Suturile

Prin sutura chirugical nelegem totalitatea manevrelor de refacere anatomic a

continuitii planurilor unei plgi i meninerea lor n contact. Sutura are aciune
temporar, meninnd tensiunea pe o durat variabil de timp, n funcie de viteza de
cicatrizare a esuturilor.
Instrumentele i materialele folosite, ct i pielea, trebuie s treac anterior printr-un
proces de aseptizare; hemostaza trebuie s fie riguroas, pentru a mpiedica formarea de
colecii care pot compromite sutura; sutura s fie ct mai puin traumatic; s respecte
structuri importante pentru funcia zonei respective (nervi, tendoane, vase); reconstituirea
planurilor se realizeaz din profunzime spre suprafa; strngerea firelor trebuie facut
progresiv i suficient pentru a menine n contact versanii plgii, fr a compromite
vascularizaia zonei respective.

Indicaii

Sunt indicate a fi suturate:
Plgile post-traumatice (sutur cu fire discontinue)
Plgile post-operatorii
Organele cavitare/parenchimatoase
Vase, tendoane, nervi i muchi
Tuburile de dren, pentru fixarea acestora la tegument


Instrumente i materiale necesare

Fire

Firele de sutur ce vor fi folosite trebuie alese n funcie de elementele suturate.
Astfel, pentru structuri n tensiune se folosesc fire mai groase, pentru structuri delicate
(vase, intestin, pielea feei), fire mai subiri.
Obinem date despre dimensiunea firului i tipul de ac chiar de pe ambalajul
materialului de sutur. Exist i este folosit la ora actual standardizarea USP (United
States Pharmacopeia). Conform acesteia, firele mai groase sunt notate cu cifre arabe n
sensul creterii diametrului (0=0,406mm; 1=0,495mm; 2=0,584mm). Firele mai subiri
dect firul 0 sunt notate cu cifre arabe urmate de 0 (2/0=0,318mm; 3/0; 4/0; 5/0;
6/0=0,07mm; ... ; 12/0).
Firele pot fi sintetice(poliglactin 910 - Vicryl, polidioxanon PDS) sau naturale
(catgut cromat, silk); monofilament (acid poliglicolic) sau multifilament (silk, nylon);
resorbabile (polidioxanon PDS, lactomer) sau neresorbabile (oel, polietilen, silk).
De reinut c firele sintentice monofilament sunt cel mai greu de manevrat, datorit
faptului c nodurile pot aluneca mai uor i a proprietii lor de a memora poziia n
care au fost ambalate.
Firul ideal trebuie s ndeplineasc urmtoarele proprieti:
S fie uor de mnuit
S aib un diametru uniform
S nu genereze infecii i s nu induc granuloame
S fie non-alergenic i non-electrolitic
S nu taie esuturile
S nu aib memorie
Reacia tisular difer de materialul firului. Astfel, firele naturale (catgut cromat,
silk) au un rspuns tisular mai bogat dect firele sintetice (PDS, Vicryl, Prolene). Cea mai
mic rat de apariie a complicaiilor o are firul de oel inoxidabil.

Ace

Cele mai importante caracteristici ale unui ac sunt:
forma i curbura;
lungimea i grosimea;
forma vrfului i forma pe seciune transversal;
ataarea de materialul de sutur.

Forma i curbura
Aceste caracteristici dicteaz de cele mai multe ori ntrebuinarea acului, unele
ace specializate fiind folosite doar n anumite circumstane.
- 1/4 de cerc: oftalmologie i microchirurgie
- 3/8 de cerc: utilizare general
- 1/2 de cerc: utilizare general
- 5/8 de cerc: caviti ( bucal, nazal, pelvis)
- acul drept: utilizare general dar descurajat, deoarece se mnuiete fr portac
- acul n form de J: similar acului 5/8 (hernie femural)

Lungimea i grosimea
Cei doi parametri sunt proporionali cu grosimea firului utilizat i cu structura ce
trebuie suturat. Acele lungi sunt utilizate la sutura fasciilor i a pielii. Acele fine i
scurte i gsesc utilizarea n sutura viscerelor, vaselor.

Forma varfului i forma pe seciune transversal
Exist trei tipuri principale de ace, conform acestei clasificri: ace triunghiulare,
ace rotunde i ace boante.
Acul triunghiular este un ac cu vrful ascuit care taie esutul la trecerea prin el.
Din aceast cauz este folosit la sutura pielii, periostului, tendonului i sclerei. Acul cu
muchia tietoare orientat n sus are o tendin de incizare ctre superior, folosind o
tehnic standard de sutur. Acest lucru poate duce la sfierea esutului care se vrea a fi
reparat. n opoziie, acul cu muchia tietoare orientat n jos nu are aceast tendin i, n
consecin, este cel mai des folosit.
Acul rotund are deasemenea vrful ascuit, dar este rotund pe seciune
transversal. Iniial penetreaz esutul cu acest vrf, dar apoi nu l taie, ci l
scindeaz(despic). Acest ac se folosete pentru viscere i majoritatea fasciilor i nu se
preteaz esuturilor bogate n colagen, cum ar fi pielea, tendoanele i esuturile
cicatriceale, pe care le penetreaz (cu vrful) dar pentru strapungerea crora este necesar
o for mult prea mare.
Acul bont este o variant a acului rotund folosit din considerente de securitate. Pe
seciune este rotund iar vrful este bont. Poate penetra fasciile, dar nu i structuri mai
rezistente, cum ar fi pielea sau latexul mnuilor. Se utilizeaz n patologia hepatic i
regiuni bogat vascularizate, unde se evit penetrarea vaselor sangvine.

Ataarea de materialul de sutur
n zilele noastre, acele preataate la materialul de sutur, aa-zisele ace
atraumatice sunt utilizate din ce n ce mai mult. n mod tradiional toate acele aveau
ureche (ace traumatice), ajutorul chirurgului montnd aa n ac. S-a observat c
microtraumatismul produs la trecera prin esutul de suturat era semnificativ, motiv pentru
care s-a gndit construirea unui ac care s aib firul n continuarea sa, astfel lund natere
acul atraumatic. n plus se evit scurgerile prin orificiul de ptrundere a acului, deoarece
acesta are acelai diametru cu firul care trece prin el, aspect important pentru
anastomozele vasculare, intestinale, etc.






Tipuri de suturi

Dup modul de realizare, exist suturi manuale, folosind ace, fire, portac si pens,
i suturi mecanice, cnd se folosesc aparate care aplic agrafe metalice.

Suturile manuale se submpart, dup modul de montare a firului, n:
Suturi discontinue (n fire separate): la care firul se nnoad dup fiecare trecere
prin esuturi; au avantajul c desfacerea unui nod nu duce la desfacerea ntregii suturi, ci
doar a firului respectiv; avnd un grad mai mic de etaneizare dect suturile continue, se
pot folosi n zone precedent septice; dac se folosesc fire neresorbabile ce nu vor fi
suprimate, permite creterea esuturilor suturate (util n chirurgia pediatric);
Suturi continue (surjet): care folosesc un singur fir pe toat lungimea plgii;
se realizeaz rapid i ramane puin material strin n plag, ceea ce duce la un raspuns
granulomatos mai mic din partea organismului; tensiunea este dispersat egal n toat
zona suturat; asigur o etaneizare bun pentru lichide i gaze;

n funcie de numrul de straturi care se sutureaz:
Suturi monoplan (ntr-un singur strat): n care firele de sutur unesc toate
planurile anatomice ale plgii; pentru rapiditate se poate folosi n cazul unei plgi nu
foarte adnci;
Suturi multiplan (multistrat): n care fiecare plan al plgii este suturat separat;
de regul se prefer acest tip de sutur, deoarece se urmrete refacerea anatomic a
straturilor.

n funcie de modul de afrontare a structurilor anatomice, suturile pot fi:
Inversante (marginile esuturilor de aproximat formeaz un unghi deschis n
exterior buzele plgii sunt invaginate)
Apoziionale (structurile de aproximat sunt n continuitate)
Eversante (structurile de aproximat formeaz un unghi deschis n interior
buzele plgii proemin)


Realizarea unei suturi simple

Sutura simpl, sau n fire separate, este cel mai folosit tip de sutur i patternul
tuturor celorlalte suturi. Acul se prinde ntre flcile portacului, la o treime de baz i dou
treimi de vrf, cu ajutorul unei pense chirurgicale. Tot cu ajutorul unei pense, chirugical
sau anatomic (funcie de ce estut se sutureaz), se prinde marginea plgii, ncrcnd
toat grosimea stratului ce trebuie suturat. Se ptrunde cu acul la 90
0
, innd mna n
pronaie maxim i se continu cu o micare de rotaie din articulaia pumnului. Se scoate
acul prin plag, se fixeaz cu pensa, se desface portacul i se apuc cu el acul ieit prin
plag. Se repoziioneaz acul n portac i se continu cu cea de-a doua buz a plgii,
dinspre interior spre exterior, realiznd aceleai micri ca prima dat.
Afrontarea se realizeaz cu ajutorul firului, dac esuturile nu sunt n tensiune sau
cu ajutorul unei pense. Coaptarea marginilor se menine pn ce nodul se finalizeaz.
nnodarea- regula celor 3 S: strnge, sprijin, siguran; prima bucl este cea care
strnge marginile plgii, cea de-a doua o sprijin pe prima s nu se desfac iar cea de-a
treia este bucla de siguran. Nodurile trebuie fcute pe lateralul plgii i toate pe aceeai
parte. Manevra de lateralizare a nodului: dup realizarea primei bucle se ine capatul
inferior al firului fixat cu indexul iar cel superior se trage ctre cel care execut nodul,
bucla devenind lateral.
Dup realizarea nodului capetele firelor se secioneaz, pentru tegument capetele
rmnnd mai lungi.

Principiile suturii simple:
1. Intrarea i ieirea n/din esut se face cu vrful acului perpendicular pe suprafaa de
suturat i la distane egale de buza plgii. Dac unghiul este ascuit se obine o sutur
eversant, dac unghiul este obtuz se obine o sutur inversant. Dac distanele nu sunt
egale, nu se obine afrontarea corect a celor dou margini.
2. Distana de la locul de ptrundere al acului pn la buza plgii trebuie s fie egal cu
profunzimea mucturii i jumtate din distana dintre dou puncte de sutur.
DESEEEENN








Distanta intre locul de transfixie si marginea plagii nu trebuie sa fie mai mica de 3-5 mm,
deoarece duca o cantitate prea mare de tesut in nod, care ar putea fi lezata
Urmatoarele puncte se trec cu ajutorul acelorasi manevre, la distante egale intre ele.
Pentru organe cavitare la aprox 3-4 mm intre ele, pentru piele sau aponevroza la 10-15
mm


















Sutura in U (horizontal mattress)

Este o sutur eversant ce poate fi realizat n fire separate sau continuu. n
esen, sunt dou suturi simple paralele, care n loc s fie nnodate individual, au o punte
de material de sutura ntre ele.
Ca mod de realizare al suturii n fire separate, se ncepe prin efectuarea unei suturi
simple, apoi se orienteaz acul n portac cu vrful n direcie opus i se sutureaz
urmtorul punct de sutur pe rever, respectiv: cu mna non-dominant se ncarc
structura ce trebuie suturat iar cu mna dominant in supinaie maxim se ptrunde cu
acul la 90
0
n aceasta; apoi se fixeaz acul cu pensa i se scoate cu portacul, se monteaz
din nou in portac i se repet micrile cu a doua tran de sutur. Cu ambele capete ale
firului de aceeai parte a plgii, se realizeaz nodul. Dac se dorete realizarea unei suturi
continue, nu se suprim firul, ci se reiau paii anteriori.

































Sutura Blair Donatti (vertical mattress)

Este, ca i sutura n U, eversant. Se utilizeaz pentru sutura pielii, n zone de
inversie natural: pliuri, faa dorsal a minii.
Mod de realizare: se ncepe printr-o sutur simpl, apoi acul se monteaz pe rever
n portac i se reintroduce, prinznd doar epiderm i derm din ambele margini ale plgii,
pe aceeai linie ca i prima sutur. Acest mod de prindere asigura eversia marginilor i
vindecarea mai rapid. Pentru reducerea ischemiei, se poate alterna n raport 1:1 sau 1:2
cu sutura simpl.





































Sutura in X




Este o sutur discontinu format din dou suturi simple n paralel. Are avantajul
c este o sutur hemostatic, i dezavantajul c strmteaz marginile plgii. Se poate
utiliza n zonele cu sngerare difuz, pentru a realiza hemostaza definitiv.
Mod de realizare: se efectueaz o sutur simpl i apoi, pornind de pe aceeai
tran de sutur, cu vrful acului orientat n aceeai direcie ca i prima dat, se realizeaz
o a doua sutur simpl. Apoi se nnoad cele dou capete ale firului, avnd grij ca nodul
s pice lateral de buzele plgii.



















Sutura surjet

Este principalul tip de sutur continu utilizat n practica medical, avnd o
serie de avantaje ce au fost descrise anteriorfoloseste pentru suturarea seroaselor(peritoneu,
pleura).
Avantaje: RDezavantaje: cedarea unui punct de sutura are drept consecinta
dehiscenta intregii suturi, control slab al ternsiunii in plaga, iar in aplicarea la
anastomozele intestinale se stramtoreaza lumenul tubului.


Timpi:1. Fixarea primului punct se face la unul din unghiurile stratului ce urmeaza a fi
suturat, printr-un nod cu 3 bucle, pastrand capatul scurt al firului pe o pensa. Prin
tractiune usoara pe aceasta pensa de catre ajutor, se evidentiaza mai bine marginile
stratului respectiv si se obtine o apropiere mai usoara a lor.


2. Realizarea suturii: operatorul fixeaza fiecare margine a stratului cu o pensa si
apoi trece acul prin ea, la acelasi nivel, dupa care trage acul. Firul este preluat apoi de
ajutor si tinut in tensiune pana cand operatorul face urmatoarea bucla. Astfel se asigura
etanseitatea suturii si efectuarea hemostazei marginilor plagii. Manevra se repeta pana se
ajunge la unghiul celalalt al plagii.





3. Terminarea suturii se face printr-un nod, efectuat fie cu ultima bucla fie dupa
strangerea ei: in cazul in care se face cu ultima bucla, aceasta (ambele fire) se considera
un capat al firului; cu ea drept capatul scurt si cu capatul lung se efectueaza un nod patrat.
Trebuie avut grija ca dupa prima bucla a nodului sa se tractioneze uniform de ambele fire
ce alcatuiesc ultima bucla a suturii pentru ca strangerea firului sa fie egala si sa nu
permita slabirea transei.Daca terminarea suturii de face dupa strangerea ultimei bucle, se
mai trece o data firul prin unghiul plagii si se formeaza o noua bucla cu care se termina
nodul ca mai sus. Apoi se sectioneaza capetele firelor (de inceput si de terminare).





SURJET INTRERUPT(CUSATURA COJOCAREASCA): se efectueaza ca si surjet
continuu, cu deosebirea ca la fiecare trecere a acului prin tesuturi, acesta se scoate prin
interiorul buclei. Se considera ca in acest fel sutura este si hemostatica.


















Sutura intradermica se foloseste la tegumente in scopul obtinerii unei cicatrici cat mai
putin vizibila, dar si supla.
Tehnica: se incepe la 1 cm de unul din unghiurile plagii, intrand cu acul perpendicular pe
linia inciziei dinspre exterior spre interior, iar capatul se fixeaza printr-un nod. Apoi se
continua strict intradermic alternativ pe fiecare buza a plagii, la acelasi nivel si fara a iesi
la suprafata. La final se fixeaza printr-un alt, iesind tot prin unghiul plagii dinspre
interior spre exterior (manevra inversa celei de inceput).


































Suturile mecanice

Se realizeaz cu agrafe metalice cu diferite dispozitive (staplere) liniare sau
circulare. Astfel:
n cazul tegumentelor, se folosesc agrafele de tip Michel, care se aplic i se
scot cu un clete special
n cazul suturilor interne (tract GI, plmn, trahee, vase), agrafele se aplic prin
folosirea staplerelor liniare sau circulare






Suprimarea suturii
Dup cum a fost menionat anterior, suturile au rolul de a menine esuturile
aproximate pentru a putea permite desfurarea procesului de cicatrizare. n cazul suturii
tegumentului cu fire neresorbabile, acestea trebuie suprimate dup un anumit timp, n
funcie de timpul necesar pentru solidarizarea esuturilor. Exemple:
Scalp: firele se suprim dup 6-8 zile
Fa, pleoape, sprncene, nas: 3-5 zile
Torace i abdomen: 10-14 zile
Extremiti: 12-14 zile


Bibliografie:
1. Basic surgical techniques, R. M. Kirk, Chruchill livingstone, London, 2002
2. Tehnici elementare de chirurgie, N Angelescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 1985
3. Wound closure manual, Inc. Ethicon, Somerville, N.J, 1994