Sunteți pe pagina 1din 11

?

ltt '
tt'-
Program de rucuperare funcfionall dupl Reconstruc{ia ligamentului
incrucigat anterior folosind auto grefa de tendon Hamstrin g-gracilis
Introducere
Date de anatomie gi biomecanic[ a ligamentului incrucigat anterior
De ce Hamstrings?
Metoda preferat[ de reconstruclie cu Hamstring a ligamentului incrucigat anterior
Reabilitarea postoperatorie
FazaI:
Etapa II:
Faza III:
Faza IV:
Rezumatul
Faza imedi atd postoperatorie
Faza intermediar[
Consolidare a aYansat[
Reintr area in activitate
Introducere
Reconstruc{ia ligamentului incrucigat anterior (ACL) este una din procedurile cel mai
frecvent rcalizate in ortopedia medicinei sportive. Reconstruclia ACL a devenit procedura
aleasd nu numai de atle{ii de elit5, ci, de asemeneq gi de "rdzboinicii de week-end" pentru
men{inerea stabilit6lii gi funcliei genunchiului. OdatI cu pierderea stabilizatorului primar -
ACL, stabilizatofii secundari, inclusiv meniscurile, suprafe,tele articulare, qi alte structuri din
jurul genunchiului, se accept[ in general cd sunt la risc pentru episoade recurente de
instabilitate. Importanla reconstruc{iei LIA la atle{i gi la pacientii activi nu mai este pusd la
indoiald. Cu toate aceste4 metoda ideal[, alegerea tipului de greft, qi alegerea modalitilii de
fixare rdmdn in dezbatere. Numeroase grefe au fost folosite pentru reconstrucfia LIA, dupd
cum gi tehnicile au fost dezvoltate qi imbundtd{ite in timp. Opliunile de bazl includ
allogrefele, autogrefele gi augmentarea sintetici sau proteticd. Allogrefele gi autogrefele au
fost folosite cu succes, dar in acest moment grefele sintetice, precum gi dispozitivele de
augmentare ligamentard nu mai sunt utilizate in Statele Unite din ca:uza rezultatelor slabe.(l-
4) Reconstruclia LIA are ca scop restabilirea stabilit[fii genunchiului. Chirurgul este cel care
alege tipul de greft care va realiza cel mai bine acest obiectiv.
Grefa ideald reproduce anatomia, precum gi biomecanica, rezisten{a qi rigiditatea ACL
nativ. in plus, aceasta permite incorporarea biologic[ rapid[ gi complet[, are o puternicd
fixare inifiala, gi provoac[ o morbiditate sclzutd sau absentd pentru pacient. O astfel de gref[
nu existd in acest moment. Cu toate acestea, cu tehnicile actuale, poate fi obfinutd o stabilitate
excelentd a genunchiului cu diferitele surse de greft.
Date de anatomie gi biomecanici a ligamentului incruciqat anterior
ACL este un ligament complex care provine din zona posterior-mediald a crestei
intercondilare gi se inserd pe platoul tibial medial de inse(ia meniscului lateral. in aceastE
pozilie ACL ac{ioneazd ca stabilizator primar impotriva translaliei anterioare a tibiei fa[[ de
iemu.. Ligamentul incrucigat anterior nu reprezint[ o formafiune unicd. in func1ie de autor, se
descrie alc[tuirea acestuia din doul sau din trei fascicule anatomo-funcfionale (pentru a doua
variantd: fasciculul lung anteromedial, fasciculul intermediar si fasciculul postero-lateral). in
continuare vom face descrierea primei variante, a alcdtuirii ACL din dou[ pachete: un
fasciculul anteromedial gi un fasciculul posterolateral. Acestea au propriet[fi dinamice care sd
permit[ fasciculului anteromedial sI fie in tensiune in flexie, in timp ce fasciculul
posterolateral este in tensiune cu genunchiul in extensie. Cele mai multe interventii
chirurgicale ACL sunt axate pe reconstituirea fasciculului anteromedial.
35
;+)s
$
!"#
)
c
O proprietate biomecanicd a grefei care trebuie luatd in considerare este sarcina la
rupere. Dintre opfiunile de grefb oferite, cea mai rezistentd este grefa cvadrupld de tendon de
hamstring, urmat[ de grefa din tendonul cvadricepsului, grefele de os-tendon patelar-os
(BPTB), gi grefele simple de semitendinos (single strand semitendinosus grafts). Rezistenla
la rupere a ACL a fost mf,surat6 la 1725-2195 N. Rigiditatea ACL a fost determinatd la
genunchi de cadavru gi este raportat cd variazd de la 242 N/mm la 306 N/mm. ACL are o
modificare in lungime de aproximativ 2,5 mm pe parcursul intregii amplitudini normale de
migcare a genunchiului. Grefele utilizate trebuie sd aibl caracteristici similare.
De ce hamstrings?
De-a lungul timpului au fost folosite multe autogrefe, cel mai frecvent din treimea
centralI a tendonului patelar (ipsilateral and contralateral), tendonului cvadricepsului, fascia
lata si tractul iliotibial, qi semitendinos-gracilis sau greft hamstring. Au fost dezbateri aprinse
privind alegerea grefei ideale pentru reconstrucfia ACL. ExistE suslin[tori penhu fiecare
surs[ de greft, cu nenum6rate argumente in favoarea unui tip de greft fa{a de altul, la un
anumit pacient sau pentru un subgrup de pacienli (av6nd criterii de vdrst5, nivel de activitate,
leziuni concomitente, instabilitatea, gi alli factori). Fiecare tip de greft are caracteristici
favorabile. Factorii care ar hebui sd fie luali in considerare atunci cdnd sunt fEcute comparalii
intre sursele de greft includ: rezistenla grefei, metoda de fixare qi tdria acesteia, morbiditatea
la locul recoltirii grefei gi uqurin(a de recuperare precoce.
RECUPERAREA POSTOPERATORIE
Reabilitarea dupd reconstruclia LIA a suferit schimbdri drastice in ultimele doud
decenii. A trecut mult timp de cdnd s-a renunfat la imobilizarea prelungiti, utilizarea
indelungat[ de c6rje, gi tonifierea intdrziatd a cvadricepsului. Terapeulii folosesc acum o
abordare rapidd pentru recuperarea dupa autogrefele de Hamstring, asem[ndtoare in multe
feluri cu cea descris[ de Shelbourne and Nitz. Aceasti abordare de reabilitare rapid[ pune
accentul pe mobilizarea precoce, imediatS, realizarea pasiv[ a extensiei complete gi pe
inclrcarea imediatd a greutE{ii corpului pe membrul operat.
Degi unele centre medicale rezervd reconstruc{ia cu greft de Hamstring pentru
pacienfii mai pulin activi sau pentru cei mai in vdrst6, care nu se intorc in sport, altele aleg
pentru a folosi aceastl abordare chiar gi pentru cei mai activi pacien{i. Dovezi recente susfin
cdutilizarea pentru reconstruclia LIA a grefei de Hamstring permite o recuperare funclionald
mai bunl decdt reconstructia cu BPTB.
F aza lzf'aza imediati postoperatorie
Cu excep{ia cazului in care au existat complicafii chirurgicale postoperatorii,
pacientul este trimis acas[ dupd ziua operatiei. Datoritd faptului c6 se pune accent pe
obfinerea extensiei pasive complete imediate a genunchiului, toli pacienlii poart[
postoperator o ortezd, de genunchi blocatb in extensie completd; de asemenea li se permite s[
meargd, cu inc[rcare pe membrul operat la limita toleran,tei folosind c0rje axilare bilaterale.
Bandajele postoperatorii sunt acoperite cu un dispozitiv cu flux continuu de ap6 rece, ce
realizeazd o crioterapie in
jurul genunchiului, cu scopul de a reduce atdt durerea
postoperatorie qi efuziune intraarticular. Pacientul este instruit sI nu rdmdnd cu piciorul intr-o
pozilie declivi pentru o perioadd de timp mai lungd, deoarece acest lucru va determina
aparilia edemului qi tumefacliei in porfiunea inferioarf, a membrului. tn cazul in care
pacientul este convalescent pentru orice perioadd de timp, membrul inferior trebuie posturat
36
in pozifie antideclivE, cu
,
piciorul mai sus decit genunchiul, genunchi mai sus decdt gold, qi
qoldul mai sus decdt pozifia inimii. in plus fafi de utilizarea dispozitivului crioterapie,
pacientul primegte la externare re{etd pentru un medicament narcotic qi AINS (COX)-2
selectiv, pentru a reduce durerea gi inflamalia genunchiului. Medicamente narcotice ar trebui
s[ fie luate pentru dureri severe, conform recomand[rilor medicului, cu precizlri gi pe
eticheta flaconului.
Formal, terapia fizicald incepe cel mai frecvent la 2-3 zile dup[ opera{ie.
Obiectivele fazei postoperatorii imediate includ:
(1) protejarea fixlrii grefei, concomitent cu minimizarea efectelor imobilizlrii (vom
presupune cd fixarea nu este completi pdnl in
jurul
slptimtnii 8-12 postoperator);
(2) conholul inflama{iei, durerii gi tumefac{iei;
(3) ingrijirea plIgii gi pansamentului genunchi;
(4) realizarea qi menfinerea extensiei complete a genunchiului;
(5) prevenirea hipotrofi ei, hipotoniei cvadricepsului;
(6) educarea pacientului in ceea ce privegte procedura chirurgicala gi agteptdrile in timpul
tratamentului.
Atunci cdnd pacientul ajunge la serviciul de recuperare, pansamentele postoperatorii
sunt eliminate gi genunchiului este inspectat qi evaluat pentru a determina gradul prezent de
deficit. Pacientul trebuie instruit s[ pdstreze locul inciziei uscat pentru primele 7-10 zile.
Pacientul poate face dug; totugi, o proteclie din material plastic rezistent la ap[ trebuie sd fie
plasat peste locul inciziel
Pentru a proteja in mod adecvat grefa reconstruitd, pacientul va purta postoperator o
ortezd cu balamale blocat[ in extensie completd; aceasta va fi folositl in prima sdpt6mind
postoperator atdt in timpul mersului, cu incdrcare, cdt qi in timpul somnului. in plus, in timpul
primei sdpt6mdni pacientul poate debloca sau elimina orteza numai in timpul sesiunilor de
kinetoterapie bldnd6, pentru recdpdtarea mobilitalii. DupI prima siptlmdnl postoperatorie,
dacl cvadricepsul are o funcfielforld muscularl adecvat[ (capacitatea de a realiza contracfie
cu rezisten![ gi de a ridica membrul inferior in extensie din decubit dorsal straight leg raise -
SLR), se poate permite pacientului s[ foloseascd orteza deblocatl la mers, cu mobilizare la
limita durerii (in intervalul de mobilitate ftrA durere), gi pentru dormit. De-a lungul primelor
6 slptdmdni postoperator pacientul va merge cu incdrcare pe membrul operaf la limita
toleranlei.
Pentru tratamentul inflamafiei, durerii qi tumefacliei se vor folosi antialgice uzuale sau
narcotice, AINS gi electoterapie. Unul dintre obiectivele ini{iale postoperatorii este de a
reduce tumefacfia gi efuziunea articulard. Mai multe studii au demonstrat ci efuziunea
genunchiului poate caluza o inhibare a cvadricepsului. Mai mult decdt atdt, este nevoie de
aproximativ 50 pdnd la 60 ml de fluid in genunchiul normal pentru a inhiba dreptul femural gi
vastul lateral, ins[ este nevoie de doar 20-30 ml de fluid pentru a inhiba selectiv vastul
medial. Umflarea gi efuziunea comune pot fi gestionate in mai multe moduri. Se recomandl
in mod obiqnuit utilizarea in continuare a termoterapiei rece gi elevafie. Stimularea electricd
cu setirile la nivel de contrac{ie musculard, precum qi nivel senzitiv poate fi folositi pentru a
reduce edemul gi efuziunea comune. Electrostimularea musculard poate fi folositi inilial dupd
interven{ia chirurgicali pentru a suplimenta contracliile musculare voluntare, ajutdnd
circulafia de intoarcere venoasd gi limfatic[. Pentru acest tip de tratament, durata impulsurilor
trebuie s5 fie stabilitd la aproximativ 300 - 600 microsecunde, gi frecvenla impulsuri ar trebui
sd fie in intervalul de 35 - 50 pe secund6. Daci tumefacfia gi edemul sunt prezente distal de
genunchi dupl reconstruc,tie, poate fi folosit un ciorap compresiv la nivel distal pentru a ajuta
la sc[derea gi minimizarea tumefacliei distale.
37
Protecfia grefei in fazele timpurii ale programului de recuperare este esenfiald.
Deoarece autogrefa BPTB a fost studiati in detaliu, putem folosi cunogtinfele biomecanice
acumulate pe parcursul test5rii rezistenfei la tracfiune gi vindecirii pentru a ghida recuperarea
cu grefr de hamstring. Aceastl sursd de autogreft, care a fost inifial o structur6
extraarticular[, atunci c0nd este plasatd in genunchi, devine o structurd intraarticular[. Tiria
grefei la implantarea inilial6 este de extreml importanfI. Se consider6 ci autogrefele sunt mai
puternice imediat dupi implantare. S-a demonstrat cI rezistenJa la trac{iune a treimii cenhale
(10 mm) a grefei de tendon patelar are t[ria de 57Yo la 3 luni, 56Yola 6 luni, qi87% la 9luni.
Se qtie de asemenea cd aceste tipuri de autogrefe tuec printr-un proces de ligamentizare.
Prin ligamentizare, grefa suferd o transfornare biologic[ cu patru faze distincte.
Necroza grefei are loc in cadrul primelor trei siptlmdni dupl operalie. Grefa const6 intr-o
relea de colagen, care a avut anterior o vascularizafie consistentI. Fdr[ aceastl vasculariza]ie
,tesutul
devine "necrotic." Acest proces se desfrgoari in primele 2-3 sdptdmdni, timp in care
diminueazi celulele native. incd din prima sdpt[mdnd, celule de inlocuire incepe sd
repopuleze grefa. Recuperarea precoce gi completl a mobilit{ii este necesar[ deoarece
formarea de colagen nou este dictati de stress-ul care este aplicat asupra grefei.
in timpul acestei faze de vindecare, grefa este hrdnit6 din lichidul sinovial qi
vasculariza{ia osoas[, pentru a permite celulelor producdtoare de colagen s[ repopuleze
ligamentul. Revascularizarea incepe in primele 6-8 sdptdmdni gi va continua pdnd la
aproximativ 16 sdptdmdni. Rlspunsul inflamator ar trebui s[ fie diminuat gi sub control, iar
grefa ar trebui sd fie hrdnitl de
lesutul
grdsos qi sinoviald. Existenla problemelor inflamatorii
dup[ intervalul de 8 - 10 sdptlmdni, poate implica un rispuns inflamator prelungit,intdrzlind
procesul de vindecare, gi potenfiale disfunclii ale grefei.
Falconiero gi colab. au concluzionat prin intermediul biopsiei tisulare de ACL dup[
grefa autogend, ci revascularizarea qi ligamentizarea au loc pe o perioadd de l?luni dupd
reconstrucfie, cu vdrful maturit[[ii evidente la 1 an. De asemenea, ei cred ci maturitatea
vascularizafiei gi pattem-ul fibrelor de colagen poate s[ apardmai devreme, de la 6 la 12 luni
dupl operafie.
Deoarece se qtie cI aplicarea tensiunii fiziologice gi mobilizarea ajutd.la repararea
ligamentar[, determindnd alinierea fibroblaqtilor gi a fibrelor de colagen paralel cu direcfia
fort,ei, se recomandd mobilizarea precoce, cu exerciliile comune pentru cregterea mobilit5(ii.
Exerciliile terapeutice includ ini{ial pozitii cu cdlcdiul pe sol gi cu piciorul pe un perete sau
tocul ugii pentru a creqte flexia genunchiului. Exerciliile obignuite de flexie a genunchiului
din decubit dorsal necesitd contrac{ia ischio-gambierilor, mugchi care au fost afectali pa(ial
in cursul procedurii chirurgicale, determindnd secundar durere gi disconfort. Exerci{iile din
pozilie gezdndd, pe marginea mesei de tratament care sI permiti flexia genunchiului la 90 de
grade, sunt o alternativd acceptabild pentru cregterea mobilit6{ii. Dac[ genunchiului poate fi
ugor indoit la 90 de grade, poate fi aplicath o presiune pasiv[ suplimentar[ cu membrul
inferior opus. Este de preferat ca cel pufln 90 de grade de flexie a genunchiului si fie prezente
dupi primele 5-7 zile, gi de pdnd la 120 de grade la sftirgitul primelor 2 - 3 sdptdmdni.
Extensia pasivd precoce este important[ dupl orice repara,tie a ACL, astfel inc0t sd nu
permitd extinderea
Jesutului
cicatricial (prevenind astfel incapacitatea extensiei complete a
genunchiului. Extensia pasiv[ a genunchiului poate fi efectuat[ prin plasarea unei role/prosop
sub piciorul pacientului gi glezn6. Aceasta rol5/prosop trebuie sI fie suficient de mare pentru
a ridica gamba gi coapsa de pe mas[. Odatd ce piciorul este in pozitia corecta, pacientul este
rugat sd men(ind genunchiul in extensie completI pentru 10-15 minute. De asemenea se poate
face urm[torul exercifiu: stdnd intr-un scaun gi sprijini cdlcdiul in fa!5 pe marginea unui alt
scaun, pe mas6, llsdnd genunchiul in extensie completd. Ar fi util ca pacientul sd efectueze
aceastd manevrd in fiecare ori cdte 10 minute in timpul primei sdpt[mdni postoperator. DouI
alte metode pentru a ajuta la oblinerea extensiei complete a genunchiului constau in folosirea
38
membrului inferior opus gi a contracfiei cvadricepsului din pozilie qezdndl (penhu a indrepta
genunchiul din flexia de 90 de grade de la marginea mesei) sau din decubit ventral.
Atrofia gi scdderea forfei cvadricepsului poate incepe imediat dupi reconstrucfia
ACL.(76) Cvadricepsul pare a fi mugchiul cel mai important care sufer6 modificlri atrofice
majore dupE o leziune a ACL gi ar trebui, prin urmare, abordat imediat dupi ligamentoplastie.
Slibiciunea continu[ a cvadricepsului dupd intervenlia chirurgical6 poate duce la un
control neuro-muscular slab al genunchiului in timpul activitAfllor funclionale, efuziuni
articulare recurente, precum gi o creqtere a incidenfei sindromului femuro-patelar in timpul
programului de recuperare ce urmeaz6.
Cvadricepsul este "setaf' pentru a realiza controlul motor in regiunea anterioard a
coapsei. Recuperarea cvadricepsului ar trebui sd inceap6 c6t mai curdnd posibil pentru a ajuta
lainttrzierea apariliei atrofiei musculare gi pentru a incepe recrutarea fibrelor motorii pentru
extensorii genunchiului. Contracliile cvadricepsului ar trebui s[ fie efectuate cu genunchiul in
extensie gi nu trebuie neapdrat sd fie la nivel maxim. Nu numai aceste exerci[ii sunt utile
pentru cregterea recrutirii motorii la nivelul cvadricepsului, dar datorit[ contracfiei
musculaturii din
jurul genunchiului, tumefacfia qi efuziunea sunt adesea eliminate din
articulafie. Este remarcabil dacd pacientul arc capacitatea de a efectua o puternicd contraclie a
cvadricepsului a patra zi postoperator. Un exerciliu SLR ar trebui sE fie ini{iat o datd ce
extensia completd a genunchiului poate fi men{inutd. Acest exerciliu se realizeaz[ prin
efectuarea mai int0i a contracfiei cvadricepsului cu piciorul in extensie completS. Odati ce
membrul inferior poate realiza extensia complet6, o contrac{ie adecvatf, va bloca genunchiul
in pozilia sa terminal5 ("screw home" position). In aceastl pozilie genunchiul este foarte
stabil, gi un stres minim/absent va fi aplicat asupra grefei. Odat6 ce contractia este reugit6,
membrul in inhegime este ridicat la aproximativ 30-45 de grade gi men(inut pentru o duratd
de 6 secunde. In cazul in care pacientul prezint[ o intdrziere in recuperarea cvadricepsului sau
incapacitatea de a menline extensia completi a genunchiului, ar trebui sd realizeze exercifiul
cu ortezd blocat6 in extensie (la 0 grade), astfel incAt sE nu fie aplicat un stres excesiv asupra
grefei. Medicul nu poate fi intotdeauna sigur, deoarece un SLR este realizat cbnd
cvadricepsul este tonifiat in mod adecvat. Din cauza substitufiei musculare prin flexorii
qoldului, forta cvadricepsului poate fi incl insuficientii. Trebuie s[ instruim pacientul s[ tgi
aminteascd sd elimine orteza gi s[ efectueze exercilii de cel pufin gase-opt ori pe zi pentru a
menfine extensia completi a genunchiului.
Izometria cvadricepsului poate fi, de asemenea, efectuatd in pozilii de siguran{6, la
amplitudini de migcare ce nu determind un stres asupra grefei. Acestea ar include isometria la
unghiuri de 60 grade gi 90 de grade de flexie a genunchiului. in aceste pozilii, stresul pe LIA
este foarte mic.
Dacd dupd ziua a treia sau apatra postoperator pacientul este in imposibilitatea de a
inilia o puternicd contraclie de cvadriceps, va fi fiilizati electrostimularea pentru a menfine
tonusul cvadricepsului. Curenlii Kotz ("russian stimulation"), care sunt curenfi de medie
frecven![, sunt adesea folositi pentru a facilita o contrac,tie muscular[. Acest este un curent cu
frecvenfa de la 2000 la 10.000 Hz, polifazic, generat sub form5 de trenuri de cdte 50 de
impulsuri pe secundd, ceea ce face ca intensitatea acestui curent sd fie mult mai tolerabild
pentru pacient. Diferite studii au acreditat utilizarea electrostimulirii musculare ca adjuvant
in timpul perioadei de recuperare. Wigerstad-Lossing gi colaboratorii au comparat efectele
electrostimuldrii musculaturii combinate cu o contraclie musculard voluntard cu cele ale unui
program de contraclii musculare voluntare, in timpul perioadei de imobilizare dup[
reconstruc{ia LIA. La sfhrgitul perioadei de imobilizare de 6 sdptiim0ni cohorta cu contrac(ia
voluntari a demonstrat o for{6 izomehicd in extensie semnificativ mai redusd fa{a de care a
primit qi electrostimularea musculaturii electrice suprapus6 pe contracfia volitiv[ a
cvadricepsului. Mai mult decdt at6t, cercetitorii au constatat cd grupul experimental a
39
pruentat o suprafate de secliune transversal[ a cvadricepsului mai mare dec6t lotul de control,
dupi perioada de imobilizare. Cel mai recent, Rebal gi colaboratorii au evaluat efectele
electrostimul5rii neuromusculare fie cu intensitate de 80 Hz fie de 20 Hz, asupra unui
egantion de 10 "sportivi" repartizali aleatoriu. Toli pacienfii au primit stimulare electricd a
cvadricepsului 5 zile pe sdpt[mdni, timp de 12 s[ptlmdni. Testarea izocinetici dupd 12
sdptdmdni a ardtat cE vdrful de cuplu al cvadricepsului, la 180 de grade/secundi
9i240
grade/secundi, a fost semnificativ mai mare in grupul stimulat cu20Hz.
in funclie de dimensiunile pacientului vom folosi de obicei pentru electrostimulare
una sau doud perechi de electrozi pe regiunea anteriord a coapsei. Cel mai bine este s[ ne
asigurdm cd cel pufin unul dintre elechozi este pe punctul motor al vastului medial oblic,
deoarece este mugchiul cel mai rapid afectat de tumefacfia genunchiului, cu hipotonie gi
hipotrofie. Intensitatea curentului ar trebui sd fie suficient de mare astfel incdt clinicianul s[
poatd observa o contracfie rcald a cvadricepsului. Stimularea electrlcd ar trebui si fie
efectuatl concomitent cu o contrac[ie maxim[ volitivd a cvadricepsului. Contracfiile
cvadricepsului pot fi efectuate in decubit dorsal, dar in multe cazuri acestea sunt realizate in
ortostatism, in incercarea de obline o recrutare musculard temporalf, gi spafiali mai mare,
precum gi cocontrac{ia altor muqchi adiacen}i.
Date recente au ardtat cd gastrocnemianul gi intr-o misurd mai mare a solearul pot
juca
un rol dinamic in stabilizarea genunchiului prin reducerea translaliei tibiale anterioare.
Exerciliile de tonifiere pentru gastrocnemian gi solear din pozifie gezdndl sau cu incircare
parfiall sunt in general bine tolerate. Greutatea corporald completl poate fi descdrcatd prin
utilizarea unui dispozitiv de tip presd penhu picior sau orice altl formd de rezisten{i (care nu
are nevoie de intrega greutate corporall). Progresiv se va trece la exerci{ii rezistive cu
incdrcarea totald,a greutdlii corporale pentru gastrocnemian gi solear.
Deoarece porfiuni ale mugchilor din Hamstring sunt folosite pentru aceasti procedurd
chirurgical[, stresul excesiv asupra acestor mugchi poate fi ini{ial contraindicate. Exerciliile
de tonifiere intense, precoce dupl recoltarea grefei pot irita partea rdmasl din semitendinos
sau pot provoca tendinopatia de semimembranos. Din acest motiv, exerciliile cu rezistenli
pentru hamstrings sunt intdrziate pentru pdn6 la 6 s[pt[mdni dupl recoltarea grefei. intinderea
bldnd6 (stretching) a mugchilor din Hamshing poate fi inceputi la aproximativ 4 slptdmdni
postoperator. Deoarece acegtia pot fi accidental lezafi prin lntindere intempestivd in cursul
unor activit[,ti zilnice (aplecarea in fafi pentru a lua obiecte de la sol, punerea pantalonilor,
pantofilor sau legarea acestora), pacientul trebuie sfttuit sd se aplece din genunchi in timpul
acestor manevre, care va pune muschii in stare de relaxare ugoard. Dup[ aproximativ 6
siptimdni se pot inilia exercifiile de tonifiere pentru hamstrings, incepdnd cu isometria
blAndd in multiple unghiuri de flexie a genunchiului. Dup[ aproximativ noud sdpt[mdni
postoperator, dupl ce pacientul tolereaz[ confortabil aceste exercilii, se pot inilia efectua
progresiv exercifii cu rezistenfd mai intense/agresive. Indiferent de aceast[ int0rziere in
aplicarea exerciliilor cu rezistenli pentru hamstrings, puterea lor, in mod obignuit revine la
normal dup[ recoltarea grefei.
Concomitent trebuie menfinut5/recuperatd forfa goldului homolateral. Pentru a realiza
acest lucru, o alegere excelent6 este un aparat multifuncfional pentru gold, cu mobilitate in
mai multe direcfii. Penfru a continua cregterea amplitudinii de migcare, se poate folosi o
bicicleti stafionard, cu ajustarea poziliei scaunului (de preferat o pozilionarea inaltd). in
desftgurarea exerciliilor se va pune accentul pe cregterea de mobilitate decdt pe cea de forld.
S-a demonstrat c[ utilizarea bicicletei sta{ionare a determinat un stress mica supra grefei; de
aceea, in general, nu se fac recomandiri privind limitarea utilizdrii ei. Genuflexiunile cu
incdrcare parfiald sau total[ sunt, de asemenea, exercifii excelente pentru tonifierea globald a
musculaturii membrului inferior.
40
7
przentat o suprafatE de secfiune transversal[ a cvadricepsului mai mare decAt lotul de control,
dupd perioada de imobilizare. Cel mai recen! Rebal gi colaboratorii au evaluat efectele
electrostimulirii neuromusculare fie cu intensitate de 80 Hz fre de 20 Hz, asupra unui
egantion de l0 "sportivi" repartizali aleatoriu. To[i pacienlii au primit stimulare electric[ a
cvadricepsului 5 zile pe sdptlmdn[, timp de 12 sdptdmdni. Testarea izocineticd dupl 12
sdptimdni a ardtat c[ vdrful de cuplu al cvadricepsului, la 180 de grade/secundd gi 240
grade/secundI, a fost semnificativ mai mare in grupul stimulat cu20Hz.
in func1ie de dimensiunile pacientului vom folosi de obicei pentru electrostimulare
una sau doud perechi de electrozi pe regiunea anteriord a coapsei. Cel mai bine este s[ ne
asigurlm c[ cel pufin unul dintre elechozi este pe punctul motor al vastului medial oblic,
deoarece este muqchiul cel mai rapid afectat de tumefacfia genunchiului, cu hipotonie gi
hipotrofie. Intensitatea curentului ar trebui si fie suficient de mare astfel inc6t clinicianul sd
poatd observa o contracfie reald a cvadricepsului. Stimularea electricd ar trebui sd fie
efectuati concomitent cu o contraclie maxim[ volitivl a cvadricepsului. Contrac{iile
cvadricepsului pot fi efectuate in decubit dorsal, dar in multe cazuri acestea sunt realizate in
ortostatism, in incercarea de ob,tine o recrutare musculard temporali gi spa{ial6 mai mare,
precum gi cocontracfia altor mugchi adiacen{i.
Date recente au ar[tat cd gastrocnemianul gi intr-o mlsurd mai mare a solearul pot
juca un rol dinamic in stabilizarea genunchiului prin reducerea translaliei tibiale anterioare.
Exerci{iile de tonifiere pentru gastrocnemian gi solear din pozilie gezdndl sau cu incdrcare
pafiiald sunt in general bine tolerate. Greutatea corporalE completl poate fi desc[rcatd prin
utilizarea unui dispozitiv de tip presl pentru picior sau orice alt6 forml de rezistenfi (care nu
are nevoie de intrega greutate corporald). Progresiv se va trece la exercilii rezistive cu
incdrcarea totald a greutSlii corporale pentru gastrocnemian gi solear.
Deoarece porfiuni ale mugchilor din Hamstring sunt folosite pentru aceasti procedurd
chirurgicald, stresul excesiv asupra acestor mugchi poate fi ini{ial contraindicate. Exercifiile
de tonifiere intense, precoce dupd recoltarea grefei pot irita partea rdmasi din semitendinos
sau pot provoca tendinopatia de semimembranos. Din acest motiv, exercifiile cu rezisten{i
pentru hamstrings sunt intdrziate pentru pdni la 6 s[ptdmdni dup[ recoltarea grefei. intinderea
bl6nd[ (stretching) a mugchilor din Hamshing poate fi inceputd la aproximativ 4 sdptdmdni
postoperator. Deoarece acegtia pot fi accidental lezatj prin intindere intempestivd in cursul
unor activitdli zilnice (aplecarea in fa{a pentru a lua obiecte de la sol, punerea pantalonilor,
pantofilor sau legarea acestora), pacientul trebuie sfttuit sE se aplece din genunchi in timpul
acestor manevre, care va pune muschii in stare de relaxare ugoard. Dup[ aproximativ 6
slpt[mdni se pot inilia exerci]iile de tonifiere pentru hamstrings, incepdnd cu isometria
bldndi in multiple unghiuri de flexie a genunchiului. Dupd aproximativ nou[ sdptimdni
postoperator, dupi ce pacientul tolereazf, confortabil aceste exercilii, se pot ini[ia efectua
progresiv exercilii cu rezistenJi mai intense/agresive. Indiferent de aceastd intdrziere ln
aplicarea exerciliilor cu rezistenfd pentru hamstrings, puterea lor, in mod obiqnuit revine la
normal dup[ recoltarea grefei.
Concomitent trebuie men{inutd/recuperatd for{a goldului homolateral. Pentru a realiza
acest lucru, o alegere excelentd este un aparat multifunclional penhu gold, cu mobilitate in
mai multe direcfii. Pentru a continua cregterea amplitudinii de migcare, se poate folosi o
bicicletd stafionard, cu ajustarea poziliei scaunului (de preferat o pozilionarea inaltd). in
desftgurarea exercifiilor se va pune accentul pe cregterea de mobilitate dec6t pe cea de forlI.
S-a demonstrat c[ utilizarea bicicletei sta{ionare a determinat un stress mica supra grefei; de
aceea, in general, nu se fac recomandiri privind limitarea utilizirii ei. Genuflexiunile cu
incircare par,tiald sau totald sunt, de asemenea, exercifii excelente pentru tonifierea globald a
musculaturii membrului inferior.
40
Etapa II: Faza intermediari
Faza a II-a protocolului de reabilitare incepe la aproximativ 6 sdptdmdni postoperator
gi se extinde pdnl la aproximativ 8 slpt[mdni postoperator. Pentru a permite pacientului sd
intre in a doua etapd. a recuper[rii, acesta trebuie indeplineasc[ mai multe c onditii: sI
realizeze o buni contraclie a cvadricepsului in timpul unui SLR cu intdrziere miniml sau
absent a cvadricepsului; mobilitatea pe flexie sd fie minimum 90 de grade; extensia
genunchiului s5 fie complet[; absen{a oric[rui semn de inflamafie activd. Existen{a
inflamafiei in acest moment ar trebui si fie de mare ingrijorare gi necesiti men{inerea
pacientului in faza I a protocolului. La 6 slptimdni pacienlii ar trebui sd aibl un model de
mers aproape de normal. Extensia completi a genunchiului este obligatorie acum pentru
ameliorarea func{ional[ in activitIlile curente. Grefa trebuie inc[ protejat[ in aceastf, etap6.
Exercifiile in lan! kinetic deschis pentru Hamstring pot fi utilizate cu precau]ie gi cu progtesie
gradual[ de incdrcare.
Inc[rcarea pe membrul operat s-a efectuat la limita toleranlei din ziua I postoperator;
de aceea pacientul trebuie sd fie elimine utilizarea cdrjelor la 6 slptdmdni. In cazul in care
pacientul se poate deplasa cu un ciclu normal de mers gi poate realiza extensia completi
activd (frrd, intdrziere in efectuarea extensiei), poate fi intreruptd gi utilizarea ortezelor cu
aprobarea medicului.
Se pot incepe exercilii de mobilizare in ortostatism cu spatele la perete (0-45 grade),
cu progresie bl6nd[ la genuflexiuni pa(iale (cunoscute sub numele de "minisquats").
Genuflexiunile pa(iale sunt efectuate cu picioarele in dreptul umerilor, cu o foarte ugoard
rotalie extem[. Pentru a incepe, pacientul poate sI ttilizeze pentru sprijin un mdner, pentru
siguran{d, in timp ce coboard sau ridicd incet fesele. Deoarece mulli pacienli au probleme cu
realizarea corectd a tehnicii pentru genuflexiune, ii vom descrie tehnica acesteia ca fiind
similar cu a sta pe WC. in acest mod, de obicei, pacienfii Inleleg s[ flexeze, de asemenea, gi
goldul, mai degrabi decdt doar flexie genunchiului, care ar determina molizarea genunchiului
mai departe (anterior) decdt este cazul, crescdnd substan{ial stresul patelofemoral.
Genuflexiunile sunt un exerciliu foarte util pentru a facilita cocontraclia intre cele dou[
grupuri musculare (cvadriceps gi hamshing), permif6nd o creqtere a stabilitdlii articulaliei
genunchiului.
Exerciliile proprioceptive gi cele pentru reeducarea echilibrului sunt efectuate intr-o
m6surd mai mare atunci cdnd este tolerat6 bine lnc[rcarea cu intreaga greutate corporalI.
Exerciliile pentru reeducarea echilibrului include: staliunea unipodal6 pe membrul operat,
ini,tial simpld iar ulterior asociati cu migcarea membrului; exerci{iile pe pl6ci de echilibru, sau
alte dispozitive de reeducare a echilibrului.
in timpul acestei faze aprogramului de reabilitare, hamstrings au avut o suficient timp
pentru a incepe procesul de vindecare, iar exercifiile de tonifiere nu mai sunt confraindicate.
Pacientul poate incepe cu simple exercilii antigravitalionale, continudnd cu exercilii cu
rezistenlE progresivd (cu greutdfi, mangete, aparate etc.), la limita toleranfei.
Se intdmpl[ frecvent in timpul programului de reabilitare ca pacien]ii s[ intrebe cdnd
pot conduce un vehicul. in majoritate a cazurilor, cei care au avut o interven{ie chirurgicali la
genunchiul st6ng gi au la autoturism o transmisie automatd, pot conduce atunci c0nd pot
urca/cobord confortabil inldin vehicul. Pacienfii care au suferit o intervenfie chirurgicalS la
genunchiul st6ng gi au cutie de vitez6 manual[ nu trebuie sd conduc[ pdni cdnd nu au un bun
control muscular al membrului inferior, care cel mai adesea apare in
jurul
sdptdminii a patra
postoperator. Pacienlii care au suferit o intervenfie chirurgical[ la genunchiul drept, de obicei,
pot sd conducl in siguranld in 4-6 siptdmdni postoperator.
4t
Faza III: Consolidarea avansatl
Protocolul de fazd III, incepe la aproximativ 8 s[ptlmdni postoperator qi se extinde
pentru 6 luni. Obiectivele ln aceastd perioad[ sunt: (1) oblinerea mobilitdlii funcfionale
complete, optime a genunchiului; (2) imbun[tifirea forfei, rezistenlei gi propriocep]iei
membrului inferior pentru a il preglti pentru activit6ti funcfionale; (3) evitarea suprasolicit[rii
grefei, gi (4
)
protecfia articula{iei femuro-patelare.
in timpul acestei faze vor fi continuate exerciliile pentru creqterea mobilitdlii gi
flexibilitdlii. Pot fi incepute exercilii de nivel gi intensitate superioare (de ex. cu aparat de tip
StairMaster, cu trepte scurte gi fiind siguri cd se evit[ hiperextensia genunchiului). De
asemenea, se va pune mai mult accent pe exercilii in lan! kinetic inchis, inclusiv: genuflexiuni
pe un singur picior; exercilii la presa pentru picior, cu flexia genunchiului intre 0-45 grade;
exercifii de urcare cu membrul operat la treaptd, cu inilfime progresiv[ de la 5 cm inilial,
pdnl la 20 cm.
Exerciliile proprioceptive in aceastd fazd sunt mai complexe gi includ utilizarea de
pl6ci de echilibru gi exercilii de redresare dupl dezechilibrare.
De asemenea se va pune accent pe exerci{iile unilaterale in lanf cinetic inchis.
Pacien{ii de multe ori incarcd incongtient mai pu{in pe membrul operat determinind
incarcarea asimetrici, inegal6 si determindnd astfel deteriorarea schemei de mers. Frecvent
acest lucru se intdmpld pentru minim 6
-
12 luni postoperator. Exerciliile in lan! kinetic
inchis, unilaterale, pe membrul operat, solicitd pacienful sd se bazeze numai pe extremitatea
membrului operat. Greutatea pacientului poate in timp sa fie preluatd progresiv de cdtre
membrul operat, pdn[ la preluarea integral, folosind o presd pentru picior bilateral.
La aproximativ 12 s[ptlmdni dupd operafie se va efectua o testare a stabilitifii
ligamentare, de preferat cu un arthrometru tip KT1000 pentru a determina stabilitatea
ligamentard. in cazul in care stabilitatea ligamentard este pdn[ la 3 mm bilateral, se vor
efectua teste izocinetice in lan! cinetic[ deschis, pentru a determina forla pentru cvadriceps gi
Hamstring, la toate vitezele funcfionale (folosind un protocol standard). In cazul in care
stabilitatea ligamentari este mai mare de 3 mm, cu compara{ie bilaterald, este consultat
medicul ortoped pentru a efectua interven{iile adecvate, inainte de a continua testarea.
Testarea izocinetic[ se efectueaz[ la 60, 180, gi 300 de grade/secundd. in cazul in care
stabilitatea ligamentarl gi puterea muscularl sunt in limite normale, pacientului ii este permis
sd inceap6 activitI{ile de
jogging.
Jogging-ul este inifiat intr-un mod liniar, cu nici o rulare pe
curbe sau suprafete denivelate. Ocazional, o hambulind poate fi utilizatd atunci c6nd incepe
sd alerge, permilind o cregtere gradualI de incdrcare, la limita toleran{ei, dupl modul de
aterizare pe extremitatea implicat5.
Deoarece revenirea la alergarc nu este foarte ugoar6, vom folosi un protocol gradat ce
va permite pacientului de a relua alergarea incet, in condilii de siguran{d, gi fdrd durere la
rulare. Acest program de este de preferat sd se efectueze in zile akemative. Pacientul este
instruit pentru a nu alerga niciodat5 cu durere gi, de asemene4 sd efectueze crioterapia locald
dupE alergare pentru a preveni inflamafia sau durerile musculare, care pot rezulta din
creqterea rezistenfei la alergare.
S6riturile unilaterale pe membrul operat nu se recomandi ini{ial. Se vor efectua
s6rituri u$oare cu sprijin bilateral, pe doua direc{ii: inainte-inapoi gi stg-dr; abia ulterior se fac
progresiv salturi mici in diagonali; apoi se pot adluga incet migc6ri de rotafie, cu accent pe
aterizarea uqoarE, cu genunchii indoili. Sdriturile ar trebui sI inceap6 cu aproximativ 10-15
salturi, cu o cregtere progresivd, treptatd,la limita toleran{ei. Odat6 ce pacientul demonsfreazd
o stabilitate adecvatd la salturi cu sprijin bilateral, se pot inilia sdriturile cu sprijin unilateral
pe piciorul operat. Se vor respecta aceleagi etape successive ca gi la sdriturile cu sprijin pe
ambele picioare. Este intotdeauna preferat o progresie graduald la incdrcare, pentru evitarea
microtraumatismelor. in timpul acestor activit6ti, pacientul hebuie monitorizat cu atenfie
42
pentru a surprinde aparifia dureri gi tumefacliei; se vor evalua de asemenea mobilitatea gi
flexibilitate4 pentru a ne asigura ch pacientul nu a progresat prea repede. Evaluare atentd a
tehnicilor de aterizare ar trebui sd inceapd imediat, astfel incdt sE nu permitd dezvoltarea unor
modele gregite de aterizare. Medicul trebuie s[ acorde o aten]ie deosebitd pentru evitarea
aterizdrii in pozifii de risc: rotalie de gold, genunchi in valgus gi cu pronalie de picior. De
asemenea, se va insista pentru a se efecfua aterizarea cu genunchii ugor indoifi, astfel incdt sd
se evite hiperextensia genunchiului.
Faza IV: Reluarea activitlfii
Faza IV incepe la aproximativ 6 luni gi se extinde pdnd la 9 luni dupd intervenfia
chirurgicald. Criteriile pentru trecerea la faza IV sunt: absen{a durerii; mobilitate normalS;
absenfa disconfortului/sindromului patelofemural; fo4a cvadricepsului gi hamstrings-ului la
aproximativ 70Yo din cea a membrului neafectatE; propriocepfia la70%o din cea a membrului
neafectat. Este o fazd esen\iali pentru sportivii de performanp; pentru pacienfii care nu sunt
sportivi de performan{I nu este neap[rat necesar sI se efectueze toate testele, dificile dealtfel
ca metodologie.
La 6 luni se practicd evaluarea func{ionald progresivd bazatd pe un algoritm bine
definit, utilizat gi descris inilial de cdtre Davies gi Zilmer. Utilizand aceasti abordare
clinicianul este capabil sf, evalueze sistematic
Ai
obiectiv revenirea la activitate atdt calitativ gi
cantitativ precum qi s[ observe progresul pacientului de la un nivel de performanli la
urm[torul. Se vor efectua inifial teste gi mdsurdtori de bazd, cum ar fi mlsurarea
circumferinfei articulafiei genunchilor, mobilitatea activd gi pasivi. Dup[ aceste teste inifiale
se va determina stabilitatea ligamentar[, echilibrul gi propriocepfia, gi for,ta muscular[ gi
ulterior se vor efectua testele functionale.
in acest moment se va efectua din nou testarea ligamentard cu artrometrul precum gi
testarea rezisten{ei izocinetice. Testarea se va face din nou comparative cu membrul
neafectatg laxitatea ligamentului nu trebuie s[ fie mai mare de 3 mm; puterea izocineticd a
cvadricepsului gi hamstrings-ului ar hebui sd fie 90o/o sau mai sus, in compara{ie cu
extremitatea neafectatd, pentru a permite revenirea completd in activitatea gi reluarea
activitAlilor sportive de performan{i. Secvenfa de testare funclionald se va incepe cu testul
funclional penku membrul inferior (LEFRT), care evalteazd stabilitatea dinamicd
neuromusculari. In timpul acestei proceduri de testare pacientul st[ ini,tial pe membrul
neafectat apoi pe cel operat. Pacientul este apoi rugat si efectueze cu membrul operat, pe c6t
posibil, migcarea in mai multe directii: anterior, anterior medial la 45 de grade, medial,
posterior medial la 45 de grade, posterior, posteroJateral, laterale, anterolaterali. Unii autori
au demonstrat cd LEFRT ar fi o testare foarte fiabilI method. Se efectueazd cdte trei incercdri
cu fiecare membru gi ulterior se face media pentru fiecare direcfie, pentru a se obline un scor
total; ar kebui ca membrul operat sd ajungd la nivelul de 90Yo din nivelul membrului
neoperat, pentru fiecare direc.tie.
Urmdtorul set de teste funclionale include teste bilaterale gi unilaterale pentru slrituri
verticale. Aceste teste nu sunt acceptate de cdtre tofi autorii, putdnd exista erori de m[surare
substanfiale. in prezent se incearci determinarea standardelor pentru diferite populalii de
pacienli.
Ultimul tip de test este cel al saltului: inilial cu aterizare pe ambele picioare,ulterior cu
aterizare pe membrul operat.
$i
acestui tip de testare i se aduc critici ca gi celor de mai sus,
chiar dac[ metodologiaa fost imbundtdfitd in ultimii ani.
Degi unii clinicieni consider[ c[ se efectueazl numeroase teste funcfionale, dup[ o
testare de tip izocinetic, putdnd diminua fiabilitatea acestor teste, exist6 autori care sus{in cd
incercirile descrise sunt foarte fiabile chiar gi dupd 6 seturi de testdri izocinetice.
Dacd pacientul trece toate testele izocinetice gi funcfionale, li este permis revinl complet la
43
\4s
activitatea sportivd. Acest lucru, in cele mai multe cazuri, nu se produce inainte de 6 luni
dup6 operafie.
REZT]MAT
Existd multe opliuni acceptate pentru reconstruclia LIA. Se consideri cd grefa de
Hamstring oferl stabilitate excelenti asociatd cu o morbiditate limitatd, in comparafie cu alte
surse potenfiale de grefe. Esen{iale pentru succesul oricirei proceduri reconstructive sunt
tehnica chirurgicalI gi, ulterior, respectarea programului de reabilitare postoperatorie
conceput pentru fiecare sursd de greft. Reabilitarea pentru pacienfii cu o reconstrucfie aLlA
folosind grefr de Hamstring, necesitI o serie de faze de tranzifie, cu cre$terea progresivl a
stress-ului funclional asupra genunchiului. Aceastii progresie graduall, sistematicd oferd un
stimul sdn[tos pentru maturarea grefei, care este suficient de sigur pentru a nu provoca
leziuni. Se considerd cd ligamentoplastia LIA cu grefr de Hamstring este o alegere excelent[
pentru pentru oblinerea unui bun rezultat functional.
44