Las fracturas abiertas son a menu-

do resultado de traumatismos de alta

energa, y se caracterizan por un gra-
do variable de lesin de las partes
blandas y el esqueleto, lo que dificul-
ta la vascularizacin tisular local. Las
fracturas abiertas comunican con el
entorno exterior, y la consiguiente
contaminacin con microorganis-
mos, adems de la vascularizacin
deteriorada de la regin, conllevan
un aumento del riesgo de infeccin e
introducen problemas relacionados
con la consolidacin y la cicatriza-
cin. Por otro lado, los huesos, ten-
dones, nervios y cartlago articular
pueden quedar expuestos y, por lo
tanto, sujetos a deterioro.
Los principios que gobiernan el
tratamiento de las fracturas abiertas
son la valoracin del paciente y la cla-
sificacin de la lesin, prevencin de
la infeccin, tratamiento de la herida
y estabilizacin de la fractura, inclu-
yendo el aporte precoz de injerto. El
tratamiento de las fracturas abiertas
puede constituir un reto, y con fre-
cuencia se necesitan mltiples proce-
dimientos quirrgicos para conseguir
la cobertura de partes blandas y la
consolidacin de la fractura.
Valoracin y clasificacin
de las fracturas abiertas
Los pacientes que presentan lesio-
nes vitales asociadas requieren una
evaluacin y reanimacin de acuerdo
con los protocolos de Soporte Vital
Traumtico Avanzado (Advanced
Trauma Life Support). A continuacin,
es necesario explorar las extremida-
des para identificar lesiones neuro-
vasculares o sndrome compartimen-
tal. La presencia de una fractura
abierta no excluye que pueda desa-
rrollarse en la extremidad un sndro-
me compartimental.
1
Adems, la va-
loracin por completo de la fractura
abierta incluye identificar el meca-
nismo de la lesin, el estado de las
partes blandas, el grado de contami-
nacin bacteriana y las caractersticas
de la fractura. El estudio de estos fac-
tores ayudar a clasificar la fractura,
determinar el rgimen teraputico y
establecer el pronstico y posible re-
sultado clnico. En concreto, resulta
importante establecer el grado de
contaminacin bacteriana y de lesin
de partes blandas para clasificar una
fractura abierta.
Veliskakis
2
propuso un sistema de
clasificacin para las fracturas abier-
tas que inclua tres tipos en funcin
de su gravedad creciente. Este con-
cepto fue refinado por Gustilo y An-
derson,
3
y su sistema de clasificacin,
modificado posteriormente por Gus-
tilo y cols.,
4
ha sido ampliamente
aceptado. Las lesiones tipo I son heri-
das puntiformes de tamao 1 cm,
con lesin de partes blandas modera-
da. La cobertura de partes blandas es
adecuada y la conminucin es mni-
ma. El tipo III incluye tres subtipos.
El tipo IIIA supone una lesin exten-
sa de partes blandas con una cober-
tura adecuada del hueso. Habitual-
mente, es resultado de lesiones de
alta energa con un componente de
aplastamiento importante. El tipo
IIIA tambin incluye heridas grave-
mente contaminadas con conminu-
cin grave y fracturas segmentarias.
Fracturas abiertas: evaluacin y tratamiento
256 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 72
Fracturas abiertas: evaluacin y tratamiento
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
El Dr. Zalavras es Assistant Professor, Depart-
ment of Orthopaedic Surgery, University of Sout-
hern California Keck School of Medicine, Los An-
geles, CA. El Dr. Patzakis es Professor and Chair-
man, The Vincent and Julia Meyer Chair, Chief of
Orthopaedic Surgery Service, University of Sout-
hern California University Hospital and Los An-
geles County+University of Southern California
Medical Center, Department of Orthopaedic Sur-
gery, University of Southern California Keck
School of Medicine.
Copyright 2003 by the American Academy of Ort-
hopaedic Surgeons.
Resumen
Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las
partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infeccin,
que se produzca la consolidacin de la fractura y que se recupere la funcin. Para lo-
grar estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evalua-
cin detallada del paciente y la lesin. La clasificacin de las fracturas abiertas se basa
en el tipo de fractura, en las lesiones asociadas de partes blandas y en la contamina-
cin bacteriana presente. Debe administrarse profilaxis antitetnica y antibioterapia
inmediatamente. La administracin de antibiticos locales es un gesto adicional til.
La herida de la fractura abierta debe lavarse y desbridarse cuidadosamente, aunque
an no se ha llegado a un acuerdo sobre el mtodo ideal de lavado. Tambin existe
cierta controversia con respecto al mejor momento y tcnica para el cierre de la herida.
Si la lesin de partes blandas es muy extensa, puede ser necesario recurrir a colgajos
musculares locales o libres. Las tcnicas para la estabilizacin de la fractura se eligen
dependiendo de la localizacin anatmica de la misma y las caractersticas de la le-
sin.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:256-263
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219
El tipo IIIB supone una lesin de par-
tes blandas extensas, con despega-
miento peristico y hueso expuesto.
Por lo general, se asocia a contamina-
cin y conminucin sea grave. Suele
ser necesaria la cobertura con colga-
jos musculares libres. El tipo IIIC
hace referencia a cualquier fractura
abierta con lesin arterial que requie-
ra reparacin, independientemente
de la gravedad de la lesin de partes
blandas. Gustilo y cols.
5
clasificaron
posteriormente las fracturas abiertas
de ms de 8 horas de evolucin en el
momento de la presentacin como
un subtipo especial de las fracturas
tipo III. A pesar de su gran acepta-
cin, la fiabilidad de esta clasifica-
cin ha sido puesta en duda. Brum-
back y Jones
6
publicaron que la con-
cordancia media entre cirujanos orto-
pdicos sobre la clasificacin de frac-
turas abiertas de tibia es del 60%, ci-
fra considerada mediocre o mala.
Los sistemas de clasificacin tie-
nen como limitacin inherente la ne-
cesidad de intentar clasificar una va-
riable continua, como es la gravedad
de una lesin, en categoras discre-
tas. No obstante, la clasificacin de
las fracturas abiertas es importante,
porque dirige la atencin del ciruja-
no ortopdico responsable del trata-
miento a la presencia y gravedad de
las variables de la lesin. La clasifi-
cacin de una fractura abierta puede
estar equivocada, especialmente en
pacientes con heridas cutneas rela-
tivamente pequeas. Para mejorar la
precisin de la clasificacin de las
fracturas abiertas, la extensin y gra-
vedad de la lesin slo debe deter-
minarse durante la ciruga, una vez
finalizada la exploracin y desbri-
damiento de la herida, y no en el
momento de la presentacin en ur-
gencias.
Prevencin de la infeccin
Todas las fracturas abiertas de-
ben considerarse contaminadas de-
bido a la comunicacin existente en-
tre el foco de fractura y el ambiente
exterior. Se han publicado cifras de
contaminacin de aproximadamen-
te el 65%.
3,7,8
La infeccin se ve favo-
recida por la contaminacin bacte-
riana y la colonizacin de la herida,
la presencia de espacios muertos
con tejido desvitalizado, los cuerpos
extraos y la respuesta deficiente
del husped debida a la mala vascu-
larizacin y a la lesin de partes
blandas. El riesgo de infeccin est
relacionado con la gravedad de la
lesin. Las cifras de infeccin osci-
lan entre el 0 y el 2% para el tipo I, el
2 y el 10% para el tipo II y el 10 y el
50% para el tipo III.
3,8
La prevencin
de la infeccin se basa en la admi-
nistracin inmediata de antibiticos
y en el desbridamiento de la herida.
La profilaxis antitetnica debe reali-
zarse en funcin del estado de in-
munizacin del paciente.
Cultivos a partir de la herida
En el perodo inicial despus de la
fractura, los resultados de los culti-
vos a partir de la herida pueden indi-
car el microorganismo ms probable
en el caso de infeccin y servir para
determinar la sensibilidad del pat-
geno a los antibiticos. Sin embargo,
se discute la utilidad de la toma de
cultivos precozmente (en el momen-
to de la presentacin del paciente o
intraoperatoriamente antes y des-
pus del desbridamiento de las frac-
turas abiertas), ya que con frecuencia
no consiguen identificar el microor-
ganismo responsable.
9,10
En un estu-
dio prospectivo, aleatorio y a doble
ciego, slo 3 (un 18%) de las 17 infec-
ciones que se desarrollaron en una
serie de 171 fracturas abiertas esta-
ban causadas por el microorganismo
identificado en los cultivos inicia-
les.
11
El valor predictivo de los cultivos
de la herida que se toman antes del
desbridamiento es especialmente
bajo. Esto puede atribuirse al amplio
espectro inicial de la cobertura con
antibiticos, a la realizacin de mlti-
ples desbridamientos de la herida o a
la contaminacin tarda por patge-
nos nosocomiales.
10
Por lo tanto, no
se recomienda la toma de cultivos
mltiples inicialmente. Slo deben
tomarse cultivos despus del desbri-
damiento, pudiendo ser de utilidad
en el tratamiento de las infecciones
precoces o en heridas con una conta-
minacin marina u otra contamina-
cin poco frecuente.
Antibiticos
El papel esencial de la administra-
cin de antibiticos en el tratamiento
de las fracturas se demostr en un es-
tudio prospectivo y aleatorizado de
Patzakis y cols.,
7
quienes demostra-
ron una reduccin marcada en la in-
cidencia de infeccin al administrar
cefalotina (2,8% [8/84]) en compara-
cin con la no utilizacin de antibi-
ticos (13,9% [11/79]) o el uso de peni-
cilina y estreptomicina (9,8%[9/92]).
Los antibiticos se administraron an-
tes del desbridamiento de la herida.
Sin embargo, existen otras cuestiones
importantes sobre la antibioterapia,
como la eleccin de terapia nica o
mltiple, la duracin del tratamiento
y la utilidad de su administracin lo-
cal. Es importante que, en el contexto
de una fractura abierta, los antibiti-
cos no se consideren una medida
profilctica. Este trmino puede lle-
var a confusin, porque los antibiti-
cos que se administran de forma ruti-
naria en ciruga ortopdica progra-
mada son profilcticos. Dado que si
no se administra tratamiento la inci-
dencia de infeccin en las fracturas
abiertas es elevada, su administra-
cin debe considerarse ms bien tera-
putica.
Seleccin
Los antibiticos que se utilicen en
el tratamiento de las fracturas abier-
tas deben elegirse segn la microbio-
loga de la herida. La herida suele es-
tar contaminada con microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos;
por lo tanto, los antibiticos deben
ser eficaces frente a estos dos tipos de
patgenos. En la actualidad, el trata-
miento sistmico combinado me-
diante una cefalosporina de primera
generacin (como la cefazolina), que
es activa frente a microorganismos
grampositivos, parece ptimo, aun-
que otras combinaciones tambin
pueden ser eficaces. Los aminogluc-
sidos pueden sustituirse por quino-
lonas, actreonam, cefalosporinas de
tercera generacin u otros antibiti-
cos activos frente a gramnegativos.
Debe aadirse penicilina o ampicili-
na al rgimen de antibioterapia cuan-
do existan situaciones (lesiones pro-
ducidas en el campo, lesiones vascu-
lares asociadas con isquemia, baja
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
73
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
257
tensin de oxgeno o necrosis tisular)
que favorezcan el desarrollo de infec-
ciones por anaerobios, como la mio-
necrosis por clostridium (gangrena
gaseosa). Los resultados de los culti-
vos obtenidos despus del desbrida-
miento y los estudios de sensibilidad
a la antibioterapia pueden ayudar a
elegir los mejores agentes a utilizar
en una ciruga posterior o en caso de
infeccin precoz.
La tasa ms baja de infeccin con
antibioterapia mltiple es la publica-
da combinando una cefalosporina y
un aminoglucsido. Patzakis y Wil-
kins
8
publicaron una incidencia de in-
feccin con este rgimen combinado
del 4,6% (5/109 fracturas abiertas de
tibia), mientras que la administracin
slo de una cefalosporina se asoci
con una incidencia de infeccin del
13% (25/192). No se realiz un anli-
sis separado de las fracturas I y II,
pero la distribucin de estos dos tipos
de fracturas fue similar en los dos
grupos. Templeman y cols.
12
propu-
sieron la administracin de una cefa-
losporina como agente nico en las
fracturas abiertas tipos I y II. Sin em-
bargo, las cefalosporinas no propor-
cionan cobertura frente a microorga-
nismos contaminantes gramnegati-
vos. Adems, si se clasifica errnea-
mente una fractura abierta debido al
pequeo tamao de la herida cut-
nea, podra llegar a tratarse una frac-
tura IIIA con un nico agente.
Las quinolonas representan una
alternativa prometedora frente a
otros antibiticos intravenosos, por-
que ofrecen un amplio espectro de
cobertura, son bactericidas, pueden
administrarse por va oral con dosis
menos frecuentes que los antibiticos
intravenosos y son bien tolerados
desde el punto de vista clnico. La ci-
profloxacina como agente nico es
eficaz para el tratamiento de las frac-
turas abiertas tipos I y II. En un estu-
dio prospectivo y aleatorizado, se
compar la ciprofloxacina con un r-
gimen combinado (cefamandol y
gentamicina). Las cifras de infeccin
fueron similares (6%) en las fracturas
tipos I y II; sin embargo, en las frac-
turas abiertas tipo III, el grupo trata-
do con ciprofloxacina present una
incidencia de infeccin del 31%
(8/26) en comparacin con el 7,7%
(2/26) en el grupo con antibioterapia
combinada.
11
Por lo tanto, en las frac-
turas abiertas tipo III, la ciprofloxaci-
na debe utilizarse nicamente en
combinacin con una cefalosporina
en sustitucin de los aminoglucsi-
dos. La ciprofloxacina oral puede uti-
lizarse en las heridas de fracturas
abiertas producidas por lesiones de
baja velocidad por arma de fuego,
porque tiene la misma eficacia que la
administracin intravenosa de cefa-
losporinas y gentamicina.
13
Sin em-
bargo, se necesitan ms estudios
para dilucidar los beneficios clnicos
de las quinolonas, porque su utiliza-
cin se ha asociado con la inhibicin
de la consolidacin de fracturas en
animales de experimentacin y la in-
hibicin de los osteoblastos.
14,15
Duracin del tratamiento
Los antibiticos deben comenzarse
tan pronto como sea posible, una vez
producida la lesin, porque si se retra-
sa ms de 3 horas, el riesgo de infec-
cin aumenta.
8
La duracin de la anti-
bioterapia es discutida. Dellinger y
cols.
16
demostraron que un curso pro-
longado de antibioterapia de 5 das de
duracin no es superior a un da de
duracin en la prevencin de las infec-
ciones de las fracturas. La duracin de
la antibioterapia debe quedar limitada
a 3 das, repitiendo un nuevo curso de
3 das de duracin en el momento del
cierre de la herida, en el aporte de in-
jerto o en cualquier otro procedimien-
to quirrgico importante.
8,12
Administracin local
En una serie de 1.085 fracturas
abiertas, Ostermann y cols.
17
demos-
traron que la utilizacin complemen-
taria local de esferas de cemento acr-
lico (PMMA) impregnado con amino-
glucsidos reduce de forma significa-
tiva (p<0,001) la incidencia global de
infecin a un 3,7% en comparacin
con un 12% cuando slo se utiliza an-
tibioterapia intravenosa. Cuando los
diferentes tipos de fracturas abiertas
se analizaron de forma separada, la
reduccin de la incidencia de infec-
cin fue estadsticamente significativa
(p<0,001) nicamente en las fracturas
tipo III (6,5% frente a 20%, respectiva-
mente, para las esferas de PMMA y la
antibioterapia intravenosa).
Las esferas de PMMA impregnado
con antibitico se introducen en la he-
rida de la fractura abierta, que a conti-
nuacin se sella con una pelcula ad-
hesiva u otro tipo de barrera semiper-
meable. La FDA no ha aprobado la
comercializacin de esferas de
PMMA impregnado con antibitico
ya preparadas, de forma que deben
ser fabricadas por el cirujano. Cuaren-
ta gramos de PMMA se mezclan con
antibitico en forma de polvo y se es-
pera a que polimerice; se crean esferas
que se disponen en forma de collar al-
rededor de un alambre del 24, cosin-
dolas o incorporndolas en un molde.
El antibitico seleccionado tiene que
ser termoestable, hidrosoluble, dispo-
nible en forma de polvo y con amplio
espectro antimicrobiano (p. ej., 3,6 g
de tobramicina mezclados con 40 g de
PMMA). La vancomicina no se reco-
mienda como agente inicial debido a
las preocupaciones concernientes a
enterococos resistentes.
La tcnica del bolsillo de esferas
es la ms frecuentemente utilizada
en ciertas fracturas seleccionadas
tipo II y III. Si el aspecto anterome-
dial de la tibia est expuesto, y nece-
sita cierre diferido o transferencia
muscular, las esferas se colocan en el
interior del defecto seo, si est pre-
sente, o encima del hueso expuesto.
Si la cobertura de partes blandas se
retrasa, el bolsillo de esferas no nece-
sita cambiarse, porque se ha demos-
trado que los antibiticos siguen flu-
yendo con niveles superiores a la
concentracin mnima inhibitoria
durante al menos un mes.
18
Sin em-
bargo, si se realizan desbridamientos
adicionales, el bolsillo de esferas
puede cambiarse.
Las ventajas de la tcnica del bol-
sillo de esferas son (1) una concentra-
cin local elevada de antibitico, con
frecuencia entre 10 y 20 veces supe-
rior que la que se obtiene con su ad-
ministracin sistmica; (2) una con-
centracin sistmica baja, que prote-
ge frente a los efectos adversos de los
aminoglucsidos (aunque cuando se
utiliza un bolsillo de esferas con to-
bramicina, la administracin de ami-
noglucsidos por va sistmica no es
necesaria); (3) una reduccin de la
necesidad de utilizar aminoglucsi-
dos por va sistmica, y (4) el sellado
Fracturas abiertas: evaluacin y tratamiento
258 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 74
de la herida frente al ambiente exter-
no con una pelcula adhesiva. Esta
tcnica evita la contaminacin bacte-
riana secundaria por patgenos no-
socomiales que han demostrado ser
responsables de muchas de las infec-
ciones en heridas de fracturas abier-
tas tipo III.
8,9
Adems, esta tcnica
permite prolongar con seguridad el
perodo para la realizacin de trans-
ferencias de partes blandas. Por otra
parte, la pelcula adherente establece
un entorno aerbico en la herida, im-
portante para evitar infecciones ca-
tastrficas por anaerobios, y es ms
cmoda para el paciente al evitar cu-
ras dolorosas de la herida.
Tratamiento de la herida
Lavado y desbridamiento
El lavado es una parte esencial
del manejo de las heridas; sin em-
bargo, no se han determinado el vo-
lumen ptimo, el mtodo de admi-
nistracin y la solucin para el lava-
do.
19
Aunque el lavado a presin
mejora la extraccin de bacterias y
detritus, tambin puede lesionar el
hueso.
20
El flujo pulstil de por s no
mejora la eficacia del lavado. Las so-
luciones antispticas pueden ser t-
xicas para las clulas del husped y
deben evitarse. En estudios experi-
mentales en animales e in vitro se ha
demostrado que las soluciones con
antibitico son ms eficaces que el
suero salino, pero no se dispone de
informacin clnica en fracturas
abiertas. Las soluciones con deter-
gente ayudan a extraer bacterias y
parecen ser una alternativa prome-
tedora.
21
Uno de los protocolos exis-
tentes consiste en lavar con 10 l de
suero salino la herida por gravedad,
aadiendo 50.000 U de bacitracina y
100.000 U de polimixina en el ltimo
litro de lavado.
Finalizado el lavado de la herida,
el desbridamiento quirrgico consti-
tuye el principio ms importante en
el tratamiento de las fracturas abier-
tas, porque el tejido no viable y los
cuerpos extraos favorecen el creci-
miento bacteriano y reducen los me-
canismos de defensa del husped. El
objetivo es conseguir una herida lim-
pia con tejidos viables y sin infeccin.
Se coloca un manguito de isquemia
estril para utilizarlo nicamente si
resulta necesario. La realizacin del
desbridamiento sin hinchar el man-
guito de isquemia facilita la identifi-
cacin de tejido viable y evita que se
produzcan lesiones isqumicas adi-
cionales en tejidos ya afectados por el
traumatismo. La herida traumtica
puede no permitir la realizacin de
un desbridamiento adecuado, como
en las fracturas tipo I y II, de forma
que generalmente tiene que ampliar-
se la herida. La piel y el tejido celular
subcutneo se desbridan cortando
hasta dejar bordes sangrantes. El teji-
do muscular viable puede identifi-
carse por su sangrado, color, consis-
tencia y contractilidad. Los fragmen-
tos de hueso cortical sin partes blan-
das insertadas son avasculares y de-
ben desbridarse, incluso si queda un
defecto de gran tamao. Los frag-
mentos articulares, sin embargo, de-
ben conservarse incluso cuando no
presentan vascularizacin, siempre y
cuando sean de suficiente tamao y
la reconstruccin de la articulacin
afecta sea posible. Si es necesario,
puede realizarse un segundo desbri-
damiento pasadas entre 24 y 48 ho-
ras, en funcin del grado de contami-
nacin y lesin de partes blandas. En
las lesiones que requieren cobertura
con un colgajo muscular, tambin
debe repetirse el desbridamiento en
el momento de la reconstruccin de
partes blandas.
Cierre de la herida
La herida puede cerrarse cuando
las partes blandas disponibles son
adecuadas; de lo contrario, es necesa-
ria una reconstruccin diferida de
partes blandas. El momento ideal
para el cierre de la herida sigue sien-
do controvertido. El cierre primario
de la herida despus de un desbrida-
miento profundo no se asocia con un
aumento de la incidencia de infec-
cin, puede prevenir una contamina-
cin secundaria y reducir la morbili-
dad quirrgica, la estancia hospitala-
ria y el coste.
22
No obstante, conlleva
la posibilidad de necrosis muscular
por clostridios, que puede ocasionar
no slo la prdida del miembro sino
tambin la prdida de la vida.
23
El
riesgo de este tipo de complicaciones
aumenta cuando se realiza un cierre
primario de la herida, un desbrida-
miento insuficiente y una antibiote-
rapia inadecuada.
7
Nosotros recomendamos dejar to-
das las heridas asociadas a fractura
abierta sin cerrar inicialmente. El cie-
rre diferido de la herida (entre 3 y 7
das) previene el desarrollo de infec-
ciones por anaerobios en la herida,
facilita el drenaje, permite la realiza-
cin de desbridamientos seriados en
intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la
oportunidad de revisar los tejidos de
viabilidad cuestionable y permite la
utilizacin de la tcnica del bolsillo
de esferas. El sellado de la herida con
pelcula adherente previene la conta-
minacin secundaria y hace que el
cierre diferido de la herida sea inclu-
so preferible. No se cambian los ap-
sitos en planta, sino que la herida
permanece sellada con la pelcula ad-
herente. Se aplican injertos cutneos
de espesor parcial sobre tejido de
granulacin bien vascularizado. Las
heridas de pequeo tamao, espe-
cialmente las de fracturas abiertas
tipo I, pueden dejarse cicatrizar por
segunda intencin.
En las fracturas abiertas tipos I y
II, la ampliacin de la herida realiza-
da para facilitar el desbridamiento
puede cerrarse de forma primaria
con seguridad, dejando abierta ni-
camente la herida de la lesin origi-
nal.
24
Parte de la herida traumtica
puede suturarse si queda justo enci-
ma del hueso, tendones, nervios o
vasos, pero el resto de la herida debe
dejarse abierta.
Reconstruccin de partes blandas
Una lesin grave de partes blan-
das, como la que existe en las fractu-
ras abiertas tipo IIIB, limita una ade-
cuada cobertura del hueso, y la re-
construccin de partes blandas es ne-
cesaria. Resulta de importancia clni-
ca que exista una envoltura de partes
blandas bien vascularizada, porque
facilita la irrigacin del foco de fractu-
ra, promueve su consolidacin, per-
mite que lleguen los antibiticos y fa-
cilita la accin de los mecanismos de
defensa del huesped. La cobertura de
partes blandas previene la contami-
nacin secundaria de la herida, su de-
secacin y el dao seo, del cartlago
articular, los tendones y los nervios.
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
75
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
259
La localizacin y la magnitud del
defecto de partes blandas determina
el mtodo de eleccin para la cober-
tura de partes blandas. La recons-
truccin generalmente se realiza con
transferencias musculares pedicula-
das o libres.
25
Los colgajos fasciocut-
neos son tiles cuando existe un es-
pacio muerto mnimo, cuando los
colgajos son flexibles y cuando facili-
tan el deslizamiento tendinoso. Pue-
den restablecer la sensibilidad del
rea afecta si el colgajo sigue estando
inervado.
Los colgajos locales musculares
pediculados incluyen el gemelo en
las fracturas del tercio proximal de la
tibia y el sleo en las fracturas de ter-
cio medio. Sin embargo, en las frac-
turas de tercio distal de tibia son ne-
cesarios injertos musculares libres;
entre los injertos utilizados con fre-
cuencia, se incluyen el recto abdomi-
nal, el grcil y el dorsal ancho. Cuan-
do se considera la utilizacin de col-
gajos musculares locales, es necesa-
rio valorar con cuidado el estado del
msculo a transferir. Si el msculo
est traumatizado, aplastado o ha
sido afectado por un sndrome com-
partimental, no debe transferirse; en
su lugar es necesario utilizar injertos
libres. Pollak y cols.
26
encontraron
que en presencia de una lesin sea
grave, la utilizacin de colgajos de
rotacin tiene mucha mayor probabi-
lidad de producir complicaciones de
la herida que los injertos libres.
La reconstruccin de partes blan-
das debe realizarse precozmente, en
los primeros 7 das. Retrasos por en-
cima de este perodo se han asociado
con un aumento de las complicacio-
nes relacionadas con el colgajo y a la
infeccin por debajo del colgajo.
9
Al-
gunos han propuesto que la cobertu-
ra de partes blandas se realice en las
primeras 72 horas.
27,28
Godina
27
pu-
blic una incidencia de fracaso de
colgajos musculares menor del 1%
(1/134) cuando se realice en las pri-
meras 72 horas en comparacin con
una incidencia de fracaso del 12%
(20/167) cuando se realiza entre las
72 horas y los 90 das. En la misma
serie, la incidencia de infeccin fue
del 1,5% (2/134) en el grupo de tra-
tamiento quirrgico precoz en com-
paracin con un 17,4% (29/167) en el
grupo de tratamiento tardo. Gopal y
cols.
28
demostraron que los resulta-
dos del un protocolo agresivo precoz
en las fracturas abiertas tipos IIIB y
IIIC tambin fueron satisfactorios.
En su serie, se produjo infeccin pro-
funda en el 6% de las fracturas
(4/63) cubiertas con un colgajo en
las primeras 72 horas en compara-
cin con un 29% de las fracturas
(6/21) cubiertas despus de 72 ho-
ras. Sin embargo, en estos estudios
no se utiliz la tcnica del bolsillo de
esferas; por lo tanto, la contamina-
cin secundaria puede haber desem-
peado un papel importante en
cuanto al aumento de la incidencia
de infeccin en los pacientes con col-
gajo muscular diferido.
9,27,28
Estabilizacin de la fractura
Una estabilizacin adecuada pro-
tege las partes blandas de lesin adi-
cional por parte de los fragmentos
fracturados y facilita la respuesta del
husped frente a las bacterias a pesar
de la presencia de implantes. Ade-
ms, la fijacin estable facilita las cu-
ras de las heridas y la movilizacin
del paciente y permite la movilidad
precoz de las articulaciones adyacen-
tes, lo que contribuye a una rehabili-
tacin funcional.
La eleccin del tipo de fijacin de-
pende del hueso que est fracturado,
de la localizacin de la fractura (in-
traarticular, metafisaria o diafisaria)
y de la extensin de la lesin de par-
tes blandas. Las tcnicas disponibles
para la estabilizacin de la fractura
incluyen el enclavado intramedular,
la fijacin externa y la osteosntesis
con placa y tornillos. Ms de una tc-
nica puede ser aplicable en una le-
sin concreta.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular es un
mtodo efectivo para la estabiliza-
cin de las fracturas diafisarias de la
extremidad inferior.
29-32
Es un mto-
do con ventajas biomecnicas que no
interfiere con el tratamiento de las
partes blandas. La fijacin con blo-
queo esttico mantiene la longitud y
el alineamiento del hueso fracturado
y, por lo tanto, ha extendido la apli-
cacin del enclavado a fracturas ines-
tables con conminucin. No obstan-
te, lesiona la vascularizacin endos-
tal del hueso en un grado variable,
especialmente cuando se fresa el ca-
nal medular. El enclavado intrame-
dular fresado es el tratamiento de
eleccin de las fracturas abiertas de
fmur: Brumback y cols.
29
no obser-
varon ninguna infeccin en 62 fractu-
ras tipo I, II y IIIA abiertas, aunque
se produjo infeccin en 3 (11%) de las
27 fracturas tipo IIIB abiertas de f-
mur. Las fracturas abiertas de tibia se
han tratado de forma satisfactoria
mediante enclavado intramedular no
fresado,
30-33
pero se mantienen las
controversias con respecto al posible
papel de la fijacin externa y el encla-
vado intramedular fresado en la esta-
bilizacin de estas fracturas.
Enclavado intramedular
frente a fijacin externa
Tanto el enclavado intramedular
no fresado como la fijacin externa se
han empleado ampliamente en el tra-
tamiento de las fracturas abiertas de
tibia, pero son pocos los estudios
prospectivos y aleatorizados que han
comparado estas dos tcnicas. Tor-
netta y cols.
30
estudiaron los dos m-
todos en 29 fracturas abiertas de tibia
tipo IIIB. Todas las fracturas consoli-
daron y no se encontraron diferen-
cias en la tasa de infeccin. En una
serie prospectiva de 174 fracturas
abiertas de tibia, Henley y cols.
31
no
encontraron diferencias entre el en-
clavado no fresado y la fijacin exter-
na en trminos de infeccin o conso-
lidacin sea. Estos autores compro-
baron que la gravedad de la lesin de
partes blandas y no el tipo de im-
plante elegido parece ser el principal
factor que influye en la incidencia de
infeccin y consolidacin. Sin embar-
go, los fijadores externos no transfi-
xiantes se asociaron a alineamiento
en mala posicin en un 31% e infec-
cin del trayecto de los clavos en un
50% de los casos. Un metanlisis del
tratamiento de las fracturas abiertas
de tibia mostr que los clavos intra-
medulares no fresados reducen el
riesgo de ciruga de revisin, consoli-
dacin en mala posicin e infeccin
superficial en comparacin con la fi-
jacin externa.
32
Fracturas abiertas: evaluacin y tratamiento
260 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 76
Aunque no se han demostrado
ventajas en trminos de consolida-
cin de la fractura o infeccin del
foco, el enclavado intramedular se
considera preferible a la fijacin ex-
terna. No requiere tanta colaboracin
por parte del paciente y es mejor to-
lerado desde el punto de vista estti-
co que la fijacin externa. El enclava-
do intramedular no fresado puede
utilizarse para fracturas tipo I a IIIA
y para ciertas fracturas abiertas tipo
IIIB de la difisis tibial. El fijador ex-
terno puede ser de especial utilidad
en casos con gran contaminacin
bacteriana, lesin extensa de partes
blandas o lesin vascular (es decir,
en los tipos IIIB y IIIC).
Enclavado intramedular fresado
frente a no fresado
El enclavado intramedular no fre-
sado ha sido ampliamente utilizado
en las fracturas abiertas de tibia.
30,31,33
Schemitsch y cols.
34
demostraron en
un modelo de tibia de oveja que el
flujo sanguneo endstico se reduce a
un 18% del nivel previo al enclavado
si se realiza fresado y tan slo al 44%
con el enclavado no fresado. El encla-
vado intramedular no fresado con-
serva el flujo sanguneo endstico en
mayor medida que el enclavado fre-
sado.
34,35
Puede que, por lo tanto, sea
preferible utilizarlo en las fracturas
abiertas de tibia, en las que la vascu-
larizacin del periostio puede ya es-
tar afectada por la lesin traumtica.
El enclavado fresado, por otra parte,
permite implantar clavos de mayor
dimetro, mejora la estabilidad del
foco de fractura y ayuda a reducir la
posibilidad de que el implante fraca-
se. Adems, la circulacin cortical
que se lesiona con el fresado se recu-
pera gradualmente, aunque ms des-
pacio que con el enclavado no fresa-
do.
35
Dos estudios prospectivos y alea-
torizados compararon el enclavado
fresado y no fresado en las fracturas
abiertas de tibia; ninguno de los dos
evidenci diferencias significativas
en trminos de infeccin.
36,37
Keating
y cols.
36
publicaron una incidencia de
infeccin del 2,5% (1/40) en fracturas
tratadas con enclavado no fresado en
comparacin con un 4,4% (2/45) en
las fracturas tratadas con enclavado
fresado. Finkemeier y cols.
37
observa-
ron cifras de infeccin del 3,8%
(1/26) con enclavado no fresado y
del 5,3% (1/19) con enclavado fresa-
do. En ambos estudios hubo menor
incidencia de fracaso de los tornillos
de bloqueo cuando se utilizaron cla-
vos fresados.
La eleccin de una u otra tcnica
sigue siendo discutida. Curiosamen-
te, los cirujanos que prefieren utilizar
enclavado no fresado intentan inser-
tar clavos de suficiente dimetro
para poder utilizar pernos de blo-
queo ms grandes, mientras que los
cirujanos que prefieren el enclavado
fresado suelen introducir clavos de
pequeo tamao, siendo pequeas
las diferencias entre estas dos tcni-
cas. Sin embargo, la experiencia clni-
ca con enclavado fresado es limitada,
mientras que son muchos los investi-
gadores que han documentado expe-
riencias satisfactorias con enclavado
no fresado, incluso en fracturas tipo
IIIB.
30,31,33
La tcnica de enclavado no
fresado puede utilizarse incluso en
las fracturas abiertas tipo I para re-
ducir la lesin de la vascularizacin
sea.
Fijacin externa
La fijacin externa puede ser til
en fracturas con lesin de partes
blandas y contaminacin extensas
porque evita la introduccin de ma-
terial y no perjudica la vasculariza-
cin de la fractura. La fijacin exter-
na requiere poco tiempo de ciruga y
produce una prdida sangunea muy
escasa. Se aplica a distancia de la
zona de lesin y, por lo tanto, no in-
terfiere con el manejo de la herida. La
fijacin externa es una buena alterna-
tiva para las fracturas de difisis ti-
bial, porque este hueso presenta una
cortical subcutnea, y resulta todava
ms atractiva cuando las fracturas se
sitan ms cerca de la extremidad
proximal o distal de la tibia, especial-
mente en situaciones en las que el
fragmento proximal o distal no per-
mite su estabilizacin con un clavo.
Los fijadores con anillo o transarticu-
lares son tiles en el caso de fracturas
periarticulares. La fijacin externa
puenteando la articulacin es una
tcnica cada vez ms popular y pue-
de convertirse de forma segura en
cualquier otro mtodo si se ha aplica-
do a distancia de la zona de lesin.
Muchos autores
38-40
han informa-
do sobre la eficacia de la fijacin ex-
terna como tratamiento definitivo as
como sobre el valor del aporte pre-
coz de injerto en lesiones graves.
38-40
Marsh y cols.,
40
en un estudio pros-
pectivo de 101 fracturas tipos II y III,
encontraron que 96 de stas (95%)
consolidaron, un 95% de las mismas
con una angulacin menor de 10 en
cualquier plano e infeccin en 6 tra-
yectos (6%) de los clavos de fractura.
Para evitar complicaciones del proce-
so de consolidacin, se debe conside-
rar el aporte precoz de injerto en las
fracturas conminutas que no tengan
contacto cortical y para aquellas frac-
turas con defectos seos tratados con
fijacin externa.
La fijacin externa puede verse
complicada por la infeccin del tra-
yecto de los clavos y la mala alinea-
cin de la fractura. Estas complica-
ciones pueden evitarse seleccionan-
do pacientes cumplidores con el tra-
tamiento; utilizando un buen proto-
colo de fijacin externa, con inser-
cin de los clavos no transfixiantes
despus de brocar la cortical para
evitar la necrosis trmica del hueso,
y cuidando de forma meticulosa las
zonas de insercin de los clavos. Una
proporcin importante de las com-
plicaciones asociadas a la fijacin ex-
terna puede atribuirse a la conver-
sin a otras formas de fijacin. Se
han publicado cifras de infeccin
cercanas al 50% cuando se convierte
la fijacin externa en enclavado in-
tramedular diferido.
9,41
Sin embargo,
en estas series, la infeccin se asoci
con una infeccin previa del trayecto
de los clavos en la mayora de los pa-
cientes. Blachut y cols.
42
demostra-
ron que realizando la conversin
precozmente (una media de 17 das)
en ausencia de infeccin del trayecto
de los clavos se produce infeccin en
tan slo un 5% de los pacientes. El
alineamiento se pierde con frecuen-
cia cuando el fijador se retira de for-
ma precoz pasando a utilizar una or-
tesis.
38
En fracturas abiertas con una con-
taminacin muy grave, la fijacin ex-
terna temporal puede ser una alter-
nativa til. Sin embargo, para reducir
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
77
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
261
la posibilidad de colonizacin bacte-
riana del trayecto de los clavos, debe
realizarse conversin a fijacin exter-
na en ausencia de infeccin del tra-
yecto de los clavos cuando el fijador
ha estado puesto poco tiempo.
42
De
lo contrario, el fijador debe mante-
nerse hasta la consolidacin de la
fractura.
Osteosntesis con placa
La osteosntesis con placa resulta
de utilidad en las fracturas intraarti-
culares y metafisarias, porque estabi-
liza una reduccin precisa de la con-
gruencia y orientacin articulares. En
las fracturas diafisarias de la extremi-
dad inferior, la osteosntesis con pla-
ca suele ser el mtodo de eleccin. La
osteosntesis con placa de fracturas
abiertas se ha asociado con un au-
mento de la incidencia de infeccin y
fracaso de la osteosntesis.
43,44
Bach y
Hansen
43
publicaron una incidencia
de infeccin de la herida en el 35%
(9/26) y fracaso de la osteosntesis en
el 12% (3/26) en las fracturas abiertas
de tibia tipos II y III. Clifford y cols.
44
apreciaron fracaso de la osteosntesis
en 7 de 97 fracturas abiertas de tibia e
infeccin en 4 de 9 fracturas tipo III.
Las nuevas tcnicas con placa utili-
zando tornillos de ngulo fijo se ca-
racterizan por su insercin con tcni-
cas de ciruga mnimamente invasiva
que preservan la vascularizacin
sea, y pueden ser una alternativa
til para fracturas metafisarias, espe-
cialmente cuando existe extensin in-
traarticular. Sin embargo, hasta la fe-
cha, no se dispone de informacin en
la que basar su uso.
Procedimientos secundarios
precoces para estimular
la consolidacin
Si existen zonas de defecto seo o
la consolidacin est enlentecida, el
aporte precoz de injerto puede acele-
rar la consolidacin. En el caso de los
defectos seos, el momento ideal
para el aporte de injerto oscila entre
las dos y las seis semanas despus
de la cobertura con partes blan-
das.
38,45
Esperar seis semanas des-
pus de un procedimiento de partes
blandas asegura que no exista infec-
cin y que las partes blandas estn
restablecidas. Es entonces cuando se
introduce injerto en el defecto exis-
tente. Dependiendo del tipo de frac-
tura, se aplican injertos bien en el
foco de fractura por debajo de un
colgajo o bien en la zona posterolate-
ral lejos del lugar de la lesin. Tam-
bin puede ser necesario aportar in-
jerto precozmente en ausencia de de-
fecto seo cuando la consolidacin
est retrasada y no se ve callo en las
radiografas pasadas entre 8 y 12 se-
manas. El autoinjerto seo sigue
siendo el mtodo de eleccin. La uti-
lidad de los sustitutivos seos en el
tratamiento de los defectos asocia-
dos con las fracturas abiertas no ha
demostrado ser eficaz.
El cambio de clavo es otra de las
opciones disponibles para estimular
la consolidacin de la fractura en ca-
sos de retraso de consolidacin, siem-
pre y cuando no haya infeccin o de-
fecto seo presente. En presencia de
infeccin, es necesario un desbrida-
miento adicional, sin introducir injer-
to seo en las zonas de defecto.
Conclusiones
La valoracin y clasificacin de
las fracturas abiertas debe realizarse
intraoperatoriamente en funcin del
grado de contaminacin bacteriana,
lesin de partes blandas y caracte-
rsticas de la fractura. Para evitar
que se desarrolle una mionecrosis
por clostridium la herida debe lavar-
se profusamente y desbridarse evi-
tando el cierre primario. Es necesa-
rio administrar antibioterapia de
amplio espectro de forma precoz
para cubrir grmenes tanto grampo-
sitivos como gramnegativos. La ad-
ministracin durante tres das de
una cefalosporina de primera gene-
racin y un aminoglucsido, aso-
ciando penicilina o ampicilina si la
fractura se produce en el campo o
existe una lesin vascular asociada,
resulta de importancia crtica para
que el tratamiento sea eficaz. La ad-
ministracin local de antibiticos
con la tcnica del bolsillo de esferas
puede prevenir la contaminacin se-
cundaria de la herida. En presencia
de una lesin extensa de partes
blandas con hueso expuesto, se con-
sigue la cobertura realizando pre-
cozmente transferencia de colgajos
musculares locales o libres. La fija-
cin estable de las fracturas es im-
portante; el mtodo que se elija de-
pende de las caractersticas del hue-
so y las partes blandas. El aporte
precoz de injerto est indicado en
los grandes defectos seos, en las
fracturas inestables tratadas con fija-
cin externa y en el retraso de con-
solidacin.
Fracturas abiertas: evaluacin y tratamiento
262 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 78
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