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ESTRATEGIAS DE PENSAMIENTO MDICO Y TOMA DE DECISIONES

3. Mujer de 37 aos con crisis
hipertensivas
Natalia Garca Allende
Mara Victoria Ortuo
Carlos Gonzlez Malla
Hugo N. Catalano
Servicio de Clnica Mdica, Hospital Alemn, CABA
Estudio de caso
Historia clnica
Mujer de 37 aos, con antecedentes de mltiples episodios de crisis hiper-
tensivas (cifras superiores a 220/110 mm Hg) de 3 aos de evolucin, acompa-
adas de sudoracin, cefalea y, en ocasiones, sncope, estudiada con gamma-
grafa con metayodobencilguanidina (MIBG) y catecolaminas en la orina dos
aos antes de su ingreso, con resultados negativos. Estos estudios haban sido
realizados en otra institucin, donde se encontraba en plan de ciruga (adre-
nalectoma izquierda) por la alta probabilidad de presentar un feocromocito-
ma. Durante los perodos intercrisis se mantena asintomtica, pero con cifras
elevadas de tensin arterial. Negaba sntomas o signos compatibles con un ata-
que de pnico previo a las crisis.
Refera una internacin por dolor abdominal generalizado de predominio
en la fosa ilaca derecha, asociado a distensin abdominal, cuya causa no se
pudo determinar luego de mltiples evaluaciones con imgenes y estudios de
laboratorio, y que remiti espontneamente. Este antecedente fue interpreta-
do como no relacionado con su enfermedad actual.
Sobre la base de los resultados negativos para el diagnstico de feocromo-
citoma de los estudios previos, se decidi suspender el bloqueante e iniciar
IECA, bloqueantes y un diurtico tiazdico, interpretndose el cuadro clni-
co como hipertensin esencial grave.
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Actualmente consulta por prdida brusca del tono postural y de la con-
ciencia, de un minuto de duracin y con recuperacin completa, sin relajacin
de los esfnteres. En el interrogatorio refiere haber tenido, antes del episodio,
palpitaciones y sofocos. En el examen fsico realizado en el servicio de emer-
gencias se constat una tensin arterial de 260/120 mm Hg.
Antecedentes personales
Antecedentes ginecolgicos: cinco gestaciones, un aborto y tres cesreas.
Preeclampsia. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Parto
prematuro.
Antecedentes no ginecolgicos: anemia, apendicetoma, dermolipectoma,
mamoplastia.
Antecedentes familiares
Madre fallecida por un ACV hipertensivo.
Hija con sndrome de Von Recklinghausen.
Medicacin habitual
cido acetilsaliclico (AAS) 100 mg/da.
Enalapril (20 g) ms hidroclorotiazida (12,5 mg) a las 8 horas y enalapril
10 mg a las 22 horas.
Atenolol 50 mg/da.
Omeprazol 20 mg/da.
Examen fsico
Tensin arterial 170/100 mm Hg, FC 90/min, FR 20/min, temperatura
36C.
La paciente estaba lcida, con buena entrada de aire bilateral, eupneica en
reposo, sin signos de insuficiencia cardaca. Abdomen blando, depresible,
indoloro a la palpacin, RHA +.
Sin signos de foco motor, sensitivo ni de irritacin menngea.
Laboratorio
Hematocrito 40%, hemoglobina 13,4 g/dL, glbulos blancos 7970/mm
3
(PMN 49%/MN 33%), plaquetas 238.000/mm
3
.
Glucemia 83 mg/dL, urea 41 mg/dL, creatinina 0,77 mg/dL.
Bilirrubina total 0,29 mg/dL, TGO 15 UI/L, TGP 10 UI/L, FAL 67 UI/L.
Protenas totales 7,81 g/dL, albmina 4,47 g/dL.
TSH 1,79 mg/dL.
Coagulograma: TTPa 41 seg, concentracin de protrombina 90%, RIN 1,06.
Sodio 138 mEq/L, potasio 4.4 mEq/L, cloro 102 mEq/L.
ECG
Ritmo sinusal, FC 78 latidos por minuto. Trazado dentro de los lmites fisio-
lgicos.
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Holter cardaco de 24 horas (ECG 24 horas):
Sin alteraciones.
Ecocardiograma
Dimetros del ventrculo izquierdo e ndices de funcin ventricular nor-
males. Espesor y motilidad parietal normales.
En funcin de los datos clnicos y de laboratorio expuestos:
Cul es su presuncin diagnstica? Resalte los datos clnicos y de laboratorio
que le parecen relevantes y a partir de ello elabore una lista de diagnsticos proba-
bles ordenndolos de mayor a menor probabilidad.
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De acuerdo con su sospecha diagnstica, qu estudios complementarios hubie-
ra solicitado?
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Motivo de la presentacin
Establecer los diagnsticos diferenciales en una paciente con hipertensin
arterial paroxstica.
Razonamiento clnico
Se inici el estudio de la hipertensin arterial secundaria con la presuncin
diagnstica de un feocromocitoma (alta probabilidad).
Se decidi ajustar la medicacin antihipertensiva indicando un bloqueante
(doxasozina 2 mg cada 12 horas) y un bloqueante (atenolol 100 mg a las 8
horas y 50 mg a las 20 horas), con control estricto de la tensin arterial.
Se solicitaron los siguientes estudios complementarios:
Ecografa de vasos renales
Sin presencia de estenosis vascular.
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Catecolaminas (orina de 24 horas)
Dentro de lmites fisiolgicos: metanefrina 214 g/24 h (VN 39-256 g/24
h), normetanefrina 245 g/24 h (VN 109-605 g/24 h), cido vainililmandlico
1,5 mg/24 h) (VN 2-8 mg/24 h).
Resonancia magntica de cuello, trax, abdomen y pelvis
Evidenci una formacin ovoide de 11,5 x 5,8 mm, hiperintensa en secuen-
cia T2, localizada a la derecha en la base del crneo en relacin con el cndi-
lo occipital y medial a la cartida interna (fig. 1), interpretada como un para-
ganglioma o como una variante anatmica. Se solicit completar con una gam-
magrafa para confirmar su funcionalidad y diferenciar ambas situaciones.
Se realiz una gammagrafa con MIBG (registros obtenidos a las 4 horas y
a las 24 horas de cuerpo entero y, por el resultado de la RM, se incluyeron cor-
tes de la calota y el mediastino superior, que habitualmente no se realizan) que
no detect captaciones compatibles con feocromocitoma (fig. 2).
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Fig. 1
Resonancia magntica de cuello, trax, abdomen
y pelvis.
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Se solicitaron, adems, otros parmetros de laboratorio para descartar cau-
sas poco frecuentes de dolor abdominal e hipertensin arterial secundaria,
entre ellas:
cido 5-hidroxiindolactico 3,78 mg en la orina de 24 horas.
Serotonina 140,7 g en la orina de 24 horas.
Cromogranina A 3 nmol/litro.
Porfirinas 99 g en la orina de 24 horas.
C3 108 mg/dL, C4 25 mg/dL, C1Q 6,29 mg/dL.
Todos estos estudios se consideraron sin valor diagnstico.
Ante estos resultados, cul es su presuncin diagnstica?
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Fig. 2
Gammagrafa con MIBG. Vase esta figura en
el Apndice en color.
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Si el tumor es un posible feocromocitoma, por qu cree que los estudios (MIBG
y catecolaminas en plasma y orina) son negativos?
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Nuestra presuncin diagnstica recay en el seudofeocromocitoma.
Veamos por qu.
Si bien el feocromocitoma secretor de catecolaminas es un diagnstico dife-
rencial habitual que se suele plantear al evaluar a un paciente con hiperten-
sin arterial paroxstica grave, su hallazgo es infrecuente y constituye una
causa rara de este tipo de crisis hipertensivas. En la mayora de los pacientes
con hipertensin paroxstica y evaluacin negativa para feocromocitoma, la
etiologa permanece dudosa, el tratamiento se torna dificultoso y puede apa-
recer cierta discapacidad y limitacin en las actividades diarias del paciente.
Esta constelacin de sntomas similares a los que produce un feocromo-
citoma, pero con estudios negativos para confirmar su presencia, se descri-
bi como seudofeocromocitoma.
El seudofeocromocitoma involucra la activacin del sistema simptico. Esta
hiptesis ha surgido de las siguientes observaciones:
Su naturaleza paroxstica.
La presencia de taquicardia en algunos pacientes.
La elevacin de las catecolaminas en el plasma durante los ataques.
El aumento basal de noradrenalina y metanefrinas en el plasma fuera de
los ataques.
La respuesta teraputica a los bloqueantes adrenrgicos y .
El mecanismo patognico subyacente es la activacin del sistema simptico
sin un factor desencadenante claro, aunque se sospecha que dicha activacin
estara precipitada por el estrs emocional.
En los pacientes con manifestaciones clnicas compatibles en quienes el
diagnstico de feocromocitoma se ha excluido, se debe considerar el de seudo-
feocromocitoma.
Los episodios de hipertensin se caracterizan por la presencia de tres com-
ponentes:
Elevacin abrupta de la tensin arterial (valores superiores a 200/100 mm
Hg) que es documentada por un mdico o por el monitoreo domiciliario
de la tensin arterial.
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Inicio de sntomas como cefalea, dolor precordial, mareos, nuseas, pal-
pitaciones, sofocos y sudoracin simultneamente con el aumento de la
tensin arterial.
Los ataques no son desencadenados por miedo o pnico, aunque estos
pueden aparecer como consecuencia de los sntomas.
La duracin de los episodios vara desde 10 minutos hasta horas, y la fre-
cuencia oscila entre varios por da hasta un episodio cada 2 a 3 meses. Entre
los episodios, la tensin arterial suele ser normal o estar levemente elevada.
Veamos la evolucin de la paciente
La paciente fue tratada inicialmente como si fuera una enferma con hiper-
tensin esencial, por lo que se indic IECA, diurticos y restriccin del sodio,
y se suspendieron los bloqueantes . Esto empeor marcadamente el cuadro,
con aumento de la frecuencia de los sncopes y en descontrol de la tensin
arterial.
Ante la nueva sospecha de feocromocitoma y, luego, de seudofeocromoci-
toma, se reinici el tratamiento con un bloqueante (que ya haba recibido
antes del ingreso) asociado a un bloqueante adrenrgico .
Con esta medicacin disminuy la frecuencia de los cuadros sincopales,
con tensin arterial menor de 200/110 mm Hg.
Ante dicho cuadro clnico, agregara otra medicacin antihipertensiva?
Propone otro plan teraputico?
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Se indic clonazepam reglado para el control de las crisis de ansiedad.
La paciente evolucion estable y no repiti el cuadro sincopal durante su
internacin. Disminuy la tensin arterial pero mantuvo valores de presin
sistlica de 140 a 160 mm Hg.
Se la interrog sobre situaciones emocionales que pudiera estar cursando y
acept la presencia de conflictos familiares.
Se le otorg el egreso hospitalario considerando como diagnstico de alta pro-
babilidad el de seudofeocromocitoma.
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Recuerde que
Los pacientes con seudofeocromocitoma suelen insistir en que los episodios
no se relacionan con estrs emocional. Sin embargo, algunos detalles en su his-
toria emocional suelen sugerir una influencia basal psicolgica.
En un estudio observacional que incluy a 21 pacientes (16 mujeres) con
HTA paroxstica grave (definida como tensin arterial > 200/110 mm Hg e ini-
cio agudo de los sntomas), se observ que 14 de ellos (67%) tenan antece-
dentes de un trauma emocional importante (como sobrevivientes del holo-
causto o traumas graves de la infancia) o abuso emocional o fsico prolongado.
Los 7 individuos restantes no presentaban historia de abuso emocional ni fsi-
co, pero tenan un patrn de negacin de sus conflictos emocionales. Los
pacientes fueron tratados con bloqueantes y asociados a un antidepresivo
y, opcionalmente, un ansioltico. Se observ una mejora sintomtica con la eli-
minacin de los paroxismos en 13 (62%) de los 21 pacientes. Tres fueron tra-
tados solamente con psicoterapia.
En el caso presentado se plantearon los siguientes diagnsticos diferencia-
les:
Feocromocitoma
Hipertensin lbil
Trastorno de pnico
Feocromocitoma
Nuestro primer diagnstico ante una paciente con hipertensin paroxstica
fue el de feocromocitoma con alta probabilidad. Ante dicha sospecha decidi-
mos realizar estudios de laboratorio para poder confirmar o descartar esa
enfermedad.
Repasamos de esta forma cul es la sensibilidad y especificidad de los estu-
dios que hemos solicitado en nuestra paciente:
Metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en el plasma: sensibilidad (S)
96% a 100% y especificidad (E) 85% a 100%.
Metanefrinas y catecolaminas urinarias S 98% y E 98%.
cido vainililmandlico en la orina: S 64% y E 95%.
Tomografa computarizada de abdomen: S 93% a 100% para deteccin de
feocromocitoma y de 90% para feocromocitoma extrasuprarrenal y E de
50%.
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Resonancia magntica: la sensibilidad es igual o menor que la de la TC
pero es ms til para detectar los feocromocitomas de origen extrasupra-
rrenal denominados paragangliomas.
Gammagrafa con MIBG: S 94% y E 92% para la deteccin del feocro-
mocitoma.
El diagnstico de feocromocitoma debe descartarse en todos los pacientes
con hipertensin paroxstica no provocada.
La evaluacin de catecolaminas en el plasma y la orina suele ser el primer
estudio que se sugiere realizar.
Sin embargo, los estudios de precisin diagnstica disponibles hasta el
momento presentan un alto riesgo de sesgo, ya que son retrospectivos (ausen-
cia de duda diagnstica en los pacientes incluidos), no se aplicaron en todos
los pacientes y en muchos casos no existe confirmacin histolgica, lo cual
limita la confianza en su estimacin de la sensibilidad y la especificidad.
Todos estos aspectos, que se refieren a la validez de los estudios en que se
sustentan los procedimientos para el diagnstico de feocromocitoma, permiten
concluir que la precisin de la mayora de los mtodos utilizados para el diag-
nstico es dudosa.
Hipertensin lbil
Existe una relacin directa entre la elevacin de la presin y el estrs emo-
cional, que se hace evidente en los pacientes con hipertensin lbil. Los
pacientes reconocen la relacin entre ambas, a diferencia de aquellos con seu-
dofeocromocitoma, que insisten en que no hay ninguna relacin.
Trastorno de pnico
Se caracteriza por episodios de miedo y pnico. Suelen asociarse a sntomas
fsicos, como dolor precordial, cefalea, palpitaciones, sofocos y mareos, acom-
paados de alteraciones variables en la tensin arterial.
El trastorno de pnico y el seudofeocromocitoma comparten la presenta-
cin sintomtica y ambos pueden responder al tratamiento con antidepresivos.
El trastorno de pnico se presenta en un 40% de los pacientes diagnosticados
con seudofeocromocitoma.
En un estudio observacional que incluy a 70 pacientes con hipertensin,
en 40 de los cuales se hacan estudios de deteccin de feocromocitoma, se
observ que este grupo presentaba mayor prevalencia de trastorno de pnico,
agorafobia y mltiples fobias en comparacin con el grupo de control (40 y
6,7%, p < 0,001).
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Ambos trastornos difieren en el hecho de que el seudofeocromocitoma es
dominado por manifestaciones autonmicas (p. ej., hipertensin paroxstica,
mareos, nuseas, palpitaciones) y el miedo ocurre como respuesta a la apari-
cin de los sntomas fsicos. El trastorno de pnico se caracteriza por la domi-
nancia de los sntomas emocionales (p. ej., pnico y miedo) como manifesta-
cin inicial, acompaados de cambios leves en la tensin arterial.
Informacin complementaria
Causas de hipertensin arterial paroxstica
Ante una paciente con HTA paroxstica, cuyo interrogatorio, historia clni-
ca, examen fsico y estudios complementarios no fueron concluyentes, se
deben considerar otros diagnsticos diferenciales.
Repasemos diez causas de HTA paroxstica y los estudios recomendados
para descartarlas:
Ansiedad: se recomienda reiterar los interrogatorios sobre problemas
familiares, personales y estado anmico en general.
Hipertiroidismo: se recomienda solicitar TSH.
Cefalea en racimos: descartar a partir de la clnica compatible.
Hipertensin renovascular: se recomienda efectuar una ecografa
Doppler renal.
Lesiones del SNC (p. ej., ACV, hemorragia, compresin lateral de la
mdula y trauma): descartar con estudios de diagnstico por la imagen
(RM y TC de cerebro).
Convulsiones: la epilepsia autonmica es una entidad rara, resultado de
la afectacin de estructuras del sistema nervioso autnomo por un foco
epileptognico. Se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas, que
consisten en fenmenos autonmicos que pueden simular un feocromo-
citoma. De ser confirmadas, se recomienda iniciar el tratamiento con
cido valproico. Se recomienda la realizacin de las distintas modalidades
de EEG.
Sndrome carcinoide: se recomienda la solicitud de cromograninas en el
plasma.
Drogas y frmacos (p.ej., cocana, cido lisrgico, dietilamida, anfetami-
nas y clozapina). Se recomienda una bsqueda toxicolgica.
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Falla del barorreflejo que se caracteriza por una marcada y frecuente fluc-
tuacin de la tensin arterial. Esta disfuncin se debe a una hipofuncin
de los barorreceptores que regulan las fluctuaciones de la tensin arterial.
La mayora de los pacientes tienen antecedentes de irradiacin o de ciru-
ga del cuello.
Hipertensin arterial ficticia: se recomienda el monitoreo de la tensin
arterial durante 24 horas para confirmar los registros elevados.
La pgina de teraputica
Tratamiento del seudofeocromocitoma
El tratamiento del seudofeocromocitoma involucra el uso de las siguientes
tres modalidades:
Antihipertensivos
Psicofrmacos
Intervenciones psicolgicas
Antihipertensivos
Manejo agudo de los paroxismos
Las crisis paroxsticas severas o muy sintomticas requieren casi siempre
intervencin, ya sea con un agente oral o intravenoso.
Se puede utilizar labetalol intravenoso (comenzando con un bolo de 20 mg
seguido de 40-80 mg cada 10 minutos hasta un mximo de 200-300 mg), que
suele ser eficaz.
Cuando la elevacin de la tensin arterial no es extrema, se pueden utilizar
agentes orales, como la clonidina. Los ansiolticos, como el alprazolam, solos o
combinados con antidepresivos, pueden mejorar rpidamente los sntomas.
Manejo preventivo
Como el seudofeocromocitoma involucra la activacin del sistema simpti-
co, el tratamiento con bloqueantes de los receptores es ms eficaz que los
IECA o los diurticos.
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La combinacin de los bloqueantes (p. ej., atenolol 12,5 a 50 mg/da o
bisoprolol 2,5 a 10 mg/da) y (p. ej., doxazosina 0,5-2 mg/da) ha demostra-
do ser eficaz.
El uso de labetalol y carvedilol parece eficaz. Los agonistas (p. ej., cloni-
dina) tambin lo son, pero sus efectos adversos, como la fatiga y la somnolen-
cia, desaconsejan su uso.
Se recomienda realizar una dieta sin restriccin de sal debido a la contrac-
cin de volumen que genera la elevacin de las catecolaminas en la sangre.
Psicofrmacos
Agregar psicofrmacos al tratamiento puede ser beneficioso para eliminar
los paroxismos y restaurar la calidad de vida del paciente. Esto se aplica, en
especial, a aquellos en quienes el paroxismo es grave o muy sintomtico, y
cuando los paroxismos se repiten a pesar del bloqueo y . Aunque el pacien-
te no acepte la posibilidad de que el paroxismo tenga una base emocional, un
antidepresivo (como los antidepresivos tricclicos o los inhibidores selectivos
de serotonina), inicialmente combinado con un ansioltico (como el clonaze-
pam), puede ser til para disminuir o controlar los ataques.
Intervencin psicoteraputica
El tratamiento antihipertensivo y los psicofrmacos pueden controlar, pero
no curar, el seudofeocromocitoma.
En algunos casos la intervencin psicolgica puede ser beneficiosa. Sin
embargo, se requieren ms estudios para determinar el grado de xito de estas
medidas. Se cree que la cura a veces es posible en los pacientes que estn dis-
puestos a considerar que el trastorno est asociado a factores emocionales.
La experiencia clnica sugiere que habra otras intervenciones psicolgicas
que pueden ser extremadamente tiles en estos pacientes. La primera es rea-
segurar al paciente que las crisis hipertensivas rara vez pueden causar un
evento cardiovascular agudo. Esto lo ayuda a reducir el miedo de sufrir ata-
ques recurrentes. La otra intervencin es conocer el estado emocional del
paciente y reconocer la presencia de trauma previo.
La eficacia de las diferentes modalidades de tratamiento fue evaluada en un
estudio de 21 pacientes con seudofeocromocitoma. Luego de un seguimiento
de 9 meses, se obtuvo un resultado exitoso en 13 de los pacientes (62%). Entre
los que fueron tratados con resultado exitoso:
Tres respondieron al tratamiento psicolgico sin requerir agentes farma-
colgicos.
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Tres respondieron al antihipertensivo combinado con bloqueo y .
Uno respondi espontneamente sin ninguna intervencin especfica.
Los pacientes restantes respondieron con bloqueo ms combinado
con antidepresivo tricclico o inhibidor selectivo de serotonina. En 4 de
estos 7 pacientes tambin se indic un ansioltico.
De los 7 pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento, dos
fueron interpretados como fallas del tratamiento, dos murieron antes de que
el tratamiento pudiera ser evaluado (ninguno tena feocromocitoma), en uno
hubo prdida de seguimiento, uno no acept el tratamiento y uno no toler la
medicacin.
Obstculos para lograr un tratamiento exitoso
La base emocional de seudofeocromocitoma rara vez se sospecha porque
las manifestaciones son fsicas, y el estrs emocional que ocasiona es visto
como una consecuencia ms que como la causa de los paroxismos.
Como resultado, el mdico tratante pocas veces considera la base emocio-
nal, aun cuando el diagnstico y el tratamiento no hayan tenido buenos resul-
tados.
El uso de medidas psicoteraputicas ofrece, muchas veces, la posibilidad de
curacin.
Sin embargo, muchos pacientes no consideran esta posibilidad porque se
trata de emociones reprimidas que no pueden confrontar.
En ocasiones, se requiere tratamiento psicofarmacolgico ms que trata-
miento psicoteraputico.
Algunos pacientes no aceptarn ninguna de las opciones teraputicas, pero
la severidad de los sntomas y la afectacin de la calidad de vida los motivar
a considerar otras alternativas, ms all del tratamiento aislado de la hiper-
tensin.
Conclusiones
Frente a un paciente con hipertensin arterial paroxstica grave, acompa-
ada de cefalea, sudoracin y sofocos, se debe descartar, aunque su diagnsti-
co es infrecuente, el feocromocitoma. Para ello se recomienda solicitar la
determinacin de catecolaminas en la orina y una gammagrafa con MIBG. Si
los resultados son normales, el diagnstico de seudofeocromocitoma cobra
relevancia.
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Si bien su etiologa no est del todo aclarada, se cree que existe una activa-
cin psicgena del sistema simptico que desencadena la crisis hipertensiva y
la aparicin de los sntomas autonmicos. Se recomienda bloquear este meca-
nismo iniciando un tratamiento antihipertensivo con bloqueantes y aso-
ciados a un antidepresivo y un ansioltico, y a psicoterapia.
Autoevaluacin
1. Marque la opcin correcta con respecto al seudofeocromocitoma.
a. Es una causa frecuente de hipertensin paroxstica.
b. El diagnstico se confirma con una gammagrafa con MIBG positiva.
c. Es una causa infrecuente de hipertensin paroxstica.
d. En general la angustia precede a la hipertensin.
2. Seale la opcin correcta con respecto al seudofeocromocitoma.
a. Una de las manifestaciones clnicas es la sensacin de angustia que
precede a las crisis hipertensivas.
b. La presencia de sudoracin.
c. La elevacin abrupta de la tensin arterial (valores superiores a
200/100 mm Hg) documentada por un mdico es caracterstica de seu-
dofeocromocitoma.
d. Los diagnsticos diferenciales del seudofeocromocitoma incluyen el
feocromocitoma, el ataque de pnico y la epilepsia autonmica.
3. Seale la opcin correcta con respecto a las causas del seudofeocromocitoma.
a. La causa ms frecuente es un tumor cervical productor de catecola-
minas.
b. Los pacientes suelen tener historia de trauma emocional severo o
abuso emocional o fsico prolongado.
c. En la mayora de los pacientes es posible identificar la causa.
d. Es importante realizar un electroencefalograma en los pacientes con
un presunto seudofeocromocitoma dado que una de sus causas es la
disritmia cerebral (convulsiones).
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4. Seale la opcin correcta con respecto al tratamiento del seudofeocromo-
citoma.
a. El tratamiento debera incluir la consulta psiquitrica o psicolgica.
b. El tratamiento debera incluir la restriccin de la ingesta de sal.
c. El tratamiento debera incluir diurticos.
d. El tratamiento se basa en los resultados de estudios controlados y
aleatorizados.
Contenidos de actualizacin
Seudofeocromocitoma. Manifestaciones clnicas; estrategias teraputicas.
Hipertensin arterial paroxstica: diagnsticos diferenciales.
Sitio de respuestas
1. c
2. d
3. b
4. a
Bibliografa consultada
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