Ciruga I.

Apendicitis aguda
Dr. Luis rosario.


BREVE RESEA HISTRICA

1521. Giacomo Da Caprio, la describe como rgano. Ya galeno desde la antigedad la haba
descrito, pero Da caprio es quien describe el funcionamiento del apndice.

1736. Claudius Amyand, realiza la primera apendicectoma.

1830. Garbel, acua los trminos de tiflitis y paratiflitis, anteriormente estos eran los trminos que
reciban los pacientes que hacan esta sintomatologa de apendicitis aguda.

1886. Reginald Fitz, propone el trmino apendicitis en su informe sobre Inflamacin perforante
del apndice vermiforme

1887. G. Morton, realiza la primera apendicectoma.

1889. Charles MacBurney, describi un famoso punto doloroso (Punto de MacBurney) y lleg a
la conclusin de que realizar una operacin exploratoria precoz a tiempo con el propsito de
examinar y extraer la apndice cecal antes de que se perfore, era menos daino que el
tratamiento expectante, anteriormente la conducta antes los pacientes con apendicitis era esperar
que se forme una fstula o que la apndice se perfore para que la posterior peritonitis fistulice y
as resolver a los pacientes con esta sintomatologa.

1898. Miguel Ruiz, realiza la primera apendicectoma en Venezuela. (Pregunta de examen)
1991. Miron Quintero, realiza la primera apendicectoma por laparoscopia.

MORTALIDAD POR APENDICITIS




Como muestra la estadstica la mortalidad
por apendicitis ha disminuido
considerablemente, porque se ha realizado
el diagnstico precoz, el paciente es
operado a tiempo y la evolucin por tanto es
satisfactoria.





DEFINICIN

Apendicitis: Inflamacin aguda de la apndice cecal.
Apndice cecal: rgano vestigial linfoide, de funcin incierta, se sabe que secreta IgG y que
est formado por cuerpos linfoides

REPAROS Y RELACIONES ANATMICAS DEL APNDICE CECAL



ORIGEN EMBRIOLGICO

La apndice se origina del sistema digestivo medio (intestino medio) (Pregunta de examen),
recordemos que el sistema digestivo embrionario se divida en anterior, medio y posterior, entonces
todo lo que corresponde a la porcin terminal del leon, apndice, colon ascendente y mitad derecha
de colon transverso se origina del sistema digestivo medio.

Por eso es que cuando el paciente comienza con el dolor, ste es un dolor difuso que lo podemos
ubicar en epigastrio y mesogastrio, por qu? Porque es un dolor vago y visceral.

Posteriormente cuando se compromete la serosa es que el dolor se hace localizado y que se
describe como exquisito, localizado en la fosa ilaca derecha (FID), OJO no es que cuando el dolor
se focaliza en la fosa, el dolor difuso desaparece, NO! Lo que sucede es que el compromiso del
peritoneo genera un dolor mayor, por tanto el paciente refiere dolor, quiz, en todo el abdomen pero
con mayor intensidad el dolor se localiza en la FID.
Durante el perodo embrionario, aproximadamente en la semana 6, ocurre la eventracin fisiolgica
del embrin, y se forma el saco de (no se entendi), que corresponde a las vsceras abdominales
cuando estas se forman fuera de la cavidad abdominal, posteriormente cuando las vsceras retornan
Colon ascendente
Ciego
leon terminal
Apndice
al abdomen sufren un giro hasta finalmente ubicarse en su posicin definitiva en la cavidad
abdominal, esto nos permite explicar la existencia de apndices cecales sub-hepticas, plvicas o
inclusive del lado izquierdo (situs inversus viscerus), otra causa de una apndice izquierda puede ser
una apndice cecal excesivamente larga.

UBICACIN DE LA APNDICE

Hablamos en este caso es de la ubicacin del cuerpo y de la punta de la apndice.




La siguiente imagen nos recuerda las distintas
posiciones donde podemos encontrar al apndice
cecal, por ejemplo:

Apndices plvicas.
Apndices en flanco.
Apndices sub-hepticas.
Apndices izquierdas.





Una de las apndices ms difciles para el diagnstico son las apndices retro-cecales, por qu?
Porque debido a su ubicacin la sintomatologa es inespecfica, debido a que como no est en
contacto con el peritoneo entonces los sntomas son vagos, entonces es importante la acuciosidad
del mdico y el conocimiento de la patologa para hacer el diagnstico.

Ahora bien, sabemos que la ubicacin de la base de la apndice es constante, a nivel de la FID, y la
conseguimos donde convergen las tenias clicas, esto es precisamente un punto de reparo para
conseguir la apndice durante las intervenciones, otro punto de reparo es la vlvula ileo-cecal,
ubicndose la base de la apndice cecal a 2 traveses de dedo, es decir, 2 cm, lateral y posterior
ubicamos la base de la apndice cecal.

Entonces cuando decimos, por ejemplo, cuando una apndice es retrocecal no estamos diciendo
que la base es posterior, es ms la literatura inglesa dice que la ubicacin normal en un 60% de los
casos de la apndice es retrocecal.



Entonces, resumiendo, (en orden de frecuencia)

1. Si decimos apndice retrocecal, estamos diciendo que el cuerpo y la punta de la apndice estn
por detrs del ciego,
2. Si decimos laterocecal interna, quiere decir que esta adosada al ciego pero del lado interno,
3. Si decimos laterocecal externa, quiere decir que esta adosada al ciego pero del lado externo,
4. Si decimos plvica, quiere decir que esta hacia abajo, hacia la pelvis.
5. Si decimos retroileal, aquellas estn detrs del leon.


IRRIGACIN DE LA APNDICE CECAL



La arteria apendicular es rama de la arteria ileoclica, la cual a su vez es rama de la arteria clica
derecha, la cual a su vez es rama de la arteria mesentrica superior que a su vez es rama de la
aorta.

La arteria ileoclica da dos ramas una cecal anterior y otra cecal posterior, ahora bien, es necesario
recordar que existen variaciones anatmicas, por ejemplo, la arteria apendicular es rama directa de
cualquiera de las dos arterias cecales, ramas de la ileoclica, o tambin puede ocurrir que existan
ramas apendiculares accesorias procedentes de las arterias cecales adems de la existencia de una
arteria apendicular rama de la ileoclica, adems se han descrito casos en los que la arteria
apendicular es rama directa de la arteria clica derecha. (Pregunta de examen)

En resumen:



Art. Apendicular Art. Ileoclica (Art. Clica derecha) Art. Mesentrica superior Aorta

Hay algunas apndices subserosas, que son muy difciles de extraer por el alto riesgo de lesionar al
ciego.


CASOS ESPECIALES

MUJERES EMBARAZADAS: En estas dependiendo del mes de embarazo la apndice se va
desplazando a medida que el tero va creciendo.


Entonces hay que trazar una lnea imaginaria desde el
ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior (EIA), este
trazado nos permite ubicar el punto de Mac Burney (en la
unin de los 2 tercios internos con el tercio externo) esto
nos permite realizar otro trazado paralelo a esta lnea, pero
a nivel de los hipocondrios, que nos permite determinar el
trayecto en el cual se desplaza el cuerpo y la punta de la
apndice cecal, sobre todo en aquellas pacientes que
tienen ciego mvil, porque si el ciego es fijo no importa los
meses de embarazo que tenga el dolor siempre lo vamos a
localizar en FID, por eso no es raro conseguir un dolor de
apndice en el flanco o en el hipocondrio derecho.

DRENAJ E LINFTICO

La apndice vermiforme drena hacia los ganglios paraclicos y hacia los ganglios mesentricos,
adems hay que recordar de que la arteria apendicular no discurre adosada a la apndice sino
que lo hace a lo largo de un meso, entonces esa condicin de que ella posee un meso propio
(mesoapndice) determina que el drenaje sea hacia los ganglios mesentricos.


DRENAJ E VENOSO













Vena apendicular Vena Ileoclica Vena
Clica derecha Vena Mesentrica superior
Vena porta heptica (el doctor dijo que
desembocaba en la vena cava inferior, de todos
modos uds. Hagan su revisin y confirmen la
informacin)

APENDICITIS AGUDA

La apndice es la principal causa de abdomen agudo en pacientes jvenes, porque uno de los
componentes de la apndice son los folculos linfoides los cuales tienen sus sistemas linfoides
intactos, por eso es que es difcil observar apendicitis aguda en personas ancianas, porque sus
sistema linfoide esta desgastada y por tanto es difcil observar sintomatologa de apendicitis aguda
en pacientes de tercera edad.

Tiene una presentacin clnica muy variada que llevan a confundir, por ejemplo cirujanos que
realizan una apendicectoma en blanco, es decir, intervienen a un paciente con supuesto diagnstico
de apendicitis aguda o tambin se dan los casos de perforaciones apendiculares con peritonitis
porque se demoran mucho para dar el diagnstico.

A la apndice se le denomina como La gran simuladora del abdomen, ya que el dolor de
apendicitis se puede confundir con muchas entidades nosolgicas,


EPIDEMIOLOGA

Afecta del 7-10% de todas las edades,
Tiene una incidencia entre los 7-30 aos de edad,
Ms frecuente en hombres (2:1 o 3:2 con respecto a las mujeres),
Muy raro en bebs, porque la base de su apndice es muy ancha por tanto es difcil que un
fecalito obstruya la luz y produzca sintomatologa, adems de que su sistema inmune es muy
inmaduro, por tanto no reaccionar como es de esperarse en una apendicitis aguda

FISIOPATOLOGA

Fue propuesta en 1904 por (No se entendi) y en 1934 por Wanstin

Hiperplasia linftica (60%)
Fecalito (35%).
Cuerpos extraos (4%)
o Parsitos
Enterobius vermicularis
scaris
Taenia
o Semillas.
o Perdigones
Estenosis o Tumor (1%)

Cmo ocurre el proceso?

A nivel del lumen de la apndice, hay una accin bacteriana a nivel del moco clico, el cual
obviamente no es asptico, contiene muchsimas bacterias, hay una congestin linftica, por la
misma infeccin se producen ulceraciones, hay congestin venosa, isquemia pasiva, invasin
transluminal bacteriana (las bacterias avanzan desde el lumen hasta la pared de la vscera), y hay
una obstruccin posteriormente arterial.

Entonces, resumiendo:

1. Obstruccin Luminal
a. Accin bacterial en el moco

2. Congestin linftica
a. Ulceraciones por la infeccin

3. Congestin venosa
a. Isquemia pasiva.
b. Invasin transluminal de bacterias.

4. Obstruccin arterial
a. Gangrena.

5. Perforacin: donde ocurre un absceso o peritonitis generalizada.

HISTOLOGA DE LA APNDICE

El apndice tiene las mismas capas del intestino:

Mucosa.
Sub-mucosa: Es donde observamos los
folculos linfoides (en nmero de 200)
Muscular.
Serosa.



FASES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS AGUDA

Clasificacin de Ellis-Caballero: (Pregunta de examen)

Fase congestiva (catarral): La mucosa esta congestiva, aumentada de tamao, indurada,
vasos ingurgitados, el retorno linftica est comprometido,
Fase flegmonosa (supurativa): pequeas ulceraciones, exudados mucopurulentos, aqu hay
es alteracin del retorno venoso (congestin venosa)
Fase gangrenosa (necrtica): En este punto el compromiso es arterial, a este nivel ya
existen microperforaciones, es decir, que la contaminacin en esa zona es importante.
Fase perforada: En este punto el contenido clico se encuentra en cavidad abdominal, esta
se considera como una peritonitis localizada


MICROBIOLOGA DE LA APENDICITIS AGUDA

Podemos conseguir anaerobios y Gram (-) (Pregunta de examen). En especfico conseguimos a:

Anaerobios:
Bacteroides.
Peptostreptococcus

Gram (-):
E. coli
Klebsiella

DIAGNSTICO DE APENDICITIS AGUDA

Historia clnica:
o Enfermedad actual: Se interroga:
Comienzo del dolor: Existe la Cronologa apendicular de Murphy, la cual
afirma que la apendicitis en cuanto a los sntomas se desarrolla de la siguiente
manera:
1. Nuseas y vmitos.
2. Anorexia.
3. Trastornos del hbito evacuatorio (diarrea) Indicador de un proceso
avanzado, debido a que cuando se produce la diarrea es que ya ha
habido microperforaciones, en una fase evolutiva gangrenosa, cuando ya
hay bacterias en la cavidad abdominal, entonces ocurre un aumento del
peristaltismo que es lo que produce la diarrea.

Signos vitales:
o Taquifigmia.
o Hipertermia.
o Dolor a la palpacin y a la descompresin, sobre todo en FID.
o Defensa voluntaria de los msculos abdominales.
o Masa abdominal palpable.
o Importante la realizacin de tacto rectal o vaginal (dolor a la movilizacin del cuello
uterino al lado derecho).

PARA RECORDAR: El dolor inicia a nivel de epigastrio o periumbilical, las pacientes por lo general
amanecen con malestar desagradable pero soportable en epigastrio, este dolor dura
aproximadamente 6 horas, luego de estas 6-8 horas se localiza en FID con la cronologa de Murphy,
ahora bien, la localizacin del dolor indica presencia de exudado inflamatorio, hay irritacin
peritoneal, el dolor en FID es de intensidad mediana, hay una sensacin de distensin o de desgarro,
y estos pacientes con irritacin peritoneal tienen una caracterstica importante y es que son
pacientes que tratan de no realizar movimientos, estn quietos y no revolcndose del dolor.

La localizacin anatmica inusual del apndice nos va a dar una clnica inusual, por ejemplo:
Apndices retrocecales: El dolor se puede presentar en flanco o en regin posterior.
Apndices plvicas: Y en especial si esta sobre el urter, el paciente puede presentar dolor
inguinal, testicular y sintomatologa urinaria; y si esta cerca de la vejiga, puede cursar con
disuria.

La facies del paciente es de disconfort, estos pacientes son aprehensivos, en posicin antilgica, los
muslos estn flexionados sobre el abdomen, pulso aumentado, temperatura aumentada. Cuando la
apndice esta gangrenosa el paciente puede hacer incluso bradicardia.

En cuanto a la temperatura hay disociacin entre las temperaturas axilar y rectal, es decir, la
diferencia es mayor de 1C.

Hay escalofros, eso significa bacteriemia, y se presenta en los procesos complicados.

El diagnstico se confirma por la ciruga en un 90%, Qu quiere decir eso? Que el diagnstico de
la apendicitis aguda es netamente clnico.

Cuando se realiza el examen fsico abdominal debemos comenzar suavemente por las zonas de
menos dolor hasta los puntos dolorosos, hay que observar si el paciente esta txico (que no se
quiere mover), si el paciente esta febril, si hay distensin abdominal (que nos indica que ya ha
avanzado el proceso).


La siguiente imagen nos proporciona de
informacin muy til para el diagnstico (60-80%
de los casos) de apendicitis aguda:

Sensibilidad localizada
Resistencia muscular en FID,

Adems del interrogatorio se obtiene que el
paciente tiene:

Fiebre y vmitos,
Dolor en FID que inici con disconfort o
malestar en epigastrio o mesogastrio,
Signo de Rovsing (+).




SIGNOS, PUNTOS Y MANIOBRAS DE APENDICITIS AGUDA

Signo de Summer: Cuando se palpa la FID hay defensa muscular voluntaria.

Signo de Blumberg (irritacin peritoneal): No es patognomnico de apendicitis aguda y consiste
en dolor a la descompresin abdominal en el cuadrante inferior derecho.

Signo de Guneau Mussy (irritacin peritoneal): Dolor a la descompresin en cualquier sitio
del abdomen.

Signo de Rovsing: Cuando el examinador con el puo intenta con una maniobra con un
movimiento de vaivn se intenta desplazar el contenido del colon descendente (izquierdo) hacia
el flanco e hipocondrio izquierdo de modo que ste retorne hacia el ciego (derecho) el
desplazamiento del contenido moviliza los gases hacia aquel, lo distiendan y movilicen la
apndice, cuando sta se moviliza estando inflamada eso produce dolor y esto es precisamente
el signo de Rovsing, en caso de su positividad hay un 60% de probabilidad de que eso sea una
apendicitis aguda.

Signo de Meltzer-lapinsky (Signo del psoas): Cuando le decimos al paciente que intente elevar
la pierna mientras que con una mano colocada sobre la FID con la otra ofrecemos resistencia al
movimiento a nivel de la rodilla, esto hace que el msculo psoas se contraiga y por tanto la
apndice al no tener espacio hacia arriba donde movilizarse quede atrapada entre las asas
intestinales y el psoas y esto produce dolor, lo que se traduce como un signo de psoas (+).

Signo de Sachary-cope (Signo del obturador): Cuando nosotros flexionamos el muslo sobre el
abdomen y posterior realizamos una rotacin interna, el msculo obturador se contrae y si la
apndice esta cerca va a doler.

Signo de Roux (No se escuch bien): Dolor en epigastrio a la compresin en FID, que indica
esto, que probablemente esa apndice sea retrocecal.

Trada de Dieulafoy:
o Dolor en FID.
o Resistencia muscular.
o Hipersensibilidad cutnea en FID.

Punto de MacBurney: Unin de tercio externo con dos tercios internos (medios) de una lnea
imaginaria que est trazada desde la EIA derecha hasta la cicatriz umbilical. (85-90% paciente
con apendicitis tienen Punto de MacBurney (+) ).

Punto de lanz: En casos de apndices plvicos, cuando trazamos una lnea imaginaria bi-ilaca,
esta lnea la dividimos en tercios, y la unin de los dos tercios medios con el tercio externo, ah
localizamos este punto.

Punto de Lecene: dos traveses de dedos por encima y por detrs de la EIA.
Punto de Morris: Unin de dos tercios externos con el tercio interno de una lnea imaginaria
desde la EIA derecha hasta a cicatriz umbilical.

Signo de chutro: Hay una desviacin de la cicatriz umbilical hacia el hemiabdomen derecho.

Signo de mosler: Hipoestesia cutnea.

Signo de La Roque Britain: Ascenso del tsticulo derecho por contraccin del cremster al
palpar el signo de MacBurney.

Maniobra de dumphy (pie-taln): Hay varias formas de obtener la positividad de esta maniobra:
o Se le pide al paciente que mire hacia la izquierda y tosa, y al toser le duele la FID.
o Se levanta la pierna del paciente y se le pide que la ponga rgida, luego se golpea el taln y
se produce dolor en FID.

Signo de infante-das: dolor en FID al pedirle al paciente que colocado en puntillas se deje caer
sobre los talones.

Signo de Hollman: dolor a la percusin en el punto de MacBurney.

Maniobra de Douglas o San marino: Ambas se realizan por tacto rectal o vaginal, y consisten
en que cuando se moviliza el cuello uterino, en el caso de la mujer, hay dolor al desplazarlo hacia
la derecha, esto es un San marino (+), y el grito de Douglas se realiza en masculinos.

Signo de (no se entiende): Es un signo que se obtiene por laboratorio, es cuando hay
leucocitosis.

PARACLNICOS

Leucocitosis: 10-15 mil blancos X campo
Neutrofilia (70-80%), con desviacin a la izquierda.
Rx: Se pueden evidenciar signos indirectos:
o Niveles hidroareos en el cuadrante inferior derecho, asa centinela, o inclusive algunos
autores afirman que se pude ver el fecalito (20-30%).

Se puede tambin realizar unos rayos X de trax en sospecha de una peritonitis primaria
por neumona basal, en el caso de los nios, as como una apndice de localizacin alta
puede simular una neumona.

Ecografa, si se identifica la apndice se considera inflamada. No se realiza para el
diagnstico de apendicitis sino para hacer el diagnstico diferencial con otras patologas
como una embarazo ectpico o un quiste ovrico.


TAC: En casos de:
o Plastrn apendicular.
o Abscesos.

Laparoscopia diagnstica teraputica (videolaparoscopia): Para pacientes inconscientes.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infecciones urinarias.
Litiasis renal.
Colecistitis.
Gastroenteritis.
Adenitis mesentrica.
Quiste ovrico roto/torcido.
Quiste lteo.
Pielonefritis.
Nefrolitiasis.
Hidronefrosis.
Hematoma del msculo psoas.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Embarazos ectpicos.
Hernias.
Invaginacin intestinal.
Divertculo de Meckel.
Neumona basal derecha, sobre todo en
nios.
Peritonitis primaria.
Tumoraciones.
Parasitosis intestinales.
Perforaciones de divertculo.
Perforacin tiflica.
Enterocolitis aguda.
Endometritis/Endometriosis.
Vlvulo.
Prpura de Henoch-Schoenlein.
Tuberculosis.
Enteritis regional.
Uremia


Tambin podemos clasificar a las enfermedades con las cuales hacemos diagnstico diferencial de
una apendicitis aguda en:

Gastrointestinales.
Infecciosas.
Ginecolgicas.
Urolgicas
No abdominales:
o Amigdalitis streptocccica, ya que cursa con adenitis mesentrica.
o Neumona basal derecha (nio).
o Hematoma del msculo recto abdominal (adulto).
o Infarto agudo del miocardio de la cara inferior (Ancianos).
o Fracturas plvicas.

El divertculo de meckel es una evaginacin del leon distal, y se caracteriza de cursar con toda la
clnica de apendicitis aguda.



TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

El tratamiento es quirrgico. Se puede realizar varias
incisiones:

Incisin de MacBurney.
Incisin mediana infra-umbilical. (En casos de
apendicitis avanzadas)
Incisin para-rectal interna, esta ya no se utiliza
porque es muy eventrgena y anti-esttica.
Incisin de Rocky-Davis, es una incisin transversa
que pasa por el punto de MacBurney.

Hay dos tcnicas para realizar la apendicectoma:

La abierta.
Laparoscopia.

ANATOMOPATOLOGA DE LA APNDICE CECAL

Predominan los tumores productores de moco, benignos y malignos, ahora bien por orden de
frecuencia, esto son:

Tumor carcinoide.
ADC mucoproductor.
Mucocele
Cistoadenoma mucoso

La conducta ante patologa tumoral de la apndice cecal es la realizacin de hemicolectoma.


ETIOPATOGENIA DEL PLASTRN APENDICULAR

El plastrn apendicular NO es una etapa evolutiva de la apendicitis aguda. Cuando la apendicitis
evoluciona a travs del tiempo y al paciente se le han colocado analgsicos, antibiticos o tiene un
buen sistema inmunitario, entonces la perforacin de la apndice debera provocar una peritonitis,
pero No provoca una peritonitis, en este caso, sino que el exudado fibrinoso provoca adherencia del
epipln al intestino, es decir, el epipln engloba el proceso lo que da lugar a la formacin de un
bloqueo y se forma el plastrn, cuando el bloqueo es insuficiente, por ejemplo en nios con epipln
corto, ocurre una peritonitis generalizada, o si el sistema inmune del paciente es incompetente
(pacientes HIV o diabticos) entonces ocurre tambin una peritonitis generalizada, pero si el paciente
tiene un sistema inmune competente pudiese hacer un plastrn apendicular.

Plastrn apendicular: Reaccin plstica del peritoneo parietal, en la cual se engloba epipln,
colon, asas delgadas, formndose de esta manera una especie de bloque impenetrable.
VAS DE RESOLUCIN DE UN PLASTRN


Tiene 5 das de resolucin. Con el tiempo se lo pone antibitico al paciente, antibiticos dirigidos
contra anaerobios y Gram (-), lo que se administra es esto:

Aminoglucsidos.
Metronidazol o Clindamicina.
Quinolonas de ltimas generacin.

Otra va es que el plastrn se abscede y por tanto hay que drenarlo; otra va es la perforacin, otra
va es la obstruccin, porque el peritoneo parietal se adosa a las asas intestinales lo que permite la
formacin de bridas o adherencias que pueden condicionar la formacin de una obstruccin, y otra
va es la formacin de fstulas.

En resumen, las vas de resolucin son: (Pregunta de examen)

1. Resolucin.
2. Absceso.
3. Perforacin.
4. Obstruccin
5. Fstulas.

El tratamiento para un plastrn apendicular es mdica, hay que hospitalizar al paciente y colocar
antibiticos. LOS PLASTRONES NO SE OPERAN SOLO SE OPERAN SI SE COMPLICAN.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE UNA APENDICECTOMA

Infeccin del sitio operatorio.
leo paraltico.
Hemorragia.
Dehiscencia del mun apendicular.

Ahora bien, la infeccin de la herida operatoria depende de:

Tcnica quirrica.
Virulencia del germen.
Defensas del paciente.
Contaminacin de la herida operatoria.
Seleccin inadecuada de los antibiticos.

El tratamiento es simplemente drenar el pus, y colocar buenos antibiticos.



Anaerobios
Gram (-)