Facultad de Medicina – Carrera de Kinesiología – Cátedra de Fisiología del Ejercicio

Commotio Cordis

Autores : Manuel Barahona, Carlos Poblete, Paulina Rojas, Constanza

Vallejos.

RESUMEN

Un trauma por un golpe no penetrante en la pared torácica puede derivar

en un síncope agudo o en la muerte. Aunque el trauma, en general encabeza las
causas de mortalidad en niños y jóvenes del mundo, los aislados clínicos de
trauma por un golpe en el pecho son poco frecuentes. Existen distintos rangos de
contusiones en el pecho, desde contusiones benignas en la pared torácica, hasta
contusiones que pueden amenazar con la vida como una laceración de la arteria
coronaria o una conmoción cardíaca (commotio cordis). De estas contusiones, la
más preocupante es la conmoción cardíaca ya que se produce con relativamente
poca fuerza; las victimas poseen una anatomía cardíaca normal; y porque no es
apreciable un daño estructural en el corazón, incluso en una autopsia.
Diferentes casos de commotio cordis han sido reportados en atletas jóvenes
en los cuales objetos romos como pelotas de baseball, tejos de hockey, y otros
proyectiles han golpeado su pared torácica resultando en una muerte instantánea.
Las victimas colapsan inmediatamente después del golpe. El impacto mecánico
del golpe en el tórax conlleva a desordenes en el ritmo cardíaco incluyendo la
fibrilación ventricular que ha sido reproducida experimentalmente en cerdos, pero
que aun no está completamente entendida. Los impactos en el pecho gatillan la
fibrilación ventricular solo cuando el proyectil golpea directamente sobre el
corazón. Un peak en la presión ventricular generado instantáneamente por el
golpe en el pecho está directamente relacionado al riesgo de fibrilación ventricular.
Se hipotetiza que el aumento en la presión ventricular causa un
estiramiento en los canales iónicos de las células del miocardio que conlleva a una
despolarización por la unión de la vía mecano-eléctrica. La despolarización
promueve la fibrilación ventricular si el golpe ocurre durante el período vulnerable
del ciclo cardíaco donde la onda T del ECG muestra un período heterogéneo
debido a la dispersión de la repolarización.
Personal de emergencia como médicos, enfermeras y otros profesionales
especializados, particularmente los interesados en prevención de daños deberían
estar familiarizados con la conmoción cardíaca porque la tasa de mortalidad es tan
alta como el 85% de los casos y porque a menudo es prevenible.
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Introducción
La Muerte Súbita adquiere
características dramáticas por su
forma de presentación. Si se da en un
atleta joven competitivo es una
tragedia con gran impacto en la
opinión pública, debido a la
percepción generalizada de que los
deportistas constituyen el segmento
más sano de la sociedad. Estos
eventos han despertado un
considerable interés en intentar
entender su causa, diferenciar la
fisiología y comprender el corazón del
atleta de manera de desarrollar
estrategias de screening
preparticipación y la formulación de
criterios dirigidos a prevenir la Muerte
Súbita. Es así como el estudio de una
de sus causas menos conocidas; el
Commotio Cordis, se ha vuelto un
tema fundamental para muchos. La
Conmoción Cardíaca es un suceso
muy raro, no obstante se considera
importante cuando un atleta muere de
forma abrupta. Ésta se puede
producir en el contexto deportivo, así
como en una variedad de
circunstancias que forman parte de la
vida diaria, en muchos casos no hay
problemas cardíacos predisponentes
y las autopsias no revelan ninguna
evidencia de daño cardíaco. Nuestras
observaciones destacarán los
peligros implícitos en golpear
fuertemente el tórax en cualquier
situación, enfocándose en la
epidemiología de la enfermedad, el
mecanismo de lesión, la implicancia
Kinésica en la prevención de este
evento inesperado destacando una
mayor educación y conciencia
acerca de la Conmoción Cardíaca.
Epidemiología
Muchas de las causas que conducen
a una Conmoción Cardíaca están
íntimamente relacionadas a los
deportes que tienen un riesgo de
causar de traumas o golpes con
algún objeto no penetrante en la zona
anterior del tórax, por ejemplo: el
béisbol, fútbol, hockey sobre hielo,
polo, cricket, esgrima y lacrosse
sumada a deportes de contacto neto
como son el boxeo, rugby, karate,
kung fu y otras artes marciales. Los
niños son especialmente vulnerables,
posiblemente debido a las
propiedades mecánicas de su
esqueleto torácico. Desde 1996 hasta
la primavera de 2007 en los EE.UU.
la Secretaria Nacional de Conmoción
Cardíaca había registrado 188 casos,
con aproximadamente la mitad
ocurridos durante los deportes
competitivos. Casi todas (96%) de las
víctimas eran del sexo masculino, la
edad media de las víctimas durante
ese período fue de 14,7 años y de
cada 5 víctimas menos de 1
sobrevivieron el incidente.
La Conmoción Cardíaca ocurre
también en situaciones de la vida
diaria no ligadas al ambiente
deportivo, como en los niños que son
castigados con golpes en la región
precordial, en accidentes como las
colisiones frontales de los vehículos
motorizados (cuando hay impacto del
volante contra el tórax, aunque esto
ha disminuido sustancialmente con el
uso de los cinturones de seguridad y
también puede ser gatillada por la
gran presión que producen armas de
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fuego o balines plásticos en la región
precordial aún con el uso de chalecos
antibalas.
Fisiopatología
El commotio Cordis se produce como
resultado de un impacto romo y no
penetrante en la región precordial, a
menudo causados por el impacto de
una bola, un bate o algún otro
proyectil . El impacto es transmitido al
músculo cardiaco, y dependiendo de
su fuerza, ubicación y la velocidad
induce instantáneamente a una
fibrilación ventricular (FV), llevando
como consecuencia (de la VF) a una
muerte súbita.
La información de
fisiopatología existente se debe
mayormente a las investigaciones
realizadas con modelos
experimentales en cerdos y otros
animales.
reado por el electrocardiograma. Se lanza una pelota que impacta directamente
Los hallazgos más
significativos en estos experimentos
describen las consecuencias del
golpe en el pecho en distintas etapas
del ciclo cardiaco. Si éste ocurre
entre 10 y 30 mseg antes del Peak de
la onda T ( ventana de vulnerabilidad)
se desarrolla una fibrilación
ventricular, cuando el impacto se
realiza en la onda QRS
frecuentemente el corazón sufriría un
bloqueo total. Los investigadores
también estudiaron el efecto del
choque en otras porciones del ciclo
cardiaco, los cuales produjeron
variados efectos electrofisiológicos
tales como una elevación del
segmento ST, una contracción
ventricular prematura y un bloqueo
de la rama izquierda del corazón,
pero nunca terminando en una
fibrilación ventricular.(Christopher
Madias, MD1, Barry J. Maron, MD2,
Alawi A Alsheikh-Ali, MD1, N A Mark
Estes III, MD1, Mark S. Link, MD1
“Commotio Cordis” Indian Pacing and
Electrophysiology Journal 7(4): 235-
245 (2007)
la La fibrilación ventricular es la
causa más común de muerte en
Commotio Cordis, pero independiente
de eso sigue siendo considerado un
acontecimiento raro. Esto se explica
por la pequeña ventana de
vulnerabilidad, porción específica de
10-30 milisegundos del ciclo
cardíaco. Este período se produce en
la fase ascendente de la onda T,
cuando el miocardio ventricular es
repolarizado, pasando de la sístole a
la diástole (relajación).
Teniendo en cuenta que el
ciclo cardiaco tiene una duración total
de 1000 milisegundos (para una base
de la frecuencia cardíaca de 60
latidos por minuto), la probabilidad de
un traumatismo mecánico en la
ventana sobre la base del ventrículo
de vulnerabilidad es de izquierdo.
1 a Un estimulador
3% solamente. Eso también explica
por qué el corazón se vuelve más
vulnerable cuando uno se encuentra
realizando actividad física. El
aumento del ritmo cardiaco
(taquicardia ejercicio) puede duplicar
la frecuencia normal en reposo y
disminuir a la mitad el tiempo del ciclo
cardiaco por ejemplo, con 120 latidos
por minuto se acorta el ciclo cardíaco
a 500 milisegundos sin alterar
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fundamentalmente la ventana de
tamaño de la vulnerabilidad.
Anteriormente se mencionó
que el desarrollo de la fibrilación
ventricular depende de la ubicación,
fuerza y la velocidad del golpe
recibido en el pecho.
Usando orientación
ecocardiográfica, fue revelada la
importancia del punto de impacto
directamente sobre la posición
anatómica del corazón. La fibrilación
ventricular ocurrió con más frecuencia
nto por electrocardiograma (1) con una grabación simultánea de cinco potenciales de acción monofásicos del ventrículo izquierdo ( MA
cuando los golpes fueron
directamente sobre el centro de la Mecanismo Celular
silueta cardiaca (30% de los
impactos) versus aquellos sobre la El mecanismo fundamental para la
base del ventrículo izquierdo (13% de
iniciación de la fibrilación ventricular
los impactos), en el ápex (4% de los
impactos). en commotio cordis permanece
La relación entre la dureza del incompletamente comprendido, pero
objeto del impacto y la probabilidad aparecen latidos ectópicos y golpes
de inducción de VF también se ha en la pared torácica durante la
identificado como un factor asístole que producen la
importante. Se ha descubierto que repolarización ventricular. Este
impactos con pelotas más suave
fenómeno, llamado unión mecano-
tienen una menor incidencia de
fibrilación ventricular que los impactos eléctrica, ha sido atribuido a la
con pelotas que se les describe un presencia de canales ionicos mecano
núcleo sólido (como las pelotas de sensibles que son activados por la
béisbol). deformación de la membrana celular
Por último, los experimentos de las células del miocardio.
que estudian la velocidad del
impacto, concluyen que a mayores En commotio cordis un
velocidades existe la generación los incremento rápido de la presión
peak’s más elevados de la presión
ventricular inmediatamente seguido
ventricular izquierda.
La mayor incidencia se hizo por el impacto en el pecho puede
evidente con el pico de las presiones causar una fibrilación ventricular
ventriculares izquierdas de 250 a 450 mediada a través del estiramiento
mmHg. miocardial y la activación de los
canales iónicos por la vía de unión
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mecano-eléctrica. Christopher
Madias; Barry J. Maron; Stacey
Supron; Mark Estes y Mark S. Link.
Journal of Cardiovascular
Electrophysiology “Cell Membrane
Stretch and Chest Blow-Induced
Ventricular Fibrillation: Commotio
Cordis” (Vol. 19, No. 12, December
2008)
mantienen la arquitectura de la célula y le otorga a la membrana resistencia a la deformación. La interrupción de los microtúbulos cond
Es sugerido que la activación
inmediata de los canales mecano-
sensibles de K+ATP por un golpe en
la pared torácica es en parte
responsable de la inducción de la
fibrilación ventricular. Los canales de
K+ATM son los principales
responsables para que el segmento
ST del ECG se eleve. Los datos
sugieren que los impactos en el
pecho en la conmoción cardíaca
generan la apertura de estos canales
ionicos mecano sensibles que son
probablemente causa
despolarizaciones ventriculares
prematuras, las cuales gatillan la
fibrilación ventricular.
Otra característica necesaria
para la producción de commotio
cordis está relacionada con la
dispersión de la repolarización que
está presente durante el período
vulnerable en el ciclo cardíaco
cuando el impacto en el pecho
ocurre. Este potencial de
vulnerabilidad para la inducción de la
fibrilación ventricular se realiza
cuando el impacto en el pecho resulta
en una repentina elevación de la
presión miocardial conllevando la
promoción del incremento de la
dispersión de la repolarización.
Implicancia Kinésica
La implicancia kinésica en el
área de la prevención no es mucha,
salvo que el kinesiologo se dedique a
la investigación de nuevos metodos
preventivos o en el desarrollo de
mejoras en los chalecos protectores
que permitan por ejemplo mejor
movilidad de las extremidades. Por
otro lado, el kinesiologo, al tratar a
algún deportista de algúno de estos
deportes, debe siempre observar con
especial cuidado, a torso desnudo, el
pecho de su paciente, con el fin de
percatarse de algúna protuberancia
anormal que pueda propagar de
mejor manera la energía del choque.
Si el kinesiologo llega a
presenciar el desmayo de un
deportista inmediatamente despues
de un golpe en el pecho, debe actuar
de
rápidamente y sin bacilos ya que de
128 casos de commotio cordis
estudiados , 25% de los tratados
sobrevivieron inmediatamente. De
esas víctimas, cuyo tratamiento se
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demoró por un período de tiempo, el La prevención resulta dificil ya

3% sobrevivió. que normalmente los afectados no
conllevan de antemano una afección
Su acción no difiere en nada a cardiaca que pueda ser tomada como
la de otros profesionales de la salud factor de riesgo. Es por eso que una
ya que, más que nada debe aplicar de las medidas principales para la
sus conocimientos de reanimación prevención es el uso de chalecos
cerebrocardiovascular. Es por eso protectores.
que se recomienda que los
kinesiologos de algún club o
asociación deportiva, tenga
conocimientos óptimos de cómo
realizar una reanimación efectiva.
También se recomienda que estén
capacitados en el uso de
desfibriladores automatizados.

Conclusiones

Como conclusión podemos

decir que el commotio cordis es una
afección de alta incidencia a pesar de
la minima cantidad de casos
registrados. Para que termine en
muerte súbita deben existir una
combinación de factores: mecánicos
del esqueleto torácico, de velocidad,
l pecho con pelotas de baseball y lacrosse para cada uno de los ocho protectores de pecho en baseball y de los 7 protectores estudiad

angulación, fuerza y ubicación del

impacto

Para que el commotio cordis

termine en una muerte súbita, según
lo estudiado, casi siempre se necesita
el desarrollo de una fibrilación
ventricular. La fibrilación
ventricular es la consecuencia de un
aumento rápido de la presión
ventricular seguido por el golpe en el
pecho, el cual debe tener
caracteristicas especiales como lo
son la velocidad, la fuerza y la
ubicación.
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(Vol. 19, No. 12, December

2008)
5) Christopher Madias, MD1,
Barry J. Maron, MD2, Alawi A
Alsheikh-Ali, MD1, N A Mark
Estes III, MD1, Mark S. Link,
MD1 “Commotio Cordis” Indian
Pacing and Electrophysiology
Journal 7(4): 235-245 (2007)
6) Jonathan Weinstock, Barry J.
Maron, Christopher Song,
Paresh P. Mane, N.A. Mark
“Failure of Commercially
Bibliografía
Available Chest Wall
1) Martina Montagnana 1, Protectors to Prevent Sudden
Giuseppe Lippi 1, Massimo Cardiac death Induced by
Franchini 2,Giuseppe Banfi 3 Chest Wall Blows in an
and Gian Cesare Guidi 1, Experimental Model of
“Sudden Cardiac Death in Commotio Cordis”
Young Athletes” (Inter Med 47: PEDIATRICS Volume 117,
1373-1378, 2008) Number 4, April 2006
2) Barry J. Maron; Thomas E. 7) C. William Stout1 Barry J.
Gohman; Susan B. Kyle; et al Maron, Brian A.
“Clinical Profile and Spectrum Vanderbrink,
of Commotio Cordis” ( revista N. A. Mark, Mark
JAMA, March 6, 2002—Vol S.“Importance of the
287, No. 9) autonomic nervous system in
3) MD;† Ran D. Goldman, MD† an experimental model of
“Cardiac concussion commotio cordis” Med Sci
(commotio cordis)” Rahim Monit, 2007; 13(1).
Valani, MD;* Angelo
Mikrogianakis, (November • 8) Cristopher Madias; Barry J.
novembre 2004) Maron; Jonathan Weinstock;
4) Christopher Madias; Barry J. Mark Estes; Mark S.Link.
Maron; Stacey Supron; Mark “Commotio Cordis- Sudden
Estes y Mark S. Link. Journal Cardiac Death with Chest Wall
of Cardiovascular Impact” (Journal of
Electrophysiology “Cell Cardiovascular
Membrane Stretch and Chest Electrophysiology Vol. 18, No.
Blow-Induced Ventricular 1, January 2007)
Fibrillation: Commotio Cordis”