Consenso Orl 2013

PARTICIPANTES........................................................................
INTRODUCCIN.......................................................................
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y LA OTITIS..................
OTITIS......................................................................................
Otts Externa
Otts Externa Aguda Difusa
Otts Externa Aguda Localizada
Otts Externa Crnica (Recurrente, Eczematosa)
Otts Externa Necrosante
Otros Tipos De Otts Externas
Otts Media
Otts Media Aguda (OMA)
Otomastoidits Aguda
Otts Media Crnica (Otomastoidits Crnica)
Bibliografa
RINOSINUSITIS.........................................................................
Epidemiologa
Clasifcacin
Etologa
Factores predisponentes para rinosinusits aguda
recurrente y crnica
Tratamiento
Terapia quirrgica
Bibliografa
FARINGOAMIGDALITIS.............................................................
Terminologa
Epidemiologa
Clasifcacin
Etologa
Clnica
Diagnstco
Tratamiento
NDICE
6
7
8
25
53
70
90
107
Alternatvas
Tratamiento de Portador Sano
Complicaciones
Indicaciones Quirrgicas
Proflaxis
Pautas
Bibliografa
LARINGOTRAQUEITIS...............................................................
Defnicin
Clasifcacin del Sndrome Crpico
Exmenes Paraclnicos
Estudios Complementarios en casos recurrentes
Diagnstco diferencial
Complicaciones
Prevencin
Bibliografa
INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO.....................................
Defnicin
Consideraciones anatmicas
Epidemiologa
Causas
Microbiologa
Factores de riesgo
IPC ms frecuentes
Diagnstco
Tratamiento inicial
Complicaciones
Bibliografa
SOCIEDAD PANAMERICANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
DELEGADOS POR VENEZUELA
Dr. Jos Fermn
Dra. Teolinda de Morales
Dra. Jacqueline Alvarado
ACADEMIA AMERICANA DE
OTORRINOLARINGOLOGA.
COMIT PANAMERICANO
Dra. Alejandra Daza
Dra. Nora Hernndez
Dra. Sajidxa Mario
Dra. Ligia Acosta
Dra. Rosaria Sano
Dr. Angel Hurtado
Dr. Gerardo Salas
COORDINACIN DOCENTE
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Consuelo Paredes
Dr. Luis Romero
Dra. Elizabeth Garrido
ENLACE ACADEMIA AMERICANA
Dra. Sajidxa Mario
TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES
Dr. Francisco Prez Olivares
Dr. Jos Fermn
Dr. Esteban Torres
PORTAL WEB SVORL
Dra. Mariana Lossada Livinalli
Dr. Francisco Prez Olivares
Dr. Carlos Gonzlez Denis
Dra. Sajidxa Mario
JUNTA DIRECTIVA
2011-2013
Presidente
Vicepresidente
Secretaria
Tesorera
1er. Vocal
2do. Vocal
3er. Vocal
Editora
Equipo de contenido
Equipo de contenido
Miembro de enlace SVORL-Portal SVORL
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
Dr. Alejandro Rsquez
OTITIS
Coordinadora: Dra. Francis Snchez
Dra. Elizabeth Garrido
Dr. Jos Antonio Surez
Dr. Rodolfo Valera
RINOSINUSITIS
Coordinadora: Dra. Jacqueline
Jacqueline
Dra. Lisbeth Aurenty
Dra. Irene Avelln
Dra. Nora Hernndez
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Mariana Lossada
Dr. Vctor Saravia
Dr. Luis Sarmiento
PARTICIPANTES
FARINGOAMIGDALITIS
Coordinadora: Dra. Ligia Acosta
Dr. ngel Hurtado
Dra. Sajidxa Mario
Dr. Luis Romero
Dr. Esteban Torres
Dra. Mara Zabaleta
INFECCIONES PROFUNDAS
DE CUELLO
Coordinadora: Dra. Rosaria Sano
Dra. Soraya Garca
Dra. Oscary Mndez
Dr. Alirio Mijares Briez
LARINGOTRAQUEITIS
Coordinadora: Dra. Yanet Bastdas
Dra. Ismenia Chaustre
Dra. Ariana Garca
Dra. Lourdes Morillo
Dra. Pooneh Seyeddi
Edicin de bolsillo de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV Consenso de Infecciones
Otorrinolaringolgicas. Publicacin: abril de 2013, Caracas Venezuela Correccin de Estlo y
Redaccin/Diseo edicin de bolsillo: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.
La revisin peridica de las guas de diagnstco y tratamiento consttuye una
actvidad fundamental para mantener al da nuestra prctca mdica, a la luz
de las ms recientes evidencias. Con esta visin presentamos la IV edicin del
Consenso Venezolano de Infecciones en Otorrinolaringologa.
Las infecciones respiratorias superiores contnan entre las primeras causas
de consulta otorrinolaringolgica de nuestro pas.
Por esta razn, la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, con el apoyo
de las Sociedades Venezolanas de Infectologa y Puericultura y Pediatra, con-
voc por cuarta vez a un grupo de expertos otorrinolaringlogos, infectlogos
y pediatras, con el objetvo de revisar y actualizar las terceras guas a la luz de
los ms recientes avances suscitados en el mundo.
Las presentes pautas tenen como objetvo ser una orientacin diagnstca
y teraputca, lo cual consttuye una herramienta que apoya al buen juicio
clnico del mdico tratante, para el adecuado uso, y no abuso, de la terapia
antmicrobiana.
Dra. Nora Hernndez
Coordinadora General
INTRODUCCIN
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS) EN VENEZUELA, 2004-2012
Las enfermedades del sistema respiratorio incluyen muchas
patologas no infecciosas e infecciosas, y efectvamente, ocu-
pando un puesto muy relevante se posicionan las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA). Las IRA son causadas por muchos
agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los virus, segui-
do de las bacterias. Entre los virus ms frecuentes est el Virus
Sincicial Respiratorio (VSR), parainfuenza, adenovirus, rinovi-
rus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y
Mimivirus. Los agentes bacterianos ms hallados son Strepto-
coccus Beta hemoltco del grupo A, Mycoplasma pneumoniae
y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemo-
philus infuenzae tpo b, Staphylococcus aureus, entre otros.
En Venezuela tanto el sistema de vigilancia especial de las in-
feciones respiratorias y estudios microbiolgicos realizados
han demostrado que los ms aislados son el VSR, Adenovirus,
Parainfuenza e Infuenza (H1N1 y H2N3)
(1)
.
Al revisar los agentes etolgicos se observa que algunos de
los virus y bacterias son inmunoprevenibles y es probable que
podamos reducir su espectro y gravedad.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
Enfermedades como la diferia causantes de IRA grave han
sido reducidas a casi su inexistencia por la alta y sostenida co-
bertura vacunal en nios (DPT/DPTa).
Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, se de-
fne la IRA como todas las infecciones del aparato respiratorio,
con evolucin menor a 15 das, causadas tanto por virus como
bacterias; que se presentan con sntomas relacionados con
el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin
nasal, odinofagia, disfona o difcultad respiratoria, acompa-
ados o no de febre. Pueden presentarse clnicamente en
cualquier edad como la gripe o infuenza, el resfriado comn
o catarro de vas respiratorias superiores, la faringits, la amig-
dalits, la traquets y laringits o las neumonas y bronquiolits
(en menores de 2 aos) con manifestaciones clnicas severas
y los sntomas y signos varan de acuerdo con cada uno de los
diagnstcos mencionados.
Toda infeccin que compromete las vas respiratorias altas y
bajas y presenta una duracin menor de 14 das. Se emplear
la siguiente categorizacin del CIE 10.

1. Infecciones aguda de las vas respiratorias superiores: J00-J06.
2. Infuenza y neumona: J09-J18
3. Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores:
J20-J22
9 8
En Venezuela para efectos de notfcacin epidemiolgica las
IRA solo incluyen los diagnstcos correspondientes a los c-
digos J00-J08 y J20-J22 de la X Clasifcacin Internacional de
Enfermedad (CIE-10) relacionados, respectvamente, con in-
fecciones respiratorias agudas de vas superiores (J00-J08) e
infecciones respiratorias agudas de vas inferiores (J20-J22)
(2)
.
Por tanto, las gripes o infuenza agrupadas en los cdigos J09-
J11 de la CIE-10 y las neumonas, agrupadas en los cdigos
J12-J18 de la CIE-10, no se consideran IRA para efectos de la
notfcacin en Venezuela.
Dentro de las Enfermedades Notfcables, la IRA ha sido regis-
trada como grupo desde hace muchos aos, y desde el ao
2011 se publican en el Boletn Epidemiolgico Semanal las es-
tadstcas desagregadas de la IRA en las cuales podemos ana-
lizar de manera separada o desagregada todas las entdades
patolgicas que comprenden tan frecuente grupo de infeccio-
nes, a saber:
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (J00-J06, J20-J22)
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
AGUDAS: (J00-J06)
- Rinofaringits agua (catarro o resfriado comn) (J00.0)
- Sinusits aguda (J01)
- Faringits aguda (J02)
10
- Amigdalits aguda (J03)
- Laringits aguda y traquets aguda (J04)
- Laringotraqueobronquits y epiglots aguda (J05)
- Infecciones respiratorias superiores agudas de mltples
sitos y sitos sin especifcar (J06)
IRA DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES (J20-J22)
- Bronquits aguda (J20)
- Bronquiolits aguda menor de 2 aos (J21)
- IRA no especfca de vas respiratorias inferiores (J22)
- Infeccin respiratoria aguda grave (J22)
Las IRA son la primera causa de consulta con un promedio
de ms de 8 millones de durante los ltmos 2 aos, es
decir, se estman alrededor de 22.000 consultas diarias, lo
que implica una demanda importante de atencin mdica
ambulatoria, hospitalaria, medicamentos, adems de au-
sentsmo escolar, acadmico y laboral; aunado a la inmen-
sa trascendencia social por el impacto econmico, en la
productvidad y vida familiar.
En el siguiente Cuadro 1 se muestran los casos de IRA re-
gistrados durante los ltmos 9 aos por el Boletn Epide-
miolgico Semanal del Ministerio del Poder Popular para
la Salud (MPPS) de Venezuela.
11
Cuadro 1.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletnes Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2012
Aos CASOS REGISTRADOS TASA X 100.000
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
6.694.002
6.716.211
4.949.506
4.868.396
6.363.113
6.198.011
6.543.663
8.211.296
8.658.079
25.620,7
25.270,4
18.310,7
17.714,1
22.778,5
21.836,2
22.694,4
28.046,2
29.133,8
12
Grfco 1.
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Se observa una tendencia al ascenso en los ltmos aos, con
una tasa promedio para el primer quinquenio de 21.938,9
x 100.000 mientras que para el segundo quinquenio de
24.897,8.
Al clasifcar las causas especfcas de IRA desagregadas en los
registros publicados de los 2 ltmos aos se observa que las
IRA de las vas superiores conforman la mayora con ms del
80% del total.
13
%
Infeccin respiratoria
aguda (J00-J06, J20-J22)
IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J00-J=6)
RINOFARINGITIS AGUDA (J00)
SINUSITIS AGUDA (J01)
FARINGITIS AGUDA (J02.-)
AMIGDALITIS AGUDA (J03.-)
LARINGITIS Y TRAQUETIS AGUDA (J04)
LARINGITIS Y OBSTRUCTIVA AGUDA Y EPIGLOTITIS (J05)
IRA VIAS RESP. SUP.Y SITIOS MLTIPLES NO ESPECIF. (J06)
IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J20-J21)
BRONQUITIS AGUDA (J20)
BRONQUIOLITIS AGUDA MENOR DE 2 AOS (J21)
IRA NO ESPECIF. VAS RESP.INFERIORES (J22)
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (J22)
TOTAL
Cuadro 2.
2011-2012
Casos
7.036.407
1.229.327
145.234
532.699
1.851.492
55.124
7.622
3.214.911
1.467.267
866.729
66.697
511.873
21.968
8.503.673
%
82,7
17,3
100,0
Tasas
23.848
4.167
492
1.806
6.271
187
26
10.898
4.974
2.936
226
1.738
75
28.822
14
Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los
especialistas en ORL, y al desagregar las patologas observa-
mos cmo las IRA de vas superiores de sitos mltples como
la laringofaringits y las mltples no especifcadas representan
el 46% del total, seguido de la amigdalits con un 26%, luego la
rinofaringits con un 17% y la faringits con un 8%, para alcan-
zar este grupo por encima del 97%. Las enfermedades agudas
ms comprometedoras y potencialmente graves como las la-
ringits y traquets aguda y las laringits obstructvas agudas y
epiglotts no llegan al 2%, sin embargo en trminos absolutos
son casi 63.000 consultas anuales, que en promedio seran
178 consultas diarias con las implicaciones en la asistencia
hospitalaria y de impacto social por la ansiedad que generan
estas patologas en las familias y sus cuidados.
Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin
embargo, los ms afectados son los menores de 7 aos, en
especial los menores de 2 aos para todas las entdades. La
distribucin de las sinusits, faringits y las amigdalits mues-
tran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos jvenes
de 20 a 39 aos.
Las tasas de morbilidad para los menores de 5 aos en rela-
cin a los de 5 y ms aos son muy grandes: los nios tenen
tasas 10 a 12 veces ms elevadas de rinofaringits y 6 a 8 veces
ms de faringits aguda que los de 5 y ms aos, de acuerdo a
estadstcas de los Anuarios de Morbilidad de los aos 2007 a
2009 del MPPS.
15
Grfco 2.
Infeccin Respiratoria Aguda de vas respiratorias superiores(J00-J06)

En cuanto a la mortalidad, en el Cuadro 3. Podemos visualizar
como la mayora ocurren en los grupos extremos de la vida
y con patologas que se complican o con mltples sitos de
infeccin.
16
Cuadro 3.
Mortalidad por Infecciones Respiratorias Superiores Agudas de las Vas
Superiores (CIE 10: J00-J06)Venezuela 2005-2010
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
SUPERIORES AGUDAS
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Sinusits
Aguda (J01)
Amigdalits Aguda (J03)
Laringits Aguda
y Traqueits Aguda (J04)
Laringotraqueobronqui-
ts y Epiglotts
Aguda (J05)
Infec. S Respir. Sup.
Agudas Mltples sitos y
sin espec. (J06)
Total (J01-J06)
1
7
3
0
4
15
0
1
2
0
8
11
1
1
1
1
9
13
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
6
0
0
3
0
8
11
Fuente: Anuarios de Mortalidad 2005-2010. MPPS, Venezuela
17
LA OTITIS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
La Otts Media Aguda (OMA) y la crnica son un problema
de salud pblica a escala global que se traducen en alta mor-
bilidad, consultas mdicas, prescripciones y secuelas. La otts
externa es tambin muy frecuente como causa de consulta
en todas las edades. Muchos estudios realizados en pases en
desarrollo muestran que ms del 80% de los nios han sufrido
al menos una otts media antes de los 5 aos de edad, y que
un 40% de ellos seguir cursando con otts media crnica su-
puratva recurrente.
Entre las complicaciones ms temidas estn las mastoidits y
las meningits con las secuelas de prdida de la audicin y re-
traso en el desarrollo escolar
(3)
. Las otts desde el punto de
la trascendencia social tanto por el costo de la enfermedad
como de sus consecuencias mdicas, laborales y escolares son
de mayor importancia. En cuanto a la vulnerabilidad, capaci-
dad de actuar sobre ellas, se cuenta con el uso de los antmi-
crobianos para disminuir las molestas, acortar la enfermedad
y disminuir las complicaciones ms frecuentes como las infec-
ciones severas y la prdida de la audicin. Lo fundamental
es la prevencin primaria, antes del inicio de la enfermedad
por medio de las inmunizaciones, con el cumplimiento del es-
quema de vacunacin se evita infecciones virales prevenibles:
infuenza, sarampin, rubola, parotdits, y las bacterianas:
Haemophilus infuenzae tpo b, neumococo, meningococo.
18
A escala internacional se ha demostrado que en pases como
Chile, Japn, Israel y Costa Rica hasta en un 80% de las infec-
ciones de OMA son atribuidas a los patgenos neumococo y
Haemophilus infuenzae tpo b
(4)
. Otro dato resaltante de es-
tudios realizados en Latnoamrica y Costa Rica, muestran que
en OMA recurrente y/o con falla teraputca en menores de
12 aos, los grmenes ms frecuentes son el S. neumoniae,
y el H. infuenzae, seguidos de S. pyogenes y M. catharralis
(5-7). Estos datos son muy importantes por la alta vulnerabi-
lidad de esta patologa a el logro de altas tasas de cobertura
vacunal.
EPIDEMIOLOGA DE LAS OTITIS EN VENEZUELA
La otts en Venezuela se encuentra entre las primeras causas
de consulta y ocupa las posicin dcimo tercera -13- de las
enfermedades notfcables despus de las diarreas, sndromes
virales, febre, cefalea, asma, amigdalits, rinofaringits aguda,
traumatsmos, infecciones urinarias, dolor abdominal, heri-
das e hipertensin arterial, segn los tres ltmos Anuarios de
Morbilidad 2007-2009 publicados por la Direccin de Epide-
miologa del Ministerio del Poder Popular para la Salud
(8)
.
Las enfermedades del odo y de la apfsis mastoides se agru-
pan en 4 patologas a saber: Otts Externa, OMA en menores
de 5 aos, OMA en mayores de 5 aos, y Otts Media Crnica.
19
2007-2009
MOTIVOS DE CONSULTAS
Consultas/ao Tasas % total
Otts Externa (H60) 116.631 418 0,6
Otts Media Aguda < 5 aos (H65.0-H65.1,H66) 95.585 3.318 0,5
Otts Media Aguda > 5 aos (H65.0-H65.1,H66) 141.008 564 0,7
Otts Media Crnica (H65.2-H65.9) 10.114 36 0,1
VIII ENFERMEDADES DEL ODO Y LA APFISIS MASTOIDES 363.339 889 2,0
TOTAL DE CONSULTAS 18.759.026 682.533 100,0
Tasas por 100.000 expuestos
Cuadro 4.
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfsis mastoides.
Venezuela, 2008-2009
Fuente:Alejandro Rsquez, Clculos propios. Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela, 2007-2009
En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y ta-
sas de la enfermedad del odo y apfsis mastoides tal como
se registra por enfermedades, aparatos y sistemas, adems
se incorporan datos sobre las primeras consultas y sucesi-
vas, y tambin, lo que los administradores de salud conocen
como la concentracin de consulta, que refeja la necesidad
de consultas sucesivas o de control. La otts media crnica
defnitvamente requiere ms consultas sucesivas con una
concentracin de 1,4 a diferencia de la otts Externa y OMA
que tenen una concentracin de 1,1 consultas realizadas por
paciente.
20
El volumen de consultas anuales es muy alto, la otts repre-
senta aproximadamente el 2% de la consulta total. Al distri-
buir uniformemente las consultas entre el total de los das del
ao, se producen alrededor de 995 consultas diarias por otts,
sin contar con el subregistro, estmado en alrededor del 20%.
Sin embargo, un importante estudio de estmacin de carga
de OMA para Latnoamrica Andina est entre 5 y 6 casos por
cien habitantes, por lo que se estma que est alrededor de
1.680.000 casos, por lo que s parece ser un subregistro muy
importante. Asimismo para la otts media supuratva se es-
tma 1,79% lo cual representa tambin un subregistro
(3)
.
La mayor parte de estas consultas son por OMA, con un pro-
medio diario de consultas de 648; seguida de la otts externa
con 319, y por ltmo la otts media crnica con 28 consultas
diarias, sin embargo es de hacer notar que tene mayores
complicaciones y es causante en un alto porcentaje de aus-
entsmo escolar y laboral, y de la prdida de la audicin.
Las tasas son muy elevadas para todas las OMA con nfasis en
las de menores de 5 aos que alcanza hasta la tasa de 3.318
por 100.000 nios menores de 5 aos para el perodo de
2007-2009, esta cifra esperada por las condiciones naturales
morfolgicas e inmunolgicas de los menores de 5 aos en
especial los menores de 2 aos.
La morbilidad porcentual se muestra en el Grfco 3, y se ob-
serva que 65% de las consultas son por OMA en cualquier
edad.
21
GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfsis
mastoides. Venezuela, 2008-2009
En cuanto a la mortalidad, llama la atencin que las otts
generan 23 muertes durante el lapso de 2005 a 2010, la gran
mayora en los extremos de la vida y por complicaciones de la
otts media supuratva. Al considerar la estmacin hecha por
el grupo que estudi la carga de la OMA alrededor del mundo,
la mortalidad por OMA se estma en la Latnoamrica andina
22
en 12 y para Latnoamrica Tropical 9, por lo que el nmero
esperado es mucho mayor que el registrado y nos obliga ha
revisar cuidadosamente estas cifras. En cuanto a la secuela
ms importante como es la prdida de la audicin menor de
25 db., el estudio estma para nuestra regin entre 4 y 6 casos
por cada 10.000, por lo que bajo esta premisa se alcanza la
cifra de ms de 14.000 pacientes hipoacsicos por ao debido
a las OMA
(3)
.
Cuadro 5.
Mortalidad por Enfermedades del odo y la apfsis mastoides.
Venezuela, 2005-2010
VIII. Enfermedades del Odo
y la Apfsis Mastoides.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Otts (H60-H95) 11 7 1 1 3 0
Se puede concluir que la otts es un problema de salud pblica
de gran importancia en Venezuela. Se debe contnuar con una
rigurosa y permanente vigilancia epidemiolgica. Los mdicos
y el sistema de salud venezolano cuentan con todos los recur-
sos para su prevencin primaria, secundaria y terciaria para
disminuir de manera signifcatva la frecuencia, graves compli-
caciones y secuelas de estas infecciones.
23
BIBLIOGRAFA
1. Valero N, Larreal Y, Arocha F, Gotera J, Mavarez A, Bermudez J, et al.
Etologa viral de las infecciones respiratorias agudas. Invest Clin.
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gicas de Casos. Mdulo 1.1 Vigilancia Epidemiolgica, rea 1. Epidemio-
loga. Pp 6-9. VRCR. Versin 2.0. /Feb. 2012. Disponible en: www.mpps.
gob.ve Fecha de consulta: 31 de julio de 2012.
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tembre 17-20, 2007; Chicago, IL.
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Pediatr Infect Dis J. 2003;22(12):1063-1068.
7. Arguedas A, Loaiza C, Perez A, Vargas F, Herrera M, Rodrguez G, et al.
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Dis J. 1998;17(8):680-689.
8. Direccin de Epidemiologa. Ministerio del Poder popular para la salud.
Anuarios de Morbilidad. 2007, 2008, 2009. Disponible en: htp://www.
mpps.gob.ve Fecha de consulta: 5 de noviembre de 2012.
24
1.- OTITIS EXTERNA
Defnicin
Infamacin de la piel del conducto del odo externo con ex-
tensin eventual al resto de la piel del pabelln auricular y/o
a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y
hueso
(1)
.
Factores Predisponentes
(1-3)
- Limpieza excesiva del cerumen
- Baos de inmersin
- Conducto Auditvo Externo (CAE) muy estrecho
- Enfermedades dermatolgicas
- Traumatsmo
- Otts media supurada perforada
- Uso de prtesis auditvas
Signos y Sntomas
(1)
- Otalgia
- Sensacin de odo tapado
- Hipoacusia
- Otorrea
- Dolor a la presin del trago
- Signo de fogosis con estenosis del CAE
- Dolor a la movilizacin del pabelln auricular
OTITIS
25
Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomo-
nas aeruginosa, con una prevalencia del 20-60%, Staphylo-
coccus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infeccio-
nes polimicrobianas. Son raras las infecciones mictcas
(1)
Clasifcacin Clnica
Otts externa aguda: difusa y localizada
Otts externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringits bulosa y pe-
ricondrits.
Diagnstco Clnico:
Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE,
cantdad variable de exudado
(1)
.
Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otts externa con-
templan
(1,4)
:
- Alivio del dolor
- Limpieza del conducto auditvo externo
- Medicacin especfca, que depender de la entdad
clnica
- Control de los factores predisponentes
El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de
analgsicos tpo acetaminofn o Antnfamatorios No Este-
roideos (AINES)
(1,5)
.
26
Segn la experiencia de los autores de este consenso, algu-
nos pacientes con estenosis del CAE y dolor severo se bene-
fcian con la administracin de una dosis de dexametasona
parenteral.
La limpieza local es necesaria para remover detritus que se
encuentren ocupando el CAE. Esto puede realizarse con lava-
do (si el paciente no tene antecedente de otorrea o perfora-
cin de la membrana). La limpieza instrumental (aspiracin
o con el uso de curetas), deben ser reservada para especia-
listas.
A.- Otts Externa Aguda Difusa
Medicacin especfca tpica
Quinolonas (ciprofoxacina al 0,2%) c/12 horas o soluciones
de neomicina, polimixina y aminoglucsidos (con o sin es-
teroides), previa colocacin de un dilatador en el conducto
(mecha o esponja), si fuera necesario
(1,6)
.
En los estudios de medicina basada en evidencia se reporta
que el uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con
cido actco al 5%, en partes iguales, proporciona resolu-
cin de la otts externa de manera tan efectva como los
preparados de antbitco
(1)
.
27
28
Cuando el paciente tene perforacin tmpnica o un tubo
de ventlacin no se deben prescribir las preparaciones con
gotas aciduladas o que contengan aminoglucsidos. Solo se
recomienda usar gotas oflmicas con quinolonas
(1)
.
Infecciones Severas
Adems del tratamiento tpico, se administra antbiotco-
terapia oral con cefalosporinas de primera generacin. En
pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Sta-
phylococcus aureus se le indican macrlidos. En infecciones
que tenen evolucin trpida y en las cuales se sospeche
de Staphylococcus aureus Resistente a Metcilina (SARM)
adquiridos en la comunidad, se debe usar combinacin de
terapia antmicrobiana clindamicina+trimetoprim sulfame-
toxazol. Ante la sospecha de infeccin por Pseudomonas,
est indicada ciprofoxacina.
(6)
Otomicosis
Cuando la otts externa sea de etologa mictca se reco-
mienda el uso de la solucin acidulada (alcohol isoproplico
+ cido actco) o derivados imidazlicos en crema o solu-
cin. En casos severos sin respuesta al tratamiento tpico
debe indicarse fuconazol, de 3-5 das
(7)
.
B.- Otts Externa Aguda Localizada (furunculosis por Sta-
phylococcus spp)
Colocacin de cremas con antbitcos y esteroides. Los ant-
bitcos tpicos disponibles son: mupirocina, polimixicina b y
cido fusdico; este ltmo es el que demuestra mayor poten-
cia para Staphylococcus y grmenes Gram positvos
(1)
.
En casos complicados, se administran antbitcos va oral,
como cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo, ce-
falexina) o penicilinas ant-estaflococo (dicloxacilina). En pa-
cientes alrgicos a la penicilina se puede administrar macrli-
dos, clindamicina o trimetoprim sulfametoxazol
(1)
.
Algunos casos ameritan drenaje
(1)
.
C.- Otts Externa Crnica (recurrente, eczematosa)
Es la otts externa crnica difusa con reagudizaciones peridi-
cas, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo
general se presenta en pacientes con padecimientos derma-
tolgicos
(1,7)
.
El control de la enfermedad de base es fundamental para pre-
venir los episodios de otts externa. Se debe recomendar al
paciente la aplicacin de cremas lubricantes con o sin cortcos-
29
teroides y evitar la manipulacin del odo externo. La aplica-
cin de champ antseborrico ha demostrado ser tl
(7)
.
D.- Otts Externa Necrosante (antguamente Otts Externa
Maligna)
Es la otts externa difusa, agresiva, refractaria a tratamiento
mdico convencional, que por lo general se presenta en pa-
cientes diabtcos o inmunosuprimidos
(1,8)
.
El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa.
Se han aislado otros grmenes como Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos
como Aspergillus spp
(1)
.
El tratamiento temprano se fundamenta en antbiotcoterapia
con ciprofoxacina y limpiezas del conducto. En nios y casos
complicados o severos, se debe indicar antbiotcoterapia pa-
renteral con carbapenem (meropenem o imipenem). Alterna-
tvas ciprofoxacina o cefazidime o piperacilina/tazobactan
con aminoglucsido. Mantener el uso de quinolonas tpicas
(6,7)
.
En estos casos el total de das de tratamiento, combinado va
oral con parenteral debe ser de 4-8 semanas, segn la severidad
(7)
.
El control de los factores predisponentes o enfermedades de
base es parte fundamental del tratamiento
(7)
.
E.- Otros tpos de Otts Externas
Miringits Bulosa
Es la infamacin de la capa epitelial externa de la membra-
na tmpnica. Se caracteriza por la aparicin de vesculas de
contenido seroso o serohemtco, de tamao variable sobre
la capa externa de la membrana
(1)
.
Etologa: virus respiratorios inespecfcos en pacientes
con ausencia de manifestaciones sistmicas. Mycoplasma
pneumoniae y Haemophylus infuenzae no tpifcable son
los grmenes frecuentes en pacientes con signos y snto-
mas de infeccin respiratoria superior y/o inferior
(1)
.
Hay que indicar analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En
infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda
el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o
claritromicina de 7 a 10 das). En adultos, como alternatva,
pueden ser utlizadas las quinolonas respiratorias (moxi-
foxacina o levofoxacina) (ver dosis en tabla 1)
(1,6)
.
Sndrome de Ramsay-Hunt
Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se ca-
racteriza por la aparicin de vesculas en la concha, conducto
auditvo externo y membrana tmpnica, concomitantemen-
te con parlisis facial por afectacin del ganglio geniculado
(9)
.
30
31
El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en crema
sobre las lesiones del pabelln auricular y la administracin
oral de aciclovir (Nios: 15 mg/kg/dosis 5 veces/da por 7
das. Adultos: 800 mg/5 veces/da por 7 das) o valaciclovir
(Nios: 20 mg/kg/da TID. Adultos: 1 g TID). Si el cuadro cl-
nico es severo, se administra aciclovir por va parenteral. El
uso precoz de esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mg/
kg/da) est recomendado para evitar la desmielinizacin in-
ducida por el virus
(9)
.
Pericondrits
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto
cartlaginoso del pabelln auricular secundario a traumats-
mos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin
a muy bajas temperaturas. El agente causal ms frecuente
es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de Staphilococcus
aereus y anaerobios
(10)
.
El antbitco de eleccin depende de la causa de la pericon-
drits. Se recomienda ciprofoxacina va oral; si la infeccin es
severa se puede usar la va parenteral. Las alternatvas son
cefuroxime, cefazidime, piperacilina/tazobactam. Puede ser
necesario el drenaje y debridamiento quirrgico
(10)
.
Si se compromete el cartlago hay riesgo de deformidades en
la oreja, como la oreja en colifor por destruccin del soporte.
En pericondrits crnica se debe descartar la posibilidad de
infeccin por Leishmania.
Prevencin en pacientes con otts externa recurrente
Uso de gotas con pH cido (cido actco al 2%) y alcohol ab-
soluto para mantener la piel del conducto auditvo seca y aci-
dulada. Como opciones alternas estn las soluciones yodadas.
Para mantener el odo seco se recomienda el uso de secador
de cabello a la temperatura menos clida. Evitar la manipu-
lacin del conducto auditvo externo. Los pacientes que usan
amplifcadores deben mantener los aparatos limpios
(1)
.
2.- OTITIS MEDIA
Clasifcacin
(11)
Segn el tempo de evolucin
Otts Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin.
Otts Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin.
Otts Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin
2.1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Defnicin
Es la aparicin brusca de signos y sntomas de infeccin de la
mucosa del odo medio
(12)
.
Clasifcacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de
OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en un ao, con remi-
sin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio
(13)
.
32 33
OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y
signos de infeccin en el odo medio luego de 1 o 2 cursos
de tratamiento con antbitco
(14)
.
Epidemiologa
La OMA representa el 70% de las indicaciones de antmicro-
bianos en las infecciones respiratorias altas. El 75% de los
infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al me-
nos, un episodio de OMA, con una mayor incidencia en nios
entre 6 meses y 3 aos de edad, siendo ms frecuente en
varones que en hembras.
Factores Predisponentes para la OMA
(15-21)
- Lactancia materna por menos de 4 meses
- Asistencia a guarderas
- Alergia del tracto respiratorio
- Exposicin al humo del cigarrillo
- Historia familiar de otts
- Hipertrofa de adenoides y/o adenoidits
- Prematuridad
- Historia familiar de OMA
- Malformaciones craneofaciales
- Disfuncin de la trompa de Eustaquio / hendiduras velo
palatnas.
Signos y sntomas
(12,22)
Edad peditrica: otalgia, febre, irritabilidad, anorexia y v-
mitos.
Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sen-
sacin de odo tapado, prdida auditva y cefalea.
Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y tem-
peratura <39C.
OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfere con el sue-
o, alimentacin y juego) y temperatura >39C.
Diagnstco Clnico Otoscopia: membrana tmpnica erite-
matosa, alteraciones variables de su morfologa (brillo, tras-
lucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente
en la otoscopia neumtca, presencia de nivel hidroareo re-
trotmpnico, perforacin tmpnica y otorrea
(12)
.
El diagnstco de OMA requiere:
(12,23,24)
Aparicin sbita de signos y sntomas de infamacin del
odo medio:
- Fiebre
- Eritema de la membrana tmpnica. En los nios, la febre
y el llanto pueden ser causas de eritema tmpnico en au-
sencia de OMA.
- Otalgia, defnida como incomodidad que interfere las ac-
tvidades normales del paciente o el sueo.
- Llanto, intranquilidad.
34 35
Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por:
- Abombamiento de la membrana tmpnica
- Ausencia o limitacin en la movilidad tmpnica
- Nivel hidro-areo retro tmpnico
- Otorrea
El diagnstco de la OMA es clnico. La tmpanocentesis y
toma de muestra para cultvo y antbiograma consttuyen los
mtodos para hacer diagnstco etolgico.
Etapas clnicas de la OMA
a.-Catarral (Tubotmpanits)
b.-Exudatva
c.-Purulenta: no perforada y perforada
d.-Hemorrgica
Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes
en OMA, entre los cuales estn
(25)
:
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Parainfuenza
- Infuenza y otros
Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son
(12,26-30):
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus infuenzae no tpifcable
- Streptococcus pyogenes
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
La microbiologa de la OMA ha cambiado lentamente en los
ltmos 10 aos. S. pneumoniae est disminuyendo con el
tempo y est aumentando la incidencia del H. infuenzae no
tpifcable por la vacunacin antneumoccica
(31)
.
En tres estudios latnoamericanos (32-34) hay evidencia que
demuestra que Haemophilus infuenzae no tpifcable es el
patgeno ms identfcado en la secrecin en OMA.
En Venezuela, hasta el ao 2007 se report 10-25% de resis-
tencia del neumococo a la penicilina (proyecto SIREVA - Ins-
ttuto Nacional de Higiene Rafael Rangel).
Los serotpos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B,
9V, 14, 19A, 19F y 23F; en Venezuela, existen datos que re-
portan los serotpos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms co-
munes en OMA, siendo el serotpo 19A el que tuvo mayor
porcentaje
(32)
.
En este momento se dispone de las siguientes vacunas en
Venezuela, la antneumoccica 7, 10 y 13 valente.
36 37
Tratamiento
Los objetvos del tratamiento son principalmente resolver
los sntomas, reducir la recurrencia y las complicaciones.
La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espont-
nea, pues hasta un 80% de los casos no severos, en nios
mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antmicro-
biano
(35)
.
La OMA catarral y exudatva en nios mayores de 2 aos de
edad se trata en forma sintomtca durante las primeras 48-
72 horas de curso clnico. El tratamiento sintomtco est
basado en hidratacin, uso de analgsicos y antpirtcos. El
uso de descongestonantes tpicos y sistmicos es contro-
versial. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe
iniciarse antbiotcoterapia.
Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los cos-
tos asociados a la antbiotcoterapia, disminuir efectos ad-
versos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana.
El uso de antmicrobianos debe iniciarse de inmediato en las
siguientes condiciones:
- Nios menores de 2 aos de edad
- OMA severa
- Otts supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, de 1 a 3
meses antes del episodio.
- OMA recurrente
El tratamiento de eleccin es amoxicilina de 80-90 mg/kg/
da en OMA (36,37) no complicada y sin factores de riesgo.
Se consideran factores de riesgo:
- OMA severa
- Otts supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los l-
tmos tres meses.
- OMA recurrente.
El tratamiento de eleccin para OMA en pacientes con facto-
res de riesgo es amoxicilina/cido clavulnico de 90 mg/kg/
da de 7 a 10 das
(38)
.
Las alternatvas teraputcas son:
- Cefuroxima-axetl
- Sultamicilina
- Cefriaxone
- Quinolonas respiratorias: levofoxacina o moxifoxacina
(adultos).
En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como cla-
ritromicina y azitromicina.
38 39
La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a
la penicilina y para el tratamiento ambulatorio del neumoco-
co con resistencia aumentada.
En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo
(diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA) y que hayan recibido
antmicrobianos en el ltmo mes, se recomienda tratar con
amoxicilina/cido clavulnico. Alternatvas: cefuroxima axetl
y quinolonas respiratorias
(36,39)
.
En pacientes con intolerancia a la va oral se recomienda el
tratamiento parenteral con 3 dosis de cefriaxone.
En OMA recurrente y persistente se recomienda amoxicilina/
cido clavulnico a 90 mg/kg/da, cefuroxime-axetl y cef-
triaxone. Se disminuye la recurrencia de los episodios tras la
colocacin de tubos de ventlacin.
Duracin del tratamiento
De 7 a 10 das en nios menores de 2 aos de edad y con fac-
tores de riesgo. En nios mayores de 2 aos de edad, sin fac-
tores de riesgo, se puede considerar tratamiento por 5 das.
Tratamiento quirrgico
La tmpanocentesis debe realizarse en pacientes:
- Con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)
- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimi-
dos, en quienes es una indicacin, el aislamiento del ger-
men causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 1)
En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de
ventlacin, ya que las incisiones cierran relatvamente rpi-
do permitendo la persistencia y la recurrencia de OMA.
Proflaxis
No est indicado el uso de antbiotcoterapia proflctca
para la otts media, ya que induce la aparicin de neumo-
cocos resistentes. Se justfca el uso precoz de antbitcos
en dosis teraputcas, en los pacientes con OMA recurrente,
con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.
Prevencin
En este momento no hay sufciente evidencia para recomen-
dar el uso de las vacunas para prevencin de OMA. Estn
disponibles dos vacunas para un mayor nmero de serotpos
de neumococo: decavalente y trecevalente.
La vacuna para Moraxella catarrhalis contnua en fase de in-
vestgacin.
El uso rutnario de vacuna ant-infuenza (ant-gripal) ha de-
mostrado que pudiera reducir en 30% los casos de OMA re-
lacionada a infuenza en perodos estacionales. En estudios
a largo plazo en nios con edad promedio de 14 meses, la
efcacia alcanza hasta un 25%
(40)
.
40 41
El xilitol
(41)
que es un alcohol de la sacarosa que sirve para
endulzar caramelos, goma de mascar y chocolates, disminu-
ye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y
farngea, lo cual resulta en menos cuadros de OMA.
2.2.- OTOMASTOIDITIS AGUDA
La otomastoidits se produce cuando el proceso infamato-
rio de la mucosa del odo medio se extende hasta el hueso
subyacente. La ostets afecta la cortcal de la mastoides y
origina signos de fogosis en la regin retroauricular, con la
instalacin de una celulits, fegmn o absceso. La otomas-
toidits puede ser una complicacin de la OMA o consttuir la
primera manifestacin de enfermedad del odo.
En la microbiologa de estos procesos, por lo general, se
aislan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Staphylococccus aureus, Haemophilus infuenzae y Pseudo-
monas aeruginosa.
Estos pacientes requieren hospitalizacin, medidas de so-
porte y antbiotcoterapia parenteral para evitar el riesgo de
complicaciones intracraneales, tales como, meningits, trom-
bosis del seno sigmoides y absceso cerebral.
La seleccin de la antbiotcoterapia depende de la severidad
de cada caso y las condiciones del paciente. Se recomienda
tratamiento empirco con cefalosporinas de tercera gene-
racin como cefotaxima, cefriaxona. En caso de evolucin
trpida o aislamiento de grmenes resistentes, se usan glu-
copptdos como la vancomicina o teicoplanina.
Del 70 al 90% de los pacientes requiere tratamiento quirr-
gico, el cual puede consistr en miringotoma con/sin coloca-
cin de tubos de ventlacin, drenaje percutneo o mastoi-
dectoma
(42-44)
.
2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA)
Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente,
perforacin tmpnica e hipoacusia. La alteracin en las es-
tructuras anatmicas y en la fsiologa vara ampliamente de
un paciente a otro.
La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de ma-
yor crecimiento en los cultvos son
(45)
:
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Klebsiellas spp
Grmenes Anaerobios:
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella
- Bacteroides fragilis
- Especies de Propionibacterium
42 43
Otros:
- Micobacterium tuberculosis
- Nocardia
- Aspergillus
Clasifcacin Clnica
- Otts crnica no supuratva
- Otts media con efusin
- Otts crnica adhesiva
- Otts con atelectasia
La otts media con efusin es considerada una patologa no
infecciosa, sin embargo en estudios recientes se reporta la
presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin,
siendo el Haemophylus infuenzae el patgeno dominante
en 51% de los casos
(46)
.
Otts crnica supuratva
- Con colesteatoma
- Sin colesteatoma
En la otts crnica no supuratva hay cambios estructurales
que ameritan tratamiento quirrgico, con distntas tcnicas
de tmpanoplastas o insercin de tubos de ventlacin, se-
gn sea el caso, a fn de reponer la funcionalidad auditva.
En los pacientes con otts crnica supuratva no colesteato-
matosa, las limpiezas del odo, la aplicacin de soluciones
antsptcas y antbitcos tpicos (soluciones iodadas al 5%
y gotas que contengan ciprofoxacina al 0,2%) ha demostra-
do efectvidad para secar el odo, incluso, ms que el uso de
antbiotcoterapia sistmica.
En nios con otomastoidits crnica reagudizada se reco-
mienda tratamiento endovenoso con: cefalosporinas de ter-
cera generacin antpseudomnicas (cefazidima) o de cuar-
ta generacin (cefepima) con clindamicina, carbapenems
(imipenem o meropenem), piperacilina/tazobactam.
En adultos se puede administrar terapia va oral con cipro-
foxacina con o sin clindamicina. El tempo de tratamiento
mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes de-
ben ser sometdos a tratamiento quirrgico para reparar las
secuelas y evitar nuevas complicaciones.
Los pacientes con otts media crnica con colesteatoma re-
quieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseu-
dotumor avascular, con gran capacidad ltca, que debe ser
resecado tan pronto se identfque. El benefcio de antbi-
tcos tpicos y sistmicos es relatvamente pobre y se reco-
44 45
mienda slo para mejorar las condiciones locales antes de
la ciruga.
En los casos complicados, el paciente requiere hospitaliza-
cin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de tercera
o cuarta generacin. En algunos casos puede ser necesario
asociar vancomicina o clindamicina.
Tabla 1. Complicaciones de la Otts Media
INTRACRANEALES EXTRACRANEALES INTRATEMPO-
RALES
Meningits
Absceso cerebral
Absceso subdural
Trombosis del seno
Sigmoide y/o lateral
Hidrocefalia otognica
Extratemporal
Absceso Subperistco
Absceso de Bezold
Parlisis Facial
Fstula
Laberntca
Petrosits
46
DROGAS DOSIS EN NIOS DOSIS EN
ADULTOS (VO)
Amoxicilina
Amoxicilina/Ac. Clavul.
Cefuroxima axetl
Cefriaxona (IM)
Sultamicilina
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
TMP-SMX
Cefxima
Ciprofoxacina
Levofoxacina
Moxifoxacina
80-90 mg/kg/d
90 mg/kg/d
30-40 mg/kg/d
50 mg/kg/d x 1 a 3 d
40-50 mg/kg/d
10 mg/kg/d x 3 a 5 d
15 mg/kg/d
40-50 mg/kg/d
8-10 mg/kg/d (TMP)
8 mg/kg/d dosis nica
ND
ND
ND
875 mg/da BID
500 mg BID
ND
750 mg BID
500 mg/da
0,5 gr/BID
300 mg/TID
800 mg/da
500-750 mg/BID
750 mg/dosis
400 mg/da
ND: no hay datos en OMA
0,4 mg/BID o nica
Tabla 2. Actvidad antmicrobiana y dosis de antbitcos
utlizados en OMA
47
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La RNS (RNS) es un proceso infamatorio de la mucosa nasal y
de uno o ms senos paranasales, caracterizado por obstruc-
cin y/o rinorrea, que puede cursar con otros sntomas
(1,2)
.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y
nios, y se posiciona entre las primeras causas de morbilidad.
En promedio, al ao un adulto padece de 2 a 5 episodios de
RNS virales (resfriado comn) y un nio de 7 a 10; de estas,
del 0,5% al 2% evoluciona a RNS bacteriana
(3-5)
. Aproximada-
mente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin
primaria para su tratamiento. Ocasiona grandes gastos en el
sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta prescrip-
cin de antbitcos. La RNS crnica est presente en 10-15%
de la poblacin general
(6)
.
CLASIFICACIN
RNS aguda: los sntomas persisten por un tempo menor de
12 semanas.
RNS aguda viral (resfriado comn): episodios que se resuel-
ven antes de 10 das.
RNS aguda bacteriana:
- Persistencia de los sntomas por ms de 10 das.
- Empeoramiento de los sntomas al 5 o 6 da de la enfermedad.
- Inicio con sntomas severos: febre alta y rinorrea purulenta.
RINOSINUSITIS
52 53
RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuel-
ven completamente y el paciente persiste asintomtco por al
menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas.
Se divide en: sin plipos, con plipos y mictca.
RNS fngica: la colonizacin mictca de las fosas nasales y
senos paranasales puede ser un hallazgo en personas sanas o
enfermas. Es posible que esta colonizacin se deba a la ubicui-
dad natural de las esporas mictcas en el aire y a su capacidad
de germinar en el moco rinosinusal. Estas RNS se clasifcan en
(7):
RNS fngica no invasiva (extramucosa)
- Infeccin de hongos saprftos: hallazgo endoscpico de
secrecin nasal con presencia de hongos, en ausencia de
sntomas.
- Bola fngica: acmulo denso extramucoso de hifas en se-
nos paranasales.
- RNS fngica eosinoflica: crecimiento saprfto de hongos
que conlleva a una reaccin infamatoria tpo alrgica. Los
pacientes presentan caracterstcas tpicas:
- Produccin de mucina eosinoflica con contenido de hi-
fas mictcas no invasivas.
- Poliposis nasal
- Hallazgos radiogrfcos caracterstcos
- Inmunocompetencia
- Alergia al hongo cultvado
54
Rinosinusits crnica
- RNS fngica aguda (fulminante): invasin de los senos
paranasales con diseminacin vascular. Mortalidad del 50-
80%. El 70% de los pacientes son diabtcos.
- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente):
masa que se extende de los senos paranasales a nariz, r-
bita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompeten-
tes.
- RNS fngica invasiva crnica: acumulacin densa de hifas,
invasin vascular ocasional y reaccin infamatoria escasa.
Lentamente destructva; el etmoides y esfenoides son los
senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocom-
prometdos
DIAGNSTICO
El diagnstco de la RNS es clnico y se basa en la presencia de
dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser: obstruccin
nasal o rinorrea
(8)
, acompaados de:
- Dolor o sensacin de presin facial
- Cefalea
- Prdida total o parcial del olfato
- Tos
En la evaluacin endoscpica se puede observar:
- Rinorrea purulenta en el meato medio
- Edema u obstruccin mucosa del meato medio
- Plipos nasales
55
En la tomografa es posible detectar cambios en la mucosa
nasal, dentro del complejo osteomeatal o en los senos para-
nasales.
Indicaciones de Tomografa Computada de Senos
Paranasales
(9)
- RNS recurrente aguda y crnica
- Escasa o ninguna respuesta al tratamiento mdico
- Sospecha de complicaciones intracraneales u oculares
- Sospecha de tumores
- Pacientes inmunosuprimidos
- Estudios preoperatorios
ETIOLOGA
(1)
RNS aguda: la etologa viral es ms frecuente y los virus
aislados son:
- Rhinovirus 15%
- Infuenza 5%
- Parainfuenza 3%
- Adenovirus 2%
- Virus Sincicial Respiratorio
Otros:
- Coronavirus
- Metaneumovirus
- Virus del sarampin
En RNS aguda bacteriana, los agentes causales aislados ms
frecuentes son
(10-16)
:
RNS crnica
(1)
Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son:
- Anaerobios
- Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (pacientes in-
munosuprimidos, con fbrosis qustca o poliposis).
Por lo general, la etologa es polimicrobiana y sinergstca,
hay organismos patgenos mezclados con grmenes no viru-
lentos, oportunistas o productores de betalactamasas.
56 57
NIOS ADULTOS
- Streptococcus pneumoniae 21-33%
- Haemophilus infuenzae no
tpifcable 31-32%
- Moraxella catarrhalis 8-11%
- Anaerobios 2-5%
- Sin desarrollo bacteriano 29%
- Streptococcus pneumoniae 38%
- Haemophilus infuenzae no
tpifcable 36%
- Moraxella catarrhalis 16%
- Staphylococcus aureus 13%
- Streptococcus pyogenes 4%
- Otros 4%
- Sin desarrollo bacteriano 36%
Tabla No.1
En caso de falla del tratamiento antmicrobiano y en pacien-
tes inmunosuprimidos se debe sospechar infeccin por hongos.
Agentes bacterianos causantes de RNS crnica en adultos
Aerobios
- Staphylococcus aureus 4%
- Otros Staphylococcus (coagulasa negatvos)
- Streptococcus -hemoltcos 6%
- Streptococcus pyogenes (-hemoltcos) 3%
- Streptococcus pneumoniae 2%
- Otros Streptococcus 4%
- Haemophilus spp 4%
- Moraxella catarrhalis 4%
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas (poliposis y fbrosis qustca)
Anaerobios
- Peptostreptococcus sp 22%
- Prevotella spp 15%
- Bacteroides spp 8%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
- Otros anaerobios menos comunes 5%
58 59
Hongos
- Aspergillus favus, fumigatus
- Bipolaris specifera
- Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
- Alternaria spp
FACTORES PREDISPONENTES PARA RNS RECURRENTE
AGUDA Y RNS CRNICA.
(17,18)
- Alergias
- Fumador actvo y pasivo
- Asistr a guarderas
- Falta de lactancia materna
- Alteraciones anatmicas estructurales
- Refujo faringolarngeo
- Inmunodefciencias
- Bioflms
- Fibrosis qustca
- Trastornos de la motlidad ciliar
- Embarazo
TRATAMIENTO
(2,19)
En RNS bacteriana aguda se observa un 80% de resolucin es-
pontnea.
1.- TRATAMIENTO DE RNS BACTERIANA AGUDA
A.- NIOS
- Eleccin: amoxicilina (90 mg/kg/da BID)
- Dosis mxima/da: 4 g
- Alternatvas:
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 4 g
- Cefuroxima axetl (30 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 9 g
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID)
Dosis mxima diaria: 8 g
- Levofoxacina (10-20 mg/kg/da OD o BID) en nios de
ms de 30 kg de peso -
Dosis mxima diaria: 500 mg
Pacientes Alrgicos A Penicilina (Hipersensibilidad In-
mediata Tipo I)
- Cefuroxima axetl (30-40 mg/kg/da BID VO - 75-150
mg/kg/da TID o QID IV/IM)
Dosis mxima diaria: 1 g
- Cefpodoxima (10 mg/kg/da BID VO)
Dosis mxima/da: 800 mg (No disponible en Venezuela).
Falla al tratamiento a las 72 horas
- Si inici con amoxicilina pasar a amoxicilina/cido cla-
vulnico (90 mg/kg/da BID VO).
- Si inici con amoxicilina/cido clavulnico pasar a cef-
triaxona (50-100 mg/kg/da OD IM o IV).
Casos severos
- Hospitalizar
- Cefriaxona (50-75 mg/kg/da BID IV)
Dosis mxima/da: 4 g
- Cefotaxima (100-300 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 12 g
- Cefepime (100-150 mg/kg/da BID o TID IV)
Dosis mxima/da: 6 g
- Imipenem (60-100 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 4 g
- Meropenem (60 mg/kg/da TID IV)
Dosis mxima/da: 6 g
- Ertapenem (30 mg/kg/da BID IV)
Dosis mxima/da: 1 g
Todas las anteriores deben combinarse con clindamicina
(30-40 mg/kg/da TID)-Dosis mxima diaria: VO: 1,8 g-IV/
IM: 4,8 g.
60 61
- En complicaciones considerar terapia combinada con
vancomicina (40 mg/kg/da QID IV).
- Considerar la presencia de microorganismos resistentes
u oportunistas.
- Revaluacin: tomografa computarizada, endoscopia,
con toma de muestra de secrecin de senos paranasales
ms cultvo.
- Si es posible, dirigir la terapia por los resultados del cultvo.
Debe mantenerse durante 10 das y, en caso de evolucin
trpida, o con complicaciones, mantener por 21 das.
B.- ADULTOS
Pacientes que no han recibido antbitcos en las 4-6 se-
manas previas
- Eleccin: amoxicilina (500-1000 mg TID VO) o amoxici-
lina-cido clavulnico (875 mg BID VO).
- Alternatvas:
- Cefuroxima axetl (500 mg BID VO)
- Sultamicilina (750 mg TID VO)
- Doxiciclina (100 mg BID VO)
Pacientes alrgicos a penicilina (hipersensibilidad inme-
diata Tipo I)
- Levofoxacina (500-750 mg OD VO)
- Moxifoxacina (400 mg OD VO)
- Cefuroxima axetil (500 mg BID) + clindamicina (600-900 mg TID)
Pacientes que han recibido antbitcos -lactmicos en
las 4-6 semanas previas
- Eleccin: altas dosis de amoxicilina (2 g) + cido clavu-
lnico (125 mg) BID.
- Alternatvas:
- Fluoroquinolonas moxifoxacina (400 mg/da OD)-levo-
foxacina (750 mg/da OD).
- Cefriaxona (1 g/da IM por 5 das).
Casos severos o con complicaciones
- Hospitalizar
- Fluoroquinolonas: moxifoxacina (400 mg/da IV)
- Levofoxacina (750 mg/da IV)
- Cefriaxona (1-2 g/da OD IV)
- Cefotaxime (2 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1-2 g TID IV)
- Ertapenem (1 g OD IV)
- Revaluacin: tomografa computada, endoscopia, con
toma de muestra de secrecin de senos paranasales
ms cultvos.
Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas,
mantener por 5 a 7 das (completando 10 das de trata-
miento). De lo contrario, revaluar y considerar modifca-
cin de la terapia, la cual debe mantenerse por 21 das o ms.
62 63
2.- TRATAMIENTO DE RNS CRNICA
La RNS crnica se debe a la disfuncin mucociliar u obs-
truccin del drenaje, por lo cual la terapia antmicrobiana
sola no es efectva. El paciente debe ser evaluado por el
especialista en otorrinolaringologa
A.- NIOS
La terapia antbitca en nios se indica solo en reagudiza-
ciones de la infeccin crnica.
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (90-120 mg/kg/
da BID) o ampicilina/sulbactam (50 mg/kg/da TID o QID
VO).
- Alternatvas:
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefriaxona (50-75
mg/kg/da BID IV )
Dosis mxima/da: 4 g
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefotaxima (100
300 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 12 g
En casos de alteraciones de inmunidad y fbrosis qustca
(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
- Eleccin: ciprofoxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clin-
damicina (30-40 mg/kg/da QID).
- Alternatva: terapia intravenosa con cefazidima, cefepi-
ma, ciprofoxacina ms clindamicina, asociado o no con
aminoglucsido. Otra alternatva es carbapenems ms
aminoglucsido.
B.- ADULTOS
Por lo general, los antbitcos no son efectvos en estos
casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser evaluada por el
especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el trata-
miento.
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (875 mg BID).
- Alternatvas:
- Clindamicina (300-600 mg VO TID)
- Tratamiento para Infeccin Polimicrobiana (500 mg VO BID)
- Roxitromicina (150 mg VO OD por tres meses)
(efecto inmunomodulador)
En casos de alteraciones de inmunidad y fbrosis qustca
(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
- Eleccin: ciprofoxacina (400 mg BID IV)
- Alternatva:
- Cefazidima (1 g TID IV)
- Cefepima (1-2 g BID IV) + gentamicina (2 mg/kg/da IV)
- Piperacilina/ tazobactam (4,5 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1 g TID IV)
- Tratamiento de RNS fngica
RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antmict-
cos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en tera-
pia intensiva.
64 65
- Tratamiento de RNS fngica
RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antmict-
cos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en tera-
pia intensiva.
4.- TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO
La terapia no antbitca es de gran importancia para liberar
la obstruccin, fuidifcar el moco, mejorar el aclaramiento
mucociliar y permeabilizar los orifcios de drenaje de los se-
nos paranasales.
Esto se logra con:
- Esteroides intranasales: mometasona, futcasona, triam-
cinolona y budesonida.
- Irrigacin nasal con solucin salina hipertnica o isotnica
- Anthistamnicos: tles solo en pacientes con rinits alr-
gica asociada.
- Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de proce-
sos agudos infamatorios severos y en RNS crnica con
plipos.
- Lisado bacteriano: en casos de RNS crnica.
5.- TERAPIA QUIRRGICA
A.- NIOS
- Adenoidectoma, turbinoplasta, septoplasta: en hiper-
trofa adenoidea, hipertrofa de cornetes y desviacin
del septum asociadas a procesos de sinusits recurrentes
o crnicas.
- Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de
obstruccin de ostum, que no responda al tratamiento
mdico, en poliposis y cuando se presente una compli-
cacin.
B.- ADULTOS
Ciruga funcional endoscpica nasosinusal, con la fnalidad
de mejorar la ventlacin nasal.

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69
FARINGOAMIGDALITIS
TERMINOLOGA
(1,2)
- Faringits: infamacin de la mucosa farngea.
- Amigdalits o tonsilits: infamacin de las amgdalas pala-
tnas o linguales.
- Adenoidits, nasofaringits o rinofaringits: infamacin del
tejido adenoideo y de la nasofaringe.
- Faringoamigdalits: proceso infamatorio que involucra al
tejido amigdalar y la faringe.
- Adenotonsilits: proceso infamatorio de las adenoides y
amgdalas palatnas.
EPIDEMIOLOGA
- Adenoidits o nasofaringits: es ms frecuente en edades
tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses
fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las
guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite
por va area.
- Amigdalits o faringoamigdalits: se presentan con mayor
frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su
causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va
area.
CLASIFICACIN
(2)
- Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta du-
racin (mximo 4 semanas).
- Sub-aguda: proceso infamatorio farngeo con una evolu-
cin mayor de un mes y menor de doce semanas, por lo
general asociado a procesos sistmicos: alergias, refujo
gastroesofgico o irritantes ambientales.
70
71
- Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de
3 meses o con recurrencias de 3 episodios en 6 meses o 4
en un ao.
ETIOLOGA
(3)
Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictca. Alre-
dedor del 70% de los casos es de origen viral, en especial en
nios menores de 2 aos, debido al dfcit de fbronectna.
Virus:
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Virus de Epstein Barr
- Coxsackie A
- Virus ECHO
- Herpes simple I y II
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Coronavirus
- Parainfuenza
- Infuenza A y B
- Enterovirus
- Citomegalovirus
- VIH
Bacterias:
- Streptococcus -hemoltco del grupo A
(Streptococcus pyogenes): alrededor de 75%
- Streptococcus -hemoltco del grupo C y G
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia tracomats
- Treponema pallidum (transmisin sexual)
- Neisseria meningitdis
- Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y
Peptostreptococcus)
- Arcanobacterium haemolytcum (adolescentes)
- Borrelia vicent
- Fusobacterium fusiforme
Hongos:
- Candida albicans (ms frecuente) especialmente en
pacientes inmunosuprimidos.
- Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioides brasiliensis
72 73
Otras causas:
- Traumtcas: ingestn de cuerpos extraos.
- Irritantes: refujo gastroesofgico, contaminantes am-
bientales, respiracin bucal, goteo posnasal, sobreuso de
soluciones tpicas bucales y farngeas (colutorios).
- Agentes qumicos: productos de limpieza o exposicin
ocupacional.
- Agentes fsicos: radiaciones.
CLNICA
(4-6)
Faringoamigdalits
Sntomas: febre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea,
nuseas, vmitos y dolor abdominal (ms frecuente en el
nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntvits sugie-
ren etologa viral.
Signos: amgdalas hipermicas e hipertrfcas sugieren
origen viral. La presencia de exudado blanco-amarillento
y adenopatas cervicales sugieren etologa bacteriana, en
especial, en nios mayores de dos aos. Sin embargo, al-
gunas faringoamigdalits virales (Epstein-Barr o adenovirus)
pueden acompaarse de exudado o presencia de pseudo-
membranas.
Las amigdalits lcero-necrtcas pueden hacer sospechar
presencia de VIH, trastornos linfoproliferatvos o asociacin
fusoespirilar. El diagnstco diferencial debe realizarse con
chancro sifltco y carcinoma epidermoide de amgdalas.
Las amigdalits con lesiones vesiculares generalmente son
causadas por Herpes simple y Coxsackie.
Adenoidits, nasofaringits o rinofaringits
Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin
bucal, rinorrea purulenta anterior o posterior e hipona-
salidad. Puede asociarse a rinosinusits y otts media con
efusin
(4,7,8)
.
DIAGNSTICO
El diagnstco es orientado por los sntomas y signos clnicos.
En algunos casos pudiera ser necesario realizar exmenes de
laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica
(7)
.
Existen criterios que aumentan o disminuyen la probabilidad
de faringoamigdalits por Streptococcus -hemoltco del gru-
po A
(9)
:
74 75
Con el fn de facilitar el diagnstco y disminuir la prescripcin
innecesaria de antbitcos, se ha establecido la escala de pun-
tuacin de Mc Isaac en faringoamigdalits
(9)
:
CRITERIOS QUE AUMENTAN CRITERIOS QUE DISMINUYEN
Aparicin sbita
sin tos
Fiebre
Cefalea
Nauseas, vmito
y dolor abdominal
Infamacin de la faringe
y las amgdalas.
Exudado en parches
Linfadenopata cervical anterior
Edad 5-15 aos
Presentacin durante un brote
Historia de exposicin
Edad: > 45 aos
Ausencia de febre
Tos
Disfona
Lesiones orales ulceratvas
Conjuntvits/Coriza
Diarrea
0-1 puntos: no es necesario estudio microbiolgico. Indicar tratamiento
sintomtco.
2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si da positvo.
4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antbitco empri-
co; si se realiza cultvo, modifcar la terapia de ser necesario.
Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confrmacin
etolgica son:
- Exudado farngeo con extendido: Gram, Giemsa y otras co-
loraciones.
- Cultvo farngeo (estndar de oro): un cultvo positvo con-
frma etologa bacteriana, pero uno negatvo no la excluye.
- Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de
S pyogenes: Latex y ELISA. Estos inmunoanlisis enzimt-
CRITERIOS PUNTOS
1.- Fiebre (>38C)
2.- Hipertrofa o exudado amigdalar
3.- Adenopata laterocervical
anterior dolorosa (yugulodigstrico)
4.- Ausencia de tos
5.- Edad
- 3-14 aos
- >15 aos
1
1
1
1
1
0
76 77
cos brindan un 95% de especifcidad y 80-90% de sensibili-
dad. Si el resultado es positvo, debe indicarse antbiotco-
terapia, si es negatvo no se excluye etologa bacteriana.
- Prueba de hibridacin de cidos nucleicos o prueba de
identfcacin del Streptococcus, cuya sensibilidad es del
85,7% y especifcidad del 97,8%.
En casos de sospecha de mononucleosis infecciosa, se debe
realizar serologa para el virus de Epstein-Barr.
- Hematologa completa.
- Reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactva).
- Los estudios radiolgicos son de importancia en caso de
complicaciones y para determinar el grado de obstruccin
de la va rea superior.
- La evaluacin endoscpica permite un examen detallado
del rea rinofaringolarngea.
- Ttulo de Antstreptolisina O (ASTO) se justfca en el diag-
nstco retrospectvo de la infeccin por Streptococcus
hemoltco del grupo A, sobre todo para confrmacin en
casos de febre reumtca o glomerulonefrits aguda
(9-14)
.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la
clnica y grmenes probables, hasta contar con los resultados
del cultvo. La mayora de los casos de faringoamigdalits son
de origen viral, en especial, en los nios menores de dos aos,
por lo cual el tratamiento es sintomtco (hidratacin, antpi-
rtco y analgsicos tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el
uso de cido acetlsaliclico)
(15)
.
HERPES SIMPLE NIOS ADULTOS
Aciclovir 80 mg/kg/da c/4-6 h VO por
7 a 10 das o 15-30 mg/kg/
da c/8 h IV por 10 das
5-10 mg/kg/dosis
c/8 h IV (max 1.500
mg/da) o 400 mg 5
veces al da VO de
5 a 10 das o 1500
mg dosis c/8 h por
7-10 das
Valaciclovir 20 mg/kg/dosis cada 8 h 500 mg-1g c/12 h
VO por 7 das (Mejor
absorcin VO)
En caso de faringoamigdalits severa con compromiso de la va
area superior contemplar el uso de esteroides (dexametaso-
na o metlprednisolona), en especial, en pacientes con infec-
ciones por Virus Epstein Barr.
En etologas bacterianas, como la estreptoccica, se reco-
mienda el tratamiento antbitco para prevenir complicacio-
nes, acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all,
la importancia de contar con un diagnstco clnico acertado
para no utlizar antbitcos innecesarios y evitar la emergen-
cia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incre-
mento de costos
(16-19)
.
78 79
(*) No disponible en Venezuela.
Antbiotcoterapia
Antbitcos de primera eleccin: hasta ahora, la literatura
mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina
por parte del Streptococcus -hemoltco del grupo A, por lo
que se recomienda:
Penicilina benzatnica: dosis nica de 600.000 UI en nios
de menos de 30 kg de peso y 1.200.000 UI en mayores de
30 kg de peso.
Amoxicilina: 40-50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de
12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8
horas por 10 das.
Penicilina V*: Nios (25-50 mg/kg/da c/6-8 h).
Adultos (500 mg-1 g c/6-8 h).
- En caso de infeccin por Virus Epstein Barr, la administracin
de aminopenicilinas produce erupcin.
(9,20-22)
La falla al tratamiento puede ocurrir debido:
- Falta de adherencia de la pauta teraputca.
- Presencia de bacterias copatgenas productoras de
betalac tamasa que inactvan a la penicilina.
- Grmenes resistentes al antbitco indicado.
- Cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina.
- Reinfeccin por contacto con portador sano.
- Pacientes inmunosuprimidos.
- Presencia de bioflms en superfcie amigdalina.
(23-24)
En pacientes alrgicos a la penicilina, infecciones por Myco-
plasma o Arcanobacterium haemolytcum, se recomienda la
administracin de macrlidos:
HERPES SIMPLE NIOS ADULTOS
Amoxicilina/cido
clavulnico
80 mg/kg/da c/4-6 h
VO por 7 a 10 das o
15-30 mg/kg/da c/8 h
IV por 10 das
500 mg cada 8 h
por 10 das
Ampicilina/sulbac-
tam (sultamicilina)
50 mg/kg/da cada
8-12 h por 10 das
750 mg cada
8-12 h por 10 das
Cefalosporinas de
primera generacin
(cefadroxilo)
50 mg/kg/da c/12 h
por 5-7 das
500 mg a 1 g
cada 12 h
por 5-7 das
Clindamicina 20 a 30 mg/kg/da VO
o 25-40 IV cada 8 h
por 10 das
300-600 mg VO o IV
cada 8 h por 10 das
Alternatvas
NIOS ADULTOS
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12h VO
por 10 das
500 mg cada
8 h por 10 das
Azitromicina
Eritromicina 50 mg/kg/da, cada 6 h
VO por 10 das
500 mg VO c/6 h
10 mg/kg/da c/24 h VO por 3-5 das, en dosis
nica diaria y 500 mg c/24 h VO
80 81
- En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la
va oral, se puede utlizar clindamicina parenteral.
- En los cuadros de faringoamigdalits secundarios a otras en-
fermedades, como refujo gastroesofgico, goteo posnasal,
alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe admi-
nistrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indi-
car un control ambiental adecuado.
(3,9,14,18,25,26)
TRATAMIENTO DE PORTADOR SANO
En la actualidad se recomienda el tratamiento de los portado-
res solo en situaciones especiales:
- Historia familiar de febre reumtca.
- Brotes de faringits estreptoccica, febre reumtca o de
glomerulonefrits posestreptoccica en un grupo o comu-
nidad.
- Situacin familiar de faringits estreptoccica con contagio
intrafamiliar de ping-pong.
- Opciones de tratamiento: penicilina benzatnica o clinda-
micina.
(18,27-29)
COMPLICACIONES
El tratamiento mdico tene la fnalidad de prevenir las com-
plicaciones supuratvas y no supuratvas. Las complicaciones
supuratvas pueden ser locales o a distancia.
Complicaciones supuratvas locales
- Absceso periamigdalino
- Absceso retrofarngeo
- Absceso parafarngeo
- Angina de Ludwing (sern descritos en el captulo Infeccio-
nes Profundas de Cuello).
Absceso periamigdalino
En las infecciones de la regin periamigdalina pueden distn-
guirse 2 entdades: el fegmn y el absceso periamigdalino.
Ambas refejan estadios del proceso infamatorio originado a
partr de una infeccin exudatva amigdalar. El absceso peria-
migdalino es la complicacin ms frecuente; se defne como
la coleccin purulenta localizada entre la cpsula amigdalar,
el msculo constrictor superior de la faringe y el msculo pa-
latofarngeo. Una fase previa al absceso es el fegmn, en el
cual el proceso infamatorio periamigdalar no est delimitado.
Clnica: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo
del paladar, desplazamiento de la amgdala hacia la lnea
media y rinolalia cerrada.
Etologa:
fora polimicrobiana: Streptococcus sp, anaerobios (pre-
dominantes) Eikenella corrodens.
(18,30-32)
Diagnstco: clnico
Estudios complementarios: en pacientes con evolucin
trpida, con sospecha de complicaciones realizar tomogra-
fa computada de cuello, resonancia magntca, ecografa
transcutnea o transoral.
El tratamiento mdico consiste en antbitco, hidratacin,
cortcoides y en algunos casos drenaje. La antbiotcote-
rapia emprica inicial debe cubrir las bacterias aerobias y
anaerobias que se aslan con mayor frecuencia. Se reco-
mienda antbitcos de amplio espectro orales o endove-
nosos.
Para casos ambulatorios los antbitcos orales recomenda-
dos: amoxicilina+cido clavulnico (nios: 90-120 mg/kg/
da y adultos: 875 mg cada 12 horas) por 10 das o clin-
damicina (Nios: 20-30 mg/kg/da y adultos: 300-600 mg
cada 6-8 horas por 10 das
(10,30,31)
.
En tratamiento endovenoso:
- Amoxicilina/cido clavulnico: Nios: 90-120 mg/kg/da,
nios mayores de 40 kg. Adultos: 1 g/da cada 12 h.
- Ampicilina/Sulbactam: Nios: 100-200 mg/kg/da cada
6-8 h. Adultos: 1-2 g/dosis (dosis mxima 12 g) cada 6-8 h.
- Ampicilina/sulbactam ms clindamicina: Nios: 30 mg/
kg/da cada 6 h. Adultos: 500 mg cada 8 h.
82 83
- Penicilina cristalina (100.000-250.000 UD/kg/da cada 4
h) ms clindamicina.
- Cefiraxone (Nios: 50-75 mg/kg/da. Adultos: 1-2 g cada
12-24 h) ms clindamicina (Nios: 20-30 mg/kg/da. Adul-
tos: 600 mg cada 8 h)
(18)
.
Complicaciones del absceso periamigdalino:
- Trombosis de la vena yugular interna
- Mediastnits
- Pericardits
- Neumona
- Formacin de pseudoaneurismas
- Sepsis
(33)
.
Supuratvas a distancia
Otts media, sinusits, neumonas, meningits, endocardits,
sndrome de shock txico estreptoccico, sndrome de Le-
mierre, fasciits necrotzantes y artrits sptca.
Complicaciones no supuratvas: febre reumtca y glomeru-
lonefrits posestreptoccica, sndrome de PANDAS (siglas en
ingls de sndrome peditrico autoinmune de desrdenes
neuropsiquitricos, asociados a estreptococo)
(28,34-36)
.
INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin ventlatoria, apnea del sueo, adenoides hiper-
secretoras, adenoidits recurrentes, otts media y rinosinusi-
ts frecuente.
Adenotonsilectoma:
Obstruccin ventlatoria, trastornos deglutorios, infecciones
recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao), absce-
so periamigdalino, asimetra amigdalar (sospecha tumoral),
convulsin febril y halitosis
(37-39)
.
PROFILAXIS
a.- Lactancia materna
b.- Lavado frecuente de manos
c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus hemol-
tco del grupo A, porque representan un agente de propa-
gacin de la infeccin.
d.- Inmunoterapia
e.- Educacin: charlas instructvas sobre la patologa, dirigidas
a la poblacin susceptble de padecerla o que tengan la
posibilidad de partcipar en el control de la misma.
f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en
especial en las guarderas infantles. Este control debe in-
cluir: contar con sufciente espacio, mantener el uso indi-
vidual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su
casa al nio infectado.
g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda:
reposo domiciliario, uso individual de los utensilios de ali-
mentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento
adecuado.
h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a
fn de evitar el contagio de otras personas
(26,29,38)
.
84 85
PAUTAS
a.- Realizar diagnstco de certeza de la faringoamigdalits es-
treptoccica.
b.- No indicar antbitcos en casos de origen viral.

c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antmi-
crobiano.
d.- Usar penicilina como primera lnea.
e.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad
f.- Criterios quirrgicos
g.- Medidas de prevencin
(40)
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40.- Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa. III Consenso Venezolano en
89
LARINGOTRAQUEITIS
DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en
los sndromes crpicos, los cuales se caracterizan por: estridor
larngeo, tos bitonal, difcultad respiratoria y disfona
(1)
.
Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6
aos con predominio a los 2 aos de edad, esto es debido a
las caracterstcas anatomofsiolgicas de la va respiratoria in-
fantl, tales como calibre de la va area reducido, laxitud de
los tejidos, y mucosa refectva y secretante, las cuales predis-
ponen a la patologa
(1,2)
.
En todas las patologas infamatorias de la va area que pro-
voquen obstruccin de la ventlacin, el objetvo principal del
tratamiento es mantener el intercambio gaseoso adecuado,
evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al
paciente un entorno tranquilo. Se debe contemplar:
(3,4)
- Hidratacin
- Reposo
- Garantzar va area permeable (intubacin, traqueostoma)
- ptmo equilibrio cido base
- Humidifcacin del ambiente
- Oxgeno hmedo
90
91
Segn la localizacin
anatmica
Epiglotts
Laringotraqueits viral o crup verdadero
Laringotraqueobronquits
Traqueits bacteriana
Segn etologa
Infecciosas: virales y bacterianas
No infecciosas: falso crup o crup espasmdico.
Segn el tempo de
evolucin
Agudas: cuadros limitados
(menores de 7 das de evolucin).
Subagudas: cuadros que se extenden
por ms de 7 das hasta 21 das.
Recurrentes: un episodio cada 3 meses o 4
episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao.
CLASIFICACIN DEL SNDROME CRPICO
(3,5)
-Crup espasmdico o falso crup
Inicio sbito, por lo general, nocturno, sin cortejo sintom-
tco previo. Puede aparecer como cuadro nico o aislado,
aunque la mayora de las veces son episodios recurrentes.
El nio se despierta con disn-ea, tos bitonal y estridor inspi-
ratorio.
Causas ms frecuentes: refujo gastroesofgico, alergias,
malformaciones congnitas de la laringe y agentes irritantes
(aire fro, inhalantes txicos, entre otros)
(4,5)
.
-Epiglotts
Proceso infeccioso de la supraglots
(6)
.
- Etologa: bacteriana: 75% de Haemophilus infuenzae tpo
b; otros grmenes como el Streptococcus beta hemoltco
del grupo A o Streptococcus pneumoniae
(6-8)
.
- Grupo etario: de 2 a 6 aos.
- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con
odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutr y sa-
livacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y
facies txica. El paciente adopta una posicin de trpode
o del perro olfateador (sentado, con hiperextensin del
cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de
difcultad respiratoria progresiva, afona y febre elevada.
- Diagnstco: clnico y radiolgico (imagen de dedo de guan-
te en Rayos X lateral de cuello)
(7,9)
.
- Tratamiento:
a) Hospitalizar.
b) Antbiotcoterapia Parenteral
(9-11)

92 93
NIOS ADULTOS
Aminopenicilina
ms inhibidores
de lactamasa
Amoxicilina/cido
clavulnico:100 mg/kg/da
Ampicilina/sulbactam:
100-200 mg/kg/da
Amoxicilina/cido
clavulnico:
1,2 g cada 12 h
Ampicilina/sulbactam:
1,5 g cada 8 h
Cefalosporinas
de segunda
generacin
Cefuroxime: 100-150 mg/
kg/da cada 8 h
Cefuroxime:
1,5 g cada 8 h
Cefalosporinas de
tercera generacin
Cefriaxone: 50-100 mg/
kg/da cada12-24 h
Cefotaxime: 100-150 mg/
kg/da cada 6 h
Cefriaxone:
1 g cada 12 h
Cefotaxime:
1 g cada 8 h
En pacientes alrgicos a la penicilina se utlizan macrlidos:
Nios:
- Levofoxacina 150 mg/kg/da TID
- Claritromicina 15 mg/kg/da
Adultos:
- Levofoxacina 750 mg/da OD
- Claritromicina 500 mg/da BID
c) Esteroides Parenterales
(8,9)
Dexametasona 0,6 mg/kg/da, dosis inicial. Dosis de man-
tenimiento 0,6 mg/kg/da cada 8 horas. Alternatva: hidro-
cortsona de 6-8 mg/kg/dosis cada 6 horas o metlpredniso-
lona de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas.
-Laringotraqueobronquits o Crup Verdadero
Afecta principalmente a la subglots con o sin compromiso
bronquial.
- Etologa: el 90% es viral. Los virus ms frecuentes son: In-
fuenza A y B, Parainfuenza 1, 2 y 3, Virus Sincisial Respira-
torio, Rinovirus, Coxackie A 9, Adenovirus, Metapneumovi-
rus y Echovirus. El 10% bacteriana: grmenes atpicos como
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae
(8,9,11)
.
- Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad
(pico de 1 a 2 aos).
- Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal,
rinorrea y febre). Despus de 12-48 horas, se observan sig-
nos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos
bitonal y estridor larngeo inspiratorio. La presencia de es-
tertores pulmonares como sibilantes y roncus indica com-
promiso bronquial
(12)
.
En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin
supraesternal, supraclavicular y subesternal que pude pro-
gresar a fatga, hipoxia e hipercapnia.
Aunque este proceso se manifesta con febre, astenia y
prdida del apetto, el paciente tene poco compromiso de
estado general y, en la mayora de los casos, se autolimita
de 3 a 5 das. Solo el 2% amerita hospitalizacin, de los cua-
les el 0,51% requerir intubacin
(12,13)
.
- Diagnstco: clnico y radiolgico (imagen de punta en lpiz
en Rayos X AP y lateral de cuello). Rx de trax AP y Lateral:
patrn bronquial con signos de atrapamiento de aire
(5)
.
- Tratamiento:
a) Medidas generales: en la actualidad, no existe evidencia
cientfca para el uso de aire humidifcado en esta patologa
(13)
.
b) Terapia inhalatoria no esteroidea
(9,14)
Epinefrina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis (mximo
0,5 ml). En menores de 6 meses 0,25 ml. En mayores de
6 meses 0,5 ml. En adolescentes 0,75 ml. Diluida en solu-
cin salina en 2 a 3,5 ml.
Alternatva: L-epinefrina (1:1000) 0,5 ml/kg (mximo 5 ml).
Las dosis se pueden repetr cada 30 minutos previo monitoreo
cardiaco.
(14,15)
c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la infama-
cin. Los esteroides por va oral, parenteral o ne-
bulizada parecen tener igual efcacia, por lo que
se recomienda la va oral que causa menos estrs
en esos pacientes, segn severidad del caso.
(16-18)
.
Esteroides orales
-Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
-Prednisolona: 1 mg/kg/da dosis nica
Esteroides Nebulizados
Budesonida: 2 g/4 mL de solucin fsiolgica por dosis
Esteroides Parenterales
Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
d) Antbiotcoterapia: en caso de infeccin por grmenes at-
picos, se deben utlizar:
(10,11)
- Claritromicina: 15 mg/kg/da c/12 horas por 14 das
- Azitromicina: 10 mg/kg /da OD por 6 das
94 95
96
- Levofoxacina: < 5 aos: 10 mg/kg/dosis
cada 12 h / > 5 aos: 10 mg/kg/dosis cada 24 h.
- Traqueits Bacteriana
Proceso infeccioso que se extende a la trquea.
- Etologa:
(19,20)
- Adquirida en la comunidad: Staphylococcus aureus,
Haemophilus infuenzae tpo b, Streptococcus pyoge-
nes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis.
- Asociada a los cuidados de la salud (nosocomial): an-
tbiotcoterapia segn antbiograma.
- Grupo etario: traqueits adquirida en la comunidad: de 1
y 6 aos de edad; asociada a los cuidados de salud: a cual-
quier edad
(20)
.
- Clnica: inicio insidioso con deterioro del estado general de
forma sbita. El paciente se torna txico (febre alta, deshi-
dratacin), con signos de difcultad respiratoria progresiva
(20)
.
- Diagnstco: clnico, endoscpico y radiolgico (Rayos X la-
teral de cuello y trax)
(20)
.
- Tratamiento: antbiotcoterapia combinada de amplio es-
pectro
(20,21)
.
97
- Traqueits bacteriana adquirida en la comunidad
(11,21)
Primera eleccin
Cefriaxone ms oxacilina
Cefotaxime ms oxacilina
50-75 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da
100-150 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da
Segunda eleccin
Cefriaxone ms clindamicina
Cefotaxime ms clindamicina
Cefuroxime
Amoxicilina/cido clavulnico
Ampicilina/sulbactam
50-75 mg/kg/da / 30 mg/kg/da
100-150 mg/kg/da / 30 mg/kg/da
75-150 mg/kg/da
90-120 mg/kg/da
100-200 mg/kg/da
- Traqueits bacteriana asociada a cuidados de la salud:
Etologa: Enterobacterias y Pseudomonas
(21,22)
Cefepime 150 mg/kg/da
Piperacilina/Tazobactam 200-300 mg/kg/da
Carbapenem asociado a un
Aminoglucsido
Meropenen 60 mg/kg/da
Imipenen 60-100mg/kg/da
En el caso de infeccin por estaflococos metcilino resisten-
te, se debe indicar:
- Vancomicina (40 mg/kg/da) o
- Teicoplanina: inicio 6-10 mg/kg/da cada 12 horas por 3
dosis, contnuar con 6 mg/kg/da OD.
- Linezolid: < 5 aos: 20 mg/kg/da TID / > 5 aos: 20 mg/
kg/da BID
98 99
INDICADORES DE SEVERIDAD PUNTAJE
Estridor Inspiratorio
Negatvo 0
En reposo con estetoscopio 1
En reposo sin estetoscopio 2
Retracciones
Negatva 0
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de Aire
Normal 0
Disminuida 1
Severamente Disminuida 2
Cianosis
Negatva 0
Con agitacin 4
En reposo 5
Menor de 3: manejo ambulatorio; mayor de 3: manejo hospitalario; y mayor
de 8: intubacin
La puntuacin defnitva de esta escala es un indicador de severidad y con-
ducta ante la gravedad del cuadro respiratorio.
ESCALA DE CRUP DE WESTLEY: EVALUACIN Y CONDUCTA
(22,23)
EXMENES PARACLNICOS
(23)
- Hematologa completa
- Velocidad de sedimentacin globular
- PCR
- PCR especfca para virus
- Gasometra
- Serologa para virus
- Serologa para grmenes atpicos
- Gram y cultvos
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CASOS RECURRENTES
(23,24)
- Nasofbrolaringoscopia fexible
- Tomografa computarizada de cuello
- La broncoscopia, los lavados bronquiales y la biopsia bron-
quial se realizan cuando se sospecha una obstruccin total
bronquial o tumor en pacientes con evolucin trpida.
100
101
FALSO CRUP LARINGOTRAQUEITIS O
CRUP VERDADERO
TRAQUEITIS BACTERIANA EPIGLOTITIS
Edad 6 meses-3 aos 0-5 aos (pico 1-2 aos)
(pico 1-2 aos)
1 mes-6 aos 2-6 aos
Etologa viral? hiperreactvidad
en la vas areas?
Parainfuenza
Infuenza
Adenovirus
VSR
S. aureus
H. infuenzae
H. infuenzae
Comienzo Sbito Insidioso Lento y sbito deterioro Sbito
Manifestaciones
clnicas
Afebril
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre leve
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre alta
Txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre alta
Txico
Tos no perruna
Disfona
Babeo
Disfagia
Posicin de trpode
Hallazgos
endoscpicos
Mucosa plida
Edema subgltco
Mucosa congestva
Edema subgltco
Mucosa congestva
Secrecin traqueal
Epiglots fresa
Edema de pliegues
Leucograma Normal Leve leucocitosis
Linfocitosis
Normal/leve
leucocitosis
Leucocitosis
Radiologa Estenosis subgltca Estenosis subgltca Estenosis
subgltca
borde traqueal irregular
Epiglots
edematosa
Pliegues
engrosados
Tratamiento Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides ocasional
Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides
Antbitcos Antbitcos
Respuesta Rpida Transitoria Lenta (1-2 semanas) Rpida (40 horas)
Intubacin Rara Ocasional Usual Usual
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
(21,25)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS
(21,23,25)
- Cuerpo extrao en la va area
- IPC
- Estenosis subgltca
- Edema angioneurtco.
- Malformaciones congnitas de la laringe
- Tumores de la laringe
- Parlisis de cuerdas vocales
- Uvulits
- Anillos Vasculares
- Enfermedades granulomatosas de la vas area
- Trauma laringotraqueal.
COMPLICACIONES
(26)
- Insufciencia respiratoria
- Insufciencia cardiovascular
- Hipoxia
- Edema pulmonar
- Neumotrax
- Linfadenits
PREVENCIN
(21,25)
Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad
Venezolana de Puericultura y Pediatra (SVPP) para Haemo-
philus infuenzae, neumococo, infuenza, diferia y tos ferina.
102 103
En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: ant-
cuerpos monoclonales para Virus Sincicial Respiratorio (pa-
livizumab).
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105
DEFINICIN
Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos pato-
lgicos que se desarrollan en un conjunto de espacios anat-
micos, limitados por fascias y planos aponeurtcos, compren-
didos entre la base del crneo y una lnea horizontal a nivel
clavicular.
Las infecciones de cualquier punto de la Va Aerodigestva Su-
perior (VAS) se pueden diseminar a esos espacios de forma
fcil y rpida, ocasionando graves complicaciones como me-
diastnits o fascits necrotzante
(1,2)
. A veces es difcil encon-
trar su origen ya que la fuente primaria de la infeccin puede
precederla en semanas
(2)
.
Las infecciones cervicales profundas tenen gran importan-
cia clnica por la morbimortalidad asociada
(3)
; en algunos ca-
sos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, so-
bre todo en pacientes con fenmenos de inmunosupresin
(diabetes mellitus, sndromes de inmunodefciencia, uso de
esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del cono-
cimiento preciso de la anatoma del cuello y la distribucin
topogrfca de las fascias para realizar un diagnstco preciso
y establecer el tratamiento adecuado
(4)
.
INFECCIONES
PROFUNDAS DE CUELLO
106
Con el advenimiento de nuevas herramientas diagnstcas y
teraputcas las complicaciones se han reducido, sin embargo
aun con el tratamiento adecuado, las infecciones que alcanzan
el mediastno, la vaina carotdea, la base del crneo y las me-
ninges presentan una mortalidad que oscila del 20% al 50%
(5)
.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Los espacios en el cuello estn delimitados por fascias. Se des-
criben tres: superfcial, media y profunda, las cuales delimitan
los diferentes espacios anatmicos cervicales, basados en su
relacin con el hueso hioides
(6)
: Suprahioideos (periamigda-
lino, submandibular, parafarngeos, mastcatorio, temporal,
bucal y parotdeo). Infrahioideos se subdividen en anteriores
(pre traqueal) y posteriores (retrofarngeos, prevertebral y ca-
rotdeo)
(7)
.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de las IPC es similar en todo el mundo y se dis-
tribuye equitatvamente entre hombres y mujeres. Su inciden-
cia ha disminuido en forma signifcatva gracias a la terapia
antmicrobiana.
Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos
retrofarngeos, con un pico en la edad preescolar y una inci-
dencia estmada en un 6,5%. En la edad adulta las ms comu-
nes son los abscesos parafarngeos
(8)
.
107
CAUSAS DE LAS IPC
- Infecciones del tracto respiratorio superior
- Infecciones odontognicas
- Infecciones de glndulas salivales
- Trauma cervical
- Lesiones cutneas superfciales
- Procedimientos instrumentales traumtcos: endoscpicos
(esofagoscopia y broncoscopia) intubacin endotraqueal,
cateterismos venosos centrales y traqueostomas.
- Anomalas congnitas: quiste y hendiduras branquiales, quis-
te trogloso y laringocele.
- Cirugas de cuello
- Uso de drogas intravenosas
- Ingestn de cuerpo extrao
- Procedimientos de cavidad oral quirrgicos y protsicos
-Idioptcas
MICROBIOLOGA DE LAS IPC
Por lo general, los cultvos de aspirados de los abscesos pro-
fundos del cuello son tpicamente polimicrobianas y repre-
sentan la fora normal residente de las superfcies mucosas
contguas, en las cuales se origin la infeccin. Debido a las
relaciones anatmicas cercanas la fora residente de la ca-
vidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de
108 109
los odos comparten muchos organismos comunes
(9)
. Se debe
considerar que los grmenes involucrados con mayor frecuen-
cia son los Gram negatvos y anaerobios.

Los agentes bacterianos productores de estas infecciones va-
ran de acuerdo al origen e incluso en los diferentes grupos.
Las bacterias anaerbicas Gram negatvas como el Bacteroi-
des fragilis son cada vez ms resistentes a la penicilina, debido
a la produccin de -lactamasas. Estudios locales indican un
aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram
positvos a la clindamicina. E. corrodens es universalmente re-
sistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a
la penicilina y a los aminoglucsidos.
El Staphylococcus aureus Resistente a la Metcilina (SARM),
hasta ahora considerado como germen productor de infec-
ciones asociadas al cuidado de la salud, ha sido identfcado
con mayor frecuencia en las IPC adquiridas en la comunidad,
en especial en la edad peditrica; consttuye un patgeno
emergente en ciertas reas geogrfcas como causa de fascits
necrotzante y mediastnits descendente. Klebsiella pneumo-
niae es la causa ms comn de IPC en pacientes con diabe-
tes mal controlada; resalta la capacidad de esta bacteria de
generar resistencia a travs de produccin de -lactamasas y
KPC. Pseudomonas aeruginosa es comn en pacientes inmu-
nocomprometdos.
Microorganismos predominantes en IPC
110
BACTERIAS AERBICAS
FACULTATIVOS
GNERO O FAMILIA
Cocos Gram positvos Streptococcus grupo B
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
(S. mutans, S. sanguis,
S. mits, S. salivarius)
Bacilos Gram negatvos Klebsiella pneumoniae,
otras enterobacterias
Neisseria spp
Haemophilus infuenzae
BACTERIAS ANAERBICAS
Cocos Gram positvos Peptostreptococcus
Bacilos Gram positvos Actnomyces spp
Lactobacillus spp
Eubacterium
Leptotrichia
HONGOS Aspergillus spp
Candida albicans
111
FACTORES DE RIESGO
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresin
- Uso de drogas IV
- Perodo gestacional
- Edad avanzada con enfermedades crnicas
- Edad peditrica
- Radiaciones ionizantes
IPC MS FRECUENTES
Infeccin del espacio periamigdalino: ver Complicaciones
de Faringoamigdalits.
Infeccin del espacio retrofarngeo: difere en nios y adul-
tos por la presencia de tejido linftco. La etologa ms fre-
cuente en nios son las infecciones respiratorias superiores
(adenoidits agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos
y procedimientos quirrgicos o enfermedades asociadas.
Clnica: aumento de volumen de pared posterior de rinofa-
ringe y orofaringe, tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea,
rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva,
febre.
Infeccin del espacio parafarngeo: para mejor sistematza-
cin se individualizar en espacio preestleo y retroestleo.
- Preestleo: diseminacin de infecciones amigdalares,
maniobras iatrognicas locales, parotdits y linfadenits
intraparotdeas.
Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia
refeja, sialorrea, trismo, febre, tortcolis, aumento de vo-
lumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala rechazndola hacia de-
lante y a la lnea media.
- Retroestleo: son infecciones de mayor gravedad porque
contene la cartda interna y externa, la vena yugular in-
terna, el simptco cervical superior y los pares craneales
IX, X, XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontgeno
y rinosinusal.
Clnica: afectacin del estado general, febre elevada, tor-
tcolis, dolor a la palpacin cervical, y la sintomatologa fa-
rngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
signos de fogosis.
Infecciones del espacio submandibular: son producidas ms
frecuentemente por causas odontognicas, infeccin de gln-
dulas salivales (submandibular y sublingual).
112 113
Clnica: dolor, febre, aumento de volumen en regin sub-
mandibular con signos de fogosis.
Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el sntoma
ms importante, glosodinia, protrusin lingual hacia arriba y
hacia atrs, trismo, aumento de volumen submandibular, di-
fcultad respiratoria en casos severos, febre. Entre las infec-
ciones del piso de boca existe una forma clnica que cursa con
celulits, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave
que puede poner en serio compromiso la funcin ventlatoria
del paciente.
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase agu-
da (VSG, Protena C reactva), cultvos de secrecin y tejidos,
serologa para hongos. Considerar la toma de biopsia para
estudio histolgico
Estudios de imgenes: de acuerdo a la IPC y sus probables
complicaciones disponemos de: radiografa lateral de cuello,
panormica dental (en sospecha de infeccin odontogni-
ca), radiografa de trax PA y lateral, ultrasonido, tomografa
computada de cuello con contraste, resonancia magntca, y
arteriografa.
La tomografa computada de cuello con contraste es el es-
tudio de eleccin en las IPC
(10)
. Se deben incluir cortes del
mediastno superior, hasta el cayado artco para descartar
la extensin mediastnica, si es el caso. En ocasiones es ne-
cesaria la reconstruccin sea para identfcar la fuente in-
fecciosa (cuerpos extraos, osteomielits, sialolitasis, etc.).
El ultrasonido es tl en forma inicial, como mtodo rpido y
menos invasivo para establecer la presencia de absceso. Sin
embargo, en algunos casos es difcil establecer el origen con
este mtodo.
Las radiografas dentales son tles para identfcar la fuen-
te odontognica de la infeccin. La radiologa simple es tl
para identfcar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos
(11,12)
.
TRATAMIENTO INICIAL
El paciente con una IPC debe ser manejado de forma hospita-
laria para hidratacin y suministro de frmacos endovenosos.
Se debe considerar el manejo multdisciplinario adecuado.
Todos los pacientes con IPC deben recibir antbitcoterapia
emprica inicial va endovenosa, hasta que los resultados de
los cultvos estn disponibles. Esta debe ser efectva contra las
bacterias aerobias y anaerobias que comnmente estn invo-
lucradas y, una vez disponibles los resultados de los cultvos y
114 115
patrones de sensibilidad, se puede ajustar a una terapia ant-
bitca adecuada.
La combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (cef-
triaxone o cefotaxime) ms clindamicina garantzan una pt-
ma cobertura
(8)
.
La vancomicina, el linezolid, meropenem e imipenem deben
ser consideradas como parte del esquema en pacientes con
factores de riesgo y gravemente enfermos.
La terapia antbitca parenteral debe contnuarse hasta que
el paciente permanezca afebril por al menos 48 horas y mejo-
ren las condiciones clnicas y paraclnicas, seguida de terapia
oral usando amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina, clin-
damicina, moxifoxacina. Se debe contnuar con tratamiento
secuencial oral hasta completar un esquema de 10 a 21 das,
de acuerdo a la severidad del caso.
Se deben asociar analgsicos y cortcosteroides (individualizar
los casos). El tratamiento quirrgico deber considerarse en el
contexto de la clnica y evolucin del paciente, como la locali-
zacin de la infeccin para decidir el abordaje ptmo para el
drenaje. La preservacin de la va area debe ser factor fun-
damental en las IPC, considerando realizar traqueostomas en
caso de que haya compromiso de la misma. Asimismo el uso
de gastrostomas temporales en caso de ser necesario.
116
COMPLICACIONES
1.- Obstruccin de la va area
2.- Broncoaspiracin
3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugu-
lar interna, ruptura de la arteria cartda.
4.- Mediastnits como extensin del proceso infeccioso
5.- Fascits necrosante del cuello
6.- Dfcit neurolgico por compromiso de los pares cra-
neales
7.- Embolia sptca a nivel pulmonar, cerebral y artcula-
ciones
8.- Osteomielits de estructuras seas de la base del cr-
neo, mandbula y columna cervical.
9.- Sndrome de Grisel (tortcolis infamatoria causada por
sub-luxacin de vrtebras cervicales).
10.- Shock sptco
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94
Reimpresin de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV
Consenso de Infecciones Otorrinolaringolgicas
Publicacin: abril de 2013, Caracas - Venezuela
Redaccin/Diseo edicin de bolsillo:
TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.
8
1
1
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U
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