Sunteți pe pagina 1din 49

1

ARGUMENT

De cnd exist via pe pmnt, legea biologic dup care orice organism
se nate, triete i moare, se respect cu fidelitate de la o generaie la alta. Dar,
uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l
accelereaz i-l altereaz, provocnd suferina organismului.
Boala apendicelui este o boal digestiv cu larg rspndire n rndul
populaiei de orice vrst i sex, ocupnd un loc important n morbiditatea
general (mortalitatea n cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea
mare pe care o are aceast boal n patologia general, interaciunile cu factorii
de mediu i alimentaie, face necesar cunoaterea ei n stadii ct mai incipiente
pentru tratarea i prevenirea complicaiilor.
Numai examenul clinic atent i competent, antrenat prin continua
narmare teoretic i activitate practic, de zi cu zi, lng omul bolnav, exigena
mereu sporit fa de sine i de colaboratorii implicai n aceast nobil misiune
de asisten medical, sunt premize ale formrii viitorului asistent medical n
spiritul profund umanitar al acestei profesiuni.
Doar astfel, tnrul asistent medical, va putea spune oricrui bolnav
"mergi cu mine".
Am ales c tem de studiu APENDICIT ACUT deoarece am observat
c este printre cele mai numeroase afeciuni, aceasta ocup un loc important, iar
populaia nu cunoate consecinele agravrii sale atunci cnd este neglijat.
Aceasta, depistat la timp nu este o afeciune grav, iar printr-o ngrijire atent
a pacientului, acesta trece mai uor peste aceast boal iar vindecarea este mai
rapid i fr complicaii. Rolul asistenei medicale este foarte important, ea i
pune n practic toat priceperea pentru promovarea sntii, prevenirea
mbolnvirilor i nlturarea suferinei.


2

INTRODUCERE

Dei nc la sfritul erei premergtoare secolului 1, n lucrarea De arte
medica, Cornelius Celsus a menionat "suferine ale regiunii cecale", apendicele
nu este cunoscut ca entitate anatomic dect n secolul XVI, cnd, n lucrrile
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal";
n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct
i valvula ileo-cecal; a trebuit s mai treac nc un secol pentru a fi izolate din
cadrul aa ziselor "supuraii pericecale" sau "peritiflite" inflamaii proprii ale
apendicelui i s se ntrevad posibilitatea profilaxiei i vindecrii acestora prin
extirparea apendicului.
n anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe
constatri anatomo-patologice i clinice statueaz filiaia "inflamaie
apendicular - peritonita localizat" i folosete prima oar pentru definirea
acestei leziuni noiunea de apendicit, termen care va fi adoptat de ctre toate
colile medicale din lume.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de
evoluie acut sau cronic, reprezint azi una din cele mai frecvente cauze de
suferin abdominal fiind considerat urgenta chirurgical abdominala n
copilrie, adolescenta i la adultul tnr.
Mai puin de 2% din cazuri se gsesc la copii sub 2 ani; n a doua i a treia
decad de via. Dup aceasta scade, mai puin de 5% din cazuri fiind ntlnite la
pacienii de peste 60 de ani.




3

Capitolul 1 Anatomia i fiziologia aparatului
digestiv

Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat n organ
limfoid, prezentnd o importan deosebit n domeniul chirurgiei, datorit
predispoziiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al cror rezultat este redat de
sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicit acut.
Anatomia apendicelui
Apendicele vermiform se situeaz n loja cecal, al crei sediu este n
fosa iliac dreapta. Direcia sa este rectilinie, de multe ori simulnd o ans a
crei concaviti se orienteaz medial, avnd o lungime de 6-12 cm i un calibru
de 5-8 mm. Baza fiind ataat la cec, n mod constant la unirea celor trei tenii,
apendicele va urma cecul n diferite poziii, ns situaia vrfului poate varia att
n raport cu cecul ct i cu ileonul. Astfel, incidenta poziiilor apendicelui a fost
raportat ca 65% retrocecal i retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2%
subcecal, 1% preileal i sub 1% postileal.

Patologia colonului
4

Explorare - Diagnostic
Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal,
examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat dup ingurgitarea unei
paste radioopace.
Calea de acces se obine prin intermediul laparotomiei.
Interesarea apendicular evideniata n manifestrile clinice desfurate poate fi
evaluat prin intermediul urmtoarelor tehnici, al cror rezultat ajuta la
definitivarea diagnosticului.
- Analiza sngelui, hemoleucograma;
- Analiza urinei;
- Biopsie;
- Radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizat, rezonan
magnetic nuclear;
- Clism baritat;
- Laparoscopie diagnostic.

5

Proceduri
Apendicectomie ablaiunea apendicelui.
Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui.
Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru crearea unei
comunicri ntre vezica urinar i suprafaa pielii.
Intestinul subire este cel mai lung segment al tractului alimentar,
cuprins ntre stomac i intestinul gros, la acest nivel desfurndu-se importante
activiti fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele
organismului.
Anatomia intestinului subire
Intestinul subire msoar aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-
cecal i este mprit n trei segmente: duodenul, jejunul i ileonul.
Duodenul este poriunea incipient a intestinului subire, care spre
deosebire de celelalte segmente prezint mobilitate neglijabil i este n cea mai
mare parte retroperitoneal. De la sfincterul piloric pn la flexura
duodenojejunal, unde se continua cu jejunul, duodenul msoar 20-25 cm,
desennd n jurul capului pancreatic o traiectorie semicircular, ce desfoar o
tripl schimbare de direcie, n urma creia, duodenului i se descriu patru
poriuni anatomice.
J ejunul i ileonul reprezint poriunea mezenterial a intestinului subire,
intraperitoneala i mobil, ntins de la flexura duodenojejunal la valvula ileo-
cecal, ocupnd partea postero-inferioar a cavitii abdominale. Jejun-ileonul
msoar aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este
apreciat la 3 cm iniial i 2. 5 cm n poriunile terminale. Prin intermediul
mezenterului, este ataat la peretele abdominal posterior i mpreun cu presa
abdominal, exercitat prin raportul stabilit ntre tonusul musculaturii
abdominale anterolaterale i tensiunea gazelor din intestin, constituie
principalele mijloace de fixare la acest nivel.
Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suit de semicercuri, care iau
denumirea de anse intestinale, n numr de aproximativ 14-16. Pn la nivelul
6

vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, dup care se orienteaz vertical.
Ansele sunt formate din ramurile aferente i eferente, ntre care se interpun
poriuni din mezenter. Fiecare ramur poate prezenta neregulariti sinuoase care
formeaz ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate n partea
stng latero-vertebral, 40% n pelvis i 20% n partea dreapt latero-vertebral.
Limita dintre cele dou segmente nu este bine definit i se admite ca jejunul
msoar 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea total a intestinului mezenterial.
Totui, diferenele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul
jejunului, acesta prezentnd, spre deosebire de ileon, vascularizaie mai bogat
i musculatura mai bine definit.
Digestia
Funcia de digestie a intestinului subire are ca rezultat digestia
intestinal propriu-zis, prin care particulele nutritive sunt prelucrate pn la
produi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasrii n lungul tractului digestiv,
alimentele sunt supuse unui ansamblu de procese, specifice fiecrui segment
digestiv, care presupun transformri succesive i combinate, mecanice prin
fragmentare, fizice prin solvire i chimice prin activitatea hidrolizant a
enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt descompuse pn la forme simple,
intuindu-se procesul de absorbie prin care acestea trec n sngele circulant,
pentru a fi distribuite celulelor corpului.
Digestia intestinal se desfoar sub aciunea sucurilor bilo-
pancreatice, ajunse prin intermediul ductelor coledoc i pancreatic care se
deschid n ampula lui Vater, n duoden, i a sucului intestinal, secretat de
glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii n
perie a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinal. Astfel,
interdependena dintre funcia secretorie i funcia motorie a intestinului
conduce la ndeplinirea digestiei intestinale
Patologia intestinului subire. Semne i simptome asociate
Afeciunile care intereseaz intestinul subire sunt de cele mai multe ori
consecutive cu dereglarea funciilor principale ale intestinului, acestea avnd
7

consecine asupra economiei generale a organismului, simptomatologia asociat
fiind arbitrar i integrat n patologia digestiv general.
Evaluare - metode de diagnostic n afeciunile intestinale
Complexitatea i interdependenta segmentelor constituente ale intestinului
subire, corelate cu diversitatea circumstanelor patologice prin care tulburrile
de funcionalitate determina un spectru lrgit de afeciuni, explica varietatea
metodelor de evaluare la acest nivel, ale cror rezultate contribuie la nelegerea
mecanismelor fiziopatologice, precum i, ntr-o msur mai mare, la
diagnosticarea afeciunilor respective.
Astfel, n funcie de semnele i simptomele manifestate, n vederea
stabilirii unui diagnostic final se poate recurge la:
- Evaluarea secreiei gastrice acide;
- Examen coprologic;
- Steatocrit, test Sudan, test D-xiloza, test FIGLU, test Schilling, teste
expiratorii, teste radioizotopice;
- Jejunocultura, cromatografie, incubare n vitro;
- Test imunoglobuline serice, imunoelectroforeza seric, teste de
citotoxicitate;
- Radiografie abdominal, ecografie, scintigrafie, arteriografie, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear;
- Examen baritat, enteroclisma, pneumocolonul peroral;
- Enteroscopia;
- Biopsie intestinal, examen histologic clasic;
- Manometria, electromiografia intestinal;
- Laparotomie;
Proceduri specifice intestinului subire:
- Gastroenteroanastomoza anastomoza realizat ntre stomac i o ans
jejunal.
- Enterorafia sutura plgilor sau perforaiilor intestinale.
- Enterostomia deschiderea la piele a unei anse intestinale.
8

- Enterectomia rezecia unei poriuni intestinale.
- Enterotomie incizie la nivelul intestinului subire.
Duodenul reprezint prima poriune a intestinului subire n care chimul
gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurnd
relaii fiziologice de importan major cu canalul coledoc i ductul pancreatic.
Anatomia duodenului
Spre deosebire de segmentele urmtoare ale intestinului subire, duodenul
este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobndit secundar, nc
din stadiile iniiale ale dezvoltrii ontogenetice, prin intermediul
mezoduodenului.
Duodenul msoar aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de
cerc, cu concavitatea orientat spre stnga ce cuprinde capul pancreasului i
poriunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaz,
micorndu-se progresiv pe msur ce trecerea ctre jejun este realizat. Limit
de separaie dintre stomac i duoden este redat de anul duodenopiloric, n
care se plaseaz inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicat de
unghiul duodenojejunal, duodenul situndu-se astfel n ntregime
supraombilical. La acest nivel este meninut n poziie de pres abdominal,
exercitat de pereii abdominali prin contracia muchilor constituieni, precum
i prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers i dispozitivului
hepato-pancreatic, formaiunilor neurovasculare i muchiului suspensor al
duodenului.
9


Sistemul digestiv i anatomia duodenului

Evaluare duoden - diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului, n urma semnelor i simptomelor
manifestate i corelate cu tabloul clinic unei afeciuni duodenale, se pot
desfura urmtoarele investigaii:
- Istoricul afeciunilor duodenale, examenul fizic obiectiv;
- Examen radiologic, duodenografie hipoton;
- Tubaj duodenal;
- Examen citobacteriologic, biopsie duodenal;
- Duodenoscopia;
- Analiza sngelui, hemoleucograma i VSH.
Proceduri specifice pentru duoden:
- Duodenostomie crearea comunicaiei dintre duoden i exteriorul
organismului.
- Duodenojejunostomie anastomoza chirurgical dintre duoden i jejun.
- Duodenotomie incizia chirurgical a duodenului.
- Duodenorafie sutur unei plgi la nivelul duodenului.
10

- Duodenoplastie reconstruirea chirurgical a duodenului.
Stomacul reprezint cel mai dilatat segment constituitiv al tractului
digestiv, fiind n acelai timp i cel mai proximal organ abdominal. De
asemenea, stomacul ndeplinete funcii de importan major n derularea
procesului fiziologic al digestiei i conform ansamblului diversificat de afeciuni
pe care le poate dezvolta deine i o mare importan clinic.
Anatomia stomacului
Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat n loja gastric, care
ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenic stnga i corespunde
epigastrului i hipocondrului stng. La acest nivel, stomacul este fixat n
principal de pres abdominal exercitat n mod direct prin contracia muchilor
pereilor abdominali. De asemenea, interpoziia delimitat superior de esofag i
inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaz regiunea precum
i formaiunile peritoneale care leag stomacul de organele din proximitate
constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.
n situaia indivizilor normostenici, n ortostatism, stomacul gol are forma
literei J, cu pereii reciproc aplicai, msurnd aproximativ 18 cm lungime i 7
cm lime. n cazul stomacului plin, lungimea poate crete pn la 25 cm, iar
limea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluat ntre 1-1,5 L.
Configuraie extern pune n eviden stomacului dou margini (dreapta
i stnga), doi perei (anterior i posterior) i dou orificii (superior i inferior).
11


Stomacul i duodenul
Mic curbura
Marginea dreapta sau curbura mic (curvatura ventriculi minor) continu
marginea dreapt a esofagului. Concavitatea curburii mici este descris de
segmentul vertical i cel orizontal uor ascendent ctre partea dreapt, intersecia
acestora identificndu-se cu incizura angular (incisura angularis) sau unghiul
gastric. Segmentul orizontal prezint succesiv incizura piloric superioar i
incizura duodenopilorica superioar, corespunztoare limitei exterioare dintre
stomac i duoden. Curbura mic mpreun cu bulbul duodenal delimiteaz
regiunea celiac a lui Luschka. n plan posterior, prin intermediul peritoneului
posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mic corespunde venei cave
inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac i plexului solar.
Marea curbura gastric
Marginea stnga sau curbur mare (curvatura ventriculi major) continu
marginea stng a esofagului. Iniial descrie o traiectorie ascendenta, delimitnd
la exterior versantul drept al fornixului gastric care mpreun cu marginea stng
a esofagului constituie braele incizurii cardiace (incisura cardiac) sau
unghiul lui H. Ulterior, limiteaz pe rnd fornixul i corpul stomacului, avnd
un traiect descendent, dup care de la nivelul antrului se incurbeaz ntr-o
12

traiectorie uor ascendent ctre partea dreapt. La acest nivel, sunt prezente
succesiv incizura piloric inferioar i incizura duodenopilorica inferioar,
corespunztoare limitei exterioare dintre stomac i duoden. Prin intermediul
ligamentului gastrocolic, curbur mare vine n raport cu colonul transvers.
Marginile stomacului reprezint limitele de separaie ntre peretele
anterior i cel posterior.
Peretele gastric posterior (paries posterior)
Privete napoi, puin n jos i constituie peretele anterior al bursei
omentale, prin intermediul creia stomacul vine n raport cu structurile prezente
la acest nivel i peretele abdominal posterior.
Cardia i pilorul
Stomacul comunica superior cu esofagul i inferior cu duodenul prin cte
un orificiu de forma circular i anume orificiul cardic (ostium cardicum) i
respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).
n mod convenional, avnd n vedere criterii anatomice, fiziologice i
radiologice, stomacul este mprit n dou poriuni, vertical i orizontal,
separaia dintre acestea fiind desemnat de incizura angular i depresiunea
format de sfincterul antrului.
Poriunea vertical sau regiunea fundico-corporeal
Reprezint aproximativ 2/3 din stomac i este la rndul su submprita
n fornix i corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizat
poriunea cardiac (pr cardiac), nedefinit, ce corespunde orificiului cardic
i se caracterizeaz prin prezenta glandelor cardiace.
Fornixul sau fundul stomacului (fundu ventriculi)
Reprezint camera cu aer a stomacului, orientat ctre diafragm, prin
intermediul cruia vine n raport cu cordul, pleura i plmnul stng.
Delimitarea inferioar a acestuia se face prin linia orizontal care strbate
unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus
ventriculi) pn la nivelul de separaie cu poriunea orizontal, indicat de linia
13

aproximativ vertical trasat prin unghiul gastric i depresiunea determinat de
sfincterului antrului.
Poriunea orizontal sau regiunea antro-piloric
Continu corpul stomacului de la planul ce intersecteaz unghiul gastric i
depresiunea determinat de sfincterului antrului pn la anul duodenopiloric,
n care n mod inconstant se plaseaz vena prepilorica (vena praepylorica) ce
marcheaz limita de separaie dintre stomac i duoden. La rndul su, poriunea
orizontal este divizat n antrul i canalul piloric.
Antrul piloric (antrum pyloricum)
Este segmentul mai dilatat al poriunii orizontale, iar canalul piloric
(canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce ctre pilor (pylorus),
poriunea terminal a stomacului prevzut cu sfincterul piloric. anul piloric
pus n eviden de incizurile pilorice superioar i inferioar reprezint un reper
prin care se constat separaia dintre cele dou segmente ale poriunii orizontale
Glandele stomacului
n raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difer ca structura
morfofuncionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise i
pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaz regiunea
cardiala a stomacului i realizeaz bariera alcalin ntre stomac i esofag prin
secreia de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau
glandele fundice sunt cele mai numeroase, rspndite n fornixul i corpul
stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului
clorhidric, proenzime digestive i mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate n regiunea
antropiloric a stomacului i secret mucus
Digestia gastric
Dup procesele de insalivaie i masticaie derulate n cavitatea bucal,
alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe i esofag
14

ctre stomac. Rolul fundamental al stomacului const n stocarea masei
alimentare n vederea desfurrii proceselor gastrice specifice prin care
alimentele sunt descompuse fizic i chimic pentru a fi ulterior evacuate
fracionat ctre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea
i derularea proceselor secretorii i motorii ce caracterizeaz funcionalitatea
stomacului se desfoar digestia gastric. Sucul gastric reprezint amestecul
produilor de secreiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secret
aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% ap i 1% substane
organice, enzime, mucus, factorul intrinsec i substane anorganice, HCl, Na, K,
C, Mg etc.
Evaluarea stomacului - diagnostic
n funcie de simptomatologia manifestat corelat cu afeciunile gastrice,
urmtoarele metode de investigaie pot determina sau clarifica diagnosticul.
- Istoric familial;
- Inspecie, palpaie, percuie;
- Manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;
- Ecografie n timp real i Doppler;
- Examen radiologic pe gol sau cu substana de contrast, scanare CT,
RMN;
- Gastroscopia;
- Analiza snge, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;
- Test pH, biopsie gastric.
Proceduri specifice stomacului:
- Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ans
jejunal.
- Gastrectomie rezecia unei poriuni din stomac.
- Gastrostomie deschiderea direct a stomacului.
- Gastrorafie sutura peretelui gastric.
- Vagotomie secionarea chirurgical a nervului vag.
- Piloromiotomie secionarea chirurgical a muchiului piloric.
15

- Piloroplastie vizeaz lrgirea pilorului prin incizia longitudinal i
sutur transversal a acestuia.
- Fundoplastie repoziionarea fornixului gastric.
- Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel
inferior de jonciunea epigastric.
- Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaz un circuit prin care
alimentele sunt deviate ctre intestinul subire.

















16

CAPIOLUL 2 NOIUNI GENERALE
DESPRE APENDICITA ACUT

2.1. Definiie
Apendicit acut este o afeciune chirurgical, caracterizat
prin inflamaia acut a apendicului ileo-cecal i reprezint una din cale
mai frecvente cauze de suferin abdominal i de intervenie chirurgical
de urgen.
Apendicit acut este o boal frecvent n rile civilizate.
Inflamaia apendicului ileo-cecal se poate nsoi de complicaii grave locale sau
la distan. De aceea precizarea diagnosticului i a momentului operator
optim prezint o mare importan pentru vindecarea bolnavului fr risc sau
cu risc minim.


17

2.2. Etiologie
Etiologia apendicitei acute: este rar dar grav; n primii 20 de
ani apendicit se ntlnete cel mai frecvent, ea scade, devenind rar dup 60
de ani.
Condiiile favorizante sunt numeroase: dispoziia anatomic a segmentului
ceco-colic ce favorizeaz staz stercoral, cudurile apendicelui, diverticulii
apendicelui, poziia retrocecal care favorizeaz "autoinfecia" prin exaltarea
virulentei florei microbiene.
Corpii strini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot
astupa complet lumenul apendicelui i ulcera mucoasa exagernd virulenta
microbilor aflai ntr-o cavitate nchisa, adevrat "tub de cultur".
Apendicit acut traumatic: prin lovituri repetate n fosa iliac dreapt (la
tmplari) este determinat prin excitaia receptorilor att de numeroi ai regiunii
ileo-ceco-apendicular deja inflamai.
Regimul alimentar excesiv crnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaz pH-ul
digestiv, determinnd tulburri de diskinezie i alterri neurotrofice ceco-
apendiculare.
Infecii acute: grip, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul,
rubeola), febr tifoid, pot determina apendicit acut. Apariia apendicitei acute
"epidemice" n cursul anginelor este atribuit asemnrii structurii anatomice ce
exist ntre amigdale i apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorit
bogiei sale n foliculi limfoizi.
Infecii intestinale cronice: colita dreapt, enterocolita, dizenteria, pot
determina prin "propagare" inflamaia apendicelui de origine eterogen, dnd
natere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicit.
Infecia apendicular poate proveni i de la organele vecine inflamate:
anexita dreapt (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita),
pielonefrita.
Infecia se produce prin: contact direct (apendicit exogen), pe cale
limfatic sau prin cale nervoas prin reflexe viscero-viscerale.
18

Sindromul gonado-apendicular se ntlnete la fetele tinere
hiperfoliculinice n perioada pre i intermenstrual. Se
datorete hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determin o
diskinezie i congestie apendicular puternic.
Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flor
microbian polimorf alctuit din: colibacili, streptococ, pneumococ,
stafilococ, bacilul Friendlander, n care domin colibacilul.
n formele grave, gangrenoase, se constat prezena anaerobilor: bacilul
funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

2.3. Patogenie
Patogenia este complex, neuro-vasculo-musculo-apendicular
i infecioas, factorii fiziopatologici infecioi i neuro-dureros fiind cel
mai constant ntlnii. Apendicita acut nsoit de leziuni infecioase este
cel mai frecvent observat.
De asemenea se ntlnete frecvent apendicit acut fr
apendicit (apendicalgia) nensoit de leziuni macroscopice dar obiectivat
clinic prin dureri, leucocitoz, radiologie prin neinjectarea apendicelui n
timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor
apendiculari. Apendicit acut fr leziuni macroscopice vizibile intraoperator
mai poate fi produs de un diverticul apendicular inflamat.
El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecvent cauz a
apendicitei este ns infecia microbian.
Infecia n apendicit acut se poate produce:
- Pe cale hematogen;
- Pe cale mucoas;
- Prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin
ischemie i supuraie;
- Prin spasm neuromuscular (diskinezie).
19

Apendicit acut prin infecie hematogen este rar ntlnit.
Ea apare n timpul anginelor, strilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.
Infecia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot
determina consecutiv o cangren apendicular.
Apendicit acut prin infecie de origine mucoas se declaneaz n cursul
unui proces de colit, enterocolit, dizenterii, care favorizeaz inflamaia
mucoasei apendicului i prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obinuite
a intestinului n urma transformrii n "cavitate nchis" a lumenului apendicular
astupat de stercoliti sau diferii corpi strini (viermi intestinali).
Apendicit acut prin spasm neurovascular este consecutiv
iritaiei interoreceptorilor apendiculari prin diferii excitani: alimentari, chimici,
sau prin modificri ale pH-ului. Cnd flora microbian intraapendicular
este virulent, spasmul vascular determin imediat microtromboze urmate
de micronecroze i supuraia peretelui apendicular n segmentul ischemiat
tardiv. Spasmul vaselor determin tulburri trofice n peretele apendicular ce
favorizeaz dezvoltarea infeciei prin mecanism neurotrofic.
Apendicit acut prin spasm neuromuscular (diskinezia apendicular) nu
se nsoete de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicit
"fr apendicit" este determinat de excitani specifici sau nespecifici (pH-ul
alcalin, acetilcolina, foliculina) i caracterizat fizio-patologic prin contracturi
peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.
Anatomo-patologic, nu se zresc leziuni apendiculare vizibile
sau palpabile. n schimb, la examenul microscopic dup impregnaie argentic
se constat evidente leziuni nervoase.

2.4. Anatomie patologic
n ordinea gravitaii leziunilor morfopatologice deosebim:
- Apendicit acut congestiv sau cataral n care apendicele apare
uor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafaa seroasei apendiculare,
mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benign de leziune
20

apendicular acut, o inflamaie difuz sau localizat a mucoasei i
submucoasei;
- Apendicit acut flegmonoas (empiemul apendicular). Apendicele
apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale ters. Se caracterizeaz prin
leziuni nete, marcate de mrirea de volum a organului, ce este turgescent, sub
tensiune, friabil (st s crape) i de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai
gros n "limb de clopot". Cavitatea peritoneal conine un lichid de reacie
inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absena germenilor n
cultur. Cavitatea apendicelui nchis, conine puroi;
- Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele
din vecintate, datorit falselor membrane ce se formeaz n jurul leziunii.
Mucoasa prezint zone de ulceraie, microabcese n submucoas i perete,
rezultate din distincia foliculilor limfatici;
- Apendicit acut gangrenoas - reprezint rezultatul grefrii infeciei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizat cu perforaie pe orice segment apendicular sau
generalizat, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-
verzuie, zona ia aspect de frunz veted, este flasc i se nsoete de edem al
mezoului, de adenopatie regional i de prezena de lichid intraperitoneal, care,
indiferent de cantitate este hiperseptic i extrem de fetid. Poate apare peritonita
generalizat, dac evoluia a fost rapid. Dac evoluia a fost lent, progresiv,
ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane
ntre ele i blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces
periapendicular i ulterior producerea unei peritonite n doi timpi.

2.5. Clasificare forme clinice
Forme clinice topografice:
- Apendicit retrocecal - apendicele este situat retrocecal i,
aceasta poziie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar
21

sau lombo-abdominal, imprimnd accese de colica renal i mai ales ureteral.
Palparea pune n eviden att durerea ct i aprarea muscular.
- Apendicit pelvin - exist situaii cnd poziia pelvin a apendicelui
s fie mai marcat fie prin ptoza cecal, fie printr-o lungime ce depete pe cea
normal a apendicelui. ntr - o astfel de situaie procesul inflamator va afecta o
dat cu apendicele i organele cu care acesta are rapoarte, n spea cu peretele
rectal, cu vezica urinar iar la femei cu ovarul i trompa dreapt. Legat de
aceast situaie topografic, la simptomatologia clasic se pot aduga cteva
elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/i
vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu pereii
organelor respective, ca i de unele fenomene disurice.
- Apendicit mezoceliac semnific procesul inflamator care survine pe
un apendice n poziie latero-intern, pre sau retroileal. Poziie datorat unui
mezoapendice scurt. Poziia retroileal, cea mai frecvent topografie n situarea
mezoceliac, corespunde direct bazei mezenterului i dat fiind profunzimea
apendicelui al crui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezint puin
accesibilitate palprii.
- Apendicit subhepatic - reprezint procesul inflamator survenit pe
organ n ectopie nalt, situaie n care simptomatologia este net modificat,
lund caracterul unei suferine de hipocondru drept, greu de difereniat de o
suferin a veziculei biliare.
Forme clinice simptomatice:
- Apendicit acut cu peritonita primitiv - corespunde perforaiei
apendiculare ca leziune de debut i este marcat clinic prin durere brusc,
violent, asemuit cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaz rapid prin fosa
iliac dreapt ctre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice micare.
Imediat dup producerea perforaiei, datorit septicitii coninutului
apendicular, se produce ascensiunea termic marcat i, n cteva ore, se pot
constata semnele peritonitei grave.
22

- Apendicit cu peritonita septic difuz - corespunde gangrenei
apendiculare, n care formele grave de intoxicaie depesc reacia peritoneal,
astfel nct semnele locale sunt moderate i contractura abia se contureaz.
- Apendicit toxic - corespunde unei peritonite hiperseptice datorat
unor germeni foarte viruleni. Foarte rapid de la debut se instaleaz ocul toxico-
septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intens care contrasteaz cu
cianoza buzelor i a extremitilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc;
bolnavul poate prezenta vrsturi abundente, uneori sanghinolente i diaree
fetid, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaz mai mult tabloul
clinic.
Forme clinice n funcie de vrst:
- Apendicit acut la sugari - este ntlnit extrem de rar dar, atunci
cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran.
Evoluia bolii la sugari este rapid, peritonita la aceast vrsta fraged poate
duce n cteva ore la exitus.
- Apendicit acut la copil - survine dup angine, gastroenterite.
Prezint tulburri locale discrete i tulburri generale toxice grave;
vrsturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic
filiform, tahicardie cu temperatur normal, oligurie prin vrsturi,
hepatonefrit. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie neltoare" ce pot fi
generate de un tratament antispastic, antibiotic i care, nerecunoscute, pot
agrava starea general a copilului.
- Apendicit acut la btrni - datorit reactivitii mai reduse a
organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat i boala rmne neidentificat
urmnd a fi recunoscut ulterior sub masca unor afeciuni ocluzive. Se poate
confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un
element clinic valoros care orienteaz mai mult ctre o leziune benign
inflamatorie este n aceast situaie, absena scaunelor sanghinolente.
- Apendicit acut la gravid - se ntlnete mai rar i este de un
diagnostic mai dificil datorit mascrii simptomelor, mai ales n primele luni de
23

sarcin, de durerile abdominale obinuite din etajul abdominal inferior precum i
de greurile i vrsturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescut,
temperatura ridicat i prezena unui puls mai frecvent vor conduce spre
diagnosticul de apendicit acut.

2.6. Manifestri clinice
Simptomatologia clinic a apendicitei acute este polimorf, putndu-se
descrie o form obinuit a mbolnvirii caracterizat prin simptome subiective
i obiective.
Simptomatologie:
Durerea - este ntotdeauna prezenta spontan sau provocat.
Durerea spontan survine de obicei n stare de plin sntate aparent, sau
pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este
localizat n majoritatea cazurilor n fosa iliac dreapt dar poate avea i un
caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizat i aparent atipic
(paraombilical, pelvin, lombar) n funcie de poziia anatomo topografic a
apendicelui.
Violena durerii silete adeseori pe bolnav s stea culcat, lund o poziie
oarecum antalgic (coapse flectate pe bazin).
Durerea provocat local prin palpare i gsete sediul n marea majoritate
a cazurilor, n fosa iliac dreapt. Punctul maxim dureros se afl de obicei la
jumtatea liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar: punctul
Mc. Burney. Clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui
Morris, mai important fiind ns triunghiul descris de Iacobovici, determinat de
o linie dus de la ombilic la spina iliac antero-superioar, linia bispinal iliac
anterioar i vertical dus pe marginea lateral a muchiului drept abdominal.
Intensitatea durerii este variabil fiind n funcie de evoluia apendicitei i
de tipul de reacie al bolnavului.
Greuri i vrsturi - sunt mai tardive. Dac preced durerile,
diagnosticul de apendicit acut devine improbabil. n peritonit sunt
24

prezente vrsturile care sunt iniial alimentare apoi devin bilioase dar ele
nu caracterizeaz prin frecven apendicita.
Inapetena - este precoce i lipsete uneori. Senzaia de foame indic
faptul c bolnavul nu are apendicit acut.
Tulburrile de tranzit - se manifest sub form de balonare-constipaie.
Sunt prezente la o parte din pacieni de unde tendina folosirii purgativului.
Diareea poate fi prezent la copii sau n caz de apendicit acut
cu localizare pelvin avnd uneori semnificaia unei forme grave.
Subfebrilitatea este aproape constant. Febra depete 38 numai n
complicaiile bolii. Pulsul este tahicardie.
Semne obiective:
- Generale: bolnavul cu apendicit acut prezint o stare general relativ
bun n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios,
relevnd o discret paliditate, menine flexia antalgic a coapsei drepte pe
abdomen. Limba este ncrcat, sabural.
- Locale - se evideniaz pe baza examenului obiectiv al abdomenului i
sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n eviden triada simptomatic
ce caracterizeaz apendicit acut:
durere;
(Dieulafoy) aprare muscular;
hiperestezie cutanat.
- Inspecia:
atitudinea imobil, de evitare a tuturor micrilor;
crisparea dureroas la schimbarea poziiei;
peretele abdominal se blocheaz la inspiraie profund;
efortul de tuse exagereaz durerile cu efortul bolnavului de a duce
minile n fosa iliac dreapt;
- Palparea: evideniat de triad lui Dieulafoy
- Percuia abdomenului este sonor i dureroas cu maximul de intensitate
n fosa iliac dreapt.
25

Aprarea muscular: mna care palpeaz n fosa iliac dreapta percepe o
contractur muscular a peretelui abdominal de diferite intensiti. Este evident
la adultul tnr putnd s fie mai tears la copil i la bolnavul vrstnic, fiind n
relaie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizrile apendicelui
n afara fosei iliace drepte, durerea i aprarea muscular pot fi percepute n alte
sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitii
peritoneale. Situarea apendicelui n poziie pelvin determin c durerea i
aprarea muscular s fie localizat n micul bazin. n apendicit subhepatic
cele dou semne pot fi evidente n hipocondrul drept. n apendicit mezoceliac
durerea i aprarea muscular pot fi localizate paraombilical.
Hiperestezia cutanat - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin apariia
durerii la o excitaie blnda care se evideniaz prin manevra Voskresenski.
Examinatorul aezat n partea dreapt a bolnavului ntinde cu mna stng
cmaa trgnd de partea ei inferioar, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale
minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliac dreapt
abdomenul fiind relaxat n expiraie, constat reacia bolnavului la durere cnd
degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.
MANEVRE care provoac durerea:
Semnul clopoelului (Mandel): se percut egal i progresiv cu un
deget peretele abdominal dinspre fosa iliac stng. Cnd se ajunge la nivelul
fosei iliace drepte bolnavul acuz durere.
Manevra lui Rowfing se realizeaz apsnd blnd din fosa iliac stng
spre hipocondrul stng, comprimnd coninutul gazos al colonului descendent de
jos n sus. Datorit distensiei cecale consecutive, bolnavul acuz durere n fosa
iliac dreapt.
Semnul psoasului - folosit n localizrile retrocecale ale apendicelui:
bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezint
durere datorit contraciei muchiului psoas care irita apendicele inflamat din
vecintate.
26

Manevra Blumberg - evideniaz prezena i intensitatea reaciei
peritoneale: apsnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei
iliace drepte dup decompresiunea brusc, bolnavul acuz durere accentuat.
Semnul tusei - se cere bolnavului s tueasc.
Tueul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicit cu sediul
pelvin, cnd se constat sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapt.
Tueul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze
ginecologice a durerii abdominale.

2.7. Diagnostic pozitiv
- Este n primul rnd un diagnostic clinic al crui element esenial sunt
durerea spontan i provocat n fosa iliac dreapt asociat cu aprarea
muscular localizat, hiperestezie cutanat, constipaie i leucocitoz cu
polinucleoz.
Numrul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creterea
fiind ns moderat (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3
pledeaz pentru o complicaie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic
sprijin supoziia clinic dar adesea sunt nesemnificative.

2.8. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al apendicitei acute trebuie fcut cu acele
afeciuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:
- Afeciuni digestive:
A) Durerea cu localizare centro-abdominal. n stadiile precoce
ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului
de gastroenterit este ca greurile, vrsturile i diareea de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominal este slab localizat.
Pacientul mai poate prezenta i simptome de boala viral ca cefalee,
mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.
27

B) Limfadenita mezenteric - durerile sunt localizate centro-abdominal,
flancul drept, cadranul inferior drept dar fr aprare sau contractura.
C) Inflamaia diverticulului Meckel prezint un tablou clinic cu simptome
i semne de nedeosebit de apendicit. Apare de obicei la copii.
D) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicit mai ales
cnd coninutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin anul parietocolic
drept i d natere la durere i sensibilitate dureroas n fosa iliac dreapt.
E) Ocluzia intestinal nalt - este caracterizat prin vrsturi incoercibile
i distensie abdominal relativ mic n timp ce ocluzia intestinala joas produce
o distensie marcat i o instalare mai tardiv a vrsturilor.
F) Peritonita difuz
G) Pancreatita acut - durerea din etajul abdominal superior se asociaz cu
vrsturi abundente, eforturi de vrstur, dureri iradiate posterior n bar,
hiperamilazemie, hiperamilazurie.
H) Masa palpabil n fosa iliac dreapt ridic problema unei invaginaii
intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute i a bolii Crohn la copii mai
mari i aduli, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacienii n
vrst.
- Afeciuni ginecologice:
A) Inflamaia pelvisului poate prezenta simptome i
semne nedifereniabile de apendicit acut. Dar pot fi deosebite totui pe baza
unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea
ntresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.
B) Sarcin ectopic
C) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.
D) Torsiunea de ovar - inflamaia ce nsoete un ovar poate fi palpat
adesea prin examinare pelvian bimanual.
E) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate
simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativ n fosa
28

iliac, cu rspndirea durerii i sensibilitii dureroase pe msur ce sngele
disemineaz n cavitatea peritoneal.
- Afeciuni urologice:
A) Pielonefrita - produce febr nalt, durere i sensibilitate n unghiul
costovertebral. Diagnosticul se confirm printr-un examen sumar de urin.
B) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere
ctre rdcina coapsei dar sensibilitatea este puin localizat. Hematuria
sugereaz diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoas.
Apendicit pelvian poate fi simulat de salpingita, diverticulite,
neoplasm de colon perforat. Diferenierea ntre aceste afeciuni colonice
i apendicit este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi
care ajunge pn n fosa iliac dreapt.
Ca o regul general, n dreapta, sensibilitatea dureroas este mai difuz i
colonul implicat se poate manifesta ca o tumor localizat la examenul clinic.
Apendicit retrocecal cauzeaz durere i sensibilitate dureroas situat
mai nalt i mai posterior dect n mod obinuit i poate mima flegmonul
perinefritic, pielonefrita acut, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acut.
Febr mare i frisoanele sunt mai caracteristice primelor dou din afeciunile
enumerate dect apendicitei, iar piuria i durerea n unghiul costovertebral sunt
de asemenea prezene.
Colecistita acut se asociaz cu durerea la palparea punctului colecistic i
pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un uor icter i o
mas palpabil n regiunea vezicii biliare sugereaz de asemenea o colecistit
acut.

2.9. Explorri paraclinice
- Hemoleucograma - evideniaz o hiperleucocitoza global ntre 10.000-
15.000/mm cu preponderen P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaz
formarea de abcese periapendicular sau perforaie cu peritonita. Leucocitoza nu
este esenial pentru diagnosticul de apendicit ci doar semnificativ, ea putnd
29

fi ntlnit n multe situaii de abdomen acut. Leucocitoza normal se ntlnete
la 20-30% din pacieni i drept urmare ea nu autorizeaz expectativ dac
semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicit acut.

- Examinarea sedimentului urinar trebuie s fie sistematic. Cnd
apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinar se ntlnete
piurie sau hematurie microscopic discret. Dac sunt abundente, originea
durerilor este sigur urinar. n sediment pot fi gsii un numr semnificativ de
germeni n caz de infecii urinare sau genitale.
- Radiografia abdominal simpl poate pune n eviden un apendicolit la
1/3 din copii i 1/5 din adulii cu apendicit. Asocierea dintre durerea
abdominal localizat i apendicolit este factor predictiv pentru apendicit acut
la peste 90% din pacieni.
n apendicit acut avansat, datele radiologice de ileus localizat se pun n
eviden la nivelul cecului i intestinului subire adiacent.
30

n plus, apendicele poate produce un efect de mas, deplasnd cecul,
iar edemul tisular poate duce la tergerea grsimii peritoneale prerenal i
la nivelul psoasului.
Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.
- Ecografia abdominal este de mare importan la femeile de vrst
concepiei i la copii, deoarece poate pune n eviden alte cauze ale durerii
abdominale. Datele asociate cu apendicit acut includ:
- ngroarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;
- Distensia lumenului;
- Lipsa compresibilitii;
- Formarea abcesului;
- Lichid liber intraperitoneal.
Calitatea i acurateea examenului ultrasonografic depinde de examinator.
- Tomografia computerizat trebuie luat n considerare la pacienii atipici
la care ecografia nu este disponibil sau este neconcludent. Datele tomografice
de apendicit sunt reprezentate de:
- Distensia apendicelui;
- ngroarea peretelui;
- Desinficarea inflamatorie a esuturilor nconjurtoare;
- Flegmon sau abces pericecal;
- Colecie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaz perforaia.
- Clisma baritat trebuie considerat cnd tomografia sau ecografia
nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitat la pacienii cu colite
toxice. Permite evaluarea prezenei lumenului apendicular, examinarea peretelui
colonului pentru efect de mas, diagnosticul afeciunilor colonului drept i
ileonului terminal care pot simula apendicit acut. Dac substana de contrast
umple apendicele este puin probabil apendicit acut.
- Laparoscopia diagnostic este util la femeie n ovulaie cu
examen clinic echivoc pentru apendicit acut. La acest subgrup 1/3 din femei
se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi
31

extirpat cu ajutorul laparoscopului dei avantajele acestei metode fa de cea
clasic nu sunt clar definite.

2.10. Evoluia i complicaiile
Sub aciunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n
formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat,
trecnd ntr-o form cronic, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala
are o evoluie progresiv, dnd o serie de complicaii: plastron, abces, peritonita
i ocluzie.
A) Plastronul apendicular - reprezint reacia peritoneal local, blocnd
extinderea infeciei n cavitatea peritoneal. n fosa iliac dreapt apare o tumor
care crete relativ n dimensiuni, ajungnd de mrimea unui pumn, aceasta
tumor da senzaia c dubleaz peretele abdominal, fcnd corp comun cu el,
alungit vertical, este dur, dureroas, net cu limite nete. Din punct de vedere
clinic plastronul apendicular se caracterizeaz prin debut de colica apendicular
care cedeaz spontan sau trece neobservat de bolnav, n special la btrni,
vrsturile dispar, pulsul i temperatura scad, fosa iliac dreapt redevine
nedureroas. Dup 4-7 zile de la colica iniial, reapare suferin n fosa iliac
dreapt iar la palpare se evideniaz o tumor. Plastronul apendicular nu se
agraveaz de urgen sub influena tratamentului medical local i general, blocul
apendicular poate s dispar n 15-20 zile. n aceast situaie bolnavul se
externeaz cu indicaia de apendicectomie dup 6-8 sptmni.
B) Abcesul apendicular - este complicaia unei apendicite perforate, este o
peritonit localizat. Construirea abcesului trece prin dou stadii:
Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin
apariia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
- Prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;
- Caracterul subacut al infeciei;
- Sediul retrocecal al apendicelui;
- Diagnosticul tardiv;
32

Abcesul apendicular poate fi descoperit n dou cazuri:
- Dup o criz de apendicit acut atipica urmat de o faz de acalmie,
iar la 3-4 zile se formeaz o supuraie localizat;
- Dup o criz de apendicit acut aparent banal i se constat
intraoperator un apendice perforat cu puroi.
n stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:
- Semne generale (caracteristice supuraiei localizate): curba
termic oscilant, transpiraii, frisoane, stare general alterat, curba
leucocitelor ascendent;
- Semne locale - durere vie n fosa iliac dreapta.
n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie
de complicaii:
- Complicaii locale: abcesul s adere la peretele abdominal determinnd
o fistula, poate s fistulizeze n rect sau vezica biliar, n cavitatea peritoneal i
determin peritonita general;
- Complicaii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple
metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

33

Abcesul descris cu localizare n fosa iliac dreapt are o frecven mic
comparativ cu abcesele apendiculare secundare infeciei apendicelui care prin
localizarea lor, evolueaz fr semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul
i favorizeaz formarea abcesului.
n funcie de topografie abcesul apendicular prezint o serie
de particulariti chimice.
Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La
semnele de supuraie profund se asociaz semne vezicale (retenie de urin).
La brbat este mai uor de diagnosticat deoarece prin tueul rectal
se percepe colecia n sacul Douglas.
La femei se palpeaz o mprire a fundului de sac vaginal drept. Absena
leucoreei i unilateralitatea leziunii permit de regul stabilirea diagnosticului.
Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecal. Aceast form de
apendicit e adeseori recunoscut abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de
supuraie profund se adaug i semne de localizare ca: durere lombar joas,
nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral
stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere i o colecie profund.
Cteva forme etiologice prezint aspecte clinice particulare:
- La btrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de
tumora colic.
- La femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la
abcesare.
Diagnosticul diferenial al abceselor apendiculare ridic
probleme. Diagnosticul diferenial se face cu:
- Cancerul de cec i abces perineoplazic. Antecedentele trebuie s
sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;
- Flegmon pionefritic.
C) Peritonitele apendiculare
Peritonita apendicular poate constitui modul de debut al unei apendicite
acute (peritonite apendiculare primitive) su apare ca o complicaie a unei
34

apendicite acute (peritonita secundar n doi timpi) sau a unui abces apendicular
(peritonita secundar n trei timpi).
Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforaia
apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezint urmtorul tablou clinic:
Bolnavul a avut n urm cu mai multe zile o colic apendicular (primul
timp) a crei simptomatologie s-a agravat nsoit de vrsturi frecvente, febra se
ridic, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordan cu temperatura,
leucocitoza. La inspecie abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforaiei apendicelui n peritoneul liber, adesea
declanat de o clism sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa
iliac dreapta i alterarea strii generale.
Peritonita n trei timpi
Primul timp este reprezentat de colica apendicular care nu atrage atenia,
pentru c evolueaz subacut.
n ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.
n al treilea timp, abcesul perforeaz n cavitatea peritoneal i produce
peritonita generalizat.
n stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de dou categorii de semne:
- Apariia semnelor generate de supuraie profund, febra oscilant cu
frisoane i transpiraii;
- Transformarea local a plastronului care devine dureros central i uneori
fluctuant.
Forme clinice
Exist mai multe forme de peritonita apendicular n funcie de unele
particulariti simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma
simptomatica: forma ocluziva mai frecven la btrni;
Forma topografica: peritonita generalizat este frecvena ca o complicaie
a apendicitei acute din fosa iliac dreapt i mezencetalic peritonita localizat
este mai frecvent complicaia apendicitei pelvine i retrocecal;
35

Forma evolutiv: n prezent domin formele mascate, forme n
care peritonita nu mai poate fi rezolvat dect chirurgical.
Forma etiologic:
- Peritonitele la copil sunt mai frecvente i mai grave din cauza
rapiditii leziunilor la vrste mici;
- Peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabilete
foarte greu deoarece lipsete contractura abdominal.
Diagnosticul ntr-o peritonit generalizat la adult: se urmrete etiologia
peritonitei cu apendicit acut perforat. Se face diagnosticul cu perforaia unei
piocolecistite, cu perforaia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aprea
manifestri (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide,
reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.
Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt:
perforaia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive
gonococice, streptococice, pneumococice. n cazul unei peritonite generalizate
secundare sunt importante dou aspecte:
- Recunoaterea difuzrii unui proces inflamator peritoneal;
- Recunoaterea la timp a formrii abcesului apendicular din anamneza.
D) Ocluziile apendiculare
Apendicit este o cauz destul de frecven de ocluzie
intestinal. Mecanismul ocluziei este foarte variat:
- Mecanic - prin strangularea unei anse intestinale.
- Mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subire n jurul focarului
apendicular.
Cauza ocluziei este de asemenea variat:
- Apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales dac vrful este fixat;
- Leziunile periapendiculare sunt de asemenea rspunztoare de bride
inflamatorii precoce, abces apendicular, care determin ocluzia prin aglutinarea
anselor.
36

Apendicit acut mezocolic este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai
multe forme clinice n funcie de particularitile simptomatice, topografice,
etiologice:
- Forme simptomatice: n unele cazuri apendicit acut determina ocluzia,
care poate fi mecanica sau paralitica (apendicit mezocolic). n alte cazuri
apendicit apare tardiv consecutiv peritonitei;
- Forme topografice: ocluzie complicat mai frecvent datorit rapiditii
difuziunii leziunilor la peritoneu. La btrni frecventa acestor complicaii se
explic prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.

2.11. Prognostic
Aceasta depinde de stabilirea corect a diagnosticului, de stadiul evolutiv
al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interveniei
chirurgicale i corectitudinea tehnicii chirurgicale.


37

Apendicectomia efectuat n primele ore de la debutul crizei este uor
suportat de bolnav i are o evoluie bun.

2.12. NGRIJIREA I TRATAREA BOLNAVILOR CU
APENDICIT
Apendicit acut beneficiaz att de tratament chirurgical ct
i medicamentos.
Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui)
i se execut cu caracter de urgen imediat dup stabilirea diagnosticului de
apendicit acut.
n caz de plastron apendicular se iau msuri dietetice restrictive (regim
hidric 2-3 zile) i se aplic punga cu ghea pe fosa iliac dreapta. Bolnavul este
inut n repaus la pat i se va relua alimentaia obinuit numai dac evoluia
local i general este bun. Se vor administra calmante i antibiotice. Foarte
util este vaccinoterapia: vaccin DELBET i POLIDIN. Dac procesul s-a
resorbit clinic (nu se mai palpeaz formaiunea tumorala caracteristica
plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu i va reveni la
spital pentru apendicectomie "la rece" dup 60-90 zile interval variabil n funcie
de ritmul n care a evoluat procesul de resorbie.
Dac formaiunea tumoral crete n volum i devine fluctuent, sunt
semne de abcedare i n acest caz se va interveni chirurgical de urgen.
PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI
Bolnavii care se interneaz pentru a fi operai au ntr-o msur mai mare
sau mai mic team de intervenia chirurgical. De aceea asistenta medical va
trebui s-i fac bolnavului o primire cald i s arate de la nceput bolnavului c
are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea lui i ca
acetia vor face tot ce trebuie pentru c el s ias din spital sntos.
Asistenta medical va conduce bolnavul la patul ce urmeaz s-l ocupe,
va avea grij s amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu convalesceni,
38

care nu au avut complicaii postoperatorii, optimiti, care nu necesita tratamente
medicale multiple.

Asistenta medical va discuta cu bolnavul n mod foarte
ncurajator asigurndu-l ca totul se va desfura n condiii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anesteziti, cadre medii) va face totul ca intervenia s se
desfoare bine.
Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi
transportat la sala de operaie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.
De altfel i echipa din blocul operator va face acelai lucru cnd preia bolnavul,
ca totul se va desfura normal, s explice fiecare gest pe care urmeaz s-l fac,
39

faptul c se va trezi la salonul de terapie intensiv sau la pat, operat cu stare
general bun.
Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste aciuni care se desfoar
asupra lui, este de o mare importan pentru a ndeprta teama de necunoscut i
surprizele neplcute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care
poate determina accidente grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic i se va
ngriji s-i fac bolnavului toate investigaiile preoperatorii i s introduc n
foaia de observaie, documentele n legtur cu examenele efectuate.
Actul chirurgical i cel anestezic produc unele modificri organismului
operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro i postoperator se vor remedia
aceste modificri, astfel ca organismul s suporte bine operaia. Inima, plmnii,
ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufer cel mai mult n timpul unei
intervenii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor funcional i modul cum vor
rspunde interveniei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii i
anume:
- Dac bolnavul tuete, se va efectua o radiografie a plmnilor pentru a
depista o eventual boala pulmonar care necunoscut i netratata n prealabil
poate complica intervenia operatorie;
- Se va executa EKG i se va msura tensiunea arterial, se va numra
frecventa pulsului i cercet calitatea acestuia;
- Analiza simpl de urin va da informaii asupra strii funcionale a
rinichilor;
- Examinarea sngelui - hemoleucograma - ajut la stabilirea
diagnosticului:
Determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezena unei ureei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburri renale sau hepatice. n aceast
situaie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv
pentru care n afara cazurilor de extrem urgen, cnd se face corectarea
intraoperator se va amna operaia pn la remedierea funciilor renale hepatice.
40

Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata c bolnavul are un
diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei intervenii chirurgicale,
n afara cazului de maxim urgen, atunci cnd s-a realizat o reducere a
glicemiei la normal sau cel puin la valori superioare normalului. Acesta se
obine prin administrarea de insulina i printr-un regim hipoglucidic.
Tratamentul se va continua i intro i postoperator.
Tulburrile de sngerare i coagulare se vor remedia prin
administrarea de vitamine i vitamina K n caz c se depisteaz o prelungire a
timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani i fotilor suferinzi hepatici li se vor face
obligatoriu probele hepatice;
Determinarea grupei sanguine i a factorului R.H este obligatoriu.
naintea oricrei intervenii care pune ct de ct problema administrrii
intraoperatorii de snge;
De mare importan este de asemenea, s se cunoasc i s se
trateze dac bolnavul are alergie la unele medicamente;
Bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau
hipotensoare, de tip Hipozin, pot s fac scderi tensionale intraoperatorii care
adeseori foarte greu se remediaz i de aceea intervenia operatorie la aceti
bolnavi trebuie fcut la 5-8 zile dup ce au fost luate ultima oar aceste
medicamente.
Starea de nutriie a bolnavului trebuie s fie bun naintea operaiei. Un
bolnav deshidratat i de nutrit face importante complicaii postoperatorii.
Femeile trebuie ntrebate n legtur cu dat la care trebuie s apar ciclul
menstrual pentru c pe de o parte nu este recomandabil a se face intervenie
chirurgical n timpul menstruaiei, iar pe de alt parte pentru c tulburrile de
ciclu releva stri patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.
n cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul i cina n
mod normal, i nu n cantiti crescute pentru c tractul digestiv s fie ct mai
liber. El va bea o cantitate normal de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun
41

i nlturarea strii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi sear nainte de
culcare, cte o tablet de Luminai i Romergan.
naintea operaiei se va efectua:
- Raderea pilozitii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaz a se
practica incizia;
- Efectuarea unei clisme foarte necesar pentru bolnavii operai pe tractul
digestiv.
Femeile i vor lega strns prul. Bolnavii nu vor avea la gt lnioare,
obiecte de podoab la mini, la gt. Unghiile vor fi tiate scurt i nu vor fi
lcuite pentru a se putea observa capilarele extremitilor degetelor. Protezele
dentare vor fi scoase pentru c acestea s nu se deplaseze n timpul anesteziei i
s astupe cile respiratorii.
Bolnavii btrni cu varice este bine s li se aplice bandaj elastic pe gamba
i treimea interioar a coapsei, cu scopul de a evita staz i o acumulare prea
mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,
motiv de producere a unui oc intra sau postoperator precum i pentru
mpiedicarea apariiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte
c bolnavul s fie introdus n sala de operaie i se va administra o fiol de
Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiol de Atropin, medicaie
aa numita preanestezic.
n toat aceast perioad preoperatorie asistenta medical de anestezie i
cea din blocul operator se va preocupa de starea psihic a bolnavului
asigurndu-l ca totul se va desfura n condiii normale.
ANESTEZIA I ACTUL CHIRURGICAL
n general este bine ca intervenia chirurgical pentru apendicit acut,
date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitii peritoneale, s se
desfoare sub anestezie general, obinut fie pe cale respiratorie prin intubaie
traheal, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pn
la 3 ml de anestezic n funcie de greutatea bolnavului i de durat presupus
interveniei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheai n
42

permanent i perfuzai cel puin cu ser glucozat n timpul operaiei pentru a
menine la normal constantele biologice care au tendina de a se altera ca urmare
a efecturii rahianesteziei.
n timpul actului chirurgical se va controla foarte. Des tensiunea arterial,
pulsul, numrul respiraiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitilor i starea
general a pacientului. Se administreaz permanent oxigen pe sonda nazal. Ori
de cte ori se face anestezie general cu intubaie traheal, pentru c bolnavii s
suporte bine sonda, se administreaz miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante
Miorelaxinul, Floxedilul.
ACTUL CHIRURGICAL

Const n apendicectomie McBurney este calea cea mai des
folosit pentru abordarea apendicelui, fiind convenabil pentru rezolvarea celor
mai multe situaii. Este o incizie oblic n flancul i regiunea inghinal
dreapta, lung de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie s fie proporional
43

cu gradul de adipozitate al individului, ca i cu leziunea presupus a fi
gsit deoarece prelungirea acesteia, dup deschiderea cavitii peritoneale i
dup efectuarea manevrelor infructuase de gsire a apendicului este greoaie
ca execuie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de
reper, execuia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat c la bolnavii cu
adipozitate marcat sau la cei care se bnuiete existena unei leziuni
apendiculare mai complexe s se efectueze nc de la nceput o incizie cutanat
mai lung, de circa 10-15cm. Dup ce apendicele a fost extirpat, se face sutur
"plan cu plan" a peretelui abdominal i pansamentul steril.

44

NGRIJIRI POSTOPERATORII
Odat adus bolnavul n salonul su, sau n cel de terapie
intensiv, asistenei medicale i revine sarcina de a-i acorda atenie deosebit. Ea
trebuie s nu uite c orice operaie poate fi marcat de complicaii grave i s
acorde oricrui semn de alarm pe care l d bolnavul sau oricrui
semn patologic pe care-l constata n starea general a bolnavului maximum de
atenie.
Dac bolnavul trebuie s continue o perfuzie de snge sau soluii
de electrolii, asistenta medical va informa asupra cantitii pe care o are
de administrat i o va administra. Deasemenea, va da medicaia prescris de
medic postoperator de cte ori este necesar va administra
medicamentaia calmanta n limita prescris de medic. Asistenta medical nu va
prsi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influena substanelor
narcotice. Aciunea acestora poate s revin cu toate c bolnavul a plecat din
sala de operaie trezit, cu reflexele cptate, poate s recad sub aciunea
drogurilor administrate i dac nu este supravegheat limba poate s-i cad
n fundul laringelui, s astupe glota i bolnavul s moar asfixiat. n caz c
bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai bun
poziie n pat aezndu-i perna, ridicndu-i sptarul patului, ajutndu-l s se
mite pe o parte i pe alta, fcndu-i masaje i frecii pe piept i pe spate. Copiii
operai ca i adulii care nu sunt contieni au tendina s-i smulg
pansamentele i de aceea trebuie imobilizai la pat i supravegheai foarte
ndeaproape.
Majoritatea bolnavilor care au fost operai, sunt transportai n saloane de
terapie intensiv unde rmn un timp. Aici se trezesc n prezena unui personal
necunoscut, ntr-un pat i ntr-un spaiu deasemenea strin. Aceast situaie
poate s le creeze nelinite, anxietate. De aceea trebuie s li se explice c
spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiv este un procedeu obinuit dup
narcoza i un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arta ca n
terapia intensiv lucreaz cadre de aceeai calitate cu cele din saloanele
45

obinuite i li se va vorbi n oarece msura familiarizat cu noul loc n care se
afla. Rmne apoi sarcina asistentei de terapie intensiv s demonstreze
bolnavului c este n deplin securitate. Acelai lucru i se va explica i familiei
care poate s fie alarmat c bolnavul respectiv a fost reinut ntr-un salon de
terapie intensiv.
Asistenta medical trebuie s tie c imediat ce pacientul este n situaie
de a pune ntrebri n legtur cu evoluia operaiei, o va face i ca majoritatea
pacienilor se vor interesa dac afeciunea lor nu a fost extrem de grav.
Asistenta este datoare s asigure bolnavul ca totul a decurs normal, c nu
a fost nimic grav, i prin rspunsurile clare i simple, pe care le da bolnavului,
nu trebuie s dea acestuia impresia c i ascunde ceva ci pur i simplu ca ea tie
c nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfurat normal, ca totul a evoluat
bine.
NGRIJIREA PLGII OPERATORII
n obligaiile asistenei medicale intra i ngrijirea plgii operatorii. De la
sala de operaie bolnavul vine cu plaga acoperit cu un pansament steril.
Asistenta medical trebuie s examineze acest pansament, s-l schimbe zilnic i
s observe dac acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Dac
este mbibat, ea trebuie s anune imediat medicul, care va examina pansamentul
bolnavului i va d instruciuni necesare suplimentare n funcie de caz.
Scoaterea firelor
Firele de sutur se scot n general ntre a IV-a i a V-a zi de la operaie, iar
bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operaie, dac nu are
complicaii.
COMPLICAIILE POST-OPERATORII I PREVENIREA LOR
Complicaiile post-operatorii care pot aprea:
- Complicaii hemoragice;
- Complicaii bronice;
- Complicaii supurative;
- Tromboembolii.
46

A) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defeciuni sub o form sau
alta n modul de execuie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesit reintervenie,
printr-o cale de acces larg pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare i
ligaturarea ei n mod corect.
B) Complicaiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicaii
postoperatorii. Complicaiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonar, bronita,
pneumonia.
Atelectazia se datorete unei bronhii mai mult sau mai puin importante i
imposibilitatea de circulaie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia
este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei
respective, germenii microbienii existeni aici se dezvolta i dau natere unei
pneumonii, care poate cuprinde i zone mai largi.
De obicei complicaia apare la 24-48 ore de la operaie, se
manifest printr-un puls mai frecvent, respiraii mai numeroase, tuse. Dureri
toracice, cianoza i stare de agitaie, n scurt timp apare expectoraia mai mult
sau mai puin abundent. Aceste complicaii apar de obicei la cei n vrsta,
la fumtori sau cei care vrsa n timpul interveniei operatorii i au aspirat o
parte din coninutul vomat.
Intubaia traheal i substanele narcotice administrate pe cale respiratorie
favorizeaz complicaiile pulmonare ca i unele infecii ale arborelui respirator,
preexistente operaiei. Complicaiile respiratorii apar la bolnavii care au stat
mult n decubit dorsal dup operaie.
Terapia acestei complicaii consta n primul rnd n prevenirea apariiei ei
n timpul operaiei, apoi n aranjarea corect a poziiei bolnavului n pat, evitarea
ca acesta s stea pe un cearceaf mbibat cu transpiraii sau secreii, plasarea sa
ntr-o camer bine aerisita i lipsit de germeni infecioi. Cu deosebire bolnavii
mai n vrst vor fi aezai imediat dup operaie alternativ cte o jumtate de
or n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept.
Secreiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistent la bolnavii nc
incontieni. Iar dup trezire bolnavii vor fi pui s le evacueze singuri i ct mai
47

complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie s fac
micri ct mai lente, mai ales micri respiratorii iar ori de cte ori se constata
c are arbore bronic ncrcat va fi invitat s tueasc i s expectoreze.
Asistenta medical trebuie s cunoasc bine posibilitatea apariiei unei
astfel de complicaii, adeseori grav i s ajute bolnavul s execute o respiraie
profund s-l sftuiasc s expectoreze, s-i administreze medicaia ajuttoare
pe care o prescrie medicul.
C) Complicaii supurative. Marea majoritate a operaiilor se
vindeca "perprimam" fr s supureze. Uneori nsa plaga se infecteaz din
diferite motive (de obicei intraoperator) i ctre a V-a i a VI-a zi apare un
sindrom peritoneal nsoit de toate semnele peritonitei localizate. n acest caz
este indicat reintervenie chirurgical de urgen, cu drenajul
coleciei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.
D) Complicaii circulatorii. Cea mai frecven i cea mai grav
din complicaiile circulatorii este boal tromboembolic. Formarea de cheaguri
n venele bazinului i ale membrelor inferioare prezint un pericol postoperator
frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulaiei venoase, unor
traumatisme sau iritaii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce
ncetinete circulaia venoas postoperatorie.
Anestezia i actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina
uneori apariia acestui accident.
Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai
ales a color inferioare, chiar imediat dup operaie sunt factori determinani ai
operaiei cheagurilor n venele membrelor inferioare i ale micului bazin. La
apariia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea
foarte sczut a micrilor toracice) cauzat de decubitul dorsal prelungit. Din
cauza unei amplitudini mult sczute a micrilor respiratorii, circulaia sngelui
venos ctre inima, mai ales n vena cav inferioar, este mult ncetinita cauza
frecvena pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozani se numra
obezitatea, vrsta naintata, afeciuni cardio-vasculare, debilitate, strile de
48

nutriie defectuoase, focarele de infecie, prezenta de vene varicoase. Trombii
formai n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot s se dezvolte
dnd tulburri locale (situaia cea mai frecven) sau pot s porneasc de aici
ctre plmni dnd natere unei embolii pulmonare, urmat deseori de moartea
bolnavului. Afeciunea embolic poate depi plmnul, ajungnd la creier, unde
poate da natere unei embolii cerebrale urmat de tulburri grave nervoase sau
chiar de moarte.
Boala trombolitic (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaz de obicei
prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie
chiar cnd st n pat. De multe ori aceti bolnavi pot fi surprini de asisten
medical masndu-i pulpa, cu intenia de a-i calma durerea. Este un gest
inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru c prin masaj, bolnavul poate s-i
mobilizeze cheagului prins nc de endoane care pornind apoi de-a lungul venei
poate da o emboliz grav, chiar mortal. Tratamentul preventiv consta n
mobilizarea foarte precoce n pat i imediat ce este posibil, micarea pe propriile
picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparin, urmat de
Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell,
coagulograma) a strii generale i locale a bolnavului.
Aceste complicaii nu au nimic specific pentru intervenia n sine, ele
putnd surveni dup orice act operator. n ceea ce privete frecvena cu care
survin dup apendicectomie, ca i gravitatea lor, acestea depind de multiplii
factori care este modul de soluionare operatorie, urmrirea i tratamentul
postoperator.









49








STUDII DE CAZ