Ionescu Monica Georgeta

2 F AMG

STUDIU DE CAZ LA GASTROENTEROLOGIE

Date stabile generale
Nume:D
Prenume: A
Vrsta: 31 ani
Data naterii: 3 aprilie 1968
Sex: feminine
Stare civil: cstorit, doi copii
Mediul de provenien: rural
Date stabile individualea. Caracteristici individuale
Rasa: alb
Naionalitate: romn
Limb vorbit: romn
Religie: ordodox
Ocupaia: vnztoare
Cultura: 12 clase
b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produselactate, dulciuri,
fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via:normal.
c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni.d. Relaii fizice i
reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergice. Elemente biografice n legtur cu
sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renalerepetate de doi ani.
Diagnostic la internare: colecistita acuta

ISTORICUL BOLII
Bolnavul E.M., n vrsta de 45 ani, se prezinta la camera de garda, plngndu-se ca dimineata la trezire are un
gust amar n gura si senzatie de rau. El ne relateaza ca desi nu face abuz, i place sa mnnce bine, prefernd
carne, grasimi, prajeli, frisca, smntna. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonari. n urma
unui examen medical ce i se face, observam ca acesta prezinta o jena dureroasa n hipocondrul drept, o
respiratie de 23/min, puls 62 batai/min, T.A. 140/40 mm Hg.
De profesie factor postal pacientul ne relateaza ca deseori ajunge acasa obosit, extenuat, avnd n vedere
conditiile de munca, efortul fizic depus si deplasarile zilnice.
Divortat de 5 ani, bolnavul locuieste cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povesteste ca de doua zile este
constipat, fapt care s-a mai ntmplat n ultima perioada. Bolnavul este o persoana religioasa, mergnd ori de
cte ori are ocazia la biserica cu fiicele sale. Pacientul ne relateaza ca din cauza unor probleme de serviciu, n
ultimul timp nu poate dormi si nu se poate odihni. El nu are n trecut dect o operatie de apendicita la vrsta de
18 ani, grup sanguin 0(I) si nu prezinta alergii.
La internare se constata ca temperature este de 36,80 C, diureza de 1.200 ml, mictiuni fiziologice.
Nevoi prioritare perturbate:
I. Nevoia de a bea si de a mnca:
A. Semne de dependenta:
-Dureri n hipocondrul drept
- Oboseala la efort
- Alimentatie necorespunzatoare
-Consum ridicat de alimente grase
-Gust amar, arsuri epigastrice, balonari.
B. Sursa de dificultate:
- Datorita necunoasterii principiilor alimentare.
C. Problema:
-Alimentatia inadecvata prin deficit.
D. Obiective:
-Pacientul sa cunoasca si sa respecte principiile unei alimentatii corecte n decurs de 48 ore.
E. Actiuni:
1. Actiuni cu rol propriu:
- i explic pacientului principiile unei alimentatii corecte
-i nvat valoarea nutritiva a alimentelor
-Constientizez pacientul asupra importantei regimului alimentar n mentinerea sanatatii sale
-Explorez gusturile si obiceiurile alimentare si n functie de acestea i ntocmesc un regim alimentar
-Fac bilantul lichidelor ingerate si al celor eliminate
- Administrez medicatia prescrisa de medic mpotriva arsurilor, balonarilor si senzatiei de greata
-Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate
- l sfatuiesc sa evite consumul de alimente si lichide reci
2. Actiuni cu rol delegat:
-Perfuzii cu glucoza 5%, 1.500 ml/zi
- Algocalmin 3 fiole/zi
- Papaverina 4 fiole/zi
-Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi
-Scobutil compus 1 fiola la 8 ore
F. Evaluari:
-Pacientul a nteles necesitatea regimului alimentar si principile unei alimentatii corecte
-A ingerat n 24 ore 1.500 ml lichide si a eliminat 1.200 ml
- Respecta dieta adecvata de protectie a ficatului si colecistului
II. Nevoia de a elimina
A. Semne de dependenta:
-Constipatie
-Manifestari prin stare de disconfort
- Balonari
B. Sursa de dificultate:
-Alimentatie necorespunzatoare
C. Problema:
-Constipatia
D. Obiective:
-Pacientul trebuie sa aiba un tranzit intenstinal n limite fiziologice (24 ore)
E. Actiune:
1. Actiuni cu rol propriu:
- Determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
- Servesc pacientului ceai nendulcit, caldut, supa de morcovi n asa fel nct n primele 24-48 ore sa aiba o
alimentatie lichida
-Stabilesc pacientului orar de exercitii fizice
-Stabilesc un orar regulat al alimentatiei n functie de activitatile lui
- Sfatuiesc pacientul sa evite alimentele bogate n fibroase
-Urmaresc si notez n foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor
-Administrez la indicatia medicului laxative
2. Actiuni cu rol delegat:
- Supozitoare cu glicerina, 1 supozitor
-Laxativ 1 drajeu seara
F. Evaluari:
-Pacientul a avut 2 scaune n primele 36 ore, iar n a 4 zi si-a recapatat tranzitul intestinal - 3 scaune/zi
- Diureza este normala de 1.300 ml
III. Nevoia de a se odihni si de a dormi
A. Semne de dependenta:
-Disconfort la trezire
-i este teama de boala sa
- Are probleme la serviciu
- Anxios, apatic
-Insomnie
- Plictiseala si nervozitate
-Scaderea puterii de concentrare
B. Sursa de dificultate:
- Probleme de serviciu
-Teama de boala sa
C. Problema:
-Insomnie relativa
D. Obiective:
-Pacientul sa aiba un somn normal, conform necesitatilor sale si sa dispuna de un program de odihna
E. Actiuni:
1. Actiuni cu rol propriu:
- ntocmesc un orar corespunzator de odihna si somn
-Diminuarea anxietatii pentru exprimarea sentimentelor si emotiilor
- Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare si destindere
- i diminuez inconfortul, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu
- i ofer o cana cu lapte cald seara nainte de culcare
- Administrez tratamentul medicamentos la indicatia medicului
2. Actiuni cu rol delegat:
- Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore
- Extraveral 1-2 comprimate la nevoie
F. Evaluare:
- Pacientul asculta muzica nainte de culcare
- i place sa bea lapte cald seara
- A nvatat tehnici de relaxare
-A dormit 6 ore n a doua noapte
- Are somn linistit, neagitat fara vise