Enfermera Comunitaria I

SALUD 21
salud para todos en el siglo XXI
En mayo de 1998 se celebra la 51 samblea !undial de la "alud# Esta
asamblea estaba basada en muc$os de los principios establecidos por la Conferencia de
lma%ta& en 19'8# En esta asamblea se crearon (1 ob)eti*os a seguir por 51 pases de
la +egi,n Europea# -os (1 ob)eti*os giraban entorno a un lema salud para todo .ue se
tenan .ue conseguir siguiendo unos conceptos /ticos como la e.uidad& la solidaridad y
la )usticia social#
El ob)eti*o 1' trata sobre la financiaci,n de ser*icios sanitarios y la asignaci,n
de recursos# Este ob)eti*o est0 influido por un punto cla*e .ue se coment, en la
Conferencia de -)ubl)ana& en 1991& sobre la reforma de la atenci,n sanitaria& donde se
concluy, .ue es imposible tener una acti*idad sin problemas en el mercado& ya sea en la
financiaci,n como en la pre*enci,n de un bien social# 2ara conseguir este ob)eti*o se
deben compatibili3ar la uni*ersalidad y la igualdad en el acceso a los ser*icios
sanitarios cuando $ablamos de financiaci,n& consiguiendo as la e.uidad deseada#
4ambi/n tiene .ue tener una consolidaci,n fiscal y un control del d/ficit p5blico .ue
den una sostenibilidad al sistema#
El ob)eti*o n61' es fle7ible y no especifica .ue sistema se debe utili3ar& por lo
.ue cada gobierno es libre de decidir si su sistema sanitario ser0 p5blico y8o pri*ado#
Cada uno tiene sus *enta)as y sus incon*enientes en el 0mbito social y en el camino a
alcan3ar este ob)eti*o# Como en Espa9a se tiene establecido un sistema p5blico& este
ser0 uno de nuestros puntos a desarrollar respecto a la financiaci,n#
El "istema :acional de "alud es p5blico& pero no totalmente& ya .ue coe7isten
empresas& productores y otros sistemas pri*ados# :uestra sanidad sigue un modelo de
mercado& en el .ue caben destacar la oferta ;ser*icios sanitarios amoldados a los
presupuestos establecidos por el 2I<= y la demanda ;necesidades de los usuarios del
sistema=# 2or desgracia no se suele llegar a una sostenibilidad del gasto sanitario
p5blico& ya .ue el sector tiene tendencia a gastar m0s por la demanda del usuario .ue no
pre*iene& ya .ue por otra parte& falta formaci,n e informaci,n social& pro*ocando as un
d/ficit en nuestra economa #.ue ya se $a con*ertido en $ist,rico# El sistema debe
basarse en la atenci,n de las necesidades y no en la disponibilidad a pagar# dem0s& $ay
otros factores .ue $acen .ue el '> actual del 2roducto Interior <ruto ;2I<= espa9ol
destinado a la sanidad p5blica se in*ierta o se gaste en?
%el factor de evolucin de la poblacin hacia el envejecimiento: entra es tres
grandes programas de la protecci,n social ;"anidad& pensiones y asistencia
social= siendo los mayores beneficiarios las personas mayores# Como incremento
del ndice de ancianidad& la "anidad Espa9ola tendr0 y seguir0 in*irtiendo m0s
en este sector de la poblaci,n y sus necesidades#
%factor demogrfic: su coste $a ba)ado en los 5ltimos tiempos por.ue ya no $ay
tanto cambio rural%urbano en el territorio espa9ol#
%Cobertura social: ampliaci,n de la "anidad p5blica a sectores o grupos de la
poblaci,n anteriormente desprotegidos& como inmigrantes& turistas& residentes
etc#
%nuevas tecnologas e innovaciones: uso intensi*o de recursos cada *e3 m0s
caros& sin e*aluaci,n adecuada de su eficiencia y eficacia en muc$os casos#
%evolucin de las prcticas mdicas: personal sanitario por cama& utili3aci,n
cama8da& consumo intermedio& utili3aci,n de los ser*icios m/dicos y consumo
de productos farmac/uticos en ambulatorios#
%crecimiento de los salarios del personal sanitario: cada *e3 $ay m0s personal y
se paga me)or#
"i se consigue un aumento del 2I<& un control de la prestaci,n real media y los
causantes del gasto& reali3ando estadsticas fiables y una buena gesti,n& se alcan3ar0 la
sostenibilidad y un e.uilibrio en la economa nacional# 4ambi/n& una me)ora en
muc$os sectores y una mayor calidad de *ida# El control de los costes debe permitir la
predicci,n presupuestaria del financiador e impedir el crecimiento descontrolado de los
gastos a corto y largo pla3o#
4ambi/n e7isten algunos problemas en la financiaci,n de la sanidad en Espa9a
dada la descentrali3aci,n del sistema& ya .ue la administraci,n est0 estructurada en tres
ni*eles de gobierno? la dministraci,n central& aut,nomo y local& y $a de *erse desde
dos puntos de *ista? macroecon,mico ;mercado p5blico de la "anidad= y
microecon,mico ;centros p5blicos .ue producen el ser*icio de sanidad=# -o .ue $ace de
la financiaci,n una acti*idad bastante comple)a#
Como se dice en el ob)eti*o& los gobiernos tienen la obligaci,n de garanti3ar la
e.uidad# El sistema de financiaci,n tiene .ue ser co$erente con el compromiso de
garanti3ar el acceso de todos los ciudadanos y transe5ntes con cobertura en el sistema
sanitario# -os gobiernos tambien tienen .ue cubrir las necesidades de la poblaci,n# Con
lo cual& debe e7istir una e.uidad y sostenibilidad para garanti3ar la *iabilidad del
"istema :acional "anitario# @ay dos tipos de sostenibilidad o problemas? e7terno y
interno# -a sostenibilidad e7terna est0 medida por agentes y factores a)enos al propio
n5cleo de funcionamiento producti*o del sector& como los productos farmac/uticos y la
producci,n y soporte tecnol,gico# -a sostenibilidad interna est0 medida& a su *e3& por
agentes y factores propios de la organi3aci,n sanitaria& como lo son los recursos
$umanos& especialmente los profesionales& y tambi/n a la forma en la cual el sistema
gestiona su propio capital tecnol,gico y social#
En conclusi,n& con respecto a este punto& se puede decir .ue una crisis en la
financiaci,n del sistema sanitario repercutira a la racionalidad& la solidaridad& la
gobernabilidad& la e.uidad y la sostenibilidad# Cuando se in*ierte m0s en la sanidad del
pas $ay .ue tener en cuenta .ue se est0 sacrificando otros bienes sociales& con lo .ue la
calidad de *ida podra decrecer# Este $ec$o podra repercutir en la misma sanidad#
Como e)emplo& sino se construyen me)ores carreteras& no ba)ar0 el ndice de accidentes&
por lo .ue el gasto en sanidad no $a sido efecti*o por dos moti*os? 16 se $a in*ertido
menos en otro sector y (6 sigue $abiendo la misma tasa de accidentes& por lo .ue no se
resuel*e nada y se pierde dinero# 2or lo .ue se debe de ser consecuente y ra3onar a la
$ora de financiar el sistema& siendo preca*ido y por supuesto& siguiendo los conceptos
/ticos#

+especto a la asignaci,n de recursos& e7iste una preocupaci,n general de las
instituciones de salud debido a los crecientes costos .ue tienen las prestaciones& como
ya se $a comentado anteriormente#
2or ello es permanente la b5s.ueda de una mayor eficiencia& calidad t/cnica& e.uidad&
sostenibilidad y participaci,n socialA sin ba)ar el ni*el de prestaciones& es decir sin
modificar su efecti*idad#
4oda esta b5s.ueda es lle*ada a cabo por las distintas reformas del sector de la salud&
las cuales conlle*an la re*isi,n y adaptaci,n de los sistemas o mecanismos de pagos
*igentes y la adopci,n de alternati*as .ue resulten compatibles con los principios
anteriormente citados con el fin de lograr un sistema de salud compatible#
El ob)eti*o 1' & nos propone como sistema de pago a los pro*eedores de atenci,n
primaria de salud una combinaci,n de elementos de capitaci,n& libre elecci,n de
pro*eedor y pago por ser*icioA para gestionar de manera eficiente los recursos utili3ados
pos el sistema#
% "istemas de pago?
-a modalidad de pago adoptada en un determinado sistema est0 en intima
relaci,n con las caractersticas organi3acionales del mismo y con los ob)eti*os .ue
persigue# 2odramos afirmar la e7istencia de una retroalimentaci,n entre la organi3aci,n
del sistema y el modelo adoptado# Este 5ltimo es tanto un efecto de la organi3aci,n del
sistema sanitario en el .ue se desarrolla como un elemento de algunas caractersticas del
sistema# -a organi3aci,n condiciona diferentes modalidades .ue impactan sobre el
grado de moti*aci,n del profesional y a su *e3 las modalidades de pago tienen distintos
efectos sobre los ni*eles de producci,n y producti*idad de los ser*icios& sobre la
calidad de las prestaciones y sobre el ni*el de utili3aci,n de los recursos# Esto no .uiere
decir .ue el sistema de pago sea el responsable de la eficacia del modelo ya .ue
interact5an numerosos factores m0s#
2or otra parte& dentro de los sistemas de pago encontramos una serie de agentes
participadotesA el usuario& el ente financiador y el pro*eedorA cuyas relaciones se
encuentran determinadas por la diferencia de los ob)eti*os .ue persiguen# :o importa el
sistema utili3ado& la dificultad mayor radica en alcan3ar un e.uilibrio .ue garantice el
bienestar de las tres partes in*olucradas#
En los sistemas de pago la transferencia de fondos implica el concurso de las
diferentes entidades citadas anteriormente?
-os indi*iduos o beneficiarios son los 5ltimos financiadores del sistema de salud? a
tra*/s del pago de las coti3aciones sociales& impuestos generales& primas de seguro o
pagos directos a pro*eedores#
El intermediador financiero ;aseguradora= act5a como agente de retenci,n de los aportes
del usuario y paga a los pro*eedores#
-os pro*eedores de ser*icios& dentro de los cuales pueden identificarse
pro*eedores indi*iduales ;m/dicos= o institucionales ;un $ospital& un sanatorio=#
El sistema de pago se refiere a la relaci,n monetaria entre el asegurador Bse trate del
Estado o del sector pri*ado% y el pro*eedor de ser*icios.
Cualquier sistema de pago puede caracterizarse en funcin de dos
dimensiones:
% Unidad de pago: se tendr un mayor incentivo a la eficiencia
cuanto mayor nivel de agregacin de los servicios asistenciales
incluidos en la contratacin sea mayor. (Cuales son los servicios
que incluyen en los sistemas de pago)
% Distribucin de los riesgos financieros entre el comprador y el
proveedor: os riesgos financieros estn relacionados cono la
fi!acin de las tarifas para cada unidad de pago: cuanto mayor es
la variabilidad de costos para una tarifa dada" mayor riesgo
financiero se trasladar del financiador al proveedor.
2uede afirmarse .ue cada unidad de pago representa un determinado concepto de
eficiencia& la elecci,n de cual.uiera de ellas constituye una se9al para el pro*eedor
en cuanto a cu0l es el concepto de eficiencia .ue se desea estimular# Cesde el punto
de *ista del pro*eedor cada una de las unidades de pago as como la $eterogeneidad
de costos por tarifa representan diferentes incenti*os econ,micos.
2odemos distinguir distintos tipos de sistemas de pago& pero destacaremos los
citados en el ob)eti*o 1'& adem0s en este ob)eti*o se especifica la utili3aci,n de una
combinaci,n de sistemas de forma mi7ta& donde se pretende .ue apare3can las
*enta)as de la modalidad pura y minimi3ar sus consecuencias negati*as sobre la
eficiencia y la calidad#
"istema de pago capitativo: es aquel que tiene por unidad de pago
la persona inscripta ba!o la responsabilidad sanitaria de un
proveedor. #l per cpita es el monto que se asigna a una persona
con determinadas caracter$sticas por concepto de servicios
sanitarios" con conocimiento a priori de cules son los servicios
que incluye y el tiempo considerado. #s decir" los proveedores
reciben una cantidad estipulada de antemano por cada paciente que
se inscriba con ellos% esta cantidad capitada &a de sufragar el
costo de un paquete de servicios. 'or lo tanto en el sistema de
pago capitativo el incentivo a la eficiencia ser ya que la
posibilidad de adquirir ingresos adicionales depende de la
posibilidad de aumentar el numero de individuos adscritos.
(especto a los riesgos financieros" el mayor se dar$a en un
pago capitativo ya que
se dara una situaci,n de tarifa 5nica& donde el precio fuera igual al costo medio# El
pago por capitacin aparece como un mecanismo de mayor
eficiencia.
El pago por capitaci,n aparece como un mecanismo de mayor eficiencia .ue los
anteriores# E7iste un traslado al m/dico de la responsabilidad por la eficiencia de la
atenci,n& lo cu0l se une a un mayor estmulo al desarrollo de acti*idades de car0cter
pre*enti*o& una mayor continuidad en la atenci,n y consecuentemente un menor
uso de recursos# En contrapartida& el pago capitati*o& puede incenti*ar la selecci,n
de pacientes en base al riesgo# Esto significa .ue el pro*eedor selecciona y
mantiene dentro de su cobertura s,lo a.uellos usuarios .ue tienen una ba)a
probabilidad de utili3aci,n y consumo de recursos& de)ando fuera de la misma a los
pacientes de mayor riesgo# esto se agregan como des*enta)as adicionales& la
posibilidad de una infrapro*isi,n de ser*icios y cierta indiferencia moti*acional por
parte del m)dico.
"istema de pago por ser*icios? el pago por los servicios comprende el
pago por el acto (actos bien identificados y separados) y el pago
seg*n el problema de salud (actos agregados en procesos). #n suma
se entiende por pago por acto aquella frmula de pago en la que la
unidad de pago es la prestacin asistencial individual.
Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignaci,n presupuestal
determinada a priori& siendo sensible a las fuertes tendencias inflacionarias .ue
aumentan el n5mero de actos y son difciles de controlar a largo pla3o#
El sistema de pago por ser*icio aparece como un mecanismo de menor eficiencia
debido a .ue la posibilidad de de ad.uirir ingresos adicionales depende de
incrementar la intensidad de recursos utili3ados en cada indi*iduo#
En cuanto al riesgo& ser0 el menor para el pro*eedor ya .ue presenta situaciones
donde $ay tantas tarifas como situaciones planteadas#
El pago por ser*icio es se9alado por la mayora de los autores como un sistema
poco eficiente .ue estimula la sobreutili3aci,n de ser*icios y el gasto e7cesi*o de
recursos# Cado .ue la unidad de pago es el ser*icio o acto& e7iste un incenti*o para
el m/dico a ma7imi3ar sus beneficios mediante el incremento de los actos# Esto
implica riesgos de inducci,n de demanda& de sobreindicaci,n de prestaciones y
consecuentemente de gastos crecientes# Como contrapartida& el importante
estmulo econ,mico .ue representa para el m/dico& da lugar a un alto rendimiento
del profesional .ue adem0s tiene una mayor libertad en el e)ercicio de su
profesin.
-ibre elecci,n de pro*eedores? consiste en la libertad de decidir .uien sea el
pro*eedor o asegurardor del usuario# Esta elecci,n actualmente esta limitada por la
organi3aci,n del sistema sanitario ya .ue es diferente el papel .ue tiene el usuario
en el mercado de la asistencia sanitaria con el papel .ue tiene en un mercado de
bienes de consumo# Es decir& el paciente es un usuario .ue meramente utili3a los
recursos .ue necesita# Esta limitaciones est0n influidas adem0s por dos problemas
desde el punto de *ista del usuario se puede decir .ue adopta un papel de receptor
pasi*o .ue se limita a recibir un diagnostico y un tratamiento# 2or otro lado $ay
.ue se9alar un fallo por parte del sistema sanitario ya que no da
opciones ni informacin provocando que no &aya distintas
alternativas
#l ob!etivo o fin de esta reforma de la gestin del sistema sanitario
el de lograr una elevada calidad" la utilizacin rentable de los
recursos" la satisfaccin de usuarios y proveedores" as$ como poner
)nfasis en la promocin de la salud y en los servicios de prevencin.

Elena Dern0nde3 <arriga
Elena !artin/3%Car*e "an3