SECCION 6.

- TRASTORNOS
RENALES



30. Pielonefritis


Octubre 15, 2004.


CONTENIDO


1. Introduccin
2. Conceptos y clasificacin
3. Epidemiologa y factores de riesgo
4. Patogenia
5. Etiologa
6. Anatoma patolgica
7. Clnica
8. Diagnstico
9. Tratamiento
10. Bibliografa
























Qu es la Infeccin del Tracto
Urinario?


Cules son sus factores de riesgo?


Cul es la etiologa, diagnstico y
tratamiento?


Cul es el tratamiento especfico de la
pielonefritis?



1. Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una
de las entidades clnicas ms prevalentes, estimndose
que de un 20 a un 35 % de las mujeres presentan al
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. Puede
afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con
una especial incidencia en mujeres de cualquier edad,
hombres en edades extremas de la vida, receptores de
trasplante renal y en pacientes con cualquier anomala
estructural o funcional del tracto urinario. De forma
adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis
en pacientes hospitalizados y hasta un 50 % de las
infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto
urinario, en relacin en su mayora con catteres
MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Infeccin del Tracto Urinario. Pielonefritis
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urinarios. Un 10 a 15 % de los enfermos incluidos en
programa de hemodilisis llegan a esta situacin como
consecuencia de infecciones urinarias de repeticin.

2. Conceptos y clasificacin
El trmino infeccin urinaria engloba a diversas
entidades clnicas caracterizadas por la colonizacin e
invasin del tracto urinario por microorganismos
patgenos. La clasificacin de las ITU se basa en la
localizacin y frecuencia de la infeccin, as como en
factores que pueden complicarla.
La pielonefritis o infeccin del tracto urinario alto afecta
al rin y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis,
prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como
infecciones del tracto urinario bajo.
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada
o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos
que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente
normal. Por el contrario, una ITU complicada implica la
existencia de factores del husped que pueden promover
la persistencia o recurrencia de la infeccin, tales como
embarazo, anomalas estructurales o funcionales del
sistema excretor, una infeccin adquirida en el hospital,
manipulacin reciente de la va urinaria, diabetes
mellitus, estados de inmunosupresin (incluyendo
infeccin por VIH), enfermedad renal poliqustica y uso
reciente de antimicrobianos.
La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o
reinfeccin; una recidiva es una infeccin recurrente
producida por el mismo microorganismo, que acontece
por regla general en las dos semanas que siguen a la
conclusin del tratamiento antimicrobiano; una
reinfeccin es producida por especies diferentes de cepas
microbianas y de forma habitual ocurre ms all de dos
semanas de la finalizacin del tratamiento.
La bacteriuria significativa denota la presencia de ms de
10
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bacterias patognicas popr mililitro de orina, con o
sin sntomas. La bacteriuria asintomtica es una
bacteriuria significativa sin manifestacin clnica. La
piuria representa un marcador de bacteriuria significativa
y se define como un recuento en orina de ms de 10
leucocitos/mL en una cmara cuentaglbulos, o de forma
menos precisa, un recuente superior a 6 leucocitos por
campo mediante objetivo de alto aumento.

3. Epidemiologa y factores de riesgo
La epidemiologa de una ITU puede analizarse desde
diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el
germen aislado. El tipo de microorganismo puede
orientarnos si se trata de una ITU no complicada o
complicada. En la ITU complicada, Escherichia coli es
un germen menos prominente, y otros bacilos
gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas,
Providencia y Morganella sp, microorganismos
grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y
Staphilococcus sp y hongos, especialmente Candida sp,
son responsables de estas infecciones.
Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del
husped es la que determina la epidemiologa de una
ITU.
Durante el primer ao de vida, las ITU son ms
frecuentes en el varn, probablemente en relacin con la
existencia de anomalas congnitas de la uretra,
estimndose que un tercio de los nios en los que se
establece el diagnstico de pielonefritis tienen reflujo
vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los
nios no circuncidados en el primer ao de vida tienen
una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los
circuncidados.
En el nio y en el adulto joven tanto la bacteriuria como
la infeccin sintomtica son muy raras. La
homosexualidad y la actividad sexual con una pareja
infectada son dos factores de riesgo asociados al
desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50
aos de edad.
A partir de los 50 aos la prevalencia de ITU aumenta de
forma progresiva en el varn, quizs en relacin con
patologa prosttica o manipulaciones del tracto urinario.
En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1 % en la
edad escolar al 5 % a la edad de 20 aos,
epidemiolgicamente asociada con el inicio de relaciones
sexuales. El uso de diafragma y espermicida tambin se
han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la
mencionada poblacin.
A partir de los 20 aos la prevalencia de ITU en la mujer
sigue en aumento, a razn de 1-2 % por cada dcada de
vida, de modo que a los 70 aos, ms del 10 % de las
mujeres tienen bacteriuria asintomtica. En la mujer
postmenopusica existe una mayor predisposicin a la
infeccin urinaria, como resultado del incremento del pH
vaginal y la subsecuente alteracin de la flora endgena.
El embarazo es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del
4-10 % de las mujeres gestantes. Un 20-40 % de tales
pacientes podrn desarrollar pielonefritis en el embarazo
y est bien documentada la relacin entre bacteriuria
asintomtica en la gestacin y riesgo de prematuridad,
parto pretrmino y posiblemente efectos adversos fetales.

4. Patogenia
La patognesis de la ITU puede ser considerada teniendo
en cuenta dos aspectos: factores de virulencia
dependientes del microorganismo y factores
dependientes del husped.
4.1. Vas de acceso.- El mecanismo habitual de
produccin de una ITU es el ascenso de grmenes desde
la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y
rin (pielonefritis). Menos de un 3 % de los casos de
ITU y pielonefritis obedecen a infeccin hematgena. En
condiciones normales la orina y las vas urinarias son
estriles. El primer paso en la patognesis de una ITU es
la colonizacin de la uretra distal y vestbulo vaginal por
microorganismos patgenos. El reservorio de estos
grmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la
proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer
la uretra es corta y permite el paso de grmenes hacia la
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vejiga, en especial durante el coito; en el varn la uretra
tiene mayor longitud y junto a las propiedades
bactericidas de las secrecin prosttica se evita el ascenso
de microorganismos.
4.2. Factores de virulencia.- Existen cepas especficas
de E. Coli con capacidad potencial para invadir el
uroepitelio y causar ITU, cuyo mecanismo ms
importante est basado en la presencia en el uroepitelio
de receptores especficos para la fijacin de serotipos del
germen provistos de filamentos de naturaleza proteica
(pili o fimbrias), denominada fimbria P.
4.3. Factores dependientes del husped.- El mecanismo
de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilucin
de los grmenes por el efecto del flujo de orina y su
eliminacin peridica con la miccin. La interaccin
entre el vaciamiento de grmenes durante la miccin e
integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de
sustancias bacteriostticas en la orina y los mecanismos
de defensa intrnsecos de la mucosa vesical son
determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. El
descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la
osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la
concentracin de urea o de cidos orgnicos, la presencia
de protenas con efecto antibacteriano (lisozima,
inmunogloblulina G y A) y los niveles bajos de glucosa
afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los
grmenes.

5. Etiologa
La orina es un excelente medio de crecimiento para
muchos microorganismos. Sin embargo la mayora de las
ITU estn producidas por un grupo limitado de patgenos
y el 95 % de las infecciones estn producidas por una
nica especie bacteriana. E. coli es el microorganismo
responsable de ms del 80 % de las ITU no complicadas.
Las restantes estn producidas por otras enterobacterias
(Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y

6. Anatoma patolgica
La cistitis es, por regla general una inflamacin
superficial de la pared vesical, caracterizada por
aparicin de edema e hiperemia de la mucosa. Si la
infeccin progresa pueden aparecer hemorragias focales
o difusas y exudado purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones
agudas puede variar ampliamente, desde casos con
afectacin de la mucosa plvica (pielitis) a afectacin
global de lbulos de mdula y corteza.
Macroscpicamente los riones de enfermos con
pielonefritis aguda grave estn aumentados de tamao,
con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula.
Microscpicamente existe afectacin parcheada
tubulointersticial, con infiltracin neutrfilica
predominante y, en casos de formacin de abscesos,
fenmenos de necrosis tubular. Los glomrulos estn
respetados.

7. Clnica
Las manifestaciones clnicas de la ITU son variables y
dependen de la edad del paciente y localizacin de la
infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse por
bacteriuria en el urocultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria,
polaquiuria y miccin urgente (sndrome cstico).
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
suprapbico que aumenta con la miccin y hematuria. La
fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras. Sin
embargo hasta un 30 % de los pacientes con bacteriuria
significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin
urinaria de vas altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente por
escalofros, fiebre, dolor lumbar, nusea y vmitos,
disuria y polaquiuria. Tanto la palpacin renal como
percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave
caracterizada por necrosis isqumica del parnquima
renal con infeccin por grmenes productores de gas, que
incide de un modo especial en ancianos con diabetes
mellitus.

8. Diagnstico
El diagnstico de una ITU descansa fundamentalmente
en dos pilares: 1) la anamnesis y examen clnico; 2)
diagnstico de laboratorio, basado en el examen
microscpico de una muestra de orina o del sedimento
obtenido por centrifugacin de sta y en la demostracin
de infeccin por urocultivo.
8.1. Anamnesis y examen clnico.- La mayora de los
pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y
tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una
de las consideraciones bsicas a tener presente es
determinar la gravedad potencial o actual del cuadro,
teniendo en cuenta aquellos signos y sntomas que
puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos
precisarn un manejo hospitalario, con administracin
parenteral de antimicrobianos.
En la historia clnica se har especial hincapi en
aspectos tales como episodios previos de ITU,
enfermedad renal preexistente, historia de ciruga o
manipulacin urolgica reciente, presencia de catter
urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que
predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad
de una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad
neurolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
patologa prosttica conocida o sospechosa.
8.2. Diagnstico de laboratorio.- La recogida de una
muestra de orina vlida (no contaminada) es
determinante para efectuar un diagnstico adecuado de
ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por
miccin espontnea (porcin media del chorro); 2)
puncin suprapbica, tcnica empleada
fundamentalmente en la poblacin peditrica y 3)
cateterizacin, que puede ser requerida en pacientes que
son incapaces de colaborar por alteracin del estado
mental o control esfinteriano.
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8.2.1. Deteccin de piuria.- Denota la presencia de ms
de 10 leucocitos/mL de orina en recuente de cmara
cuentaglbulos.
8.2.2. Deteccin de bacteriuria.- Cuantificar el nmero
de colonias bacterianas por mililitrto de orina cultivada
(UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina vlida
en un recipiente estril, se remitir al laboratorio antes de
1 hora desde su obtencin para su procesamiento. La
muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba
durante 24 horas a 37C. Realizando la siembra con asas
calibradas que retienen 0.01 o 0.001 mL de orina
podemos obtener el nmero de colonias/mL de orina. Se
requieren 24-48 horas ms para identificar el germen y
conocer el antibiograma.
En la mujer asintomtica un recuento superior a 10
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UFC/mL corresponde en el 80 % de los casos a una
bacteriuria significativa. En el varn un recuento nico
de 10
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UFC/mL debe considerarse significativo.

9. Tratamiento
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores
dependientes del husped, del microorganismo y en
factores farmacolgicos. Las consideraciones
farmacolgicas del antimicrobiano deben incluir una
adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas
concentraciones en la orina, tener un mnimo impacto
sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media
prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la
erradicacin de los patgenos, prevenir las recurrencias y
minimizar los efectos adversos del antibitico en
cuestin.
9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El
urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de
pielonefritis. En ausencia de nuseas, vmitos o
afectacin importante del estado general puede
prescribirse un antibitico oral durante 10-14 das con
cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1

Tabla No. 1. Dosis orales recomendadas
Cefixima 400 mg/da
Ceftibuteno 400 mg/da
Cefuroxima 500 mg/12 horas
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas
Ofloxacino 200 mg/12 horas

Cuando se comprueba la afectacin del estado general,
nuseas o vmitos se proceder al ingreso hospitalario.
En estas situaciones se recomienda la administracin
parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de
la Tabla No. 2:

Tabla No. 2. Dosis intravenosas recomendadas
Ceftriaxona 1-2 gr/da
Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h
Ceftazidima 1-2 gr IV/8 h
Imipenem 500 mg/6 h
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h
Amikacina 1 gr/da

La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o
agravacin clnica en cualquier momento antes, puede
deberse a: a) infeccin por un germen resistente; b)
nefritis bacteriana focal; c) existencia de una coleccin
supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una
necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis
enfisematosa.

9.2. Infeccin urinaria en la embarazada.- El
tratamiento de la bacteriuria asintomtica y la cistitis
aguda en la embarazada se basa en la administracin
durante tres y siete das respectivamente de un
antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina,
nitrofurantona o la cefalexina se muestran seguras
durante la gestacin. Las fluoroquinolonas, por sus
efectos adversos sobre el cartlago fetal, estn
contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso
hospitalario y administracin parenteral de beta-
lactmicos y/o aminoglucsidos durante dos semanas.

10. Bibliografa
1. Garca GD, Pastorn RJ, Querol CA. Infecciones del
tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias
y Cuidados Crticos. Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarios. 2002.
2. Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O, Houdouin V,
Bourrillon A, Loirat C, Aujard Y, Bingen E. Escherichia
coli strains causing urinary tract infection in
uncircumcised infants resemble urosepsis-like adult
strains. J Urol 2005;173(1):195-7.
3. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Kahan E.
Empiric treatment of uncomplicated UTI in women:
wasting money when more is not better. J Clin Pharm
Ther 2004;29(5):437-41.
4. Franco P, Ylbe V, Espinola G, Canese J. Alta
frecuencia de infeccin urinaria en el embarazo:
unestudio de 100 pacientes. Med Actual 2001;2(1):15-21.
5. Brenner F, Nercelles M, Pohlenz A, Otaiza O. Cisto de
las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos
de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infectol
2003;20(4):285-290.

DIRECTORIO

Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
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(recopilacin, revisin, diseo y elaboracin)

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