Va Intrasea.

ltimas recomendaciones del

Comit Europeo de Resucitacin (ERC)
M Carmen Casal Angulo
Profesora Asociada. Departamento de Enfermera y
Fisioterapia. Universidad CEU Cardenal Herrera. Enfermera
del Servicio de Emergencias Sanitarias (SAMU) de
Valencia. Instructora en Trauma Peditrico y Reanimacin
Cardiopulmonar Peditrico y Neonatal.
Jos Vte Carmona Simarro
Profesor Titular. Departamento de Enfermera y Fisio-
terapia. Universidad CEU Cardenal Herrera. Moncada,
Valencia, Espaa.
La tcnica del acceso sistmico por va intrasea,
acceso intraseo (IO), comenz a utilizarse a
principios del siglo pasado para la inyeccin de
lquidos y medicamentos dentro de la circulacin.
Como la mayora de las tcnicas de emergencia,
es en el mbito militar donde ms se ha aplicado
este sistema de infusin parenteral siendo un
ejemplo de referencia la guerra de Corea.
Actualmente, esta tcnica est inmersa en la
secuencia del Soporte Vital Avanzado (SVA) conside-
rndose, segn las ltimas normas de la European
Resuscitation Council (ERC) publicadas en el 2.005
comosegundaopcinparaunaccesoaunavavenosa.
La va intrasea es una tcnica sencilla, sin compli-
caciones de gran importancia y que requiere muy
poco material especfico.
Palabras Clave:
Comit Europeo de Resucitacin (ERC), Acceso venoso,
Enfermera, Soporte Vital Avanzado.
artculoscientficos
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Va de acceso intrasea
Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de
los huesos largos est ocupada por una rica red de capilares
sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se
colapsa ni siquiera en situacin de parada cardiorrespiratoria,
pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una
rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica.
Indicaciones
Se ha utilizado siempre para pacientes peditricos menores de 6
aos, en el caso de no obtener un acceso venoso perifrico tras
tres intentos fallidos pero tambin puede ser efectiva en adultos.
En las ltimas normas de la ERC publicadas en Noviembre del
2.005 se considera la va intrasea tanto en los pacientes adultos y
peditricos como una segunda opcin en la obtencin de un
acceso venoso, despus de la va perifrica y antes de la va traqueal.
Las ventajas de la va intrasea son de una gran importancia a la
hora de realizar esta tcnica en una situacin que requiera un
acceso venoso precoz pues se trata de una va no colapsable
pues la mdula sea se puede considerar como una vena rgida
de gran calibre que no se colapsa durante los procesos de shock;
as pues se considera una va segura y rpida pues conlleva un
alto porcentaje de xitos (>90%)
Los inconvenientes de esta va estn referidos a que trata de una
va de urgencia pues no es recomendable que est colocada ms
de 24 horas; por lo tanto, en cuanto se realice una reposicin de
volumen adecuada se debe realizar otro acceso venoso mediante
una va perifrica o central.
No es til, por tanto, la va intrasea para una reposicin de la volemia
en grandes cantidades, con lo que en pacientes adultos en los que
el volumen es importante la va IO no es capaz de infundirlo en las
necesidades exigidas. Sin embargo en pacientes peditricos en los
que el volumen a infundir no suele ser excesivo s es til la va IO.
Esta va se puede utilizar en cualquier situacin de urgencia de un
paciente adulto o peditrico excepto en una extremidad fractu-
rada o ya puncionada, cuando exista infeccin, quemaduras,
celulitis u osteomielitis en el lugar de puncin y en pacientes con
traumatismo abdominal grave no se debe colocar en los huesos
de los miembros inferiores.
Las complicaciones en general son raras, apareciendo un total de
1%, entre las que se encuentran la extravasacin de lquidos
prefundidos y/o medicamentos por una mala colocacin de la
aguja, celulitis localizada con/sin osteomielitis (ms frecuente
con la utilizacin de soluciones hipertnicas y su frecuencia de
aparicin aumenta con el tiempo de permanencia de la va),
riesgo de embolizacin grasa, sndrome compartimental, lesin
cartlago de crecimiento (nios) y sepsis.
Lugares de puncin
En Recin nacidos y nios hasta 6 aos:
Tibia proximal: el sitio de canulacin se encuentra en la superficie
medial de la tibia, entre 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad
anterior. Su insercin debe realizarse con una inclinacin de
la aguja de 20 30 , aunque algunos autores recomiendan un
ngulo de 90 con respecto al eje de la pierna.
Fmur distal: el lugar de insercin es a 2 3 centmetros del
cndilo externo. La aguja debe seguir a una direccin hacia la
cabeza del paciente formando un ngulo de 10 20 con
respecto a la vertical; con el propsito de evitar el cartlago
de crecimiento.
Lugares alternativos: Tibia distal, Cresta ilaca, Trocnter Mayor.
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artculoscientficos
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A partir de 6 aos y adultos:
Tibia distal: a nivel de malolo interno en su unin a la difisis
tibial y por detrs de la safena externa. La insercin de la
aguja debe tener una inclinacin con direccin ceflica.
Cresta Ilaca: el lugar de puncin est situado en la cara inferior
de la espina ilaca, colocndose al paciente en decbito lateral.
Esternn: en el nio pequeo est contraindicado por la cerca-
na de los grandes vasos y la disminucin de grosor pero en
el adulto est indicado siempre y cuando no se requiera reali-
zar un masaje cardaco. El punto elegido es a nivel del 2 3
espacio intercostal, una vez localizado, la aguja se introduce
a 1 cm de la lnea media del esternn.
Lugares alternativos: Radio distal, Cbito distal
Sustancias infundidas por va intrasea
Cualquier droga o solucin que pueda ser administrada por va IV
puede ser administrada por va IO en dosis y cantidades iguales
a las empleadas por va venosa, con niveles sricos y eficacia
equivalentes, tanto en nios menores de 6 aos como en adultos.
Para asegurar su llegada a la circulacin sistmica, la administracin
de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por
lo menos 5 ml de solucin salina. Cuando se requiera infusin de
lquidos en grandes volmenes puede aplicarse presin mediante
un manguito presurizador de sueros llegando a poder administrar
un volumen de infusin de hasta 400 ml/h.
Tambin puede utilizarse como fuente de informacin diagnstica
pudiendo utilizarse para la determinacin de gases en sangre,
valores bioqumicos, electrlitos, hematocrito y hemoglobina y
para toma de muestras de sangre.
Material necesario para la puncin intrasea
Desinfectante, gasas, paos y guantes estriles.
Jeringas de 10 ml y agujas.
Anestsico local sin adrenalina (Lidocana al1%) Si el paciente
est consciente se anestesia localmente la zona previamente
a la puncin.
Suero salino 0.9% y suero salino heparinizado.
Sistema de perfusin.
Llave de tres pasos.
Pinzas de Kocher.
Esparadrapo o Vendas de sujecin.
Agujas o Pistolas de puncin intrasea.
En caso de no disponer hay estudios que han realizado punciones
intraseas con trcares para puncin de mdula sea (13 16 G),
agujas de puncin lumbar (18 20 G) y agujas hipodrmicas (18 20 G).
Dispositivos Puncin Intrasea
Catter tipo seta:
El cuerpo de la seta apoyado en el taln de la mano y los dedos
ndice y pulgar, dirigen la punta del catter con una posicin
similar a la de escritura. Estos dedos se dispondrn a una distan-
cia entre 1,5 a 2 cm del extremo de la aguja, llegando a 2,5 cm
en caso de pacientes adultos.
Realizar presin sobre el cuerpo del catter con el taln de la
mano de forma perpendicular a la superficie sea, utilizando los
dedos a modo de pinza slo para dirigir la punta del catter.
A la par que realizamos esta presin realizamos giros de 90 a
derecha e izquierda, hasta que sintamos que atravesamos la cortical
sea, notando como vencemos una resistencia (podremos oir un plop)
La distancia de penetracin de la aguja nos la marca los propios
dedos a modo de pinza que habamos previsto anteriormente.
Una vez introducido el catter, extraemos el mandril extrayendo
el cuerpo del catter (o seta) y comprobamos si podemos aspirar
sangre y un poco de mdula sea. Si es positiva la aspiracin
podemos aprovechar la muestra para analtica. Este paso nos
indicar que hemos introducido el catter dentro del acceso
intraseo aunque no siempre encontraremos este signo. Otras
seales que nos indican que estamos en el lugar adecuado son:
la ausencia de extravasacin en los tejidos colindantes y que la
aguja queda firme sin ningn tipo de soporte.
Una vez realizado la aspiracin conectamos un sistema, purgado
Localizacin sitio de puncin Tibia proximal
Catter tipo seta desmontado:
aguja y mandril o fiador
Catter tipo seta montado
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previamente, de gotero con el fluido prescrito, comprobando su
funcionamiento.
Para fijar el cateter y evitar su salida accidental podemos utilizar
unas pinzas quirrgicas tipo Kocher (o unas pinzas umbilicales)
que fijamos a la base de la aguja intrasea y junto a la piel del
paciente y siguiendo su eje longitudinal, la pinza se fija a la
extremidad mediante un vendaje.
Sistema tipo pistola.
Podemos decidir previamente a la puncin, la profundidad de
penetracin gracias a una rosca anterior.
Una vez tengamos la pistola posicionada de forma perpendicular
sobre el punto elegido de puncin colocamos la mano en posicin
de disparo.
Colocamos los dedos ndice y medio en las pestaas de la pistola de
forma que la flecha que est dibujada sobre la pistola va dirigida
hacia el punto de puncin. Debemos fijarnos de la correcta posicin
de la pistola para evitar accidentes. Una vez que nos cercioremos
de su correcta posicin retiramos el seguro con la otra mano.
Sin dejar de realizar la presin con el taln de la mano, presionamos
con los dedos las pestaas, notando como se dispara la pistola.
Veremos que tenemos introducido el catter con su mandril.
Retiramos el mandril y aspiramos. Una vez conectado al equipo
de fluidoterapia se puede fijar con el seguro de la pistola colocndolo
de la misma forma que las pinzas tipo Kocher.
Para una definitiva comprobacin de su correcta insercin y la
ausencia de fracturas provocadas por la puncin, se debe realizar
unas radiografas en 2 proyecciones.
Cuidados de Enfermera
Siempre que sea posible, debe utilizarse una tcnica estril con
previo lavado de manos. Se debe tomar siempre las precauciones
universales de bioseguridad.
Los cuidados de enfermera bsicamente son los mismos que
cualquier va venosa, teniendo en cuenta que es una va de
urgencia, no prolongndose su uso ms de 24 horas. Para evitar
infecciones en el lugar de puncin es conveniente rodear la aguja
intrasea con un apsito estril y desinfectar cada 4 6 horas la
zona de puncin; as mismo cambiaremos el apsito siempre y
cuando nos lo encontremos manchado de sangre o hmedo. No
ocluiremos la zona de puncin con apsitos transparentes para
evitar la maceracin de la herida.
Para detectar la aparicin del sndrome compartimental debemos
vigilar de forma peridica el aspecto de la piel y el volumen de las
masas musculares midiendo la circuferencia de las extremidades y
comparndolas entre s. As mismo se deber comprobar la presencia
de pulsos perifricos en esa zona, y su temperatura. Todas las actua-
ciones que se realicen sobre esta va (cambios apsito, lavados
con suero salino heparinizado) deben quedar registradas en la
historia de enfermera del paciente haciendo constar fecha y hora.
Bibliografa
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Extraccin de sangre y mdula
Fijacin de intrasea con pinza tipo Kocher
Pistola de intrasea para adultos. Localizacin sitio de puncin Tibia Proximal