Medical anthropology: conceptual and methodological elements for an approach to health and disease
Elizabeth Ucha I,II ; Jean Michel Vidal II
I Centro de Pesquisas Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte, MG, 30190-002, Brasil II Unit de Recherche Psychosociale, Centre de Recherche de l'Hpital Douglas. 6875 Bd. La Salle, Montral, Canada
ABSTRACT This paper discusses the relevance, specificity, and potential of the anthropological approach to health and illness. Medical anthropology is shown as complementary to other approaches that currently deal with public health problems. The impact of social and cultural factors on health-related perceptions and behaviors is illustrated and commented. A conceptual and methodological framework is also proposed to systematize the study of representations and practices of communities in the area of public health. The specific contribution of the anthropological approach is discussed in terms of the effectiveness of public health programs. Key words: Medical Anthropology; Perceptions and Behaviors; Public Health
RESUMO O artigo discute a pertinncia, as especificidades e as potencialidades da perspectiva antropolgica na abordagem da sade e da doena. A antropologia mdica apresentada como uma perspectiva complementar e enriquecedora na abordagem dos problemas de sade pblica. A influncia do universo social e cultural sobre as percepes e aes em sade exemplificada e comentada em referncia a estudos realizados junto a diferentes populaes. Elementos conceituais e metodolgicos centrais so apresentados e integrados proposta de sistematizao do estudo "das maneiras de pensar e de agir" face a diferentes problemas de sade. A contribuio especfica da abordagem antropolgica discutida em termos da efetividade dos programas sade pblica. Palavras-Chave: Antropologia Mdica;Percepes e Comportamentos; Sade Pblica
ABORDAGEM ANTROPOLGICA. PERTINNCIA, ESPECIFICIDADES E POTENCIALIDADES Os trabalhos antropolgicos na rea de sade tem aumentado progressivamente, existindo hoje vasta literatura sobre o assunto. No pretendemos analisar neste artigo as contribuies especficas dos diferentes autores ou examinar as vrias abordagens que delimitam o campo da Antropologia Mdica. O trabalho tem objetivos mais limitados. Ele visa a demonstrar a pertinncia do discurso antropolgico na abordagem da sade e da doena. Sabemos hoje que noes, como as de sade e doena, aparentemente simples referem-se, de fato, a fenmenos complexos que conjugam fatores biolgicos, sociolgicos, econmicos, ambientais e culturais. A complexidade do objeto, assim definido, transparece na multiplicao de discursos sobre a sade que coexistem atualmente, cada um privilegiando diferentes fatores e sugerindo estratgias de interveno e de pesquisa tambm diversas. O discurso antropolgico aponta os limites e a insuficincia da tecnologia biomdica quando se trata de mudar de forma permanente o estado de sade de uma populao. Ele nos revela que o estado de sade de uma populao associado ao seu modo de vida e ao seu universo social e cultural. A antropologia mdica se inscreve, assim, numa relao de complementaridade com a epidemiologia e com a sociologia da sade. A epidemiologia estuda a distribuio das doenas (ou de condies relacionadas sade) em populaes e busca os determinantes dessa distribuio. Nos estudos epidemiolgicos predominam as abordagens sobre os comportamentos dos indivduos, e mtodos quantitativos so utilizados. A prevalncia ou a incidncia de uma certa patologia e as caractersticas de indivduos apresentando ou no essa patologia so determinadas, com o objetivo de identificar os perfis de distribuio da patologia e grupos ou fatores de risco. Na abordagem sociolgica, os problemas de sade so apreendidos em sua dimenso social e no individual. A sociologia da sade investiga a determinao que exercem os contextos social e institucional sobre as enfermidades e os comportamentos delas decorrentes. A antropologia considera que a sade e o que se relaciona a ela (conhecimento do risco, idias sobre preveno, noes sobre causalidade, ideias sobre tratamentos apropriados, etc.) so fenmenos culturalmente construdos e culturalmente interpretados (Nichter, 1989). A perspectiva qualitativa empregada para identificar e analisar a mediao que exercem os fatores sociais e culturais na construo de formas caractersticas de pensar e agir frente saude e doena. Integrando uma apreenso da dimenso cultural, a antropologia mdica vem, ao lado da sociologia da sade e da epidemiologia, contribuir para ampliar o contexto que deve ser levado em considerao na leitura dos processos patolgicos. Uma profunda dicotomia entre mtodos quantitativos e qualitativos ainda afeta o conjunto das cincias sociais; essa dicotomia obscurece a complementaridade dessas duas estratgias de pesquisa, cada uma tendo seus pontos fortes e suas fraquezas (Ltourneau, 1989). Diversos autores (Minayo & Sanches, 1993; Ltourneau, 1989) sugerem que as perspectivas quantitativas e qualitativas deveriam ser encaradas como perspectivas complementares, como fases sequenciais de um mesmo processo. As estratgias qualitativas indicam o que importante estudar em um dado contexto scio-cultural, permitem identificar variveis pertinentes e formular hipteses culturalmente apropriadas. As pesquisas quantitativas so construidas a partir de amostras representativas do grupo estudado e permitem testar essas hipteses. O reconhecimento dos pontos fortes e dos limites de cada uma dessas perspectivas suporta o movimento atual, que advoga a adoo de abordagens multi e transdisciplinares em pesquisas no campo da sade (Rosenfield, 1992). Nestes ltimos anos, vrios autores escreveram sobre o interesse, as dificuldades decorrentes e as consequncias metodolgicas de uma conjugao entre as perspectivas quantitativa e qualitativa (Hundt & Forman, 1993). O ponto comum desses trabalhos a constatao do enriquecimento gerado pela conjugao das duas perspectivas. Neste artigo, a antropologia mdica apresentada como uma perspectiva complementar e enriquecedora para a abordagem dos problemas de sade pblica. Comeamos por examinar a influncia do contexto social e cultural sobre "as maneiras de pensar e de agir" das populaes frente aos seus problemas de sade e, a partir da, situamos a contribuio especfica da abordagem antropolgica. Apresentamos, em seguida, alguns elementos conceituais e metodolgicos que intervm de maneira fundamental na construo do conhecimento antropolgico em sade e propomos um quadro de referncia para o estudo sistemtico das representaes e comportamentos associados sade e doena.
DOENA E CULTURA: MANEIRASDE PENSAR E MANEIRAS DE AGIR As informaes culturais tm sido, na maioria das vezes, consideradas irrelevantes para as intervenes preventivas e teraputicas na rea da sade (Good & DelVecchio Good, 1980). Em geral, so tidas como essenciais unicamente aquelas referentes ao diagnstico biomdico. Todos os outros dados, em particular aqueles referentes ao impacto dos fatores sociais e culturais, so avaliados como acessrias (Kleinman, 1987). Contrariando esse ponto de vista, estudos recentes demonstram a grande influncia que exercem os universos social e cultural sobre a adoo de comportamentos de preveno ou de risco e sobre a utilizao dos servios de sade (Taylor et al., 1987). O grande investimento que tem sido feito em campanhas de vacinao em diferentes pases do mundo (WHA, 1977, 1982) e o relativo sucesso dessas campanhas em alguns pases africanos (Unger, 1991) pode ser citado como um primeiro exemplo. Razes tcnicas (cadeia fria no respeitada, pessoal paramdico pouco ou no formado, etc.) so geralmente evocadas para explicar as dificuldades que essas campanhas enfrentam. Devem tambm ser levados em considerao os fatores culturais que podem comprometer o sucesso dessas campanhas. Responsveis tcnicos e mdicos formados pelos mtodos cientficos ocidentais ignoram muitas vezes a significao que as campanhas de vacinao podem ter para as populaes visadas. Por exemplo, como elas percebem o fato de dar medicamentos a uma criana, aparentente sadia, que, em muitos casos, ter febre nas 24 horas seguintes vacinao e, portanto, parecer doente? No fcil convencer os pais da criana de que isso a proteger de certas doenas no futuro. Tais campanhas no podem ser facilmente transportadas de um contexto a outro. Elas exigem que se levem em conta as particularidades culturais e os diferentes processos lgicos predominantes em cada contexto. De modo geral, os programas de sade partem do pressuposto de que a informao gera uma transformao automtica dos comportamentos das populaes frente s doenas. Essa abordagem negligencia os diferentes fatores sociais e culturais que intervm na adoo desses comportamentos (Fincham, 1992). Diversos autores ressaltam a grande influncia que exercem a semiologia popular e as concepes culturais de causalidade sobre os comportamentos adotados frente s doenas (Nyamwaya, 1987; Green, 1992; Hielscher & Sommerfield, 1985; Corin et al., 1992a). Segundo Green (1992), a causa principal das doenas sexualmente transmissveis , em vrias sociedades africanas, percebida como a violao de normas que governam os comportamentos sexuais. Partindo dessa concepo, a populao prefere recorrer ao tratamento com terapeutas tradicionais do que aos servios mdicos. Um outro bom exemplo dessa influncia fornecido pelo estudo de Agyepong (1992), que investigou as percepes e prticas frente malria em uma comunidade de Gana. Esse autor mostrou: (1) que a palavra malria no era popularmente conhecida e que uma categoria popular "asra" englobava um complexo de sinais e sintomas muito semelhantes aos da malria, incluindo febre; (2) que muitos membros da comunidade no conectavam o vetor doena; a populao acreditava que o "asra" era causado por contato prolongado com o calor excessivo. Essa concepo etiolgica eliminava quase toda possibilidade de preveno, pois o sol est sempre presente e no h como evit-lo. Essa doena era tambm considerada pela populao incurvel pela medicina, pois, com o tratamento, a doena desaparecia, mas voltava a reaparecer algum tempo mais tarde. O desconhecimento das causas de reinfeco levava desvalorizao dos efeitos do medicamento. Como conseqncia, a maioria das pessoas era tratada em casa, a cloroquina era pouco utilizada e geralmente em doses subteraputicas. Hielscher & Sommerfield (1985) discutem a relao entre as concepes culturais das doenas e a utilizao de recursos mdicos em uma comunidade rural do Mali. Os autores descrevem a identificao da causa cultural como etapa fundamental do processo teraputico. As concepes etiolgicas populares do significado aos diferentes episdios patolgicos e determinam em grande medida as estratgias para lidar com eles. Hielscher & Sommerfield (1985) ressaltam que no existe um conceito popular equivalente ao conceito de esquistossomose. Os diversos sinais e sintomas so percebidos pelas populaes como entidades separadas e independentes. O estudo de Nyamwaya (1987) junto aos Pokot, do Kenia, demonstra igualmente a influncia das concepes culturais de causalidade sobre a utilizao das formas tradicionais e ocidentais de terapia. No entanto, a influncia de outros fatores no processo decisrio tambm demonstrada pelo autor. Segundo Nyamwaya (1987), os Pokot seriam bastante pragmticos e revelariam grande capacidade de integrar novas idias e novas prticas; a eficcia comprovada de uma ou outra teraputica seria fundamental tanto como princpio classificatrio como na escolha do tratamento adequado. Todos esses estudos revelam que os comportamentos de uma populao frente a seus problemas de sade, incluindo a utilizao dos servios mdicos disponveis, so construdos a partir de universos scio-culturais especficos. Eles apontam a necessidade de enraizarem-se os programas de educao e o planejamento em sade em conhecimento prvio das formas caractersticas de pensar e agir predominantes nas populaes junto s quais se quer intervir (Hielscher & Sommerfield, 1985; Nyamwaya, 1987; Nichter, 1989; Corin et al., 1989; Fincham, 1992; Agyepong, 1992; Green, 1992, Inecom, 1993).
MODELO MDICO - MODELOS CULTURAIS. ELEMENTOS CONCEITUAIS E METODOLGICOS PARA UMAABORDAGEM ANTROPOLGICA DA SADE E DA DOENA Segundo Scheper-Hugues & Lock (1987), o dualismo cartesiano entre corpo e esprito seria o precursor imediato das concepes biomdicas contemporneas de organismo humano e do pensamento materialista radical que caracteriza a biomedicina. Descartes teria legado s cincias naturais e sociais uma concepo mecanicista do corpo e de suas funes que sustenta uma viso reducionista dos fenmenos sade e doena. A doena ora vista como um problema fsico ou mental, ora como biolgico ou psicossocial, mas raramente como fenmeno multidimensional. A fragmentao do objeto gera a fragmentao das abordagens. A descontinuidade entre as diferentes abordagens retarda a apreenso multidimensional do objeto. A contribuio da antropologia aqui extremamente importante. Ela ressitua nossas premissas bsicas no horizonte epistemolgico ocidental, tornando possvel uma perspectiva crtica frente a nossas "verdades" mais fundamentais e favorecendo a construo de um novo paradigma para a abordagem da sade e da doena. Com o desenvolvimento da corrente interpretativa em antropologia, surge uma nova concepo da relao entre indivduo e cultura e torna-se possvel uma verdadeira integrao da dimenso contextual na abordagem dos problemas de sade. C. Geertz, que se situa na origem dessa corrente, concebe a cultura como o universo de smbolos e significados que permite aos indivduos de um grupo interpretar a experincia e guiar sua aes (Geertz, 1973: pp). Segundo ele, a cultura fornece modelos "de" e modelos "para" a construo das realidades sociais e psicolgicas. Para Geertz, a cultura o contexto no qual os diferentes eventos se tornam inteligveis. Essa concepo estabelece ligao entre as formas de pensar e as formas de agir dos indivduos de um grupo, ou seja, entre os aspectos cognitivos e pragmticos da vida humana e ressalta a importncia da cultura na construo de todo fenmeno humano. Nessa perspectiva considera-se que as percepes, as interpretaes e as aes, at mesmo no campo da sade, so culturalmente construdas. Os trabalhos desenvolvidos pelo Grupo de Harvard e, em particular, pelos professores Arthur Kleinman e Byron Good, que se situam entre os principais representantes da corrente interpretativa em antropologia mdica, fornecem os elementos-chave de um quadro terico e metodolgico para anlise dos fatores culturais que intervm no campo da sade. Esses trabalhos ressaltam a importncia de considerar que as desordens, sejam elas orgnicas ou psicolgicas, s nos so acessveis por meio da mediao cultural; "a desordem sempre interpretada pelo doente, pelo mdico e pelas famlias" (Kleinman & Good, 1985). A distino paradigmtica estabelecida por Eisenberg (1977) entre a "doena processo" (disease) e a "doena experincia" (illness) o elemento-chave desse grupo de estudos. A "doena processo" (disease) refere-se s anormalidades de estrutura ou funcionamento de orgos ou sistemas, e a "doena expericia" (illness), experincia subjetiva do mal-estar sentido pelo doente. Nessa perspectiva, a experincia da doena no vista como simples reflexo do processo patolgico no sentido biomdico do termo. Considera-se que ela conjuga normas, valores e expectativas, tanto individuais como coletivas, e se expressa em formas especficas de pensar e agir. Kleinman (1980), inspirando-se em Geertz (1973), afirma que a cultura fornece modelos "de" e "para" os comportamentos humanos relativos sade e doena. Segundo Kleinman, todas as atividades de cuidados em sade so respostas socialmente organizadas frente s doenas e podem ser estudadas como um sistema cultural: health care system. Todo "sistema de cuidados em sade" seria constitudo pela interao de trs setores diferentes (profissional, tradicional e popular). Cada setor veiculando crenas e normas de conduta especficas e legitimando diferentes alternativas teraputicas. Kleinman (1980) elaborou o conceito de "modelo explicativo" (explanatory model) para estudar os traos cognitivos e os problemas de comunicao associados s atividades de sade. Segundo esse autor, o modelo explicativo constitudo por noes elaboradas a partir de episdios de doenas e em referncia aos tratamentos que foram utilizados. Kleinman (1980) distingue "os modelos explicativos" dos profissionais e os "modelos explicativos" utilizados pelos doentes e suas famlias. Esses modelos se enrazam em diferentes setores do sistema mdico e veiculam crenas, normas de conduta e expectativas especficas. A grande contribuio desses instrumentos analticos que eles permitem abordar sistematicamente, e em seus aspectos plural e dinmico, o conjunto de valores, crenas e normas de conduta predominantes no campo da sade. O estudo de modelos explicativos empregados por diferentes categorias de pessoas (profissionais, doentes, famlias e outros) permite uma avaliao da distncia que separa os modelos mdicos e no mdicos, o exame da interao entre eles e a anlise dos problemas de comunicao que surgem do encontro entre modelos culturais e modelos mdicos durante as atividades clnica, educativa ou de pesquisa. O conhecimento dos modelos explicativos, que predominam em um grupo, facilita a comunicao com os indivduos desse grupo e permite a realizao de intervenes que sejam compreensveis e aceitveis para eles, duas condies essenciais para o sucesso de qualquer programa de sade. O modelo de anlise de redes semnticas (semantic network analysis), desenvolvido por Good (1977) e Good & DelVecchio Good (1980, 1982), abre o caminho para a compreenso dos diferentes fatores que participam da construo de "realidades mdicas". Esses autores enfatizam a diversidade de modelos que suportam, em uma sociedade, a construo cultural dos problemas de sade e os esforos teraputicos para resolv-los. Eles ressaltam que toda prtica teraputica eminentemente interpretativa e implica constante trabalho de traduo, de decodificao e de negociao entre diferentes sistemas semnticos. Segundo Good (1977) e Good & Delvecchio Good (1980, 1982), a significao dos episdios patolgicos seria construda em redes de significaes (semantic network illness), por meio das quais elementos cognitivos, afetivos e experienciais se articulam sobre o universo das relaes sociais e das configuraes culturais. Essas redes de smbolos associadas a doenas particulares em dada sociedade seriam utilizadas pelos indivduos para interpretar o vivido, articular a experincia e exprimi-la de forma socialmente legtima. O interesse desse modelo aparece mais claramente quando se considera que no existe correspondncia termo a termo entre os diagnsticos profissionais, que geralmente orientam os programas de sade, e os diagnsticos populares, que orientam as representaes e comportamentos das comunidades (Hielscher & Sommerfield, 1985). A percepo do que relevante e problemtico, do que causa ou evita um problema, do tipo de ao que esse problema requer , para os profissionais de sade, determinada pelo corpo de conhecimentos biomdicos, mas, para os indivduos de uma comunidade, determinada pelas redes de smbolos que articulam conceitos biomdicos e culturais e determinam formas caractersticas de pensar e de agir frente a um problema de sade especfico. Os trabalhos de A. Kleinman, B. Good e M. J. Delvecchio Good reinscrevem as crenas, as normas de comportamento e as expectativas referentes s doenas no contexto mais amplo de normas e valores que predominam em uma sociedade. Eles questionam o "naturalismo" das interpretaes biomdicas, favorecem maior tolerncia frente a outras formas de pensar e agir diante da doena e, em conseqncia, abrem novos caminhos para o reconhecimento e anlise dos processos culturais que mediatizam a construo das representaes e comportamentos em sade. O modelo de anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" elaborado por Corin et al. (1989, 1990, 1992a, 1992b, 1993) se inscreve, em linhas gerais, como um prolongamento dos trabalhos do Grupo de Harvard, j descritos. Todavia, ele permite maior sistematizao dos diferentes elementos do contexto (dinmica social, cdigos culturais centrais, conceito de pessoa, etc.) que intervm efetivamente na identificao do que problemtico, na deciso de tratar ou no um problema e na escolha do terapeuta apropriado. Embora o modelo de anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" tenha sido inicialmente empregado na rea da sade mental, sua contribuio potencial para outras reas da sade, parece indiscutvel. Muito pouco se conhece sobre sinais e sintomas considerados relevantes por populaes especficas ou sobre interpretaes culturalmente associadas a um determinado problema e menos ainda se conhece sobre os comportamentos caractersticos nos quais se traduzem essas percepes e interpretaes. O modelo de anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" visa precisamente ao conhecimento sistemtico das maneiras de pensar e de agir de populaes junto s quais se quer intervir; ele constitui um instrumento privilegiado para a investigao antropolgica das representaes e comportamentos predominantes no campo das grandes endemias. Esse modelo de anlise construdo a partir de duas premissas bsicas: (1) cada comunidade constri de maneira especfica o universo dos problemas de sade, marcando principalmente tal ou tal sintoma, privilegiando tal ou tal explicao e encorajando certos tipos de reaes e aes; (2) existe continuidade entre a maneira pela qual uma comunidade percebe e interpreta seus problemas de sade e os procedimentos que ela desenvolve para resolv-los; essa construo especfica ligada s caractersticas scio-culturais da comunidade e s condies macroscpicas de contexto (Corin et al., 1990). A proposta metodolgica de Corin et al. (1990) de inverter o procedimento geralmente utilizado nos estudos sobre representaes e partir do nvel pragmtico para remontar ao nvel semntico. Os comportamentos concretos de indivduos servem de ponto de partida para um estudo que tenta identificar as lgicas conceituais subjacentes a esses comportamentos e os diferentes fatores que intervm na concretizao destas lgicas em situaes particulares (Corin et al., 1989). A experincia anterior dos autores (Corin et al., 1992b) revela que existe grande distncia entre os discursos que descrevem uma doena em termos gerais e a maneira pela qual so percebidas e interpretadas as ocorrncias concretas dessa doena; da a escolha de focalizar as aes concretas de indivduos particulares, frente a problemas especficos, e, por essa via, remontar ao universo de percepes e representaes. A anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" feita a partir do estudo das prticas dos atores apreendidas por histrias concretas. Uma fase preliminar do estudo visa delimitao do campo semntico que cobre um determinado problema. So identificados termos locais e formuladas descries significativas que serviro para identificar casos. Para cada caso identificado, diferentes questes tentam reconstruir de maneira detalhada os comportamentos e sintomas associados doena, as interpretaes feitas por diferentes categorias de pessoas, os tratamentos realizados e/ou que deveriam idealmente ser realizados. As entrevistas so gravadas, transcritas e codificadas em funo de registros de contedo e de categorias analticas. Toda informao compilada em quadros que permitem a identificao das categorias de informao dominantes. Cada entrevista , em seguida, indexada com a ajuda de um software (por exemplo, Sato ou Ethnograph) para permitir a rpida extrao dos textos correspondentes s diferentes categorias de informao e a identificao do informante. Um primeiro nvel de anlise visa a identificar "os sistemas de signos, significados e aes", ou seja: 1) os diferentes tipos de signos associados identificao de um determinado problema, gravidade desse problema ou necessidade de tratamento; 2) as explicaes privilegiadas frente a esses signos e 3) as reaes e aes que so desencadeadas por esses signos. Um segundo nvel de anlise procura examinar as articulaes entre "os sistemas de signos, significados e aes" e determinar o impacto especfico de diferentes elementos do contexto pessoal, social e cultural sobre a construo e a evoluo das reaes e dos comportamentos (Corin et al., 1989, 1990, 1992a, 1992b, 1993; Ucha et al., 1993). O modelo de anlise "dos sistemas de signos, de significados e de aes" possibilita a sistematizao da investigao antropolgica na rea das grandes endemias. Ele permite o conhecimento das lgicas conceituais que organizam o campo das representaes culturais, associadas por populaes especficas a cada endemia, e de elementos do contexto (experincia pessoal, exigncias profissionais, hbitos culturais, fatores ambientais, etc.) que podem influenciar a traduo dessas representaes em comportamentos concretos (de risco, de proteo, frente aos recursos de sade existentes). O emprego desse modelo em estudos de diferentes problemas de sade pblica contribuir, certamente, para o refinamento da pesquisa nessa rea e para a reformulao das questes relativas ao planejamento e organizao de programas de sade, no sentido de maior adequao das intervenes s caractersticas sociais e culturais das populaes junto s quais se quer intervir.
CONCLUSO Na perspectiva antropolgica, o universo scio-cultural do doente visto no mais como obstculo maior efetividade dos programas e prticas teraputicas, mas como o contexto onde se enrazam as concepes sobre as doenas, as explicaes fornecidas e os comportamentos diante delas. Essa perspectiva reorienta a percepo dos aspectos relacionados efetividade das intervenes em sade. Se considerarmos que a efetividade de um programa de sade depende da extenso em que a populao aceita, utiliza e participa desse programa, essa efetividade parece, assim, ser dependente do conhecimento prvio das maneiras caractersticas de pensar e agir associadas sade nessa populao e da habilidade do programa em integrar esse conhecimento (Inecom, 1993). A antropologia desenvolveu importante aparelhagem conceitual e metodolgica para o estudo sistemtico das maneiras culturais de pensar e de agir associadas sade. Ela permite examinar as relaes (interaes e contradies) entre os modelos de prtica, que suportam a organizao dos servios, os programas de preveno e as intervenes teraputicas, e os modelos culturais dos usurios. A partir da, ela fornece parmetros para a reformulao da questo da adequao scio-cultural dos diferentes programas de sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGYEPONG, I. A., 1992. Malaria ethnomedical perceptions and practice in an Adangbe farming community and implications for control. Social Sciences and Medicine, 35: 131-137. [ Links ] CORIN, E.; UCHA, E.; BIBEAU, G. & HARNOIS, G., 1989. Les Attitudes Dans le Champ de la Sant Mentale. Repres Thoriques et Mthodologiques pour une tude Ethnographique et Comparative. Rapport Technique. Montral: Centre de Recherche de l'Hpital Douglas, Centre Collaborateur OMS. (Mimeo.) [ Links ] CORIN, E.; BIBEAU, G.; MARTIN, J. C. & LAPLANTE, R., 1990. Comprendre pour Soigner Autrement. Repres pour Rgionaliser les Services de Sant Mentale. Montral: Presses de l'Universit de Montral. [ Links ] CORIN, E.; UCHA, E.; BIBEAU, G.; KOUMAR, B.; COULIBALY, B.; COULIBALY, M.; MOUNKORO, P. & SISSOKO, M., 1992a. La place de la culture dans la psychiatrie africaine d'aujourd'hui. Paramtres pour un cadre de rfrences. Psychopathologie Africaine, 24: 149-181. [ Links ] CORIN, E.; UCHA, E.; BIBEAU, G. & KOUMARE, B., 1992b. Articulation et variations des systmes de signes, de sens et d'actions. Psychopathologie Africaine, 24: 183-204. [ Links ] CORIN, E.; BIBEAU, G. & UCHA, E., 1993. Elments d'une smiologie anthropologique des troubles psychiques chez les Bambara, Bwa et Sonink du Mali. Anthropologie et Socits, 17: 125-156. [ Links ] EISENBERG, L., 1977. Disease and illness: distinctions between profesiional and popular ideas of sickness. Culture, Medicine and Psychiatry, 1: 09-23. [ Links ] FINCHAM, S., 1992. Community health promotion programs. Social Sciences and Medicine, 35: 239-249. [ Links ] GEERTZ, C., 1973. The Interpretation of Cultures. New York: Basic Books Inc. Publishers. [ Links ] GOOD, B., 1977. The heart of what's the matter: the semantics of illness in Iran. Culture, Medicine and Psychiatry, 1: 25-58. [ Links ] GOOD, B. & DELVECCHIO GOOD, M. J., 1980. The meaning of symptoms: a cultural hermeneutic model for clinical practice. In: The Relevance of Social Science for Medicine (L. Eisenberg & A. Kleinman, eds.), pp. 165-196, Dordrechet: Reideil Publishing Co. [ Links ] _____, 1982. Toward a meaning-centered analysis as popular illness categories: "Fright-Illness" and "Heart Distress" in Iran. In: Cultural Conceptions of Mental Health and Therapy (A. J. Marsella & G. White, eds.), pp. 141-166, Dordrechet: D. Reidel Publishing Co. [ Links ] GREEN, E. C., 1992. Sexuallly trasmited disease, ethnomedicine and health policy in Africa. Social Sciences and Medicine, 35: 121-130. [ Links ] HIELSCHER, S. & SOMMERFIELD, J., 1985. Concepts of illness and the utilization of health care services in a rural Malien Village. Social Sciences and Medicine, 21: 397-400. [ Links ] HUNDT, G. A. & FORMAN, M.,R., 1993. Interfacing anthropology and epidemiology: the bedouin arab infant feeding study. Social Sciences and Medicine, 36: 957- 964. [ Links ] INECOM, 1993. The International Network for Cultural Epidemiology and Community Mental Health. Montral: WHO. (Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health). (Mimeo.) [ Links ] KLEINMAN, A., 1980. Patients and Healers in the Context of Cultures. An Exploration of Boderland between Anthropology and Psychiatry. Berkeley/Los Angeles: University of California Press. [ Links ] _____, 1987. Anthropology and psychiatry. The role of culture in cross-cultural research on illness. British Journal of Psychiatry, 151: 447-454. [ Links ] KLEINMAN, A. & GOOD, B. (Eds.), 1985. Culture and Depression: Studies in Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder. Berkeley: University of California Press. [ Links ] LTOURNEAU, G., 1989. L'tude comparative du veillissement. In: Veillir Travers du Monde (R. Santerre & G. Ltourneau, eds.), pp. 113-130, Qubec: Presses Universitaires de Laval. [ Links ] MINAYO, M. C. S. & SANCHES, O., 1993. Quantitativo-qualitativo: oposio ou complementaridade? Cadernos de Sade Pbica, 9: 239-262. [ Links ] NICHTER, M., 1989. Anthropology and International Health: South Asian Case Studies. Dordrechet: Kluwer Publications. [ Links ] NYAMWAYA, D., 1987. A Case study of interaction between indigenous and western medicine among the Pokot of Kenya. Social Sciences and Medicine, 25: 1277- 1287. [ Links ] ROSENFIELD, P. L., 1992. The potential of transdisciplinary research for sustaining and extending linkages between health and social sciences. Social Sciences and Medicine, 35: 1343-1357. [ Links ] SCHEPER-HUGUES, N. & LOCK, M., 1987. The mindful body. Medical Anthropology Quaterly, 1: 06-42. [ Links ] TAYLOR, P.; CHANDIWANA, S. K.; GOVERE, J. M. & CHOMBO, F., 1987. Knowlwdge attitudes and practices in relation to schistosomiasis in a rural community. Social Sciences and Medicine, 24: 607-611. [ Links ] UCHA, E.; CORIN, E.; KOUMARE, B. & BIBEAU, G., 1993. Reprsentations culturelles et dis-qualification sociale: l'pilepsie dans trois groupes ethniques au Mali. Psychpathologie Africaine, 25: 33-57. [ Links ] UNGER, J. P., 1991. Can intensive campaigns dynamize front line health services? The evaluation os an immunization campaign in this health district, Sngal. Social Sciences and Medicine, 32: 249-259. [ Links ] WHA (World Health Assembly), 1977. Resolution 30.53. World Health Assembly, may. (Mimeo.) [ Links ] _____, 1982. Resolution 35.51. World Health Assembly, may. (Mimeo.) [ Links ]
A sociologia da sade: anlise de um manual
Marcelo E. P. Castellanos I ; Everardo Duarte Nunes II
I Doutorando em Sade Coletiva na Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP e professor da Faculdade de Medicina do ABC, em Santo Andr, So Paulo. Endereo eletrnico: mecpin@yahoo.com II Doutor em Cincia; professor associado de Cincias Sociais em Sade e Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Endereo eletrnico: evernunes@uol.com.br
ADAM, Philippe; HERZLICH, Claudine. Sociologia da Doena e da Medicina. Traduo de Laureano Pelegrin. Bauru: EDUSC, 2001. 144 p.
"Este livro foi escrito [para] [...] apresentar os procedimentos, conceitos e principais conquistas da anlise sociolgica no campo da doena e da medicina. Como indicamos no incio do livro, a reflexo ignorou essas realidades por longo tempo: a escola e a fbrica foram objeto de estudo dos socilogos muito antes do hospital e do consultrio mdico [...] [porm] o estudo sociolgico da medicina uma das maneiras mais certas de se compreender o impacto que o desenvolvimento cientfico exerce sobre as sociedades modernas" (ADAM e HERZLICH, Prefcio). Como indicam os autores 1 em seu prefcio edio brasileira, essa publicao busca, antes de mais nada, apresentar a estudantes do campo da sade e das cincias sociais algumas das principais contribuies elaboradas pela reflexo sociolgica francesa e anglosax sobre a construo/determinao social da doena e da medicina. A doena e a medicina so sociologicamente tomadas nesse livro enquanto objetos prprios de um campo de prticas elaboradas tanto nas relaes face a face (em que melhor visualizamos as relaes existentes entre o profissional e o usurio dos servios de sade), quanto no conjunto maior de relaes estruturais que compem, ao mesmo tempo, uma realidade "dada" e "em transformao", relativa aos fenmenos de sade e doena presentes na sociedade. Apresentandose como um manual, o livro possui, de antemo, o mrito de ser escrito em linguagem simples e acessvel ao estudante ou profissional que busca um primeiro contato com esse tipo de reflexo, assinalando que a sociologia tomou o campo da sade como um territrio frtil e mesmo crucial para compreendermos melhor os caminhos que a sociedade moderna construiu a partir de um crescente processo de racionalizao da vida, de disciplinarizao dos corpos e de burocratizao dos fazeres (assistncia). O olhar presente nos captulos de Sociologia da doena e da medicina marcado, inicialmente, por uma viso panormica sobre a histria das doenas e das prticas em sade, nos ltimos sculos, identificando a construo de uma perspectiva racionalista do processo sadedoena. Nos captulos seguintes, trata de questes especficas da assistncia, onde so problematizadas assimilaes e resistncias desse movimento de tecnificao dos saberes, j dentro de um panorama mais interno s prticas de sade (com especial ateno dada profisso mdica e instituio hospitalar). Para tal, so recuperados alguns dos principais conceitos de autores que, especialmente a partir do PsSegunda Guerra Mundial, produzem trabalhos de grande relevncia terica e emprica em um contexto institucional de forte questionamento dos alcances efetivos apresentados pelos sistemas de proteo social e pelas tcnicas teraputicas ento existentes. Mencionase explicitamente no referido prefcio que as anlises apresentadas foram elaboradas a partir das realidades institucionais francesa, inglesa e norteamericana, e os prprios autores levantam a questo da necessidade de ampliar essas anlises com material de outros pases. Assim, se a discusso se apia fortemente na produo acadmica francesa, os autores incorporam ainda uma importante literatura inglesa e norte americana, com especial destaque produo de Talcott Parsons. So apresentados importantes questionamentos e formulaes desse socilogo norteamericano que, a partir dos anos 50, prope conceitos extremamente importantes para compreendermos a estruturao das relaes sociais da assistncia em sade, tais como papel de doente, papel de mdico, carreira do doente, dentre outros que compreendem a doena como uma ruptura da ordem social (desvio), e seu gerenciamento assistencial como uma busca ativa pela reinstaurao e manuteno da ordem perdida (normalidade). Os autores resumem os grandes temas abordados pela sociologia da sade e pela psicologia social no tocante abordagem dos limites existentes entre o orgnico (biolgico) e o social (sociolgico), assim como entre a perspectiva tcnica (cientfica) e a perspectiva leiga (senso comum) presentes na construo social do adoecimento e da assistncia em sade. Assim, os captulos iniciais buscam trabalhar as relaes existentes entre "doena e histria" e entre "doena e sociedade", apontando para a construo social da conscincia coletiva sobre as doenas, tomadas enquanto um objeto de conhecimento tangvel pela ao humana. Utilizando este conceito muito caro e tradicional da literatura sociolgica francesa, os autores no deixam de iniciar suas consideraes apoiados nos trabalhos clssicos elaborados por E. Durkheim e M. Mauss sobre a autonomia relativa da vida simblica na sociedade. Adam e Herzlich procuram mostrar como as grandes epidemias que assolaram a humanidade nos ltimos sculos foram identificadas de diferentes maneiras ao longo da histria da Humanidade, possuindo uma realidade especfica em cada momento histrico, de acordo com a forma como colocaram em questo diversas vises, atitudes e valores referidos norma social vigente. A definio do normal e do patolgico enquanto uma norma social, conforme proposto por Canguilhem, orienta em grande parte essas primeiras pginas. Tentase aqui, tambm, fornecer ao leitor as primeiras evidncias do carter social da determinao da natureza e distribuio da doena (enquanto um fenmeno concreto e um conceito abstrato), situandoas como decorrncia da transio demogrfica vivida pela Humanidade a partir do sculo XVIII, associado ao controle das doenas infecciosas e melhoria das condies sanitrias. Enquanto a tuberculose o exemplo da doena que "aparece como espao intermedirio entre as epidemias do passado e as molstias atuais" (p. 25), substituindo as grandes endemias no imaginrio coletivo, o cncer, embora no sendo uma doena recente, comea a ser estudado de forma mais precisa no comeo do sculo XX e passa a ser visto como uma ameaa sociedade. Como lembram os autores, "o surgimento da AIDS, no princpio da dcada de 1980, desfaz a oposio entre as epidemias do passado e doenas modernas", como exemplo do reaparecimento de uma doena transmissvel, de rpida progresso, epidmica e ameaando globalmente a sociedade. Abordam a questo da AIDS situando as semelhanas e diferenas em relao s epidemias do passado: menos fatal, ser mais lento o tempo de latncia entre a infeco e o eventual desenvolvimento da doena, o aparecimento de um novo ator, o soropositivo, a possibilidade de desenvolver um processo de cronificao, a necessidade de reordenao da vida sexual e, sobretudo, ter suscitado o aparecimento de grupos de apoio. Toda essa ampla viso da doena concorre para que os autores voltem sua ateno para o papel a ser desempenhado pela medicina cientfica, orientada empiricamente, pela centralidade do papel do mdico e da especializao "pela busca de um saber racional sofisticado" (p. 33). Os autores situam, ainda, como foi a gradativa importncia assumida pelo Estado, a partir do final do sculo XIX, com os problemas sanitrios e higinicos, assim como com o desenvolvimento da proteo social. Focalizam com veemncia o fato de que a dupla evoluo da medicina e da proteo social e o cuidado das doenas e as condies dos doentes marcam um processo que se estende por toda a sociedade o da medicalizao, momento em que o saber mdico conquistou valor normativo. No obstante a aparente naturalizao de certas caractersticas da assistncia ou do processo sadedoena, os autores lembram que os diferentes tipos de doena, de tratamentos, de atores envolvidos na recuperao dos doentes, dentre outros fatores, propiciam no somente diversas experincias individuais de adoecimento, mas tambm implicam diferentes jogos simblicos em que so produzidas representaes sociais especficas sobre os doentes, sobre as doenas e sobre a prpria sociedade. Assim, a peste negra, a varola, a sfilis, a tuberculose, o cncer e, mais recentemente, a AIDS, so exemplos de doenas emblemticas de diferentes organizaes ou contextos sociais. Nos captulos seguintes, as anlises vo abandonando esse panorama macrossocial para aprofundar questes relativas ao reconhecimento dos sintomas e das doenas, ao estabelecimento da busca por ajuda, definio do status legtimo de doente e de cuidador etc. Enfim, buscam compreender como o processo de profissionalizao das prticas em sade e a construo de um vasto setor de proteo social propiciaram formas especficas de contato entre as perspectivas leiga e tcnica sobre a experincia com a doena. Abordase aqui prioritariamente como esse contato se d em uma malha institucional onde diferentes formas de interpretao sobre os sintomas, as doenas e os processos de cura so construdas. So citados diversos trabalhos que buscaram compreender como os diferentes grupos sociais produzem vises, estratgias e valores no trnsito pelos servios de ateno sade. A definio da causalidade das doenas, de seus determinantes e fatores de risco tratada a partir dos cdigos sociais que entram em jogo na elaborao do diagnstico, prognstico, tratamento e recuperao dos problemas de sade na rede assistencial. Assim, so apresentados conceitos como os de seleo social, risco cumulativo, local de controle (locus of control), capacidade de enfrentar situaes (coping behavior), entorno social, apoio social, vnculos sociais e suas relaes com as diferentes formas e condies de sade, de acesso e de apropriao dos servios de sade por parte da populao, de acordo com variveis socioeconmicas e individuais dos casos analisados. A questo das relaes existentes entre estilo de vida e sade ganha relevo nessa discusso, na medida em que pode ser trabalhada tanto no sentido de culpar os indivduos pelas atitudes e hbitos cotidianos que influenciam negativamente seus estados de sade, como pode ser analisada enquanto produto de um conjunto de relaes estruturais mais amplas da sociedade. Tambm so apresentadas as noes de decodificao dos sintomas e sinais corporais, e de pertencimento a determinados grupos sociais, na medida em que o indivduo lana mo de um tipo especfico de explicao do processo sadedoena, apoiado num quadro interpretativo caracterstico do seu grupo de convvio. Essas noes ajudam a compreender as proximidades e distanciamentos existentes, por exemplo, entre as lgicas de interpretao de mdicos e pacientes, e de suas conseqncias para as tomadas de deciso quanto s orientaes prestadas no curso do adoecimento. A relao mdicopaciente ocupa espao relevante na seqncia do texto, refletindo seu importante lugar nas anlises elaboradas pela sociologia da sade ao longo do sculo. Retomase a anlise parsoniana sobre a questo em que direitos e deveres de mdico e paciente esto definidos e assegurados por uma norma social que lhes exterior, orientando univocamente seus papis sociais. Em contraposio a essa viso normativa da relao mdicopaciente, os autores apresentam algumas consideraes do que chamam um modelo conflitivo de abordagem da questo. Nesse modelo, entendese que a relao mdicopaciente est indelevelmente inscrita em jogos de interesses individuais e sociais que se abrem para novas relaes hierrquicas e conflitivas existentes entre estes atores sociais. Isto ocorre na medida em que diversos cdigos e valores sociais so lanados nas relaes face a face presentes no setting mdico, produzindo divergncias de interesses e de perspectivas, as quais permitem renegociar a todo instante a ordem social vigente. Os autores exploram principalmente as anlises do interacionismo simblico elaboradas por Freidson, para quem (a) a prtica mdica marcada, especialmente, pela oposio entre uma retrica profissional e os interesses pessoais e corporativos dos mdicos, e (b) o papel do doente no medicamente orientado, mas sim socialmente orientado. O hospital, definido como organizao do espao teraputico, como instituio organizacional e como local de produo do trabalho mdico, merece tambm um captulo especfico no livro. So abordadas questes como a funo teraputica do hospital e os efeitos iatrognicos da carreira do paciente nele estruturada. Ou seja, os malefcios sade dos pacientes causados pelos diversos mecanismos de controle social a que esto sujeitos na malha institucional hospitalar; a existncia de diversas linhas de autoridade ou ordens negociadas nessa organizao complexa em que se disputam vises, lgicas e interesses diferentes, prprios multiplicidade de profissionais, cargos e funes que compem os quadros hospitalares; e, finalmente, as formas de diviso social do trabalho em sade elaboradas no mbito hospitalar, onde so operacionalizadas pelas oposies existentes entre trabalho "tcnico x leigo", "intelectual x manual", "digno x pesado". Comentase, rapidamente, como essas questes atuam sobre a trajetria da doena (e do doente) efetuada nesse complexo espao a um s tempo teraputico, organizacional e de produo cientficoassistencial hospitalar. Por fim, abordase de modo mais detalhado a experincia propiciada com a doena crnica, fortemente informada no s pelo trnsito desses pacientes pelas instituies de sade, mas, em grande parte, pela rede social composta por grupos de convvio organizados em torno do trabalho, da escola, dos crculos familiares e de amigos etc., que esto presentes no cotidiano da vida desses indivduos. Trata se de um captulo intitulado "A experincia da doena em todos os lugares da vida social", em que os autores evidentemente no abordam "todos os lugares da vida social", mas onde so abordadas as incertezas quanto aos rumos e implicaes dessas doenas na vida cotidiana dos indivduos, assim como os processos de adaptao e reorganizao das atividades, hbitos e expectativas dos "doentes" no sentido de "normalizar" sua condio de sade, ou mesmo as estratgias para lidar com os possveis estigmas gerados em torno de determinadas doenas. So feitos alguns comentrios especficos sobre a condio enfrentada pelos indivduos portadores do HIV (soropositivos) e daqueles que tm que enfrentar a doena em sua forma manifesta (AIDS). Chamase a ateno para a dimenso poltica em que as doenas esto inscritas, na rede assistencial e social mais ampla, que pode ser mais bem visualizada nos adoecimentos crnicos. O caso da AIDS tomado como um bom exemplo para pensarmos sobre a importncia de diversos atores sociais (do ativismo militante, da mdia, dos servios de sade, das associaes de pacientes etc.) na identificao da doena e de sua consolidao como um problema de sade pblica, na definio de um certo imaginrio social sobre a doena e sobre os doentes, no direcionamento do investimento tecnocientfico na sua investigao enfim, na construo dessa doena entre a esfera privada e pblica da vida social. No Brasil, podemos contar com publicaes de excelente nvel no campo da sociologia da sade, que, no entanto, possuem caractersticas diferentes daquelas prprias de um manual. Tratase, em sua maioria, de coletneas de textos que abordam tanto questes tericas e conceituais constituintes do campo da sociologia da sade, quanto resultados das investigaes empricas produzidos pelos pesquisadores da rea. Nenhuma das publicaes busca apresentar sistematicamente as principais questes enfrentadas pela sociologia da sade em uma obra que sirva de guia para os primeiros contatos com essa discusso ou mesmo de referncia para os pesquisadores que lidam de modo mais prximo com esse campo de investigao. Quanto aos aspectos formais do texto, os captulos se subdividem em temas importantes e gerais da sociologia da sade, com subsees claras e pertinentes. A bibliografia traz grande nmero de citaes da literatura francesa, o que bastante positivo, considerandose que as literaturas norteamericana e inglesa tm sido mais comuns entre ns. Alm disso, so apresentados em apndice os principais trabalhos que podem orientar um nefito na rea da sociologia da sade. Um ponto que merece reparo reside nos constantes problemas de reviso ortogrfica que aparecem ao longo do texto. Estes no chegam a gerar dvidas quanto ao sentido das afirmaes, porm incomodam o leitor mais exigente. No entanto, como j foi dito, o texto possui o mrito de expor a discusso de maneira clara e simples, lanando mo de um mnimo de informaes especficas para encaminhar a introduo aos problemas abordados. Ainda assim houve um equvoco quanto designao do agente etiolgico da tuberculose 2 , tratado no texto como um vrus, quando sabemos tratarse, em realidade, de um bacilo. Finalmente, vale lembrar que o livro no extenso, sendo de leitura acessvel ao estudante ou profissional que comea a trilhar os caminhos da sociologia da sade.
1 Phillippe Adam socilogo do Centre Europen du Sida e Claudine Herzlich sociloga, diretora emrita de pesquisa do CNRS, diretora de estudos na EHESS e vicepresidente do Conselho Nacional sobre a Aids (CNS, Frana). 2 Na pgina 22 podemos ler: "[...] em 1882 descobrese o vrus causador [da tuberculose], o bacilo de Koch...".