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Ventilacin en nios, lactantes y neonatos

Dr. Joan Marco
1. Qu diferencias marcan la frontera entre un adulto y un nio?

Ante todo, no podemos considerar al nio como un adulto pequeo, aunque en trminos
generales podramos decir que a partir de los 7 aos (30-40 kg), estos pacientes se asemejan
bastante al adulto, sin otra consideracin especial que la propia de tener un menor tamao.

De los 7 a los 3 aos (40-15 kg) los pacientes se consideran plenamente nios, y aunque
podemos emplear con ellos sistemas propios de los adultos debemos hacerlo con ciertas
precauciones.

Si tienen menos de 3 aos (menos de 15 kg), su manejo ser ms dificultoso cuanto ms
pequeos sean. Estos pequeos pacientes requerirn la aplicacin de tcnicas de ventilacin
especficas, as como el empleo de instrumental adecuado, especialmente en el caso de los
lactantes y recin nacidos (< 1 ao), que presentan marcadas diferencias anatmicas,
fisiolgicas y de mecnica ventilatoria con resistencias muy elevadas (figura 1) y compliancias
muy bajas (figura 2) (1).




2

En ventilacin mecnica podemos establecer una clasificacin de los nios segn sus
propiedades mecnicas (compliancia y resistencia) (figuras 1 y 2). As, vemos que la
compliancia aumenta de forma lineal con la edad y el peso, y por tanto con el tamao
pulmonar, desde compliancias cercanas a los 4 ml/cm H
2
O, hasta valores similares a los del
adulto. En cuanto a las resistencias, disminuyen de forma exponencial decreciente, segn
una curva determinada por la frmula R = 8L / r
4
. Esta curva es muy caracterstica, en
forma de L con un ngulo claro cerca de los 3 aos (20 kg), y presenta unos valores ms altos
cuanto ms pequeo es el paciente.
En resumen:
- Resistencias muy elevadas en el recin nacido y el lactante.
- Disminucin bastante marcada de las resistencias hasta los 3 aos.
- Cada progresiva de las resistencias de los 3 a los 7 aos.
- Valores similares a los del adulto a partir de los 7 aos.


2. Qu particularidades debemos tener en cuenta en el manejo de la va
area en los pacientes ms pequeos (lactantes)?

Hay importantes diferencias anatmicas con repercusin en el manejo de la va area y la
ventilacin (2) (figura 3).





- La lengua es de mayor tamao relativo, con tendencia a la obstruccin.
- La laringe est en una posicin ms alta (C3-C4) y condiciona la visualizacin, que es
ms difcil.
3
- La epiglotis, en forma de U invertida, est ms angulada hacia atrs y es de difcil
desplazamiento.
- Las cuerdas vocales tienen una inclinacin hacia abajo, desde la parte anterior a la
posterior, lo que determina que el tubo endotraqueal contacte con la parte anterior.
- Hay una mayor estrechez de la subglotis con relacin a las cuerdas vocales, que
condiciona la eleccin del tubo endotraqueal.
- La longitud de la trquea en el lactante es de 5 cm, por lo que la intubacin selectiva
accidental es frecuente.

Estas condiciones, que favorecen una mayor tendencia a la obstruccin, hacen que durante la
induccin y el despertar muchos anestesilogos peditricos prefieran la ventilacin con equipos
manuales tipo Mapleson (figura 4), buscando una mayor sensibilidad y control de la ventilacin
con la monitorizacin a travs de la bolsa accionada con la mano.





3. Cmo debemos elegir el tubo endotraqueal en los nios, con o sin
neumotaponamiento?

Con una correcta eleccin aseguramos una ventilacin sin fugas y minimizamos el riesgo de
aspiracin, pero tambin debemos evitar la lesin de la mucosa traqueal y el crup postintubacin
o por repetidas intubaciones.

El tamao del tubo endotraqueal viene determinado por el dimetro interno del cartlago
cricoideo en la subglotis. Existen varias frmulas (3, 4), basadas en el peso, la edad y la altura,
tiles para determinar el tamao del tubo (tabla I).



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Tabla I. Eleccin del tubo endotraqueal basada en la edad

Edad Tamao (mm DI)
Prematuro 1.000 gramos
1.000- 2.500 gramos
Neonato 6 meses
6 meses 1 ao
1 2 aos
Ms de 2 aos

2,5
3
3 3,5
3,5 4
4 5
[edad (aos) + 16] : 4



Sin embargo, estas frmulas slo tienen en cuenta el dimetro interno y pasan por alto que,
segn el material utilizado, ste puede tener diferente dimetro externo (5). Asimismo, la
eleccin de un tubo con neumo puede incrementar ligeramente el dimetro externo. Adems,
deberan tenerse en cuenta todas las variables para la eleccin (6).

Actualmente se ha demostrado que la correcta eleccin y cuidadosa utilizacin de los tubos con
neumo en lactantes no incrementa los casos de estridor postintubacin, con la ventaja de evitar
la laringoscopia repetida y las fugas (7, 8). No obstante si elegimos un tubo demasiado pequeo
con neumo tenemos un elevado incremento de las resistencias.

En general, un tubo endotraqueal (con o sin neumo) se considera inadecuadamente pequeo si
se producen fugas a bajas presiones de insuflacin (< 20 cm H
2
O), y demasiado grande si no
hay fuga a presiones elevadas ( 30-35 cm H
2
O).

La distancia correcta entre los labios y el extremo distal del tubo endotraqueal en centmetros,
una vez colocado, puede calcularse sumando 10 a la edad del nio en aos. En prematuros, en
cambio, se usa como gua el peso del nio de manera que: si pesa 1 kg, 7 cm de distancia
desde los labios; si pesa 2 kg, 8 cm; si pesa 3 kg, 9 cm; y si pesa 4 kg, 10 cm.






4. Cmo podemos evitar la gran tendencia a la obstruccin de la va area
durante la anestesia en el lactante?

Debemos actuar, ya desde la induccin, con una asistencia respiratoria correcta, puesto que por
las caractersticas anatmicas y por el escaso soporte de la caja torcica (predominio
cartilaginoso), el lactante tiene una especial predisposicin al colapso de la va area.

La obstruccin se produce inicialmente debido a la relajacin de la musculatura orofarngea,
secundaria a cualquier sedacin. Asimismo, falla la funcin diafragmtica y cae la CRF que ya
de por s es mucho menor en el lactante (relacin ventilacin alveolar / CRF = 5/1) (figura 5). Se
produce el cierre de las pequeas vas respiratorias, ya que el volumen de cierre es superior a la
CRF y se sita en el rea de volumen corriente (figura 6), y se generan microatelectasias con el
consiguiente shunt.
5








Se ha demostrado que un cierto grado de presin positiva continua (CPAP 5-6 cm H
2
O) aplicada
durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia contribuye a mantener la va area
abierta, reduciendo la obstruccin y mejorando el trabajo respiratorio (9). La disminucin del
trabajo respiratorio reduce el consumo de oxgeno, que en el lactante es el doble (en ml/kg) que
en el adulto, disminuyendo asimismo el riesgo de fallo respiratorio por fatiga muscular.

Ante esta problemtica, actualmente se aconseja utilizar siempre ventilacin asistida (aplicacin
de CPAP,...) en cualquier procedimiento quirrgico con sedacin en lactantes, y elegir intubacin
y ventilacin controlada segn la tcnica anestsica utilizada, la duracin del procedimiento y el
estado fsico del paciente.




6
5. Cmo podemos tratar las microatelectasias ya instauradas?



Siempre resulta ms difcil abrir de nuevo los alveolos ya cerrados. Viendo la histresis de la
curva de presin-volumen comprendemos fcilmente porqu las presiones de apertura y colapso
de los alveolos son distintas. Para una misma presin de la va area, el volumen pulmonar es
mayor durante la espiracin y se requieren presiones mucho ms altas para abrir los alveolos
que para mantenerlos abiertos una vez reclutados (figura 7). Por tanto, la nica maniobra
posible para solucionar las atelectasias generadas es la de reclutamiento alveolar.










Al igual que en el adulto, en el lactante se proponen maniobras de distensin alveolar a presin
constante para restaurar las atelectasias, que por las especiales caractersticas del paciente se
producen simplemente tras un perodo corto de apnea, como sucede en la induccin.
Actualmente, an no est definida cul es la mejor maniobra de reclutamiento en lactantes, ni
cuantas veces debe realizarse. Se proponen maniobras de reexpansin a presiones de 30 cm
de H
2
O durante 10 o ms segundos. As, nos colocamos durante unos segundos en la parte alta
de la curva de P-V hasta alcanzar el punto de inflexin superior del asa inspiratoria, abriendo los
alveolos (10-12).





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6. Qu volmenes corrientes y qu frecuencias respiratorias debemos
emplear para ventilar a los nios y lactantes?


En el nio sano, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria acostumbran a calcularse
teniendo en cuenta el peso corporal (ml/kg) o la edad (tablas II y III).



Tabla II. Volumen corriente empleado segn la edad (Marraro G) (13)

Edad Volumen corriente
Prematuros
Recin nacidos a trmino
Lactantes hasta 6 meses
De 6 meses a 1 ao
De 1 a 3 aos
De 3 a 6 aos
Adultos
5 10 ml
20 30 ml
40 50 ml
70 90 ml
110 120 ml
250 300 ml
500 800 ml



Tabla III. Frecuencias respiratorias (FR) recomendadas para aplicacin de ventilacin
mecnica en nios, en relacin con el peso (1, 13)

Peso (kg) 3 - 5 5 - 10 10 - 15 15 20 20 26 26 39
FR (cpm) 30 25 22 20 18 16



Sin embargo, las tendencias, especialmente en el recin nacido y el lactante, estn
encaminadas a prevenir el volutrauma (por distensin alveolar) y el atelectrauma (cizallamiento
de las paredes alveolares por colapso y reexpansin repetida). En este sentido, actualmente se
prefiere utilizar volmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg (de 6-8 ml/kg) (14), con una PEEP
adecuada y suspiros o maniobras de reclutamiento programadas. Siempre resulta difcil
determinar el grado ptimo de PEEP, pero inicialmente parece prudente no emplear niveles
superiores a 4-7 cm de H
2
O.

De todas maneras, una vez programado el volumen corriente a administrar, debemos
asegurarnos de que ste se entregue realmente. As, vemos situaciones en las que la
compliancia del paciente es muy baja (recin nacidos y lactantes) y la compliancia del respirador muy
alta, siendo el volumen atrapado por el respirador prcticamente igual al volumen corriente que debera ir
al paciente.

En este sentido, y a modo de ejemplo, en un paciente de 10 kg al que programamos 100 ml de
volumen corriente, el volumen atrapado puede ser, segn el respirador, casi igual a este
volumen corriente, es decir, no conseguimos ventilarlo (tabla IV).


8
Tabla IV. Volumen compresible del respirador con relacin a la compliancia del mismo

Compliancia respirador
(ml/cm H
2
O)
Presin meseta
aplicada (cm H
2
O)
Volumen compresible
respirador (ml)
0,25 20 5
1 20 20
5 (muchos respiradores) 20 100


7. Qu caractersticas debera tener el respirador peditrico?

El respirador ideal es aquel que permite tratar a cada paciente satisfaciendo las necesidades
propias de su edad, morfologa o patologa. En nuestro caso concreto, debe reunir los requisitos
propios de cada unos de los tres apartados siguientes.

En pacientes de edades superiores a 7 aos (>40 kg) puede aplicarse prcticamente cualquier
respirador de uso adulto. Slo se deber prestar atencin a que los caudalmetros permitan
ajustar volmenes relativamente pequeos, siendo preferible que tengan baja compliancia para
garantizar la entrega total del volumen al paciente y que permitan trabajar en verdadero abierto
o en bajos flujos con un volumen del sistema (respirador ms circuito) lo ms bajo posible.

En pacientes de edades comprendidas entre 3 y 7 aos (15 a 40 kg) son necesarios
respiradores y sistemas con caractersticas ms precisas. El respirador debe incorporar
caudalmetros que permitan ajustar bajos volmenes, el sistema debe tener una compliancia
despreciable, a fin de garantizar la entrega del volumen ante cualquier cambio de mecnica
pulmonar, y es preferible trabajar en verdadero abierto, ya que los sistemas circulares tienen
grandes volmenes en el circuito (mucho mayores que el propio sistema pulmonar del paciente)
que retardarn mucho los cambios a efectuar. Se debe trabajar con sistemas que aslen la cal
sodada a fin de evitar los txicos que se puedan dar en este elemento y que con los bajos
volmenes administrados sera muy difcil lavar. Debe poder ajustarse el flujo de insuflacin a fin
de crear una curva de presin idnea para cada paciente, considerando las grandes resistencias
que estos pueden presentar. Hay que prestar atencin a los circuitos empleados (con la mnima
compliancia posible) y, sobre todo, a los elementos que se aadan entre al pieza en Y y el
paciente, ya que aumentan el espacio muerto cuya afectacin en pacientes tan pequeos no es
nada despreciable. Tambin debe prestarse atencin a las vlvulas del circuito que no requieran
el movimiento de grandes volmenes para cerrarse ni excesiva resistencia al flujo que pueda
aumentar la ya alta resistencia de muchos de estos pacientes.

En pacientes de edades inferiores a 3 aos (< 15 kg) es necesario aplicar tcnicas
especficas. La tcnica de eleccin es la ventilacin por flujo continuo, puesto que permite
ajustar con facilidad los pequeos volmenes necesarios. Adems, el lavado continuo del
circuito evita cualquier mnima reinhalacin que pueda darse, facilitando la abertura de las
vlvulas. Prcticamente, traslada el generador de flujo a la boca del paciente, ya que presuriza
levemente el circuito, minimiza el efecto de su compliancia interna y genera unos flujos de
insuflacin mnimos para garantizar la entrega del volumen a travs de las altas resistencias de
las vas de los neonatos, consiguiendo las presiones ms bajas posible y reduciendo las
compresiones de volmenes en el circuito.

Debe eliminarse cualquier elemento que no sea imprescindible entre la Y y el paciente a fin de
minimizar el espacio muerto. A ttulo de ejemplo, una conexin acodada 22/15 presenta 10 ml de
9
volumen, que si se aaden al espacio muerto suponen 10 ml de ventilacin que deben
movilizarse y que no participan en el intercambio. Estos 10 ml no son nada despreciables si los
volmenes que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50 ml. Cualquier otro
elemento que sea de mayor volumen que esta mnima conexin repercutir notablemente en la
ventilacin del paciente.


8. Qu material mnimo imprescindible necesitamos para cubrir todas las
edades?


El material a preparar en cada caso depende de la edad:

- En pacientes de edades superiores a 7 aos (>40 kg) es aplicable prcticamente cualquier
utillaje de uso en adultos. Slo deber prestarse atencin al tamao de las palas del
laringoscopio, mascarillas faciales, etctera.

- En pacientes de edades comprendidas entre 3 y 7 aos (15 a 40 kg) se necesitan sistemas
y utillajes con caractersticas ms precisas, el circuito (tubuladuras pequeas) y el respirador
deben ser de baja compliancia, los filtros y humidificadores peditricos de poco volumen y, por
descontado, los laringoscopios y mascarillas faciales han de ser de tamao adecuado.

- En pacientes de edades inferiores a 3 aos (< 15 kg) es necesario disponer de material
especfico. El respirador y el circuito (tubuladuras) deben ser de mnima compliancia, con
circuito abierto y posibilidad de tcnica de flujo continuo. Los filtros y humidificadores
neonatales, el laringoscopio con pala curva y recta y las mascarillas faciales han de ser de
tamao adecuado.

En las tablas V y VI se muestran las medidas apropiadas para las palas del laringoscopio y las bolsas
reservorio (15).

Tabla V. Tamao de la pala del laringoscopio segn la edad

Edad en aos Tamao de la pala
Prematuros Pala recta o curva nmero 0
Recin nacidos y < 12 meses Pala recta o curva nmero 1
1 a 2 aos Pala curva nmero 1-2
2 a 5 aos Pala curva nmero 2
> 5 aos Pala curva nmero 2 - 3


Tabla VI. Bolsas reservorio utilizadas segn la edad

Edad Bolsa reservorio
Recin nacidos 0,5 litros
1- 3 aos 1 litro
3 5 aos 2 litros
> 5 aos 3 litros

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9. Qu modo ventilatorio debemos elegir en cada caso, volumen
controlado, presin controlada o flujo continuo?


La edad condiciona la eleccin de la tcnica. Sin embargo, no todos los respiradores del
mercado pueden ofrecer todos los modos ventilatorios, por lo que muchos respiradores
proponen la tcnica de presin controlada para todas las edades, tcnica que tiene muchas
limitaciones que debemos conocer.


- En pacientes de edades superiores a 3 aos ( >15 kg) empleamos el volumen controlado,
ajustando el flujo inspiratorio o potencia de insuflacin segn la edad. Generalmente buscamos
el mnimo valor posible que asegure la entrega del volumen, para conseguir as unas mnimas
presiones inspiratorias. Con este mtodo es posible distinguir entre la presin pico y la presin
plateau, pudiendo calcular y monitorizar la compliancia y resistencia del paciente y seguir sus
variaciones en el tiempo a fin de adecuar la ventilacin a los cambios de la mecnica
ventilatoria. El lmite de presin representa un control de seguridad.


Si slo disponemos de respiradores de gran compliancia interna, debemos tener en cuenta las
prdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos casos, en realidad estamos
usando el respirador como si fuera de presin, ya que partiendo del volumen corriente prefijado
tenemos siempre una proporcin de volumen atrapado que no va al paciente y que debemos
incrementar para compensar el atrapamiento, hasta conseguir una buena expansin torcica.
Entonces, el nico control de que disponemos es la presin y, por tanto, el volumen entregado
pasa a ser secundario a la presin aplicada al sistema (respirador + circuito). La monitorizacin
del volumen corriente medido por el respirador no es real (incluye tambin el volumen
compresible), a no ser que se mida en la boca del paciente.


En la actualidad hay respiradores que, a pesar de tener una elevada compliancia interna,
incorporan sistemas de autocorreccin del volumen compresible, cuyo funcionamiento,
activacin y desactivacin automtica de seguridad por parte del programa y correcto calibrado
a partir del autochequeo inicial de la mquina debemos conocer. En ocasiones, estos sistemas
se desactivan cuando las condiciones respiratorias son ms difciles, por lo que es importante
leer el manual de instrucciones del respirador que utilicemos.


- En pacientes de edades inferiores a 3 aos (< 15 kg) preferimos ventilar mediante la tcnica
de flujo continuo ya comentada, que permite monitorizar la mecnica respiratoria (compliancia
y resistencia) y cualquier cambio de la misma. Para seleccionar el volumen con una relacin I:E
de 1:2, debemos programar tres veces el volumen minuto: una parte para la inspiracin y dos
para la espiracin, ya que el flujo circula constantemente por el circuito. El flujo sobrante escapa
junto con el espirado por la vlvula espiratoria durante la fase espiratoria, proporcionando un
lavado continuo del circuito y evitando posibles reinhalaciones (figura 8 ).

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- Muchos respiradores incorporan la ventilacin mecnica controlada por presin para su
aplicacin en lactantes y nios. Se consigue una onda de presin cuadrada mediante un flujo
inspiratorio desacelerado. En estos casos, el volumen corriente es indirecto y depende de la
mecnica pulmonar, estando condicionado por cualquier cambio de esta mecnica
(manipulaciones del cirujano, apoyos, cambios posturales, acodadura o tapn del tubo,
etctera). Por otra parte, no es posible detectar cambios en la mecnica pulmonar, pudiendo
pasar desapercibidos episodios de intubacin selectiva. Adems, un estudio comparativo de tres
respiradores funcionando con este modo de ventilacin ha demostrado importantes variaciones
en el volumen corriente entregado segn el modelo, por lo que vemos muchas limitaciones en
esta tcnica (16).


10. Podemos utilizar bajos flujos en nios?

El inters de los circuitos de reinhalacin parcial o total reside en una serie de beneficios para el
paciente como el aporte de calor y humedad y un supuesto ahorro derivado de la reduccin de
costes al usar menor cantidad de Sevofluorano. Sin embargo, en pediatra estas ventajas se van
reduciendo a medida que el paciente es ms pequeo ya que el volumen administrado es cada
vez menor. De todas maneras, en los nios, por razones de seguridad y respuesta del sistema
(gran volumen y, por tanto, elevada constante de tiempo), no podemos reducir el flujo de gas
fresco en la misma proporcin que el volumen necesario para ventilar, por lo que se requiere
una estricta monitorizacin de los gases inspirados y espirados (O
2
, CO
2
, N
2
O y halogenado).
Incluso con una correcta monitorizacin, debido a este problema (gran constante de tiempo del
sistema), los cambios en las concentraciones seleccionadas no se reflejarn automticamente a
nivel alveolar.

Adems, en el mercado coexisten: a) equipos como los descritos con una gran compliancia; b)
equipos nuevos con baja compliancia y muy poco volumen de circuito, por lo que la entrega del
volumen es total; y c) equipos que efectan autochequeo para compensar los volmenes
comprimidos. Por consiguiente, es primordial conocer adecuadamente el equipo.

En un trabajo propio vimos que, en nios menores de tres aos, con un equipo de autochequeo
y correccin de volumen conseguimos administrar los volmenes prefijados de manera
aceptable, utilizando un flujo de gas fresco de 0,5 litros (figura 9).
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De todas maneras, aunque la ventilacin con bajos flujos se ha utilizado en ciertos casos en
pediatra y existen trabajos publicados en lactantes (17), no recomendamos su empleo de forma
generalizada en la prctica clnica, ya que al incorporarla introducimos ms elementos que
deben vigilarse (monitorizacin estricta de gases) en un paciente que ya requiere toda nuestra
atencin.


11. Qu presiones generan los nios pequeos y cmo interpretarlas?

Los pequeos calibres de los tubos utilizados y los pequeos dimetros de las vas areas de
los pacientes neonatales provocan, durante la insuflacin de los gases inspiratorios, unas
altsimas presiones en vas que no se corresponden con las pulmonares. Estas altsimas
presiones pueden rebajarse utilizando flujos inspiratorios lo ms bajos posible y que permitan
entregar el volumen programado. Esto se consigue fcilmente utilizando la tcnica de flujo
continuo en pacientes de muy bajo peso. Si los pacientes son mayores, estas altas presiones se
pueden rebajar ajustando el mando de flujo inspiratorio a valores suficientemente bajos para
minimizar los picos de presin y conseguir la entrega de gas.

El paso del gas a travs de los pequeos tubos endotraqueales produce aumentos de presin
en el circuito que pueden provocar la abertura del lmite de presin de seguridad, aumentar las
prdidas por fugas, al ser una presin ms alta, y producir compresiones en el circuito
mermando el volumen entregado al paciente. Por todo ello interesa que estas presiones suban
lo menos posible, dentro de los valores necesarios, y tambin es muy importante que el sistema
respirador-circuito no disponga de compliancia interna, es decir, no tenga volmenes internos
sometidos a presurizacin (canister, concertinas y/o pistn, circuito peditrico).

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Siempre es importante visualizar la presin plateau, por pequeo que sea el tiempo destinado a
esta pausa inspiratoria, para as poder monitorizar la presin pulmonar del paciente.

Mediante el ciclado por presin y su curva de flujo exponencial decreciente se pretende
minimizar estos aumentos de presin inspiratoria, pero en contrapartida la ventilacin resulta
muy dependiente de las variaciones de la mecnica del paciente, muy frecuentes durante la
ciruga peditrica. Los altos flujos iniciales aplicados en esta tcnica no estn recomendados por
posibles daos intrapulmonares (18). En pacientes de muy bajo peso es difcil detectar la
cantidad de gas que realmente se insufla al pulmn, ya que las compresiones en el circuito no
se diferencian de los volmenes espirados y una falta de ventilacin puede pasar inadvertida.


12. Qu problemas encontraremos si no contamos con equipos
adecuados?

Se ha publicado un estudio (19) en el que se busca la relacin ml/kg para ajustar la ventilacin
recomendada en los nios cuando se utilizan circuitos circulares diseados para adultos y que
no han previsto esta aplicacin. En dicho estudio puede analizarse el trazado de la curva, que
sigue una forma exponencial decreciente (figura 10), con un fuerte ngulo, y que permite
apreciar que cuanto ms pequeo es el paciente mucho ms impreciso es el equipo, debiendo
aplicarse una ventilacin proporcionalmente mucho mayor. As, en pacientes con peso de
alrededor de 1 kg debe calcularse la ventilacin entre 150 y 200 ml/kg, relacin totalmente
imprecisa ya que el error supera ampliamente la ventilacin a administrar (suponiendo que se
quiera aplicar un tidal de 25 ml, se debe ajustar entre 150 y 200 ml). Para pacientes de un peso
de alrededor de 10 kg esta relacin baja radicalmente a 25 ml/kg, mucho ms cercana, pero an
alejada de la mnima precisin requerida para estos pacientes.



Otro problema derivado de este tipo de equipos y circuitos es la alta constante de tiempo que
ofrece el sistema a cambios de concentracin, debido a que el volumen del circuito es muy
grande comparado con el volumen pulmonar del paciente, y a los bajos flujos (volmenes
empleados) que deben lavar y cambiar la composicin del sistema. La mayora de estos equipos
tienen volmenes totales de entre 5 y 8 litros, lo que comparado con la baja CRF de los
14
pacientes evidencia que el circuito es el responsable de la lentitud de los cambios. Hay equipos
con bajo volumen interno en los que puede desconectarse fcilmente el canister de cal sodada
trabajando en abierto para obtener los cambios con la mxima celeridad posible.

Por ltimo, debe considerarse con mucha precaucin la posibilidad de que existan txicos en el
canister, ya que los bajos volmenes administrados no lavarn con celeridad estos compuestos
del circuito por lo que permanecern en el mismo durante un tiempo prolongado siendo
administrados al paciente junto con la mezcla deseada. La mejor recomendacin ser la de
utilizar circuitos con desconexin de la cal y verdadero abierto.


13. Cmo afectan los distintos elementos del circuito a la ventilacin?

En los nios, la relacin entre el espacio muerto (VD) y el volumen corriente (VC) es constante,
al igual que en el adulto (VD/VC = 0.3). No obstante, en ventilacin mecnica, los incrementos
absolutos del VD por uso de utillaje inadecuado pueden ser crticos debido a los pequeos VC
empleados y los relativamente grandes volmenes de espacio muerto aadidos. En el lactante,
con utillaje inadecuado podemos llegar a relaciones VD/VC de 0,6.

Los elementos (accesorios) que ms pueden afectar la ventilacin del paciente neonatal son
todos aquellos que se incorporen entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal. En pacientes muy
pequeos debera suprimirse todo elemento o accesorio que aumente este volumen de espacio
muerto que debe movilizarse y que no interviene en la ventilacin. Hay que recordar que una
simple conexin acodada tiene un volumen de 10 ml, que frente a una ventilacin de 20 ml en
un pequeo paciente consume el 50% de la efectividad del volumen administrado.

El empleo de tubuladuras no especiales, es decir, con dimetros y longitudes propios de
circuitos adultos, provocar prdidas proporcionales por compresin de gas en el circuito y
disminuir el volumen corriente administrado. Incluso empleando circuitos especiales para nios,
se producirn compresiones y prdidas de volumen que se calculan multiplicando la compliancia
del circuito por la presin alcanzada en el mismo. Estas prdidas, que en adultos tienen una
relevancia relativa, en nios pequeos, debido a sus bajos volmenes, tienen mucha ms
importancia y debern tenerse en cuenta.

Por ltimo cabe resear que todos los elementos que se instalen en la rama espiratoria, como
filtros antibacterianos, transductores de espirometra, etctera, pueden aumentar la resistencia
espiratoria ya alta de estos pacientes, por lo que debera limitarse la incorporacin de estos
elementos si no son estrictamente necesarios.

14. Debemos utilizar mayores concentraciones de oxgeno en los lactantes?

Tanto en nios como en lactantes y recin nacidos sanos son suficientes concentraciones de
oxgeno del 30-40% para una correcta ventilacin. En nios con enfermedad pulmonar, en
ocasiones es necesario aumentar esta concentracin segn la saturacin de O
2
perifrica
obtenida. Sin embargo, las concentraciones del 100% deben evitarse, excepto en situaciones
extremas (shock, insuficiencia cardaca), ya que actualmente sabemos que estas
concentraciones pueden contribuir a la formacin de atelectasias de reabsorcin debido a la
rpida difusin del oxgeno endoalveolar (10-13). Adems, las concentraciones altas exponen a
15
los pacientes de riesgo a toxicidad por radicales libres de oxgeno y a los prematuros a
retinopata.


15. Qu utilidad tiene la mascarilla larngea (ML) en la ventilacin mecnica
en pediatra?

Al introducir la ML en el mercado se pens que constitua una gran indicacin para resolver
problemas de va area difcil, tanto anticipada o prevista como de urgencia. Sin embargo, en
pediatra est siendo muy utilizada para el control y mantenimiento de la va area permeable
durante procedimientos anestsico-quirrgicos en los que la intubacin no es imprescindible. En
este sentido, en intervenciones menores de corta duracin permite evitar los inconvenientes de
la intubacin traqueal (laringoespasmo, edema postintubacin) disminuyendo en general las
complicaciones, particularmente en nios con infeccin de la va respiratoria alta (20).

Se emplea principalmente con ventilacin espontnea y sin relajantes musculares, siendo sta
su principal ventaja frente a la intubacin, ya que asociada a Sevofluorano permite un plano
anestsico suficiente sin interrumpir la ventilacin espontnea eficaz. Sin embargo, se ha visto
que tambin es posible utilizarla con xito en ventilacin mecnica siempre que las presiones
pico no superen los 20 cm de H
2
O. No obstante, se ha comprobado que cuanto ms pequeo es
el nio ms fcilmente se produce insuflacin gstrica. As, en mascarillas del nmero 1 y 1,5 se
producen problemas incluso con presiones pico bajas.

El modo ventilatorio tambin influye en las fugas y en la produccin de insuflacin gstrica. Una
modalidad sincronizada (sin lucha por parte del paciente) y con un flujo inspiratorio bajo es la
ms indicada ya que no genera picos de presin elevados. El flujo continuo empleado en
pacientes de peso inferior a 15 kg resulta tambin muy til ya que proporciona flujos inspiratorios
muy inferiores al resto de modalidades respiratorias (21, 22). As, por orden de prioridad en
cuanto a mejor mtodo, tenemos:

1. Ventilacin mandatoria intermitente con flujo continuo.
2. Ventilacin asistida por presin.
3. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
4. Ventilacin controlada por presin con presiones pico inferiores a 20 cm H
2
O

En caso de usar relajantes musculares, recurrimos a ventilacin con flujo continuo en nios
pequeos y presin positiva intermitente o volumtrica en nios mayores, siempre con lmite de
presin a 20 cm de H
2
O, disminuyendo el flujo inspiratorio al mnimo que asegure el volumen
suficiente. Tambin podemos mejorar la entrega del volumen aumentando el tiempo inspiratorio
cambiando la relacin I/E a 1/1,5 o incluso 1/1 siempre que la frecuencia respiratoria sea inferior
a 25 rpm.

Actualmente, con las mascarillas Proseal se consigue un mejor sellado de la glotis, ya que se
adapta mejor y, al no ser tan rgida, permite su angulacin y adaptacin a la cavidad oral. Por
esta razn estara indicada siempre que se quiera usar ventilacin mecnica, especialmente en
los nios pequeos (5-20 kg).

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