MOTIVAIA LUCRRII

Osteoporoza reprezint un pericol pentru orice persoan poate nu imediat, dar cu

siguran n jurul vrstei de 40 de ani, iar n cazuri nefaste, cu ani nainte.
Aceast boal a atins proporii epidemice n America de Nord i Europa Occidentala, iar
n Regatul Unit o femeie din trei i un brbat din doisprezece risc s fac osteoporoz n timpul
vietii. Cu alte cuvinte, riscul de a avea un old fracturat datorit osteoporozei este mai mare decat
cel al cancerului de sn, ovare i uter luate mpreun, cu o probabilitate de deces de 20 la sut n
primul an.
Osteoporoza poate nsemna lungi perioade de durere, deformari generatoare de
infirmitate din cauza ruperii sau frmirii oaselor, sau chiar posibilitatea unei mori premature.
Datorit longevitii vieii din prezent, si creterii numrului persoanelor ce depaesc
vrsta de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numrul celor care sufer de aceast
boal este n ascensiune continu.
Osteologii calculeaz c n anul 2050 n lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de
old (n anul 1990 s-au produs n lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele n vrsta
de peste 35 de ani). Binenteles, aceast cifr este ngrijortoare i subliniaz de asemenea alturi
de suferina bolnavilor de osteoporoz importana acestei afeciuni.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore
ale epocii moderne. OMS apreciaz totodat c n urmatorii 20 de ani numrul cazurilor de
osteoporoz se va dubla, iar fracturile pe care le determin constituie una din problemele majore
de sntate pentru societate, creia autoritile medicale trebuie s i acorde o atenie proritar.
Cu toate c in cele mai multe cazuri osteoporoza afecteaz persoane n vrst tinereea nu
reprezint un factor lepsit de pericol. Exista o form juvenil a acesteia care i afecteaz si pe
copii. La femei osteoporoza poate aprea dupa naterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea
este uneori generat de medicaia cu steroizi la orice vrsta.
Un risc oarecare nu poate fi evitat la o vrst mai inaintat, dar perspectiva nu este total
lipsit de sperane.



Elmente privind anatomia sistemului osos


Anatomia femurului

Femurul este un os lung, pereche care alctuiete singur scheletul coapsei. Este cel mai
lung i mai rezistent os al scheletului uman. Ca orice os lung este alctuit din dou extremitti,
epifize, i o diafiz. Este legat de pelvis prin articulaia coxofemural prin intermediul creia
preia i susine greutatea ntregului corp. n poziie anatomic nu este vertical ci este orientat
oblic de sus n jos i latero-medial.

.
Capul femural reprezint aproximativ 2/3 dintr-o sfer cu diametrul de 4- 5,5 centimetri.
n cadranul postero-inferior prezint o mica depresiune unde se inser ligamentul capului
femural. anul subcapital reprezint limita dintre cap i col. La acest nivel se pot evidenia mici

orificii ce dau trecere arterelor epifizare laterale. Prezint suprafaa neteda fr depresiuni, cu
excepia foveei capitis femoris i este acoperit de cartilaj.
Colul femural este elementul de legtura dintre cap i diafiz, cu care formeaz n plan
frontal un unghi cu deschidere spre medial. Acest unghi este larg deschis n copilarie, diminu n
timp, la adult ajunge n jur de 130. Valoarea unghiului de nclinaie variaz invers proporional
cu statura i dimensiunile pelvisului, astfel c la femei se apropie de 90.
n plan transversal ntre cap, col i planul tangent la faa posterioar a condililor femurali
se formeaz un unghi de declinaie cu valoarea de 10-15 colul fiind n declinaie. Variaiile
unghiului de nclinaie poziioneaz membrul inferior n coxa vara sau coxa valga. Variaiile
unghiului de declinaie pun membrul inferior n rotaie medial sau lateral.
Marele trohanter este o eminena mare, neregulat patrulater ce continu n sus diafiza
femural. Vrful trohanterului mare este situat la nivelul capului femural. Pe trohanterul mare se
inser muchii pelvitrohanterieni.
Micul trohanter este o proeminen mamelonat, situat postero-inferior de col i care d
inserie muchiului iliopsoas.
Corpul femurului
Oblic n partea sa interioar, el apropie genunchii de planul median al corpului. Acest
unghi de convergen (7 la brbai, 9 la femei) este mai mare la femei, deoarece bazinul lor
este mai lat. Corpul femural prezint trei fee i trei margini. Faa anterioar este rotunjit, mai
lat n partea inferioar dect n cea superioar. Faa interioar este neted i se lrgete spre
partea inferioar. n sfrit, faa exterioar, mai ngust, este uor concav. Marginea intern i
cea extern sunt rotunjite, iar marginea posterioar, aspr i proeminent, este numit linia aspr.
Aceasta se unete cu tuberozitatea gluteals, situat sub creasta intertrohanteric.
Extremitatea distala
La extremitatea sa inferioar, corpul femural devine mai dens i mai larg formnd
condilii. Acetia formeaz partea de articulaie n balama a genunchiului i sunt separai, pe
una din prile laterale, printr-o scobitur, fosa inter-condilar, iar pe cealalt parte lateral, prin
suprafaa patelar. Deasupra se gsesc epicondilii, pe care sunt fixate ligamentele articulaiei
genunchiului.

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala reprezinta scheletul axial al trunchiului, fiind dispusa posterior si pe linie
mediana. Ea este formata din 33-34 de vertebre, repartizate astfel: 7 cervicale, 12 toracice, 5
lombare, 5 sacrale si 4-5 coccigiene. Coloana se articuleaza superior, prin intermediul primei
vertebre cervicale, cu craniul, iar inferior prin intermediul sacrului cu oasele coxale.
Fiecare vertebra prezinta anterior un corp vertebral si posterior un arc vertebral. Arcul vertebral
este alcatuit dintr-un pedicul, 2 lame vertebrale, 2 procese transverse, 2 procese articulare
superioare, 2 procese articulare inferioare si un proces spinos.
Gaura vertebrala, delimitata in corpul si arcul vertebral, formeaza prin suprapunerea vertebrelor
canalul vertebral, care adaposteste maduva spinarii.
Pentru o elasticitate si o rezistenta crescuta, coloana vertebrala prezinta 4 curburi normale:
lordoza cervicala, convexa anterior
cifoza toracala, convexa posterior
lordoza lombara, convexa anterior
cifoza sacro-coccigiana, convexa posterior
La acestea se adauga in plan frontal o scolioza toracica, cu convexitatea de partea minii
dominante (cu care scrii).
Pentru asigurarea mobilitatii si rezistentei coloanei, elementele osoase (vertebrele) sunt unite de
elemente conjunctiv fibroase, discul intervertebral si ligamentele coloanei.
Intre doua corpuri vertebrale alaturate se afla un disc intervertebral.



HUMERUSUL
Formeaza scheletul bratului. Este un os lung, pereche ce prezinta 2 epifize(superioara si inferioara) si o diafiza.
Orientare:
se aseaza in sus extremitatea prevazuta cu un cap sferic, medial -suprafata ei articulara, anterior - santul profund al
acestei extremitati.

Epifiza anterioara:
prezinta 3 elemente principale:
a)capul humerusului: prezinta o suprafata articulara neteda (1/3 dintr-o sfera)delimitata la exterior de un sant
circular (colul anatomic);
b)pe partea exterioara a capului se gaseste tuberculul mare ce da insertiemuschilor supraspinos, subspinos, rotund
mic; pe partea anterioara se gasestetuberculul mic ce da insertie muschiului subscapular.
c)cei doi tuberculi sunt separati de un sant vertical delimitat de 2 creste (santulintertubercular sau culisa bicipitala);
pe creasta tuberculului mare se insera muschiulpectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic muschiul rotund
mare.Epifiza superioara se uneste cu diafiza prin colul chirurgical
Diafiza
este cilindrica in partea superioara si devine prismatic triunghiulara inpartea inferioara, delimitandu-se 3 fete:
anteromediala/anterolaterala/posterioara si 3margini: laterala/mediala/anterioara ce prelungeste santul bicipital
superior si se bifurcainferior.

Epifiza inferioara
este latita (diametrul transversal este mult mai mare decatdiametrul anteroposterior). Prezinta:
condilul humerusului ,trohlee ,capitul ,epicondili pentru insertii musculare.
Capitolul 3. Osteoporoza: noiuni generale

3.1. Definiie

Osteoporoza a fost definit, n urma unei conferine OMS din 1993, ca fiind o boal
sistemic a scheletului caracterizat printr-o mas osoas redus i deteriorarea microarhitecturii
esutului osos avnd drept rezultat o fragilitate crescut i creterea riscului de fractur. Recent
Conferina de Sanatate a S.U.A. a modificat aceast definiie dup cum urmeaz: o disfuncie
scheletal caracterizat printr-o structur osoas compromis care predispune la un risc crescut
de fractur. Rezistena osoas rezult prin aciunea combinat a doi mari factori: densitatea
osoasa i calitatea osoasa". n absena unor metode specifice de masurare a calitii osoase
diagnosticul osteoporozei poate fi susinut printr-o densitate osoas scazut. (Not: OMS
definete fractura prin fragilitate osoas, ca fiind o fractur produs de un traumatism minor
incapabil s fractureze un os neafectat de fragilitate, aceasta din urm fiind responsabil de
reducerea rezistenei osoase la compresiune i torsiune". Din punct de vedere clinic fractura prin
fragilitate osoasa se poate definii ca fiind fractura ce rezult n urma unui traumatism minor,
cum ar fi cderea de la acelai nivel sau pur i simplu, fr un traumatism identificabil").
In urma interpretrii rezultatelor densitii osoase, OSC a decis modificarea definiiei dat
de OMS, prin folosirea acesteia drept parametru. Densitatea osoasa a unui pacient se obine prin
compararea cu o valoarea medie a unei populaii tinere de acelai sex i ras. Pacientului i se
acord un scor T, care reprezint numrul deviaiilor standard deasupra/dedesubtul valorii medii
a densitii osoase pentru aduli tineri normali, dupa cum urmeaza:
Densitate osoas normal reprezint scor T ntre +2.5 i -1;
Osteopenie (densitate osoas sczut) scor T ntre -1 i -2.5, osteopenia fiind de
asemenea un termen utilizat de radiologi pentru a indica o reducere mineral a osului pe
radiografii;
Osteoporoza este definit ca fiind un scor T mai mic de -2.5; osteoporoza sever
corespunde pacienilor cu un scor T mai mic de -2.5 i ce sufer de fragilitate osoas.


3.2. Clasificarea osteoporozei

Pierderile excesive de mas osoas ce caracterizeaz osteoporoza sunt rezultatul unor
anomalii ale ciclului de remodelare osoas. Remodelarea osoas este un mecanism de protecie
care menine un os venic ,,tnr" printr-un proces care nlocuiete osul ,,batrn" i uzat.
Ciclul de remodelare osoasa se poate rezuma astfel: resorbie - recrutare de osteoblaste -
depunere de matrice osoas - mineralizare. La fiecare ciclu exist o pierdere osoas
imperceptibil, pierderea totala fiind astfel dependent de numrul total de cicluri de remodelare.
De aici se deduce c procesele care accelereaz remodelarea cresc totodata i pierderea osoas
astfel apare aa-numita osteoporoz prin high-turnover aici fiind ncadrate majoritatea cazurilor
de osteoporoz.
n procesul normal al mbtrnirii apare dezechilibrul ntre resorbie i osteogeneza prin
recrutarea ineficient de osteoblaste cu diminuarea secundar a remodelrii osoase. Acesta din
urm este mecanismul osteoporozei prin low-turnover.
Dup o alt clasificare osteoporoza se mparte n primar i secundar.
Osteoporoza primar este de dou tipuri:
tipul I: apare n postmenopauz i se refer la pierderea osoas ce se ntlnete n
primele dou decade ce succed instalarea menopauzei. Se observ pierderea excesiv de os
trabecular cu respectarea relativ a osului cortical. Debutul este la 1-3 ani de la dispariia
ciclurilor menstruale.
tipul II: osteoporoza senil se observ att la brbai cat i la femei peste 70 de ani i
afecteaz egal osul cortical i trabecular.
Osteoporoza secundar necesit prezena unui mecanism etiologic care afecteaz
scheletul:
diabetul insulino-dependent: deficitul de insulin determin hipercalciurie. Apare
diminuarea absorbiei intestinale de calciu i reducerea numrului de osteoclaste
i osteoblaste.
diabetul noninsulino-dependent: exist date contrare. Creterea masei corporale
prin nivelele mai crescute de estrogeni determin creterea masei osoase. Alte
date nu arat nici o relaie sau chiar o diminuare a masei osoase.

alcoolismul: scade osteogeneza prin efectele toxice asupra osteoblastelor.
Acioneaz asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, asupra celulelor Leydig i
diminu disponibilul de testosteron prin reducerea numrului de receptori i
creterea metabolizrii hepatice i periferice.
anticonvulsivantele: induc enzimele hepatice cu accentuarea metabolizrii
androgenilor i cortizolului. Cu toate acestea nivelele sangvine ramn normale
prin intervenia axului hipotalamo-hipofizar. Deasemenea favorizeaz degradarea
vitaminei D, iar nivelele sczute de vitamina D cresc activitatea osteoclastic.
heparina: n doze mari determin osteoporoza prin efect direct asupra diferenierii i
activitii osteoclastelor.
mastocitoza: se secret stimulatori ai resorbiei osoase cum ar fi prostaglandina
D2 i heparina.
boli hepatice cronice: se asociaz cu osteoporoza mai ales ciroza biliar primar.
Apare scderea calciului total datorit nivelelor reduse de albumin seric i prin
alterarea metabolismului vitaminei D.
imobilizarea: crete semnificativ riscul de fractur. n 6 luni de imobilizare
complet se poate pierde pn la 40% din masa scheletic. Dup aceste 6 luni
pierderea se stabilizeaz. Dac imobilizarea este tranzitorie la reluarea mobilizrii
n general se recupereaz masa osoas.
hipercalciuria: se produce bilan negativ al calciului cu creterea PTH i
consecutiv a resorbiei osoase.
patologia tiroidian: hipertiroidismul determin accelerarea remodelrii osoase cu
hipercalcemie, supresia PTH i diminuarea resorbiei tubulare de calciu.

3.3. Factori de risc de osteoporoz

Majori:
vrsta> 65 de ani;
antecedente heredo-colaterale de fractur pe teren osteoporotic (n special fractura de
old);
tratament sistemic cu glucocorticoizi mai mult de 3 luni;

sindrom de malabsorbie;
hiperparatiroidism primar;
osteopenie aparent pe radiografie;
hipogonadism;
menopauz precoce sub 45 de ani
Minori:
artrita reumatoid;
antecedente personale patologice de hipertiroidism;
tratament cronic (anticonvulsivante, heparin);
dieta sarac n calciu;
fumatul;
excesul de alcool;
excesul de cofein;
greutate sub 57 de Kg;
scderea n greutate mai mult de 10% din greutatea de la 25 de ani.

3.4. Patogeneza osteoporozei

3.4.1. Histologia esutului osos

esutul osos este un esut conjunctiv specializat ce prezint trei funcii principale:
1. funcia mecanic - ofer suportul i zonele de inserie pentru musculatur;
2. funcia de protecie - pentru diferite organe vitale;
3. funcia metabolic - rezerva de ioni pentru ntregul organism, n special calciu i
fosfor.
Ca orice esut conjunctiv este format din substana fundamental, celule i fibre.
Substana fundamental prezint dou componente: anorganic i organic.
Componenta anorganic reprezint aproximativ 65-70% din structura osoas. Este
reprezentat n principal de calciu i fosfor care la nivelul osului se organizeaz n cristale de
hidroxiapatit cu formula empiric: Ca10(PO4)6(OH)2. Cea mai mare parte a componentei

minerale se gasete n osul cortical i constituie aproximativ 80% din masa osoas, iar restul se
gasete n osul spongios.
Componenta organic este constituit dintr-o matrice de colagen tip I, mucopolizaharide,
proteolipide, fosfoproteine i glicoproteine care formeaz o reea n care se depun cristalele de
hidroxiapatit.
esutul osos este ntr-o permanent remodelare indus de cele dou tipuri principale de
celule cu funcii antagonice: osteoblati i osteoclati. Osteoclastele induc resorbia osului prin
formarea de caviti de eroziune sau resorbie numite lacunele Howship. Osteoclastele sunt
bogate n enzime lizozomale: proteaze, colagenaze, fosfataza acid. Sub aciunea
parathormonului i a vitaminei D crete numrul i activitatea osteoclastelor, n timp ce
calcitonina are efecte contrare. Markerii biochimici ai osteolizei sunt fosfataza acid i
hidroxiprolina urinar rezultat din degradarea colagenului. Activitatea de resorbie a unui
osteoclast este compensat de aciunea combinat a 100-150 de osteoblati.
Osteoblastele deriv dintr-o celul progenitoare numita proosteoblast. Fiecare osteoblast,
dup realizarea unui ciclu de sintez matriceal, trece intr-o stare inactiv numit osteocit. La
adultul sntos osteoblastele sunt localizate la nivelul cavitilor rezultate n urma procesului de
resorbie osoas. Matricea osoas este sintetizat de osteoblaste. Pe masur ce osteoblastele
secret matricea, care ulterior se mineralizeaz, celula este nconjurat progresiv de matrice i
devine osteocit. Matricea de colagen numit osteoid ulterior se matureaz prin mineralizare
datorit depunerii de cristale de hidroxiapatit n aproximativ 5-10 zile. Osteoblastele
sintetizeaz i secret osteocalcina, o protein. ce fixeaz calciu precum siosteonectina, ce
formeaz legtura ntre calciu i colagen. Osteocalcina mpreuna cu fosfataza alcalin seric este
marker biochimic al activitii osteoblastice. n afara acestor proteine sintetizate de osteoblast, n
os se mai fixeaz proteine sangvine ca serumalbumina i o alfa-glicoprotein. Pentru
mineralizare este nevoie de concentraia optim a calciului i fosforului n plasm i n lichidul
interstiial care scald osteoblatii i osteoclatii. Fosfataza alcalin, enzima sintetizat de
osteoblast, catalizeaz hidroliza pirofosfatului i astfel permite mineralizarea.

3.4.2. Remodelarea osoas


Remodelarea osoas ncepe n uter, continu n copilarie i adolescen pn ce se atinge
maturitatea scheletic prin intermediul proceselor de osificare encondral, intramembranoas i
subperiostal. n aceast perioad forma osului se poate schimba astfel nct osul se modeleaz
n funcie de diferii stimuli mecanici i astfel se adapteaz la forele mecanice la care este supus.
Dup ce se atinge maturitatea osoasa tot timpul vieii osul se rennoiete prin distrugerea unor
cantiti mici de substan osoas (resorbie osoas) urmat de nlocuirea acesteia (osteogeneza).
Acest proces este responsabil de repararea defectelor ce pot apare la nivelul structurii osoase cum
sunt microfracturile. Datorit acestui proces aproximativ 10% din schelet se nnoieste n fiecare
an.
Remodelare are loc la suprafaa osului unde n fiecare moment coexist procese de
remodelare n diferite stadii de desfurare. Celulele implicate formeaz o aa-numit ,,unitate de
remodelare osoas".
Fiecare ciclu de remodelare este iniiat de activarea precursorilor osteoclastici care prin
activare fuzioneaz i formeaz osteoclaste multinucleate mature. Acestea ader la suprafaa
osoas i delimiteaz un spaiu izolat la nivelul spaiului extracelular. n acest spaiu
osteoclastele resorb substana osoas prin eliberarea de enzime proteolitice, ioni de hidrogen i
radicali liberi. Aceast faz dureaz ntre 2-4 sptmni la finalul creia osteoclastele dispar prin
apoptoz sau difereniere n celule mononucleare iar cavitatea restant este umplut de precursori
osteoblastici care se difereniaz n osteoblaste mature iar acestea sintetizeaz i mineralizeaz
matricea osoas. La sfritul ciclului care la un adult sntos dureaz 3-4 luni, osteoblastele se
difereniaz n celule osoase mature: osteocite.
In mod normal fazele de resorbie i osteogeneza sunt cuplate astfel c la sfritul fiecarui
ciclu masa osoas se menine. Acest lucru este rezultatul unui complex control al remodelrii
osoase n care intervin atat factori genetici, locali ct i sistemici (hormonali, nutriionali, neurali,
mecanici). Eecul acestui control asupra remodelrii, cu predominarea resorbiei duce la pierdere
de mas osoas. n acest caz se acumuleaz anumite modificri n microarhitectura osoas cum
ar fi pierderea continuitii trabeculare, creterea porozitii corticale care determin independent
de pierderea de mas osoas creterea fragilitii osoase i a riscului de fractur.

3.4.3. Factori reglatori sistemici


Exist doi hormoni cu funcii majore n metabolismul calciului: PTH i 1,25-
dihidroxivitamina D. Al treilea hormon inhib puternic resorbia osoas, dar se pare c are un rol
minor n metabolismul calciului.
PTH este hormon reglator al calcemiei. Joac un rol important n metabolismul calciului
i intervine n patogeneza osteoporozei. PTH secretat de glandele paratiroide crete resorbia
osoas, resorbia tubular renal de calciu, absorbia intestinal de calciu prin intermediul
vitaminei D. Prin toate aceste aciuni crete calcemia. Secreia lui este stimulat de hipocalcemie
i inhibat de hipercalcemie. Este un puternic stimulator al resorbiei osoase i are un efect
bifazic asupra osteogenezei. Concentraii mari de PTH produc inhibarea sintezei de colagen, dar
administrarea intermitent pe perioade ndelungate stimuleaz osteogeneza, proprietate care l
face util n terapia osteoporozei. Nivelele plasmatice de PTH cresc odat cu naintarea n vrst
ceea ce produce creterea turnover-ului osos i pierderea n special de os cortical.
1,25-dihidroxivitamina D stimuleaz absorbia intestinala a calciului i fosforului,
intervine n diferenierea osteoblastelor i osteoclastelor i n anumite condiii experimentale
stimuleaz att liza ct i geneza osoas. La o minoritate de pacieni cu osteoporoza s-au
observat nivele reduse de vitamina D, totui fiind puin probabil s fie un factor important n
geneza osteoporozei.
Calcitonina, hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare C de la nivelul tiroidei,
inhib resorbia osteoclastic a osului. Secreia este stimulat de hipercalcemie, iar efectele
predominante sunt reducerea resorbiei osoase i tubulare renale a calciului. Rolul pe care l
deine n dezvoltarea, prevenirea i tratamentul osteoporozei a fost studiat n ultimii ani. S-a
demonstrat c femeile au nivele serice de calcitonin inferioare brbailor i c la ele rspunsul
calcitoninei la hipercalcemie scade cu vrsta. Aceste dou constatri sunt compatibile cu
frecvena mai ridicat a osteoporozei la femei, dei nu este sigur faptul c osteoporoza este
rezultatul deficitului de calcitonin. S-a emis ipoteza c aciunea estrogenilor asupra osului este
mediat prin calcitonina, avnd n vedere faptul c att nivelele plasmatice ct i producerea de
calcitonin sunt relaionate cu nivelele plasmatice de estrogeni.
Hormonul de cretere acioneaz att direct ct i prin formare local de IGF (factor de
cretere insulin-like). Stimuleaz att liza ct i geneza osoas.
Glucocorticoizii inhib osteogeneza. Prin efect indirect, acionnd asupra absorbiei
calciului i produciei de hormoni sexuali cresc resorbia osoas.

Hormonii tiroidieni intervin n ambele procese i sunt indispensabili pentru desfaurarea
unui proces de remodelare normal.
Estrogenii sunt cei mai importani hormoni sistemici ce intervin n meninerea
turnoverului osos. Deficitul de estrogen crete remodelarea cu predominana resorbiei i
scderea ulterioar a masei osoase.
Acest lucru se poate observa att la femei n postmenopauz ct i la brbai cu defecte
ale receptorilor de estrogen sau n transformarea deficitar a testosteronului n estrogen.
Mecanismul prin care intervine pare a fi alterarea producerii sau activitii factorilor locali ce
controleaz procesul de resorbie osoas. Tratamentul cu estrogeni scade remodelarea cu
creterea masei osoase. Alternativ se pare c inhib factorii locali ce mpiedic geneza sau
stimuleaz factorii locali ce favorizeaz osteogeneza.

3.4.4. Factori reglatori locali

Primii factori locali identificai n urm cu aproximativ 30 de ani au fost citokinele.Iniial
aceti factori activatori ai osteoclastelor ce pot fi secretai i de celule inflamatorii au fost
implicai n resorbia osoasa asociat cu bolile inflamatorii. Cam n acelai timp s-a observat
efectul stimulator asupra resorbiei osoase al prostaglandinei E2. Mai recent au fost identificate
proteine ce intervin n interaciunea dintre osteoblaste i osteoclaste. Acestea fac parte din
familia receptorilor TNF.
Precursorii osteoblastelor exprim la suprafaa membranei o molecul numit TRANCE
(activator al NFkB-factorul nuclear Kappa B ) care este factor de difereniere a osteoclastelor.
Prin interaciune cu un receptor numit RANK activeaz puternic diferenierea i activitatea
osteoclastelor i inhib apoptoza acestora. Interleukinele 1,6,11, PTH i vitamina D cresc RANK
la nivelul celulelor precursoare ale osteoclastelor. TRANCE este necesar i suficient n activarea
osteoclastelor, dar n procesul de activare intervin i ali factori cu aciune permisiv. M-CSF ce
poate fi sintetizat i de osteoblaste se leag la un receptor c- fsm i stimuleaz replicarea
osteocitelor. Alt molecul numit osteoprotegerin (OPG) produs de osteoblaste i alte celule
din mduva hematogen intr n competiie cu TRANCE pentru RANK i inhib formarea
osteoclastelor. Studii recente au artat c deleia genei OPG la oareci produce osteoporoz prin
resorbie osoas excesiv.

Osul conine o mulime de factori de cretere: insulin-like,PDGF,FGF i toi ar juca un rol
important n remodelarea osoas.
n plus de aceste mecanisme discutate exist i ali factori locali care pot condiiona
resorbia osoas cum ar fi un nivel crescut de calciu la nivelul marginii n perie a osteoclastelor
care este capabil s induc apoptoza acestora.
Procesul de resorbie poate duce la creterea fragilitii osoase. Dac acesta are loc de
mai multe ori n acelai loc rezultatul este dezorganizarea arhitecturii locale. n plus procesul de
sintez necesit mai mult timp dect cel de resorbie, iar dac procesul de remodelare este
accelerat se compromite mineralizarea cu fragilizarea structurii. Toate acestea ar explica,
independent de ali factori, riscul de fractur n cazul unei resorbii osoase crescute evideniabil
prin markeri biochimici) ct i rezultatele bune obinute n prevenirea fracturilor prin inhibarea
terapeutic a resorbiei.

3.5. Anatomie patologic

Macroscopic:
mrirea spaiului medular;
reducerea grosimii corticale.


Microscopic:
pierdere de os trabecular;
trabecule cu perforaii anormale;
trabecule fracturate;
conexiuni trabeculare reduse;

3.6.Diagnostic

De obicei diagnosticul survine tardiv n evoluia bolii, cnd osul este afectat n aa
msur nct este pe punctul de a se fractura, ori cu ocazia unei fracturi. Diagnosticul precoce
reprezint primul pas spre un tratament aplicat la timp i ngrijirea persoanelor cu osteoporoz,
sau care prezint riscul de a face osteoporoz.

3.6.1. Manifestari clinice

Durerea este simptomul principal, putnd sa fie acut sau cronic. Dei osteoporoza este
afeciune generalizat a scheletului, durerile apar predominant la nivelul coloanei dorso-lombare.
n stadiile precoce, ns, osteoporoza este nedureroas. Cnd apare durerea, ea se datoreaz
microfracturilor trabeculare aprute ca urmare a creterii resorbiei osoase cu creterea fragilitii
osului. Fracturile vertebrale sunt urmarea numeroaselor microfracturi ale osului trabecular
vertebral. Primele fracturi spontane vertebrale apar la nivelul coloanei dorsale i la jonciunea
dorsolombar. Durerea acut dorso-lombar se amelioreaz n poziie culcat i cu analgezice.
La primele manifestari clinice, frecvent osteoporoza este ignorat. Durerea cronic apare mai
trziu i este urmarea compresiei radiculare determinata de deformrile osoase. Pierderea
progresiv n nlime (aproximativ 10 cm dupa 20 ani de la instalarea menopauzei) este un semn
clasic al osteoporozei. La 10-15 ani dup instalarea menopauzei coloana se curbeaz datorit
microfracturilor vertebrale cu apariia cifozei.Fracturile oaselor membrelor spontane sau
provocate de un traumatism minim sunt alte manifestri ale osteoporozei.

3.6.2. Explorari paraclinice


Teste de laborator ca: hemograma, VSH, calciuria, calcemia, fosfataza alcalin,creatinina
pot orienta diagnosticul spre o cauz a osteoporozei secundare. n cazul osteoporozei aparut
dup menopauz calcemia i fosforul anorganic n snge sunt normale. Fosfataza alcalin este de
asemenea normal n cazurile necomplicate, dei poate crete uor dup fracturi. Hipercalciuria
poate fi prezent la 20% din osteoporozele postmenopauz.
Radiologia convenional este cea mai veche metod diagnostic a osteoporozei in vivo.
Pe radiografia simpl zonele afectate de osteoporoza prezinta o scdere a opacitii normale i
apar diferite grade de transparen. Zonele care se investigheaz n mod curent sunt: coloana
dorso-lombar, oldul, calcaneul. Datorit faptului c metoda prezint o specificitate etiologica
redus orice radiotransparen osoas excesiv identificat pe radiografie se diagnosticheaz ca
osteopenie. Este necesar o pierdere de 30-40% din masa osoasa iniial pentru ca osteopenia sa
poata fi apreciat pe radiografie. Din acest motiv, tehnica este ineficient pentru un diagnostic
precoce de osteoporoz i practic inutil pentru urmarirea eficacitii tratamentului. Pentru a se
preciza mai exact severitatea modificrilor ce apar pe radiografie, n era pre-densitometric ( anii
70 ) s-au elaborat niste indici semicantitativi:
indicele Meunier de deformare vertebral: se msurau tasrile totale i cuneiforme ale
vertebrelor; indicele reprezint suma tasrilor fiecarei vertebre.
indicele Singh de osteoporoz la nivelul oldului: investig disparitia arcurilor
trabeculare n regiunea intertrohanteric; cu valori ntre 6 (normal) i 1 (osteoporoza
extrem).Valori ale indicelui mai mici de 3 (dispariia arcurilor trabeculare la nivelul
trohanterului mare) reprezentau un risc substanial pentru fractura de old. Muli pacieni cu
fractur de old prezentau valori normale ale indicelui ceea ce indic sensibilitatea redus a
acestei metode.
De mare acuratee sunt tehnicile moderne ca absorbia fotonic (uni- sau bifotonica i cu
raze X). Absorbiometria unifotonic apreciaz densitatea osoas la extremitatea distal a
Tidiusului, iar cea bifotonic permite aprecierea densitii osoase vertebrale. n ultimii 35 de ani
au fost folosite diferite metode de diagnostic, dar dou s-au impus n practica curent:
1. DEXA; DEXA este o tehnic radiologic specializat i reprezint n prezent
standardul de aur pentru msurarea densitii osoase. Aceast metod poate decela modificri ale
masei osoase prin comparaie cu indivizi normali, sntoi, de acelai sex. Repetarea examinrii
DEXA la aceeai persoan dup un anumit interval de timp (de regul dupa doi-trei ani) permite

aprecierea modificrilor intervenite n masa osoas. DEXA msoar densitatea osoas la nivelul
coloanei vertebrale (alctuite n principal din os trabecular ) i la nivelul oldului (regiune
coninnd mai ales os cortical). Testarea DEXA are cteva avantaje:
este nedureroas
este neinvaziv
de regul este precis (cu o abatere de 2-3%),
este destul de rapid (de regul nu mai mult de 20 de minute)
utilizeaz o doz redus de radiaie (mai putin de 1/3 fa de o radiografie pulmonar)
DEXA este mai puin util cnd o persoan are coxartroza sau spondilartroza, sau cnd
persoana respectiva a fost operat la nivelul oldului sau coloanei vertebrale.
2. Ultrasonografia cantitativ; Ultrasonografia cantitativ (Quantitative Ultrasound sau pe
scurt QUS) msoar calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care msoar densitatea osului.
Ultrasonografia cantitativ msoar modul n care fasciculul de ultrasunete se modific la
trecerea prin picior. Aceast metod se numete Atenuare Ultrasonic n Band Larg
(Broadband Ultrasonic Attenuation sau pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativ mai msoar,
de asemenea viteza cu care fasciculul trece prin os. Aceast metod se numete Viteza Sunetului
(Speed of Sound, sau pe scurt SOS).
Ultrasonografia cantitativ ne poate da informaii cu privire la structura, elasticitatea i
duritatea osului. Aceti factori sunt strns corelai cu densitatea osoas i servesc la aprecierea
riscului de fractur. Aceast metod se folosete de regula pentru regiunea clciului, zon uor
accesibil, care conine os trabecular.Ultrasonografia cantitativ este simpl, rapid i portabil i
nu expune subiectul examinat la radiaii.
Examinarea se recomand:
femeilor cu varsta de peste 65 de ani,
femeilor care au avut fracturi prin mecanism de mic energie, indiferent de vrst,
femeilor cu antecedente familiale de fracturi vertebrale sau de old, indiferent de vrst,
tuturor pacienilor cu afeciuni care cresc riscul de fractur sau aflai n tratament cronic
cu corticosteroizi, indiferent de sex sau vrst.

3.7. Tratament


Protocol de TRATAMENT

Obiective:
1. reducerea incidenei fracturilor
2. creterea rezistenei osoase
3. tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

Metode:
- msuri igieno-dietetice i de stil de via
- farmacologice

Tratamentul este iniiat de medicul specialist endocrinolog, reumatolog, de recuperare,
geriatru i ortoped. Opiunile terapeutice includ att o abordare non farmacologic, ct i o
intervenie terapeutic cu ageni farmacologici.
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Include mijloace poteniale n reducerea riscului de fractur:
Exerciii fizice pentru reducerea riscului de cdere
alimentaie bogat n vitamina D i calciu, de regul cu suplimentarea cu calciu (800-
1200 mg/zi) i vitamina D (800-1000 UI/zi), deoarece n Romnia exist un deficit geoclimatic
de vitamina D
Evitarea excesului de alcool
Renunarea la fumat

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC cu medicamente antiresorbtive osoase i/sau de
stimulare a osteogenezei.
CRITERII DE INIIERE A TRATAMENTULUI
1) Paciente cu osteoporoz scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau old 2) Paciente
cu fractur de fragilitate (old, vertebra, humerus, bazin, antebra) i scor T mai mic sau egal cu -
2 DS
3) Paciente cu scor T mai mic sau egal cu -2 DS in tratament cortizonic cronic (peste 5 mg
prednisolon/zi sau corticosteroizi echivaleni i durat peste 3 luni)

4) Paciente cu osteoporoz sever pentru unele medicamente. Pentru a indica peptide derivate de
PTH este necesar un scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau old i cel puin o
fractur de fragilitate vertebral moderat-sever.


AGENII TERAPEUTICI

Tratamente de prima intenie:
Bisfosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
Stroniu ranelat
Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza sever)
Raloxifenul
Denosumab

La ambele sexe, agenii antifractur n terapia de prima intenie sunt bisfosfonaii i ranelatul de
strontiu. La femei n postmenopauz, ca terapie de prim intenie poate fi administrat i
raloxifenul.
Alendronatul, risedronatul, ibandronatul i zoledronatul au efect demonstrat n reducerea riscului
de fracturi vertebrale (recomandare A) i nonvertebrale n osteoporoza de postmenopauz
(recomandare A-B). Raloxifenul are efect demonstrat numai pe fracturile vertebrale
(recomandare A). Alendronatul, risedronatul i zoledronatul au indicaie i n osteoporoza
brbatului (recomandare A-C).
Hormonul paratiroidian i teriparatidul sunt indicate n cazuri individualizate non-responsive la
tratamentul cu antiresorbtive i pacieni cu risc crescut de fractur i n tratamentul osteoporozei
cortizonice (vezi ghidul pentru osteoporoza cortizonic).
Denosumabul, cel mai nou agent antiresorbtiv, are evidene de reducere a riscului de fracturi
vertebrale, non-vertebrale i de old (recomandare A).

Tratamente de a doua intenie:
Terapia estro-progestativ
Calcitonina

Analogi sintetici ai vitaminei D

n funcie de mecanismul de aciune, cele dou mari clase de medicamente utilizate n
tratamentul osteoporozei sunt:
agenii antiresorbtivi, care blocheaz resorbia osoas prin inhibiia activitii osteoclastelor i
agenii anabolici, care stimuleaz formarea osoas acionnd primar asupra osteoblastelor.

Agenii antiresorbtivi
Bifosfonaii
Bifosfonaii fac parte din terapia de prim intenie n osteoporoza de postmenopauz.
Bifosfonaii utilizai n mod curent (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) inhib
resorbia osoas prin reducerea recrutrii, diferenierii i activitii osteoclastice i creterea
apoptozei osteoclastelor; mecanismul molecular const n reducerea izoprenilrii proteinelor
dependente de GTP. Reducerea remodelrii osoase duce la cretera duratei de via a unitii de
remodelare i implicit la creterea gradului mineralizrii secundare; acesta este cel mai probabil
mecanism al creterii progresive a DMO demonstrat n studiile clinice cu aceti bifosfonai.
Potena bifosfonailor variaz de la compus la compus; biodisponibilitatea oral este sczut
(absorbie digestiv 1-3% din doza ingerat), ceea ce necesit un mod de administrare riguros
dimineaa, pe stomacul gol, cu 30-60 minute nainte de mas, cu 200 ml apa, n ortostatism.
Reaciile adverse sunt n principal digestive dup administrarea oral (dispepsie, esofagit);
administrai intravenos pot produce febr i simptome pseudo-gripale. Recent, s-au publicat
observaii care sugereaz posibilitatea apariiei necrozei de mandibul la pacienii tratai cu
bifosfonai. Incidena acestui sindrom este necunoscut nc, dar pare mai prevalent dup
administrarea intravenoas de doze mari la pacienii tratai pentru complicaii ale unei
maligniti.
Alendronatul
A fost studiat extensiv n tratamentul osteoporozei. Un studiu prospectiv a artat c
tratamentul cu alendronat 10 mg/zi, continuu timp de 3 ani, determin creterea progresiv a
DMO, fr apariia efectului de platou, la nivelul coloanei lombare (8,8%), colului femural
(5,9%), trohanterului (7,8%) i scheletului total (2,5%). Un studiu de microradiografie cantitativ
a demonstrat c efectul foarte bun al alendronatului de cretere a DMO este consecina creterii

duratei mineralizrii secundare i c de fapt bifosfonaii, ca de altfel toi agenii antiresorbtivi, nu
cresc masa osoas ca atare. Un alt studiu clinic prospectiv, randomizat, dublu-orb, controlat
placebo, a evideniat reducerea cu 47% a incidenei fracturilor vertebrale noi, reducerea cu 90% a
incidenei fracturilor vertebrale multiple, cu 55% a fracturilor vertebrale clinice (simptomatice),
cu 51% a incidenei fracturilor de old, cu 45% a incidenei fracturilor Colles.
Doza actual utilizat este de 70 mg/ o dat pe sptmn. Efectele ntreruperii terapiei
cu alendronat au fost precizate recent, cnd unele studii au observat o reducere gradat a
beneficiilor pe DMO i pe markerii resorbiei osoase.
Risedronatul
Dou studii clinice controlate multicentrice au evaluat eficacitatea risedronatului n
tratamentul osteoporozei de postmenopauz. Dup 3 ani de tratament cu 5mg/zi, risedronatul a
redus incidena fracturilor vertebrale cu 41-49% i a fracturilor non-vertebrale cu 33-39%. ntr-
un studiu clinic controlat de anvergur, care a avut ca obiectiv primar prevenia fracturii de old,
risedronatul a demonstrat un efect antifractur de 40%; la pacientele cu osteoporoz i fracturi
vertebrale prevalente efectul antifractur de old a fost de 60%. n plus, acest studiu a demonstrat
c efectul antifractur al bifosfonailor se manifest numai la pacientele cu osteoporoz
(diagnosticat cu DXA), dar nu i la cele selecionate pe baza unor factori de risc clinici. Studiile
cu risedronat ofer i evidene solide n ce privete prezervarea microarhitecturii trabeculare i a
gradului normal de mineralizare dup 5 ani de administrare. n plus, studiile cu risedronat au
oferit cele mai bune evidene pentru eficacitatea rapid antifractur (6 luni) vertebral i non-
vertebral, dintre medicaiile antirezorbtive.
Ca i alendronatul, risedronatul a fost utilizat iniial n administrare zilnic, dup care s-a
trecut la administrarea sptmnal a 35 mg. Dei din studiile cu risedronat nu au fost excluse
pacientele cu antecedente digestive superioare, reaciile adverse rmn aceleai ca la alendronat.

Ibandronatul
Este primul bifosfonat care a demonstrat ntr-un studiu clinic controlat un efect
antifractur vertebral i non-vertebral (paciente cu risc crescut) prin administrare intermitent.
Se administreaz n mod curent 150 mg oral o dat pe lun, ceea ce produce creteri ale DMO
vertebral i old mai mari dect n administrarea zilnic de 2,5 mg.

Se poate administra intermitent la intervale mai mari, pe cale intravenoas (3 mg la 3
luni), pe baza echivalenei efectului pe DMO cu doza zilnic.

Zoledronatul
Un studiu clinic controlat, care a inclus 7760 de paciente cu osteoporoz de
postmenopauz a evaluat eficacitatea i sigurana zoledronatului administrat anual, n doza de 5
mg iv. Dup 3 ani zoledronatul a sczut incidena fracturilor vertebrale cu 70%, a fracturilor de
old cu 41% i a fracturilor nonvertebrale cu 25%. De asemenea zoledronatul a sczut riscul de
fractur i mortalitatea cnd a fost administrat la scurt timp dup prima fractura de old.

Modulatori selectivi ai receptorului estrogenic (SERM)
SERM sunt ageni non hormonali care se leag de receptorul estrogenic, avnd efecte
agoniste pe os, metabolismul lipoproteinelor, antagoniste la nivelul snului.
Raloxifeul: administrat 60 mg/zi timp de 2 ani arat creterea DMO la nivel lombar i la nivelul
oldului cu 2,4%, scade incidena fracturilor vertebrale la femeile cu i fr fracturi vertebrale
preexistente, dar nu are efect semnificativ asupra fracturii de old. Raloxifenul reduce
semnificativ (peste 50%) incidena cancerului de sn la femeile n postmenopauz. n general
este bine tolerat, ca efecte adverse sunt citate tromboembolismul venos, accentuarea tulburrilor
vasomotorii, crampe musculare.

Agenii anabolici
Ranelatul de stroniu
Ranelatul de stroniu este un agent terapeutic care const din doi atomi de stroniu stabil
i un miez organic (acidul ranelic). Studii in vivo pe modele experimentale de osteoporoz au
relevat c ranelatul de stroniu stimuleaz formarea osoas i reduce rezorbia osoas, inducnd o
decuplare pozitiv ntre formarea i rezorbia osoas. Studii moderne de calitate osoas (tehnica
nanoindentaiei) argumenteaz calitatea normal a osului format.
A fost investigat n studii controlate care au inclus 1649 de paciente cu osteoporoz sever; s-a
observat reducerea riscului relativ de fracturi vertebrale cu 49% dup 1 an i cu 41% dup 3 ani
de tratament. n plus, riscul fracturilor vertebrale clinice a fost redus cu 52% dup 1 an i cu 38%

dup 3 ani. De asemenea, stroniul reduce riscul fracturilor vertebrale la pacientele fr fracturi
vertebrale prevalente, precum i la pacientele cu osteopenie.
Un alt studiu clinic controlat a evaluat eficaciatea stroniului, 2g pe zi timp de 3 ani,
asupra riscului de fracturi non-vertebrale, inclusiv oldul, humerusul, pelvisul, coaste, clavicule,
radius distal. n ntreaga cohort, riscul relativ a fost redus cu 16% pentru toate fracturile non-
vertebrale i cu 19% pentru fracturile majore, inclusiv oldul. ntr-o analiz de subgrup, femeile
cu risc crescut de fractur de old (peste 74 ani, scor T mai mic de -3DS), riscul fracturii de old
a fost redus cu 36%.
Eficacitatea ranelatului de stroniu a fost dovedit cu doze de 2 g/ zi oral.
Peptide derivate de parathormon (PTH 1-34, PTH 1-84)
Hormonul paratiroidian [1-84] i teriparatidul [1-34] sunt peptide derivate din PTH care
n administrare intermitent au efect demonstrat n reducerea
riscului de fracturi vertebrale i non-vertebrale n osteoporoza de postmenopauz i la brbat
(recomandare A).
n urm cu civa ani, PTH sintetic 1-34 (teriparatide) a fost primul agent anabolic
aprobat de FDA pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauz. Spre deosebire de agenii
antiresorbtivi, PTH stimuleaz remodelarea osoas prin creterea formrii osoase. ntr-un studiu
clinic controlat pe femei n postmenopauz cu osteoporoz sever, administrarea sc a 20
micrograme de PTH /zi a determinat creterea substanial a DMO (vertebral i femural) i a
redus incidena fracturilor vertebrale i nonvertebrale cu mai mult de 50%.
Preparate, posologie: se administreaz zilnic, s.c. 20 g/zi, durata tratamentului 18 luni
Reacii adverse: eritem sau edem la locul injeciei, greaa, cefalea, ameelile, crampele
musculare, hipotensiune arterial aortostatic, la primele administrri, creterile nivelului
uricemiei, artralgii, sub tratament cu rhPTH, unele studii au menionat creterea concentraiilor
plasmatice de calcitriol, creterea absorbiei fracionate a calciului ingerat sau
hipercalciurie/hipercalcemie tranzitorie pe perioada tratamentului, apariia de anticorpi
antihormon (3%-8% dintre subieci).
Contraindicaii: hipercalcemia, insuficiena renal cronic III-V (cl creatininic < 30
ml/min), boala Paget, valori crescute ale fosfatazei alcaline de cauz neprecizat, istoric de
radioterapie la nivel scheletal, litiaza urinar contraindicaie relativ.

Recomandarea curent este c tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu
osteoporoz sever, iar durata tratamentului s nu depeasc 18 luni.

Anticorpi anticitokine specifice
Denosumab

RANKL este o citokin din familia TNF produs de osteoblaste care prin legare de
receptorul sau RANK, de pe suprafaa osteoclastelor, regleaz rezorbia osoas. n osteoporoza
de postmenopauz expresia RANKL este crescut ca urmare a deficitului estrogenic ceea ce
contribuie major la creterea rezorbiei osoase. Denosumab este un anticorp monoclonal uman
care se leag specific i cu foarte mare afinitate de RANKL, impiedicnd interaciunea acestuia
cu receptorul RANK. n consecin, formarea, activarea i supravieuirea osteoclastelor sunt
inhibate; supresia rezorbiei este rapid (12 ore), profund (peste 80%) i prelungit (peste 6
luni).
Eficacitatea antifractur a fost evaluat ntr-un studiu clinic controlat de faza a 3 a care a
inclus 7868 de femei cu osteoporoz de postmenopauz, care au fost tratate cu denosumab 60
mg subcutanat la 6 luni timp de 3 ani vs placebo. S-a constatat reducerea semnificativ a
incidenei fracturilor vertebrale cu 68%, a fracturilor non-vertebrale cu 20% i a fracturilor de
old cu 40%.
Dei profilul de siguran a fost similar cu placebo, medicaia fiind nou i avnd n
vedere mecanismul de aciune, unii experi consider c sunt necesare mai multe date de
siguran pe termen lung.


Terapia de a doua intenie.

Terapia estro-progestativ (TEP)
Femeile n postmenopauz cu i fr osteoporoz vor fi informate asupra riscurilor i
beneficiilor terapiei estro-progestative.
Femeile histerectomizate vor primi numai estrogeni, n timp ce femeile cu uterul intact
vor primi att estrogeni, ct i progesteron n regim combinat, ciclic sau continuu, pentru a

preveni riscul carcinomului endometrial. Simptomele de menopauz necesit prescrierea TEP,
dar durata acesteia pentru rezolvarea simptomatologiei este mai scurt (1-2 ani) dect cea
necesar pentru reducerea riscului de fractur (>5ani).
Studii clinice controlate au artat c estrogenii opresc pierderea osoas att n primii ani
de menopauz ct i la vrste naintate, prin inhibiia resorbiei osoase, obinndu-se o cretere a
DMO de 5 -10 % pe o perioad de 1-3 ani. Alte studii arat c estrogenii scad riscul fracturii de
old cu cca.30 % i a fracturilor vertebrale cu cca. 50 %. Efectul este dependent de doz dar nu
se menine dupa oprirea terapiei, rata pierderii osoase revenind la nivelul de menopauz; nu s-a
demonstrat c aceast pierdere este nsoit de creterea riscului de fractur. Efectul estrogenilor
pe os este mai semnificativ la femeile care ncep TEP n primii cinci ani de menopauz. Se
consider c TEP este o terapie de prevenie de prim linie pentru femeile n post menopauz cu
mas osoas sczut i la femeile cu vrsta de instalare a menopauzei sub 45 ani. TEP este o
terapie second line pentru femeile n postmenopauz cu osteoporoz. Este important de
subliniat c, spre deosebire de bifosfonai, estrogenii au demonstrat reducerea riscului de fracturi
non-vertebrale (inclusiv de old) la paciente cu risc scazut. Durata terapiei mai mult de 5 ani
crete riscul cancerului mamar cu 26 %, cel al bolii coronariene cu 29 % i al atacului cerebral cu
41 % (WHI-Womens Health Initiative).

Calcitonina
Calcitonina n doze farmacologice inhib activitatea osteoclastic acionnd ca un agent
antiresorbtiv. Poate fi administrat subcutanat sau intramuscular (toleran scazut: grea, flush
facial, diaree) i intranazal (cu efecte secundare minime). Un studiu clinic controlat (200UI/zi
calcitonin intranazal, 5 ani) arat o reducere a fracturilor vertebrale cu 30% i absena efectului
asupra fracturilor nonvertebrale.
Calcitonina se administreaz 200 U/zi intranazal; are si proprieti analgezice i este administrat
n special la pacienii cu fractur vertebral recent.


Analogii sintetici ai vitaminei D (calcitriolul i alfacalcidolul)
Reduc incidena fracturilor vertebrale i ar putea reduce incidena fracturilor non-
vertebrale; demonstraiile sunt considerate mai puin riguroase dect pentru medicaiile
considerate a fi de prim intenie. Date recente sugereaz un efect semnificativ de reducere a
incidenei cderilor. Dozele recomandate sunt: alfacalcidol 1 mcg/zi oral, calcitriol 0,5 mcg/zi, n
condiiile unei suplimentri de calciu de 500 mg/zi. Sunt contraindicai la pacientele cu
hipercalcemie i se recomand monitorizarea periodic a calcemiei, creatininei i calciuriei (la 1,
3 i 6 luni n primul an, apoi la 6 luni).


Terapia combinat
Dei unele studii au sugerat c asocierea a doi ageni antiresorbtivi ar putea crete DMO
mai mult dect n monoterapie, nu exist evidene care s demonstreze c efectul pe DMO se
reflect n reducerea superioar a riscului de fractur. De asemenea nu exist evidene c
asocierea PTH cu un agent antiresorbtiv produce efecte aditive sau sinergice. Terapia anterioar
sau concomitent cu bifosfonai poate reduce sau ntrzia rspunsul anabolic la PTH. Recent s-a
demonstrat ns c pierderea de mas osoas care apare dup ntreruperea terapiei cu PTH poate
fi prevenit dac se administreaz un antiresorbtiv (alendronat, risedronat).
CRITERII DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI
1) Densitometrie osoas DXA la coloana sau/i sold total, anual.
2) Markeri ai metabolismului osos ( CTX sau NTX, osteocalcina, fosfataza
alcalin osoas) la 6 luni, n primul an i n caz de non-aderen. 3) Radiografii scheletice pentru
documentarea fracturilor 4) Investigaii uzuale o dat pe an (inclusiv calcemie, fosfatemie,
fosfataz alcalin, calciurie).
CRITERII DE INTRERUPERE/SCHIMBARE A TRATAMENTULUI
1) Reacii adverse (la medicament, la modul de administrare, etc)
2) Rspuns inadecvat, apreciat prin scderea densitii minerale osoase mai mult dect
modificarea minim semnificativ (dependena de precizia echipamentului), sau inhibiia
insuficient a markerilor de rezorbie
3) Aderena sczut la medicament, la modul de administrare

4) Durata tratamentului (pe baza evidenelor din studii clinice controlate): 3-5 ani pentru
bifosfonai, stroniu, raloxifen, denosumab ; 18 luni pentru teriparatidum.


Activitatea fizic, estimat n termeni de intensitate, frecven i durat, reunete micrile
voluntare care cresc cheltuiala energetic. Exerciiul fizic semnific micrile corporale
planificate i repetitive realizate pentru a testa, dezvolta sau menine aptitudinile fizice. Noiunea
de sport prezint nuane culturale de la dimensiunea competiional la cea de divertisment.
Cheltuiala energetic pentru activitatea profesional depinde de categoria profesional.
Activitile domestice pot cntri mult n valoarea final a cheltuielilor energetice cotidiene,
mai ales la persoanele vrstnice.
1
Evaluarea activitilor curente (activiti ale vieii cotidiene sau activities of daily living -
ADL) a ctigat interes datorit relaiei strnse dintre sedentarism, dizabilitate i mortalitate.
Faptul c activitatea fizic regulat ntrzie instalarea unor boli cronice ca ateroscleroza sau
osteoporoza este acum recunoscut.
2
n plus, la bolnavii cu afeciuni cardio-metabolice cronice,
respiratorii, neurologice i reumatologice, pstrarea mobilitii zilnice i exerciiul fizic
terapeutic sistematic ncetinesc evoluia bolii ctre pierderea autonomiei fizice i cresc
supravieuirea.
1, 2

Ce nivel optim de activitate fizic este recomandat pentru meninerea strii de sntate ? S-a
demonstrat c exerciiul de anduran efectuat mai rar dect de 2 ori sptmnal, la mai puin de
40-50% dinVO2R *, cu durata mai scurt de 10 minute este insuficient pentru meninerea strii
de sntate a adultului. Totui, beneficii pot exista prin creterea frecvenei sesiunilor de
exerciiu fizic: recomandabile sunt dou sesiuni zinice de 10 minute.
2

Literatura recomand ca standard de aur n evaluarea ADL observaia direct sau evaluarea
consumului energetic (metoda cu ap dublu marcat sau calorimetrie).
8
Observaia direct este
consumatoare de timp i de personal i implic urmrire individual, nu de grup. Calorimetria i
evaluarea consumului energetic cu ap dublu marcat, pe lng costurile ridicate, nu iau n
calcul factori ca eficiena micrilor i distribuia temporo-spaial a activitilor. De aceea aceste
metode nu sunt fezabile n practica medical curent sau n studii pe grupuri mari.
8, 9

2.Metode subiective
a.Chestionare destinate pacienilor

Chestionarele i jurnalele de activitate fizic au avantajul c sunt metode ieftine i uor de
aplicat, ceea explic popularitatea lor n practic i cercetare. Totui, acurateea lor depinde de
mai muli factori ce se regsesc n caseta 1.
Caseta 1. Factorii de care depinde exactitatea chestionarelor de activitate fizic
10 -12













Tabel 1. Principalele chestionare de activitate fizic
Instrument Descriere general

Caracteristici

Chestionarul
Baecke
14, 15
- 3 aspecte de baz: activiti
profesionale, sport i divertisment non-
sportiv
- Raportarea frecvenei sptmnale i a
periodicitii anuale
- Scor direct proporional cu nivelul de
activitate
- Original destinat adulilor tineri, adaptat
- Original auto-administrat,
adapta ipentru interviu
- Clasificare bazat pe
frecvena i costul energetic
estimat.
- Aplicaii: vstnici, obezi,
Parkinson, cardiaci, alte
populaii sedentare
Capacitatea mnezic a pacientului: pacienii subestimeaz actvitile uoare prin
omitere
Durata la care se refer chestionarul : de la o or la toat viaa
Designul chestionarului : cele simple sunt mai exacte dect cele cu multe variabile
i domenii
Designul studiului: rezultatele chestionarelor sunt utile ca evaluare de grup,
dar relativ imprecise pentru comparaia intra-individual
Periodicitatea completrii i tipul de activitate raportat : n jurnalul completat zilnic,
se supraestimeaz mersul i se subestimeaz statul n picioare
13

Caracteristici individuale culturale, profesionale, cognitive i antropometrice

i populaiei vrstnice (domeniul
profesional este nlocuit cu cel domestic)
Jurnalul Follick
16, 17
- Original conceput pentru durerea
cronic
- versiune scurt pentru reabilitare
respiratorie: raportare orar a ciclismului,
mersului, ortostatismului, repaus
aezat/culcat
- Jurnal
- Timpul alocat activitilor
de baz i diverselor poziii
-durere cronic, BPOC
Minnesota
Leisure Time
Physical Activity
Survey (MLTPA)
18, 19
List cu activiti (mers, urcat scri etc)
n ultimul an / ultima lun
Administrat prin interviu
Aplicaii: arteriopatii,
controlul greutii,
adolesceni

Physical Activity
Scale for the
Elderly (PASE)
20,
21
-12 puncte (itemi) despre activiti
cotidiene
- Scorul se coreleaz pozitiv cu nivelul de
activitate fizic; valoare maxim 360.
- Administrabil prin interviu
- Accent pe activitile
importante la vrstnici
- Aplicaii n geriatrie i
nefrologie
Zutphen Physical
Activity
Questionnaire
(ZPAC)
22
- Scorul global al frecvenei, intensitii i
duratei activitilor estimeaz consumul
de kcal/kg corp
- Auto-administrat
- Validat la brbai vrstnici
Le Questionnaire
dActivit
Physique de
Saint-Etienne
(QAPSE)
23
- 35 de ntrebri: activiti profesionale,
domestice, divertisment, mijloace de
transport pe o perioad de 7 zile
- Auto-administrat sau
interviu
- Validat la vrstnici
College Alumni
Questionnaire
24

- Evalueaz durata i frecvena
activitilor ca mersul, urcatul scrilor,
activitilor de recreere
- Auto-administrat sau
interviu
- Utilizat n studii de risc

pentru boli cardiovasculare,
diabet, hipertensiune,
neoplazii, mortalitate de orice
cauz
25, 26
Tecumseh
Occupational
Physical Activity
questionnaire
27
- Apreciaz activitatea fizic din ultimul
an
- Accent pe activitatea profesional i
transportul la locul de munc
.



- Auto-administrat sau
interviu
- Acocierea chestionarului
Tecumseh cu Minnesota
LTPA estimeaz corect
cheltuiala energetic zilnic a
adultului salariat
- Stanford 7-Day
Physical Activity
Questionnaire
28

- Timpul petrecut pentru diverse activiti
i odihn n ultima sptmn
- Administrabil prin interviu

- Stanford Usual
Activity
Questionnaire
29
Activiti medii i grele n ultimele 3 luni - Administrabil prin interviu
Scorul Dijon de
activitate fizic
30
-Activiti cotidiene, divertisment, sport
i odihn
-Punctaj direct proporional cu forma
fizic, valoare maxim 30
- Auto-administrat n 5
minute
- Ideal pentru vrstnici
sntoi
-Validat n angina pectoral
31