tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. La afeccin es curable y se puede prevenir. La infeccin se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada. Se calcula que una tercera parte de la poblacin mundial tiene tuberculosis latente; es decir, estn infectadas por el bacilo pero an no han enfermado ni pueden transmitir la infeccin. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Si embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario est daado, como ocurre en casos de infeccin por el VIH, desnutricin o diabetes, o en quienes consumen tabaco. Cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los sntomas (tos, fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso, etctera) pueden ser leves por muchos meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atencin mdica y en el nterin transmiten la bacteria a otros. A lo largo de un ao, un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10 a 15 personas por contacto estrecho. Si no reciben el tratamiento adecuado, hasta dos terceras partes de los enfermos tuberculosos mueren. La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa y transmisible de evolucin aguda, subaguda o crnica, que afecta ms al aparato respiratorio, preferiblemente los pulmones y que est influida por condiciones socioeconmicas. Es causada por el bacilo de Koch (M. Tuberculosis, Bovis y Africanum) y se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos infectados respondiendo a una sensibilidad mediada por clulas. Los bacilos tuberculosos se transmiten habitualmente por inhalacin de microgotas contaminadas expulsadas al aire por la tos de aquellos individuos que presentan lesiones activas en los pulmones y en comunicacin con las vas areas (cavernas abiertas). La mayora de las infecciones se adquieren por exposicin prolongada ms que por contacto casual, pues los mecanismos de defensa del aparato respiratorio son capaces de eliminar pequeas cantidades de micobacterias La situacin epidemiolgica de la Tuberculosis vara mucho de un pas a otro y depende del desarrollo socioeconmico alcanzado, la estabilidad poltica, el desarrollo de los servicios de salud en general y especialmente del programa de control de la enfermedad.
Cundo sospechar tuberculosis? La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sospechar tuberculosis. Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son: Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar. Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio. Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen la inmunidad. Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen por sntomas respiratorios. Sntomas y diagnstico Los sntomas comunes de la tuberculosis pulmonar activa son tos productiva (a veces con sangre en el esputo), dolores torcicos, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudores nocturnos. Son muchos los pases que siguen dependiendo de la baciloscopia del esputo para diagnosticar la tuberculosis. En esta tcnica, tcnicos de laboratorio debidamente capacitados examinan bajo el microscopio muestras de esputo para ver si contienen bacilos tuberculosos. De este modo se puede establecer el diagnstico de tuberculosis en un da; sin embargo, con esta tcnica no se detectan muchos casos de formas menos infecciosas de la enfermedad. El diagnstico de la tuberculosis multirresistente y la infeccin por el VIH asociada con la tuberculosis es ms complejo. Actualmente se empieza a utilizar eficazmente en muchos pases una prueba nueva que en dos horas diagnostica la tuberculosis y la farmacorresistencia. En los nios es particularmente difcil diagnosticar esta enfermedad. Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son: La bacteriologa La radiologa La reaccin de PPD Otras tcnicas de laboratorio Bacteriologa El examen baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms compleja y es ms costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo slo en las siguientes situaciones: Cuando la baciloscopa es reiteradamente negativa, continan los sntomas y hay imgenes radiolgicas sospechosas de tuberculosis. Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos. En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes radiolgicas compatibles. En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero de bacilos. En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas. Radiologa Es un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque es poco especfica, ya que las imgenes radiolgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologas respiratorias y enfermedades sistmicas. Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y retracciones. Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que: La baciloscopa sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnstico probable. El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala evolucin del tratamiento. En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis. Mediante la radiografa es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriologa. Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, ms del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnstico aumenta por encima del 90%.
Reaccin de PPD La reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica infeccin y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anrgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala tcnica o por enfermedades que producen inmunodepresin, como infeccin por VIH, insuficiencia renal, malnutricin, etc. Para qu sirve entonces la reaccin de PPD?: Como ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa. Como ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en nios. Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculnico. Para evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin a enfermedad como pacientes VIH positivos.
Tratamiento La tuberculosis es una enfermedad que se puede tratar y curar. La forma activa que es sensible a los antibiticos se trata con una combinacin estndar de cuatro de estos medicamentos administrada durante seis meses junto con informacin, supervisin y apoyo del paciente por un agente sanitario o un voluntario capacitado. Si no se proporcionan supervisin y apoyo, el cumplimiento teraputico puede ser difcil y, como consecuencia, la infeccin puede propagarse. La gran mayora de los enfermos pueden curarse a condicin de que los medicamentos se tomen correctamente. Desde 1995, gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS (vase ms adelante), se ha tratado con buenos resultados a ms de 56 millones de personas y se calcula que se habran salvado unos 22 millones de vidas. En relacin al rgimen teraputico, este consta de dos partes: Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se administran en forma diaria. Segunda parte: fase de consolidacin: en esta segunda fase los medicamentos se podrn administrar tanto en forma diaria como trisemanal. La administracin trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de consolidacin), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14- 24 hs.), y porque con la asociacin de drogas antituberculosas la inhibicin del crecimiento del bacilo dura varios das. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente. En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o auto administrado: Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparicin de multiresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono. Tratamiento auto administrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. Este rgimen teraputico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia. Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicacin en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario). En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibir los medicamentos y el registro de la toma de la medicacin, definiendo: Quin administrara la medicacin. Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin. Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y que se har con los pacientes que no concurren a tomar la medicacin. La forma ms eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la administracin supervisada de los medicamentos por algn integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo. Quines tienen el mayor riesgo? La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jvenes, es decir, en la edad ms productiva. Pero todos los grupos de edad estn en riesgo. Ms del 95% de los casos y las muertes se registran en los pases en desarrollo. Las personas infectadas simultneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso tienen entre 21 y 34 veces ms probabilidades de enfermar de tuberculosis (vase el apartado La coinfeccin por el bacilo de la tuberculosis y el VIH). El riesgo de desarrollar tuberculosis activa tambin es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario. En 2012, aproximadamente medio milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron de tuberculosis, y una media de 74 000 nios seronegativos murieron por esta causa. El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que ms del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hbito de fumar.
Factores de riesgo Desnutricin, alcoholismo, tabaco, uremia, diabetes, alteraciones hematolgicas, gastrectoma, tratamiento con inmunosupresores y esteroides, SIDA. Manifestaciones clnicas Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis extrapulmonar) Tuberculosis pulmonar Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico. Tuberculosis extrapulmonar Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn. Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano afectado. Tuberculosis multirresistente Los medicamentos antituberculosos corrientes se han venido usando por dcadas y la resistencia a ellos est aumentando. En todos los pases estudiados se ha comprobado la existencia de cepas del bacilo que presentan resistencia a por lo menos un medicamento antituberculoso. Se conoce como tuberculosis multirresistente a la causada por una cepa que no responde al tratamiento por lo menos con isoniazida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera lnea (estndar) ms eficaces. El origen de esta forma de la enfermedad est en el tratamiento incorrecto. En efecto, el tratamiento inapropiado con estos medicamentos, o el empleo de medicamentos de mala calidad, puede causar farmacorresistencia. La enfermedad causada por bacilos resistentes no responde al tratamiento corriente de primera lnea. No obstante, la forma multirresistente se puede tratar y curar con medicamentos de segunda lnea. Aun as, hay pocas opciones y, adems, los medicamentos recomendados no siempre se consiguen. El tratamiento prolongado necesario (hasta dos aos de tratamiento) es ms caro y puede producir reacciones adversas graves. En algunos casos la farmacorresistencia puede ser peor. Esto es lo que se conoce como tuberculosis ultrarresistente, que solo responde a unos pocos medicamentos, incluso los antituberculosos de segunda lnea ms eficaces. En 2012, entre los casos notificados de tuberculosis pulmonar hubo unos 450 000 casos de tuberculosis multirresistente. Casi el 50% de ellos correspondan a la India, China y la Federacin de Rusia. Se cree que aproximadamente un 9,6% de los casos de tuberculosis multirresistente presentaban tuberculosis ultrarresistente.
Repercusin de la tuberculosis en el mundo La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2012, el mayor nmero de casos ocurri en Asia, a la que correspondi el 60% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo ao el frica subsahariana tuvo la mayor tasa de incidencia: ms de 255 casos por 100 000 habitantes. En 2012, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en 22 pases. En algunos pases se est produciendo una disminucin considerable de los casos, pero en otros el descenso est sucediendo ms lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 pases donde se observ un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en los ltimos 20 aos. En la ltima dcada, la prevalencia de la tuberculosis en Camboya se redujo en casi un 45%. La tica, el Derecho, y la Poltica confluyen en tres aspectos que, a su vez, constituyen los principales relacionados con esta enfermedad, en diferentes latitudes: la discriminacin de las personas con tuberculosis; la confidencialidad diagnstica; y el ejercicio de los poderes coercitivos del Estado para limitar la propagacin de la enfermedad. Discriminacin: La mejor forma de proteger la salud de todas las personas es permitir que aquellas que padecen de tuberculosis y son socialmente responsables, desarrollen vidas normales en la medida que su salud se lo permita, ya que la discriminacin y el estigma hieren y no ayudan , ni al pblico en general ni a los enfermos . No obstante, la discriminacin de estas personas se ha convertido en un fenmeno mundial. La discriminacin por esta enfermedad infecciosa adquiere mayor injusticia, ya que los riesgos de contagio bajo la estrategia DOTS son muy bajos y la persona puede desempear sus funciones y actividades sociales y laborales en algunos pases de manera normal. Un gran porciento de las personas con TB es joven, es decir, se hallan en la edad econmicamente productiva y en casi todas las comunidades la prdida de la aptitud para tener un empleo es devastadora, parecida a la prdida misma de la vida. Existen principios absolutos aceptados en todo el mundo recogidas en los acuerdos y declaraciones concernientes a los derechos humanos y es considerado como un derecho fundamental no ser objeto de discriminacin basada en la discapacidad. Adems, la nocin fundamental de los derechos humanos, supone que ninguna persona puede ser tratada en forma injusta o desigual debido a su raza, religin, nacionalidad u otra condicin que no guarde relacin con sus acciones o calificaciones. Sin embargo, estos principios y teoras dejan un amplio margen de interpretacin cuando se trata de un tuberculoso y an ms con la coinfeccin SIDA/TB. No obstante la conclusin universal ha sido que el respeto a los derechos humanos es ms que un criterio humano: es el nico criterio capaz de combatir con eficacia la infeccin SIDA/TB. Confidencialidad. Aunque resulta objetivo que el paciente tuberculoso tiene derecho de conocerlo al igual que el personal de salud que trata al paciente y las autoridades de salud pblica encargadas de efectuar el control epidemiolgico, la amenaza de discriminacin ha tenido gran efecto sobre los grupos de riesgo de padecer la enfermedad, sobre todo los portadores de VIH lo que ha exigido una estricta proteccin de la confidencialidad, precisamente para amparar a las personas infectadas de la amenaza de reacciones sociales y racionales. Un aspecto de la confidencialidad por la asociacin SIDA/TB, que en no pocos casos ha generado problemas ticos-legales, es el relativo a la notificacin a terceros, entendindose como tal al compaero sexual conocido, o que comparte los hbitos de drogas. En estos casos si hay cooperacin en la localizacin y estudio de sus contactos y todo se realiza con la mayor confidencialidad, se resuelve el problema sin grandes dificultades. En ocasiones no se logra que la persona infectada informe sus contactos, y es en esos casos cuando se hace necesario preguntarse, en qu momento el derecho individual a la confidencialidad as como la clara necesidad prctica de alertar a las personas a que se sometan a la prueba debe ceder ante la necesidad de proteger a otras personas. Aunque la forma de abordar todo lo concerniente a la confidencialidad varia entre diversos pases, y dentro de estos entre las autoridades sanitarias, as como las pautas establecidas por diversas organizaciones internacionales OMS, OPS, u otras, si hay un consenso en gran parte del mundo sobre el cumplimiento de los siguientes aspectos: Se debe alertar al paciente tuberculoso a que refiera sus contactos. Debe mantenerse la confidencialidad en todos los casos por razones morales, el respeto a l a dignidad autonoma del paciente, desde el punto de vista pragmtico, ya que es esencial para que el paciente pueda ser sincero. Existen circunstancias en que se puede violar la confidencialidad de la relacin mdico paciente, como es el caso de la alerta oportuna a posibles vctimas de un dao grave e intencionado. Deben realizarse chequeos peridicos a personal de salud y sanitario que trabaja directamente con estos pacientes. Es preciso pensar con lgica y establecer una norma equitativa y prudente. El punto de partida debe ser la proteccin firme y explcita de la confidencialidad en la ley: A partir de ah ser posible considerar excepciones determinadas por las necesidades de proteccin. Coercin estatal: Las ideas de coercin que han estado siempre relacionadas con la tuberculosis, se han visto favorecidas por el pnico tradicional generado por esta enfermedad y por los distintos patrones que constituyen factores de riesgo de la enfermedad. De aqu se desprende la opinin de algunos, sobre la necesidad de someter a sanciones legales los conductos intencionados que representan una amenaza para la salud pblica. En la actualidad la mayor parte de los pases incluyendo Cuba, han eliminado la prctica de aislar a las personas por su enfermedad y llevan a cabo el aislamiento de acuerdo con los patrones de conducta de los afectados o si se encuentran en instituciones cerradas. Repercusin en el Per Las cifras de tuberculosis (TB) en el Per no ceden. Pese a que las estrategias puestas en marcha el ao pasado lograron reducir la tasa de mortalidad de 105.2 a 101.3 casos por cada 100 mil habitantes, seguimos siendo los segundos de Amrica con la estadstica ms alta en la forma sensible del mal y los primeros con ms casos de TB multidrogo resistente, es decir aquella que no responde al tratamiento con medicinas convencionales. Segn la estadstica del Ministerio de Salud, durante el ao 2013 se registraron 31 mil casos de TB en la forma sensible, 1,260 casos de TB multidrogo resistente (MDR) y apenas 66 casos de TB extremadamente drogorresistente (XDR). Las regiones con ms incidencia del mal fueron Madre de Dios, Callao, Ucayali, Tacna, Loreto y Lima, donde se ha fortalecido la atencin con medicinas y mdicos especialistas. En la capital la mayor cantidad de casos de TB se concentra en los distritos de San Juan de Lurigancho, precisamente el que alberga la mayor cantidad de poblacin de Lima. Le siguen en la estadstica El Agustino, Santa Anita, Ate Vitarte y el Rmac. Datos y cifras La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, despus del sida, causada por un agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa. Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 aos. En 2012, se estima que 530 000 nios enfermaron de tuberculosis y 74.000 nios seronegativos murieron de tuberculosis. La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los pases estudiados. Aunque lentamente, est disminuyendo el nmero anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo est en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagacin de esta enfermedad de aqu al ao 2015. La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 45% entre 1990 y 2012. Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, se calcula que se habran salvado unos 22 millones de vidas.
Respuesta de la OMS 1. La OMS desempea seis funciones bsicas con respecto a la tuberculosis. 2. Asumir el liderazgo mundial en asuntos de importancia decisiva con relacin a la tuberculosis. 3. Elaborar polticas, estrategias y patrones con bases cientficas para la prevencin, atencin y control de la enfermedad, y seguir de cerca su aplicacin. 4. Prestar apoyo tcnico a los Estados Miembros, ser agente catalizador del cambio y crear una capacidad sostenible. 5. Vigilar la situacin mundial de la tuberculosis y cuantificar los progresos realizados en la atencin, el control y la financiacin. 6. Preparar el programa de investigaciones sobre la tuberculosis y estimular la produccin, la traduccin y la divulgacin de conocimientos valiosos. 7. Facilitar la forja de alianzas contra la tuberculosis y participar en ellas.
Prevencin de tuberculosis en la familia y la comunidad La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfermos, iniciar rpidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos. Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado. Evaluar los contactos del paciente. Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos. Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Otras medidas que contribuyen a la prevencin son: Vigilancia de sintomticos respiratorios Los equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por tos o que consultan por otra patologa pero tienen tos y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por ms de 15 das, o con sntomas importantes y expectoracin cualquiera sea su duracin. Vacunacin de nios antes de los 7 das de vida para prevenir las formas graves de tuberculosis Controlar el esquema de vacunacin de los nios en su primer control luego del nacimiento verificando la presencia de vacunacin BCG, y en caso negativo aplicarla.