UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

GRUPO DE INFECO EM TRANSPLANTE DE RGOS

Autor: Camila Delfino
Orientador: Fernando Gatti Menezes











GUIA DE CONDUTAS EM INFECES DE SNC NO PACIENTE TRANSPLANTADO
















Outubro 2011

INTRODUO:

Complicaes neurolgicas ainda so comuns aps transplantes, ocorrem por diversas
etiologias e so associadas com importante morbidade. Tratando-se de transplantes de rgos
slidos em geral, recentes estudos mostram uma incidncia de complicaes neuropsiquitricas que
varia de 10 59%. Entre os transplantados renais, ocorrem em aproximadamente 30% dos casos.
Infeces do sistema nervoso central so documentadas em 3,9-10% dos pacientes aps
transplante de rgos slidos, com altas taxas de mortalidade.

EPIDEMIOLOGIA/ ETIOLOGIA

Infeces do SNC usualmente ocorrem 1-12 meses aps o transplante, principalmente
devido imunossupresso, e frequentemente envolvem infeces sistmicas, especialmente aquelas
que afetam os pulmes e trato gastorintestinal. As sndromes clnicas incluem quadros agudos,
subagudos ou crnicos, encefalites ou meningites e, ainda, os abscessos cerebrais.
Os principais agentes bacterianos das meningites, tanto em imunocompetentes como
imunossuprimidos, so: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae.
Infeces oportunistas incluem agentes como: Nocardia asteroides, Mycobacterium
tuberculosis, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Aspergillus
fumigatus, Candida, Pneumocystis jiroveci, citomegalovrus, vrus Varicella-Zoster, vrus Epstein
Barr, Herpes vrus 1 e 2, e outros menos comuns. O diagnstico da infeco baseado nos sinais e
sintomas clnicos, exames de neuroimagem, puno liqurica e bipsia cerebral, sendo de extrema
importncia a identificao do agente etiolgico. O prognstico da infeco grave e pode ser
negativamente influenciado pelo atraso no diagnstico e tratamento.
Entre 1961 e 1980, Tilney NL et al. avaliaram 769 transplantes renais, dos quais 2,7%
(n=18) apresentaram meningite. Entre os sinais e sintomas ocorreu febre em 95%, cefalia 66%
rigidez de nuca 72% e convulses em 50% dos casos. Alteraes liquricas compatveis com
infeco ocorreram em 89% dos casos e o agente etiolgico foi identificado em 95%. Listeria
monocytogenes foi identificada em 8 casos, Cryptococcus neoformans em 6, coccidioidomicose em
1 e 2 pacientes tinham aspergilose disseminada.
Arunkumar MJ et al, em uma anlise retrospectiva de 1197 indivduos submetidos a
transplante renal, identificou 5 pacientes com abscesso cerebral que foram submetidos a
procedimento estereotxico guiado por tomografia computadorizada. Os agentes identificados nesse
pacientes foram: 1 tuberculose, 2 fungo e 1 abscesso piognico. Trs deles evoluram a bito.
Sakhuja V et al., estudaram retrospectivamente as complicaes do sistema nervoso central
e a epidemiologia dos agentes infecciosos entre 792 receptores de transplante renal. Destes, 10%
desenvolveram complicaes neurolgicas, sendo 3,9% infeco do SNC. As infeces fngicas
foram as mais comuns e associadas a altas taxas de mortalidade.
Na literatura h poucos dados do espectro das complicaes infecciosas do sistema nervoso
central e a epidemiologia dos agentes infecciosos em pacientes transplantados de rgo slido.



QUANDO PENSAR EM INFECO DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL?

Na presena de sinais e sintomas neurolgicos agudos ou subagudos associados ou no a
febre. Dentre os sinais e sintomas: cefalia, nuseas, vmitos, alteraes do nvel de
conscincia, sinais menngeos, perda de memria, sintomas psiquitricos recentes,
alteraes de comportamento, paralisia de pares cranianos, alteraes visuais como diplopia,
fotofobia ou amaurose, convulso, dficit focal, coma.

QUE EXAMES SOLICITAR NA PRIMEIRA AVALIAO?

Exames gerais: hemograma, bioqumica, nvel imunossupressores
Tomografia de crnio com contraste, sempre que possvel;
Sorologias para histoplasmose, toxoplasmose e Epstein-Barr;
Antigenemia para citomegalovrus;
Antgeno srico para criptococo;
Puno liqurica:
o Manometria;
o Anlise quimiocitolgica, ADA, VDRL;
o Ltex para criptococo e agentes bacterianos (Neisseria meningitidis, S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae tipo b, E. coli, S. agalactiae);
o Pesquisas diretas: bacterioscopia, micolgico, BAAR;
o Culturas (aerbios, fungos, micobactria e Listeria) e antibiograma
Hemoculturas (aerbios, fungos, micobactrias);
Se TC com leso expansiva que contra indique puno liqurica solicitar PCR srico para
EBV;
Caso haja suspeita de outro stio de comprometimento, investigar. Por exemplo, paciente
com comprometimento pulmonar, solicitar TC de trax


QUANDO SOLICITAR RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA?

TC sem evidncia de leso expansiva porm paciente com sinal localizatrio;
TC duvidosa, por exemplo, presena de leso incaracterstica

QUANDO SOLICITAR MTODOS DE BIOLOGIA MOLECULAR E QUAIS?

TC com evidncia de leso expansiva, solicitar no lquor:
o PCR para Toxoplasma gondii
o PCR para micobactria
o PCR para Epstein Barr (EBV)

Lquor com padro linfomonocitrio, solicitar:
o PCR para micobactria;
o PCR para herpes vrus (VZV, CMV, EBV);
o PCR para enterovrus

RNM com imagem sugestiva de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), solicitar
no lquor:
o PCR para vrus JC

QUANDO UTILIZAR MTODOS DIAGNSTICOS INVASIVOS?

Presena de leso expansiva com:
Investigao diagnstica no invasiva inconclusiva;
Ausncia de outros stios comprometidos para diagnstico (bipsia);
Resposta clnica insatisfatria em vigncia tratamento emprico

QUANDO REPETIR LCR E EXAME DE IMAGEM?

Individualizar e discutir caso a caso

TRATAMENTO EMPRICO:

TC sem leso + padro liqurico linfomonocitrio:
o Ceftriaxone 4g/dia + Ampicilina 12g/dia + Aciclovir (protocolo herpes vrus)
o Se: ADA protenas glicose ou epidemiologia positiva para tuberculose
esquema RIPE + corticide
o Se VDRL reag. penicilina cristalina 18 a 24 milhes U/dia
o Se antigenemia para CMV positiva tratar
o Ltex para criptococo positivo tratar

TC sem leso + padro liqurico neutroflico:
o Ceftriaxone 4g/dia + Ampicilina 12g/dia

TC com leso:
o Ceftriaxone 4g/dia + Metronidazol 500 mg a cada 8h
o Suspeita abscesso cerebral drenagem cirrgica
o Sulfadiazina 4 a 6g/dia divido de 6/6h + Pirimetamina 100 mg nos trs primeiros
dias, seguido de 50 mg/dia + cido folnico 15 mg/dia
o Se: ADA protenas glicose ou epidemiologia positiva para tuberculose
esquema RIPE + corticide

TEMPO DE TRATAMENTO

Toxoplasmose 6 semanas seguido de profilaxia secundria por 6 meses
Etiologias bacterianas:
o Neisseria meningitidis 7 dias
o Outras 14 dias
Abscesso cerebral 4 semanas no mnimo
CMV, TB, HV, criptococo protocolos especficos

BIBLIOGRAFIA:

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