Interv Psicosociales Enfermedad Mental Grave y Abuso de Sustancias

Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades
mentales graves y abuso de sustancias

Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDI CE DE MATERI AS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................8
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................9
CALIDAD METODOLGICA.....................................................................................................................................13
RESULTADOS...........................................................................................................................................................14
DISCUSIN...............................................................................................................................................................18
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................21
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................23
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................23
FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................23
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................23
TABLAS......................................................................................................................................................................31
Characteristics of included studies.....................................................................................................................31
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................49
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................53
Table 01 Suggested design for trial.....................................................................................................................56
CARTULA................................................................................................................................................................57
RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................59
GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................65
01 INTEGRATED MODELS OF CARE vs TREATMENT AS USUAL.................................................................65
01 Lost to treatment - by 36 months............................................................................................................65
02 Lost to evaluation....................................................................................................................................66
03 Death - by 36 months.............................................................................................................................67
04 Substance use: 1. Not in remission - by 36 months................................................................................67
05 Substance use: 2. Average score for progress towards recovery (SATS, low = poor)............................68
06 Substance use: 3. Alcohol (skewed data)...............................................................................................68
07 Substance use: 4. Drugs (skewed data).................................................................................................71
08 Substance use: 5. General (skewed data)..............................................................................................74
09 Mental state: 1. Relapse (hospitalization days and crisis care) - 36 months (skewed data)...................75
10 Mental state: 2. Average score (BPRS, skewed data)............................................................................75
11 Service use: 1. Days in stable community residences (not in hospital)..................................................77
12 Service use: 2. Number hospitalised - during the 36 month study period..............................................77
13 Service use: 3. Various measures (skewed data)...................................................................................77
14 Functioning: 1. Average general score (GAF, low = poor).......................................................................80
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias i
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
15 Functioning: 2. Forensic measures (skewed data)..................................................................................80
16 Functioning: 3. Medication hours - 36 months (skewed data).................................................................81
17 Functioning - % of time on the street - past 60 days..............................................................................81
18 Functioning - % of time in independent housing - past 60 days.............................................................82
19 Satisfaction: Average general score (QOLI, low = poor).........................................................................83
02 NON-INTEGRATED MODELS OF CARE OR INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TREATMENT AS
USUAL................................................................................................................................................................84
01 Lost to treatment.....................................................................................................................................84
03 Substance use: Average scroes on various measures (skewed data)....................................................85
04 Mental state: Various measures (skewed data)......................................................................................86
05 Functioning: 1. Average role functioning score (RFS, high = better functioning)....................................88
06 Functioning: 2. Average social adjustment score (SAS, high = better functioning).................................89
07 Satisfaction: Average life score - 12 months (QOLI, skewed data).........................................................89
03 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY + MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL....90
01 Lost to treatment.....................................................................................................................................90
03 Death - by about 1 year..........................................................................................................................91
04 Substance use: 1. Average number of different drugs used during the past month (OTI, high = poor)...92
05 Substance use: 2. Averages of various measures (skewed data)...........................................................92
06 Substance use: Average change in % days abstinent during & after treatment.....................................94
07 Mental state: 1. Relapse.........................................................................................................................94
08 Mental state: 2. Average scores (PANSS, high = poor)...........................................................................95
09 Mental state: 3. Average scores on various measures (skewed data)....................................................95
10 Functioning: 1. Arrests reported - by 6 months.......................................................................................98
11 Functioning: 2. Average global functioning score (GAF, low = poor).......................................................99
12 Functioning: 3. Average social functioning score (SFS, low = poor).....................................................100
13 Quality of life: 1. Average general life satisfaction score - by 6 months (BQOL, low = poor)................100
14 Quality of life: 2. Average overall quality of life score - by 6 months (BQOL, low = poor).....................100
15 Economic outcomes: Direct cost in US$ (BQOL, money subscale, skewed data)...............................101
04 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL............................................................101
01 Lost to treatment...................................................................................................................................101
02 Lost to evaluation..................................................................................................................................101
03 Substance use: 1. Using cannabis - in last 4 weeks.............................................................................102
04 Substance use: 2. Using substances - by 3 months.............................................................................102
05 Substance use: 4. Various measures (skewed data)............................................................................102
06 Mental state: Average insight score - by 3 months (Insight Scale, low = poor).....................................104
07 Mental state: Various measures (skewed data)....................................................................................104
08 Functioning: 1. Average social and occupational functioning score (SOFAS, low = poor)....................106
09 Functioning: 2. Average score - general functioning (HONOS, skewed data)......................................106
10 Service use: Outpatient medication (SURS, skewed data)...................................................................106
11 Compliance: Not compliant with medication - by 3 months..................................................................107
05 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY and PSYCHOSOCIAL REHABILITATION vs TAU...........................107
01 Functioning: 1. Intensive Community - number of arrests (skewed data).............................................107
02 Functioning: 2. Intensive Jail - number of convictions (skewed data)...................................................108
NDICE DE MATERIAS
ii Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias
03 Functioning: 3. Intensive Community - days in jail (skewed data).........................................................108
06 COMBINED CBT and INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU.............................................................109
01 Functioning: 1. Combined - number of arrests (skewed data)..............................................................109
02 Functioning: 2. Intensive Community - number of convictions (skewed data).......................................110
03 Functioning: 3. Days in jail (skewed data).............................................................................................110
04 Functioning: 4. Combined - number of convictions (skewed data)........................................................111
07 INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU................................................................................................111
01 Functioning: 1. Number of arrests (skewed data).................................................................................111
02 Functioning: 2. Number of convictions (skewed data)...........................................................................112
03 Functioning: 3. Days in jail (skewed data).............................................................................................112
08 MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL..................................................................114
01 Lost to evaluation..................................................................................................................................114
02 Lost to first aftercare appointment........................................................................................................114
03 Substance use: 1. Using substances - by class of drug - by about 12 months.....................................115
04 Substance use: 2. Polydrug consumption levels - by 12 months (OTI, high = poor).............................115
05 Substance use: 3. Not abstinent or not improved on all substances - by 12 months............................116
06 Substance use: 4. Not abstaining from alcohol.....................................................................................116
07 Substance use: 5. Average scores (OTI, skewed data)........................................................................116
08 Substance use: 6. Other measures of alcohol use (skewed data)........................................................118
09 Mental state: 1. Average scores - by 3 months (SCL-90-R, high = poor)..............................................118
10 Mental state: 2. Average score - by 3 months (BSI, skewed data)........................................................118
11 Functioning: 1. Average social functioning score - by 12 months (OTI, high = poor)............................119
12 Functioning: 2. Number of crimes (skewed data)..................................................................................119
09 SKILLS TRAINING vs TREATMENT AS USUAL.........................................................................................120
01 Lost to treatment...................................................................................................................................120
02 Substance use: Average scores - various scales (skewed data)..........................................................120
03 Functioning: 1. Average role functioning score (RFS, high = better functioning)..................................121
04 Functioning: 2. Average social adjustment score (SAS, high = better functioning)...............................122
05 Service use: Days in hospital (skewed data)........................................................................................122
10 SPECIALISED CASE MANAGEMENT SERVICES vs STANDARD CARE.................................................122
01 Service use: Various measures - 24 months (skewed data).................................................................122
11 INTEGRATED ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT vs ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT TEAM
vs STANDARD CARE.......................................................................................................................................123
01 Substance use......................................................................................................................................123
02 Functioning: 1. IACT - Number of days in stable housing (skewed data)..............................................124
03 Functioning: 2. ACTO - Number of days in stable housing (skewed data)............................................125
12 SENSITIVITY ANALYSIS: COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL..................126
01 Lost to treatment - by 3 months............................................................................................................126
NDICE DE MATERIAS
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias iii
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades
mentales graves y abuso de sustancias
Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G
Esta revisin debera citarse como:
Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G. Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales
graves y abuso de sustancias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modicacin ms reciente: 10 de noviembre de 2007
Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 12 de noviembre de 2007
RESUMEN
Antecedentes
Incluso los niveles bajos de abuso de sustancias por personas con una enfermedad mental grave puede producir efectos perjudiciales.
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones psicosociales para la reduccin de consumo de sustancias en personas con una enfermedad
mental grave.
Estrategia de bsqueda
Para esta actualizacin (2007) se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane
de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (mayo de 2006) que est basado en bsquedas regulares de las principales
bases de datos.
Criterios de seleccin
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que comparaban intervenciones psicosociales para el abuso de
sustancias con atencin estndar en personas con enfermedad mental grave.
Recopilacin y anlisis de datos
Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotmicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos
de conanza (IC) del 95% sobre la base de un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), basada en un
modelo de efectos aleatorios. Se calcularon los nmeros necesarios a tratar/para daar (NNT/NND) cuando los datos eran
homogneos. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente basadas en un
modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales
La evaluacin de la atencin integrada a largo plazo inclua cuatro ECAs (total n = 735). No se encontraron diferencias signicativas
en las medidas de uso de sustancias (n = 85; un ECA; RR 0,89; IC del 95%: 0,6 a 1,3) o prdidas durante el tratamiento (n = 603;
3 ECAs; RR 1,09; IC del 95%: 0,8 a 1,5). Para los ensayos de tratamiento intensivo de casos no integrados (4 ECAs; total n =
151) tampoco se encontraron diferencias signicativas para las prdidas (n = 134; 3 ECAs; RR 1,35; IC del 95%: 0,8 a 2,2). Las
entrevistas motivacionales ms la terapia cognitivo-conductual (3 ECAs, total n = 276) no revelaron ventajas para retener a los
participantes (n = 36; un ECA; RR perdidas durante el tratamiento 0,50; IC del 95%: 0,1 a 5,0) o para la reincidencia (n = 36; un
ECA; RR 0,58; IC del 95%: 0,3 a 1,1), y ningn benecio para reducir el uso de sustancias (n = 119; un ECA; RR 0,19; IC del
95%: -0,2 a 0,6). La terapia cognitivo-conductual sola (4 ensayos, total n = 260) mostr menos participantes perdidos por el
tratamiento (n = 260; 4 ECAs; p = 0,02; RR 0,61; IC del 95%: 0,4 a 0,9). No se observaron benecios en las medidas de reduccin
del uso de cannabis (n = 47; un ECA; RR 1,30; IC del 95%: 0,8 a 2,2) o en el nmero de participantes que utilizaban sustancias
(alcohol; n = 46; un ECA; RR 5,88; IC del 95%: 0,8 a 44,0; frmacos; n = 46; un ECA; RR 2,02; IC del 95%: 0,9 a 4,8) y no se
observaron diferencias en las medidas de estado mental (n = 105; un ECA; RR 0,52; IC del 95%: -0,8 a 1,8). No se encontraron
ventajas para las entrevistas motivacionales solas (5 ensayos; total n = 338) al reducir las "perdidas durante la evaluacin" (n =
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338; 5 ECAs; RR 0,96; IC del 95%: 0,6 a 1,5) en comparacin con el tratamiento habitual, aunque signicativamente ms
participantes en el grupo de entrevista motivacional informaron su primer cita de asistencia posthospitalaria (n = 93; un ECA;
RR 0,69; IC del 95%: 0,5 a 0,9; NNT 4; IC: 3 a 12). Se observaron algunas diferencias al abstenerse del alcohol a favor del
tratamiento (n = 28; un ECA; RR 0,36; IC del 95%: 0,2 a 0,8; NNT 2; IC: 2 a 5), pero no de otras sustancias (n = 89; un ECA;
RR -0,07; IC del 95%: -0,6 a 0,4) y no se observaron diferencias en el estado mental (n = 30; un ECA; DMP -4,20; IC del 95%:
-18,7 a 10,3). Finalmente, no se encontraron diferencias signicativas para el entrenamiento de aptitudes en el nmero de pacientes
perdidos durante el tratamiento durante 12 meses (n = 94; 2 ECAd; RR 0,70; IC del 95%: 0,4 a 1,1).
Conclusiones de los autores
Se incluyeron 25 ECAs y no se hallaron pruebas irrefutables para apoyar un tratamiento psicosocial sobre otro para reducir el
uso de sustancias (o mejorar el estado mental) de las personas con graves enfermedades mentales. Adems, existen dicultades
metodolgicas que obstaculizan la agrupacin y la interpretacin de los resultados; altas tasas de abandono, delidad variable de
las intervenciones, medidas de resultado variables, contextos y muestras, y grupos de comparacin que pueden haber recibido
niveles ms altos de tratamiento que la atencin estndar. Se requieren estudios adicionales, que aborden estas dudas y mejoren
las pruebas en esta rea importante.
RESUMEN EN TRMI NOS SENCI LLOS

Resumen en trminos sencillos
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedad mental grave y abuso de sustancias
Ms del 50% de las personas con enfermedad mental grave tambin utilizan frmacos ilcitos o alcohol a niveles peligrosos. Este
abuso de sustancias se asocia con tasas mayores de incumplimiento con el tratamiento, reincidencia, suicidio, encarcelacin,
hepatitis, VIH, falta de hogar y agresin. Por lo tanto, es sumamente importante determinar las intervenciones psicosociales ms
ecaces (no farmacuticas) para reducir el uso de sustancias en esta poblacin. Hasta la fecha, los ensayos que evalan la
efectividad de las intervenciones, como terapia cognitivo-conductual, entrevistas motivacionales, recuperacin de 12 pasos,
entrenamiento de aptitudes y psicoeducacin, han obtenido resultados variados.
Esta revisin se basa en los resultados de 25 ensayos controlados aleatorios (con un total de 2 478 participantes), que evaluaron
la efectividad de las intervenciones psicosociales, ofrecidas ya sea como tratamientos nicos, o como un programa integrado o
no integrado para reducir el uso de sustancias por las personas con una enfermedad mental grave. No se hallaron pruebas
convincentes que apoyen un tratamiento psicosocial sobre el tratamiento habitual.
Las diferencias entre los ensayos con respecto a las medidas de resultado (en particular, el uso de sustancias), las caractersticas
de muestra (nivel de motivacin inicial al cambio, tipo de enfermedad mental y sustancia utilizada), los contextos (comunidad u
hospital), los niveles de cumplimiento con las guas de tratamiento y la atencin estndar dicultaron el agrupamiento de los
resultados. Se requieren ms ensayos de calidad que adhieran a los mtodos de asignacin al azar adecuados, que utilicen escalas
de medicin clnicamente valiosas, conables y validadas, e informen los datos con exactitud, incluidos retencin en el tratamiento,
reincidencia, hospitalizacin y tasas de abstinencia; en particular, cuando los datos son asimtricos. Tambin es crucial que los
ensayos futuros ofrezcan programas de tratamiento de alta delidad que adhieran a las guas de tratamiento. Los ensayos futuros
de esta calidad permitirn una evaluacin ms minuciosa de la ecacia de las intervenciones psicosociales para reducir el uso de
sustancias en esta poblacin desaante.
ANTECEDENTES
Por una variedad de razones, el abuso de sustancias entre las
personas con enfermedad mental grave es una preocupacin
importante con tasas de prevalencia del 50%. Esta cifra vara
entre los estudios, segn la ubicacin y las metodologas, forma
de denicin del problema del abuso de sustancias y la
enfermedad mental grave (Green 2007; Gregg 2007; Lowe
2004; Regier 1990; Todd 2004). Mejorar los servicios para
estos pacientes (a menudo calicado como tener "diagnstico
dual") es una prioridad, de la misma manera que usar drogas o
consumir alcohol, incluso a niveles bajos, est asociado con un
rango de consecuencias adversas, incluidas las tasas mayores
de no cumplimiento, reincidencia, suicidio, VIH, hepatitis, falta
de vivienda, agresin, encarcelamiento y menos soportes
sociales o recursos nancieros (Donald 2005; Green 2007; Hunt
2002; Siegfried 1998; Tsuang 2006). La comorbilidad adicional
coloca una carga mayor sobre las familias, los recursos
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias
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psiquitricos y gubernamentales, y es en particular un reto para
quienes proporcionan servicios, ya que estos pacientes tienen
tasas inferiores de nalizacin del tratamiento y tasas mayores
de reincidencia (Siegfried 1998; Tyrer 2004; Warren 2007).
Es importante que el uso de sustancias simultneo sea detectado
lo antes posible y se proporcione tratamiento adecuado y ecaz
(Green 2007; Siegfried 1998). Tradicionalmente, el tratamiento
se ha visto complicado por diferentes enfoques y losofas entre
servicios de salud mental y frmacos, ya que pueden diferir en
sus bases tericas, polticas y protocolos. Diferentes clnicos
han ofrecido programas de tratamiento separados, paralela o
secuencialmente, lo que puede resultar en atencin de pacientes
menos que ptima, con el paciente que tiene que negociar dos
sistemas de tratamiento separados (Green 2007). Otro enfoque
de la atencin es el modelo de tratamiento integrado donde los
tratamientos de salud mental y uso de sustancias son realizados
simultneamente por el mismo servicio, el mdico o el equipo
de mdicos, que son competentes en ambas reas de servicio y
colocan importancia similar en ambas (Drake 2004; Green
2007). Los elementos bsicos incluyen un estilo asertivo de
compromiso, tcnicas de monitorizacin intensa, servicios
integrales (que incluyen hospitalizaciones, hospitales de da,
equipos comunitarios y atencin ambulatoria), ambientes de
vida que faciliten apoyo, exibilidad y especializacin de
mdicos, tratamiento paso a paso, y perspectiva y optimismo a
largo plazo (Drake 1993). El Tratamiento Asertivo Comunitario
(TAC) y los programas residenciales generalmente son a largo
plazo y pueden formar una base para los programas integrados.
Dado que muchos usuarios de sustancias en la poblacin en
general se han beneciado de un rango de intervenciones
psicosociales, estas mismas intervenciones podran continuar
y tambin podran beneciar a las personas con psicosis cuando
se tienen en cuenta sus problemas de salud mental
(Barrowclough 2006). Las intervenciones psicosociales comunes
incluyen: Recuperacin de 12 pasos, que adopta un enfoque de
apoyo como el utilizado por Alcohlicos Annimos (AA);
entrevistas motivacionales, que propone aumentar la motivacin
al cambio de un individuo; el entrenamiento de aptitudes
grupales e individuales; la psicoeducacin familiar con respecto
a los signos y los efectos del uso de sustancias; y la psicoterapia
individual o grupal que incluye principios cognitivos y/o
conductuales, que proponen aumentar las estrategias de
afrontamiento, la conciencia y el comportamiento de
autovigilancia. Todas estas intervenciones pueden variar en
intensidad y duracin, y pueden ofrecerse en una variedad de
contextos, individualmente o como parte de un programa
integrado.
Si bien son alentadores, los resultados de los ensayos que
evalan la efectividad de estas intervenciones psicosociales
para los consumidores de salud mental son equvocos (para
revisiones, ver: Bogenschutz 2006; Drake 1998, Drake 2004;
Ley 2000; Mueser 2005). Muchos estudios han sido
obstaculizados por muestras pequeas y heterogneas, diseo
experimental deciente (p.ej. asignacin no aleatoria), tasas de
desercin altas, perodos de seguimiento cortos, falta de
exactitud al medir el uso de sustancias, datos asimtricos, uso
de medidas de resultado no estandarizadas y descripcin poco
clara de los componentes de tratamiento (Barrowclough 2006;
Ley 2000). Cuando se evalan los programas integrados,
tambin puede ser difcil determinar exactamente qu parte del
programa es el ms efectivo y los grupos control (en particular
en EE.UU.) pueden incluir un cierto nivel de integracin de
servicios, lo cual diculta las interpretaciones (Drake 1996).
Adems, las metodologas de estudio, las intervenciones y las
medidas de resultado varan entre los estudios, como lo hacen
los patrones de disposicin al cambio, gravedad, tipo de
enfermedad y uso de sustancias de los participantes, los cuales
hacen que combinar los resultados en una revisin resulte
problemtico (Donald 2005).
Esta revisin actualiza la revisin Cochrane inicial sobre
"Programas de tratamiento psicosocial para personas con
enfermedad mental grave y abuso de sustancias". La revisin
anterior inclua cualquier programa de tratamiento de abuso de
sustancias y ubicaba seis estudios relevantes, cuatro de los
cuales fueron pequeos. Los autores no encontraron pruebas
para apoyar un programa de abuso de sustancias por ser superior
a otro (Ley 2000), y, con la reciente realizacin de varios
estudios nuevos, sintieron que se justicaba realizar una
actualizacin de esta revisin.
OBJETI VOS
Evaluar los efectos de diversas intervenciones psicosociales
para la reduccin del consumo de sustancias por personas con
enfermedad mental grave en comparacin con atencin estndar.
CRI TERI OS PARA LA VALORACI N DE LOS
ESTUDI OS DE ESTA REVI SI N
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios
relevantes, con o sin cegamiento, si utilizaron una intervencin
psicosocial para reducir el uso de sustancias en pacientes con
enfermedad mental grave y abuso de sustancias en comparacin
con atencin estndar. Se excluyeron los ensayos
cuasialeatorios, como aquellos en los que la asignacin fue
alternada o secuencial. Los ensayos que fueron denitivamente
aleatorios, con ocultacin adecuada de la asignacin, recibieron
una calicacin A. Si se dio a entender que un ensayo deba
haber sido aleatorio, pero no se declar explcitamente el
procedimiento de asignacin al azar utilizado (es decir, los
elementos 8-10 de CONSORT, Altman 2001), a stos ensayos
se les otorg una calicacin B, se incluyeron en el anlisis y
se sometieron a un anlisis de sensibilidad. Si no se observaron
diferencias signicativas en las medidas de resultado primarias
cuando estos estudios con "asignacin al azar implcita" se
agregaron a los estudios que recibieron una calicacin A, stos
se incluyeron en el metanlisis nal. Sin embargo, si haba una
Pgina 3
diferencia signicativa, entonces se incluy una nota de que
los resultados deban ser interpretados con cuidado.
Tipos de participantes
Se incluyeron personas con enfermedad mental grave y
problemtica concurrente de abuso de sustancias. Los pacientes
con un trastorno orgnico, una enfermedad mental no grave
(p.ej. trastorno de la personalidad) o los que abusaban
exclusivamente del tabaco fueron, de ser posible, excluidos.
Tipos de intervencin
Se anticip que los estudios incluidos en la revisin usaran una
amplia variedad de intervenciones psicosociales para el abuso
de sustancias, lo que dicultara las comparaciones directas.
Para mejorar la utilidad de la revisin, se desarrollaron
categoras a priori dentro de los cuales se realizaron
comparaciones planicadas. Estas categoras se desarrollaron
de modelos tericos de los tipos de intervenciones conductuales
y psicosociales ofrecidas a los clientes y el contexto en el cual
se administran. Los tipos de intervenciones se agruparon en dos
estratos basados en la duracin y la intensidad del tratamiento.
El primer estrato describe las intervenciones a largo plazo para
los pacientes con diagnstico dual que ofrecieron una variedad
de servicios con diferentes niveles de integracin y extensin
asertiva (que tiene lugar durante aos en lugar de semanas o
meses), y el segundo describe las intervenciones psicosociales
independientes que los clientes recibieron durante perodos ms
cortos. No se incluyeron intervenciones para cuidadores
informales (parejas o miembros de la familia) como categoras
separadas, aunque a veces se incluyeron como parte de los
tratamientos que se mencionan a continuacin.
1. Intervenciones a largo plazo dirigidas al profesional: cuidado
integrado y no integrado por equipos comunitarios de salud
mental para poblaciones con diagnstico dual
1.1 Modelos de atencin integrados con tratamiento asertivo
comunitario (TAC)
Los modelos de tratamiento integrados para pacientes con un
diagnstico dual unican los servicios a nivel del profesional
en lugar de forzar a los clientes a negociar los programas de
tratamiento de salud mental y abusos de sustancias separados
(Drake 1993). El rango de servicios proporcionados vara segn
las necesidades del cliente y debe poder manejar a los pacientes
en los diferentes estadios de disposicin al cambio (Tsuang
2006). Los tratamientos de abuso de sustancias se integran en
una variedad de servicios directos, como visitas a domicilio
frecuentes, intervencin de crisis, entrenamiento en aptitudes
de vivienda, rehabilitacin vocacional, monitorizacin de
medicamentos y psicoeducacin familiar. Tratamiento integrado
signica que los mismos mdicos o equipos de mdicos en un
contexto proporcionan tratamientos a largo plazo de manera
coordinada (Barrowclough 2006; Green 2007). Los equipos
constan de tres a seis mdicos, e intentan permanecer eles a
un modelo de atencin especco. Para el cliente, los servicios
deben parecer perfectos con un enfoque coherente, losofa y
conjunto de recomendaciones. Generalmente los nmeros de
casos de los equipos de diagnstico dual son inferiores (10-15
clientes compartidos en un equipo) que para los gestores de
casos estndar (20-30). El tratamiento integrado es un proceso
que tiene lugar durante aos en lugar de semanas o meses. Los
estudios incluidos en esta categora deben haber demostrado
claramente lo siguiente: 1) extensin comunitaria asertiva para
atraer y retener clientes, y ofrecer servicios a clientes reticentes
o poco cooperativos, 2) intervenciones por tiempos para reducir
el uso de sustancias y 3) cumplimiento con la losofa del
equipo integrado. La intervencin podra ser comunitaria o
podra proporcionarse a poblaciones especiales, como personas
sin hogar o pacientes forenses.
1.2 Modelos de atencin no integrados o tratamiento intensivo
de casos
El tratamiento no integrado implica intervenciones similares
administradas por equipos de la comunidad, tal como se describe
anteriormente, excepto que los mismos miembros no las
administran de manera coordinada y la extensin asertiva
comunitaria no est incluida. Normalmente, los gestores de
casos en esta categora estn mejor adiestrados y tienen
calicaciones clnicas mayores y mejores aptitudes teraputicas
que los gestores de casos estndar. El tratamiento intensivo de
casos se dene como tamao inferior de carga de casos (10-15
por cliente) que los gestores de casos estndar y tiende a tener
un estilo psicodinmico (ver Marshall 1998). Para estar incluido
en esta categora, parte de la intervencin deba abordar el abuso
de frmacos y alcohol del cliente.
2. Intervenciones a corto plazo de abuso de sustancias centradas
en el paciente/cliente
Estas intervenciones pueden ser agrupadas ampliamente en
modalidades individuales y grupales. Se ofrecen adems de
atencin regular (tratamiento habitual, tratamiento de casos
estndar) y se basan en diferentes modelos tericos. Aunque
podran formar parte de los paquetes orientados al profesional
descritos anteriormente, los estudios incluidos aqu fueron ms
fciles de evaluar ya que describieron una intervencin
simplicada que se puede reproducir fcilmente. Como algunos
estudios utilizaron ms de una intervencin (p.ej.: terapia
cognitivo-conductual combinada con EM), stos se incluyeron
en una categora separada.
2.1 Enfoques individuales
2.1.1 Terapias cognitivo-conductuales
Los enfoques cognitivo-conductuales incluyen una variedad de
intervenciones (Work Group 2007). Las caractersticas
denitorias son: 1) nfasis en el anlisis funcional del uso de
frmacos, comprensin de las razones del uso y de las
consecuencias, y 2) entrenamiento de aptitudes para reconocer
las situaciones en que una persona es ms vulnerable al uso de
frmacos a n de evitar estas situaciones. Una intervencin
cognitivo-conductual procura establecer conexiones entre el
abuso de frmacos, las creencias irracionales y las concepciones
errneas a nivel personal, y esfuerzos para corregir los
pensamientos, los sentimientos y las acciones del receptor en
lo que se reere a la promocin de modos alternativos de
Pgina 4
afrontamiento (Jones 2004). El sntoma objetivo generalmente
se centra en la reduccin del uso de sustancias problemticas
o la reduccin al mnimo de daos, como reducir el riesgo de
contraer VIH.
2.1.2 Entrevistas motivacionales
Las entrevistas motivacionales toman un enfoque de no
confrontacin para tratar el abuso de sustancias y estn
concebidas para mejorar la motivacin intrnseca del individuo
para el cambio en los pacientes que a menudo tienen dicultades
para comprometerse a un cambio (Tsuang 2006). Iguala el nivel
de reconocimiento de problemas del paciente con el cambio
con estrategias y metas especcas, y puede administrarse en
sesiones breves o durante varias semanas. Se basan en cuatro
principios clave: 1) expresin de empata, 2) desarrollo de
discrepancia, 3) apoyo de autoecacia, y 4) manejo de
resistencia (Chanut 2005) y se dirigen en cinco estadios: 1)
preconsideracin, 2) consideracin, 3) preparacin, 4) accin,
y 5) mantenimiento (Tsuang 2006). Una hiptesis clave es que
la perspectiva del paciente sobre la importancia del cambio es
fundamental para la disposicin del paciente para abordar su
problema. El desarrollo de la conanza del paciente en su
capacidad para lograr el cambio deseado tambin es un tema
clave de las entrevistas motivacionales. Este tratamiento se
administra en contextos individuales o de pequeos grupos.
2.2 Enfoques grupales
2.2.1 Entrenamiento de aptitudes sociales
Estos grupos tienen como nalidad ayudar a los clientes a
desarrollar aptitudes interpersonales para establecer y mantener
relaciones con otros, resolver conictos y tratar situaciones
sociales que incluyen el abuso de sustancias (Mueser 2004). Se
ensean de una manera sumamente estructurada mediante el
uso de representacin de roles, retroalimentacin (feedback)
correctiva y tareas. Generalmente ocurren en un formato grupal,
aunque los mtodos tambin se pueden emplear en el trabajo
individual, como un tipo de asesoramiento cognitivo-conductual.
3. Atencin estndar o tratamiento habitual
Se deni como la atencin que una persona normalmente
recibira si no se la hubiera incluido en el ensayo de
investigacin. Podra incluir el tratamiento estndar de casos
(ver Marshall 1998 para una denicin). La atencin estndar
vara de un contexto a otro y puede ser complementada por
componentes adicionales, incluido el material psicodidctico,
el tratamiento familiar o la referencia a grupos de autoayuda
(p.ej.: Alcohlicos Annimos) u otros organismos para el
tratamiento de abusos de sustancias.
Tipos de medidas de resultado
Las medidas de resultado seguidas de un asterisco * eran las
medidas de resultado primarias preestablecidas en el protocolo.
1. Desercin
1.1 Numero de prdidas durante el tratamiento* es una medida
de estabilidad/compromiso. Se trata del nmero de participantes
que no continuaron con el tratamiento posterior a la asignacin
al azar; sin embargo, algunos pueden haber proporcionado datos
para el estudio. Vara con el diseo del estudio ya que algunos
tratamientos estn en curso durante el transcurso del estudio y
otros son a corto plazo. Cuando los estudios informaron
exactamente los mismos datos tanto para las prdidas durante
el tratamiento como para las prdidas durante la evaluacin
(ver abajo), y si no haba otros estudios con los cuales agrupar
los datos, entonces slo se informaron los nmeros de prdidas
durante el tratamiento (para reducir el nmero de tablas de
comparacin). No se ajustaron los nmeros de prdidas durante
el tratamiento para la muerte (ver abajo).
1.2 Nmero de prdidas durante la evaluacin. Se trata del
nmero de personas perdidas durante el estudio que no
proporcionaron datos en puntos temporales particulares.
2. Muerte (todas las causas). Algunos estudios pueden no haber
informado el nmero de participantes que mueren durante el
tratamiento o el perodo de evaluacin. Si lo informaban, la
muerte se registr en una tabla separada pero estos casos se
retuvieron en las cifras de prdidas durante el
tratamiento/prdidas durante la evaluacin, ya que a menudo
result poco claro el momento en que ocurri la muerte o la
causa de la muerte no se estableci como poco probable de estar
vinculada con la intervencin.
3. Uso de sustancias (alcohol y drogas)
3.1 Cambio en el uso de sustancias, tal como lo deni cada
uno de los estudios*
4. Estado mental
4.1 Cambios en los sntomas, tal como lo deni cada uno de
los estudios*
5. Otras medidas de resultado
5.1 Funcionamiento global
5.2 Funcionamiento social
5.3 Calidad de vida/satisfaccin con la vida
5.4 Reingresos en el hospital (y das en la comunidad)
5.5 Indigencia
5.6 Cumplimiento con el tratamiento y la medicacin.
Se intent agrupar los datos en resultados a corto, medio y largo
plazo. Sin embargo, esta agrupacin habra dado lugar a mucha
prdida de datos ya que los perodos de resultado variaron; por
lo tanto, post hoc se realizaron informes para los siguientes
perodos de tiempo: 3, 6, 9, 12, 18, 24 y 36 meses (segn
corresponda).
ESTRATEGI A DE BSQUEDA PARA LA
I DENTI FI CACI N DE LOS ESTUDI OS
1. Bsqueda electrnica (bsqueda de actualizaciones)
Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane
Schizophrenia Group) (mayo 2006) con la frase:
[((*polydrug* or *substanc* or *alcoh* or *tranquiliz* or
*narcot* or * abus* or *opiat* or *street drug* or *solvent* or
Pgina 5
*inhalan* or *intoxi*) in REFERENCE) and ((substance abus*
or drug abus* or *alcohol*) in STUDY)]
Este registro est compilado mediante bsquedas sistemticas
de las bases de datos principales, bsquedas manuales y
resmenes de congresos (ver Mdulo del Grupo).
1.2 Bsquedas electrnicas anteriores
1.2.1 Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de
Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia
(Cochrane Schizophrenia Group) (agosto 2005) con la frase:
[and (polydrug* or substance* or alcohol* or tranquil* or
chemical* or narcotic* or opiat* or street drug* or solvent* or
inhalant* or psychotropic* or intoxica*) and (abus* or use* or
misus* or using or utiliz* or utilis* or depend* or addict* or
illegal* or illicit* or habit* or withdraw* or behavi* or
abstinence* or abstain* or rehab* or intoxica* or non-prescri*)
or (dual* and diagnos*)]
(Cochrane Schizophrenia Group) (abril, 2002) con la frase:
[(*substance abuse* or *substance*) in abstract or title or index
terms of REFERENCE] or [Substance Abuse* IN HEALTH
CARE CONDITION]
(Cochrane Schizophrenia Group) (agosto y diciembre 2001)
con la frase:
[(*substance abuse* or *substance*) in abstract or title or index
terms of REFERENCE] or [Substance Abuse* IN HEALTH
CARE CONDITION]
(Cochrane Schizophrenia Group) (abril y agosto 2000) con la
frase:
(polydrug* or substance* or alcohol* or tranquil* or chemical*
or narcotic* or opiat* or "street drug*" or solvent* or inhalant*
or psychotropic* or intoxica*) and (abus* or use* or misus* or
using or utiliz* or utilis* or depend* or addict* or illegal* or
illicit* or habit* or withdraw* or behavi* or abstinence* or
abstain* or rehab* or intoxica* or non-prescri*)) or (dual* and
diagnos*) or substance-abuse or drug-dependence or alcoholism
or alcohol-abuse or drug-abuse-prevention or "drug use" or
"drug user" or "drug users" or "drug misuse" or "drug misuser"
or "drug misusers" or "drug dependant" or "drug dependence"
or "drug addict" or "drug addicts" or "drug addiction" or "drug
habit" or "drug habits" or "drug withdrawal" or "drug
rehabilitation" or "non-prescription drugs" or "non-prescription
drug" or "illegal drug" or "illegal drugs" or "illicit drug" or
"illicit drugs" or "intoxicating drug" or "intoxicating drugs" or
"drug intoxication".
(Cochrane Schizophrenia Group) (agosto 1998) con la frase:
or (dual* and diagnos*)]
1.2.3 Se hicieron bsquedas en The Cochrane Library) (nmero
3, 1998) utilizando los trminos del Grupo Cochrane de
Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) combinados
con la frase:
[and (polydrug* or alcohol* or chemical* or narcotic* or opiat*
or street drug* or solvent* or inhalant* or psychotropic* or
intoxica*) and (abus* or misus* or depend* or addict* or
illegal* or illicit* or habit* or behavi* or abstinence* or abstain*
or rehab* or intoxica* or non-prescri*) or (dual* and diagnos*)]
1.2.4 Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL, 2006, nmero 2) con la frase:
[polydrug* or tranquiliz* or narcot* or opiat* or ((substanc*
or alcohol* or solvent* or inhalan* or intoxi*) near/4 (abus*
or misus*)) or "street drug*" for publication dates 2001-2006]
1.2.5 Se hicieron bsquedas en Biological Abstracts (1985 hasta
febrero 1998) usando los trminos del Grupo Cochrane de
Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos
controlados aleatorios y esquizofrenia en combinacin con la
frase:
[and (drug* or polydrug* or substance* or alcohol* or tranquil*
or chemical* or narcotic* or opiat* or street drug* or solvent*
or inhalant* or psychotropic* or intoxica*) and (abus* or use*
or misus* or using or utiliz* or utilis* or depend* or addict*
or illegal* or illicit* or habit* or withdraw* or behavi* or
or (dual* near diagnos*)]
1.2.6 Se hicieron bsquedas en CINAHL con Silver Platter
(1982 hasta febrero 1998) utilizando los trminos del Grupo
Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group)
para ensayos controlados aleatorios y para esquizofrenia
combinados con la frase:
or (dual* near diagnos*) or explode "substance-abuse"/ all
subheadings/ all age subheadings or explode "drug-dependence"/
Pgina 6
all subheadings/ all age subheadings or explode "alcoholism"/
all topical subheadings / all age subheadings]
1.2.7 Se hicieron bsquedas en EMBASE (enero 1980 hasta
febrero 1998) utilizando los trminos del Grupo Cochrane de
Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos
controlados aleatorios y para esquizofrenia combinados con la
frase:
or (dual* near diagnos*) or explode "substance-abuse"/ all
subheadings or explode "drug-dependence"/ all subheadings or
explode "alcohol-abuse"/ all subheadings or explode
"alcoholism"/ all subheadings]
1.2.8 Se hicieron bsquedas en MEDLINE con Silver Platter
(enero 1966 hasta febrero 1998) utilizando los trminos del
Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia
Group) para ensayos controlados aleatorios y para esquizofrenia
or misus* or usin* or utiliz* or utilis* or depend* or addict*
or dual* near diagnos*)or explode "substance-abuse"/ all
subheadings or explode "drug-dependence"/ all subheadings or
explode "alcohol-abuse"/ all subheadings or explode
"alcoholism"/ all subheadings]
1.2.9 Se hicieron bsquedas en PsycLIT con Silver Platter
or (dual* near diagnos*) or explode "alcoholism" or explode
"drug-abuse" or explode "alcohol-abuse" or
"drug-abuse-prevention" in de]
1.2.10 Se hicieron bsquedas en Sociole con Silver Platter
or (dual* near diagnos*)or explode "substance-abuse" or
explode "alcoholism" or explode "drug-abuse" or explode
"drug-addiction" or explode "detoxication"]
1.2.11 Tambin se hicieron bsquedas en CINAHL, EBM
Reviews-Cochrane Register of Controlled Trials y en PsycINFO
(diciembre 2006), utilizando la frase:
diagnosis-dual-psychiatry.mp (CINAHL, PsychINFO); dual
diagnosis.mp (EBM Reviews); y schizo$ y (randomised or
randomized) y (drug or substance).mp (Ovid Medline). Otras
bsquedas incluyeron las frases; (RCT or randomised or
randomized) y (motivational or CBT or program or services)
en (Ovid Medline)
1.3 Base de datos ISI - Social Sciences Citation Index
Se realizaron bsquedas en cada uno de los estudios que se
incluyeron en el agrupamiento como una referencia citada en
la base de datos mencionada anteriormente. Se examinaron los
informes de aquellos artculos que haban citado tales estudios
con el n de identicar ms ensayos.
1.4 Se realizaron bsquedas manuales en el Schizophrenia
Bulletin (enero de 1990 a diciembre de 1998) y la British
Journal of Psychiatry (octubre de 1989 a diciembre de 1998).
1.5 Estrategia de bsqueda adicional por autores actuales
Para esta actualizacin (2007), se realiz una bsqueda adicional
en 2006-2007. El borrador anterior (2004) produjo 13 estudios
y la bsqueda actualizada produjo 12 ensayos controlados
aleatorios adicionales (n = 25). El Registro Especializado de
(Cochrane Schizophrenia Group Trials Register) 19-05-06
encontr 65 nuevas referencias desde la ltima bsqueda el
02-11-2004. CENTRAL: Registro de Ensayos Clnicos de la
Cochrane Library; Bsqueda de Abuso de Sustancias del
19-05-2006. Vale la pena mencionar que la palabra "drug"
genera un gran nmero de falsos positivos. Tambin hace que
la bsqueda en bases de datos grandes como MEDLINE y
EMBASE sea tcnicamente difcil. La bsqueda de EMBASE
se llev a cabo sin la palabra "drug", ya que fueron bsquedas
en la Cochrane Library y en el registro del Grupo Cochrane de
Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group).
1.6 Electrnica
Se realiz una bsqueda nal adicional mediante la misma
estrategia de bsqueda realizada en marzo de 2007 durante el
estudio redactado por uno de los autores [GH]. Adems, se
realizaron bsquedas de todos los autores enumerados en los
ensayos incluidos mediante Ovid Medline, PubMED e ISI Web
of Science (bsqueda de citas).
1.7 Listas de referencias
Pgina 7
Se examinaron las listas de referencias de todos los estudios y
de ensayos no publicados para identicar cualquier ensayo
relevante adicional [MC, GH, SM] hasta abril 2007.
1.8 Contacto personal
Se estableci contacto con los autores de todos los estudios
inicialmente seleccionados para su inclusin para identicar
ensayos pertinentes adicionales. Los revisores realizaron
simultneamente un encuesta de opinin siguiendo la tcnica
Delphi con profesionales en el Reino Unido con conocimiento
y experiencia en el tratamiento de personas con enfermedades
mentales graves y abuso de sustancias. Como parte de la carta
de invitacin, se preguntaba a estas personas si haban realizado
o si conocan algn ensayo en curso, publicado o sin publicar.
Se estableci contacto con los autores, durante los meses de
noviembre y diciembre de 2006, de los estudios de investigacin
considerados en riesgo bajo, medio o alto de sesgo (A, B o C)
para determinar si conocan ensayos relevantes publicados, no
publicados o actualmente en curso [MC, GH, SM].
MTODOS DE LA REVI SI N
1. Seleccin de los ensayos
En la redaccin inicial de esta revisin (2004), AL realiz la
bsqueda de ensayos (versin original de la revisin) y MF
realiz la actualizacin preliminar. Nandi Siegfried (NS)
inspeccion las citas incluidas y excluidas, a n de realizar una
revisin de forma cruzada de acuerdo con los criterios de
inclusin. Para la actualizacin (2007), JW realiz la bsqueda,
que fue actualizada por GH. Se leyeron los ttulos, resmenes
y trminos de descripcin de todo el material descargado de las
bsquedas electrnicas y se descartaron los informes que eran
irrelevantes. MC, GH y SM inspeccionaron de forma
independiente todas las citas para establecer si los artculos eran
relevantes y si deban o no adquirirlos. Cuando permaneca la
duda, se obtuvo informacin adicional de los autores y estos
ensayos se agregaron a la lista de ensayos en espera de
evaluacin.
2. Evaluacin de la calidad metodolgica
Los ensayos se asignaron a una de las tres categoras descritas
en el Manual Cochrane del Revisor (Higgins 2006). Este sistema
se basa en las pruebas de una fuerte relacin entre la posibilidad
de sesgo en los resultados y la ocultacin de la asignacin
(Schulz 1995). Se incluyeron slo los ensayos que declararon
ser aleatorios con mtodos de asignacin al azar descritos o
implcitos (categoras A o B, no C). Cuando los ensayos estaban
incluidos en la revisin, pero no proporcionaban datos
utilizables para el anlisis, stos fueron colocados en la categora
D y no fueron asignados a una intervencin. Cuando surgieron
desacuerdos sobre en qu categora deba colocarse un ensayo,
se intentaron resolver mediante discusin. Si las dudas
persisitan, se estableci contacto con los autores para obtener
informacin adicional.
En esta revisin, se incluyeron ensayos controlados aleatorios
que no aseguraron el cegamiento de los participantes, los
mdicos y los evaluadores de resultado debido a la naturaleza
de algunas medidas autoinformadas y de los tratamientos
psicosociales involucrados. Sin embargo, se observaron esos
ensayos controlados aleatorios que no especicaron o que
declararon especcamente que los evaluadores no estaban
cegados debido a la posibilidad de sesgo en estos estudios (ver
la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos"). Los
revisores no estaban cegados con respecto al nombre de los
autores, las instituciones, la revista de publicacin o los
resultados de los ensayos.
3. Extraccin de los datos
MC, GH y SM extrajeron de forma independiente datos de los
ensayos seleccionados. De nuevo, cualquier desacuerdo fue
resuelto mediante discusin. Cuando no era posible extraer los
datos o se necesitaba informacin adicional, se intent contactar
con los autores.
4. Sntesis de los datos
4.1 Anlisis de datos
Se analizaron los datos mediante RevMan, el programa
informtico de la Colaboracin Cochrane para preparar y
mantener las revisiones Cochrane.
4.2 Datos incompletos
A excepcin del anlisis de prdidas durante el seguimiento,
no se utilizaron los datos de los estudios en los que la desercin
general fue mayor que el 50% debido a una fuerte probabilidad
de sesgo.
4.3 Datos dicotmicos/binarios
Debido a la alta heterogeneidad esperada entre los estudios, se
utiliz una estimacin estndar del cociente de riesgos (CR) de
efectos aleatorios con el intervalo de conanza (IC) del 95%.
Se ha demostrado que el RR es ms intuitivo (Boissel 1999)
que los odds ratios y que los mdicos tienden a interpretar los
odds ratios como RR (Deeks 2000). Esta interpretacin errnea
conduce a una sobreestimacin de la impresin del efecto. Se
calcularon los nmeros necesarios a tratar/para daar
(NNT/NND) cuando fue apropiado.
4.4 Datos continuos
4.4.1 Estadstica de resumen: nuevamente, debido a la alta
heterogeneidad esperada, se calcul la diferencia de medias
ponderada (DMP) entre los grupos mediante un modelo de
efectos aleatorios.
4.4.2 Datos asimtricos: los datos continuos de medidas de
resultado clnicas y sociales a menudo no tienen distribucin
normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebas paramtricas
a datos no paramtricos, se aplicaron los siguientes criterios a
todos los datos: (a) las desviaciones estndar y medias deban
estar informados en el trabajo o ser obtenibles de los autores;
y (b) cuando una escala comenzaba a partir del nmero nito
cero, la desviacin estndar, multiplicada por dos, deba ser
menor a la media, ya que de otra manera es improbable que el
Pgina 8
promedio sea una medida apropiada del centro de la distribucin
(Altman 1996); (c) si una escala comenzaba a partir de un valor
positivo (como la escala de sntomas positivos y negativos
[PANSS], que puede tener valores de 30 a 210), el clculo
descrito anteriormente se modic para tener en cuenta el punto
inicial de la escala. En estos casos el sesgo est presente si
2SD>(S-Smin), donde S es la puntuacin promedio y Smin es
la puntuacin mnima. Muchos de los estudios incluidos en esta
revisin informaron datos asimtricos que quedaron afuera de
las normas anteriores y, como tales, no pudieron estar incluidos
en el anlisis. Sin embargo, se han incluido datos asimtricos
en las tablas y se han informado los resultados signicativos
de las pruebas no paramtricas (p.ej.: Mann-Whitney) aplicadas
por los autores.
4.4.3 Escalas vlidas: los datos continuos provenientes de
escalas de calicacin se incluyeron solamente si el instrumento
de medicin estaba descrito en una revista revisada por pares
y el instrumento era un autoinforme o haba sido efectuado por
un evaluador independiente o pariente (no por el terapeuta). Se
ha demostrado que la utilizacin de escalas de calicacin no
descritas en una revista revisada por colegas (Marshall 2000)
estn asociadas con sesgo; por consiguiente, se excluyeron los
resultados de tales escalas.
4.4.4 Datos de cambio: cuando los datos continuos se presentan
en una escala que incluye la posibilidad de valores negativos
(como cambios en una escala), es imposible establecer si los
datos tienen una distribucin normal o no (datos asimtricos).
Por lo tanto, es preferible utilizar los datos nales, que
habitualmente no adoptan valores negativos.
4.4.5 Ensayos grupales
Cada vez con ms frecuencia, los estudios emplean "asignacin
al azar por grupos" (como asignacin al azar realizada por
mdico o por clnica) pero el anlisis y la combinacin de los
datos agrupados plantean algunos problemas. En primer lugar,
los autores a menudo no logran explicar la correlacin intraclase
en los estudios agrupados, lo cual resulta en un error en la
unidad de anlisis (Divine 1992) mientras que los valores de p
son falsamente bajos, los intervalos de conanza excesivamente
estrechos y la signicacin estadstica sobrestimada. Esto
provoca errores tipo I (Bland 1997, Gulliford 1999).
Cuando no se explic el efecto del agrupamiento en los estudios
primarios, los datos se presentaron en una tabla, con un asterisco
(*) para indicar la presencia de un probable error en la unidad
de anlisis. En posteriores versiones de la presente revisin se
buscar establecer contacto con los primeros autores de los
estudios para obtener los coecientes de correlacin intraclase
de los datos agrupados, y realizar el ajuste en funcin de ellos
mediante mtodos aceptados (Gulliford 1999). En los casos en
que el agrupamiento se incorpor en el anlisis en los estudios
primarios, se presentarn los datos como si se tratara de un
estudio aleatorio sin agrupamiento, pero ajustados para dicho
efecto.
Se busc asesoramiento estadstico y se aconsej que los datos
binarios presentados en un informe deban dividirse segn un
"efecto de diseo. Esto se calcula con el nmero medio de
participantes por grupo (m) y el coeciente de correlacin
intraclase (CCI) [diseo del efecto = 1+(m-1)*CCI] (Donner
2002). Si el CCI no se haba informado, se asuma que era de
0,1 (Ukoumunne 1999). Si los estudios agrupados haban sido
analizados adecuadamente tomando en consideracin los
coecientes de correlacin intraclase y los datos relevantes
documentados en el informe, stos se sintetizaron con otros
estudios mediante la tcnica de la varianza inversa genrica.
5. Investigacin de la heterogeneidad
Se consideraron todos los estudios incluidos en cualquier
comparacin para determinar la heterogeneidad clnica. La
inspeccin visual de los grcos se utiliz para investigar la
posibilidad de heterogeneidad estadstica. Esta inspeccin se
complement con la estadstica de I cuadrado que proporciona
una estimacin del porcentaje de variabilidad debido a la
heterogeneidad en lugar del azar solamente. En los casos en
que la estimacin de I cuadrado fue > 75%, este dato se
interpret como prueba de niveles altos de heterogeneidad
(Higgins 2003).
6. Anlisis de sensibilidad
Se realizaron anlisis de sensibilidad para evaluar si haba
diferencias signicativas en los resultados cuando los ensayos
de categora B se excluyeron del anlisis para las comparaciones
en las que se combinaron los estudios A y B.
7. Examen del sesgo de publicacin
Se intentaron introducir los datos de todos los ensayos incluidos
en un grco en embudo (funnel plot) (efecto del ensayo versus
tamao del ensayo) con la intencin de investigar la
probabilidad de un sesgo de publicacin evidente. Esta tarea
no pudo realizarse debido al nmero muy limitado de ensayos
incluidos en el anlisis.
8. General
Cuando fue posible, los datos fueron introducidos en Revman
de manera que el rea a la izquierda de la lnea de no efecto
indicaba un resultado favorable para las intervenciones
psicolgicas. Cuando esta tarea no fue posible, se rotularon los
grcos en MetaView en consecuencia de manera que estuviera
clara la direccin de cualquier efecto.
DESCRI PCI N DE LOS ESTUDI OS
1. Estudios excluidos
Se incluyeron 68 estudios (sin incluir los estudios relacionados,
ver la Lista de Referencias Excluida): 26 eran no aleatorios o
utilizaron un mtodo cuasialeatorio, 18 no tenan participantes
con un diagnstico concurrente de enfermedad mental grave y
abuso de sustancias, y 14 utilizaron una intervencin no
psicosocial o no incluyeron un programa especco de
tratamiento para el abuso de sustancias. Un adicional de diez
ensayos controlados aleatorios fueron excluidos ya sea debido
Pgina 9
a altas tasas de desercin o a noticacin poco clara (se
realizaron intentos para establecer contacto con todos los autores
en busca de mayor informacin).
2. En espera de evaluacin
Un estudio aleatorio (Kemp-Sydney 07) est a la espera de
evaluacin y se est buscando informacin adicional de los
autores.
3. Estudios en curso
Se tiene conocimiento de cuatro ensayos en curso.
Barrowclough-UK 06 compara entrevistas motivacionales y
terapia cognitivo-conductual con tratamiento habitual.
Sitharthan-Sydney 99 prueba un programa integrado basado en
la mejora motivacional, los principios cognitivo-conductuales
y los enfoques de reduccin de daos. Watkins-CA 06 y
Watkins-CA 07 evalan la terapia cognitivo-conductual durante
16 sesiones (06) y 18 sesiones (07) en comparacin con atencin
habitual.
4. Estudios incluidos
Fueron seleccionados para la inclusin 25 ensayos controlados
aleatorios, aunque tres estudios (Godley-Illinois 94,
Maloney-LA 06 and Morse-St Louis 06) contenan slo datos
asimtricos (mostrados en las tablas adicionales). Los 22
ensayos restantes proporcionaron datos utilizables (datos
paramtricos dicotmicos o continuos).
4.1 Diseo
Dos ensayos se realizaron en un contexto hospitalario
(Baker-NSWales 02, Swanson-NYork 99) y 19 en la comunidad.
Dos tuvieron un contexto tanto hospitalario como comunitario
(Kavanagh-Qld 04, Weiss-Mass 07) y dos se realizaron en la
comunidad y en la crcel (Chandler-LA 06; Maloney-LA 06).
La mayora de los estudios asignaron al azar a los participantes
a una de dos condiciones de tratamiento; las excepciones fueron
Burnam-LA 95, Jerrell-Calif 95a, Jerrell-Calif 95b, Maloney-LA
06 y Morse-St Louis 06. Estos ensayos asignaron al azar a los
participantes a una de tres o cuatro intervenciones (Maloney-LA
06). Slo se utilizaron dos de los brazos de intervencin en
Burnam-LA 95, ya que el otro no es incluible en ninguna
categora a priori descrita para su inclusin en esta revisin.
Los datos se muestran en las tablas adicionales. Las duraciones
de los estudios variaron de tres meses a tres aos, y las
duraciones de las intervenciones variaron de menos de una hora
a tres aos. Hubo 18 ensayos de los EE.UU., cuatro de Australia
y tres del Reino Unido.
4.2 Participantes
Un total de 2 478 personas participaron en los ensayos despus
de dar el consentimiento informado y fueron asignadas al azar
a uno de los brazos de tratamiento. Todos los participantes eran
adultos (de 18 a 65 aos) que tenan una "enfermedad mental
grave" con diagnsticos como esquizofrenia, trastorno bipolar
o trastorno depresivo. Todos tenan un diagnstico actual de
trastorno de uso de sustancias, o tenan pruebas documentadas
de abuso de sustancias. Algunos no tenan casas o tenan
antecedentes de alojamiento inestable (Burnam-LA 95,
Essock-Conn 06) y otros estaban encarcelados en el momento
del estudio (Chandler-LA 06; Maloney-LA 06).
4.3 Intervenciones
4.3.1 Modelos integrados de atencin (4 ECAs)
4.3.2 Modelos no integrados de atencin (4 ECAs)
4.3.3 Terapia cognitivo-conductual y entrevistas motivacionales
combinadas (3 ECAs)
4.3.4 Terapia cognitivo-conductual (4 ECAs)
4.3.5 Entrevistas motivacionales (5 ECAs)
4.3.6 Entrenamiento de aptitudes (2 ECAs)
Tres ECAs que contenan datos inutilizables no fueron
asignados a una comparacin (Godley-Illinois 94, Maloney-LA
06 and Morse-St Louis 06).
4.4 Medidas de resultado
Cuando era posible se incluyeron los datos dicotmicos
relacionados con las prdidas durante el tratamiento, las prdidas
durante la evaluacin, la muerte, la abstinencia o el uso reducido
de sustancias, la reincidencia, la atencin en la asistencia
posthospitalaria y los paros.
Consulte a continuacin las descripciones de las escalas de
datos continuos que informaron los datos utilizados en los
anlisis. Para obtener una lista completa de las escalas
mencionadas en la tabla "Caractersticas de los estudios
incluidos" consulte la seccin 4.4.5.
4.4.1 Abuso de sustancias
4.4.1.1 Escalas de drogas y alcohol del ndice de Gravedad de
la Adiccin (Addiction Severity Index [ASI]) (McLellan 1980)
Proporciona dos puntuaciones totales sobre problemas de
funcionamiento en siete reas, incluyendo problemas
psiquitricos y aquellos relacionados con el consumo de alcohol
y de drogas. Las puntuaciones de gravedad varan entre 0 y 9,
y son evaluaciones de vida y gravedad del problema actual
derivadas del entrevistador. Las puntuaciones compuestas se
derivan matemticamente, y estn basadas en las respuestas de
los clientes a un conjunto de tems durante los ltimos 30 das.
Aunque se informaron dicultades en cuanto al uso del ndice
de Gravedad de la Adiccin (ASI) con personas que tienen
enfermedad mental grave (Corse 1995), las propiedades
psicomtricas de las subescalas con esta poblacin han sido
informadas por varios autores (Hodgins 1992, Appleby 1997,
Zanis 1997). Dado que es probable que los problemas
encontrados en esta escala tambin se encuentren en otros
instrumentos similares de autoinformes de personas con
enfermedad mental grave y persistente, se decidi incluir los
datos obtenidos con el ASI. Utilizado en Barrowclough-UK
01, Bellack-Baltimore 06, Drake-NH'shire 98, Essock-Conn
06, Hellerstein-NYork 95, Lehman-Maryland 93 y Weiss-Mass
07.
4.4.1.2 Inventario de uso de alcohol - AUI (Horn 1987)
Este inventario evala el uso de alcohol. Utilizado por
Hickman-Indiana 97.
Pgina 10
4.4.1.3 Alcohol Use Scale - AUS (Escala de uso de alcohol)
(Mueser 1995)
Es una escala de cinco puntos basada en evaluaciones realizadas
por el clnico acerca de la gravedad del trastorno. Las
puntuaciones varan entre uno (abstinencia) y cinco
(dependencia grave). Utilizado en Drake-NH'shire 98 and
Essock-Conn 06.
4.4.1.4 Cannabis and Substance Use Assessment Schedule -
CASUAS (Programa de evaluacin de uso de sustancias y
cannabis) (modicado de la SCAN, Wing 1990)
Mide el uso de cannabis e incluye informacin similar al ASI,
como el porcentaje de das de uso de cannabis en las ltimas
cuatro semanas, la frecuencia de uso de cannabis y un ndice
de gravedad (rango 0 a 4) cuyas puntuaciones mayores indican
mayor gravedad. Utilizado por Edwards-Victoria 06.
4.4.1.5 Drug Use Scale - DUS (Escala de uso de frmacos)
(Mueser 1995)
Es una escala de cinco puntos basada en evaluaciones realizadas
por el clnico acerca de la gravedad del trastorno. Las
puntuaciones varan entre uno (abstinencia) y cinco
(dependencia grave). Utilizado en Drake-NH'shire 98 and
Essock-Conn 06.
4.4.1.6 Opiate Treatment Index - OTI (ndice de tratamiento
opiceo) (Darke 1991)
El OTI tiene seis dominios que reejan los resultados del
tratamiento de: uso de frmacos, comportamiento de riesgo de
contraer VIH, funcionalidad social, criminalidad, estado de
salud y ajuste psicolgico. El dominio de uso de frmacos consta
de cinco tems que miden el uso de frmacos durante los tres
das anteriores para el uso de alcohol, cannabis, anfetaminas y
polifrmacos. Las puntuaciones ms altas indican un mayor
grado de disfuncin. Baker-NSWales 02 and Baker-NSWales
06 utilizaron este ndice.
4.4.1.7 Substance Abuse Treatment Scale - SATS (Escala de
tratamiento de abuso de sustancias) (McHugo 1995)
Una escala de ocho puntos que indica la evolucin hacia la
recuperacin que vara de uno (estadios tempranos de
participacin) a ocho (prevencin de reincidencia). Las
puntuaciones ms altas indican mayor evolucin. Utilizado por
Drake-NH'shire 98 y Essock-Conn 06.
4.4.1.8 Seccin de trastornos de uso de alcohol y frmacos de
la Structured Clinical Interview for DSM-III-R - SCID
(Entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R) (Edicin
de pacientes) (Spitzer 1990)
Los tems se relacionan con el uso de sustancias en el ltimo
mes. Las puntuaciones ms altas indican un mayor grado de
disfuncin. Utilizado por Baker-NSWales 02.
4.4.1.9 Substance Use Severity Scale - USS (Escala de gravedad
del uso de sustancias) (Carey 1996)
Una escala de cinco puntos, que vara de uno (ningn uso) a
cinco (cumple los criterios para "uso grave").
4.4.2 Estado mental
4.4.2.1 Beck Depression Inventory - BDI (Inventario de
depresin de Beck) (Beck 1972)
Contiene 21 tems autoinformados que miden la gravedad de
la depresin; utilizado en Baker-NSWales 06. Edwards-Victoria
06 utiliz la forma corta de esta escala (BDI-SF).
4.4.2.2 Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS (Escala breve de
apreciacin psiquitrica) (Lukoff 1986)
Se utiliza para evaluar la severidad de una variedad de sntomas
psiquitricos, incluyendo sntomas psicticos. La escala tiene
24 tems, de los cuales hay 14 basados en el autoinforme del
sujeto durante las ltimas dos semanas, y 10 tems relacionados
con la conducta de la persona durante la entrevista. Cada tem
se dene dentro de una escala de siete puntos que vara desde
uno (ausente) hasta siete (extremadamente grave). La
puntuacin total vara de 24 a 168 y tiene cinco subescalas con
puntuaciones mnimas que varan de tres a cuatro segn la
subescala. Utilizado en Baker-NSWales 06, Drake-NH'shire
98, Edwards-Victoria 06, Essock-Conn 06.
4.4.2.3 Brief Symptom Inventory - BSI (Inventario breve de
sntomas) (Derogatis 1983a)
Mide la sintomatologa psiquitrica. Utilizado por
Baker-NSWales 02.
4.4.2.4 Comprehensive Psychopathological Rating Scale - CPRS
(Escala de calicacin psicopatolgica integral) (Asberg 1978)
Comprende 65 tems escalados que cubren una amplia gama
de sntomas psiquitricos y pueden utilizarse en total o como
subescalas. La Montgomery Asperg Depression Rating Scale
(MADRS) (escala de calicacin de depresin Montgomery
Asperg), la Brief Scale for Anxiety (BSA) (escala breve de
ansiedad) y la Schizophrenia Change Scale (SCR) (escala de
cambio de esquizofrenia) son todas subescalas de la CPRS.
Utilizado por Naeem-UK 05.
4.4.2.5 Global Assessment of Functioning - GAF (Evaluacin
global de funcionamiento - EGF) (DSM-IV)
La Global Assessment of Functioning es una versin revisada
de la Global Assessment Scale (GAS) (escala de evaluacin
global) (Endicott 1976). La escala (GAF) permite que el
progreso clnico del paciente se exprese en trminos globales,
a travs de una medida nica. La GAF le permite al mdico
expresar el funcionamiento psicolgico, social y ocupacional
del paciente en un proceso continuo que se extiende de salud
mental superior, con rendimiento social y ocupacional ptimo
a deciencia mental profunda cuando se excluye el
funcionamiento social y ocupacional. Las clasicaciones se
realizan en una escala de 0 a 90. Las puntuaciones ms altas
indican un mejor resultado. Baker-NSWales 06,
Barrowclough-UK 01and Essock-Conn 06 utilizaron esta escala.
4.4.2.6 Health of the Outcome Nation Outcomes Scale - HONoS
(Escala de resultados de salud nacional) (Wing 1996)
Utilizado por Naeem-UK 05.
4.4.2.7 Insight Scale (Escala de evaluacin del insight) (David
1992)
Pgina 11
Utilizada para evaluar el nivel de autocomprensin (insight)
que tiene el paciente sobre su enfermedad. Siete tems
autoinformados calicados de 0 = ninguna comprensin a 2 =
comprensin total. Un tem autoinformado adicional calicado
de 0 a 4. Utilizado por Naeem-UK 05.
4.4.2.8 The Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS
(Escala de sntomas positivos y negativos - ESPN) (Kay 1987)
La Positive and Negative Syndrome Scale fue desarrollada a
partir de la BPRS y de la Psychopathology Rating Scale (Escala
de calicacin de psicopatologa). Se utiliza como un mtodo
para evaluar la dimensin de los sntomas positivos, negativos
y otros en la esquizofrenia. La escala PANSS tiene 30 tems y
cada tem puede denirse en un sistema de puntuacin de siete
puntos que vara de uno (ausente) a siete (extremo), de manera
que las puntuaciones totales varan de 30 a 210. Esta escala
puede dividirse en tres subescalas para medir la gravedad de
psicopatologa general (de 16 a 112), los sntomas positivos
(ESPN-P; de 7 a 49) y los sntomas negativos (ESPN-N; de 7
a 49). Una puntuacin baja indica niveles bajos de sntomas.
Utilizado por Barrowclough-UK 01.
4.4.2.9 Escala psiquitrica del Addiction Severity Index (ASI)
(ndice de gravedad de la adiccin) - ASI-psychiatric (McLellan
1980)
Las subpuntuaciones psiquitricas informadas en
Lehman-Maryland 93 y Hellerstein-NYork 95.
4.4.2.10 Escala para la evaluacin de los sntomas negativos -
EESN (Scale for the Assessment of Negative Symptoms -
SANS) (Andreasen 1982)
Evala los sntomas negativos para la esquizofrenia. Utilizado
por Edwards-Victoria 06.
4.4.2.11 Symptom Checklist 90 (Lista de vericacin de
sntomas 90) (revisada) - SCL-90-R (Derogatis 1983a)
Utilizado para medir sntomas psiquitricos. La escala tiene 90
tems autoinformados diseados para medir nueve dimensiones
de sntomas. Cada elemento tiene una escala de cinco puntos
0 = leve; 4 = grave. Utilizado por Hickman-Indiana 97.
4.4.3 Satisfaccin de vida
4.4.3.1 La Quality of Life Interview - QOLI (Entrevista de
calidad de vida) (Lehman 1988) y la Brief Quality of Life Scale
- BQOL (Escala breve de calidad de vida) (Lehman 1995)
Evaluacin subjetiva de satisfaccin general con la vida, cuyos
valores varan entre uno (espantosa) y siete (placentera).
Utilizado por Baker-NSWales 06, Bellack-Baltimore 06,
Drake-NH'shire 98, Essock-Conn 06, Lehman-Maryland 93.
4.4.4 Funcionamiento social
4.4.4.1 Role Functioning Scale - RFS (Escala de funcionamiento
de roles) (Green 1987)
Escala autoinformada por medio de la cual las cuatro subescalas
miden el funcionamiento global de roles. Las puntuaciones
informadas eran puntuaciones globales derivadas de cuatro
evaluadores independientes. Las puntuaciones ms altas indican
un mejor funcionamiento. Utilizado por Jerrell-Calif 95a y
Jerrell-Calif 95b.
4.4.4.2 Social Adjustment Scale for the Severely Mentally Ill
- SAS-SMI (Escala de ajuste social para personas con
enfermedad mental grave) (Wieduwilt 1999)
La versin abreviada de la Social Adjustment Scale II se utiliza
para evaluar el ajuste social. Veinticuatro tems que cubren siete
reas incluidos el funcionamiento social, familiar y laboral.
Utilizado por Jerrell-Calif 95a y Jerrell-Calif 95b.
4.4.4.3 Social Functioning Scale - SFS (Escala de
funcionamiento social) (Birchwood 1990)
Escala autoinformada desarrollada para personas con
esquizofrenia que enumera las aptitudes bsicas necesarias para
la vida y el desempeo en la comunidad. Las puntuaciones ms
altas indican un mejor funcionamiento. Utilizado por
Barrowclough-UK 01.
4.4.4.4 The Social and Occupational Functioning Scale - SOFAS
(Escala de funcionamiento social y ocupacional) (Goldman
1992)
Utilizada para evaluar los niveles de funcionamiento fsico y
mental en contextos sociales y laborales. Diez tems
autoinformados, cada uno evaluado de 1 a 10, con las
puntuaciones inferiores que indican un funcionamiento ms
deciente. El rango es entre 0 y 100, y el 0 representa
informacin inadecuada. Utilizado por Edwards-Victoria 06.
4.4.4.5 Service Utilisation Rating Scale - SURS (Escala de
calicacin de utilizacin de servicios) (Mihalopoulos 1999)
Mide la atencin y la medicacin de pacientes hospitalizados
y ambulatorios. Utilizado por Edwards-Victoria 06.
4.4.5 Lista de escalas y abreviaturas utilizadas en la tabla de
estudios incluidos
4.4.5.1 Herramientas de diagnstico
DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (Manual diagnstico y estadstico de trastornos
mentales), 4ta edicin.
ICD-10 - La clasicacin ICD-10 de trastornos mentales y
conductuales (ICD-10)
Structured Clinical Interview for Diagnosis - SCID (Entrevista
clnica estructurada para el diagnstico) (Spitzer 1990)
4.4.5.2 Escalas de uso de sustancias
Addiction Severity Index - ASI (subescalas de frmacos y
alcohol) (McLellan 1980; McLellan 1992)
Alcohol Use Inventory - AUI (Inventario de uso de alcohol)
(Horn 1987)
Alcohol Use Scale - AUS (Escala de uso de alcohol) (Mueser
1995)
Brief Drinker Prole - BDP (Perl breve de bebedor) (Miller
1987)
The Drug and Alcohol Problem Scale - DAPS (Escala de
problemas de frmacos y alcohol) (Bond 1991)
Drug Use Scale - DUS (Escala de uso de frmacos) (Mueser
1995)
Pgina 12
Opiate Treatment Index - OTI (ndice de tratamiento opiceo)
(Darke 1991)
Change Questionnaire-Cannabis - RTCQ-C (Cuestionario de
cambio - cannabis) (Rollnick 1992)
Substance Abuse Treatment Scale - SATS (Escala de
tratamiento de abuso de sustancias) (McHugo 1995)
Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - SCAN
(Programa para la evaluacin clnica en neuropsiquiatra) (Wing
1990)
Substance Use Severity Scale - USS (Escala de gravedad de
uso de sustancias) (Carey 1996)
4.4.5.3 Escalas de estado mental
Addiction Severity Index - ASI (subescala psiquitrica)
(McLellan 1980)
BDI-SF y BDI-11 - Beck Depression Inventory (Inventario de
depresin de Beck) - Formulario breve (Beck 1972)
Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS (Escala de calicacin
psiquitrica breve - ECPB) (Lukoff 1986)
Brief Scale for Anxiety - BSA (Escala breve para la ansiedad)
(Tyrer 1984)
Brief Symptom Inventory - BSI (Inventario breve de sntomas)
(Derogatis 1983a)
Comprehensive Psychopathological Rating Scale - CPRS
(Escala de calicacin psicopatolgica integral) (Asberg 1978)
HAM-D - Hamilton Rating Scale for Depression (Escala de
calicacin de Hamilton para la depresin) (Hamilton 1960)
Insight Scale (Escala de evaluacin del insight) - (David 1992)
Montgomery Asberg Depression Rating Scale - MADRS (Escala
de calicacin de la depresin de Montgomery Asberg)
(Montgomery 1979)
PANNS - Positive & Negative Syndrome Scale for
schizophrenia (Escala de sntomas positivos y negativos para
la esquizofrenia) (Kay 1987)
Psychiatric Epidemiologic Research Interview - PERI
(Entrevista de investigacin epidemiolgica psiquitrica)
(Dohrenwend 1980)
Scale for the Assessment of Negative Symptoms - SANS
(Escala para la evaluacin de los sntomas negativos)
(Andreasen 1982)
SCL-90 - Symptom Checklist 90 (Lista de vericacin de
sntomas 90) (Derogatis 1973; Derogatis 1975)
SCL-90-R (Derogatis 1983b)
Schizophrenia Change Scale - SCR (Escala de cambio de
esquizofrenia) (Montgomery 1978)
Young Mania Rating Scale (Escala de calicacin de la mana
de Young) (Young 1978)
4.4.5.4 Escalas de funcin general
Global Assessment of Functioning - GAF (Evaluacin global
de funcionamiento - EGF) (DSM-IV)
Health of the Nation Outcome Scale - HoNOS (Escala de
resultados de salud nacional) (Wing 1996)
Role Functioning Scale - RFS (Escala de funcionamiento de
roles) (Green 1987)
Social Adjustment Scale for the Severely Mentally Ill -
SAS-SMI (Escala de ajuste social para personas con enfermedad
mental grave) (Wieduwilt 1999)
Social Functioning Scale - SFS (Escala de funcionamiento
social) (Birchwood 1990)
The Social and Occupational Functioning Scale - SOFAS
(Escala de funcionamiento social y ocupacional) (Goldman
1992)
4.4.5.5 Escalas de calidad de vida
Brief Quality of Life Scale - BQOL (Escala breve de calidad
de vida) (Lehman 1995)
Life Satisfaction Checklist - LSC (Lista de vericacin de
satisfaccin de vida) (Bond 1988; Bond 1990)
Quality of Life Interview - QOLI (Encuesta de calidad de vida)
(Lehman 1988)
Satisfaction with Life Scale - SLS (Escala de satisfaccin con
la vida) (Stein 1980)
4.4.5.6 Otros
The Service Utilization Rating Scale - SURS (Escala de
calicacin de utilizacin de servicios) (Mihalopoulos 1999)
CALI DAD METODOLGI CA
1. Asignacin al azar
Veinte estudios declararon que el ensayo fue aleatorio, pero no
especicaron los mtodos mediante los cuales se llev a cabo
la asignacin al azar o se ocult la asignacin. Dieciocho de
estos estudios recibieron una categora B (riesgo moderado de
sesgo) y dos recibieron una categora D (Godley-Illinois 94,
Morse-St Louis 06). Los cinco estudios restantes declararon
explcitamente sus mtodo de asignacin y aseguraron una
ocultacin adecuado de la asignacin. stos eran:
Baker-NSWales 06, Barrowclough-UK 01, Edwards-Victoria
06, Maloney-LA 06, Naeem-UK 05.
2. Cegamiento en la evaluacin de los resultados
Dos estudios mencionaron que la clasicacin fue llevada a
cabo por personas que eran de alguna manera independientes
de las que administraban las intervenciones, pero no declararon
especcamente que estaban cegadas a la condicin del
tratamiento: Jerrell-Calif 95a Y Jerrell-Calif 95b. La
informacin de diez estudios adicionales fue poco clara:
Bond-Anderson 91, Bond-Evansville 91, Burnam-LA 95,
Godley-Illinois 94, Hellerstein-NYork 95, Hickman-Indiana
97, Lehman-Maryland 93, Morse-St Louis 06, Schmitz-Texas
02 y Swanson-NYork 99. Graeber-New Mex 03 and
Weiss-Mass 07 informaron que los evaluadores no fueron
cegados a la condicin del tratamiento; sin embargo, los datos
utilizados pertenecan a las prdidas durante el tratamiento/la
evaluacin, o las medidas autoinformadas (ver tablas de datos
asimtricos para otras medidas de resultado). Estos 12 estudios
pueden ser proclives al sesgo (ver las tablas de "Caractersticas
de los estudios incluidos") y se les ha otorgado una clasicacin
de categora B. Los nueve estudios restantes especicaron que
Pgina 13
los evaluadores de resultado eran cegados a la condicin del
tratamiento: Baker-NSWales 02, Baker-NSWales 06,
Barrowclough-UK 01, Bellack-Baltimore 06, Drake-NH'shire
98, Edwards-Victoria 06, Essock-Conn 06, Kavanagh-Qld 04
y Naeem-UK 05, y en dos estudios, Chandler-LA 06,
Maloney-LA 06, el cegamiento no fue necesario ya que los
datos de resultado fueron administrativos (reingresos al hospital,
condenas, etc.).
3. Razones de las prdidas durante el seguimiento
El nmero de participantes perdidos durante el tratamiento/la
evaluacin entre los estudios variaron de 0% a 57%. Muchos,
pero no todos los estudios incluidos, proporcionaron razones
para la desercin. Las razones proporcionadas incluyeron:
algunos de los participantes murieron durante el ensayo, otros
no pudieron ser contactados o se mudaron a otro sitio, y otros
se retiraron.
4. Anlisis
Diez estudios informaron sus resultados basados en un anlisis
del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis, ITT)
completo, y tres estudios adicionales realizaron un anlisis del
tipo intencin de tratar separado para evaluar si las prdidas
afectaron sus resultados globales. Estos detalles se sealan en
la "Tabla de estudios incluidos".
5. Generales
En total, cuatro estudios fueron asignados a una categora A
(bajo riesgo de sesgo): Baker-NSWales 06, Barrowclough-UK
01, Edwards-Victoria 06 y Naeem-UK 05. Dieciocho estudios
fueron asignados a una categora B (riesgo moderado de sesgo).
Los tres restantes recibieron una clasicacin de categora D
(sin datos utilizables): Godley-Illinois 94, Maloney-LA 06,
Morse-St Louis 06.
RESULTADOS
1. La bsqueda
Se encontr un total de 4 866 citas mediante la estrategia de
bsqueda creada para la versin original de esta revisin. La
inclusin de la palabra "drug" en la estrategia de bsqueda
produjo un vasto nmero de referencias irrelevantes. Hubo 240
que parecan ser relevantes para la revisin. De este grupo, se
consideraron 18 para su inclusin. Los autores de la revisin
original no identicaron estudios a partir de la bsqueda de
referencias, las bsquedas manuales o los contactos personales.
Para la bsqueda actualizada (versin de 2004), se encontr un
adicional de 661 citas de las cuales 52 parecieron relevantes.
De este grupo, se consideraron 22 para su inclusin. En esta
actualizacin actual (2007), se escrutaron 65 referencias
relevantes adicionales, que dieron lugar a un adicional de 19
estudios que se agregaron a los estudios de la revisin original,
que ahora suman 25.
2. COMPARACIN 1: MODELOS INTEGRADOS DE
ATENCIN versus TRATAMIENTO HABITUAL
Burnam-LA 95, Chandler-LA 06, Drake-NH'shire 98 y
Essock-Conn 06
2.1 Prdidas en el tratamiento
Al nalizar el tratamiento (36 meses), no se encontraron
diferencias signicativas en la probabilidad de participantes
perdidos durante el tratamiento de los resultados agrupados de
Chandler-LA 06, Drake-NH'shire 98 and Essock-Conn 06
(grupo de tratamiento, 24% de prdidas; grupo control, 21%
de prdidas; n = 603; RR 1,09, IC del 95%: 0,8 a 1,5).
2.2 Prdidas en el momento de la evaluacin
Las prdidas en el grupo control de Burnam-LA 95 fueron un
46% ms probables durante la evaluacin por tres meses (grupo
de tratamiento; 15% de prdidas, control, 28% de prdidas; n
= 132; RR 0,54, IC: 0,3 a 1,1), aunque los datos no fueron
estadsticamente signicativos. Los datos de seis meses
(Burnam-LA 95; Essock-Conn 06) tampoco revelaron
diferencias signicativas entre los grupos (n = 330; RR 0,69,
IC del 95%: 0,3 a 1,7). Los datos de nueve, 12, 24 y 36 meses
tampoco fueron signicativamente diferentes.
2.3 Muerte
No se encontraron diferencias signicativas en los resultados
agrupados de Drake-NH'shire 98 y Essock-Conn 06 con respecto
a la probabilidad de muerte de los participantes al nal de los
36 meses de tratamiento (tratamiento, 3% de muertes; control
3% de muertes; n = 421, RR 1,18, IC del 95%: 0,4 a 3,6).
2.4 Abuso de sustancias
No se encontraron diferencias signicativas (Drake-NH'shire
98) entre los grupos (15%) en la probabilidad de que los
participantes no estn en remisin (alcohol - tratamiento, 57%;
control, 50%; n = 143; RR 1,15, IC del 95%: 0,8 a 1,6; frmacos
- tratamiento, 58%; control, 65%; n = 85; RR 0,89, IC del 95%:
0,6 a 1,3) o en sus puntuaciones promedio de SATS durante
seis meses (n = 203; DMP 0,07, IC: -0,3 a 0,4) o 36 meses (n
= 203; DMP 0,11, IC: -0,4 a 0,6).
2.5 Estado mental
Se encontr que los datos de reincidencia y las puntuaciones
de la BPRS contenan intervalos de conanza amplios (datos
asimtricos) y se informaron en las tablas de otros datos.
2.6 Utilizacin de servicios
Se hall que los resultados agrupados de dos estudios
(Drake-NH'shire 98 y Essock-Conn 06) durante un nmero
promedio de das pasados en residencias comunitarias estables
(no en hospital) durante 12 meses fueron equvocos (n = 378;
DMP -10,00, IC del 95%: -38,6 a 18,6) y tambin entre 24 (n
= 203; DMP 7,40, IC del 95%: -6,3 a 21,1) y 36 meses (n =
364; DMP 5,17, IC del 95%: -9,2 a 19,6). No se encontraron
diferencias signicativas Essock-Conn 06 en la probabilidad
de hospitalizacin durante 36 meses (tratamiento; 42%
hospitalizado; control 48% hospitalizado; n = 198; RR 0,88,
IC del 95%: 0,6 a 1,2).
2.7 Funcionamiento
Pgina 14
Slo Essock-Conn 06 inform datos para el funcionamiento y
no se encontraron diferencias signicativas para las
puntuaciones promedio de funcionamiento global (GAF) a los
6 meses (n = 162; DMP 1,10, IC del 95%: -1,6 a 3,9), 12 meses
(n = 171; DMP 0,70, IC del 95%: -2,1 a 3,5), 18 meses (n =
176; DMP 1,00, IC del 95%: -1,6 a 3,6), 24 meses (n = 166;
DMP 1,70, IC del 95%: -1,2 a 4,6), 30 meses (n = 164; DMP
-0,60, IC del 95%: -3,6 a 2,4) o 36 meses (n = 170; DMP 0,40,
IC del 95%: -2,5 a 3,3). El nmero de horas que requeran
medicacin, el tiempo en la calle y el tiempo en la vivienda
independiente fueron asimtricos y se informan en las tablas
de otros datos.
2.8 Satisfaccin
Los resultados agrupados de Drake-NH'shire 98 y Essock-Conn
06 no revelaron diferencias signicativas en las puntuaciones
promedio de satisfaccin de vida general (QOLI) durante seis
meses (n = 361; DMP -0,11, IC del 95%: -0,4 a 0,2), 12 meses
(n = 372; DMP 0,02, IC del 95%: -0,3 a 0,3), 18 meses (n =
377; DMP 0,09, IC del 95%: -0,3 a 0,4), 24 meses (n = 370;
DMP 0,02, IC del 95%: -0,3 a 0,3), 30 meses (n = 366; DMP
0,02, IC del 95%: -0,3 a 0,3) y 36 meses (n = 373; DMP 0,10,
IC del 95%: -0,2 a 0,4).
3. COMPARACIN 2: MODELOS NO-INTEGRADOS DE
CUIDADO (TRATAMIENTO INTENSIVO DE CASOS)
versus TRATAMIENTO HABITUAL
Bond-Anderson 91, Bond-Evansville 91, Jerrell-Calif 95b y
Lehman-Maryland 93
Los resultados agrupados de Bond-Anderson 91,
Bond-Evansville 91 y Jerrell-Calif 95b mostraron un aumento
del 23% en la probabilidad de los pacientes perdidos del grupo
de tratamiento durante seis meses (tratamiento, 27% de prdidas;
control, 22% de prdidas; n = 134; RR 1,23, IC del 95%: 0,7 a
2,1), pero no fueron estadsticamente signicativos. Las
evaluaciones a ms largo plazo a los 12 meses (tratamiento,
28% de prdidas; control, 24% de prdidas; n = 134; RR 1,21,
IC del 95%: 0,7 a 2,0) y 18 meses (tratamiento, 51% de
prdidas; control, 37% de prdidas; n = 134, RR 1,35, IC del
95%: 0,8 a 2,2) no revelaron diferencias signicativas entre los
grupos.
No se hallaron diferencias signicativas en los resultados
agrupados (Bond-Evansville 91; Jerrell-Calif 95b;
Lehman-Maryland 93) para las prdidas durante la evaluacin
a los seis meses (tratamiento, 10% de prdidas; control, 10%
de prdidas; n = 121; RR 1,00, IC del 95%: 0,4 a 2,6) y 12
meses (tratamiento; 12% de prdidas; control, 11% de prdidas;
n = 121, RR 1,00, IC del 95%: 0,4 a 2,4). Resultados agrupados
(Bond-Evansville 91; Jerrell-Calif 95b) a los 18 meses tampoco
revelaron diferencias signicativas entre los grupos de
tratamiento (tratamiento, 43% de prdidas; control, 33% de
prdidas; n = 92, RR 1,26, IC del 95%: 0,5 a 3,3).
3.3 Funcionamiento
No se encontraron diferencias signicativas en las puntuaciones
promedio del funcionamiento de roles (RFS) (Jerrell-Calif 95b)
a los seis meses (n = 50; DMP -0,78, IC del 95%: -2,9 a 1,4) o
12 meses (n = 50; DMP 0,70, IC del 95%: -1,6 a 3,0), aunque
a los 18 meses, los datos favorecieron el grupo control (n = 29;
DMP- 2,67, IC del 95%: -5,3 a 0,1). Las medias iniciales
promedio (DE) en la RFS fueron similares entre los grupos, de
manera que no explican esta diferencia; tratamiento inicial, 9,46
(4,11) a 10,77 (2,36) a los 18 meses; y el control inicial, 10,03
(3,87) a 13,44 (4,78) a los 18 meses. Debe tenerse en cuenta
que las puntuaciones mayores indican mejor funcionamiento.
promedio de los niveles de ajuste social (SAS) a los seis meses
(Jerrell-Calif 95b, n = 50; DMP -0,93, IC del 95%: -6,3 a 4,5),
12 meses (n = 50; DMP 3,09, IC del 95%: -2,7 a 8,9) o 18 meses
(n = 29; DMP -3,75, IC del 95%: -10,1 a 2,6).
4. COMPARACIN 3: TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL + ENTREVISTA MOTIVACIONAL versus
TRATAMIENTO HABITUAL
Baker-NSWales 06, Barrowclough-UK 01 y Bellack-Baltimore
06
Se hallaron resultados de Baker-NSWales 06 que indicaban
que el grupo de tratamiento tuvo una probabilidad 17 veces
mayor de prdidas durante el tratamiento a los tres meses
(tratamiento, 12%; control, 0%; n = 130; RR 17,00, IC del 95%:
1,0 a 288,6; p = 0,05), aunque los intervalos de conanza
cruzaron la lnea de ningn efecto. Los datos de seis meses
(Bellack-Baltimore 06) no revelaron diferencias signicativas
para las prdidas durante el tratamiento (tratamiento, 57%;
control, 46%; n = 175; RR 1,25, IC del 95%: 0,9 a 1,7). De
manera similar, se encontr que los datos de 12 meses
(Barrowclough-UK 01) no fueron signicativamente diferente
en las tasas de prdidas durante el tratamiento (tratamiento, 6%;
control, 11%; n = 29, RR 0,50, IC del 95%: 0,1 a 5,0).
Se hall que todos los datos eran equvocos entre los grupos de
tratamiento y control a los tres meses (Baker-NSWales 06,
tratamiento, 8% de prdidas; control, 6% de prdidas; n = 130;
RR 1,25, IC del 95%: 0,4 a 4,5) y seis meses, (tratamiento, 16%
de prdidas; control, 12% de prdidas; n = 240; 2 ECAs; RR
1,18, IC del 95%: 0,6 a 2,3). Los tiempos ms largos de
evaluacin tampoco alcanzaron signicacin estadstica, nueve
meses (Barrowclough-UK 01, tratamiento, 11%, control; 17%;
n = 36; RR 0,67, IC del 95%: 0,1 a 3,5; 12 meses (tratamiento,
20%; control, 16%; n = 166; 2 ECAs; RR 1,03, IC del 95%:
0,3 a 4,1) y 18 meses (tratamiento, 17%; control, 28%, n = 36;
1 ECA; RR 0,60, IC del 95%: 0,2 a 2,1).
4.3 Muerte
No se hallaron diferencias signicativas en los resultados
agrupados (Baker-NSWales 06; Barrowclough-UK 01) para la
Pgina 15
probabilidad de muerte de participantes aproximadamente al
ao (tratamiento, 5%, control; 4%; n = 166, RR 1,25, IC del
95%: 0,2 a 7,3).
El uso de sustancias del uso de polifrmacos no fue
signicativamente diferente a los tres meses (Baker-NSWales
06, n = 119; DMP 0,37, IC del 95%: -0,01 a 0,8), o seis meses
(n = 119; DMP 0,19, IC del 95%: -0,2 a 0,6).
4.5 Estado mental
Slo se pudieron incluir datos limitados para la reincidencia y
no se encontraron diferencias signicativas en la probabilidad
de reincidencia entre los grupos a los nueve meses (tratamiento,
28% de reincidencia, control; 56% de reincidencia; n = 36, RR
0,50, IC del 95%: 0,2 a 1,2), o a los 12 meses (tratamiento,
33%; control, 67%; n = 36, RR 0,50, IC del 95%: 0,2 a 1,0), o
a los 18 meses (tratamiento, 39%; control, 67%; n = 36, RR
0,58, IC del 95%: 0,3 a 1,1). No se encontraron diferencias
signicativas para las puntuaciones totales de PANSS entre los
grupos de tratamiento (Barrowclough-UK 01 n = 32; DMP
-6,59, IC del 95%: -16,0 a 2,9).
4.6 Funcionamiento
4.6.1 Arrestos
Se hall que el nmero de arrestos informados
(Bellack-Baltimore 06) no fue signicativamente diferente entre
el grupo de tratamiento y control a los seis meses, (tratamiento,
13%, control; 27%; n = 110, RR 0,49, IC del 95%: 0,2 a 1,1).
4.6.2 Global Assessment of Functioning - GAF (Evaluacin
global de funcionamiento - EGF)
Las puntuaciones de evaluacin global para el funcionamiento
(GAF) no fueron signicativamente diferentes (Baker-NSWales
06), a los tres meses (n = 119; DMP -2,70, IC del 95%: -7,1 a
1,7), seis meses (n = 119; DMP -0,09, IC del 95%: -3,7 a 3,5),
12 meses (n = 129, 2 ECAs; DMP 4,89, IC del 95%: -2,6 a
12,4) o 18 meses (n = 28, un ECA, DMP 6,68, IC del 95%: -5,2
a 18,6). Sin embargo, las evaluaciones realizadas a los nueve
meses favorecieron el grupo de tratamiento (n = 3; un ECA;
DMP 8,44, IC del 95%: 0,5 a 16,4). Las diferencias en las
medias iniciales (DE) no pueden explicar estos resultados;
tratamiento inicial, 103,93 (6,52) a 105,02 (6,42) a los nueve
meses, 108,41 (8,35) a los 12 meses; y el control inicial, 101,90
(10,19) a 100,01 (9,18) a los nueve meses, 101,14 (9,94) a los
12 meses. Las puntuaciones ms bajas indican un peor
funcionamiento.
4.6.3 Funcionamiento social
No se encontraron diferencias signicativas a los nueve meses
(Barrowclough-UK 01, n = 32; RR 5,01; DMP 5,01, IC del
95%DMP: -0,6 a 10,6) en las puntuaciones de funcionamiento
social. Sin embargo, a los nueve meses, los resultados
favorecan el grupo de tratamiento (puntuaciones altas = mejor,
Barrowclough-UK 01, n = 32; DMP 7,27, IC del 95%: 0,9 a
13,7).
4.7 Calidad de vida
Las puntuaciones generales promedio de satisfaccin de vida
(BQOL) fueron mayores para el grupo de tratamiento
(Bellack-Baltimore 06) a los seis meses (n = 110; DMP 0,58,
IC del 95%: 0,0 a 1,2; p = 0,05), aunque los intervalos de
conanza cruzaron la lnea de ningn efecto. Las diferencias
en las medias iniciales (DE) no representan este resultado;
tratamiento, 4,25 (1,65) a 4,79 (1,66) a los seis meses; y el
control, 3,96 (1,58) a 4,21 (1,43) a los seis meses. Las
puntuaciones ms bajas indican menos satisfaccin. Sin
embargo, no se encontraron diferencias signicativas en las
puntuaciones generales de calidad de vida (BQOL) a los seis
meses (Bellack-Baltimore 06, n = 110; DMP -0,02, IC del 95%:
-0,6 a 0,6).
5. COMPARACIN 4. TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL versus TRATAMIENTO HABITUAL
Edwards-Victoria 06, Naeem-UK 05, Schmitz-Texas 02 y
Weiss-Mass 07
Se hall que los datos para las prdidas del tratamiento no
fueron signicativamente diferentes (Edwards-Victoria 06;
Naeem-UK 05; Schmitz-Texas 02) a los tres meses (tratamiento,
17%, control; 24% de prdidas; n = 198; RR 0,67, IC del 95%:
0,4 a 1,1). Los datos de seis meses (Weiss-Masa 07) tampoco
fueron signicativamente diferentes (tratamiento, 23%, control;
45%, n = 62, RR 0,50, IC del 95%: 0,2 a 1,1). Sin embargo,
cuando se agruparon todos los estudios, se hall que el tamao
del efecto era del 39% (tratamiento, 18%, control; 30%; n =
260; RR 0,61, IC del 95%: 0,4 a 0,9). Estos resultados deben
ser interpretados con cuidado ya que un anlisis de sensibilidad
no revel diferencias cuando se excluyeron Schmitz-Texas 02
y Weiss-Masa 07 (ambos estudios con calicacin B)
(tratamiento, 12%, control; 10%, n = 152; RR 1,12, IC del 95%:
0,4 a 2,9).
El nmero de participantes perdidos durante la evaluacin
(Edwards-Victoria 06) despus de nueve meses fue similar en
cada grupo (tratamiento, 30%, control; 29%; n = 47; RR 1,04,
IC del 95%: 0,4 a 2,5).
No se encontraron diferencias signicativas en el uso de
cannabis (Edwards-Victoria 06) en las cuatro semanas previas
entre los grupos a los tres meses de evaluacin (tratamiento,
57%, control; 54%; n=47; un ECA; RR 1,04, IC del 95%: 0,6
a 1,7). Los datos de seis meses tampoco fueron
signicativamente diferentes (n = 47; un ECA; RR 1,30, IC del
95%: 0,8 a 2,2). Se hall que los datos de Schmitz-Texas 02 no
revelaron diferencias signicativas entre los grupos que
utilizaban alcohol a los tres meses (tratamiento, 28%, control;
5%; n = 46; RR 5,88, IC del 95%: 0,8 a 44,0), o frmacos
(tratamiento, 48%, control; 24%; n = 46; RR 2,02, IC del 95%:
0,9 a 4,8).
5.4 Estado mental
Pgina 16
de autocomprensin (Insight Scale) a los tres meses (Naeem-UK
05, n = 105; DMP 0,52, IC del 95%: -0,8 a 1,8).
5.5 Funcionamiento
promedio de funcionamiento social y ocupacional
(Edwards-Victoria 06), (SOFAS) a los tres meses (n = 47; DMP
-0,80, IC del 95%: -10,0 a 8,4) o seis meses (n = 47; DMP -4,70,
IC del 95%: -14,5 a 5,1).
5.6 Cumplimiento (falta de cumplimiento con la medicacin)
Las tasas de cumplimiento no alcanzaron niveles convencionales
de signicacin estadstica a los tres meses de evaluacin
(Schmitz-Texas 02) (tratamiento, 68%, control; 90%; n = 46;
RR 3,36, IC del 95%: 0,8 a 14,1).
CONDUCTUAL + REHABILITACIN PSICOLGICA
6.1 Funcionamiento
Slo se pudieron agregar los datos de resultado relacionados
con el funcionamiento, y stos eran todos datos asimtricos que
se informan en las tablas de otros datos. No hay indicaciones
reales de que el nmero de arrestos sea menor en el grupo de
tratamiento cognitivo-conductual + rehabilitacin psicosocial
durante todos los perodos y esta armacin tambin se aplica
al nmero de condenas. Tampoco se observan diferencias
signicativas en el nmero de das en prisin para cada grupo.
Debe remarcarse que todos los datos eran asimtricos y no se
volvieron a analizar sino que simplemente se volvieron a
informar en esta revisin.
CONDUCTUAL + MANEJO INTENSIVO DEL CASO
COMBINADOS versus TRATAMIENTO HABITUAL
7.1 Funcionamiento
Slo se pudieron agregar los datos de resultado en relacin con
el funcionamiento, y estos eran todos datos asimtricos que se
informan en las tablas de otros datos. Existe cierta indicacin
de que el nmero de arrestos es menor en el grupo de terapia
cognitivo-conductual + tratamiento intensivo de casos durante
todos los perodos y esta armacin tambin se aplica al nmero
de condenas. Sin embargo, no se observan diferencias
Debe remarcarse que todos los datos eran asimtricos y no se
volvieron a analizar sino que simplemente se volvieron a
informar en esta revisin.
8. COMPARACIN 7. MANEJO INTENSIVO DEL CASO
8.1 Funcionamiento
el funcionamiento, y stos eran todos datos asimtricos que se
informan en las tablas de "otros datos". No existe indicacin
real de que el nmero de arrestos sea menor en el grupo de
tratamiento intensivo de casos durante todos los perodos y esta
armacin tambin se aplica al nmero de condenas. Tampoco
se observan diferencias signicativas en el nmero de das en
prisin para cada grupo. Debe remarcarse que todos los datos
eran asimtricos y no se volvieron a analizar sino que
simplemente se volvieron a informar en esta revisin
9. COMPARACIN 8. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Baker-NSWales 02, Graeber-New Mex 03, Hickman-Indiana
97, Kavanagh-Qld 04 y Swanson-NYork 99
Resultados agrupados de cinco estudios aleatorios
(Baker-NSWales 02; Graeber-New Mex 03; Hickman-Indiana
97; Kavanagh-Qld 04; Swanson-NYork 99) no revel
diferencias signicativas en los participantes perdidos durante
la evaluacin a los tres meses (tratamiento, 14% de prdidas;
control, 16% de prdidas; n = 338; RR 0,96, IC del 95%: 0,6 a
1,5). De igual manera, los datos de seis meses (Graeber-New
Mex 03; Kavanagh-Qld 04) (n = 55; 2 ECAs; RR 0,25, IC del
95%: 0,03 a 2,1) y los datos de 12 meses no fueron
signicativamente diferentes (n = 185; 2 ECAs; RR 0,69, IC
del 95%: 0,2 a 2,2) entre las entrevistas motivacionales y el
grupo control.
9.2 Prdidas en la primera cita de asistencia posthospitalaria
Se hall que los participantes del grupo control tuvieron mayor
probabilidad de no asistir a su primera cita de asistencia
posthospitalaria (Swanson-NYork 99; tratamiento, 58%; control,
84%, n = 93; RR 0,69, IC del 95%: 0,5 a 0,9; NNT 4; IC: 3 a
12) en comparacin con los participantes que recibieron
entrevistas motivacionales.
Se hall que la dependencia/el abuso de alcohol no fueron
signicativamente diferentes (Baker-NSWales 02; tratamiento,
39%; control, 29%; n = 52; RR 1,35, IC del 95%: 0,6 a 2,9)
entre los grupos. Adems, no se encontraron diferencias
signicativas en la probabilidad de que los participantes
utilizaran anfetamina (tratamiento, 9%, control; 38%; n = 19;
un ECA; RR 0,24, IC del 95%: 0,03 a 1,9), o cannabis
(tratamiento, 50%; control, 65%; n = 62; 1 ECA; RR 0,77, IC
del 95%: 0,5 a 1,2). Se hall que el uso de polifrmacos no fue
signicativamente diferente para los datos de evaluacin de
tres y seis meses (Baker-NSWales 02).
No se encontraron diferencias signicativas (Kavanagh-Qld
04) para la medida de resultado de sin abstinencia o sin mejora
sobre todas las sustancias a los 12 meses (tratamiento, 38%,
control; 75%; n = 25; RR 0,51, IC del 95%: 0,2 a 1,1). Los
datos de tres meses (Graeber-Nuevo Mex 03) no revelaron
diferencias signicativas en la no abstinencia de alcohol
(tratamiento, 40%; control, 77%; n = 28; RR 0,52, IC del 95%:
0,3 a 1,0). Sin embargo, a los seis meses, se hall que los
resultados de este estudio pequeo (Graeber-Nuevo Mex 03)
favoreci el grupo de tratamiento (42%; control, 92%; n = 28;
RR 0,36, IC del 95%: 0,2 a 0,8; NNT 2, IC del 95%: 2 a 5).
Pgina 17
9.4 Estado mental
Se hall que los datos de tres meses de Hickman-Indiana 97 no
revelaron diferencias signicativas en la gravedad general (n
= 30; DMP -0,19, IC del 95%: -0,6 a 0,2), los sntomas de
dicultad positiva (n = 30; DMP -0,19, IC del 95%: -0,7 a 0,3),
o los sntomas positivos totales (n = 30; DMP -4,20, IC del
95%: -18,7 a 10,3), segn se midi por la SCL-90.
9.5 Funcionamiento
Las puntuaciones en funcionamiento social (Baker-NSWales
02) no revelaron diferencias signicativas a los seis meses (n
= 102; DMP -0,71, IC del 95%: -2,8 a 1,3), o 12 meses segn
midi por el OTI (n = 102; DMP 1,42, IC del 95%: -3,4 a 0,5).
10. COMPARACIN 9. ENTRENAMIENTO EN
DESTREZAS versus TRATAMIENTO HABITUAL
Hellerstein-NYork 95 y Jerrell-Calif 95a.
Se hall que los resultados agrupados de Hellerstein-NYork 95
y Jerrell-Calif 95a mostraron una probabilidad 51% mayor de
que los participantes se perderan del grupo control a los seis
meses (16% de tratamiento, 31% de control; n = 94; RR 0,49,
IC del 95%: 0,2 a 1,0; NND 7, IC del 95%: 5 a 109) aunque
sta se volvi no signicativa a los 12 meses (27% de
tratamiento, 37% de control; n = 94; RR 0,70, IC del 95%: 0,4
a 1,1). Por contraste, a los 18 meses se hall que los
participantes a los que se proporcion entrenamiento de
aptitudes tenan dos veces ms probabilidad de perderse
(tratamiento, 68%; control, 28%; n = 47; un ECA; RR 2,44, IC
del 95%: 1,2 a 4,9; NND 3, IC del 95%: 2 a 17).
10.2 Funcionamiento
promedio de funcionamiento de roles a los seis meses (n = 47;
un ECA; DMP 0,61, IC del 95%: -1,6 a 2,9), 12 meses (n = 47;
un ECA; DMP 1,07, IC del 95%: -1,2 a 3,3) y 18 meses (n =
25; un ECA; DMP -2,55, IC del 95%: -6,2 a 1,1). No se
observaron diferencias en el ajuste social (SAS) a los seis meses,
(n = 47; un ECA; DMP -0,92, IC del 95%: -6,6 a 4,7), 12 meses
(n = 47; un ECA; DMP 2,58, IC del 95%: -3,4 a 8,6) y 18 meses,
(n = 25; un ECA; DMP -4,66, IC del 95%: -15,3 a 6,0).
11. COMPARACIN 10. SERVICIOS ESPECIALIZADOS
DE MANEJO DE CASOS versus ATENCIN HABITUAL
Godley-Illinois 94 es un ensayo pequeo que result difcil de
presentar e interpretar. Los datos se informan por sitio y son
todos asimtricos.
11.1 Uso del servicio
los ingresos y la estancia hospitalaria, y stos eran todos datos
asimtricos que se informaron en las tablas de otros datos. No
se encontraron modelos generales de un paquete de atencin a
favor de otro.
12. COMPARACIN 11. TRATAMIENTO COMUNITARIO
ENRGICO INTEGRADO versus EQUIPO DE
TRATAMIENTO COMUNITARIO ENRGICO versus
ATENCIN HABITUAL
Morse-St Louis 06
Todos los datos para esta medida de resultado fueron asimtricos
y se informan en las tablas de otros datos.
12.2 Funcionamiento
Todos los datos para esta medida de resultado fueron asimtricos
y se informan en las tablas de otros datos.
13. Anlisis de sensibilidad
Se realizaron anlisis de sensibilidad en los cuales los estudios
de calidad A y B se combinaron a n de evaluar si haba
diferencias signicativas en los resultados cuando se excluyeron
los ensayos de categora B. La nica diferencia se present en
las prdidas durante el tratamiento a los tres meses para la
terapia cognitivo-conductual versus tratamiento habitual (ver
ms arriba).
DI SCUSI N
1. General
El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de las
intervenciones psicosociales para la reduccin del consumo de
sustancias en personas con enfermedad mental grave. Las
medidas de resultado primarias seleccionadas para esta revisin
fueron: participantes restantes en tratamiento, uso de sustancias
y estado mental. Los resultados agrupados no demostraron
pruebas consistentes de apoyo a una intervencin de tratamiento
sobre la atencin estndar. Se hall cierto apoyo a entrevistas
motivacionales de los estudios individuales para la reduccin
del uso de sustancias. Cuando se ofrecieron entrevistas
motivacionales conjuntamente con terapia cognitivo-conductual,
hubo poco apoyo para el estado mental mejorado. Este resultado
no fue evidente en los estudios que evaluaban la terapia
cognitivo-conductual sola y cualquier retencin mayor para las
personas asignadas al grupo cognitivo-conductual no se mantuvo
cuando se excluyeron los estudios de menor calidad (calicacin
B) del anlisis. Estos resultados sugieren que las entrevistas
motivacionales son un componente crucial para la efectividad
del tratamiento con terapia cognitivo-conductual.
Una limitacin de esta revisin es que hubo variacin
signicativa entre los estudios en cuanto a qu constituye la
atencin estndar, adems de algunas diferencias entre las
intervenciones mismas. Por ejemplo, las condiciones de
delidad, duracin e intensidad del tratamiento variaron,
adems, los perodos de noticacin de las medidas de resultado
tambin se diferenciaron. Esto result en dicultades para
agrupar e interpretar los datos Tambin hubo un alto volumen
de datos problemticos debido a la asimetra, al uso de escalas
no validadas o la noticacin poco clara. Se requieren ensayos
aleatorios de alta calidad adicionales que empleen muestras
grandes, utilicen medidas validadas y clnicamente relevantes,
Pgina 18
y presenten los datos de manera tal que puedan incorporarse en
un metanlisis.
1.1 Diseo del estudio
Dieciocho de los 25 ensayos incluidos no declararon
explcitamente las medias de asignacin al azar y ocultacin
de la asignacin, o tuvieron evaluadores de resultado que no
estaban cegados a la asignacin de tratamientos. Slo diez
estudios informaron un anlisis del tipo intencin de tratar
(intention-to-treat analysis) completo. Los estudios ms
recientemente publicados tendieron a presentar datos
dicotmicos ms tiles y a utilizar con menor frecuencia las
escalas de validez dudosa. Esta parece un rea de investigacin
donde el trabajo colaborador podra cosechar grandes benecios
(ver Implicaciones de la investigacin).
1.2 Aplicabilidad
Todos los participantes en estudio tenan un diagnstico de
enfermedad mental grave y abuso de sustancias. Los
participantes fueron de una amplia gama de contextos, por lo
cual los resultados de esta revisin sern aplicables a pacientes
similares, en particular los de EE.UU. ya que los ensayos de
EE.UU. (15) se incluyeron en todas las comparaciones. Se puede
suponer cierta generalizacin para la terapia
cognitivo-conductual y las entrevistas motivacionales del Reino
Unido (tres ensayos) y Australia (cuatro ensayos) ya que los
estudios de estas reas examinaron slo estas intervenciones.
Los resultados de intervencin integrados, no integrados y de
entrenamiento de aptitudes pueden aplicarse en otro sitio slo
s la intervencin se entrega de una manera similar. Sin
embargo, como hay diferencias entre los servicios de EE.UU.
y de otros pases, incluida la educacin y el entrenamiento del
personal de servicio de salud, la generalizacin a otras reas
debe ser interpretada con cuidado (Lowe 2004; Donald 2005;
Tyrer 2004). Esta armacin tambin es vlida para los
contextos con recursos limitados. No se identic ningn ensayo
de pases de ingresos bajos o medios.
2. Tratamientos
2.1 COMPARACIN 1: MODELOS INTEGRADOS DE
ATENCIN versus TRATAMIENTO HABITUAL
Los resultados agrupados mostraron apoyo limitado para el
tratamiento integrado sobre el tratamiento habitual aunque
individualmente, algunos estudios (Burnam-LA 95;
Essock-Conn 06) mostraron algunos efectos para retener a los
participantes en evaluacin durante los estadios iniciales de
cada estudio. Al nal de cada perodo de tratamiento las
diferencias ya no fueron evidentes.
Los cuatro estudios tenan muestras grandes, extradas de
poblaciones sin hogar (Burnam-LA 95), forenses (Chandler-LA
06) y comunitarias (Essock-Conn 06; Drake-NH'shire 98). Las
escalas modicadas fueron utilizadas por Burnam-LA 95, e
impidieron su inclusin. Las medidas de resultado de das en
la crcel y el hospital, arrestos y horas de servicio de medicacin
eran todas asimtricas en Chandler-LA 06. Este hecho deriv
en que la desercin fue la nica medida de resultado
verdaderamente clara. Afortunadamente, fue posible incluir
datos de Essock-Conn 06 y Drake-NH'shire 98. Proporcionaron
grupos de tratamiento y control con un cierto nivel de atencin
integrada; la diferencia fue que los equipos ACT proporcionaron
principalmente servicios ambulatorios mientras que el
tratamiento de casos estndar (control) asign los servicios a
otros mdicos. Los resultados nulos encontrados en esta revisin
indican que la prestacin de servicios por el mismo equipo
puede no ser crucial para la integracin con xito de los
servicios.
2.2 COMPARACIN 2: MODELOS DE CUIDADO
NO-INTEGRADOS O TRATAMIENTO INTENSIVO DE
CASOS versus TRATAMIENTO HABITUAL
Los resultados no mostraron apoyo alguno para retener a los
participantes en el tratamiento no integrado sobre el tratamiento
de casos estndar en cualquier perodo temporal.
Lamentablemente, slo se pudieron incluir pocos datos ya que
las tasas de desercin fueron altas (Bond-Anderson 91), se
utilizaron escalas adaptadas, los datos fueron asimtricos y la
noticacin poco clara (Bond-Evansville 91; Lehman-Maryland
93; Jerrell-Calif 95b). Los datos de funcionamiento de roles
(RFS) proporcionados por Jerrell-Calif 95b al nal del estudio
(18 meses) favorecieron el grupo control de recuperacin de
12 pasos, con una diferencia pequea pero signicativa. Las
puntuaciones de ajuste social fueron similares entre los grupos.
2.3 COMPARACIN 3: TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL + ENTREVISTA MOTIVACIONAL versus
TRATAMIENTO HABITUAL
Se encontr cierto apoyo a la efectividad del tratamiento
cognitivo-conductual ms entrevistas motivacionales sobre la
atencin estndar; no obstante, los resultados fueron
inconsistentes y, nuevamente, muchos datos de estos tres
estudios aptos no pudieron ser utilizados. El estudio
Barrowclough-UK 01 fue pequeo, pero mostr una mayor
probabilidad de reincidencia en el grupo control hasta los 18
meses. El funcionamiento total fue algo inferior en el grupo
control durante nueve meses, aunque esta diferencia no se
mantuvo en los perodos posteriores (hasta los 18 meses).
Bellack-Baltimore 06 mostr puntuaciones de satisfaccin
general de vida ligeramente reducidas y una probabilidad 51%
mayor de ser detenido en su grupo control de tamao razonable
a los seis meses. Por contraste Baker-NSWales 06 mostr que
los participantes tenan mayor probabilidad de abandonar el
grupo de tratamiento a los tres meses. El grupo de tratamiento
tambin pareci tener un nmero medio ligeramente mayor de
frmacos utilizados a los tres meses; esta diferencia no fue
evidente a los seis meses.
Barrowclough-UK 01 proporcion cinco sesiones semanales
de entrevistas motivacionales, con el nmero de sesiones
completadas que dependa de la disposicin del participante al
cambio. Posteriormente, se ofrecieron a los participantes 18
sesiones semanales, seguidas de seis sesiones dos veces por
Pgina 19
semana de terapia cognitivo-conductual individual y tratamiento
familiar, un total de 29 sesiones. Bellack-Baltimore 06 ofreci
sesiones grupales de terapia cognitivo-conductual con cuatro a
seis participantes en cada una, dos veces por semana durante
seis meses con entrevistas motivacionales individuales
realizadas en tres ocasiones (valor inicial, tres meses y seis
meses), un total de 15 sesiones. Baker-NSWales 06 ofreci un
total de nueve sesiones que estaban compuestas de cuatro
sesiones de entrevistas motivacionales de una hora semanal,
seguidas de cinco sesiones de terapia cognitivo-conductual, y
las dos ltimas sesiones se centraron en prevencin de
reincidencias y salud mental. Se requiere investigacin adicional
para determinar si la terapia cognitivo-conductual a largo plazo
combinada con entrevistas motivacionales es til y ecaz en
funcin de los costos.
2.4 COMPARACIN 4: TERAPIA COGNITIVO
El apoyo para la retencin en la terapia cognitivo-conductual
fue de los resultados agrupados (Edwards-Victoria 06;
Naeem-UK 05; Schmitz-Texas 02; Weiss-Mass 07). Sin
embargo, los anlisis de sensibilidad demostraron que eliminar
los dos estudios con calicacin B (Schmitz-Texas 02;
Weiss-Mass 07) result en un efecto nulo. Se otorg a estos
dos estudios una clasicacin B debido a la noticacin
deciente del proceso de asignacin al azar (Weiss-Masa 07)
y a la noticacin poco clara sobre si los evaluadores fueron
cegados a la condicin del tratamiento (Schmitz-Texas 02), que
puede o no indicar sesgo. Adems, cada condicin de control
vari de manera signicativa.
No hubo diferencias estadsticamente signicativas entre los
grupos sobre las medidas de uso de sustancias; sin embargo,
hubo resultados interesantes evidentes en esta comparacin que
incluan varios estudios pequeos. Un estudio (Edwards-Victoria
06) encontr una probabilidad 30% mayor del uso de cannabis
por los participantes en el grupo de tratamiento despus de diez
sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual. Otro,
Schmitz-Texas 02, hall que los participantes en su grupo de
tratamiento tuvieron una probabilidad dos veces mayor de
utilizar frmacos y casi seis veces ms probabilidad de utilizar
alcohol despus de 16 sesiones de terapia cognitivo-conductual
durante tres meses. Tambin informaron una probabilidad mayor
de incumplimiento con la medicacin antipsictica por los
participantes del grupo control. No se observaron otras
diferencias sobre las medidas de estado mental y
funcionamiento, pero nuevamente, gran parte de los datos fueron
inutilizables.
Mientras los dos estudios con calicacin B mostraron mejor
retencin en el tratamiento para sus grupos de terapia
cognitivo-conductual, otros resultados no fueron de apoyo. El
nmero de sesiones de terapia cognitivo-conductual vari de
seis (Naeem-UK 05) a 20 (Weiss-Masa 07), de manera que a
diferencia de las entrevistas motivacionales combinadas con
terapia cognitivo-conductual, el nmero mayor de sesiones de
terapia cognitivo-conductual no pareca corresponder con
mejores resultados. Este resultado sugiere que las entrevistas
motivacionales pueden ser la intervencin activa.
2.5 COMPARACIN 5. TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL + REHABILITACIN PSICOLGICA
Es problemtico interpretar los datos asimtricos y todos los
datos fueron de un estudio que asign slo unas 100 personas
a esta comparacin. Es posible que no haya podido destacarse
una diferencia sutil entre los grupos de tratamiento debido al
poder limitado del ensayo, pero a partir de los datos obtenidos,
no hay indicaciones de que el nmero de paros sea menor en
el grupo de terapia cognitivo-conductual ms rehabilitacin
psicosocial durante todos los perodos temporales. Esta
armacin tambin se aplica al nmero de condenas y al nmero
de das en la crcel.
2.6 COMPARACIN 6. TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL + MANEJO INTENSIVO DEL CASO
COMBINADOS versus TRATAMIENTO HABITUAL
Nuevamente, Maloney-LA 06 informa resultados tiles en
relacin con el funcionamiento en la sociedad pero los datos
son asimtricos y difciles de interpretar. Sin embargo, a
diferencia de la comparacin anterior, hay una sugerencia de
que puede haber efectos positivos para las personas asignadas
al grupo de terapia cognitivo-conductual + tratamiento intensivo
de casos. El nmero de paros es menor en el grupo de terapia
cognitivo-conductual + tratamiento intensivo de casos durante
todos los perodos y esta armacin tambin se aplica al nmero
de condenas. Sin embargo, no se observan diferencias
Este resultado puede dar cierta esperanza de que el enfoque
muy intensivo s tenga algn benecio en cuanto a estos
resultados importantes pero, nuevamente, estos resultados de
un estudio tan pequeo, deben repetirse antes de hacer
modicaciones en la poltica. Los anlisis econmicos tambin
seran de inters para este paquete de atencin que es probable
que sea costoso.
2.7 COMPARACIN 7. MANEJO INTENSIVO DEL CASO
El tratamiento intensivo de casos por s mismo no produjo
resultados que den la impresin de que hay efectos reales
importantes en cuanto al funcionamiento. Nuevamente, estos
datos asimtricos son difciles de interpretar y provienen de un
estudio pequeo.
2.8 COMPARACIN 8: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Se encontr cierto apoyo para la efectividad de las entrevistas
motivacionales en la reduccin del uso de sustancias, aunque
los estudios fueron en general pequeos y las intervenciones
fueron breves. Afortunadamente, muchas datos fueron
utilizables. Graeber-New Mex 03 hall que hubo ms
Pgina 20
probabilidad de que los pacientes en el grupo de tratamiento se
abstuvieran del alcohol despus de slo tres sesiones de
entrevistas motivacionales a los tres meses y a los seis meses
esta tendencia aument. De manera similar, los pacientes en el
grupo de tratamiento de Kavanagh-Qld 04 demostraron mayor
probabilidad de abstenerse o presentar mejora en todas las
sustancias a los 12 meses despus de tres horas de entrevistas
motivacionales durante seis a nueve sesiones. Ms pacientes
en el grupo de tratamiento de Swanson-NYork 99 asistieron a
su primera cita de asistencia posthospitalaria despus de una
sesin de 15 minutos y una sesin de una hora. Por contraste,
Baker-NSWales 02 inform pequeas diferencias entre los
grupos despus de una sesin de 45 minutos, que fue ms
evidente a los 12 meses que a los tres meses cuando el
tratamiento demostr cierto benecio. Hickman-Indiana 97
demostr poca diferencia en las puntuaciones de estado mental
despus de una sesin breve. Los resultados indican que las
sesiones mltiples de entrevistas motivacionales pueden
provocar reducciones en el uso de sustancias.
2.9 COMPARACIN 9: ENTRENAMIENTO EN
DESTREZAS versus TRATAMIENTO HABITUAL
Los resultados agrupados de Hellerstein-NYork 95 y
Jerrell-Calif 95a manifestaron que los participantes del grupo
control tuvieron mayor probabilidad de perderse del estudio.
Sin embargo, a los 18 meses Jerrell-Calif 95a inform que los
participantes en su programa de tratamiento tuvieron mayor
probabilidad de perderse. Ambos estudios adoptaron un enfoque
psicoeducativo tanto para la salud mental como para el
tratamiento de uso de sustancias para sus grupos de tratamiento.
Hellerstein-NYork 95 ofreci a su grupo de tratamiento un
enfoque teraputico coordinado del mismo sitio y a su grupo
control el mismo tratamiento que no fue coordinado por casos.
2.10 COMPARACIN 10. SERVICIOS ESPECIALIZADOS
DE MANEJO DE CASOS versus ATENCIN HABITUAL
El estudio Godley-Illinois 94 pequeo presenta datos por sitio
y, claramente, la prctica por sitio diere considerablemente.
No existe un patrn claro en los datos que indique un efecto y
donde hay cierta sugerencia de una diferencia entre los grupos,
los datos se basan en muy pocas personas.
2.11 COMPARACIN 11. TRATAMIENTO COMUNITARIO
ENRGICO INTEGRADO versus EQUIPO DE
TRATAMIENTO COMUNITARIO ENRGICO versus
ATENCIN HABITUAL
Morse-St Louis 06 fue un estudio de tres brazos con
aproximadamente 50 personas en cada brazo. Se presentaron
datos interesantes para las medidas de resultado importantes
pero todas eran continuas y asimtricas. Ninguno dio la
impresin de una diferencia real entre los dos paquetes de
atencin y atencin estndar. Nuevamente, si se considera el
enorme esfuerzo que debe haberse invertido en el tratamiento
comunitario enrgico integrado y el tratamiento comunitario
enrgico, ste quiz pueda indicar lo difcil que es tratar a este
grupo de personas o que la atencin estndar tiene el mejor
efecto, en cuanto a los resultados de abuso de sustancias y de
vivienda general.
2.12 ANLISIS DE SENSIBILIDAD: TERAPIA COGNITIVO
Se realizaron los anlisis de sensibilidad donde los estudios de
calidad A y B se haban combinado para evaluar si haba
diferencias signicativas en los resultados cuando se excluyeron
los ensayos de categora B. La nica diferencia fue en las
perdidas durante el tratamiento a los tres meses para la terapia
cognitivo-conductual versus tratamiento habitual. Sin duda, en
este resultado nico, los estudios de categora B informan
resultados que son ms favorables que los de los ensayos de
categora A. Esta es la direccin que se esperara si estuviesen
operando los sesgos. Sin embargo, es importante que, al
examinar estos datos, no se agreguen los sesgos propios y debe
recordarse que s se emprendieron estos anlisis de sensibilidad
en muchas comparaciones y en muchos resultados. Existe una
clara posibilidad de que el resultado signicativo que se informa
en esta revisin dependa de la participacin del azar. De haberse
obtenido una tendencia consistente en los numerosos resultados,
se habra generado mayor preocupacin.
3. Resultados que faltaban o datos demasiado escasos
De las tres medidas de resultado primarias, los estudios slo
informaron las prdidas durante el tratamiento de manera clara
para permitir el agrupamiento de los resultados en cada una de
las seis comparaciones. A menudo, las otras medidas de
resultado primarias (uso de sustancias, estado mental) se
informaron como continuas en lugar de datos binarios y gran
parte de estos datos fueron problemticos. Con esta poblacin
particular, los datos asimtricos quiz sean inevitables y como
tales pueden resultar problemticos para presentar y manejar
en un metanlisis. Sin embargo, se perdieron las oportunidades
para informar resultados binarios simples y tiles.
CONCLUSI ONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
Esta revisin es ms grande que la original (25 contra seis
estudios), aunque ambas obtuvieron resultados similares. Los
resultados de ambas revelan pruebas no convincentes para
apoyar un tratamiento psicosocial para reducir el uso de
sustancias o para mejorar el estado mental por las personas con
enfermedades mentales graves. El apoyo principal para la
reduccin del uso de sustancias provino de un estudio pequeo
que evala entrevistas motivacionales donde ms participantes
que reciban este tratamiento se abstuvieron del alcohol.
Adems, ms participantes que reciban entrevistas
motivacionales asistieron a su primera cita de asistencia
posthospitalaria. En combinacin con la terapia
cognitivo-conductual, las entrevistas motivacionales tambin
mejoraron el estado mental, la satisfaccin de vida y el
funcionamiento social. Se encontr poco apoyo a la armacin
Pgina 21
de que los programas integrados, no integrados o de
entrenamiento de aptitudes eran superiores a la atencin
estndar.
Sin embargo, existen dicultades metodolgicas que
obstaculizan el agrupamiento y la interpretacin de los
resultados, e incluyen tasas altas de abandono, delidad variable
de las intervenciones, medidas de resultado, contextos y
muestras variables (tamao de la muestra, nivel de uso de
sustancias de los participantes, motivacin al cambio,
diagnsticos, edad, sexo; inuencias culturales,
socioeconmicas y contextuales) y, en algunos casos, los grupos
de comparacin pueden haber recibido niveles ms altos de
tratamiento que la atencin estndar. Por lo tanto, todava no
es posible establecer conclusiones claras, aunque resulta
alentador notar que el campo se est desarrollando con un
aumento en los ensayos controlados aleatorios de calidad, que
ofrecen programas de alta delidad e informan datos ms
utilizables. Por ejemplo, actualmente se est realizando un
ensayo aleatorio amplio (n = 400) en el Reino Unido, que evala
la terapia cognitivo-conductual combinada con entrevistas
motivacionales y los resultados se esperan con entusiasmo
(Barrowclough 2006).
1. Para las personas con enfermedades mentales graves y con
problemas por abuso de sustancias, y para sus cuidadores
Las personas tanto con problemas graves de salud mental y
abuso de sustancias deben ser conscientes de que actualmente
existen pocas pruebas para apoyar una intervencin psicosocial
particular sobre otra. Este hecho no signica que los
tratamientos particulares no ayudan, pero esos datos son escasos
y las pocas pruebas de apoyo encontradas en estos estudios
deben repetirse. Nadie puede sugerir a las personas que ingresan
a un servicio que una forma de apoyo debe tener prioridad sobre
otra.
2. Para los clnicos
Los mdicos necesitan mantenerse actualizados en los ltimos
resultados de investigacin en esta rea porque a medida que
se publican nuevos ensayos, la base de pruebas debe construirse
rpidamente para apoyar las intervenciones particulares para
este desaante grupo de pacientes. Las intervenciones para la
reduccin de sustancias pueden tener que desarrollarse y
adaptarse a las personas con una enfermedad mental grave. Los
mdicos que buscan ofrecer intervenciones existentes adems
de atencin estndar deben aprovechar la oportunidad para
trabajar con investigadores de ensayos a n de generar datos
tiles.
3. Para los elaboradores de polticas y encargados de atencin
Todava se estn llevando a cabo desarrollos en tratamientos
especcos y en modelos de prestacin de servicios. Aunque
no hay pruebas que indiquen si los servicios innovadores
desarrollados en los EE.UU. son tiles, tampoco hay pruebas
acerca de si producen un peor resultado. El desarrollo de tales
servicios puede ser improbable en otros pases, como el Reino
Unido, donde la poltica general se basa, en la medida de lo
posible, en construir los vnculos existentes y en utilizar los
servicios dominantes (Seivewright 2005). Esto puede estar en
funcin de problemas metodolgicos presentes en los estudios
o bien, puede ser que de hecho no haya un efecto. Se necesitan
polticas en esta rea difcil. Estas polticas se deben basar en
pruebas convincentes o, en su ejecucin, deben generar las
pruebas relevantes.
Implicaciones para la investigacin
1. General
1.1 Informe de las medidas de resultado
Slo deben utilizarse escalas validadas y no adaptadas en los
ensayos futuros. Sera til la clara noticacin de los datos
durante el tratamiento y en diversos perodos del seguimiento
con una indicacin de que renen las presuposiciones de los
anlisis realizados. Cuando sea posible, se deben informar los
datos dicotmicos adems de los datos continuos, ya que el uso
de resultados, como retencin en el tratamiento, reincidencia,
hospitalizacin y tasas de abstinencia, es relevante al tema y se
preere a informar datos de escalas asimtricas (Jones 2004).
1.2 Metodologa
La adhesin clara y estricta a la gua CONSORT (Altman 2001,
Begg 1996, Moher 1998, Turpin 2005) para la metodologa y
todas las medidas de resultado deben ser el objetivo de ensayos
futuros. Se debe completar una descripcin detallada del nmero
de participantes perdidos durante el tratamiento/la evaluacin
despus del proceso de asignacin al azar y en cada punto
temporal para ambos brazos de tratamiento. Una descripcin
clara del proceso de asignacin al azar y del cegamiento
tampoco es difcil y en este momento es necesaria. El uso de
anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis)
puede ayudar a minimizar el sesgo que resulta de los datos
faltantes. La evaluacin doble ciego de los resultados de las
intervenciones psicosociales no es posible debido a la naturaleza
de la intervencin. Sin embargo, los investigadores deben tomar
todas las precauciones para minimizar el efecto del sesgo al
menos mediante el uso de evaluadores cegados a la asignacin
de grupos.
2. Consideraciones especcas
Como consecuencia de la sugerencias de ms ensayos
controlados aleatorios de calidad, otras revisiones publicadas
recientemente abogan una necesidad de ensayos ms
consistentes y metodolgicamente rigurosos sobre este tema
que prueben componentes individuales y programas integrados
(Drake 2004; Donald 2005; Tiet 2007; Mueser 2005). Tambin
son destacables las recomendaciones de tratamientos recientes
sobre las intervenciones psicosociales para la reduccin de
sustancias modicadas para las personas con enfermedad mental
(Work Group 2007; Ziedonis 2005).
Los ensayos de calidad futuros en esta rea contribuirn al
creciente cuerpo de datos y permitirn que las revisiones futuras
generen resultados. Evaluar las intervenciones breves (como
entrevistas motivacionales) sobre la atencin estndar permitir
la identicacin de componentes fciles de implementar y
Pgina 22
ecaces en funcin de los costes que pueden integrarse
rpidamente en la atencin estndar. Los ensayos nuevos deben
procurar reclutar los tamaos de la muestra sucientemente
grandes y recopilar los datos que pueden informarse y, de ser
apropiado, sintetizarse en los metanlisis. El consentimiento
informado de los participantes debe incluir declaraciones de
que todos los datos annimos estarn disponibles pblicamente.
El uso de escalas de medicin deben tener un valor mdico, en
el uso comn y han demostrado abilidad y validez (Tabla 01).
Las revisiones futuras pueden explorar las diferencias entre los
subgrupos (determinados a priori), como las diferencias entre
los niveles de uso de sustancias (abuso versus dependencia),
las diferencias entre las sustancias utilizadas y las diferencias
entre los diagnsticos (p.ej., esquizofrenia versus depresin).
AGRADECI MI ENTOS
Esta actualizacin se basa en versiones anteriores y agradece a
Ann Ley, David Jeffery y Stuart McLaren por sus revisiones
pasadas de este tema (Ley 2000) y su actualizacin inicial y
borrador de esta revisin (hasta 2004).
Se agradece a los autores que enviaron gentilmente sus datos
no publicados o estudios en curso para la inclusin en esta
revisin y a Clive Adams, John Rathbone y Tessa Grant por su
asistencia editorial.
POTENCI AL CONFLI CTO DE I NTERS
Ninguno. Los autores estn empleados del siguiente modo:
Michelle Cleary, RN, BHlthSc(Nurs), MHlth Sc(Nurs), Dr.
Consultor de enfermera clnica, unidad de investigacin,
Sydney South West Area Mental Health Service (zona este) y
profesor mdico adjunto de salud mental, Faculty of Nursing
and Midwifery, University of Sydney.
Glenn E Hunt, BA, MSc, PhD
Becario superior de investigacin, disciplina de medicina
psicolgica, University of Sydney y unidad de investigacin,
Sydney South West Area Health Service (zona este).
Sandra Matheson, BSc (Hons)
Ocial de investigacin, unidad de investigacin, Sydney South
West Area Health Service (zona este).
Nandi Siegfried, MBChB, MPH (Hons), DPhil (Oxon), FCPHM
Especialista principal, centro Cochrane sudafricano, consejo
de investigacin mdica, PO Box 19070, Tygerberg, 7505.
Garry Walter, MB BS, BMedSc, PhD, FRANZCP
Profesor de psiquiatra de nios y adolescentes, University of
Sydney, y Director clnico del rea, Servicios de salud mental
para nios y adolescentes, Northern Sydney Central Coast
Health.
FUENTES DE FI NANCI ACI N
Recursos externos
McGeorge Bequest, University of Sydney AUSTRALIA
Recursos internos
Sydney South West Area Mental Health Service
AUSTRALIA
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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
Pgina 30
TABLAS
Characteristics of included studies
Baker-NSWales 02 Study
Allocation: randomised (no further description)*.
Blindness: not stated but raters blind (see below).
Duration: 12 months.
Setting: psychiatric hospital
Consent: given.
Raters: blind to treatment allocation.
Methods
Diagnosis: 37% schizophrenia with SCID abuse or dependence (alcohol 54%, cannabis
51%, amphetamine 22%, benzodiazepine 11%)**
N=160.
Age: mean 31 years.
Sex: 120M, 40F.
Ethnicity: not reported.
Inclusion criteria: acute in-patient, SCID abuse or dependence for alcohol, cannabis
or amphetamine, self-report of hazardous use during last month of one or more of these
drug types on OTI.
Participants
1. Routine care plus individual 30-45 minutes of motivational interviewing. N=79.
2. Routine care plus informed that they were using substances at hazardous level and
should reduce their consumption. N=81.
Interventions
Lost to evaluation.
Substance use: SCID - alcohol, amphetamine and cannabis***, OTI - polydrug use.
Other: OTI - social functioning ****.
Unable to use:
Death (not reported by group).
Substance use: OTI - alcohol, cannabis, and amphetamine (data skewed).
Mental state: BSI (data skewed).
Other: OTI - crime (data skewed).
Outcomes
Not ITT analysis.
* May be prone to bias.
**Some participants were dependent on more than one of these substances.
Paid AUD$20 each assessment.
*** Data reported on subset who participated in all 3 evaluation points and also met
SCID abuse/dependence criteria at start of study.
**** Data reported on subset who participated in evaluation at 6 & 12 months.
Notes
B - Unclear Allocation concealment
Baker-NSWales 06 Study
Allocation: randomised using cards/ envelopes.
Blindness: not stated but raters blind (see below).
Setting: community.
Consent: given.
Methods
Pgina 31
Diagnosis: 75% ICD-10 schizophrenia or schizoaffective disorder with SCID-1 diagnosis
of abuse or dependence past 12 months (alcohol 69%, cannabis 74%, amphetamine
42%)*.
N=130.
Age: mean 29 years.
Sex: 102M, 28F.
Ethnicity: not reported.
Inclusion criteria: SCID abuse or dependence for alcohol, cannabis or amphetamine
during preceding month, age at least 15 years, ability to speak English, having a
confirmed ICD-10 psychotic disorder, no organic brain impairment, and not intending
to move from area within 12 months.
Participants
1. Motivational interviewing and CBT (10 weekly one hour sessions). N=65.
2. Routine care plus self-help books. N=65.
Interventions
Lost to evaluation.
Death.
Substance use: OTI (polydrug use only).
Other: GAF.
Unable to use:
Lost to treatment (no control group data).
Substance use: OTI (alcohol, cannabis, amphetamine - skewed data).
Mental state: BPRS, BDI-II (data skewed).
Outcomes
Not ITT analysis. Authors report that a separate ITT analysis was run with similar
results.
*Some participants were dependent on more than one of these.
Participants paid AUD $20 for each assessment interview.
Notes
A - Adequate Allocation concealment
Barrowclough-UK 01 Study
Allocation: randomised by 3rd party (using computer-generated list).
Blindness: single.
Duration: 12, 18* months.
Setting: own homes.
Consent: given.
Raters: independent and blind.
Methods
Diagnosis: ICD-10 & DSM-IV schizophrenia or schizoaffective disorder with DSM-IV
substance abuse or dependence.
N=36.
Age: 18-65 years, mean 31 years.
Sex: 33M, 3F.
Ethnicity: white European.
Inclusion criteria: current substance abuse, in current contact with mental health
services, min. 10 hours face-to-face contact with the caregiver per week, no organic
brain disease or other serious medical illness or learning disability.
Participants
1. Routine care with family support worker plus motivational interviewing, manualised
individual CBT for the participant and CBT for family / caregiver. N=18.
2. Routine care plus family support worker. N=18.
Interventions
Pgina 32
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Death.
Mental state: PANSS.
Relapse: number of participants experiencing relapse.
Other: GAF, SFS.
Unable to use:
Substance use: ASI - % days abstinent (no mean/sd).
Mental state: PANSS (some data skewed).
Relapse: duration of relapse (only median and range supplied).
Other: SFS 18 month (only adjusted means reported).
Outcomes
Part ITT analysis.
*18 month data (see secondary reference Haddock et al 2003).
Notes
Bellack-Baltimore 06 Study
Allocation: randomised (adaptive urn procedure).
Blindness: not stated.
Duration: 6 months.
Setting: community.
Consent: given.
Raters: blind to treatment condition.
Methods
Diagnosis: 38% DSM-IV schizophrenia or schizoaffective disorder, 55% major affective
disorder. DSM-IV substance abuse or dependence (predominate drug of abuse was
69% cocaine, 25% opiates, 7% cannabis).
N=175**.
Mean age: 43 years.
Sex: 111M, 64F.
Ethnicity: 75% African American.
Inclusion criteria: meeting criteria for severe and persistent mental illness and current
dependence on cocaine, heroin or cannabis.
Participants
1. BTSAS: Behavioural Treatment for Substance Abuse in severe and persistent mental
illness (SPMI). BTSAS consisted of motivational interviewing at baseline, 3 and 6
months and includes motivational interviewing and CBT approaches. N=61*.
2. Routine care: Supportive Treatment for Addiction Recovery (STAR) which includes
some psycho education and group discussion regarding substance misuse. N=49.
Interventions
Lost to treatment.
**Lost to evaluation.
Other: BQOL, arrests by 6 months.
Unable to use:
Substance use: urinalysis (no means, sds or time period given).
Mental state: ASI (data skewed).
Hospitalisation. (psychiatric and substance use admissions combined).
Other: SFS (only 1 subscale score used), BQOL money sub scale (data skewed).
Outcomes
Pgina 33
Not ITT analysis.
*Participants paid for clean urine test average payment per person US $60.
** n=175 randomised, however 46 patients failed to initiate treatment and 19 failed to
become engaged (analysis was based on subset of 110 patients who were engaged
in treatment).
Authors have kindly provided further data.
Notes
Bond-Anderson 91 Study
Setting: community centre.
Consent: not stated but reports that 8% refused to participate.
Raters: not clear if independent or blind*.
Methods
Diagnosis: 57% DSM-III-R schizophrenia with co-occurring substance disorder.
N=42**.
Sex: 14M, 7F.
Ethnicity: 14% black.
Inclusion criteria: chronic, DSM-III-R or documented evidence of substance abuse /
dependence, extensive hospital / crisis service use over previous year.
Participants
1. Non-integrated ACT. Includes reference groups to encourage attendance at CMHC'S,
peer support group meetings several times/week, not focused exclusively on substance
abuse, used successful members as role models, also home & community visits
throughout project period. N=21.
2. Routine care. N=21.***
Interventions
Lost to treatment.
No other usable data (57% lost to follow-up).
Outcomes
ITT analysis.
*May be prone to bias.
**Control group same as Bond-Evansville 91.
Only 21 received treatment (all figures given are for those 21 who received treatment).
*** 4 received assistance from a case management program.
Notes
Bond-Evansville 91 Study
Setting: community centre.
Consent: not stated but reports that 8% refused to participate.
Methods
Pgina 34
Diagnosis: 53% DSM-III-R schizophrenia / schizoaffective disorder with co-occurring
substance disorder.
N=42**.
Sex: 23M, 7F.
Ethnicity: 26 white.
Inclusion criteria: chronic, DSM-III-R or documented evidence of substance abuse /
dependence, extensive hospital / crisis service use over previous year.
Participants
1. Non-integrated ACT with emphasis on replacement activities (eg. employment),
stressed assistance in medication & money management, applied principles of
individualised planning & client choice. N=21.
2. Routine care. N=21.***
Interventions
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Unable to use:
Substance use: DAPS (adapted version of this scale, not peer reviewed).
Relapse: Hospitalisation - number of days by 6 months (data skewed), number of days
at > 6 months (no SD).
Other: LSC (adapted version of this scale, not peer reviewed scale), medication
compliance: >50% loss.
Outcomes
ITT analysis.
**Only 30 received treatment (all figures given are for those 30 who received treatment).
*** 4 received assistance from a case management program.
Control group same as Bond-Anderson 91.
Notes
Burnam-LA 95 Study
Duration: 9 months.
Setting: community, residential.
Methods
Diagnosis: schizophrenia and or major affective disorder with co-occurring substance
disorder**
N=276.
Age: mean 37 years.
Sex: 232M, 44F.
Ethnicity: 58% white.
Inclusion criteria: homeless, substance abuse within past year.
Participants
1. Integrated mental health and substance use treatment. Residential: educational
groups, 12-step programmes including AA or NA, discussion groups, individual
counselling, case-management, psychiatric consultation, ongoing medication
management, general community activities. N=67.
2. Non-residential: above model operating 1-9 pm 5 days / week, more case
management for basic needs. N=144***.
3. Control group: routine care with no special intervention but free to access other
services (shelters, mental health clinics, AA groups). N=65.
Interventions
Pgina 35
Lost to evaluation.
Unable to use:
Substance use: level of alcohol in previous 30 days (modified measure used).
Mental state: SCL-90 & PERI ( modified version of scales used).
Other: number of days living in independent housing (data skewed).
Outcomes
ITT analysis.
**Participants paid $10 for each assessment interview.
*** Only residential and control group data used. Non residential intervention did not
meet apriori category.
Authors kindly provided further data.
Notes
Chandler-LA 06 Study
Allocation: randomised (computer-generated).
Setting: community and jail.
Consent: given.
Raters: not applicable (outcomes were administrative).
Methods
Diagnosis: current serious mental illness and substance use disorder.
N=182.
Age: 18-78 years.
Sex: 131M, 51F.
Ethnicity: 66% African American.
Inclusion criteria: current serious mental illness and substance use disorder, US resident,
not sentenced to prison, not on parole, not currently enrolled in another program, GAF
<=50, English or Spanish speaking, have at least 2 jail episodes in 2 years prior.
Participants
1. In-custody standard care + brief aftercare + Integrated Dual Disorders Treatment.
Post custody; Motivational Interviewing, substance abuse counselling, group treatment
oriented to both disorder, family psycho education regarding dual disorders,
multidisciplinary team, integrated substance abuse specialists, stagewise interventions,
time unlimited services, outreach etc. N=103.
2. Service as usual. In-custody standard care + usual post custody services + 60 days
of post release case management and housing assistance. N=79.
Interventions
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Unable to use:
Relapse: hospitalisation (data skewed).
Other: Arrests, convictions, felonies, jail days, hours of medication services (data
skewed) .
Outcomes
Not ITT analysis.
Notes
Pgina 36
Drake-NH'shire 98 Study
Blindness: not stated (raters blind to allocation, see below).
Setting: community.
Consent: given.
Raters: independent, blind to group allocation.
Methods
Diagnosis: 53% DSM-III-R schizophrenia with active DSM-III-R substance use disorder
(73% alcohol abuse, 42% drug abuse)**.
N=223.
Sex: 165M, 58F.
Inclusion criteria: active DSM-III-R substance use disorder in past 6 months; no other
medical conditions or mental retardation.
Participants
1. Integrated ACT: community-based, high intensity, direct substance abuse treatment
by team members, use of stage-wise dual-disorder model, dual-disorder treatment
groups & exclusive team focus on patients for those with dual disorders. Caseload
12. N=109.
2. Standard Case Management: community-based, team working with client's support
system & vigorously addressing co-occurring substance use. Caseload 25. N=114.
Interventions
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Death.
Substance use: SATS, Not in remission, progress towards recovery.
Other: number of days living in stable community residences, QOLI (General Life
Satisfaction Scale).
Unable to use:
Substance use: AUS, DUS, no of days when misusing (data skewed).
Mental state: BPRS (data skewed).
Relapse: hospitalisation (data skewed).
Other: QOLI (sub-scales).
Outcomes
Not ITT analysis.
**Some participants had more than one dependence.
Notes
Edwards-Victoria 06 Study
Allocation: randomised (computer-generated/sealed envelopes)
Duration: 6 months.
Setting: community.
Consent: given.
Raters: independent, blind to the treatment condition.
Methods
Pgina 37
Diagnosis: 72% DSM-IV schizophrenia/schizophreniform, 11% affective psychosis,
17% NOS/delusional /other actively using cannabis.
N=47.
Age: mean 21 years.
Sex: 34M, 13F.
Inclusion criteria: DSM-IV diagnosis of a psychotic disorder, informed consent for
research participation, adequate English language comprehension and patients
continuing to use cannabis at 10 weeks post-initial clinical stabilization.
Participants
1. Cannabis-focused intervention (cannabis and psychosis therapy, CAP) for individuals
with first-episode psychosis. CAP consisted of a cognitive-behavioural-oriented program
delivered in weekly sessions by trained clinicians over 3 months. N=23.
2. Active control condition involving psychoeducation plus standard EPPIC care. Includes
case management, regular psychiatric review and medication, access to mobile
assessment and treatment, family work, group programs, and a prolonged recovery
clinic. N=24.
Interventions
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Substance use: % of patients using cannabis in the last 4 weeks.
Other: SOFAS.
Unable to use:
Substance use: RTCQ-C (adapted scale), CASUAS (modified SCAN) (all data skewed).
Mental state: BDI-SF, SANS (all data skewed), BPRS (some data skewed, unvalidated
subscales).
Other: out-patient attendance and medication: SURS (data skewed).
Outcomes
ITT analysis. Notes
Essock-Conn 06 Study
Allocation: randomised (using computer-generated tables at 2 sites).
Setting: community.
Consent: given.
Raters: independent, blind to the study condition.
Methods
Diagnosis: 76% DSM-III-R schizophrenia, 17% mood disorder with co-occurring
DSM-III-R substance use disorder ( 74% alcohol abuse, 81% other substances)*.
N=198.
Age: mean 37 years.
Sex: 142M, 56F.
Ethnicity: 55%, African American, 27% White, 14% Hispanic, 4% other.
Inclusion criteria: major psychotic disorder and active substance use disorder within
past 6 months, high service use in the past two years, homelessness or unstable
housing, poor independent living skills, no pending legal charges, no medical conditions
or mental retardation that would preclude participation, if inpatient, discharge scheduled.
Participants
1. Integrated ACT with a direct substance use component. N=99.
2. Routine care: standard case management.** N=99.
Interventions
Pgina 38
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Death.
Relapse: number of patients hospitalised during study.
Other: number of days living in stable community residences, QOLI (General Life
Satisfaction Scale), GAS (see GAF).
Unable to use:
Substance use: AUS, DUS, SATS, number of days using in the past 6 months (skewed
data).
Mental state: Expanded BPRS Hospitalisation: days in hospital and days in hospital or
in jail (skewed data).
Outcomes
Not ITT analysis.
* Some participants had more than one dependence.
*Participants paid US $15 for each interview and additional $5 for each urine and saliva
sample.
** Refer to correspondence regarding clinical case management team (Kanter 2006).
Authors kindly provided additional data.
Notes
Godley-Illinois 94 Study
Allocation: part randomised within larger study 2/6 sites (no further description of
process).*
Setting: community.
Consent: given.
Raters: not stated.*
Methods
Diagnosis: DSM-III R major psychiatric and substance abuse/dependence disorder.
N=97.
Age: mean 35 years.
Sex: 76M, 21F.
Ethnicity: white 38%, Hispanic 38%, other 24%.
Inclusion criteria: DSM-III R major psychiatric and substance abuse/dependence
disorder.
Participants
1. Specialised case management services for mentally ill substance abusers.
2. Standard care.
Interventions
No usable data**:
Substance use: Drug and alcohol questionnaire (unpublished scale).
Other: Area of Difficulty Checklist (unpublished scale), Vocational Outcomes Form
(adapted scale), GAF (data not reported).
Number of state operated facility admissions, number of state operated facility days,
and average length of stay (data skewed).
Outcomes
Not ITT analysis
**No usable data, only skewed data reported for the 2 randomised sites.
Notes
D - Not used Allocation concealment
Pgina 39
Graeber-New Mex 03 Study
Allocation: randomised (in a yoked fashion).
Duration: 6 months.
Setting: medical centre.
Consent: given.
Raters: not blinded*.
Methods
Diagnosis: 100% DSM-IV schizophrenia and met criteria for an alcohol use disorder
within the 3-month period prior to study enrolment; patients with additional non-alcohol
substance use (except active intravenous drug abuse) were eligible for protocol
enrolment.
N=30.
Age: mean 42.87 years.
Sex: 292M, 1F.
Ethnicity: 40% White, 40% Hispanic, 20%, African American.
Inclusion criteria: as above.
Participants
1. Three-session motivational interviewing intervention, focused on personal choice
and responsibility and de-emphasized labeling, with the therapist assuming a directive
and client-centred style. N=15.
2. Three-session Educational Treatment intervention was didactic, focused on the
material being delivered with the therapist assuming a directive interpersonal style.
N=15.
Interventions
Lost to evaluation
Substance use: Abstinance rates.
Unable to use: Substance use: BDP (data skewed).
Outcomes
Not ITT analysis.
*Prone to bias.
Notes
Hellerstein-NYork 95 Study
Duration: 8 months.
Setting: community, outpatient.
Raters: unclear if independent or blind*.
Methods
Diagnosis: RDC schizophrenia with 74% DSM-III-R psychoactive substance
abuse/dependence.
N=47.
Sex: 36M, 11F.
Ethnicity: 43% African American, 32% Hispanic.
Inclusion criteria: psychoactive substance abuse/dependence, desire for substance
abuse treatment, no life threatening medical illness or need for long term hospitalisation.
Participants
1. Group outpatient psychotherapy & psychoeducation plus drug treatment all at same
site, twice weekly. N=23.
2. Standard treatment: comparable levels of psychiatric care and substance abuse
treatment from separate sites without formal case-coordination. N=24.
Interventions
Pgina 40
Lost to treatment.
Unable to use:
Substance use: ASI-drug (change data).
Mental state: ASI-psychiatric (change data).
Relapse: days in hospital (data skewed).
Outcomes
ITT analysis.
Further data collected & mentioned in 2001 paper.
Notes
Hickman-Indiana 97 Study
Allocation: randomised (no further description)**.
Blindness: not stated
Duration: 3 months.
Setting: community.
Consent: given.
Raters: unclear if independent or blind**.
Methods
Diagnosis: 80% DSM -IV schizophrenia or schizo-affective disorder with co-occurring
substance disorder.
N=30
Age: mean 37 years.
Sex: 26M, 4F.
Inclusion criteria: recent alcohol abuse, leading to need for treatment.
Participants
1. Routine care (see below) plus a brief motivational interview, structured one-time
presentation of personal feedback on alcohol intake. N=15.
2. Routine care (involving pharmacotherapy, case management services, substance
abuse treatment groups). N=15.
Interventions
Lost to evaluation.
Mental state: SCL-90-R.
Unable to use:
Substance use: self-report alcohol volume in prior 3 months, AUI subscale (data
skewed).
Outcomes
ITT analysis.
*Randomised from the group of people attending relevant treatment programs at the
time the experiment was conducted.
**May be prone to bias.
Notes
Jerrell-Calif 95a Study
Allocation: randomised (using the urn method).
Setting: community.
Consent: given.
Raters: independent and unclear if blind*.
Methods
Pgina 41
Diagnosis: 62% DSM-II-R schizophrenia with co-occurring substance disorder.
N=47
Sex: 33M, 14F.
Inclusion criteria: substance abuse disorder, previous inpatient or residential psychiatric
treatment, plus either poor work / life skill history last 2 years, history of intervention by
mental health authorities or police for inappropriate social behaviour.
Participants
1. Behavioural skills programme: psychoeducational approach with self-management
skills, repeated practice & reinforcement. Weekly group sessions with two licensed
clinicians. N=22.
2. Twelve step recovery programme: clinical staff (some 'recoverers') offered mock AA
meetings within the Mental Health Centre, took or referred clients to community AA
meetings, facilitated a sponsor relationship & provided counselling. N=25.
Interventions
Lost to treatment.
Other: RFS (SAS-SMI) Social Adjustment Scale.
Unable to use:
Substance use: C-DIS-R (data skewed & no author analysis of randomised cohort).
Mental state: C-DIS-R (data skewed & no author analysis of randomised cohort).
Other: SLS (not peer reviewed scale).
Outcomes
Part ITT analysis.
Data reported is for randomised cohort only - kindly supplied by the authors.
Control group same as Jerrell-Calif 95b.
Notes
Jerrell-Calif 95b Study
Setting: community.
Consent: given.
Raters: independent and unclear if blind*.
Methods
Diagnosis: 72% DSM-III-R schizophrenia with co-occurring substance disorder.
N=50.
Sex: 38M, 12F.
Inclusion criteria: substance abuse disorder, previous inpatient or residential psychiatric
treatment, plus either poor work / life skill history last 2 years, history of intervention by
mental health authority or police for inappropriate social behaviour.
Participants
1. Routine care plus intensive case management : intensive assistance with housing,
daily living, legal problems, money management, personal relationships & leisure
activities. N=25.
2. Routine care plus 12 step recovery programme: clinical staff (some 'recoverers')
offered mock AA meetings within the Mental Health Centre, took or referred clients to
community AA meetings, facilitated a sponsor relationship & provided counselling.
N=25.
Interventions
Pgina 42
Lost to treatment.
Lost to evaluation.
Other: RFS SAS-SMI Social Adjustment Scale.
Unable to use:
Substance use: C-DIS-R (data skewed & no author analysis of randomised cohort).
Mental state: C-DIS-R (data skewed & no author analysis of randomised cohort).
Other: SLS (not peer reviewed scale).
Outcomes
Part ITT analysis.
Data reported is for randomised cohort only - kindly supplied by the authors.
Control group same as Jerrell-Calif 95a.
Notes
Kavanagh-Qld 04 Study
Allocation: randomised (permutations table for each site).
Blindness: raters blind (see below).
Setting: hospital and community.
Consent: given.
Methods
Diagnosis: 100% DSM-IV psychotic disorder with a current DSM-IV substance use
disorder (88% alcohol, 76% cannabis, 12% inhalants, 8% cocaine or heroin).
N=25.
Age: 17-31 years, mean: 23 years.
Sex: 15M, 10F.
Ethnicity: 84% Anglo-Saxon.
Inclusion criteria: 16-35 years, consensus diagnosis of a DSM-IV psychotic disorder;
a current DSM-IV substance use disorder; < 3 years since the first psychotic episode,
less than 3 previous episodes of psychosis, able to converse in English without an
interpreter, no diagnosis of developmental disability or amnesic disorder, not currently
receiving other treatment for substance abuse, and, not currently taking heroin or
methadone.
Participants
1. Routine care plus Start Over and Survive (SOS). Brief motivational intervention
comprising 3 hours of individual treatment over 6-9 sessions usually completed within
7-10 days as an inpatient. N=13.
2. Standard care comprised pharmacotherapy, access to in-patient programmes and
aftercare involving either case management or general practice consultations. N=12.
Interventions
Lost to evaluation.
Substance use: number of participants abstinent or improved on all substances at 12
months.
Outcomes
ITT analysis. Notes
Lehman-Maryland 93 Study
Setting: community.
Consent: given.
Raters: no details.*
Methods
Pgina 43
Diagnosis: 67% DSM-III-R schizophrenia /schizo-affective disorder with co-occurring
substance disorder.
N=29**.
Sex: 22M, 7F.
Ethnicity: 70% Afro-American.
Inclusion criteria: current substance abuse or dependence disorder.
Participants
1. Routine care plus intensive case management: educational group sessions on
substance abuse/mental illness (5 hours per week), experiential "rap" session, on-site
self-help group, off-site self-help group (AA/NA), social activities. 1:15 staff-patient
ratio. N=14.
2. Routine care: CMHC-based, psychosocial rehabilitation services, routine outpatient
services, supported housing if needed, no organised substance abuse treatment. 1:25
staff-patient ratio. N=15.
Interventions
Lost to evaluation.
Unable to use:
Lost to treatment: data reporting unclear.
Substance use: ASI-alcohol, ASI-drug (data skewed).
Mental state: ASI-psychiatric (data skewed).
Relapse: days in hospital (data skewed).
Other: QOLI (Life satisfaction) (all data skewed).
Outcomes
ITT analysis.
** Data reported in this review is based only on those who had current (past 30 days)
substance use disorders (29 out of 54).
Notes
Maloney-LA 06 Study
Allocation: randomised (computer generated).
Setting: jail and community.
Consent: not stated.
Raters: not blind*.
Methods
Diagnosis: Assessed by the MINI Plus 46% Bipolar Disorders, 27% Psychotic Disorders,
21.5% Depressive Disorders, 6% other with co-occurring substance disorder. Primary
substance use diagnoses as assessed by the CASAD, were: 51.8% Cocaine
Dependence/Abuse, 18.5% Alcohol Dependence/Abuse, 4.4% Opoid Dependence
and 3.7% other.
N=135.
Age: mean 36 years.
Sex: 135F.
Ethnicity: 51% Black, 33% non-Hispanic White, 12% Hispanic.
Inclusion criteria: inmates who had a major Axis 1 mental illness and co-occurring
substance use disorder, age 18-50, history of at least 2 arrests, homeless or at risk of
homelessness.
Participants
1. The Intensive Jail (IJ) group received a minimum of 3 weeks of specialised treatment
during their qualifying incarceration. Housed in a mental observation dormitory, IJ was
Interventions
a hybrid of psychosocial rehabilitation, cognitive-behavioral, and harm reduction
approaches. Individual supportive counselling twice per week, crisis intervention services
and a series of 12 to 15 one-hour groups per week. Groups included 12 step sobriety
Pgina 44
maintenance, relapse prevention, symptom and medication management, crime
prevention, parenting, and independent living. N=18
2. The Intensive Community Treatment (IC). IC treatment approach provided intensive
case management. Transition planning, which began while participants were still in
custody and continued after release, consisted of housing placement, pursuit of public
entitlements, linkage to psychiatric care, and transportation to pharmacy and residential
placement post-release. In addition, on-going consultations to ensure continuity of care,
and interventions aimed at substance recovery maintenance, relapse prevention,
psychiatric stability and reduction of re-arrests were provided. IC treatment was carried
out in conjunction with a number of community agencies, including those specializing
in dual recovery, rehabilitation, housing, entitlement benefits, and childcare and parenting
etc. N=58.
3. Combined treatment (COB) group received both intensive jail and intensive community
interventions as described above. N=16.
4. Standard care. Included psychiatric medication evaluation and follow-up, recreation
therapy and stress management groups, parenting classes, drug education, academic
education and religious services. N=43.
No usable data**:
Lost to treatment (no breakdown by IJ, IC, COB treatment arms).
Lost to evaluation (no breakdown by IJ, IC, COB treatment arms).
Other: Number of arrests and convictions for new offences, number of days in jail
(skewed data), severity of offence (no data provided).
Outcomes
Not ITT analysis
**No usable data, only skewed data reported.
Notes
Morse-St Louis 06 Study
Setting: community.
Consent: given.
Methods
Diagnosis: DSM-IV 48% schizophrenia, 19% schizo-affective, 11% atypical psychotic
disorder, 11% bipolar disorder, 9% major depression-recurrent disorder, 2% other. All
had 1/more substance use disorders; 46% substance dependence disorder for alcohol
and/or drugs; 64% substance abuse disorder for alcohol and/or drugs, 40% an
alcohol-only diagnosis, 18% drug-only diagnosis, 42% had both drug and alcohol
disorders - cocaine most frequently used drug (34%) cannabis (19%)**.
N=196*.
Sex: 119M, 30F.
Ethnicity: 73% Afro-American, 25% Caucasian, 2% other.
Inclusion criteria: homeless, severe mental illness, DSM-IV substance use disorder,
and not currently enrolled in an intensive case management program.
Participants
Pgina 45
1. Integrated Assertive Community Treatment (IACT). N=46.
2. Assertive Community Treatment Team only (ACTO). Referred clients to other
community providers for outpatient or individual substance abuse services and to
12-step groups. N=54.
3. Routine care. Provided with a list of community agencies (mental health and
substance abuse treatment) and staff provided linkage assistance to facilitate access.
N=49.
Interventions
Unable to use***:
Lost to treatment (not reported by group).
Lost to evaluation (not reported by group).
Substance use: USS (data skewed), number of days using substances (unclear
measure).
Mental state: BPRS (averaged item scores reported, not totals).
Other: number of days in stable housing (data skewed), client satisfaction (not
peer-reviewed scale).
Outcomes
Not ITT analysis
*May be prone to bias. Also figures are based on the 149 who received treatment.
**Participants paid USD $5 for short and $10 for long interview.
***No usable data, only skewed data reported.
Notes
Naeem-UK 05 Study
Allocation: randomised (random numbers computer generated/sealed envelopes).
Blindness: single.
Duration: 3 months.
Setting: community.
Consent: given.
Methods
Diagnosis: 100% ICD-10 schizophrenia with co-occurring mild to moderate substance
abuse according to HoNOS Item 3* (alcohol 74%, drug use problem 26%**).
N=105.
Age: 18-65 years.
Sex: 87M, 18F.
Ethnicity: 90% caucasian.
Inclusion criteria: patients with schizophrenia, age 18-65 years; receiving treatment
within mental health services.
Participants
1. CBT plus psychoeducation: 6 sessions over 3 months and carers offered 3 sessions
along with carer-oriented information. N=67.
2. Routine care N=38.
Interventions
Lost to treatment.
Mental state: Insight Scale.
Unable to use:
Substance use: HoNOS item 3 (data skewed).
Mental state: BSA, SCR, CPRS , MADRS (all data skewed).
Other: HoNOS - general functioning (data skewed).
Outcomes
ITT analysis.
*Patients were excluded if they met a diagnosis of drug or substance misuse
dependence.
**Based on those participants who provided details (n=70/105).
Notes
Pgina 46
Schmitz-Texas 02 Study
Allocation: randomised (stratified by sex and diagnosis).
Duration: 3 months.
Setting: community.
Consent: given.
Methods
Diagnosis: 100% DSM-IV Bipolar disorder and substance use disorder (72% alcohol,
61% cocaine, 26% marijuana, 59% were dependent on more than 1 drug).
N=46.
Age: 34.6 (6.8) years.
Sex: 22M, 24F.
Inclusion criteria: English-speaking adults between the ages of 15 & 55 years, dually
diagnosed with BPD and a substance use disorder, free of other axis I diagnoses
requiring the treatment, without serious legal and medical problems and competent to
give informed consent.
Participants
1. Medication monitoring and CBT [MM + CBT]. In addition to receiving MM treatment,
this condition included 16 individual therapy sessions provided by trained counsellors.
CBT integrates relapse prevention and includes specific skill-training techniques eg
daily self-monitoring of mood, drug clinics, didactic presentations, handouts and take
home materials. N=25.
2. Routine care, Medication Monitoring [MM] consists of 4 brief clinic visits focused on
discussion of medication compliance, side effects, drug use and mood symptoms using
the MM interview. The style of MM sessions was more supportive than directive and
did not include coping training methods or other CBT. N=21.
Interventions
Lost to treatment.
Substance use: percentage of participants using drugs and alcohol by 3 months.
Other: number of participants compliant with medication.
Unable to use:
Substance use: days reporting drug and alcohol use (data skewed).
Mental state: days reporting depressive and manic symptoms (data skewed, some sub
data analysis significant but n's not provided).
Outcomes
Not ITT analysis.
Notes
Swanson-NYork 99 Study
Allocation: randomised (using random number table).
Duration: not stated.
Setting: hospital.
Consent: given.
Raters: not clear if independent or blind to allocation*.
Methods
Pgina 47
Diagnosis: schizophrenia / psychosis / schizo-affective disorder (45% of sample have
substance abuse problems)**.
N=93
Age: mean 34 years.
Sex: 60M, 33F.
Ethnicity: 46% African-American, 45% Hispanic.
Inclusion criteria: voluntary inpatients with no organic brain disease or other serious
medical illness, learning disability or deafness.
Participants
1. Routine care plus 15 minute motivational interview at start of hospitalisation. Another
1 hour motivational interview 1or 2 days before discharge. N=48.
2. Routine care. N=45.
Interventions
Lost to evaluation.
Attendance at first aftercare appointment following hospital discharge.
Outcomes
Not ITT analysis.
**Data given only for those with substance abuse problems.
Notes
Weiss-Mass 07 Study
Duration: 8 months.
Setting: hospital programme.
Consent: given.
Raters: not blind*.
Methods
Diagnosis: 100% DSM-IV Bipolar disorder [BPD] and substance dependence. Drug
dependence 27% alcohol, 26% marijuana, 16% cocaine, 15% sedatives, 13% opioids,
2% amphetamines, 2% polydrug.
N=62.
Age: 41.9 (10.9) years.
Sex: 30M, 32F.
Inclusion criteria: current DSM-IV diagnosis of BPD and substance dependence (not
nicotine), substance use within the last 60 days, currently on mood stabiliser, 18 years
or over, no current psychosis, not a danger to self or others, no concurrent group or
residential treatment.
Participants
1. Integrated CBT: 20 weekly 1 hour group meetings with emphasis on relapse
prevention for both BPD and SUD. N=31.
2. Group drug counseling: 20 weekly 1 hour group meetings with emphasis on drug
counseling only (no BPD counseling). N=31.
Interventions
Lost to treatment.
Unable to use:
Substance use: days per month of alcohol and drug use, ASI (skewed data).
Mental state: HAM-D, Young Mania Rating Scale (no usable data).
Outcomes
ITT analysis.
Prone to bias.
Notes
Pgina 48
Notas:
F=Female, M=Male, N=NumberITT - Intention to treat analysis.
Diagnostic toolsC-DIS-R - Computer version of the Diagnostic Interview ScheduleDSM-III-R - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd
edition, revisedDSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth editionICD-10 - The ICD-10 classication of mental and behavioural
disordersRDC - Research diagnostic criteriaSCID - Structured Clinical Interview for Diagnosis
Type of careAA - Alcoholics AnonymousACT - Assertive Community TreatmentCBT - Cognitive Behaviour TherapyNA - Narcotics Anonymous
Substance use scalesASI - Addiction Severity IndexAUI - Alcohol Use InventoryAUS - Alcohol Use ScaleBDP - Brief Drinker ProleDAPS - The Drug and
Alcohol Problem ScaleDUS - Drug Use ScaleOTI - Opiate Treatment IndexRTCQ-C - Change Questionnaire-CannabisSATS - Substance Abuse Treatment
ScaleSCAN - Schedule for Clinical Assessment in NeuropsychiatryUSS - Substance Use Severity Scale
Mental state scalesASI - Addiction Severity Index (psychiatric subscale)BDI-SF & BDI-11 - Beck Depression Inventory - Short FormBPRS - Brief Psychiatric
Rating ScaleBSA - Brief Scale for AnxietyBSI - Brief Symptom InventoryCPRS - Comprehensive Psychopathological Rating ScaleHAM-D - Hamilton Rating
Scale for DepressionInsight ScaleMADRS - Montgomery Asberg Depression Rating ScalePANNS - Positive & Negative Syndrome Scale for schizophreniaPERI
- Psychiatric Epidemiologic Research InterviewSANS - Scale for the Assessment of Negative Symptoms.SCL-90 - Symptom Checklist 90SCL-90-RSCR -
Schizophrenia Change ScaleYoung Mania Rating Scale
General function scalesGAF - Global Assessment of FunctioningHoNOS - Health of the Nation Outcome ScaleRFS - Role Functioning ScaleSAS-SMI - Social
Adjustment Scale for the Severely Mentally IllSFS - Social Functioning ScaleSOFAS - The Social and Occupational Functioning Scale
Quality of life scalesBQOL - Brief Quality of Life ScaleLSC - Life Satisfaction ChecklistQOLI - Quality of Life InterviewSLS - Satisfaction with Life Scale
OtherSURS - The Service Utilization Rating Scale
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusion Study
Allocation: not randomised. Bachman-Berne 97
Allocation: randomised.
Participants: people with severe mental illness; substance misuse not identified as the primary
problem.
Barrowclough-UnitedK
Participants: people with schizophrenia and a primary diagnosis of drug and alcohol
dependence were excluded; no information provided on any participants with a dual diagnosis.
Bechdolf-Cologne 04
Allocation: not a randomised trial. Bennett-NH'shire 01
Participants: people with DSM-IV cannabis induced psychotic disorder.
Interventions: olanzapine versus haloperidol, not psychosocial.
Berk-Parktown 99
Participants: not severely mentally ill (panic disorder with or without agoraphobia).
Bowen-Canada 00
Participants: people with severe mental illness; not all patients had a current drug and alcohol
use problem.
Carey-NYork 04
Allocation: not randomised. Carroll-New York 98
Participants: not all severely mentally ill.
Carroll-Yale 91
Participants: people with schizophrenia and cocaine addiction.
Interventions: acupuncture, not psychosocial.
Ceron-Brazil 00
Allocation: not randomised. Clark-NH'shire 01
Participants: people with severe mental illness; not all participants had a current drug and
alcohol use problem.
Clarke-Oregan 00
Allocation: not randomised. Crump-Columbia SC
96
Pgina 49
Participants: people with severe mental illness - 39% misusing substances.
Interventions: case management versus standard aftercare; no specific substance misuse
treatment programme.
D'Ercole-Harlem 97
Participants: cigarette smokers with schizophrenia; only people who solely abuse tobacco
were included in this study.
Dalack-Michigan 99
Allocation: not randomised (consecutively assigned). Daley-Pittsburgh 98
Allocation: original sample randomised.
Participants: people with severe mental illness and substance misuse.
Interventions: psychosocial.
Outcomes: no usable data (results from control group not reported).
Drake-NH'shire 04
Drake-NH'shire 06
Participants: people with severe mental illness - 62% lifetime history of substance
abuse/dependence.
Interventions: no specific substance abuse program within ACT.
Essock-Conn 95
Participants: not severely mentally ill (personality disorder).
Fisher-Virginia 96
Allocation: not randomised (sequentially assigned). French-Miami 99
Participants: people who had consumed ketamine - no mental illness.
Giannini-Ohio 00
Allocation: not randomised. Godley-Illnois 00
Interventions: olanzapine versus haloperidol, not psychosocial.
Green-Boston 01
Interventions: two case management programmes; no specific substance misuse treatment.
Havassy-SanFran 00
Allocation: not randomised. Hayes-Illinois 03
Participants: not severely mentally ill (PTSD).
Hein-NYork 04
Outcomes: no usable data.
Herman-Northville 00
Participants: not all severely mentally ill (10% psychotic); 26% did not have a dual diagnosis.
Hulse-Perth 02
Pgina 50
Participants: people with severe mental illness who were homeless - 20% misusing
substances.
Interventions: access to better housing versus no access to better housing - each group then
received either comprehensive or traditional case management - no specific substance
misuse treatment programme.
Hurlburt-SanDiego 96
Allocation: not randomised (alternate allocation). James-Fremantle 04
Participants: people with severe mental illness and a co-occurring substance disorder.
Interventions: day treatment integrating mental health and substance use symptoms;
community group meetings, skill-building, 12-step groups, relapse prevention skills and case
management versus treatment as usual.
Outcomes: no usable data - control group data not available.
Jerrell-SCarolina 00
Allocation: not randomised. Judd-San Diego 03
Allocation: not randomised. Kasprow-Conn 99
Allocation: not randomised. Kelly-CA 02
Participants: people with severe mental illness, including subgroup with comorbid substance
abuse.
Interventions: iloperidone; not psychosocial.
Lasser-NJersey 00
Participants: not seriously mentally ill (borderline personality disorder).
Linehan-WA Seattle99
Participants: not seriously mentally ill (borderline personality disorder).
Linehan-WASeattle02
Allocation: not a randomised trial. Magura-New York 03
Participants: co-occurring severe and persistent mental illness and substance use disorders.
Interventions: integrated versus parallel treatment.
Outcomes: no usable data (not broken down by site, only 2 of 3 sites were randomly assigned).
Mangrum-Texas 06
Participants: people with psychotic or mood disorders and concurrent DSM-IV
substance-related disorders.
Interventions: preadmission motivational interview versus standard preadmission interview.
Martino-Conn 00
Participants: dually diagnosed psychotic and drug-related disordered patients.
Interventions: preadmission motivational interview versus standard preadmission interview.
Martino-Conn 06
Allocation: not randomised (sequential allocation). McGeary-Miami 00
Allocation: not randomised (post hoc analysis of high and low fidelity ACT programmes in
Drake-NH'shire 98 RCT).
McHugo-NH'shire 99
Allocation: not randomised. McMurran-Cardiff 00
Allocation: not randomised. Mercer-Maryland 97
Participants: not severely mentally ill (non-psychotic mental disorders).
Milby-Alabama 00
Pgina 51
Participants: people with severe mental illness who were homeless or at risk of homelessness
- 24% misusing substances.
Interventions: broker case management versus assertive community treatment (ACT) versus
ACT plus community workers; no specific substance misuse treatment programme.
Morse-Missouri 97
Outcomes: no usable data (50% of sample excluded from analysis).
Mowbray-Michigan 99
Allocation: not a randomised trial. Mueser-NHampshire01
Allocation: quasi-randomised (treatment facilities retained the final acceptance). Nuttbrock-SBronx 98
Participants: people with severe mental illness; not specifically directed towards a dual
diagnosis population.
Otto-Salaj-Milwauk01
Allocation: quasi-randomised (alternate allocation). Penn-Tucson 00
Participants: patients with an Axis I psychiatric disorder and comorbid alcohol dependence.
Interventions: naltrexone versus disulphiram; not psychosocial.
Petrakis-NEngland 05
Participants: not severe mental illness (social anxiety disorder).
Randall-SthCarol 01
Participants: patients with severe mental illness and co-occurring substance dependence.
Interventions: not psychosocial (managing disability benefits).
Ries-Seattle 04
Participants: high users of inpatient services.
Interventions: intensive psychiatric community care; no specific substance misuse treatment
programme.
Rosenheck-NE USA
98
Participants: only 63% of sample had a serious mental illness and no data provided separately
for this group.
Sacks-New York 04
Allocation: not randomised. Schaar-Lund 01
Participants: people with dysphoria and schizophrenia with substance abuse.
Interventions: adjunctive imipramine; not psychosocial.
Siris-N.York 93
Participants: people with psychotic or major mood disorders and history of hospital recidivism
(50% substance misuse).
Interventions: involuntary out-patient commitment. No specific substance misuse treatment.
Swanson-NCarolina
00
Allocation: not a randomised trial. Teague-NH'shire 95
Allocation: quasi-randomised (not all patients randomly allocated to community treatment
were placed there).
Timko-California 04
Participants: not severe mental illness (high anxiety).
Watt-NovaScotia 06
Allocation: not randomised (sequential allocation). Weiss-Boston 00
Pgina 52
Xie-NH'shire 05
Allocation: not randomised. Xie-NH'shire 06
Xie-NewH'shire 05
Characteristics of ongoing studies
Barrowclough-UK 06 Study
Motivational interventions for drugs and alcohol misuse in schizophrenia. Trial name or title
Diagnosis: schizophrenia, schizophreniform, or schizoaffective disorder + drug/alcohol
dependence/abuse (DSM IV).
N=400.
Age: unknown.
Sex: unknown.
Ethnicity: unknown.
Inclusion criteria: unknown.
Participants
1. Psychological therapy: 24 sessions over 40 weeks + 2 booster sessions at weeks 45 and
50 - motivational interviewing + CBT + usual care. N=unknown.
2. Treatment as usual: input from the community mental health team, GP, drug or alcohol
services. N=unknown.
Interventions
Unknown. Outcomes
October 2004, until October 2006, with extension in selected sites until April 2007. Starting date
Details of the trial are on the website : www.midastrial.ac.uk
Prof Christine Barrowclough
email: christine.barrowclough@manchester.ac.uk
Dr Ruth Johnson Trial Manager
Tel: 0161 275 8489
Fax: 0161 275 8489
email: midastrial.mhs@manchester.ac.uk
Contact information
Blindness: unknown.
Duration: unknown.
Setting: 5 mental health trusts in UK.
Consent: unknown.
Raters: unknown.
Sitharthan-Sydney 99 Study
Opportunistic intervention program to reduce substance misuse among psychiatric patients. Trial name or title
Pgina 53
Diagnosis: unknown.
N=unknown.
Age: unknown.
Sex: unknown.
Ethnicity: unknown.
Inclusion criteria: Psychiatric patients aged 16 to 65 admitted to psychiatric hospital or
presenting directly as outpatients to CMHCs identified as using alcohol or other substances.
Participants
1. Manualised Integrated drug & alcohol intervention based on motivational enhancement,
cognitive behavioural principles and harm-reduction approaches. N=unknown.
2. Minimal intervention - single 1 hour individual session of drug information plus pamphlet
(no CBT). N=unknown.
Interventions
Substance use: AUDIT, DAST. Outcomes
Not known. Starting date
Dr. Thiagarajan Sitharthan
Director of Clinical Programs Development
Western Sydney Area Drug & Alcohol Services and Senior Lecturer (Clinical)
Dept. Psychological Medicine
University of Sydney
4a Fleet Street, North Parramatta
NSW 2151
Australia
Tel. +61 2 9840 3950
email: thiagarajan_sitharthan@wsahs.nsw.gov.au
Contact information
Blindness: unknown.
Duration: unknown.
Setting: community and hospital.
Consent: unknown.
Raters: unknown.
Email rec'd 6/7/2006 - study ongoing to be completed January 2007
"MYAMI Programme"
Watkins-CA 06 Study
Implementing Group Cognitive Behavioral Treatment (CBT) for Depression in Residential
Substance Abuse Treatment Centers.
Trial name or title
Diagnosis: unknown.
N=360.
Age: unknown.
Sex: unknown.
Ethnicity: unknown.
Inclusion criteria: clients in residential substance abuse treatment centers with co-existing
depressive symptoms (BDII >17) and drug/alcohol use problems.
Participants
1. Usual care AOD residential treatment plus a 16-session course of group CBT delivered
by trained AOD counselors (CBT). N=unknown.
2. Usual care residential AOD treatment (UC). N=unknown.
Interventions
Substance use: percent days abstinent, # of drinks per drinking day, # of days of drug use.
Mental state: BDI-II.
Outcomes
Study enrollment began in August 2006. Starting date
Pgina 54
Dr Katherine Watkins.
Email: kwatkins@rand.org
Dr Sarah Hunter
Behavioral Scientist
RAND
1776 Main Street
Santa Monica, CA 90407-2138
USA
Tel: (310)393-0411, ext. 7244
Fax: (310)260-8152
Email: shunter@rand.org
Contact information
Blindness: unknown.
Duration: unknown.
Setting: community.
Consent: unknown.
Raters: unknown.
Watkins-CA 07 Study
Testing Group Cognitive Behavioral Treatment (CBT) for Depression and Substance Use
Disorders in Outpatient Substance Abuse Treatment Centers.
Trial name or title
Diagnosis: unknown.
N=84.
Age: unknown.
Sex: unknown.
Ethnicity: unknown.
Inclusion criteria: clients in outpatient substance abuse treatment centers with co-existing
depressive symptoms (BDI >13) and drug/alcohol use problems.
Participants
1. Usual care AOD outpatient treatment plus a 18-session course of group CBT delivered
by trained AOD counselors (CBT). N=unknown.
2. Usual care outpatient AOD treatment (UC). N=unknown.
Interventions
Substance use: percent days abstinent, # of drinks per drinking day, # of days of drug use.
Mental state: BDI-II.
Outcomes
Study enrollment planned for August 2007. Starting date
Pgina 55
Dr Katherine Watkins.
Email: kwatkins@rand.org
Dr Sarah Hunter
Behavioral Scientist
RAND
1776 Main Street
Santa Monica, CA 90407-2138
USA
Tel: (310)393-0411, ext. 7244
Fax: (310)260-8152
Email: shunter@rand.org
Contact information
Blindness: unknown.
Duration: unknown.
Setting: community.
Consent: unknown.
Raters: unknown.
Notas:
Mental state scalesDIP - Diagnostic interview for psychosisMMSE - Mini-Mental State Exam
General functionGAF - Global assessment of functioning
Substance useNHMRC - National Health and Medical Research CouncilOTI - Opiate Treatment IndexAUDIT - Alcohol Use Disorders Identication TestDAST
- Drug Abuse Screening Test
TABLAS ADI CI ONALES
Table 01 Suggested design for trial
Notes Outcomes Interventions Participants Methods
* size of study to
detect a 10%
Lost to treatment
Death
Substance use:
number of patients
1. Standard care
plus 3-5
sessions of
motivational
Diagnosis: Severe mental
illness based on a diagnosis
of schizophrenia,
schizoaffective disorder,
Allocation: centralised
sequence generation with
table of random numbers
or computer generated
difference in
improvement with
80% certainity.
If scales are used to
measure outcome
using substances,
OTI.
Mental state: BPRS
Relapse: number of
patients readmitted
Quality of life:
BQOL
Functioning: GAF.
Arrests
interviewing + 3
months of
weekly CBT.
2. Standard care
plus one
motivational
interview.
major affective disorders
(bipolar and depressive
disorders) and other
psychotic disorders.
N=440* recruited to obtain
a minimum sample of 280 at
12 months given the high
drop-out rate for some of the
outcome measures.
Age: adults 18-55 years.
Sex: men and women.
Setting: hospital and
community.
code, stratified by severity
of substance use.
Sequence concealed until
interventions assigned.
Blinding: those recruiting
and assigning
participants, those
assessing outcomes will
be blind to treatment
allocation.
Duration: minimum of 1
year.
then there should be
binary cut off points,
defined before study
start, of clinically
important
improvement.
Pgina 56
CARTULA
Intervenciones psicosociales para personas con enfermedades mentales
graves y abuso de sustancias
Titulo
Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G Autor(es)
Revisin actualizada: 2006-2007 PRESENTADA el 12 de junio de 2007 Contribucin de los autores
Michelle Cleary: redaccin de la solicitud de subsidio, bsqueda, seleccin de
ensayos, extraccin e introdujo datos, redaccin de la revisin.
Glenn Hunt: redaccin de la solicitud de subsidio, bsqueda, seleccin de
ensayos, extraccin e introduccin de datos, redaccin de la revisin.
Sandra Matheson: bsqueda, orden de las citas, extraccin e introduccin de
los datos, redaccin de la revisin.
Nandi Siegfried: produccin del protocolo, asesoramiento, redaccin de la
revisin.
Garry Walter: redaccin de la solicitud de subsidio, redaccin de la revisin.
Borrador inicial de esta revisin (2004).
Ann Ley - elaboracin del protocolo, bsqueda, orden de las citas, extraccin
e introduccin de los datos, redaccin de la revisin.
David Jeffery: redaccin de la solicitud de subsidio, produccin del protocolo,
seleccin de ensayos, extraccin de datos, redaccin de la revisin. Autor de
referencia de la revisin.
Stuart McLaren: redaccin de la solicitud de subsidio, produccin del protocolo,
seleccin de ensayos y asesoramiento.
Nandi Siegfried: produccin del protocolo, seleccin de ensayos y
asesoramiento.
1998/1 Nmero de protocolo publicado
inicialmente
1999/2 Nmero de revisin publicada
inicialmente
10 noviembre 2007
Fecha de la modificacin ms
reciente"
12 noviembre 2007
"Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms reciente
Pgina 57
El ttulo de esta revisin se ha cambiado a intervenciones psicosociales
para las personas tanto con enfermedades mentales graves como con
abuso de sustancias.La estructura de la revisin se ha cambiado de manera
que los ensayos se agrupen segn el tipo de intervencin psicosocial
ofrecido a los clientes. Las intervenciones se agrupan en dos estratos
basados en la duracin e intensidad del tratamiento. El primer estrato
describe las intervenciones a largo plazo para los pacientes con
diagnstico dual que ofrecen una variedad de servicios con diferentes
niveles de integracin y extensin asertiva. El segundo describe las
intervenciones psicosociales independientes que los clientes reciben
durante perodos ms cortos. Las intervenciones para cuidadores
informales (parejas o miembros de la familia) no estn incluidas como
categoras separadas, aunque a veces estn incluidas como parte de los
tratamientos mencionados.
Cambios ms recientes
El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localizacin de nuevos
estudios an no
incluidos/excluidos
12 diciembre 2002
Fecha de localizacin de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los
autores
Michelle Cleary
Clinical Nurse Consultant
Research Unit, Rozelle Hospital
Sydney South West Area Health Service (Eastern Zone),
P.O. Box 1
Rozelle
NSW 2039
AUSTRALIA
Tlefono: 61 2 9556 9493
E-mail: Michelle Cleary [michelle.cleary@email.cs.nsw.gov.au]
Facsimile: 61 2 9818 5712
Direccin de contacto
CD001088 Nmero de la Cochrane Library
Cochrane Schizophrenia Group Grupo editorial
HM-SCHIZ Cdigo del grupo editorial
Pgina 58
RESUMEN DEL METANLI SI S
01 INTEGRATED MODELS OF CARE vs TREATMENT AS USUAL
Effect size Statistical method No. of
participants
No. of
studies
Resultado
1.09 [0.82, 1.45] Relative Risk (Random)
95% CI
603 3 01 Lost to treatment - by 36
months
Subtotals only Relative Risk (Random)
95% CI
02 Lost to evaluation
95% CI
421 2 03 Death - by 36 months
95% CI
04 Substance use: 1. Not in
remission - by 36 months
Subtotals only Weighted Mean Difference
(Random) 95% CI
05 Substance use: 2. Average
score for progress towards
recovery (SATS, low = poor)
No numeric data Other data 06 Substance use: 3. Alcohol
(skewed data)
No numeric data Other data 07 Substance use: 4. Drugs
(skewed data)
No numeric data Other data 08 Substance use: 5. General
(skewed data)
No numeric data Other data 09 Mental state: 1. Relapse
(hospitalization days and crisis
care) - 36 months (skewed data)
No numeric data Other data 10 Mental state: 2. Average score
(BPRS, skewed data)
(Random) 95% CI
11 Service use: 1. Days in stable
community residences (not in
hospital)
95% CI
198 1 12 Service use: 2. Number
hospitalised - during the 36 month
study period
No numeric data Other data 13 Service use: 3. Various
measures (skewed data)
(Random) 95% CI
14 Functioning: 1. Average
general score (GAF, low = poor)
No numeric data Other data 15 Functioning: 2. Forensic
No numeric data Other data 16 Functioning: 3. Medication
hours - 36 months (skewed data)
No numeric data Other data 17 Functioning - % of time on the
street - past 60 days
Pgina 59
01 INTEGRATED MODELS OF CARE vs TREATMENT AS USUAL
No numeric data Other data 18 Functioning - % of time in
independent housing - past 60
days
(Random) 95% CI
19 Satisfaction: Average general
score (QOLI, low = poor)
02 NON-INTEGRATED MODELS OF CARE OR INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
01 Lost to treatment
95% CI
No numeric data Other data 03 Substance use: Average
scroes on various measures
(skewed data)
No numeric data Other data 04 Mental state: Various
(Random) 95% CI
05 Functioning: 1. Average role
functioning score (RFS, high =
better functioning)
(Random) 95% CI
06 Functioning: 2. Average social
adjustment score (SAS, high =
better functioning)
No numeric data Other data 07 Satisfaction: Average life score
- 12 months (QOLI, skewed data)
03 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY + MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
95% CI
95% CI
166 2 03 Death - by about 1 year
(Random) 95% CI
04 Substance use: 1. Average
number of different drugs used
during the past month (OTI, high
= poor)
No numeric data Other data 05 Substance use: 2. Averages of
various measures (skewed data)
change in % days abstinent during
& after treatment
Pgina 60
03 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY + MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL
95% CI
07 Mental state: 1. Relapse
(Random) 95% CI
08 Mental state: 2. Average
scores (PANSS, high = poor)
No numeric data Other data 09 Mental state: 3. Average
scores on various measures
(skewed data)
95% CI
110 1 10 Functioning: 1. Arrests
reported - by 6 months
(Random) 95% CI
11 Functioning: 2. Average global
functioning score (GAF, low =
poor)
(Random) 95% CI
functioning score (SFS, low =
poor)
0.58 [0.00, 1.16] Weighted Mean Difference
(Random) 95% CI
110 1 13 Quality of life: 1. Average
general life satisfaction score - by
6 months (BQOL, low = poor)
-0.02 [-0.61, 0.57] Weighted Mean Difference
(Random) 95% CI
110 1 14 Quality of life: 2. Average
overall quality of life score - by 6
months (BQOL, low = poor)
No numeric data Other data 15 Economic outcomes: Direct
cost in US$ (BQOL, money
subscale, skewed data)
04 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
260 4 01 Lost to treatment
95% CI
95% CI
03 Substance use: 1. Using
cannabis - in last 4 weeks
Subtotals only Relative Risk (Fixed) 95%
CI
substances - by 3 months
No numeric data Other data 05 Substance use: 4. Various
0.52 [-0.78, 1.82] Weighted Mean Difference
(Fixed) 95% CI
105 1 06 Mental state: Average insight
score - by 3 months (Insight
Scale, low = poor)
No numeric data Other data 07 Mental state: Various
Pgina 61
04 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL
(Random) 95% CI
and occupational functioning
score (SOFAS, low = poor)
No numeric data Other data 09 Functioning: 2. Average score
- general functioning (HONOS,
skewed data)
No numeric data Other data 10 Service use: Outpatient
medication (SURS, skewed data)
95% CI
46 1 11 Compliance: Not compliant
with medication - by 3 months
05 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY and PSYCHOSOCIAL REHABILITATION vs TAU
participants
No. of
studies
Resultado
No numeric data Other data 01 Functioning: 1. Intensive
Community - number of arrests
(skewed data)
No numeric data Other data 02 Functioning: 2. Intensive Jail -
number of convictions (skewed
data)
Community - days in jail (skewed
data)
06 COMBINED CBT and INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU
participants
No. of
studies
Resultado
No numeric data Other data 01 Functioning: 1. Combined -
number of arrests (skewed data)
Community - number of
convictions (skewed data)
No numeric data Other data 03 Functioning: 3. Days in jail
(skewed data)
No numeric data Other data 04 Functioning: 4. Combined -
number of convictions (skewed
data)
07 INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU
participants
No. of
studies
Resultado
No numeric data Other data 01 Functioning: 1. Number of
arrests (skewed data)
convictions (skewed data)
Pgina 62
07 INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU
No numeric data Other data 03 Functioning: 3. Days in jail
(skewed data)
08 MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
95% CI
93 1 02 Lost to first aftercare
appointment
95% CI
substances - by class of drug - by
about 12 months
(Random) 95% CI
04 Substance use: 2. Polydrug
consumption levels - by 12
months (OTI, high = poor)
95% CI
25 1 05 Substance use: 3. Not
abstinent or not improved on all
substances - by 12 months
95% CI
06 Substance use: 4. Not
abstaining from alcohol
No numeric data Other data 07 Substance use: 5. Average
scores (OTI, skewed data)
No numeric data Other data 08 Substance use: 6. Other
measures of alcohol use (skewed
data)
(Random) 95% CI
09 Mental state: 1. Average
scores - by 3 months (SCL-90-R,
high = poor)
No numeric data Other data 10 Mental state: 2. Average score
- by 3 months (BSI, skewed data)
(Random) 95% CI
functioning score - by 12 months
(OTI, high = poor)
crimes (skewed data)
09 SKILLS TRAINING vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
scores - various scales (skewed
data)
Pgina 63
09 SKILLS TRAINING vs TREATMENT AS USUAL
(Random) 95% CI
03 Functioning: 1. Average role
functioning score (RFS, high =
better functioning)
(Random) 95% CI
adjustment score (SAS, high =
better functioning)
No numeric data Other data 05 Service use: Days in hospital
(skewed data)
10 SPECIALISED CASE MANAGEMENT SERVICES vs STANDARD CARE
participants
No. of
studies
Resultado
No numeric data Other data 01 Service use: Various measures
- 24 months (skewed data)
11 INTEGRATED ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT vs ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT TEAM vs
STANDARD CARE
participants
No. of
studies
Resultado
No numeric data Other data 01 Substance use
No numeric data Other data 02 Functioning: 1. IACT - Number
of days in stable housing (skewed
data)
No numeric data Other data 03 Functioning: 2. ACTO -
Number of days in stable housing
(skewed data)
12 SENSITIVITY ANALYSIS: COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL
participants
No. of
studies
Resultado
95% CI
260 4 01 Lost to treatment - by 3 months
Pgina 64
GRFI COS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 INTEGRATED MODELS OF CARE vs TREATMENT AS USUAL
01.01 Lost to treatment - by 36 months
Pgina 65
01.02 Lost to evaluation
Pgina 66
01.03 Death - by 36 months
01.04 Substance use: 1. Not in remission - by 36 months
Pgina 67
01.05 Substance use: 2. Average score for progress towards recovery (SATS, low = poor)
01.06 Substance use: 3. Alcohol (skewed data)
average score - 6 months (AUS)
N SD Mean Intervention Study
70 1.03 3.12 Treatment Drake-NH'shire
98
65 1.09 2.97 Control Drake-NH'shire
98
68 1.30 2.90 Treatment Essock-Conn
06
61 1.10 3.00 Control Essock-Conn
06
98
98
06
06
98
98
Pgina 68
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
number of days using in last 6 months - 6 month
98
98
06
06
Pgina 69
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
Pgina 70
98
06
06
01.07 Substance use: 4. Drugs (skewed data)
average score - 6 months (DUS)
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
Pgina 71
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
number of days using in last 6 months - 6 months
98
98
06
06
98
98
06
06
Pgina 72
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
Pgina 73
01.08 Substance use: 5. General (skewed data)
average score - 6 months (SATS)
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
06
06
98
98
Pgina 74
06
06
06
06
01.09 Mental state: 1. Relapse (hospitalization days and crisis care) - 36 months (skewed data)
Mental state: 1. Relapse (hospitalization days and crisis care) - 36 months (skewed data)
103 3.27 1.25 Treatment Chandler-LA
06
79 13.88 5.03 Control Chandler-LA
06
105 31.62 10 Treatment Drake-NH'shire
98
98
99 68 23 Treatment Essock-Conn
06
99 48 26 Control Essock-Conn
06
01.10 Mental state: 2. Average score (BPRS, skewed data)
6 months
98
98
06
06
12 months
98
98
Pgina 75
12 months
06
06
18 months
98
98
06
06
24 months
98
98
06
06
30 months
98
98
06
06
36 months
98
98
06
06
Pgina 76
01.11 Service use: 1. Days in stable community residences (not in hospital)
01.12 Service use: 2. Number hospitalised - during the 36 month study period
01.13 Service use: 3. Various measures (skewed data)
days institutionalised (hospital or incarcerated) - 36 months (site 2)
Notes N SD Mean Treatment Study
p=0.02
using Mann Whitney U
test (non-parametric
test).
48 262 139 Integrated models of
care
Essock-Conn
06
50 254 158 TAU Essock-Conn
06
Pgina 77
days in hospital - 36 months (site 2)
p=0.002
using Mann Whitney U
test (non-parametric
test).
48 91 32 Integrated models of
care
Essock-Conn
06
50 60 41 TAU Essock-Conn
06
days in stable community residence - 24 months
06
06
time on streets (%) - 3 months
54 42.21 24.77 Treatment Burnam-LA
95
45 40.68 19.85 Control Burnam-LA
95
95
95
95
95
time in independent housing in past 60 days - 3 months
95
95
Pgina 78
95
95
95
95
Pgina 79
01.14 Functioning: 1. Average general score (GAF, low = poor)
01.15 Functioning: 2. Forensic measures (skewed data)
arrests - 36 months
06
06
Pgina 80
convictions - 36 months
06
06
felony - 36 months
06
06
hospital or jail - 3 months
99 221 118 Treatment Essock-Conn
06
99 210 112 Control Essock-Conn
06
jail days - 36 months
06
06
01.16 Functioning: 3. Medication hours - 36 months (skewed data)
Functioning: 3. Medication hours - 36 months (skewed data)
06
06
01.17 Functioning - % of time on the street - past 60 days
3 months
112 37.14 20.88 Treatment Burnam-LA 95
45 40.68 19.85 Control Burnam-LA 95
6 months
Pgina 81
9 months
01.18 Functioning - % of time in independent housing - past 60 days
3 months
6 months
9 months
Pgina 82
01.19 Satisfaction: Average general score (QOLI, low = poor)
Pgina 83
Fig. 02 NON-INTEGRATED MODELS OF CARE OR INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TREATMENT AS
USUAL
02.01 Lost to treatment
Pgina 84
02.03 Substance use: Average scroes on various measures (skewed data)
alcohol - average score - 6 months (C-DIS-R)
24 3.09 2.99 Treatment Jerrell-Calif
95b
25 3.49 2.80 Control Jerrell-Calif
95b
95b
95b
95b
95b
Pgina 85
drugs - average score - 6 months (C-DIS-R)
95b
95b
95b
95b
95b
95b
general - ASI score - 12 months
14 89.80 39.80 Treatment Lehman-Maryland
93
15 81.0 58.50 Control Lehman-Maryland
93
02.04 Mental state: Various measures (skewed data)
depression symptoms - 6 months (C-DIS-R)
95b
95b
95b
95b
Pgina 86
95b
95b
general - average score - 12 months (ASI)
93
93
general - relapse - % days in hospital
14 38.80 13.9 Treatment Bond-Evansville
91
14 59.2 26.6 Control Bond-Evansville
91
manic symptoms - 6 months (C-DIS-R)
95b
95b
95b
95b
95b
95b
schizophrenia symptoms - 6 months (C-DIS-R)
95b
95b
Pgina 87
95b
95b
95b
95b
02.05 Functioning: 1. Average role functioning score (RFS, high = better functioning)
Pgina 88
02.06 Functioning: 2. Average social adjustment score (SAS, high = better functioning)
02.07 Satisfaction: Average life score - 12 months (QOLI, skewed data)
Satisfaction: Average life score - 12 months (QOLI, skewed data)
93
93
Pgina 89
Fig. 03 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY + MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL
Pgina 90
03.03 Death - by about 1 year
Pgina 91
03.04 Substance use: 1. Average number of different drugs used during the past month (OTI, high = poor)
03.05 Substance use: 2. Averages of various measures (skewed data)
alcohol - estimated daily consumption - past month - 3 months
21 4.69 4.92 Treatment Baker-NSWales
06
31 4.10 3.35 Control Baker-NSWales
06
06
06
06
06
amphetamine- estimated daily consumption - past month - 3 months
06
06
Pgina 92
06
06
06
06
cannabis- estimated daily consumption - past month - 3 months
06
06
06
06
06
06
general - ASI score - 6 months
61 249 72.90 Treatment Bellack-Baltimore
06
49 155 74.10 Control Bellack-Baltimore
06
Pgina 93
03.06 Substance use: Average change in % days abstinent during & after treatment
Substance use: Average change in % days abstinent during & after treatment
Notes N range Median Treatment Group Study
U=86.5
p<0.03
Non-parametric analysis.
Data summed over 4
time periods (to 12
months) and subtracted
from baseline.
17 -25.6 to 83.4 19.99 CBT + MI Barrowclough-UK
01
15 -67.9-53.2 -6.52 TAU Barrowclough-UK
01
03.07 Mental state: 1. Relapse
Pgina 94
03.08 Mental state: 2. Average scores (PANSS, high = poor)
03.09 Mental state: 3. Average scores on various measures (skewed data)
depressive symptoms - 3 months (BDI-11)
06
06
06
06
06
06
general symptoms total score - 3 months (BPRS)
06
06
Pgina 95
06
06
06
06
general symptoms - 18 months (PANSS)
15 6.39 21.13 Treatment Barrowclough-UK
01
14 8.17 30.07 Control Barrowclough-UK
01
total score - 12 months (PANSS)
01
01
total score - 18 months (PANSS)
01
01
manic symptoms - 3 months (BPRS)
06
06
06
06
Pgina 96
06
06
negative symptoms - 3 months (BPRS)
06
06
06
06
negative symptoms - 9 months (PANSS)
01
01
06
06
01
01
01
01
Pgina 97
positive symptoms - 9 months (PANSS)
01
01
01
01
01
01
03.10 Functioning: 1. Arrests reported - by 6 months
Pgina 98
03.11 Functioning: 2. Average global functioning score (GAF, low = poor)
Pgina 99
03.12 Functioning: 3. Average social functioning score (SFS, low = poor)
03.13 Quality of life: 1. Average general life satisfaction score - by 6 months (BQOL, low = poor)
03.14 Quality of life: 2. Average overall quality of life score - by 6 months (BQOL, low = poor)
Pgina 100
03.15 Economic outcomes: Direct cost in US$ (BQOL, money subscale, skewed data)
6 months
61 649 329 Treatment Bellack-Baltimore
06
49 201 180 Control Bellack-Baltimore
06
Fig. 04 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL
Pgina 101
04.03 Substance use: 1. Using cannabis - in last 4 weeks
04.04 Substance use: 2. Using substances - by 3 months
04.05 Substance use: 4. Various measures (skewed data)
average score (ASI)
N SD Mean Time period Intervention Study
31 0.18 0.20 3 months Treatment Weiss-Mass
07
31 0.17 0.27 Control Weiss-Mass
07
31 0.18 0.18 9 months Treatment Weiss-Mass
07
31 0.23 0.24 Control Weiss-Mass
07
Pgina 102
average score (CASUAS)
23 1.4 1.4 3 months Treatment Edwards-Victoria
06
24 1.4 1.3 Control Edwards-Victoria
06
23 1.4 1.4 6 months Treatment Edwards-Victoria
06
06
average score (HONOS - item 3)
67 1.00 0.85 3 months Treatment Naeem-UK
05
38 0.88 0.88 Control Naeem-UK
05
Naeem-UK
05
Naeem-UK
05
days reporting alcohol use in previous 4 weeks (not ASI)
25 0.3 0.1 3 months Treatment Schmitz-Texas
02
21 3.0 3.0 Control Schmitz-Texas
02
Schmitz-Texas
02
Schmitz-Texas
02
days reporting drug use (not ASI)
25 4.0 1.9 3 months Treatment Schmitz-Texas
02
02
Schmitz-Texas
02
Schmitz-Texas
02
Pgina 103
04.06 Mental state: Average insight score - by 3 months (Insight Scale, low = poor)
04.07 Mental state: Various measures (skewed data)
anxiety symptoms - 3 months (BAS)
67 2.95 4.41 Treatment Naeem-UK 05
38 3.41 4.31 Control Naeem-UK 05
Naeem-UK 05
depressive symptoms - 3 months (BDI-SF)
23 5.9 6.2 Treatment Edwards-Victoria
06
06
Edwards-Victoria
06
depressive symptoms - 3 months (MADRS)
Naeem-UK 05
depressive symptoms - days reporting depressive symptoms - 3 months (not ASI)
25 1.3 0.8 Treatment Schmitz-Texas
02
02
Schmitz-Texas
02
Pgina 104
depressive symptoms - 6 months (BDI-SF)
06
06
06
06
Edwards-Victoria
06
general - 3 months (CPRS)
Naeem-UK 05
general - 3 months (SCR)
06
06
manic symptoms - days reporting manic symptoms - 3 months (not ASI)
25 0.3 0.1 Treatment Schmitz-Texas
02
02
Schmitz-Texas
02
negative symptoms - 3 months (SANS)
06
Pgina 105
06
Edwards-Victoria
06
06
06
Edwards-Victoria
06
04.08 Functioning: 1. Average social and occupational functioning score (SOFAS, low = poor)
04.09 Functioning: 2. Average score - general functioning (HONOS, skewed data)
3 months
04.10 Service use: Outpatient medication (SURS, skewed data)
3 months
06
06
Pgina 106
6 months
06
06
04.11 Compliance: Not compliant with medication - by 3 months
Fig. 05 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY and PSYCHOSOCIAL REHABILITATION vs TAU
05.01 Functioning: 1. Intensive Community - number of arrests (skewed data)
12 months
58 0.50 0.36 Treatment Maloney-LA
06
43 1.00 0.58 Control Maloney-LA
06
18 months
06
06
24 months
06
06
Pgina 107
30 months
06
06
05.02 Functioning: 2. Intensive Jail - number of convictions (skewed data)
12 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
05.03 Functioning: 3. Intensive Community - days in jail (skewed data)
12 months
06
06
18 months
06
06
Pgina 108
24 months
06
06
30 months
06
06
Fig. 06 COMBINED CBT and INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU
06.01 Functioning: 1. Combined - number of arrests (skewed data)
12 months
06
06
18 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
Pgina 109
06.02 Functioning: 2. Intensive Community - number of convictions (skewed data)
12 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
06.03 Functioning: 3. Days in jail (skewed data)
12 months
06
06
18 months
06
06
24 months
06
06
Pgina 110
30 months
06
06
06.04 Functioning: 4. Combined - number of convictions (skewed data)
12 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
Fig. 07 INTENSIVE CASE MANAGEMENT vs TAU
07.01 Functioning: 1. Number of arrests (skewed data)
12 months
06
06
18 months
06
06
Pgina 111
24 months
06
06
30 months
06
06
07.02 Functioning: 2. Number of convictions (skewed data)
12 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
07.03 Functioning: 3. Days in jail (skewed data)
12 months
06
06
Pgina 112
18 months
06
06
24 months
06
06
30 months
06
06
Pgina 113
Fig. 08 MOTIVATIONAL INTERVIEWING vs TREATMENT AS USUAL
08.02 Lost to first aftercare appointment
Pgina 114
08.03 Substance use: 1. Using substances - by class of drug - by about 12 months
08.04 Substance use: 2. Polydrug consumption levels - by 12 months (OTI, high = poor)
Pgina 115
08.05 Substance use: 3. Not abstinent or not improved on all substances - by 12 months
08.06 Substance use: 4. Not abstaining from alcohol
08.07 Substance use: 5. Average scores (OTI, skewed data)
alcohol
28 5.29 2.55 3 months Treatment Baker-NSWales
02
02
02
02
02
23 3.54 1.83 Baker-NSWales
02
Pgina 116
amphetamine
02
02
02
02
02
02
cannabis
02
02
02
02
02
02
polydrug use
02
02
Baker-NSWales
02
Baker-NSWales
02
Baker-NSWales
02
Baker-NSWales
02
Pgina 117
08.08 Substance use: 6. Other measures of alcohol use (skewed data)
alcohol volume (AUI subscale)
15 9.93 18.1 Treatment Hickman-Indiana
97
15 13.6 14.6 Control Hickman-Indiana
97
drinking days - by 6 months
15 6.24 3.10 Treatment Graeber-New
Mex 03
13 8.25 12.73 Control Graeber-New
Mex 03
08.09 Mental state: 1. Average scores - by 3 months (SCL-90-R, high = poor)
08.10 Mental state: 2. Average score - by 3 months (BSI, skewed data)
Mental state: 2. Average score - by 3 months (BSI, skewed data)
02
02
Pgina 118
08.11 Functioning: 1. Average social functioning score - by 12 months (OTI, high = poor)
08.12 Functioning: 2. Number of crimes (skewed data)
6 months
02
02
12 months
02
02
Pgina 119
Fig. 09 SKILLS TRAINING vs TREATMENT AS USUAL
09.02 Substance use: Average scores - various scales (skewed data)
C-DIS-R DRUGS
21 2.74 1.85 6 months Treatment Jerrell-Calif
95a
95a
95a
95a
95a
95a
C-DIS-R Alcohol
95a
95a
Pgina 120
C-DIS-R Alcohol
95a
95a
95a
18 2.52 1.39 Countrol Jerrell-Calif
95a
09.03 Functioning: 1. Average role functioning score (RFS, high = better functioning)
Pgina 121
09.04 Functioning: 2. Average social adjustment score (SAS, high = better functioning)
09.05 Service use: Days in hospital (skewed data)
Service use: Days in hospital (skewed data)
16 10.4 5.4 Treatment Hellerstein-NYork
95
13 6.7 3.6 Control Hellerstein-NYork
95
Fig. 10 SPECIALISED CASE MANAGEMENT SERVICES vs STANDARD CARE
10.01 Service use: Various measures - 24 months (skewed data)
admissions (site 1)
14 0.43 0.21 Treatment Godley-Illinois
94
22 0.61 0.29 Control Godley-Illinois
94
admissions (site 2)
94
94
Pgina 122
days admitted (site 1)
94
94
days admitted (site 2)
94
94
length of stay (site 1)
94
94
length of stay (site 2)
94
94
Fig. 11 INTEGRATED ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT vs ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT TEAM
vs STANDARD CARE
11.01 Substance use
average score - 6 months (USS, high = poor)
46 1.09 3.15 Treatment (IACT) Morse-St
Louis 06
54 1.31 2.98 Treatment (ACTO) Morse-St
Louis 06
49 1.19 2.93 Control Morse-St
Louis 06
Morse-St
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Pgina 123
Louis 06
Morse-St
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Morse-St
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Morse-St
Louis 06
11.02 Functioning: 1. IACT - Number of days in stable housing (skewed data)
average score - 6 months
46 9.68 8.19 Treatment Morse-St
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Pgina 124
Louis 06
Louis 06
11.03 Functioning: 2. ACTO - Number of days in stable housing (skewed data)
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Louis 06
Pgina 125
Fig. 12 SENSITIVITY ANALYSIS: COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL
12.01 Lost to treatment - by 3 months
Pgina 126

Interv Psicosociales Enfermedad Mental Grave y Abuso de Sustancias

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