Sunteți pe pagina 1din 14

1

Chirurgie plactica
Curs 1
21.11.2012
Arsurile

Definitie
Arsura reprezinta o boala chirurgicala cu o evolutie locala si generala bine determinata, stadiala, care apare la
contactul substantei vii cu corpuri sau substante care detin si/sau descarca incarcatura fotonica (caldura) si se
caracterizeaza dpdv fiziopatologic prin 5 mari sindroame:
1. Sindromul pierderilor lichidiene acute si grave
2. Sindromul hipoxic-anemic
3. Sindromul dismetabolic metaagresional
4. Sindromul infectie si prabusire imunitara
5. Sindromul denutritei grave si prelungite
Sunt prezente de la aparitia accidentului pana la vindecarea bolii. (peste 10% dintre suprafata corporala)
Arsura reprezinta ca si entitate un volum de substanta arsa sau tesuturi arse si ca orice volum, cantitatea de
substanta arsa se caracterizeaza prin 2 variabile:
- Suprafata
- Inaltimea sau adancimea sau profunzimea arsurii
Suprafata x inaltime= volumul de substanta arsa.
Cele doua variabile sunt constante care au rol important in strategia si tactita terapeutica a arsului, motiv
pentru care, chiar de la locul accidentului dar mai ales la primirea in UPU, trebuie consemnate pentru a se
putea stabili terapia in primele 24 de ore.
Pentru stabilirea in UPU a suprafetei arse sunt adoptate la nivel mondial, 2 criterii sau reguli:
- Regula lui 1- dupa care suprafata palmei cu degetele adduse pana la pliul de flexie al pamei, reprezinta
1% din suprafata corporala (1% din palma accidentatului)
- Regula lui 9-dupa care anumite segmente reprezinta 9% din suprafata corporala, sau un multiplu de 9:
mb toracic 9%, mb pelvin 18%, trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare cate 18%, extremitatea
cefalica 9%, perineul si organele genitale 9%;
Cel de-al doilea parametru este reprezentat de profunzime.
Scoala americana considera:
- Arsuri dermice partiale
- Arsuri dermice totale
Scoala romaneasca clasifica arsurile de la 1 la 4 in ordinea gravitatii:
- Gradul 1 inseamna arsura care intereseaza numai terminatiile nervoase libere cutanate pe care le
excita, se produce ponta mastocitara, mastocitele se sparg si apare eritem, edem si durere; (eritemul
solar). Evolutia este simpla in afara de cele care depasesc 60% din suprafata corporala, in care
pierderile lichidiene nu pot fi acoperite decat prin aport extern (perfuzie iv, ev)
- Grasul 2 intereseaza stratul superficial al pielii, epidermul in totalitate + 1/3 extern a dermului, iar
clivajul dintre partea moarta (externa) si partea vie, este delimitat printr-o flictena cu continut sero-
citrin->semn ca nu au fost interesate vasele sangvine papilare. De principiu continutul flictenei este
bine sa fie evacuat.
Semnele clinice sunt: durerea vie, mai ales dupa eclatarea (spargerea) flictenelor, dat fiind ca raman
expuse terminatiile nervoase libere ale pielii, agresate de presiunea atmosferica.
Arsura de grasul 2 se vindeca sub tratament simplu, in 14-18 zile, de principiu cu restitutio ad integrum,
cu exceptia cazurilor care se infecteaza sau atunci cand arsura evolueaza pe stari fiziologice speciale
(sarcina) sau in situatii patologice speciale (DZ IRC, hipotiroidism)
- Gradul 3 se caracterizeaza clinic prin prezenta flictenelor seri-hemoragice (semn ca au fost lezate
vasele sangvine papilare), leziunea de arsura necrozand epidermul in totalitate si dermul fiind interesat
sau 2/3-> pastreaza posibilitati de vindecare spontan dirijata prin rezervele epiteliale profunde ale
dermului (glandele pilosebacee)
2
Exista clasificare in 3a si 3b, cae constituie o chestiune de specialitate, in sensul ca arsura de gradul 3b cel mai
adesea nu se vindeca spontan dirijat, atunci cand suprafata individuala a insulei de 3b nu depaseste 3 cm.
Pastreaza posibilitati de vindecare spontana, in 28-30 de zile, cel mai adesea cu sacrificii de ordin cosmetic,
mai ales cand sunt prezente leziunile de gradul 3b- de principiu apar cicatrici hipertrofice, hiperpigmentate.
- Gradul 4 intereseaza pielea in totalitate si nu se poate vindeca spontan daca diametrul leziunii
depaseste 3 cm. Este caracterizata clinic prin prezenta esccarei din gradul 4, care poate sa fie neagra,
casanta (bruna)-flacara sau alba-sidefie-prin lichide fierbinti, ambele indolore.
Gradul de profunzime depinde sau este indus de doua variabile:
- Temperatura agentului vulnerant
- Timpul de expunere la agentul vulnerant
Caldura este vulneranta pentru organism atunci cand depaseste 44-45
o
C.
Volumul de tesut ars este inconjurat de o zona de modificari vaso-motorii si metabolice, cunoscuta sub
numele de sectorul 3 (zona in care se produc remanierile cicatriciale)
Arsurile sunt de obicei accidente care produc pe langa leziunile cutanate si leziuni ale altor organe sau
sisteme:
- Arsurile de CAS- apar intotdeauna la arsurile ce se produc prin explozie in spatiul inchis, atunci cand
aerul din incapere se arde instantaneu, prudocand o presiune negativa, ceea ce induce inspirul reflex,
ocazie cu care aerul fierbinte si pulberile fierbinti sunt inhalate. Stabilirea sau suspiciunea de CAS este
foarte, foarte importanta, pentru ca nu se mai produc schimburile gazoase, si ea devine susceptibila,
atunci cand accidentatul s-a aflat intr-un mediu/spatiu inchis (containere, spatii inchise). Vibrizele
(parul din nas) arse, reprezinta al doilea semn, hiperemia oroharingelui sau prezenta a negrului de fum
in faringe, disfonia- pe edemul de corzi vocale
Dpdv evolutiv, arsura are 4 stadii distincte:
- Stadiul 1-stadiul primelor 3 zile (stadiul socului postcombustional initial)
Pacientul este instabil hemodinamic, pierderile lichidiene sunt majore si greu de controlat. Se impune
reechilibrare hemo-hidro-electrolitica pentru suport vital, toate conduse dupa monitorizarea semnelor clinice:
diureza orara, purtatori de sonda urinara ademeure (termen indelungat), TA si pulsul urmarite la fiecare ora,
presiunea venoasa centrala (PVC).
Dpdv al corectarii anemiei, exista inca divergente, intre medicii de terapie intensiva si chirurgii plasticieni.
Medicii de ATI sustinc a nu este necesara corectia hematica (sange integral sau MER), decat atunci cand Hb
scade sun 10g%, iar chirurgii sustin ca dpdv fiziopatologic actul terapeutic trebuie sa preceada, sa devanseze
instalarea anemiei.
Depresia imunitara a arsului se instaleaza progresiv, si se traduce clinic prin leucopenie, si devierea la stanga a
formulei lui Arneth. Devierea spre stanga a formulei Arneth, induce cresterea pragului de citodiabaza
(momentul in care elementele parasesc maduva sanghina)
Arsul pierde pofta de mancare, explicata prin inductie hipotalamica cat si prin contextul medical. Regimul
arsului trebuie sa fie hiperplastic, hipercaloric si decrutare digestiva. (ou administrat pe sonda nazo-gastrica-
50 de oua/zi)
Pentru vindecarea unui cmp de arsura organismul consuma 8 g de proteine.
- Stadiul 2-primele 3 saptamani-stadiul remanierilor cicatriciale majore. La sfarsitul stadiului, pacientii
trebuie sa fie echilibrati hemohidroelectrolitic, linistiti si sa aiba detersade indepartate (escarele de
gradul 3 si/sau 4)-> plagi in curs de epitelizare (pentru arsurile superficiale) sau de granulare (pentru
plagile arse profunde). In acest stadiu apar cele mai multe complicatii organice MSOF. Ca si ulcerul
de stres (Curling)
- Stadiul 3- primele 3 luni. Este stadiul in care leziunile de arsura trebuie sa fie vindecate chirurgical,
pacientul echilibrat cu apetitul si pofta de viata reluate si in care incep remanierile cicatriciale.
- Stadiul 4- tine pana la 9-12 luni de la accident. Elementul major este remanierea cicatriciala sau
efectuarea interventiilor chirurgicale cu scop reparator.
- Dpdv teoretic, car si practic exista si un stadiu 4 patologic, adica bolnavi arssi, care ajung sa
depaseasca 3 luni de la accident si sa aiba plagi nevindecate multiple, sa aiba redori articulare marcate
sa fie adinamici, apatici, prabusiti imunitar, casectici. (bolnavul de portelan). Dpdv terapeutic, atunci
3
cand arsura de gradul 4 depaseste 10 %, acoperirea defectelor rezultate prin arsura sau excizie devine o
problema.
Indicele de prognostic
Reprezinta o modalitate de apreciere a riscului vital al arsurilor intinse. Calculul se face dupa formula:
Indicele prognostic de 60 incep sa apara complicatiile majore. La indice 120-160 supravietuirile aproape
egalizeaza decesele, iar peste 240, supravietuirile sunt exceptie.
Formula de calcul nu este folosita in toata lumea.
10-II=20
20-III=60
30-IV=120
Electrocutia reprezinta pasajul curentului electric intre doua puncte diferite, fara a produce leziuni cutanate
evidente (marca de intrare si poarta de iesire). Uneori marca de intrare nu poate sa fie identificata. Electrocutia
trebuie diferentiata de arsura prin arc voltaic sau arc electric si cel mai adesea avem de-a face prin mecanism
mixt.
Conform legii lui Joule, cele mai bune conductoare electrice este apa. Leziunile grave sunt la nivelul vaselor,
presiunea este mai mica si uneori negativa si se produc leziuni secundare la nivelul extremitatilor, cu cat
diametrul conductorului este mai mic, rezistenta curentului electric este mai mare.
Arsurile chimice se produc cu substante care degaja energie fotonica, iar primul ajutor este intotdeauna de
introducerea sub jet de apa.
!!! exceptie, varul nestins
Nu exista neutralizare chimica a arsurilor chimice. Arsurile prin baze sunt mai grave decat cele prin acizi,
deoarece cele prin acizi precipita proteinele si fenomenul se limiteaza rapid, pe cand bazele au evolutie majora
in timp.
Tratamentul in UPU al arsului:
- Toaleta chirurgicala primara care se efectueaza in sala de operatii sub AG si consta in indepartarea
detritusurilor celulare si a resturilor combustionate de la nivelul plagilor arse, fixarea leziunilor cu
alcool (precipita proteinele si anesteziaza terminatiile nervoase)
- Pansament uscat steril
- Primele 48-96 de ore pansament steril uscat, dat fiind ca niciun topic nu poate fi activ pentru ca este
spalat de plasma
- Antibioterapia este proscrisa
o In primele 5-7 zile, cand pielea, desi arsa, isi pastreaza principala sa arma de aparare impotriva
infectiei, care este pH-ul acid. Cand pH-ul vireaza spre alcalin, apar de regula infectii
oportuniste (germene saprofit)
o De principiu, se administreaza pentru acoperire medico-legala
- Imunostimularea arsului este benefica si recomandata cu precadere in stadiile 2, 3, eventual 4
- Interventiile chirurgicale reparatorii pentru cicatricile postcombustionale sunt recomandate a fi
efectuate dupa incetarea evolutiei cicatriciale. Exceptie de la termen, sunt reprezentate de cicatricile
deformante de la nivelul pleoapelor (ectropion postcombustional), microstomiile majore

Chirurgie plastica curs 2
Completare curs arsuri:
Tratamentul modern al arsurilor a avut o evolutie spectaculoasa dupa 1967- razboiul din Vietnam, unde
datorita folosirii bombelor cu nepal au fost inregistrate un numar record de arsuri la nivel mondial si tot atunci
MAI al SUAa organizat centrele deingrijire de arsi, cu maxim 10 paturi, dar care ingrijesc arsi cu suprafata de
peste 60%.
Schema de reechilibrare hidrica a arsului si au fost facute primele incercari de tratament moderne constand
in :
- Excizia tangentiala care se aplica pentru arsurile intermediare (gradul 3)
- Excizia grefare precoce care se aplica pentru arsurile profunde (gradul 4) excizia se face a 4 a sau a 5 a
zi (dupa stabilizarea arsului), iar suprafata excizata se acopera cu autotransplant de piele libera despica
4
fie imediat, die la 24 de ore. Atunci cand suprafata excizata nu poate fi acoperita numai cu
autotransplant, se utilizeaza transplantul mixt auto cu homotransplant (procedeul marcilor postale
mari)

Traumatismele mainii
Mana reprezinta una dintre preocuparile de baza a K plastica.
mana este un organ specific omului, inzestrat cu inteligenta tactila
Organ specific omului, mana reprezinta segmentul de membru care ne diferentiaza de primate, in sensul ca
omul este singura fiinta capabila sa poata face face opozitie, care inglobeaza intr-un volum relativ mic, un
numar de 27 de oase (14 falange, 5 mc si 8 c) 48 de muschi si tendoane si un numar aproape identic de
articulatii, toate aceste articulatii susceptibile a se anchiliza, gripa in urma unor traumatisme.
Mana nu are tesuturi de umplutura, este un falc exces tegumentar pe fata dorsala. Este motivul pentru care k
mainii a devenit o specialitate.
Un scurt rapel anatomic:
- Tegumente:2 tipuri de tegument total diferite,
o pielea palmara sau volara : glabra cu creste papilare specifice fiecarui individ, cu cea mai mare
densitate de terminatii nervoase libere si prevazuta la nivelul articulatiilor cu pliuri de flexie ca
si de pliurile palmare ce reprezinta fixari ale tegumentului palmar la planurile profunde prin
structuri fibroase.
o Tegument lax, prevazut cu pilozitate, mai accentuata la barbati (creste pilozitatea in
traumatisme), nu este in exces. Are doua fete, fata volara si fata dorsala sau sociala.
- Grasimea este distribuita inegal pe cele doua fete ale mainii, mai bogata volar, iar dpdv structural cea
de pe fata dorsala este tipica pentru intreg organismul, iar cea volara are o structura specifica a carei
cunoasterre este foarte importanta in incizia corecta in infectiile mainii- aspect de fagure de miere
- Aponevroza palmara: reprezinta structura de rezistenta a fetei palmare, considerata dpdv anatomis si
embriologic ca fiind o expansiune a palmarului mic (lung) ce protejeaza elementele nobile subiacente
si este afectata in anumite afectiuni specifice (boala Dupuytren)
- Tecile osteo-fibroase, anatomic, iar chirurgical se numesc scripeti, care au rolul de a fixa tendoanele
flexoare pe planul profund
- Tecile sinoviale sunt structuri speccifice tendoanelor flexoare si au ca si aspect anatomic lungimi
diferite:
o Pt degetele 1 si 5 urca pana in 1/3 inf a antebratului
o Pentu restul degetelor se opresc la unirea 2/3 distala cu 1/3 proximala a palmei. Obissnuit
secreta o cantitate mica de lichid care lubrefiaza tendoanele flexoare in cursa lor, dar
cunoasterea anatomiei este inportanta pentru incizii.
- Vase: sunt reprezentate de vene si artere, venele predomina pe fata dorsala in raport de 2:1, iar la
nivelul palmei avem doua artere majore care prin inosculare realizeaza arcadele palmare, aportul celor
doua artere, cubitala si radiala fiind inconstant, fiind mai importanta artera radiala.
- Nervii: nervul median si cubital, ambii sunt nervi micsti, iar radialul la nivelul mainii este numai
senzitiv. Dpdv senzitiv medianul inerveaza fata palmara a degetelor1 2 3 si din 4
Muschii mainii sunt clasificati dpdv chirurgical in :
- Intrinseci: tenarieni, hipotenarieni, lombricali, interososi
- Extrinseci: actioneaza asurpa mainii dar au origine in antebrat

- Pe fata dorsala avem tendoanele extensoare, in numar de 7, degetele 2 si 5 avand cate doua tendoane
extensoare.
Tendoanele flexoare, sunt impartite dpdv chirurgical in:
- Superficiale efectueaza flexia din articulatiile IFP
- Profunde efectueaza flexia din IFD
Atunci cand avem sectionate ambele tendoane flexoare se recomanda refacerea chirurgicala numai a
tendoanelor flexoare profunde !!! Pentru a nu se produce blocare secundara in tecile osteofibroase.
5
Nu sutura asigura rezistenta unui tendon refacut ci cicatricea ce se realizeaza prin punerea in contact a
capetelor, motiv pentru care dupa refacerea tendinoasa se impune obligatoriu imobilizarea in pozitia
functionala.
Pozitie functionala: extensie din articulatia pumnului de 15-20 de grade, iar restul degetelor, flexxie de 15-20
de grade.
- Oasele:
o Carpienele sunt asezate pe doua randuri. Pe sub osul cu carlig trece nervul cubital
o MC sunt singurele oase lungi si nu sunt asezate in acelasi plan- vorbim de MC 2 3 4 5. 2 si 5
sunt anteriorizate si au o concavitate longitudinala (caus)

Examenul clinic al mainii:
- Numerotarea falangelor: degetele 2 3 4 5 au cate 3 falange, policele are 2 falange. Falangele purtatoare
de unghii sunt falangete sau falange III, urmeaza catre proximal falangele medii, si falangele
proximale, falanga I care sunt in contact cu MC. Policele realizeaza in articulatia trapezo-metacarpiana
o articulatie cu totul speciala, unica, articulatie in dubla sa, atunci capul MC poate trece cand pe un
versant cand pe celalalt al trapezului, motiv pentru care policele are posibilitatea sa faca miscarile unui
catarg si realizeaza o miscare perfecta de circumductie. Dpdv functional policele reprezinta din
functia mainii. Este sustinul argumentul pe date functionale efective cat si prin proiectia corticala.
Restul degetelor au importanta functionala 50 %, degetele 3 si 4 au importanta 15%.
- Cand avem de examinat o mana trebuie sa urmarim doua elemente majore:
o Sensibilitatea: nu se testeaza senbilitatea prin gesturi agresive
o Motilitatea studiul mobilitatii maini se face antigravitational
- Bilantul functional:
o Pozitia de repaus
o Pozitia in actiune si sensibilitatea
Pensa : mai multe tipuri de pensa
- Totala: cand apucam ceva in mana
- Fara opozitie: carat geanta
- Pensele cu opozitie: police cu doua degete=pensa scrisului, police-hipotenariana
- Pense bidigitale cu opozitie: pulpo-pulpare, pulpo-laterala, apico-apicala, pensa latero-laterala

Tratmatismele mainii
Reprezinta o specialitate chirurgicala. Traumatismele reprezinta o urgenta majora.
NU EXISTA CHIRURGIE MICA SI CHIRURGIE MARE.
Traumatismele deschise nu sunt mai importante decat cele inchise. Un traumatism prin presa (compresiune si
decompresiune brusca) poate sa fie mai grav decat un traumatism circular.
Prioritizarea si ierarhizarea leziunilor face ca de cele mai multe ori traumatismele mainii in cadrul
politraumatismelor sa fie trecute pe un plan secundar ceea ce conduce de cele mai multe ori la adevarate
dezastre.
De principiu sunt cateva criterii de aplicat in chirurgia de urgenta a mainii, cunoscute ca si decalog:
1. Traumatismele mainii reprezinta urgente chirurgicale
2. Interventia chirurgicala in urgenta trebuie sa curinda 1 sau mai multi timpi reparatori (coaserea pielii)
3. Nu se sutureaza tegumentele in urgenta daca: plaga este mai veche de 24 de ore, daca s-a instalat
edemul posttraumatic, daca exista lipsuri tegumentare minime, daca toaleta chirurgicala primara nu a
reusit indepartarea in totalitate a corpilor poluanti din plaga sau exista tesuturi cu viabilitate incerta- se
aplica principiul urgentei active (UAA)
4. Succesul operatiilor in urgenta, dar si in chirurgia reparatorie la rece sau secundara depinde de
calitatea tegumentului
5. Se interzice drenajul in traumatismele mainii
6. Se interzice folosirea de agrafe metalice la mana, ca sutura provizorie.
7. Imobilizarea in pozitie functionala si elevata sau procliva
6
8. Firele de sutura se extrag de regula la 10-12 zile, deoarece nu avem sutura subtegumentara
9. Mana este potential infectata- mana asupra careia se intervine chirurgical trebuie foarte bine toaletata
chimic si antiseptizata
10. Este proscrisa scurtarea osoasa cu intentia de a realiza acoperirea bonturilor de amputatie
Pe plagile mainii sunt interzise aplicatiile de alifii si pulberi care nu fac altceva decat sa colmateze placile,
impiedicand drenajul natural.
Orice topic local trebuie sa se dizolve in apa ca sa fie activ.(se poate da Sinerdol cp pisata local)
De regula intr-un traumatism de mana trebuie minim 2 chirurgi. Chirurgia mainii se face de obicei stand in
sezut. Operatorul sta mereu in axila pacientului.
Anestezia:
1. AG este recomandata in refacerea leziunilor nervoase.
2. Anestezia axilara (anestezia de conducere) anestezia Coolen-Kampf. (anestezia de plex brahial)
La nivelul mainii se poate folosii anestezia Braunn si se face pentru chirurgia degetelor (la 1 cm de spatiul
comisural si se patrunde cu acul 4, 6 cm).
Un nerv este ca un cablu de telefoane. La disectia celor doua capete, se sectioneaza pana pe sectiune apare
sangerarea, apare aspectul de icre. Capatul inferior al nervului degenereaza si raman canalele neuronale prin
care prin sectiune ducem sa creasca capatul proximal, abia a 10 a zi cu pana la 1 mm pe zi. (peste 4-5 luni
bolnavul incepe sa simta)





Chirurgie plastica curs 3
05.12.2012
Definitie, istoric si metode ale chirurgiei plastice
Specialitatea de chirurgie plastica se adreseaza:
- Chirurgia mainii (traumatisme, sechele posttraumatice sau malformatii)
- Arsurile si sechelele acestora
- Tumorile tegumentare si de parti moi (tumori ale carcasei)
- Acoperirea unor defecte postexcizionale/traumatice de tegumente si de parti moi, indiferent de
localizare
- Reconstructia unor segmente corporale (membre, nas, urechi, pleoape, buze)
- Chirurgia cosmetica sau estetica
Ca procedeu de baza, chirurgia plastica foloseste redistribuirea tisulara. Poate sa fie:
Lambouri triunghiulare:
- Redistribuire de tesuturi locala care inseamna ca la nivelul unei anumite regiuni sau segment,
tesuturile, inclusiv pielea se reaseaza (redistribuie) a tesuturilor in vederea obtinerii unui rezultat
functional si cosmetic imbunatatit sau pentru a aduce regiunea cat mai aproape de forma anatomica
ideala. Cel mai simplu procedeu este reprezentat de plastia in Z (plastie cu lambouri triunghiulare ce
se incruciseaza). In situatii speciale se pot folosi multiple plastii cu lambouri triunghiulare, in
continuitate sau intrerupt
Pe bridele retractile, prima incizie se face mereu pe coama bridei, dupa care se croiesc lambouri triunghiulare
pe celelalte versante ale bridei, seriate. (linia dreapta se transforma in linie franta care nu mai produce
retractie). Lambourile pot sa fie simetrice sau asimetrice, in functie de marimea unghiurilor, si exista si
lambouri triunghiulare asimetrice.
REGULA
TOATE LATURILE SUNT EGALE, INDIFERENT CA ESTE VORBA DE LAMBOU SIMETRIC SAU
ASIMETRIC. UNGHIURILE POT SA FIE EGALE SAU INEGALE. IN CAZUL IN CARE AVEM DEA
FACE CU LAMBOURI ASIMETRICE, LAMBOUL CARE SE MISCA MAI MULT ESTE CEL CU
UNGHIUL MAI MIC.
7
Se pot asocia diferite variante de lambouri in continuitate:
- 30-30
- 90-90
- 60-60
Pentru lambouri triunghiulre simetrice a existat o regula matematica privind rezutatele incrucisarii acestora:
- La unghiuri 30-30 prin incrucisare se alungeste brida cu 25% din lungimea inciziei
- La unghiurile de 60-60 se obtine o alungire de 100%
- La unghiurile de 90-90 se obtine o alungire de 120%
Cand este de facut o alungire, lamboul cu unghi mai mic este cel care se misca.

Lambourile locale
- Avansate
- Translate stanga/dreapta
- Rotate
Raportul intre lungime si latime a unui lambou local, pentru a-si pastra viabilitatea este in mod normal de 3:1.
Exceptie de la regula este fata, deoarece are o vascularizatie foarte buna.
De principiu lambourile de vecinatate se creeaza in plan prefascial si pot fi croite fie pe pedicul vasculari
cunoscuti anatomic (sunt cunoscute peste 280 de lambouri pe pedicul vascular) sau pot fi lambouri
intamplatoare, care merg mai ales la fata.

Lambouri sau redistribuire tisulara la distanta:
- Transplant liber de piele
- Lambourile de acoperire migratorii (aproape nu se mai folosesc)
- Transferurile libere pe pedicul vasculo-nervos (cel mai adesea prin procedee microchirurgicale)
- Lamboul de tip Filatov-lambou tubular. Exista si variante moderne : Filatov acut, in acelasi timp se
duce la gazda (cel mai frecvent pe fata interna a bratului, respectand regula 3:1)
Dpdv tehnic, cel mai utilizat procedeu de distribuire tisulara la distanta este reprezentat de pielea
libera(libera=segmentul transferat nu mai pastreaza nicio conexiune cu zona de unde a fost recoltat=zona
donatoare,)iar revascularizarea lui din zona unde a fost transferat=zona receptoare se face prin inosculare sau
revascularizare intamplatoare.
Primul transplant de piele a fost efectuat in 1890 (tegument smuls de pe police)
Dpdv al recoltarii, s-a inceput prin a recolta fragmente de piele prin sectionare cu bisturiul, strica aspectul
zonei donatoare. Alt dezavantaj este ca nu are aceiasi grozime pe toata suprafata, este mai groasa in centru si
nu poate sa fie folosita pentru acperirea unor zone receproare mari sau daca sunt folosite, rezultatele
functionale si cosmetice sunt nesatisfacatoare.
Transplantul de piele poate sa fie de grosimi diferite, in functie de scop si de zona receptoare: cu cat pielea
libera este mai groasa se obtine un aspect cosmetic mai bun, iar zona donatoare se vindeca mai greu.
Indiferent de grosimea pielii libere despicate, exista in mod normal o retractie.
Pielea libera toata grosimea: in situatia lor, trebuie tinut cont de suprafata necesara in zzona receptoare, pentru
ca zona donatoare trebuie suturata. Zona donatoare de electie este reprezentata de coapse, sau fese. Pentru
pielea libera toata grosimea sunt cunoscute ca zone donatoare: abdomenul, fata interna a bratului, regiunea
supraclaviculara sau regiunea mastoidiana (mai ales pentru defectele tegumentare simple de la nivelul nasului)
Transplantul de piele libera toata grosimea este reprezentata de scalpurile traumatice, care dupa prelucrarea
chirurgicala pot fi reaplicate cu conditia ca viabilitatea lor sa nu fie compromisa.
De principiu se folosesc transplanturi libere de piele despicata varianta subtire, acolo unde patul sau zona
receptoare nu ofera o vascularizatie de calitate. De principiu zona donatoare se vindeca in 10-12 zile, cel mai
adesea cu restitutio ad integrum (la 3-6 luni)
Alte tipuri de transplanturi sunt:
- Transplanturi libere tendinoase care se folosesc pentru refacerea continuitatii tendoanelor flexoare de
la mana (extensor de la zonele picioarelor). Tendonul este singura structura tisulara care nu produce
cicatrice (se remaniaza)
8
- Transplantul de os (transplantul liber de os spongios). In momentul de fata exista si posibilitatea unor
reconstructii osoase folosindu-se segmente intregi de os conservat si demineralizat (nu mai are
elemente care sa induca exectia)
- Transplantul vascular, liber. La inceput se folosea pentru refacerea continuitatii arteriale (se foloseau
vene de vecinatate)
- Transplantul liber de grasime-pentru acoperirea sau refacerea unor defecte mici, eventual pentru mici
augmentari de san, sau pentru estomparea ridurilor de expresie (zona donatoare de electie este
reprezentata de zona epigastrica sau fata interna si 1/3 superioara a coapsei-ambele zone au lipocite de
mici dimensiuni)
Transplanturile pot fi:
- Autotransplanturi (se transfera tesuturi de la acelasi individ la acelasi individ)
- Homotransplantul (de la om la om) unde exista pericolul de reject, mai crescut decat la transplantul de
organ (imunohistocompatibilitatea este multipla la tesuturi fata de organe)
- Heterotransplanturi-sunt efectuate cu tesuturi si/sau organe de la alte animale
- Xenotransplantul inseamna transplantarea cu elemente inerte dpdv biologic.
Dpdv medical, la homotransplanturi este foarte important sa se faca un bilant cu privire la beneficii si/sau
riscuri.
Transplanturile libere pe pediculi vasculari se bazeaza pe circulatia superficiala corporala, care permite
realizarea unor zone independente (exclusiv de un an ume vas arterial) si pot contine piele si grasime, fascie,
muschi, os, sau uneori numai muschi si os. (cele mai frecvente sunt cele digitale, de la picior la mana)





Chirurgie plactica curs 4
12.12.2012
Chirurgia plastica a sanului
Dpdv anatomic, exista diferenta intre san si glanda mamara. Glanda mamara este o glanda acinoasa cu
secretie externa, care este prezenta la nastere la ambele sexe, dar o data cu instalarea pubertatii, evolutia
glandei este pe trasee si directii diferite la barbat si la femeie. Sanul reprezinta un volum ce cuprinde glanda
mamara si tesuturile supraiacente.
Chirurgia plactica are preocupari in 4 situatii:
1. Malformatiile congenitale
2. Distrofismul de forma sau de volum
3. Ptozele mamare
4. Reconstructia sanului
In mod normal un san trebuie sa aiba o greutate de 300-350 de g, diametrul areolei intre 35-45 mm,
mamelonul 5-8-12 mm.
Dpdv al formei sunt descrise diverse fome de san, de la cea rotunda, cilindrica, sferica. (important toracele pe
care se afla sanul).
Indiferent de indicatia chirurgicala in chirurgia sanului, actul chirurgical are obligatoriu o componenta de
ordin cosmetic. Aspectul postoperator tine de maiestria chirurgului si uneori de solicitarea pacientei.
Malformatiile congenitale
Cele mai frecvente malformatii sunt polimastiile care de principiu respecta linia mamelonara obisnuita (9-11
cm lateral stanga dreapta) in procent de 35-40 % poate sa fie si pe linia axilara anterioara. Tratamentul consta
in excizia glandelor supranumerare, indicatia de rezolvare chirurgicala se ia in considerare numai dupa
instalarea pubertatii si de principiu dupa 2-3 cicluri menstruale.
Mai frecvente sunt anomaliile de numar care intereseaza areola si mamelonul, sunt prezente in ambele sexe.
Asimetria mamara marcata: unul dintre sani este de cel putin 3 ori mai mare decat celalalt.
9
Examenul sanului se face cu pacienta in picioare si membrele toracice pe langa corp (intre manubriu sternal si
mameloane, ca si intremameloane, rezulta un triunghi echilateral cu laturile de 17-21 cm). Examinarea
continua cu bratele paralele cu solul, pentru a constata ptoza fiziologica (un unghi care variaza intre 60 si 30
de grade). In caz de asimetrie cu indicatie chirurgicala:
- Se mareste sanul mai mic
- Se micsoreaza sanul mai mare
Indicatia chirurgicala este dupa minim 3 ani de cicluri menstruale consecutive.
Dismorfiile:
- Hipotrofii mamare- augmentarea prin protezare mamara cu proteze de silicon. Protezele sunt impartite
pe categorii de marimi exprimate in cm cubi si contin gel de silicon, care dpdv al consistentei pot fi de
la coesif 1 (moale) la 3 (dur) si pot avea profile (diametrul antero-posterior) diferite. Industria fabrica
pana la 550-600 de cm cubi, dar se pot obtine si valori mai mari la comanda speciala, oar cea mai mica
este de 150 cm cubi
1. V=250 cm
3

2. Diametrul 11,5 cm
3. Inaltimea (proiectia antero-posterioara) 3,4; 3,6; 3,8;
Dimensiunile sunt valabile pentru protezele obisnuite, rotunde. Alegerea protezei se face in functie de torace.
Daca sanii protezati sunt foarte apropiati, se produce o atractie, datorita fortei electrostatice. (sintmastie).
Orice pacienta care solicita implant de proteza trebuie sa fie informata cu aparitia tardiva a retractie capsulare.
(la protezele lise apar mai frecvent, la cele poroase apare mai tarziu)
Ca si loc de amplasare, implantele mamare pot fi introduse retroglandular-asa au debutat tehnicile de folosire
a implanturilor, folosindu-se planul de clivaj cu inflinatie minima de pe fascia marelui pectoral. Experienta a
aratat ca rezultatele sunt foarte bune, daca pliul cutaneo-grasos al pacientei este de minim 1,5 cm, motiv
pentru care pentru preventie, exista al doilea lacas, interpectoral (sub marele pectoral)
Sacrifica partial insertia sternala a marelui pectoral si niciodata proteza nu este in intregime retropectorala, 30-
35 % ramane retroglandulara. Introducerea retropectroala aduce beneficii dpdv cosmetic, dar suferinta imediat
postoperatorie este mai mare si in timp duce la atrofia completa a pectoralului mare care devine o fascie
fibroasa.
La retropectoral exista riscul major de hematom, deoarece se sectioneaza fibrele marelui pectoral. Indiferent
de locul in care este introdus implantul, realizarea buzunarului se face de principui printr-o disectie manuala si
este suficient degentul unul chirurg obisnuit de 12-13 cm.
Ca si cai de abord, cea mai uzitata este calea submamara, incizia se plaseaza la 1-2 cm distal de santul mamar
normal. Marimea inciziei recomandata este egala cu din diametrul protezei.
La implantele voluminoase fara indicatie corecta, pacienta poate sa moara prin insuficienta respiratorie.
Alta cale de abord este pe linia axilara anterioara, abordul este recomandat mai ales pentru introducerea
implantului retropectoral, se intra lateral pe clivajul dintre cei doi pectorali si nu sacrifica in parte insertia
marelui pectoral (indicata pentru volum mai mic de 300 cm cubi)
A treia cale de acces este cea periareolara (incizia se face pe superioara cau ingerioara) se decoleaza glanda
mamara. Este mai dificil dpdv tehnic, dar incizia este practic invizibila.
In prezent exista implanturi al caror continut este reprezentat de ser fiziologic, ideea a pornit de la expanderele
tisulare si care fiind goale pot fi introduse prin procedee endoscopice. Cea mai frecventa cale este cea
periombilicala. Dezavantajul major este reprezentat de accidentele si incidentele ce apar la umplerea protezei
(expandare.)
Complicatiile imediate:
- Hematom
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
- Infectia nu apare in primele 3-4 zile, vine la cateva zile- obligatoriu este extragerea protezelor, repaus
6-9 luni si reinterventie.
De principiu complicatiile imediate sunt destul de rare cu exceptia hematomului, motiv pentru care foarte
multi realizeaza drenajul retroimplant cu tub subtire de politen, in circuit inchis. Drenajulnu se tine mai mult
de 24-48 de ore. Pansamentul este usor compresiv, toate firmele recomanda bustiere personalizate. De
10
principiu sutura cutanata se face cu fir intradermic lent rezorbabil, dar ca preventie se recomanda sutura cu
fire separate neresorbabile.
- Hipertrofii mamare
Interventia se numeste mamoreductie. Preoperator pacienta este desenata, marcata
Inciziile :
1. Se masoara areola (35-40 de mm normal)- se incizeaza areola care trebuie sa ramana
2. Deasupra areolei mamare (ce scot din areola si 1 cm raman datorita nervilor erectili ai mamelunilui)
3. Se excizeaza si glanda mamara in functie de conditii
Interventia in ptoza mamara
Tehnica de mamoreductie se poate folosi si in ptozele mamare mari, cu glanda cvasinormala
In topzele mamare mici, incizia este periareolara. (diferenta de 3-3,5 cm)
Ptoza fara reductie se numeste lifting mamar.
- Gigantomastia
Reconstructia de san
Depinde de tehnica de ablatie folosita. Depinde si de amploarea rezectiei initiale. Cand rezectia de tip Patey
lasa o cicatrice supla, mobila pe planurile profunde, cel mai la indemana procedeu este folosirea unui
expander. La expandare, se introduce 10 % din volum, ca sa nu se lipeasca suprafelete interne. (pana
tegumentul de deasupra incepe sa devina albicios).
Daca cicatricea este aderenta la peretele toracis si este imposibila expandarea tisulara se recurge la
reconstructia de san folosindu-se lambouri musculo-cutane regionale pe pedicul vascular. (latissimus dorsi,
marele dintat, dreptul abdominal) lamboul de tip TRAM.
Profesorul Bologa este primul care a conservat areola mamara (mastectomia subcutana)





Chirurgie plastica curs 5
09.01.2013
Boala Dupuytren
Integritatea functionala si morfologica a mainii reprezinta conditia esentiala pentru conservarea menirii sale
functionale.
Pe lannga pierderi morfologice, apar si degenerari.
BD este o boala degenerativa, cu o evolutie cronica in pusee, care duce la retractia progresiva si ireversibila in
flexie a degetelor mainii, fenomene induse de modificarile de ordin morfologic cu predominenta la nivelul
aponevrozei palmare.
Rapel anatomic al aponevrozei palmare (structura de rezistenta aflata intre TCS si tesuturile subiacente pe
care le protejeaza, este considerata de multi anatomisti ca o prelungire a insertiei m. palmar lung). Are forma
triunghiulara cu baza spre comisurile digitale si varful spre ligamentul carpal anterior si este formata din fibre
de colagen, orientate extrem de variat ca si directie (cranio-caudal, transversale, oblice si antero-posterioare)
dar cele mai importante dpdv morfologic sunt fibrele in ansa, care sunt fibre longitudinale, care merg pe fata
dorsala a falangeloc proximale si se intorc anterior. Celelalte fibre intra intr-un proces de remaniere si se
produc ombilicari, care produc necroze cutanate.
Debutul bolii este insidios, imposibil de precizat de catre pacienti, cel mai adesea pacientii lega debutul bolii
de aparitia unor leziuni posttraumatice de tip duriom (batatura), boala intereseaza de regula barbatii 85%
dintre cazuri, care depasesc varsta de 45 de ani, mai rar femeile (15%) dupa instalarea menopauzei.
Boala are cu certitudine legatura cu transmisia genetica, are componenta ereditara, de tip recesiv si legata de
sex. Este motivu pentru care trebuie intrebat AHC.
Debutul bolii este remarcat prin aparitia unui nodul la nivelul palmei, plasat pe fata anterioara si distala a
MC IV, urmat apoi de aparitia unei corzi longitudinale-unitatea nodul-coarda, care a fost descrisa si admisa ca
semn patognomonic de BD in 1967 de Luk Verman.
11
Fara tratament boala conduce progresiv la retractia falangelor proximale pe MC (modificarile majore retractile
si capsulare sunt la nivelul artic MCF)
In ordinea frecventei: degetul 4, 5, 3, 1, aproape nicipdata degetul 2. Cu cat boala debuteaza la o varsta mai
mica, cu atat agresivitatea evolutiva este mai mare.
Dvdv simptomatic: pozitie vicioasa cu jena dureroasa in functie de profesie si statutul social, motiv pentru
care si adresarea la medic este una de principiu tardiva, atunci cand flexia, fie produce pierdere functionala
majora, fie induce aparitia unor infectii sau ulceratii palmare ca urmare a ombilicarii cutanate induse de
retractie.
Boala are o etiologie obscura, motiv pentru care s-au emis multiple teorii etiopatogenice, fiecare dintre acestea
aand argumente pro dar si contra. Au rezistat istoriei urmatoarele teorii:
- Teoria ereditar-familiala in conformitate cu care boala are o transmisie ereditara legata de sex recesiv
- Teoria microtraumatismelor locale, repetate, care a fost emisa prima data de catre Dupuytren.
- Teoria embrio-genetica, care spune ca fibrele aponevrozei palmare deviaza evolutia lor in cursul bolii
Dupuytren, in sensul ca se produc fenomene de tipp metabolic local de tip acidoza ce modifica fibre
musculare restante, in fibre colagenice care ulterior se retracta
- Teoria toxica, in sensul ca in mod cert boala este mai frecventa la consumatorii cronici de alcool
(modificari la nivel hepatic ce induc modificari la nivel general), sifilis, TBC, intoxicatia cronica cu Pb
Dpdv clinic au fost stabilite clasificarile bolii in 5 stadii:
Stadiul 0->stadiul 4
Stadiul 0- unitatea specifica nodul-coarda
Stadiul 1- 30 grade retractia
Stadiul 2- 60 de grade
Stadiul 3- 90-120 de grade
Stadiul 4- deget ingropat in palma
Datorita retractiei fibrelor, pe langa retractia degetelor in flexie, mana sufera modificari de ordin general, in
sensul concavizarii atat in plan frontal cat si in plan sagital.
Modificarea de ordin structural al causului palmar are repercursiuni asupra functiei mainii si uneori pacientii
se adreseaza medicului nu pentru retractia degetelor ci pentru aparitia unor ombilicari ale tegumentului palmar
care neputand fi ingrijite dpdv al igienei locale, coduc la aparitia unor ulceratii-nu este determinata numai de
igiena ci si de tulburati vasculare la nivel tegumentar, produse la nivelul palmei.
Evolutia bolii este una in pusee. Se poate administra vitaminoterapie A si E, 10 zile pe luna
dpdv chirurgical s-a produs un fenomen evolutiv de la simplu la complex (amplu) si in momentul de fata
involuam de la complex la simplu.
De la simplu: cordotomie-> cordotomie cu imobilizare 10 zile-> cordectomie -> aponevrectomie->
aponevrectomie extinsa/subtotala cu tendinta la radicalitate
In cadrul acestei boli tesuturi asemanatoare pot fi afectate si boala poate sa apara la nivelul plantei si boala se
cheama Lederhouse si la nivelul corpilor cavernosi penieni si boala se cheama Laperoniere (se observa in
erectie)
Aponevrectomia se efectueaza sub AG IOT si consta in expunerea larga a aponevrozei palmare si excizia
cvasicompleta a acesteia, cu protejarea pediculilor vasculo-nervosi (vasculo este mai putin important
Se aplica imobilizare pe atela gipsata de preferinta imobilizare cat mai usoara , se mentine 14 zile
postoperator, iar firele de sutura cutanata se extrag la 10-12 zile postoperator.
Apoi urmeaza per de recuperare cu redori articulare induse de pozitii vicioase dar si de aplicarea
postoperatorie, pac trb sa fie indemnat sa execute miscari active si pasive pana la limita durerii.
Sunt interzise procedurile fizioterapice calde!!!
Pacientul trebuie sa stie ca la reluarea miscarilor active si pasive constata aparitia edemului de mobilizare. In
primele doua saptamani la culcare mana este mai umflata si la trezire scade edemul. (daca nu face miscare,
apare mana inghetata, sdr neuroalgodistrofic)
Au fost emise fara a fi sustinute de studii clinice concludente optiuni terapeutice noninvazive in BD-
tratamentul cu unde milimetrice.
12
Dpdv al tratamentului chirurgical, invaziv, sunt in discutie priceduri miniinvazive subcutane (triturare a
aponevrozei)
Chirurgia plastica a piramidei nazale

Chirrugia reparatoare si reconstructiva a nasului reprezinta ansamblul intreventiilor chirurgicale prin care se
urmareste corectarea unor malformatii congenitale sau refacerea unei piramide traumatizate, distrugerea
putand fi partiala sau totala.

In chirurgia nasului avem o mare varietate de intreventii chirurgicale. E important ca piramida nazala este
elementul fizionomic cental al fetei si refacerea ei are mare importanta cu caracter pshihologic si social.

Din anul 1000 inaintea erei- prima chirurgie cu scop reconstructiv : lambou indian.

Anatomie

Exista 2 structuri principale: cartilaginoasa(cartilaje: septal sau septul nazal care e cartilajul median,
cartilajele alare cele care formeaza aripile nazale de forma convexa , ele au 2 parti , cea mediana sau crus
medialis si crus lateralis. Cartilajele secundare sunt cele triunghiulare deasupra cartilajelor alare) si osoasa
(oasele nazale proprii).

Septul cartilaginos se transforma la un moment dat la jumatatea nasului in sept osos.

Toate aceste structuri sunt conectate cu tesut conjunctiv si sunt acoperite de piele. Pilea la nivelul nasului este
detsul de groasa dar este foarte putin elastica.

Rinocorectia = intreventia chirurgicala prin care se urmareste aducerea unor beneficii de ordin cosmetic unei
piramide nazale ce nu a suferit traumatisme sau nu are malformatii congenitale.

Rinoplastia = intreventia chirurgicala ce urmareste redarea formei unei piramide nazale ce a suferit pierderi
de substanta partiale sau o piramida nazala malformata.

Rinoconstructia = intreventia chirurgicala prin care se reface o piramida nazala ce a suferit pierderi de
substanta totale sau cvasitotale in urma unei malformatii congenitale.

Rinocorectia si rinoplastia = procedeu cosmetic sau reparatoriu
Rinoconstructia procedei reconstrctiv

Tipurile de incizii folosite la nivelul nasului

1. Incizia intrecartilaginoasa situata intre cartilajul triunghiular si marginea superioara a cart alar
2. Incizia transfixianta = intre marginea antero-inferioara a cart septal si subcloazon.
3. Incizia intracartilaginoasa = la 5 mm in vestibulul nazal pe marg orif narinar
4. Incizia extracartilaginoasa = pe marginea exterioara a cart alar

In anumite cazuri: piramide nazale f traumatizate este posibil sa folosim si incizii externe.

Tip de instrumentar folosit
- Pense Pean, Coher , departatoare de dimensiuni reduse
- Trusa de chir a nasului :
Departator special care s eintroduce sub pielea nasului , tragem de piele si ridicam toate
structurile
13
Dalti pt osteotomie mediana (ca o dalta de lem si se taie osul pe partea mediana) si pt
osteotomie laterala (care au o parte mai scurta si una mai lunga. Intre ele intra osul nazal, se
bate cu ciocanul si se taie osul)
Pile cu care pilim oasele nazale.

Rinocorectia
Tehnici principale

1. Rinocorectia inchisa
- Se fac incizii endonarinare la cativa mm de marginea narinei pe mucoasa nazala si se intra cu
instrumentele specificate anterior si se face disectia cartilajelor (in mod orb)
- Se foloseste in cazul rinocorectiilor la care nu e nevoie sa se lucreze pe toate structurile anatomice
- La nasurile cu cocoasa se face rezectia ei
- Daca rezectia cart se face cu foarfeca, rezectia osoasa se face cu dalta:
Osteotomia mediana taiem cu dalta varful piramiei
Osteotomia laterala
Cele 2 se fac impreuna de obicei la orice interventie chirurgicala pt ca nasul este o piramida.
Alta metoda inafara osteotomiei laterale este fracturalea oaselor nazale apasand cu policele pe ele.

2. Rinocorectia deschisa
- Se face o incizie in Z (orice incizie dreapta are risul de retractie ) la nivelul columelei
- Se urmareste incizia la 2 mmin interiorul vestibulului nazal pe marginea narinara

Putem sa adaugam
- cartilag din pavilionul auricular si cartilaj costal
- os de pe creasta iliaca

Vascularizatia la cartilaj se face prin inbibitie. Cartilajul este acoperit de pericondru si se vascularizeaza prin
el. Pt rinocorectie se ia cartilajul cu pericondru.

Dezavantajul : o parte din tesuturile de aport (os sau cartilaj) se distruge si puteam sa avem mici diformitati.
Osul se folosteste mai mult in reconstructii ca se lizeaza mai mult decat cartilajul. Avem nevoie de tesut cu
consistenta mai dura si nu avem cum sa obtinem o simetrie perfecta estetica in reconstructia de nas.

Cartilajul se foloseste cand facem rinocorectie.

Cea mai noua metoda este injectarea de acid hialuronic. De obicei la nasurile cu mici probleme (cocoasa
mica) se injecteaza sub si deasupra coocasei ac hialuronic si nasul devine drept.

Unghiul estetic nazal ideal este de 30 grade si e compus din
- tangenta la linia fronto mentoniera
- tangenta la dorsul nasului
Marja este de 5-7 grade in plus sau minus.

Rinoconstructia de citit din carte!

Urechea

Pavilionul auricular are o structura predominant cartilaginoasa. Reliefurile urechii sunt
- tragus
- antitragus
14
- helix
- antihelix
- concha care se mutileaza cel mai tare

Tipuri de intreventii
- chirurgia reconstructiva a urechii
- macrotie excizie in Z o dam jos si apoi o lipim
- microtia
cu tesuturi autologe (cartilaj , grefe de piele etc) dureaza 1-2 ani

Urechile decolate sunt date de hipertrofia concala. Se scoate concha in totalitate. Intram prin incizie , se
excizeaza o parte din concha cu tot cu pericondru, apoi se cicatrizeaza cu o bentita elastica in pozitie normala.

Despicatura de loc auricular din carte!