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Avances en la tomografa computada
Tomografa computada de abdomen y pelvis

Weadock W. Department of Radiology, University of Michigan medical Center, Ann Arbor,
Michigan. Medscape. URL: http://www.medscape.com/viewprogram/2965

La progresin de la tomografa computada (TC) desde la adquisicin de una
imagen por corte simple a la adquisicin helicoidal de mltiples cortes en unos
pocos aos, ha llevado a varias mejoras significativas. La tolerancia y
conveniencia del paciente, una confianza en el diagnstico mejorada y las nuevas
aplicaciones, han llevado a un aumento en el nmero de estudios realizados.
Las imgenes en el pasado se adquiran una a la vez, mientras que los nuevos exmenes
helicoidales realizan una adquisicin volumtrica, lo cual permite mostrar los datos en cualquier
plano adems del plano axial convencional. Varios cientos o an varios miles de imgenes
pueden ser creadas, requiriendo la necesidad de ver las imgenes en una estacin de trabajo
computarizada. La mayora de los departamentos de radiologa estn considerando y muchos ya
lo han hecho la adquisicin de un PACS (Picture archiving and comunication system; sistema
de almacenamiento de imgenes y comunicacin), cuya funcin es almacenar imgenes en
formato digital y mostrarlas en una computadora. Las estaciones de trabajo computarizadas
especializadas son frecuentemente usadas para aplicaciones especficas, incluyendo el reformateo
multiplanar y la imagen tridimensional.
Este artculo repasar por qu estas mejoras han tenido tal efecto en la aceptacin del paciente y
en la calidad de la imagen y han llevado a tcnicas diagnsticas menos invasivas. Se presentan
casos de muestra, enfocados en las condiciones patolgicas del abdomen y de la pelvis.

Mejoras en la comodidad y conveniencia del paciente
La cantidad de tiempo que el paciente pasa en el tomgrafo ha disminuido substancialmente
como resultado de la nueva tecnologa. Para obtener un estudio de alta calidad, los pacientes
solan yacer (a menudo) en el duro gantry del tomgrafo por 30 minutos con sus brazos sobre sus
cabezas y manteniendo la respiracin para cada imagen individual. El examen tenda a ser
incmodo para los pacientes con dolor de hombros y de espalda y para aquellos con problemas
respiratorios. Debido a que cada estudio frecuentemente involucraba ms de 50 imgenes, lograr
un examen de alta calidad a veces era problemtico.
Dependiendo del protocolo, los nuevos tomgrafos de mltiples cortes pueden tomar todo el
trax, el abdomen y la pelvis en menos de 20 segundos y virtualmente todos los exmenes son
completados en menos de 30 segundos. El paso limitante en la actualidad es preparar a los
pacientes para el examen, posicionarlos y quitarlos de la mesa.
Las nuevas tcnicas y aplicaciones de la TC continan cambiando el esquema de diagnstico de
muchas enfermedades. Una consideracin que no puede pasarse por alto, no obstante, es la dosis
de radiacin al paciente. Mientras que la TC es ms sensible y especfica que una radiografa
plana, la dosis de radiacin es mayor. Mientras que los efectos a largo plazo del cncer inducido
por radiacin pueden no manifestarse en pacientes mayores, obtener un solo examen debera

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seguir siendo considerado en los pacientes ms jvenes y en aquellos que puedan necesitar
estudios mltiples de seguimiento alejado.

Las innovaciones en la tecnologa expanden la utilidad
La atenuacin de estructura en una emisin de rayos x est relacionada con su
densidad, con el hueso, msculo, agua, grasa y el aire que causen una disminucin
de la atenuacin. La atenuacin est representada en las imgenes en escala de
grises. Por ejemplo, con el tomgrafo ajustado a un escenario tpico de tejido
blando, el hueso es representado con blanco y el aire que llena los pulmones es
negro, con niveles intermedios de gris para el msculo, la grasa y otros tejidos.
Antes del advenimiento de la TC helicoidal, las imgenes se obtenan frecuentemente en
intervalos de 10 mm a travs de la regin anatmica de inters, similar a las rebanadas en una
hogaza de pan. En cada rebanada de 10 mm, varios de esos componentes (msculo, agua, grasa y
aire) estaban frecuentemente presentes. La imagen resultante era un promedio de todos los
componentes, lo que causaba un problema con la interpretacin, referido como promedio del
volumen. Esto tal vez pueda explicarse con un ejemplo. Si se escanea un rin en intervalos de
10 mm y existe un quiste renal de 10 mm (conteniendo agua), la cantidad de quiste que haya en
cada rebanada determina la densidad de la estructura. Por ejemplo, si el quiste est
completamente dentro de la rebanada, el valor de atenuacin (medida de densidad mostrada en la
escala de grises en la imagen) ser el del agua. Sin embargo, si slo est la mitrad de un quiste en
una rebanada, el valor de atenuacin es el valor de medio quiste y de medio rin. Debido a que
los tomgrafos actuales pueden producir imgenes disminuyendo el grosor de los cortes, los
errores en el promedio del volumen disminuyen y la confianza en el diagnstico aumenta.

La resolucin mejorada estimula nuevas aplicaciones
J unto con el volumen de promedio disminuido, la resolucin mejorada ha intensificado la utilidad
de la TC para guiar las decisiones de manejo clnico. Ahora es posible una representacin ms
precisa de los datos.
Las ventajas de las imgenes de seccin delgada son apreciables en la Figura 1. Las cuatro
imgenes sagitales oblicuas fueron del mismo paciente, pero las imgenes tridimensionales
reformateadas fueron creadas a partir de cortes de 5 mm en la primera y de 1.25 mm en la ltima
imagen. Todas las 4 imgenes demuestran el artefacto Escaln de escalera, en el cual objetos
lisos, como la aorta, parecen tener bordes que se asemejan a una escalinata. El arco artico distal
se muestra ms preciso en las imgenes a la izquierda, creadas con la fuente delgada de
adquisicin.


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FIGURA 1 a-d: el artificio escaln de escalera (lneas de agua y flechas) es particularmente
aparente a lo largo del borde de la aorta cuando las imgenes son magnificadas. Tambin ntese
la agudeza de la imagen; por ejemplo, la placa blanca ateroesclertica calcificada es plenamente
visible (flecha amarilla)

La mayora de las TC abdominales se realizan con contraste oral e intravenoso, pero esa prctica
tambin est cambiando. El contraste no-inico yodado se usa ahora predominantemente, en lugar
de contraste inico yodado, en la mayora de los centros. Este tiene un mejor perfil de seguridad y
menos eventos adversos. El consenso entre los expertos sobre el medio de contraste es que los
efectos nefrotxicos del contraste yodado estn relacionados con la dosis [1]. Los protocolos

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multidetectores optimizados de la TC permiten el uso de cantidades ms pequeas de contraste, lo
cual es importante en pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con funcin renal borderline,
diabetes y otros problemas mdicos.
Se emplea el contraste oral para oscurecer las asas intestinales y facilitar su diferenciacin con
otras estructuras, incluyendo ganglios linfticos agrandados y cavidades de abscesos. No
obstante, ahora el agua esta siendo usada ms comnmente como contraste oral porque el
promedio de volumen disminuido ha permitido una intensificacin normal de la mucosa intestinal
para que sea visible. El intestino normalmente intensificado es claramente visible adyacente al
agua en el lumen intestinal. Si se da el tpico contraste oral, la intensificacin de la pared
intestinal es difcil de ver cerca del denso contraste oral en el lumen intestinal.
A pesar de estos avances tcnicos, la dosis de radiacin al paciente sigue siendo un problema.
Esto es particularmente cierto para los pacientes peditricos. Se est llevando a cabo una intensa
investigacin en este tema con respecto a los nuevos tomgrafos, para reducir el riesgo de cncer
por radiacin inducida. Los radilogos, mdicos solicitantes y pacientes deben por igual
considerar los riesgos a largo plazo de los procedimientos diagnsticos radiolgicos. Los
investigadores continuarn optimizando los protocolos de la TC para que mantengan la calidad
del diagnstico mientras que minimicen la dosis de radiacin al paciente.

Visin general de las nuevas aplicaciones abdominales y plvicas de la TC

Angiografa por TC
La angiografa por TC se realiza con una inyeccin venosa y con un escaneado a travs del lecho
arterial de inters cuando el medio de contraste pasa a su travs. Esta evaluacin arterial
relativamente no invasiva se est volviendo el estndar de cuidado. Una regin anatmica entera
puede observarse mientras que el contraste intravenoso est en las arterias y antes de que pase a
las venas. J unto con la velocidad mejorada del tomgrafo, la habilidad de crear imgenes de
seccin delgada de alrededor de 1 mm o menos, se ha vuelto prctica. Esta combinacin ha
permitido la creacin de imgenes multiplanares representando condiciones anatmicas o
patolgicas sin la limitacin previa de slo poder ver las imgenes en el plano axial. La
angiografa diagnstica convencional est siendo reemplazada con la angiografa por TC para
evaluar la aorta, los vasos mayores del abdomen y de la pelvis y las arterias de los muslos y
piernas. Los volmenes de la imagen resultante pueden ser vistos en cualquier plano y de varias
maneras, incluyendo la proyeccin de mxima intensidad, la proyeccin de superficie sombreada
y el rendering del volumen (Figuras 2-4). Las imgenes tambin pueden ser vistas en color, lo
cual puede ayudar al observador a representar mentalmente la anatoma. Los datos pueden ser
manipulados en una estacin de trabajo computarizada para substraer electrnicamente las
estructuras, tal como los huesos y anatoma superpuesta, que pueden interferir con la
visualizacin.




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FIGURA 2: proyeccin coronal de mxima intensidad de la arteria mesentrica superior y
sus ramas. Esta imagen fue creada en una estacin de trabajo con los datos de una TC
obtenida con un tomgrafo multidetector de 16-cortes. Obsrvese los detalles finos que
son visibles en las arterias terminales del yeyuno e leon.

FIGURA 3: angiograma por TC de una paciente con placas ateroesclerticas difusas,
severas, calcificadas (blanco) y un aneurisma de la aorta abdominal. Tambin existen

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ectasias difusas de las arterias iliacas comunes proximales. La imagen es visualizada con
una tcnica de rendering de volumen. En la misma se han sustrado los huesos, dejando
solamente a la aorta, vasos mayores y mejorando los riones.

FIGURA 4: reconstruccin oblicua de la aorta abdominal y de la arteria renal izquierda,
obtenidas en 1998 con uno de los primeros tomgrafos helicoidales. Obsrvese como la
aorta ms proximal (flecha amarilla) tiene una atenuacin ms alta que la aorta ms distal
(flecha roja). Este era un problema comn con los primeros tomgrafos helicoidales, en
los que la velocidad de cobertura era ms lenta que el trnsito del contraste por la aorta.
Compare esta imagen con la Figura 2, que muestra una opacificacin homognea del
contraste en la aorta torcica.

Trauma
Aparte de las nuevas aplicaciones, el beneficio ms importante de la nueva tecnologa puede ser
el escaneo de emergencia por trauma y otros procesos agudos. La evaluacin del arco artico con
una aortografa despus de un trauma cerrado severo era un procedimiento comn, pero ahora la
aorta puede examinarse exhaustivamente con la angiografa por TC. La velocidad mejorada del
escaneo combinada con el volumen aumentado de casos tambin ha llevado a la colocacin de
tomgrafos en las salas de emergencia. Un artculo reciente [2] report la sensibilidad de la nueva
tecnologa de las TCs con un 97% para fracturas torcicas y 95% para fracturas de la columna
lumbar, comparado con una sensibilidad del 62% para las fracturas torcicas y 86% para las
fracturas lumbares en la radiografa plana, cuando la TC helicoidal y el reformateo multiplanar
fue utilizado. El tiempo necesario para posicionar a los pacientes para las radiografas planas y el
tiempo dedicado a tomar las vistas adicionales tambin son eliminados. Los centros de trauma
estn mostrando una tendencia hacia el escaneo de rutina de la cabeza, cuello, trax, abdomen y
pelvis en pacientes con trauma severo, todo de una vez. Aunque se public a fines de la dcada de
1990, un artculo por Novelline y Col. [3] todava provee una buena visin general del valor de la
TC helicoidal en el escenario de la sala de emergencia.



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Urografa por TC
En el pasado, la pielografa endovenosa (PE), tambin conocida como urografa intravenosa, era
el estndar para la evaluacin funcional de los riones, urteres y vejiga. Sin embargo, los
protocolos de los multidetectores optimizados de TC se han mostrado prometedores como un
reemplazo de la PE, ya que elimina los problemas de la superposicin del gas intestinal y
pequeas masas renales que son difciles de ver (Figura 5).




FIGURA 5: sistema colector renal (imagen renderizada)

Aunque este tema todava est siendo investigado, una combinacin de tcnicas de visualizacin,
incluyendo imgenes tridimensionales y axiales, puede algn da suplantar a la PE como el
estndar de cuidado para la investigacin de condiciones patolgicas del sistema gnito-urinario.

Clculos renales
El dolor en el flanco es una causa frecuente de consulta en la sala de emergencia. La radiografa
plana era usada previamente en la evaluacin de clculos en el sistema gnito-urinario, pero
puede ser limitada en pacientes con grandes cantidades de gas intestinal o cuando un clculo
ureteral se superpone con un hueso. Varios estudios han mostrado que la TC de cortes delgados
sin intensificar es superior en la evaluacin del clculo renal. Los clculos de 2-3 mm de dimetro
se visualizan enseguida en la TC helicoidal. Varias publicaciones han mostrado que, en un
porcentaje significativo de pacientes, el dolor que se crea era causado por los clculos renales, en

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realidad tena otra fuente, que puede mostrase en la TC (Figuras 6 y 7). Estas otras fuentes de
dolor incluyen anormalidades de los sistemas gastrointestinal y ginecolgico, como tambin otras
anormalidades del sistema gnito-urinario. La TC de cortes delgados puede detectar clculos
renales con una precisin que excede el 95% [4]. Un artculo reciente discute ulteriormente el
tpico [5].



FIGURA 6: TC sin contraste que muestra una calcificacin de 2-3 mm ubicada dentro del
urter derecho distal. La densidad de tejido blando que rodea al urter es edema del urter
y de los tejidos periureterales.

Los clculos ureterales frecuentemente se alojan en el urter distal, como en el siguiente paciente
(Figura 8)



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FIGURA 8: TC sin contraste adquirida a travs de la vejiga, que muestra un pequeo
clculo (flecha amarilla) en el urter derecho distal. El clculo haba sido visto en una
radiografa directa de abdomen, pero fue dificultoso determinar si se trataba de un
flebolito o de un clculo ureteral. La imagen confirm la localizacin ureteral. Las
calcificaciones de este tamao pueden ser muy difciles de detectar en las radiografas
directas si existe una gran cantidad de aire intestinal o si hay materia fecal o si el clculo
se superpone con los huesos plvicos.

Manejando la apendicitis
Aunque la apendicitis es la emergencia abdominal quirrgica ms comn con una incidencia de
aproximadamente 250.000 casos en los Estados Unidos cada ao muchos pacientes que se
presentan con dolor en el cuadrante inferior derecho pueden tener un origen diferente del mismo.
Las autoridades quirrgicas establecen que la remocin de apndices normales en un 20% de los
casos es necesaria para mantener la tasa de complicacin baja en pacientes saludables que se
presentan con sntomas consistentes con apendicitis. Se ha mostrado que la precisin de la TC en
el diagnstico de la apendicitis (Figura 9) es superior al 90% y ha resultado en una disminucin
de la tasa de apendicectoma negativa desde el 20% al 7% [6].Ciertas mejoras posteriores en la
tcnica, desde que se public ese artculo, pueden ayudar a una tasa an menor de apendicectoma
negativa.

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FIGURA 9: TC con contraste oral y endovenoso que muestra un tpico caso de
apendicitis aguda. Los hallazgos caractersticos de la apendicitis son: engrosamiento de la
pared del apndice (flecha amarilla), falta de relleno del apndice con el contraste oral,
con el resto del intestino bien opacificado y alteracin de la grasa periapendicular (flecha
verde) representando inflamacin.

Los pacientes con otros desordenes, incluyendo infarto epiploico, infarto omental y tumores
plvicos, pueden tambin presentarse con dolor en el cuadrante inferior derecho (Figuras 10 y 11)
y en el pasado tal vez hubieran sido mal diagnosticados. La ciruga innecesaria puede evitarse en
algunos casos.



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FIGURA 10: TC de abdomen con contraste oral y endovenoso mostrando una anomala
por delante del colon ascendente, que puede ser vista mejor en la Figura 11
(magnificada).


FIGURA 11: una masa con baja atenuacin, bien circunscripta con una atenuacin
central alta (punto en el centro), es consistente con una apendicitis de un apndice
epiploico. Los pacientes con esta patologa pueden presentarse con dolor severo en la
fosa iliaca derecha pero el recuento de leucocitos frecuentemente no est elevado. El
manejo conservador est garantizado en estos casos.

Aplicaciones hepticas
Las imgenes son realizadas frecuentemente para diagnosticar o para monitorear un cncer.
Mientras que el cncer de ciertos rganos, tales como el hgado, tiene ciertas caractersticas
tpicas que diferencian esta malignidad de lesiones hepticas benignas, estas caractersticas del
diagnstico por imgenes pueden ser sutiles (Figura 12). El grado y caractersticas de la
intensificacin de una masa siguiendo al contraste intravenoso han sido usadas desde hace mucho
para caracterizar lesiones. La nueva tecnologa permite que la misma regin anatmica sea
escaneada varias veces, incluyendo durante la fase arterial, venosa y la retrasada. Los
hemangiomas hepticos benignos suelen ser encontrados a menudo durante la evaluacin del
abdomen por metstasis. Los hemangiomas pueden ser diferenciados de las lesiones metastsicas
en el hgado sobre la base sus caractersticas de intensificacin (Figura 13).

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FIGURA 12: fase arterial que muestra una gran masa con baja atenuacin en el segmento
posterior del lbulo derecho del hgado (flecha amarilla). Ntese las reas de alta
atenuacin (reas brillantes) alrededor de la periferia de la lesin, que representan reas
de intensificacin discontinuas.

FIGURA 13: fase venosa tarda en el mismo paciente, mostrando que la masa no ha sido
completamente llenada por el contraste, lo que es tpico de un gran hemangioma
cavernoso. La patente de reforzamiento de este hemangioma brinda el diagnstico
definitivo, haciendo innecesaria la biopsia.
En las Figuras 14 a 16 se observa un cncer de colon que ha metastatizado en el hgado


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FIGURA 14: TC sin contraste con varias masas grandes, con baja atenuacin en el
hgado (flechas amarillas).


FIGURA 15: fase arterial obtenida levemente por debajo de la Figura 14, en donde se
observa el reforzamiento contiguo del borde de las lesiones.

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FIGURA 16: fase venosa mostrando reforzamiento heterogneo de las masas.

Escaneando el pncreas
A pesar de los cambios en el tratamiento del cncer pancretico, la perspectiva para los pacientes
con esta enfermedad sigue siendo pobre. Hallar lesiones pequeas antes de que hayan invadido o
metastatizado las estructuras adyacentes mejora la sobrevida. El adenocarcinoma pancretico
tpicamente intensifica menos que el parnquima pancretico normal adyacente. El grado mximo
de intensificacin del pncreas es de cerca de 40 segundos, lo cual es casi la misma cantidad de
tiempo que lleva a las venas portales a intensificarse, pero es menor que el tiempo que le lleva a
las venas hepticas. Es durante este perodo muy breve que el cncer es identificado ms
fcilmente. El escaneado a travs de la glndula entera durante la misma fase de contraste
aumentado es ahora posible, lo que debera facilitar la deteccin de lesiones ms pequeas
(Figura 17). La invasin vascular tanto arterial como venosa puede ser visualizada con tcnicas
multiplanares [7].

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FIGURA 17: TC de abdomen despus de la administracin de contraste endovenoso. Se
emple agua como contraste oral en este caso. Esto favorece la visualizacin de la
mucosa duodenal que puede ser invadida y subsiguientemente destruida por cnceres
pancreticos. Una masa en la cabeza del pncreas (flecha amarilla) y una dilatacin
ductal (flecha verde) son mostradas.

Diagnstico plvico por imgenes
Aunque la ecografa sigue siendo la modalidad primaria de diagnstico por imgenes para los
problemas ginecolgicos, la TC puede ser realizada cuando los resultados de la ecografa son
equvocos o inconclusos. Los quistes ovricos dermoides tienen una variedad de apariencias en la
ecografa, algunas de las cuales son diagnsticas. Sin embargo, la TC puede ser utilizada para
determinar si la masa contiene grasa o calcificacin (Figura 18).


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FIGURA 18: gran masa anexial conteniendo grasa en una TC sin contraste en una
paciente que se present con dolor en el flanco y en la fosa iliaca derecha.


Conclusin: el estado de la TC
Los avances tecnolgicos en la TC y en la proyeccin de la imagen han producido cambios en los
diagnsticos mdicos. Los pacientes estn ms propensos a tolerar los exmenes ms rpidos. Los
escaneos ms rpidos creando imgenes de cortes delgados del cuerpo han contribuido al
armamentario no invasivo de los diagnsticos abdominales. En pocos aos pasados, el nmero de
aplicaciones nuevas de la TC, incluyendo la angiografa por TC, ha aumentado
significativamente. Las imgenes ms nuevas tambin dan al radilogo ms confianza en el
diagnstico.

Bibliografa
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Resumen objetivo y comentarios, Dr. Rodolfo Altrudi para IntraMed.