FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI - HOSPITAL REGIONAL HUACHO

DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________________FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL_____________CONDICION_____________
EDAD_____SEXO_____PESO__________ N DE H.CL.___________PROCEDENCIA_________________FECHA DE INGRESO AL SERVICIO ____________GRADO DE DEPENDENCIA__________
HORA:_______DX. MEDICO POR EL QUE INGRESA____________________________________________________________________________________________N DE CAMA_______

VALORACION


S O
DIAGNOSTICOS (NANDA)

A
PLANICACION
OBJETIVO/
PROPOSITO
P
INTERVENCIONES
(NIC)

I

M

T

N
EVALUACION
(NOC)

E

M

T

N
S______________________
_______________________
O:Obstruccion de las vas areas( ),
Mucosidad excesiva ( ), va area
artificial( ),secreciones bronquiales
( ), sonidos respiratorios
adventicios ( ), cambios en el ritmo
y frecuencia respiratorio( )
Tos inefectiva ( ), Agitado( )

Limpieza ineficaz de las vas
areas (.0003)
Relacionado a obstruccin de
las vas areas( ) Via area
artificial ( )
Retencin de secreciones ( )
Secreciones bronquiales ( )
Factor fisiolgico ( )
Infeccin ( ) disfuncin
neuromuscular( )
Evidenciado por :
Sonidos adventicios ( )
Cambios en la frecuencia y
ritmo respiratorios ( )
Excesiva cantidad de
secreciones ( )
Mantener
permeable la va
area durante la
estancia.
Paciente presentara
frecuencia
respiratoria de 15 a
20 x min. Con
reduccin del
esfuerzo
respiratorio, con
ruidos respiratorios
limpios y normales
con una saturacin
mayor de 95 %.

Monitorizacin respiratoria (3350)
Control de la frecuencia respiratoria
Observar tipo de respiracin, comunicar.
Apoyo emocional (5270)
Conversar con el paciente, explicarle los
procedimientos, darle confianza.
Aspiracin de las vas areas (3160)
Aspiracin de secreciones con tcnica
asptica y solo en caso necesario
Aplicar medidas de bioseguridad
Observar e informar caractersticas de la
secrecin.
Oxigenoterapia (3320)
Aplicar oxigenoterapia indicada
Control de gases arteriales.

Intubacin y estabilizacin de las vas areas
(3120)
Asistir en el procedimiento
Explicar al paciente en esta etapa
Brindar los cuidados en TOT.

Fisioterapia respiratoria (3230)
Aplicar masajes que ayude a eliminar
secreciones.


Permeabilidad de las vas
respiratorias.(0410)

(A) (B) (C)

Prevencin de la
aspiracin (1918)
(A) (B) (C)

Respuesta de la
ventilacin mecnica
:adulto (0411)

(A) (B) (C)



(A) OBJETIVO CUMPLIDO (B) OBJETIVO PARCIALMENTE CUMPLIDO (C) OBJETIVO NO CUMPLIDO


(S)SUBJETIVO (O) OBJETIVO




FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI - HOSPITAL REGIONAL HUACHO
DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________________FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL_____________CONDICION_____________
EDAD_____SEXO_____PESO__________ N DE H.CL.___________PROCEDENCIA_________________FECHA DE INGRESO AL SERVICIO ____________GRADO DE DEPENDENCIA__________
HORA:_______DX. MEDICO POR EL QUE INGRESA____________________________________________________________________________________________N DE CAMA_______

VALORACION


S O
DIAGNOSTICOS (NANDA)


A
PLANIFICACION
OBJETIVO/
PROPOSITO
P
INTERVENCIONES
(NIC)

I
M T N EVALUACION
(NOC)


M T N

S________________________
_________________________
O: Sangrado ( ), descamacin ( ),
Edema ( ), halitosis ( ), lesiones
orales( ). Ulceras orales ( ),
exudado purulento ( ), vesculas
( ), placas blancas ( ).











Deterioro de la mucosa
oral(00045)
Relacionado con :
Barreras para el autocuidado
oral ( ), barreras para el
cuidado profesional ( ),
irritantes qumicos( ), uso
habitual de inhaladores( ),
disminucin de las plaquetas
( ), disminucin de la
salivacin ( ) , conocimientos
deficientes sobre la higiene
oral adecuada ( ),
deshidratacin( ), higiene oral
inefectiva ( ). Infeccin.
Malnutricin ( ). Factores
mecnicos: aspiracin,
intubacin (endotraqueal ( ),
nasogstrica ( )).
Efectos secundarios de la
medicacin ( ), Respiracin
bucal ( ), NPO durante ms de
24 horas ( ). Estrs
traumatismo ( ).






Mantener una
adecuada higiene
bucal.( )
Lograr la
regeneracin
tisular de la
mucosa oral ( )
Mantener la
mucosa oral
hmeda y libre de
procesos
infecciosos ( ).
IRRIGACIN DE LAS HERIDAS(3680)
Explicar el procedimiento al
paciente
Medicar al paciente antes de la
irrigacin, para controlar el dolor.
Proteger las ropas del paciente
para que no se ensucien con la
solucin de irrigacin o el drenaje
de la herida.
Irrigar la herida con la solucin
adecuada
MANEJO DE LAS VAS AREAS ARTIFICIALES
(3180)
MANEJO DEL DOLOR (1400)
Actividades para recuperar la integridad del
tejido blando

Conducta de fomento de la
salud(1602)
(A) (B) (C)
Autocuidado: Higiene bucal
( 0308)
(A) (B) (C)
Conocimiento: Control de la
infeccin (1807)
(A) (B) (C)
Hidratacin (0602)
(A) (B) (C)
Control de riesgo (1902) :
(A) (B) (C)
Integridad Tisular: Piel u
membranas mucosas. (1101)
(A) (B) (C)
Curacin de la herida por
segunda intencin (1103)
(A) (B) (C)
Satisfaccin del paciente
usuario: cuidado fsico (3006).
(A) (B) (C)
Enseanza (3012)
(A) (B) (C)




(B) OBJETIVO CUMPLIDO (B) OBJETIVO PARCIALMENTE CUMPLIDO (C) OBJETIVO NO CUMPLIDO
(S)SUBJETIVO (O) OBJETIVO







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DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________________FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL_____________CONDICION_____________
EDAD_____SEXO_____PESO__________ N DE H.CL.___________PROCEDENCIA_________________FECHA DE INGRESO AL SERVICIO ____________GRADO DE DEPENDENCIA__________
HORA:_______DX. MEDICO POR EL QUE INGRESA____________________________________________________________________________________________N DE CAMA_______

VALORACION


S O
DIAGNOSTICOS (NANDA)

A
PLANICACION
OBJETIVO/
PROPOSITO
P
INTERVENCIONES
(NIC)

I

M

T

N
EVALUACION
(NOC)

E

M

T

N
S______________________
_______________________
O:
Dificultad para movilizarse en la
cama
Paciente bajo efecto de sedacin
Paciente bajo sujecin mecnica
Anasarca o edema generalizado
Obesidad, desnutricin.

























Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea (047)
R/C
( ) Edad extrema
( ) Humedad
( ) Hipertermia
( ) Hipotermia

Factores Mecnicas
(fuerzas de cizallamiento
presin y sujecin)

( ) Inmovilizacin.
( ) Secreciones
( ) Cambios en el tensor de
la piel.
( ) estado desequilibrio
nutricional (obesidad,
emaciacin)
( ) Deterioro de la
Circulacin
( ) Deterioro de la
circulacin
( ) Deterioro de la
sensibilidad.
( )Prominencias oseas.




Mantener integra
cutnea del paciente.
CAMBIOS DE POSICIN (840)
Proporcionar un colchn firme
Explicar al paciente que se le va a
cambiar de posicin si procede.
Vigilar el estado de oxigeno antes y
despus de un cambio de posicin.
Pre medicar al paciente antes de
cambiarlo de posicin si procede.
Colocar en posicin en alineacin
correcta.
Poner poyo en la zona edematosos
(almohadas debajo de los brazos, apoyo
de escroto).
Proporcionar un apoyo adecuado para el
cuello.
Evitar colocar al paciente en una
posicin que le aumente el dolor.
Minimizar el roce al cambiar de posicin
al paciente.
Girar mediante la tcnica de hacer rodar
el tronco.
Elevar el cabecero de la cama, si no
resulta contraindicado.
Movilizar al paciente al menos cada dos
horas si procede.
Utilizar dispositivos adecuados para el
apoyo de los miembros.

MANEJO DE PRESIONES (3500)
Colocar al paciente sobre un colchn,
cama teraputica.
Colocar la zona sobre una almohadilla de
espuma, si procede.
Control del riesgo
Deteccin del riesgo
Integridad tisular :
Piel y membrana mucosa
integra.
Perfusin tisular
perifrica adecuada.



Administrar fricciones en la espalda,
cuello si est indicado
Elevar las extremidades lesionadas
Observar si hay zonas de enrojecimiento
o solucin de continuidad de la piel
Vigilar el estado nutricional del paciente.

PREVENCION DE LAS ULCERAS POR
PRESION(3540)
Registrar el estado de la piel durante el
ingreso y luego a diario.
Vigilar zonas de enrojecimiento.
Aplicar barreras de proteccin, como
cremas.
Movilizar continuamente, si procede.
Girar con cuidados para evitar lesiones
en una piel frgil.
Inspeccionar la piel de las prominencias
seas y dems puntos de presin al
menos una vez al da.
Evitar dar masajes en los puntos de
presin enrojecidas.
Colocar al paciente en posicin
ayudndose con almohadas para elevar
los puntos de presin encima del
colchn
Mantener la ropa de cama limpia y seca
y sin arrugas.
Utilizar camas y colchones artificiales si
procede.
Evitar mecanismos de tipo flotadores
para la zona sacra.
Humedecer la piel seca intacta.
Vigilar las fuentes de presin y de
friccin
Aplicar protectores para los codos y los
talones si procede.
Asegurar una nutricin adecuada

VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)
Inspeccionar el estado de sitio de incisin
si procede.
Observar su calor, color, pulsos, textura y
si hay inflamacin edema y ulceraciones
en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel.
Observar si hay enrojecimiento y
prdida de la integridad de la piel.
Observar si hay infecciones, fuentes de
presin o friccin.
Observar si hay erupciones y abrasiones
en la piel
Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel.
Vigilar el color de la piel.
Comprobar la temperatura de la piel.
Tomar notas de los cambios en la piel y
membranas mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor
deterioro, si es necesario.






(C) OBJETIVO CUMPLIDO (B) OBJETIVO PARCIALMENTE CUMPLIDO (C) OBJETIVO NO CUMPLIDO


(S)SUBJETIVO (O) OBJETIVO














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DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________________FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL_____________CONDICION_____________
EDAD_____SEXO_____PESO__________ N DE H.CL.___________PROCEDENCIA_________________FECHA DE INGRESO AL SERVICIO ____________GRADO DE DEPENDENCIA__________
HORA:_______DX. MEDICO POR EL QUE INGRESA____________________________________________________________________________________________N DE CAMA_______
VALORACION DIAGNOSTICO
(NANDA)
PLANIFICACION
OBJETIVO
PROPOSITO
INTERVENCION (NIC) M T N EVALUACION (NOC) M T N
S____________________
_____________________
O: El cambio de presin
arterial, cambios en la
frecuencia cardiaca, ( ).
Cambios en la frecuencia
respiratoria ( ). Diaforesis.( )
dilatacin pupilar( ),
Alteraciones del tono
muscular. (De laxitud a rigidez)
( ).Informe verbal del dolor( ).
Dolor Agudo (00132)
Relacionado con agentes
lesivos(biolgicos,
qumicos, fsicos,
psicolgicos)
Evidenciado por el Cambios
en:
frecuencia respiratoria.
Diaforesis.
Dilatacin pupilar
Alteraciones del tono
muscular. (De laxitud a
rigidez).
Informe verbal del dolor
Minimizar el dolor
durante la estancia
en el servicio.
Manejo adecuado
del dolor.
Manejo del dolor (1400)
Realizar una valoracin que incluya
la localizacin, caractersticas,
aparicin, duracin, frecuencia,
calidad, intensidad, o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de
molestias en pacientes que no
puedan comunicarse.
Asegurase que reciba los
analgsicos correspondientes
Utilizar estrategias de
comunicacin teraputicas para
reconocer la experiencia del dolor
y mostrar la aceptacin de la
respuesta del paciente al dolor.
Proporcionar informacin acerca
del dolor, tales como causa del
dolor, el tiempo que durara, y las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
Disminuir o eliminar los factores
que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotona y falta de
conocimientos)
Ensear el uso de tcnicas no
farmacolgicas: (estimulacin
nerviosa elctrica transcutanea,
hipnosis, relajacin, terapia
musical, distraccin, acupresin,

Nivel del dolor (2102)
Intensidad del dolor
referido o manifestado
(A) (B) (C)

Control del dolor (1605)
Control del dolor
(A) (B) (C)

Creencias sobre la salud :
percepcin de control
El paciente influye en el
resultado de su salud
(A) (B) (C)
Estado de recuperacin posterior al
procedimiento que requieren
anestsicos.
(A) (B) (C)

Satisfaccin del paciente usuario.
En el control del dolor
(A) (B) (C)


aplicacin de calor, frio y/o
masajes).
Asegurar las estrategias de
analgesia de pre tratamiento antes
de los procedimientos dolorosos.
Fomentar periodos de
descanso/sueo adecuados que
faciliten el alivio del dolor.
Disminucin del dolor a un nivel de
tolerancia aceptable para el
paciente.


(C) OBJETIVO CUMPLIDO (B) OBJETIVO PARCIALMENTE CUMPLIDO (C) OBJETIVO NO CUMPLIDO
(S)SUBJETIVO (O) OBJETIVO




FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI - HOSPITAL REGIONAL HUACHO
DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________________FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL_____________CONDICION_____________
EDAD_____SEXO_____PESO__________ N DE H.CL.___________PROCEDENCIA_________________FECHA DE INGRESO AL SERVICIO ____________GRADO DE DEPENDENCIA__________
HORA:_______DX. MEDICO POR EL QUE INGRESA____________________________________________________________________________________________N DE CAMA_______

VALORACION


S O
DIAGNOSTICOS (NANDA)

A
PLANICACION
OBJETIVO
PROPOSITO

INTERVENCIONES
(NIC)

I

M

T

N
EVALUACION
(NOC)

E

M

T

N
S______________________
_______________________
O:
Conductuales:
Movimientos extraos ( )
Nerviosismo( )
Expresin de preocupacin ( )
Insomnio ( )
Evita el contacto ocular ( )
Afectivas :
Angustia ( )
Disnea ( )
DOMINIO IX : ANSIEDAD
(00146)

Relacionado con:
La situacin econmica ( )
El entorno ( )
El estado de salud ( )
Exposicin a toxinas ( )
Contagio interpersonal ( )
Estrs ( )
Crisis situacional ( )
Amenaza de muerte ( )
Minimizar de la
ansiedad durante la
estancia en el
servicio.
Ayuda para el control del enfado (4640) :

Reducir los estmulos que produzcan
miedo o ansiedad.
Favorecer una respiracin lenta y
profunda.
Administrar ansiolticos.
Crear un ambiente tranquilo, sin ruidos,
menos luces.
Utilizar voz baja, palabras lentas.
Animar al paciente a compartir
sentimientos, conocimientos y
Nivel de ansiedad (1211)
Gravedad del
temor
manifestado.

(A) (B) (C)

Autocontrol de la ansiedad
(1402)
Elimina o reduce
sentimientos de

Irritabilidad ( )
Sobresalto ( )
Fisiolgicas :
Tensin facial ( )
Temblor de manos ( )
Sudoracin ( )
Anorexia ( )
Excitacin cardiovascular ( )
Diarrea ( )
Sequedad bucal ( )
Palpitacin ( )
Aumento de la presin, pulso
respiracin ( )
Dilatacin pupilar ( )
Mareos
Fatiga( )
Nauseas( )
Trastorno del sueo ( )
Hormigueo en extremidades( )
Frecuencia o urgencia urinaria ( )
Bloqueo del pensamiento ( )

























Abuso de sustancias ( )
Necesidades no satisfechas( )
percepciones.

Cuidados de la incontinencia urinaria (0610):
Identificar las causas que producen
incontinencia.
Proporcionar intimidad para la
evacuacin.
Controlar la diuresis: frecuencia,
consistencia, olor, volumen, color.
Proporcionar prendas protectoras.
Limpiar la zona drmica genital a
intervalos regulares.
Limitar los lquidos 2 o 3 horas antes de
irse a la cama.
Programar la administracin de
diurticos.
Ensear a beber 1500 cc de lquido al da.
Limitar la ingesta de productos irritantes
para la vejiga (colas, caf, t, chocolate).
Obtener muestras de orina para cultivo y
sensibilidad.

Relajacin muscular progresiva (1460) :
Elegir un ambiente tranquilo y cmodo.
Observar si hay aumento de la presin
intracraneal, hemorragias, dificultades
cardacas u otros donde la tensin
muscular podra producir lesin
psicolgica.
Terapia de relajacin simple (6040):
Crear un ambiente tranquilo, con luces
suaves y temperatura agradable.
Inducir conductas de relajacin:
respiracin profunda, abdominal.
Fomentar la comunicacin.






temor.
Intensidad del
dolor referido o
manifestado
(A) (B) (C)

Satisfaccin del paciente
(3005)
Percepcin
positiva con el
equipo
multidisciplinario
(A) (B) (C)

Autocontrol de los impulsos
(1405)
Comportamiento
impulsivo
(A) (B) (C)