis B. Se calcula que entre 15% y 25%
de las personas con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B mueren por carcinoma
hepatocelular o por cirrosis (39).
Hepatitis fulminante. La hepatitis fulminante se define como una hepatitis aguda
grave que evoluciona hacia la necrosis heptica y puede ser mortal. El curso fulminan-
te se observa tambin en las mujeres embarazadas y en los recin nacidos de mujeres
infectadas. Entre 1% y 2% de los pacientes con infeccin aguda presentan hepatitis ful-
minante, con una letalidad que oscila entre 63% y 93% (34).
5.3.6 Tratamiento
No existe ningn tratamiento especfico contra la infeccin aguda por el virus de la
hepatitis B. Se recomienda un tratamiento de soporte sintomtico. Se han investigado
HEPATITIS B 41
numerosos medicamentos antivricos para prevenir la infeccin crnica, entre ellos
el interfern alfa-2b, que consigue interrumpir la replicacin vrica en 25% a 40% de
los casos (39).
No se precisa cuarentena, pero es necesaria la desinfeccin simultnea del equi-
po potencialmente contaminado con sangre o con otro fluido corporal.
5.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN E INMUNIZACIN PASIVA
CON LA INMUNOGLOBULINA CONTRA LA HEPATITIS B
El principal objetivo de las estrategias de lucha contra la hepatitis B es prevenir la infec-
cin crnica por este virus y sus graves consecuencias, entre ellas la cirrosis heptica y
el cncer hepatocelular.
Vacunacin universal de los lactantes. La alta cobertura con la serie primaria de
vacunas entre los lactantes menores de 12 meses tiene el mayor impacto total sobre
la prevalencia de la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B en los nios (33).
Al igual que para otras vacunas usadas en los nios menores de 1 ao, el objetivo
de la vacunacin contra la hepatitis B debe ser alcanzar por lo menos una cobertu-
ra de 95% en todos los municipios (41, 42).
Esta estrategia ofrece las siguientes ventajas considerables:
facilidad de integrar la vacuna contra la hepatitis B en los esquemas de vacu-
nacin de cada pas;
mejor cumplimiento del esquema de vacunacin de los nios menores de
1 ao; y
Las siguientes son las recomendaciones del Grupo Tcnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades
Prevenibles por Vacunacin, para la prevencin y el control de la hepatitis B (40):
La vacunacin infantil universal sistemtica debe ser la estrategia primaria para prevenir la
transmisin del virus de la hepatitis B.
Los pases que han introducido la vacuna contra la hepatitis B (HepB) deben considerar la
posibilidad de usar alguna de las vacunas combinadas, la DPT+HepB o de preferencia la DPT
+HepB+Haemophilus influenzae tipo b (la vacuna pentavalente).
Los profesionales de la salud en riesgo de exposicin a sangre o a otros fluidos corporales
deben vacunarse de rutina.
Debe vigilarse en forma peridica la cobertura de vacunacin y debe medirse el impacto de
la vacunacin contra la hepatitis B mediante la vigilancia. Los niveles de cobertura con la ter-
cera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB3) deben ser equivalentes a los de la terce-
ra dosis de la vacuna pentavalente.
42 GUA PRCTICA
posibilidad de combinar los biolgicos de las vacunas como en la DPT
+HepB+Hib (pentavalente).
No suelen recomendarse las dosis de refuerzo despus de completarse el esquema
para lactantes, pues casi todos los nios se encuentran protegidos con la serie prima-
ria de vacunacin. Adems, la OPS no recomienda realizar pruebas serolgicas pos-
teriores a la vacunacin de manera rutinaria (42).
Prevencin de la transmisin perinatal. La vacunacin contra la hepatitis B al
nacimiento previene en ms de 90% de los casos la transmisin perinatal del virus
de la hepatitis B por las madres positivas para el antgeno HBs, a sus lactantes. La
decisin de agregar una dosis a los recin nacidos debe basarse en la prevalencia de
portadores en la poblacin general y en los recursos del pas. La OPS recomienda
que la dosis al nacimiento se aplique cuando la seroprevalencia es igual o superior
a 8% (42). Para la dosis neonatal solo debe usarse la vacuna monovalente contra la
hepatitis B.
Consltese el captulo 7, apartado 7.3.3 (Esquema y dosificacin), para conocer
los esquemas que ofrecen la opcin de agregar o no una dosis al nacimiento.
Vacunacin de los adolescentes. Los pases con una endemicidad intermedia o baja
de hepatitis B pueden considerar la posibilidad de agregar estrategias de puesta al
da dirigidas a los grupos de mayor edad, como los adolescentes con factores de
riesgo de contraer la infeccin por el virus de la hepatitis B (42).
Vacunacin de los profesionales de la salud y otros grupos de riesgo. Adems de
la vacunacin infantil universal, la OPS recomienda vacunar a los trabajadores de la
salud a fin de protegerlos de la hepatitis B como un riesgo ocupacional y para redu-
cir el riesgo de transmisin de este virus de los trabajadores infectados a los pacien-
tes en los ambientes de atencin clnica (42).
El estudio serolgico para determinar el estado de la inmunidad previo a la vacu-
nacin no est indicado en los profesionales de la salud.
Los pases tambin pueden decidir vacunar a otros grupos con factores de riesgo
de contraer la infeccin por el virus de la hepatitis B, como los pacientes en hemo-
dilisis, las personas que reciben transfusiones frecuentes, padecen insuficiencia
renal crnica o estn infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana; el per-
sonal y los pacientes de las instituciones para discapacitados mentales o los droga-
dictos; los individuos homosexuales y bisexuales; los consumidores de drogas intra-
venosas; las personas con compaeros sexuales mltiples o con antecedentes de
enfermedad de transmisin sexual; los individuos que viven o tienen contacto sexual
con portadores del virus de la hepatitis B o con personas con la infeccin aguda; los
prisioneros y el personal de las prisiones; y los viajeros a pases con alta endemici-
dad de hepatitis B.
HEPATITIS B 43
En todos los brotes de hepatitis B, la investigacin epidemiolgica debe comenzar
rpidamente a fin de descubrir el caso inicial, sus contactos, el modo de transmisin,
la poblacin en mayor riesgo y otros factores de importancia. Esto es necesario para
aplicar las medidas de control y seguir los casos, tanto clnicamente como en el labo-
ratorio. La existencia de fuentes comunes de infeccin, como un determinado esta-
blecimiento de salud, debe investigarse de manera que puedan aplicarse las medidas
necesarias para el control de infecciones.
5.4.4 Uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B
La nica medida aplicable para la prevencin pasiva de la hepatitis debida al virus
de la hepatitis B es el uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB), la cual
confiere inmunidad temporal. La inmunoglobulina corriente no tiene ningn efecto
sobre la hepatitis B, ya que los ttulos de anticuerpos contra la hepatitis B suelen ser
bajos. La vacuna contra la hepatitis B puede usarse conjuntamente con la IGHB,
pero deben aplicarse en diferentes sitios de inyeccin.
Cuando determinado pas cuenta con la IGHB, se aconseja su utilizacin en los
siguientes grupos y situaciones:
los recin nacidos de madres positivas para el antgeno HBs;
las personas que han tenido una exposicin percutnea o a travs de las
mucosas a sangre contaminada por el virus de la hepatitis B; y
los contactos sexuales no inmunizados de personas con infeccin por el virus
de la hepatitis B aguda y crnica (con replicacin) (35).
La dosis corriente de IGHB es de 0,5 ml para los lactantes y 0,06 ml/kg en todas
las dems situaciones, administrada por va intramuscular.
Recin nacidos de madres positivas para el antgeno HBs. Adems de la vacuna-
cin contra la hepatitis B, debe administrarse una dosis de IGHB a los recin naci-
dos de madres positivas para el antgeno HBs, cuando se cuenta con ella. La IGHB
(dosis de 0,5 ml) debe aplicarse al nacer o en las primeras 72 horas (aunque no se
ha establecido con certeza la eficacia de la inmunoglobulina pasadas 12 horas del
nacimiento). Esta prctica reduce en 70% la probabilidad de que el recin nacido se
vuelva portador crnico del virus de la hepatitis B.
La leche materna no supone ningn riesgo de transmisin del virus de la hepatitis
B para los lactantes que han empezado el esquema de vacunacin, sea que hayan
recibido o no la IGHB (35).
Exposicin percutnea o a travs de las mucosas a sangre positiva para el antge-
no HBs. La decisin de administrar profilaxis con IGHB a las personas expuestas a
sangre contaminada con el virus de la hepatitis B ya sea por va percutnea (puncin
44 GUA PRCTICA
con aguja, desgarro o mordedura) o a travs de las membranas oculares o de las
mucosas debe tener en cuenta los siguientes elementos:
si se conoce el origen de la sangre;
la concentracin de antgeno HBs de la fuente potencialmente infecciosa; y
si la persona expuesta ha sido vacunada contra el virus de la hepatitis B y, en
ese caso, su respuesta a la vacuna.
A manera de ejemplo, en el cuadro 6 se exponen las recomendaciones aplicadas
en los Estados Unidos para la profilaxis de la hepatitis B despus de una exposicin
a
Dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB): 0,06 ml/kg, por va intramuscular.
b
Se prefiere la opcin de administrar una dosis de IGHB (0,06 ml/kg) y reiniciar el esquema de vacunacin para quienes no responden
y no han completado un segundo esquema de vacunacin de tres dosis. Para las personas que completaron previamente la segunda
serie de vacunacin pero no respondieron, se prefieren dos dosis de IGHB (0,06 ml/kg): una dosis cuanto antes despus de la
exposicin y una segunda dosis un mes despus.
c
La concentracin adecuada de anticuerpos anti-HBs es 10mUI/ml.
d
Debe evaluarse la respuesta de anticuerpos de la persona despus de la dosis de refuerzo de la vacuna. La prueba de anticuerpos
anti-HBs para las personas que reciben la IGHB debe realizarse cuando el anticuerpo IGHB adquirido pasivamente ya no sea
detectable (es decir, al cabo de cuatro a seis meses); la prueba de anticuerpos anti-HBs para las personas que no recibieron la IGHB
debe hacerse uno a dos meses despus de la dosis de refuerzo de la vacuna. Cuando los ttulos de anticuerpos anti-HBs son
inadecuados (< 10 mUI/ml) despus de la dosis de refuerzo de la vacuna, deben administrarse dos dosis adicionales a fin de
completar un esquema de revacunacin de tres dosis.
Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious
Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:335, con autorizacin.
No evaluada o incierta
Negativa para
el antgeno HBs
Positiva para
el antgeno HBs
Persona expuesta
Llevar a cabo la prueba del anticuerpo anti-HBs
en el individuo expuesto
c
Si es adecuada, ningn tratamiento

Si es inadecuada, una dosis de refuerzo
de la vacuna
d
Ninguno Llevar a cabo la prueba
del anticuerpo anti-HBs
en el individuo expuesto
c
Si es inadecuada IGHB
a
,
una dosis y dosis de
refuerzo de la vacuna
d
Si es adecuada, ningn
tratamiento
Concentracin incierta
de anticuerpos
Tratar como si la fuente fuese positiva
para el antgeno HBs
Ninguno IGHB (una dosis) e iniciar
revacunacin
b
o IGHB
(dos dosis).
Ausencia de anticuerpos,
no respondedor
(<10 mUI/ml)
Ninguno Ninguno Ninguno Ttulos protectores
de anticuerpo anti-HBs
( 10 mUI/ml)
>
Con esquema de vacunacin completo y:
IGHB e iniciar o completar el esquema
de vacunacin
Iniciar o completar
el esquema de vacunacin
IGHB
a
(una dosis) e iniciar
o completar el esquema
de vacunacin
Sin vacunar o con esquema
de vacunacin incompleto
Tratamiento cuando la fuente potencialmente infecciosa es:
Cuadro 6. Recomendaciones de los Estados Unidos para la profilaxis

contra la hepatitis B despus de una exposicin al virus por va
percutnea, ocular o a travs de mucosas.
>
HEPATITIS B 45
al virus por va percutnea, ocular o a travs de las mucosas. Los pases deben refe-
rirse a sus propias recomendaciones nacionales, cuando se dispone de ellas.
Contacto sexual con una persona positiva para el antgeno HBs. Despus de un
contacto sexual con una persona infectada, debe utilizarse la IGHB como profilaxis
postexposicin, adems de la vacunacin contra la hepatitis B. La administracin
de la IGHB en los siete das posteriores al contacto con un compaero sexual infec-
tado tiene una eficacia cercana a 75% de proteccin contra la hepatitis B aguda y la
infeccin crnica.
Los servicios de vacunacin deben aprovechar toda oportunidad para vacunar a
las personas que necesitan inmunizacin, en particular padres o nios, cuando
estos acuden a un establecimiento de salud para cualquier tipo de atencin o
cuando una persona acompaa a otra a recibirlo.
6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1 CONSIDERACIONES GENERALES
La realizacin de una vigilancia epidemiolgica adecuada es un componente esen-
cial de las estrategias de control de las cinco enfermedades tratadas en esta gua
prctica. El impacto de las estrategias de control se mide recopilando datos de vigi-
lancia correspondientes a la incidencia de las enfermedades y las coberturas de
vacunacin. La notificacin oportuna permite un estudio rpido de los casos de dif-
teria, tos ferina, infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B, y el manejo
satisfactorio de los contactos. Tambin facilita la deteccin temprana de los brotes
epidmicos, y permite as la aplicacin oportuna de las medidas de control. En rela-
cin con las vacunas recientemente incluidas en los programas nacionales de inmu-
nizacin, como la vacuna contra H. influenzae tipo b, el anlisis de tendencias permi-
te evaluar el impacto de la introduccin de estas vacunas (43).
A continuacin se describen las medidas y aspectos especficos que deben consi-
derarse en la vigilancia de las cinco enfermedades.
Difteria
Las actividades fundamentales para la vigilancia de la difteria en las Amricas son:
la vigilancia de rutina basada en el informe de cada caso;
la investigacin exhaustiva de cada caso; y
la investigacin temprana de los brotes epidmicos.
Tos ferina
En el caso de la tos ferina, la vigilancia de rutina puede basarse en el informe de cada
caso o consistir en la notificacin rutinaria de datos consolidados desde el nivel local
hasta el nivel central, segn la situacin epidemiolgica y la cobertura nacional con
la vacuna pentavalente. La vigilancia centinela para recopilar informacin exhaustiva
sobre la tos ferina, por ejemplo las tasas de letalidad por grupos de edad, puede apli-
carse en unos pocos hospitales principales; tal vigilancia debe estar en relacin con
el progreso en los procedimientos diagnsticos y las redes de laboratorios.
La vigilancia de Bordetella parapertussis no constituye una prioridad en este
momento.
Ttanos
Adems de monitorear la aparicin del ttanos, la vigilancia del ttanos (diferente
del neonatal) debe incluir la evaluacin del uso de la profilaxis con los toxoides dif-
trico y tetnico de tipo adulto (vacuna de Td) y el uso de la inmunoglobulina tet-
nica en el tratamiento rutinario de heridas.
46
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 47
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Si bien la vigilancia de la infeccin por H. influenzae tipo b se centra principalmente en
la meningitis, se recomienda incluir Hib en la vigilancia de la neumona por neumo-
coco, dada la frecuencia con la cual H. influenzae tipo b causa neumona. En los pa-
ses en desarrollo, se ha demostrado que esta bacteria es la causa de 20% de las neu-
monas en nios menores de 2 aos de edad (44). La vigilancia epidemiolgica de la
neumona puede realizarse a travs de las redes de hospitales centinelas, utilizando
definiciones radiolgicas y clnicas estandarizadas. Los pases pueden decidir incor-
porar otras enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b (por ejemplo
artritis sptica, epiglotitis) en sus programas de vigilancia de esta bacteria, si lo con-
sideran necesario.
Hepatitis B
La vigilancia sistemtica de la hepatitis B solo tiene en cuenta la forma aguda de la
enfermedad; sin embargo, para comprender plenamente la carga de enfermedad
por hepatitis B, tambin deben evaluarse sus secuelas, como las infecciones crni-
cas asintomticas, la cirrosis y el cncer primario del hgado. Un informe de bajos
niveles de hepatitis viral aguda no debe malinterpretarse como baja incidencia del
virus de la hepatitis B, pues muchas infecciones se presentan en forma asintomti-
ca. Para evaluar la carga de enfermedad puede ser necesario recopilar datos de otras
fuentes no utilizadas corrientemente, entre ellas la vigilancia hospitalaria, la morta-
lidad por complicaciones de la hepatitis B y los registros de cncer.
Adems de la cobertura de vacunacin, la evaluacin de la seroprevalencia del
antgeno HBs en los nios pequeos contribuye a determinar el impacto de la vacu-
nacin contra la hepatitis B (42).
Dadas las caractersticas y el modo de transmisin de la hepatitis B, la vigilancia
puede comprender, adems de la poblacin general, los trabajadores de salud en
contacto con muestras de sangre y fluidos corporales en su ambiente de trabajo; las
mujeres embarazadas; los compaeros sexuales de los portadores; los receptores de
transfusiones sanguneas, como los hemoflicos; el personal que trabaja en prisio-
nes, cuarteles y hospitales psiquitricos, y las personas confinadas en ellos; y los via-
jeros a zonas con alta prevalencia del virus de la hepatitis B.
6.2 DEFINICIONES DE CASOS
Difteria
Descripcin clnica: una persona de cualquier edad que se presenta con laringitis, farin-
gitis o amigdalitis, y una membrana adherente que cubre las amgdalas, la faringe y
el tabique nasal o uno de ellos.
48 GUA PRCTICA
Clasificacin de casos:
a
Caso sospechoso: no se aplica.
Caso probable: un caso que cumple con la descripcin clnica.
Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado por laboratorio o
vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado clnicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado
ningn otro diagnstico en el laboratorio.
Tos ferina
Descripcin clnica: un caso diagnosticado por un trabajador de salud, o una persona
que presenta tos persistente durante dos semanas o ms, sin otra causa manifiesta,
y al menos una de las siguientes manifestaciones:
crisis paroxsticas (es decir, accesos) de tos;
estridor inspiratorio de tono agudo; y
tos emetizante (es decir, tos seguida inmediatamente de vmito) y sin otra
causa manifiesta.
Caso probable: un caso que cumple con la descripcin clnica.
Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado clnicamente y en
el cual otras causas no han sido identificadas; un caso confirmado por labo-
ratorio; o un caso epidemiolgicamente vinculado a un caso confirmado por
laboratorio.
Caso confirmado por laboratorio: un caso del cual se ha aislado Bordetella pertussis o
que presenta resultados positivos de la reaccin en cadena de la polimerasa.
Caso confirmado clnicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado
otro diagnstico.
Ttanos (diferente del ttanos neonatal)
b
Definicin clnica: el ttanos se define como la aparicin aguda de hipertona o con-
tracciones musculares dolorosas (por lo comn de los msculos del cuello o de los
maseteros) y espasmos musculares generalizados sin otra causa mdica aparente.
Caso confirmado: un caso clnico compatible, notificado por un profesional de
la salud.
a
Las personas con cultivo positivo para C. diphtheriae que no cumplen con la descripcin cl-
nica (es decir, portadores asintomticos) no deben declararse como casos probables ni con-
firmados de difteria.
b
Para las definiciones de casos de ttanos neonatal srvase consultar: Eliminacin del ttanos
neonatal. Gua prctica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2005
(Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602).
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b
La vigilancia de H. influenzae tipo b debe integrarse a la vigilancia de las meningitis.
A continuacin se enumeran las definiciones que deben usarse para la vigilancia de
la meningitis por H. influenzae tipo b.
Caso sospechoso: todo nio entre 1 mes y 5 aos de edad que se presenta con
sntomas o signos clnicos de meningitis.
Caso probable: un caso presunto cuyo lquido cefalorraqudeo muestra resulta-
dos positivos con la tincin de Gram (para H. influenzae tipo b, cocobacilo
gramnegativo) o presenta al menos una de las siguientes alteraciones indica-
tivas de meningitis bacteriana en el anlisis citoqumico:
pleocitosis: recuento de leucocitos 10 por ml, con predominio de neu-
trfilos;
glucorraquia baja: glucosa 50% de la glucemia;
proteinorraquia alta: protenas 45 mg/dl.
Caso confirmado: todo caso probable con aislamiento de H. influenzae tipo b del
lquido cefalorraqudeo o con resultados de laboratorio a pruebas de agluti-
nacin de partculas de ltex, inmunoelectroforesis o reaccin en cadena de la
polimerasa que indican la presencia de bacterias.
Adems, H. influenzae tipo b debe integrarse en la vigilancia local existente en cada
pas para la neumona. Como ya se ha mencionado, pueden incluirse otras formas
de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b en los sistemas locales de vigilancia
de este hemfilo, segn lo consideren necesario las autoridades nacionales de salud.
Hepatitis B
Descripcin clnica: una persona con ictericia que tambin presenta coluria, heces ac-
licas (color de arcilla), anorexia, astenia, nuseas y concentracin de enzimas hep-
ticas 2,5 veces superior a lo normal, sin otras causas atribuibles.
Caso probable: un caso que corresponde a la descripcin clnica.
Caso confirmado: un caso probable confirmado por laboratorio (serologa o
histopatologa compatible).
Caso descartado: los resultados de laboratorio o la descripcin clnica no
corresponden a la enfermedad.
Caso portador: un caso asintomtico que es positivo para el antgeno HBs seis
meses despus de haber contrado la infeccin.
50 GUA PRCTICA
6.3 FLUJO DE LA INFORMACIN DE VIGILANCIA
En la figura 15 se ilustra el flujo de la informacin y las actividades de vigilancia de
las enfermedades prevenibles mediante vacunacin.
6.3.1 Notificacin de casos
La notificacin sistemtica es primordial para la vigilancia de la mayora de las
enfermedades prevenibles mediante vacunacin. Los mdicos del sector pblico y
del sector privado deben estar al tanto de las caractersticas y la aparicin de casos
de difteria, tos ferina, ttanos (adems del ttanos neonatal), infeccin por H.
influenzae tipo b y hepatitis B, y saber la importancia de declarar los casos probables
y confirmados al sistema rutinario de vigilancia. Adems, deben planificarse inicia-
tivas para conseguir que los laboratorios que realizan la confirmacin microbiol-
gica de C. diphtheriae y de B. pertussis declaren los casos a las autoridades de salud.
En relacin con la hepatitis B, los laboratorios y los bancos de sangre deben mante-
ner un registro de las pruebas positivas para el antgeno HBs y remitir por lo menos
un informe mensual.
6.3.2 Estudio de los casos
Los trabajadores de salud pblica deben estudiar los informes de casos probables de
enfermedades prevenibles mediante vacunacin, para velar por un manejo apropiado
Establecimiento
de salud
Unidad local
de salud
Nivel
central
PAHO
Lab
Estudio del caso
Informes
Apoyo tcnico
Resultado Muestra
Notificacin
Notificacin
Retroalimentacin Retroalimentacin
Notificacin
N
o
t
i
f
i
c
a
c
i
n
ESTRATEGIAS DE CONTROL Y PREVENCIN
Caso
OPS
Laboratorio
Contactos
Comunidad
Vigilancia/control/vacunacin
Figura 15. Diagrama de la vigilancia de enfermedades prevenibles mediante
vacunacin.
de los contactos y un control adecuado de estas enfermedades. Esto es de particu-
lar importancia cuando se han confirmado casos de difteria, tos ferina o infeccin
por H. influenzae tipo b en instituciones que se ocupan de nios, como los centros de
atencin para lactantes y nios de corta edad o los establecimientos escolares. Ade-
ms de investigar los casos y los contactos, debe evaluarse la cobertura de vacuna-
cin al nivel del municipio, a fin de aumentar la vacunacin en los grupos con baja
cobertura.
En la vigilancia basada en la notificacin de cada caso se debe asignar a la perso-
na un identificador nico y utilizar un formulario para el estudio de casos, con el fin
de obtener la informacin siguiente: ubicacin geogrfica; edad o fecha de naci-
miento; sexo; estado de vacunacin y fecha de la ltima dosis de la vacuna especfi-
ca; historia clnica, incluida la fecha del comienzo de la enfermedad; los resultados
de laboratorio; el tratamiento; el desenlace (recuperacin o muerte); la informacin
sobre los contactos y su seguimiento; y la clasificacin final del caso. La obtencin
de informacin referente a la situacin socioeconmica puede ser til para orientar
mejor las estrategias de control (vanse los anexos 2 a 7, los cuales muestran ejem-
plos de fichas de notificacin e investigacin).
6.3.3 Retroalimentacin
Mediante la retroalimentacin a los profesionales de la salud que participan en las
actividades de vigilancia se busca proporcionarles: informacin sobre la cantidad
de casos notificados por zona geogrfica y un resumen de las caractersticas de los
casos, informacin sobre la repercusin de las medidas de control, y recomendacio-
nes especficas sobre cmo optimizar la notificacin de casos. Los resultados de los
anlisis llevados a cabo al nivel nacional deben compartirse peridicamente con las
autoridades y servicios sanitarios locales. La retroalimentacin sobre la vigilancia
puede abarcar en una entrega varias enfermedades prevenibles mediante vacuna-
cin y tomar la forma, por ejemplo, de boletines peridicos.
6.4 ANLISIS DE DATOS E INDICADORES DE VIGILANCIA
6.4.1 Anlisis de datos
En el cuadro 7 se resume el tipo de anlisis sugerido para la difteria, la tos ferina, el
ttanos, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B.
6.4.2 Indicadores de vigilancia
Los indicadores que pueden emplearse para supervisar el sistema de vigilancia en
general incluyen:
el nmero de unidades de atencin sanitaria que notifican informes peridi-
camente;
52 GUA PRCTICA
la proporcin de casos notifi-
cados a tiempo (por ejemplo, en
las 24 horas que siguieron al diag-
nstico); y
la proporcin de casos estu-
diados adecuadamente.
Adems de estos indicadores,
el uso de indicadores comple-
mentarios de vigilancia depende
de la situacin local para cada
enfermedad en particular. Los
siguientes son indicadores adicio-
nales recomendados para la dif-
teria, la tos ferina y la hepatitis B:
Difteria
La proporcin de casos proba-
bles con obtencin de muestras
mediante hisopado nasofarngeo
o farngeo;
la proporcin de casos confir-
mados por el laboratorio; y
la proporcin de contactos manejados adecuadamente.
Tos ferina (brotes epidmicos)
La proporcin de brotes confirmados por el laboratorio; y
la proporcin de casos probables en que se obtuvieron muestras por aspira-
do o hisopado nasofarngeo.
Hepatitis B
La proporcin de casos y/o brotes estudiados;
la proporcin de contactos estudiados; y
la proporcin de laboratorios y bancos de sangre que someten informes men-
suales.
6.5 MEDIDAS EN CASO DE BROTE EPIDMICO
Los brotes de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin deben notificarse a
las autoridades sanitarias e investigarse tan pronto sean del conocimiento del siste-
ma de salud. La investigacin de los brotes mejora la comprensin de la epidemiolo-
ga de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin y de las causas de aparicin
a
Vase el glosario para la explicacin y el clculo de las tasas.
b
Para el anlisis de los datos y los indicadores de vigilancia especficos del ttanos neonatal srvase consultar:
Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Washington, D.C.: OPS; 2005. Organizacin Panamericana de la Salud;
2005 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602).
Hepatitis B
Incidencia especfica por sexo
Infeccin por H. influenzae tipo b
Proporcin de meningitis bacterianas
causadas por este hemfilo
Proporcin de neumonas con consolidacin,
en las cuales se aisl o diagnostic
H. influenzae tipo b por laboratorio
Ttanos
b
Normas y prcticas locales usadas para
el tratamiento de las heridas
Especficos Generales
a

Tasas de incidencia por zona geogrfica
Incidencia especfica entre los individuos
vacunados, sin vacunar y con vacunacin
incompleta
Tasas de incidencia especfica por grupo de edad

Tasa de letalidad, y si es alto, causas
posibles (por ejemplo, manejo deficiente
de casos, retrasos en el comienzo
del tratamiento especfico, pacientes que
no buscan atencin a tiempo, etc.)
Tasas de cobertura con la serie primaria

(es decir, DPT3, Hib3, HepB3 o
pentavalente-3 en nios menores de 1 ao)
por municipio
Investigacin de los brotes con datos sobre

la persona, el lugar y el tiempo (epidemiologa
descriptiva), y los factores de riesgo
determinantes de infeccin

Cuadro 7. Anlisis de los datos de difteria, tos ferina, ttanos,
infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B
del brote (por ejemplo, falla de la vacuna, falta de vacunacin, acumulacin de per-
sonas susceptibles, disminucin de la inmunidad, aparicin de nuevas cepas toxig-
nicas). La investigacin y la respuesta adecuada a los brotes epidmicos facilitan el
manejo adecuado de los casos y de los contactos y limitan la propagacin de la en-
fermedad en la comunidad.
En los captulos 1 a 5 se abordan las actividades especficas para el control de
brotes epidmicos de cada enfermedad.
7 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA,
EL TTANOS, LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B Y LA HEPATITIS B
7.1 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA Y EL TTANOS
7.1.1 Componentes
Las vacunas contra la difteria, la tos ferina y el ttanos se encuentran frecuentemen-
te combinadas como DPT, que contiene los toxoides diftrico y tetnico y el antge-
no de clulas enteras de pertussis (wP), o como la DTaP, que tambin contiene los
toxoides diftrico y tetnico, pero un componente de pertussis acelular (aP) com-
puesto por partculas purificadas e inactivadas de clulas de B. pertussis. Las vacunas
antidiftrica y antitetnica que no contienen componente antitosfernico se encuen-
tran como DT para los nios y como Td, con una dosis inferior del toxoide diftri-
co, para los adultos (45).
7.1.2 Inmunidad y efectividad
Difteria. Despus de la administracin de tres dosis del toxoide diftrico, prctica-
mente todos los lactantes y los adultos alcanzan ttulos de anticuerpos antidiftri-
cos superiores a 0,01 UI/ml (la concentracin ms baja que concede algn nivel de
proteccin). La vacuna DTaP (vacuna antitosfernica acelular, antidiftrica y antite-
tnica) produce ttulos de anticuerpos cuya media geomtrica es significativamente
inferior a la alcanzada con la DPT, pero sin diferencias clnicas claras. La efectividad
parece ser de 90% o mayor para tres o ms dosis y se ha observado que cuando una
persona previamente vacunada presenta difteria, la enfermedad tiende a ser menos
grave y las tasas de letalidad son inferiores.
Varias encuestas seroepidemiolgicas realizadas en Europa y en los Estados Unidos
indican una tendencia al aumento de la susceptibilidad con la edad, lo cual despierta
inquietudes con respecto a la duracin de la inmunidad para la difteria inducida por
el toxoide. Por este motivo, la mayora de los pases recomiendan refuerzos peridicos
para los adultos con Td (ttanos y difteria para personas mayores de 7 aos) (45).
Tos ferina. Se ha alcanzado una vasta experiencia con el uso de las vacunas anti-
tosfernicas de clulas enteras. La serie primaria de cuatro dosis confiere una pro-
teccin de 70% a 90% contra la tos ferina grave. Sin embargo, la inmunidad confe-
rida por esta vacuna disminuye con el transcurso del tiempo, de tal manera que de
cinco a 10 aos despus de la ltima dosis, la proteccin es mnima o nula. La uti-
lidad de la vacuna antitosfernica de clulas enteras se refleja en la disminucin de
la morbilidad y la mortalidad por tos ferina observada con la implementacin de los
programas de vacunacin y la recurrencia de la enfermedad cuando disminuyen los
niveles de cobertura.
54
VACUNAS 55
Los ensayos de la vacuna antitosfernica acelular han demostrado eficacia varia-
ble y todava se desconoce si la duracin de la proteccin conferida por esta vacu-
na es equivalente a la de las vacunas con clulas enteras. Algunos ensayos clnicos
recientes que comparan la vacuna acelular con la vacuna con clulas enteras han
mostrado que esta ltima es ms eficaz, pero no est clara la pertinencia clnica de
este resultado (45).
En 2005, se han autorizado dos vacunas acelulares contra la tos ferina para uso
en adolescentes y adultos en los Estados Unidos. Ambas se formulan en combina-
cin con Td y contienen una dosis inferior del componente de tos ferina acelular que
las vacunas autorizadas y usadas en lactantes y en nios menores de 7 aos.
Ttanos. Para proporcionar inmunidad activa contra el ttanos, se usan las vacu-
nas que contienen toxoide tetnico. La vacuna antitetnica, cuando se administra
correctamente y se cumple con el calendario propuesto, tiene una eficacia cercana
a 100%. Se considera protectora una concentracin de antitoxina superior a 0,01
UI/ml. Los niveles protectores disminuyen con el transcurso del tiempo, de tal
manera que en general se recomienda una dosis de refuerzo cada 10 aos.
7.1.3 Eventos adversos y contraindicaciones
Toxoides diftrico y tetnico
Los toxoides diftrico y tetnico forman parte de las vacunas utilizadas ms segu-
ras. Las reacciones a las vacunas que contienen estos toxoides pueden clasificarse
de la siguiente manera (47):
Reacciones locales: eritema e induracin con o sin hipersensibilidad dolorosa.
Estas reacciones suelen desaparecer espontneamente y no requieren ningn
tratamiento.
Reacciones locales exageradas (de tipo fenmeno de Arthus): tumefaccin
extensa, dolorosa, que se presenta de manera caracterstica entre el hombro y
el codo y suele empezar de dos a ocho horas despus de la vacunacin. Estas
En 1997, el grupo tcnico asesor de la OPS y la OMS (en su documento de posicin de 1999 y la
actualizacin de 2005) reconocieron la eficacia de las vacunas antitosfernicas de clulas enteras
(wP) para reducir la incidencia mundial de tos ferina. Las vacunas de clulas enteras tienen un pre-
cio considerablemente inferior al de las vacunas antitosfernicas acelulares (aP); as, donde los
recursos son limitados y la vacuna es bien aceptada por la poblacin local, la vacuna preferida
sigue siendo la de clulas enteras. En los pases donde la mayor reactividad a la vacuna de clulas
enteras constituye un obstculo para alcanzar una alta cobertura de vacunacin, puede utilizarse
en su lugar la vacuna acelular, al menos para las inyecciones de refuerzo (11, 12, 46).
56 GUA PRCTICA
reacciones son poco frecuentes y se notifican ms a menudo en los adultos,
en particular entre quienes han recibido dosis frecuentes de toxoide diftrico
o tetnico.
Reacciones generalizadas: la fiebre y el malestar general son poco frecuentes;
en contadas ocasiones se han notificado reacciones anafilactoides ms graves.
La frecuencia y la intensidad de reacciones adversas despus de la vacunacin con
los toxoides diftrico y tetnico aumentan con el nmero de dosis y tambin varan
con las concentraciones de antitoxina diftrica y tetnica previas a la vacunacin.
La vacuna antidiftrica y antitetnica est contraindicada en las personas que
presentaron reacciones alrgicas graves a un componente de la vacuna o a una dosis
anterior. Adems, se recomienda diferir la administracin de los toxoides diftrico y
tetnico en las personas que presentan una enfermedad aguda moderada o grave;
pueden vacunarse las personas con una enfermedad leve. La inmunodepresin y el
embarazo no constituyen contraindicaciones para el uso de esta vacuna.
Vacunas contra la tos ferina
Se sabe que las vacunas antitosfernicas causan con frecuencia reacciones locales
y generalizadas. La mayora de estas reacciones son, no obstante, leves, transitorias y
desaparecen espontneamente. En las 48 horas que siguen a la inmunizacin con
una vacuna antitosfernica de clulas enteras, pueden producirse varias reacciones.
Si bien son poco frecuentes, las reacciones incluyen crisis convulsivas y lo que se
conoce como episodios hipotnicos-hiporreactivos. En raras ocasiones las convul-
siones pueden presentarse asociadas o no con fiebre y son aparentemente benignas;
no hay ningn indicio de que las vacunas antitosfernicas puedan inducir epilepsia
en los nios. Un episodio hipotnico-hiporreactivo es un estado similar al choque
que se produce en las primeras 12 horas despus de la administracin de la vacuna.
Puede durar algunas horas, pero siempre se resuelve. No se ha observado ningn
nexo causal entre las vacunas antitosfernicas y un dao cerebral permanente o la
muerte. En el cuadro 8 se resume la variedad de eventos adversos atribuidos a la
vacunacin con DPT.
Las vacunas antitosfernicas acelulares (aP) se asocian con una tasa reducida de
eventos adversos, en particular despus de las primeras cuatro dosis. Sin embargo,
tambin se ha observado un aumento de la frecuencia y la magnitud de las reaccio-
nes locales despus de la cuarta y quinta dosis de la vacuna acelular.
La mayora de las reacciones despus de la vacunacin antitosfernica pueden tra-
tarse con paracetamol o ibuprofeno. Adems, la administracin sistemtica de anti-
pirticos en el momento de la vacunacin y de cuatro a ocho horas despus, dismi-
nuye la incidencia de reacciones febriles y locales posvacunales (16). El cido acetil
saliclico (aspirina) no debe usarse en nios.
VACUNAS 57
Las contraindicaciones absolutas
para la vacunacin contra la tos
ferina son:
una reaccin alrgica grave a
un componente de la vacuna o
a una dosis anterior; y
un antecedente de encefalo-
pata en los siete das que
siguieron a una vacunacin
previa, sin otra etiologa que
la explicase.
Entre las contraindicaciones rela-
tivas se encuentran las siguientes
reacciones en las 48 horas posterio-
res a una dosis anterior:
fiebre 40,5 C sin otra causa;
un episodio hipotnico-hipo-
rreactivo;
llanto persistente, inconsola-
ble, que dura ms de tres horas; y
convulsiones, con o sin fiebre, en los tres das posteriores a una dosis anterior.
Entre las precauciones se incluyen las enfermedades agudas moderadas o graves,
para prevenir que la fiebre u otros sntomas puedan atribuirse errneamente a la
vacuna.
Las contraindicaciones relativas deben sopesarse con los beneficios en caso de un
brote en la comunidad. En general, las vacunas contra la tos ferina no se recomien-
dan en nios de 7 aos de edad o mayores. Se piensa que las reacciones a la vacu-
na son ms frecuentes en los grupos de mayor edad; adems, la carga de morbili-
dad por tos ferina disminuye a medida que aumenta la edad (45, 47, 48).
7.1.4 Esquema de vacunacin y dosificacin
Con el fin de conferir proteccin contra la difteria, el ttanos y la tos ferina, se pre-
cisan tres dosis (dosis primarias) de DPT, administradas con intervalos de por lo
menos cuatro semanas. Para mantener la inmunidad pueden ser necesarias dosis de
refuerzo, administradas como mnimo seis meses despus de la tercera dosis y no
antes del primer ao de edad.
a
Las convulsiones suelen ser de origen febril y la incidencia depende de los antecedentes personales y familiares
y de la edad, con un menor riesgo en los lactantes de 4 meses de edad. Las convulsiones febriles son
improbables en nios mayores de 6 aos.
Fuentes: Adaptado de Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, Marcy SM, Manclark CR. Nature and rates of adverse
reactions associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics 1981;68(5):650660,
con autorizacin de la Academia Estadounidense de Pediatra; y de Pan American Health Organization.
Immunization safety. How to address events allegedly attributable to vaccination or immunization. Washington, D.C.: PAHO;
2002.
1 por cada 2 dosis
1 por cada 2 dosis
1 por cada 3 dosis
1 por cada 5 dosis
1 por cada 15 dosis
1 por cada 100 dosis
Generalizada
Fiebre 38 C
Irritabilidad
Somnolencia
Anorexia
Vmito
Llanto persistente e inconsolable (es decir, de tres horas o ms)
Fiebre 40,5 C
Sncope (episodio hiporreactivo-hipotnico)
Convulsiones (con o sin fiebre)
a
1 por cada 2 dosis
2 por cada 5 dosis
1 por cada 3 dosis
Local
Dolor
Tumefaccin
Rubor
Reacciones por nmero
total de dosis
Cuadro 8. Eventos adversos atribuidos a la vacunacin con DPT.
58 GUA PRCTICA
En las Amricas, todos los pases recomiendan que las tres dosis primarias de la
vacuna DPT (o combinaciones de vacunas que contengan DPT) se administren
durante el primer ao de vida, generalmente a los 2, 4 y 6 meses de edad, y la mayo-
ra recomienda al menos una dosis de refuerzo.
Sea cual fuere el tiempo transcurrido entre las dosis, no es necesario recomenzar
la serie primaria. La vacuna DPT no se recomienda en nios menores de 6 semanas
de edad, pues sus respuestas al componente contra la tos ferina no son ptimas.
Cuando se usa la vacuna DT peditrica (en nios menores de 7 aos de edad en
quienes est contraindicada la vacuna antitosfernica), se recomienda el siguiente
esquema:
cuatro dosis, cuando el nio recibi la primera dosis antes de los 12 meses de
edad;
tres dosis: dos dosis de la vacuna DT, con un intervalo de dos meses, y una ter-
cera dosis seis a 12 meses ms tarde para los nios de 1 a 7 aos de edad no
vacunados.
Las personas de 7 aos de edad y mayores no vacunadas deben recibir un esque-
ma de tres dosis de la vacuna Td para adultos, la segunda dosis aplicada de cuatro
a ocho semanas despus de la primera y la tercera entre seis y 12 meses despus.
Para conservar la inmunidad, se aconseja administrar una dosis de refuerzo con
la vacuna Td (para personas de 7 aos de edad o mayores) cada 10 aos. No se
recomienda la aplicacin de la vacuna Td con menos de 10 aos de intervalo, pues
algunos informes indican una mayor incidencia y severidad de las reacciones adver-
sas locales.
Los pacientes en recuperacin de la enfermedad del ttanos deben vacunarse
siguiendo un esquema regular con la vacuna DPT o la Td.
La dosis peditrica corriente para las vacunas DPT y DT es de 0,5 ml. La vacuna
DPT se presenta generalmente en frascos de dosis mltiples.
7.2 VACUNAS CONTRA LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
TIPO B
Las vacunas conjugadas han demostrado ser una excelente herramienta para preve-
nir las infecciones causadas por H. influenzae tipo b. Estn compuestas por el polisa-
crido capsular de la bacteria unido a un portador proteico, el cual modifica el
mecanismo inmunitario transformando la respuesta de los linfocitos T antgeno
independiente en una respuesta dependiente del antgeno. A diferencia de las prime-
ras vacunas desarrolladas contra H. influenzae tipo b, las vacunas conjugadas confie-
ren inmunidad en los lactantes.
VACUNAS 59
Tres vacunas conjugadas con-
tra H. influenzae tipo b estn
autorizadas para uso en los lac-
tantes y son intercambiables:
a
HbOC (HibTITER)
PRP-OMP (PedvaxHIB)
PRP-T (ActHIB y Omni-
HIB).
Una cuarta vacuna contra H.
influenzae tipo b, PRP-D (ProHI-
BIT), est autorizada solo
para los lactantes y los nios de
12 a 60 meses de edad y no debe
usarse para la serie primaria.
En el cuadro 9 se presentan
los tipos de vacunas conjuga-
das contra H. influenzae tipo b
disponibles, con su esquema
recomendado de vacunacin.
Las tres vacunas conjugadas para uso en lactantes son altamente inmunognicas. Se ha
calculado su eficacia entre 95% y 100%. La enfermedad invasiva causada por H. influen-
zae tipo b en un nio con esquema completo de vacunacin es muy infrecuente (45).
La vacuna contra H. influenzae tipo b es tambin inmunognica en pacientes con
mayor riesgo de enfermedades invasivas (pacientes con enfermedad de clulas falci-
formes, leucemia, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana). Sin
embargo, entre las personas infectadas por este virus la inmunogenicidad vara con
el grado de alteracin del sistema inmunitario (26).
La eficacia de la vacunacin contra H. influenzae tipo b se consigue no solo
mediante la proteccin directa conferida por la vacuna, sino tambin por un impor-
tante efecto colectivo (de rebao debido a la reduccin de la portacin nasofarn-
gea del microorganismo en la poblacin (49).
a
HbOC corresponde a oligosacridos, conjugados a la toxina proteica diftrica; PRP-OMP, es
decir, el polisacrido capsular, fosfato de polirribosil-ribitol, conjugado a una protena de la
membrana externa del meningococo; PRP-T, es decir, el polisacrido fosfato de polirribosil-
ribitol, conjugado al toxoide tetnico.
a
PRP-D se autoriza como dosis de refuerzo despus de una serie primaria de otro tipo de vacuna para los lactantes
de 12 meses y como una dosis nica para los lactantes que a los 15 meses de edad no han recibido vacuna
previamente.
Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable
diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. Washington, D.C.: Public Health Foundation;
2005:101113.
Dosis nica
o refuerzo
a
Toxoide diftrico PRP - D
( ProHIBIT

)
Refuerzo Primera
dosis
Protena B de la
membrana externa
del meningococo
PRP - OMP
(PedvaxHIB

)
Refuerzo Primera
dosis
Toxoide tetnico PRP - T
( ActHIB

or
OmniHIB

)
Refuerzo Tercera
dosis
Tercera
dosis
Segunda
dosis
Segunda
dosis
Segunda
dosis
Primera
dosis
Protena mutante
de la toxina diftrica
HbOC
( HibTITER

)
12 a15
meses 6 meses 4 meses 2 meses
Esquema habitual
Portador proteico
Vacuna
(marca)
Cuadro 9. Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b
y esquemas de vacunacin recomendados
60 GUA PRCTICA
Los eventos adversos posteriores a la aplicacin de la vacuna conjugada contra H.
influenzae tipo b son poco frecuentes. En uno de cada 20 nios vacunados puede
haber fiebre. En uno de cada cuatro casos se ha comunicado edema, rubor, o dolor
en el sitio de inyeccin o una combinacin de estos. Estos sntomas suelen desa-
parecer en el trmino de 24 a 48 horas. Las reacciones generalizadas, tales como fie-
bre alta e irritabilidad, son poco frecuentes.
La vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b est contraindicada en quienes
han presentado una reaccin anafilctica despus de la administracin de una dosis
anterior de esa vacuna.
Todos los lactantes, incluidos aquellos nacidos prematuramente, deben recibir
una serie primaria de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b (por separado
o en una vacuna combinada) a partir de los 2 meses de edad. Datos recientes indi-
can que si la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b se administra a nios
antes de las 6 semanas de edad, puede inducirse tolerancia inmunolgica a las dosis
subsecuentes de la vacuna. Por consiguiente, las vacunas que contienen el conjuga-
do de H. influenzae tipo b no deben aplicarse a los nios menores de 6 semanas de
edad (26).
El nmero de dosis de la serie primaria depende del tipo de vacuna utilizada. Una
serie primaria de la vacuna PRP-OMP (PedvaxHIB) consta de dos dosis; las vacu-
nas HbOC (HibTITER), PRP-T (ActHIB y OmniHIB) requieren una serie prima-
ria de tres dosis (vase el cuadro 9). En la mayora de los pases de las Amricas se
utiliza la vacuna PRP-T.
En algunos pases se administra un refuerzo entre los 12 y los 15 meses de edad,
sea cual fuere el tipo de vacuna usada en la serie primaria. En la actualidad, se rea-
lizan estudios en cuatro pases latinoamericanos para evaluar las diferencias de efi-
cacia de la vacunacin, si es que existen, entre los esquemas de tres dosis con una
dosis de refuerzo y esquemas sin ella.
El intervalo ptimo entre las dosis es de dos meses y el intervalo mnimo es de un
mes. En caso de utilizarse la dosis de refuerzo, debe aplicarse al menos dos meses
despus de la dosis previa.
Es posible que los lactantes y los nios sin vacunar de 7 meses de edad o mayo-
res no requieran una serie total de tres o cuatro dosis. El nmero de dosis que un
lactante necesita para completar la serie depende principalmente de su edad en el
momento de la consulta.
VACUNAS 61
Los nios entre 15 y 60 meses de edad que no han recibido una dosis anterior de
ninguna vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b deben recibir una dosis nica.
En general, los nios mayores de 60 meses no necesitan vacunacin.
La vacuna conjugada PRP-OMP se consigue combinada con la vacuna contra la
hepatitis B (Comvax). Adems, la PRP-T (ActHIB) se encuentra combinada con
la DTaP en un producto farmacutico denominado TriHIBit. Sin embargo, TriHI-
Bit solo ha sido autorizada como cuarta dosis del esquema Hib y DTaP debido a
la inmunogenicidad reducida del componente Hib cuando se usa en combinacin.
Por esta razn, la vacuna TriHIBit no debe usarse para las tres dosis iniciales de la
serie de vacunacin contra H. influenzae tipo b (26).
La dosis peditrica usual es de 0,5 ml; las vacunas conjugadas contra H. influen-
zae tipo b se consiguen en presentacin lquida o liofilizada (polvo seco congelado)
en frascos de dosis nica o mltiples. Pueden utilizarse como vacunas monovalen-
tes o en combinacin con otras vacunas, como la DPT o la vacuna contra la hepa-
titis B, o ambas (vase el apartado 7.4 sobre las combinaciones de vacunas).
7.3 VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS B
La vacuna contra la hepatitis B utilizada en las Amricas es una vacuna inactivada
recombinante obtenida mediante ingeniera gentica. Esta vacuna contiene la sub-
unidad del antgeno de superficie (HBs) obtenida del virus de la hepatitis B purifi-
cado mediante la tcnica de ADN recombinante (rDNA) en la levadura Saccha-
romyces cerevisiae, en la cual se introdujo el gen que codifica la sntesis del antgeno
HBs (gen S). Estas vacunas recombinantes son intercambiables.
Se precisan tres dosis de vacuna para inducir una respuesta adecuada de anticuer-
pos protectores (anti-HBs 10 mUI/ml en ms de 90% de adultos sanos y en ms
Aspectos importantes relacionados con las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae
tipo b (26):
Las tres vacunas conjugadas de H. influenzae tipo b autorizadas para uso en los lactantes son
intercambiables.
Aunque una serie incluya vacunas de ms de un tipo inducir un nivel de anticuerpos protec-
tores.
Cuando es necesario cambiar el tipo de vacuna, la serie primaria puede completarse con tres
dosis en cualquier combinacin.
Para la dosis de refuerzo, puede usarse cualquier vacuna conjugada autorizada, sea cual fue-
re el tipo recibido en la serie primaria.
62 GUA PRCTICA
de 95% de nios y adolescentes). Los ttulos protectores empiezan a alcanzarse dos
semanas despus de la segunda dosis, y la eficacia de la vacuna es de 95% a 98%. La
tercera dosis confiere la proteccin ptima y acta como una dosis de refuerzo. En
un esquema de tres dosis, mientras ms largos los intervalos entre las dos ltimas
dosis (412 meses), ms elevados son los ttulos finales de anticuerpo anti-HBs (50,
51). Varios estudios han revelado que las vacunas actualmente autorizadas produ-
cen altas tasas de seroconversin (> 95%) e inducen ttulos adecuados de anticuer-
pos anti-HBs cuando se administran ya sea a lactantes al nacer, a los 2 y a los 6
meses de edad, o a los 2, 4 y 6 meses de edad (52).
Entre los factores que influyen en la seroconversin despus de una serie comple-
ta de vacunacin se encuentran:
La edad: los individuos mayores de 40 aos presentan menor proporcin de
seroconversin.
El tipo de husped: los pacientes inmunodeprimidos, como los que tienen
insuficiencia renal crnica, los infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana, y los tratados con inmunodepresores, alcanzan un menor porcenta-
je de seroconversin (50% a 70%).
El sitio de aplicacin: la aplicacin en la regin gltea induce niveles inferiores
de seroconversin en los adultos, debido a una absorcin reducida del antge-
no inmunizante en esa regin.
No existe unanimidad sobre la influencia del tabaquismo, la pertenencia al sexo
masculino, la obesidad y la diabetes sobre la seroconversin. Se considera que cerca
de 10% de los adultos no responden, es decir, no presentan una respuesta con anti-
cuerpos a la serie de vacunacin inicial.
Los estudios indican que la duracin de la inmunidad, evaluada mediante serolo-
ga, es variable. Sin embargo, estudios a largo plazo en nios y adultos indican que
la memoria inmunolgica permanece intacta hasta los 15 aos de seguimiento y que
los anticuerpos protegen contra la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B,
aunque la concentracin de anticuerpos anti-HBs sea baja o no se detecte (35).
La vacuna contra la hepatitis B es segura, aunque produce algunas reacciones
locales entre 3% y 9% de los vacunados, como dolor, eritema e induracin, gene-
ralmente transitorios. Estas reacciones son ms frecuentes en los adultos (entre
13% y 29%).
Se han notificado algunos sntomas generales, que son leves y transitorios, tales
como fatiga, cefalea e irritabilidad entre 8% y 18% de los nios vacunados, y fiebre
superior a 37,7 C entre 0,4% y 8% de los nios. Estas reacciones desaparecen
VACUNAS 63
espontneamente en pocos das sin que sea necesario interrumpir el esquema de
vacunacin.
La vacuna contra la hepatitis B no produce eventos adversos en los portadores
crnicos. Los individuos que han tenido en el pasado una infeccin no diagnostica-
da y presentan anticuerpos positivos contra el antgeno HBs, no presentan un ries-
go mayor de reacciones adversas cuando reciben la vacuna contra la hepatitis B.
La vacuna contra la hepatitis B de ADN recombinante no puede transmitir el virus
de la hepatitis B ni ningn otro virus (por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia
humana), pues se fabrica mediante ingeniera gentica.
El antecedente de reaccin anafilctica a cualquier componente de esta vacuna
constituye una contraindicacin para su uso. Sin embargo, puede administrarse sin
riesgo a las mujeres embarazadas, pues contiene partculas no infectantes del ant-
geno HBs.
Los esquemas de tres dosis de vacuna contra la hepatitis B, que no comprenden una
dosis despus del nacimiento, siguen generalmente el esquema de la DPT a los 2, 4
y 6 meses de edad.
Como se mencion en el captulo 5, en algunos pases con alta prevalencia de
infeccin por hepatitis B se prefiere incluir una dosis de la vacuna contra la hepati-
tis B al nacimiento a fin de prevenir la transmisin perinatal. Segn se aplique o no
la dosis al nacimiento en un pas particular, existen varias opciones para incluir la
vacuna contra la hepatitis B en el esquema de vacunacin para los nios menores
de 1 ao.
Algunos pases que administran una dosis de la vacuna contra la hepatitis B a los
recin nacidos y tienen en su esquema de vacunacin la vacuna pentavalente, aplican
el rgimen siguiente: al nacimiento administran la vacuna monovalente contra la
hepatitis B, y luego las tres dosis de vacuna pentavalente, por lo general a los 2, 4 y 6
meses. En estos pases se considera que esta estrategia es ms sencilla desde el pun-
to de vista programtico y administran cuatro dosis del antgeno de hepatitis B.
Los esquemas de tres dosis del antgeno de hepatitis b, con la dosis al nacimien-
to, siguen generalmente el calendario usado para los nios nacidos de madres posi-
tivas para el antgeno HBs, es decir:
primera dosis al nacer (dentro de las 24 horas que siguen al nacimiento);
segunda dosis entre 1 y 2 meses de edad; y
tercera dosis a los 6 meses.
En este esquema, las dos ltimas dosis se administran simultneamente con las
vacunas DPT y contra H. influenzae tipo b.
64 GUA PRCTICA
En general, se recomienda un intervalo mnimo de cuatro semanas entre la pri-
mera y la segunda dosis de la vacuna contra la hepatitis B, y ocho semanas entre la
segunda y la tercera. Los estudios han revelado que los intervalos ms largos entre
las dos ltimas dosis pueden aumentar los ttulos finales de anticuerpos anti-HBs,
pero no modifican las tasas de seroconversin (52).
La vacuna contra la hepatitis B se presenta en frascos de dosis nica o mltiple
que contienen dos, seis o 10 dosis de la vacuna. Contienen hidrxido de aluminio
como adyuvante y a menudo tiomersal como conservante. Cada dosis de vacuna
liofilizada contiene 5, 10 20 g del antgeno HBs, para reconstituir en dosis de 0,5
1 ml, segn las instrucciones del fabricante. En el cuadro 10 se resumen el nme-
ro de dosis y la concentracin de antgeno recomendada para diferentes grupos.
7.4 VACUNAS COMBINADAS
Una vacuna combinada consta de dos o ms antgenos combinados fsicamente en
una preparacin nica. En la actualidad, se han preparado numerosas combinacio-
nes de vacunas y pueden obtenerse en el mercado, pero solo unas pocas se usan de
manera rutinaria en las Amricas.
La OPS recomienda a los pases que usen combinaciones de vacunas en su
esquema rutinario de vacunacin (53). Las vacunas combinadas tienen diversas
ventajas para los nios y sus padres, as como para los clnicos y para los servicios
a
No todas las formas farmacuticas autorizadas de vacuna contra la hepatitis B pueden usarse en lactantes
menores de 6 semanas de edad. Lase siempre el prospecto de la vacuna.
b
Las dosis (concentracin de antgenos) varan segn el fabricante.
c
Para los lactantes con peso al nacer inferior a 2000 g, la dosis inicial de vacuna contra la hepatitis B no debe
contarse para la finalizacin de la serie, y deben administrarse tres dosis complementarias de la vacuna,
comenzando al mes de edad.
Fuentes: Mast E, Mahoney F, Kane MA, Margolis HS. Hepatitis B vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds.
Vaccines, 4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders, Co.; 2004:314, con autorizacin de Elsevier; y Centers for Disease
Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J,
McIntyre L, Wolfe S, eds. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:200.
40 g 3 a 4 dosis Individuos inmunodeprimidos,
incluidos los casos positivos para
el VIH y los pacientes en hemodilisis
10 20 g 3 dosis
Personas de 20 aos de edad
o mayores
4 dosis
c
Lactantes prematuros con peso
al nacer inferior a 2000 g
3 dosis Recin nacidos, lactantes y personas
menores de 20 aos de edad
Concentracin de antgeno
b
Nmero de dosis
a
Tipo de persona
5 10 g
5 10 g
Cuadro 10. Dosis recomendadas de la vacuna contra la hepatitis B
segn la edad y el tipo de persona.
VACUNAS 65
de salud en todos sus niveles. Las principales ventajas de las vacunas combinadas
incluyen:
menor cantidad de inyecciones, lo cual a su vez reduce el riesgo asociado con
inyecciones y la incomodidad de los lactantes;
menores costos para el sistema de salud y simplificacin de la logstica;
menores posibilidades de incumplimiento del esquema de vacunacin; y
mayor aceptacin por parte de los padres y los trabajadores de salud.
Adems, la experiencia en las Amricas indica que la cobertura con la vacuna con-
tra la hepatitis B3 suele ser inferior que la cobertura con la DPT3 en pases que usan
la vacuna monovalente contra la hepatitis B (42).
7.4.1 Combinaciones existentes
En este apartado se presentan solo algunas de las combinaciones que pueden con-
seguirse en la Regin, excluyndose las combinaciones con poliovirus inactivado
(VPI) y con antitosfernica acelular. Sin embargo, se reconoce que los pases pueden
escoger otras combinaciones de vacunas en sus esquemas de vacunacin o hacerlo
a medida que se van haciendo disponibles otras combinaciones.
DPT, Hib y Hep B (pentavalente). El uso de la vacuna combinada contra la difte-
ria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B, cono-
cida como vacuna pentavalente, se ha generalizado en Amrica Latina. Las caracte-
rsticas de inmunogenicidad y de seguridad son iguales a las de la combinacin DPT
y Hep B.
DPT y Hib. Varios estudios han evaluado la inmunogenicidad y la seguridad de
combinar la DPT con vacunas de conjugados contra H. influenzae tipo b. Si bien algu-
nos estudios demostraron una respuesta reducida al componente del hemfilo,
medida por la determinacin de las concentraciones medias del anticuerpo PRP, las
concentraciones siguen siendo altas y la reduccin no parece tener ninguna impor-
tancia clnica. Otros estudios proporcionaron indicios en este mismo sentido, pues
han revelado una proteccin de las poblaciones contra la enfermedad usando las
combinaciones de DPT y Hib. Aunque se ha observado un leve aumento de los even-
tos adversos con la combinacin DPT y Hib en comparacin con la DPT sola, las
combinaciones de vacunas que contienen la DPT y alguna de las formulaciones de
Hib muestran menos eventos adversos que las reacciones adversas locales acumula-
das, observadas cuando se aplican las vacunas separadamente en distintos sitios de
inyeccin (45).
DPT y Hep B. La combinacin de DPT con Hep B ha demostrado respuestas
inmunitarias comparables a las obtenidas cuando las vacunas se aplican por sepa-
rado, y los eventos adversos son tambin comparables.
66 GUA PRCTICA
En el cuadro 11 se presen-
ta un resumen de las formas
farmacuticas de algunas
vacunas combinadas.
Las contraindicaciones y las
precauciones para el uso de
las vacunas combinadas son
iguales a las recomendadas
para el uso de los componen-
tes individuales (es decir, DPT,
Hib y vacunas contra la hepa-
titis B). La vacunacin debe
retrasarse en los lactantes y los
nios con enfermedades agu-
das moderadas o graves. Las
enfermedades ms leves, como las rinofaringitis menores, no constituyen contraindica-
ciones para la vacunacin.
En la vacuna pentavalente, los componentes de la difteria, el ttanos, la tos feri-
na y la hepatitis B se presentan en forma de suspensin en solucin salina en un fras-
co de vidrio o en una jeringuilla precargada, y el componente de
H. influenzae tipo b en forma de microesfera (pellet) blanca con-
tenida en un frasco diferente (vase el anexo 8).
7.5 CADENA DE FRO, ALMACENAMIENTO Y PRCTICAS
DE INYECCIN SEGURA
La vacuna DPT debe almacenarse a una temperatura entre 2 C y
8 C y no debe congelarse, a fin de no reducir su potencia. Entre
los componentes de la DPT, el ms vulnerable a la temperatura es
el antgeno tosfernico. Las otras vacunas (hepatitis B e Hib) deben
transportarse y almacenarse entre 2 C y 8 C y no deben conge-
larse, excepto el Hib liofilizado, que no se altera con la congela-
cin. Al igual que para las dems vacunas, deben cumplirse otros
requisitos de la cadena de fro, como la utilizacin de refrigerado-
res destinados exclusivamente para las vacunas.
Para todas las vacunas inyectables, siempre debe vigilarse la
seguridad de las inyecciones, incluido el uso adecuado de cajas
de seguridad (cajas para objetos punzocortantes) para las jerin-
gas y las agujas usadas y tambin su eliminacin final apropiada
(figura 16).
a
Las formulaciones pueden variar segn el fabricante.
Fuente: Adaptado de Decker MD, Bogaert HH. Combination vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines,
4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders Co. 2004:827830, con la autorizacin de Elsevier.
5 g de antgeno HBs 7,5 g PRP Hib y Hep B
10 g de antgeno HBs 10 g de PRP
conjugado al
toxoide tetnico
4 UI 60 UI 30 UI DPT, Hib y Hep B
10 g de antgeno HBs 4 UI 60 UI 30 UI DPT y Hep B
10 g de PRP
conjugado con 25 g de
protena mutante que
presenta reaccin cruzada
2 a 4 UI 60 UI 30 UI DPT y Hib
Vacuna contra
la hepatitis B
Vacuna
contra Hib
Vacuna
anti-tos ferina
Toxoide
tetnico
Toxoide
diftrico
Formulacin de cada dosis de 0,5 ml
a
Vacuna
Cuadro 11. Formulaciones farmacuticas de algunas vacunas

combinadas utilizadas en las Amricas.
Figura 16. Eliminacin final adecuada
de las jeringas y agujas
en cajas de seguridad.
C
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:

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G
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m
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l
a
.
VACUNAS 67
7.6 ADMINISTRACIN DE VACUNAS
Las vacunas contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por H. influenzae
tipo b y la hepatitis B pueden administrarse simultneamente en diferentes sitios de
inyeccin (cuando no son combinadas), o en cualquier momento, antes o despus
de la inyeccin de otras vacunas inactivadas o atenuadas.
Las vacunas pentavalente DPT, DTaP, DT, Td, contra la hepatitis B y las otras
combinaciones de vacunas se administran por va intramuscular:
Para los lactantes y los nios pequeos, el sitio de inyeccin preferido es el
msculo vasto externo, en la cara anterolateral del tercio medio o superior del
muslo, usando una aguja de calibre 23 a 25G, de 7/8 a 1 pulgada.
Para los nios mayores (generalmente de 36 meses y ms) y los adultos, el
lugar preferido es la porcin ms densa del msculo deltoides, bajo el acro-
mion, usando una aguja de calibre 23 a 25G, de 1 a 2 pulgadas.
La inyeccin de estas vacunas en la regin gltea puede ser peligrosa en los nios
pequeos y puede resultar en una inmunogenicidad reducida, en particular del com-
ponente de la hepatitis B.
Las vacunas contra H. influenzae tipo b pueden inyectarse por va subcutnea, pero
cuando se administran con otros antgenos, debe usarse la va intramuscular. No
obstante, la inyeccin subcutnea puede ser considerada en los pacientes con trom-
bocitopenia o con trastornos hemorrgicos.
Es importante destacar que las vacunas combinadas que requieren una reconsti-
tucin del componente liofilizado de Hib deben reconstituirse con las vacunas DPT
y Hep B producidas por el mismo fabricante. La totalidad del diluyente del frasco,
debe agregarse al frasco que contiene el liofilizado de la vacuna Hib ya sea que se
trate de una vacuna Hib aislada o combinada con la DPT, o la DPT combinada con
una vacuna lquida contra la hepatitis B; el frasco debe luego agitarse hasta que la
microesfera (pellet) se disuelva completamente (vase el anexo 8).
Cuando se utilizan los frascos de dosis mltiples, cada dosis debe retirarse con
una aguja estril y en condiciones de asepsia estricta, a fin de evitar la contamina-
cin del frasco.
7.7 CONSIDERACIONES FINALES
Cuando se piensa introducir la vacuna Hib y la vacuna contra la hepatitis B en un
programa de vacunacin, es importante considerar la formulacin farmacutica de
las vacunas (combinada o monovalente) y la presentacin (1 10 dosis por fras-
co). La formulacin farmacutica y la presentacin escogida ayudarn a determi-
nar el costo, el porcentaje de desperdicio, el espacio en la cadena de fro, la nece-
68 GUA PRCTICA
sidad de reconstitucin y las actividades de capacitacin para los trabajadores de
salud.
La sostenibilidad y el mantenimiento de las actividades de vacunacin contra la
difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B,
y los esfuerzos por alcanzar niveles de cobertura de vacunacin de 95% o ms en
cada municipio, son fundamentales para mantener estas enfermedades bajo control
en las Amricas.
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ANEXOS
ANEXO 1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DE LA DIFTERIA,
LA TOS FERINA, EL TTANOS, LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
TIPO B Y LA HEPATITIS B
ANEXO 2. EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO
DE LA DIFTERIA
ANEXO 3. EJEMPLO DE FORMULARIO PARA EL MANEJO DE LOS CONTACTOS
ANEXO 4. EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO DEL SNDROME
COQUELUCHOIDE
DEL TTANOS
DE LA MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
DE LA HEPATITIS B
ANEXO 8. CMO RECONSTITUIR Y ADMINISTRAR LA VACUNA DPT + HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B + HEPATITIS B (PENTAVALENTE) LIOFILIZADA
ANEXO 1 79
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80 GUA PRCTICA
ANEXO 2. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio
de la difteria
[Nombre de la institucin] Formulario de notificacin y de estudio - DIFTERIA

Nmero del caso
Estado o provincia Distrito
Municipio Vecindario o puntos de referencia
Informante Telfono
Servicio

I . IDENTIFICACIN DEL CASO
Nombre y apellido
Direccin
Telfono
Nombre de la madre Nombre del padre
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao

Edad, cuando no se conoce
la fecha de nacimiento
______ aos ______ meses ______ das

II . ANTECEDENTES
Fecha de aparicin de los sntomas

Fecha de consulta

Fecha de notificacin

Fecha del estudio

Caso identificado por:
Consulta espontnea
(pasivo)
Bsqueda institucional Bsqueda en la comunidad
Contacto con un caso confirmado S No Se ignora
Se ignora

Asistencia a la escuela, al
preescolar o al jardn infantil
S No Se ignora
Nmero de dosis de la vacuna
contra la difteria
0 1 2 3

Fecha de la ltima dosis

Tipo de vacuna:
DT P Pentavalente
Otra ____________
Informacin sobre la
vacunacin obtenida por:
Tarjeta de vacunacin
Servicios de salud
Padres u otro adulto

III . DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
Signos y sntomas Complicaciones
Fiebre (________grados) S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
Neurolgicas
Amigdalitis Cardacas
Faringitis Renales
Laringitis Traqueotoma
Membranas
(donde ______________)
Otras complicaciones
Retraccin torcica
Otros sntomas y complicaciones:

Hospitalizacin Fecha de hospitalizacin

Nombre del hospital Nmero de registro o de la historia clnica

Estado final
Recuperado
Transferido a __________
Muerte
Se ignora
Fecha del alta
o la defuncin

Antibiticos Tipo de antibiticos
Duracin del tratamiento
con antibiticos (das)

Fecha de la ltima dosis del
antibitico

Antitoxina
Dosis de la antitoxina Fecha de la antitoxina

Otro tratamiento:
ANEXO 2 81
IV . MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO
MUESTRA 1 MUESTRA 2 MUESTRA 3 MUESTRA 4
Tipo de muestra
Nasofaringe
Membrana
Suero
Otro:____________
Nmero de identificacin

Fecha de obtencin
Da Mes Ao
Fecha de envo

PARA USO DEL LABORATORIO
Fecha de recepcin

Nombre del laboratorio
en el laboratorio

Tipo de prueba
Resultados
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado

Toxigenicidad, cuando
se asla C. diphtheriae

Fechas de resultado
V . CLASIFICACIN
Clasificacin final

_______________________________
Fecha de clasificacin

Clasificado por
(Nombre)

Investigador Telfono
Institucin
Firma Fecha

Observaciones:

Nasofaringe
Membrana
Suero
Otro:____________
Nasofaringe
Membrana
Suero
Otro:____________
Nasofaringe
Membrana
Suero
Otro:____________
Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Confirmado por el laboratorio
Confirmado por vnculo epidemiolgico
Probable
Descartado, diagnstico final:
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Positivo
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Indeterminado
No procesado
Positivo
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Indeterminado
No procesado
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82 GUA PRCTICA
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ANEXO 4 83
[Nombre de la institucin] Formulario de notificacin y de estudio Sndrome coqueluchoide

Nmero del caso
Informante Telfono
Servicio

I. IDENTIFICACIN DEL CASO
Nombre y apellido
Direccin
Telfono
Nombre de madre Nombre de padre
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao

II. ANTECEDENTES


Consulta espontnea
(pasivo)
Contacto con un caso
confirmado

S No Se ignora
Nmero de dosis de vacuna
antitosfernica
0 1 2 3


Tipo de vacuna:
DTP Pentavalente
Otro _____________
Informacin sobre
la vacunacin obtenida por:
Servicios de salud
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
Tos
Duracin ______ das

Tos emetizante (tos seguida
de vmito)

Episodios de tos paroxstica Cianosis
Estertor inspiratorio Inconsciencia


Nombre del hospital

Estado final
Recuperado
Muerte
Se ignora
Fecha del alta
o de la defuncin


del antibitico

Antitoxina
Otro tratamiento:

Nmero de registro o de historia clnica
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
Se ignora
______ aos ______ meses ______ das
Fecha de consulta
Fecha del estudio
del sndrome coqueluchoide
84 GUA PRCTICA
IV . MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO
MUESTRA 1 MUESTRA 2 MUESTRA 3 MUESTRA 4
Tipo de muestra
Aspirado
nasofarngeo

Hisopado nasofarngeo

Otro: ___________

Fecha de obtencin
Da Mes Ao
Fecha de envo

Fecha de recepcin

en el laboratorio

Tipo de prueba
Resultados
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado

Fechas del resultado

V . CLASIFICACIN
Clasificacin final
Confirmado por el laboratorio
Confirmado por vnculo epidemiolgico
Probable
_______________________________

Clasificado por
(nombre)

Institucin
Firma Fecha

Observaciones:

Aspirado
nasofarngeo
Otro: ___________
Aspirado
nasofarngeo
Otro: ___________
Aspirado
nasofarngeo
Otro: ___________
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Hisopado nasofarngeo Hisopado nasofarngeo Hisopado nasofarngeo
ANEXO 5 85

[Nombre de la institucin] Formulario de notificacin y de estudio - TTANOS (diferente del ttanos neonatal)
Nmero del caso
Informante Telfono
Servicio
Nombre y apellido
Direccin
Telfono
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao

______ aos ______ meses ______ das
II. ANTECEDENTES

Fecha de consulta


Fecha del estudio

Presencia de herida: S No Se ignora Fecha de la herida

Localizacin anatmica
y descripcin de la herida

antitetnica
0 1 2 3
Se ignora

Tipo de vacuna:
DTP Pentavalente
Otro _____________
Informacin sobre la vacunacin
obtenida por:
Servicios de salud
Trismo (espasmo de msculos maseteros) Opisttonos
Dificultad para deglutir Rigidez abdominal
Espasmos musculares Otros sntomas
Tipo clnico
Generalizado
Ceflico

Localizado
Se ignora

Complicaciones:


Nombre del hospital

Estado final
Recuperado
Transferido a ___________
Muerte
Se ignora
Fecha del alta o la defuncin

Inmunoglobulina tetnica (IGT)
Dosis de IGT Fecha de ltima dosis de IGT

Otro tratamiento:

Nmero de registro o historia clnica
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
del ttanos
86 GUA PRCTICA
V . CLASIFICACIN
Clasificacin final

Confirmado


_______________________________
Fecha de la clasificacin
Da Mes Ao
Clasificado por
(Nombre)

Institucin
Firma Fecha

O bservaciones:

ANEXO 6 87
Nombre y apellido
Direccin
Telfono
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
______ aos ______ meses ______ das
II. ANTECEDENTES


Consulta espontnea
(pasivo)
Contacto con un caso confirmado S No Se ignora

Nmero de dosis de vacuna
contra Hib

0 1 2 3
Se ignora

Tipo de vacuna:
DTP+Hep B Pentavalente
Hib+Hep B Otro
__________________________
Informacin sobre la
Servicios de salud
Fiebre (________grados) Vmito
Rigidez de nuca Letargia
Abombamiento de la fontanela
(lactante)

Irritabilidad o alteracin del
estado de vigilia, sopor
o coma

Dificultades de succin (lactante) Convulsiones (ataques)
Exantemas petequiales Otros signos menngeos
Otras complicaciones o
secuelas
Hipoacusia Deficiencia visual Alteraciones motoras Otro ________________


Nombre del hospital

Estado final
Recuperado
Muerte
Se ignora
Fecha del alta o la defuncin


Fecha de la ltima dosis del
antibitico

Otro tratamiento:

Nmero del caso
Informante Telfono
Servicio
[Nombre de la institucin]
Formulario de notificacin y de estudio - MENINGITIS por
HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b
No. de registro o de hist. clnica
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
Fecha de consulta
Fecha del estudio
de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b
88 GUA PRCTICA
IV. MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO
MUESTRA 1
Tipo de muestra
Lquido cefalorraqudeo
(LCR)
Otro: ____________
No. de identificacin

Fecha de obtencin
Da Mes Ao
Fecha de envo

Fecha de recepcin

No. de identificacin en
el laboratorio

Tipo de prueba
Resultados
Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
Indeterminado
No procesado


Resultado de serotipos
___________


V. CLASIFICACIN
Clasificacin final
Sospechoso
Confirmado por laboratorio
Probable
________________________________________

Clasificado por
(nombre)

Institucin
Firma Fecha

Observaciones:

MUESTRA 2 MUESTRA 3 MUESTRA 4
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
(LCR)
Otro: ____________

Da Mes Ao

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado

___________

Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
(LCR)
Otro: ____________

Da Mes Ao

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado

___________

Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
(LCR)
Otro: ____________

Da Mes Ao

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado

___________

Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Indeterminado
No procesado
Indeterminado
No procesado
Indeterminado
No procesado
ANEXO 7 89
II. ANTECEDENTES

Fecha de consulta

Fecha del estudio
Consulta
espontnea (pasivo)

Nacido de madre portadora S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora

Lugar de nacimiento del caso
(ciudad, provincia, pas)

Contacto domiciliario u otro,
de un caso probable
o confirmado de hepatitis B

En caso afirmativo, especificar
el contacto

Domicilio
Compaero sexual
Otro
Receptor de sangre
(o productos sanguneos)

Fecha de la transfusin
o transfusiones

Se ha sometido a hemodilisis Es o fue trabajador de salud
Consumidor de drogas intravenosas
Ha sido recluido en algn tipo
de establecimiento

Otros factores de riesgo conocidos
contra la hepatitis B
0 1 2 3
Se ignora
Tipo de vacuna:
DTP+Hep B Pentavalente
Hib+Hep B Otro
__________________________
Informacin sobre la
Servicios de salud
Ictericia Nuseas y vmito
Dolor abdominal Fatiga
Anorexia Hepatitis fulminante
S No Se ignora

S No Se ignora

S No Se ignora
S No Se ignora
S No Se ignora

Nombre del hospital

Estado final
Recuperado
Muerte
Se ignora
Fecha del alta o la muerte

Uso previo de inmunoglobulina
contra la Hep B
En caso afirmativo, especifique:
Tratamiento:

Nmero del caso
Informante Telfono
Servicio
[Nombre de la institucin]
Formulario de notificacin y de estudio - HEPATITIS B
Nombre y apellido
Direccin
Telfono
Para menores de 18 aos, nombre de la madre Para menores de 18 aos, nombre del padre
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao

______ aos ______ meses ______ das
Da Mes Ao
Da Mes Ao
S No Se ignora
S No Se ignora
No. de registro o de hist. clnica
ANEXO 7. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la
hepatitis B
90 GUA PRCTICA
IV . MUESTRAS DE SANGRE Y ANLISIS DE LABORATORIO
MUESTRA 1

Fecha de obtencin
Da Mes Ao
Da Mes Ao

Fecha de envo

Fecha de recepcin

Da Mes Ao
en el laboratorio

R ESULTADOS
Antgeno HBs

Positivo

Negativo

Indeterminado

No procesado

Anticuerpo anti-HBs

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
MUESTRA 2
Da Mes Ao
Da Mes Ao

Da Mes Ao
Anticuerpo anti-HBs

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
MUESTRA 3
Da Mes Ao
Da Mes Ao

Da Mes Ao
Anticuerpo anti-HBs

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
MUESTRA 4
Da Mes Ao
Da Mes Ao

Da Mes Ao
Da Mes Ao
Anticuerpo anti-HBs

Positivo
Negativo
Indeterminado
No procesado
V . CLASIFICACIN
Clasificacin final
Confirmado
Probable
______________________________________

Clasificado por
(nombre)

Institucin
Firma Fecha

Observaciones:

ANEXO 8 91
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