Factores Humanos 02 Factores Humanos 02

FACTORES HUMANOS EN
FACTORES HUMANOS EN
MANTENIMIENTO E INSPECCI
MANTENIMIENTO E INSPECCI

N DE
N DE
AERONAVES
LVDA
AERONAVES
Laura Victoria Duque Arrubla, M.D
Instructor Factores Humanos y Medicina de Aviacin
IET 758
laura.duquearrubla@gmail.com
LVDA
LVDA
FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Ciencia multidisciplinaria
encargada del estudio, anlisis y
comprensin de las capacidades y
limitaciones humanas
y de los factores que pueden afectar el
desempeo humano
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS

Qu
Qu

no es?
no es?
Recursos humanos
Factores Humanos contribuye al
desarrollo de herramientas utilizadas en
la seleccin, ubicacin, entrenamiento,
etc. con el fin de aprovechar al mximo
las aptitudes y habilidades de los
individuos y equipos de trabajo
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Salud Ocupacional
Su objetivo principal es promover la
salud y seguridad del trabajador. Factores
Humanos utiliza los conocimientos sobre
ergonoma en el diseo de equipo,
espacios de trabajo, mecanismos de
proteccin , etc. con el fin de facilitar el
desempeo y el rendimiento humanos

Qu
Qu

no es?
no es?
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Psicologa clnica
Factores Humanos enfatiza los efectos
del estrs, problemas emocionales,
frustraciones, motivacin, actitud, etc. en
la capacidad mental, la toma de
decisiones y el desempeo con el fin de
disear la estrategias necesarias para
mitigar sus efectos

Qu
Qu

no es?
no es?
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Fisiologa Humana
Factores Humanos utiliza el conocimiento
de anatoma y fisiologa humana en el
diseo de equipo, procedimientos,
programacin de tiempos de servicio y de
descanso, etc. con el fin de que no
sobrepasen las limitaciones humanas

Qu
Qu

no es?
no es?
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
CRM/MRM
CRM/MRM utiliza lo que se sabe acerca
del error humano para disminuir los errores
y sus consecuencias a travs del trabajo en
equipo. Es una aplicacin prctica de los
factores humanos

Qu
Qu

no es?
no es?
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Causas de accidentes de aviacin%
Error Humano
Tripulacin, ATC,
Mantenimiento
Diseo
Otras
Causas
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Mantenimiento
6% causa primaria
12 - 16% causa contribuyente de todos
los accidentes de aviacin comercial
50% causa contribuyente de accidentes
con prdida total del fuselaje
LVDA
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
8%
34%
15%
12%
8%
7%
7%
5%
Instalacin incompleta daado en la instalacin
instalacin inapropiada equipo no instalado
otros FOD
reparacin incorrecta equipo no activado
Inflight ShutdownRate
LVDA
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
20-30% IFSD y 50% retrasos/cancelaciones
relacionados con el motor: error de mantenimiento
IFSD 500.000 USD
Cancelacin de vuelo 50.000 USD
Regreso a punto de abordaje 15.000 USD
Dao en tierra 75.000 USD
ATA Dao en tierra 850 millones/ao
(http://hfskyway.faa.gov)
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ERROR HUMANO
en Mantenimiento
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
2 Grupos de Error
da lugar a una anomala que no estaba
presente cuando se iniciel
mantenimiento
no se detecta una situacin insegura
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ERROR HUMANO
en Mantenimiento
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
Errores de sujecin
Instalacin de repuestos errneos
Errores en cableado elctrico
Objetos sueltos olvidados
Lubricacin inadecuada
No retiro de sellos o pasadores de bloqueo
en tierra
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
80-90% de accidentes son resultado de un
error humano
El elemento humano es la parte ms flexible,
adaptable y valiosa del sistema aeronutico
Ms vulnerable
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ERROR HUMANO
en Mantenimiento
ERROR HUMANO
en Mantenimiento
No importa el
quin?
Por qu?
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FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
Los expertos inadvertidamente cometen errores
al realizar tareas que normalmente realizan sin
dificultad
Errare humanumest
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Elementos que afectan un buen
juicio
Elementos que afectan un buen
juicio
Factores Fisiolgicos
cualquier enfermedad aunque sea leve
medicamentos
alteracin de ritmos biolgicos
fatiga
alcohol y drogas
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Elementos que afectan un buen
juicio
Elementos que afectan un buen
juicio
Factores Psicolgicos
conflictos emocionales
estrs psicosocial
experiencias previas similares
motivacin
actitud y expectativa
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
Modelo SHEL
- S: Software
- H: Hardware
- E: Environment
- L: Liveware
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error

Interfaz L
Interfaz L
-
-
S (elemento humano
S (elemento humano
-
-
soporte l
soporte l

gico).
gico). Informacin
confusa, insuficiente o
procedimientos poco claros
documentacin confusa
engaosa
recargada
listas de chequeo muy largas o
poco explcitas
manuales difciles de consultar
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
Estudio realizado por la J unta de
Seguridad en el Transporte de Australia
67% desorientado por la documentacin de
mantenimiento
47% realiza procedimientos que consideran
superiores a los establecidos por los manuales
73% dificultad o falla en encontrar la
informacin necesaria en los manuales
gran familiaridad con el procedimiento
realizado?
o los manuales son difciles de usar y no son
tiles?
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error

Interfaz L
Interfaz L
-
-
H (elemento humano
H (elemento humano
-
-
m
m

quina)
quina)
errores de diseo
codificacin inadecuada
desconocimiento
aeronaves viejas y nuevas
trabajo repetitivo
complacencia
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error

Si el equipo est
Si el equipo est

dise
dise

ado en
ado en
forma tal que pueda hacerse
forma tal que pueda hacerse
funcionar incorrectamente,
funcionar incorrectamente,
tarde o temprano lo har
tarde o temprano lo har

LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error

Interfaz L
Interfaz L
-
-
E (elemento humano
E (elemento humano
-
-
medio ambiente)
medio ambiente)
Ruido, temperaturas extremas,
mala iluminacin, espacios
reducidos, posiciones incmodas,
vapores txicos
Aspectos regulatorios y sociales
Aspectos organizacionales
cultura organizacional,
filosofa, motivacin
LVDA
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error
ERROR HUMANO:
Fuentes de Error

Interfaz L
Interfaz L
-
-
L (elemento humano
L (elemento humano
-
-
elemento humano)
elemento humano)
Relaciones interpersonales
Diferencias sociales y culturales
Antigedad y mando
Problemas de comunicacin
Complacencia
Cultura profesional
LVDA
Los Errores en Mantenimiento
TheDirtyDozenErrorsin Maintenance Dupont, 1997
Los Errores en Mantenimiento
TheDirtyDozenErrorsin Maintenance Dupont, 1997
1. Fallas en la comunicacin verbal, escrita o
ambas
2. Complacencia. Satisfaccin injustificada
acompaada de baja conciencia de los
peligros reales que produce relajacin de los
propios estndares en la toma de decisiones y
la accin
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Los Errores en Mantenimiento
Los Errores en Mantenimiento
3. Falta de conocimiento. Con todos los
cambios y las nuevas tecnologas es muy
comn que esto ocurra. A menudo asociada
con la actitud de yo puedo hacerlo
4. Distraccin. Causa aproximadamente el
15% de los errores de mantenimiento. Se
aleja del trabajo y cuando regresa asume
que la tarea va ms all
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Los Errores en Mantenimiento
Los Errores en Mantenimiento
5. Fallas en el trabajo en equipo. Asociada a
la falla de comunicacin es la causante de
errores mayores
6. Fatiga. A menudo no es detectada hasta que
se hace extrema o se manifiesta como otra
enfermedad. El personal generalmente no
es conciente de los efectos graves que la
fatiga tiene en su desempeo
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Los Errores en Mantenimiento
Los Errores en Mantenimiento
7. Falta de recursos. En algn momento los
recursos no sern suficientes y debe
tomarse la decisin de dejar el avin en
tierra o autorizar su salida
8. Presin. En pocas industrias se ve tanta
presin para ver una tarea terminada a
tiempo (ojalantes!)
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Los Errores en Mantenimiento
Los Errores en Mantenimiento
9. Poca asertividad. Se debe ser asertivo para
asegurarse que el problema no es
minimizado o pasado por alto
10. Estrs. El estrs se convierte en un
problema cuando se va haciendo excesivo,
se acumula y se vuelve inmanejable
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Los Errores en Mantenimiento
Los Errores en Mantenimiento
11. Poca atencin. Le puede suceder a
menudo al personal muy experimentado,
que ha hecho el trabajo muchas veces y se
confa
12. Normas. Impuestas por los grupos, deben
ser cumplidas por aquellos que quieran ser
parte del grupo, estas normas indican al
personal cmo debe comportarse (presin
del grupo/cultura profesional).
LVDA
Causa Raz del Error
Causa Raz del Error
Factores relacionados
con incidentes de
mantenimiento serios:
Planeacin inadecuada
de equipo y repuestos
Errores ocurridos en la
noche
Sobrecarga de trabajo
Supervisores
metiendo mano en
las tareas
Falta de personal
Manuales confusos
Fallas para adherirse a
los procedimientos e
informacin
aprobados
LVDA
ERROR HUMANO
en Aviacin
ERROR HUMANO
en Aviacin
Cadena del error
Los accidentes no son cometidos por un slo error
Estn producidos por una serie de errores, que se
enlazan como los eslabones de una cadena
Cada uno tiene que ocurrir para que el accidente se
produzca
Cada uno es una oportunidad de prevenir el
accidente
LVDA
ERROR HUMANO:
Propensin a accidentes
ERROR HUMANO:
Propensin a accidentes
Azar: 100 accidentes en 100 personas
0 accidentes 37 personas
1 accidente 37 personas
2 accidentes 18 personas
3 accidentes 6 personas
4 accidentes 2 personas
Caractersticas innatas
Mayor exposicin al riesgo
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ERROR HUMANO
en Aviacin
ERROR HUMANO
en Aviacin
1
Serio o incapacitante
10
Daos menores
30
Daos a la propiedad
600
Exposicin a riesgos serios
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The Heinrich Ratio
1 Accidente Fatal
10 Accidentes no fatales
30 Incidentes Declarables
600 Actos inseguros
Fuente: Naval Safety Center. School of Aviation Safety.
http://www.faa.gov/about/office_org/headquarters_offices/avs/offices/afs/divisions/eastern_region/avsafety_program/elearning/media/maint_HFACS1.ppt
http://hfskyway.faa.gov/training_toc.htm