1

Ioan ilea Andreea Bocicor

ESENIALUL
N MEDICINA DE FAMILIE











- 2013-
2


INTRODUCERE


Medicina de familie este o disciplin din grupa specialitilor medicale, o
specialitate de sintez a medicinii clinice, cu profil de medicin intern i cu tangene
multidisciplinare, care astzi cunoate un adevrat proces de redescoperire, att pe plan
internaional, ct i la noi n ar.
Obiectivele principale ale medicinei viitorului sunt deplasarea centrului de
greutate dinspre medicina de spital, spre medicina ambulatorie, de familie i de specialitate,
cu accentul mai puin pe terapia bolilor i n mai mare msur pe meninerea strii de sntate,
de aceea, medicina mileniului III are un puternic caracter profilactic.
Incepnd cu anul 1990, medicina de familie este recunoscut ca specialitate
medical i n ara noastr, obinut dup modelul englez n 3 ani de pregtire postuniversitar
( 2 ani n spital i 1 an ntr-un cabinet de medicina familiei ). Progresul incontestabil al
medicinei moderne a fost realizat prin specializarea i ultraspecializarea medical, proces care
ns au fragmentat asistena medical i consecutiv unitatea indisolubil a organismului uman.
Ocupndu-se doar de cte un aparat, un organ sau un sistem, specialitii neglijeaz uneori
faptul c organismul uman are o structur unitar, este alctuit dintr-o multitudine de aparate
i sisteme strns legate ntre ele. Dominai de metoda analitic, ei pierd din vedere conceptul
holistic privind organismul uman, un sistem integrat, care reacioneaz unitar, orict de
localizat ar fi o boal.
Sistemele de sntate moderne caut s asigure starea de sntate a
indivizilor prin creterea calitii asistenei medicale primare. Nici un sistem medical
nudispune de specialiti n toate cabinetele medicale, deoarece asistena medical de
specialitate este costisitoare, iar pentru rezolvarea problemelor medicale curente ale populaiei
nu este nevoie de specialiti n toate cazurile, ci mai degrab de un medic cu o larg
disponibilitate i cu o foarte bun pregtire profesional, care este medicul de familie. De
asemenea marea majoritate a problemelor medicale curente ale pacienilor nu necesit
investigaii i tratamente scumpe, ele pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple i mai
ieftine de ctre medicina de familie. Pe de alt parte, foarte multe boli debuteaz i evolueaz
cu o simptomatologie mai puin specific, care nu confer pacientului posibilitatea de a se
adresa celui mai indicat specialist. De aceea, sistemele de sntate n prezent caut s asigure
asisten medical de nalt calitate, cu cheltuieli ct mai mici, s selecioneze cazurile care au
nevoie de asisten medical de specialitate, s asigure asistena medical a omului sntos i
prevenia primar. Aceste deziderate se pot realiza de ctre medicul de familie, care, s-a
dovedit capabil s rezolve n modul cel mai prompt i mai ieftin peste 80% dintre problemele
medicale ale populaiei, medic care trebuie s in cont de personalitatea bolnavului, de
problemele lui profesionale, familiale i sociale, care trebuie s aplice din plin n practic
conceptul holistic privind organismul uman.
Pregtirea medical a fost ntotdeauna un proces lung i slab remunerat.
Mai este oare de mirare scderea popularitii carierei medicale la nceputul secolului al XXI-
lea ? Toi tim c o carier medical este o competiie. De aceea scopul meu n aceast carte a
fost s dovedesc c este posibil s faci fa competiiei n mod eficient, dac te pregteti
temeinic. Dac " Esenialul n Medicina de Familie" reuete ct de ct s ajute la atingerea
acestui scop al competiiei i al studiului, atunci efortul meu n scrierea acestei cri a fost
unul meritat.


3
1. SCURT ISTORIC AL MEDICINEI DE
FAMILIE

Arta vindecrii se confund ca vechime cu prima vrst a omenirii, "ars
medica", fiind dintotdeauna privit ca un meteug al vindecrii bolilor. Unul dintre primele
documente scrise privind cunotinele medicale i remediile folosite este o carte de buruieni
de leac atribuit lui Sen Nun, mprat al Chinei Antice, care dateaz din secolul al XXIX-lea
nainte de Christos. Din perioada secolului al XXV-lea nainte de Christos s-au pstrat
inscripii pe tblie de lut, cu remediile utilizate n medicina asiro-babilonian. Insemnri din
cultura Egiptului Antic au fost gsite pe Papirusul Ebers, scris n secolul al XV-lea nainte de
Christos, document care atest existena preotului medic.
In cartea sa "Despre vechea medicin", Hipocrate apreciaz: "nevoia i-a
fcut pe oameni s caute i s descopere arta medical, pentru c regulile urmate de cei
sntoi nu se portivesc celor bolnavi". O culegere de scrieri medicale atribuite lui Hipocrate,
"Corpus Hipocraticus" cuprinde descrieri foarte detaliate a evoluiei bolilor i chiar descrieri
epidemiologice. Studiul factorilor de risc susceptibili s genereze boala, msurile de
meninere a sntii i de redobndire a ei constituie coninutul crii "Despre cer, ape i
locuri " ale aceluiai autor.
O etap important n dezvoltarea medicinii este reprezentat de cultura
elenilor, medicina vechilor greci rspndindu-se apoi la romani. In Imperiul Roman, medicii
erau denumii "artizani", activitatea lor fiind considerat demn doar pentru sclavi i
practicat mai ales de ctre acetia.
In scrierile de mai trziu ale lui Galenus gsim o definiie a medicinei i
orientarea ei spre sntate, medicina fiind nu numai arta de a vindeca bolile: "medicina este
meteugul care nltur suferinele bolnavilor", "arta medical este aceea care asigur
sntatea", " medicina este arta regimului celor sntoi i a vindecrii celor bolnavi" sunt
cteva dintre ideile notate n lucrrile lui Galenus.
Mult mai trziu, n secolul al XI-lea au aprut universiti n care se putea
studia medicina, pn atunci asistena medical fiind acordat n mnstiri, iar asistena
chirurgical acordat de ctre brbieri i "artizani".
In perioada Evului Mediu un rol deosebit dezvoltrii cunotinelor medicale
revine culturii arabe, cea mai reprezentativ figur fiind aceea a lui Avicenna din Buhara, care
a sintetizat cunotinele medicale ntr-un "Canon al medicinei", devenit clasic pn la
Renatere. Marele filozof arab subliniaz sarcina dubl a medicinei: "arta de a pstra sntatea
i de a vindeca boala".
Odat cu trecerea timpului, medicina era nsuit de la un meter, la care se
mergea n ucenicie i apoi elevul primea certificarea calificrii prin trecerea unui examen.
Apariia marilor schimbri sociale din a doua jumtate a secolului al XIX-lea a determinat o
lips de concordan ntre pregtirea profesional medical i necesitile exercitrii acestei
profesiuni. Astfel, dup zeci de ani s-a ajuns n sfrit, n anul 1865 la o legalizare i
recunoatere juridic a profesiunii de medic, care era considerat un funcionar ce trebuie s
primeasc educaie universitar, la acea dat pacientul putnd fi ngrijit de un singur medic.
Dezvoltarea tehnologic, economic i explozia de cunotine din ultimul
secol au avut o mare influen asupra dezvoltrii medicinei. Este de necontestat c n ultimii
50 de ani s-a dezvoltat vertginos mai ales medicina spitaliceasc, ea fiind latura asistenei
medicale care a aplicat i a fructificat din plin rezultatele cercetrii tiinifice, progresele
tehnice i mijloacele moderne de investigaie.
4
Una dintre rile n care asistena medical primar s-a dezvoltat n acelai
ritm cu celelalte specialiti a fost Olanda, dar i n alte ri vest-europene s-au fcut progrese
mari n acest sens. Astfel, n Marea Britanie n anul 1952 a luat fiin Colegiul Practicienilor
Generaliti, iar civa ani mai trziu n Statele Unite ale Americii, Academia American a
Medicilor de Familie ( American Academy of Family Physicians ). Tot Olanda a fost prima
ar european care a introdus nvmntul obligatoriu special pentru medicii de familie n
anul 1971. In Marea Britanie i Danemarca obligativitatea pregtirii medicilor de familie a
fost introdus n anul 1981, iar n Rusia s-a creat specialitatea medicina de familie ncepnd
cu anul 1992. Astfel, medicina de familie a nceput s fie recunoscut ca o specialitate
medical n cadrul sistemelor de organizare a asistenei medicale. Numeroase ri vd un
beneficiu n dezvoltarea acestei specialiti, care poate asigura asisten medical de nalt
calificare, la un pre acceptabil. Majoritatea rilor din Europa i Statele Unite ale Americii au
introdus nvmntul universitar i postuniversitar de medicina de familie. In prezent
comunitatea european oblig toate statele membre la introducerea unui stagiu postuniversitar
pentru medicii de familie, de cel puin 2 ani. In ara noastr aceast specialitate poart
denumirea de "medicina de familie", iar medicul este denumit "medic de familie", conform
legii Asigurrilor de Sntate nr. 145/1997 i a Ordinului Ministerului Sntii nr. 378/1999.






















5

2. DEFINIIA FUNCIILE I PRINCIPIILE
MEDICINEI DE FAMILIE


2. 1. DEFINIIA MEDICINEI DE FAMILIE

Medicina de familie este o disciplin tiinific, care asigur asistena
medical primar i continu a populaiei, care prin aciuni preventive, educaionale,
terapeutice i de recuperare medical contribuie la promovarea strii de sntate a individului,
a familiei i a comunitii (A. Restian). Dei se intersecteaz cu celelalte specialiti, ea
trebuie s fac fa unor solicitri particulare, fiind necesare cunotine, deprinderi i tehnici
specifice, ce-i confer astfel o identitate proprie.
Medicina de familie, spre deosebire de toate celelalte specialiti are ca
obiectiv principal de activitate familia i persoana uman n toat integritatea ei, n mediul ei
de via i de munc, cu toate problemele ei medicale. Dar, n acelai timp are i alte
obiective, specifice, cum sunt problemele medicale ale omului sntos, prevenia primar,
prevenia specific, perioada de trecere de la starea de sntate la starea de boal, debutul
bolilor, patologia interdisciplinar i patologia social. Tot medicinei de familie i revin i
obiective de activitate nespecifice, cum sunt prevenia secundar i teriar, asistena medical
curent i continu i problemele medicale ale comunitii.


2. 2. FUNCIILE MEDICINEI DE FAMILIE


Medicina de familie se afl la baza sistemelor de sntate moderne n care
ndeplinete funcii complexe, de asigurare a accesibilitii populaiei la asisten medical,
de facilitare a intrrii pacientului n sistemul medical, de acordare a ngrijirilor medicale
curente, de sintez diagnostic i terapeutic, de supraveghere medical continu, de
recuperare i reabilitare medical i de acordare a ngrijirilor medicale terminale.


2. 3. PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE


Medicina de familie are cteva principii, care o deosebesc de celelalte
specialiti: este medicina de prim linie, este medicina care asigur asistena medical
continu i este medicina care abordeaz pacientul conform principiului holistic.
Caracteristica principal a serviciilor medicale de prim contact este directa
accesibilitate a solicitanilor, fr intermediari. Medicina de familie este o medicin de prim
linie pentru c asigur accesibilitatea tuturor pacienilor la servicii medicale indiferent de
vrst, sex sau boal. Medicul de familie este medicul cel mai accesibil, dar n acelai timp
este medicul care cunoate cel mai bine pacienii si i este dispus s-i asume
responsabilitatea deciziei iniiale pentru orice problem medical. Profesionalismul primei
6
linii medicale const n a fi ct mai cuprinztor, pentru a rezolva ct mai multe probleme ale
pacientului, de natur extrem de diferit.
Asistena medical continu, un alt principiu al medicinei de familie este
acordat de ctre medicul de familie pacienilor si, att n caz de boal, ct i n caz de
sntate, de la natere pn la moarte, i chiar nainte de natere. Medicul de familie face
planning familial, urmrete dezvoltarea intrauterin a ftului, dezvoltarea psiho-somatic a
copilului, prevenia bolilor, diagnosticul precoce, internarea la momentul oportun,
monitorizarea tratamentului dup externare i programul de recuperare al pacientului. In
concluzie, medicul de familie este singurul medic, care acord asisten medical continu, de
la natere pn la moarte, att la cabinet, ct i la domiciliul pacientului, 24 de ore pe zi, 7 zile
pe sptmn.
Un alt principiu important al medicinii de familie este abordarea integral a
pacientului, aspect care vizeaz n mod deosebit legtura indisolubil dintre somatic, psihic,
social i ecologic. Totalitatea i unitatea organismului uman sunt exprimate prin termenul de
"holism" (de la grecescul "holos", care nseamn totalitate) folosit pentru prima dat de ctre
J. S. Smuts. Organismul uman este o structur unitar care nu poate fi fragmentat, dar nu este
o simpl colecie de aparate i sisteme, ci un tot unitar, n care toate aparatele i sistemele sunt
indisolubil legate ntre ele, chiar dac au o anumit autonomie. Atunci cnd este bolnav,
pacientul trece prinr-o criz existenial i de aceea medicul de familie trebuie s se ocupe nu
numai de organul sau sistemul interesat, ci de tot organismul uman, inclusiv de suferinele lui
psihice. De asemenea este necesar inventarierea tuturor bolilor de care sufer pacientul,
ierarhizarea lor din punct de vedere al prioritilor terapeutice, stabilirea legturilor dintre ele,
dar n acelai timp i o sintez a tratamentelor urmate. Sinteza diagnostic trebuie realizat de
ctre medicul de familie n permanen i pentru aceasta el trebuie s efectueze o examinare
integral a bolnavului, o abordare integral a tuturor aparatelor i sistemelor, diagnosticul
tuturor bolilor. Sinteza terapeutic trebuie s conduc n final la o strategie terapeutic optim,
corespunztoare ntregului context patologic, pentru evitarea efectelor negative pe care
tratamentul unei boli l-ar putea avea asupra celorlalte, deci individualizarea tratamentului.
Astfel, sinteza diagnostic i terapeutic reprezint nsi esena, raiunea de a fi a medicinei
de familie.
Conform aceluiai principiu holistic, medicul de familie trebuie s abordeze
bolnavul n mediul su de via i de munc, deci s-l plaseze n mediul su familial, social i
ecologic. Organismul uman este un subsistem al unort sisteme superioare, familial, social i
ecologic, de care este legat indisolubil i influenat continuu. Pacientul triete ntr-o anumit
familie, care are anumite obiceiuri, anumite condiii economice, sociale, profesionale i
epidemiologice, de care depinde n mare msur sntatera membrilor ei. Factorii familiali
care influeneaz starea de sntate a individului sunt factorii genetici, factorii de microclimat,
nivelul economic i cultural al familiei, obiceiurile i relaiile dintre membrii ei, existena unor
boli infecioase n familie. Omul este o fiin social, care triete ntr-o comunitate, cu un
anumit standard economic i cultural, anumite tradiii i norme etice, care pot s-i influeneze
starea de sntate. Medicul de familie acord asisten medical unei comuniti reprezentat
de un sat, o comun, un ora, un cartier, o instituie sau o coal. Factorii sociali care
influeneaz starea de sntate a individului sunt factorii socio-economici i gradul de
civilizaie, factorii socio-culturali i psiho-sociali, factorii etici i morali, starea
epidemiologic a comunitii i rspndirea consumului de alcool i de droguri. Dintre
acetia, stresul psiho-social are influene foarte mari asupra strii de sntate a individului.
Astfel, este important observarea pacientului n comunitatea n care triete, n care deine un
anumit rol, n care se realizeaz sau nu, n care sufer sau este fericit, societatea putnd avea
efecte favorabile sau nefavorabile asupra individului, putndu-se vorbi despre o adevrat
7
patologie social, care privete n special omerii, btrnii prsii, alcoolicii i consumatorii
de droguri.
De asemenea este necesar abordarea ecologic a problemelor medicale ale
individului de ctre medicul de femilie, avnd n vedere relaiile extrem de complexe ntre
ecosistemul uman (totalitatea fiinelor umane), elementele de mediu (biotopul sau habitatul) i
biocenoza (totalitatea plantelor i a animalelor). Factorii ecologici care influeneraz starea de
sntate a individului sunt factorii climatici, structura solului, calitatea aerului, calitatea apei,
structura florei i a faunei i poluarea.
In concluzie, medicina de familie este o specialitate medical, n care
medicul de familie desfoar o activitate complex constnd din activitate curativ, activitate
preventiv, rezolvarea problemelor medicale ale omului sntos, rezolvarea unor probleme
speciale (supravegherea unor grupuri de pacieni cu risc crescut: copii sub 1 an, gravide,
btrni, familia disfuncional i familia patologic), rezolvarea unor probleme de patologie
social, dar i supravegherea echipei de lucru i managementul cabinetului medical. Avnd n
vedere aceast activitate complex, medicina de familie este una dintre cele mai dificile
specialiti.



3. MEDICUL DE FAMILIE I SISTEMELE
MODERNE DE SNTATE


3. 1. DEFINIIA MEDICULUI DE FAMILIE


Colegiul Regal de Medicin General din Marea Britanie a elaborat
definiia medicului de familie: "medicul de familie este medicul care acord asisten
medical personal, primar i continu individului, familiei i comunitii, indiferent de
vrst sex sau boal. El poate asista pacientul su la cabinet, la domiciliul pacientului i
uneori la spital, avnd drept scop stabilirea unui diagnostic precoce. Medicul de familie
accept responsabilitatea deciziei iniiale n toate problemele medicale ale pacientului, el
lucreaz de obicei n grup i cu personal auxiliar i desfoar activiti preventive,
terapeutice i educaionale necesare promovrii strii de sntate a pacienilor si. Medicul de
familie include factorii somatici, psihici i sociali n consideraiile privind starea de sntate i
diagnosticul stabilit, ia o decizie iniial pe care o comunic pacientului, acord asisten
medical continu pacienilor cu boli cronice sau cu stri terminale. El trebuie s tie cnd i
cum s intervin cu metodele de prevenie, mijloacele de tratament sau educaionale pentru a
promova sntatea pacienilor si i a familiei lor, dar are de asemenea i responsabiliti n
asistena medical a comunitii".
Din aceast definiie reiese clar c medicul de familie are ca raiune a
existenei sale ngrijirea persoanei, a familiei i a comunitii. Familia este format din
copii, prini, bunici i strbunici, deci el este medicul tuturor vrstelor. De aceea, medicul de
familie trebuie s posede cunotine din domeniul pediatriei, medicinii interne, geriatriei,
neurologiei i ginecologiei, dar la nevoie chiar i din domeniul micii chirurgii, a obstreticii i
a stomatologiei. In afara urgenelor, medicul de familie acord asisten medical bolnavilor
cu boli cronice i celor n stri terminale. Astfel, el trebuie s aib o pregtire profesional
8
corespunztoare, cunotine din domeniul disciplinelor de baz i mai ales cunotine privind
problemele primului contact i ale asistenei medicale continue, n bolile cu care este mai
frecvent confruntat.
Spre deosebire de activitatea medicilor specialiti din clinici i spitale,
medicul de familie se ntlnete de obicei cu pacieni activi, care desfoar activitate
profesional i social. Pe de alt parte, pacienii se adreseaz medicului de familie cu
probleme globale, n care factorii biologici se ntreptrund cu factorii psihologici i sociali.
Pacientul se prezint la consultaie la debutul bolii, n perioada de trecere de la starea de
sntate la starea de boal, cu problemele medicale ale omului sntos, cu probleme de
prevenie primar i de asisten medical continu.



3. 2. SARCINILE MEDICULUI DE FAMILIE N CADRUL
SISTEMELOR MODERNE DE SNTATE



Medicul de familie se afl la ncruciarea sistemului medical curativ cu cel
preventiv, el ndeplinete att sarcini curative, ct i sarcini preventive, dar spre deosebire
de ceilali specialiti nu le ndeplinete separat, ci n interdependena lor, axate pe pacient, pe
familie i pe comunitate.
Sarcina curativ reprezint prima obligaie a medicului de familie, adic
acordarea ajutorului medical celor care-l solicit. Dar, el fiind n prima linie a serviciilor
medicale trebuie s identifice boala timpuriu, deci s stabileasc diagnosticul precoce. In
cazurile n care sunt prezente numai elementele prevestitoare ale unei boli, fr ca boala s se
fi instalat se poate vorbi ntr-adevr de prevenie primar (tetanosul). Alturi de aceasta mai
sunt posibile i alte forme de prevenie primar, de exemplu detectarea timpurie a defectelor
genetice (cercetarea prenatal a lichidului amniotic) sau detectarea precoce a malformaiilor
congenitale ale ftului (ecografia abdominal a gravidei). De asemenea, medicul de familie
poate desfura o activitate de prevenie primar prin acordarea de sfaturi cu privire la stilul
de via i obiceiurile pacienilor privind alimentaia, consumul de alcool, fumatul, odihna i
activitatea fizic. Medicul de familie este mai mult dect oricare medic n situaia de a
identifica acei pacieni care comport un risc crescut fa de o boal, ceea ce n practic se
poate realiza prin metoda supravegherii pacienilor cu risc. Pe lng ndatoririle medicului de
familie fa de pacient, el are de ndeplinit sarcini i fa de comunitate, fiind obligat s
informeze autoritile n cazul n care exist riscul apariiei unei boli infecioase epidemice.
Medicul de familie are de asemenea sarcina cunoaterii strii de sntate a
persoanelor aflate sub supravegherea sa medical, el reprezentnd primul ealon de asisten
i de promovare al sntii. Avnd n ngrijire pacientul de la natere, el este martorul n
care acesta se dezvolt, i ntemeiaz o familie, i crete copiii, mbtrnete i moare.
Ca i ceilali specialiti, medicul de familie ia anameza, consult bolnavul,
l investigheaz paraclinic, dar spre deosebire de ei i desfoar activitatea n prima linie,
estemedicul de prim contact, la el vin pacienii pentru orice problem. Medicul de familie
i desfoar activitatea ntr-un cabinet medical localizat pe teritoriul pacientului, acas la
pacient sau foarte aproape de locuina acestuia. Consecina activitii de prim linie a
medicului de familie este orientarea foarte larg i cuprinztoare a activitii sale profesionale.
Caracteristica cea mai remarcabil a activiti sale profesionale este aceea
de a fi direct accesibil pacienilor si, desfurndu-i activitatea n prima linie a medicinii.
Specialistul i desfoar activitatea n linia a doua, deci nu poate fi contactat numai prin
9
intermediul unei trimiteri din partea medicului de familie. Medicul de familie trebuie s se
implice n toate problemele pe care este chemat s le rezolve, toate problemele medicale
trebuie s treac mai nti pe la el, ceea ce implic o responsabilitate deosebit,
responsabilitate care are consecine importante, att pentru sntatea pacientului, ct i pentru
sntatea familiei i a comunitii. Ca urmare, medicul de familie trebuie s stabileasc cu
ocazia fiecrei consultaii medicale care este problema pacientului, ce ajutor ateapt
pacientul i cine trebuie s ofere acest ajutor (medicul de familie n majoritatea cazurilor sau
un specialist din linia a doua). Deci, medicul de familie nu trebuie s se transforme doar ntr-
un "dispecer" care dirijeaz pacienii, ctre cabinetele medicale de specialitate, el trebuie s
fie n primul rnd acela care acord ajutor medical ntr-un procent ct mai mare pacienilor
care i se adreseaz. Aceast atitudine a medicului de familie are drept consecin urmtoarele
sarcini n cadrul consultaiei medicale:
* analiza motivului prezentrii la consultaie
* datoria stabilirii precoce a diagnosticului (n mod special)
* stabilirea conduitei n continuare
* stabilirea ateptrilor pacientului
* ndeplinirea rolului de intermediar ntre pacient i specialist
* alegerea specialistului sau a spitalului n caz de nevoie
* preocuparea pentru persoana pacientului conform principiului holistic
* ncurajarea pacientului n privina nsntoirii
* observarea consecinelor bolii assupra individului
Medicul de familie trateaz pacientul o lung perioad de timp, fie n
repetate rnduri, fie continuu. Organizatoric el trebuie s fie disponibil i accesibil 24 de ore
pe zi, 7 zile pe sptmn. Deoarece fizic i psihic nici un medic nu poate respecta acest
program, trebuie organizate legturi de colaborare cu ali medici de familie, pentru asigurarea
unei disponibiliti permanente.
Medicul de familie este nu numai "medicul bolii", ci i "medicul
bolnavului". Dar, dup cum subliniaz profesorul J. V. Es, "bolnavul nu sufer numai de
inim, de stomac sau de ficat, el este un sistem unitar n care aspectele somatice se
intreptrund cu aspectele psihice i sociale". Astfel, medicul de familie este acel medic care se
strduiete s cunoasc n profunzime nu numai omul bolnav, dar i mediul n care acesta
triete, starea social, psihic i economic a familiei din care face parte. In concluzie,
medicul de familie este medicul persoanei n toat integritatea ei.
In acelai timp aspectele curative i cele preventive trebuie relaionate,
acesta fiind tot un aspect al abordrii integrale a pacientului. In acest context, bolnavul nu este
un obiect, ci un subiect i de aceea el trebuie susinut nu numai din punct de vedere somatic,
ci i din punct de vedere psihic. Medicul de familie este confidentul i psihoterapeutul
pacientului, el l cunoate cel mai bine, cu suferinele sale fizice, cu conflictele, cu grijile i cu
anxietile sale. Deci, esena activitii medicului de familie este de a promova "totalitatea,
integritatea pacientului", prin acordarea ajutorului medical, prin stabilirea diagnosticului i a
tratamentului. Desigur, nu exist o uniformitate n privina activitii profesionale medicale,
un medic de familie va acorda mai mult atenie tratrii pacienilor cu probleme psiho-sociale,
altul se va concentra mai mult asupra suferinelor somatice, iar al treilea va acorda mai mult
atenie medicinii preventive. Pentru a avea o imagine complet a activitii medicului de
familie, trebuie s se aminteasc i aspectele legate de pacienii care prezint probleme de
familie privind csnicia sau probleme conflictuale la locul de munc.




10
4. CABINETUL I ECHIPA DE LUCRU A
MEDICULUI DE FAMILIE


Medicul de familie i desfoar activitatea ntr-un cabinet situat ct mai
aproape de domiciliul pacienilor si i are o echip de lucru format din cteva persoane
calificate n anumite activiti necesare ndeplinirii funciilor medicinei de familie. Cabinetul
i echipa de lucru a medicului de famielie reprezint avanposturi ale sistemului medical
rspndite n teritoriu, care asigur accesibilitatea la asisten medical i rezolvarea prompt
a problemelor medicale curente ale pacienilor. Pentru a-i putea ndeplini funciile sale,
cabinetul medicului de familie trebuie s respecte anumite condiii privind cldirea
dispensarului, mobilierul, aparatura, instrumentarul i echipa de lucru.


4. 1. CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE


Cldirea dispensarului medical trebuie s corespund funciilor medicinii
de familie i-anume: asigurarea accesibilitii pacienilor la asisten medical i desfurarea
activitilor medicale curente. In acest sens, cabinetul de medicina familiei trebuie s fie situat
ct mai aproape de domiciliul pacienilor, trebuie s funcioneze dup un program de
activitate corespunztor, trebuie s asigure desfurarea consultaiilor, a tratamentelor, a unor
investigaii i pstrarea corespunztoare a documentelor. Spaiile de care trebuie s dispun
cabinetul de medicina familiei pentru a asigura ndeplinirea optim a funciilor sale sunt:
* una sau mai multe ncperi pentru consultaii medicale (n funcie de numrul
medicilor)
* ncpere pentru efectuarea investigaiilor de laborator i a explorrilor funcionale
* sal de tratament
* camera asistentelor medicale
* camer pentru sterilizare
* depozit de materiale
* oficiu
* sal de ateptare
Condiiile igienico-sanitare se refer la salubritatea cldirii, la existena
luminii naturale n camere, a apei curente, a sursei de nclzire, a racordrii la reeaua
electric i condiii corespunztoare de evacuare a reziduurilor. Este necesar meninerea
cldirii i a ncperilor n perfect stare de funcionare de ctre personalul medical auxiliar.
Mobilierul cabinetului de medicina familiei trebuie s fie funcional
conform destinaiei ncperilor i cuprinde : birouri, dulapuri, scaune, fotolii, canapele, rafturi,
biblioteci, paravane i fiiere.
Aparatura i instrumentele cabinetului de medicina familiei sunt n
funcie de posibiliti i cuprind: stetoscop, tensiometru, cntar pentru aduli, cntar pentru
sugari, taliometre, mas ginecologic, trus de urgen, trus de mic chirurgie, aparat de
sterilizare a instrumentarului, hemoglobinometru, analyser, electrocardiograf, ecograf,
ostalmoscop, microscop, computer, imprimant, televizor, iar n unele ri cabinetele medicale
de familie sunt nzestrate i cu aparat Roentgen.


11
4. 2. ECHIPA DE LUCRU A MEDICULUI DE FAMILIE


Echipa de lucru a medicului de familie este format n condiii ideale din
asistenta de cabinet, asistenta de ocrotire, asistenta de igien, moaa, asistenta cu probleme
sociale i secretara. In rile n care asistena medical la domiciliu este dezvoltat, echipa de
lucru a medicului de familie mai curpinde o asistent de district, un contabil i un
administrator. Rolul echipei de lucru a medicului de familie n ndeplinirea sarcinilor este
foarte complex. Astfel, echipa de lucru l ajut pe medicul de familie la asigurarea
accesibilitii populaiei la asisten medical, la supravegherea i promovarera strii de
sntate a populaiei, la prevenirea specific, la asigurarea activitii medicale curente i
continue, la asistena medical a familiei i a comunitii, la recuperarea i reabilitarea
pacienilor i la acordarea ngrijirilor medicale paliative, terminale.
Asigurarea accesibilitii populaiei la asisten medical este realizat de
ctre echipa de lucru a medicului de familie prin asigurarea permanenei la cabinet atunci
cnd medicul de familie desfoar alte activiti, prin nregistrarea chemrilor medicului de
familie la domiciliu i prin vizite la domiciliul pacienilor sau a unor persoane cu risc.
Supravegherea strii de sntate a populaiei este asigurat alturi de
medicul de familie de ctre asistenta de ocrotire (urmrete starea de sntate a pacienilor,
mai ales a celor cu risc crescut), moa (supravegheaz starea de sntate a gravidei i a
luzei), asistenta de cabinet, dar i de ctre celelalte cadre medicale, care au sarcina de a
sesiza i a comunica medicului de familie modificrile aprute n starea de sntate a
indivizilor.
Promovarea strii de sntate a populaiei se face cu ajutorul asistentei de
ocrotire (urmrete depistarea i combaterea factorilor de risc, promovarea factorilor
sanogenetici, efectueaz educaia pentru sntate i antrenarea comunitii la promovarea
sntii), dar i prin intermediul asistentei de igien ( urmrete combaterea factorilor
patogeni, a factorilor de risc externi, contribuie la activitatea de profilaxie specific i
particip la efectuarea anchetelor epidemiologice).
Medicul de familie este ajutat de ctre echipa de lucru i la asigurarea
ngrijirilor medicale curente. Astfel, asistenta de cabinet particip la primirea pacienilor, la
consultaia medical, la efectuarea i supravegherea tratamentului, asistenta de ocrotire
contribuie la depistarea precoce a bolilor i la supravegherea evoluiei lor, iar moaa la
asistena curent a gravidelor i a luzelor.
Asistena medical continu este asigurat cu ajutorul echipei de lucru a
medicului de familie prin supravegherea bolnavilor cronici, la cabinet de ctre asistenta de
cabinet i la domiciliu de ctre asistenta de ocrotire.
Asistena medical a familiei este asigurat prin asistenta de ocrotire, care
viziteaz familiile cu probleme i l informeaz pe medic despre starea de sntate a familiei
i prin asistenta de cabinet, care efectueaz tratamentele la domiciliu, ocazie cu care poate
sesiza i eventualele probleme de sntate ale familiei.
Asistena medical a comunitii este realizat cu ajutorul asistentei de
ocrotire i a asistentei de igien, care vin n contact cu diferitele instituii i organizaii ce
contribuie la meninerea strii de sntate a comunitii.
Recuperarea i reabilitarea bolnavilor se face la cabinetul medical sub
supravegherea medicului de familie prin unele proceduri de fizioterapie i de ctre asistenta
de ocrotire pentru reinseria bolnavilor n familie i n societate.
Acordarea ngrijirilor paliative i terminale pacienilor se realizeaz de
ctre asistenta de cabinet, care efectueaz tratamentele paliative, (combaterea durerii,
12
ntreinerea funciilor vitale), ajutat de ctre asistenta de ocrotire, care urmrete bolnavii
incurabili i realizeaz suportul familial i social necesar.


4. 3. SARCINILE PERSONALULUI DIN ECHIPA DE
LUCRU A MEDICULUI DE FAMILIE


Sarcinile personalului din echipa de lucru a medicului de familie sunt
difereniate pentru asistenta de cabinet, asistenta de ocrotire i moa.
Asistenta de cabinet are urmtoarele sarcini, ndeplinirea lor contribuind la
buna desfurare a consultaiilor medicale:
* Primirea pacienilor care vin la cabinet
* Identificarea motivelor prezentrii la consultaie
* Selecionarea pacienilor privind urgenele medico-chirurgicale
* Efectuarea tratamentelor injectabile prescrise de medic
* Participarea la efectuarea vaccinrilor
* Sterilizarea instrumentarului
* Pstrarea instrumentarului i a aparaturii medicale n stare de funcionare
* Evidena tratamentelor efectuate
* Educaia sanitar
Asistenta de ocrotire are urmtoarele sarcini:
* Participarea la activitatea de asisten medical curent
* Promovarea strii de sntate a individului, familiei i comunitii
* Depistarea factorilor de risc pentru prevenirea bolilor
* Identificarea precoce a bolilor
* Acordarea ateniei deosebite persoanelor cu risc crescut (copii sub 1 an i btrni)
* Acordarea asistenei sociale
* Evidena problemelor medico-sociale i a bolilor sociale
* Asigurarea suportului medical, social i familial bolnavilor
Sarcinile moaei sunt :
* Depistarea precoce a femeilor gravide
* Evidena femeilor nsrcinate
* Confirmarea sarcinii i a vrstei ei cu ajutorul specialistului
* Examinarea periodic a femeii gravide
* Stabilirea datei i a locului unde va avea loc naterea
* Urmrirea evoluiei luzei
Rolul de a coordona i de a conduce aceast activitate bogat i complex n
vederea realizrii unei asistene primare de nalt calitate i revine medicului de familie. In
acest sens el trebuie s ndeplineasc i funcia de manager, s dea dovad de abilitate n
coordonarea activitii echipei de lucru, care i desfoar activitatea nu numai n cabinetul
medical, ci i pe teren, s tie s planifice i s delege sarcini i responsabiliti i s
urmreasc ndeplinirea lor.



13
5. ACTIVITATEA CURENT A MEDICULUI DE
FAMILIE

Medicul de familie desfoar o activitate complex avnd multe sarcini de
ndeplinit, spre deosebire de ceilali specialiti, care desfoar o activitate ntr-un domeniu
mai bine delimitat i cu sarcini precise. Activitatea bogat este consecina mbinrii n
permanen a sarcinilor curative cu cele preventive i a preocuprilor medicului de familie
privind problemele sociale i economice ale ale pacienilor. Pentru a-i organiza ct mai bine
activitatea curent, medicul de familie trebuie s in seama de principiile i de funciile pe
care medicina de familie le are de ndeplinit n sistemele de sntate moderne, de relaiile pe
care trebuie s le ntrein cu ceilali specialiti, iar pe de alt parte trebuie s in seama de
contractele ncheiate cu Casa de Asigurri de Sntate, cu pacienii si i cu comunitatea n
care i desfoar activitatea.


5. 1. ELABORAREA PROGRAMULUI ZILNIC DE
ACTIVITATE A MEDICULUI DE FAMILIE


Elaborarea programului zilnic de activitate este de mare importan pentru
buna funcionare a cabinetului de medicina familiei. Programul zilnic este elaborat de ctre
medicul de familie i privete orele de cabinet i de teren, lista bolnavilor care au fost
programai pentru consultaii i tratament i lista bolnavilor care solicit vizit la domiciliu.


5. 2. ELABORAREA CALENDARULUI DE ACTIVITATE
A MEDICULUI DE FAMILIE


Elaborarea calendarului de activitate este efectuat tot de ctre medicul de
familie i cuprinde aciunile care nu se desfoar zilnic i pot fi ealonate pe o perioad mai
lung de timp:
* Programarea activitilor de asisten medical continu (controlul periodic al
pacienilor cu boli cronice)
* Programarea activitilor preventive (vaccinrile i controalele igienico-sanitare)
* Planificarea activitilor de educaie sanitar: "Ziua contra fumatului", "Ziua inimii",
"Ziua de combatere a drogurilor"
* Raportarea statistic
* Activitatea managerial privind funcionarea cabinetului
* Activitatea contabil (cheltuielile medicale i administrative)
* Termenele unor programe de prevenire i combatere a unor boli (boli cardiovasculare,
boala canceroas i bolile cu transmitere sexual)
* Activitatea de documentare profesional pentru educaia medical continu, asigurarea
calitii asistenei medicale i reacreditarea n sistemul de asigurri medicale (participarea la
cursuri, conferine, simpozioane i congrese)
* Activitatea de colaborare cu alte instituii i organizaii, care contribuie la starea de
sntate a populaiei
14
In concluzie, medicul de familie are o activitate foarte bogat, la care se
adaug urgenele medico-chirurgicale, precum i alte activiti neprevzute. Unele activiti se
pot desfura simultan (consultaia i activitatea preventiv), altele se desfoar succesiv
(controlul igienico-sanitar dup consultaii), iar altele trebuie ierarhizate (solicitrile la
domiciliu n funcie de gravitatea cazului).



5. 3. ACTIVITATEA ZILNIC A MEDICULUI DE
FAMILIE


Prima obligaie a medicului de familie este aceea de a acorda ajutor medical
celor care-l solicit, deci sarcina curativ, relaia medic-pacient putnd avea cartacter
episodic, cu alternana perioadelor de contact i cele fr contact sau un caracter continuu, n
cazul pacienilor cu afeciuni cronice.
De obicei medicul de familie i ncepe activitatea zilnic cu o consultaie,
pe primul plan fiind activitatea curativ. In acest sens el trebuie s-i organizeze activitatea
zilnic n raport cu funciile de accesibilitate i de asigurare a asistenei medicale curente
tuturor pacienilor nscrii pe listele sale. Pentru aceasta medicul de familie trebuie s-i
ntocmeasc un program zilnic de activitate, pe care s-l afieze ntr-un loc vizibil, precum i
numerele de telefon la care poate fi contactat n caz de nevoie. In cadrul asistenei medicale
curente pentru a putea stabili diagnosticul corect i pentru a monitoriza rezultatele
tratamentului, medicul de familie trebuie s efectueze, dac dispune de dotarea necesar i
unele investigaii de laborator.
Programul zilnic de activitate al medicului de familie trebuie s cuprind
att consultaii la cabinet, ct i vizite la domiciliul pacienilor nedeplasabili. In general se
prevd anumite ore pentru vizitele la domiciliu, dar n urgenele majore aceste ore pot fi
nclcate, chiar ntrerupte consultaiile la cabinet pentru a asista medical o urgen la
domiciliu.
Organizarea activitii zilnice se face i n funcie de necesitatea asigurrii
asistenei medicale continue, cu planificarea bolnavilor cronici pentru control periodic, n
funcie de gravitatea bolii i de particularitile individuale. De asemenea, medicul de familie
trebuie s organizeze urmrirea tratamentelor cronice i monitorizarea clinic i uneori i
paraclinic a eficacitii tratamentului. Pentru a putea realiza asistena medical a bolilor acute
sau a bolilor cronice, care depesc posibilitiele sale, medicul de familie trebuie s recurg
i la trimiteri la cabinetele de specialitate sau pentru internare n spital, fiind necesar astfel
colaborarea cu centrele de diagnostic i cu seciile de profil din spitale.
In conformitate cu normele n vigoare, medicul de familie trebuie s acorde,
la fel ca i ceilali medici, primul ajutor medical n orice urgen medico-chirurgical
indiferent dac pacientul este nscris sau nu pe listele sale. Pentru a putea asigura permanena
consultaiilor i a asistenei medicale de urgen, medicul de familie trebuie s organizeze
activitatea medical n grup.
Pe lng activitatea curativ curent pentru boli acute i cronice, medicul de
familie trebuie s desfoare i o activitate preventiv adresat individului, familiei i
comunitii. Activitile preventive adresate individului sunt : controalele periodice la
persoanele cu factori de risc, asistena medical a gravidei i a luzei, urmrirea dezvoltrii
neuro-psihice a copilului, urmrirea unor contaci pentru boli infecioase, depistarea precoce a
unor boli, vaccinrile i educaia sanitar. Medicul de familie trebuie s includ n programul
su de activitate i asistena medical preventiv a familiei i a comunitii, n acest sens fiind
15
important colaborarea cu alte organizaii comunitare: coala, biserica, primria, organizaiile
nonguvernamentale i organizaiile de caritate, pe care trebuie s le atrag n aciunile de
pstrare a sntii comunitii respective, n aciunile de ngrijire a unor pacieni aflai n
situaii deosebite (handicapai sau btrni prsii), n aciunile de igienizare a mediului i de
combatere a polurii. Activitile preventive legate de mediu sunt: controlul respectrii
normelor de igien a alimentaiei, a normelor de igien comunal, a alimentaiei cu ap, de
nlturare a reziduurilor, a normelor de igien colar i a normelor de igien a muncii.
Pentru a-i putea ndeplini ct mai bine sarcinile sale i ale echipei pe care o
conduce, medicul de familie trebuie s desfoare i activiti manageriale. In acest sens el
trebuie s organizeze i s controleze activitatea administrativ, de curenie i de bun
funcionare a cabinetului de medicina familiei, modul n care-i desfoar activitatea cadrele
din subordine, mai ales cele care lucreaz pe teren, discutarea problemelor profesionale mai
deosebite, ntocmirea i urmrirea realizrii unor programe de prevenire i conducerea
activitii contabile legate de asigurrile medicale. Pe lng toate acestea, medicul de familie
trebuie s efectueze i activitate de cercetare tiinific, mai ales de epidemiologie clinic, dar
i activitate didactic, de nvmnt cu studenii i rezidenii, care fac stagiu n cabinetul su.




6. MEDICINA PREVENTIV I MEDICUL DE
FAMILIE



Inc din cele mai vechi timpuri, medicii au fost preocupai de meninerea
strii de sntate, sntatea fiind bunul cel mai de pre al omului i al medicinei, "summum
bonum medicinae sanitas". Iniial, medicina a avut drept scop doar tratamentul bolilor i
ameliorarea suferinelor pacientului, dar pe msur ce s-au dezvoltat cunotinele privind
cauzele acestora a aprut i necesitatea prevenirii lor. Odat cu dezvoltarea tehnologiei de
explorare, care a fcut posibil depistarea bolilor latente i chiar a condiiilor premergtoare
lor, actul medical a fost dominat de ideea diagnosticului precoce. Conceptul factorilor de risc,
specific epocii moderne a medicinei, bazat pe studiul tuturor condiiilor care pot fi incriminate
n geneza bolii a dat o nou dimensiune strategiei medicale anterioare. Pe acest fundament a
aprut ideea, aparent paradoxal de "medicin a omului sntos". Este vorba de fapt despre un
program complex de msuri destinat meninerii strii de sntate i implicit de combatere i
de eradicare a factorilor de risc aparinnd att ereditii, ct i mediului nconjurtor. Un
astfel de program reprezint scopul principal al medicinei viitorului, al medicinei mileniului
trei.
Astzi se difereniaz trei mari direcii de aciune a medicinei:
* Medicina preventiv
* Asistena medical primar cabinetul de medicina familiei
serviciile de urgen
* Asistena medical secundar cabinetul de specialitate
spitalele
instituiile de reabilitare
Ceea ce s-a impus ca un mare adevr este ideea potrivit creia redobndirea
sntii necesit cheltuieli mult mai mari pentru spitale i pentru medicamente. De altfel,
aceasta este modalitatea cea mai costisitoare a redobndirii sntii i toate prerile converg
16
spre ideea c profilaxia bolilor i meninerea strii de sntate sunt mult mai ieftine dect
redobndirea ei.
Elementele profilaxiei generale sunt :
* Predispoziia genetic
* Factorii ecologici
* Stresul
* Chirurgia profilactic
In cadrul profilaxiei genetice nu avem posibiliti de profilaxie, deoarece
baza genetic rmne intangibil. Pentru bolile cu transmitere mendelian exist ansa
consilierii genetice prematrimoniale sau pregestaionale, dar cu siguran ingineria genetic va
reui n viitor corectarea unora dintre defectele ereditare.
Resurse de aciune profilatic mult mai generoase ne ofer mediul de via,
factorii ecologici cu risc patogen fiind extrem de numeroi. Stilul de via, stresul, alimentaia,
condiiile de munc, poluarea, tabagismul, alcoolismul, consumul de droguri i abuzul de
medicamente constituie factorii ecologici cei mai importani. Dintre factorii de risc ecologici,
alimentaia are un rol prioritar, att datorit procesului adaptativ care a fost strbtut de om n
ndelungata sa evoluie pn la performanele gastronomice de astzi, ct i datorit
agresiunilor alimentare mecanice, termice, osmolare i mai ales chimice. Nerespectarea
bioritmului alimentar optim devine la rndul su factor de risc, omul prsind treptat
alimentaia ntmpltoare n favoarea unui program alimentar stabil. Stresul are i el cu
siguran un rol semnificativ n geneza multor boli.
Crescnd standardul de via, crete i numrul factorilor de risc, fiind
introdus n medicin termenul de "boli ale civilizaiei", boli care sunt consecina erorilor i
abuzurilor pe care le fac oamenii civilizai.


6. 1. CONCEPTUL DE SNTATE


Rspunsul la ntrebarea: "Ce este sntatea ?" este dificil. Pentru unii
sntatea nseamn posibilitatea de a putea face tot ceea ce doresc, activitate profesional,
activitate sportiv, activitate de relaxare i libertate spiritual, iar pentru alii sntatea
nseamn doar absena bolii. Deoarece, scopul serviciilor medicale este de a veghea la
meninerea sntii i de a vindeca ct mai multe boli se ridic imperios necesitatea de a avea
o definiie a sntii. Pe de alt parte, medicul de familie spre deosebire de toi ceilali
specialiti este nu numai medicul omului bolnav, ci i medicul omului sntos.
Oamenii difer ntre ei, dar exist o serie de norme general acceptate, care
pot fi luate n considerare la definirea noiunii de sntate. Sntatea este deci, un termen
relativ utilizat n sens larg pentru a exprima dimensiunile complexe ale experienelor umane i
poate fi abordat din perspective foarte diferite. De aceea, exist o varietate de definiii date
sntii, definiii care ncearc s sintetizeze diferitele sale nelesuri.
In Grecia Antic era acceptat definiia sntii elaborat de Platon:" minte
sntoas n corp sntos" ambele contribuind la binele sufletului. Sntatea, una din
aspiraiile cele mai puternice a zilelor noastre este definit de ctre OMS ca: "O bunstare
complet din punct de vedere fizic, mental i social i nu doar absena bolii sau a infirmitii.
Deinerea celei mai bune stri de sntate de care este capabil fiina uman este unul din
drepturile fundamentale ale omului" (1948).


17

6. 2. DIMENSIUNILE STRII DE SNTATE


Sntatea este o stare de comfort i de vitalitate, la care contribuie o serie de
factori : biologici umani, comportamentali, de mediu i medicali (sistemul de sntate). Ea
reprezint un echilibru dinamic ntre somatic, psihic i social, ruperea acestui echilibru sub
aciunea factorilor agresivi ducnd la apariia bolii.
Dimensiunea somatic (fizic) a sntii presupune integritatea
structurilor anatomice i buna funcionare a acestora: aparat respirator, aparat cardiovascular,
aparat digestiv, aparat genito-urinar, sistem nervos, sistem osos, sistem muscular, sistem
endocrin, sistem hematopoietic i sistem limfatic. Dimensiunea somatic a sntii crete
adaptarea cardiovascular i rezistena organismului obinute prin activitate fizic regulat,
prin activiti de meninere a sntii incluznd autongrijirea i buna funcionare a
sistemului de sntate.
Dimensiunea emoional (psihic) a sntii (sntatea emoional)
nseamn o dezvoltare psihic corespunztoare vrstei, sociabilitate, absena tulburrilor
afective (agresivitate i depresie), absena tulburrilor emotive i de personalitate, msura n
care individul adopt o atitudine pozitiv i entuziast n raport cu propria persoan i cu
viaa, n general.
Dimensiunea ocupaional a sntii nseamn pregtirea pentru munc,
prin care o persoan poate dobndi satisfacie personal i bunstare material. Dezvoltarea
ocupaional este legat de atitudinea pe care o persoan o are fa de munca pe care o
presteaz.
Dimensiunea social a sntii presupune un individ sntos fizic i
psihic, cu un rol n societate corespunztor dotrii sale intelectuale, afectarea acestei
dimensiuni ducnd la apariia diferitelor forme de dependen social. Ea ncurajeaz
participarea individului la mediul social i fizic, pentru bunstarea general a comunitii din
care face parte i pune accent pe interdependena cu ceilali i cu natura, incluznd de
asemenea i realizarea armoniei n familie.
Dimensiunea intelectual a sntii ncurajeaz activitile creative, care
stimuleaz activitatea mental. O persoan sntoas din punct de vedere intelectual utilizeaz
activitile intelectuale i culturale n cadrul comunitii creia i aparine.
Dimensiunea spiritual (filizofic) a sntii presupune cutarea
sensului i scopului existenei umane, presupune o apreciere profund a duratei vieii i a
forelor naturale care exist n univers, presupune dezvoltarea unui puternic sistem de valori
personale, atitudinea fa de via, concepia despre via i bucuria de a tri.
In concluzie, sntatea unei persoane poate fi definit ca "a fi total" , a fi
total n propria existen i a fi total n societate. Aceste aspecte ale sntii sunt n consens
cu principiile de baz ale medicinei de familie, o medicin holistic privind individul, familia
i comunitatea (van Es).


6. 3. SNTATEA INDIVIDULUI


Biologic, sntatea se definete ca starea unui organism neatins de boal, n
care toate organele, aparatele i sistemele funcioneaz normal, un organism n homeostazie.
18
Psihic, sntatea poate fi definit ca "armonia dintre comportamentul
cotidian i valorile fundamentale ale vieii asimilate de individ. Aceasta presupune o stare
optim a organismului pentru a desfura activitile zilnice, pentru a nelege emoiile, pentru
a face fa tuturor problemelor, pentru a se adapta la orice schimbare i stres, pentru a iubi,
dar i pentru a fi preocupat de soarta celorlali. " In ultim instan, ea presupune o via cu
sens, care merit s fie trit (Lupu i Zanc, 1999).
Social, sntatea este considerat acea stare a organismului, n care
capacitile individuale sunt optime, n msur s permit ndeplinirea rolurilor sociale (de
prieten, de vecin, de cetean, de so, de soie i de printe), s permit ndeplinirea sarcinilor
pentru care a fost socializat, n mod comfortabil, cu plcere, fr a face ru altora.



6. 4. SNTATEA FAMILIEI


Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul c o
persoan n dezvoltarea sa somatic, mental i social este puternic influenat de mediul
familial. OMS recomand patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei:
demografici, medicali, sociologici i economici.
Indicatorii demografici. In funcie de caracteristicile personale ale
membrilor familiei, cei mai importani indicatori demografici sunt: numrul de persoane care
compun familia, vrsta, nivelul de instruire i ocupaia lor (structura familiei). Tipul clasic de
familie este familia lrgit, iar tipul modern de familie este familia nuclear.
Ciclul de via al familiei este un concept care a aprut n anii 1930-1940.
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea c, familia din momentul formrii ei (cstoria), pn
la dispariia ei (deces sau divor) trece printr-o serie de stri care determin modificarea
funciilor sale, att n sens favorabil, ct i n sens nefavorabil. Factorii care influeneaz
ciclul de via al familiei sunt:
* Factorii demografici natalitate
mortalitate
nupialitate
divorialitate
* Factorii socio-aconomici nivelul de dezvoltare socio-economic a rii
venitul mediu pe membru defamilie
nivelul de urbanizare i industrializare
* Factorii culturali nivelul de instruire
Indicatorii medicali cuprind:
* Prevalena factorilor de risc n familie
* Prevalana bolilor n familie
* Agregarea bolilor n familie
* Identificarea familiilor cu risc crescut de mbolnvire
Cunoaterea prevalenei factorilor de risc i a mbolnvrilor n familie
permite planificarea i organizarea serviciilor de sntate, precum i orientarea lor n funcie
de problemele specifice ale familiei i ale comunitii.
Indicatorii sociologici reprezint abordarea sociologic a sntii
stabilindu-se un "APGAR" al familiei, numrul maxim fiind de 10 puncte (Enchescu i
Marcu, 1995): familia sntoas ntrunete 8-10 puncte, familia cu probleme 6-7 puncte, iar
familia cu risc crescut sub 6 puncte.
19
Indicatorii economici. Abordarea economic a sntii prezint interes
pentru serviciile de sntate, dou aspecte economice fcnd obiectul a numeroase studii:
costul bolii pentru familie i impactul bolii asupra familiei.



6. 5. SNTATEA COMUNITAR


Comunitatea ca unitate de ngrijire a sntii funcioneaz ca un
sistem,"sntatea comunitar fiind o sintez a sntilor individuale, apreciat ntr-o viziune
sistemic, global (ecosistemic). Ea reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i
atitudinilor populaiei, orientat spre meninerea i mbuntirea sntii".
Obiectul sntii comunitare este grupul uman i mediul bio-psiho-socio-
cultural n care acesta triete. Factorii care influeneaz starea de sntate a comunitii dup
conceptul lui Lalonde sunt:
* Factorii biologici ereditate
caracteristici demografice ale populaiei
* Factorii ambientali factorii mediului fizic (fizici i chimici)
factorii mediului social (socio-culturali i educaionali)
* Factorii comportamentali atitudinile
obiceiurile
* Serviciile de sntate
Tipul profesionitilor de sntate din comunitate variaz n diferite ri i
comuniti n funcie de sistemul de sntate, necesiti i resurse disponibile. Membrii
echipei de sntate din comunitate asigur de obicei primul contact ntre individ i sistemul de
sntate, adic asigur punctul de intrare n sistem. Specificul serviciilor de ngrijiri de
sntate comunitare const n munca cu familia, cu individul i cu colectivitatea, observarea
tendinei de sntate a familiei, evidenierea puterii familiei, recunoaterea variaiei structurii
familiei (dovedind nelegere pentru familiile netradiionale) i adaptarea interveniilor n
funcie de stadiul de dezvoltare al familiei.



6. 6. DIAGNOSTICUL STRII DE SNTATE


Medicul de familie, spre deosebire de toi ceilali specialiti trebuie s
stabileasc i diagnosticul de sntate, diagnostic dificil, deoarece foarte multe boli evolueaz
o lung perioad de timp asimptomatic sau n pusee. In principal, diagnosticul strii de
sntate se bazeaz pe trei grupe de criterii:
* Criteriile negative: absena bolii
* Criteriile pozitive: performanele individului
* Criteriile statistice: ncadrarea parametrilor organismului ntre anumite limite considerate
normale
Deci, unul dintre criteriile importante pentru stabilirea diagnosticului de
sntate l reprezint absena bolii, argument important, dar insuficient. In definirea sntii
sunt importante i criteriile pozitive reprezentate de parametrii antropologici, dar i criteriile
20
pozitive funcionale. Pentru stabilirea diagnosticului de sntate sunt de asemenea importante
criteriile statistice, rezultatul unor studii pe grupe mari populaionale, n momentul de fa
fiind stabilite valorile considerate normale din punct de vedere statistic al tuturor parametrilor
organismului uman. Valorile normale difer de la o populaie la alta, att datorit factorilor
genetici, ct i datorit obiceiurilor i stilului de via diferit al comunitilor umane.
Sntatea somatic poate fi stabilit independent de mediul social, n timp
ce sntatea mental poate fi definit numai n funcie de relaiile individului cu semenii si,
alturi de prezena criteriilor negative (absena bolii psihice) i a criteriilor pozitive. Un
individ sntos mental trebuie s aib o imagine corect despre sine, s i cunoasc limitele i
calitile, s realizeze o percepere corect a realitii fr s o deformeze conform dorinelor
sale, s aib o mare capacitate de adaptare, o concepie corect despre via i valorile ei.
Toate aceste criterii pozitive de sntate mental sunt rezultatul unor procese informaional-
decizionale subtile, care se desfoar n sistemul nervos central (O. Klinenberg). De aceea,
pentru stabilirea diagnosticului de sntate mental este necesar dialogul, investigaiile
biologice i testele psihologice (testele de personalitate i testele de inteligen).


CRITERIILE DIAGNOSTICULUI DE SNTATE
Criteriile negative Absena bolilor clinic manifeste
Absena bolilor care evolueaz n pusee
Absena bolilor asimptomatice
Absena factorilor de risc
Criteriile pozitive Dezvoltarea fizic armonioas
Funcionarea normal a organelor i sisteme
Comportamentul normal
Adaptibilitatea
Performanele fizice i psihice crescute
Investigaiile paraclinice n limite normale
Stilul de via corespunztor
Rezistena crescut la factorii patogeni
Comportamentul social adecvat
Criteriile statistice Parametri statistici n limite normale

Deoarece, trecerea de la starea de sntate la starea de boal se face uneori
foarte lent, aceasta aduce n discuie i conceptul gradelor de sntate. Intre doi indivizi care
nu prezint nici un semn de boal i au parametrii antropologici, biologici i psihologici n
limite normale, cel care prezint anumii factori de risc poate fi considerat mai puin sntos
dect cel care nu prezint aceti de factori. Astfel, se poate vorbi despre o sntate ideal
(greu de atins), o sntate deplin (absena bolilor, a factorilor de risc i prezena tuturor
criteriilor pozitive ale strii de sntate), o sntate satisfctoare (absena semnelor de boal,
dar prezena anumitor factori de risc), o sntate nesigur (unii parametrii ating limitele
extreme ale normalului), o sntate subminat (apar primele semne de boal), o sntate
compromis (apar modificrile clinice i paraclinice caracteristice bolii) i o sntate pierdut
(prezena modificrilor clinice, paraclinice i apariia complicaiilor care agraveaz starea de
boal).
Medicul de familie este solicitat s stabileasc diagnosticul de sntate
(prezena criteriilor negative, prezena criteriilor pozitive, absena factorilor de risc i a
predispoziiei ereditare pentru o anumit boal) i gradul de sntate al individului respectiv.
Uneori medicul de familie stabilete doar diagnosticul "clinic sntos" sau "apt" pentru o
anumit activitate, decizii mai puin pretenioase dect diagnosticul de "sntos"
21
6. 7. ASISTENA MEDICAL A OMULUI SNTOS
CORESPUNZTOARE ETAPEI DE VIA


Sntatea este rezultatul unor procese de reglare, care au anumnite limite i
a respectrii unor nevoi ale organismului, iar pstrarea ei depinde de modul n care sunt
respectate aceste limite i sunt satisfcute aceste nevoi. Nevoile omului sntos depind de
etapa de dezvoltare a fiinei umane (vrst), de sex i de activitatea depus.


ETAPELE DE DEZVOLTARE ALE FIINEI UMANE
ETAPA VRSTA
Intrauterin
Nou nscut
Copil sub l an
Copil mic
Copil precolar
colar mic
Pubertate
Adolescen
Adult tnr
Adult matur
Presenescen
Vrstrnic
Btrn
Longeviv
fecundaie - 9 luni
0 - 30 zile
1 - 12 luni
1 - 3 ani
4 - 6 ani
7 - 10 ani
11- 15 ani
16- 18 ani
19- 35 ani
36- 50 ani
51- 60 ani
61- 75 ani
76- 85 ani
peste 85 ani



6. 7. 1. Sfatul genetic i diagnosticul prenatal


Prima etap n apariia i dezvoltarea fiinei umane este etapa intrauterin,
istoria fiecrei fiine ncepnd cu momentul fecundaiei. Pentru ca noul nscut s se dezvolte
normal este nevoie de o informaie genetic normal i de condiii corespunztoare n timpul
sarcinii, de aceea, medicul de familie trebuie s acorde o atenie deosebit strii de sntate a
viitorilor prini. Astfel, grija pentru noul nscut ncepe prin aprecierea informaiei genetice
oferite de cei doi prini. Informaia genetic este n majoritatea cazurilor normal i copiii
care se nasc sunt sntoi, dar exist i multe boli genetice prezente la aproximativ 2% dintre
noii nscui.
Prevenirea bolilor genetice se poate realiza prin sfatul genetic, care devine
mai important atunci cnd unul dintre prini sau copii nscui anterior au o boal ereditar,
cnd ntre prini exist un anumit grad de rudenie sau cnd mama a prezentat avorturi
spontane repetate, a nscut fei imaturi, neviabili, care au decedat n perioada neonatal.
Investigaia genetic trebuie efectuat n aceste cazuri nainte de concepie, cu stabilirea unui
diagnostic corect al bolii ereditare i efectuarea unei anchete pentru stabilirea modului de
transmitere al bolii de-a lungul generaiilor, dominant sau recesiv, autosomal sau legat de
cromozomii sexuali.
Descoperirea purttorilor heterozigoi (nu manifest boala sau prezint
semne minore de boal) este de asemenea important, deoarece ei pot transmite genele
22
mutante la urmai. Medicul de familie efectueaz examenul clinic, iar n laboratoare de
specialitate se depisteaz anomaliile cromozomiale sau tulburrile biochimice. Cu ajutorul
metodelor paraclinice actuale se pot depista purttorii unor gene mutante n procente ridicate:
85% pentru hemofilia A, 90% pentru hemofilia B i 80% pentru diabetul insipid. In aceste
cazuri prinii trebuie s decid dac accept riscul apariiei acestor boli la urmai, dac
recurg la anticoncepionale, la inseminare artificial, la adoptarea unui copil sau la divor.


6. 7. 2. Etapa de dezvoltare intrauterin


Diagnosticul prenatal al bolilor genetice se face n perioada intrauterin prin
investigarea mamei (analiza serului matern i investigaia genetic a celulelor embrionare,
care circul prin serul matern depistate cu ajutorul anticorpilor monoclonali) sau prin
investigarea embrionului (ecografia abdominal, fetoscopia, amniocenteza sau
cordonocenteza). Analiza serului matern const din dozarea alfa-fetoproteinei produs de ficat
n primele stadii de dezvoltare ale ftului, care crete din a 32-a sptmn de sarcin.
Creterea ei peste un anumit nivel sugereaz existena unor malformaii embrionare ca:
anencefalia, spina bifida sau atrezia esofagian, iar scderea ei, mola hidatiform sau trisomia
21. Ecografia abdominal este metoda cea mai accesibil de investigare a ftului i permite
stabilirea diagnosticului de sarcin, stabilirea vrstei sarcinii, a viabilitii ftului, poziiei lui,
ratei de cretere, existenei unor malformaii, sexul ftului sau a gemelaritii. Dac se
depisteaz o malformaie fetal grav se pune problema avortului terapeutic.
Evitarea factorilor patogeni cu aciune negativ asupra dezvoltrii
ftului. Ftul trebuie ferit de factori patogeni ca: tulburri utero-placentare, infecii
bacteriene, infecii virale, factori imuni, factori chimici, medicamentoi i actinici, care ar
putea aciona asupra lui. Aceti factori au aciune nociv mai ales n prima perioad de
dezvoltare a ftului. Modificrile produse de factorii patogeni n primele 2 sptmni de
sarcin, nainte de formarea butonului embrionar duc la eliminarea embrionului, modificrile
produse dup formarea butonului embrionar sunt compatibile cu viaa, dar duc la naterea
unui copil cu malformaii congenitale. De aceea, perioada cea mai vulnerabil i mai
periculoas pentru ft este cuprins ntre 3 i 5 sptmni, cnd ncep s se dezvolte organele
viitorului copil (sistemul nervos ntre 3 i 6 sptmni, sistemul cardio-vascular ntre 4 i 6
sptmni i membrele ntre 4 i 7 sptmni).
Modul de via al gravidei. Chiar dac ftul primete o informaie genetic
normal, pentru a se dezvolta el are nevoie de anumite condiii n mediul intrauterin, de
anumite substane plastice i energetice i de evitarea aciunii factorilor patogeni (fizici,
chimici i infecioi). De asemenea gravida trebuie s respecte o anumit igien corporal i a
alimentaiei, evitarea ingerrii de medicamente, mai ales n primele luni de sarcin.
In condiiile unei sarcini normale, gravida nu trebuie s-i schimbe radical
modul de via, n primele 5 luni putnde desfura o activitate obinuit n gospodrie. De
asemenea se recomand plimbri, gimnastic medical uoar i exerciii de respiraie. Sunt
interzise eforturile fizice mari i prelungite sau sportul de performan.
Igiena corporal va fi asigurat prin bi i duuri la temperatura obinuit,
fiind contraindicate bile fierbini sau bile cu aburi, iar igiena organelor genitale va fi
asigurat prin toaleta local.
Igiena alimentaiei trebuie s asigure att nevoile mamei, ct i pe cele ale
ftului, necesarul caloric al gravidei fiind de 2400 kcal/zi n muncile fizice uoare i de 3000
kcal/zi n muncile fizice moderate (30-40 kcal/kgc/zi). Pentru dezvoltarea normal a ftului
necesitile de proteine ale gravidei n primul trimestru al sarcinii sunt de 80-100 g/zi, din care
23
50-60 g/zi de origine animal, pentru a asigura aportul de aminoacizi eseniali. Aportul de
lipide nu va depi 50-60 g/zi. Astfel, 50-60% din nevoile calorice vor fi asigurate de ctre
glucide, 20-25% de ctre lipide i l5-20% de ctre proteine. Aportul de substane minerale i
de vitamine are de asemenea un rol important n dezvoltarea ftului. Dintre minerale un rol
deosebit trebuie acordat sodiului, calciului i fierului. Un aport de 6 g de sodiu pe zi este
suficient, deoarece la femeia gravid crete reabsorbia renal de sodiu, ion care joac un rol
deosebit n apariia hipertensiunii arteriale de sarcin. Calciul este absorbit ntr-un ritm foarte
susinut de la mam la ft, mai ales n ultimul trimestru de sarcin, cnd are loc osificarea
scheletului. De aceea, necesarul zilnic de calciu al gravidei se dubleaz de la 0,8 g/zi la 1,6
g/zi, acoperit prin alimentaie bogat n lapte, brnz, ou i carne. In ceea ce privete fierul,
dieta gravidei trebuie s conin 15 mg de fier pe zi, asigurat tot printr-o deit bogat n carne,
ou i lapte. Organismul absoarbe doar 10% din fierul coninut n alimentaie. Alte substane
minerale cu rol deosebit n dezvoltarea ftului sunt magneziul, fosforul i iodul asigurate
printr-o alimentaie echilibrat. In timpul sarcinii cresc i nevoile de vitamine: C, B1, B12, PP
i de acid folic asigurate de asemenea printr-o alimentaie echilibrat alctuit din carne, lapte,
derivate de lapte, ou, legume, zarzavaturi i fructe.
Activitatea sexual n timpul sarcinii va fi restrns i chiar interzis n
iminena de avort sau iminena de natere prematur.
Tulburrile clinice ale sarcinii. Aproximativ 75% dintre gravide prezint
tulburri minore reprezentate de greuri, vrsturi, crampe musculare, epigastralgii,
constipaie, ameeli, polakiurie, relaxarea dureroas a articulaiilor mari i parestezii. In
condiiile existenei unor factori psihosociali, a unor factori genetici, a unor boli materne sau a
unor boli fetale se vorbete de sarcina cu risc crescut. Factorii de risc, care pot pune n pericol
viaa mamei sau a produsului de concepie sunt ntlnii la peste 20% dintre gravide fiind
reprezentai de factorii generali, factorii psihosociali, antecedentele ginecologice, bolile
preexistente sarcinii, factorii toxici, complicaiile sarcinii i factorii intranatali.
Supravegherea medical a gravidei este efectuat n primul rnd de ctre
medicul de familie, care trebuie s depisteze sarcina ct mai curnd posibil i apoi s o
urmreasc periodic, pn la natere. Ritmul controalelor va fi lunar n primele dou trimestre
ale sarcinii, de dou ori pe lun pn n ultima lun, cnd controalele vor fi sptmnale.
Luarea n eviden a gravidei ncepe cu un examen clinic minuios, care cuprinde obligatoriu
msurarea taliei, a greutii, a bazinului i a tensiunii arteriale. Vrsta sarcinii va fi calculat
n funcie de data ultimului ciclu menstrual, la care se adaug 15 zile i se confirm ecografic.
Examinrile paraclinice de rutin efectuate gravidei sunt: hemograma,
glicemia, testele de disproteinemie, coagulograma, serologia pentru lues, analiza urinei, grupa
sanguin i determinarea Rh-ului.
Medicul de familie trebuie s colaboreze n timp util cu specialistul
obstretician, mai ales n cazul apariiei unor probleme speciale.


FACTORII CARE DETERMINA SARCINA CU RISC CRESCUT
FACTORII GENERALI vrsta sub 25 de ani i peste 30 de ani
greutatea sub 40 de kg
nlimea sub 150 cm
numrul sarcinilor peste cinci
FACTORII PSIHOSOCIALI sarcina nedorit
familia dezorganizat
situaia economic precar
locuina ntr-o zon izolat
ANTECEDENTELE GINECOLOGICE uterul cicatricial
24
avorturile repetate
nscuii mori
naterile premature
distociile
BOLILE PREEXISTENTE SARCINII cardiopatiile
hipertensiunea arterial
anemiile
nefropatiile
bolile infecioase
bolile metabolice
colagenozele
FACTORII TOXICI alcoolismul
tabagismul
drogurile
saturnismul
COMPLICAIILE SARCINII distociile
gemelaritatea
placenta previa
hemoragiile genitale
sarcina prelungit
incompatibilitile imunitare
FACTORII INTRANATALI apoplexia utero-placentar
ruptura prematur de membrane
travaliul prelungit
hipoxia fetal



6. 7. 3. Etapa de nou nscut


Ingrijirea nou-nscutului. Dup 280 de zile de la data ultimei menstruaii
(plus-minus 10-15 zile) se produce naterea, ce reprezint ruperea legturilor dintre mam i
ft, care trebuie s se adapteze rapid unor condiii absolut noi pentru el. La natere noul nscut
are n mod obinuit o greutate de 3000-4000 g, o lungime de 48-52 cm i un perimetru cranian
de 34-36 cm. Oasele craniului sunt separate ntre ele prin suturi membranoase, care
delimiteaz fontanelele: fontanela anterioar, n form rombic (se nchide n jurul vrstei de
1 an) i fontanela posterioar (osificat la natere sau n primele 3 sptmni). Membrele
superioare i inferioare sunt mai scurte i egale ntre ele, gtul este scurt, pieptul bombat i
abdomenul uor excavat, iar pielea este de culoare roie i acoperit cu un strat grsos cu rol
antiinfecios i termoreglator, uneori cu un pr fin numit lanugo, care cade n primele
sptmni.
Dup degajarea capului n timpul naterii, faa noului nscut se terge cu un
cmp steril, secreiile din narine i faringe se aspir, se secioneaz i se leag cordonul
ombilical la 2-3 cm de la tegument. Imediat se determin frecvena cardiac, care trebuie s
fie mai mare de 100 bti pe minut. Dac respiraia nu se instaleaz n primele secunde dup
secionarea cordonului ombilical se va recurge la stimulri blnde (friciuni sau loviri uoare),
iar neinstalarea ei timp de 1-2 minute necesit resuscitarea activ.
Aprecierea strii de sntate a noului nscut se face cu ajutorul scorului
APGAR, care are n vedere cinci parametri notai de la 0 la 10 puncte. Numele testului
25
provine de la specialistul american n anestezie obstretical, Dr. Virginia Apgar, una dintre
femeile pionier ale neonatologiei. Ea a fost cea care a propus pentru prima dat n anul 1952
aceast metod de evaluare a noului nscut, imediat dup natere. Scorul Apgar este prima
not pe care o primete micuul, pentru starea lui de sntate n momentul naterii. Astfel,
scorul APGAR reprezint un sistem standard de evaluare clinic rapid a nou nscutului,
imediat dup natere, la un minut i la cinci minute. Utilitatea scorului Apgar este deosebit
pentru c ofer o evaluare sistermatic i msurabil (cuantificabil) a noului nscut, indicnd
momentul n care este necesar intervenia de tip resuscitare neonatal. Nu se amn ns,
iniierea resuscitrii neonatale la copilul care prezint depresie respiratorie pentru a evalua
scorul APGAR peste 1 minut. De asemenea scorul este un indicator al rspunsului acestuia la
reanimare, un indicator al evoluiei pe termen scurt, al tranziiei de la perioada ft la cea de
nou nscut, dar nu i pe termen lung (nu este un factor de predicie a tulburrilor neurologice
pe termen lung). Testul implic 5 parametri : activitate, puls, grimas, coloraie i respiraie.
Fiecare parametru este notat cu o valoare ntre 0 i 2 (2 = aspect normal, 1 = diminuat, slab, 0
= absent, iar suma acestor valori formeaz scorul Apgar (0-10).
Activitate (tonus muscular) : 0 nu se mic, 1 flecteaz braele i picioarele
i 2 face constant micri. Puls (frecven cardiac) : 0 nu are puls, 1 mai puin de 100 bti
pe minut i 2 cel puin 100 bti pe minut. Grimas (rspunsul la stimuli observat cnd se
efectueaz toaleta bucal) : 0 nu rspunde, 1 reacioneaz i 2 plnge, tuete i strnut.
Culoarea tegumentelor : 0 ntregul corp este albastru sau palid, 1 are culoare roz, doar minile
i picioarele sunt albastre, 2 are culoare roz n totalitate. Respiraie : 0 nu respir, 1 respiraie
ncetinit i neregulat i 2 respir normal i ip. Un scor ntre 8-10 indic o stare bun de
sntate, semnific un copil sntos, cu greutate normal, care nu necesit alte ngrijiri n
afara celor de rutin. Un indice Apgar ntre 6-7 indic o apnee tranzitorie, o oarecare
dificultate de adaptare la mediul extrauterin, iar medicul va decide care sunt manevrele
medicale necesare pentru corectarea lipsurilor. O valoare a testului de 5 sau sub 5 (pn la 1)
arat o situaie general grav, indic un prognostic rezervat, pentru care este nevoie de
reanimare i terapie intensiv, cu o mortalitate de 33%, iar scorul 0 indic un nou nscut mort.
Dac scorul la 5 minute este sub 7 puncte se reevalueaz la fiecare 5 minute, pn la 20 de
minute. Valoarea scorului ntre 7 i 10 puncte arat c starea noului nscut este excelent,
ntre 4 i 7 starea lui este mulumitoare, iar ntre 0 i 4 puncte starea noului nscut este grav
i necesit respiraie artificial. Medicul neonatolog face i o apreciere a gradului de
maturitate a noului nscut, n funcie de greutate, lungime, aspectul pielii, starea organelor
genitale i prezena unor reflexe.
Dup natere se trece imediat la efectuarea toaletei noului nscut, dup care
va fi nfat i inut ntr-o camer cu temperatura de 26-27 grade C. Toaleta urmtoarelor zile
include splarea cu ap cldu, tergerea ochilor cu comprese sterile, pansarea cordonului
ombilical de dou ori pe zi, urmrirea primului scaun meconial, administrarea vitaminei D i a
vaccinului BCG.
Cel mai bun aliment pentru noul-nscut este laptele de mam, iar copilul va
fi pus la sn ct mai curnd posibil i de cte ori solicit acest lucru. Alimentaia natural este
cea mai indicat deoarece asigur un aport nutritiv optim, att din punct de vedere cantitativ,
ct i din punct de vedere calitativ, aducnd factori biologici cu rol n dezvoltare i anticorpi
cu rol antiinfecios. Cantitatea de lapte matern este de 300-500 ml/zi n prima sptmn, de
500-800 ml/zi ntre luna a doua i a patra i de 800-1200 ml/zi ntre luna a patra i a cincea.
Cnd alimentaia natural nu este posibil se recurge la alimentaia artificial cu lapte de vac
sau cu preparate industriale de lapte (Humana, Aptamil sau Similac).
Supravegherea dezvoltrii nou-nscutului. Noul nscut cu o greutate sub
2500 g este considerat problematic, greutatea mic la natere n, 2/3 din cazuri fiind
26
determinat de prematuritate, consecina unei sarcini mai scurte de 37 de sptmni, iar n 1/3
din cazuri fiind consecina unei tulburri de cretere intrauterin. Cauzele prematuritii sunt:
* cauze materne
* cauze fetale
* cauze placentare
Cauzele materne sunt reprezentate de: talia mic a mamei, vrsta sub 20 de
ani, dezechilibrele hormonale, placenta previa, hidramniosul, ruptura prematur de
membrane, toxemia gravidic, bolile cronice ale mamei, consumul de alcool, droguri sau
nicotin, malnutriia sever i insuficiena hipofizar.
Cauzele fetale sunt reprezentate de sarcinile gemelare, malformaiile
congenitale, incompatibilitatea antigenic i bolile genetice.
Cauzele placentare sunt: placenta mic cu reducerea suprafeei de schimb,
infarctul placentar i mola hidatiform.
Deoarece dintre copiii cu greutate mic la natere se recruteaz majoritatea
deceselor din perioada neonatal, acestora li se acord o atenie deosebit, mai ales privind
homeostazia termic, homeostazia electrolitic, tolerana digestiv i rezistena la infecii.
La o greutate sub 2500 g la natere trebuie asigurat o temperatur a
mediului ambiant de 24-28 grade C, iar la o greutate sub 1500 g, noii nscui trebuie inui n
incubator la 33-34 grade C. Dac este ngrijit i alimentat corect, ntr-o lun de zile nou-
nscutul crete n greutate cu aproximativ 750 g i n lungime cu 4 cm, reacioneaz la
zgomot, la lumin i ncepe s zmbeasc.


6. 7. 4. Etapa de copil sub 1 an


Dup mplinirea vrstei de o lun, copilul intr n a treia etap de
dezvoltare, dar rmne n continuare foarte vulnerabil la variaiile de temperatur ale mediului
nconjurtor, avnd nevoie de anumite condiii de via i de un aport alimentar
corespunztor. Creterea i dezvoltarea copilului sub 1 an depinde pe de o parte de potenialul
genetic, iar pe de alt parte de condiiile de mediu, n care un rol deosebit l are aportul
alimentar de substane plastice i energetice.
In primele 3 luni de via, copilul crete cel mai rapid, cu un nivel maxim
de cretere ntre sptmna a doua i a dousprezecea. Copilul sub 1 an are nevoie de 115
kcal/zi n primele 6 luni i de 105 kcal/zi ntre 6 i 12 luni, alturi de vitamine, microelemente
(sodiu, potasiu, fier, calciu i fosfor) i oligoelemente (iod, zinc, cupru, crom, seleniu, cobalt,
mangan, molibden i fluor).
Pe lng laptele de mam, n alimentaia copilului trebuie introduse treptat
i alte alimente, diversificarea alimentaiei ncepnd dup 3-4 luni. Diversificarea alimentaiei
se ncepe cu un suc de fructe, pireu de fructe sau sup de legume, din luna a cincea
introducndu-se finoasele fr gluten, iar din luna a aptea cele cu gluten i produsele
animale (carnea de pasre i de pete, oule i brnza de vaci). Diversificarea se face
progresiv, att n ceea ce privete cantitatea, ct i calitatea alimentelor.
Vaccinarea copilului sub 1 an const din administrarea vaccinului BCG
ntre 4 i 60 de zile, a vaccinului DPT la 3 i 5 luni i VPOT la 7 i la 9 luni.
Profilaxia rahitismului se face prin administrarea vitaminei D, n doz de
400 UI/zi, iar n cazuri deosebite prin administrarea intramuscular a unor doze de depozit de
200.000 UI pe doz la 2,4 i la 6 luni. Principala surs de vitamina D este reprezentat de
transformarea provitaminei din piele n vitamina D sub aciunea razelor solare. Expunerea
insuficient la soare, poluarea atmosferei i aportul alimentar sczut duce la apariia
27
rahitismului, cu aplatizarea oaselor parietale i occipitale, apariia mtniilor costale,
nfundarea sternului, apariia anului submamar i ncurbarea membrelor inferioare.
La vrsta de 1 an copilul are o greutate de trei ori mai mare dect la natere,
crete n lungime, apare dentiia, se dezvolt neuro-psihic i motor. La 6 luni apar incisivii
mediani inferiori, ntre 8 i 10 luni incisivii mediani superiori, iar ntre 10 i 12 luni incisivii
laterali superiori. Dezvoltarea neuropsihic i motorie a copilului este rezultatul interferenei
dintre factorii genetici i factorii mediului ambiant, fiind necesar att un mediu fizic, ct i un
mediu afectiv corespunztor. Copilul n primele luni urmrete cu privirea persoanele i
obiectele din jur, surde, n jurul vrstei de 6 luni prinde obiecte, emite sunete, iar la vrsta de
10 luni spune mama i tata. Medicii pediatrii susin c copilul plnge aproximativ 2 ore pe zi
n primele 2 luni, ce reprezint modul de comunicare a problemelor sale celor din jur (starea
de disconfort sau de durere), apoi treptat plnsul devine tot mai rar.


6. 7. 5. Etapa de copil mic


Dup mplinirea vrstei de 1 an, copilul trece la etapa de copil mic, cu
durata pn la 3 ani, perioad n care el nva s mearg bine, s se joace i s desfoare
activiti cu un anumit scop. Dup vrsta de 1 an, copilul ncepe s mnnce singur cu
linguria, iar n jurul vrstei de 1,5 ani ncepe s-i controleze sfincterele voluntar. La vrsta
de 3 ani merge singur la oli, se spal pe mini i mnnc singur.
In etapa de copil mic se dezvolt foarte rapid limbajul, iar la vrsta de 3 ani
tie aproximativ 300-400 de cuvinte, vorbete corect gramatical, pune tot mai multe ntrebri
i devine contient de persoana sa, i spune numele, sexul, recit cteva versuri, ntreine o
conversaie uoar i ncepe o difereniere a jocului dup sex.
Dup vrsta de 1 an, alimentaia trebuie s fie ct mai variat, constnd din
pine, produse finoase, fructe, zarzavaturi, lapte, ou, carne de pasre, de viel i de vit,
pete, unt, smntn, sucuri de fructe, budinci i cereale. Alimentele sunt repartizate n 3 mese
principale i o gustare n jurul orei 10. Necesitile copilului mic sunt de 3-4 g/kgc/zi de
proteine, 4-5 g/kgc/zi de lipide i de 10-20 g/kgc/zi de glucide, care s-i asigure un total de
1300 kcal/zi.
In aceast perioad copilul are nevoie de mult afeciune i stimulare
informaional, mama acionnd n mod hotrtor asupra dezvoltrii lui neuropsihice,
specialitii vorbind de o comunicare mam-copil, verbal i extraverbal (privirea, mimica,
zmbetul i mngiatul, la care copilul este extrem de sensibil).


6. 7. 6. Etapa de copil precolar


Intre 3 i 6 ani copilul i mbuntete activitatea motorie, execut micri
tot mai coordonate, alearg, sare, merge cu tricicleta, mnnc singur, se dezbrac i se
mbrac singur. In aceast perioad ncepe s utilizeze adjectivele, cuvintele de legtur, face
comparaii, numr i nelege cuvintele abstracte. La 3-4 ani i plac foarte mult povetile,
deseneaz, picteaz, ncepe s cunoasc i s respecte regulile de comportament n societate.
Nevoile energetice n aceast perioad sunt de 80 kcal/zi, alimentaia fiind
repartizat n 3 mese principale i o gustare n jurul orei 10. In aceast perioad i lrgete
orizontul cultural, i mbogete informaiile, dar exist pericolul contactrii unor boli
infecioase ale copilriei (rujeol,rubeol, varicel i parotidit epidemic).
28
6. 7. 7. Etapa de colar


Dup vrsta de 6 ani, copilul trece n etapa de colar mprit n dou etape:
* etapa colarului mic (etapa prepubertar) ntre 7 i 10 ani
* etapa colarului mare (etapa pubertar) ntre 11 i l5 ani
Etapa colarului mic este caracterizat de achiziionarea unor informaii i
deprinderi. Pn la vrsta de 7 ani, copilul i desvrete aproximativ 80% din capacitile
intelectuale, de aici importana primilor ani din via n dezvoltarea neuropsihic a omului, iar
copiii care nu s-au bucurat de o ngrijire corespunztoare pot prezenta tulburri de vorbire,
tulburri de gndire i tulburri psihice. De la natere pn la 2 ani, copilul i dezvolt
inteligena senzitiv i motorie, ntre 2 i 7 ani inteligena intuitiv, iar dup 7 ani ncepe s-i
dezvolte capacitatea de a lucra cu noiuni din ce n ce mai abstrcte.
Apariia n viaa copilului n aceast perioad a colii, pe lng familie duce
la intensificarea dezvoltrii lui. La coal copilul nva s citeasc, s scrie i s socoteasc,
dar i s se adapteze unui nou stil de via, s se integreze n comunitatea colar. Prin
activitatea susinut la coal, apoi acas, copilul trebuie s respecte o anumit disciplin,
trebuie s nvee s comunice cu colegii i cu nvtorul. Astfel, coala duce la creterea
experienei de via a copilului i continu disciplinarea acestuia nceput n familie. Cu toate
acestea, coala contribuie doar 20% la formarea copilului, fiind totui ani hotrtori pentru
desvrirea fiinei umane. Activitatea fizic i psihic susinut a colarului mic necesit
aproximativ 2300 kcal/zi.
Etapa colarului mare este cuprins ntre 11 i 15 ani i corespunde cu
pubertatea, perioada de trecere de la copilrie la tineree, perioad n care se desvrete
dezvoltarea sexual i se instaleaz personalitatea adolescentului. Primul semn al pubertii l
constituie accelerarea creterii n nlime. La fete se constat dezvoltarea snilor, a bazinului,
apariia prului pubian i a menarhei la vrsta de 12-13 ani. La biei, n jurul vrstei de 12
ani, nivelul testosteronului crete de aproximativ 5 ori fa de perioada anterioar determinnd
dezvoltarea spermatogenezei i a caracteristicilor sexuale masculine.
Copiii sunt adaptai deja la condiiile vieii colare, continu i i
intensific procesul de asimilare a informaiilor i a deprinderilor, iar gndirea lor devine tot
mai abstract i mai performant. In perioada pubertii ncepe s se contureze personalitatea
individului, adolescentul devine mai critic, att fa de prini, ct i fa de profesori i
colegi, descoper aspectele negative ale vieii i nu mai accept att de uor nlturarea lor.
Crete spiritul de colectivitate, tnrul devine membru al generaiei sale, colectivitatea putnd
s-l influeneze chiar mai mult dect familia i societatea.


6. 7. 8. Etapa de adolescent


Intre 15 i 18 ani este cuprins perioada postpubertar (adolescena medie),
n care se continu dezvoltarea somatic i psihic a individului i accentuarea caracterelor
sexuale: creterea pilozitii pubiene, axilare i a feei, creterea n volum a organelor sexuale,
a snilor, modificri evidente ale musculaturii i ale bazinului.
In perioada adolescenei, tnrul continu s nvee i educaia devine din ce
n ce mai specializat. Adolescentul este pndit ns, de o serie de pericole, pubertatea i
adolescena fiind perioadele cele mai vulnerabile ale vieii. La aceast vrst ncep relaiile
sexuale i de aceea medicul de familie trebuie s acorde o importan deosebit bolilor cu
transmitere sexual sau unei eventuale sarcini. Tot n aceast perioad consumul de alcool sau
29
de droguri este foarte periculos, deoarece produce depende i crete delicvena juvenil.
Drogurile cele mai cunoscute sunt:
*Alcoolul (etanol) duce la dependen fizic i psihic intens
*Tutunul (nicotina) determin dependen fizic i psihic puternic
*Canabisul (marihuana) fumat sau mestecat d dependen psihic slab
*Extasy (amfetamina) ingerat duce la dependen psihic slab
*Cocaina (din frunzele de coca) administrat nazal, subcutanat sau intravenos duce
la dependen psihic slab
*Heroina (din seminele de mac) administrat nazal sau intravenos d dependen
fizic i psihic puternic
*Crackul (amestecul de cocain i bicarbonat de sodiu) fumat sau administrat
intravenos determin dependen fizic i psihic puternic
*LSD (dietilamida acidului lysergic), substan sintetic care ingerat d dependen
psihic slab


6. 7. 9. Etapa de adult tnr



Intre 18 i 35 de ani este cuprins perioada de adult tnr, perioad n care,
individul este matur somatic i psihic, dar nc insuficient dezvoltat economic i social,
continund s fie dependent de prinii si. Adultul tnr trebuie s-i croiasc un drum n
via, drum care de obicei este ocupat de un adult matur sau chiar btrn. De aici, lupta ntre
generaii, lupt n care btrnii sunt avantajai de poziia primului venit i de ineria social.
Dei, tinerii reprezint viitorul omenirii, ei nu ctig aceast lupt dect atunci cnd sunt i ei
la rndul lor btrni.
Problemele care se pun n perioada de adult tnr sunt complexe i constau
din continuarea pregtirii profesionale, problema patologiei sexuale, a educaiei contraceptive
i a planificrii familiale.
Cstoria reprezint alturi de natere i alegerea profesiei un moment
foarte important n viaa fiecrui individ, att pentru tinerii care se cstoresc, ct i pentru
familiile din care pleac. In unele situaii tinerii se cstoresc n jurul vrstei de 20 de ani, i
ntemeiaz o nou familie, dar rmn dependeni din punct de vedere economic de prinii lor.
Relaiile dintre prini i copii, precum i relaiile dintre nor i soacr nu trebuie ignorate de
ctre medicul de familie.
Atenia este ndreptat n aceast perioad i ctre naterea i creterea
copiilor, femeia tnr putnd rmne nsrcinat. De accea este indicat consultul prenatal al
acesteia n scopul depistrii bolilor, care ar putea influena negativ sarcina sau care ar putea fi
influenate negativ de ctre sarcin. Consultul prenatal const dintr-o anamnez complet
(date privind ciclul menstrual, antecedentele patologice genitale, numrul de avorturi i felul
lor, bolile infecioase cronice, folosirea contraceptivelor, consumul de medicamente, cafea,
alcool i tutun) i un examen obiectiv complet, acordndu-se o atenie deosebit aparatului
cardiovascular, msurrii tensiunii arteriale, examenului snilor, bazinului i a aparatului
genital. Investigaiile paraclinice de rutin indicate la femeia gravid sunt: hemograma,
glicemia, sumarul de urin, grupa sanguin, Rh-ul i reacia Bordett-Wassermann.
Diagnosticul de sarcin trebuie suspectat de ctre medicul de familie ori de
cte ori consult o femeie tnr cu amenoree, dei nu orice amenoree este expresia unei
sarcini.

30
METODE DE DIAGNOSTIC AL SARCINII
METODE CLINICE
Latena 2 sptmni
Amenoree
Manifestri funcionale



Semne obiective ginecologice


Semne obiective generale

Greuri, vrsturi, sialoree
Vertij, somnolen, insomnie
Fatigabilitate, irascibilitate
Sete, polakiurie
Ramolirea colului uterin
Creterea n volum a uterului
Diminuarea consistenei uter
Tumefierea snilor
Pigmentarea mameloanelor
Tuberculii Montgomery
Pigmentarea liniei albe
METODE
IMUNOLOGICE
Latena 1-3 sptmni
Radioimunologice
Imunoenzimatice
Hormonale (determinarea hor
monului corionic gonadotrop)
Diagnostic din a 7-a zi
Diagnostic din a 15-a zi
Diagnostic din a 21-a zi
METODE IMAGISTICE
Latena 4 sptmni
Ecografia abdominal Diagnostic probabil la 4 spt.
Diagnostic sigur la 6 spt.

Contracepia este unul dintre motivele prezentrii femeii tinere la
consultaie, iar medicul de familie trebuie s-i indice cel mai bun mijloc contraceptiv fiecrei
persoane, n funcie de vrst i de starea ei de sntate. Metodele contraceptive constau din:
metode naturale, metode de barier i metode hormonale.
Metoda natural const din evitarea raporturilor sexuale n perioada
ovulaiei (cu 6 zile nainte i cu 2 zile dup ovulaie), cu condiia ca ciclurile ovariene s fie
regulate.
Metodele locale de barier constau din utilizarea prezervativelor i a
dispozitivelor intrauterine (capele, diafragme i burei, care nu permit intrarea
spermatozoizilor n uter). Prezervativele ofer i protecia mpotriva bolilor venerice.
Dispozitivele intrauterine sunt confeionate din materiale dure (cupru sau argint), au forma
literei "T", de "bucl" sau de "spiral", i introduse n cavitatea uterin mpiedic nidarea
oului, prin modificrile mecanice, biochimice, imunitare i hormonale pe care le produc. Este
vorba despre apariia unei inflamaii nespecifice, cu fagocitarea spermatozoizilor i
mpiedicarea nidaiei oului. Steriletele sunt meninute o perioad de aproximativ 5 ani, sunt
eficiente, dar pot determina i efecte secundare, nedorite, care constau din inflamaii i infecii
locale.
Metodele hormonale (contracepia hormonal) se realizeaz cu ajutorul
hormonilor steroizi, care se pot administra oral, parenteral, vaginal sau prin implant
intradermic. Tabletele simple conin estrogeni sau progesteron, iar tabletele combinate conin
att un estrogen (etinilestradiol), ct i un progestativ (noretindrol, desogestrel sau
levonorgestrel) combinate n procente fixe sau variind de-a lungul ciclului. Etinilestradiolul
inhib secreia de FSH hipofizar, este inhibat dezvoltarea foliculului ovarian i astfel a
secreiei de estrogeni. Progestativul blocheaz feed-backul pozitiv al estrogenilor necesar
declanrii peak-ului LH. Absena peak-ului FSH i LH anuleaz ovulaia. Aceste preparate
hormonale au o eficacitate foarte mare, aproape 100%, dar au i efecte secundare, nedorite i
contraindicaii. Dintre efectele secundare a contraceptivelor hormonale fac parte: creterea
tensiunii arteriale, riscul tromboflebitei, a cardiopatiei ischemice precoce, a dislipidemiei,
migrenei, edemelor i a depresiei psihice. Se recomand verificarea periodic a tensiunii
arteriale, a greutii corporale, a snilor i efectuarea periodic a unui frotiu cervical.
31
Contraindicaiile contraceptivelor hormonale sunt: metroragiile, tromboflebita profund,
hipertensiunea arterial, cancerul de sn, boala comiial, diabetul zaharat, hemopatiile
cronice, migrena i bolile cardiovasculare.
Sterilitatea afecteaz aproximtiv 10% din cuplurile nou formate i este
definit ca absena sarcinii, dup 2 ani de via n cuplu, fr utilizarea unei metode
anticoncepionale. In 20% din cazuri sunt implicai ambii parteneri, n 40% femeia i n 40%
brbatul. Sterilitatea poate fi determinat de o tulburare a gametogenezei, de o tulburare a
circulaiei gameilor, de o tulburare de fecundare, de nidare sau de dezvoltare a oului.
Sterilitatea feminin poate fi determinat i de anomalii cervico-vaginale, uterine, tubare,
ovariene sau disfuncii hipotalamo-hipofizare. Sterilitatea masculin poate fi determinat de
tulburri n formarea spermatozoizilor (dup parotidita epidemic), producerea de
spermatozoizi anormali sau de tulburri n desfurarea actului sexual. In cazul sterilitii
cuplului este necesar investigarea ambilor parteneri, constnd din spermogram, dozare
hormonal, examenul glerei cervicale, salpingografie i laparoscopie.


6. 7. 10. Etapa de adult matur


Dup vrsta de 35 de ani, adultul tnr devine adult matur, are o profesiune
i o slujb stabil, locuin proprie, devine independent economic i social, ocupndu-se de
educaia propriilor copii.
Adultul matur are nevoie de o anumit alimentaie, mbrcminte i locuin
corespunztoare. Nevoile de susbtane plastice i energetice depind de activitatea pe care o
desfoar, de sex i de starea fiziologic. Aproximativ 50-65% din nevoile calorice ale
adultului sunt asigurate de hidrocarburi, 15-25% de lipide i 10-15% de proteine.
In jurul vrstei de 35 de ani, att capacitile fizice, ct i cele intelectuale
ating un nivel maxim, individul este n slujba familiei, a societii, face fa numeroaselor
probleme cu care este confruntat i stresului cotidian. Capacitatea de memorare a adultului
matur ncepe s scad, el bazndu-se mai mult pe cele nvate anterior. La aceast vrst el
caut s-i asigure un mediu familial i profesional de maxim stabilitate, ct mai puin
stresant i relaxant.
In jurul vrstei de 40-45 de ani, la femei ncepe declinul funciilor sexuale,
producia de estrogen i progesteron scade, activitatea ciclic ovarian ncepe s involueze i
crete numrul ciclurilor anovulatorii. La baza acestei involuiii se afl epuizarea numeric a
foliculilor ovarieni. Scderea hormonilor ovarieni duce la sistarea ciclului menstrual, la atrofia
tractului genital, creterea TSH, ACTH i GH, cu apariia unui hipercorticism i
hiperandrogenism (ngroarea vocii, hirsutism i creterea n greutate). Femeia la menopauz
este mai vulnerabil, prezint tulburri neuro-psihice, cardiovasculare i metabolice
(osteoporoz i ateroscleroz). In aceast perioad, locul bolilor acute este ocupat treptat de
bolile cronice i degenerative ca: hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, ateroscleroza
cerebral, diabetul zaharat i reumatismul degenerativ.


6. 7. 11. Etapa de presenescen


Dup vrsta de 50 de ani, individul intr n etapa vrstei de mijloc
(presenescena), cnd scderea capacitii motorii nceput la vrsta de 35 de ani se
accentueaz. De asemenea scad: capacitatea de efort a inimii (ncepe la 35 de ani), vederea
32
(ncepe s scad la 40 de ani), capacitatea pulmonar (ncepe s scad la 45 de ani), apar
modificri la nivelul tegumentelor (piele tot mai uscat, cu riduri i pete) i la nivelul
fanerelor (prul ncepe s cad, s se rreasc i s albeasc). Procesul de involuie nu se
desfoar uniform la toi indivizii, este individualizat, unii mbtrnesc mai repede, alii mai
ncet. In aceast perioad la brbai se instaleaz andropauza (55-55 de ani), scade secreia de
testosteron i are loc involuia caracterelor sexuale primare i secundare (rrirea pilozitii,
atrofia corpilor cavernoi, retractarea i hipotonia penisului), reducerea n volum a
musculaturii scheletice, creterea esutului adipos mai ales pe abdomen, fese i coapse.
Tabloul clinic al andropauzei este mai silenios dect al menopauzei, dar se poate manifesta
prin unele tulburri neuro-psihice i cardiovasculare.
In etapa de presenescen manifestrile clinice ale bolilor cronice devin tot
mai evidente, pe lng bolile somatice putnd aprea i boli psihice, uneori foarte grave, ca
demena presenil care se instaleaz ntre 40 i 65 de ani. Una dintre bolile psihice cele mai
grave ale acestei perioade este boala Alzheimer, tot mai frecvent, care afecteaz mai ales
sexul feminin, dar, cu o frecven mai mic la intelectuali i la persoanele care au depus o
activitate intelectual intens. Boala are un debut insidios, o evoluie progresiv,
manifestndu-se prin scderea memoriei, tulburri de orientare temporo-spaial, lentoare n
gndire, apatie, indiferen, depresie, melancolie, perioade confuzionale, delir i semne
neurologice afazo-apraxo-agnozice. Tabloul clinic este completat prin apariia unui sindrom
parkinsonian, cu tremur caracteristic al minilor (numr bancnote) i mers caracteristic, cu
pai mruni.
Individul de vrst medie continu s desfoare o activitate profesional i
familial susinut. Solicitarea informaional optim poate preveni involuia cerebral, ce
motiveaz implicarea btrnului n diferite activiti cu solicitare neuro-psihic moderat.


6. 7. 12. Etapa de vrstnic


Dup vrsta de 60 de ani, individul intr n etapa de vrstnic, 15% din
totalul populaiei fiind alctuit din persoane vrstnice, procent care crete continuu, att
datorit prelungirii duratei medii de via, ct i datorit scderii natalitii.
Perioada cuprins ntre 60 i 75 de ani reprezint etapa de trecere spre
btrnee, n care majoritatea funciilor sunt reduse, randamentul individului ncepe s scad
datorit reducerii debitului cardiac, a capacitii vitale i a masei musculare, toate conducnd
la scderea evident a capacitii de efort fizic. In aceste condiii nevoile individului se reduc,
fiind necesar adaptarea corespunztoare a alimentaiei btrnului. Datorit scderii
numrului de neuroni, a mediatorilor sinaptici i a fluxului sanguin cerebral, treptat ncepe s
fie afectat i capacitatea intelectual: scade memoria de scurt durat, ritmul ideativ devine
tot mai lent, gndirea mai puin mobil, chiar rigid, ancorat n stereotipii, toate ducnd la
scderea capacitii de adaptare a btrnului.
In aceast etap bolile sunt comune cu cele ale adultului, dar difer privind
simptomatologia (care este mai redus i mai silenioas) i evoluia (uneori asimptomatic).
In general, durerea este atenuat, iar unele boli infecioase pot evolua afebril. De aceea,
patologia btrnului difer foarte mult de patologia adultului.
In medicina de familie, cele mai multe consultaii sunt solicitate de ctre
btrni, care consum aproximativ 50% din cantitatea total de medicamente. Ingrijirea
btrnului pune probleme deosebite medicului de familie, legate mai ales de debutul i
evoluia bolilor, de pensionare, de prsirea sau izolarea btrnului i de apariia tulburrilor
psihice.
33
6. 7. 13. Etapa de btrn


La vrsta de 75 de ani ncepe etapa de btrnee medie, care dureaz pn la
vrsta de 85 de ani. Datorit creterii duratei medii de via se nregistreaz o mbtrnire a
populaiei, sperana de via n Europa occidental fiind de aproximativ 72 de ani. Btrnul
ajuns la aceast vrst este din ce n ce mai fragil, mai retras, prezint insomnie nocturn i
somnolen diurn. Capacitatea de adaptare i rezistena sunt tot mai mici, btrnul devine
vulnerabil la variaiile de temperatur, infecii i traumatisme. De aceea, el nu mai poate
desfura activitate social i uneori nici activitate familial. In 30% din cazuri, btrnul nu se
mai poate ngriji singur, avnd nevoie de o supraveghere permanent. Medicului de familie i
revine sarcina de a aprecia capacitatea de autongrijire.
La vrsta de 75 de ani, btrnul poate prezenta boli cardiovasculare, boli
neurologice, boli psihice, boli urinare, boli digestive sau boli oncologice. O importan
deosebit trebuie acordat n aceast perioad osteoporozei, secundare scderii capacitii
osteoformatoare (afectat att substana organic fundamental a osului, ct i substana
mineral), amplificat prin scderea cantitii estrogenilor, reducerii activitii fizice i
apariia frecvent a fracturilor.
esuturile cu rat mare de nmulire (pielea i mduva hematoformatoare )
i diminu activitatea cu apariia anemiilor, a leziunilor mucoaselor i tegumentelor (escare).
Escarele (ulcerele de decubit) reprezint o problem dificil a geriatriei, fiind rezultatul unor
necroze ischemice produse prin presiunea esuturilor cuprinse ntre planul osos i planul dur al
patului. Ele apar n zonele aflate sub presiune continu (regiunea posterioar a toracelui n
zona omoplailor, regiunea sacrat i clcie), debutnd sub forma unei plci eritematoase,
care dup 4-5 zile se transform n necroz, uneori chiar pn la periost. Prognosticul
escarelor este nefavorabil, de aceea este important profilaxia lor constnd din mobilizarea
bolnavilor, schimbarea periodic a poziiei corpului, utilizarea colacilor de cauciuc, a
saltelelor speciale, precum i igiena riguroas a lenjeriei i a tegumentelor.


6. 7. 14. Etapa de longeviv


Dei, n zilele noastre are loc o cretere a speranei de via, numai 25% din
populaia total ajunge s depeasc vrsta de 85 de ani, n general persoane sntoase, cu o
bun zestre genetic, care au dus o via cumptat. In aceast etap btrnul devine tot mai
fragil, rezistena organismului i capacitatea de adaptare scad tot mai mult, se deplaseaz tot
mai greu, nu mai prsete locuina, obosete la eforturi fizice tot mai mici i rezist tot mai
greu la variaiile de temperatur. Dup 80 de ani un btrn din doi are un deficit intelectual
semnificativ i unul din cinci prezint semnele bolii Alzheimer, iar peste 90 de ani unul din
doi btrni prezint semnele acestei boli. In aceast etap, datorit modificrilor absorbiei
intestinale, a metabolizrii hepatice i a eliminrii medicamentelor administrarea acestora
trebuie fcut cu mult pruden, dozele folosite fiind reduse cu 25% dup vrsta de 60 de ani
i cu 50% dup vrsta de 80 de ani.
La un moment dat btrnul intr ntr-o faz preterminal. Medicul de
familie nu are voie s-l abandoneze, trebuie s continue tratamentul necesar, s-i acorde
ngrijirile paliative i s-l pregteasc moral i spiritual pentru deznodmntul final. In acelai
timp trebuie pregtit i familia. Moartea este un fenomen biologic inevitabil, dar medicul are
sarcina de a o amna ct mai mult posibil i de a-i asigura btrnului moartea n condiii
umane. Moartea nu este ntotdeauna un eec al medicinei, la o vrst foarte naintat putnd fi
34
considerat un fenomen fiziologic. Muribundul are nevoie de asisten medical pentru
asigurarea nevoilor fundamentale de comfort, de igien, de alimentaie, de combatere a
durerii, de comunicare i de respect.
Medicul constat decesul prin dispariia pulsului, a respiraiei, a vieii de
relaie, a reflexelor i instalarea hipotoniei. La nceput se instaleaz moartea clinic, cu durata
de 3-5 minute (creierul rezist numai 5 minute la lipsa de oxigen), dup care se produc
modificri ireversibile n creier, moartea cerebral fiind considerat semnul cel mai precoce al
morii biologice. Astfel, se ncheie sub privirile medicului de familie viaa unui om cu toate
realizrile i eecurile sale, dar lumea va merge mai departe prin copiii i nepoii lui.



6. 8. ACTIVITATEA PREVENTIV IN MEDICINA DE
FAMILIE


Medicul de familie este singurul medic care practic activitate preventiv,
att la nivelul individului, ct i la nivelul comunitii, fiind n acelai timp martorul trecerii
de la starea de sntate la starea de boal. In aceast situaie el are datoria prevenirii sau cel
puin a ncetinirii apariiei bolii i de aceea pe lng activitatea curativ, el trebuie s
desfoare i o susinut activitate preventiv. In principal, medicul de familie desfoar
activitate curativ, dar el poate n acelai timp s avizeze pacientul i s ia msuri de prevenie
pentru pacienii care prezint risc pentru o anumit afeciune. Ct de departe trebuie s
mearg medicul de familie n domeniul preveniei, depinde, att de felul cum el concepe
propira sarcin, ct i de ateptrile pacientului, a familiei i a comunitii. Medicul de familie
n calitatea sa de medic de prim contact se afl n prima linie a luptei cu boala, dar n acelai
timp este obligat i la o prevenire a ei, la pstrarea sntii pacienilor si. Avnd n vedere
activitatea curativ deosebit de bogat a medicului de familie, doar aproximativ 10-12% din
timpul disponibil i rmne pentru efectuarea preveniei primare (J . C. vanEs), activitate
specific medicinii de familie, dar i a preveniei secundare i teriare, care presupun
prevenirea complicaiilor i a agravrii bolilor.
Obiectivele activitii preventive sunt:
* promovarea i ocrotirea sntii
* prevenirea apariiei bolii
* depistarea precoce a bolii
* reducerea consecinelor bolii asupra calitii vieii
* evitarea deceselor premature
Promovarea i ocrotirea sntii se adreseaz omului sntos, cu scopul de
a-i ntri sntatea i dezvoltarea armonioas, adaptabilitatea la condiiile de mediu fizic,
psihic i social i satisfacerea optim a nevoilor fundamentale ale fiinei umane. De asemenea,
asistena medical a omului sntos urmrete evitarea suprasolicitrilor, evitarea factorilor de
risc i cultivarea unui comportament sanogenetic. In asistena medical a omului sntos,
medicinii de familie i revine sarcina educaiei pentru sntate, urmrirea atent a individului
sntos i atragerea organizaiilor guvernamentale i nonguvernamentale la promovarea
sntii. Promovarea strii de sntate n medicina de familie presupune:
a. implicarea individului, a familiei i a comunitii n aprarea propriei snti
b. orientarea individului spre factorii biologici de mediu i factorii comportamentali care
influeneaz pozitiv starea de sntate
c. implicarea serviciilor medicale n promovarea sntii
35
Promovarea strii de sntate la nivel individual se poate face prin:
a. combaterea factorilor patogeni i a factorilor de risc
b. combaterea consumului de droguri, alcool i tutun
c. combaterea alimentaiei necorespunztoare (excesul caloric, excesul de grsimi animale i
excesul de sare) i asigurarea unei alimentaii corespunztoare (aport optim de substane
plastice, substane energetice, vitamine, sruri minerale i fibre vegetale)
d. promovarea unui stil de via sanogenetic
e. evitarea suprasolicitrilor i respectarea perioadelor de odihn
f. cultivarea metodelor de evitare a stresului i a factorilor naturali pentru relaxare
g. practicarea exerciiului fizic
h. cultivarea simului artistic
i. practicarea unei viei spirituale
j. educaia pentru sntate
Promovarea strii der sntate la nivel individual se face n funcie de etapa
de vrst a individului. La copilul mic presupune asigurarea unui microclimat corespunztor,
respectarea normelor de ngrijire a copilului, alimentaia corespunztoare, prevenirea bolilor
respiratorii, digestive i infecioase. Promovarea strii de sntate la tineri presupune
adoptarea unui stil de via corespunztor, evitarea exceselor de orice fel, prevenirea bolilor
cu transmitere sexual, combaterea consumului de droguri, alcool i tutun i educaia pentru
sntate. Promovarea strii de sntate la adult presupune aplicarea unui stil de via
corespunztor, evitarea exceselor, asigurarea unei alimentaii echilibrate, prevenirea bolilor
cronice, combaterea consumului de droguri, de tutun i a excesului de alcool i educaia
pentru sntate. Promovarea strii de sntate la btrni presupune practicarea unui stil de
via corespunztor, evitarea exceselor, asigurarea unei alimentaii corespunztoare vrstei,
depistarea din timp a bolilor cronice, prevenia secundar i teriar, prevenirea mbtrnirii
precoce i asigurarea calitii vieii.
Promovarea strii de sntate la nivel populaional se face prin
identificarea riscului de apariie a unei boli la populaia respectiv, identificarea persoanelor
cu risc nalt de mbolnvire, combaterea factorilor patogeni, a factorilor de risc, i
identificarea cauzelor de cretere a riscului de mbolnvire. De asemenea, este necesar
aplicarea unor msuri speciale (triajul epidemiologic, supravegherea activ a unor
colectiviti, depistarea focarelor de infecie i monitorizarea purttorilor sntoi), activiti
de educaie sanitar i cooperarea cu organizaiile guvernamentale i nonguvernamentale n
promovarea sntii.

6. 8. 1. PREVENIA PRIMAR

Prevenia primar se adreseaz omului sntos, cu scopul profilaxiei bolilor
i constituie dezideratul ideal al medicinii omului sntos, urmrind eradicarea factorilor de
risc i prevenirea bolii. Aceste obiective presupun cunotine teoretice temeinice de
epidemiologie, pe baza crora se poate elimina sau diminua aciunea factorilor de risc.
Prevenia primar urmrete creterea rezistenei specifice i nespecifice a
organismului, satisfacerea nevoilor fundamentale, combaterea carenelor, combaterea
factorilor de risc i educaia sanitar. i igienistul face prevenie primar, dar aceasta se refer
mai ales la mediu i la colectivitate, n timp ce activitatea preventiv a medicului de familie se
refer mai ales la individ i familie. Pentru prevenirea apariiei bolilor, medicul de familie
trebuie s cunoasc factorii de risc, factorii patogeni i problemele concrete ale pacientului.
Unele boli sunt determinate genetic (hemofilia, mongolismul, sindromul Marfan,
fenilcetonuria i galactozemia), altele sunt determinate de factorii de mediu (traumatismele,
arsurile i carenele), iar a treia categorie sunt determinate, att de factorii genetici,ct i de
36
factorii de mediu, care se intric n diferite grade (diabetul zaharat, hipertensiunea arterial
esenial i schizofrenia). Pentru a realiza o prevenie primar eficient, medicul de familie
trebuie s acioneze asupra individului, asupra familiei i asupra mediului n care acesta
triete.
Aciunile de prevenie asupra individului pot avea un caracter nespecific,
urmrind prevenia bolilor n general i un caracter specific, urmrind prevenia anumitor boli
prin mijloace specifice de prevenire. Aciunile nespecifice cuprind educaia pentru sntate i
combaterea factorilor de risc interni, iar aciunile de prevenie specifice, vaccinrile i
profilaxia specific a unor boli neinfecioase.
Educaia pentru sntate se face de ctre medicul de familie sub forma unor
discuii individuale, discuii cu grupuri mai mici sau mai mari, a unor lecii, prelegeri,
conferine, articole, brouri sau postere. In fiecare zi n timpul consultaiilor, medicul de
familie trebuie s abordeze anumite teme de educaie pentru sntate, cele mai importante
fiind consumul de grsimi (lipide), fumatul, sedentarismul i obezitatea, factori care
contribuie la apariia unor boli (factori de risc). Ei nu produc boala n mod obligatoriu, doar o
predispoziie pentru ea. Studiile populaionale au artat c sntatea depinde ntr-un procent
de 30% de factorii genetici, de 20% de factorii de mediu, de 40% de stilul de via i de 10%
de asistena medical. Pentru a efectua o prevenie primar eficient, medicul de familie
trebuie s deosebeasc factorii de risc externi de factorii de risc interni, deoarece unii dintre
acetia pot fi corectai (stilul de via, consumul de grsimi animale, alcoolul, fumatul i
sedentarismul), alii n schimb, nu (vrsta, sexul i antecedentele heredocolaterale). Medicul
de familie n cadrul activitii curente trebuie s descopere factorii de risc cu ajutorul
anamnezei i a examenului obiectiv i poate face o prim evaluare a acestora cu ntocmirea
chiar a unei "riscograme" individului respectiv.
Pentru stabilirea diagnosticului precoce n cadrul consultaiilor curtente,
medicul de familie trebuie s fie foarte bine pregtit profesional i cu un sim clinic deosebit.
Diagnosticul precoce este posibil pentru ateroscleroz, boala canceroas, hipertensiunea
arterial i diabetul zaharat. Iniial este necesar descoperirea factorilor de risc (antecedente
heredocolaterale, exces alimentar de lipide animale, sedentarism, fumat i stres psihic) sau
chiar efectuarea unor investigaii paraclinice (glicemia, colestrolemia, trigliceridemia i
electrocardiograma), pentru stabilirea diagnosticului naintea, apariiei semnelor clinice de
boal. Medicul de familie dispune de aceste disponibiliti avnd n vedere c 1 an consult
40-60%, iar n 3 ani peste 90% dintre pacienii si.
Vaccinarea reprezint o modalitate extrem de eficace de prevenire a bolilor
infecioase ca difteria, poliomielita, rujeola sau tusea convulsiv, a cror numr s-a redus
simitor sau au fost eradicate (variola). Ea realizeaz o imunizare specific, care se poate
obine n mod activ (contactarea bolii sau vaccinare) sau n mod pasiv (injectarea de seruri
imune sau a unor imunoglobuline). Injectarea de bacterii sau virusuri atenuate sau omorte
stimuleaz sinteza de anticorpi, care apr individul fa de boala respectiv. Vaccinurile sunt
unice sau combinate i utile pentru prevenirea unor boli infecioase, mai ales n cazul unor
persoane cu risc (cltorii n zone endemice, persoane dializate cronic, cadre medicale, dintre
care, mai ales medicii de laborator i stomatologii). Pentru a obine o protecie optim,
vaccinurile trebuie administrate la o anumit vrst, dup o anumit schem, necesitnd
ntocmirea unui calendar al vaccinrilor n funcie de vrsta optim, numrul de doze i
intervalul dintre ele.
Sterilizarea purttorilor sntoi se face prin administrarea unui tratament
cu antibiotice n caz de bacili tifici, dizenterici sau de streptococ beta-hemolitic. Prevenirea
speicifc a unor boli necontagioase ca rahitismul, gua endemic sau anemia feripriv la
gravide i copii se face prin administrarea vitaminei D, administrarea de iod i a tratamentului
marial.
37
Aciunile de prevenie asupra familiei. Aciunile de prevenire privind
factorii de risc i factorii patogeni ai individului (genetici, condiii de locuit, alimentaie i
obiceiuri) se aplic i asupra familiei. Medicul de familie are sarcina de a descoperi tulburrile
genetice i de a lua msurile de prevenie prin sfatul genetic, consultul prenetal, dar i prin
combaterea radiaiilor ionizante, a substanelor teratogene i a infeciilor virotice care, pot
afecta informaia genetic.
Alimentaia face parte alturi de ap, aer, mbrcminte, locuin i
informaie din nevoile fundamentale ale fiinei umane. Carena sau excesul unor substane
plastice sau energetice este duntoare, iar alimentaia fcndu-se n familie, medicul trebuie
s controleze periodic modul de pstrare al alimentelor, satisfacerea nevoilor calorice, plastice
i energetice, n funcie de sex, vrst i activitate, precum i orarul alimentaiei.
Condiiile de locuit sunt deosebit de importante pentru sntatea omului,
deoarece locuina i ofer acestuia un microclimat corespunztor, un loc de odihn, de
relaxare i de petrecere a timpului liber. Acestea se refer la suprafaa de locuit, comfortul
termic, poluarea (sonor i chimic), infestarea (roztoare) i infectarea (microorganisme).
Medicul de familie care efectueaz vizite la domiciliul pacientului trebuie s aprecieze i
condiiile de locuit, aprovizionarea cu ap, evacuarea reziduurilor i microclimatul.
Stilul de via se refer la consumul exagerat de alcool, consumul excesiv
de sare i de lipide, prepararea necorespunztoare a alimentelor, fumatul, nerespectarea orelor
de odihn i de relaxare, sedentarismul. Toate acestea trebuie sesizate din timp de ctre
medicul de familie, care are obligaia de a pleda pentru un stil de via ct mai sanogenetic.


ACTIVITATEA PREVENTIVA A MEDICULUI DE FAMILIE
Prevenia primar Prevenia secundar Prevenia teriar
Prevenirea apariiei bolii
Aciuni asupra individului
Nespecifice:
educaia pentru sntate
combaterea factorilor de risc
interni
Specifice:
vaccinrile
sterilizarea purttorilor
prevenia specific a bolilor
necontagioase
Aciuni asupra familiei
factorii genetici
modul de alimentaie
condiiile de locuit
stilul de via
Aciuni asupra mediului
combaterea factorilor patogen
combaterea factorilor de risc
externi
Cultivarea factorilor
sanogenetici
Diagnosticul precoce al bolii
Depistarea suspecilor
Sesizarea semnelor minore
Efectuarea examinrilor para
clinice
Controlul periodic
Screening-ul
Prevenirea complicaiilor
Recuperarea
Precizarea diagnostiucului
Individualizarea tratamentulu
Supravegherea tratamentului
Controlul periodic
Diagnosticul n timp util al
complicaiilor
Reevaluarea tratamentului

Aciunile de prevenie asupra mediului. Pentru a realiza eficient prevenia
primar, medicul de familie trebuie s acioneze i asupra mediului nconjurtor, deoarece
38
sntatea depinde foarte mult i de mediul n care omul triete.Aciunile se refer la factorii
de mediu fizici (radiaii, zgomot, presiune atmosferic i temperatur), chimici (plumb,
siliciu, cadmiu, detergeni, hidrcoarburi policiclice i pesticide) i biologici (bacterii, virusuri,
parazii i ciuperci). Omul triete ntr-un ecosistem format dintr-un mediu de via (habitat),
iar de-a lungul istoriei sale a schimbat voit acest mediu, pentru mbuntirea condiiilor de
via, ceea ce a dus i la apariia unor factori nocivi, a polurii i a dezechilibrelor ecologice.
Aciuni preventive asupra mediului efectueaz i igienistul, care apeleaz la
observaia direct i la metodele organoleptice pentru aprecierea locuinei, a calitii apei,
aerului i a hranei. Pentru aprecieri mai exacte se pot utiliza metode frizice (termometria,
radiometria i fotometria), chimice (calorimetria, polarografia i spectrografia) i biologice
(examinri bacteriologice, virusologice i parazitologice).
Metodele utilizate n prevenia primar. In prevenia primar, metodele
de lucru utilizate sunt metoda controlului periodic i metoda screening-ului.
Metoda controlului periodic const din monitorizarea dezvoltrii somatice
i neuropsihice a copilului, examenul medical la intrarea copilului ntr-o colectivitate,
examenul medical prenupial, examenul medical la angajare, examenul medical la recrutare,
controlul medical periodic al persoanelor care lucreaz n mediu cu noxe sau cele cu
antecedente favorizante (activitate n secii de sintez a unor substane chimice nocive, secii
de vopsitorie, secii de turntorie i secii cu praf de siliciu), controlul medical periodic al
salariailor din sectorul alimentar i controlul medical al contacilor. Deci, depistarea precoce
a bolilor prin metoda controlului periodic se adreseaz unor grupe populaionale cu risc
crescut.
Metoda screeningu-lui reprezint o metod de depistare activ n mas a
unor boli i se impune, deoarece numai 25% dintre pacieni se prezint la medic, fiind astfel
necesar o metod de depistare activ a bolii, mai ales a acelora cu o lung perioad de
evoluie asimptomatic cum sunt: boala canceroas, diabetul zaharat, ateroscleroza i
hipertensiunea arterial. Aceast metod se adreseaz bolilor cu o prevalen mai mare de 1%
din populaie, iar pentru aplicarea ei sunt necesare metode precise de diagnostic, teste cu mare
sensibilitate pentru depistarea indivizilor suspeci i cu specificitate, pentru a diferenia
suspecii de bolnavi, teste simple, ieftine i sigure. De asemenea este necesar i un tratament
eficace al bolii i un rezultat cu att mai bun al acestuia, cu ct este aplicat mai precoce.
Screeningu-ul este efectuat de ctre o echip bine pregtit, ntregii populaii, n cadrul unor
campanii bine organizate.


6. 8. 2. PREVENIA SECUNDAR


Prevenia secundar, utiliznd metoda controlului periodic i a screening-
ului are drept scop prevenirea recidivelor n bolile cu potenial evolutiv recurenial i al
agravrii n cele cu evolutivitate continu. Diagnosticul este stabilit cu ocazia unui puseu acut
al bolii, bolnavii astfel identificai urmnd s fie dispensarizai pe termen lung, n cadrul unor
programe de dispensarizare.
Mijloacele clinice n prevenia secundar constau din depistarea
antecedentelor heredocolaterale i a factorilor de risc, depistarea unor simptome sau semne de
boal ignorate de ctre bolnav, un examen clinic minuios, msurarea tensiunii arteriale i
controlul greutii corporale.
Mijloacele paraclinice utilizate n prevenia secundar sunt: hemograma,
glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, sumarul de urin, urocultura (la diabetici i gravide),
39
electrocardiograma (la persoane cu factori de risc cardiovasculari), mamografia (la femei
peste 50 de ani), tueul rectal la brbaii peste 45 de ani, reacia PPD la tuberculin la
persoanele cu risc, radiografia pulmonar (la persoanele cu risc), reacia Bordett-Wassermann
(pentru depistarea infeciei luetice) i testele pentru depistarea infeciei HIV (la persoane cu
risc crescut).

6. 8. 3. PREVENIA TERIAR


Prevenia teriar se adreseaz n primul rnd prevenirii apariiei
complicaiilor i a agravrii bolilor la pacienii cu suferine constituite sau cu sechele
ireductibile. Obiectivele preveiei teriare sunt: profilaxia complicaiilor, evitarea
handicapului, recuperarea medical, reinseria social i creterea calitii vieii.
Prevenia teriar se poate realiza prin tratamentul corect al bolii, n funcie
de stadiul clinic i de particularitile individuale, depistarea n timp util a complicaiilor,
aplicarea n timp util a msurilor de recuperare, susinerea psihic i social a bolnavului i a
familiei.
Bolnavii cu boli cronice trebuie dispensarizai foarte atent, examinai
periodic, la intervale de 1-6 luni, n funcie de particularitile bolii i ale pacientului,
deoarece n cazul multor boli cu evoluie cronic (hipertensiunea arterial, cardiopatia
ischemic, diabetul zaharat, ulcerul gastroduodenal i dislipidemiile), tratamentul corect poate
preveni apariia complicaiilor i a agravrii bolii.


6. 9. PROGRAMELE DE SNTATE

Programele de sntate cuprind msuri verificate anterior prin studii pilot,
pe eantioane limitate de indivizi, care se aplic la ntreaga populaie cu risc crescut. Rolul
medicului de familie n elaborarea i realizarea programelor pentru sntate este complex i
const din :
* identificarea bolilor care impun elaborarea programelor de sntate
* stabilirea obiectivelor, a mijloacelor i a metodelor de realizare
* stabilirea specialitilor i rolul fiecruia dintre ei
* stabilirea strategiei, a etapelor i a resurselor
* implicarea populaiei n realizarea acestor programe
* educaia pentru sntate
* evaluarea rezultatelor


6. 10. EVALUAREA STRII DE SNTATE A UNEI
COLECTIVITATI


Evaluarea strii de sntate a unei colectiviti se face prin intermediul
indicatorilor demografici, a indicatorilor de morbiditate i a indicatorilor de dezvoltare.
Indicatorii demografici sunt: indicatorul de natalitate, indicatorul de
fertilitate, indicatorul de reproducere, mortalitatea general, mortalitatea standardizat,
mortalitatea specific, mortalitatea matern, mortalitatea infantil, mortinatalitatea, durata
medie de via, durata vieii active, durata vieii sntoase i sporul natural al populaiei.
40
Indicatorii de morbiditate sunt: incidena bolilor, prevalena bolilor,
indicele de spitalizare i incapacitatea temporar de munc.
Indicatorii de dezvoltare sunt: dezvoltarea somatic, dezvoltarea neuro-
psihic, starea de nutriie i sntatea dentar.



7. MEDICINA CURATIV SI MEDICUL DE
FAMILIE


Cea mai mare parte a activitii medicului de familie cuprinde sarcini
curative. Activitatea curativ se desfoar att la nivelul cabinetului medical, ct i la
domiciliul pacientului. Studiile epidemiologice au artat c din 100 de pacieni nscrii pe
listele medicului de familie 60% sunt sntoi, iar restul, n majoritate i ignor simptomele
sau se trateaz singuri, prin autongrijire i doar un mic procent solicit ajutor medical. Astfel,
n concepia profesorului J. C. van Es pacienii care consult medicul de familie reprezint
doar vrful unui "aisberg", deoarece nu toate sufertinele duc la solicitarea lui. Medicul de
familie se situeaz la grania dintre partea de aisberg care se afl "deasupra apei" i partea care
se afl "sub ap", o parte a suferinelor pacienilor rmnnd ntotdeauna "sub ap" i tratate
prin autongrijire. Autongrijirea a existat dintotdeauna, dar n ultimii ani i s-a acordat o
atenie tot mai mare. In acest sens compoziia pacienilor medicului de familie arat astfel :


Compoziia pacienilor medicului de familie privind autongrijirea
Nici o aciune medical 16%
Autongrijire 36%
Autongrijire i ngrijire medical 12%
Ingrijire medical a ctre medicul de familie 35%
Internare n spital 1%


Cercetrile epidemiologice au artat c medicul de familie vine zilnic n
contact cu aproximativ 1,5% din pacienii si, iar n cursul unui an cu 40-60%. El rezolv 80-
90% dintre problemele pacienilor, restul de 10-20% fiind soluionate cu ajutorul
specialistului, iar 1% necesitnd internare n spital. Urgenele majore pot ajunge direct la
spital, dar, dup externare aceti pacieni revin la medicul de familie, fiind asistai medical n
continuare a ctre acesta. Din pacienii care se prezint la cabinet, 45% au probleme de
sntate pasagere, soluionate de ctre medicul de familie, 48% au o boal cronic care
necesit asisten medical continu, iar 7% prezint o urgen medical. 35% din totalul
pacienilor nscrii la medicul de familie se prezint la cabinet pentru o boal nou. In ceea ce
privete consultaiile, 50% se refer la activiti i sfaturi medicale simple, la investigaii, 25%
sunt consacrate supravegherii i controlului pacienilor cronici, iar 15-20% se refer la
pacienii cu probleme de sntate ale familiei.
Solicitarea ajutorului medical la apariia unei boli este determinat de o
multitudine de factori foarte diferii: natura bolii (solicit mai repede ajutor medical pacienii
cu boli dermatologice, prurit, tuse i dispnee), evoluia bolii, felul n care sunt suportate
suferinele fizice (suportarea durerii este foarte personal), experienele anterioare privind
41
suferinele fizice i problemele pecuniare. Factorii de amnare, de expectativ a prezentrii la
medic sunt legai att de pacient, ct i de medic.



7. 1. PARTICULARITILE CONSULTAIEI IN
MEDICINA DE FAMILIE


Consultaia medical reprezint activitatea de baz a oricrui medic n toate
specialitile i presupune o succesiune de procese informaionale-decizionale, n cadrul
crora st de vorb cu pacienii si, i examineaz i culege informaiile necesare pentru
decizia corespunztoare de diagnostic i tratament. P. Freeling arat c, din punct de vedere
clasic consultaia ncepe cu expunerea acuzelor subiective ale pacientului, continu cu
dialogul medic-pacient i examenul clinic, apoi cu efectuarea examinrilor paraclinice, care,
toate conduc la stabilirea diagnosticului, a unui prognostic i a unui tratament. Aceste etape se
ntreptrund, iar uneori, aa cum se ntmpl n marile urgene se sare peste anumite etape, se
trece rapid peste consultaia clasic, fcndu-se direct examinarea pacientului i efectuarea
investigaiilor de urgen, cu aplicarea ct mai rapid a tratamentului corespunztor.
Dei consultaiile par asemntoare, ele difer de la o specialitate la alta.
Aa cum o consultaie ORL difer de o consulatie de oftalmologie sau o consultaie de
psihiatrie difer de o consultaie de neurologie, tot aa i o consultaie de medicina familiei
difer de consultaiile din celelalte specialiti i chiar de o consultaie de medicin intern.


7. 1. 1. DESCRIEREA CONSULTAIEI IN MEDICINA DE FAMILIE


Modul de desfurare a consultaiei n medicina de familie prezint anumite
particulariti. Prima parte a consultaiei este consacrat dialogului cu pacientul, care este
invitat s-i expun motivele prezentrii la medic. Deoarece, dialogul reprezint singura surs
prin care medicul de familie poate intra n posesia informaiilor privind suferinele
pacientului, el trebuie s-l asculte cu atenie i s creeze o atmosfer corespunztoare n
timpul anamnezei. Apoi, dialogul continu, medicul de familie cutnd s lmureasc
aspectele neclare, s caute alte simptome, modul de debut al bolii, evoluia simptomelor i a
semnelor (istoricul bolii actuale), dar el intervine doar pentru a orienta dialogul ntr-o anumit
direcie sau pentru a clarifica anumite aspecte, avnd obligaia de a consemna i de a
interpreta n mod corect informaiile primite. Dialogul continu i n a doua parte a
consultaiei consacrat examenului obiectiv al pacientului.
Dificultatea pentru medic const n faptul c puine simptome i semne sunt
patognomonice pentru o anumit boal, dar, indiferent de sindromul stabilit dup anamnez,
medicul trebuie s efectueze o examinare fizical general atent a pacientului, timp n care
dialogul i observaia poate continua. Dup efectuarea examenului obiectiv, medicul stabilete
un diagnostic prezumtiv, pentru confirmarea cruia, i pentru stabilirea diagnosticului
definitiv sunt necesare uneori efectuarea unor investigaii. Partea a treia a consultaiei este
dominat de ctre medic i const din informaiile oferite pacientului privind problemele pe
care le prezint pe nelesul su, examinrile pe care trebuie s le efectueze, diagnosticul
stabilit i tratamentul pe care trebuie s-l urmeze. Astfel, consultaia se poate mpri n trei
42
pri : prima parte dominat de ctre pacient, a doua parte echilibrat i a treia parte dominat
de ctre medic.


7. 1. 2. FACTORII CARE DETERMIN PARTICULARITILE CONSULTAIEI
IN MEDICINA DE FAMILIE


Consultaia n medicina de familie se deosebete de consultaia din celelalte
specialiti, att din punct de vedere medical, ct i din punct de vedere al locului unde se
desfoar, al structurii pacienilor, al timpului disponibil, al mijloacelor clinice i paraclinice,
al mijloacelor tehnice, precum i al scopului urmrit.


FACTORII CARE DETERMIN PARTICULARITILE CONSULTAIEI IN
MEDICINA DE FAMILIE
Locul consultaiei cabinetul medical
domiciliul pacientului
locul de munc
coala
Structura pacienilor orice pacient, cu orice problem
Timpul disponibil timpul scurt pentru stabilirea diagnosticului
necesitatea deciziilor rapide
Mijloacele clinice utilizate pentru
stabilirea diagnosticului
observaia
anamneza
examenul clinic
Mijloacele tehnice mijloacele tehnice reduse
Scopul urmrit stabilirea diagnosticului


Consultaia n medicina de familie se poate desfura n cabinetul medical,
la domiciliul pacientului, la locul de munc, la coal sau oriunde medicul de familie este
solicitat s asiste o urgen, ceea ce imprim consultaiei anumite particulariti: absena
condiiilor optime de consultaie, necesitatea deplasrii la domiciliul pacientului, prezena
unor persoane strine la consultaie, posibilitatea sesizrii i aprecierii condiiilor de via, a
factorilor de risc familiali, a condiiilor de ngrijire n familie i a cooperrii familiei. Toate
acestea presupun din partea medicului de familie abilitatea de a efectua o consultaie corect
utiliznd mijloacele tehnice minime de care dispune i abilitatea de a efectua o ealonare a
consultaiilor n funcie de gravitatea cazurilor.
In ceea ce privete structura pacienilor n medicina de familie, aceasta este
foarte variat ceea ce imprim consultaiei anumite particulariti :
* asigurarea accesibilitii tuturor pacienilor la asisten medical
* luarea n considerare a ntregii patologii umane
* efectuarea celui mai larg diagnostic diferenial
* cunoaterea problemelor medicale ale omului sntos
* cunoaterea formelor de debut a bolilor
* cunoaterea trecerii de la starea de sntate la cea de boal
* investigarea integral a pacientului
* abilitatea medicului de familie de a trece rapid de la un caz la altul
43
Timpul disponibil al medicului de familie care acord asisten medical
continu este mai mic dect cel al altor specialiti, el fiind obligat s tie s-l foloseasc ct
mai bine, s aib capacitatea organizrii i utilizrii lui optimale, iar pentru aceasta trebuie s
aib abilitatea conducerii dialogului i a efecturii rapide a examenului obiectiv complet,
precum i capacitatea de a sesiza la timp problemele pacientului.
Mijloacele tehnice de care dispune medicul de familie sunt foarte reduse, el
trebuie s se descurce cu aparatura pe care o are la dispoziie, cel mai accesibil mijloc fiind
reprezentat de ctre metoda clinic, care nseamn observaie, anamnez i examen clinic.
Pentru medicul de famielie stabilirea diagnosticului nu este singurul scop al
consultaiei, deoarece pacientul se poate prezenta i pentru alte probleme, pentru a cere un
sfat, pentru problemele medicale ale celorlali membrii de familie sau pentru o problem
social. Astfel, medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru a acorda consultaii pentru
orice problem, fiind necesare cunotine n toate domeniile.


7. 1. 3. MIJLOACELE I SURSELE DE INFORMAIE ALE MEDICULUI DE
FAMILIE PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI


Prima metod la care trebuie s recurg medicul de familie n vederea
stabilirii diagnosticului corect este metoda clinic, care folosind observaia, dialogul i
examenul obiectiv (inspecie, percuie, palpare, auscultaie i diferite msurtori), precum i
examinarea macroscopic a produselor organismului poate oferi de cele mai multe ori
informaii suficiente pentru diagnosticul clinic. Pentru confirmarea acestui diagnostic,
medicul are nevoie de cele mai multe ori i de informaii pe care le poate obine cu ajutorul
metodelor paraclinice (analize de laborator, examinri imagistice, investigaii funcionale,
psihologice i epidemiologice).


MIJLOACELE DE CULEGERE A INFORMAIILOR PENTRU
DIAGNOSTIC
METODE CLINICE Observaia
Anamneza
Examenul obiectiv
Msurtorile
METODE PARACLINICE Hematologice
Biochimice
Enzimatice
Imunologice
Funcionale
Imagistice
Morfologice
METODE PSIHOLOGICE Convorbirea
Chestionarele
Testele
METODE EPIDEMIOLOGICE Incidena bolilor
Prevalena bolilor

Medicul de familie dispune de mai multe surse de informaie utile pentru
stabilirea diagnosticului, unele informaii fiind oferite de ctre pacient, altele observate sau
44
oferite de ctre mediul nconjurtor. O parte a informaiilor sunt ascunse i trebuie cutate de
ctre medic. Chiar nainte de nceperea dialogului cu pacientul, medicul uneori i poate face
o imagine, poate stabili un diagnostic de etap (diagnostic prezumptiv), dar n majoritatea
cazurilor, pentru obinerea informaiilor necesare stabilirii diagnosticului, medicul recurge la
dialogul cu pacientul, la examenul obiectiv i efectuarea investigaiilor paraclinice.


SURSELE DE INFORMAIE ALE MEDICULUI DE FAMILIE PENTRU
STABILIREA DIAGNOSTICULUI
PACIENT APARINATORI MEDIU (factori) INFORMAII
EPIDEMILOGICE
Aspect general Rude Fizici Incidena bolilor
Atitudine Vecini Chimici Prevalena bolilor
Comportament Prieteni Biologici
Tip constituional Colegi Familiali
Mers Sociali
Facies Psihici
Antecedente Profesionali
Acuze subiective Alimentari
Modificri clinice Noxe
Modificri biochimice
Modificri morfologice



7. 1. 4. IMPORTANA OBSERVAIEI I A SIMULUI CLINIC
IN MEDICINA DE FAMILIE


Observaia reprezint una dintre modalitile cele mai accesibile ale
cunoaterii. Cu ajutorul observaiei, medicul de familie culege informaiile despre bolnav
foarte utile pentru diagnostic i realizeaz comunicarea extraverbal cu pacientul. Astfel,
observaia pacientului este mai important dect pentru ceilali specialiti, deoarece medicul
de familie este obligat s apeleze mai ales la mijloacele clinice pentru stabilirea
diagnosticului. Cu ajutorul observaiei medicul poate culege nc din primele momente o serie
de informaii foarte importante, privind comportamentul i atitudinea bolnavului, tipul
constituional, fizionomia i starea tegumentelor. Informaiile culese cu ajutorul observaiei
pot reprezenta punctul de plecare pentru alte investigaii clinice i paraclinice. Astfel,
observarea unei cianoze poate sugera o afeciune a aparatului cardiovascular sau respirator, o
coloraie icteric poate sugera o hepatit, o ciroz hepatic, un icter mecanic (litiazic sau
neoplatic), o caexie poate sugera o boal canceroas, o exoftalmie boala Graves-Basedow, o
erupie facial eritematoas n form de fluture un lupus eritematos diseminat.
Observaia pacientului trebuie s fie continu, pe tot parcursdul consultaiei,
n timpul anamnezei i a examenului obiectiv, dar observaia trebuie continuat i dup
stabilirea diagnosticului. Astfel, medicul de familie trebuie s observe pacientul cu orice
ocazie, chiar i nafara consultaiei medicale, pentru a sesiza eventualele modificri n starea
lui de sntate.
Dar, medicul de familie trebuie s dea dovad nu numai c este un bun
observator, dar c dispune i de mult abilitate, de mult tact i chiar talent, care formeaz
mpreun ceea ce se numete "sim clinic". Simul clinic este mult mai important pentru
45
medicul de familie dect pentru ceilali specialiti, deoarece el dispune de mult mai puine
mijloace tehnice pentru stabilirea diagnosticului, dar n acelai timp se confrunt cu mult mai
multe boli posibile. La baza simului clinic se afl un spirit de observaie foarte fin, o mare
capacitate de comunicare cu pacientul, un anumit tact n abordarea fiecrui pacient i o mare
capacitate de a trece cu uurin de la un caz la altul. De asemenea, un bun sim clinic
presupune o bogat cultur medical, cunoaterea formelor de debut a bolilor, cunoaterea
manifestrilor atipice ale bolilor, capacitatea de a sesiza simptomele i semnele aparent
minore i o mare experien practic.
Medicul cu un bun sim clinic are i o capacitate de a stbili cu uurin
diferitele legturi ntre afeciuni, o gndire mobil i flexibil, o anumit imaginaie, o
capacitate de evaluarea rapid a rezultatelor i o capacitate de a anticipa evoluia bolii. Astfel,
se vorbete despre "arta de a fi un bun medic de familie", despre "talentul de a fi medic de
familie".


7. 1. 5. INFORMAIILE OFERITE DE CTRE PACIENT UTILE PENTRU
STABILIREA DIAGNOSTICULUI IN MEDICINA DE FAMILIE


Dup observaie, dialogul reprezint cel mai accesibil mijloc de culegere a
informaiilor necesare diagnosticului.. Pacientul reprezint cea mai important surs de
informaii pentru medic, informaiile de mare valoare pentru diagnostic fiind cele expuse n
mod spontan de ctre pacient, suferinele reprezentnd de cele mai multe ori punctul de
plecare pentru stabilirea diagnosticului. Pentru a putea intra n posesia lor, medicul de familie
trebuie s apeleze n primul rnd la dialogul cu pacientul. Acesta expune medicului ceea ce
simte, ceea ce l doare, ceea ce l frmnt sau l ngrijoreaz. De cele mai multe ori
observaia i dialogul se desfoar concomitent. Printre simptomele cele mai frecvente
acuzate de ctre pacient sunt: durerea, febra, tusea, dispneea, vertijul, astenia, lipsa apetitului
i pruritul. Medicul are sarcina de a analiza i a nregistra particularitile acestor simptome.
Dificultatea const n faptul c, aceste simptome pot s apar n multe boli, n patologia
uman existnd puine simptome patognomonice. De aceea, medicul de familie trebuie s
clarifice simptomele, s le asocieze pe acelea care mpreun definesc un sindrom sau un
diagnostic (o boal). Pentru aceasta simptomele acuzate de ctre pacient trebuie decodificate,
interpretate i emise ipoteze, care la rndul lor trebuie analizate, confirmate sau infirmate cu
ajutorul examenului obiectiv i al examinrilor paraclinice, parcurgnd astfel o serie ntreag
de procese informaional-decizionale. Informaiile oferite spontan de ctre pacient nu sunt de
obicei suficiente pentru stabilirea diagnosticului definitiv.
Medicul analizeaz simptomele i ncearc mai nti s delimiteze din
mulimea bolilor pe aceea n care acestea ar putea s apar. Fiind medicul de prim contact,
medicul de familie este obligat s ia n considerare toate bolile n care ar putea aprea
simptomele acuzate de ctre bolnav, s reduc treptat numrul acestor boli i s stabileasc
sindromul (respirator, cardiovascular, digestiv, renal, hematologic, nervos sau endocrin).
Aceast reducere a cmpului de probabilitate reprezint o metod de lucru extrem de util
pentru diagnostic, permind stabilirea diagnosticului de etap (de probabilitate, ipotetic sau
prezumtiv), pentru c n funcie de acesta se vor cuta celelalte informaii necesare stabilirii
diagnosticului definitiv (examinrile paraclinice). In acest sens, medicul de familie este
obligat s efectueze o investigaie clinic complet, s descopere, s clarifice i s evalueze
toate simptomele bolnavului, s nu omit nici un simptom i s organizeze simptomele n
sindroame sau boli. De asemenea, medicul de familie trebuie s descopere o eventual
legtur ntre suferinele pacientului, s realizeze o sintez a tuturor bolilor, s caute
46
simptomele care lipsesc pentru definirea bolilor respective i s verifice veridicitatea
informaiilor obinute.
Deoarece are la dispoziie mai puine posibiliti de investigaie paraclinic,
medicul de familie trebuie s acorde comunicrii cu pacientul o importan mai mare dect
ceilali specialiti, trebuie s tie s realizeze o comunicare ct mai bun cu pacientul. De
aceea, medicul de familie trebuie s tie s asculte, s tie s discute, s lege un dialog, s
realizeze o comunicare ct mai eficient cu pacienii si, s faciliteze discuia, s ntrebe i s
clarifice problemele neclare, s foloseasc un stil corespunztor fiecrui pacient.
In dialogul cu pacientul, medicul de familie poate folosi un stil centrat pe
medic sau un stil centrat pe bolnav. Astfel, atitudinea medicului n dialogul cu pacientul poate
fi autoritar (medicul domin dialogul i apeleaz mai puin la ajutorul bolnavului, fr s-l
atrag n procesul de stabilire al diagnosticului i al tratamentului), dar, i conciliant, mai
apropiat de pacient, colabornd cu acesta ntr-un dialog constructiv, la sfritul cruia gsesc
mpreun diagnosticul i soluia cea mai bun. Un medic de familie bun trebuie s stpneasc
toate stilurile de dialog i s le utilizeze n funcie de particularitile pacientului.
Cu ajutorul dialogului se pot culege urmtoarele infformaii :
* motivele prezentrii la consultaie
* data i modul de debut al bolii
* descrierea simptomelor i evoluia lor n timp
* tratamentul urmat i rezultatele lui
* antecedentele personale i heredocolaterale
* factorii de risc i factorii patogeni
* stilul de via al pacientului
* situaia familiar
* starea de sntate a celorlali membrii ai familiei
* nivelul cultural i socio-economic
Scopul dialogului cu pacientul este complex. Primul scop este acela de a
intra n posesia informaiilor necesare stabilirii diagnosticului i al tratamentului, dar dialogul
mai are i rolul de a-i schimba anumite atitudini duntoare sntii, de a-l ncuraja, de a-l
liniti i de a-l atrage n procesul de ngrijire al propriei ssnti.
Factorii care influeneaz dialogul medicului de familie cu pacientul sunt:
vrsta, nivelul de educaie, personalitatea pacientului, starea somatic i starea psihic a
pacientului..
Pentru buna desfurare a dialogului cu bolnavul, medicul de familie
trebuie s respecte anumite reguli :
* crearea unei atmosfere propice dialogului
* acordarea ateniei necesare pacientului
* utilizarea unui limbaj familiar bolnavului
* considerarea nivelului de educaie al bolnavului
* evitarea factorilor perturbani
Informaiile oferite de ctre pacient pot fi obinute prin simpla observaie a
acestuia, pot fi expuse n mod spontan de ctre pacient sau trebuie cutate n mod activ de
ctre medic prin metode clinice i paraclinice, deoarece de cele mai multe ori informaiile
obinute la primul contact cu pacientul i expuse n mod spontan de ctre acesta nu sunt
suficiente pentru diagnostic, doar pentru limitarea cmpului probabilitilor de diagnostic.





47
7. 1. 6. Observaii generale privind dialogul cu pacientul


Bolnavul relateaz acuzele subiective, dar filtrate prin propriul intelect, care
poate fi dotat sau lipsit de spirit de observaie, care poate avea sau nu darul de a relata fidel
simptomele sesizate. Acuzele subiective unori pot fi denaturate de ctre pacient (contient
sau incontient) prin idei preconcepute privitoare la boal. In unele cazuri mai intervin i alte
dificulti ca "bariera limbii", n sensul dificultii de a relata precis i nuanat acuzele
subiective.
Cu toate acestea, interogatoriul (anamneza) constituie etapa esenial a
stabilirii diagnosticului. Din acest motiv este bine ca, dup anamnez s se formuleze
concluzii provizorii, s se elaboreze ipoteze, care, s orienteze concentrarea ateniei medicului
spre anumite sisteme, aparate sau organe. Un interogatoriu precis i amnunit nu numai c
furnizeaz informaii importante i utile diagnosticului, dar creaz i obiectivele examinrii
fizicale, fapt care ns, nu-l dispenseaz de un examen clinic complet. Nimic nu ndreptete
"scurt-circuitarea" examinrii fizice minuioase.
Din cauza timpului limitat, ntrebrile medicului de familie trebuie s
dirijeze dialogul spre relatarea unor simptome importante, revelante pentru stabilirea
diagnosticului i pe ct posibil, ntrebrile trebuie s fie neutre, nesugestive, s nu influeneze
rspunsul pacientului. De exemplu: "descriei v rog durerile abdominale pe care le avei".
Alteori, medicul poate adresa ntrebri directe: "durerile dumneavoastr abdominale apar
nainte sau dup mncare i la ct timp ?" Intrebrile sugestive de tipul: ai observat c
durerile abdominale apar n special primvara i toamna ?" trebuie evitate pe ct posibil. Dac
vom pune astfel de ntrebri sugestive trebuie s lum n considerare n ponderea autenticitii
rspunsurilor i calitatea ntrebrilor.
O importan deosebit n culegerea datelor prin anamnez o are
vocabularul folosit de ctre medicul de familie. Astfel, n timpul dialogului cu pacientul,
medicul de familie nu trebuie s utilizeze termeni medicali de tipul "angin pectoral" sau
"claudicaie intermitent". Folosirea unor astfel de termeni constituie o important surs de
eroare.
In timpul interogatoriului de multe ori este nevoie de ntrebri mai delicate
legate de sfera vieii de familie, de problemele sexuale, ntrebri care trebuie lsate la sfritul
anamnezei, necesitnd o prealabil apropiere de pacient, o ctigare a ncrederii acestuia.


7. 1. 7. Examenul obiectiv al bolnavului n medicina de familie


Semnele obiective au o importan foarte mare pentru diagnostic, deoarece
ele pot fi observate, apreciate sau chiar msurate de ctre medic. De aceea, medicul trebuie s
efectueze un examen clinic foarte atent pacientului. Examenul obiectiv trebuie s fie complet,
n cadrul lui acordndu-se o atenie deosebit sistemului, aparatului sau organului care,
conform datelor anamnestice se presupune a fi afectat. Examenul obiectiv se efectueaz pe
segmente, cu bolnavul eznd pe patul de consultaie sau pe un pat la domiciliul pacientului.
Examenul obiectiv al adultului n poziie eznd :
* Examenul membrelor superioare : inspecia tegumentelor, degetelor, unghiilor
palparea ganglionilor axilari
palparea pulsului
examenul mobilitii articulaiilor
examinarea reflexelor osteo-tendininoase
48
(reflexul stilo-radial)
* Examenul capului i gtului : inspecia tegumentelor proase ale capului
inspecia feei (fizionomia i culoarea tegumentelor i
mucoaselor) inspecia ochilor, examinarea reflexelor oculare (fotomotor
i de acomodare) palparea punctelor sinusale
palparea glandelor salivare
palparea ganglionilor limfatici
examinarea cavitii bucale
examinarea mobilitii pasice a capului
semnul Chwostec
palparea glandei tiroide
* Examenul toracelui posterior i a regiunii lombosacrate :
*inspecia toracelui (configuraie, tegumente, simetrie, frecvena, micrilor respiratorii)
*palparea toracelui (tegumente, simetria micrilor respiratorii, freamtul pectoral)
*percuia toracelui : topografic (limita inferioar a plmnilor i mobilitatea
diafragmatic) comparativ
*auscultaia toracelui
*inspecia i percuia coloanei vertebrale
*efectuarea manevrei Giordano
*cutarea edemului sacral
Examenul obiectiv al adultului n poziia de decubit dorsal :
* Examenul toracelui anterior :
*inspecia toracelui anterior (inspecia tegumentelor sau a deformrilor anterioare ale
toracelui)
*palparea, percuia i auscultaia toracelui
*examinarea snilor
*examinarea aparatului cardiovascular : inspecia regiunii precordiale
palparea regiunii precordiale i a vaselor mari
percuia regiunii precordiale
auscultaia cordului : poziii (decubit dorsal,
decubit lateral stng i seznd, cu toracele aplecat n fa) dup un mic efort fizic
*Examenul abdomenului : inspecia, percuia, palparea (superficial i profund,
palparea ficatului, splinei i a rinichilor) i auscultaia abdomenului
*Examenul membrelor inferioare : inspecia tegumentelor i a unghiilor
palparea ganglionilor inghinali
palparea arterelor (femural, poplitee, pedioas i
tibial posterioar) examenul mobilitii articulaiilor
examinarea reflexelor osteo-tendinoase (rotulian,
achilian i reflexul Babinski) efectuarea manevrelor de elongaie a sciaticului (semnul
Laseque)
In afara examenului obiectiv aduc informaii utile pentru diagnostic diferite
msurtori, examenul macroscopic al produselor organismului i punciile exploratorii
(toracic i abdominal). Msurtorile se refer la msurarea greutii corporale i la
calcularea indicelui de mas corporal (pentru aprecierea gradului de emaciere, de obezitate
sau de retenie de lichide la adult sau gradul de distrofie la copil), msurarea dimensiunilor
toracelui, al abdomenului, msurarea temperaturii corporale i msurarea tensiunii arteriale.
Examenul macroscopic al produselor organismului const din examenul urinii, al materiilor
fecale, al sputei i al vrsturilor. Aduc informaii utile pentru diagnostic examinrile
biochimice, citologice, bacteriologice i imunologice ale produselor obinute prin puncii
exploratorii.
49
Examenul obiectiv al copilului se efectueaz dup ctigarea ncrederii,
astfel nct dialogul iniial va fi orientat n acest sens. Examernul clinic ncepe fr nici un
instrument medical, medicul apropiindu-se treptat i cu blndee de zona afectat. Se va
acorda o atenie deosebit dezvoltrii somatice i neuropsihice a copilului, se va examina cu
atenie zona capului privind starea fontanelelor, se va examina pliul cutanat, tonicitatea
tegumentelor i a maselor musculare. Este important notarea numrului i a consistenei
scaunelor i numrul miciunilor. In concluzie, examenul fizic n medicina de familie trebuie
s fie complet i minuios, acordnd aceeai importan tuturor aparatelor i sistemelor
(inclusiv aparatul genital, sistemul endocrin i sistemul nervos).
Dei, pacientul reprezint cea mai important surs de informaii pentru
stabilirea diagnosticului, el nu este singura, alte surse fiind reprezentate de ctre aparintori
(rude), anturaj (vecini, prieteni i colegi), mediul nconjurtor (factori fizici, chimici,
biologici, familiali, sociali, psihici, profesionali, alimentaie i noxe) i starea epidemiologic
a comunitii respective. Aceste surse de informaie completeaz pe cele oferite de pacient,
mai ales n pediatrie, n cazul bolnavilor psihici sau la pacientul n stare comatoas.
Dup bolnav, cea mai apropiat surs de informaie este reprezentat de
ctre familie (aparintori i rude), anturaj (vecini, colegi de munc, profesori, nvvtori,
educatoare i ngrijitoare), cadre medicale sau cei care au asistat n mod ntmpltor la
desfurarea evenimentelor. In pediatrie cea mai important surs de informaii este
reprezentat de ctre mam.


7. 1. 8. Informaiile oferite de mediu


Informaiile oferite de mediul n conjurtor au o valoare deosebit mai ales
pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

INFORMAIILE OFERITE DE MEDIU
FACTORII INFORMAII
Fizici temperatura, umiditatea, zgomotul
radiaiile ultraviolete, ionizante, electromagnetice
Chimici substanele poluante: oxidul de carbon, toxicele profesionale
alimentaia: excesul de lipide, glucide, carena de minerale
Biologici bacteriile, viruii, micoplasmele, ricketsiile, ciupercile, protozoarele
Psihici stresul psihic, evenimentele din via
Profesionali condiiile de munc necorespunztoare
toxicele profesionale (zgomotul i temperatura nalt)
efgorturile fizice mari, stresul psihic
Familiali condiiile de locuit, atmosfera din familie, obiceiurile familiale
nivelul socio-economic al familiei


7. 1. 9. Informaiile epidemiologice

Epidemiologia este tiina care se ocup cu studiul frecvenei i repartiiei
bolilor transmisibile i netransmisibile, cu studiul factorilor care influeneaz apariia i
evoluia lor, utilizat de ctre medicul de familie pentru completarea metodelor clinice i
paraclinice n procesul de stabilire al diagnosticului. Epidemiologia clinic contribuie la
decizia diagostic considerndu-l pe bolnav ca pe un individ al unei populaii. Fiind medicul
50
unei colectiviti, medicul de familie trebuie s realizeze o supraveghere epidemiologic a
colectivitii creia i acord asisten medical, trebuie s culeag informaii privind starea de
sntate a colectivitii respective, precum i potenialul de risc, informaii care-l pot ajuta n
procesul de stabilire al diagnosticului, dar i n activitatea de prevenie i de tratament a
pacienilor si.
Pentru a cerceta starea epidemiologic a colectitivitii respective, medicul
de familie are ca surse de informaie registrul de consultii medicale, foile de observaie
clinic, certificatele de concediu medical, certificatele de deces sau alte documente medicale.
Astfel, medicul de familie poate stabili incidena (numrul de cazuri noi de boal dintr-o
anumit perioad) i prevalena diferitelor boli (numrul de bolnavi suferind de o anumit
boal existent la un moment dat ntr-o anumit colectivitate), ceea ce-l vor ajuta la stabilirea
diagnosticului. Cu ajutorul epidemiologiei descriptive, medicul de familie stabilete
distribuia diferitelor boli ntr-o colectivitate, iar cu ajutorul studiilor de epidemiologie
analitic descoper cauzele care determin apariia acestor boli.
Informaiile epidemiologice se obin cu ajutorul anchetei epidemiologice,
observaiei i cercetrii statistice. Cu ajutorul anamnezei, medicul de familie poate culege
informaii privind contactul bolnavului cu anumite surse de infecie, cu anumite toxice, starea
de sntate a membrilor din familie sau a colegilor de munc. Ancheta epidemiologic poate
descoperi agentul, sursa i cile de transmitere a bolii, observaia poate evidenia factorii care
au contribuit la apariia bolii, iar metoda statistic permite calcularea cu exactitate a incidenei
specifice, prevalenei specifice i a mortalitii specifice. Incidena evideniaz mai ales
cazurile acute de boal, care de obicei sunt depistate pasiv prin prezentarea bolnavului la
medic i poate fi influenat de anumii factori: accesibilitatea bolnavilor la asisten medical
i posibilitile medicului de a diagnostica boala. Prevalena se obine mai ales prin prin
anchete medicale, fiind un bun indicator al strii bolilor cronice.
Cunoaterea incidenei i prevalenei bolilor l ajut pe medicul de familie
n organizarea unor activiti profilactice, n procesul de diagnostic al bolilor transmisibile,
dar joac un rol foarte important i n diagnosticul bolilor netransmisibile.


7. 1. 10. Strategia efecturii examinrilor paraclinice n medicina de familie


Examinrile paraclinice pot aduce informaii att de valoroase pentru
diagnostic i tratament, nct astzi nu se mai poate susine un diagnostic pozitiv de finee fr
a apela la ele. Astfel, pentru a putea confirma diagnosticul clinic, pentru a putea stabili
diagnosticul etiopatogenetic, pentru a putea duce pn la capt diagnosticul diferenial, pentru
a putea face o sintez i o ierarhizare a bolilor de care sufer pacientul este necesar
efectuarea investigaiilor paraclinice, fr de care nu se mai poate practica medicina modern.
Cu ajutorul lor, medicul de familie poate obine informaii valoroase privind modificrile
hematologice, biochimice, imunologice, genetice, anatomopatologice i histologice,
informaii care nu pot fi obinute cu ajutorul metodelor clinice. Din aceast cauz, unii medici
sunt tentai de a supraestima valoarea investigaiilor paraclinice i de a le efectua chiar nainte
de epuizarea celor clinice. Dei, sunt absolut necesare, examinrile paraclinice nu pot nlocui
examinarea clinic a pacientului, ele completnd doar investigaiile clinice.
Pentru efectuarea examinrilor paraclinice este necesar o anumit strategie
i alegerea lor cu mult atenie pentru fiecare caz n parte. Aceasta, deoarece spre deosebire de
pacientul internat n spital, cel din ambulator efectueaz investigaiile mai greu, fiind necesar
deplasarea lui la serviciile respective, planificarea sau chiar replanificarea lor. Alegerea din
mulimea investigaiilor pe cele necesare fiecrui caz n parte impune n primul rnd existena
51
unei suspiciuni de diagnostic clinic. Datorit numrului mare de boli i investigaii posibile,
unii autori recomand investigarea n etape a bolnavului, fiecare etap avnd rolul de a
restrnge ct mai mult aria diagnosticului, pn se ajunge la diagnosticul definitiv. Dac toi
medicii respect o anumit strategie (algoritm) n efectuarea examinrilor paraclinice, aceasta
este mult mai important pentru medicul de familie. Respectnd o astfel de strategie, el are
posibilitatea de a stabili diagnosticul la nivelul marilor exigene ale medicinei contemporane.


CRITERIILE CARE DETERMINA NECESITATEA EFECTUARII
EXAMINRILOR PARACLINICE N AMBULATOR
Existena unui diagnostic prezumptiv
Epuizarea investigaiilor clinice
Alegerea examinrilor necesare confirmrii sau infirmrii diagnosticului prezumptiv
Efectuarea examinrilor mai puin riscante, mai uor de efectuat i n timp util
Continuarea examinrilor pn la stabilirea diagnosticului de certitudine
Infirmarea diagnosticului prezumptiv impune revizuirea lui i continuarea examinrilor
conform noii suspiciuni
Efectuarea examinrilor paraclinice necesare diagnosticului diferenial


CLASIFICAREA EXAMINARILOR PARACLINICE
Examinri biologice hematologice, biochimice, enzimatice, imunologice,
hormonale, genetice, bacteriologice, micotice, parazitologice
Examinri imagistice radiologice, radioizotopice, ecografice,tomografice, rezonan
magnetic nuclear
Examinri funcionale spirometrie, electrocardiogram (de repaus, de efort), probe
funcionale renale (analiza urinei, clearance-ul creatinin)
Examinri morfologice puncii, biopsii
Examinri psihologice
Investigaii epidemiologice incidena specific, prevenia specific



7. 2. PARTICULARITILE DIAGNOSTICULUI N
MEDICINA DE FAMILIE


Pentru practica medical stabilirea diagnosticului pozitiv are o importan
deosebit. Diagnosticul privete polul decizional, iar consultaia privete polul informaional,
cele dou aspecte fiind legate prin ipoteze i decizii intermediare privind clarificarea
informaiilor oferite de ctre pacient, evaluarea i organizarea acestor informaii i
identificarea diagnosticului din mulimea bolilor suspicionate pe baza informaiilor culese.
Prin diagnostic se nelege denumirea acceptat de ctre comunitatea
tiinific medical pentru un tablou clinic, care are o anumit etiologie, o anumit patogenie,
simptomatologie, modificri obiective, o anumit evoluie i un anumit tratament. De obicei,
simptomele nu sunt patognomonice pentru o anumit boal, dar pentru majoritatea lor
dispunem de o asociere de simptome, mai mult sau mai puin caracteristice bolii respective.
Boala reprezint o asociere de simptome i semne, care au o etiologie, o
patogenie, o evoluie i un tratament caracteristic. In cutrile sale pentru descoperirea
diagnosticului, medicul de familie stabilete mai nti diagnosticul de sindrom, pentru c n
52
majoritatea cazurilor medicul de familie nu poate trece direct de la simptom i semn la
diagnostic. Trecerea de la o mulime de simptome la sindrom se poate face prin procesul de
superizare, adic de trecere de la o mulime de semne inferioare la un semnal superior.
Diagnosticul de sindrom nu este ns de obicei suficient pentru un tratament eficace, fiind
necesar stabilirea diagnosticului pozitiv definitiv. Deoarece, medicul de familie este medicul
de prim contact, cel care acord asisten medical continu individului, familiei i
colectivitii, n condiii de dotare tehnic redus, procesele informaional-decizionale pentru
stabilirea diagnosticului pozitiv prezint anumite particularuti. Desfurndu-i activitatea n
prima linie a serviciilor medicale, el nu este ntotdeauna n situaia de a stabili diagnosticul de
certitudine. Din totalul diagnosticelor stabilite n practica medicului de familie, doar 5% sunt
de certitudine, n rest acest lucru nu este posibil datorit simptomelor i a semnelor insuficient
de clare, insuficient manifeste n stadiile iniiale de boal i datorit lipsei posibilitilor de
investigaie paraclinic.


FACTORII CARE DETERMIN PARTICULARITAILE DIAGNOSTICULUI
IN MEDICINA DE FAMILIE
Asistena medical de prim
contact
acoperirea ntregii patologii umane
cunoaterea formelor de debut al bolilor
cunoaterea debuturilor atipice
necesitatea stabilirii diagnosticului precoce
asistena medical a urgenelor medico-chirurgicale
sesizarea trecerii de la starea de sntate la starea de boal
Asistena medical continu supravegherea bolnavilor cronici
stadializarea diagnosticului
diagnosticul complicaiilor
revizuirea diagnosticului (reevaluarea) n evoluie
Dotarea tehnic sumar utilizarea observaiei i a metodelor clinice de diagnostic
colaborarea cu ceilali specialiti
Sinteza diagnostic nregistrarea tuturor simptomelor, semnelor i modificrilor
biologice
nregistrarea factorilor psihici, familiali, sociali, prefesionali
gruparea simptomelor n sindroame
diagnosticul tuturor bolilor
stabilirea legturilor dintre simptome, boli i condiiile de via
ierarhizarea tuturor bolilor respectnd urmtoarele criterii :
* boli care pun n pericol funciile vitale
* boli acute
* boli cu evoluie imprevizibil
* boli care produc o suferin mai mare
* boli cu tratament eficace
* revizuirea ierarhizrii bolilor n evoluie
Asistena medical a familie depistarea factorilor de risc din familie
depistarea bolilor cu agregare familial
depistarea obiceiurilor familiale
depistarea condiiilor de via
depistarea relaiilor din familie
nivelul economic i cultural al familiei
adaptarea diagnosticului la situaia familial

53
Stabilirea diagnosticului la primul contact cu pacientul este considerat un
etalon al cunotinelor medicale, abilitate care este apanajul experienei, al instruirii
permanente, dar recomandat cu rezerv, chiar i medicilor cu practic ndelungat. De aceea,
diagnosticul "la prima vedere" trebuie completat cu o anamnez ordonat i cu un examen
clinic minuios, ce ofer medicului datele necesare formulrii diagnosticului prezumptiv, care
mai departe, n funcie de experien, competen i explorri paraclinice l pot orienta spre
diagnosticul definitiv.
In practica medical pentru stabilirea diagnosticului trebuie s se parcurg
trei etape: etapa analitic, etapa de nregistrare prin interogatoriu a simptomelor i etapa de
culegere prin examenul obiectiv a semnelor, etapa sintetic, de reflectare (raionament), care
const dintr-o analiz, sintez i ierarhizare a simptomelor i semnelor permind stabilirea
diagnosticului de sindrom i etapa de explorri n cadrul sindromului.
Tipurile de diagnostic cu care lucreaz medicul de familie sunt: diagnosticul
de sindrom, diagnosticul clinic (anatomic, etiologic, patogenetic, funcional i evolutiv),
diagnosticul diferenial, diagnosticul complicaiilor, diagnosticul bolilor asociate i
diagnosticul precoce.
Prin diagnosticul de sindrom se nelege o sum de simptome i semne
caracterizate prin faptul c aparin aceleiai boli. Acest diagnostic se stabilete parcurgnd
epata analitic i sintetic pentru stabilirea diagnosticului clinic. In etapa sintetic continuarea
fireasc a etapei analitice, simptomele i semnele se ordoneaz n simptome i semne
cardinale, simptome i semne principale i simptome i semne de acompaniament. Se
pornete ntotdeauna de la simptomul dominant, la care se altur simptomele de nsoire,
realizndu-se n final, sindromul. Aceast etap de diagnostic are o importan deosebit n
medicina de familie, unde accentul de pune pe anamnez i pe examenul clinic.
Diagnosticul clinic este sugerat de simptomele i semnele constatate i
trebuie s fie anatomic, etiologic, patogenetic, funcional i evolutiv. Diagnosticul anatomic
precizeaz sediul afeciunii, diagnosticul etiologic stabilete natura afeciunii (inflamatorie,
tumoral, parazitar, congenital sau traumatic), iar diagnosticul funcional i evolutiv
stabilete stadiul, cu sau fr complicaii al bolii. In stabilirea diagnosticului clinic n
medicina de familie rolul covritor revine anamnezei i examenului fizic al bolnavului, dar
se impune i aici confirmarea acestuia prin efectuarea examinrilor paraclinice.
Importana diagnosticului etiologic este deosebit n medicina de familie,
dar, n general pentru stabilirea lui este nevoie de efectuarea investigaiilor paraclinice i de
colaborarea cu ali specialiti. Medicul de familie trebuie s fie informat c exist i boli cu
etiologie multifactorial sau cu etiologie necunoscut.
Diagnosticul patogenetic, diagnosticul mecanismelor de producere ale
bolilor este dificil pentru medicul de familie, necesitnd efectuarea investigaiilor paraclinice,
uneori laborioase.
Diagnosticul pozitiv definitiv trebuie s stabileasc a anumit succesiune a
afeciunilor, de exemplu: "Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic vechi postero-inferior.
Angin pectoral tardiv post infarct miocardic. Insuficien ventricular stng NYHA III".
Diagnosticul definitiv nu poate consta din denumirea unui simptom: "Febr de etologie
neprecizat", "Cefalee de etiologie neprecizat" sau "Colic abdominal de etiologie
neprecizat".
Diagnosticul diferenial, important pentru stabilirea diagnosticului
definitiv prezint particularitatea dimensiunii sale mult mai largi n medicina de familie dect
n alte specialiti.
Diagnosticul complicaiilor n timp util, precum i diagnosticul bolilor
asociate au importan deosebit n medicina de familie, fiind necesar monitorizarea
bolnavului cronic n acest sens.
54
Medicul de familie, prin activitatea sa n prima linie a serviciilor medicale
poart responsabilitatea diagnosticului precoce, aceasta fiind nsi esena acestei
specialiti, dar pentru aceasta sunt necesare importante aciuni de educaie sanitar i de
antrenare n acest sens a ntregii echipe de lucru.
In practica medicului de familie sunt posibile o serie de metode pentru
stabilirea unui diagnostic precoce i anume: cercetarea medical periodic, screening-ul i
supravegherea grupelor populaionale cu risc crescut. In cercetarea medical periodic efortul
din partea medicului de familie este foarte mare i metoda nu poate fi una de rutin.
Screening-ul este o cercetare de mas n cadrul creia cei vizai sunt cercetai din punct de
vedere al prezenei uneia sau a ctorva boli i o foarte mare parte a activitii poate fi
ncredinat echipei de lucru a medicului de familie, dar presupune o bun organizare i
coordonare a activitii. Efectuarea screening-ului necesit o perioad nsemnat din timpul
medicului de familie, punndu-se ntrebarea dac, asemenea aciuni trebuie s se desfoare n
timpul su de activitate i aa limitat sau trebuie ncredinate unor centre specializate n acest
sens. Avantajele efecturii screening-ului de ctre medicul de familie constau n faptul c
acesta vine n contact ntr-un an cu aproximativ 60% dintre pacienii si i n trei ani cu 91%
dintre ei, ceea ce-i confer posibilitatea efecturii unei cercetri medicale preventive. Pe de
alt parte, medicul de familie dispune i de importante date asupra pacienilor si, n special
asupra antecedentelor personale patologice, asupra stilului de via, asupra familiei i a
membrilor de familie, avnd astfel posibilitatea de a stabili factorii de risc ai pacienilor si i
de supraveghere a grupelor popuaionale cu risc crescut.


DIFICULTATEA STABILIRII DIAGNOSTICULUI PRECOCE
Caracterul asimptomatic al unor boli
Simptome i semne neinterpretate ca
debutul unei boli
constipaia la vrstnic considerat normal ar putea
fi simptom al neoplasmului de colon descendent
metroragia la femeia de 50 de ani n perioada de
instalare a climacteriului ar putea fi simptom al neo
plasmului uterin
Necesitatea efecturii unor investiga
ii paraclinice

Comportament de amnare, de expec
tativ al pacientului
durata fazei premedicale poate fi de zile sau luni
teama de tratament
teama de ntrerupere temporar a activitii
tipul suferinei (solicitarea precoce a medicului n
caz de infecie, traumatism sau intoxicaie)
amnarea solicitrii medicului (boala neoplazic,
bolile metabolice, bolile hematologice, bolile apara
tului locomotor, cefalee i bolile alergice)



7. 2. 1. Informatizarea diagnosticului n medicina de familie


Calculatorul avnd o mare capacitate de prelucrare a informaiilor este
folosit din ce n ce mai mult n medicina de familie pentru stocarea informaiilor, pentru
monitorizarea pacienilor, dar i n procesul de diagnostic i tratament. Calculatorul ofer
medicului de familie informaiile privind antecedentele bolnavului, evoluiei bolii, l ajut la
55
prelucrarea datelor clinice plecnd de la simptomele acuzate de ctre pacient, cutarea
celorlalte simptome, prelucrarea datelor paraclinice, ofer cile de investigaie posibile, l
ajut la stabilirea diagnosticului ct mai corect i ct mai rapid posibil.
Cu ajutorul internetului, medicul de familie se poate documenta mai bine,
poate ntreine legturi cu ali medici i cu alte cadre medicale din toat lumea. Astfel,
informatizarea devine extrem de util pentru mbuntirea activitii att de complexe a
medicului de familie.


7. 2. 2. Dificultile de diagnostic n medicina de familie


Stabilirea diagnosticului n medicina de familie este un proces dificil,
ngreunat de o multitudine de factori ca: evoluia asimptomatic a unor boli, dificultile de
obinere a informaiilor, absena simptomelor patognomonice, debutul atipic al unor boli,
evoluia mascat a unor boli, marea variabilitate individual, existena concomitent a mai
multor boli i dotarea tehnic insuficient a cabinetului de medicin de familie.
Una din dificultile cele mai mari pe care le ntmpin medicul de familie
n procesul de diagnostic este evoluia unor boli timp ndelungat asimptomatic. Se tie c
ateroscleroza, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i boala canceroas pot evolua o
perioad lung de timp fr nici un fel de manifestri clinice. Dar, nu numai bolile cronice, ci
i cele acute sau complicaiile lor, cum este infarctul miocardic acut pot debuta i evolua mai
mult sau mai puin asimptomatic. De multe ori descoperim electrocardiografic sechele ale
infarctului miocardic, fr ca pacientul s fi prezentat n antecedentele patologice simptomele
infarctului miocardic acut. Chiar i atunci cnd apar unele simptome, acestea sunt uneori greu
de obinut, mai nti pentru c pacientul nu se prezint la medic pentru toate suferinele sale,
apoi pentru c mare parte din simptomele bolii sunt greu de descoperit, fiind necesar o
investigare extrem de atent a bolnavului. Alteori, pacientul nu-i expune simptomele n
funcie de gravitatea lor i n expunere intervine un mare grad de subiectivism.
Pentru stabilirea diagnosticului, medicul trebuie s caute simptomele i
semnele necesare, de cele mai multe ori dominnd simptomele nespecifice. Majoritatea
bolilor debuteaz cu o stare de indispoziie, de discomfort, de fatigabilitate, de ru general, pe
care H. Selye le include n sindromul general de boal. La absena simptomelor
patognomonice se adaug i particularitile fiecrui pacient n parte. De aceea, n practica
medical ne ntlnim rar cu boala aa cum este ea descris n crile de specialitate (modelul
ideal al bolii). In practic ne ntlnim de cele mai multe ori cu variante i forme clinice
particulare.
Debutul atipic al unor boli constituie de asemenea o dificultate n stabilirea
diagnosticului n medicina de familie. Bolile debuteaz nu numai cu simptome nespecifice, ci
i cu simptome de mprumut., care pot sugera cu totul alte diagnostice dect cele reale. 30-
40% din cazurile de infarct miocardic acut debuteaz cu manifestri atipice: dureri ectopice,
sindrom dispeptic, edem pulmonar acut, tulburri de ritm cardiac, manifestri neurologice,
lipotimii sau accidente tromboembolice. In aceste forme atipice de debut suspiciunea de
diagnostic poate fi sugerat uneori de simptome i semne minore, care sugereaz investigaiile
paraclinice ce trebuie efectuate. Important este a suspecta boala respectiv i a efectua aceste
investigaii paraclinice necesare diagnosticrii ei.
De multe ori, medicul de familie este confruntat nu numai cu un debut
nespecific sau atipic de boal, ci i cu boli mascate. De aceea, n stabilirea diagnosticului
clinic medicul trebuie s-i pun ntrebarea dac sub aceast form de boal nu evolueaz de
56
fapt una mai grav. Pentru aceasta trebuie stabilit cauza bolii (debutul pneumonic al unui
neoplasm bronhopulmonar sau debutul ulceros, gastric al unui neoplasm gastric).
Medicul de familie nu trebuie s ignore faptul c, bolnavul poate avea mai
multe boli. De aceea el trebuie s fac un bilan integral al pacientului. De cte ori simptomele
i semnele prezentate de ctre pacient nu se pot explica integral printr-o boal, medicul
trebuie s suspicioneze i existena unei alte boli, care trebuie cutat i diagnosticat. Astfel,
la dificultile datorate dimensiunii patologiei cu care trebuie s lucreze medicul de familie se
adaug imposibilitatea cunoaterii ntregii patologii, dotarea srac de care dispune i
condiiile n care lucreaz. De aceea, medicul de familie trebuie s fie nzestrat cu abilitatea de
a depi aceste dificulti, de a cunoate patologia cu care este cel mai frecvent confruntat i
de a colabora cu ceilali specialiti.
In concluzie, specificul activitii medicului de familie este diferit de cel al
tuturor ceilali specialiti, mai ales a celor care-i desfoar activitatea n spital. In ambulator
se prezint pentru consultaie muli bolnavi doar pentru tulburri funcionale, pacieni la
primele semne de boal, pentru un anumit simptom (cefalee, durere toracic, durere
abdominal, durere n extremiti sau palpitaii), pentru un anumit semn fizic (paloare, icter,
edem sau creterea n volum a abdomenului) sau o anumit modificare de laborator (VSH
accelerat, prezena glucozei n urin sau sediment urinar patologic).
Nu toate suferinele pacientului sunt expresia unei boli, unele se descriu ca
stri de neplcere (agitaie, tristee i dezndejde), stri de disconfort (foame sau oboseal) sau
stri de scdere a capacitilor organismului (dificultate n ndeplinirea unei activiti).Toate
aceste acuze trebuie urmrite pn la dispariia lor sau pn la constituirea lor ntr-o anumit
boal
Dup stabilirea diagnosticului, medicul de familie trebuie s decid:
* dac bolnavul poate fi tratat la domiciliu sau trebuie internat
* dac trebuie internat, unde se interneaz
* dac internarea este de urgen sau prin biroul de internri, cu completarea corespunztoa-
re a biletului de internare
* dac necesit sau nu asisten medical n timpul transportului
* dac nu trebuie internat, necesit sau nu efectuarea investigaiilor paraclinice pentru preci-
zarea diagnosticului n ambulator i tratament corespunztor


7. 2. 3. Erorile de diagnostic n medicina de familie


In ambulator sunt posibile i erori de diagnostic, care au cauze multiple,
medicul fiind principalul vinovat n elaborarea diagnosticului greit i n mai mic msur
pacientul sau boala. Prima cauz este reprezentat de pregtirea profesional insuficient a
medicului, de lipsa unor cunotine fundamentale sau de necunoaterea achiziiilor
profesionale recente. Alte aspecte legate de medic sunt deficienele raionamentului clinic, al
erorilor de judecat, al superficialitii, al ideilor preconcepute, al grabei, al evalurii greite a
simptomelor, teama de a lua unele decizii i lipsa colaborrii cu ali medici, n condiiile
actuale a unei supraspecializri.
A doua cauz principal a erorilor de diagnostic o constituie examenul
clinic incomplet, efectuat n grab, superficial, efectuat cu bolnavul mbrcat sau neefectuarea
lui.
A treia cauz, relativ frecvent a erorilor de diagnostic este legat de
investigaiile paraclinice, rezultatul lor depinznd de o multitudine de factori.
57
Erorile de diagnostic se pot datora i greelilor care in de pacient:
imposibilitatea de a-i expune simptomele, bolnavi necomunicativi, bolnavi care-i ascund
simptomele, bolnavi psihici sau cu un nivel cultural sczut.
Greelile care in de boal i duc la erori de diagnostic se datoresc evoluiei
asimptomatice a unor boli, manifestrilor clinice srace, simptomatologiei nespecifice,
debuturilor i evoluiilor atipice, precum i bolilor mascate



7. 3. PARTICULARITILE TRATAMENTULUI N
MEDICINA DE FAMILIE


Datorit condiiilor n care lucreaz i a problemelor cu care este confruntat,
activitatea terapeutic a medicului de familie se deosebete mult de activitatea celorlali
specialiti. Pe ct de activ trebuie s fie medicul de familie n stabilirea diagnosticului, pe att
de reinut i de circumspect trebuie s fie la prescrierea lui.Tratamentul nu trebuie recomandat
fr a cunoate diagnosticul de certitudine, dei unii medici recurg totui la tratamentul
simptomatic, care ns, trebuie recomandat cu mult pruden i numai pn la stabilirea
diagnosticului etiologic. Inainte de a ncepe tratamentul, n afar de diagnostic, medicul de
familie trebuie s ia n considerare o multitudine de factori, iar dup prescrierea lui trebuie
monitorizt prin vizite la domiciliul pacientului, cu ritmicitatea impus de boal, fiind necesar
antrenarea cadrelor medii n aceast activitate. De asemenea, medicul de familie nu trebuie s
se aventureze n tratamente care-i depesc posibilitile.


FACTORII CARE DETERMINA PARTICULARITAILE
TRATAMENTULUI IN MEDICINA DE FAMILIE
Posibilitile limitate ale medicinei de familie
Natura bolii
Particularitile diagnosticului
Necesitatea acordrii asistenei medicale de urgen
Necesitatea tratamentului integral al bolnavului
Necesitatea ngrijirii continue a bolnavului
Necesitatea monitorizrii tratamentului
Necesitatea colaborrii cu ceilali specialiti
Cointeresarea pacientului i a familiei n respectarea tratamentului
Necesitatea ngrijirilor terminale


Dac medicul de familie trebuie s fie reinut n prescrierea tratamentului
exist ns i o excepie reprezentat de urgenele medico-chirurgicale, cnd trebuie s acorde
primul ajutor indiferent de diagnostic, de particularitile bolnavului sau de condiiile sale
socio-economice. In urgene nu mai au importan nici codiiile socio-economice ale
pacientului, nici dotrile de care dispune medicul de familie, el trebuie s trateze o convulsie
chiar fr un diagnostic etiologic, trebuie s dezobstrueze cile respiratorii, s efectueze o
traheostomie n edemul glotic, s trateze ocul hemoragic sau s fac tamponament posterior
n epistaxisul rebel. In urgene timpul este mai important dect ceilali factori, deoarece viaa
bolnavului depinde n mare msur de acordarea primului ajutor n timp util.
58
Pentru rezolvarea cazurilor care-l depesc din punct de vedere profesional,
medicul de familie are obligaia de a colabora cu ceilali specialiti, fiind necesar cunoaterea
structurii spitalului, a serviciilor de specialitate i a posibilitilor de investigaie i de
tratament ale serviciilor respective, dar pacienii se vor ntoarce i vor fi monitorizai n
continuare de ctre medicul de familie.
Medicul de familie trebuie s efectueze un tratament integral al bolnavului,
toate bolile trebuie luate n considerare, fiecare n funcie de evoluie, acutizare sau
complicaiile ei. Pentru aceasta el trebuie s fac o ierarhizare a bolilor, s stabileasc o
strategie a tratamentului n funcie de gravitatea lor i de interdependena dintre ele.
Ingrijirea continu a bolnavului este una din particularitile medicinii de
familie, bolile cronice fiind apanajul ei. Doar n episoadele acute sau odat cu apariia
complicaiilor, bolnavul cu boli cronice apeleaz la specialist, care l trateaz doar pentru o
perioad scurt de timp, apoi va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea
medicului de familie. Sarcina cea mai important a medicului de familie n evoluia bolilor
cronice este aceea de a supraveghea, de a monitoriza i de a aprecia periodic rezultatul
tratamentului. Medicul de familie trebuie s stabileasc pentru fiecare bolnav ritmul cu care
trebuie urmrit, ambulator la cabinet sau la domiciliu, ritm care poate varia la acelai bolnav
n funcie de evoluia bolii.
O alt particularitate a tratamentului n medicina de familie este
reprezentat de dificultatea pe care o ntmpin medicul de familie n respectarea de ctre
pacient a regimului igieno-dietetic. Regimul alimentar este mai greu respectat la domiciliu i
depinde de obiceiurile i convingerile bolnavului, a familiei, iar pe de alt parte i de
posibilitile sale economice, care trebuie cunoscute de ctre medicul de familie.
Cointeresarea bolnavului i a familiei n procesul terapeutic revine de
asemenea medicului de familie. In spital rolul bolnavului i al familiei este mult mai mic n
acest sens datorit personalului medical, care aplic tratamentul injectabil i administreaz
tratamentul per os la orele indicate, precum i regimul alimentar corespunztor. In
ambulatoriu, problema este mult mai complicat deoarece bolnavul primete o reet pe care
trebuie s i-o procure, apoi s respecte tratamentul medicamentos i regimul alimentar
prescris de ctre medic, avnd un rol mult mai mare dect n spital. De aceea, medicul de
familie trebuie s explice bolnavului, care este starea lui de sntate, ce trebuie fcut, ce se
poate obine cu ajutorul tratamentului (rezultatul tratamentului), care este rolul msurilor
igieno-dietetice i al tratamentului medicamentos, ncepnd i psihoterapia bolnavului.
In practic, medicul de familie poate rezolva peste 80% din problemele
medicale ale pacienilor si, dar, exist i multe boli care-i depesc posibilitile datorit
naturii bolii, a evoluiei ei, a acutizrilor, a complicaiilor aprute, datorit particularitilor i
condiiilor socio-economice ale bolnavului, fiind necesar internarea. Astfel, decizia de
internare n spital este determinat att de boal, ct i de particularitile pacientului.


DECIZIA DE INTERNARE IN SPITAL A BOLNAVULUI
Decizia internrii determinat de
boal
Decizia internrii determinat de
particularitile bolnavului
Boli care pun n pericol viaa pacientului
Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit intervenie chirurgical
Boli care necesit monitorizare permanent
Boli grave fr diagnostic de certitudine
Boli care presupun evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Bolnavi n stare general grav
Bolnavi care nu coopereaz
Bolnavi alergici la medicamente
Copii i btrni
Bolnavi alcoolici
Bolnavi cu toxicomanie
Bolnavi fr condiii minime de ngrijire la
59
Boli care necesit investigaii laborioase
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice, boli asociate, boli infecioase
domiciliu
Bolnavi cu familii dezorganizate, singuri sau
prsii


REGULI GENERALE PRIVIND PRESCRIEREA TRATAMENTULUI IN
MEDICINA DE FAMILIE
Stabilirea diagnosticului naintea nceperii tratamentului - excepie urgenele majore
"Primum non nocere" n prescrierea tratamentului
Individualizarea tratamentului (particularitile bolnavului i ale bolii)
Evitarea polipragmaziei
Alegerea cii potrivite de administrare a medicamentului
Depistarea n timp util a reaciilor adverse
Notarea n fia medical a tratamentului prescris
Supravegherea tratamentului prescris
Sistarea tratamentului care nu d rezultatele ateptate, dar nu nainte de a-i putea face efectul
Prescrierea tratamentului igieno-dietetic
Prescrierea medicamentului contraindicat dac nu se cunoate aciunea farmacologic
Necesitatea complianei pacientului



7. 3. 1. Supravegherea tratamentului n medicina de familie


Supravegherea tratamentului n ambulator reprezint una dintre sarcinile
cele mai importante ale medicului de familie, mult mai greu de realizat dect n spital. In
timpul internrii pacientul este urmrit tot timpul, n ambulator supravegherea permanent
este aproape imposibil de realizat, supravegherea fiind episodic, n cel mai bun caz o dat pe
zi. De aceea, pacientul trebuie informat privind modul de administrare al medicamentului,
timpul de ateptare al efectelor favorabile, durata tratamentului, reaciile secundare posibile,
riscurile de a nu urma tratamentul, influena alimentaiei i a consumului de alcool asupra
efectelor medicamentului i influena lui asupra activitii sociale i profesionale. Deci,
pacientul tratat n ambulator trebuie implicat n procesul de tratament. La prescrierea
tratamentului oral trebuie specificat legtura cu orarul meselor, iar la prescrierea
tratamentului parenteral trebuie s existe persoana care administreaz injeciile. De obicei,
medicamentele orale se prescriu dup mas (AINS), alimentaia ntrzie absorbia lor, dar se
evit efectele secundare locale nedorite. Alte medicamente (antibioticele) se administreaz cu
20-30 de minute nainte de mas, iar la altele administrarea este indiferent (Digoxin).
Medicul de familie trebuie s supravegheze personal tratamentul medicamentos prescris.
Supravegherea ordinar a tratamentului medicamentos de ctre medicul
de familie se aplic n toate cazurile i urmrete respectarea tratamentului prescris
(compliana), supravegherea toleranei i a eficacitii lui. In practic se constat c
aproximativ 20% din reetele prescrise de ctre medicul de familie nu ajung la farmacie.
Cauzele care duc la refuzul, modificarea sau abandonarea tratamentului medicamentos sunt:
lipsa de convingere a pacientului privind necesitatea tratamentului, prezentarea neadecvat a
medicamentului, apariia unor efecte secundare neplcute, scheme complicate de tratament
sau persistena simptomatologiei dup tratament. Lipsa de convingere a pacientului depinde
de autoritatea de care se bucur medicul respectiv i de capacitatea lui de a-l convinge pe
pacient de necesitatea tratamentului. Fr a i se promite rezultate imposibile, medicul trebuie
60
s se arate ncreztor n tratamentul propus i s explice pacientului perioada dup care apar
primele rezultate pozitive ale acestuia.
Eficacitatea tratamentului prescris este urmrit prin supravegherea clinic
a pacientului i prin efectuarea unor investigaii paraclinice. Supravegherea clinic reprezint
cea mai simpl modalitate de monitorizare a eficacitii tratamentului medicamentos. Medicul
trebuie s cunoasc perioada de laten necesar ameliorrii simptomatologiei, pentru a nu
schimba tratamentul nainte ca acesta s fi avut timpul necesar pentru a-i face efectul.
Supravegherea paraclinic este necesar n boli ca diabetul zaharat, hepatita cronic activ,
dislipidemia, insuficiena renal, leucemia, tulburrile de ritm cardiac i tuberculoza, n care
observaia clinic nu este suficient pentru aprecierea eficacitii terapiei, rezultatele fiind
comparate cu cele obinute anterior nceperii tratamentului.
Supravegherea extraordinar se aplic n cazul bolnavilor cu risc sau n
cazul prescripiei unor medicamente cu diferen foarte mic ntre doza eficace i doza toxic.
Bolnavii cu risc foarte mare sunt nou-nscuii, btrnii, femeile gravide, bolnavii cu
insuficien hepatic sau renal. Medicamentele cu risc foarte mare sunt tonicardiacele,
anticoagulantele, antidiabeticele i antiepilepticele, pacienii necesitnd monitorizare clinic
i paraclinic.

7. 3. 2. Tratamentul medicamentos la copil i btrn


Tratamentul medicamentos prezint anumite particulariti la copil i
btrn, care trebuie cunoscute de ctre medicul de familie.


PARTICULARITAILE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS LA
COPIL
Adaptarea tratamentului n funcie de vrst, greutate i suprafa corporal
Absorbia crescut prin piele i mucoase la nou-nscut
Suprafaa gastrointestinal mai mare la copil
Deficiena sucurilor digestive la copil
Spaiul lichidian extracelular crescut = creterea volumului de distribuie a medicamentelor
Concentraia sczut a proteinelor plasmatice = creterea transportului medicamentelor sub
form liber
Metabolizarea hepatic sczut = creterea timpului de eliminare a medicamentelor
Funcia renal sczut = creterea timpului de eliminare a medicamentelor
Sensibilitatea modificat la unele medicamente



PARTICULARITAILE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS LA
BATRAN
Diminuarea capacitii de metabolizare a ficatului = creterea nivelului plasmatic i al timpu-
lui de eliminare a medicamentelor
Scderea fluxului sanguin, a cantitii de ap, scderea greutii corporale = modificri n dis-
tribuia edicamentelor
Modificri ale numrului de receptori specifici = modificri ale reactivitii la medicamente
Scderea excreiei renale = ntrzierea eliminrii medicamentelor


61

7. 3. 3. Psihoterapia


Psihoterapia a nsoit ntotdeauna actul terapeutic medicamentos i
reprezint tratamentul bolilor prin mijloace psihice. Ea ajut tratamentul medicamentos i este
inevitabil n relaia medic-pacient. Acest mod de tratament a fost aplicat pe de o parte pentru
faptul c boala reprezint o criz existenial, care genereaz pacientului o serie ntreag de
suferine psihice ce se cer atenuate, iar pe de alt parte pentru faptul c tulburrile psihice pot
genera la rndul lor o serie ntreag de suferine somatice. Astfel, tratamentul tulburrilor
psihice poate duce la vindecarea sau cel puin ameliorarea tulburrilor somatice, psihoterapia
avnd o importasn deosebit n practica medical. Primul care a aplicat psihoterapia a fost
D. H. Tuke n anul 1872, care a descris influena minii asupra corpului.
Delay S. i Pichot P. mpart tehnicile i metodele de psihoterapie n trei
grupe:
* psihoterapia dialectic = urmrete modificarea personalitii pacientului i mai ales a
imaginii despre sine, cuprinznd analiza existenial, psihanaliza lui Freud i metodele Jung i
Adler
* psihoterapia catarctic = caut reducerea tensiunii psihologice prin trezirea amintirilor
cu mare ncrctur afectiv facilitat de droguri (barbiturice, amfetamin sau psihodisleptice)
* psihoterapia sugestiv = utilizeaz sugestia direct sau indirect cuprinznd tehnicile de
relaxare progresiv ale lui Jacobson, training-ul autogen a lui Schultz, psihoterapia raional i
psihoterapia de persuasiune
Deshales S. face o alt clasificare a metodelor de psihoterapie, n dou
grupe:
* psihoterapia individual = suportiv, cognitiv, de relaxare, psihanaliza, narcoanaliza i
hipnoza
* psihoterapia colectiv =psihoterapia de grup, psihanaliza colectiv i psihodrama
Psihoterapia este indicat n toate bolile.


INDICAIILE DE ELECIE ALE PSIHOTERAPIEI
Bolile psihice reactive (nevroze i psihoze reactive)
Bolile psihosomatice
Bolile somatice cu ecou asupra psihicului
Bolile de lung durat, invalidante
Bolile incurabile cu evoluie fatal
Bolile iatrogene
Bolile chirurgicale, naintea interveniei


Pentru medicina de familie cele mai indicate metode de psihoterapie sunt:
psihoterapia suportiv, psihoterapia cognitiv, psihoterapia de relaxare, psihoterapia de grup
i psihoterapia familial
Psihoterapia suportiv ocolete judecata pacientului i caut s-l ajute s
treac mai uor peste boal. Aceast metod ncepe odat cu primul cuvnt adresat
pacientului, continu n timpul dialogului i atinge punctul culminant dup stabilirea
diagnosticului. Primul lucru pe care trebuie s-l fac medicul de familie este acela de a-l
asculta pe pacient, al doilea de a-i acorda o atenie deosebit, iar al treilea acela de a-l ajuta i
ncuraja. Medicul de familie trebuie s adopte o atitudine linitit, s minimalizeze
62
simptomele i semnele grave, s aib o mimic i o gestic corespunztoare i s ntreasc
optimismul pacientului. Psihoterapia suportiv este indicat n bolile acute i cronice.
Psihoterapia cognitiv spre deosebire de psihoterapia suporitv se
adreseaz judecii i contiinei bolnavului. Plecnd de la ipoteza c multe boli sunt
rezultatul unor concepii i a unor comportamente eronate, psihoterapia cognitiv caut s
depisteze i s nlture concepiile negative i disfunciile cognitive ale bolnavului. In acest
sens psihoterapia cognitiv urmrete s depisteze concepiile eronate i negative, s dezvolte
scheme cognitive mai realiste, a amelioreze modul de gndire i de comportament al
bolnavului i s cultive ncrederea n sine. Psihoterapia cognitiv are indicaii mai restrnse i
se aplic mai ales n bolile psihiatrice: tulburrile de comportament, depresiile exogene,
tulburrile anxioase, fobiile, obsesiile, anorexia mental i bulimia.
Psihoterapia de relaxare pleac de la observaia c stresul, situaiile
conflictuale sau dificile determin o ncordare neuromuscular, care se repercuteaz asupra
ntregului organism, accentund starea de anxietate i tulburrile somatice.
Au fost elaborate mai multe tehnici de relaxare i autorelaxare, ca relaxarea
progresiv a lui Jacobson sau training-ul autogen a lui Schultz, cele mai utilizate n scopuri
medicale. In trainig-ul autogen a lui Schultz, bolnavul adopt o poziie comod (de obicei n
clinostatism), ntr-un loc linitit i se gndete la propriul corp (la picioare i la mini spunnd
de cteva ori c acestea sunt calde i grele, apoi la respiraie, respirnd adnc i spunnd c
respiraia este calm i linitit). Prin autosugestie se produce o vasodilataie, o cretere a
temperaturii extremitilor, o relaxare muscular i o scdere a frecvenei cardiace. Tehnicile
de relaxare duc i la scderea adrenalinei, a cortizonului, a acidului lactic, a glicemiei, a
colesterolemiei i a metabolismului bazal.
Psihoterapia de grup este o form de tratament a unor persoane care se pot
ajuta recirpoc, succesul depinznd de modul de organizare a grupului. Pacientul care este
acceptat i ascultat de ctre ceilali membrii ai grupului are asentimentul de a fi mpreun cu
grupul, de a fi neles i ajutat, de a nu fi izolat.
Psihoterapia familial se refer la familia patologic, care este
dezechilibrat, tensionat, cu relaii nedefinite, cu lupte interne pentru putere, cu o slab
comunicare ntre membrii ei i cu conflicte intense. In aceste situaii problema cea mai
important a medicului de familie este aceea de a contribui la realizarea unei comuniuni
afective n familie, de a nltura senzaia de singurtate i izolare a pacientului, prin
antrenarea celorlali membrii ai familiei la ajutorul i nelegerea lui.
Psihanaliza este metoda de tratament, care descoper traumele psihice din
antecedentele pacientului, care au avut loc mai ales n perioada copilriei, vinovate de boala
actual. Aceast metod de tratament pune un accent deosebit pe sexualitate, legnd
evenimentele trite mai ales de reprimarea i devierea sexualitii umane. Psihanaliza este
indicat la un numr mic de pacieni, care sunt destul de bolnavi pentru a avea nevoie de ea i
suficient de sntoi pentru a o putea tolera.


METODE DE PSIHOTERAPIE N MEDICINA DE FAMILIE I
PARTICULARITILE LOR
PSIHOTERAPIA SUPORTIVA diminuarea anxietii
descrcarea emoional
ncurajarea pacientului
reechilibrarea personalitii
nlturarea conduitelor negative
participarea la propria vindecare
PSIHOTERAPIA COGNITIV depistarea i eliminarea concepiilor negative
63
dezvoltarea schemelor cognitive mai realiste
creterea ncrederii n sine
cutarea unor soluii alternative
PSIHOTERAPIA DE RELAXARE detensionarea prin relaxare neuromuscular
relaxarea autogen prin tehnici sugestive care influen
eaz funcionarea organelor interne
PSIHOTERAPIA DE GRUP susinerea reciproc a pacienilor
PSIHOTERAPIA FAMILIAL depistarea tensiunilor familiale
restabilirea echilibrului n familie
restabilirea rolurilor n familie
colaborarea memrilor familiei
PSIHANALIZA



7. 3. 4. Terapiile alternative


Tratamentele alternative, complementare, blnde au revenit n actualitate,
pe de o parte datorit faptului c au o tradiie foarte ndelungat i pe de alt parte datorit
limitelor medicinii clasice, care, cu toate progresele realizate oscileaz n fiecare zi ntre
miracol i dezamgire. De aceea, muli bolnavi apeleaz la aceste tratamente i muli medici
de familie sunt tentai s practice ei nii aceste tratamente.
Medicul de familie trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile
tratamentelor alternative, nu att pentru a le practica, ct mai ales pentru a putea face o
apreciere a utilitii sau a pericolului pe care o astfel de terapie l-ar putea avea n cazul
respectiv prin ntrzierea aplicrii metodelor tiinifice.
Exist aproximativ 300 de metode de tratament alternativ, dintre care cele
mai cunoscute sunt tratamentele naturiste, fitoterapia, aromoterapia, apiterapia, homeopatia,
acupunctura, presopunctura, masajul, mezoterapia, muzicoterapia, tehnicile yoga, meditaia i
terapia prin credin. In general fiecare terapie alternativ se bazeaz pe o anumit concepie
despre via i boal, care nu este n contradicie cu datele tiinifice, dar nici nu a fost nc
complet demonstrat prin metodele tiinei clasice. Cu toate acestea nu se pot nega rezultatele
favorabile obinute cu ajutorul terapiilor alternative n foarte multe cazuri. De aceea, medicul
de familie trebuie s fie foarte circumspect privind valoarea terapiilor alternative. Nu trebuie
uitat c tiina caut s descopere reguli general valabile i reproductibilitatea fenomenelor, n
timp ce n medicin avem de a face cu cazuri particulare, care sunt reproductibile doar din
punct de vedere stastistic. De aceea, rezultatele acestor metode terapeutice trebuie interpretate
cu mult pruden.

7. 3. 5. Tratamentul cu ageni fizici i naturali


In unele boli reumatice, psihice, metabolice, cardiovasculare i digestive se
poate apela, cu efecte favorabile la terapia prin ageni fizici i naturali. De aceea, medicul de
familie trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile unor ageni fizici (galvanizrile,
faradizrile, ultrasunetele, ionizrile i hidroterapia) i a unor ageni climatici (climatul marin
- toxic, excitant, climatul subalpin - de cruare i climatul alpin - excitant).


64

7. 3. 6. Tratamentul paleativ


Medicul de familie are n grij nu numai bolnavi cu afeciuni acute sau
cronice, ci i bolnavi n fazele terminale ale bolilor, care nu trebuie abandonai i la care
trebuie s aplice tratamente paleative, ce constau din combaterea durerii, combaterea dispneei,
combaterea tulburrilor digestive, combaterea deshidratrii, prevenirea i tratamentul
escarelor, susinerea psihic a muribundului i a familiei sale.


7. 3. 7. Medicina defensiv


Bolnavul de multe ori are anumite preferine de tratament, solicit sau chiar
impune medicului anumite medicamente, despre a cror efecte pozitive a aflat de la ali
bolnavi, despre care a citit sau care sunt la mod. In aceste situaii, medicul de familie este
obligat s fac un compromis ntre tratamentul medicamentos care ar trebui administrat din
punct de vedere tiinific i cel pe care-l solicit pacientul. In aceast situaie, medicul de
familie este obligat s practice o medicin defensiv, pentru a evita discuiile contradictorii,
stresante cu pacientul, pentru a nu fi reclamat sau pentru a nu pierde pacientul. Important este
faptul ca medicul de familie s se abat ct mai puin posibil de la tratamentul corect. In acest
sens el trebuie s explice cu mult tact pacientului avantajele tratamentului corect i
dezavantajele tratamentului solicitat de ctre pacient.




8. ASISTENA MEDICALA LA DOMICILIU


8. 1. ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE LA
DOMICILIU


Pentru asigurarea asistenei medicale a pacientului nedeplasabil, pentru
rezolvarea prompt a urgenelor medicale, precum i pentru asistena medical a familiei,
medicul trebuie s se deplaseze la domiciliul pacientului. Acordarea asistenei medicale la
domiciliu se deosebete radical de asistena medical acordat n spital, fiind necesare pe de o
parte anumite cunotine profesionale i deprinderi, iar pe de alt parte organizarea activitii
n mod corespunztor. Astfel, acordarea asistenei medicale la domiciliu impune cunoaterea
urgenelor medicale pentru care medicul de familie ar putea fi solicitat la domiciliul
pacientului i tratamentul lor, cunoaterea i aplicarea tratamentului prespitalicesc,
cunoaterea bolilor acute, a bolilor cronice, a complicaiilor care ar putea aprea i a
tratamentului lor. De asemenea, cunoaterea incidenei i prevalenei bolilor n comunitatea pe
care o asist, situaiile n care trebuie s iniieze o vizit la domiciliu, posibilitile i limitele
sale. Deprinderile necesare asigurrii asistenei medicale la domiciliu sunt: efectuarea
consultaiei i a tratamentului nafara cabinetului medical, sesizarea gravitii cazului,
65
stabilirea cazurilor care trebuie internate i a celor care pot fi tratate la domiciliu, pregtirea
bolnavului pentru internare i ierarhizarea gravitii solicitrilor.
Problemele administrative privind buna organizare a asistenei medicale la
domiciliu impun instruirea personalului medical din echip privind asistena medical la
domiciliu, organizarea prelurii solicitrilor, ntocmirea unui registru privind vizitele la
domiciliu, evidena bolnavilor cronici, a celor nedeplasabili i evidena tratamentelor la
domiciliu. Medicul de familie este cel care planific vizitele la domiciliu, n funcie de
particularitile fiecrui caz n parte. Pentru asistena medical la domiciliu este necesar o
trus mobil cu un numr minim de instrumente, medicamente i materiale sanitare.


TRUSA MOBILA PENTRU ASISTENTA MEDICALA LA DOMICILIU
Instrumente Medicamente Materiale sanitare
Seringi de unic folosin
Garou
Deschiztor de gur
Pens pentru limb
Stetoscop
Tensiometru
Termometru
Adrenalin
Algocalmin
Ap distilat
Cacliu bromat
Calciu clorat
Cofein
Efedrin
Hidrocortizon hemisuccinat
Fenobarbital
Glucoz
Digoxin
Levomepromazin
Miofilin
Nitroglicerin
Noradrenalin
Papaverin
Scobutil
Sulfat de atropin
Sulfat de magneziu
Vat hidrofil
Fei
Alcool iodat
Alcool medicinal



8. 2. PARTICULARITAILE CONSULTAIEI
DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI LA DOMICILIU


Asistena medical la domiciliu ascunde mai multe riscuri i dificulti
dect asistena medical n spital. Medicul de familie poate fi solicitat telefonic, n timpul
consultaiilor sau n afara lor , chiar i noaptea pentru vizita bolnavului la domiciliu. De
obicei, el face vizitele dup terminarea consultaiilor la cabinet, dar n unele cazuri gravitatea
situaiei l oblig s plece imediat. Particularitile consultaiei la domiciliu sunt determinate
de necesitatea deplasrii la domiciliul pacientului, condiiile n care este obligat s efectueze
consultaia medical i dificultatea obinerii informaiilor.




66
PARTICULARITAILE CONSULTAIEI LA DOMICILIU
Deplasarea la domiciliu distana mare
Condiiile de consultaie consultaia nafara programului
cosultaia n timpul nopii
prezena la consultaie a altor persoane
jena pacientului fa de rude
zgomotul i mirosul
pacientul prsit
Dificultatea obinerii datelor lipsa unor instrumente i aparate
lipsa de cooperare a pacientului sau a familiei
dificultatea efecturii examinrilor paraclinice
dificultatea stabilirii diagnosticului de certitudine


PROBLEMELE MEDICULUI DE FAMILIE CU OCAZIA VIZITEI LA
DOMICILIU
Diagnosticul pozitiv boal acut, boal cronic, complicaie, urgen
una sau mai multe boli, legtura dintre ele
boala care domin tabloul clinic
gradul de afectare a funciilor vitale
Alimentaia pacientului alimentaie normal sau regim special
procurarea i pstrarea alimentelor
prepararea hranei (singur sau ajutat)
respectarea regimului alimentar recomandat
Tratamentul medicamentos
anterior
tratament prescris de medic sau automedicaie
procurarea i administrarea medicamentelor
Tratamentul medicamentos
recomandat
boala permite tratamentul la domiciliu
procurarea i administrarea medicamentelor
cooperarea pacientului i a familiei
Gradul de mobilitate al
pacientului
pacient mobil care se deplaseaz la toalet i baie
pacient imobilizat la pat
mbrcatul i alimentaia singur sau ajutat
Modul de petrecere al
timpului liber
preocupri sau pasiuni deosebite
lectur, muzic, pictur, sport, plimbri, vizionare televizor
Viaa spiritual religia pacientului i practicarea ei
legtura cu comunitatea religioas
Locuina situarea locuinei, numrul de camere, camer separat
curenie, ap curent, nclzire, curent electric, linite
Familia bolnav cstorit, numrul de copii, atmosfera din familie
nivelul cultural i socio-economic al familiei
Relaiile cu vecinii locuin izolat sau n zon locuit, relaiile cu vecinii


Scopul principal al vizitei medicului de familie la domiciliu este stabilirea
diagnosticului i prescrierea tratamentului. Diagnosticul clinic poate fi stabilit n majoritatea
cazurilor printr-o anamnez corect i un examen fizic minuios. Dup stabilirea
diagnosticului, medicul de familie trebuie s ia o decizie terapeutic i s rspund la
ntrebarea dac pacientul poate fi tratat la domiciliu sau trebuie internat.


67
FACTORII CARE DETERMINA DECIZIA DE INTERNARE IN SPITAL
DUPA CONSULTAIA LA DOMICILIU
Gravitatea bolii
Gradul de interesare a funciilor vitale
Posibilitile de evoluie a bolii n urmtoarele ore sau zile
Dificultatea stabilirii diagnosticului precis
Dificultatea efecturii i monitorizrii tratamentului la domiciliu
Necesitatea interveniei chirurgicale
Factorii socio-economici precari


Dac pacientul nu prezint nici unul dintre factorii majori care decid
internarea n spital, medicul de familie poate lua decizia continurii ngrijirii medicale la
domiciliu, decizie care poate include i efectuarea unor investigaii paraclinice n ambulator
pentru confirmarea diagnosticului. Dup stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului i
aprecierea condiiilor socio-economice, medicul de familie decide tratamentul pacientului i
prescrierea lui. Se elibereaz o reet i se explic pacientului sau familiei regimul igieno-
dietetic, ritmul de administrare al medicamentelor, eventualele efecte adverse ale acestora,
timpul de laten pn la apariia rezultatelor pozitive ale tratamentului urmat, sesizarea unor
eventuale agravri sau apariia unor complicaii. ale bolii. Astfel, colaborarea familiei pentru
asigurarea asistenei medicale la domiciliu este deosebit de important. In cazul pacienilor
singuri este necesar colaborarea cu rudele sau cu comunitatea religioas din care face parte
pacientul, medicul de familie avnd sarcina aprecierii posibilitilor acestora de a ngriji
bolnavul. Un rol deosebit n asistena medical la domiciliu l are i echipa de lucru a
medicului de familie.
La terminarea vizitei la domiciliu, toate problemele medicale trebuie s fie
clare att pentru pacient, ct i pentru familie, pentru cel puin 24 de ore, medicul de familie
stabilind ritmul n care va vizita pacientul la domiciliu, aceasta n funcie de natura bolii i de
particularitile bolnavului. Pacientul tratat la domiciliu nu poate fi abandonat pn la
terminarea tratamentului, obinerea vindecrii sau cel puin ameliorarea bolii, n caz contrar
recurgndu-se la internarea n spital.


FACTORII CARE DETERMINA PARTICULARITAILE TRATAMENTULUI
LA DOMICILIU
Compliana pacientului i gradul de cooperare al familiei
Condiiile socio-economice ale pacientului
Imposibilitatea monitorizrii continue a tratamentului la domiciliu
Contraindicarea tratamentului la domiciliu pentru anumite boli sau pacieni


Dup prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie s urmreasc
modul n care pacientul suport medicamentele prescrise (supravegherea toleranei), unele
efecte adverse aprnd precoce, altele tardiv. De asemenea, trebuie urmrit eficacitatea
tratamentnului prescris, mai ales prin supraveghere clinic dar, uneori i paraclinic. O
problem deosebit o reprezint dependena medicamentoas - necesitatea de a lua n
continuare medicamentul respectiv, dependen care poate fi psihic sau fizic. Dependena
psihic este determinat de rezultatele plcute ale administrrii unor medicamente (calmarea
durerii, combaterea anxietii sau crearea unor stri de euforie). Dependea fizic este
determinat de diminuarea progresiv a efectului medicamentului respectiv i necesitatea
68
creterii dozei pentru a obine efectul ateptat, cu apariia unor grave tulburri la ntreruperea
administrrii. Dependena fizic apare mai ales la morfin, barbiturice, cofein i cocain.


BOLILE CARE POT FI TRATATE LA DOMICILIU
Bolile care nu pun n pericol viaa pacientului
Bolile care nu afecteaz funciile vitale
Bolile care nu necesit intervenie chirurgical
Bolile care nu necesit monitorizare permanent
Bolile care presupun o evoluie favorabil
Bolile diagnosticate cu certitudine
Bolile care pot fi supravegheate optim la domiciliu



VIZITA DIN PROPRIE INIIATIVA A MEDICULUI DE FAMILIE LA
DOMICILIUL PACIENTULUI
Supravegherea copilului sub 1 an modul ngrijirii copilului
asigurarea alimentaiei corecte
controlul dezvoltrii somatice
controlul dezvoltrii neuropsihice
Supravegherea btrnilor monitorizarea tratamentului
sesizarea unor complicaii
compliana bolnavului la tratament
susinerea psihic
Ancheta epidemiologic toxiinfecia alimentar
febra tifoid, hepatita viral acut, trichineloza
bolile cu transmitere sexual
Bolile cu caracter familial bolile genetice, bolile metabolice cu agregare familial
bolile psihice
Factorii de risc n familie poluarea aerului sau a sursei de ap
obiceiurile alimentare necorespunztoare
consumul de alcool i droguri
Bolnavii cronici care abandonea-
z tratamentul
diabetul zaharat
boala comiial
tuberculoza
bolile psihice
boala caneroas
Familia patologic familia dezorganizat
familia cu nivel socio-economic sczut



PACIENII CARE POT SOLICITA ASISTENA MEDICALA LA
DOMICILIU
Urgenele majore infarctul miocardic acut, accidentul vascular cere
bral, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar,
abdomenul acut, hemoragiile digestive, hemora
giile genitale, ocul septic, ocul anafilactic, into
xicaiile acute, comele, urgenele psihiatrice
69
Bolile acute cu alterarea strii generale virozele respiratorii, pneumoniile
colecistita acut, pielonefrita acut
enterocolita acut, septicemia
Episoadele acute ale bolilor cronice angina pectoral n criz, criza hipertensiv
dispneea paroxistic nocturn, astmul bronic n
criz, colica renal, migrena
Complicaiile grave ale bolilor cronice ulcerul duodenal perforat, embolia cerebral (fi
briaia atrial), pancreatita acut (litiaza biliar),
retenia acut de urin (adenomul de prostat),
tromboflebita profund (cancerul andominal)
Bolile cronice debilitante ciroza hepatic, sindromul de malabsorbie, for
mele avansate de cancer, silicoza, boala Addison,
SIDA
Bolile sistemului nervos central ateroscleroza cerebral, scleroza n plci, amiotro
fia, sindromul cerebelos, tumorile medulare
Bolile psihice agitaia psihomotorie, confuzia, comportamentul
agresiv, tentativa de sinucidere, consumatorii de
alcool i de droguri
Bolile aparatului locomotor lumbago acut, lombosciatica, luxaiile, entorsele,
artritele, artrozele activate, fracturile
Insuficiena organelor vitale cord, pulmon, ficat, rinichi
Vrsta pacienilor copil nou-nscut, copil sub 1 an, btrni,
longevivi
Strile terminale i decesul bolile cronice n faza terminal, cancerul n faz
avansat, moartea subit



AVANTAJELE ASISTENEI MEDICALE LA DOMICILIU
Asigurarea asistenei medicale prompte n urgenele medicale
Asigurarea asistenei medicale persoanelor nedeplasabile
Asigurarea internrii n timp util a bolnavilor
Cunoaterea condiiilor n care triete pacientul
Sesizarea factorilor de risc externi i a unor probleme familiale
Cointeresarea familiei la ngrijirea pacientului



DEZAVANTAJELE ASISTENEI MEDICALE LA DOMICILIU
Dificultatea deplasrii la domiciliul pacientului
Asistarea bolnavului n condiii neadecvate
Luarea unor decizii medicale n condiii de risc
Dificultatea monitorizii bolnavului
Dificultatea internrii bolnavului
Dificultatea tratamentului la domiciliu la: pacienii fr complian
familie puin cooperant
nivel socio-economic sczut
familie patologic

70
9. ASISTENA MEDICAL A FAMILIEI

9. 1. DEFINIIA STRUCTURA I FUNCIILE FAMILIEI


Familia reprezint obiectul de activitate al medicului de familie i de aceea,
el trebuie s cunoasc particularitile ei, modul n care familia poate influena starea de
sntate sau poate contribui n caz de boal, la vindecarea unui membru al ei. Omul este un
subsistem al familiei, familia este un subsistem al societii, iar aceasta un subsistem al
ecologicului i de aceea, problemele medicale ale individului trebuie privite, att din punct de
vedere biologic, ct i din punct de vedere familial i social. Medicul de familie observnd
aspectele fizice, psihice i sociale specifice fiecrei familii i innd cont de acestea poate
aduga o nou dimensiune activitii sale.


9. 1. 1. Definiia familiei


Familia reprezint unitatea de baz a societii, o unitate social, care ia
fiin prin cstorie i este format din soi i copiii lor necstorii. In mod obinuit, familia
este constituit dintr-un brbat, o femeie i copiii lor, care locuiesc mpreun n aceeai
locuin, deci reprezint o colectivitate format prin nrudire. Definiia familiei dat de ctre
S. A. Kooy (1970): "Familia este o unitate social, care ia fiin prin cstorie i const din
soi i copiii lor necstorii, pentru care ndeplinesc rolul de prini, iar membrii familiei
locuiesc n acelai loc".

9. 1. 2. Structura familiei


Familia compus dintr-un brbat, o femeie i copiii lor reprezint familia
nuclear. Atunci cnd cuprinde i prinii unuia dintre soi, familia este lrgit pe plan
vertical, iar atunci cnd cuprinde fraii sau surorile unuia dintre soi, familia este lrgit pe
plan orizontal. Astfel, numrul de persoane care compun familia poate s varieze foarte mult,
de la 2-3 persoane, la 9-10 persoane, numr, care variaz n timp, n funcie de ciclul de
evoluie al familiei respective. Cel mai frecvent, familia este format din trei persoane, doi
prini i un copil.
Familia joac un rol important n viaa omului, deoarece omul se nate, se
dezvolt, triete, se mbolnvete i moare ntr-o familie, care poate influena starea de
sntate a individului, iar atunci cnd acesta se mbolnvete poate contribui la ngrijirea lui.
Membrii unei familii fiind persoane de vrste i sexe diferite au nevoi i probleme medicale
deosebite, dar membrii ei sunt supui acelorai factori, se influeneaz reciproc, att din punct
de vedere fizic, ct i psihic, influenare care este deosebit de puternic. Ca urmare, cauze ale
bolilor pot fi descoperite n cadrul unei familii, att prin contagiozitate, ct i prin interaciuni
care duc la stres. Sunt extrem de importante relaiile dintre soi, relaiile dintre prini i copii,
precum i relaiile cu celelalte rude. Un rol deosebit n cadrul relaiilor dintre membrii familiei
l are comunicarea dintre prini i copii. Copilul fiind n formare, comunicarea are un rol
deosebit n procesul de dezvoltare cognitiv a acestuia. Lipsa de comunicare verbal i
extraverbal cu copilul determin ntrzierea dezvoltrii cognitive a acestuia, ntlnit
ndeosebi n familiile dezorganizate sau cu un nivel cultural i educaional sczut.
71
9. 1. 3. Funciile familiei


Familia ndeplinete n viaa omului anumite funcii, care constau din
satisfacerea nevoilor biologice, economice, culturale i sociale ale individului.
Funcia biologic cuprinde funcia sexual i de reproducere. In societatea
european sexualitatea era n principiu n relaie cu cstoria, ceea ce excludea prostituia, dar
acest model ideal s-a schimbat foarte mult odat cu trecerea timpului. Astfel, n prezent sexul
nafara familiei este acceptat pe scar larg, cu creterea clar a contactelor sexuale
accidentale.
Medicul de familie se confrunt n legtur cu funcia sexual cu dou
circumstane: sexualitatea, care determin probleme ntre soi i bolile sexuale. Majoritatea
problemelor ntre soi sunt cauzate de tulburrile de poten i orgasm ale partenerilor, rareori
determinate de anomalii organice i de cele mai multe ori, consecina unor factori psihologici
(nevroze, extenuare fizic sau psihic, probleme la locul de munc, experiena de a deveni
mam i mbtrnirea). Dintre bolile sexuale, primul loc l ocup bolile venerice (gonoreea i
luesul), dar i infeciile trichomoniazice. In prezent toate aceste boli nregistreaz o cretere
cert, ceea ce denot o mare libertate sexual. In ceea ce privete funcia de reproducere,
medicul de familie se confrunt i cu anticoncepia, cu sarcina i cu naterea.
Funcia de ngrijire fizic i de protecie oferit de ctre familie const din
ngrijirea corporal, asigurarea alimentaiei i a locuinei.
Funcia social-economic este funcia de satisfacere n comun a nevoilor
materiale, precum i ncadrarea membrilor familiei n structurile sociale.
Funcia cultural a familiei cuprinde: educaia copiilor i cultivarea
solidaritii membrilor familiei. Familia are o influen att de mare asupra educaiei copiilor,
deoacere ea este locul unde acetia cresc n marea lor majoritate n primii ani de via, doar
2% dintre copii crescnd ntr-un aezmnt.
Pentru medicul de familie cunoaterea funciilor familiei are o valoare
deosebit, deoarece cunoscndu-le poate descoperi disfuncionalitile ei i poate formula
sfaturi cu privirre la toate problemele familiei respective.


FUNCIILE FAMILIEI
Funcia sexual satisfacerea nevoilor sexuale
prevenirea bolilor venerice
Funcia de reproducere naterea copiilor
asigurarea perpeturii speciei
Funcia de ngrijire ngrijirea reciproc a membrilor familiei
ngrijirea vrstnicilor i a copiilor familiei
Funcia de protecie protecia fizic i psihic a membrilor familiei
asigurarea unui climat de siguran membrilor familiei
Funcia economic asigurarea veniturilor necesare familiei
ajutarea material reciproc a membrilor familiei
Funcia cultural-educativ dezvoltarea neuropsihic a copiilor
educaia copiilor
cultivarea valorilor morale n familie
educaia membrilor familiei


72
9. 2. TIPURILE DE FAMILII


In secolul trecut, pn prin anii ' 70, numrul cstoriilor i al familiilor a
fost n continu cretere, dup care ncepe un declin, cauzat att de temporizarea cstoriei,
ct i prin renunarea definitiv la aceasta. De asemenea, se constat o cretere nsemnat a
numrului de divoruri i o scdere a dorinei soilor de a avea copii. Tot mai multe perechi de
tineri cstorii nu vor s aib copii sau cel puin nu n prima perioad a cstoriei, fiind vorba
despre o amnare. Factorii psihosociali sunt cei care influeneaz o astfel de decizeie, datorit
problemelor ridicate de locuin, de asigurarea unei alimentaii corespunztoare, precum i de
problemele ridicate de educaia copiilor. A nu dori copii este mai frecvent n familiile, n care
ambii parteneri lucreaz, soia are studii superioare i cstoria a fost ncheiat trziu.
Din toate aceste observaii reiese cu certitudine c familia nucleu nu mai
este i nu va mai fi singura form de convieuire, de fapt ea nu a fost niciodat, dar n
societatea de astzi i mai puin. Aceasta are desigur o mare influen asupra activitii
medicului de familie, care se va ntlni n activitatea sa cu diverse forme de convieuire.
Astfel, nafara familiei clasice format din doi prini i un copil exist i alte tipuri de familii:
* familia cu un singur printe, fie ca urmare a divorului, fie ca urmare a decesului unuia
dintre prini, fie format din mam necstorit cu un copil (cel mai mic procent)
* familia lrgit format din trei generaii
* convieuirea fr cstorie, convieuirea n concubinaj i convieuirea nainte de cstorie
* gospodria comun a frailor sau a surorilor (mai rar)
Familia, ca orice sistem poate prezenta tulburri, n funcie de modul cum
i ndeplinete funciile i scopurile, deosebindu-se: familia optimal, familia disfuncional,
familia puternic disfuncional i familia patologic.
In familia optimal, prinii sunt legai puternic afectiv, nu sunt n
competiie, se completeaz reciproc, i-au mprit puterea, au un nalt grad de satisfacie
sexual, au relaii bune cu rudele i cu prinii. Intr-o astfel de familie, individul se simte
foarte bine, exist un climat cald i posibilitatea de a-i petrece timpul liber n snul familiei.
O familie optimal stabil dispune i de o serie de mecanisme, care sunt mobilizate n caz de
necesitate pentru restabilirea echilibrului. Aceste mecanisme constau din: capacitatea de
rezolvare mpreun a problemelor ivite, mprirea sarcinilor, cunoaterea tuturor problemelor
familiei i soluionarea democratic a acestora. Familiile stabile mai au i alte caracteristici :
iubirea, disciplina, tolerana, comunicarea deschis i capacitatea de adaptare. Msura n care
familia tie cum s procedeze pentru rezolvarea tensiunilor i a conflictelor inerente vieii de
zi cu zi determin calitatea acelei familii.
Disfuncionalitatea familiei se poate datora abandonului, divorului,
violenei n familie, alcoolismului, consumului de droguri, prezenei unei probleme medicale
majore (boli genetice, copii malformai, copii handicapai, boli contagioase, boli psihice grave
sau boli venerice) sau condiiilor socio-economice necorespunztoare. J . C. van Es n
legtur cu familia disfuncional vorbete despre: familia asimetric, familia cu relaie
complementar, familia cu fenomen de scpare sau familia cu pseudoarmonie. In relaia
asimetric partenerii i disput drepturile i ndatoririle, n relaia complementar unul dintre
soi adopt o poziie superioar (cellalt accept o poziie inferioar i relaia devine
patologic, cnd cel superior vrea s-l fac complet dependent pe cel inferior). Fenomenul de
scpare se refer la decompensarea unor membrii ai familiei, iar pseudoarmonia reprezint
camuflarea eventualelor conflicte, familia voind s apar n faa lumii ca unit i armonioas,
ceea ce nu corespunde realitii.
73
Familia patologic este familia conflictual, familia dezorganizat, familia
cu abandon, cu violen, n divor, consumatoare de alcool sau droguri i familia cu boli grave
(genetice, psihice sau venerice).


9. 3. FACTORII CARE INFLUENEAZ SNTATEA
FAMILIEI


Sntatea familiei depinde de sntatea biologic a membrilor ei, dar n
aceeai msur i de sntatea mental, nivelul cultural i situaia lor social. In familie
acioneaz o serie de factori, care pot influena starea ei de sntate.


FACTORII CARE INFLUENEAZ SANATATEA FAMILIEI
Factorii genetici arborele genealogic, predispoziia ereditar
antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale patologice
Membrii familiei starea de sntate a membrilor familiei
numrul i vrsta membrilor familiei
Relaiile n familie relaiile dintre soi
relaiile dintre prini i copii
relaiile necorespunztoare: tensiuni psihice, certuri, scandaluri,
nencredere, neajutorare i abandon
Locuina locul, poziia i numrul de camere
nclzirea, iluminatul, sursa de ap, dotrile igienico-sanitare
locuina necorespunztoare: aglomeraia, poluarea sonor i chimic
Alimentaia corespunztoare: cantitativ, calitativ, vrstei i activitii membrilor
sursele de aprovizionare
necorespunztoare: consumul excesiv de sare, lipide, aport caloric
nerespectarea orarului meselor
Obiceiurile fumatul, consumul de alcool i droguri
munca excesiv
sedentarismul
Profesiunea profesiunea membrilor familiei, orarul activitii profesionale
satisfaciile profesionale, suprasolicitarea i noxele profesionale
Nivelul economic venitul familiei i modul lui de utilizare
satisfacerea nevoilor memrilor familiei
Nivelul cultural nivelul de educaie, preocuprile cultural-educative
Odihna
Timpul liber
posibilitile de odihn, petrecerea timpului liber (excursii, sport)
odihna n week-end, concediile de odihn
Stresurile familiale boala unui membru al familiei
divorul, separarea cuplului
problemele juridice
decesul unui membru al familiei
Relaiile sociale relaiile familiei cu rudele, cu vecinii i cu prietenii
apartenena la societi sau asociaii
practicarea credinei religioase


74
Factorii de risc care acioneaz n familie au nevoie de o perioad de timp
mai mare, de ani sau zeci de ani pentru a produce boala. Ei contribuie la apariia bolilor
genetice i a bolilor cu etiologie plurifactorial. Factorii de risc pot fi de ordin medical i de
ordin social. Pentru obinerea informaiilor n acest sens, medicul de familie trebuie s
foloseasc toate ocaziile: consultaiile curente, dar i vizitele la domiciliu, pentru a constata
direct aspecte privind locuina familiei, relaiile dintre membrii familiei, starea igienico-
sanitar, nivelul economic i nivelul cultural al familiei.
Familia este o unitate social, o unitate de convieuire, o unitate de
obiceiuri, dar i o unitate genetic. Pn n prezent s-au descris peste 3.500 de boli genetice i
se apreciaz c 7% dintre nou-nscui au o anomalie cromozomial, 10-12% au o tulburare
monogenetic, iar 10% au o tulburare poligenic. Medicul de familie trebuie s acorde o
importan deosebit factorilor genetici, consemnnd: antecedentele heredocolaterale (bolile
prinilor, bunicilor, frailor i surorilor), antecedentele personale fiziologice i patologice
(avorturile spontane, copiii nscui mori, infeciile n timpul sarcinii, tratamentele efectuate,
consumul de alcool i greutatea la natere), i uneori trebuie s ntocmeasc, chiar arborele
genealogic, care presupune cercetarea a cel puin trei generaii. Studiul genealogic i studiul
factorilor de mediu permit medicului de familie s stabileasc riscograma familiei respective.
Stresurile familiale au i ele o importan foarte mare pentru sntatea
individului, anumite evenimente familiale fiind cuantificate. Astfel, decesul partenerului
reprezint un stres pentru ceilali membrii ai familiei de 100 de puncte, divorul de 73 de
puncte, separarea cuplului de 65 de puncte, iar mbolnvirea unui membru al familiei de 44
de puncte. (T. H. Holmes i R. H. Rahe), rezultnd c, cele mai mari stresuri ale individului
sunt legate de familie.


9. 4. CICLURILE DE EVOLUIE ALE FAMILIEI


Familia reprezint un sistem dinamic i ca orice sistem apare, se formeaz,
se dezvolt, pentru ca apoi s involueze i s dispar. Ea prezint mai multe etape evolutive,
care se repet din generaie n generaie.


CICLURILE DE EVOLUIE ALE FAMILIEI
Vrsta
Etapa de formare a familiei prin cstorie 20-30 de ani
Extensia familiei prin naterea primului copil 20-30 de ani
Extensia complet a familiei prin naterea ultimului copil 30-35 de ani
Contracia familiei prin plecarea primului copil 45-50 de ani
Contracia complet a familiei prin plecarea ultimului copil 50-60 de ani
Dizolvarea familiei prin moartea unuia dintre soi 70-75 de ani


In fiecare ciclu familia are alte probleme, membrii ei au alte sarcini, alte
roluri i alte nevoi. Trecerea de la o etap la alta se face brusc: cstoria, naterea primului
copil, plecarea lui i moartea unuia dintre soi. De aceea, n trecerea sa de la o etap la alta pot
s apar anumite dezechilibre n familie, care pot influena starea de sntate a membrilor ei.
Medicul de familie trebuie s acorde o importan deosebit acestor perioade de trecere,
precum i problemelor medicale pe care le implic.
75
In etapa de formare a familiei, medicul de familie trebuie s acorde atenie
formrii noului cmin, ndeplinirii rolului de so i de soie, adaptarii reciproce, ntrajutorrii,
respectrii unui stil de via sanogenetic i planificrii familiale In aceast perioad,
anterioar naterii primului copil, partenerii trebuie s nvee s se adapteze unul cu cellalt.
Fiecare dintre ei aduc obiceiuri din "cuibul printesc", dar trebuie s-i construiasc unul al
lor, mpreun. Trebuie s se cunoasc tot mai bine unul pe cellalt, s se susin, s se
adapteze reciproc i s descopere un model care, s permit dezvoltarea optim a
personalitii amndurora. Cei doi soi pot fi deosebii n ceea ce privete ritmul de via,
viteza de reacie, obiceiurile, dorinele i nevoile sexuale. Arta este de a se adapta reciproc.
Extensia familiei aprute cu naterea primului copil aduce cele mai mari
schimbri n viaa cuplului. Relaia dintre soi se schimb, apar noi sarcini i responsabiliti,
nu mai exist libertatea de a dispune de timp, atenia acordat unul altuia scade, relaiile cu
familia i prietenii se schimb, cheltuielile cresc, iar, pentru femeia care lucreaz, aceasta
nseamn abandonarea temporar sau chiar definitiv a locului de munc. La nceputul
extensiei familiei este necesar asigurarea condiiilor materiale pentru creterea noului nscut,
ndeplinirea rolului de tat i de mam, ntrajutorarea reciproc n creterea copilului,
respectarea unui stil de via corespunztor dezvoltrii normale a copilului i continuarea
planificrii familiale. Intre rolul de tat i rolul de mam continu s persiste anumite
deosebiri, care au la baz deosebirile biologice dintre brbat i femeie. Diferena
fundamental rezid n faptul c mama a nscut copilul, l alpteaz, l ngrijete, la care se
adaug iubirea i tandreea pe care numai o mam le poate oferi. Medicul de familie poate
ntlni devieri ale rolului matern (mame infantile sau narcisiste), dar i tai care nu particip la
viaa de familie, sunt abseni, distani sau chiar agresivi.
Perioada de continuare a extensiei familiei necesit asigurarea condiiilor
materiale creterii copiilor, asigurarea unui climat corespunztor dezvoltrii lor normale,
ndeplinirea rolului educativ, stimularea interesului pentru formarea profesional,
supravegherea i ndrumarea social a tinerilor. Familia mplinit d o stare de stabilitate, dar,
copiii cresc, iar educaia lor ridic o serie de probleme legate de nvtur i de
comportament, care pot aduce cu ele tensiuni i conflicte n familie. Prinii prea severi, prea
tolerani, prea reci, prea afectivi, prea protectori sau prea zeloi pot influena negativ sntatea
propriilor copii. Uneori normele i valorile prinilor i ale copiilor pot evolua divergent, cu
apariia prpastiei dintre generaii. Exist ns, i familii, n care prinii lupt doar pentru
propriile ambiii sociale, grija pentru copii rmnnd pe planul al doilea. In aceste condiii
prinii i copiii pot evolua separat, iubirea se spulber i rmne doar posibilitatea de a se
tolera reciproc.
Perioada de contraie a familiei implic din partea prinilor asigurarea
condiiilor necesare tinerilor cstorii, realizarea lor pe plan social i ajutorarea creterii
nepoilor. In aceast perioad, relaia dintre prini i copiii "care i iau zborul" se schimb
foarte mult, tnrul devine independent i este necesar o reaezare a relaiilor, ca ntre aduli.
Deoarece, puini prini las acest proces s se desfoare de la sine i intervin, apar conflicte
ntre prini i copii.
Continuarea contraciei familiei este perioada n care, prinii se retrag din
activitate, dar continu ajutorarea copiilor i creterea nepoilor. Plecarea copiilor are o
influen mai mare asupra mamei, mai ales dac familia a avut un model de via tradiional.
Rmai singuri, prinii au ocazia de a-i consolida relaiile dintre ei, dar, uneori din contr,
reapar vechile conflicte mocnite. In aceast perioad medicul de familie trebuie s acorde
importan prevenirii i tratamentului bolilor de involuie ale prinilor.



76

9. 5. OBLIGAIILE MEDICULUI DE FAMILIE PRIVIND
SNTATEA FAMILIEI


Medicul de familie are obligaii de ordin profilactic i curativ fiind obligat,
spre deosebire de toi ceilali medici specialiti s mbine cele dou activiti n asistena
medical a familiei, folosind orice prilej n acest scop.


OBLIGAIILE DE ORDIN PROFILACTIC ALE MEDICULUI DE FAMILIE
PRIVIND SNTATEA FAMILIEI
Depistarea n timp util a factorilor de risc pentru sntatea familiei
Monitorizarea strii de sntate a membrilor familiei
Atenia deosebit asupra strii de sntate a copiilor
Ameliorarea stilului de via a membrilor familiei
Promovarea factorilor sanogenetici pentru meninerea strii de sntate a membrilor familiei
Combaterea factorilor patogeni i a factorilor de risc externi
Combaterea consumului de alcool i droguri
Depistarea modificrilor intervenite n structura familiei: locuin, alimentaie, condiii de igie
n, situaie economic, poziie social, relaii dintre membrii familiei



OBLIGAIILE DE ORDIN CURATIV ALE MEDICULUI DE FAMILIE
PRIVIND SNTATEA FAMILIEI
Asigurarea asistenei medicale curente tuturor membrilor familiei
Diagnosticul precoce al bolilor
Depistarea factorilor de risc n familie
Antrenarea familiei n procesul de ngrijire i tratament al bolnavului din familie
Urmrirea evoluiei bolii


10. ASISTENA MEDICAL A
COMUNITII


Medicul de familie este i medicul unei comuniti, avnd n grija sa mai
multe familii situate ntr-o anumit zon, comun sau cartier.
Comunitatea reprezint un grup de indivizi, care au trsturi comune
privind limba, cultura i traiul n aceeai zon geografic, caracterizat prin anumii factori
fizici i chimici i o anumit comunitate biotic (ansamblul de plante i animale). Medicul de
familie ngrijete o comunitate, care poate fi situat ntr-o comun sau ntr-un ora.
Localitatea reprezint un grup de locuine i familii, care astfel i satisfac
mai bine anumite nevoi comune: comunicaiile, comerul, securitatea persoanei, educaia,
asistena medical i practicarea religiei. Localitile pot fi aezri rurale (ctunul, satul i
comuna) i aezri urbane (oraul, municipiul i metropola). Ctunul este o grupare de cteva
77
familii situate ntr-o zon rural, satul este o aezare rural ceva mai mare, dispunnd i de
coal, magazin stesc i punct sanitar, iar comuna este o unitate administrativ cu un numr
mai mare de locuitori, cu dotri mai importante (primrie, dispensar medical i chiar uniti
productive). Activitatea locuitorilor rurali este legat mai ales de agricultur, de zootehnie i
de artizanat, dar o parte a lor lucreaz i n fabricile din ora. Condiiile de via din mediul
rural sunt mai aproape de mediul natural, populaia rural fiind supus mai ales factorilor
climatici i intemperiilor. Alimentarea cu ap se face din surse proprii, nclzirea locuinelor
cu lemne, iar o parte a produselor alimentare sunt produse n propria gospodrie. Nivelul de
trai n mediul rural nu a ajuns la nivelul celui din mediul urban, dar satul prezint totui
anumite avantaje fa de ora: lipsa de aglomeraie, de zgomot i de poluare. Oraul
reprezint o grupare mult mai mare de locuitori, de la cteva zeci de mii, la cteva milioane,
un amestec de factori naturali i artificiali, cu predominana celor artificiali. In ora, locuinele
sunt mai confortabile (nclzire central, ap curent i aer condiionat), mijloacele de
transport mai rapide i mai comode, accesul la unitile comerciale, de nvmnt, de
asisten medical, la instituiile administrative i artistice mai uor i mai multe locuri de
munc. De aceea, n prima parte a secolului al XX-lea am asistat la o migrare masiv a
locuitorilor din zonele rurale spre zonele urbane, cu apariia metropolelor.
Urbanizarea a avut att efecte pozitive, ct i efecte negative, care constau
din aglomeraia cldirilor i a oamenilor, poluarea, zgomotul, accidentele, reducerea accesului
la factorii naturali, suprasolicitrile neuropsihice, sedentarismul, reducerea posibilitilor de
odihn i relaxare. In ultimele decenii datorit dezvoltrii zonelor rurale are loc o migraie
invers, de la ora la sat.


FACTORII CARE INFLUENEAZA STAREA DE SANATATE A
COMUNITAII
Factorii naturali
Factorii fizici temperatura, umiditatea
radiaiile luminoase, ultraviolete, ionizante
Factorii chimici compoziia aerului, apei, solului, alimentelor
coninutul n microelemente
Factorii biologici bacterii, virusuri, parazii
vectorii (insecte, roztoare, animale slbatice)
Zona geografic lunc, cmpie, depresiune, litoral, deal, munte, podi, step
Clima local cald, rece, umed, ploioas, uscat, secetoas
curenii de aer
Factorii artificiali
Organizarea administrativ ctun, sat, comun, ora, municipiu, metropol
Numrul de locuitori comun mic-mare, ora mic-mare, densitate locuitori/km
2

Cile de acces drumuri, osele, ci ferate, ci fluviale, aeroporturi
Tipul de locuin cas, vil, bloc, ferm
Sursa de nclzire lemne, gaz metan, motorin, nclzire central
Sursa de ap fntn, conducte, ap de suprafa, ap de adncime
Nivelul igienico-sanitar salubrizarea locuinei, colectarea reziduurilor
salubrizarea colilor, a localurilor publice
Factorii patogeni fizici, chimici, biologici, sociali, vectorii
Factorii de risc stilul de via (activ, sedentar), obiceiurile alimentare
fumat, consum de alcool i droguri
Civilizaia stilul construciilor, starea drumurilor
numrul de ntreprinderi
78
aglomerarea, zgomotul, poluarea, colectarea reziduurilor
stresul psihosocial
Poluarea zonei poluarea aerului, solului, apei, zgomotul, radiaiile
Dotrile sociale administrative, culturale, economice, culturale
Factorii economici venitul/cap de locuitor, stratificarea social
Factorii profesionali pregtirea profesional, condiiile de munc
Nivelul de trai ridicat, mediu, sczut
Factorii culturali nivelul de educaie, arta, legislaia, nhrijirea sntii, religia
Dotrile medicale cabinetele medicale, spitalele, numrul de medici
creele, cminele de copii i de btrni
Starea de sntate morbiditatea, mortalitatea general i mortalitatea infantil
bolile contagioase, parazitare, cronice, careniale, genetice
imunitatea populaiei


Sntatea comunitii depinde de sntatea indivizilor care o compun, iar
sntatea acestora de sntatea comunitii n care triesc. Medicul de familie, n asistena
medical a comunitii are de a face cu o mulime de pacieni stratificai n pturi sociale, cu
resurse, cu probleme i cu patologii diferite. In asistena medical a comunitii el trebuie s
fie un bun observator, att al mediului de via, ct i al strii de sntate al comunitii.
Medicul de familie trebuie s cunoasc toate particularitile fizice, chimice, biologice i
sociale ale comunitii respective i s ia msurile necesare de prevenire a mbolnvirii. In
acest sens, medicul de familie trebuie s colaboreze cu igienitii, cu autoritile, justiia,
coala, directorii de ntreprinderi i organizaiile nonguvernamentale.
Evaluarea strii de sntate a unei comuniti se face cu ajutorul
indicatorilor demografici, indicatorilor de morbiditate, de mortalitate i de dezvoltare.


INDICATORII STARII DE SANATATE AI COMUNITAII
Indicatorii demografici Natalitatea = Nr. de nscui vii/Nr.mediu de locuitori X 1000
Fertilitatea =Nr. de sarcini/Nr. de femei 15-49 ani X 1000
Sporul natural
Nupialitatea
Divorialitatea
Morbiditatea Incidena = Nr. caz noi de boal/Nr. total persoane X 1000
Prevalena = Nr. caz noi + Nr. caz vechi/ Nr. persoane examinat
X 1000
Morbiditatea individual
Mortalitatea General = Nr. decese/ Nr. nscui vii ntru- an X 1000
Infantil = Nr. decese copii 0-1 an/Nr. nscui vii 1an X 1000
Mortalitatea specific
Mortalitatea dup cauze medicale
Indicatorii de dezvoltare Fizic (nlime, greutate)
Neuropsihic
Performane profesionale


Incidena se refer la cazurile noi de mbolnvire, iar prevalena att la
cazurile noi, ct i la cele vechi de mbolnvire. Astfel, incidena este un indicator al bolilor
79
acute, iar prevalena un indicator al bolilor cronice, reprezentnd activtatea pe care medicul de
familie o are n asistena medical continu.
Un alt indicator privind starea de sntate a comunitii este reprezentat de
mortalitate, general i infantil. Mortalitatea infantil poate fi precoce, n prima sptmn
dup natere determinat mai ales de leziunile obstreticale i bolile congenitale, neonatal, n
prima lun de via determinat de aceleai cauze, la care se adaug bolile aparatului
respirator, prematuritatea i mortalitatea postneonatal, ntre o lun i un an determinat de
bolile infecioase, bolile aparatului respirator, digestiv i malformaiile congenitale.
Mortalitatea infantil este influenat de o serie de factori de risc endogeni (vrsta mamei,
factorii genetici i factorii constituionali) i de factori de risc exogeni (fizici, chimici,
biologici i socio-economici), iar mortalitatea postneonatal este cel mai mult influenat de
calitatea asistenei medicale.
Rolul cel mai important al medicului de familie n acordarea asistenei
medicale a comunitii se refer la sesizarea problemelor, atragerea ateniei asupra pericolului
pe care le reprezint pentru populaie i desfurarea unei activiti de educaie pentru sntate
ct mai susinute. Printre afeciunile cele mai frecvente i mai importante ntlnite n asistena
medical a comunitii se numr bolile cardiovasculare, boala canceroas, diabetul zaharat i
bolile psihice.



11. RELAIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU
PACIENII SI


Medicina a acordat ntotdeauna atenie relaiei dintre pacient i medic, n
aceast relaie dependena pacientului fa de medic fiind foarte mare. Deontologia medical,
codul comportamentului medical, secole de-a rndul s-a fundamentat pe jurmntul lui
Hippocrate. Acesta este cea mai veche form de legmnt dintre medic i pacienii si,
descoperit ntr-un manuscris datnd din secolul al XI-lea, care se afl la Biblioteca San-
Marcus din Veneia. O versiune modern a acestui jurmnt adoptat la cea de a XXII-a
Adunare Medical Mondial de la Sydney - Australia, din august 1968 este urmtoarea:


JURAMNTUL LUI HIPPOCRATE
"Odat cu admiterea ca membru al profesiunii medicale:
M leg solemn s mi concentrez viaa i serviciul umanitii.
Voi da profesorilor mei respectul i gratitudinea pe care le-o datorez,
Voi practica profesia mea cu contiinciozitate i demnitate,
Sntatea pacientului meu va fi prioritatea mea,
Voi respecta secretele ncredinate, chiar dup moartea pacientului.
Voi menine prin toate mijloacele ce-mi stau n putere onoarea i tradiiile profesiei medicale.
Colegii mei vor fi fraii mei,
Nu voi permite s intervin ntre datoria mea i pacientul meu consideraii de ordin religios,
naionalitate, ras, politic de partid sau stare social.
Voi menine un respect netirbit pentru viaa uman, chiar din momentul conceperii ei, chiar
sub ameninare nu voi folosi cunoaterea medical contrar legilor umanitii.
Fac aceste promisiuni n mod solemn, liber i pe onoarea mea".
80
In toate specialitile medicale, relaiile cu pacientul au o mare mportan,
dar, cu att mai mare n specialitatea medicina de familie, pentru c medicul de familie este
medicul persoanei, de la natere pn la moarte. Un pacient i expune problemele de sntate
numai dac are ncredere n medic, iar medicul prin comportamentul su poate contribui la
aceast ncredere. Astfel, acordarea ajutorului medical poate fi de calitate numai dac exist o
participare a amelor pri, fiind esenial n acest sens respectul pe care medicul l are pentru
pacientul su. Relaia medic-pacient este o relaie asimetric, deoarece pacientul se afl n
dificultate, el este puternic implicat afectiv i anxios n legtur cu sntatea lui, n contrast cu
medicul, care nu este implicat afectiv. Toate acestea fac relaia medic-pacient o relaie
asimetric, n defavoarea pacientului (T. Parsons).
Relaia medic-pacient este unic n felul ei i depinde de calitile i de
personalitatea medicului, de personalitatea pacientului, dar i de gravitatea bolii. Medicul, pe
lng calitile sale profesionale trebuie s stabileasc o relaie interuman cu pacientul, s fie
prietenos, accesibil, s manifeste interes fa de el, s se implice n problemele pacientului,
s-i ofere informaiile necesare privind starea lui, s dea dovad de mult tact i abilitate, s fie
deschis, cinstit i corect. Calitile pe care trebuie s le aib medicul de familie pentru a stabili
relaii ct mai bune cu pacienii si sunt: rspunsul cu promptitudine la solicitri, acordarea
ateniei necesare, ascultarea pacientului, atitudinea de nelegere, de implicare n rezolvarea
problemele medicale, respectarea intimitii pacientului, respectarea dorinelor pacientului i a
secretului profesional. Orict de valoroase ar fi calitile profesionale ale medicului, dac el
nu va stabili relaii corespunztoare cu pacienii si, nu va fi apreciat ca medic bun. Dar, orict
de apropiat ar fi de pacienii si, el trebuie s rmn pe terenul relaiilor profesionale, fr a
trece pe terenul relaiilor personale.
Personalitatea medicului n relaia medic-pacient are o importan mai mare
dect personalitatea pacientului, pentru c de ea depinde starea de sntate a tuturor
pacienilor pe care-i ngrijete. Tipul de personalitate poate fi comunicativ-adaptabil,
enigmatic-nesociabil, plin de sine-ludros i susceptibil-ambiios i trebuie cunoscut de
fiecare medic i corectat pentru a nu influena negativ relaiile sale cu pacientul. Din punct de
vederen al modului de desfurare a proceselor informaional-decizionale, medicul poate fi
raional, abstract (teoretician), empiric, probabilist i obiectiv (supraapreciaz examinrile
paraclinice). P. Freeling privind relaia medic-pacient mparte medicii n trei grupe: tip
autoritar (neinteresat prea mult de colaborarea cu pacientul), tip consilier (ghideaz pacientul
n conduita terapeutic cea mai indicat) i tip socratic (colaboreaz cu pacientul i mpreun
iau decizia diagnostic i terapeutic cea mai indicat).
Relaia medic-pacient depinde n mare msur i de personalitatea
pacientului. In caracterizarea tipologic a unei persoane intervin factori temperamentali
nnscui (sociabilitate, emotivitate, energie psihic i vitez de derulare a proceselor psihice)
i factori ctigai prin experien (raportarea interpersonal a individului). M. Lzrescu
descrie mai multe tipuri de personalitate, care pot influena relaia medic-pacient: suspiciosul
lupttor, hipersocialul euforic, extrapunitivul iritabil exploziv, hiperexpresivul captativ,
adezivul perseverent, formalistul perfecionist, ambivalentul nehotrt, bnuitorul ezitant,
instabilul atitudinal, nsinguratul pesimist, astenicul hipoergic ambiios, indiferentul detaat,
supusul fr voin i opinii i dominatorul exclusivist. Pe lng particularitile tipologiei
psihice, care au importan deosebit n stabilirea relaiilor medic-pacient, mai intervin i
deficienele eului pacientului. Majoritatea psihopatologilor concep eul ca un centru de sintez
a funciilor psihice i de aceea deficienele lui pot avea repercursiuni asupra capacitii de
adaptare a individului la condiiile sociale n care triete. Deficienele de maturizare ale eului
i fac pe pacieni mai dependeni fa de alte persoane, n cazul nostru fa de medic.
Relaia medic-pacient este dependent i de gravitatea bolii. H. Szasz i M.
Hollender descriu n funcie de gravitatea bolii trei tipuri de relaii ntre medic i pacient:
81
relaia de activitate-pasivitate, relaia de ghidare-cooperare i relaia de participare mutual. In
relaia de activitate-pisivitate, care apare n bolile grave, pacientul se las condus de ctre
medic, rmne pasiv i accept aciunile medicului. In relaia de tip ghidare-cooperare, care se
stabilete n boli mai puin grave, medicul l ghideaz pe pacient, care coopereaz cu medicul.
In sfrit, n relaia de participare mutual, pacientul joac un rol mai activ fiind ajutat de
ctre medic s neleag problemele de sntate pe care le are i ce trebuie s fac pentru a
ajuta la stabilirea diagnosticului i a tratamentului. In concluzie, relaia medic-pacient este
decisiv pentru ca ajutorul medical s fie de calitate.


11. 1. DREPTURILE PACIENTULUI I OBLIGAIILE
MEDICULUI DE FAMILIE


Medicul de familie n exercitarea profesiei sale trebuie s respecte pe lng
normele tehnice, normele etice i morale care ncep cu drepturile pacientului i sfresc cu
obligaiile medicului. In conformitate cu legea Asigurrilor Sociale de Sntate, pacienii au
dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare din prima zi de boal pn la
vindecare i dreptul de a-i alege medicul de familie. Pacienii au i drepturi umanitare care,
nu sunt nscrise n contractele cu Casa de Asigurri de Sntate, ci n alte coduri, care trebuie
cunoscute i respectate de ctre toi medicii.


11. 1. 1. Drepturile pacientului


Drepturile pacientului stau n prezent n centrul ateniei medicilor, dreptul la
autodeterminare (dispunere de sine) fiind cu deosebire respectat. Asociaia Medical
Mondial, Forumul European al Organizaiile Medicale i Organizaia Mondial a Sntii
au elaborat n anul 1994 "Declaraia privind drepturile pacienilor", care cuprinde urmtoarele
capitole:
* dreptul la informare
* consimmntul informat (obligatoriu pentru orice intervenie medical)
* dreptul la confidenialitate i intimitate
* dreptul la ngrijire i tratament fr nici o discriminare
Drepturile pacientului nscrise n contractul cu Casa de Asigurri de
Sntate sunt:
* dreptul de a fi respectat
* protecia sntii prin msuri preventive i curative
* dreptul de a refuza o intervenie medical
* informarea asupra sntii sale, a procedurilor, a alternativelor posibile, a riscurilor i a
consecinelor, adecvat capacitii sale de nelegere
* comunicarea informaiei care ar produce o agravare a sntii bolnavului, membrilor de
familie sau altor persoane nominalizate de ctre bolnav
* intervenia medical fr consimmntul pacientului numai n siatuaia n care aceasta nu
se poate obine (urgenele majore)
* confidenialitatea informaiilor medicale chiar i dup deces
* interzicerea interveniei medicului n viaa particular a pacientului sau n viaa de familie,
cu excepia motivelor de ordin medical
* dreptul alegerii i schimbrii medicului de familie sau a unitii medicale
82

11. 1. 2. Obligaiile medicului de familie


Obligaiile medicului de familie cuprinse n Codul Deontologic elaborat de
Colegiul Medicilor din Romnia sunt:
* obligativitatea acordrii asistenei medicale
* independena profesional
* secretul profesional
* ndatoririle fa de pacient
* regulile de comportament n diferite specialiti
* perfecionarea continu a cunotinelor medicale
* regulile de comportament cu colegii
O alt parte a obligaiilor medicului de familie sunt cuprinse n contractul
pe care acesta l ncheie cu Casa de Asigurri de Sntate i-anume:
* acordarea ngrijirilor medicale asigurailor
* acordarea asistenei medicale de urgen
* respectarea dreptului la libera alegere a medicului
* informarea pacientului asupra serviciilor oferite
* solicitarea pacienilor la dovada calitii de asigurat
* prescrierea tratamentului adecvat
* trimiterea bolnavilor la specialist cnd este nevoie
* stabilirea programului de activitate i comunicarea lui pacienilor
* actualizarea listei de pacieni
* respectarea criteriilor de calitate ale actului medical
* utilizarea eficient a fondurilor alocate
Toate msurile pe care le ia medicul de familie trebuie s fie n interesul
bolnavului, iar prin aciunile sale trebuie s reduc la minimum riscurile pentru bolnav, pentru
familie i pentru comunitate. Medicul de familie are obligaia respectrii dreptului pacientului
la libera alegere a medicului, precum i a unei conduite ireproabile fa de el.
Din momentul n care a rspuns unei solicitri, medicul este angajat moral
i legal n rezolvarea cazului.
Dac se gsete n faa unui bolnav n pericol de via are obligaia de a-i
acorda asisten medical de urgen la nivelul posibilitilor de care dispune, iar, n caz de
pericol de moarte are obligaia de a sta lng bolnav att ct este nevoie de ajutorul su
personal.
In vederea stabilirii diagnosticului, el trebuie s-i mobilizeze toat
contiinciozitatea i timpul necesar, apelnd la metodele tiinifice cele mai avansate. Orice
medic este abilitat s practice orice act n vederea stabilirii diagnosticului i a tratamentului,
dar nafara unor circumstane excepionale el nu trebuie s ntreprind sau s continue ngrijiri
medicale care-i depesc competena i posibilitile.
Medicul nu are voie s supun pacientul unor riscuri nejustificate i pentru
orice aciune medical este obligat s cear consimmntul pacientului, s respecte voina lui.
Medicul are libertatea absolut a aciunilor i a prescripiilor pe care le crede necesare, dar
este rspunztor de ele. Prescripiile medicale trebuie fcute ct mai clar, medicul asigurndu-
se c a fost neles de ctre bolnav. El nu poate trata bolnavul fr a-l examina personal i
numai n cazuri excepionale poate da indicaii de tratament prin mijloacele de comunicaie.
Medicul are obligaia de a urmri bolnavul aflat n tratamentul su pn la nsntoirea sa sau
pn la trecerea lui n ngrijirea altui medic. Dac n urma examinrii bolnavului constat c
83
posibilitile sale de diagnostic i tratament sunt depite, va ndruma bolnavul la specialist,
va solicita un consult medical sau va interna bolnavul n spital.
Medicul de familie are i obligaia de a reduce suferinele bolnavului
incurabil. De asemenea, are obligaia de a ngriji cu egal contiinciozitate toi bolnavii,
indiferent de sentimentele pe care acetia le inspir i datoria respectrii secretului medical,
evidenele medicale fiind supuse regimului de materiale secrete.
Alte obligaii ale medicului de familie se refer la datoria de a-i ntreine i
perfeciona cunotinele profesionale, de a-i respecta colegii aa cum ar dori s fie el nsui
respectat, iar n caz de calamiti are obligaia de a rspunde la solicitri sau de a-i oferi de
bunvoie serviciile sale.



12. SIMPTOME I SEMNE CU CARE SE
CONFRUNT MAI FRECVENT MEDICUL
DE FAMILIE


Pentru medicul de familie este important cunoaterea simptomelor i a
sindroamelor cu care se confrunt mai frecvent, putndu-se afirma c exist o patologie
specific medicinii de familie. Aceasta cuprinde n primul rnd bolile aa-zise "banale", care
prin evoluia lor nu necesit sau necesit doar accidental sau excepional internare. Exist
apoi, o patologie obinuit, care cuprinde boli mai des ntlnite n practica medical curent,
al cror diagnostic i tratament sunt posibile n cea mai mare parte fr internare (boli cronice
pulmonare, cardiovasculare, digestive, renale, metabolice i reumatismale). Tot medicinei de
familie i aparin urgenele medico-chirurgicale, perioadele premergtoare i a celor de dup
externare a tuturor bolilor grave. La toate acestea se adaug bolile de grani i patologia
interdisciplinar, realizndu-se astfel o imagine privind dimensiunile vaste ale medicinei de
familie.


12. 1. TULBURRILE FUNCIONALE



Tulburrile funcionale constituie una din principalele motive ale prezentrii
la consultaie n medicina de familie. Ele sunt disfuncii ale unor sisteme i organe fr
prezena unui proces anatomo-patologic demonstrabil, dar pot determina suferine
asemntoare bolilor somatice organice. De aceea, diferenierea acestor dou categorii,
tulburare funcional sau boal organic este foarte important n practica medical, existnd
riscul de a nu diagnostica o boal grav dac acuzele subiective ale pacientului sunt
interpretate ca funcionale sau de a stabili un diagnostic, n absena bolii organice, care ns
marcheaz calitatea vieii bolnavului.
Tulburrile funcionale eseniale pot fi generalizare sau localizate i sunt
determinate de spine iritative somatice (litiaza biliar care pe calea reflexului viscero-visceral
determin spasm la nivelul colonului) sau spine iritative psihice (tulburri funcionale
eseniale). Zeci de ipoteze s-au formulat de-a lungul timpului pentru explicarea tulburrilor
funcionale eseniale. Teoriile mai vechi au pus accentul pe o tulburare a sistemului nervos
84
simpatic, a nervului vag, a echilibrului vagotonie-simpaticotonie sau a sistemului endocrin. In
prezent aceste tulburri funcionale sunt interpretate ca fiind multifactoriale. Tulburrile
funcionale eseniale prezint urmtoarele caracteristici:
* absena unei modificri organice evideniabile
* apariia dup stres somatic (oboseal) sau psihic (trirea unei situaii)
* existena unei "predispoziii" la apariia lor
In concluzie, este de cea mai mare importan cunoaterea faptului c
tulburrile funcionale pot fi determinate att de factori somatici, ct i de factori psihici i de
aceea n practic trebuie investigate att cauzele fizice, ct i cele psihice.
Tulburrile funcionale eseniale apar ca orice afeciune, sub influena
factorilor genetici (existnd o anumit predispoziie spre aceste tulburri) i situaionali. Din
numeroasele cercetri se concluzioneaz c ele apar mai ales la adulii tineri i se vindec
odat cu naintarea n vrst sau evolueaz pe parcursul vieii, n boli organice. Frecvena
tulbrrilor funcioale este mai mare la femei dect la brbai, cu un raport de 2/1.
Una din marile probleme ale medicinii moderne este aceea c
nerecunoaterea din timp a unei afeciuni organice este considerat greeal medical,
existnd astfel tendina, ca la apariia tulburrilor funcionale, medicul s caute iar i iar
cauzele somatice ale acestora, ceea ce poate conduce n final la instalarea unei "fixaii
somatice. Medicul de familie trebuie s posede abilitatea de a oscila ntre recunoaterea unei
afeciuni somatice i aceea de a nu produce o "fixaie somatic", dar, formularea unui
diagnostic de tulburare funcional este adesea dificil, deoarece simptomele sunt
asemntoare cu cele ale unei afeciuni organice.
Criteriile de diagnostic ale unei tulburri funcionale sunt:
* anamneza lung (pacientul nu poate stabili cu exactitate debutul acuzelor subiective)
* numrul mare i diversitatea acuzelor subiective
* prezena stresului anterior declanrii simptomatologiei (situaie conflictual n familie, la
locul de munc, cstoria, naterea unui copil, divorul sau decesul unui membru al familiei).
Tulburrile funcionale eseniale pot determina simptome generale i de
organ. Simptomele generale sunt reprezentate de triada: oboseal, cefalee i ameeli, care se
pot manifesta ca atare sau sunt acompaniate de acuze emoionale (anxietate, nelinite,
nesiguran, ndoial i depresie). Oboseala este unul dintre cele mai frecvente simptome n
medicin, care apare n boli foarte diferite, dar apare i ca tulburare funcional. Oboseala
funcional nu se relaioneaz cu efortul, este resimit n special dimineaa, la trezire, dar ea
poate apare i n boli foarte grave, cum sunt bolile cardiace, hepatice, renale, neurologice,
endocrine sau metabolice (diabetul zaharat). Cele mai frecvente sindroame funcionale sunt
cele cardiovasculare i digestive.


12. 1. 1. Sindroamele funcionale cardiovasculare


Sindroamele funcionale cardiovasculare cuprind: durerea precordial i
palpitaiile.
Durerea precordial ca simptom funcional trebuie difereniat de durerea
care apare ntr-o afeciune cardiac grav, care pune n pericol viaa pacientului (infarctul
miocardic acut sau angina pectoral instabil). In acest sens, o anamnez minuioas poate
aduce o contribuie important, prin analiza simptomului dominant, durerea toracic
precordial, dar n acelai timp este indicat i efectuarea unei electrocardiograme i a
determinrilor enzimatice.
85
Palpitaiile (din limba latin = a pulsa, a bate) sunt tulburri funcionale
cardiace resimite n regiunea precordial sau retrosternal i descrise n mod variat de ctre
pacient: ca pulsaii n regiunea precordial, ca bti puternice precordiale, ca senzaii de
fluturare a inimii, ca pulsaii n gt sau n regiunea superioar a abdomenului. Aceste tulburri
funcionale sunt frecvente i motiveaz un numr mare din consultaiile pe care le acord
medicul n ambulator.
In mod normal, individul sntos i percepe btile cardiace numai dup
efort fizic intens sau dup o emoie puternic. Aceste palpitaii sunt fiziologice i constituie
riposta unei inimi sntoase, care se contract mai frecvent i mai puternic pentru a expedia
un volum de snge sporit la periferie.
Subiectiv, palpitaiile reprezint percepia dezagreabil a btilor cardiace,
fr a reprezenta un simptom patognomonic pentru a afeciune cardiac anume, chiar i atunci
cnd domin tabloul clinic. Obiectiv, palpitaiile pot fi expresia unor tulburri de ritm cardiac.
Cele mai frecvente tulburri de ritm cardiac, care determin apariia palpitaiilor sunt:
tahicardia sinusal, aritmia extrasistolic, tahicardia atrial, fibrilaia atrial, flutterul atrial i
tahicardia ventricular. Palpitaiile mai pot fi determinate i de btile cardiace regulate, dar
exceisv de puternice, cu creterea debitului btaie, ca n sindromul hiperkinetic secundar
(anemie, hipertiroidie sau fistul arterio-venoas), n insuficiena aortic, insuficiena mitral,
defectul septal atrial i defectul septal interventricular. Mai rar, palpitaiile pot fi determinate
i de consumul n exces a unor subsatne toxice (cafea, tutun sau alcool).
Medicul n faa unui bolnav cu palpitaii trebuie s-i propun realizarea
urmtoarelor obiective:
* precizarea caracterelor palpitaiilor prin anamnez
* stabilirea cauzei palpitaiilor prin examenul obiectiv
* efectuarea electrocardiogramei
* prescrierea tratamentului medicamentos etiologic i simptomatic
Anamneza trebuie s precizeze caracterele palpitaiilor. Modul de debut
poate fi paroxistic, progresiv sau inaparent, iar caracterul lor poate fi paroxistic sau
permanent. Ritmul palpitaiilor pote fi regulat sau neregulat, iar durata lor poate fi de minute,
ore sau zile. Orarul i circumstanele de apariie pot fi n legtur cu servirea meselor, cu
consumul de cafea, tutun sau alcool, cu adoptarea anumitor poziii, apariia lor n perioada de
relaxare, absena lor n timpul zilei sau dispariia lor dup efort fizic uor. Frecvena
palpitaiilor poate fi: de mai multe ori pe zi, zilnic, sptmnal, lunar sau mai rar. Simptomele
de acompaniament constau din: indispoziie, sincop (expresia hipoxiei cerebrale tranzitorii),
dispnee, eructaii, crize de angin pectoral, crize de tuse seac (sugereaz aritmia
extrasistolic), poliurie la sfritul crizei (tahicardia atrial), scdere n greutate, astenie,
dezechilibru afectiv (hipertiroidie).
Examenul obiectiv permite constatarea modificrii ritmului cardiac i
eventual identificarea afeciunii extracardiace (anemie sau hipertiroidie).
Examinrile paraclinice sunt utile pentru precizarea strii aparatului
cardiovascular, precum i a altor organe i sisteme. Examenul radiologic al toracelui
evideniaz dimensiunile i conturul cordului, starea plmnului i a mediastinului, iar
electrocardiograma permite nregistrarea anomaliei de ritm generatoare de palpitaii.
Electrocardiograma de efort poate determina declanarea unor aritmii, ndeosebi a celor cu
substrat ischemic. Electrocardiograma ambulatorie Holter cu aparat portabil permite
nregistrarea continu, de regul pe o perioad de 24 de ore a anomaliilor de ritm cardiac,
timp n care, pacientul desfoar o activitate cotidian obinuit. Inregistrarea se face de
obicei n dou derivaii bipolare toracice. Indicaiile pentru monitorizarea Holter sunt
sincopele de etiologie neprecizat, bolnavii simptomatici cu palpitaii, tulburrile paroxistice
86
de ritm i conducere nesurprinse pe electrocardiograma de repaus i determinarea eficacitii
terapeutice a unor droguri sau a aciunii lor proaritmice.
Etiologia palpitaiilor este multipl i cuprinde: cauze cardiace i cauze
extracardiace. Cauzele cardiace ale palpitaiilor sunt: cardiopatia ischemic, valvulopatiile
mitrale i aortice, cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile hipertrofice i dilatative,
sindromul Wolf Parkinson White i sindromul Lown Genon Levine. Tulburrile de ritm care
apar n aceste cardiopatii i stau cel mai frecvent la baza palpitaiilor sunt: modificrile de
frecven (tahicardii i bradicardii ) i modificrile de ritm cardiac (aritmiile). Circumstanele
etiologice de cauz extracardiac a palpitaiilor sunt: hipertiroidia, anemia, febra ridicat,
hipoglicemia, hipocalcemia, crizele de hipertensiune arterial, abuzul de toxice (cafea, tutun i
alcool) i unele medicamente (nitriii, digitala, aminofilina, atropina, hormonii tiroidieni i
amfetaminele).
Palpitaiile apar mai frecvent nafara patologiei cardiace, pe un cord
sntos. Din acest motiv interpretarea lor n legtur cu o posibil boal cardiac trebuie
fcut cu pruden. Palpitaiile pot fi atribuite unei boli cardiace atunci, cnd: survin frecvent,
persist n timp, se asociaz cu alte simptome cardiace (dispnee i durere precordial), sunt
expresia unei tulburri de ritm constatat de ctre medic, apar la un cardiac cunoscut i au fost
eliminate alte cauze ale palpitaiilor.
Inaintea instituirii oricrui tratament medicamentos exist cteva reguli care
se impun a fi respectate n ambulator, la pacienii cu palpitaii:
* examenul complet al aparatului cardiovascular
* efectuarea electrocardiogramei
* cutarea cauzelor extracardiace a palpitaiilor (hipertiroidia, anemia, hipoglicemia,
hipocalcemia, feocromocitomul, abuzul de toxice i cauzele iatrogene)
* administrarea tratamentului medicamentos numai dup precizarea etiologiei palpitaiilor


12. 1. 2. Sindroamele funcionale digestive


Sindroamele funcionale digestive cuprind: disfagia, aerofagia, suferinele
funcionale gastrice, biliare i colonice.
Disfagia determin pacientului senzaia de "nod n gt", acuznd sufocare,
strangulare, care apar mai ales cu ocazia unor emoii puternice, simptom ce trebuie difereniat
de disfagia organic, prin excluderea unor afeciuni organice ale esofagului.
Aerofagia const din nghiirea de aer, care se produce mai ales n legtur
cu factori emoionali, dar, i n caz de leziuni organice (gastrit, ulcer sau boli ale cilor
biliare), determin meteorism i este eliminat prin eructaii sau flatulen.
Suferinele funcionale gastrice prezint o simptomatologie asemntoare
ulcerului gastric sau duodenal, gastritei cronice sau cancerului gastric, fiind necesar o
investigaie paraclinic corespunztoare. Diagnosticul de gastrit cronic nu trebuie stabilit
niciodat fr corespondent gastroscopic i histopatologic i ntotdeauna trebuie ridicat
suspiciunea neoplasmului gastric, investigaiile paraclinice fiind duse pn la capt, conform
unui algoritm bine stabilit.
Diskinezia biliar, ca tulburare funcional se manifest prin colici biliare,
examinrile imagistice fiind necesare pentru excluderea unei colecistite organice.
Colonul iritabil este cel mai frecvent sindrom funcional digestiv ntlnit n
practica medical primar, unul din principalele cauze ale durerilor adominale cronice.
Afeciunea este de trei ori mai frecvent la femei dect la brbai, simptomul dominant fiind
durerea abdominal difuz sau regional (mai ales cu localizare epigastric i n fosa iliac
87
stng), cu durata de minute, pn la cteva ore, dar de intensitate mai mic dect cea din
colica biliar sau renal. Debutul durerii are legtur cu orarul meselor (apariie tardiv
postalimentar, la una pn la cteva ore postprandial), cu postura (aceeai poziie ore ntregi la
birou sau la volan), cu zdruncinturile (mersul pe biciclet pe drum accidentat), cu accentuare
la inspir profund. Simptomele de nsoire sunt reprezentate de balonrile postprandiale,
constipaia, diareea sau alternana constipaie-diaree. Criteriile de diagnostic pozitiv ale
colonului iritabil sunt: durerea abdominal ameliorat dup defecare, balonarea postprandial,
defecarea neregulat (24% din cazuri), senzaia de defecare insuficient, consistena
schimbtoare a fecalelor (dur, moale sau apoas) i prezena mucozitilor n scaun.
Monitorizarea pacienilor cu tulburri funcionale este deosebit de
important n acest caz, mai mult ca oricnd, medicul de familie trebuie s fac o abordare
integral a pacientului, n care aspectele fizice, psihice i sociale trebuie s le priveasc n
relaia lor reciproc. Dac nu se aplic acest deziderat, medicul de familie poate determina o
"fixaie somatic" ,prin repetarea investigaiilor i a trimiterilor la specialist. In acelai timp el
nu poate neglija acuzele subiective ale acestor pacieni, existnd posibilitatea existenei unor
boli grave, fapt pentru care dispensarizarea acestor pacieni trebuie s fie riguroas.
Cnd este vorba despre o form grav de tulburare funcional, pacientul
trebuie supus investigaiilor paraclinice i consultului de specialitate, dar, este foarte
important ca medicul de familie sau specialistul s nu repete aceste investigaii doar datorit
nesiguranei diagnosticului, deoarece o investigaie paraclinic i de specialitate ndelungat i
repetat l face pe pacient s concluzioneze, c ar suferi de o boal organic. In prezena
pacientului cu o tulburare funcional este important ca medicul de familie, la prima
consultaie s se gndeasc la posibilitatea interveniei unor factori psihologici n suferina lui,
s monitorizeze pacientul i doar, la persistena acuzelor subiective s iniieze o investigare
paraclinic i un consult de specialitate.
In tratamentul tulburrilor funcionale deseori sunt foarte utile sfaturile
medicului de familie privind stilul de via, regimul alimentar, proporia adecvat ntre
activitate i odihn, acordarea unei importane mai mari activitii fizice i somnului de
noapte. Pentru unele tulburri funcionale este util i tratamentul medicamentos, dar
administrat perioade scurte de timp.


12. 2. CEFALEEA


Definiia cefaleei. Cefaleea este durerea localizat la nivelul extremitii
cefalice (excluznd durerea de la nivelul feei, faringelui i a regiunii cervicale), care
afecteaz aproximativ 60-90% din populaia rilor industrializate. Se admite c apariia
cefaleei este determinat de un mecanism complex, de excitare a formaiunilor sensibile intra-
i extracraniene prin traciune, presiune, dislocare, distensie sau inflamaie, substana
cerebral propriu-zis fiind lipsit de sensibilitate.
Formaiunile intracraniene sensibile, care pot determina cefalee sunt: marile
sinusuri venoase i venele tributare de la suprafaa creierului, arterele durale i ale bazei
creierului (artera carotid intern, artera bazilar i artera vertebral), dura mater bazal, dura
mater temporal, unele formaiuni durale (coasa creierului i cortul cerebelului), traiectul
intracranian al perechilor de nervi cranieni V(trigemen), VII (facial), IX (glosofaringian), X
(vag) i primele trei perechi ale nervilor cervicali.
Formaiunile extracraniene sensibile, care pot determina cefalee sunt: pielea
capului, esutul celular subcutanat, muchii calotei craniene, arterele i periostul oaselor
calotei.
88
Anamneza. Problema esenial de diagnostic este aceea a precizrii
etiologiei cefaleei, n acest sens, anamneza furniznd elemente deosebit de importante, prin
analiza particularitilor durerii. Bolnavul cu cefalee trebuie s rspund la urmtoarele
ntrebri:
* vrsta i modul de debut al cefaleei
* localizarea cefaleei
* caracterul i intensitatea cefaleei
* orarul i evoluia cefaleei
* factorii declanatori i factorii care o intensific
* simptomele de acompaniament
In copilrie, cefaleea poate fi determinat de vicii de refracie ocular
(miopie sau astigmatism), nerespectarea normelor de igien colar, parazitoze, vegetaii
adenoide sau anemii. In cazurile de cefalee persistent, atunci cnd se exclud afeciunile
enumerate trebuie avute n vedere sechelele dup meningo-encefalite fruste (arahnoidite
cronice), formele minore de epilepsie sau tumorile cerebrale (blastoamele). La adolesceni vin
n discuie i migrena sau cefaleea vasomotorie. Cefaleea, care debuteaz dup deceniul al
cincilea recunoate adesea o cauz vascular (hipertensiunea arterial i ateroscleroza
cerebral), ocular (hipermetropia) sau vertebral ( spondiloza cervical).
In faa bolnavului cu cefalee, medicul de familie trebuie s stabileasc n
primul rnd caracterul acut sau cronic al acesteia.
Forme clinice de cefalee.
Cefaleea acut. Contextul clinic orienteaz diagnosticul etiologic al cefaleei
acute.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL CEFALEEI ACUTE
Sindromul
meningian
Hemiplegia Valorile
tensionale mari
Semnele
oculare
Sindromul
infecios
Meningita acut
Encefalita acut
Hemoragia
meningian

Accidentul
vascularcerebral
(tromboz,
hemoragie)
Stenoza
carotidian acut
cronic strns
Encefalopatia
hipertensiv
Feocromocitomul
Glaucomulacut Sinuzita frontal
Sinuzita maxilar

Cefaleea cronic. Anamneza, examenul clinic i examinrile paraclinice
trebuie s precizeze dac cefaleea cronic este secundar sau primitiv.
*Cefaleea cronic secundar (simptomatic, simptom de nsoire) are o frecven de
aproximativ 10% din totalul cazurilor de cafelee i constituie doar unul dintre simptomele,
care alturi de altele aparin bolii de baz.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL CEFALEEI CRONICE
Boli ale sistemului nervos central tumori, inflamaii, traumatisme
Boli ale regiunilor feei
Boli ale organelor de sim
Boli generale hipertensiune arterial, boli cardiovasculare cronice
boli pulmonare cronice, boli digestive, boli renale
boli hematologice, boli endocrine, boli alergice
boli infecioase, boli neuro-psihice
Intoxicaii exo- sau endogene
89

*Cefaleea cronic primitiv apare cu o frecven de 90% i este simptomul cel mai
important, simptomul dominant sau unicul simptom n cefaleea vasomotorie, cefaleea prin
contractur muscular (de tensiune), cefaleea cronic posttraumatic, migrena, algiile
eseniale ale nervilor cranieni i unele cefalei psihogene.
Anamneza permite orientarea spre un anumit tip de cefalee, conturarea unui
teren predispus sau existena unor afeciuni susceptibile de a genera cefalee (hipertensiunea
arterial, ateroscleroza cerebral, bronhopneumopatia cronic osbructiv, nefropatiile cronice,
anemiile i constipaia).
De cele mai multe ori, localizarea cefaleei corespunde leziunii organice.
Durerea poate fi difuz, imprecis, deplasabil sau cu localizare precis. O valoare
diagnostic mare o are hemicrania, caracteristic pentru migren, dar i localizarea
unilateral, constant, cu punct fix, caracteristic tumorilor cerebrale. Durerea este
superficial n leziunea esuturilor exocraniene (nevralgii craniene, arterit temporal, celulite
sau fibromiozite) i profund, n zone care sunt ntotdeauna aceleai, pentru aceeai localizare
a leziunii, fapt cu mare valoare diagnostic.


VALOAREA DIAGNOSTICA A LOCALIZARII CEFALEEI
HEMICRANIA migrena
REGIUNEA FRONTALA leziuni ale arterelor cerebrale anterioare
leziuni ale arterelor cerebrale mijlocii
REGIUNEA FRONTO-TEMPORAL tulburri de acomodare a vederii
REGIUNEA OCCIPITALA hipertensiunea arterial
cervicartroza
contractura algic a muchilor cefei
cefaleea psihogen
REGIUNEA SUPRAORBITAR traciuni ale cortului i coasei creierului
compresiuni ale cortului i coasei creierului


Iradierea cefaleei este n general caracteristic.
Caracterul durerii este n funcie de esuturile afectate, durerea vie,
arztoare apare n afeciunile pielii i ale esuturilor exocraniene, surd, suprtoare,
sfredelitoare n leziunile structurilor profunde, fulgurant n nevralgiile craniene eseniale i
pulsatil n cefaleea vascular.
Intensitatea durerii ofer indicii diagnostice puin precise, cefaleea fiind
resimit i descris variabil n raport cu sensibilitatea individual. Astfel, n aprecierea
acesteia intervine factorul subiectiv, n sensul c stoicii minimalizeaz durerea, n timp ce
nevroticii o exagereaz. Este considerat durere intens, cefaleea care mpiedic somnul,
trezete bolnavul din somn sau reduce capacitatea de munc a bolnavului. Cefalei de foarte
mare intensitate, violente ntlnim n hemoragiile subarahnoidiene, tumorile intracraniene i
intense n migren, cefaleea histaminic Horton, cefaleea de contractur, insolaia grav i
encefalopatia hipertensiv. Dar, nu n toate cazurile se poate stabili o legtur ntre
intensitatea durerii acuzate i gravitatea afeciunii care o cauzeaz, organicitatea ei.
Orarul cefaleei poate furniza elemente preioase cu privire la etiologia
cefaleei. Astfel, cefaleea matinal, care trezete bolnavul dimineaa apare n hipertensiunea
arterial i n sindromul de hipertensiune intracranian. Cefaleea care apare dimineaa, dup
trezire este migrenoas, iar cefaleea nocturn, cu orar fix este cefaleea din cordul pulmonar
cronic i cefaleea histaminic Horton.
90
Evoluia cefaleei poate fi paroxistic sau cronic (recidivant, persistent).
Paroxismele sugereaz nevralgiile craniene, migrena, cefaleea histaminic sau cefaleea
vasomotorie idiopatic. In formele cronice, evoluia n timp depinde de substratul cefaleei,
capricioas n cefaleea psihogen i progresiv n tumorile cerebrale.
Factorii care declaneaz cefaleea sunt factorii meteorologici (schimbrile
brute de temperatur, frigul, umiditatea i ionizrile atmosferice), factorii hormonali
(cefaleea premenstrual), efortul de scris i de citit (cefaleea prin tulburri de acomodare
vizual).
Factorii care intensific cefaleea sunt efortul de tuse i strnut (accentueaz
cefaleea din hipertensiunea intracranian), micrile active i pasive ale coloanei vertebrale
cervicale (intensific cefaleea determinat de cervicartroz), strile de tensiune psihic,
situaiile conflictuale (intensific cefaleea cu substrat organic) i efortul de defecaie
(accentueaz cefaleea din hipertensiunea intracranian).
Simptomele de acompaniament ale cefaleei permit adesea definirea cadrului
clinic n care aceasta apare. Prodromul precede crizele de hemicranie din migrena esenial i
const din scotom scintilant, greuri, vrsturi i tulburri vizuale trectoare. Prodromul
lipsete n migrena simptomatic, care are ca substrat boli organice, dar semele oculare sunt
obiectivabile i constau din: ptoz palpebral, anizocorie i hemianopsie (epilepsie, angeit i
tumori cerebrale). Tulburrile vasomotorii ale feei (eritem, lcrimare i rinoree)
concomnitente cu paroxismele dureroase evoc cefaleea histaminic i nevralgia trigeminal.
Fenomenele de iritaie meningian, chiar discrete sunt sugestive pentru meningite, hemoragie
subarahnoidian i afeciuni care evolueaz cu edem cerebro-meningian (encefalopatia
hipertensiv, insolaia, eclampsia i traumatismele cerebrale). Semnele de hipertensiune
intracranian, semnele de focar i tulburrile psihice se ntlnesc n procesele expansive
intracraniene. Vertijul nsoete cefaleea din sindromul Barre-Lieou, ateroscleroza cerebral i
leziunile centrilor sau cilor nervoase vestibulare.
Examenul obiectiv la bolnavul cu cefalee, ca simptom subiectiv dominant
se ncepe cu examenul obiectiv al extremitii cefalice: epicraniul, sinusurile frontale i
maxilare, punctele de emergen ale nervilor cranieni, examenul dento-maxilar, palparea
arterei temporale, examenul coloanei vertebrale cervicale, inspecia i palparea musculaturii
cefei. Examenul clinic general trebuie s fie amnunit, pe sisteme i aparate, fr a omite
msurarea tensiunii arteriale.

EXAMINARILE PARACLINICE LA PACIENTUL CU CEFALEE
Examinrile biochimice de rutin glicemie, uree sanguin, creatinin, transaminaze
Examinrile hematologice hemograma
Exminrile imagistice examenul radiologic:
* radiografia cranian: calcificri endocraniene
zone de osteoliz
hiperostoze (boala Paget)
meningiom
* radiografia sinusurilor feei
sinuzit frontal, maxilar
sinuzit etmoidal
mastoidit
* radiografia coloanei vertebrale cervicale
* arteriografia arterelor cerebrale
tumori cerebrale
anevrisme vase cerebrale
tomografia computerizat
91

Examinrile de specialitate la pacientul cu cefalee sunt necesare n majoritatea
cazurilor.


EXAMINARILE DE SPECIALITATE LA PACIENTUL CU CEFALEE
Examenul neurologic puncia rahidian

EEG
meningit
hemoragie subarahnodian
epilepsie
tumori cerebrale
leziuni de focar vasculare
Examnul oftalmologic fundul de ochi
msurarea tensiunii arterei
centrale a retinei
acuitatea vizual


msurarea tensiunii
intraoculare
hipertensiune arterial
tumori cerebrale

miopie
hipermetropie
astigmatism
gaucom
Examenul ORL
Examenul stomatologic


Diagnosticul etiologic al cefaleei este primul obiectiv al medicului de
familie.

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A CEFALEEI
Cefaleea vascular
PRIMITIVA SECUNDARA
Migrena
Algiile vasculare ale feei (Bing-Horton)
Hipertensiunea arterial
Hipotensiunea arterial
Insuficiena circulatorie veretbrobazilar
Ateroscleroza cerebral
Encefalopatia respiratorie
Poliglobulia
Feocromocitomul
Malformaiile vasculare cerebrale
(anevrisme, angioame)
Arterita temporal (Horton)
Boala fr puls (boala Takayasu)
Periarterita nodoas (boala Kussmaul)
Intoxicaia cu monoxid sau bioxid de carbon
Iatrogen (nitroglicerina, anticoncepionalele)
Cefaleea lezional
CAUZE ENDOCRANIENE CAUZE EXOXRANIENE CAUZE POSTTRAUMATICE
Benigne (inflamatorii):
abces cerebral
tromboflebit cerebral
meningite
encefalite
Boli oculare:
glaucom cronic (rar)
tulburri de convergen
nevrit optic retrobulbar
Neurinom cicatricial scalp
92
Maligne:
tumori cerebrale
Boli ORL: sinuzita cronic Sechele vasculo-durale
Boli osoase:
bolta cranian: boala Paget
mielom
meta osoase
Leziunea sinusului venos
Cefaleea vasculo-funcional
Cefaleea psihogen


Tratamentul cefaleei se efectueaz n funcie de etiopatogeneza ei, adesea
fiind necesar o terapie complex i difereniat.


METODELE TERAPEUTICE ALE CEFALEEI IN FUNCIE
DE FACTORII ETIOPATOGENETICI
Forma clinic a cefaleei Metodele de tratament ale cefaleei
Cefaleea psihogen Sedative i tranchilizante
Cefaleea din cervicartroz Elongaii ale coloanei cervicale
Cefaleea de cauze oftalmologice Corectarea defectelor de acomodare-ochelari
Cefaleea de cauze ORL Asanarea focarelor de infecie ORL
Cefaleea de cauze stomatologice Asanarea focarelor de infecie stomatologice
Tension headache Masajul muchilor cefei
Acupunctur
Cefaleea din bolile generale Tratamentul bolii generale


In toate cazurile de cefalee este important administrarea tratamentului
simptomatic, n principal tratament analgetic (administrarea dozelor medii i mici, repetate,
care sunt mai eficiente dect dozele mari i unice) i tratament antiemetic.


12. 3. VERTIJUL


Definiia vertijului. Vertijul este un simptom constnd din senzaia eronat
de deplasare a obiectelor din jur sau a bolnavului nsui n spaiu, un sentiment de cdere
iminent, descris frecvent n sens rotator i mai rar ca balans vertical sau orizontal. Vertijul
fiziologic se datorete excitii sistemului vestibular de ctre impulsuri neobinuite i produce
rul de mare i rul de altitudine. Vertijul patologic survine n urma dereglrilor funcionale
sau lezionale ale sistemului vestibular sau ale unor regiuni corticale. Aceast perturbare
subiectiv de echilibru se nsoete frecvent de anxietate i de manifestri vegetative intense,
dintre care greaa i vrsturile domin tabloul clinic i pot orienta iniial ctre o patologie
digestiv. Indiferent de alura simptomatologiei, paroxistic sau cronic, vertijul poate
prezenta un prognostic variabil, de la foarte favorabil (dop de cerumen sau otit medie
cataral), pn la un prognostic rezervat (tumor cerebral). De aceea, existena lui impune n
primul rnd precizarea diagnosticului etiologic.
Anamneza precizeaz: forma clinic a vertijului, starea de urgen i
principalele lui caracteristici.
93
Modul de debut poate fi brusc, n plin stare de sntate aparent sau lent,
precedat de simptome premonitorii ( cefalee, otalgie i febr).
Durata vertijului: scurt, avnd caracter paroxistic sugereaz un vertij
periferic, iar durata lung i prezena tulburrilor neurologice presupune un vertij central.
Exist vertije care dureaz cteva sptmni (dup viroze cu tropism neurologic), iar altele cu
evoluie relativ scurt (dup unele medicamente, cu dispariie la ntreruperea administrrii).
Factorii agravani sunt n general micrile brute ale capului i mersul, iar
factorii ameliorani poziia imobil n timpul accesului.
Simptomele de acompaniament caracteristice sunt: tulburrile psihice
(anxietate adesea extrem), tulburrile vegetative (paloare, transpiraii, tremurturi ale
extremitilor, grea i vrsturi), tulburrile cohleare (acufene), hipoacuzia de percepie uni-
sau bilateral i tulburrile vizuale (diplopia). Senzaia de vjituri n urechi i hipoacuzia de
percepie sunt sugestive pentru vertijul periferic, accesele de diplopie i sindromul de
hipertensiune intracranian sunt evocatoare pentru vertijul central, iar asocierea anxietii i a
insomniei n condiii de stres sugereaz vertijul psihogen.
Simptomatologia dintre accese poate consta doar din instabilitate
ortostatic i fals senzaie de ebrietate la mers.
Evoluia vertijului poate fi paroxistic (criz unic, limitat n timp) sau
cronic (crize multiple, repetate, o perioad ndelungat de timp).
Antecedentele personale fiziologice privesc tulburrile de ciclu menstrual
revelatoare ale unei discrinii i ndeosebi a climacteriului
Antecedentele personale patologice intereseaz episoadele febrile recente,
bolile parazitare, bolile ORL (otite, labirintite i sinuzite), traumatismele cranio-cerebrale,
tratamente recente (streptomicin, aminoglicozide, psihotrope, diuretice, AIN i
anticoncepionale), utilizarea cronic a toxicelor (nicotin i alcool) i condiiile de munc
(intoxicaia cu monoxid de carbon la oferi i barotraumatisele vestibulare la chesonieri).
Antecedentele heredo-colaterale stabilesc bolile cu tar ereditar nsoite
de vertij: bolile vasculare, nevrita vestibular interstiial hipertrofic i boala Friedreich.
Examenul obiectiv trebuie efectuat, att n perioada accesului paroxistic,
ct i nafara lui. In perioada accesului paroxistic examinarea clinic se rezum la obiectivarea
vertijului prin evidenierea nistagmusului (marele semn al suferinei vestibulare) i la
inspecia regiunii auriculare (secreie sau erupie vezicular n Zona zooster). Exameul
obiectiv nafara accesului paroxistic urmrete acuitatea auditiv (hipoacuzie pentru vocea
optit), examenul coloanei vertebrale cervicale, examenul mersului, examenul deviaiilor
tonice i msurarea tensiunii arteriale.
Examinrile paraclinice indicate n prezena vertijului sunt:


EXAMINARILE PARACLINICE INDICATE IN VERTIJ
VSH
Hemograma
Examinrile biochimice de rutin glicemie, colesterolemie, uree sanguin
Examinrile imagistice examenul radiologic:
radiografia cranian
radiografia coloanei vertebrale cervicale
tomografia computerizat:
diagnosticul bolilor cerebrale vasculare
diagnosticul tumorilor cerebrale
electroencefalograma

94

Examinrile de specialitate necesare pentru diagnosticul etiologic al
vertijului sunt:
* examenul ORL poate evidenia anomalii de excitabilitate vestibular la proba caloric
bitermal (ap la 30
0
C i la 40
0
C) i la proba rotatorie
* examenul oftalmologic const din msurarea presiunii n artera central a retinei (valorile
acesteia variaz direct proporional cu valorile presiunii din labirint) i poate evidenia
anomaliile optice n leziunile vestibulare centrale
* examenul neurologic completeaz examenul fuciei vestibulare prin evidenierea
tulburrilor proprioceptive cerebeloase i extrapiramidale generatoare de instabilitate
postural, identific posibilele semne de atingere a nervilor cranieni sau prezena leziunilor
neurologice de focar
Diagnosticul diferenial al vertijelor se face cu:
* epilepsia temporal, forma minor ce determin halucinaii de tipul senzaiei de plutire,
acompaniate de alte tulburri psihice i senzoriale
* paralizia muscular ocular brusc instalat, care determin dezechilibru atunci cnd
bolnavul privete n direcia muchiului afectat, dar se remarc intensitatea sczut i
caracterul tranzitor al vertijului, n pofida persistenei paraliziei
* pseudovertijul, bolnavul este de cele mai multe ori nevrotic
* sindromul fobic, apariia simptomelor n anumite circumstane ca: aglomeraie (magazine
mari i bulevarde), mijloace de transport n comun i condiii de spaiu restrns
Medicul practician se ntlnete n ambulatoriu cu trei situaii clinice de
vertij, care sunt considerate urgene absolute:
* vertijul nsoit de cefalee acut, ridic suspiciunea unui hematom sau ramolisment
cerebelos, cu indicaia tomografiei computerizate craniene, n vederea interveniei
neurochirurgicale de urgen
* vertijul acompaniat de semne neurologice poate fi de etiologie vascular, inflamatorie sau
tumoral i impune consult neurologic de urgen
* vertijul nsoit de febr i cefalee poate semnala o meningit acut sau o labirintit
supurat grav, care necesit spitalizare de urgen
Formele clinice. Se descriu dou forme clinice de vertij: vertijul periferic i
vertijul central, anamneza i examenul clinic fiind n general edificatoare asupra originii
periferice sau centrale a leziunii vestibulare.
Vertijul periferic cuprinde un cortegiu de manifestri subiective generate de
afectarea labirintului membranos sau a poriunii vestibuare a nervului auditiv.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL VERTIJULUI PERIFERIC
Debutul brusc
Evoluia paroxistic
Acuzele subiective zgomotoase anxietate marcat
tulburri vegetative zgomotoase (vrsturi)
tulburri cohleare (acufene cu tonalitate nalt
hipoacuzie de percepie unilateral
Nistagmusul orizontal unidirecional
Deviaia mersului i deviaiilor tonice armoni
oase cu secusa lent a nistagmusului i cu ure
chea hipovalent

Examenul clinic nafara accesului vertiginos
normal


95
Vertijul de tip periferic se ntlnete n urmtoarele afeciuni:
* Boala Meniere (hidrops labirintic, distensie a labiritnului membranos prin acumulare
anormal de endolimf), de etiologie necunoscut
* Sindromul Barre-Lieou secundar iritaiei simpaticului cervical posterior n spondiloza
cervical, adenopatiile cervicale i traumatismele cervicale
* Vertijele menieriforme de cauz general: diabet zaharat dezechilibrat, dislipidemii,
parazitoze intestinale, disfuncii tiroidiene (hipo- i hipertiroidie) i spasmofilie
* Nevritele toxice medicamentoase dup tratamente cu: Streptomicin, Kanamicin,
Neomicin, neuroleptice i barbiturice
* Neurinomul de nerv acustic, 8% din totalul tumorilor cerebrale, evoluie lent (1-9 ani),
intereseaz mai frecvent sexul feminin
Vertijul central se caracterizeaz prin prevalena modificrilor obiective
(nistagmus i deviaii ale mersului), n contrast cu acuzele subiective modeste, estompate.
Nistagmusul este vertical, rotator pur, bilateral sau multidirecional, iar deviaiile tonice ale
mersului sunt anarhice i n disarmonie cu nistagmusul.
Vertijul de tip central se ntlnete n insuficiena circulatorie
vertebrobazilar determinat de: ateroscleroza arterelor vertebrale, ateroscleroza trunchiului
bazilar n mai multe puncte, discartroza C5-C6, traumatismele coloanei vertebrale cervicale i
sindromul de furt al subclaviei. Ischemia poate fi tranzitorie (vertijul survine mai ales la
privirea napoi la manevrarea mainii sau n poziia de vopsire a plafonului) sau permanent
cnd apar marile crize de vertij rotator, acompaniat de semne neurologice (diplopie, tulburri
de deglutiie, de fonaie, parez facial i semne cerebeloase) sau chiar cderea "n pictur"
(drop attaks) prin pierderea tranzitorie a forei musculare membrelor inferioare, starea de
vigilen nefiind afectat.
Tratamentul vertijului. Vertijul periferic de tip paroxistic constituie o
urgen medical, care necesit anterior spitalizrii un ansamblu de msuri terapeutice menite
s amelioreze simptoatologia bolnavului. Prima condiie este izolarea lui ntr-o camer
semiobscur, ferit de orice excitaie exterioar i repausul la pat. Dieta trebuie s fie hidro-
lacto-zaharat i hiposodat. Medicaia simptomatic de prim urgen este cea
parasimpaticolitic (Atropin, Bergonal, Foladon), antiemetic (Torecan, Emetiral,
Metoclopramid) i tranchilizant (Diazepam, Extraveral, Tranxene).
In timpul crizei vertiginoase se mai pot administra vasodilatatoare cerebrale
(Pentoxifilin, Papaverin), antialergice (Tavegyl), diuretice (Furosemid, Manitol 20%-reduc
pletora labirintic) i Dextran70 (determin hiperosmolaritate sanguin, reducerea hidropsului
labirintic indicat n boala Meniere).
Dup administrarea tratamentului de urgen, bolnavul trebuie internatntr-
un serviciu de specialitate neurologic sau ORL.



12. 4. EDEMUL


Definiia edemului. Prin edem se nelege tumefierea esuturilor, ca urmare
a creterii excesive a lichidului interstiial datorit unui dezechilibru ntre schimburile de
lichid dintre capilare i spaiul interstiial. Edemul poate interesa viscerele (edem visceral),
cavitile seroase (colecii seroase) i esutul celular subcutanat (devine direct accesibil
examenului obiectiv). La inspecia regiunii edematoase apare modificarea conturului
anatomic al regiunii, tergerea contururilor formelor, estomparea proeminenelor osoase i
tendinoase i schimbarea aspectului pielii (subire i lucioas, prin ntindere). Dac lichidul
96
acumulat este n cantitate mare, pielea devine palid datorit golirii patului capilar dermic prin
presiunea exercitat de ctre lichidul interstiial. La palpare, semnul godeului este caracteristic
i se examineaz apsnd cu pulpa degetului timp de cteva secunde asupra regiunii
edematoase, avnd n profunzime un plan dur, osos. Adncimea godeului astfel format
permite cuantificarea aproximativ a edemului. Edemul se manifest clinic cnd retenia de
lichid interstiial la scara ntregului corp este mai mare de 10-15% din greutatea corporal (6-
7 litri de ap), pn atunci putnd fi identificat doar prin cntrirea zilnic a pacientului.
Etiopatogeneza edemului. Edemul apare n condiii variate, n general
factorii etiopatogenetici fiind asociai, dar cu predominana unuia dintre ei.


FACTORII ETIOPATOGENETICI AI EDEMULUI
Creterea presiunii hidrostatice din capilare edemul local prin obstrucie venoas
(tromboz sau compresie)
edemul general prin staz (insuficiena cardi
ac congestiv)
Scderea presiunii coloidosmotice a plasmei
prin hipoalbuminemie
edemul renal (sindromul nefrotic)
edemul hepatic
edemul caectic
Tulburrile hidroelectrolitice nefrita acut
insuficiena cardiac congestiv (hiperaldo-
steronismul secundar)
Creterea permeabilitii capilare prin
alterarea peretelui capilar
edemul local alergic
edemul inflamator
edemul nefritic
Drenajul limfatic insuficient edemul inflamator
edemul tumoral
Hidrofilia tisular
Mixedemul (retenia hidric intracelular)


Forme clinice de edem. Edemul prezint dou forme clinice: edemul de
cauz local i edemul de cauz general.
Edemul de cauz local apare segmentar i poate fi: edem inflamator, edem
alergic i edem prin obstrucie (venoas sau limfatic).
* Edemul inflamator se caracterizeaz prin rubor (roea), calor (cldur local)
i dolor (durere), cu apariia lui n vecintatea unui proces inflamator. Este un edem localizat,
moale sau elastic, carensoete procese inflamatorii superficiale (furuncul, abces sau adneit)
i procese inflamatorii supurative profunde (empiem toracic, abces hepatic, abces subfrenic,
abces perirenal sau abces pararenal). Valoarea diagnostic a edemului inflamator este foarte
mare, fiind denumit i edem revelator. Mecanismul fiziopatologic al edemului inflamator
const din eliberarea de substane vasoactive (histamin i bradikinin), care determin
vasodilataie, hiperpermeabilitate capilar, acumulare de proteine n spaiul interstiaial i
creterea consecutiv a presiunii coloid-osmotice la acest nivel.
* Edemul alergic (angioneurotic sau fugace Quincke) apare n cazul contactului
organismului sensibilizat cu diverse alergene (microbiene, virale, parazitare, chimice sau
fizice) i n boala serului. Reacia antigen-anticorp de tip reaginic (IgE) duce la degranularea
mastocitelor, eliberarea masiv de histamin, vasodilataie i creterea permeabilitii
capilare. Carateristice pentru acest edem sunt: instabilitatea (durata de cteva ore), mobilitatea
(trecerea rapid de la o regiune a corpului la alta), localizarea cu predilecie la nivelul
97
extremitii cefalice (buze, pleoape i limb), volumul mare, absena durerii, consistena
moale, culoarea alb sau roz, eventual pruritul i prezena frecvent a altor manifestri
alergice (urticarie i eozinofilie). Cnd intereseaz limba sau epiglota poate determina asfixie
acut. Edem alergic este i cel produs de mucturile de insecte sau animale veninoase, are o
culoare roie, este dureros, centrat de leziunea prin care a fost inoculat substana responsabil
de apariia lui (venin, saliv sau substane anticoagulante).
* Edemul prin obstrucie venoas sau limfatic
-edemul prin obstrucie venoas apare n ocluziile venoase prin compresiune extrinsec
(tumori, adenomegalii sau colecii lichidiene), compresiune intrinsec (tromboflebit),
incompetena valvulelor venoase (varice sau dispariia valvulelor venoase dup tromboflebit)
sau absena activitii musculare (imobilizri prelungite la pat i paralizii ale membrelor).
Edemul prin obstrucie venoas este localizat n teritoriul tributar venei n suferin, este un
edem cianotic i rece. Fiziopatologic se datorete creterii presiunii venoase ntr-un teritoriu
prin staz venoas secundar unui obstacol mecanic sau funcional, n calea circulaiei
venoase de ntoarcere. In consecin crete presiunea hidrostatic n teritoriul capilar i scade
reabsorbia apei din spaiul interstiial. Clinic, n edemul prin obstrucie venoas sunt prezente
ntotdeauna cianoza local i circulaia venoas colateral.
-edemul prin obstrucie limfatic se datoreaz stazei limfatice ntr-un anumit teritoriu.
Apa i susbtanele cristaloide sunt resorbite pe cale venoas, dar nu i proteinele, cu
concentrarea lor progresiv n spaiul interstiial, urmat de creterea presiunii coloidosmotice
locale, care o depete pe cea a plasmei. Edemul limfatic este localizat n teritoriul tributar
limfaticului obstruat, este voluminos, progresiv, persistent i de consisten dur. Semnul
godeului este absent din cauza vscozitii crescute a lichidului acumulat i a proliferrii
rapide a esutului fibros din spaiul interstiial bogat n proteine. Pielea devine treptat mai
groas, cu suprafaa neregulat (prin ngroarea i creterea excesiv a stratului malpighian),
care alturi de creterea n volum a membrului respectiv, adesea monstruoas a determinat
denumirea de elefantiaz.
Cauzele limfostazei sunt hipoplazia, obstrucia sau distrugerea vaselor
limfatice, limfedemul putnd fi congenital sau ctigat. Limfedemul congenital intereseaz
ndeosebi feele dorsale ale minilor i picioarelor, iar limfedemul ctigat, membrele
superioare (dup ablaia chirurgical a ganglionilor limfatici axilari sau fibrozarea acestora
consecutiv radioterapiei) sau membrele inferioare (elefantiaza tropical prin obstrucia
vaselor limfatice de ctre formele adulte ale nematodelor din clasa filaroidea).
Edemul de cauz general clinic se clasific n: edem cardiac, edem
hepatic, edem renal, edem endocrin i edem carenial.
* edemul cardiac este un semn important al insuficienei cardiace. Mecanismul
fiziopatologic al edemului cardiac nu este complet elucidat. Factorii responsabili de apariia
lui sunt: reducerea debitului renal, scderea filtratului glomerular, retenia de sodiu i ap,
hipervolemia consecutiv, creterea presiunii hidrostatice secundar stazei venoase i
creterea permeabilitii capilare, ca urmare a hipoxiei de staz. Creterea presiunii
hidrostatice n arborele venos este factorul care repartizeaz edemul. In insuficiena
ventricular stng, staza se manifest la nivelul circulaiei mici (staz pulmonar sau edem
pulmonar), iar n insuficiena ventricular dreapt, staza venoas se manifest n marea
circulaie i determin edemul generalizat. In formele avansate ale insuficienei cardiace, mai
intervin dou mecanisme: creterea activitii simpatice i stimularea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron, care determin scderea circulaiei renale i vasoconstricia
arteriolelor renale eferente. Factorii adjuvani ai apariiei edemului cardiac sunt: staza
hepatic i drenajul limfatic deficitar. Staza hepatic cronic determn leziuni hepatice, cu
imposibilitatea inactivrii eficiente a aldosteronului i a hormonului antidiuretic, ambele cu
rol n reglarea funciei renale. Drenajul limfatic deficitar din insuficiena cardiac este
98
consecutiv debitului limfatic crescut (de la 1 ml/minut la 10-15 ml/minut), depind astfel
capacitatea de drenaj a vaselor limfatice din interstiiu. La producerea edemului cardiac mai
contribuie i scderea presiunii coloidosmotice i creterea permeabilitii capilare, dar se
pare c rolul principal l deine rinichiul i mecanismele umorale, care controleaz funcia
renal.
Clinic, edemul cardiac este un edem decliv, simetric, cianotic, dur i rece,
din cauza stazei venoase periferice, cu apariia iniial la nivelul plantei i n jurul maleolelor.
La debut, edemul cardiac este prezent seara, la culcare (edem vesperal), cu dispariie pn
dimineaa, prin creterea rentoarcerii venoase n poziia clinostatic, creterea filtratului
glomerular i diureza nocturn (nicturie), fiind absent dimineaa, la trezire. In evoluie,
edemul cardiac devine tot mai stabil i cu tendin de extindere la: membrele inferioare, scrot,
peretele abdominal, regiunea lombosacrat i toracic inferioar. Edemul cardiac respect
legea gravitaiei. Dac bolnavul se deplaseaz, edemul apare n regiunea maleolar i tibial,
dac bolnavul este imobilizat la pat, edemul apare n regiunea posterioar a coapselor i n
regiunea sacrat, uneori mai accentuat pe o parte, preferat de bolnav pentru decubit. Pe
msur ce insuficiena cardiac se agraveaz, edemul se generalizeaz, cuprinde i membrele
superioare, faa, cavitile seroase (pleural=hidrotorace i peritoneal=ascit) constituind
anasarca (de la grecescul ana=tot i sarcos=carne). Intre severitatea decompensrii cardiace i
gravitatea edemelor nu exist ntotdeauna un paralelism, ntruct edemul cardiac este
rezultatul aciunii mai multor factori (hemodinamici, endocrini i nutriionali).
* edemul hepatic apare rar n hepatita acut sau cronic, dar este frecvent n ciroza
hepatic i se datoreaz sintezei sczute de albumine n ficat, hipoalbuminemie i scderea
presiunii coloidosmotice a plasmei. Creterea presiunii hidrostatice n teritoriul venei porte
(hipertensiune portal), alturi de hipoalbuminemie sunt factorii care determin prezena
lichidului de ascit n cavitatea peritoneal, iar presiunea acestei colecii seroase asupra venei
cave inferioare este factorul edemului membrelor inferioare.
* edemul renal apare n glomerulonefrita acut i cronic i n sindromul nefrotic,
avnd mecanisme diferite n cele du categorii de nefropatii. In glomerulonefrit, factorii
eseniali sunt: scderea filtrrii glomerulare i retenia consecutiv de ap i sodiu, iar n
sindromul nefrotic, hipoproteinemia secundar pierderii masive de proteine plasmatice prin
urin, scderea presiunii coloidosmotice a plasmei i intrarea n joc a mecanismelor umorale
renin-angiotensin-aldosteron. Edemul renal este acompaniat i de alte simptome i semne
clinice i paraclinice de suferin renal. El nu se supune legilor gravitaiei, apare mai nti n
zonele cu esut conjunctiv lax (pleoape, fa i organe genitale externe), apoi tinde s se
generalizeze, realiznd aspectul de anasarc. Consistena edemului este moale, pielea alb i
lucioas, edemul este mai voluminos dimineaa, la trezire (edem matial, acumularea de lichid
are loc n clinostatism) i tinde s scad n timpul zilei (drenarea lichidului interstiial prin
efectul gravitaiei). Edemul are o culoare alb datorit aciunii mecanice a lichidului
interstiial asupra patului vascular, a vasoconstriciei i a anemiei.
* edemul endocrin nsoete bolile endocrine i la apariia lui contribuie aciunea
hormonilor. Ori de cte ori se constat tendina de generalizare a unui edem, care nu poate fi
explicat, trebuie suspectat edemul endocrin. Acesta apare n mixedem (forma extrem a
insuficienei tiroidiene), hiperfoliculinism i sindromul Cushing.
In mixedem edemul este progresiv, generalizat, dar mai evident la nivelul
feei i pretibial, are consisten dur prin acumularea de polizaharide vscoase n spaiul
interstiial (acid hialuronic i sulfat de condroitin), nu pstreaz urma presiunii digitale
(godeul), iar pielea este uscat i rugoas.
Edemul hiperfoliculinic evolueaz ca un edem ciclic, trector, determinat de
hiperfoliculinemia din zilele a 14-a i a 15-a ale ciclului menstrual sau n zilele dinaintea
menstruaiei. Se poate manifesta doar ca o simpl cretere n greutate sau chiar prezena unui
99
edem alb, moale, mai evident la nivelul feei (peoape), sni, perete abdominal i membre
inferioare.
In sindromul i boala Cushing edemul intereseaz faa, toracele i
abdomenul.
* edemul carenial apare n condiii de hipoproteinemie prin aport insuficient de
proteine alimentare (edemul caectic, de foame), digestie deficitar a substanelor proteice
(pancreatita cronic), absorbie deficitar la nivelul intestinului subire (enteropatii de
malabsorbie) sau pierdere excesiv de proteine (exudate masive evacuate repetat, fistule
cronice, enteropatii exsudative, arsuri pe suprafee ntinse, diaree cronic i boal canceroas).
Edemul carenial are consisten moale, pielea este de culoare alb, lucioas, iar diagnosticul
se bazeaz pe circumstanele etiologice, dar i pe absena suferinei cardiace, hepatice sau
renale.


12. 5. CIANOZA


Cianoza reprezint coloraia albstruie a tegumentelor i a mucoaselor
determinat de prezena n capilarele sanguine a unei cantiti de hemoglobin redus, mai
mare de 5 g%. Aceasta este cianoza adevrat. Cianoza produs de prezena methemoglobinei
i sulfhemoglobinei, pigmeni sanguini anormali i nefuncionali formeaz grupul
pseudocianozelor. Depirea cifrei critice cianogene de 5 g% hemoglobin redus se
realizeaz prin dou ci majore: reducerea saturaiei cu oxigen la nivel pulmonar sau
contaminarea venoas prin unt dreapta-stnga (cianoza central) i creterea extraciei de
oxigen la nivelul esuturilor (cianoza periferic). Cianoza este un semn revelator al
hipoxemiei, iar n context clinic capt valenele unui excelent mijloc de apreciere a evoluiei
bolii, al prognosticului i de evaluare a eficienei actului terapeutic.


CLASIFICAREA CLINICO-ETIOLOGICA A CIANOZEI
CIANOZA GENERALIZATA
Cianoza generalizat acut Insuficiena respiratorie acut:
* stenoza funcional sau organic a ci res
piratorii superioare (laringe i trahee)
* bronhoalveolita de aspiraie
* aerul poluat (bioxid de carbon i gaze in
dustriale)
* astmul bronic n criz
* starea de ru astmatic
* procesele parenchimatoase masive
* pneumotoracele
* pleureziile masive
* insuficiena respiratorie cronic acutizat
* deprimarea centrului respirator (barbituri
ce, morfin, tranchilizante, meningite, encefa
lite, traumatisme i tumori cerebrale)
Cordul pulmonar cronic
Plmnul de oc
Sincopa i stopul cardiac
100
Cianoza generalizat cronic Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Fibroza pulmonar:
* pneumoconioza
* sechele dup tuberculoza pulmonar
* sechele dup tuberculoza pleural
* supuraiile bronhopulmonare terminale
* sarcoidoza n faza de fibroz
* fibroza pulmonar primitiv
* iradierea toracic terapeutic
Cordul pulmonar cronic
Insuficiena cardiac congestiv
Cardiopatiile congenitale cianogene
Poliglobuliile
CIANOZA LOCALIZATA
Cianoza localizat acut Sindromul Raynaud
Boala Raynaud
Ocluzia arterial acut n faza evoluat
Cianoza ocaizat cronic Obstrucia venoas (tromboflebita)
Compresiile venoase
Eritrocianoza gambier a tinerelor fete


12. 6. ICTERUL

Icterul este un sindrom caracterizat clinic prin coloraia galben a
tegumentelor, a mucoaselor vizibile i a altor esuturi, iar biologic prin creterea bilirubinei
serice neconjugat, conjugat sau mixt peste nivelul critic de 2 mg%. Bilirubina avnd mare
afinitate pentru esuturile elastice i conjunctive, coloreaz mai nti sclera, apoi tegumentele
i mucoasele vizibile (conjunctival i bucal). Se impune diferenierea icterului de alte
coloraii galbene ale tegumentelor i mucoaselor, dar cu absena culorii galbene a sclrei,
icterul iatrogen (atebrin i acid picric) i carotinemia (coloraia galben este localizat la fa,
palme i plante).


MECANISMELE IMPLICATE IN PRODUCEREA ICTERELOR
Supraproducia de bilirubin Icterul hemolitic
Icterul prin perturbri familiale ale metabolis
mului bilirubinei
Alterarea prelurii i transportului hepato
citar al bilirubinei
Boli congenitale
Icterul iatrogen (contraceptive, anabolizante,
antibiotice)
Defectul conjugrii bilirubinei Icterul familial
Perturbarea eliminrii bilei Defect la nivelul membranei hepatocitare:
* boli hepatice
Defect la nivelul canalelor biliare:
* obstacole intrahepatice (ductule, canalicu
le biliare)
* obstacole extrahepatice (calcul, neoplasm

101
CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICA A ICTERELOR
Ictere prin exces de producie a bilirubinei
(prehepatice)
Ictere hemolitice globulare (congenitale)
Ictere hemolitice extraglobulare (dobndite)
Ictere prin unt metabolic:
* eritropoietice primitive (Boala Israel)
* eritropoietice secundare
-anemii megaloblastice (hemoliz intra
medular)
-anemie sideroblastic
-porfirie eritropoietic
-talasemie
-saturnism
* noneritropoietice (porfiria acut intermit)
Ictere hepatocitare (hepatice) Ictere prin deficit de captare a bilirubinei
* cauze medicamentoase
Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei:
* ictere congenitale
* icterul fiziologic neonatal
* ictere prin tulburri ctigate a conjugrii
Ictere prin deficit de excreie a bilirubinei:
* ictere congenitale
-sindromul Dubin-J ohnson
-sindromul Rotor
* boli dobndite cu alterarea excreiei biliru
binei
-hepatita acut i cronic
-ciroza hepatic
-icterul recurent de sarcin
-icterul postoperator
-colestaza medicamentoas (contracep
tive, tranchilizante, androgeni, Tetraciclin,
Eritromicin)
Ictere obstructive (posthepatice) Icterul litiazic:
* litiaza coledocian
Icterul neoplazic:
* cancerul de cap de pancreas
* ampulomul vaterian
* cancerul hilului hepatic
* cancerul vezicular
* cancerul coledocian
Icterul de etiologie rar:
* pancreatita
* icterul parazitar
-chist hidatic drenat n cile biliare
-ascarizi inclavai n coledoc
-amoebiaz hepatic
* obstrucii congenitale


In prezena icterului, medicul de familie trebuie s rspund la dou ntrebri:
102
* icterul reprezint o urgen pentru pacientul respectiv ?
* icterul este de etiologie medical sau chirurgical ?
Icterul este expresia unei urgene n angiocolita acut (frison, febr, dureri
abdominale i icter), n pancreatita acut (durere abdominal intens i stare de oc) i n
hepatita viral acut (forma fulminant).
Pentru stabilirea etiologiei medicale sau chirurgicale a icterului o valoare
deosebit o are anameza, care trebuie s precizeze antecedentele personale patologice
ndeprtateale bolnavului, antecedentele ultimelor 6 luni i antecedentele apropiate, ultimele
10 zile care preced icterul. Antecedentele personale patologice ndeprtate se refer la
prezena a unor stri de anemie repetate (n copilrie), cu icter intermitent, icter prin
hiperhemoliz, care este precedat de obicei de un eofrt fizic mare, de stres sau de o infecie
intercurent. De asemenea se acord atenie bolilor cilor biliare i consumului de alcool.
Antecedentele ultimelor 6 luni se refer la folosirea unor droguri hepatotoxice
(anticoncepionale sau promazine), contactul cu bolnavi cu hepatit viral acut, efectuarea
unor tratamente parenterale, tratamente stomatologice, transfuzii de snge sau intervenii
chirurgicale. Simptomatologia ultimelor 10 zile, care preced icterul este sugestiv pentru
icterul parenchimatos (hepatita viral acut) n prezena sindromului dispeptic bilio-duodenal
i a urinilor hipercrome. In icterul mecanic benign, cel mai frecvent litiazic, faza preicteric
este precedat de durere abdominal colicativ, frison, febr, prurit i urini hipercrome. In
icterul malign, pruritul precede cu cteva luni instalarea icterului, care se intensific
progresiv.
Culoarea urinii i a scaunului permite diferenierea celor 3 tipuri de icter:
parenchimatos, mecanic i hemolitic. In icterul parenchimatos, culoarea urinii este
hipercrom, ca berea, n icterul mecanic este hipercrom, negricioas, ca petrolul, iar n
icterul prin hiperhemoliz urina este doar uor mai nchis la culoare. Scaunul este hipocolic
7-10 zile n icterul parenchimatos, cu recolorare dup 2-4 sptmni, n formele clinice grave
i complicate, hipocolia meninndu-se o perioad mai ndelungatp de timp. In icterul
mecanic scaunul poate fi hipocolic sau acolic, n litiaza coledocian prezint variaii de la
hipocolie la acolie, n ampulomul vaterian variaiile de la hipocolie la acolie sunt mai puin
intense, iar n eoplasmul de cap de pancreas i n tumorile cilor biliare extrahepatice, acolia
este intens, permanent i progresiv. In citerul hemolitic, scaunul este hipercolic.
Dintre toate datele clinice, indicele cel mai ridicat de predicie diagnostic
etiologic l au: pruritul, durerea abdominal i consumul de alcool.
Dintre toate icterele, hepatita viral acut reprezint cauza cea mai frecvent
de icter cu bilirubin predominant conjugat de cauz medical, excluderea acesteia fiind
primul obiectiv al medicului de prim contact cu pacientul icteric. O meniune special se
acord icterului acompaniat de febr, care constituie o urgen de diagnostic etiologic i
tratament. Etiologic, icterele febrile se ntlnesc n: obstrucia cilor biliare principale,hepatita
viral acut, hepatita alcoolic, septicemiile grave, leptospiroza, cancerul hepatic primitiv,
icterele hemolitice acute, accesul de malarie i infecia lichidului de ascit, la cirotici.


12. 7. HEMOPTIZIA


Definiia hemoptiziei. Hemoptizia se definete prin eliminarea de snge
proaspt provenit din cile respiratorii inferioare (segmentul subglotic al traheii, bronhii sau
parenchimul pulmonar). Eliminarea sngelui se face de obicei brutal, n cursul efortului de
tuse, sngele este de culoare roie, aprins, aerat i uneori amestecat cu sput.
103
Formele clinice ale hemoptiziei. Hemoptizia se poate prezenta sub trei
aspecte: sput cu striaiuni sanghinolente, hemoragie franc (snge rou) i sput hemoptoic
(de culoarea sucului de prune uscate, patognomonic pentru infarctul pulmonar). Un aspect
clinic particular este hemoptizia masiv, n care bolnavul elimin cantiti mari de snge pe
nas i pe gur, care poate duce rapid la deces (hemoptizia cataclismic).
Dup cantitatea de snge eliminat, hemoptizia poate fi mic (striaiuni
sanghinolente), medie, moderat (cteva zeci pn la cteva sute de mililitri) i mare (peste
1000 ml/24 ore). Cele mai frecvente cauze ale hemoptiziei masive sunt: neoplasmul
brohopulmonar, tuberculoza pulmonar acut, tuberculoza pulmonar cavitar, abcesul
pulmonar i broniectazia. Apariia hemoptiziei poate fi precedta de un prodrom constnd
din anxietate, senzaie de cldur retrosternal, stare general alterat i gust metalic, de snge
n gur. Hemoptizia poate aprea izolat, ntr-un context clinic n care este simptomul
dominant sau ca o complicaie n cadrul unei suferine cunoscute. Factorii favorizai ai
hemoptiziei sunt: efortul fizic, expunerea prelungit la soare, excesul de buturi alcoolice sau
administrarea unei medicaii congestive (estrogeni, fier sau iod). Evoluia hemoptiziei este de
obicei favorabil, sputa treptat devine de culoare brun, apoi negricioas i n cantitate din ce
n ce mai redus (coada hemoptiziei).
Indiferent de cantitatea de snge pierdut, hemoptizia are aceeai
semnificaie, de simptom de alarm, att pentru bolnav, ct i pentru medic, constituind o
mare urgen medical n ceea ce privete diagnosticul etiologic i administrarea
tratamentului. Chiar dac bolnavul a prezentat o singur hemoptizie, spitalizarea este
obligatorie, deoarece ea se poate repeta i are de cele mai multe ori drept cauz o leziune
sever, necesitnd tratament imediat. Hemoptizia cu caracter recurent nu trebuie etichetat ca
datorit afeciunii deja cunoscute, atitudinea corect a medicului fiind aceea de a eticheta
fiecare episod recurent, ca pe unul iniial i de a face de fiecare dat o investigaie etiologic
complet. Esenial pentru precizarea diagnosticului etiologic i stabilirea sediului sngerrii
este examenul radiologic pulmonar i bronhoscopia (temporizat 4 - 5 zile dup oprirea
hemoptiziei). Bronhoscopia n plin sngerare se va efectua, numai dac este mic, persistent
(recidivant) sau masiv (precizarea sediului sngerrii fiind necesar n vederea interveniei
chirurgicale de urgen). Hemoptiziile de cauz neprecizat necesit monitorizare clinic i
paraclinic la intervale de 2-3 luni.


DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL HEMOPTIZIEI
BRONIECTAZIA 30%
NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR 20%
TUBERCULOZA PULMONAR 15%
BRONITA CRONICA 15%
ALTE BOLI
* Boli cardiovasculare
Stenoza mitral
Insuficiena ventricular stng acut
Endocardita bacterian subacut
Anevrismul aortic rupt n arborele bronic
Hipertensiunea pulmonar primitiv
* Sindroamele hemoragipare
Coagulopatiile
Trombopatiile
Vasculopatiile (boala Rendu-Osler)
* Leucemiile
10%
104
* Hemoptiziile iatrogene
Tratamentul anticoagulant
* Traumatsimele toracice
* Bronhoscopia
* Toracocenteza
* Pneumotoracele artificial
* Inhalarea corpilor strini sau a gazelor iritante
* Crizele violente de tuse
CAUZE NEPRECIZATE 10%



12. 8. DISPNEEA


Definiia dispneei. Dispneea se definete sub aspect obiectiv, ca o
dificultate respiratorie caracterizat prin modificri privind frecvena, amplitudinea, ritmul,
durata micrilor respiratorii i participarea activ a muchilor respiratori accesorii, iar sub
aspect subiectiv ca o senzaie de sete de aer, de respiraie dificil, de efort respirator. Cele
dou laturi care alctuiesc cadrul clinic al dispneei se pot manifesta uneori separat, n unele
nevroze (dispneea intens acuzat, foarte colorat descris componenta subiectiv, dar fr s
fie nsoit de manifestri clinice obiective) i n stadiile incipiente ale strilor de acidoz
(obiectiv este prezent tahipneea, fr ca aceasta s fie resimit subiectiv).
Fiziopatologia dispneei. Fiziopatologic, apariia dispneei este condiionat
de nevoile crescute de oxigen ale organismului n condiii fiziologice (altitudine i sarcin), n
condiii patologice (febr, hipertiroidie i obezitate), de imposibilitatea satisfacerii acestor
nevoi crescute (boli ale aparatului respirator, boli ale aparatului cardiovascular i boli ale
sistemului hematopoietic) sau de lezarea anatomic i funcional a centrilor respiratori
superiori.
Semnificaia dispneei este diferit. Ea poate traduce o suferin rapid
reversibil, poate fi un simptom al unei afeciuni severe, poate fi determinat de greutatea
corporal crescut, de vrsta naintat sau de lipsa de antrenament. Dispneea are semnificaie
patologic mai ales cnd apare dup eforturi fizice anterior bine tolerate.
In condiii de ambulator, medicul practician are sarcina de a identifica
dispneea, de a recunoate urgenele majore i de a preciza ct mai repede diagnosticul
etiologic. Urgenele majore sunt reprezentate de dispneea acut din insuficiena respiratorie
acut sau cronic acutizat, dispneea acut din insuficiena ventricular acut, dispneea acut
nsoit de durere toracic intens (infarctul miocardic acut, disecia aortei toracice, embolia
pulmonar sau pneumotoracele) i dispneea acut acompaniat de stare de oc (puls filiform,
rapid i hipotensiune arterial).
Examenul obiectiv n caz de dispnee vizeaz cu prioritate tegumentele
(cianotice i calde n insuficiena respiratorie, palide i transpirate n insuficiena ventricular
stng acut), aparatul respirator (sindromul bronic n bronhopenumoapia cronic
obstructiv, sindromul de condensare pulmonar n pneumonie i infarct pulmonar i
sindromul pleural n pleurezii, hidrotorace sau pneumotorace) i aparatul cardiovascular (ritm
de galop i sufluri cardiace).
Forme clinice de dispnee. Clinic se descriu dou forme de dispnee,
dispneea acut (obstruciile acute ale cilor respiratorii superioare, criza de astm bronic,
astmul cardiac, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar i pneumotoracele spontan) i
dispneea cronic (bronita cronic, bolile cardiace cronice, bolile cutiei toracice i bolile
105
diafragmului). In dispneea cronic, starea de discomfort respirator dureaz de la cteva zile,
pn la 1-2 luni, anamneza preciznd data i modul debutului i condiiile de exacerbare ale
dispneei. Exacerbarea dispneei cronice, ca urmare a unui efort fizic nu permite diferenierea
nosologic, deoarece orice dispnee cronic prezint paroxisme dup efort. In cazul exacerbrii
spontane a dispneei sau n clinostatism, paroxismele sunt expresia insuficienei ventriculare
stngi sau ale crizei de astm bronic.
Tratamentul dispneei. In prezena bolnavului cu dispnee acut este mai
important ca medicul practician s tie ce nu trebuie fcut, dac diagnosticul etiologic nu este
nc precizat:
* s nu administreze un depresor respirator
* s nu ntrerup administrarea corticosteroizilor
* s nu administreze antibiotice n dispneea febril, pn nu exclude tuberculoza pulmonar
* s nu efectueze puncie pleural numai dup efectuarea unui examen radiologic pulmonar


12. 9. DUREREA TORACIC


Durerea toracic constituie unul dintre cele mai frecvente simptome pentru
care se solicit asisten medical ambulatorie. Prin diversitatea formelor de manifestare i
prin semnificaia diagnostic deosebit, durerea toracic ridic probleme dificile de
diagnostic. Aceste dificulti rezid n multitudinea, dar mai ales n importana vital a
organelor intratoracice a cror suferin se poate exprima dominant, sau uneori, exclusiv prin
simptomul durere. Prima problem pe care o are de rezolvat medicul practician, n prezena
bolnavului cu durere toracic este aprecierea gravitii semnificaiei ei (doar un simptom
alarmant pentru bolnav sau manifestarea unei boli care-i pune viaa n pericol). Dar, n
aprecierea gravitii tabloului clinic, medicul trebuie s tie c intensitatea durerii nu este
ntotdeauna n concordan cu gravitatea bolii care a cauzat-o. Starea de urgen impune
internarea imediat, atunci cnd durerea toracic se asociaz cu stare de oc, edem pulmonar
acut, tulburri de ritm cardiac, insuficien respiratorie acut, sincop, lipotimie sau sindrom
mediastinal. Internarea de urgen este obligatorie i atunci cnd se suspecteaz infarctul
miocardic acut sau embolia pulmonar, chiar dac starea momentan a bolnavului nu este
grav i atunci cnd terenul pe care evolueaz boala, chiar mai puin grav este debilitat
(bolnavi vrstnici, cardiopai, diabetici, cu boli hepatice sau renale cronice).
Problema principal de diagnostic este stabilirea cauzei durerii toracice, n
acest sens punctul central fiind anamneza, cu analiza amnunit a caracteristicilor
simptomului cardinal, durerea toracic. Se apreciaz: localizarea durerii, iradierea, caracterul
i intensitatea ei, circumstanele de apariie i de calmare, evoluia durerii toracice,
simptomele de acompaniament i locul pe care-l ocup n ansamblul manifestrilor clinice.
Localizarea durerii toracice poate fi retrosternal sau precordial (boal
coronarian, pericardit, traheit, boli esofagiene, boli mediastinale i hernie hiatal), la baza
unui hemitorace (pleurit, pleurezie, pneumonie, infarct pulmonar i penumotorace spontan),
n centur (radiculalgii) i n regiunea superioar a toracelui (spondiloz cervical).
Localizarea toraco-abdominal, dar cu sediul iniial sau maxim la nivelul abdomenului
superior suspecteaz durerea iradiat n torace din abdomen.
Iradierea durerii toracice n umrul, braul, antebraul i marginea cubital
pn la ultimele dou degete stngi semnific durerea de etiologie coronarian, dar i de
etiologie radicular din aceast regiune (spondiloz, coast cervical, metastaze vertebrale,
radiculite sau periartrit scapulo-humeral stng). Iradieri extinse ale durerii toracice apar n
disecia de aort.
106
Caracterul durerii toracice este constrictiv, de greutate, de presiune n
coronaropatii, extrem de violent, nc de la debut n disecia aortei, cu caracter de arsur n
Zona zooster i surd n mediastinit.
Circumstanele de apariie ale durerii toracice pot orienta asupra
diagnosticului etiologic. Astfel, durerea aprut n timpul efortului fizic este caracteristic
anginei pectorale, durerea aprut n repaus, mai ales n timpul somnului, ridic suspiciunea
unui infarct miocardic acut sau a unei angine pectorale instabile. Durerea toracic dup
traumatisme toracice semnific fisuri sau fracturi costale, luxaii ale cartilajelor costale,
durerea dup alimentaie boli esofagiene sau gastrice. Durerea toracic accentuat de
micrile respiratorii profunde i de tuse semnific boli ale cutiei toracice sau ale pleurei, iar
durerea accentuat de schimbarea poziiei corpului, spondiloz sau hernie hiatal.
Circumstanele de calmare ale durerii toracice sunt la fel de importante ca
i circumstanele de apariie. Calmarea durerii n repaus i la administrarea de Nitroglicerin
sublingual semnific angina pectoral, calmarea dup alcaline, boala ulceroas, iar calmarea
durerii dup eructaii, boli esofagiene, gastrice sau hernie hiatal.
Simptomele care preced sau acompaniaz durerea toracic pot orienta
spre etiologia ei. Astfel, senzaia morii iminente, anxietatea, agitaia, transpiraiile reci i
sincopa orienteaz spre angin pectoral sau infarct miocardic acut, tusea i dispneea
sugereaz o boal pleuro-pulmonar, o pericardit sau o boal mediastinal, hemoptizia
asociat durerii toracice ne face s suspectm un neoplasm bronhopulmonar sau un infarct
pulmonar, disfagia i regurgitrile orienteaz spre patologia esofagian, iar greurile,
vrsturile, tulburrile de tranzit i melena sugereaz o boal abdominal acut.
Examenul obiectiv al bolnavului cu durere toracic trebuie s vizeze n
primul rnd aparatul respirator i cardiovascular, dar i examenul atent al abdomenului, pentru
descoperirea unor afeciuni abdominale acute, care se pot manifesta prin dureri iradiate din
abdomen n torace (colecistita acut, pancreatita acut, infarctul intestino-mezenteric sau
abcesul subfrenic).
Examinrile paraclinice de urgen.
* examinrile biologice hematologice (hemograma), glicemia, transaminazele, creatinina,
ureea i ionograma
* radiografia toracic mai ales cnd suspectm o boal pleuro-pulmonar, mediastinal,
pericardita sau disecia aortei toracice
* electrocardiograma obligatorie n orice durere toracic, indiferent de etiologia suspectat
dup anamnez i examen obiectiv
* radiografia abdominal pe gol mai ales n caz de suspiciune a perforaiei unui organ
cavitar sau n caz de ileus



DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL DURERII TORACICE
BOLILE CUTIEI TORACICE Bolile tegumentului toracic
Bolile esutului celular subcutanat toracic
Bolile snului
Afeciunile musculare ale cutiei toracice
Afeciunile osoase i articulare toracice
Nevralgia intercostal
Zona zooster toracic
BOLILE MEDIASTINULUI Mediatinita acut i cronic
Tumorile benigne i maligne mediastinale
Pneumomediastinul
107
BOLILE ORGANELOR MEDIASTINALE Traheitele i traheobronitele acute
Obstacolul obstructiv sau compresiv traheal
Bolile esofagului
Bolile vaselor mari toracice
BOLILE PLEURO-PULMONARE Pneumonia, bronhopneumonia
Infarctul pulmonar
Neoplasmul bronhopulmonar
Pleurita, pleurezia
Pneumotoracele spontan
BOLILE CARDIACE Angina pectoral
* angina pectoral de efort: de novo
de efort stabil
de efort agravat
* angina pectoral spontan
Infarctul miocardic
* infarctul miocardic acut
* infarctul miocardic vechi
BOLILE ABDOMINALE Colecistita acut
Pancreatita acut
Boala ulceroas
Perforaia gastric



12. 10. DUREREA ABDOMINAL


Durerea abdominal reprezint senzaia dureroas acuzat de ctre pacient
la nivelul abdomenului. Ea apare n numeroase boli, care intereseaz organele
intraabdominale (durerea visceral), peretele abdominal (durerea somatic), leziunile unor
organe extraabdominale (durerea iradiat n abdomen) sau reprezint manifestarea local a
unei boli generale (metabolice,alergice, toxice i neurologice).
Durerea visceral este determinat de leziunile organelor abdominale
(parenchimatoase sau tubulare), ale peritoneului visceral i ale vaselor abdominale. Organele
parenchimatoase prezint terminaii nervoase la nivelul capsulei (ficatul, pancreasul, splina i
rinichii), iar organele tubuare la nivelul stratului muscular al peretelui (stomacul, intestinul
subire i colonul). Durerea se produce prin distensie sau tensiune, viscerele fiind lipsite de
sensibilitate dureroas la tiere sau zdrobire. Durerea visceral este determinat de procese
inflamatorii sau ischemice, spasme ale musculaturii netede (ci biliare, intestin i ci urinare),
infiltraie neoplazic, dar i de simpla cretere n volum a organului parenchimatos (ficatul de
staz).
Deoarece, fiecare viscer primete bilateral fibre nervoase de la mduva
spinrii, durerea visceral este mai puin bine localizat i are tendina de a fi resimit n
apropierea liniei mediane a abdomenului, indiferent de poziia organului (epigastru,
periombilical i hipogastru). Durerea visceral este descris de pacient ca o arsur foarte
intens sau ca o durere cu caracter colicativ.
Durerea pacietal (somatic) i are originea n afeciunile peretelui
abdominal (tegument, esut celular subcutanat i muchi), ale peritoneului parietal, ale
rdcinii mezenterului sau diafragm. Stimularea fibrelor senzitive se produce prin procese
108
inflamatorii, edem, infiltraie neoplazic, torsiune sau traciune. Inervaia senzitiv este
dependent de rdcinile nervoase ale perechilor de nervi spinali T6-L1 i, n general
corespunde despoziiei metamerice respective. Durerea parietal este n general intens, bine
localizat, exacerbat de tuse, strnut i micare.
Durerea iradiat este durerea resimit la nivelul abdomenului, dar
produs de o afeciune a unor organe extraabdominale: boli pulmonare i ale pleurei
(pneumonii, infarct pulmonar, pleurite i pleurezii), boli cardiace ( infarct miocardic acut,
angin pectoral sau pericardit acut) i afeciuni ale coloanei vertebrale (spondiloz, hernie
de disc i morbul lui Pott).
Durerea abdominal manifestarea unei boli generale apare n boli
metabolice (diabet zaharat, insuficien corticosuprarenal, porfirie i tetanie), boli alergice
(alergie alimentar sau medicamentoas), intoxicaii endogene (uremie), intoxicaii exogene
(toxine bacteriene, veninuri de insecte i erpi) i boli neurologice (tabes dorsalis).
Abordarea pacientului cu durere abdomial impune anumite perticulariti,
primele obiective ale medicului din ambulatoriu fiind recunoaterea strii de mare urgen i
stabilirea diagnosticului etiologic.
Recunoaterea strii de mare urgen n durerea abdominal se realizeaz
printr-o anamnez sumar efectuat n acelai timp cu examenul obiectiv rapid al bolnavului,
privind n special tegumentele i mucoasele (paloare, cianoz i transpiraii reci), aparatul
respirator (respiraie superficial), aparatul cardiovascular (tahicardie i hipotensiune
arterial) i sistemul nervos central (agitaie, obnubilare i com).
Stabilirea diagnosticului etiologic se bazeaz pe analiza detaliat a
caracteristicilor durerii abdominale n cadrul anamnezei: localizare, iradiere, mod de debut,
caracter, intensitate, durat, evoluie, ameliorare, simptome de acompaniament i manifestri
extradigestive.
In general, durerea abdominal are sediul iniial sau intensitatea maxim n
funcie de poziia anatomo-topografic a organului afectat. Este deosebit de important
stabilirea sediului iniial al durerii abdominale, deoarece, n stadiile tardive, durerea se
generalizeaz prin interesarea peritoneului i prin tulburrile funcionale ale intestinului.
Sediul durerii abdominale poate fi una sau mai multe din cele nou zone topografice ale
abdomenului. Durerile bine localizate au de regul o cauz organic, pe cnd cele difuze i
vagi sunt cel mai adesea funcionale. Durerile viscerale au tendina de localizare median:
* epigastru n boli duodenale, gastrice, jejunale, hepatice i pancreatice
* periombilical n boli ileale, apendiculare i ale colonului ascendent
* hipogastru n boli ale colonului transvers, ale colonului stng i ale rectosigmoidului
Unele afeciuni determin o durere abdominal cu localizare punctiform
(ulcer i colecistit), altele cuprind o arie mai redus (pancreatita) sau mai larg (boli
intestiale, hepatice i pancreatice).
Iradierea durerii abdominale difer n funcie de organul afectat i poate fi
specific pentru anumite afeciuni.
Debutul durerii abdominale poate fi brusc (perforaiile organelor cavitare
sau pancreatita acut) sau lent, gradat.
Durerea abdominal poate prezenta un caracter de neptur n afeciunile
peretelui abdominal (durerea soamtic) sau un caracter surd i profund n bolile organelor
abdominale (durerea visceral). Durerile resimite sub form de distensie sau plenitudine
aparin de obicei unor tulburri de motilitate.
Intensitatea durerii abdominale constituie un parametru subiectiv, care
depinde de personalitatea bolnavului, astfel nct nu ntotdeauna este direct proporional cu
gravitatea bolii, dar este forte important stabilirea zonei maximei intensiti. Durerile foarte
intense sunt descrise n colica biliar, colica renal i ocluzia intestial, uneori producnd
109
stare de oc, nsoite de reacii vegetative (transpiraii profuze, tahicardie i hipotensiune
arterial).
Durata durerii abdominale este foarte variabil, minute, ore, zile, sptmni,
luni sau chiar ani. Durerea evolueaz sub form de colici adominale de cteva zeci de minute
n bolile intestinale, de cteva ore n bolile vezicii biliare sau a cilor biliare, de cteva zile n
bolile pancreasului i sunt permanente n neoplasmele avansate sau la psihopai. De regul,
durerile abdominale a cror durat este de ani de zile sunt funcionale, iar durerile de dat
relativ recent, constante, de intensitate crescnd sunt organice. Periodicitatea apariiei
durerilor abdominale are valoare pentru stabilirea diagnosticului. Se descriu dureri
abdominale cu apariie la intervale de timp mari (anual sau mai rar n ulcerul gastroduodenal
i porfirie, de mai multe ori pe an sau n ulcerul duodenal), la interval de timp scurte (lunar, n
litiaza biliar i pan reatita cronic recurenial) i la intervale de timp foarte scurte (de cteva
zile n colonul iritabil, cancerul pancreatic, ischemia intestial i diverticuloza colonic).
Factorii declanatori ai durerii abdominale sunt: ingerarea alimentelor (la 1
or n angina abdominal i la 30 de minute pn la 2 ore dup ingestia de lapte, n deficitul
intestinal de dizaharidaz), ingestia de alcool sau medicamente (porfirie). Durerea abdominal
este agravat de respiraiile profunde (colecistita acut, pancreatita acut i ulcerul perforat)
sau de micare (apendicita acut i peritonita acut).
Ameliorarea durerii abdominale apare dup ingestia de alimente (ulcerul
gastroduodenal), dup vrsturi (stenoza piloric), dup emisie de fecale i gaze (bolile
colonului), dup eructaii (tulburrile de motilitate intestinal), dup aplicarea mijloacelor
fizice - cldur local (colicile abdominale), dup adoptarea de poziii antalgice (decubit
dorsal n peritonita acut i decubit ventral n pancreatita acut), dup efort fizic (ortostatism
sau mers n henia hiatal) i dup administrarea medicamentelor spasmolitice i antalgice.
Simptomele de acompaniament ale durerii abdominale pot fi multiple:
tulburri dispeptice, tulburri de tranzit intestial, hemoragie digestiv sperioar sau inferioar,
tulburri de miciune, de diurez, modificri de culoare a urinii, manifestri cardiovasculare i
manifestri generale.
Tulburrile dispeptice sunt: greurile, vrsturile i sughiul. Greurile i
vrsturile sunt necaracteristice i pot fi ntlnite n orice afeciune abdominal sau
extraabdominal. Vrsturile incoercibile pledeaz pentru o colic biliar, o pancreatit acut
sau o ocluzie intestinal nalt. Sughiul (spasmul freno-glotic) este un semn de iritaie
peritoneal ntlnit n peritoniele acute.
Tulburrile de tranzit intestinal se traduc fie prin accelerarea, fie prin
oprirea tranzitului intestinal.
Accelerarea tranzitului intestinal (diaree) apare n toxiinfeciile alimentare (colici
intestinale i scaune diareice apoase de culoare verzuie), dizenterie, cancerul de colon drept,
cancerul pancreatic, rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, purpura vascular cu debut
abdominal, infarctul mezenteric (colici abdominale, tenesme, scaune moi, sanghinolente i
stare de oc).
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze apare n ocluzia
intestinal, peritonita acut i ileusul paralitic (care nsoete marile colici abdominale: (biliar
i renal). Se manifest sub form de criz ocluziv sau criz subocluziv. Criza ocluziv este
consecina unei obstrucii complete a unui segment intestinal, pe plan clinic realizndu-se
tabloul unui abdomen acut chirurgical. In ocluzia nalt, durerea abdominal se instaleaz
brusc, sub form de colici abdominale periombilicale, care se succed regulat, la intervale de 3-
5 minute. In scurt timp colicile sunt urmate de vrsturi alimentare, bilioase i n final,
fecaloide. In ocluziile intestinale nalte oprirea tranzitului intestinal nu este obligatorie,
scaunele aprnd din partea inferioar a intestinului gros. In ocluzia intestinal joas, colicile
intestinale sunt urmate imediat de oprirea tranzitului intestinal, iar vrsturile i balonarea
110
abdominal apar tardiv. Criza subocluziv are drept cauz obstrucia parial a unui segment
intestinal (neoplasm intestinal stenozant, polip, brid sau hernie strangulat) i se
caracterizeaz prin dureri abdominale vii, colicative, cu localizare fix i orar regulat. Durerea
apare tardiv, la 4 - 6 ore dup mas, cnd chimul intestinal trece prin zona stenozat. Dup
trecerea chimului, durerea abdominal nceteaz brusc, fiind urmat de evacuarea scaunului i
a gazelor.
Un comportament caracteristic al tranzitului intestinal se ntlnete n
colonul iritabil (perioade de diaree alternnd cu perioade de constipaie i evacuare
fracionat), cancerul de colon drept (diaree) i cancerul de colon stng (constipaie recent i
rebel).
Manifestrile cardiovasculare n prezena durerii abdominale sunt
reprezentate de tahicardie i hipotensiune arterial, cu evoluie chiar pn la oc n ocluzia
intestinal, stadiul avansat al peritonitei acute, pancreatit acut sau porfirie.
Tulburrile de miciune, diurez i culoare a urinii pot orienta uneori spre
diagnosticul etiologic al durerii abdominale. Astfel, disuria, poakiuria i modificrile culorii
urinii se ntlnesc n colica renal, oligoanuria n colica renal, urinile nchise la culoare,
colica abdominal febril i icterul n anemia hemolitic, iar colorarea brun-negricioas a
urinii clar la emisie, dup expunerea la lumin, n porfirie.
Manifestrile generale sunt reprezentate de scderea n greutate, frison,
febr i icter.
Examenul obiectiv al bolnavului cu durere abdominal urmrete aspectul
general al pacientului, starea organelor vitale i examenul obiectiv al abdomenului, cruia i se
acord cea mai mare atenie, n special semnelor locale, abdominale. Pentru diagnosticul
etiologic al durerii abdominale, examenul obiectiv al abdomenului este cel mai important i se
efectueaz prin inspecie, percuie, palpare i auscultaie.


OBIECTIVELE INSPECTIEI ABDOMENULUI
Forma abdomenului escavat, globulos, batracian
Poziia i forma ombilicului
Aspectul tegumentelor abdomiale culoarea, circulaia colateral
Participarea abdomenului la respiraie rmne imobil datorit iritaiei peritoneale
Undele peristaltice vizibile pe peretele abdom. ocluzia intestinal


Percuia abdomenului permite decelarea unui organ mrit n volum, a unei
mase tumorale, dispariia matitii hepatice (pneumoperitoneu), prezena unei matiti
deplasabile pe flancuri (ascit) sau a unei matiti cu convexitatea superioar (chist ovarian
gigant sau uter mrit de sarcin).
Palparea abdomenului reprezint timpul principal al examenului obiectiv.
In mod normal organele abdominale nu sunt palpabile, dar structuri fiziologice pot deveni
palpabile n anumite condiii: uterul gravid, vezica urinar plin, aorta abdominal,
promontoriul osului sacru la persoanele emaciate i materiile fecale condensate n colon
(mobile i nedureroase). Poziia bolnavului n timpul palprii abdomenului poate fi n decubit
dorsal, n decubit lateral drept sau stng, cu gambele flectate pe coapse i coapsele pe
abdomen i n ortostatism. Iniial, palparea abdomenului este superficial, uoar, pentru a
putea descoperi semnele de iritaie peritoneal n numr de trei: hiperestezia cutanat,
aprarea muscular i contractura muscular. In mod normal, peretele abdominal este suplu i
elastic. Hiperestezia cutanat este senzaia dureroas provocat de trecerea uoar a degetelor
peste zonele topografice ale peretelui abdominal iritat peritoneal. Aprarea muscular este o
111
cretere a tonusului musculaturii peretelui abdominal, dureroas, limitat sau generalizat
provocat de palparea superificial, uoar i moderat a peretelui abdominal. Contractura
muscular este o rigiditate muscular spontan, permanent i dureroas provocat de un
reflex peritoneo-peritoneal. Peritoneul parietal este inervat ca i muchii peretelui abdominal
de ultimii nervi intercostali, de nervii ilio-hipogastrici i de nervii ilio-inghinali. Iritaia
peritoneului de ctre sucul gatsric, bil i sucul intestinal sau puroi declaneaz reflex,
contractura muscular abdominal. In faza hipocratic a peritonitei, contractura muscular
este foarte intes, aprnd clasicul "abdomen de lemn".
Palparea profund a abdomenului se face atent, pe regiuni, ntotdeauna
nceput ntr-o zon ndeprtat de cea dureroas, cel mai frecvent fosa iliac stng. Prin
palparea profund cutm sensibilitatea dureroas abdominal, organele abdominale
palpabile, masele tumorale abdominale, ascita (semnul valului i semnul sloiului de ghea) i
starea punctelor herniare (inghinale, femurale, ombilical i epigastric).
Auscultaia abdomenului permite decelarea unei liniti abdominale, prin
absena zgomotelor intestinale (peritonit acut i ileus paralitic), a unui abdomen plin de
zgomote (ocluzie intestinal) sau a unei frecturi n hipocondrul drept sau stng (perihepatit,
perisplenit sau infarct splenic).
Tueul rectal sau vaginal sunt elemente obligatorii ale examenului obiectiv
al bolnavului cu durere abdominal, care pot decela semnele de iritaie peritoneal sau
formaiuni tumorale n micul bazin (chist ovarian torsionat, sarcin tubar rupt sau cancer
rectal).
Stabilirea diagnosticului prezumtiv (de etap) este cel mai adesea posibil
dup anamnez i examenul clinic, uneori acesta putnd fi chiar diagnosticul definitiv.
Examinrile paraclinice se efectueaz n funcie de caracterul acut sau
cronic al durerii abdominale.


EXAMINARILE PARACLINICE IN DUREREA ABDOMINALA ACUTA
Hemograma hematocrit, hemoglobin sczute




leucocitozz cu neutrofilie



leucocitoz cu eozinofilie
oc hemoragic (sarcin tubar
rupt)
anemie hemolitic (colic ab-
dominal febril, icter, urini
hipercrome)
peritonit acut
pancreatit acut
apendicit acut
colecistit acut
abdomen acut medical alergic
Examinrile biochimnice ionograma seric modificat
ureea sanghin crescut



transaminazele crescute

amilazemia crescut
coproporfirinuria, uroporfirinuri
a crescute
lipemia crescut
dup vrsturi i diaree
oc peritoneal
oc hemoragic
(ambele prin scderea filtrrii
renale)
colic biliar
pancreatita acut
pancreatita acut
porfiria acut intermitent

hiperlipemia esenial
Examinrile imagistice radiografia abdominal pe gol poziia diafragmului
112




radiografia reno-vezical pe gol


radiografia abdominal pe gol
de profil



radioscopia pulmonar

electrocardiograma
pneumoperitoneu
calcul radioopac
nivele hidroaerice ("cuiburi
de rndunic)
dimensiunile rinichilor
calculi radioopaci (n calice,
bazinet sau ureter)
diferenierea unui calcul bili-
ar de cel renal drept (calculii
biliari localizai anterior de
coloana vertebral, cei renali
pe coloana vertebral)
boli pleuropulmonare cu dure
re iradiat n abdomen
obligatorie (mai ales n pre
zena durerii toraco-abdomi
nale pentru excluderea unui
infarct miocardic acut)


Examinrile paraclinice n durerea abdominal cronic sunt completate mai
ales cu examinri imagistice i morfologice.



EXAMINARILE PARACLINICE IN DUREREA ABDOMINAL CRONICA
Examenul radiologic pasajul esofagian
pasajul gastro-intestinal
irigoscopia cu grafii
colecistografia (rar)
colangiografia
urografia
Examenul izotopic scintigrafia hepatic
scintigrafia pancreatic
scintigrafia renal
Examenul endoscopic eso-gastro-duodenoscopia
colonoscopia
rectoscopia
Ecografia abdominal
Tomografia computerizat
Examenul histopatologic puncia-biopsia hepatic, renal
biopsia mucoasei gastrice
biopsia mucoasei intestinale



Forme clinice de durere abdominal.
Durerea abdominal acut este durerea resimit de bolnav de cteva ore i
cel mult 2-3 zile, intens, instalat brusc, nsoit de simptome locale i generale, determinat
de obicei de afeciuni severe, care necesit precizarea imediat a cauzei care a produs-o.
113
Atunci cnd durerea abdominal nu poate fi ndeprtat numai prin intervenie chirurgical,
vorbim despre abdomenul acut chirurgical, atunci cnd se poate trata i soluiona prin
mijloace terapeutice medicale, vorbim despre abdomenul acut medical, iar atunci cnd boala
poate fi tratat iniial prin mijloace medicale, dar evoluia ulterioar agravndu-se necesit
intervenie chirurgical, vorbim despre abdomenul acut medico-chirurgical (abdomenul acut
medical cu potenialitate chirurgical). Falsul abdomen acut semnalizeaz o suferin
extraabdominal.
De precocitatea cu care a fost stabilit diagnosticul, de rapiditatea i
securitatea transportului, de ndrumarea bolnavului ctre un serviciu sau altul, de intervalul de
timp n care acesta primete ajutorul de care are nevoie, depinde n ultim instan sperana de
via a pacientului. Toate acestea sunt decise integral de primul medic care vede bolnavul, n
spe medicul de familie, care este chemat la domiciliu sau de specialistul internist la care
vine bolnavul n ambulatoriu. Orice eroare a acestora, orice tergiversare, de mai ales
nerecunoaterea caracterului de urgen al suferinei abdominale, temporizarea nejustificat
sau aplicarea unor msuri terapeutice care, nu numai c sunt necorespunztoare, dar n acelai
timp modific evoluia spontan a bolii, falsific diagnosticul i amenin grav viaa
bolnavului. Astfel, rezultatul tratamentului chirurgical depinde direct, nemijlocit i n foarte
mare msur de calitatea profesional a medicului de prim contact. De aceea, este necesart
reactualizarea ateniei medicilor asupra problemei responsabilitii n cazul abdominal acut
chirurgical, cu sublinierea c decizia primului medic care vede bolnavul n urgen este de
multe ori i cea mai important. In sfrit, trebuie subliniat faptul c n prezent asistm la o
modificare a patologiei clasice, cu apariia unor forme de mbolnvire cu manifestri
nentlnite alt dat. Astfel, n abordarea pacientului cu durere abdominal acut trebuie
subliniate cteva particulariti:
* importana semnelor clinice locale abdominale pentru diagnosticul sindroamelor
peritoneale acute (peritonita acut, ocluzia intestinal i hemoragia digestiv)
* importana examinrilor paraclinice pentru diagnosticul abdomenului acut chirurgical
* srcia tabloului clinic al urgenei abdominale mai aproape de debutul bolii
* diagnosticul de abdomen acut chirurgical este suficient pentru indicaia operatorie, chiar
dac este prezumptiv, chiar dac cauza lui nu a fost stabilit. Este mai iportant intervenia
chirurgical executat la timp, chiar cu un diagnostic mai larg, dect efectuarea acesteia tardiv
i cu un diagnostic foarte precis
* diagnosticele simple (apendicita acut), cele mai des ntlnite n chirurgia de toate zilele
* internarea de urgen a bolnavului cu durere abdominal acut n stare de oc, hemoragie
digestiv, oprirea tranzitului intestial, prezena semnelor de iritaie peritoneal, prezena
vrsturilor incoercibile prelungite
* monitorizarea pulsului, a tensiunii arteriale, a respiraiei, a temperaturii, a tranzitului
intestinal i a semnelor locale abdominale, concomitent cu combaterea durerii n perioada de
observaie a pacientului cu durere abdominal acut. Nu se administreaz morfin sau alte
antalgice majore pentru a nu masca evoluia clinic i nu se face purgaie.
* temporizarea interveniei chirurgicale dac exist dubii, n ceea ce privete diagnosticul de
abdomen acut chirurgical, dar cu monitorizarea atent clinic i paraclinic a pacientului.
Temporizarea nu va fi mai lung de 2 ore i nu vine n discuie n urmtoarele situaii:
- existena semnelor de peritonit generalizat
- prezea simptomatologiei care sugereaaz ocluzia intestinal
- suspiciunea de apendicit acut
- persistena sau agravarea durerii abdominale n timpul observaiei
- existena semnelor clinice i paraclinice de hemoragie intern
Durerea abdominal cronic (recurent) este durerea care evolueaz de
sptmni, luni sau chiar ani, continuu sub forma unor atacuri repetate. Ea este un simptom
114
cheie ntlnit n afeciunile tubului digestiv i a glandelor anexe. In faa bolnavului cu durere
abdominal cronic, primul obiectiv al medicului este excluderea unei afeciuni maligne de
stomac, colon, pancreas, ficat sau metastaze peritoneale, iar al doilea obiectiv este excluderea
patologiei biliare. In rest, durerile abdominale cronice sunt determinate de urmtoarele
afeciuni, n ordinea descrescnd a frecvenei: boli gastro-duodenale (gastrit i ulcer), boala
de reflux gastro-esofagian cu sau fr esofagit, hernia hiatal i colonul iritabil. Nu trebuie
pierdute din vedere cauzele mai rare ale durerii abdominale cronice, mai ales cnd
simptomatologia nu este tipic.


CAUZE RARE DE DURERE ABDOMINALA CRONICA
Boli hematologice anemii hemolitice (siclemia)
Boli parazitare ankilostomiaza
Boli vasculare ischemia mezenteric (angorul abdominal)
Boli metabolice diabetul zaharat
hemocromatoza
Intoxicaii exogene intoxicaia cu plumb
Boli digestive diverticulul Meckel
volvulus sigmoidianintermitent
Boli ginecologice endometrioza
Boli neurologice radiculalgii n spondilopatii



12.11. DUREREA DISTAL


Durerea distal (durerea n extremiti) definete simptomatologia
dureroas localizat la nivelul membrelor inferioare i superioare provocat de o mare
varietate de afeciuni, care pot interesa structurile locale (tegument, esut celular subcutanat,
muchi, vase, sistem osos, structuri articulare i nervi), sistemul nervos central, structurile
medulare sau constituie rsunetul distal al suferinei unui organ situat ntr-un alt teritoriu
(durerea iradiat n extremiti). Analiza atent a caracterelor simptomului dominant, durerea
distal, cu ajutorul anamnezei permite stabilirea structurii anatomice afectate, iar examenul
clinic i examinrile paraclinice permit stabilirea diagnosticului de certitudine.
Diagnosticul etiopatogenetic se refer la cauza, originea i substratul
patogenic al acestor dureri. Durerea distal poate fi determinat de diferite afeciuni de cauz
inflamatorie, imunologic, vascular, metabolic, traumatic sau tumoral, dar durerea poate
fi i iradiat la nivelul membrelor datorit unor afeciuni disco-vertebrale sau viscerale.


DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL DURERII DISTALE
Durerea distal cutanat Infeciile cutanate bacteriene:
* erizipel
* furuncul
* carbuncul
* panariiu
Infeciile cutanate micotice
Eritemul nodos
115
Traumatismele cutanate:
* mecanice, fizice i chimice
Durerea distal muscular Miozita (sclerozant, osificant)
Infeciile bacteriene
Eforturile musculare intense
Traumatismele musculare
Tulburrile de circulaie
Procesele tumorale
Durerea distal osoas Traumatismele (contuzii i fracturi)
Infeciile bacteriene (osteomielita)
Tumorile osoase expansive
Tulburrile metabolice:
* osteoporoza
* osteomalacia
* hiperparatiroidismul
* boala Paget
* rahitismul
Durerea distal articular Monoartralgia acut:
* artroza activat
* hemartroza posttraumatic i hemofilic
* sindromul algodistrofic
* artropatia neurogen
Monoartralgia subacut i cronic:
* sinovita nespecific
* sinovita reumatismal (reumatoid, sindro
mul Reiter)
* sinovita tuberculoas
* sinovite rare (guta, RRA, LED, scleroder-
mie, sarcoidoz)
Poliartralgia:
* reumatismele inflamatoare: poliartrita reu
matoid, spondilita anchilopoietic, artropatia
psoriazic, sindromul Reiter
* reumatismul articular acut
* bolile de colagen: LED, sclerodermie,
dermatomiozita, periarterita nodoas
* guta
* bolile digestive: ileo-colonice,pancreatice,
hepatice
* bolile endocrine: hipertiroidie, hipotiroid
die, hiperparatiroidie
* hemopatiile maligne
* boala neoplazic-manifestri paraneoplaz
* iatrogene: betablocante, izoniazid, feno
barbital
* infeciile virale: virusul hepatitic, rubeolic
* infeciile bacteriene: piogeni, gonococ, en
docardita bacterian
* bolile sistemice i disimunitare: sarcoidoz
Durerea distal vascular Bolile venelor:
116
* tromboflebita profund
Bolile arterelor:
* sindromul de ischemie periferic acut
* sindromul de ischemie periferic cronic:
ateroscleroza obliterant a membrelor inferi-
oare, boala Burger, boala Raynaud, sindromul
Raynaud
Bolile limfaticelor: limfedem infecios, para-
zitar, posttraumatic, alergic, posttrombotic, e-
senial
* limfangita
* elefantiaza
Durerea distal n afeciuni ale nervilor
periferici
Nevrite
Polinevrite:
* infecioase
* toxice (alcoolice, medicamentoase)
* metabolice (diabet zaharat)
Durerea iradiat n extremiti Angina pectoral, infarctul miocardic acut
Disecia acut a aortei abdominale
Apendicita acut
Hernia inghial strangulat
Colica renal



12. 11. 1. Diagnosticul pacientului cu mono- sau poliartralgie


Problemele de diagnostic pozitiv i etiologic n prezena pacientului cu
mono- sau poliartralgie sunt numeroase, anamneza preciznd urmtoarele elemente:
* Forma clinic a monoartralgiei sau poliartralgiei, pe baza datei debutului (recent,
cteva sptmni, pn la 3 luni) i pe aspectul clinic. Forma acut se caracterizeaz prin
debut brusc, aspect intens inflamator, evoluie scurt, de cteva ore sau zile, forma subacut
se caracterizeaz printr-un tablou clinic mai atenuat, trenant, cu durata pn la 6 sptmni iar
forma cronic, printr-un tablou local i general moderat inflamator, cu persistena
simptomatologiei peste 3 luni.
* Carcterul durerii articulare: permanant, cu accentuare nocturn sau cu exacerbare prin
mobilizare permite precizarea durerii de tip mecanic sau inflamator
* Localizarea durerii: monoarticular sau poliarticular, simetricitatea durerii,
modificrile articulare locale (deformare, modificarea temperaturii locale a tegumentelor
periarticulare)
* Simptomele de acompaniament: zgomotoase (febr ridicat, transpiraii profuze i
anorexie) sau mai atenuate
* Rsunetul durerii articulare asupra somnului i activitii zilnice
* Antecedentele personale patologice ndeprtate i recente: amigdalite acute repetate,
tuberculoz pulmonar i extrapulmonar, infecii genitale cu gonococ sau uretrite
negonococice, rectocolit ulcerohemoragic, boala Crohn, boala Whipple, pancreatit cronic,
ciroz biliar primitiv, boli oftalmologice (irite, iridociclite i uveite), psoriazis i boli
endocrine
117
Diagnosticul pozitiv al mono- sau poliartralgiei acute, subacute sau cronice
se face pe baza criteriilor clinice, biologice, radiologice i uneori a lichidului sinovial.
Criteriile clinice de diagnostic ale formei acute sunt: durerea cu caracter inflamator,
permanent, neinfluenat de repaus, care se accentueaz n a doua jumtate a nopii i se
nsoete de impoten funcional marcat, iar obiectiv prezena semelor locale inflamatorii
(rubor,calor, dolor, tumor i functio lesa) i generale (febr i transpiraii), cu limitarea net a
mobilitii activei pasive a articulaiilor afectate. In forma subacut i cronic, debutul este
mai puin brusc, durerea predominant nocturn, iar obiectiv sunt prezente semnele locale
inflamatoare, redoarea articulaiilor, eventual prezena hidartrozei. Criteriile biologice de
diagnostic sunt reprezentate de testele generale de inflamaie pozitive, unele examinri fiind
evocatoare ale etiologiei (titrul ASLO crescut, hiperuricemia, reacia Waaler-Rose pozitiv
sau prezena celulelor lupice). Criteriile radiologice constau din: osteoporoz epifizar sau
difuz, pensarea spaiului articular, geode subcondrale, ntotdeuna examenul efectundu-se
comparativ cu articulaia simetric.


CRITERIILE CLINICE BOLOGICE I RADIOLOGICE ALE
DIAGNOSTICULUI POZITIV AL POLIARTRITEI REUMATOIDE
Redoarea matinal minimum o or prezent cel puin 6 sptmni
Tumefierea minimum a 3 articulaii de cel puin 6 sptmni
Tumefierea carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale de cel
puin 6 sptmni
Tumefierea simetric a articulaiilor
Modificri radiologice la nivelul articulaiilor mici ale pumnului (obligatoriu osteoporoza i
eroziunile)
Prezena nodulilor reumatoizi
Prezena factorului reumatoid seric


Aceste criterii au fost stabilite de ctre Asociaia American de
Reumatologie (ARA 1987), fiind necesar prezena a cel puin 4 criterii pentru diagnosticul
pozitiv de poliartrit reumatoid. In formularea diagnosticului poliartritei reumatoide se
impune i diagnosticul evolutiv, fiind acceptat stadializarea ARA n funcie de starea
anatomic a articulaiilor evideniat la examneul radiologic.



DIAGNOSTICUL EVOLUTIV AL POLIARTRITEI REUMATOIDE
Stadiul I (precoce): osteoporoza
Stadiul II (moderat): osteoporoza, deteriorarea uoar a cartilajului, atrofia muchilor
adiaceni articulaiei, leziunile prilor moi extraarticulare (noduli i tenosinovite)
Stadiul III (sever): osteoporoza, distrucii ale cartilajului i osului, deformarea articular (sub
luxaii i deviere ulnar), atrofia muscular marcat i extins, prezena nodulilor i tenosinno
vitelor
Stadiul IV (terminal): criteriile stadiului III, fibroza articular i anchiloza





118
MEDICAMENTELE DE FOND N TRATAMENTUL POLIARTRITEI
REUMATOIDE
Grupa I de medicamente Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina
Grupa a II-a de medicamente Srurile de aur, D-Penicilamina
Grupa a III-a de medicamente Imunosupresoarele (Imuran, Ciclofosfamida,
Metotrexat), imunomodulatoarele



CRITERIILE DIAGNOSTICULUI POZITIV AL REUMATISMULUI
ARTICULAR ACUT
Criterii majore Criterii minore
Poliartrita
Cardita
Choreea minor
Eritemul marginat
Nodulii subcutanai meyner
Artralgiile
Febra
Antecedentele personale de RAA
VSH accelerat, proteina C-reactiv pozitiv
Leucocitoz, ECG: interval PR prelungit


Prezena a minimum 2 criterii majore sau a 1 criteriu major i 2 criterii
minore constituie indicii de nalt probabilitate pentru diagnosticul de reumatism articular
acut, mai ales n cazul prezenei semnelor de infecie poststreptococic recent: istoric recent
de angin streptococic sau scarlatin, evidenierea strptococului beta-hemolitic n exsudatul
faringian i ASLO crescut peste 800 UI/l.
Tratamentul puseului de reumatism poliarticular acut se face prin internarea
de urgen a pacientului.



12. 11. 2. Diagnosticul pacientului cu sindrom de ischemie periferic


Practic, criteriile clinice sunt suficiente pentru diagnosticul pozitiv al
sindromului de ischemie periferic acut, zona tributar arterei ocluzionate prezentnd 6
simptome i semne cardinale.



BOALA CELOR 6 "P"
Pain (durere)
Paleness (paliditate)
Paresthesia (parestezie)
Pulsessnes (absena pulsului)
Paralysis (paralizie)
Prostration (stare de prostraie-oc)


Sediul ocluziei arteriale acute este ntotdeauna proximal de zona afectat.
Astfel ocluzia bifurcaiei aortice (sindromul Leriche) determin dureri abdominale violente,
durerea, paloarea i rceala membrelor inferioare, anestezia perineal, pulsul absent la ambele
119
femurale, tendina la oc i paraplegie. Ocluzia iliac determin ischemia unilateral compet
a membrului inferior i abolirea pulsaiilor femuralei, ocluzia femuralei comune determin
absena pulsului femural i ischemia pn la 1/3 medie a coapsei, ocluzia femuralei
superficiale sau a popliteei nalte determin ischemia gambei cu absena pulsului la poplitee,
iar ocluzia popliteei determin ischemia gambei i a piciorului. Ocluzia arterei axilare
determin ischemia ntregului membru superior, ocluzia bifurcrii humeralei ischemia
antebraului, iar ocluzia terminaiei humeralei, ischemia minii.
Diagnosticul de gravitate al sindromului de ischemie periferic acut
deriv din urmtoarele trei aspecte: starea loco-regional (ischemia moderat=atingere
senzitivo-motorie incomplet cu parestezii i pareze, ischemia constituit=anestezie complet
paralizia teritoriului ischemiat, dureri la compresia masei musculare, ischemia depit
(anestezie, paralizie, rigiditate muscular, plci de lividitate, marmorare, flictene sau necroz
cutanat), bilanul strii generale (starea cardiovascular i bolile asociate) i etiologia
sindromului de ischemie periferic acut (embolie sau tromboz, embolia avnd o evoluie ai
sever prin absena circulaiei colaterale). Conform clasificrii Blaisdell se descriu 4 grade de
gravitate ale sindromului de ischemie periferic acut.


GRADELE DE GRAVITATE ALE SINDROMULUI DE ISCHEMIE
PERIFERICA ACUTA
I. Ischemia senzitivo-motorie incomplet, perfuzie tisular prezent, Doppler peste 40 mmHg
II. Ischemia senzitivo-motorie complet, semnal Doppler absent
III. Ischemia sever (tetanizare, nercoz, fibroz muscular), sechele indiferent de tratament
IV. Gangrena


Sindromul de ischemie periferic cronic clinic este dominat de
simptomul durere, iar analiza acesteia prin anamnez furnizeaz elementul principal al
diagnosticului pozitiv, diferenial, topografic, evolutiv i prognosticul. Durerea caracteristic
este claudicaia intermitent, acuzat ca o cramp profund, cu localizare la nivelul
musculaturii ischemiate a membrelor inferioare, care apare n timpul mersului, oblig
pacientul s se opreasc (3-10 minute), dup care dispare sau persist senzaia de picior greu
i parestezii. Durerea se repet dup un anumit numr de pai, de obicei aceeai, la mersul cu
aceeai vitez i n aceleai condiii de teren. Distana parcurs fr dureri se numete indice
de claudicaie, care se poate modifica n funcie de vitez i condiiile n care se efectueaz
efortul (mers n pant, purtare de greuti i frig). Clasificarea stadial a sindromului de
ischemie periferic cronic se face pe criteriul durerii, clasificare important pentru stabilirea
diagnosticului precoce, cnd prin tratament se poate opri sau ntrzia evoluia spre stadiile
avansate, invalidante.


CLASIFICAREA STADIALA A SINDROMULUI DE ISCHEMIE
PERIFERICA CRONICA (Leriche-Fontaine)
Stadiul I: furnicturi, amoreal, senzaia de rece
Stadiul II: claudicaia intermitent
Stadiul III: durerea n repaus (mai ales noaptea), exacerbat de decubit
durerea se calmeaz n poziia decliv a membrului
Stadiul IV: durerea continu, de mare intensitate, gangrena

120

12. 12. DIAGNOSTICUL PACIENTULUI CU SIMPTOME
NEFRO-URINARE


Simptomele nefro-urinare pot fi grupate n mai multe sindroame: sindromul
dureros, sindromul urinar, sindromul edematos, sindromul cardiovascular hipertensiv,
sindromul de retenie azotat fix, sindromul nefritic i sindromul nefrotic.
Sindromul dureros de origine renal se manifest prin durere lombar,
unilateral sau bilateral, provocat sau spontan. Durerea poate avea un caracter colicativ sau
poate fi continu, de mare intensitate sau surd, frecvent acompaniat i de alte simptome.
Durerea cu caracter surd i continuu poate fi cauzat de numeroase boli
renale ca: glomerulonefrita acut i cronic, pielonefrita acut i cronic, rinichiul polichistic,
litiaza renal, ptoza renal, i cancerul renal n faz avansat.
Durerea cu caracter colicativ apare cel mai frecvent n litiaza renal, dar i
n pielonefrita acut, cancerul renal, infarctul renal sau alte boli n care chiaguri de snge
destind ureterul (boala Rendu-Osler, crizele de hemoliz din vasele renale sau hematuria
macroscopic, complicaie a tratamentului anticoagulant). Manifestrile prodromale ale colicii
renale sunt: meteorismul abdominal, greurile, polakiuria i hematuria microscopic. Factorii
declanatori ai colicii renale sunt: efortul fizic, cltoria cu diverse vehicule care produc
trepidaii i zguduituri (crua, bicicleta, motocicleta, tractorul i maina), frigul, dar ea poate
debuta i n timpul somnului. Durerea are sediul lombar n unghiul costo-vertebral, cu iradiere
anterioar pe traiectul ureteral, n jos, spre organele genitale externe, independent de
micrile trunchiului i ale coloanei vertebrale, nu se amelioreaz n repaus i se nsoete de
numeroase alte simptome. Simptomele de acompaniament ale colicii renale sunt:
manifestrile generale (anxietate, agitaie motorie, poziii antalgice, frisonete, traspiraii i
puls accelerat), tulburrile digestive (grea, vrsturi, ileus dinamic i constipaie), tulburrile
de miciune (polakiurie i disurie) i simptomele urinare (hematurie, proteinurie, leucociturie,
piurie, bacteriurie i cristalurie).
Sindromul urinar se manifest prin tulburri de miciune, tulburri de
diurez, modificri de culoare i miros ale urinei.
Tulburrile de miciune sunt: disuria, polakiuria, nicturia, retenia acut i
cronic de urin i incontinena urinar.
* disuria reprezint senzaia de arsur sau durere, emisia dificil a urinei, care apare n:
uretrit, cistit, litiaz uretral, hipertrofie de prostat, tumori ale uretrei i ale vezicii urinare
* polakiuria se caracterizeaz prin miciuni dese, cu eliminarea unei cantiti mici de
urin, ntnit n: uretrit, cistit, hipertrofie de prostat, litiaz renal, pielonefrit acut,
pielonefrit cronic, neoplasm vezical i paralizie muscular
* nicturia este urinarea nocturn, care apare n: insuficiena cardiac, insuficiena renal
cronic, tratamentul diuretic i diabetul insipid
* retenia acut i cronic de urin se ntlnete n prezena unui obstacol al cilor
urinare: calculi, stricturi, tumori sau boli grave (septicemie, meningit i stare comatoas)
* incontinena urinar apare n: prolapsul uterin, cistocel, rectocel i ruptur veche de
perineu
Tulburrile diurezei sunt: oliguria, anuria i poliuria.
In faa bolnavului, care nu urineaz de cteva ore sau zile se impune
rspunsul de urgen la trei ntrebri, din partea medicului de familie:
- pacientul prezint glob vezical sau oligoanurie ?
- momentul evolutiv al oligo-anuriei (stadiul oligoanuric sau stadiul anuric ?)
121
- diagnosticul etiologic al oliguriei (cauza care a dus la compromiterea filtrrii
glomerulare) ?
Rspunsul la aceste ntrebri este posibil dup o anamnez amnunit, un
examen clinic complet i efectuarea examinrilor paraclinice.
Retenia acut de urin (globul vezical) se ntlnete n suferinele
urologice, mai frecvent n adenomul de prostat, litiaza renal i litiaza ureteral, uretrite, dar
i n traumatsime medulo-rahidiene, politraumatisme, mielite, stri toxiinfecioase grave,
meningite, come, accidente vasculare cerebrale i peritonite acute. Prezena globului vezical
se suspecteaz pe baza simptomatologiei pacientului, a percuiei i a palprii regiunii
hipogastrice i confirmat prin efectuarea sondajului vezical.
Retenia cronic de urin se ntlnete n uropatiile obstructive i se
manifest prin disurie, polakiurie predominant nocturn i tenesme vezicale. Atunci cnd
reziduul vezical depete 300 ml, distensia vezicii urinare este manifest.
Precizarea momentului evolutiv, n care surprindem bolnavul oligo-anuric
este important, att din punct de vedere al prognosticului, ct i al tratamentului.
* oliguria nseamn o diurez mai mic de 500 ml/ 24 ore (mai mic de 20 ml/or).
Sondajul vezical permite evacuarea doar a 25-50 ml de urin, care trebuie analizat, deoarece
poate da relaii n aprecierea leziunii renale. O densitate mic a urinii, n jur de 1010,
concentraia mare a ureei i a creatininei urinare, apropiate celor din snge semnific leziuni
tubulare severe. Densitatea mare a urinii, deci o funcie tubular bun, semnific o oligo-
anurie funcional, mai frecvent prin hipovolemie, secundar deshidratrii severe. Perioada
oligo-anuric are o evoluie de cteva zile, n funcie de importana i severitatea agresiunii
etiologice. Oligo-anuria poate fi funcional (deshidratare) i organic (insuficien renal
acut). Suprimarea brusc i total a funciei renale se poate realiza prin:
- mecanism prerenal, afeciuni care determin scderea filtrrii glomerulare sub
100-200 ml/minut, n condiiile hipoperfuziei renale: hipovolemie n strile de oc,
insuficien cardiac, infarct miocardic acut cu oc cardiogen, deficit de sodiu sau potasiu,
acidoz i disecie acut de aort
- mecanism renal, n care afectarea organic renal determin scderea filtrrii
glomerulare (nefrita acut, necroza tubulat acut i ocluzia reno-vascular)
- mecanism postrenal, n afeciuni care reduc filtrarea glomerular, secundar unei
obstrucii pe tractul urinar (uropatia obstructiv)
* anuria se caracterizeaz printr-o diurez sub 100 ml/ 24 ore (mai mic de 5 ml/or), cu
aceleai cauze ca i oliguria.
Tabloul clinic al oligo-anuriei este dominat de simptomatologia bolii
cauzale i de prezena semnelor clinice i biologice, care traduc consecinele suprimrii
funciei renale: hipercatabolismul proteic (creterea ureei sanguine, a creatininei sanguine i a
acidului uric), hiperkaliemia (bradipsihia, bradicardia i modificrile electrocardiografice),
hiperhidratarea, suspectat atunci cnd pacientul anuric ctig n greutate, scade
hematocritul, scade natremia (tabloul clinic al intoxicaiei cu ap), acidoza metabolic i
acidoza lactic (secundare hipercatabolismului proteic i hiperkaliemiei). In acest stadiu
bolnavul este simptomatic, prezint cefalee, greuri i vrsturi, iar ureea poate crete pn la
300 mg%. Evoluia se face spre stadiul uremic, cu apariia treptat a tulburrilor respiratorii,
tulburrilor cardiace, tulburrilor digestive, com i deces n 10-15 zile, prin uremie cu
hiperkaliemie, stop cardiac sau edem pulmonar acut.





122
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A OLIGO-ANURIEI
Oligo-anuria de cauz prerenal
Scderea debitului cardiac insuficiena cardiac congestiv
ocul cardiogen
aritmiile severe
tromboembolismul pulmonar masiv
Scderea volumului intravascular hemoragiile
pierderile renale (diuretice)
peritonita acut
diareea acut
arsurile
Creterea raportului:
rezistena vascular renal/rezistena vascula-
r sistemic
vasodilataia sistemic:
* antihipertensive
* anestezie
* stri septice
vasoconstricia renal:
* Dopamina n doze mari
* anestezia
* sindromul hepato-renal
alterarea mecanismului renal autoreglator:
* sindromul nefrotic
* ciroza hepatic
* hipovolemia
* stenoza bilateral a arterelor renale
Oligo-anuria de cauz renal
Necroza tubular acut ischemia renal acut: strile de oc
agenii nefrotoxici:
* antibioticele, substanele de contrast
* imunosupresoare, metale grele (Pb, As)
* solvenii organici (etilen-glicol)
toxicele endogene:
* hemoglobina, moglobina
* calciul
* acidul uric, oxalatul
Procesele inflamatorii:
glomerulare, interstiiale i vasculare
nefrite acute, nefrite interstiiale, vasculite:
* virale, bacteriene, fungice
* iatrogene (beta-lactamine, rifampicina)
* toxemia gravidic
* CID
* sindromul hemolitic uremic
* HTA malign
Ocluzia reno-vascular ocluzia venoas, ocluzia arterial
anevrismul aortic,microangiopatia trombotic
Oligo-anuria de cauz postrenal
Obstrucia ureteral intrinsec necroza papilar
precipitarea: sulfamide, cristale de acid uric
cheagurile
Obstrucia ureteral extrinsec hematomul retroperitoneal
fibroza retroperitoneal
ligatura chirurgical a ureter (prostat i uter)
123
Obstrucia vezical carcinomul vezical, hipertrofia de prostat
tulburrile funcionale: neuropatii
Obstrucia uretral congenital, stricturile i fimoza


* poliuria este o excreie urinar de peste 3 l/ or, urina avnd o densitate mic. Perioada
poliuric evolueaz 1-3 sptmni, dup care urmeaz perioada de convalescen, cu o
restabilire treptat i lent a funciilor renale. Poliuria apare n: insuficiena renal acut,
insuficiena renal cronic, consumul de alcool, hipercalcemia (hiperparatiroidismul primar),
diabetul zaharat, diabetul insipid i polidipsia psihogen.
Modificrile de culoare i miros ale urinii. Culoarea urinii poate fi
modificat prin prezena unor pigmeni patologici n snge:
* culoarea berei blonde - bilirubina direct
* culoarea roie-brun - hematuria macroscopic (cistite, tumori renale, vezicale sau
pielice)
* culoarea roie ca spltura de carne - hematuria i proteinuria (glomerulonefrita acut)
* culoarea roie ca viina putred dup expunerea urinii la razele ultraviolete (porfiria
acut)
* culoarea neagr dup expunerea la lumin (alcaptonuria prin deficit de acid
homogentizic)
* culoarea roie - hematuria macroscopic (colica renal cu eliminare de calculi i dup
ingestia de furazolidon)
* culoarea portocalie - dup santonin
* culoarea albastru-verzuie - dup administrarea de albastru de metilen
Mirosul normal al urinii este fad, de migdale amare, dar poate fi modificat:
miros amoniacal (infecie urinar i staz), miros de aceton (diabet zaharat), miros fetid
(infecie colibacilar sau cu proteus), miros putred (tumori vezicale) i miros neplcut (multe
zarzavaturi n diet sau medicamente)
Sindromul edematos se datoreaz reteniei interstiiale lichidiene.
Patogenetic edemul apare datorit creterii presiunii hidrostatice, scderii presiunii coloid-
osmotice, creterii permeabilitii capilare, blocajului limfatic i creterii hidrofiliei tisulare.
Edemul evolueaz n mai multe etape: preedemul (acumularea de lichid interstiial n cantitate
de 2-3 l - se apreciaz prin cntrire), edemul subcutanat (acumularea de lichid interstiial n
cantitate de 4-5 l, godeul este prezent), edemul seros (volumul lichidului acumulat este de 5-7
l, apar i transudatele pleurale, pericardice, ascita i edemul meningian) i edemul visceral -
anasarca (retenie de 15-20 l de lichid).
Principalele tipuri de edem renal sunt: edemul nefritic, consecina oliguriei,
a reteniei de sodiu i a proteinuriei (2-3 g/ 24 de ore), care debuteaz brusc, peste noapte
(glomerulonefrit i nefropatie gravidic) i edemul nefrotic, consecina proteinuriei mai mari
de 3,5 g/ 24 de ore, care apare treptat (sindromul nefrotic).
Sindromul cardiovascular hipertensiv presupune prezena hipertensiunii
arteriale renovasculare, cu repercursiuni asupra cordului.
Sindromul de retenie azotat fix se manifest prin creterea
creatininemiei i a uremiei, acompaniate de tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic i
acidobazic, n boli renale severe( glomerulonefrita difuz acut, glomerulonefrita difuz
cronic i pielonefrita cronic).
Sindromul nefritic este un complex de manifestri clinico-biologice, cu
etiologie multipl (infecioas, toxic-medicamentoas, alergic, circulatorie, neoplazic,
gravidic, boli generale - diabet zaharat i colagenoze), avnd drept substrat o inflamaie a
parenchimului renal, ndeosebi glomerular (proliferare difuz sau localizat a celulelor
124
endoteliale, epiteliale sau mezangiale, cu depuneri de imunoglobuline, complement i
fibrinogen la nivel glomerular). Clasificarea evolutiv a sindromului nefritic se face n:
sindrom nefritic acut (caracterizat prin apariia rapid a semnelor de suferin renal) i
sindrom nefritic cronic (caracterizat prin evoluie lung: poliurie, hematurie, clindrii
granuloi, edeme n puseele acute, hipertensiune arterial, insuficien renal instalat
progresiv i cu evoluie ireversibil).
Semnele de leziune glomerular sunt: proteinuria de tip glomerular,
hematuria superioar leucocituriei, hipertensiunea arterial renal, edemele brusc instalate i
insuficiena renal (minim-uoara diminuare a clearance-ului creatininei).
Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin proteinurie mai mare de 3,5 g/
24 de ore, cu consecinele acesteia: hipoproteinemie, edeme i hipercolesterolemie. Anatomo-
patologic se caracterizeaz prin tulburri ale permeabilitii membranei bazale. Etiologic
sindromul nefrotic se clasific n: sindrom nefrotic idiopatic (primar) n boli glomerulare
primitive i sindrom nefrotic secundar de cauze infecioase (bacteriene, virale, parazitare i
micotice), cauze toxice-medicamentoase (srurile de aur, rifampicina, AIN, mercurul,
bismutul, insecticidele, fungicidele i interferonul) i cauze alergice (neptura de albin,
muctura de arpe, polenul, vaccino- i seroterapia).


EXAMINARILE PARACLINICE LA BOLNAVUL CU SIMPTOME
NEFRO-URINARE
Analizele uzuale Hemograma:
* anemie n IRC
* poliglobulie n neoplasmul renal
* leucocitoz n infecii
VSH:
* accelerat n infecii, tbc, neoplasm, colage
noz
Ureea :
* crete n retenia azotat funcional
* GNA, GNC, PNA, PNC
* sindrom nefrotic
* nefropatiile din bolile hematologice
Glicemia:
* crescut n diabetul zaharat
Examenul de urin Modificri de culoare
Modificri de miros
Modificri ale densitii
Modificri ale pH-lui:
* crete: repaus, regim vegetarian, PNA
* scade: efort, regim proteic, GNA
Piuria:
* prostatit, uretrit, cistit acut i cronic
* PNA, PNC, pionefroza tuberculoas
Glicozuria:
* pasager: stres, AVC, IMA
* permanent: diabet zaharat, diabet renal
Proteinuria fiziologic:
* ortostatic (deficit de irigare renal)
Proteinuria tubular (defect de reabsorbie a
125
proteinelor cu greutate mare):
* PNC, IRC
Proteinuria glomerular selectiv (albumine):
* glomerulonefrite, litiaz renal
Proteinuria glomerular neselectiv:
* sindrom nefrotic
Sedimentul urinar organizat:
* celule epiteliale (infecii)
* hematii (peste 1000/ml/minut - proba
Addis-Hamburger)
- prerenal (sindrom hemoragipar)
- renal (TBC, traumatisme, neoplasm)
- postrenal (litiaz, neoplasm vezical)
* leucocite (peste 2000/ml/minut - proba
Addis-Hamburger):
- infecie urinar
- PNA
* cilindrii:
- hematici n GNA
- granuloi n GNC
- hialini i leucocitari n PNC
- grsoi n sindrom nefrotic
- ciroi n IRC
- epiteliali n nefropatia diabetic
* cristalele: n litiaze
* flora bacterian:
- infecii, PNA, PNC
- bacil Koch (coloraie Ziehl-Nielson)
Sedimentul urinar neorganizat: sruri n stare
amorf sau cristalin de origine metabolic,
organic sau anorganic:
* oxalat de calciu (boli cu staz i infecii:
cistite i adenom de prostat)
* carbonatul de calciu
* acidul uric, uratul (gut)
* alte cristale (bilirubin, medicamente:
sulfamide, acid ascorbic, aspirin, fenacetin)
Examenul bacteriologic Urocultura: cultivarea, identificarea, numr-
toarea de germeni, testarea sensibilitii la an-
tibiotice
*nr. de probe: 1 simptomatici, 2-3 gravide
* volum: 10 ml
* transportul probelor: maximum 1 or de
la recoltare
* pstrare la 4 grade C
* etichetare
Explorarea funcional renal Clearance-urile urinare:
C=U x V/P C=clearance
U=cantitatea substan n urin
V=debit urinar-ml/minut
126
P=cantitatea plasmatic
* clearance-ul creatininei endogene:
- 135 plus-minus 35 ml/min la B
- 115 plus-minus 25 ml/min la F
* clearance-ul PAH (paraaminohipuric)
- 500-600 ml/minut
* clearance-ul ureei
Explorrile intite Electroforeza seric i urinar modificate n:
* sindromul nefrotic
Creatinina crete n:
* IRC proporional cu nr. de nefroni afectai
Acidul uric crete n:
* gut, hemopatii maligne, IRC avansat
Ionograma seric i urinar
Explorarea radiologic Radiografia abdominal renovezical :
* calculi urinari radioopaci
* calcificri renale
* chisturi renale
Ultrasonografia: explorare de prim intenie
Urografia intravenoas 40 ml Odiston 75%
variante:
* cu clieu tardiv
* minutat
* n perfuzie
* cu reinjectare
* cu diurez forat (Furosemid)
* cu confirmarea ureterelor
* n procubit sau ortostatism
Cistografia static i micional
Arteriografia:
* stenoza aa. renale congenital (tineri)
* ateromatoza aa. renale (vrstnici)
Tomografia computerizat cu sau fr subst.
de contrast :
* abcese, hematoame, calcificri, chiste
* tumori renale, procese juxtarenale
Rezonana magnetic nuclear:
* diferenierea tumorilor de chiste
* stabilirea obstacolului n hidronefroz
* evaluarea rinichiului transplantat
* evidenierea patului vascular
* evidenierea obstruciilor vasculare
Scintigrafia cu Tc 99 (dup preselecie radio-
logic i ecografic):
* malformaii renale, uropatii obstructive
* tumori renale, boli inflamatorii renale
* boli vasculare renale
Biopsia renal:
* indispensabil: diagnosticul histologic
mai ales a nefropatiilor glomerulare
127
* contraindicat: rinichi unic, rinichi ectopi
infecie renal activ, hidronefroz, malforma
ii i rotaii renale, HTA sever, anevrism


13. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL


Hipertensiunea arterial definit prin creterea valorilor tensiunii arteriale
sistolice la 140 mmHg i a celei diastolice la 90 mmHg constituie, o afeciune dificil de tratat
i un factor de risc cardiovascular i cerebrovascular major.


CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
TA sistolic (mmHg) TA diastolic (mmHg)
OPTIMALA 120 80
NORMALA 120-129 81-84
NORMAL - INALTA 130-139 85-89
HTA UOARA (gradul 1) 140-159 90-99
HTA MODERATA (gradul 2) 160-179 100-109
HTA SEVERA (gradul 3) 180 110
HTA SISTOLICA IZOLATA 140 90


Valoarea tensiunii arteriale este media a dou determinri, la dou sau mai
multe vizite medicale, dup screening-ul iniial.
Prevalena hipertensiunii arteriale crete odat cu naintarea n vrst, este
mai mare la rasa neagr, n mediile cu educaie precar i nivel de trai sczut, la brbai fa
de femei (la vrsta tnr i medie). Numrul cazurilor de hipertensiune arterial este n
continu cretere, dar fenomenul se datorete n parte stabilirii unor valori mai coborte ale
limitei superioare a normalului (130/85mmHg).
Etiopatogeneza. In 95% din cazuri, etiologia hipertensiunii arteriale
rmne necunoscut. Conceptul etiologic actual reclam cauze multifactoriale, care
deregleaz unul sau mai multe din mecanismele de control ale tensiunii arteriale. Astfel, n
apariia hipertensiunii arteriale eseniale sunt incriminai urmtorii factori etiologici:
ereditatea, sexul, rasa, aportul alimentar excesiv de sare, aportul sczut de ali ioni (potasiu,
calciu i magneziu), consumul de alcool (n special bere i vin), fumatul, cafeaua,
sedentarismul i factorii psihoemoionali (tipul de personalitate i tipul de activitate).
Factorul cel mai implicat n apariia hipertensiunii arteriale este aportul
alimentar excesiv de sare, rolul patogenetic al sodiului fiind bine demonstrat. Alterarea
excreiei sodiului din organism este realizat prin alterarea mecanismelor de transport
transmembranar, care sunt determinate genetic. Se modific echililibrul sodiului din
organism, manifestat att prin creterea sodiului total, ct i prin creterea coninutului de
sodiu din peretele arterial. Aa se explic de ce 20-40% dintre hipertensivi reacioneaz prin
creterea tesiunii aarteriale la consumul exagerat de sare (peste 10 g/24 ore) i rspund
favorabil la reducerea ingestiei de sare i la tratamentul diuretic.
Disfuncia endotelial este considerat astzi unul dintre factorii importani
n patogeneza hipertensiunii arteriale, deoarece contribuie la creterea rezistenei vasculare.
Oxidul nitric sintetizat la nivelul endoteliului vascular este un modulator endogen al tonusului
128
vascular, iar leziunile endoteliului vascular determin scderea produciei de oxid nitric,
avnd drept consecin vasoconstricia i creterea valorilor tensionale. De aceea, un obiectiv
important al tratamentului hipertensiunii arteriale este stimularea sintezei fiziologice de oxid
nitric, care determin relaxarea celulelor musculare netede din peretele arterial i vasodilaia
fiziologic


CLASIFICAREA ETIOLOGICA A HIPERTENSIUNII ARTERIALE
HTA ESENTIALA (primar, idiopatic) 70-80%
HTA SECUNDARA
RENALA Renoparenchimatoas




Renovascular



ENDOCRINA






CARDIOVASCULARA


NEUROLOGICA

IATROGENA


20-30%
Glomerulonefrita acut i cronic
Pielonefrita cronic
Glomeruloscleroza diabetic
Rinichiul polichistic
Insuficiena renal cronic
Obstrucia arterei renale
Displazia fibromuscular
Infarctul cortical renal
Compresiunea extern a arterei renale
Feocromocitomul
Hiperaldosteronismul primar
Hipercorticismul
Acromegalia
Hipertiroidia
Hiperparatiroidia
Reninomul primar
Insuficiena aortic
Blocul aterioventricular complet
Coarctaia de aort
Hipertensiunea intracranian
Tumoarea cerebral
Corticosteroizii
AIN
Anticoncepionalele
Estrogenii



NORME DE MASURARE A TENSIUNII ARTERIALE
Condiii pentru pacient Msurarea tensiunii arteriale dup 5 minute de repaus
(decubit sau ezut)
Braul aezat la nivelul inimii
Msurarea TA i n ortostatism, imediat i la 2 minute dup schim-
barea poziiei (vrstnici, diabetici, tratament antihipert)
Interzicerea consumului de cafea cu o or anterior mpurrii
Interzicerea fumatului cu minimum 15 minnute anterior msurrii
Condiii pentru medic Cabinet medical linitit, cu temperatur adecvat
Dialogul medic-pacient linitit pentru a elimina efectul "halat alb"


129
ECHIPAMENTUL NECESAR PENTRU MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
Sfigmometrul cu mercur
Sfigmometrul aneroid
Limea adecvat a manetei tensiometrului
Calibrarea manometrului la 6 luni



TEHNICA MASURARII TENSIUNII ARTERIALE
Minimum 2 determinri la interval de minimum 5 minute la fiecare vizit
Diagnostic sigur de HTA = 3 determinri n ambulator la interval de o sptmn
Msurarea iniial a tensiunii arteriale la ambele brae
Valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale se ia n considerare
Msurarea TA i la membrele inferioare la valori ridicate n special dup 30 de ani
Umflarea rapid a manetei tensiometrului cu peste 20 mmHg fa de valoarea presupus
Dezumflarea cu 3 mmHg/secund a camerei de presiune



ATITUDINEA MEDICULUI IN RAPORT CU VALORILE TENSIUNII
ARTERIALE
Tensiunea arterial iniial Controlul tensiunii arteriale
TA sistolic TA diastolic
130 85 msurare o dat la 2 ani
130-139 85-89 msurare o dat la 1 an
140-159 90-99 msurare peste 2 luni
160-179 100-109 msurare peste 1 lun
180 110 evaluare imediat, maximum peste 7 zile


Conform recomandrilor privind managementul actual al hipertensiunii
arteriale, primul pas n evaluarea pacienilor hipertensivi const n determinarea profilului lor
de risc, n funcie de gradul hipertensiunii, prezena altor factori de risc i istoricul bolii.


STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
LA PACIENII HIPERTENSIVI
ALI FACTORI
sau
BOLI ASOCIATE
TENSIUNEA ARTERIALA (mmH)
TAS=120-129 TAS=130-139 TAS=140-159 TAS=160-179TAS=180
sau sau sau sau sau
TAD= 80- 84 TAD= 88 -89 TAD= 90- 99 TAD=100-109TAD=110
NORMALA NORMAL INALTA GRAD 1 GRAD 2 GRAD 3
Fr ali factori de
risc
Risc moderat Risc moderat Risc adiional Risc adiional Risc
sczut moderat adiional
crescut
1-2 factori de risc Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
sczut sczut moderat moderat adiional
foarte
130
crescut
3 sau mai muli fac-
tori de risc
sau
Afectare organe int
sau
Diabet zaharat
Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
moderat crescut crescut cresut adiional
foarte
crescut
Condiii clinice
asociate
Risc Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc
adiional foarte crescut foarte crescut foarte crescut adiional
crescut foarte
crescut


Termenii de risc adiional sczut, moderat, nalt i foarte nalt indic un risc
absolut de boal cardiovascular la 10 ani, mai mic de 15%, 15-20%, 20-30% i mai mare de
30%, conform criteriilor Framingham i un risc absolut de boal cardiovascular fatal, mai
mic de 4%, 4-5%, 5-8% i mai mare de 8%, conform graficului SCORE. Modificarea stilului
de via (diet, efort fizic i oprirea fumatului) se impune, oricare ar fi profilul de risc al
pacientului. Pacienii cu risc adiional sczut sau moderat pot fi observai o perioad de timp
nainte de iniierea tratamentului. La pacienii cu risc crescut sau foarte crescut (mai mare sau
egal cu 20% dup criteriile Framingham i mai mare sau egal cu 5% dup graficul SCORE)
iniierea tratamentului medicamentos trebuie fcut de la prima consultaie.


13. 1. METODELE DE EVALUARE INIIALA A
BOLNAVULUI HIPERTENSIV


Evaluarea clinic iniial a pacientului hipertensiv cuprinde: anamneza,
examenul fizic i msurarea corect a tensiunii arteriale.
Anamneza include:
* antecedentele heredocolaterale privind boli cu tar ereditar (hipertensiunea arterial,
diebtul zaharat, dislipidemia, accidentul vascular cerebral i boala cronic renal)
* vechimea hipertensiunii arteriale i valorile ei
* antecedentele sau simptomele de boal coronarian ischemic, insuficien cardiac, boal
vascular cerebral, boal vascular periferic, diabet zaharat, gut, dislipidemie, obezitate,
boal renal i tratamente urmate pentru alte afeciuni
* evaluarea stilului de via privind fumatul, alimentaia i activitatea fizic
* medicamentele care cresc tensiunea arterial: contraceptivele orale, AIN, corticosteroizii,
cocaina i amfetaminele
* evaluarea statusului social
Bolnavul hipertensiv poate fi complet asimptomatic, afeciunea fiind
descoperit ntmpltor. Uneori poate fi prezent o simptomatologie nespecific sau doar
manifestri vegetative. Simptomele cele mai frecvente sunt: cefaleea occipital matinal, la
trezire, astenia fizic, insomnia, ameelile i palpitaiile. Alteori, boala debuteaz direct cu o
complicaie, cnd este prezent simptomatologia specific organului afectat.
Examenul fizic trebuie s fie complet i cuprinde:
* msurarea nlimii, a greutii, calcularea indicelui de mas corporal
* msurarea corect a tensiunii arteriale
131
* examinarea aparatului cardiovascular (dimensiunea cordului, semnele de insuficien
cardiac, palparea i auscultaia arterelor carotide, renale i periferice)
* examinarea aparatului respirator ( raluri de staz sau bronhospasm)
* examinarea abdomenului (nefromegalie sau sufluri arteriale)
* examinarea fundului de ochi
* examinarea sistemului nervos central (semne de afectare cerebrovascular)
Evaluarea paraclinic iniial a pacientului hipertensiv prezint
urmtoarele obiective:
* stabilirea etiologiei hipertensiunii arteriale
* stabilirea stadiului i a gradului hipertensiunii arteriale
* afectarea organelor int
* identificarea altor factori de risc cardiovascular
Explorarea paraclinic iniial este obligatorie pentru bolnavul hipertensiv,
se efectueaz de preferin n ambulator i cuprinde: examinri biochimice ( creatinina i
ureea sanghin, acidul uric, potasemia, glicemia, colesterolemia i trigliceridemia), examenul
de urin (densitate, albumin, glucoz i sediment), fundul de ochi, radiografia toracic
cardiopulmonar, electrocardiograma i ecocardiografia, atunci cnd tensiunea arterial
diastolic este mai mare dect 95 mmHg.
Dozarea creatininei, a ureei sanghine i a acidului uric informeaz asupra
funciei renale. Dozarea potasemiei este indispensabil pentru diagnosticul hipertensiunii
arteriale secundare din hiperaldosteronismul primar (valori sub 3,5 mmol/l) i pentru
monitorzarea tratamentul diuretic. Prezena microalbuminuriei 30-300 mg/24 ore reprezint
un marker precoce al afectrii vasculare renale. Examenul de urin este normal n
hipertensiunea arterial esenial necomplicat i modificat n hipertensiunea arterial
complicat sau n hipertensiunea arterial secundar. Examenul fundului de ochi furnizeaz
informaii asupra severitii i duratei de evoluie a hipertensiunii arteriale.


MODIFICARILE FUNDULUI DE OCHI I STADIALIZAREA
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Stadiul I ngustarea lumenului arterial
Stadiul II aspectul strlucitor al arteriolei
(fir de cupru, fir de argint datorit sclerozei adventicei arteriolare)
semnul ncrucirii prezent (semnul Sallus-Gun, arteriola la ncruci-
area cu o venul produce comprimarea ei)
prezena exsudatelor
Stadiul III hemoragii retiniene
Stadiul IV edem papilar


Radiografia toracic informeaz asupra mrimii cordului (hipertrofia
ventricular stng), care de obicei este normal, hipertrofia fiind concentric. Prezena
cardiomegaliei are semnificaie de severitate. Electrocardiograma evideniaz hipertrofia
ventricular stng i modificrile de faz terminal. Se utilizeaz criteriile de voltaj: indicele
Sokoloy-Lyon (SV2 +RV5 =sau mai mare de 35mm).
Ecocardiografia are o mare sensibilitate i specificitate pentru depistarea
hipertrofiei ventriculare stngi i permite o apreciere neinvaziv a funciei sistolice i
diastolice a ventriculului stng.


132

EXPLORARI PARACLINICE SPECIALE LA UNELE GRUPE DE
HIPERTENSIVI
Depistarea etiologiei hipertensiunii arteriale ionograma seric i urinar
dozarea acidului vanil-mandelic, a catecola-
minelor i a metanefrinelor urinare
determinarea activitii reninei plasmatice
dozarea cortizolului urinar (urina de 24 ore)
dozarea aldosteronului plasmatic i urinar
(urina de 24 ore)
urografia intravenoas
angiografia i scintigrafia renal
tomografia computerizat renal
tomografia computerizat suprarenal
Depistarea complicaiilor hipertensiunii
arteriale
coronarografia
ecocardiografia transesofagian
tomografia computerizat cerebral
rezonana magnetic cerebral


CRITERII ORIENTATIVE PENTRU SUSPICIUNEA UNEI
HIPERTENSIUNI ARTERIALE SECUNDARE
Debutul bolii nainte de 20 de ani sau peste 50 de ani
Valori ridicate ale tensiunii arteriale, peste 180/110 mmHg
Istoric de boal renal
Afectare organic semnificativ: fund de ochi mai mare de gradul II
hipertrofie ventricular stng (radiologic i ECG )
creatinina seric peste 1,5 mg%
Simptome sugestive pentru hipertiroidie sau feocromocitom
Puls periferic slab sau absent n coarctaia de aort
Obezitate ivergeturi n sindromul Cushing
Sufluri abdominale n boala renovascular
Hipopotasemie important spontan n hiperaldosteronismul primar
Rspuns inadecat a tratamentul antihipertensiv
Evoluie accelerat n hipertensiunea arterial malign

13. 2. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE


Tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale trebuie s se fac
simultan cu influenarea tuturor factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare.


OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV
Scderea valorilor tensionale i atingerea valorilor int
Meninerea valorilor int ale tensiunii arteriale
Tratamentul celorlali factori de risc cardiovascular: obezitate, diabet zaharat, dislipidemie
Tratamentul adresat cordului i rinichiului n cazul afectrii lor
133

METODELE DE TRATAMENT ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Nonfarmacologice corectarea stilului de via
Farmacologice tratamentul medicamentos
Chirurgicale pentru formele secundare


Aceste metode de tratament ale hipertensiunii arteriale se ncadreaz n
programele terapeutice, care trebuie completate cu programe educaionale, programe de
monitorizare i de evaluare a rezultatelor.
Strategia tratamentului antihipertensiv trebuie s respecte urmtoarele
principii:
* Stabilirea etiologiei, a stadiului i a gradului hipertensiunii arteriale
* Cunoaterea afectrii organelor int
* Precizarea prezenei altor factori de risc pentru boli cardiovasculare
* Cunoaterea tabloului metabolic agravat de unele medicamente antihipertensive (glicemia,
colesterolemia, trigliceridemia i acidul uric)
* Cunoaterea claselor de medicamente antihipertensive i indicaiile lor
* Terapia n trepte,"liberal", regim liberal de alegere a drogurilor antihipertensive n
funcie de factorii individuali
* Ordinea utilizrii drogurilor: diuretice, betablocante, inhibitorii enzimei de conversie,
antagonitii de calciu, alfablocantele i alfa-betablocantele
* Prescrierea drogurilor cu administrare unic pentru buna complian a pacientului i
respectarea urmtoarelor principii farmacologice: prescrierea dozelor celor mai mici eficace,
creterea progresiv a dozelor dup un timp de observaie suficient (1-3 sptmni) i evitarea
prescrierii antihipertensivelor cu mecanism de aciune identic
* Cunoaterea condiiilor pentru iniierea tratamentului antihipertensiv
* Stabilirea valorilor tensiunii arteriale int
* Monoterapia n stadiile I i II ale hipertensinii arteriale i asociaiile de droguri n stadiul
al III-lea. Monoterapia se ncepe cu diuretice, cu betablocante sau cu inhibitorii enzimei de
conversie, toate dovedindu-i eficacitatea n trialuri largi, prin reducerea morbiditii i
mortalitii cardiovasculare. Administrarea antagonitilor de calciu sau a alfablocantelor ca
monoterapie n stadiile I i II ale hipertensiunii arterial trebuie rezervat unor situaii
speciale, cnd diureticele i betablocantele sunt ineficace sau contraindicate. Oricare este
primul drog antihipertensiv ales, tratamentul ncepe cu cea mai mic doz terapeutic, urmnd
s se precizeze n 1-3 sptmni doza, n funcie descderea valorilor tensiunii arteriale n
condiii de ambulator. In cazul unui rspuns necorespunztor se poate crete doza
medicamentului administrat iniial, se poate nlocui cu alt drog sau se poate asocia i un alt
drog. La pacienii vrstnici, primul drog poate fi un diuretic sau un antagonist de calciu, la
hipertensivii diabetici i cu hiperreninemie plasmatic este preferat un inhibitor al enzimei de
conversie sau un antagonist de calciu, la persoanele sub 50 de ani i la tineri se prefer iniial
betablocantele. Rata de rspuns la monoterapie pentru cele 7 clase de medicamente
antihipertensive este asemntoare, de aproximativ 50-60%.
* Asocierea drogurilor antihipertensive este necesar la pacienii la care monoterapia nu
duce la atingerea valorii int a tensiunii arteriale, cnd hipertensiunea arterial este n stadiul
III de evoluie i cnd este prezent afectarea organelor int (cardiopatia hipertensiv,
cardiopatia ischemic, afectarea renal sau retinopatia). Asociaia de droguri se bazeaz pe
trei principii:
- drogurile antihipertensive cu mecanism de aciune diferit trebuie s posede
aciuni complementare
134
- dozele suboptimale a dou medicamente sunt mai bine tolerate, nlturnd
efectele secundare ale dozelor mai mari ale unui singur drog
- rspunsul hemodinamic i umoral al unui medicament trebuie s poat fi
contracarat de cel de al doilea


COMBINATIILE DE DROGURI ANTIHIPERTENSIVE RECOMANDATE
DIURETIC +IEC
DIURETIC +BETABLOCANT
BETABLOCANT +ANTAGONIST DE CALCIU
ANTAGONIST DE CALCIU +IEC
BETABLOCANT +DIURETIC
BETABLOCANT +ALFABLOCANT


* Durata tratamentului antihipertensiv este toat viaa, ntreruperea lui putnd determina
"rebaund-ul hipertensiv", cunoscut mai ales pentru betablocante i clonidin
* Patologia asociat impune un criteriu suplimentar n selecia drogurilor antihipertensive.
Cele mai frecvente asociaii morbide sunt: cardiopatia hipertensiv, cardiopatia ischemc,
insuficiena cardiac, diabetul zaharat i dislipidemia
- cardiopatia hipertensiv - hipertrofia ventricular stng, selecia tratamentului
antihipertensiv se face ntre betablocante, inhibitorii enzimei de conversie i antagonitii de
calciu. Toate clasele de medicamente antihipertensive (excepie diureticele i
vasodilatatoarele directe) reduc masa ventricular i grosimea pereilor ventriculari
- cardiopatia ischemic, alegerea medicaiei se face ntre betablocante i
antagonitii de calciu, eventual asocierea lor. Pentru pacienii cu infarct miocardic, prima
alegere o constituie betablocantele dovedite a reduce riscul evenimentelor coronariene
ulterioare i moartea subit
- insuficiena cardiac prefer inhibitorii enzimei de conversie n asociaie cu
diureticele i medicaia inotrop pozitiv, cu beneficii reale asupra toleranei la efort,
prelungirea speranei de via i reducerea mortalitii. Dozele terapeutice ale inhibitorilor
enzimei de conversie sunt mult mai mici dect cele antihipertensive.
- boala cerebrovascular face tratamentul antihipertensiv mai dificil, fiind
necesar o scdere gradat a valorilor tensionale. In accidentele vasculare cerebrale
ischemice, prima indicaie o au antagonitii de calciu, evitndu-se betablocantele, puin active
la vrstnici i alfablocanele, care determin hipotensiune ortostatic
- diabetul zaharat impune n selecia medicamentelor antihipertensive efectul lor
asupra factorilor metabolici. O mare parte a diureticelor i a betablocantelor reduc tolerana la
glucoz i agraveaz dislipidemia. Prezena microalbuminuriei semnalnd afectarea renal
diabetic oblig la prescrierea inhibitorilor enzimei de conversie, care reduc proteinuria i
ncetinesc afectarea renal diabetic sau a blocantelor de calciu
- dislipidemia oblig la aplicarea iniial a mijloacelor nonfarmacologice de
tratament al hipertensiunii arteriale (reducerea surplusului ponderal, reducerea aportului de
colesterol, de acizi grai saturai i creterea activitii fizice). Dac corectarea stilului de via
nu este suficient pentru controlul tensiunii arteriale se iniiaz terapia medicamentoas.
Criteriul de selecie a drogurilor antihipertensive este reprezentat de efectul lor neutru sau
chiar favorabil asupra factorilor metabolici. Inhibitorii enzimei de conversie i blocantele de
calciu nu au nici un efect asupra nivelului lipidelor i lipoproteinelor serice, iar alfa blocantele
par chiar a scdea concentraia colesterolului seric (n special subfracia LDL). In tratamentul
pe termen lung, diureticele tiazidice i de ans cresc nivelul colesterolului seric, al
135
trigliceridelor i al LDL-colesterolului, iar betablocantele cresc nivelul trigliceridelor
plasmatice i scad nivelul HDL-colesterolului.
Tratamentul nonfarmacologic al hipertensiunii arteriale. Corectarea stilului
de via este obligatorie, putnd rmne uneori i singura metod terapeutic n tratamentul
hipertensiunii arteriale. Ea poate fi combinat cu tratamentul medicamentos sau chirurgical.
Programul necesit reconsolidri periodice datorit tendinei generale de nonaderen a
pacienilor, de unde deriv i necesitatea programelor adiionale. Corectarea stilului de via
const din regim alimentar hipocaloric cu scdere ponderal, regim alimentar hipolipidic,
scderea consumului de sare sub 5g/zi, reducerea consumului de alcool sub 30 g/zi, regim
alimentar bogat n sruri de potasiu, calciu i magneziu, abandonarea fumatului i activitate
fizic moderat. Msurile nonfarmacologice sunt obligatorii pentru orice stadiu al
hipertensiunii arteriale i realizeaz un control al bolii la 25% dintre pacieni, restul
necesitnd asocierea terapiei farmacologice.
Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale.


CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTIHIPERTENSIVE DUPA
MECANISMUL LOR DE ACTIUNE
DIURETICELE
SIMPATOLITICELE
VASODILATATOARELE
INHIBITORII SISTEMULUI RENINA-ANGIOTENSINA
BLOCANTII DE CALCIU
INHIBITORII RECEPTORILOR SEROTONINICI S2
ACTIVATORII CANALELOR DE POTASIU



TENSIUNEA ARTERIALA INTA
Grupe de pacieni Tensiunea arterial int
Tineri i pacieni de vrst mijlocie mai mic de 130/85 mmHg
Tineri i pacieni de vrst mijlocie diabetici mai mic de 130/85 mmHg
Pacieni vrstnici mai mic de 140/90 mmHg



Programele educaionale au ca obiectiv de baz consolidarea aderenei
pacientului la tratamentul nonmedicamentos i/sau medicamentos. Lipsa de aderen este
generatoare de recidive. Educaia specific se face n prima etap a tratamentului de ctre
medic i const din informarea bolnavului asupra riscurilor hipertensiunii arteriale, asupra
necesitii atingerii valorilor int, care trebuie meninute, subliniindu-se necesitatea
tratamentului continuu i a controalelor periodice.
Programele de monitorizare i de evaluare a rezultatelor tratamentului au
drept scop urmrirea eficienei sau ineficienei tratamentului antihipertensiv. Perioadele de
reevaluare se fac n funcie de "planing-ul terapeutic", lund n considerare severitatea
hipertensiunii arteriale i asocierea altor factori de risc cardiovascular. Eficiena tratamentului
nseamn atingerea i meninerea valorilor tensionale int.
Refractaritatea la tratamentul antihipertensiv se consider a fi rezitena la
tratament. Ea poate fi real, cnd bolnavul respect indicaiile medicului prescrise corect i
fals, n cazul bolnavilor hipertensivi care nu respect tratamentul prescris.
136
CAUZELE REZISTENTEI LA TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV
Cauze dependente de medic doze prea mici de medicamente
combinaii medicamentoase inadecvate
informare incomplet, incorect a pacientului
Cauze dependente de pacient neaderena la terapie (lipsa complianei)
nivelul de educaie al pacientului
Cauze dependente de drog absorbia incomplet a medicamentului
inactivarea rapid a medicamentului
interferena cu alte medicamente
interferena cu alimentele ingerate
costul ridicat al medicamentului
Condiii asociate obezitate
anticoncepionale
consum de alcool de peste 20 g/zi
fumat
HTA secundar renal
renovascular
feocromocitom
hiperaldosteronism primar
Suprancrcare volemic tratament diuretic insuficient
aport excesiv de sare
afectare renal progresiv
Depleia de volum terapie diuretic agresiv



ETAPELE TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE
REZISTENTE
Aplicarea programului educaional
Controlul aderenei la tratament
Evaluarea drogurilor antihipertensive
administrate
creterea dozelor
administrarea altor droguri
asocierea drogurilor



13. 3. PRINCIPII DE DISPENSARIZARE A BOLNAVULUI
HIPERTENSIV


Hipertensiunea arterial esenial, aa cum prevede n prezent metodologia
Ministerului Sntii este dispensarizat la nivelul cabinetului medicului de familie
trimestrial, iar la nivelul medicului specialist internist sau cardiolog, anual, sau de cte ori este
nevoie. De asemenea, pacientul hipertensiv poate realiza autocontrolul valorilor tensioale, cu
ajutorul tensiometrului electronic de tip brar.


137
14. PRINCIPII I METODE DE
DIAGNOSTIC IN BOALA CANCEROAS


Boala neoplazic rmne una dintre marile probleme ale medicinii
contemporane, deoarece fiecare individ are un risc de a face cancer, dac triete suficient de
mult. Procesul de carcinogenez este multifactorial, neoplazia dezvoltndu-se prin aciunea
combinat a factorilor endogeni (vrst, sex, factori ereditari i boli preexistente) i a unor
factori exogeni. In cursul secolului al XX-lea a fost studiat intens rolul potenial
carcinogenetic al factorilor mediului ambiant, de mediu, marea majoritate a neoplasmelor
fiind condiionat de factorii de mediu, cu participarea factorului ereditar. Astfel, se apreciaz
n urma cercetrilor de epidemiologie clinic, c 60-90% dintre cancere sunt n relaie cauzal
cu factorii de mediu, rezultate care permit iniierea unor programe profilactice eficiente.
Factorii de mediu cuprind att mediul fizic (climat, structur geologic i poluare), ct i
mediul cultural (obiceiuri alimentare, igien personal, fumat, factori profesionali i factori
iatrogeni). Dintre toi factorii de mediu, alimentaia pare a fi factorul hotrtor, responsabil a
repartiia geografic neuniform a bolii canceroase, peste 50% dintre cancere n rile
dezvoltate fiind datorate factorilor nuriionali.
Medicul de familie este confruntat cu urmtoarele aspecte ale bolii
canceroase: diagnosticul precoce al cancerului, sindroamele paraneoplazice i supravegherea
bolnavului neoplazic.


14. 1. DIAGNOSTICUL PRECOCE AL BOLII
NEOPLAZICE


Supravieuirea bolnavului neoplazic depinde de precocitatea diagnosticului
cert, al diagnosticului stadial i de corectitudinea tratamentului iniial. Diagnosticul precoce
reprezint stabilirea diagnosticului n stadiile I i II, stadii curabile, care asigur o
supravieuire la 5 ani, de peste 50%. Factorii implicai n stabilirea diagnosticului precoce sunt
multiplii.

FACTORII IMPLICAI IN STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECOCE AL
BOLII CANCEROASE
Bolnavul Adresabilitatea la primele simptome
Educaia sanitar
Medicul de familie Anamneza i examnul obiectiv minuioase
Investigaiile paraclinice
Screening-ul populaiei asimptomatice Depistarea leziunilor precanceroase
Localizarea tumorii de baz Tumorile mai vizibile pe tegument, buz
Evoluia natural a bolii Evoluia lent a carcinomului (endometru)
Evoluia rapid-metastaze n momentul diag
nosticului (sn)
Tipul histologic i gradul de difereniere
malign
Inalt grad de difereniere-evoluie mai lent
Nedifereniate -evoluie mai rapid


138
14. 2. SCREENING-UL ONCOLOGIC AL POPULAIEI
ASIMPTOMATICE


Rolul medicului de familie n colectivitate este esenial, att pentru
efectuarea screeningu-lui individual i comunitar, ct i pentru evaluarea gradului de risc,
iniierea msurilor pentru diminuarea lui i aprarea sntii.



SEMNELE DE ALARMA ALE BOLII NEOPLAZICE
Sindromul impregnrii neoplazice difuze Fatigabilitate
Astenie fizic i psihic progresiv
Apatie, somnolen
Iritabilitate, agitaie psihomotorie
Tulburri de comporament
Apetit diminuat
Inapeten selectiv, apoi neselectiv
Scdere ponderal peste 10 kg n 3-4 spt.
Paloare muco-tegumentar progresiv
Tegumente teroase sau icterice
"Rceala" care nu se vindec Tuse persistent
Pneumopatie prelungit
Subfebrilitate sau pusee febrile
Formaiuni palpabile Noduli tiroidieni, mamari, tumori abdominale
Dispepsie sau disfagie
Modificri ale tranzitului intestinal Diaree alternnd cu constipaie
Constipaie recent instalat
Polakiurie, disurie
Hemoragii



ETAPELE STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE BOALA NEOPLAZICA
Investigaia clinic Stabilirea diagnosticului de boal neoplazic
Identificarea factorilor de risc
Investigaia paraclinic Examinrile imagistice:
* radiologice
* izotopice
* endoscopice
* ecografice
* termografice
* tomografice
* RMN
Investigaia de laborator Susinerea diagnosticului
Markerii tumorali (stabilirea prognosticului)

139
Simptomele i semnele bolii canceroase sunt: semnele directe, semnele
indirecte, semnele de alarm, semnele generale nespecifice i semnele biologice. Semnele
directe sunt reprezentate de: formaiuni tumorale superficiale, vizibile sau palpabile (tumora,
ganglionii sau metastazele). Semnele indirecte sunt: semnele de compresie (mediastinal sau
nerv recurent), stenozele intriseci (tract digestiv sau urinar) i scurgerile anormale. Semnele
de alarm sunt: pruritul (boala Hodgkin), semnele neurologice (nevralgii, paralizii i tulburri
sfincteriene) i sindroamele paraneoplazice, semnele generale nespecifice sunt: febra,
scderea ponderal, transpiraiile i astenia marcat, iar semnele biologice sunt: VSH-ul
accelerat i anemia.
Simptomele produse de boala neoplazic sunt secundare efectelor masei
tumorale asupra esuturilor din jur, prezenei sindroamelor paraneoplazice i efectelor
psihosociale.


SIMPTOMELE PRODUSE DE BOALA NEOPLAZIC
Efectele masei tumorale Deviere, ampretare, dislocuire, invazie
Obstrucia vaselor, a structurilor tubulare
Ruptura vaselor sanguine
Sindroamele paraneoplazice - producie
hormonal ectopic
Neuropatii
Anomalii ale SNC
Afeciuni dermatologice
Afeciuni hematologice
Colagenoze
Efectele psihosociale Pierderea autocontrolului
Frica de durere i mutilare
Acceptarea iminenei sfritului
Separare i singurtate


Anamneza minuioas poate evidenia factorii de risc, data apariiei
primului simptom sau semn, data primei examinri medicale i intervalul trecut pn la
instituirea tratamentului. Anamneza trebuie s staileasc i antecedentele heredocolaterale i
cele personale, privind boala canceroas, leziunile precanceroase sau factorii de mediu cu
aciune cancerigen.
Examenul obiectiv nu trebuie s omit i inspecia i palparea snilor, a
ganglionilor i a ficatului, dar i greutatea corporal. Examenul clinic uneori poate descoperi
tumora primar, elementele de suspiciune sau poate fi negativ.
Examenul local trebuie s precizeze sediul leziunilor, numrul acestora,
forma, dimensiunea, limitele, sensibilitatea i raporturile cu formaiunile vecine i n mod
obligatoriu examinarea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali.
Caseta oncologic cuprinde ase zone care trebuie examinate n mod
obligatoriu cu atenie: cavitatea bucal, tegumentul, ganglionii, snul, examenul genital la
femeie i tueul rectal la brbat peste vrsta de 40 de ani.
Investigaiile paracliclinice se efectueaz ntr-o anumit succesiune de
ctre medicul de familie, primele fiind examinrile de laborator, apoi cele imagistice
noninvazive, care pot fi urmate de examinri mai complexe efectuate n spital, dup internare.
Examinrile de laborator cuprind: determinrile de rutin (VSH, hemograma i testele de
inflamaie) i markerii tumorali biochimici. Ecografia se efectueaz obligatoriu pentru orice
localizare abdominal sau de esuturi moi. Endoscopia vizeaz evidenierea leziunii, dar i
prelevarea intit a materialului bioptic. Examinrile radiologice de prim linie: radioscopia i
140
radiografia (cu sau fr substan de contrast), mamografia (poate evidenia tumori mai mari
de 8 mmm), tomografia, arteriografia, cavografia, limfografia i mediastinografia i
examinrile radiologice de linia a doua: CT i RMN. Metodele radioizotopice pun n eviden
modificrile de tip hiperfixare sau imagine lacunar sunt indicate n suspiciuni de neoplasm
de tiroid, ficat, pancreas, rinichi sau sistem osos. Termografia deceleaz un cancer pe baza
faptului c tegumentele din apropierea lui au temperatura mai ridicat datorit activitii
metabolice mai intense. Uneori, cnd aceste investigaii complexe nu duc la descoperirea bolii
neoplazice se recurge la laparotomie sau toracotomie.
Examenul citologic se efectueaz din celule desprinse prin exfoliere sau
obinute prin puncie-aspiraie.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul cert efectuat dup ablaia
tumorii sau prin biopsie.
Markerii tumorali. Un marker tumoral este o anomalie specific pentru un
anumit tip de cancer. Evaluarea markerilor tumorali este important pentru medic deoarece
permite: screening-ul pentru persoanele cu risc nalt de malignitate, diagnosticul malignitii,
monitorizarea eficienei terapiei oncologice, depistarea precoce a recidivelor maligntii i
imunodetecia sediilor metastazelor utilizd anticorpi marcai radioactiv mpotriva markerilor.


14. 3. SINDROAMELE PARANEOPLAZICE


Sindroamele paraneoplazice reprezint un ansamblu de manifestri clinice,
biologice i radiologice, secundare bolii canceroase. Pn n prezent s-au descris peste 60 de
sindroame paraneoplazice, prezente la aproximativ 15-20% dintre pacieni, dar fr legtur
anatomic cu tumoarea (talia sau localizarea ei), care evolueaz paralel cu ea sau cu
metastazele acesteia. Sindroamele paraneroplazice sunt considerate markeri ale procesului
malign, precednd adesea diagnosticul clinic sau aprnd n stadii avansate ale bolii
canceroase. Ele sunt rezistente la tratamentul obinuit i prezint particularitatea dispariiei n
cursul curei radicale a neoplasmului, dar, cu reapariia lor odat cu recidiva bolii sau apariia
metastezelor canceroase.
Deoarece, sindromul paraneoplazic poate precede apariia neoplaziei, cu
luni sau chiar ani, acesta reprezint, dac este recunoscut, un important mod de depistare
precoce al cancerului, de suspiciune i de cutare a lui, de monitorizare clinic i paraclinic a
pacientului, pentru a surprinde ct mai timpuriu neoplasmul, i astfel a interveni eficient
pentru eradicarea sa.
Patogenia sindroamelor paraneoplazice nu este deplin elucidat,
polimorfismul manifestrilor clinice justificnd multiplele ipoteze elaborate. In prezent sunt
recunoscute 4 mecanisme posibile n apariia sindroamelor paraneoplazice:
* secreia de hormoni sau de factori hormonali (secreia de "proteine specifice"
cancerului-hormonogeneza ectopic)
* eliberarea constituenilor celulari (proteine, fosfolipide i mucopolizaharide
degradate, tromboplastine i activatori ai plasminogenului)
* consumul exagerat de factori energetici sau de cofactori (hipoglicemii i
avitaminoze de B12)
* mecanismul imunitar
Dei sunt heterogene, sindroamele paraneoplazice prezint cteva
particulariti comune:
* absena unui caracter propriu specific (se ntlnesc i nafara bolii canceroase)
* prezena unui paralelism evolutiv cu afeciunea cauzal neoplazic
141
* evoluia progresiv, fr ameliorare la tratamentul obinuit, dar cu posibilitatea
dispariiei lor dup cura radical a cancerului
* apariia, localizarea i evoluia atipice
Sindroamele paraneoplazice sunt foarte variate, dar, pot fi grupate n funcie
de forma lor clinic de manifestare i de frecven.


CLASIFICAREA CLINICA A SINDROAMELOR PARANEOPLAZICE
OSTEOARTICULARE-apar n legtur cu modifi-
crile vasculare, endocrine i neurotrofice care acom
paniaz tumora
Poliartrita reumatoid paraneoplazic
Osteoartropatia hipertrofic pneumic
(Pierre-Marie)
Hipocratismul digital
ENDOCRINE Hipertiroidismul paraneoplazic
Hipercorticismul paraneoplazic
Sindromul Schwartz-Barter
Sindromul carcinoid
Sindromul melanodermic
Ginecomastia
Pubertatea precoce
Hipoglicemia sau hipercalcemia
CUTANATE-apar prin mecanisme toxice, alergice
sau autoimune
Sindroame paraneoplazice categorice:
* acanthosis nigricans acut
* hipertrichoza lanuginosa acut
* erythema gyratum repens
* acrokeratoza paraneoplazic
Sindroame paraneoplazice facultative:
* dermatomiozita
* paniculita nodular febril
* eritrodermia
* flebita migratorie
* pruritul paraneoplazic
HEMATOLOGICE Anemia
Poliglobulia
Tulburrile de coagulare
Crioglobuliile
RENALE Nefropatiile glomerulare
NEUROLOGICE-NEUROMUSCULARE Encefalopatii
Mielopatii
Neuropatii
Miopatii



14. 4. DISPENSARIZAREA BOLNAVULUI NEOPLAZIC



Dispensarizarea bolnavului neoplazic este un proces activ i complex, cu o
component social i psihologic, dar este n primul rnd un act medical de mare
142
responsabilitate moral. In relaia medic de familie-bolnav, misiunea medicului nu se ncheie
dup ultimul act terapeutic, ci ncepe o nou etap, cea mai lung i se sfrete odat cu
decesul bolnavului sau momentul n care acesta este declarat definitiv vindecat.
Responsabilitatea medicului de familie const din obligativitatea stabilirii
diagnosticului precoce al bolii canceroase, diagnosticului precoce al recidivei sau a
metastazelor, n scopul de a le trata eficient, realiznd astfel profilaxia teriar a bolii. De
asemenea, obligativitatea administrrii tratamentelor de ntreinere, n scop curativ sau
profilactic i monitorizarea acestora, prin efectuarea de examinri paraclinice, depistarea i
tratamentul efectelor secundare sau a complicaiilor tratamentului oncologic.
Responsabilitatea social a medicului de familie const din: reabilitarea
profesional, rencadrarea n munc, schimbarea profesiei, schimarea locului de munc sau
pensionarea de boal (temporar sau definitiv).
Responsabilitatea medicului de familie privind psihicul bolnavului
neoplazic este deosebit de important, pentru creterea calitii vieii pacientului. In prezent se
mai discut, dac bolnavul este bine s-i cunoasc sau nu, diagnosticul. Familia este bine
ns s cunoasc diagnosticul, s cunoasc adevrul. Astfel, medicul de familie trebuie s fie
i un bun psiholog, un permanent sftuitor, att pentru pacient, ct i pentru familie.
Ritmul controalelor postterapeutice este individualizat n funcie de evoluia
bolii, dar n principiu se recomand controale la 2 luni n primii 2 ani, la 6 luni n urmtorii 3
ani i 1 dat pe an peste 5 ani sau de cte ori este nevoie.
Principalele elemente ce vor fi monitorizate sunt: starea de nutriie,
sindromul dispeptic, febra, infeciile intercurente i anemia. Un aspect particular, pe care
trebuie s-l aib n vedere medicul de familie l reprezint tratamentul durerii neoplazice,
consecutive unei compresii nervoase, infiltrrii neoplazice tisulare, creterii presiunii n
interiorul unei caspule viscerale sau complicaiilor ischemice. Frecvena cea mai mare o
prezint durerea de tip neurogen. Ca mecanisme posibile ale acestei dureri sunt: metastazele
osoase, metastazele vertebrale, plexopatia brahial, plexopatia lombo-sacrat, infiltrarea n
sfera ORL i metastazele viscerale. Tratamentul durerii neoplazice cuprinde antalgice non-
narcotice (non steroidiene), antalgice narcotice (opiacee morfinice) i medicaia adjuvant.



MEDICAMENTELE UTILIZATE N TRATAMENTUL DURERII
NEOPLAZICE
MEDICAMENTUL DOZA INIIAL
mg
DURATA
EFECTULUI (ore)
INDICAII
NON-NARCOTICE
Aspirina
Paracetamol

500
500

4-6
4-6

dureri mderate
dureri moderate
NARCOTICE
Codeina
Morfina
Tilidine
Buprenorphine

30-60
variabil
50
0,8

4-6
4-6
4-6
5-6

dureri moderate
dureri severe
dureri moderate
dureri severe
ADJ UVANTE
Amitriptilina
Carbamazeoina

25
200

12
20

dureri neurogene
parestezii
nevralgii


143
Tratamentul durerii neoplazice, conform recomandrilor OMS se face "n
trepte" :
* treapta I-a : non-opiacee, plus-minus adjuvani - dac durerea persist sau se
agraveaz se trece la treapta urmtoare de tratament antalgic
* treapta a II-a: opiacee uoare, plus non-opiacee, plus-minus adjuvani - dac
durerea persist sau se agraveaz se trece la treapta urmtoare de tratament antalgic
* treapta a III-a: opiacee puternice, plus-minus adjuvani



15. DISPENSARIZAREA BOLNAVILOR
CRONICI


Dispensarizarea este o metod complex de control, ndrumare i tratament
a pacienilor, o metod modern pentru profilaxia i tratamentul bolilor cronice, medicul din
ambulatoriu i n primul rnd medicul de familie, constituind cheia succesului acestei aciuni.
Prevenirea i restabilirea strii de sntate se realizeaz printr-o colaborare multidisciplinar
i face parte din dou programe: de stpnire a rspndirii i evoluiei unor boli. Deci
activitatea desfurat n cadrul dispensarizrii are un dublu scop: preventiv i de recuperare.



15. 1. TIPURILE DE DISPENSARIZARE


TIPURILE DE DISPENSARIZARE
Dispensarizarea protectiv (profilactic) Operaiuni medicale:
* anchete epidemiologice
* examene de bilan la vrste nodale
* urmrirea gravidei
* urmrirea copilului ntre 0-1 an
Operaiuni medicale de protecie:
* msuri de profilaxie primar
Dispensarizarea de reechilibrare Urmrirea grupelor expuse la mbolnvire
Depistarea ct mai precoce a bolilor
Dispensarizarea de recuperare Urmrirea evoluiei bolnavului
Urmrirea tratamentului bolnavului
Depistarea precoce a complicaiilor



O problem important a medicinei moderne o constituie prevenirea bolilor
cronice, individul fiind chemat s neleag sensul recomandrilor medicale i s le i
respecte. Morbiditatea adultului, la nceputul mileniului trei este dominat de boli cronice, cu
evoluie clinic ndelungat datorit metodelor de tratament tot mai eficiente. Aceste boli sunt
reprezentate de: cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, bronhopneumopatia cronic obstructiv, cordul pulmonar acronic, hepatita cronic i
144
ciroza hepatic, nefropatiile cronice, bolile aparatului locomotor i boala canceroas, n
etiopatogeneza lor fiind incriminai o serie de factori, cunoscui sub denumirea de "factori de
risc". Aciunea complex de dispensarizare este metoda cea mai eficient pentru depistarea
activ i combaterea acestor factori de risc, n familie i colectivitate, pentru depistarea activ
a bolilor n faza lor de debut, n mare parte reversibil i pentru urmrirea bolnavilor cronici,
prin monitorizare clinic i paraclinic, ncetinind evoluia bolii spre agravare i profilaxia
complicaiilor. A depista i a combate sunt imperativele profilaxiei bolilor cronice.
Depistarea i dispensarizarea bolilor cronice constituie unul dintre
obiectivele cele mai importante ale medicului de familie, desigur n strns colaorare
cumedicul specialist din ambulatoriu. In acest sens medicul de familie trebuie s realizeze:
* depistarea precoce a bolilor cronice: rezultatul tratamentului depinde de precocitatea
cu care este aplicat, unele boli avnd o evoluie ndelungat asimptomatic (hipertensiunea
arterial, diabetul harata i ateroscleroza)
* identificarea factorilor de risc: majoritatea bolilor cronice au o evoluie
multifactorial, fiind implicai factori de risc interni, care nu pot fi influenai (factorii
genetici, vrsta, sexul i colesterolemia) i factori de riscexterni, care pot fi influenai prin
schimbarea stilului de via (consum de grsimi aniale, sare, alcool, fumat, sedentarism,
expunerea la diferite noxe i stres)
* confirmarea diagnosticului: prin efectuarea unui examen clinic complex, examinri
paraclinice i depistarea prezena factorilor de risc
In general pacientul cu boli cronice, datorit evoluiei ndelungate are mai
multe boli i de aceea medicul de familie trebuie s efectueze o sintez diagnostic, o sintez
terapeutic cu stabilirea obiectivelor tratamentului, cointeresarea pacientului i a familiei n
procesul terapeutic i colaborarea cu specialitii de profil.


15. 2. GRUPELE DE BOLI SUPUSE DISPENSARIZRII


Conform Ordinului MS nr. 1.108/1993 privind supravegherea medical
activ a bolnavilor cu afeciuni de lung durat, vor fi monitorizai pacienii cu urmtoarele
afeciuni:


GRUPELE DE BOLI SUPUSE DISPENSARIZARII
GRUPUL BOALA FREVENA
Sindroame paraneoplazice RAA fr atingere cardiac
RAA cu atingere cardiac

Glomerulonefrita acut difuz
Primii 5 ani la 2 luni
Primii 5 ani lunar
Dup 5 ani la 4 luni
Lunar 3 luni
Trimestrial pn la 1 an
Boli cardiovasculare Cardiopatii congenitale
Valvulopatii
Cardiopatia ischemic
Hipertensiunea arterial
Arteriopatia obliterant
Trimestrial
Semestrial
Lunar
Lunar
Lunar
Boli respiratorii Astmul bronic
BPCO
Lunar
Trimestrial
Boli digestive Boala ulceroas Trimestrial
145
Sindromul de malabsorbie
Rectocolita ulcerohemoragic
Boala Crohn
Polipoza intestinal
Lunar
Semestrial
Semestrial
Anual
Boli ale ficatului Convalescena HVA

Hepatita cronic
Ciroza hepatic
Lunar primele 6 luni
Semestrial apoi
Trimestrial
Trimestrial
Boli renale Pielonefrita cronic
Sindromul nefrotic
Insuficiena renal
Trimestrial
Trimestrial
Lunar
Boli endocrino-metabolic Diabetul zaharat
Hipercolesterolemia
Distrofia endemic tireopat
Lunar
La 6 luni
Semestrial
Boli sistemice i de colagen Poliartrita reumatoid
Spondilita anchilopoietic
LED
Lunar
Lunar
Lunar
Boli maligne Cancere
Hemopatii maligne
Lunar
Lunar
Boli ale SNC Boala comiial
Boli degenerative ale SNC
(Parkinson i Altzheimer)
Deficienele motorii
Lunar
Lunar

Lunar
Boli psihice Tulburri comportament copii
Psihoze endogene (sindromul
discordant)
Psihozele exo-endogene (boala
comiial)
Psihozele exogene (toxice i
postinfecioase)
Oligofrenia
Trimestrial
Trimestrial

Trimestrial

Trimestrial

Trimestrial
Boli de ochi Glaucomul Lunar
Boli prin imunodeficen SIDA Lunar




15. 3. EVIDENA BOLNAVILOR DISPENSARIZAI



Evidena bolnavilor dispensarizai presupune ntocmirea unei fie de tip
consultaie care cuprinde: date de identificare, date profesionale, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale patologice, anamneza, istoricul bolii, diagnosticul
complet, planul de recuperare, avnd anexate biletele de ieire din spital, rezultatul
investigaiilor paraclinice i scrisorile medicale de la medicul specialist.
De asemenea exist i un registru de boli cronice, n care se face evidena
bolnavilor pe grupe de afeciuni.
146
Durata dispensarizrii este condiionat de forma clinic de boal, stadiul
evolutiv al bolii, iar scoaterea din eviden se face cu consemnarea n fia de consultaii i
registrul de boli cronice sau registrul de eviden special (transfer, recuperat sau decedat).


15. 4. EVALUAREA EFICIENEI DISPENSARIZRII


Evaluarea dispensarizrii este apreciat semestrial urmrind:
* indicatorii de morbiditate
* determinarea ponderii bolnav vindecat / bolnav agravat, raportat la semestrul anului
precedent
* calcularea indicatorilor de incapacitate temporar de munc (concedii medicale,
adeverine de urgen i cure balneare), prin totalizarea la sfritul fiecrei luni, fiecrui an a
zilelor aferente, pe grupe de vrst i maladii, i raportarea la anul precedent, n aceeai
perioad de timp
* determinarea procentului de cazuri noi de pensionare la bolnavii dispensarizai
In evaluarea bolnavului cronic, pentru a obine cele mai bune rezultate,
trebuie luai n considerare toi factorii, care ar putea influena evoluia bolii. Bolnavul cronic
trebuie abordat integral, att din punct de vedere biomedical, ct i din punct de vedere,
psihologic, familial, profesional i social.
Evaluarea medical presupune consultaia medical integral, uneori
multidisciplinar i cuprinde: anamneza minuioas, examenul clinic complet, investigaiile
paraclinice, dup care se stabilete diagnosticul de baz, diagnosticul bolilor asociate,
diagnosticul complicaiilor, dar se face i o ierarhizare a bolilor.
Evaluarea psihologic studiaz i stabilete tipul de personalitate al
pacientului, reacia sa fa de boal i prezena eventual a unor tulburri psihice datorate
bolii.
Situaia familial a bolnavului, starea locuinei i obiceiurile familiale,
trebuie cunoscute de ctre medicul de familie, pentru a putea aprecia climatul familial,
disponibilitatea familiei de a se implica n ngrijirea, tratamentul i dispensarizarea bolnavului
cronic.
Evaluarea profesional, de asemenea este important pentru medicul de
familie i se refer la cunoaterea ocupaiei bolnavului, a gradului de solicitare, existena unor
noxe la locul de munc, influena profesiei asupra evoluiei bolii i eventuala propunere a
medicului, pentru schimbarea activitii, a locului de munc sau pensionarea de boal.
Evaluarea economic a bolnavului cronic permite medicului de familie
aprecierea posibilitilor de a urma tratamentul necesar, regimul igieno-dietetic recomandat,
concediul medical i tratamentul de recuperare.
Evaluarea social presupune cunoaterea relaiilor sociale ale pacientului,
poziia sa social i obligaiile lui sociale.
Planul de management este elaborat de ctre medicul de familie, dup
evaluarea tuturor acestor factori, i trebuie s cuprind: diagnosticul bolii, forma clinic,
stadiul de evoluie al bolii, complicaiile existente i obiectivele propuse. Aceste obiective au
drept scop: combaterea factorilor de risc i a factorilor patogeni, sistarea sau ncetinirea
procesului patologic, normalizarea parametrilor biologici, profilaxia complicaiilor, creterea
calitii vieii pacientului i prelungirea vieii lui.


147

FACTORII CARE TREBUIE IDENTIFICAI I MONITORIZAI DE
MEDICUL DE FAMILIE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE
Factori medicali Posibilitile de profilaxie a bolii
Posibilitile de diagnostic
Posibilitile de tratament
Posibilitile de profilaxie a complicaiilor
Posibilitile de recuperare
Fatori umani Disponibilitatea medicului de familie
Echipa de lucru a medicului de familie
Colaborarea cu medicii specialiti
Colaborarea cu persoanele de ngrijire
Factori familiali Susinerea familiei
Atmosfera n familie
Ingrijirea acordat de ctre membrii familiei
Factori profesionali Influena bolii asupra activitii profesionale
Gradul de solocitare fizic
Gradul de solicitare psihic
Factori sociali Poziia social a bolnavului
Influena bolii asupra poziiei sociale
Implicarea unor asociaii comunitare
Factori culturali Nivelul de educaie a bolnavului
Educaia sanitar
Obiceiuri i tradiii
Factorii spirituali
Factori economici Fondurile necesare tratamentului
Fondurile necesare regimului igieno-dietetic
Fondurile necesare recuperrii
Fondurile necesare tratamentului balnear












148
BIBLIOGRAFIA SELECTIV
1. Allen J., Willson A., Fraser R. : The academic bases of general practice. Brit. Med.
J . 268, 1992, 2060-2065
2. Bonow RO, Mann DL, Zipes DR, Libby P, Braunwald E: Braunwalds Heart
Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9 th Ed., Elsevier Saunders, 2012,
ISBN:978-0-8089-2436-4
3. Branea I: Medicina de familie. Vol. I, II. Editura Universitas Company S. A.
Bucureti 2000
4. Butler K., Rayner L. : Medicina de Familie - Ghidul omului sntos i uneori bolnav.
Editura Nemira 1998
5. Collins R. D. : Algorithmic diagnosis of symptoms and sign. Williams-Wilkins 1995
6. Doyle D., Hanks W. C., MacDonald D: Oxford Textbook of Palliative Medicine.
Oxford University Press 1993
7. Duda R. : Sntate public i management. Editura Moldotip, Iai 1996
8. Enchescu Viorela, Prvulescu V. N., Bezn S. P., Florea Ligia, Puiu Ileana :
Medicin de Familie. Editura Medical Universitar, Craiova 2006
9. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al: Harrisons Principles of Internal Medicine,
17 th Edition, 2008, McGraw-Hill, ISBN:978-0-07-147691-1
10. Fiebach NH, Barker LR, Burton JR, Zieve PD: Principles of Ambulatory
Medicine, 7th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
11. Grigorescu M., Pascu O: Tratat de gastroenterologie. Vol. I., II, Editura Tehnic,
Bucureti 1996, 1997
12. J. C. van Es : Medicul de familie i pacientul su. Editura Libra, Bucureti 1997
13. Rakel RE, Rakel DP: Textbook of Family Medicine, Eight Ed, Elsevier-Saunders,
2011, ISBN:978-1-4377-1160-8
14. Restian A: Diagnosticul medical. Editura Dacia, Cluj-Napoca 1998
15. Restian A: Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita,Ed. Medicala 2008
16. Sinichi Georgeta : Factori de risc n bolile cronice i medicul de familie. Editura
Academic "Vasile Voiculescu", Editura Tehnic-tiinific i Didactic "Cermi", Iai
2002
17. Stancu C. P. : Examenul clinic. Editura Sitech, Craiova 2000
18. Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ, Chumley H: The Color Atlas of Family
Medicine, Second Ed., McGraw-Hill, 2013, ISBN:978-0-07-176964-1