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L
E CONTRACEPTIF ORAL est lune des mthodes de contra-
ception les plus utilises au Canada
1
. Son taux dchec
thorique est trs bas, soit 0,1 pour 100 femmes-anne. Le
taux dchec rel est par contre beaucoup plus lev. Jus-
qu 5 % des femmes auront une grossesse non planie
dans la premire anne dutilisation des contraceptifs oraux
(CO)
2
. Les oublis et une prise irrgulire sont les causes les
plus importantes dchecs contraceptifs. Toutefois, les in-
teractions mdicamenteuses sont certainement respon-
sables dun nombre non ngligeable de grossesses non pla-
nies
2
. Leffet contraceptif des CO est surtout assur par
les progestatifs, mais il est potentialis par les strognes.
Limportance de linteraction mdicamenteuse sera donc
fonction de son effet sur la biodisponibilit dune ou des
deux hormones en cause.
Anticonvulsivants
Le risque de malformation congnitale est denviron 4
6% chez les femmes qui prennent des anticonvulsivants
3
.
On recommande ces dernires dutiliser un moyen contra-
ceptif efcace. Les CO constituent un choix intressant, car
ils diminuent la frquence des crises convulsives en main-
tenant une certaine stabilit hormonale.
Cependant, certains anticonvulsivants crent une in-
duction enzymatique (cytochrome P 450) qui diminue la
biodisponibilit de lstrogne et de la progestrone conte-
nus dans les CO. Les taux sriques de progestrone libre
seraient diminus de faon importante en raison dune
augmentation du taux de SHBG (protines porteuses des
strodes sexuels), alors que le taux dthinylstradiol (EE)
serait rduit denviron 40% la suite de linduction enzy-
matique
3
. Ces taux sont toutefois soumis des variations
individuelles importantes, et il ny a pas eu sufsamment
dessais cliniques probants pour tablir clairement les r-
percussions relles de ce phnomne sur lefcacit des CO.
Les anticonvulsivants incrimins sont la carbamazpine
(Tegretol), la phnytone, (Dilantin), le phnobarbital,
la primidone (Mysoline), et possiblement lthosuximide
(Zarontin)
3,4
.
Si une patiente prend lun de ces anticonvulsivants, on
choisira un CO monophasique contenant de 30 35 g dEE
57
Contraceptifs oraux
et interactions mdicamenteuses
mythe ou ralit?
par Jocelyn Brub
Sophie prend de la rifampicine pour soigner une tuberculose pulmonaire.
Marie-Pierre est pileptique et prend du Tegretol.
Aurlie termine un traitement de Biaxin contre une sinusite.
Elles prennent toutes les trois des contraceptifs oraux. Sont-elles protges contre une grossesse non
planie?
Le Mdecin du Qubec, volume 37, numro 1, janvier 2002
L A C O N T R A C E P T I O N E N V O L U T I O N
Le D
r
Jocelyn Brub, M. Sc., omnipraticien, est responsable
de la clinique de planication des naissances du Centre hos-
pitalier rgional de Rimouski et mdecin-conseil la
Direction de la sant publique, de la planication et de lva-
luation de la Rgie rgionale de la sant et des services so-
ciaux du BasSaint-Laurent.
Le Depo-Provera constitue une excellente so-
lution de rechange lorsque des anticonvulsi-
vants crent une interaction mdicamenteuse,
car il diminue souvent la frquence des crises
convulsives, la progestrone ayant un effet sta-
bilisateur sur le systme nerveux central.
R E P R E
et on raccourcira la priode darrt quatre jours pour
augmenter son efcacit. La prise de CO en continu est
prfrable pour viter les crises convulsives en priode din-
terruption. Lorsquune priode darrt est ncessaire, elle
devrait aussi tre de quatre jours
8
. Il est galement sou-
haitable de choisir un progestatif qui nest pas soumis la
recirculation entrohpatique (northindrone, lvonor-
gestrel) ou ayant une plus grande afnit avec les rcep-
teurs de la progestrone (lvonorgestrel, dsogestrel)
7
. La
Min-Ovral et le Marvelon sont dexcellents choix. Mais
sil provoquent des effets secondaires, les autres formules
monophasiques peuvent tre employes. Si des saignements
irrguliers surviennent ou persistent, on pourra augmen-
ter la dose dEE 50 g
1
*. Le Depo-Provera constitue une
excellente solution de rechange, car il diminue souvent la
frquence des crises convulsives, la progestrone ayant un
effet stabilisateur sur le systme nerveux central
4
. cause de
leur faible teneur hormonale, le Norplant et le Micronor
(minipilule) ne doivent pas tre utiliss par les patientes
qui prennent des anticonvulsivants crant une induction
enzymatique
8
.
Par ailleurs, lacide valproque (Depakene), la vigaba-
trine (Sabril), la gabapentine (Neurontin
MC
) et la lamo-
trigine (Lamictal) ne dclenchent pas le mtabolisme h-
patique du cytochrome P 450 et naugmentent pas de faon
notable le taux de SHBG. Ils naffectent donc pas lefca-
cit des CO
3,5,6
. On privilgiera une formule monopha-
sique faible dose avec une priode darrt qui pourra tre
raccourcie quatre jours, ou encore la prise en continu
an de diminuer le risque de crises convulsives.
Rifampicine et antifongiques
Rifampicine
La rifampicine cre galement une induction enzyma-
tique (cytochrome P 450) qui acclre le mtabolisme de
lstrogne et de la progestrone contenus dans les CO,
diminuant ainsi leur efcacit. Lorsquune patiente prend
de la rifampicine, cette induction enzymatique est si im-
portante que mme un traitement d peine quelques jours
(deux) ncessite une protection supplmentaire qui devra
tre maintenue jusqu quatre semaines aprs quelle aura
arrt de prendre le mdicament
2,9
.
Si la patiente prend de la rifampicine pour une priode
prolonge, le strilet ou le Depo-Provera sont les meilleures
mthodes contraceptives
2
. Sil faut prescrire des contra-
ceptifs oraux, on choisira une formule contenant 50 g
dEE* avec prise en continu
2,8
. Si une priode darrt est n-
cessaire, elle devrait tre de quatre jours.
Antifongiques
Linduction enzymatique provoque par la grisofulvine
est moins importante que celle que cre la rifampicine. Ce
mdicament est plus rarement prescrit et a t progressive-
ment remplac par dautres antifongiques comme le kto-
conazole (Nizoral), litraconazole (Sporanox), le uco-
nazole (Diucan
MC
) et le chlorhydrate de terbinane
(Lamisil). Ces derniers contrecarrent peu (effet non signi-
catif) ou pas laction des CO. Le Diucan
MC
et le Nizoral
potentialiseraient mme leur effet
8-10
. Sil faut quand mme
prescrire de la grisofulvine, on recommandera une m-
thode contraceptive supplmentaire pour la dure du trai-
tement et jusqu sept jours aprs que la patiente aura ar-
rt de prendre le mdicament. Si la patiente doit en
prendre pour une longue priode ( 6 semaines), on pres-
crira un CO contenant 50 g dEE* avec une priode dar-
rt raccourcie quatre jours ou une prise en continu avec
58
Le Mdecin du Qubec, volume 37, numro 1, janvier 2002
Lacide valproque (Depakene), la vigabatrine (Sabril), la gabapentine (Neurontin
MC
) et la lamotri-
gine (Lamictal) ne dclenchent pas le mtabolisme hpatique du cytochrome P 450 et naugmen-
tent pas de faon notable le taux de SHBG. Ils naffectent donc pas lefcacit des CO.
Lorsquune patiente prend de la rifampicine, linduction enzymatique est si importante que mme un
traitement d peine quelques jours (deux) ncessite une protection supplmentaire qui devra tre
maintenue jusqu quatre semaines aprs quelle aura arrt de prendre le mdicament.
R E P R E S
* Les seules formules contenant 50 g dstrognes encore sur le march
sont Ovral, Ortho 1/50 et Norinyl 1/50
MD
. Toutefois, ces deux derniers
produits contiennent du mestranol, qui doit dabord tre converti en EE
pour tre actif. Les tudes indiquent que 30% du mestranol est perdu lors
de la conversion, et que par consquent, les CO contenant 50 g de mes-
tranol sont similaires aux formules contenant 35 g dEE
7
.
une priode darrt galement raccourcie
quatre jours, si cela est ncessaire
8
.
cause de leur faible dose hormonale, le
Micronor et le Norplant sont inefcaces avec
la rifampicine et la grisofulvine
4,8
. La prudence
est galement de mise avec le Lamisil et le
Sporanox cause dune possibilit dinterac-
tion qui pourrait tre sufsante chez certaines
femmes pour affecter lefcacit de ces deux
mthodes contraceptives
9-11
. Le Depo-Provera,
quant lui, peut tre utilis en toute scurit.
Antibiotiques
La seule interaction mdicamenteuse prou-
ve entre les CO et les antibiotiques est linter-
action avec la rifampicine. Pour ce qui est des
autres antibiotiques large spectre, peu de don-
nes scientiques viennent tayer les observa-
tions empiriques dinteraction avec les CO. On
trouve bien dans la littrature internationale
plusieurs comptes rendus dtudes conrmant
que cette interaction existe, mais il sagit sur-
tout de petites tudes comportant beaucoup
de biais. Cest pourquoi il est difcile de trouver
un consensus sur la conduite tenir face la
prise concomitante de CO et dantibiotiques
2,10
.
LEE est excrt dans la bile sous forme conju-
gue inactive et non absorbable. Lactivit en-
zymatique de la ore intestinale dconjugue les
mtabolites et libre lEE pour quil soit rab-
sorb par le petit intestin. Les antibiotiques peu-
vent dtruire la ore intestinale responsable de
la dconjugaison de ces mtabolites. La concen-
tration plasmatique dEE peut alors tre dimi-
nue, affectant ainsi lefcacit des CO. Cette
altration du cycle entrohpatique est toute-
fois temporaire, puisquune rsistance bact-
rienne sinstalle entre 5 et 14 jours aprs le d-
but de la prise dun antibiotique, ce qui limine
linteraction mdicamenteuse
2,7,8,12
.
Cet effet de lantibiotique sur le cycle ent-
rohpatique a t bien tabli dans les tudes sur
des animaux, mais son inuence relle sur lef-
cacit des CO na pas t mise en vidence
chez lhumain
2,7,13
. Si interaction il y a, elle ne
serait importante que chez un faible pourcen-
tage de femmes. Seules de 1 3 % des femmes
Le Mdecin du Qubec, volume 37, numro 1, janvier 2002
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Mdicaments dont la biodisponibilit
peut tre modie par les CO
6,7,14
Partie A
Mdicaments Conduite tenir
Analgsiques
Actaminophne* De plus fortes doses peuvent tre ncessaires.
Aspirine Idem
Morphine Idem
Mpridine De plus faibles doses peuvent tre ncessaires.
Antidpresseurs
Imipramine Diminuer la dose denviron 30 %.
Benzodiazpines
Alprazolam De plus faibles doses peuvent tre ncessaires.
Chlordiazpoxide Idem
Diazpam Idem
Lorazpam Idem
Nitrazpam Idem
Oxazpam Idem
Triazolam Idem
Tmazpam De plus fortes doses peuvent tre ncessaires.
Autres benzodiazpines De plus faibles doses peuvent tre ncessaires.
Bronchodilatateurs*
Aminophylline Rduire la dose de dpart de 30 %.
Thophylline Idem
Corticostrodes*
Hydrocortisone De plus faibles doses peuvent tre ncessaires.
Prednisolone Idem
Hypotenseurs
Mtoprolol De plus faibles doses peuvent tre ncessaires.
Propranolol Idem
Partie B
Vitamine C* La concentration srique peut tre diminue.
La vitamine C peut aussi augmenter les taux sriques dEE,
mais les consquences cliniques de cette interaction
nont pas t values.
Acide folique La concentration srique peut tre diminue.
Vitamine B6 Idem
Millepertuis Possibilit de diminution de lefcacit des CO, mais
(St. Johns Wort) il ny a pas eu dtude probante pour conrmer linteraction.
* Interaction dmontre par les donnes scientiques.
Interaction probable selon les donnes scientiques.
Interaction prsume selon les donnes scientiques.
La partie A a t traduite et adapte de Modern Oral Contraception: Update from the
Contraception Report : 151.
E N C A D R
subiraient un chec contraceptif cause de cette interac-
tion
2,10,13
. Un grand nombre des checs contraceptifs lis
la prise dantibiotiques seraient plutt dus aux vomisse-
ments et la diarrhe que ces derniers ont provoqus
2,10
.
Cependant, nous navons aucun moyen de dpister les
femmes risque. La biodisponibilit des hormones contra-
ceptives est naturellement plus basse chez certaines femmes,
et elles sont donc thoriquement plus vulnrables aux cons-
quences des oublis, de la prise irrgulire et des interactions
mdicamenteuses. La rsistance bactrienne pourrait ga-
lement ne pas merger chez toutes les femmes
2
. Les femmes
qui encourent le plus de risques pourraient tre celles qui
commencent avoir des saignements intermenstruels lors
de la prise dun antibiotique et celles qui sont dj deve-
nues enceintes alors quelles prenaient des CO
10
. Par
ailleurs, aucune donne ne vient conrmer que les CO aux
plus faibles doses augmentent limportance de linterac-
tion, mme si cela semble thoriquement plausible
13
.
Tous les antibiotiques doivent tre considrs de la mme
faon, car il ny a pas sufsamment de donnes scienti-
ques montrant quils nentranent pas dinteraction, lex-
ception du trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim,
Septra). En effet, cet antibiotique provoque une augmen-
tation importante de la concentration plasmatique de lEE
contenu dans les CO, ce qui peut tre d linhibition de
son hydroxylation par sa composante sulfonamide
2,9,10
. Eu
gard ces donnes thoriques, il pourrait tre lantibio-
tique de choix pour une femme qui prend des CO
9
. Par
ailleurs, les donnes actuelles sur les quinolones semblent
trs rassurantes. Labsence dinteraction semble tablie, et au-
cun cas dchec contraceptif li cette interaction na t si-
gnal
15
. Elles seraient donc galement un choix considrer.
Bien que lincidence des interactions importantes soit
faible, plusieurs femmes peuvent tre atteintes, car le nombre
dutilisatrices de CO est lev
10,13
. Les consquences dune
grossesse non planie tant importantes, la plupart des
auteurs prconisent une approche prudente. Ils recom-
mandent dinformer toutes les femmes quil est possible
que les CO soient moins efcaces lorsquelles prennent un
antibiotique
2,8,10,12
. Si la patiente prend un antibiotique pour
une courte priode, on pourrait lui recommander dutiliser
une protection supplmentaire pendant les sept premiers
jours du traitement et les sept jours qui suivent (maximum
deux semaines). Si elle prend les antibiotiques dans la der-
nire semaine de comprims actifs, elle devra alors com-
mencer immdiatement un nouveau distributeur
2,10
.
Si elle prend des antibiotiques pour une longue priode
(de la ttracycline pour le traitement de lacn, par exemple),
une protection supplmentaire pendant les deux premires
semaines du traitement sera sufsante pour qumerge une
rsistance bactrienne qui restaurera lefcacit de la pilule
contraceptive. linverse, si elle prend dj des antibio-
tiques depuis plus de deux semaines, elle pourra com-
mencer prendre les CO sans quil soit ncessaire dutili-
ser une protection supplmentaire
2,10,12
.
Lefcacit du Micronor, du Norplant et du Depo-
Provera nest pas affecte par les antibiotiques. En effet,
les progestatifs contenus dans ces contraceptifs sont actifs
dans leur forme originale sans quil soit ncessaire de re-
courir la recirculation entrohpatique
8-10
. c
Date de rception: 21 aot 2001.
Date dacceptation: 1
er
septembre 2001.
Mots cls : antipileptique, antibiotique, antifongique, interactions mdi-
camenteuses, contraceptifs oraux.
Bibliographie
1. Fisher WA, Borditsky R, Bridges ML. Ltude canadienne sur la
60
Le Mdecin du Qubec, volume 37, numro 1, janvier 2002
Sil existe une interaction mdicamenteuse avec les antibiotiques, elle ne serait importante que chez
un faible pourcentage de femmes. Un grand nombre des checs contraceptifs lis la prise danti-
biotiques seraient plutt dus aux vomissements et la diarrhe que ces derniers ont provoqus.
Les consquences dune grossesse non planie tant importantes, la plupart des auteurs prconi-
sent une approche prudente. Ils recommandent dinformer toutes les femmes quil est possible que
les CO soient moins efcaces lorsquelles prennent un antibiotique. Si la patiente prend un antibiotique
pour une courte priode, on pourrait lui recommander dutiliser une protection supplmentaire pen-
dant les sept premiers jours du traitement et les sept jours qui suivent (maximum deux semaines).
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Le Mdecin du Qubec, volume 37, numro 1, janvier 2002
61
Few drug interactions may affect oral contraceptives. Drug
interactions can signicantly decrease oral contraceptive ef-
ciency. However, the only well-documented interaction is with
rifampicin. Some antiepileptic drugs can also cause enzymatic
induction, thus affecting contraceptive efciency. Finally, many
case reports have been published on antibiotics and oral con-
traceptives. This interaction is signicant in a very small per-
centage of women. Nevertheless, because women at risk are
not easily identiable, medical literature recommends caution.
Key words: antiepileptic medication, broad-spectrum antibiotic, anti-
fungal/antibacterial medication, drug interactions, oral contraceptives.
S U M M A R Y
FMOQ Formation continue
FMOQ Formation continue
L
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a san
a san
t des f
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emmes (r
emmes (r
epr
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ise)
ise)
14 et 15 mars 2002, Palais des Congrs, Montral
L
L
enfan
enfan
t dans son milieu
t dans son milieu
18 et 19 avril 2002, Radisson Htel Gouverneur, Qubec
Renseignements: (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499