Sunteți pe pagina 1din 43

Evoluia biomicroscopiei lampa cu fant

Biomicroscopia clinic a ochiului este un instrument esenial n diagnosticarea bolilor


oculare. n cadrul instrumentaiei aflat la dispoziia optometristului lampa cu fant este poate
cel mai versatil i, n consecin, mai des utilizat aparat. Utiliznduse dispozitive au!iliare
corespunztoare este posibil e!aminarea tuturor structurilor ochiului. "ot fi deasemenea
realizate msurri ale grosimii corneei, fotografii oculare, analize ale sensibilitii corneale,
ct i msurri ale presiunii intraoculare. n oftalmologie, lampa cu fant este utilizat la
terapia laser a diverselor afeciuni.
n acest curs se vor prezenta evoluia lmpii cu fant, principiile de baz ale
instrumentului i tehnicile de testare. #up prezentarea noiunilor fundamentale se vor
analiza dezvoltrile recente ale acestui instrument, pe plan constructivfuncional ct i al
metodelor de testare.
Evoluia lmpii cu fant
$a baz, lampa cu fant este o modalitate simpl de analiz prin microscopie care
permite diverse unghiuri de iluminare. %cest concept e!trem de simplu a permis ca
microscopul cu lamp cu fant s devin un instrument indispensabil oricrui oftalmolog.
$mpile cu fant au evoluat semnificativ de la apariia lor, n anii &'((, i multe dintre
biomicroscoapele cu lamp cu fant din ziua de azi sunt instrumente foarte sofisticate bazate
ns pe descoperirile secolului trecut.
Unul dintre primii indivizi care au aplicat microscopia ochiului a fost "ur)in*e, care n
&+,( a studiat irisul cu un microscop a*ustabil, prin iluminarea cmpului vizual. $ampa cu
fant monocular sa nscut civa ani mai trziu, cnd $ouis de -ec)er a combinat lentile
condensatoare, oculare a*ustabile, obiective ntrun tub. .nvenia lui -ec)er a fost ulterior
mbuntit de ctre /iegfried 0zaps)i, care a adugat binocularitatea la microscop. 0u toate
acestea, nici unul dintre aparatele construite de ctre cei doi nu au suficient iluminare
a*ustabil pentru a putea fi folosite cu succes n domeniul medical. %llvar 1ullstrand, un
oftalmolog care in &'&& a obinut premiul 2obel, a dezvoltat prima lamp cu fant care s
poat ilumina ochiul. %u venit apoi 3en)er si 4ogt, care au mbuntit dispozitivul lui
1ullstrand, crend o lamp cu fant a*ustabil i combinnd microscopul lui 0zaps)i cu lampa
cu fant a lui 1ullstrand. % luat astfel fiin biomicroscopul modern cu lamp cu fant, un
dispozitiv de diagnosticare foarte puternic, capabil de e!aminarea stereoscopic foarte
detaliat a seciunilor optice ale segmentului anterior. .nstrumentul a fost important nu doar n
sensul de diagnosticare clinic, ci a servit i la avansarea cunotinelor tiinifice din domeniul
oftalmologiei. %lfred 4ogt a fost cel care a contribuit decisiv la conducerea acestor cunotine
de baz ctre o utilizare inovativ i meticuloas a lmpii cu fant. 4ogt a folosit
biomicroscopul cu lamp cu fant pentru a studia o arie vast de boli i ia publicat
rezultatele ntruna din cele mai importante publicaii ale vremii, n anii &'5(. n acest fel,
biomicroscopul cu lamp cu fant a fost unanim acceptat de ntreaga comunitate
oftalmologic drept un instrument de diagnosticare esenial. n timp, medicii oftalmologi au
inventat noi metode de a a*unge dincolo de cornee i segmentul anterior. #e e!emplu, lampa
cu fant i anumite lentile de contact pot fi folosite mpreun pentru a e!amina unghiul
camerei anterioare n foarte mare detaliu.
n prezent, cele , mari componente ale microscopului cu lamp cu fant modern sunt
sistemul de iluminare i cel de observare.
Principii constructiv-funcionale
$ampa cu fant, n forma ei actual, este format dintrun microscop binocular, un
sistem de iluminare i un mecanism care leag cinematic aceste subansamble 67ig.&8. n
modul normal de utilizare sistemul de iluminare i microscopul trebuie s fie focalizate n
acelai plan. /tructura constructivfuncional a lmpii cu fant sa modificat puin ca
principiu, de la &'55, de cnd 1oldmann a propus o metod de conectare mecanic a
sistemelor de observare i iluminare pe o mas i un pivot comun. %cest moment a marcat un
pas important n evoluia instrumentului deoarece, nainte de aceasta, sistemul de iluminare i
microscopul erau deplasate, orientate i focalizate independent. Ulterior acestui moment, au
mai fost aduse mbuntiri importante sistemului.
#intre acestea, poate cel mai important, este introducerea sistemului de iluminare
9:eller pentru realizarea unei fante bine conturate i focalizate n ochi.

7ig. & ;icroscop cu lampa cu fanta
Microscopul
$ampa cu fant utilizeaz microscoape binoculare cu mrire ntre <=(!. %cest
microscop trebuie s aib o rezoluie foarte bun i o profunzime bun a cmpului observat.
#in nefericire, aceti factori sunt antagonici nct o bun rezoluie este deseori asociat unei
profunzimi 6adncimi8 reduse a cmpului observat. n practic se ncearc realizarea unui
compromis ntre aceste dou cerine. >rebuie menionat c mrirea, dei un parametru
important al microscopului, nu este i cel mai important. ? imagine mrit, dar neclar, este
de puin folos. "robabil c cel mai important parametru al microscopului este rezoluia,
reinnd ns c o rezoluie superioar celei de care este capabil ochiul observatorului nu este
util. 0reterea mririi la valori foarte mari, determinat de ideea c se va crete n acelai
timp fineea detaliilor observate, este deasemenea ineficient datorit micrilor involuntare
ale ochiului, care conduc la instabilitatea i implicit neclaritatea imaginii.
@ezoluia microscopului este strns legat de apertura numeric 6%28 care, la rndul ei
depinde deA
#iametrul obiectivului 6cu ct mai mare cu att mai bine8B
#istana de lucru 6cu ct mai mic cu att mai bine8B
.ndicele de refracie al mediului dintre lentila frontal a obiectivului i ochiul
e!aminat 6cu att mai mare cu att mai bine8B
$ungimea de und a luminii 6cu ct mai mic cu att mai bine8.
0reterea aperturii numerice pare aparent simplu de realizat, acionnd asupra
factorilor menionai. n practic e!ist o serie de efecte asociate negative, cum ar fiA
0reterea diametrului obiectivului conduce la aberaii la margine ale acestuia. n
acest sens se realizeaz eforturi semnificative de ctre fabricani pentru
mbuntirea calitii performanelor opticiiB
#escreterea distanei de lucru produce o stare de discomfort pacientului. n plus,
se elimin posibilitatea plasrii unui echipament au!iliar ntre microscop i ochi,
cum ar fi o lentila 4ol)B
Cste nepractic plasarea unui fluid, pentru creterea indicelui de refracie, ntre
ochiul pacientului i obiectivul microscopuluiB
Cste posibil utilizarea unei lumini cu lungime de und redus, spre albastru
violet, dar este afectat senzaia de culoare, foarte util pentru interpretarea strii
structurilor oculare.
Sistemul de iluminare
/istemul de iluminare poate fi considerat de tipul unui proiector la distan redus.
/istemul proiecteaz o imagine strlucitoare uniform a unei fante mecanice n planul
de focalizare. #ei pare simplu acesta este dificil de realizat deoarece calitatea formrii
imaginii fantei este esenial pentru performanele aparatului. 0apacitatea sistemului de a
proiecta o fant nedistorsionat, foarte ngust i foarte bine conturat, este crucial pentru
obinerea unei imagini cu coninut informaional ridicat privind starea structurilor oculare.
Un factor important este i emisia spectral a sursei. 0u ct este mai ridicat
temperatura de culoare a sursei, cu att vor putea fi puse n eviden mai bine mici particule,
spre e!emplu din umoarea apoas sau endoteliu, la o seciune corneean. %ceasta deoarece
difuzia, mprtierea luminii pe aceste structuri 6difuzia luminii este principalul fenomen care
le face vizibile8 este legat invers proporional de lungimea de und a luminii. #eci cu ct
mai redus este lungimea de und cu att mai mare este difuzia i implicit structurile vor fi
mai vizibile. Cvident c scderea lungimii de und trebuie s se ncadreze n spectrul vizibil.
"e msur ce structurile observate devin mai mari, difuzia devine mai puin
dependent de lungimea de und. Un alt factor care trebuie avut n vedere la analiza
performanelor unei lmpi cu fant este compoziia spectral a luminii. 2umeroase afeciuni
oculare sunt puse n eviden de schimbri foarte subtile ale culorilor, ceea ce devine
imposibil de observat la o surs cu compoziie spectral incorect, neuniform.
Focalizarea i pregtirea aparatului
#up cum a fost mentionat, lampa cu fant const din dou sisteme care trebuie s
aibe un plan focal comun, ce coincide cu planul n care este inclus a!a pivotului mecanic al
biomicroscopului i sistemului de iluminare. $a ma*oritatea sistemelor acesta este centrul unui
orificiu plasat n centrul pivotului. /istemul de iluminare are o focalizare fi! care, n mod
normal, nu poate fi modificat de utilizator, chiar dac focalizarea microscopului este
reglabil prin a*ustarea ocularelor. %ceasta este util practicienilor care poart ochelari
deoarece pot opta pentru ndeprtarea lor atunci cnd privesc prin microscop, operaiune
recomandat practic deoarece apropierea de oculare crete cmpul vizual observat. #ac ns
aceasta produce valori mari ale astigmatismului se recomand purtarea ochelarilor.
Unii utilizatori pot avea anisometropie, ceea ce impune utilizatorului s realizeze o
reglare separat a ocularelor. 0hiar utilizatorii ce se consider emetropi trebuie s in seama
c plasarea ocularelor la gradaia zero nu compenseaz eventuala miopie indus la privirea
prin instrument 6datorat privirii aproape la un unghi de convergen diferit de cel natural, al
oboselii sau altor factori8, ceea ce conduce la o punere la punct defectuoas a aparatului. n
consecin, se recomand ca utilizatorul s i regleze fiecare ocular nainte de testare, fr a
se baza doar pe aducerea ocularului la valoarea cunoscut a refraciei.
.deal, focalizarea lmpii cu fant se realizeaz prin plasarea unui a! de focalizare,
semidecupat pn n planul median, n orificiul din centrul pivotului, pornirea dispozitivului
de iluminare i rotirea ocularelor pn la valoare cea mai mare pozitiv 6ma!imul de plus8.
"rin oculare se observ imaginea fantei proiectate pe suprafaa a!ului. $a nceput aspectul
grunos al suprafeei va fi neclar dar, pe msur ce se scade valoarea ocularului, acesta
devine clar. @egla*ul trebuie oprit e!act n momentul n care se observ o imagine clar, fr a
roti n continuare deoarece se va produce o acomodare pentru ochiul observatorului n timpul
activitii de testare, ce poate conduce la oboseal i scderea acuitii.
"entru a crete acurateea focalizrii, mrirea obiectivului trebuie sa fie reglat la
valoarea cea mai mare, deoarece n acest fel este necesar o valoare ridicat a acomodrii
pentru a vedea clar suprafaa a!ului de focalizare i, in consecin, punctul critic de focalizare
poate fi determinat mai precis. %tunci cnd ambele oculare au fost focalizate, se va regla
distana de separare dintre acestea, pentru a se obine o imagine fr efort binocular clar a
suprafeei a!ului de focalizare.
n unele lucrri sa sugerat un mod alternativ de focalizare a ocularelor, observnd
sacul lacrimal al pacientului. #ei aceast metod este simpl i rapid, nefiind necesar a!ul
de focalizare, este de durat mai mare i cu o precizie redus. .mprecizia este datorat
necesitii deplasrii iniiale a lmpii cu fant nainte i napoi pn fanta este corect
focalizat. "unctul corect de focalizare este considerat atins atunci cnd nu apare efect de
parala! la rotirea sistemului de iluminare la poziiile e!treme unghiulare. %ceasta
comportare poate fi dificil de realizat deoarece sacul lacrimal este curb i deci, planul de
focalizare al sistemului de iluminare este *udecat dup o mica poriune a imaginii fantei. ;ai
mult, dac lampa cu fant este deplasat accidental sau pacientul se mic n timp ce se
realizeaz focalizarea, se va realiza un regla* incorect.
$a un instrument corect focalizat, la rotirea microsopului sau a sistemului de iluminare
n *urul a!ului comun nu apare o pierdere a punerii la punct. %ltfel spus, unghiul dintre cele
dou subsisteme 6unghiul de separare8 poate fi modificat fr pierderea punerii la punct.
.nstrumentele uzuale permit decuplarea celor dou subsisteme, de iluminare i
observare, astfel c ele pot fi observate ctre zone diferite ale ochiului observat, nemaifiind
focalizate n acelai plan, al a!ului comun. /ituaia aceasta, ct cea corespunztoare
sistemelor cuplate, pot fi observate n 7ig. ,.
Modul de utilizare al lmpii cu fant
C!ist mai multe tehnici de observare cu biomicroscopul cu lamp cu fant, n funcie
de pacientul observat 6mediile oculare de interes, simptome, etc.8. 2u e!ist una sau mai
multe metode riguros definite, ci doar tehnici generale de observare, particularizabile pentru
pacientul studiat. 2u se poate stabili un algoritm de testare, tehnica utilizat i modul ei de
particularizare fiind influenate de cazul observat si de e!periena observatorului.
0a o recomandare general, se ncepe cu o observare preliminar a ntregului glob
ocular i se trece apoi, n funcie de concluziile analizei generale i a istoricului cazului, la
una din tehnicile de investigaie. n continuare se vor trece n revist tehnicile cele mai
cunoscute de investigare.
?bservarea general a ochiului 6.luminarea difuz8
Cste posibil o observare general a ochiului prin utilizarea unei fante larg deschise i
scanarea, n zigzag, a ochiului ncepnd cu pleoapa superioar trecnd apoi pe suprafaa
con*unctivei bulbare i a corneei, i finaliznd cu observarea pleoapei inferioare. >ehnica este
rapid i d informaii utile dar secveniale ale ochiului. ? alt variant este plasarea unui
difuzor n faa dispozitivului de iluminare i scderea mririi microscopului pn se observ
ntregul ochi. #ifuzorul are rolul de a obine o iluminare uniform a ntregului ochi i permite
pacientului s priveasc n diferite direcii pentru a se observa ntregul ochi si elementele
ane!. .ntroducerea difuzorului este asociat cu deschiderea ma!im a fantei, i evit
iluminarea prea puternic a ochiului pacientului, ce poate provoca discomfort. #eschiderea
fantei fr difuzor nu asigur o iluminare uniform, orict de bine proiectat este sistemul de
iluminare. #ifuzorul poate fi inclus n setul de filtre 6de culoare, de atenuare8 plasate n
interiorul sistemului de iluminare, uzual pe un disc rotativ.
>ehnica este utilizat i la analiza adaptrii lentilelor de contact, deoarece permite
observarea micrii ntregii lentile cu o bun claritate. n plus, utilizarea unei mriri reduse
asigur o adncime ridicat a cmpului observat i implicit, posibilitatea observrii cu
claritate a tuturor mediilor oculare.
#ifuzia scleral
%ceast tehnic este bazat pe refle!ia intern prin interiorul corneei. Clementul cel
mai important este proiecia unei fante de apro!imativ &,mm lime i =<mm nlime pe
zona temporal limbar, la un unghi de circa =(
(
<(
(
fa de normala la corneea pacientului n
punctul de iluminare. Utilizarea unei valori ridicate a acestui unghi asigur c ma*oritatea
luminii ce cade pe zona limbului i intr n cornee se va propaga spre zona central a corneei
i o mic parte se va reflecta ctre scler. $umina ce a*unge pe scler va produce un voal
luminos ce se suprapune peste lumina util, provenind de la suprafata corneei, i deci trebuie
redus la minim.
#atorit unghiului mare sub care cade lumina pe suprafaa posterioar a corneei, va
aprea o refle!ie total a luminii pe aceast suprafaa. $umina se va deplasa spre suprafaa
anterioar a corneei unde, datorit unghiului mare i a diferenei de indici de refracie cornee
film lacrimal, apare refle!ia integral. $umina va urma un traseu n zigzag prin cornee cu
refle!ii succesive pe suprafeele anterioar i posterioar. $umina iese atunci cnd a*unge n
zona relativ opac a limbului, unde difuzeaz. %ceasta produce apariia unui halo luminos pe
ntreaga periferie limbar a corneei. n cazul prezenei n cornee a unor zone caracterizate prin
modificri semnificative ale indicelui de refracie, asociate unor afeciuni, vor produce o
difuzie a luminii, facndule uor observabile. #atorit luminii mprtiate, aceste zone apar
luminoase pe fondul ntunecat al pupilei sau irisului. #ificulti apar cnd zona afectat este
redus i implicit aceastea apar cu dimensiuni i un contrast reduse n raport cu fondul.
>ehnica este realizat n condiii de iluminare ambiant redus, ceea ce va asigura un
aspect ntunecat al fondului de observare, iris sau pupil, i un contrast ridicat.
C!ist un inconvenient ma*or la acest tip de iluminare, dat de faptul c aparatul este
deplasat pentru a se realiza o imagine clar a fantei proiectate pe zona limbar. #atorit
curburii corneei, ce conduce la variaia distanei dintre fant i cornee atunci cnd se
realizeaz rotirea dispozitivului de iluminare, se pierde punerea la punct a fantei. %ceasta se
compenseaz printro deplasarea a!ial a aparatului. /e va pierde ns punerea la punct a
microscopului i imaginea va aprea neclar. ? soluie posibil este observarea cu o mrire
redus a microscopului ce conduce la un cmp de observare i la o adncime a cmpului
observat mari, permind obinerea unei imagini clare. 2u se pot observa ns detalii ale
imaginii.
#ac se dorete o observare n detaliu este necesar o mrire mare, soluia pentru
obinerea unei imagini clare fiind decuplarea mecanic a sistemului de proiecie a fantei fat
de cel al microscopului. "entru aceasta se recomand s se proiecteze pentru nceput o fant
cu lime de apro!imativ &,mm pe centrul corneei i s se realizeze focalizarea, prin
deplasarea a!ial a aparatului. "acientului i se cere s priveasc nainte. #irecia de iluminare
este orientat la un unghi de =(
(
<(
(
fa de normala la corneea pacientului, identic cu a!a
orbitei i cu direcia de privire. ;icroscopul este orientat dup direcia acestei a!e.
7ocalizarea se poate verifica cernd pacientului s clipeasc rar i urmrind ca meniscul
lacrimal s rmn clar la ridicarea i coborrea pleoapei inferioare.
#up realizarea focalizrii, fr a se deplasa microscopul i avnd gri* ca pacientul sa
priveasc nainte, se decupleaz mecanic sistemul de iluminare i se rotete fanta ctre zona
limbului. #ecuplarea se realizeaz, la sistemele actuale, la nivelul pri terminale a sistemului
de iluminare ce conine o oglind sau prism cu rol de refle!ie a imaginii fantei i care se
poate roti n raport cu a!a fasciculului de lumin al fantei. $a aceste sisteme nu este posibil
deplasarea lateral a sistemului de iluminare. n acest caz, pentru a asigura introducerea
corect a luminii n cornee i implicit refle!ia intern prin aceasta, este necesar deplasarea
lateral a ntregului aparat.
%tunci cnd lumina va atinge zona limbului i sunt respectate condiiile de proiecie,
va aprea un halo luminos n zona limbului sclerocorneean. #atorit deplasrii laterale se
pierde condiia de focalizare ce va trebui refcut privind prin microscop i reglndul. /e
recomand pentru nceput deplasarea naintenapoi a aparatului i, n cazul unei incidene
incorecte a luminii n zona limbar, reglarea unghiului de proiecie pn la apariia haloului
luminos. 2u se recomand modificarea regla*elor iniiale ale ocularelor dect n cazul e!trem,
n care regla*ele anterioare nu dau rezultate. n situaia modificrii regla*elor aparatului,
acestea trebuiesc refcute, folosind metoda descris mai sus, imediat dup finalizarea acestei
tehnici de observare. "unerea la punct a aparatului avnd o mrire ridicat face ca doar zona
central a corneei s fie observabil clar.
n cazul n care sau observat leziuni corneale la iluminare difuz sau la difuzia
scleral, se recomand observarea de detaliu folosind iluminarea direct.
/./>C; #C
.$U;.2%@C
;.0@?/0?"
#istanta de
focalizare
a8 ;odul de observare convenional cu lampa cu fanta
#istanta #istanta
de focalizare
;.0@?/0?"
/./>C; #C
.$U;.2%@C
0U"$%>
=(
(
D(
(
b8 ?bservarea cu deplasarea unghiular i a!ial a fantei pentru sistem de iluminare cuplat
#istanta
de focalizare
;.0@?/0?"
/./>C; #C
.$U;.2%@C
0U"$%>
=(
(
D(
(
/./>C; #C
.$U;.2%@C
#C0U"$%>
c8 ?bservarea cu deplasarea unghiular i decuplarea fantei
7ig. , ?bservarea convenional cu lampa cu fant i
metodele de observare pentru difuzia scleral
? utilizare curent a iluminrii directe este formarea de seciuni luminoase prin
.luminarea direct
%ceasta este o metod de testare uor de realizat, util ndeosebi atunci cnd obiectul
analizat poate fi iluminat cu lampa i observat direct prin microscop. ;etoda poate fi aplicat
uor n cazul unor zone cu contrast ridicat, cum ar fi sacul lacrimal sau marginea pleoapelor,
i este mai dificil de realizat pentru zone cu contrast redus, cum este cazul afeciunilor
corneene. n acest ultim caz, peste lumina reflectat de aceste afeciuni este suprapus lumina
reflectat de suprafaa corneei, cu intensitate ridicat, ceea ce reduce contrastul. n cazul
acestor afeciuni, o variant mai bun este direcionarea luminii pe suprafaa corneei, n
spatele elementului observat, i observarea acestui element n lumina reflectat difuz pe
suprafaa corneei. /e a*unge astfel la o metod apropiat de iluminarea indirect. @ealizarea
iluminrii indirecte impune ca obiectivul microscopului s aib un cmp suficient, iar zona de
incidena a luminii s nu fie deprtat de elementul analizat 6cornee, camera anterioar i
cristalin8. .luminarea se face cu o fant ngust, lumina fiind direcionat la un anumit unghi
fat de direcia microscopului 67ig.58. $a trecerea luminii prin cornee va aprea pe suprafeele
de separaie dintre straturile corneei o mprtiere difuz a luminii. %ceast lumin este
observat cu biomicroscopul orientat corespunztor n raport cu direcia de iluminare,
imaginea avnd aspectul unei seciuni paralelipipedice luminoase prin cornee.
Un fenomen similar are loc la intersecia acestei fante de lumin cu cristalinul.
#iferitele straturi ale cristalinului au indici de refracie diferii i, n consecin, va aparea o
mprtiere a luminii pe suprafeele de separaie dintre straturi. Un cristalin normal va aprea
cu suprafeele anterioar i posterioar de un aspect alb mai intens i un centru alb difuz. n
cazul pacienilor n vrst, datorit variaiei mai pronunate a indicelui de refracie, seciunea
prin cristalin va fi mai evident. n cazul pacienilor cu nceput de cataract e!ist o variaie
foarte pronunat a indicelui de refracei i, ca rezultat, zonele cu cataract vor fi clar
delimitate de restul cristalinului, avnd un aspect alb lptos intens. ;etoda permite evaluarea
stadiului cataractei, poziiei, dimensiunii i profunzimii opacifierii.
0laritatea seciunii este strns legat de dimensiunea seciunii luminoase. 0u ct
seciunea este mai redus, cu att mai ridicat este contrastul. "entru a avea o cantitate
7ig. 5 /eciune luminoas la iluminarea direct
6se observ un corp strin in camera anterioar8
suficient de lumina este necesar ns creterea iluminrii lmpii cu fant. C!ist situaii
cnd incapacitatea creterii suficient de mult a intensitii luminii generate de bec conduce la
limitarea dimensiunii fantei.
"osibilitatea realizrii unei fante nguste i cu intensitate ridicat este unul din factorii
cheie pentru caracterizarea performanelor unui biomicroscop cu lamp cu fant.
#up ce a fost redus fanta la minimum, simultan cu creterea intensitii luminoase,
este posibil punerea n eviden mai bun a detaliilor, prin creterea unghiului de separare,
dintre direcia de iluminare i cea de observare. /eciunea va fi observat din lateral i va
aprea cu suprafa mai mare. /imultan se poate crete mrirea obiectivului. #eoarece, odat
cu creterea mririi obiectivului scade profunzimea acestuia, este posibil ca la mriri mari
doar anumite poriuni din seciune s fie clare. #eplasnd aparatul pentru a deveni clar
suprafaa anterioar a corneei, va deveni neclar cea posterioar. "e de alt parte, datorit
curburii corneei, la mriri mari, nu este posibil observarea cu claritate i a zonelor centrale i
a celor periferice ale seciunii prin cornee. #in aceste considerente, se recomand limitarea
nlimii fantei la apro!imativ = mm atunci cnd este observat seciunea cu mrire mare. Un
alt avanta* al reducerii nlimii fantei este reducerea luminii difuzate pe cornee care intr n
biomicroscop, ceea ce duce la creterea contrastului i la scderea luminii care intr n ochiul
pacientului, scznd senzaia de *en a acestuia.
n consecin, dei reglnd fanta ngust i formnd un unghi mare de separaie se
observ n cmpul vizual toate straturile corneei, atunci cnd se utilizeaz o mrire
semnificativ, se recomand realizarea unor micri de punere la punct ale aparatului pentru
observarea cu claritate a straturilor corneei.
n cazul analizei cristalinului, avnd o grosime mult mai mare dect corneea, este mult
mai dificil, practic imposibil, observarea cu claritatea a ntregii seciuni. >estarea devine i
mai dificil dac observatorul are amplitudine redus de acomodare. #eplasrile nainte
napoi pentru punerea la punct pe diferitele zone ale cristalinului sunt absolut necesare.
n practic, se recomand s se procedeze astfelA
- se deschide fanta i se deplaseaz aparatul pentru focalizare apro!imativ pe corneeB
- se orienteaz microscopul sub un unghi de apro!imativ 5(
(
fa de direcia fanteiB
- se deplaseaz aparatul punnd la punct pe suprafaa corneei, observnd filmul lacrimal
stralucitorB
- se reduce dimensiunea fantei la minimum i se crete intensitatea luminiiB seciunea
luminoas trebuie s devin vizibilB
- se reduce nlimea fantei pentru a crete calitatea imaginii, limitnd nlimea la zona
care este clarB
- se crete unghiul de separaie i se crete mrireaB
- se realizeaz deplasri a!iale fine pentru a face vizibile diferite straturi ale corneei.
n cazul observrii cristalinului se continu operaiunile anterioare astfelA
- se reduce unghiul de separaie pentru ca seciunea prin cristalin, cu aspect neclar, s
devin vizibil n pupila pacientuluiB
- se deplaseaz aparatul nspre pacient pn devine clar suprafaa anterioar a cristalinuluiB
deobicei este necesar micorarea unghiului de separaie pe msur ce se face deplasareaB
- deplasand aparatul nspre pacient se pot observa cu claritate diversele starturi ale
cristalinului.
Unghiul de separaie este dependent de dimensiunea pupilei pacientului.
n cazul unor pacieni cu pupil mare este posibil utilizarea unor unghiuri de separaie
mai mari, ceea ce crete suprafaa seciunii i permite analiza mai precis. #ac se crete mult
unghiul de separaie, suprafa posterioar a cristalinului nu mai este vizibil, fiind mascat de
iris. Uneori se procedeaz la dilatarea forat a pupilei pacientului, folosind midriatice.
@efle!ia specular
Uneori, atunci cnd se realizeaz o seciune luminoas prin cornee n zona central, se
observ apariia unei zone luminoase strlucitoare deplasat anterior fa de suprafaa
seciunii, spre sistemul de iluminare. %ceast imagine este denumit i Eimaginile "ur)in*e de
ordin & i ,F. #ac aparatul este deplasat lateral, se observ o apropiere a acestei suprafee de
seciunea prin cornee. /e poate obine suprapunerea acestei suprafee luminoase strlucitoare
peste zona anterioar a seciunii prin cornee.
Cste posibil realizarea acestei suprapuneri i prin rotirea sistemului de iluminare spre
microscop, cu micorarea unghiului de separaie, fr a deplasa microscopul, pn imaginile
"ur)in*e sunt suprapuse peste seciunea prin cornee.
0nd se realizeaz aceast suprapunere, zona anterioar a epiteliului corneean apare
alb strlucitor, iar zona posterioar apare colorat n galben, datorit refle!iei pe endotelium.
>rebuie menionat c aceste refle!e strlucitoare sunt vizibile doar printrun singur ocular al
microscopului.
"entru a observa refle!iile pe endotelium mai n detaliu, limea fantei poate fi
crescut, simultan cu o reducere a intensitii luminii i o reducere a nlimii fantei, deoarece
endoteliumul nu va fi vizibil dect pe o zon redus n nlime. /imultan cu creterea limii
fantei este posibil o cretere a mririi, pentru a observa detalii fine ale endoteliumului.
Uneori este necesar realizarea unor deplasri naintenapoi pentru meninerea imaginii clare.
"osibilitatea observrii suprafeelor prin refle!ie specular este datorat fapului c
suprafeele reflectante ale endoteliumului sunt uor neregulate. $umina este reflectat de
aceste suprafete sub unghiuri diferite, ceea ce face ca zonele pentru care lumina reflectat nu
intr n biomicroscop s par ntunecate comparativ cu cele pentru care lumina intr n
biomicroscop.
Uzual, atunci cnd se dorete observarea endotelimului, se recomand ca direcia de
iluminare i cea de observare s fie dispuse de o parte i de alta a a!ei de simetrie a ochiului.

/./>C; #C
.$U;.2%@C
;.0@?/0?"
i
r
a8 ;odul de observare convenional

/./>C; #C
.$U;.2%@C
i
r
;.0@?/0?"
b8 ?bservarea cu deplasarea lateral simultan cu rotaie a sistemului de
iluminare i a microscopului
7ig. = "oziia sistemului de iluminare i a microscopului la refle!ia
specular
n felul acesta se asigur condiia necesar ca unghiul de inciden 6unghiul ntre direcia de
iluminare i normala la suprafaa corneei n punctul de refle!ie8 s fie egal cu unghiul de
refle!ie 6unghiul ntre direcia de refle!ie i normala la suprafaa corneei n punctul de
refle!ie8 67ig. =a88. #ei deseori se consider c aceast poziie a aparatului este singura care
poate asigura o observare corect, trebuie reinut c este posibil analiza i dac sistemul este
deplasat lateral. $a deplasarea lateral este ns necesar rotirea ansamblului lamp cu fant
biomicroscop i reglarea unghiului ntre direciile acestora, astfel ca s se asigure egalitatea
dintre unghiuri. Cste posibil chiar gsirea unei poziii la care direcia de observare s fie
paralel cu a!a ochiului pacientului 67ig. =b88.
n cazul analizei cristalinului, se procedeaz n mod similar pentru observarea
suprafeei anterioare. Unghiul de separaie este mai redus dect la observarea endoteliumului,
reducere cu att mai mare cu ct pupila pacientului este mai redus.
@educnd n continuare unghiul, pentru a compensa refracia suprafetei anterioare, este
posibil chiar observarea suprafetei posterioare a cristalinului.
@etroiluminarea
? metod des folosit n practica optometric, alturi de iluminarea difuz, difuzia
scleral, iluminarea direct i refle!ia specular este retroiluminarea. #up cum sugereaz i
numele, aceast tehnic se bazeaz pe iluminarea unui obiect ca i cum ar fi plasat o surs de
lumin n spatele lui 67ig. <8. Cvident c nu este posibil plasarea unei surse de lumin n
ochiul pacientului pentru a asigura iluminarea din spate a structurilor, dar poate fi utilizat
capacitatea de refle!ie parial a anumitor structuri ale ochiului, pentru a produce o surs
secundar de lumin difuz venind din ochi spre e!terior. 0el mai uzual aceast structur este
fundul de ochi.
?ricare practician optometrist a observat o imagine portocaliuroiatic prin pupil
atunci cnd a utilizat lampa cu fant. %ceast imagine este produs de lumina ce atinge retina
i este apoi difuzat napoi prin pupil.
?rice structur care nu permite trecerea luminii napoi afar din ochi este observat ca
o zon ntunecat, ncon*urat de un fond portocaliu. %spectul mai mult sau mai puin
ntunecat este dependent de gradul de opacitate al structurii. /pre e!emplu, cataractele apar
negre ncon*urate de fondul portocaliu.
n cazul testrii cu lamp cu fant prin aceast metod, suprafaa reflectant este irisul.
$umina este direcionat ctre iris i este utilizat lumina reflectat pentru a ilumina din spate
mediile anterioare, cel mai des corneea. n unele lucrri se indic ca necesar decuplarea
sistemului de iluminare i a celui de observare, indicat n 7igura D. n realitate, decuplarea
este necesar doar dac suprafaa observat a corneei este spre vrf, dac unghiul de separare
este mare, dac este utilizat o mrire de valori mari i limea fascicolului este redus.
"entru unghiuri mici de separaie i zone observate din cornee apropiate de zona
limbar, corneea poate fi observat prin retroiluminare fr decuplare. n figura <, lumina de
la surs dup refle!ia pe iris este direcionat spre marginea corneei, producnd o mprtiere
difuz. %ceast surs secundar de lumin realizeaz o iluminare din spate a corneei.
#eoarece distana de la cornee la iris este mic n zona limbar, profunzimea obiectivului
microsopului mpreun cu acomodarea observatorului, dac e!ist, este suficient pentru a
realiza o focalizare i implicit o imagine clar a corneei. %cesta este mbuntit dac
microscopul este focalizat pe suprafaa corneei i este utilizat observarea indirect pentru
analiza detaliilor.
"entru zone apropiate de vrful corneei i la unghiuri mari de separaie este necesar
decuplarea instrumentului. "rivind figura D, se poate observa cum poate fi realizat aceasta.
.niial microscopul, i implicit lampa cu fant, pentru un aparat cuplat, sunt direcionate ctre
obiectul de interes. n acest moment, dac este utilizat o fant ngust, lumina reflectat de
cornee va fi observat 6pe obiectul de interes8 i va fi observat i o lumin mai ndeprtat
/./>C; #C
.$U;.2%@C
;.0@?/0?"
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C .@./
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C 7.$;U$
$%0@.;%$H C2#?>C$.U;
4%/ #C
/J21C

7ig. < "oziia sistemului de iluminare i a microscopului la retro
iluminare
produs de refle!ia pe iris. n acest moment, meninnd microscopul n aceeai poziie, se
decupleaz instrumentul i sistemul de iluminare este redirecionat, deplasndul pn cnd, n
poziia n care iniial era refle!ul corneean, se va gsi refle!ia de pe iris. ;icroscopul va fi
nc focalizat pe obiectul observat dar acum obiectul va fi iluminat din spate.
@etroiluminarea este o tehnic util pentru a descoperi natura unui corp strin din
cornee. #ac acesta este relativ opac atunci, cnd lumina este trimis direct ctre el, ea va fi
reflectat. ?biectul va aprea strlucitor, chiar dac este complet opac sau permite trecerea
parial a luminii prin el. 4ariaiile de aspect strlucitor, dependente de indicele de refracie al
corpului, sunt greu sesizabile. #ac este iluminat din spate, lumina reflectat pe o suprafa
$CK.U2C
0?@2CC%$%
/./>C; #C
.$U;.2%@C
#C0U"$%>
;.0@?/0?"
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C .@./
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C 7.$;U$
$%0@.;%$H C2#?>C$.U;
$CK.U2C
0?@2CC%$%
/./>C; #C
.$U;.2%@C
0U"$%>
@C7$CL.% $% /./>C;
#C .$U;.2%@C
#C0U"$%>
@C7$CL.% $% /./>C;
#C .$U;.2%@C
0U"$%>
%8 0U"$%>
B8 #C0U"$%>

7ig. D 7ormarea imaginilor la retroiluminare pentruA
a8 sistem de iluminare cuplat
b8 sistem de iluminare decuplat
opac anterioar nu va reui s treac prin corp i acesta va aprea ntunecat. #ac indicele de
refracie al corpului este apropiat cu cel al esutului ncon*urtor atunci lumina va trece prin
acesta i el va aprea apro!imativ luminos. %stfel se va putea evalua gradul de opacitate al
corpului.
@etroiluminarea este o tehnic util i pentru observarea vascularizrii
limbareHcorneale. Cste interesant de menionat c metoda este mai uor de utilizat pentru iris
colorat n culori deschise, n special pentru iris colorat n verde. ;otivul este acela al refle!iei
preponderent a radiaiei de culoare verde, eliminnd aproape complet radiaia roie, ceea ce
crete contrastul vaselor de snge. ;ai mult, deoarece fondul pe care sunt observate vasele de
snge este deasemenea verde, va fi crescut contrastul. #ac se ncearc aceeai metod cu un
iris maro, contrastul vaselor de snge va fi redus.
%lte metode
n afara metodelor menionate, des ntlnite n practica optometric, au fost propuse i
alte metode avnd nc utilizare restrns. #intre acestea se pot menionaA metoda van
3erric), msurarea camerei anterioare cu metoda /mith i metoda fasciculului conicHseciunii
conice.
Metoda van Herick este utilizabil pentru evaluarea riscului de glaucom de unghi
nchis sau dac e!ist riscul apariiei unui glaucom de unghi nchis la administrarea de
midriatice M&N.
;etoda van 3eric) utilizeaz grosimea corneei ca un etalon pentru msurarea
adncimii camerei anterioare. /e urmrete formarea unei seciuni a corneei imediat n
apropierea zonei de trecere corneeHlimb i se determin raportul grosimii corneei i al
spaiului optic dintre seciune i refle!ia pe iris. #imensiunea acestui spaiu este chiar
grosimea camerei anterioare n aceea zon.
;odul de realizare al seciunii este ilustrat n 7igura O.
1rosimea seciunii corneene este raportat la dimensiunea acestui spaiu i rezultatul
este comparat cu datele din >abelul &, propus de van 3eric) i colaboratorii.
1rad
4an 3eric)
1rosimea
corneei
1rosimea camerei
anterioare
.mplicaii
.4 & & sau mai mult Unghi deschis mult. .nchiderea unghiului
imposibil.
... & (,< la & Unghi deschis. .nchiderea unghiului puin
probabil.
.. & (,,< la (,< /uspiciune de unghi nchis. @ecomandat
observarea cu gonioscopie.
. & (,,< sau mai
puin
Unghi aproape nchis. /e recomand control
oftalmologic urgent.
( & ( Unghi nchis. 2u se observ camera
anterioar
%tunci cnd se aplic metoda van 3eric) nu trebuie uitat c este necesar analizarea
grosimii camerei anterioare i n zona nazal, nu numai n zona temporal. #e obicei, atunci
cnd este analizat grosimea camerei anterioare n zona temporal, pacientului i se cere s
priveasc drept nainte i microscopul este plasat direct n faa ochiului observat. /istemul de
iluminare poate fi atunci plasat cu uurint la un unghi de D(
(
fa de a!a microscopului,
orientat temporal.
%tunci cnd se realizeaz aceasta pentru zona nazal se observ, pentru ma*oritatea
situaiilor practice, c nasul pacientului va obtura fasciculul de raze al sistemului de iluminare.
%cest nea*uns poate fi eliminat cernd pacientului s priveasc spre zona lui
temporal. Cste ns necesar deplasarea microsopului astfel nct a!a microscopului s fie
aliniat cu a!a ochiului pacientului 6identic cu direcia de privire8. Unghiul dintre direcia
sistemului de iluminare i direcia microscopului trebuie meninut la valoarea de D(
(
.
#ac pacientului nu i se cere s priveasc spre microscop, modul de propagare al
fasciculului de lumin, considerat de van 3eric) pentru stabilirea regulilor din tabel, nu mai
este respectat i concluzia determinat va fi eronat.
Metoda Smith a fost propus iniial n &'O' M,N. ;etoda permite evaluarea adncimii
camerei anterioare n zona central a corneei i este asemntoare cu metoda van 3eric).
"entru a putea fi realizat, este necesar ca sistemul de iluminare s permitA
- rotirea cu '(
(
a fanteiB
- reglarea nlimii fanteiB
- msurarea nlimii fantei.
$a primul pas, se rotete fanta cu '(
(
astfel c la reglarea diafragmei fantei se va
obine o variaie a nlimeii acesteia. 7anta este direcionat spre centrul corneei i este
reglat pentru a avea o nlime de apro!imativ &, mm. /istemul de iluminarea este orientat
temporal n raport cu pacientul, la un unghi de separaie mai mare de D(
(
. .maginea se
/./>C; #C
.$U;.2%@C
;.0@?/0?"
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C .@./
$U;.2% @C7$C0>%>GH
;"@GI>.%>G #C 7.$;U$
$%0@.;%$H C2#?>C$.U;
D(
(
7ig. O "oziia sistemului de iluminare i a microscopului la metoda
van 3eric)
recomand a fi observat prin ocularul aflat n raport cu microscopul de partea opus
sistemului de iluminare 6ocularul stng pentru ochiul stng al pacientului8.
.maginea va conine seciunea luminoas prin cornee i un refle! pe suprafaa corneei,
spre microscop 67ig. +8. 0rescnd regla*ul de nlime al sistemului de proiecie, ce conduce
n acest caz la creterea limii fantei, se produce o suprapunere parial a refle!ului corneal
peste refle!ul pe suprafaa irisului.
/e a*usteaz regla*ul de nlime al sistemului de proiecie pn cnd cele dou refle!e
se ating la vrf. n acest moment se msoar nlimea fantei. ;a*oritatea lmpilor cu fant
sunt calibrate pentru msurarea nlimii fantei n planul de focalizare.
$imea fantei, dac este mai mic de ,.+ mm, este nmulit cu &,5& M<N pentru a
obine o dimensine estimativ a camerei anterioare n zona central. 0oeficientul de nmulire
este dedus empiric prin comparare cu metoda pahometriei. 1rosimi ale camerei mai mici de
, mm indic posibilitatea unui unghi nchis i trebuiesc tratate cu atenie.
/./>C; #C
.$U;.2%@C ;.0@?/0?"

7ig. + "oziia sistemului de iluminare i a microscopului la
metoda /mith
Gonioscopia reprezint metoda prin care se utilizeaz gonioscopul, mpreun cu
microscopul cu lamp cu fant, pentru a putea vizualiza unghiul iridocorneal, adic unghiul
format ntre cornee si iris. %ceast unghi se vede printro oglind sau o prism.
;ecanismul variaz in funcie de tipul de lentile, i anumeA
1onioscopul direct 9oeppe P acest aparat se plaseaz direct pe cornee mpreun cu un
lichid lubrifiant. 0urbura suprafeei e!terioare a aparatului elimin refle!ia intern
total i permite vizualizarea unghiului iridocorneal. "roblema este de utilizarea a lui,
i anume, este necesar ca pacientul s stea ntins, ceea ce nu permite untilizarea unui
microscop cu lamp cu fant.
1onioscopul indirect 1oldmann P acest aparat cu form de con trunchiat utilizeaz
oglinzi pentru a reflecta lumina de la unghiul iridocorneal nspre observator. .maginea
reiese aproape octogonal, fcnd astfel observarea i mrirea cu microscopul cu
lamp cu fant foarte uoar i cu rezultate de ncredere. /uprafaa frontal curb nu
st pe cornee, ci este deasupra. ;arginea suprafeei frontale st pe scler. %vanta*ul
este c aparatul poate fi folosit la pacieni, fr ca acetia s fie nevoii s stea culcai.
1enioscopul indirect Keiss P acest aparat folosete o metod similar cu cea de la
1oldmann, dar are prisme n locul oglinzilor. 0ele patru prime simetrice permit
vizualizarea unghiului iridocorneal n patru cuadrante ale ochiului simultan i merge
foarte bine mpreun cu microscopul cu lamp cu fant. 0el mai important lucru este
acela c forma i mrimea aparatului 6suprafaa frontal mic st pe cornee fr a fi
necesar un lichid lubrifiant, doar filmul lacrimal al pacientului8 permit gonioscopia
spaial, ce poate fi folosit pentru indentarea gonioscopic.
"rocesul de vizualizare a unghiului iridocorneal cuprinde civa paiA
- anestezierea corneeiB
- pregtirea microscopului cu lamp cu fant pentru a privi prin gonioscopB
- ndeprtarea uoar a pleoapei de pe corneeB
- aplicarea gonioscopului pe cornee, realiznd un fel de suciuneB
- aran*area lmpii cu fant pentru a optimiza imagineaB
- interpretarea imaginilor gonisocopuluiB
- rotirea lentilelor gonioscopului pentru a vizualiza fiecare seciune a unghiului
iridocornealB
- la final, desprinderea usoar si cu gri* a gonisocopului.
/unt mai uor de identificat structurile unghiului pornind de la partea posterioar 6iris8
ctre partea anterioar 6cornee8.
- mai nti se identific irisulB
- corpul ciliar, cea mai adnc structur a unghiului, poate varia ca i culoare de la un
albastrugri pn la diverse grade de maro nchisB
- EpintenulF scleral este urmtoarea structur vizibilB
- urmeaz banda trabecular sub form de plas, cea care permite umorii apoase s reintre
n sistemul circulatorB
- linia lui /chQalbe, sfritul membranei #escemet a corneei, cea mai apropiat structur
vizibilB
- n final, canalul /chlemm, foarte greu de vzutB cteodat conine urme de snge, ceea ce
l face mai uor de vizualizat.
&8 $atimea unghiului iridocorneal P este unul dintre factorii care afecteaz drena*ul
umorii apoase din camera anterioar a ochiului. Un unghi mare permite ca drena*ul s
se fac le*er prin banda trabecular, pe cnd un unghi ngust poate mpiedica sistemul
de drena* i astfel, pacientul poate fi susceptibil de glaucom.

.magine specifica pt unghi deschis

.magine specifica pt unghi nchis
,8 /inechia anterioar P sunt zone ale irisului ataate unghiului iridocorneal sau esutului
ncon*urtor. %ceasta poate fi accentuat de ctre inflamaiile oculare, care pot umple
unghiul cu diverse celule i substane inflamatorii sau mai poate fi accentuat de ctre
defectele structurale din iris, care conduc la particule ce plutesc prin camera
anterioar, aa cum se ntmpl n cazul atrofiei irisului i defectelor congenitale.

58 .ndentarea gonioscopic P ca e!tensie a celor dou concepte de mai sus, aceasta
implic o anumit presiune a gonioscopului aplicat ochiului, care crete foarte mult
presiunea intraocular n camera anterioar i, n consecin, deschide unghiul
iridocorneal n mod mecanic. %cest procedeu dezvaluie aria unde corneea i irisul sunt
cu adevrat unite din punct de vedere anatomic.
Examinarea segmentului anterior al ochiului
C!aminarea trebuie s nceap cu pleoapele i genele. %cestea sunt foarte importante
deoarece de multe ori, ele sunt cele responsabile de diverse probleme asociate de roea,
iritaie, mncrime. 0el mai bine sunt vizualizate folosind iluminarea difuz i o mrire
uoar. "entru a e!amina pleoapa de *os, se folosete un aplicator pus la =< cm de marginea
pleoapei i vederea se orienteaz n sus. %stfel, se vede marginea pleoapei cu glandele sale
meibomiene i foliculii genelor. $a fel se procedeaz i cu pleoapa superioar, ns vederea se
va orienta n *os. /e poate observa blefarita, e!crescenele, tumorile i alte probleme ale
pleoapelor i genelor.
/e trece apoi la e!aminarea conjuctivei. Cste bine s se e!amineze ntreaga
con*unctiv folosind iluminarea difuz. Sclera se afl imediat sub con*unctiva bulbar. #e
obicei, nu se pot observa foarte uor prea multe detalii ale sclerei. #e aceea, atenia trebuie s
fie ndreptat ctre ariile de nodularitate, precum i cazurile de roeat a ochiului, care pot
proveni de la o inflamare a sclerei. #eoarece sclera este o structur opac, cel mai bine poate
fi vzut folosind tot iluminarea difuz. Urmtorul la e!aminare este filmul lacrimal. Cste
important de evaluat volumul acestuia, precum i claritatea lui. ;etoda cea mai bun pentru a
vizualiza filmul lacrimal este refle!ia specular. 4olumul filmului lacrimal poate fi apreciat
uitndune la meniscul pe care l formeaz lacrimile cu marginea pleoapei inferioare.
@eferitor la claritatea filmului lacrimal, un film normal este gol din punct de vedere optic,
adic nu prea sunt multe detalii de vizualizat. ;ulte anormaliti ale acestuia ns l fac
vizibil. 0el mai bun e!emplu n acest sens l reprezint pacienii cu disfuncii ale glandelor
meibomiene.
;ulte dintre bolile corneei sunt destul de subtile, aa c e!aminarea acesteia ar trebui
s fie fcut cu tehnici specifice, sensibile la o asemenea patologie. "rima dintre aceste
e!aminri este difuzia scleral. ? alt tehnic care poate fi folosit este retroiluminarea.
%ceste dou tehnici de observare pot da informaii importante despre localizarea general a
diverselor anormaliti e!istente n cornee. /e continu e!aminarea cu suprafaa corneean
utiliznd refle!ia specular. "entru a putea vedea defectele epiteliale, se poate folosi o band
fluorescent cu care se atinge filmul lacrimal inferior. %riile corneei care se vor colora n
verde corespund cu e!istena unui defect epitelial. /troma corneean poate fi vizualizat, la
rndul ei, prin iluminarea direct. "rin poziionarea fantei de lumin n dreptul acelor arii cu
anormaliti, se poate evalua adncimea 6profunzimea8 lor n stroma corneean. Ultima este
suprafaa corneean posterioar 6endoteliul8, care poate fi vzut cel mai bine prin refle!ie
specular.
Pleoape i gene
1. Blefarita
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie difuz, mrire slab 6&(!8, iluminare direct.
CtiologieA /tafilococul este cel mai comun agent patogen. "oate e!ista izolat, n legtur
cu seborea sau ca reacie local imun. Blefaritele seboreice pot e!ista i ele izolat.
CvoluieA
( P nici o urmB
& P urme slabe i ceva mucusB
, mici urme i acumulri de mucus, roea slabB
5 P urme adnci, puroi, roea i edemB
= P urme pronunate, puroi, roea i edem prezent pe peoap.
2. Disfuncia glandelor meibomiene
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie difuz, mrire medieHnalt 6&D!8, iluminare direct.
CtiologieA Bloca*ul canalelor meibomiane poate fi asociat cu blefarita, lovitura, scderea
temperaturii pleoapei, contaminarea microbian sau machia*ul.
CvoluieA
( P toate glandele neobturate 6eliminarea de lichid curat la o presiune digital uoar8B
& P una sau doua glande parial obstrucionate 6eliminarea de lichid curat la o presiune
digital uoar8B
, P trei sau mai multe glande parial obstrucionate 6glandele tind s produc un lichid
opac la o presiune digital uoar8B
5 P una sau doua glande blocate cu mai multe glande parial obstrucionate 6tendina de
spum format n filmul lacrimal8B
= P mai mult de trei glande blocate n fiecare ochi i cu celelalte glande parial
obstrucionate.
!on"untiva bulbar
1. Pterugion
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie difuz, mrire medie 6&D!8, iluminare direct.
CtiologieA e!punere e!cesiv a con*unctivei la climat foarte fierbinte iHsau radiaii U4.
Cvoluie 6poziia temporal, nazal8A
( P nimicB
& P limbul e!teriorB
, P atinge limbulB
5 P &mm nuntrul limbuluiB
= P mai mult de &mm nuntrul limbului.
2. Edem bulbar conjuctival
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct, mrire medie 6&D!8, iluminare direct.
CtiologieA reacie la o soluie, alergie, iritaie mecanic e!cesiv sau rinit alergic. "oate
aprea i fr roea, ca o reacie mecanic la frecarea intens a ochiului.
CvoluieA
( P nimicB
& P daB
, P chemoz.
3. Hiperemie bulbar conjunctival
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie difuz, mrire medie 6&D!8, iluminare direct.
CtiologieA reacie la o soluieHalergieB hipo!ieB ochi uscaiB mediul ncon*urtorB infecieB
stare general de sntate proast, n special rceal, infecie n gt sau abuz de substaneB
aran*are proast a lentilelorB depozite.
CvoluieA
( P nimicB
& P in*ectarea uoar a vaselor con*unctivaleB
, P in*ectare slabB
5 P in*ectare moderatB
= P in*ectare sever.
#imb
1. Hiperemie limbar
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie difuz, mrire medie 6&D!8, iluminare direct.
CtiologieA hipo!ieB lentile de contact strnseB reacie alergicHatipicB infecia segmentului
anteriorB reacie la soluii to!iceB iritaii mecanice 6e!. aran*area proast a lentilelor de
contact8.
CvoluieA
( P nimicB
& P in*ectarea uoar a vaselor con*unctivaleB
, P in*ectare slabB
5 P in*ectare moderatB
= P in*ectare sever.
!ornee
1. Ptarea corneei
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct, mrire medieHnalt 6&D5(!8 cu
fluorescein. 7iltru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare.
CtiologieA mecanicB e!punerea P distrugerea filmului lacrimalB metabolic, hipo!ic, to!ic,
alergic, infeciosB boal sistemic, stare general de sntate proast 6e!. rceal8, infecie
n gt.
Cvoluie
ntindereA ( P nimicB
& P &,( puncte difuzeB
, P ,&=( puncte difuzeB
5 P mai mult de =& de puncte difuze iHsau pete disparateB
= P pete dense confluente.
"rofunzimeA ( P nimicB
& P nici o difuzie stromalB
, P difuzie stromal ntrziat 65(D(sec8B
5 P difuzie stromal imediat, dar moderatB
= P difuzie stromal imediat i foarte rspndit.
2. Ptare inferioar arcuit !scarea
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct, mrire medieHnalt 6&D5(!8 cu
fluorescein. 7iltru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare.
CtiologieA film lacrimal redus 6evaporare rapid8 i clipire proast.
Cvoluie
ntindereA ( P nimicB
& P &,( puncte difuzeB
, P ,&=( puncte difuzeB
5 P mai mult de =& de puncte difuze iHsau pete disparateB
= pete dense confluente.
"rofunzimeA ( P nimicB
& P nici o difuzie stromalB
, P difuzie stromal ntrziat 65(D(sec8B
5 P difuzie stromal imediat, dar moderatB
= P difuzie stromal imediat i foarte rspndit.
3. "orp strin
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct, mrire medieHnalt 6&D5(!8 cu
fluorescein. 7iltru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare.
CtiologieA corp strin sub lentile, lentile stricate, introducere i ndeprtare neatent,
frecare e!cesiv a ochiului.
Cvoluie
ntindereA ( P nimicB
& P &,( puncte difuzeB
, P ,&=( puncte difuzeB
5 P mai mult de =& de puncte difuze iHsau pete disparateB
= P pete dense confluente.
"rofunzimeA ( P nimicB
& P nici o difuzie stromalB
, P difuzie stromal ntrziat 65(D(sec8B
5 P difuzie stromal imediat, dar moderatB
= P difuzie stromal imediat i foarte rspndit.
#. Pliuri $cute%
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct, mrire nalt a vizualizrii stromei
posterioare 6,<=(!8.
CtiologieA hipo!ie.
CvoluieA
( P nuB
& P da.
0alculul numrului de pliuri.
& pliu R +S edem.
&. 'paciti ale corneei
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct i indirect, mrire medieHnalt 6&D5(!8,
difuzie scleral pentru a identifica locaia.
CtiologieA igiena lentilelor de contact, hipo!ie, reacii alergice si to!ice, infecii,
inflamaii.
CvoluieA
( P nimicB
& P urmeB
, P uorB
5 P moderatB
= P sever.
(. 'paciti endoteliale
"oziionarea lmpii cu fantA radiaie direct i indirect, mrire nalt 6,<=(!8. ;ozaicul
celulelor endoteliale poate fi vizualizat cu a*utorul refle!iei speculare.
CtiologieA re*ectarea pigmentului de ctre iris.
CvoluieA
( P nuB
& P da.
$ilm lacrimal
1. )ilmul lacrimal
"oziionarea lmpii cu fantA mrire nalt 6,<=(!8, iluminare focal direct, intensitate
luminoas sczut.
CtiologieA variaii n compoziia chimic a lacrimilorB reducerea stratului de lipide conduce
la probleme de uscare a ochiului i contaminare a lentilelor de contactB e!cesul de lipide
duce la o degradare mai rapid a lentilelor de contact.
CvoluieA
( P amorfB
& P film lacrimal poluatB
, P lipideB
5 P cantitate crescut de lipide, spum n lacrimiB
= P nici un strat de lipide.
%epo&ite
1. Pete
"oziionarea lmpii cu fantA toate tipurile de iluminare, mrire slab spre medie 6&(&D!8.
CtiologieA petele hidrofobice de pe lentilele de contact conduc la un depozit de calciu,
proteine i lipide pe lentile.
CvoluieA
( P nuB
& P da.
'ccesorii pentru observarea polului posterior al ochiului (retina i cristalinul)
C!aminarea n detaliu a polului posterior al ochiului se realizeaz cel mai bine cu
biomicroscopul cu lamp cu fant i diferite sisteme optice a*uttoare. #intre acestea, una
dintre cele mai cunoscute este lentila 3rubT.
$entila 3rubT este utilizat n , variante, i anume metoda direct i cea indirect.
;otivele pentru care se utilizeaz lentila 3rubT i lentilele asferice pot fi multiple.
"rintre ele amintim urmtoareleA
&8 evaluarea capului nervului optic 6posibil edem papilar8B
,8 diabet P posibil neovascularizare a capului nervului opticB
58 diagnosticarea glaucomuluiB
=8 atrofie optic P colorare, lipsa vaselor de sngeB
<8 degenerare macular cistoidal 6provocat de operaia de cataract, traum sau
operaia cu laser8B
D8 edem macular 6retinopatie central8B
O8 leziuni ale retinei ce pot cauza dezlipirea retineiB
+8 evaluarea fibrei nervoase a retineiB
'8 desprinderea corpului vitros posteriorB
&(8 hemoragii, chisturi, guri maculare.
Metoda direct se bazeaz pe anularea puterii ochiului i deplasarea spre pacient a
microscopului pn ce planul de observare este adus pe suprafaa retinei.
0urent se utilizeaz o lentil de nalt putere, concav, de << dioptrii. #eoarece
lentila de compensare este plasat la distant de planele principale ale ochiului anularea
puterii ochiului, de D(dpt, se realizeaz cu o lentil de <<dpt. Cste disponibil pentru aproape
toate tipurile de biomicroscoape cu lamp cu fant, ca un ataament P fie deasupra, fie
dedesubt P care se poate roti pe traiectoria vederii. $entila este aliniat i focalizat prin
deplasare pe un ghida*, care este poziionat direct n faa ochiului. $entila 3rubT necesit ca
fanta de lumin s fie aliniat mpreun cu biomicroscopul pe direcie drept nainte, prin
pupila dilatat. nlimea i limea razelor ar trebui setate similar unui paralelipiped pentru a
minimiza refle!iile. 7ocalizarea pe retin se obine prin neutralizarea puterii optice a ochiului,
prin lentila adiional i e!tinderea focalizrii biomicroscopului pn la retin. 4ederea este
ndreptat nainte, dar este supus refle!iilor i unui cmp de observare restrictiv, de <+ grade
sau puin mai mare dect diametrului discului optic. >oate acestea, plus necesitatea ca
pacientul s asigure o fi!are foarte precis n timpul testrii, fac din lentila 3rubT fr contact
un procedeu destul de dificil pentru scanarea polului posterior al ochiului. 0aptul nervului
optic 6discul optic8 are un diametru de apro!. &,<mm 6&<(( microni8 sau <,< orizontal i O,<
vertical.
"rocedura de utilizareA
- faa plan a lentilei trebuie s fie ndreptat spre e!aminator, iar lampa cu fant i sistemul
de iluminare trebuie s se afle n poziie gata de utilizareB
- se a*usteaz limea fantei la ,5 mm i mrirea microscopului de &(!, se mic lampa cu
fant nainte 6ochiul pacientului trebuie s fie nchis8, pn cnd fanta apare focalizat pe
pleoapa pacientuluiB
- apoi pacientul va deschide ochiul i i se vor da instruciuni de fi!are a priviriiB
- se va vedea o radiaie roie n pupila dilatatB n acest moment, se va mica lampa cu fant
uor nainte pn cnd vor ncepe s se vad vasele de snge ale retineiB
- o dat ce se localizeaz structura care se dorete a fi evaluat, se poate mri i mai mult
6&D!8 pentru a se observa pulsaiile venoase cnd se privete discul opticB
- dac se dorete a se vizualiza zona foveal macular, ar trebui inserat un filtru rouB astfel,
zona respectiv va aprea colorat n galben i se vor vedea i refle!eleB de asemenea, va
fi mai vizibil i stratul de fibr nervoas al retineiB
- dac se micoreaz fanta pn la o seciune optic foarte subire, se vor putea vizualiza
UridicturileF sau UadncituriFB o seciune optic a retinei nu este la fel cu o seciune optic
a corneeiB nu se va obine o imagine tridimensional prin retin, ci o apreciere
stereoscopic a adnciturilor sau ridicturilor i, n anumite condiii, transiluminarea pe
oricare parte a seciunii opticeB
- se localizeaz nervul optic, apoi se urmresc vasele de snge superioare i inferioare ct
mai departe posibil, apoi se revine la capul nervului optic.
7orma sectiunii luminoase pe cornee n prezena unei ridicturi
4izualizare cu a*utorul lentilei 3rubT prin metoda direct
Metoda indirect se bazeaz pe formarea prin sistemul optic al ochiului pacientului i
al lentilei aditionale, pozitive, a unei imagini a retinei pacientului n faa lentilei 6o imagine
virtual, rsturnat8 i deplasarea dinspre pacient a microscopului pn ce planul de observare
este adus n planul acestei imagini virtuale a retinei.
;ai recent, se folosesc i altfel de lentile a*uttoare pozitive, care au avanta*ul c permit o
vizualizare mai bun a cataractei. %ceste lentile sunt dublu asferice i au puteri de V'(
dioptrii, VO+ dioptrii, VD( dioptrii. 2u e!ist o poziie anume pentru a ine lentilele, oricare
fa putnd fi aezat n faa pacientului. 0u a*utorul acestor lentile, mrirea crete pe msur
ce puterea lentilei descrete.
$entila de VD( dioptrii are o mrire foarte bun i este preferat pentru e!aminarea
nervului optic i a maculei. $entila de V'( dioptrii produce o mrire mai mic, dar un cmp
vizual mai mare 65(=(8. ns, biomicroscopul cu lamp cu fant permite o mrire variabil,
care neutralizeaz problema de mrire a lentilei. >eoretic, un cmp vizual mrit permite o
e!aminare mai uoar a fundului de ochi. "ractic, dac pupila este dilatat complet, iar
mrirea este mai mic, fundul de ochi poate fi vizualizat cu oricare dintre cele 5 lentile.
$entila de VO+ dioptrii este ntre celelalte dou lentile, n termeni de mrire i cmp vizual.
.magine prin ea este mai mic ca dimensiune dect la cea de VD( dioptrii, ns mai mare
dect la cea de V'( dioptrii. Cste preferat deoarece este mai uor de utilizat i de inut.
>oate cele 5 lentile sunt att n variant clar, ct i cu o uoar nuan glbuie. %ceast
nuan, cu lungimi de und sub =+( mm, asigur pacientului un confort mai mare. "e de alt
parte, galbenul poate cauza o uoar schimbare a imaginii retinei, ceea ce poate duce la
interpretri greite ale nglbenirii nervului optic i face mult mai dificil detectarea edemului
macular. ? soluie de nlocuire a lentilelor galbene este folosirea unui filtru, care se ataeaz
direct la lampa cu fant.
0u a*utorul acestor lentile se poate vizualiza i corpul vitros. %cesta este localizat n faa
retinei, de aceea, lampa cu fant trebuie mpins mai departe de e!aminator pentru a vedea
corpul vitros.
4izualizare cu a*utorul lentilei asferice de VO+ dioptrii

4edere direct a polului posterior al ochiului
"rocedura de utilizareA
- se aeaz pacientul ca i pentru e!aminarea cu biomicroscopul cu lamp cu fantB
- sistemul de iluminare i microscopul trebuie s fie aliniate i se va ncepe cu o mrire
iniial de &(!B
- se a*usteaz lampa cu fant pn cnd imaginea fantei este clar, timp n care pacientul va
sta cu ochiul nchis, apoi l va deschideB
- se focuseaz fanta n centrul pupilei, folosind retroiluminareaB apoi se trage lampa cu fant
un pic napoiB
- se aeaz lentila lng sprnceana pacientuluiB se privete din afar, pentru a fi siguri c
lumina de la fant trece prin lentil i a*unge n pupilB
- cu ct este mai dilatat pupila i lentila este mai aproape de ochiul pacientului, cu att
campul vizual va fi mare mareB
- pentru a vizualiza capul nervului optic, pacientul trebuie sa aib privirea ndreptat ctre
vrful urechii e!aminatoruluiB
- pentru a vedea retina superioar, pacientul trebuie s se uite n sus, iar pentru a vedea
retina inferioar pacientul se va uita n *osB
- pentru a putea vedea retina nazal sau temporal, pacientul trebuie s se uite n direcia
dorit, microscopul i sistemul de iluminare se rotesc n direcia opus privirii, permind
ptrunderea razelor de lumin ctre periferie. $entila trebuie inut astfel nct s fie
perpendicular pe sursa de lumin.
&. van 3eric), -., /haffer, @.2., /chQartz, %., Estimation of *idt+ of anterior c+amber.
,ncidence and significance of t+e narro* angle, %merican Wournal of ?phtalmologT,
&'D', 2o. D+, pp. D,DD,'B
,. /mith, @.W.3.- . ne* met+od of estimating t+e dept+ of t+e anterior c+amber, British
Wournal of ?phtalmologT, &'O', no. D5, pp.,&<,,(
5. %ndersen, W./., #avies .."., 9ruse %., $ofstrom >., @ingmann $., . +andboo/ of "ontact
0ens 1anagement, ,((,
httpAHHQQQ.opt.indiana.eduHrileTH3ome"ageHneQslitlampH&XpartXoneXslitlamp.html
httpAHHQQQ.opt.indiana.eduHrileTH3ome"ageHneQslitlampH&X"artXtQoX/litlamp.html
httpAHHQQQ.medcompare.comHspotlight.aspYspotlightidR&+D
httpAHHQQQ.opt.indiana.eduHrileTH3ome"ageH1onioH>CL>1onio"eripheralX@etina.html
httpAHHen.Qi)ipedia.orgHQi)iH1onioscopT