BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA


2. 1. Latihan Fisik


Strategi untuk mencegah terjadinya osteoporosis yang sedang berkembang dewasa
ini adalah dengan cara mengumpulkan massa tulang secara maksimal selama masa
pertumbuhan dan maturasi. Salah satu faktor yang dominan mempengaruhi perolehan
massa tulang yang maksimal adalah dengan melakukan latihan fisik. Latihan fisik yang
merupakan bentuk aktifitas otot, secara khusus memberikan manfaat yang besar kepada
kesehatan, baik secara umum maupun pada sistem muskuloskeletal. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa latihan fisik memberikan dampak yang menguntungkan dalam
memelihara kesehatan tulang. Hart et al. (2001) melaporkan bahwa latihan fisik berupa
aktifitas berenang dapat meningkatkan kandungan mineral tulang dan meningkatkan
kekuatan tulang pada tikus.
Latihan fisik dengan intensitas tinggi dapat menyebabkan cedera otot, sehingga
tidak dianjurkan untuk melaksanakannya. Lamanya waktu melakukan latihan fisik juga
memberikan pengaruh terhadap keadaan fisiologis pada umumnya. Durasi latihan fisik
yang dianjurkan paling sedikit 20 menit, dan akan lebih efektif bila dilakukan selama 30-60
menit (Casaburi, 1992). Menurut Iwamoto et al. (2004) yang melakukan penelitian
terhadap tikus putih yang diberi latihan fisik selama 7 minggu, hasil penelitiannya
menunjukkan terjadinya peningkatan terhadap kandungan mineral tulang
(Fathoni et al., 2007 ; Iwamoto et al., 2004).

Universitas Sumatera Utara
Durasi program latihan fisik dapat dilakukan selama 3 - 4 minggu. Akan tetapi
kebanyakan peneliti menganjurkan program latihan fisik pada rentang 5 - 10 minggu,
karena pada rentang waktu tersebut sudah tercapai efek latihan fisik yang substansial secara
fisiologis (Casaburi, 1992).
Latihan fisik pada masa kanak-kanak dan remaja yang masih berada dalam usia
pertumbuhan merupakan hal yang penting untuk mendapatkan pembentukan massa tulang
yang maksimal. Hal ini disebabkan karena latihan fisik secara fisiologis mengakibatkan
keseimbangan kalsium yang positif dan stress mekanis yang dihasilkan oleh aktifitas fisik
tersebut akan meningkatkan massa tulang, serta cukupnya kandungan hormon pertumbuhan
yang mempengaruhi aktifitas osteoblas pada massa tersebut. Penelitian oleh Yeh et al.
(2005) pada tikus usia 6 minggu yang diberi latihan fisik treadmill selama 1 jam setiap hari
selama 6 minggu menunjukkan peningkatan pembentukan tulang dan penurunan resorpsi
tulang (Iwamoto et al., 2005 ; Miles, 2004).
Latihan fisik seperti berenang telah diketahui memberikan keuntungan pada
metabolisme kalsium dengan meningkatkan laju pembentukan tulang, densitas mineral
tulang (BMD), dan kekuatan tulang, dengan cara penurunan ekskresi kalsium urine; dengan
demikian keseimbangan kalsium akan dapat diperoleh (Teeraporpuntakit et al., 2008).
Karatosun et al. (2006) yang melakukan penelitian pada tikus betina yang diberi
perlakuan aktifitas berenang, menunjukkan bahwa pada tikus yang melakukan aktifitas fisik
berenang terjadi peningkatan densitas mineral tulang yang signifikan dibanding kelompok
kontrol.



Universitas Sumatera Utara
2.2. Pertumbuhan Tulang
Tulang merupakan jaringan yang dinamis. Dalam menjalankan tugasnya, tulang
akan selalu mengalami proses perusakan dan pembentukan kembali (proses remodeling).
Agar berfungsi dengan baik, tulang harus memperoleh nutrisi dan latihan fisik yang cukup.
Tulang, selanjutnya akan mengalami proses pembentukan (formation) dan
perombakan/penyerapan (resorption) yang berlangsung secara terus-menerus.
Pembentukan ditentukan oleh aktivitas osteoblas dan proses mineralisasi, sedangkan
perombakan ditentukan oleh aktivitas osteoklas.
Tahap awal produksi tulang adalah sekresi molekul kolagen yang disebut monomer
kolagen dan substansi dasar (terutama proteoglikan) oleh osteoblas. Monomer kolagen
berpolimerisasi dengan cepat untuk membentuk serat kolagen ; jaringan yang dihasilkannya
yaitu osteoid. Sewaktu osteoid dibentuk sejumlah osteoblas terperangkap dalam osteoid dan
menjadi inaktif. Pada tahap ini, osteoblas disebut osteosit. Beberapa hari setelah osteoid
dibentuk, garam kalsium mulai mengalami presipitasi pada permukaan serat kolagen,
kemudian dengan cepat bermultiplikasi menjadi kristal hidroksiapatit (CaHPO
4
). Proses ini
disebut dengan mineralisasi, dimana dihasilkan hidroksiapatit yang menyusun 95% mineral
tulang yang komponen terbesarnya adalah kalsium (Guyton, 2000 ; Yuliati, 2007).
Massa tulang terbentuk dari masa bayi sampai mencapai puncaknya sewaktu usia
dewasa, hal ini ditentukan oleh faktor genetik, nutrisi, kegiatan fisik, dan penyakit.
Semakin tinggi nilai massa tulang ini dicapai akan semakin baik, setelah puncak massa
tulang dicapai pada usia 20-30 tahun, maka kurva akan mendatar dan kemudian sekitar usia
40 tahun kurva mulai menurun dengan kecepatan (laju) penurunan sekitar 1% per tahun
(Morawati, 2009 ; Gafni , 2007).
Universitas Sumatera Utara
Pembentukan dan perombakan tulang yang terjadi secara kontinu, disebut dengan
proses remodeling. Remodeling bertujuan untuk : 1) menjaga tulang agar dapat digunakan
untuk keperluan mekanis dengan keefektifan maksimum. Tulang akan menyesuaikan
kekuatannya agar sebanding dengan derajat tekanan yang diterimanya, sehingga tulang
akan menebal jika menerima beban berat, 2) membantu mempertahankan kadar kalsium
plasma, dan 3) melakukan proses degenerasi dimana tulang yang tua (sudah lemah dan
rapuh) akan digantikan dengan tulang yang baru yang lebih kuat (Bouassida et al., 2006 ;
Corwin, 2008 ; Guyton, 2000). Proses remodeling ini melalui 2 tahap, yaitu tahap
pembentukan tulang dan tahap pengerusakan tulang. Proses pembentukan tulang dilakukan
oleh osteoblas sebagai sel utama penghasil matriks tulang. Osteoblas merupakan salah satu
jenis hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osifikasi. Osteoblas
dijumpai pada permukaan luar tulang dan di rongga-rongga tulang. Sebagai sel, osteoblas
dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau yang disebut matriks. Apabila
kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang, tetapi apabila jaringan tidak
mengandung kalsium (tidak terjadi kalsifikasi) maka disebut osteoid. Osteoblas berperan
dalam sintesis kolagen untuk membentuk matriks tulang juga mengatur konsentrasi ion
kalsium pada matriks tulang melalui pelepasan kalsium dari intraseluler
(Corwin, 2008; Rasjad, 2007).
Osteoklas merupakan sel fagositik besar yang berinti banyak (50 inti) yang
melakukan proses resorbsi atau penyerapan tulang secara kontinu. Osteoklas pada keadaan
normal bekerja aktif di daerah permukaan tulang. Osteoklas mengeluarkan tonjolannya
yang menyerupai vili kearah tulang, yang membentuk suatu permukaan bergelombang yang
berdekatan dengan tulang. Vili mengsekresikan zat (1) enzim proteolitik, yang dilepaskan
dari lisosom dan (2) asam laktat dan asam sitrat yang dilepaskan dari mitokondria dan
Universitas Sumatera Utara
vesikel sekretoris. Enzim proteolitik tersebutlah yang akan memecahkan matriks dan
beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga mineral tulang seperti kalsium
dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah (Guyton, 2000; Carter., 1992).
Terjadinya peningkatan atau kehilangan massa tulang bergantung kepada
keseimbangan kedua proses tersebut. Hormon sangat berpengaruh dalam proses
pembentukan tulang, diantaranya adalah hormon estrogen, testosteron, dan hormon
pertumbuhan yang akan meningkatkan aktifitas osteoblas dan pertumbuhan tulang.
Pertumbuhan tulang dipercepat selama masa pubertas (masa pertumbuhan) dimana
kadar hormon pada masa tersebut melonjak. Oleh karena itu diharapkan pertumbuhan
tulang dapat terjadi dengan baik selama masa pertumbuhan. Apabila usia telah lanjut dan
telah terjadi menopause maka kadar hormon estrogen turun, hormon pertumbuhan juga
berkurang sehingga aktifitas osteoblas menjadi berkurang, yang mengakibatkan
pembentukan tulang berkurang (Guyton, 2000 ; Miles, 2004 ; Corwin, 2008).

2.3. Pengaruh Latihan Fisik terhadap Massa Tulang
Latihan fisik menstimulasi osteoblas dengan adanya arus listrik yang dihasilkan
ketika stress mengenai tulang, terutama bagian permukaan periosteal tulang. Latihan fisik
juga meningkatkan struktur tulang selama masa pertumbuhan dan mengurangi kehilangan
massa tulang pada individu usia lanjut (Corwin, 2008).
Latihan fisik yang berkelanjutan dapat menyebabkan peningkatan massa tulang
regional. Faktor nutrisi, terutama asupan kalsium yang cukup sangat menentukan dalam
puncak massa tulang. Penelitian retsospektif menunjukkan bahwa individu dengan asupan
kalsium yang tinggi pada masa pertumbuhan memiliki puncak massa tulang yang lebih
tinggi dikemudian hari. Puncak massa tulang merupakan tingkatan tertinggi dari densitas
Universitas Sumatera Utara
mineral tulang, kandungan mineral tulang (Bone Mineral Content) atau massa tulang
(Bone Mass). Puncak massa tulang yang rendah akan memudahkan terjadinya osteoporosis
dan fraktur tulang pada saat usia lanjut. Puncak massa tulang dicapai pada usia 20-30 tahun,
setelah itu akan menurun, dimana terjadi proses penuaan, absorpsi kalsium menurun dan
fungsi hormon paratiroid meningkat sehingga kalsium tulang mulai berkurang
(Karlsson et al., 2008; Johnston, 1993; Masyitha, 2006).
Latihan fisik berupa aktifitas berenang memberikan dampak yang menguntungkan
bagi kesehatan tulang pada wanita muda. Sedangkan latihan fisik dengan intensitas yang
sangat rendah tidak dapat menstimulasi osteoblas sehingga tidak akan memberikan dampak
pada tulang (Duhe, 2003).

2.4. Kalsium dalam Tubuh
Kalsium memiliki berbagai fungsi penting dalam fisiologi tubuh. Fungsi kalsium
antara lain merupakan pembentuk utama tulang dan gigi, berfungsi untuk integritas sistem
saraf dan otot, serta mempengaruhi aktifitas sekresi kelenjar eksokrin dan endokrin
(Sukandar et al., 2008).
Kalsium masuk ke dalam tubuh melalui saluran gastro-intestinal, dan diabsorpsi
terutama dalam usus halus bagian atas dengan difusi pasif dan transport aktif. Agar dapat
diabsorpsi dengan baik oleh tubuh, kalsium hendaklah dalam bentuk larutan dan
terioonisasi (Sukandar et al., 2008).
Kalsium didistribusi dengan cepat ke jaringan skeletal. Kalsium serum normal
berkisar antara 9-10,4 mg/dL (Sukandar et al., 2008).
Universitas Sumatera Utara
Ekskresi kalsium melalui urine, keringat, dan terutama melalui fases. Ekskresi
melalui urine tidak melebihi 150 mg/hari. Ekskresi melalui urine menurun dengan
bertambahnya usia (Nordin, 1997 ; Sukandar et al., 2008).

2.5. Peran Kalsium dalam Tulang
Kalsium dalam tulang disimpan dalam bentuk kristal hidroksiapatit (CaHPO
4
).
Jumlah kalsium pada masa dewasa normal berkisar 1000-1200 g dan kira-kira 99%
diantaranya berada dalam tulang. Sebagian kalsium yang terionisasi berada dalam bentuk
ikatan dengan anion, terutama fosfat anorganik dan sitrat. Kalsium dalam tulang terdapat
dalam dua bentuk, sebagian kecil dalam bentuk cadangan yang labil dan mudah diganti,
dan sebagian besar merupakan cadangan yang stabil (Suherman, 2007).
Pada saat kanak-kanak hingga usia 20 tahun, seharusnya dijaga agar kandungan
kalsium dalam tulang tinggi. Karena, pada saat tersebut tulang sedang pada masa
pertumbuhan dan perkembangan. Setelah itu,massa tulang akan menurun secara alamiah.
Kecepatan perusakan tulang tidak lagi dibarengi dengan kecepatan untuk memperbaiki diri.
Sehingga apabila pada usia muda kandungan kalsium dalam tulang tidak dipertahankan,
maka pada masa yang akan datang kemungkinan dapat terjadi pengeroposan tulang.
Latihan fisik dapat meningkatkan konsentrasi ion kalsium dalam plasma, sehingga
tulang tidak perlu melepas ion kalsium dan konsentrasi ion kalsium dalam tulang dapat
tetap dipertahankan tinggi dan massa tulang tetap terjaga
(Suherman, 2007 ; Bouassida et al., 2006).



Universitas Sumatera Utara
2.6. Pengaruh Suplemen Kalsium terhadap Massa Tulang
2.6.1. Pengaruh terhadap Kualitas Tulang
Tulang rangka tubuh terdiri dari 99% kalsium yang tersimpan dalam bentuk
hydroksiapatit (garam kristalin), yang rumus kimianya Ca
10
(PO4)6(OH)
2.

Kebutuhan kalsium maksimal terjadi selama puncak masa pertumbuhan cepat, yaitu pada
masa remaja, yang mencapai 1300 mg/hari. Asupan kalsium sangat vital pada masa ini,
agar diperoleh mineralisasi tulang yang cukup (Peterson, 2005).
Apabila kandungan kalsium berkurang, maka kekuatan tulang akan menurun karena
tulang akan kehilangan struktur pembentuk utamanya. Konsumsi kalsium oleh anak
perempuan usia pertumbuhan dan wanita dewasa harus mendekati atau melebihi asupan
yang dianjurkan, sehingga puncak massa tulang dapat dicapai dan terpelihara sampai masa
menopause (Anderson, 1996 ; Yuliati et al., 2007 ; Deborah, 2007).
Kalsium merupakan elemen kunci untuk mencegah terjadinya osteoporosis. Ion
kalsium dan fosfor merupakan molekul organik yang membentuk tulang dan gigi. Tulang
menyimpan kalsium untuk membantu memelihara konsentrasi ion kalsium dalam plasma,
ketika ion kalsium berkurang dalam plasma oleh karena asupan ion kalsium yang tidak
cukup. Jika asupan kalsium kurang dalam jangka waktu lama maka akan dapat terjadi
kehilangan massa tulang yang akhirnya akan mengakibatkan terjadinya osteoporosis pada
saat menopouse dan tulang akan mudah mengalami fraktur (Peterson, 2005).
Tulang rangka tubuh terdiri dari 99% kalsium yang tersimpan dalam bentuk
hydroksiapatit. Fungsi utama kalsium adalah untuk membentuk struktur dari tulang dan
gigi. Sisanya ditemukan pada sel dan jaringan lunak sebesar 0,9% dan di dalam pembuluh
darah serta cairan ekstraseluler 0,1%. Perolehan asupan jumlah kalsium yang cukup akan
Universitas Sumatera Utara
membantu peningkatan metabolisme tulang dan memperbaiki keadaan tulang secara
keseluruhan (Anderson, 1996 ; Yuliati et al, 2007).

2.6.2. Pengaruh Suplemen Kalsium terhadap Massa Tulang
Pemberian suplemen kalsium ditujukan pada individu-individu yang tidak dapat
mengkonsumsi kalsium sesuai dengan yang dianjurkan,misalnya pada individu dengan
osteopenia atau osteoporosis, wanita yang perimenopouse dan postmenopouse, ibu yang
menyusui lebih dari satu bayi, vegetarian, dan individu yang pada usia pertumbuhan kurang
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalsium seperti, keju, susu, dan sayuran
hijau dalam asupannya sehari-hari (Deborah et al., 2007).
Suplemen kalsium telah diketahui memberikan manfaat untuk kesehatan tulang
pada anak-anak, dewasa muda, dan wanita yang telah menopouse. Puncak pembentukan
massa tulang hanya akan terjadi sampai usia 20 tahun, dan sebagian besar kalsium yang
terdapat didalam tulang sepanjang hidup seseorang akan disimpan sebelum berusia 20
tahun juga. Defisiensi ion kalsium selama masa kanak-kanak. akan menghasilkan tulang
yang kurang padat pada masa selanjutnya. Sehingga diperlukan jumlah asupan kalsium
yang cukup selama masa pertumbuhan atau sebelum berusia 20 tahun. Tetapi sayangnya
banyak individu yang tidak mengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup. Menurut
penelitian di Amerika Serikat ternyata pada semua lapisan umur konsumsi kalsium tidak
mencapai jumlah asupan yang dianjurkan oleh Institute of Medicine (IOM),
Washington,USA (Peterson, 2005; Corwin, 2008). Asupan kalsium yang dianjurkan oleh
IOM, USA tertera dalam Tabel 1.


Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Asupan kalsium yang dianjurkan IOM,USA (Deborah et al.,2007).
Umur (tahun) Asupan yg tepat (mg/hari) Batas atas asupan (mg/hari)
1-3 500 2500
4-8 800 2500
9-13 1300 2500
14-18 1300 2500
19-30 1000 2500

Sebagaimana disebutkan dimuka, kalsium adalah mineral penyusun terbesar
hidroksiapatit. Pembentukan hidroksiapatit pada proses mineralisasi dimulai dari
terbentuknya osteosit oleh osteoblas. Osteoblas mempunyai kemampuan mengikat mineral
tulang. Osteosit kemudian mengalami kalsifikasi yaitu, proses deposisi mineral seperti ;
kalsium, fosfat, dan ion hidroksi. Pemberian tambahan kalsium kepada individu yang
kurang asupan kalsium akan dapat meningkatkan konsentrasi kalsium ekstraseluler.
Peningkatan tersebut akan memicu mobilisasi dan proliferasi osteoblas sehingga akan dapat
meningkatkan sintesa matriks tulang dan terjadinya keseimbangan kalsium (Yuliati, 2007).
Ketidaksesuaian asupan kalsium sejak dini dapat menyebabkan massa tulang yang rendah.
Kalsium banyak terdapat dalam beberapa jenis makanan seperti susu, yoghurt, dan
keju, juga banyak terdapat dalam sayur-sayuran seperti brokoli, buncis, dan sayur hijau
seperti kangkung, bayam, dll, tetapi kalsium tidak sepenuhnya dapat diabsorpsi dari sayur
tersebut sehingga sulit untuk mendapatkan jumlah kalsium yang cukup. Alasan lain,
mengapa seseorang tidak dapat mengkonsumsi kalsium secara cukup diantaranya adalah
karena tidak menyukai rasa dari produk-produk yang banyak mengandung kalsium seperti
susu,keju, yougurt. Ketika asupan kalsium dari makanan sehari-hari tidak sesuai, maka
diperlukan tambahan kalsium yang berasal dari luar tubuh yaitu dalam bentuk suplemen
Universitas Sumatera Utara
kalsium, sehingga jumlah kebutuhan kalsium setiap harinya dapat mencukupi, dan
penurunan massa tulang dapat dicegah (Peterson, 2005; Deborah et al, 2007).
Suplemen kalsium yang biasa dikonsumsi adalah dalam bentuk kalsium karbonat,
kalsium sitrat, dan kalsium sitrat malate (CCM). Suplemen yang paling sering digunakan
adalah kalsium karbonat, tetapi bentuk ini tidak optimal diabsorpsi tubuh. Kalsium sitrat
lebih baik absorpsinya, namun juga tidak sempurna diabsorpsi tubuh. Kalsium sitrat malate
(CCM) memiliki bioavailability yang lebih tinggi (tersedia lebih tinggi secara biologi)
sehingga labih sempurna diserap tubuh, mudah dicerna, mengakibatkan kurang konstipasi
dan lebih sedikit gas dibandingkan dengan suplemen lain. Suplemen kalsium tersedia dalam
bentuk kapsul, tablet, tablet kunyah, bubuk, dan liquid. Dalam mengkonsumsi kalsium yang
perlu diperhatikan adalah bioavailability, ukuran tablet, dosis kalsium dalam satu tablet,
bentuk kalsium, dan harganya (Peterson, 2005).

2.7. Peran Mandibula dalam Kesehatan Gigi dan Mulut
Mandibula termasuk tulang aksial yaitu, tulang yang kurang mendapat latihan fisik.
Tulang yang banyak mendapat latihan fisik disebut tulang eksperimental. Terdapat
perbedaan respon tulang aksial dengan tulang ekstremitas terhadap kejadian osteoporosis.
Menurut Krane (1974) dan hasil penelitian Sumiati-Sunaryo (1998) osteoporosis pertama-
tama menyerang tulang aksial, baru kemudian tulang ekstremitas. Oleh karena itu untuk
menghindarkan kerapuhan tulang sangatlah penting untuk memperhatikan kualitas tulang
aksial terutama mandibula. Beberapa penelitian di bidang Kedokteran Gigi membuktikan
bahwa terjadinya osteoporosis pada tulang lainnya juga diikuti dengan penurunan densitas
tulang mandibula. Sementara itu mandibula penting peranannya dalam menunjang
kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut. Apabila mandibula mengalami pengeroposan
Universitas Sumatera Utara
maka gigi tidak akan terdukung dengan baik dan proses pengunyahan tidak dapat dilakukan
dengan benar (Masyitha D, 2006 ; Lindawati SM, 2006 ).
Mandibula dan maksila secara umum memiliki struktur yang sama dengan tulang
panjang, yakni sama-sama memiliki dense cortical shell overlying pada lapisan dalam
trabekula.
Dalam hal perawatan ortodonti, peran kualitas mandibula juga sangat penting,
dimana apabila tulang tidak baik maka pergerakan gigi tidak dapat dilakukan sesuai dengan
yang diharapkan, sehingga keberhasilan perawatan orthodonti tidak tercapai.
Untuk mendapatkan keseimbangan antara hubungan oklusal, tercapainya estetik
dari gigi-gigi dan tulang fasial diperlukan stabilitas perawatan ortodontik. Untuk menjaga
memelihara serta menjaga stabilitas tulang alveolar dan mengurangi risiko resorbsi tulang,
perlu ditingkatkan kualitas mandibula dengan mempertahankan kadar mineral tulang,
misalnya kalsium untuk proses kalsifikasi (Anwar SA, 2009).











Universitas Sumatera Utara