Sindroamele hemoragipare sunt rezultatul tulburrii procesului de hemostaz i se
manifest clinic prin hemoragii cu localizri variate. Hemostaza include 3 etape : o hemostaza primar, o coagularea i o fibrinoliza.
CLASIFICAREA SINDROAMELOR HEMORAGIPARE de cauz vascular, de cauz trombocitar, de cauz plasmatic
SINDROAME HEMORAGICE DE CAUZ VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (1) anomalii limitate ale peretelui arterial (ex. Te-leangiectazia hemoragic ereditar - boala Rendu-Osler) carene alimentare care produc creterea per-meabilitii capilare (ex. scorbutul) fragilitate capilar constituional (ex. boala Marfan, sindromul Ehler-Danlos) sau dobndit (ex. purpura ortostatic, senil, din hepatopatii, diabet zaharat, hipertensiune arterial, uremie, etc) factori infecioi (septicemia meningococic, stafilococic, sindromul Waterhouse- Friederichsen, purpura fulminans, agenii etiologici ai bolilor infecioase eruptive, endocardita infecioas) i imunologici-imunoalergici (ex. purpura reumatoid Schnlein-Henoch, imun- globuline monoclonale sau policlonale anormale colagenoze, gammapatii monoclonale, crioglobulinemii, purpura din eritemul nodos, medicamentoas, hemosideroza pulmonar idiopatic, prin autoimunizare eritrocitar). cauze hormonale (ex. hipertiroidism, cortico-terapie prelungit) cauze dermatologice (ex. dermatita pigmentar cu lichenificare) factori fizici (frigul, cldura, radiaiile) sau toxici (veninuri). SIMPTOME uneori artralgii, mialgii, parestezii (n purpurele prin anomalii ale imunglobulinelor i n cele imuno-alergice), dureri abdominale, care pot mima uneori ab-domenul acut (purpura Henoch). SEMNE (1) peteii, rareori echimoze diseminate cu caracter necrotic (purpure vasculare infecioase), mai frecvent la nivelul gambelor, mai rar se extind la nivelul coapselor i abdomenului; pot fi izolate sau confluente; n evoluie, se soldeaz frecvent cu o hiperpigmentaie brun; leziunile tegumentare pot fi de tip urticarian, eritematos, veziculos sau necrotic; purpura localizat conjunctival, supraclavicular la un bolnav febril, cu suflu cardiac, sugereaz endocardita infecioas; teleangiectazii la nivelul regiunilor geniene, la buze, limb, pulpa degetelor, uneori la nivelul mucoaselor respiratorii, digestive, n ficat sau sistemul nervos central (boala Rendu-Osler), paloare dup hemoragii (ex. uneori n purpurele infecioase, boala Rendu-Osler) epistaxis, hematemez, melen, hemoptizii (u-neori n boala Rendu-Osler), edeme (uneori n purpurele prin anomalii ale imunglobuli-nelor i n cele imuno- alergice), fenomen Raynaud, necroze cutanate (crioglobulinemii), tumefieri articulare, diaree, vrsturi +/- hematemez, melen, urini hematurice, febr (purpura Schlein-Henoch), tulburri ale strii de contien, uneori convulsii, sindrom meningeal, necroze ale extremitilor (purpure infecioase), manifestri clinice de neuropatie periferic (n purpurele prin anomalii ale imunglobulinelor).
EXAMINRI COMPLEMENTARE numrul de hematii, hemoglobina, hematocritul (sczute n caz de hemoragii), leucocite (crescute, cu neutrofilie, n purpurele vasculare din infeciile bacteriene), numrul de trombocite este normal, timpul de sngerare prelungit (boala Rendu-Osler, scorbut), testele de explorare a fragilitii capilare (testul Rumpell-Leede, al ciupitului, al ventuzei) pozitive, explorarea cii intrinseci, extrinseci, comune a coagulrii i explorarea global a coagulrii sunt normale, exceptnd sindromul Waterhouse-Friederichsen i purpura fulminans Henoch unde, pe lng leziunile vasculare toxemice directe, exist procese de coagulare intravascular diseminat, declanate de leziunile ntinse ale endoteliului vascular, care alungesc timpii tuturor testelor de coagulare, hematurie, proteinurie (purpura Schnlein-Henoch), testele pentru hemoragii digestive oculte (Adler, Gregersen) pozitive (uneori n boala Rendu-Osler, purpura reumatorid, purpure vasculare infecioase), hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, factori reumatoizi (purpure asociate cu anomalii ale imunglobulinelor).
SINDROAME HEMORAGICE DE CAUZ TROMBOCITAR (PURPURELE TROMBOCITARE)
ETIOLOGIE I PATOGENEZ producie trombocitar insuficient n: sindroame de insuficien medular (aplazii medulare, infiltrarea mduvei osoase cu celule leucemice, limfomatoase, mielomatoase, metastaze ale unor tumori solide, mielofibroz, afeciuni congenitale pancitopenia Fanconi, trombocitopenia autosomal recesiv sau cea ciclic, etc); deficitul de trombopoietin; sindroame dismielopoietice, unde trombopoieza este ineficient (deficit de vitamina B12 sau de acid folic, sindroame mielodisplazice, hemoglobinurie paroxistic, afeciuni ereditare sindrom Alport, Wiskott Aldrich, etc); distribuie trombocitar anormal (sechestrare n spleno-megalii); hiperdistrucie trombocitar: imun (purpure trombocitopenice autoimune: idiopatic, postvirusal sau secundare n colagenoze, afeciuni tiroidiene, limfoproliferri maligne, tumori solide, infecii, inclusiv infecia cu virusul HIV, postmedicamentoas, post-transfuzional, neonatal, din transplantul de mduv osoas); neimun (coagulare intravascular diseminat, purpura trombotic trombocitopenic sau sindromul Moskovitz, sindromul hemolitic uremic Gasser, proteze vasculare, vasculite); prin diluie sau pierderi (cu ocazia transfuziilor sau n caz de circulaie extracorporal). trombopatii ereditare (alterri structurale trombocitare responsabile de deficite de aderare, agregare, secreie): boala Bernard-Soulier (deficit de aderare din cauza absenei glicoproteinei I receptorul pentru factorul von Willebrand), trombastenia Glanzmann (lipsa complexului glicoprotein IIb/IIIa receptorul pentru fibrinogen, soldat cu deficit de agregare, lipsa retracie cheagului); alte boli ereditare ale membranei (ex. deficitul de glicoprotein Ia-IIa, boala pesudo- Willebrand, etc), boala granulelor dense (deficit de stocare a ADP, ATP, serotonin), boala granulelor alpha sau sindromul plachetelor cenuii (se elibereaz continuu PDGF, care conduce la fibroz medular), anomalia de tip aspirinic (deficit al enzimelor care intervin n sinteza prostaglandinelor), deficitul de factor 3 plachetar, deficite funcionale trombocitare din alte boli congenitale; trombopatii dobndite (cu tulburri funcionale trombo-citare) apar n: sindroame mielodisplazice, sindroame mieloproliferative cronice, anemia Biermer, purpure trombocitopenice, cardiopatii congenitale, insuficiena renal cronic, utilizarea de aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene. SIMPTOME fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij (consecin a anemiei); dureri abdominale, greuri, vrsturi (uneori n purpura trombotic trombocitopenic). SEMNE peteii, echimoze, sufuziuni, epistaxis, gingivo-ragii, hemoragii conjunctivale, hemoptizie, meno-metroragii, mai rar hematemez, melen, hematurie, hemoragii retiniene sau cerebrale; ele pot apare posttraumatic, dar i spontan (ex. la trombocitopenii sub 20000 / mm 3 ); uneori splenomegalie (n trombocitopenii prin sechestrare splenic); n trombocitopeniile autoimune splenomegalia nu este caracteristic; uneori hepatosplenomegalie (purpura trombotic trombo-citopenic); paloare (consecina hemoragiilor); paloare i icter (purpura trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic); delir, halucinaii, confuzie, pareze, paralizii, afazie, dislalie (purpura trombotic trombocitopenic); simptomatologia bolii de baz (purpure trombocitopenice autoimune secundare).
EXAMINRI COMPLEMENTARE numrul de trombocite (sczut n trombocitopenii, de obicei normal n trombopatii i poate fi crescut n unele sindroame mieloproliferative cronice care pot evolua cu trombastenii dobndite), morfologia trombocitar: anizotrombocitoz, cu predominena trombocitelor cu volum mare (volum trombocitar mediu mare) n purpurele prin hiperdistrucie trombocitar, numrul de hematii, hemoglobina, hematocritul (sczute n caz de hemoragii), schizocite, reticulocitoz i uneori leucocitoz (n purpura trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic), sindrom de retenie azotat (n purpura trombotic trombocitopenic i sindromul hemolitic uremic), bilirubina indirect (crescut n purpura trombotic trombocitopenic i sindromul hemolitic uremic), proteinurie i hemoglobinurie (sindromul hemolitic uremic), mielograma: numr normal sau crescut de megacariocite, majoritatea trombocitogene (n purpurele prin hiperdistrucie trombocitar) i sczut (n insuficiena medular i n deficitul de trombopoietin), timpul de sngerare (prelungit n trombocitopenii), testele de fragilitate capilar (pozitive n anomalii trombocitare majore), retracia cheagului (prelungit), durata de via a trombocitelor (redus n trombocitopeniile prin hiperdistrucie), testul de agregare la ristocetin (deficitar n boala Bernard Soulier - nu se corecteaz cu plasm normal), testul de agregare la ADP, colagen, trombin (deficitar n trombastenia Glanzmann), testul de agregare la colagen (deficitar b. granulelor dense), anticorpi antitrombocitari (prezeni n PTI), timpul de protrombin, timpul de tromboplastin parial activat, timpul de coagulare i fibrinogenul sunt, de obicei, normale (exceptnd trombocitopeniile din CID), produii de degradare a fibrinei (pot fi pozitivi n purpura trobotic trombocitopenic), teste imunologice: celule lupice, factor reumatoid, anticorpi antinucleari, anticorpi anti-ADN, anticorpi antimitocondriali, complexe imune circulante, complement n diagnosticul trombocitopeniilor autoimune secundare, anticorpi anti-HIV.
SINDROAME HEMORAGICE DE CAUZ PLASMATIC
ETIOLOGIE I PATOGENEZ Boala von Willebrand (boal ereditar cu transmitere autosomal dominant care presupune o anomalie cantitativ sau calitativ a factorului von Willebrand, cu rol esenial n aderarea trombocitelor de care se leag la nivelul GP I la straturile subendoteliale); Anomalii congenitale i dobndite ale unor factori ai coagulrii: fibrinogen (factorul I), protrombina (factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina (factorul VII), factorul VIII al coagulrii globulin anti-hemofilic A cofactorul cii intrinseci a coagulrii (deficiena sa congenital sau dobndit este cauza hemofiliei A), deficitul de factor IX factorul Christmas sau globulina antihemofilic B (deficitul lui este cauza hemofiliei B), factorul Stuart-Prower (factorul X), factorul Rosenthal (factorul XI), factorul Hageman (factorul XII), deficitele proteinelor C (activat de trombomodulin i trombin inhib factorii VIII:C i V n prezena proteinei S) i S (cofactorul proteinei C), deficitul de prekalikrein i de kininogen cu greutate molecular mare, prezena factorului V Leiden (nlocuirea adeninei cu guanin printr-o mutaie punctiform n codonul 506 a genei care codific factorul V, care-i confer factorului V activat rezisten la inactivarea prin proteina C activat - creeaz o activitate procoagulant prelungit i risc trombogen), deficitul de antitrombin III; Coagularea intravascular diseminat (ex. n caz de embolii amniotice, apoplexie utero-placentar, politraumatisme, operaii mari, vasculite, endotoxinemii, leucemia acut promielocitar, neoplasme metastatice, mucturi de erpi veninoi, citoliz hepatic important, hemolize intravasculare, complexe antigen-anticorp circulante, distucii tisulare, etc); Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei care: o cresc fibrinoliza (deficitul de alpha2-antiplasmin, deficitul de inhibitor al activrii plasminogenului), o scad fibrinoliza (deficitul de activator tisular al plasminogenului, anomalii ale plasminogenului); Anomalii ctigate ale fibrinolizei care: o cresc fibrinoliza (hepatopatii grave, secundare coagulrii intravasculare diseminate, hipoxia, ocul electric, arsurile, scderea brusc a tensiunii arteriale, uneori n leucemia acut promielo-citar chiar n absena coagulrii diseminate intravasculare, intervenii chirurgicale pe prostat, plmn, pancreas, uter, intoxicaii cu veninuri, sindroame nefrotice, etc); o scad fibrinoliza (diferite inflamaii, hiperlipoproteinemiile IIb, IV, diabet zaharat, obezitate, etc). SIMPTOME artralgii n caz de hemartroze (frecvente n hemofilii), dureri la nivelul hematoamelor, localizate frecvent la nivelul membrelor, dar i n alte segmente, inclusiv abdominal (care pot mima apendicita acut cnd hematomul este la nivelul iliopsoasului drept). SEMNE Hemoragii: o cutanate (mai frecvent echimoze, sufuziuni), o articulare (hemartroze), o musculare (hematoame), o mucoase (gingivoragii, stomatoragii, epistaxis), o viscerale (hematurie, hemoptizie, hemoragii digestive, hemoragii n diferite organe, inclusiv cerebrale), o seroase (hemotorace, hemoperitoneu, hemopericard), redoare articular, deficit motor progresiv, pn la anchiloz articular, atrofia musculaturii adiacente (n caz de hemartroze repetate, frevcent la hemofilici), compresiuni ale nervilor ulnar i median prin hematoame ale antebraului, i alte compresiuni vasculo-nervoase care se pot solda cu necroze n teritoriul distal, ischemic.
EXAMINRI COMPLEMENTARE numrul de trombocite (sczut n coagularea diseminat i.v.), timpul de sngerare (prelungit n boala von Willebrand, n fibrinoliza secundar), adezivitatea plachetar (deficitar n boala von Willebrand), agregabilitatea plachetar la ristocetin (diminuat n boala von Willebrand), timpul Howell (prelungit n hemofilie, coagularea intravascular diseminat i fibrinoliza secundar), timpul de tromboplastin parial activat (prelungit n de-ficitele factorilor care intervin n calea intrinsec a coagulrii, inclusiv n hemofilia A i B, n coagularea intravascular diseminat i fibrinoliza secundar), timpul de protrombin (normal n hemofilie i n boala von Willebrand, prelungit n deficitele factorilor implicai n calea extrinsec a coagulrii, n coagularea intravascular diseminat i fibrinoliza secundar), testul de generare a tromboplastinei (anormal n hemofilii, pe care le poate diferenia: n hemofilia A se corecteaz cu plasm normal, iar n hemofilia B se corecteaz cu ser normal; cel global i cel plasmatic sunt prelungite n boala von Willebrand), fibrinogenul (sczut n hipofibrinogenemie, coagularea intravascular diseminat, in fibrinoliza primar i secundar; nu poate fi dozat n afibrinogenemie), dozarea celorlali factori ai coagulrii (sczui izolat n diferite circumstane i n ansamblu n coagularea intravascular diseminat), testul monomerilor de fibrin (pozitiv n coagularea intravascular diseminat i n fibrinoliza secundar coagulrii intravasculare diseminate, nu i n fibrinoliza secundar), timpul de liz a chegului euglobulinic (scurtat n fibrinoliza primar i secundar), produi de degradare a fibrinei (prezeni n fibrinoliza primar i secundar).