Rapport de Stage - Centre Hospitalier Aix

FACULTE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES
Master BioMANE 1
re
anne

Biotechnologies, Microbiologie, Aliment, Nutrition,
Environnement

Anne Universitaire 2013/2014

Mise en place dun systme de management de la qualit dans un
laboratoire dessais

Mmoire prsent par

Benoit DRIENCOURT

Stage effectu du 7 avril au 30 mai 2014
Laboratoire dHygine Environnementale du Centre Hospitalier
Intercommunal Aix/Pertuis Aix-en-Provence
encadr par Mme Evelyne LAGIER, chef de service
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Master BioMANE ! Benoit Driencourt ! 2013/2014
Mise en place dun systme de management de la qualit dans un laboratoire dessais
Remerciements
Monsieur Jol BOUFFIES, directeur du Centre Hospitalier Intercommunal dAix/Pertuis,
Je vous remercie de mavoir permis de raliser ce stage au Centre Hospitalier et den avoir accept
la prolongation.

Madame Evelyne LAGIER, chef de service du laboratoire de diagnostic des maladies
infectieuses et hygine,
Je vous remercie de mavoir accueilli dans votre service avec autant de pdagogie, de sollicitude et
dhumour. Ce fut pour moi un stage trs enrichissant et vous mavez donn confiance et motivation
pour atteindre mes objectifs.

Madame Christine PACHETTI, praticienne,
Je vous remercie davoir t linitiatrice de ma venue dans le service, davoir organis la visite dans
un centre accrdit et de mavoir prodigu vos conseils tout au long de ce stage.

Madame Fabienne UETWILLER, cadre suprieur de sant,
Je vous remercie de mavoir accept dans votre service et davoir permis la prolongation de ce
stage.

Madame Claire LATIL-PILLEBOUE, technicienne rfrente qualit,
Merci, Claire, de ta gentillesse et de ta bonne volont. Tu mas aid et cout avec beaucoup de
patience.

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Mesdames et Messieurs les praticiens, cadres de sant, techniciens, aides de laboratoire,
secrtaires, agents dentretien,
Merci tous pour votre accueil, votre aide et votre bonne humeur. Ce fut un plaisir de travailler
vos cts. Mention spciale aux cuisinires amatrices qui ont rendu ces pauses et runions si
dlicieuses.

Mesdemoiselles et Messieurs les internes et stagiaires,
Merci et bonne chance !

Alix,
Merci pour tout.

4

Table des matires
8LML8ClLMLn1S .................................................................................................................................. 2
1A8LL uLS MA1lL8LS ............................................................................................................................. 4
CLCSSAl8L .......................................................................................................................................... 6
IN1kCDUC1ICN ............................................................................................................................. 7
1. LL LA8C8A1Cl8L u'P?ClLnL Lnvl8CnnLMLn1ALL uu CLn18L PCSl1ALlL8 uu A?S u'Alx ....................... 8
1.1. Otqoolsotloo Jo lobototolte .............................................................................................. 8
1.2. le setvlce JemooJeot . luolt Jnyqloe nospltollte ..................................................... 9
1.J. les ooolyses Jbyqloe eovltoooemeotole ......................................................................... 9
1.4. lo tecbetcbe Je leqlooello Joos les eoox ptoptes ........................................................... 10
1.4.1. Leglonella ................................................................................................................................................. 10
1.4.2. ueroulemenL de l'analyse des eaux propres ........................................................................................... 14
2. L'ACC8Lul1A1lCn uu LA8C8A1Cl8L ................................................................................................ 13
2.1. 8oflces Je locctJltotloo ............................................................................................. 15
2.1.1. Lconomles esperees apres accredlLaLlon ................................................................................................ 13
2.1.2. Calns esperes apres accredlLaLlon ........................................................................................................... 16
2.2. cots Je locctJltotloo ................................................................................................... 16
2.2.1. Mlse en place de l'accredlLaLlon .............................................................................................................. 16
2.2.2. CoLs de l'evaluaLlon Cofrac .................................................................................................................... 16
2.2.3. CoL du malnLlen de l'accredlLaLlon ........................................................................................................ 18
3. MlSSlCn L1 C8!LC1ll uu S1ACL ..................................................................................................... 19
MA1LkILL L1 ML1nCDLS ............................................................................................................ 20
1. MA1L8lLL .................................................................................................................................. 21
1.1. les Jocomeots extetoes ................................................................................................... 21
1.1.1. norme nl Ln lSC/CLl 17023 ................................................................................................................... 21
1.1.2. norme nl 190-431 .................................................................................................................................. 21
1.1.3. AuLres documenLs ................................................................................................................................... 22
1.2. uocomeots lotetoes ......................................................................................................... 22
1.J. les loqlclels ...................................................................................................................... 22
1.3.1. Loglclels bureauLlques ............................................................................................................................. 22
1.3.2. Loglclel de gesLlon de la quallLe .............................................................................................................. 22
1.3.3. Loglclel de gesLlon de pro[eL .................................................................................................................... 23
2. ML1PCuLS ................................................................................................................................ 23
2.1. 8eocbmotkloq .................................................................................................................. 2J
2.1.1. CooperaLlon lnLer-laboraLolres ................................................................................................................ 23
2.1.2. vlslLe d'un laboraLolre accredlLe ............................................................................................................. 23
2.1.3. 8echerche d'lnformaLlons ....................................................................................................................... 23
2.2. Apptocbe pot cbopltte poot lo mlse eo ploce J'ooe ootme ............................................. 24
2.J. lloo uo cbeck Act (lucA) ................................................................................................ 24
2.4. 8tolostotmloq .................................................................................................................. 24
2.5. uloqtomme cooses-effets ................................................................................................ 24
2.6. AoJlt poollt .................................................................................................................... 24
2.7. stlmotloo Je llocettltoJe Je mesote pot lo mtboJe clO / O ............................. 25
kLSUL1A1S .................................................................................................................................. 26
1. 8LA8A1lCn ............................................................................................................................. 27
1.1. Aoolyset les exlqeoces Je lo ootme ................................................................................. 27
1.2. vtlflet loJpootloo Jes ptotlpoes ovec les exlqeoces .................................................... 28
1.J. lloolflet ce poll teste folte poot sotlsfolte les exlqeoces .............................................. J1
2. LxLCu1lCn uLS 1ACPLS ................................................................................................................ 32
2.1. ctet oo moJlflet les Jocomeots Joos kollJoc ................................................................ J2
3. vL8lllCA1lCn uLS 8LSuL1A1S ........................................................................................................ 33
J.1. vtlflet les Jocomeots ..................................................................................................... J5
J.2. lloolflet, testet, mettte eo ploce les Jlsposltloos ptvoes ............................................... J5
4. AMLLlC8A1lCn uLS AC1lCnS L1 L8LnnlSA1lCn uLS 8LSuL1A1S ......................................................... 38
5

DISCUSSICN ................................................................................................................................ 39
1. 8LMlL8L MlSSlCn : C8LL8 un S?S1LML uCCuMLn1Al8L .................................................................. 39
2. uLuxlLML MlSSlCn : ML118L LL LA8C8A1Cl8L Aux nC8MLS .............................................................. 40
3. ullllCuL1LS 8LnCCn18LLS ........................................................................................................... 40
4. L8SLC1lvLS ............................................................................................................................. 41
8ILAN DU S1AGL ......................................................................................................................... 42
8LlL8LnCLS 8l8LlCC8APlCuLS ........................................................................................................... 43
nC8MLS AlnC8 ............................................................................................................................... 43
Sl1CC8APlL ..................................................................................................................................... 43
ANNLkLS ..................................................................................................................................... 4S
AnnLxL 1 : CCMA8AlSCn uLS ML1PCuLS uL uLnCM88LMLn1 uL LLClCnLLLA .......................................... 46
AnnLxL 2 : CCM1LS 8LnuuS uLS !Cu8nLLS CuALl1L AvLC LL CnLP ........................................................ 48
AnnLxL 3 : CCM1L 8Lnuu uL LA vlSl1L Au LA8C8A1Cl8L uL L'PCl1AL u'Au8ACnL. 11 MA8S 2014 ........... 32
AnnLxL 4 : LlS1L 8LvlSlCnnLLLL uLS uCCuMLn1S CuALl1L .................................................................... 33
AnnLxL 3 : MAnuLL u'ASSu8AnCL CuALl1L uu LA8C8A1Cl8L u'P?ClLnL Lnvl8CnnLMLn1ALL ................... 36
AnnLxL 6 : 88AlnS1C8MlnC Cu8 AMLLlC8L8 LL MAnuLL CuALl1L .......................................................... 64
AnnLxL 7 : 8CCLuu8L uL CLS1lCn uCCuMLn1Al8L (2 ACLS Su8 10) ..................................................... 63
AnnLxL 8 : 8LSuL1A1S uLS CCMA8AlSCnS ln1L8LA8C8A1Cl8LS .............................................................. 66
AnnLxL 9 : 8AC81 u'L1CnnLMLn1 ................................................................................................... 67
AnnLxL 10 : CuLS1lCnnAl8L u'PA8lLl1A1lCn ........................................................................................ 70

8LSuML ............................................................................................................................................ 80
SuMMA8? ......................................................................................................................................... 80

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Glossaire
CHPA : Centre Hospitalier du Pays dAix
CHIAP : Centre Hospitalier Intercommunal Aix-Pertuis
CHT : Communaut Hospitalire de Territoire du Pays Provenal
CME : Commission Mdicale dEtablissement
CNEH : Centre National de lExpertise Hospitalire
GVPC : milieu de culture Glycine Vancomycine Polymyxine Cycloheximide
EHPAD : tablissements dHbergement des Personnes ges Dpendantes
LIN : Lutte contre les Infections Nosocomiales
SCLIN : Sous Commission de la CME en charge de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales
UHH : Unit dHygine Hospitalire (quivalent Equipe Oprationnelle dHygine
Hospitalire)

7


INTRODUCTION

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Le Centre Hospitalier du Pays dAix (CHPA) offre une capacit de 950 lits et places, et
enregistre 130 000 consultations par an. Il fait partie du Centre Hospitalier Intercommunal
Aix/Pertuis (CHIAP) qui lui-mme fait partie de la Communaut Hospitalire de Territoire du Pays
Provenal (CHT). Cette communaut couvre 600 000 habitants dans les Bouches-du-Rhne Nord,
le Sud du Vaucluse et les Alpes de Haute-Provence.

Au sein du Centre Hospitalier, le laboratoire dhygine environnementale participe la Lutte
contre les Infections Nosocomiales (LIN). Il effectue des prlvements microbiologiques dans tout
lhpital et les analyse. Ces prlvements environnementaux, loppose des prlvements de
biologie mdicale, concernent des surfaces inertes, du matriel mdical, lair et leau.

Afin de raliser les analyses anuelles obligatoires des eaux de lhpital, le laboratoire doit
prouver sa comptence en passant un examen daccrditation. Lobjectif de ce stage fut daider la
laboratoire se prparer cet examen.

1. Le laboratoire dhygine environnementale du Centre Hospitalier du
Pays dAix
Le laboratoire est une paillasse du laboratoire Diagnostic des maladies infectieuses et
hygine. Au mme titre que les laboratoires dHmatologie et dImmunologie, de Biochimie, et le
service de Pathologies, il compose le plateau mdico-technique Ple laboratoires (Figure 1 page 8
bis) du CHPA.

1.1. Organisation du laboratoire
Lorganigramme hirarchique et fonctionnel compte vingt-trois collaborateurs (Figure 2
page 8 bis). Le personnel technique est commun au laboratoire de diagnostic des maladies
infectieuses et hygine.
Contrairement aux autres laboratoires, le laboratoire dhygine nest pas en contact avec les
mdecins. Il fonctionne sur la demande de lUnit dHygine Hospitalire (UHH)

(Figure 3 page 8
ter).


I|gure 1 Loca||sat|on du |aborato|re d'hyg|ne au Centre nosp|ta||er du ays d'A|x.

I|gure 2 Crgan|gramme h|rarch|que et fonct|onne| du |aborato|re d'hyg|ne.

8 bis


I|gure 3 Crgan|gramme des re|at|ons |nternes et externes du |aborato|re d'hyg|ne.
I|gure 4 Crgan|gramme des re|at|ons |nternes et externes du |aborato|re d'hyg|ne.

8 ter
9

1.2. Le service demandeur : lUnit dHygine Hospitalire
Chaque hpital possde obligatoirement une UHH. Elle est compose lhpital dun
Pharmacien Hospitalier possdant une capacit en hygine environnemenatle, de trois Infirmiers
Hyginistes et dune secrtaire. Elle assiste la Sous Commission en charge de la Lutte Contre les
Infections Nosocomiales (SCLIN) de lhpital dans :
- la proposition de mesures de LIN ;
- llaboration dindicateurs de suivi de la mise en uvre de ces mesures ;
- la rdaction dun bilan des activits de LIN selon un modle dfini par arrt du ministre
charg de la sant.
Pour suivre la mise en uvre des mesures de LIN, lUHH cre chaque anne un planning
des prlvements et des analyses microbiologiques (bas sur le Carnet Sanitaire de la SCLIN) que
le laboratoire dhygine environnementale devra effectuer.

1.3. Les analyses dhygine environnementale
Le laboratoire effectue diffrents types danalyses :
- Surveillance des surfaces des blocs, des chambres protges, de la salle blanche de la
pharmacie, de la strilisation et de la nonatalogie
- Contrle des endoscopes souples
- Surveillance de lair dans toutes zones o laro-biocontamination doit tre maitrise
- Contrles de strilit des produits pharmaceutiques prpars en salle blanche
- Surveillance des eaux de dialyse, des eaux pour soins standards, des eaux froides
alimentaires, des eaux de piscine
- Recherche des Lgionelles et surveillance de la chloration dans les eaux

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1.4. La recherche de Legionella dans les eaux propres
Ouvrir un robinet deau chaude peut comporter des risques si le rseau en amont nest pas
surveill attentivement. Lorsquelle sort du robinet, leau se dverse majoritairement sous forme
liquide. Mais une faible quantit forme un arosol, des gouttelettes et de la vapeur en suspension
dans lair. Si cet arosol contient des bactries, elles peuvent pntrer dans le systme respiratoire
de la personne se tenant proximit du robinet ouvert. Il est donc ncessaire, dans un tablissement
de sant, de surveiller la contamination des eaux par des bactries responsables de maladies
respiratoires. Les lgionelles pathognes sont les bactries majoritairement responsables de ce type
de maladie, cest pourquoi lUHH surveille attentivement sa prsence dans les rseaux deau de
lhpital.

1.4.1. Legionella
1.4.1.1. Bactriologie
Classification : (R) Bacteria, (E) Proteobacteria, (C) Gamma Proteobacteria, (O)
Legionellales, (F) Legionellacea.
Les lgionelles sont des bactries du genre Legionella, un groupe de bactries Gram
ngatif. Elles sont mobiles, arobies strictes et catalase faiblement positive. Leur paroi a la
particularit de contenir des acides gras ramifis insaturs. Il existe plus de 50 espces de
Legionella et 64 srogroupes.

I|gure 1 Cbservat|on de !"#$%&"''( *&"+,%*-$'( au m|croscope |ectron|que (CDC ub||c nea|th Image L|brary)

1.4.1.2. cologie
La lgionelle est une bactrie de lenvironnement. On la retrouve en faibles concentrations
dans les milieux hydro-telluriques naturels, notamment dans les eaux stagnantes
(http://www.inrs.fr). Mais comme Philadelphie o elle fut dcouverte, elle peut prolifrer dans
11

leau des tours arorfrigrantes, et galement dans les rseaux deau chaude sanitaire, les
piscines
Leur temprature optimale de croissance se situe entre 25 et 37C mais les Lgionelles
peuvent se multiplier jusqu 43C. Leur croissance est favorise par la stagnation des eaux, la
prsence de protozoaires comme les amibes qui en sont des htes naturels (Bouyer et al., 2007), des
rsidus mtalliques (fer, zinc, aluminium), des dpts de tartre et les biofilms (Farhat et al., 2010).

1.4.1.3. Maladies associes
Les lgionelles sont responsables de la lgionellose, une maladie dclaration obligatoire
(http://www.inrs.fr). Elle se contracte par inhalation dun arosol colonis par des souches
pathognes de Legionella un niveau suffisant de concentration. Il existe deux formes de la
maladie, distinctes par leurs signes cliniques et leur svrit ; lincubation dure entre 2 et 10 jours et
parfois plus :
! la forme pulmonaire (maladie du lgionnaire), la plus frquente
! la forme fbrile sans pneumonie (fivre de Pontiac).

Signes cliniques de la maladie du lgionnaire
! Fivre, malaise, myalgies (douleurs musculaires), cphales (maux de tte) en premier lieu.
Puis pneumopathie aspcifique (toux, congestion des bronches) hormis des signes
digestifs plus marqus (diarrhe, douleurs abdominales), des signes neurologiques et une
hyponatrmie (manque de sel causant nauses et fatigue) plus frquents que pour les autres
causes de pneumopathie. Une radiographie pulmonaire indique des infiltrats alvolaires.

Signes cliniques de la fivre de Pontiac
! Syndrome pseudo-grippal sans pneumopathie.

Alors que la fivre de Pontiac gurit en quelques jours sans traitement, la maladie du
lgionnaire requiert une antibiothrapie prcoce (macrolides, fluoroquinolones et rifampicine).
Linfectiosit est dpendante de la concentration en Legionella prsente dans le rservoir, de la
distance par rapport la source et de la dure de lexposition larosol contamin, de la virulence
de la souche et de ltat immunitaire du receveur. A ce jour, aucune contamination interhumaine na
t dcrite.

Nous sommes tous en contact avec les legionella mais seul une infime partie de la
population va dvelopper la maladie. Les facteurs de risque principaux sont
12

! Age
! Sexe masculin
! Insuffisance respiratoire (tabagisme)
! Comorbidits diverses : diabte, alcoolisme
! Immunodpression (cancers, hmopathies, traitement immunosupresseur)
Les femmes enceintes nont aucun risque accru. Les enfants ne sont que trs rarement
atteints.

Les activits risque sont celles qui ctoient des atmosphres humides
! Maintenance dans les tours arorfrigrantes
! Douches, bains remous
! Balnothrapie

1.4.1.4. Epidmiologie
Lincidence de la lgionellose en France en 2010 a t de 2,4 cas sur 100 000 habitants. En
Occident, L. pneumophila est la principale espce pathogne chez lhomme avec environ 95% des
cas. Le srogroupe 1 reprsente plus de 80% des cas (http://www.inrs.fr).

1.4.1.5. Mesures prventives
Il nexiste pas de vaccin contre la lgionellose, et limmunit naturelle ne fonctionne pas car
les anticorps ne sont pas protecteurs (http://www.inrs.fr).
Les populations risque doivent viter les lieux et activits risque. Il existe nanmoins des
masques pour limiter linfection dans un milieu risque et des mesures pour limiter la
contamination des eaux et des atmosphres.

Masques pour limiter linfection dans un milieu risque
! Demi-masque FFP3 (Filtering Facepieces Particles) dit masque jetable pour les
interventions de courte dure en ambiance sature en humidit
! Masque ventilation assiste pour les interventions plus longues

Mesures pour limiter la contamination des eaux et des atmosphres
! Limiter la stagnation des eaux
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! Maintenir la temprature de leau en dessous de 25C ou au dessus de 50C
! Dsinfecter leau et son contenant avec une action chimique
! Limiter la formation de biofilms et de tartre
! Filtrer leau avant quelle ne parvienne au contact de lair

1.4.1.6. Mthodes de dnombrement de Legionella
De multiples mthodes existent pour dnombrer Legionella. Ces mthodes utilisent au
moins lun des trois principes suivants : croissance (culture, direct viable count), amplification
gnique (PCR quantitative en temps rel, PCR viable) ou affinit molculaire (immuno-dtection,
hybridation in situ par molcules fluorescentes) (Anses 2011).
dans leau. Mais lheure actuelle, seulement deux mthodes sont prconises par lAnses :
- La culture (normes NF T90-431 et NF EN ISO 11731-2) ;
- La PCR quantitative en temps rel : q-PCR (norme NF T90-471).
Le laboratoire utilise la mthode par culture en suivant la norme NF T90-431. Cest la seule
mthode reconnue par les autorits sanitaires franaises. Cette mthode est plus facile mettre en
uvre et accrditer que la mthode par q-PCR (Annexe 1, Comparaison des mthodes de
dnombrement de Legionella, page 46).

1.4.1.7. Principe du dnombrement de Legionella par culture
Les lgionelles se trouvent en faibles concentration dans les rseaux deau de lhpital. De
plus, il est difficile disoler ce genre bactrien sur milieu nutritif standard car il demande de la
cystine et du fer. Pour dnombrer les lgionelles dans leau il faut donc les concentrer dans un
faible volume deau et utiliser un milieu de croissance adapt.
Plusieurs mthodes existent pour concentrer les lgionelles dune eau contamine. La norme
T90-431 en propose deux selon la clart de leau chantillonne. La filtration est prconise pour
les eaux propres, et la centrifugation pour les eaux sales.

14

1.4.2. Droulement de lanalyse des eaux propres
Lanalyse des eaux propres pour la recherche de Legionella spp et de Legionella
pneumophila se droule comme suit :
1) Prlvement denviron 1,1 L deau un robinet ou une douche dans lhpital (Figure 5
page 14 bis). Le point prcis et les modalits de prlvement sont planifis auparavant en
accord avec lUnit dHygine Hospitalire. Selon la modalit, on prlve leau directement
(premier jet) pour analyser la qualit de leau telle quelle parvient lutilisateur ; ou, on
laisse couler leau durant deux cinq minutes (deuxime jet) pour analyser leau telle
quelle circule dans le rseau deau de lhpital. La bouteille contenant lchantillon est
identifie par une tiquette qui prcise le lieu de prlvement.

2) Transport de lchantillon jusquau laboratoire (Figure 6 page 14 bis) et conservation
temprature ambiante.

3) Ensemencement direct sous le Poste de Scurit Microbiologique (PSM), le technicien
prlve 0,2 ml du prlvement avec une pipette et lensemence sur une boite de glose
Glycine Vancomycine Polymyxine Cycloheximide (GVPC).

4) Filtration de lchantillon sous hotte flux laminaire. Sur une rampe filtration, une
membrane de polycarbonate crible de pores de 0,24 !m est coince entre un support poreux
en mtal et un cne en plastique de 500 ml (Figure 7 page 14 ter). Le technicien verse 500
ml de lchantillon dans le cne puis active une pompe permettant daspirer leau travers
la membrane. Leau scoule mais les bactries restent coinces sur la membrane.
Loprateur rpte lopration avec les 500 ml restants. La membrane est ensuite retire de
la rampe et place dans un pot de 5 ml deau strile, cela constitue le concentrt.

5) Ensemencement du concentrt sous le PSM. Le pot de concentrt est plac durant cinq
minutes dans une cuve ultrasons pour bien dtacher les lgionelles de la membrane. 0,2 ml
du concentrt sont ensuite ensemencs sur glose GVPC.

6) Incubation des botes de glose 36C pendant dix jours.

7) Lecture des rsultats au milieu et la fin de la priode dincubation (Figure 8 page 14 ter).
Des tests didentification sont raliss sur les microorganismes ayant pouss afin de
dnombrer les lgionelles. Un spectromtre de masse MALDI TOF permet didentifier
prcisment les espces.
Aprs chaque analyse, le laboratoire transmet lectroniquement le rsultat, dment valid
par un Biologiste, lUHH. Le rsultat en Units Formant Colonie par Litre deau (UFC/L) est


I|gure S hoto d'un pr|vement d'eau chaude san|ta|re par un techn|c|en du |aborato|re d'hyg|ne.

I|gure 6 hotos du |aborato|re d'hyg|ne avant travaux.
Hotte flux laminaire
Sacoche contenant des
chantillons deau
Poste de scurit
microbiologique
Poste informatique
Corridor o se trouvent les
tuves 36C

14 bis


I|gure 7 hoto d'un chant|||on en phase de f||trat|on sur membrane de po|ycarbonate sous hotte f|ux |am|na|re.

I|gure 8 Co|on|es de !"#$%&"''( *&"+,%*-$'( conf|rmes sur m|||eu G|yc|ne Vancomyc|ne o|ymyx|ne Cyc|ohex|m|de (GVC).

14 ter
15

compar par lUHH aux seuils de ractivit fixs par la SCLIN. Il y a trois seuils de ractivit dont
dcoulent deux types de mesures diffrentes :
- < 250 UFC/L non dtectable : seuil cible, mesures prventives ;
- entre 250 et 1000 UFC/L : seuil dalerte, mesures correctives ;
- > 1000 UFC/L : seuil daction, mesures correctives.
2. Laccrditation du laboratoire
Quest-ce quune accrditation ?
Laccrditation est un contrle sexerant sur les laboratoires dessais afin dattester de leur
comptence pour raliser des essais. Laccrditation apporte la garantie que les rsultats sont
obtenus selon des mthodes valides et des procdures conformes des rfrentiels prcis
(http://www.cofrac.fr).

Comment se droule une accrditation ?
Les valuations sont bases sur lexamen (ou audit) des dispositions organisationnelles et
techniques mises en place par les laboratoires et sur lapplication de ces dispositions, ainsi que sur
la comptence et la capacit manipuler la technique.

Contexte de laccrditation du laboratoire
En 2010, le ministre de la sant et des sports a publi un arrt stipulant que les
prlvements deau et analyses des lgionelles pour les tablissements de sant doivent tre raliss
par un laboratoire accrdit pour le paramtre lgionelles par le Comit Franais dAccrditation
(Cofrac) (http://www.legifrance.gouv.fr). Ainsi, le laboratoire dhygine de lhpital ntant pas
encore accrdit, la direction de lhpital a d sous-traiter les analyses obligatoires auprs dun
laboratoire accrdit. Le laboratoire dAix qui effectuait ces recherches pour des structures
extrieures a t contraint de cesser cette activit
Deuximement, ltablissement prparait la certification HAS 2014. Dans ce contexte, les
autres services du Ple laboratoires taient en phase daccrditation selon la norme ISO 15189 et
devaient avoir 100% des analyses accrdits en 2016.
Dans ce climat propice la qualit et laccrditation, les directions du laboratoire et de
lhpital ont dcid de sengager dans une dmarche daccrditation pour lanalyse des lgionelles
ayant pour objectif de satisfaire les exigences des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431.

2.1. Bnfices de laccrditation
2.1.1. Economies espres aprs accrditation
Larrt prcise que les tablissements de sant doivent effectuer une analyse de lgionelles
sur 4 types de points de surveillance chaque anne, ce qui fait un total de 49 analyses pour
16

lensemble des rseaux deau de lhpital. Le laboratoire ntant pas accrdit, ces analyses sont
confies un laboratoire externe qui est accrdit. Le cot annuel de ces analyses slve
3 189,90" pour la direction de lhpital.

2.1.2. Gains esprs aprs accrditation
Larrt de 2010 a d tre respect partir de janvier 2012. Avant janvier 2012, le
laboratoire ralisait des campagnes de prlvements lextrieur de lhpital. Ces campagnes
concernaient les tablissements dhbergement des personnes ges dpendantes (EHPAD) et
dautres tablissements recevant du public comme les campings.
Accrditer le laboratoire pour cette analyse lui permettra nouveau dtre prestataire de
service lextrieur de lhpital et den tre plus indpendant financirement. Par exemple, il est
possible chaque anne de totaliser 500 prlvements lextrieur en plus des 450 prlvements
internes. En nous basant sur les tarifs pratiqus au laboratoire concurrent, lanalyse revient
3 189,90"/49 soit 65,10". Sachant que nos rsultats sont pour la plupart ngatifs pour
Legionella spp et L. pneumophila, et que les rsultats positifs sont facturs environ 30" plus cher,
les 500 prlvements pourraient rapporter entre 32 500" et 47 500" par an selon la proportion de
rsultats positifs. Sans compter la facturation des dplacements.

2.2. Cots de laccrditation
2.2.1. Mise en place de laccrditation
Les laboratoires dhygine et de biologie mdicale de lhpital ne disposent pas dingnieurs
qualit. La fonction de responsable qualit est assure temps partiel par des praticiens. Pour
acclrer et amliorer la mise en place des processus qualit pour laccrditation, les laboratoires
ont recours aux services du Centre National dExpertise Hospitalire (CNEH). Toutes les 4 12
semaines, un conseiller passe une journe dans les locaux du laboratoire. Le conseiller vrifie
lavancement de la mise en place des accrditations et propose des plans daction. Ce service
devrait coter entre 15 000 et 30 000" lhpital pour le laboratoire dhygine seul. Le cot variera
en fonction du nombre dheures de conseil requis par le laboratoire dici laccrditation.
Le premier plan daction dlivr par le CNEH en novembre 2013 comportait surtout de la
documentation rdiger. Les techniciens nayant pas le temps ni la formation adquate pour la
rdiger, le laboratoire a accept la candidature dun stagiaire pour effectuer cette tche. Le cot de
ce stage de 16 semaines slve 1 745".

2.2.2. Cots de lvaluation Cofrac
Laccrditation initiale coutera entre 3 500" et 6 000" selon le nombre dinspecteurs
ncessaires et la dure de leur sjour. Ces frais se divisent en frais dinstruction du dossier et en
17

frais dvaluation (comprenant les frais logistiques pour lhbergement et la restauration du/des
inspecteur(s)).

18

2.2.3. Cot du maintien de laccrditation
La redevance annuelle coutera entre 300" et 2 400" selon le nombre dinspecteurs
ncessaires. cela sajoutent les frais pour tendre laccrditation aux eaux sales mais ce nest pas
pour tout de suite. Le personnel doit rapprendre raliser ces analyses ncessitant une
centrifugation.

En plus damliorer la qualit des analyses du laboratoire et la satisfaction client, la
dmarche daccrditation devrait permettre au laboratoire datteindre un rsultat net de 44 000" par
an environ, pour une accrditation ayant cot environ 28 000". Il reste calculer le vritable
bnfice espr, mais lhpital semble gagnant avec laccrditation du laboratoire dhygine
environnementale. De plus, le laboratoire pourra effectuer les analyses des autres tablissements de
la CHT.

Processus Acteur Mthode Matriel

CNEH,
Stagiaire

Stagiaire

CNEH,
Stagiaire

Stagiaire

Equipe qualit

Equipe qualit

Equipe qualit,
Stagiaire

Stagiaire,
Equipe qualit

Runion CNEH,
Documentation,
Coopration
inter-laboratoire

Runion CNEH,
Audit interne

Runion CNEH,
Documentation

Documentation

Audit interne

Runion qualit

Norme,
Guide technique
Cofrac,
Internet

Diagramme de
Gantt,
Internet

Logiciels
bureautique,
Internet

Questionnaire
Cofrac

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Analyser une exigence de la norme
Vrifier ladquation des pratiques avec
l'exigence de la norme
Crer/modifier le document dans Kalidoc
Vrifier le document
Approuver le document
Mettre en place les dispositions prvues

Amliorer le document
Planifier ce quil reste faire pour satisfaire
cette exigence

18 bis
19

3. Mission et objectif du stage
La mission de stage fut daider le personnel du laboratoire crer un systme documentaire
avec lobjectif de russir lexamen daccrditation prvu pour le quatrime trimestre 2015. Durant
les premiers jours de stage, nous avons raliss que beaucoup dexigences des normes NF EN
ISO/CEI 17025 et NF T90-431 ntaient pas satisfaites, mise part labsence de documents. Cest
pourquoi une deuxime mission fut tablie et consista mettre le laboratoire aux normes afin de
satisfaire les exigences critiques.

Ces deux missions ont t menes en parallle et ont suivies le plan Prparer, Excuter,
Vrifier, Amliorer (Tableau 1 page 18 bis) :
Prparer
Analyser les exigences des normes et les pratiques du laboratoire afin de savoir :
- quelles exigences le laboratoire doit satisfaire
- quelles pratiques du laboratoire ne sont pas conformes avec les normes
Planifier les documents rdiger et les amliorations faire.

Excuter
Rdiger les documents afin quils dcrivent les pratiques telles quelles doivent tre
excutes par le laboratoire lors de lexamen daccrditation.
Intgrer les documents dans le logiciel de gestion documentaire afin dobtenir un systme
documentaire moderne et fiable.

Vrifier
Vrifier les documents et les mettre en application pour assurer leur adquation avec le
personnel et le laboratoire.

Amliorer
Modifier et planifier la modification des documents et des pratiques la lumire des
rsultats des tapes prcdentes.
20


MATERIEL ET METHODES

21

1. Matriel
1.1. Les documents externes
1.1.1. Norme NF EN ISO/CEI 17025
Le Cofrac value les laboratoires selon la norme NF EN ISO/CEI 17025:2005 :
Exigences gnrales concernant la comptence des laboratoires dtalonnages et dessais.
Cette norme facilite laccrditation des laboratoires en tablissant leur comptence et leur fiabilit.
Elle est structure en deux grands chapitres, eux-mmes diviss en sous-chapitres (ou parties) :
Exigences relatives au management : organisation et management au laboratoire ; documentation,
contrats ; achats ; amlioration

Exigences techniques : personnel ; locaux, matriel ; mthodes analytiques ; traabilit et qualit

1.1.2. Norme NF T90-431
Pour effectuer lanalyse des lgionelles dans leau, le laboratoire suit la norme NF T90-
431:2006 : Qualit de leau. Recherche et dnombrement de Legionella spp et de Legionella
pneumophila. Mthode par ensemencement direct et aprs concentration par filtration sur
membrane ou centrifugation. Cette norme est conseille par le ministre de la sant et des sports
dans larrt du 1er fvrier 2010 relatif la surveillance des lgionelles dans les installations de
production, de stockage et de distribution deau chaude sanitaire.
Nous y distinguons quatre grandes parties :
! Echantillonnage
! Matriel et matires
! Mode opratoire
! Expression des rsultats et rapport dessai

Une nouvelle version de la norme est prvue pour septembre 2014. Nous avons eu accs au
projet de norme mais nous navons pas travaill dessus. Le responsable qualit lachtera ds sa
publication afin de mettre en place les changements de mthode avant laudit daccrditation.

La partie traitant de lchantillonnage tant succincte, nous avons consult la norme ISO
19458:2006 intitule : Qualit de leau. Echantillonnage pour analyse microbiologique. Cette
norme comporte plus dinformations que la NF T90-431 sur les mthodes de prlvement, de
transport et de conservation des chantillons.

22

1.1.3. Autres documents
Des documents non normatifs sont fournis par le Cofrac afin daider les laboratoires mettre
en place des accrditations. Nous nous sommes servis des documents de rfrence et des guides
techniques daccrditation disponibles sur le site www.cofrac.fr. Le questionnaire d'auto-valuation
Cofrac LAB FORM 03 nous a permis de mener des audits internes pour vrifier si nous appliquons
bien la NF EN ISO/CEI 17025. Il reprend les exigences essentielles de la norme et les regroupe en
chapitres, comme dans la norme.

1.2. Documents internes
Les laboratoires de biologie mdicale de lhpital sont en partie accrdits pour la norme
NF EN ISO 15189 qui est un driv de la NF EN ISO/CEI 17025. Nous nous sommes donc
appuys sur le systme documentaire de ces laboratoires pour crer notre propre systme
documentaire.

1.3. Les logiciels
1.3.1. Logiciels bureautiques
Les logiciels Word (traitement de texte), Excel (tableur) et Powerpoint (diaporamas) de la
suite Microsoft Office permettent de crer et de modifier des documents sur ordinateur. Ils
proposent des fonctions qui amliorent la productivit en automatisant certaines tches ou en
facilitant la modification des documents. L'utilisation de modles de documents permet de crer
plusieurs documents similaires sans avoir paramtrer la mise en page chaque fois. L'utilisation
de zones de dessin permet de crer des logigrammes faciles diter. L'utilisation de styles dans le
traitement de texte permet de gagner du temps sur l'dition des titres et de respecter une mise en
page constante. L'utilisation d'un tableur permet d'automatiser des calculs et la fonction SI permet
d'interprter le rsultat.

1.3.2. Logiciel de gestion de la qualit
Les services de lhpital utilisent le logiciel Kalidoc pour grer leur documentation qualit.
Ce logiciel accessible depuis les plupart des postes informatiques du laboratoire permet de stocker
et de partager diffrents formats de documents et den conserver lhistorique. Aprs avoir import
les documents dans le logiciel, nous paramtrons leur cycle de vie (rdacteur, relecteur, valideur,
approbateur, destinataires du document, dure avant la prochaine rvision) et nous pouvons faire
rfrence dautres documents. Lorsquun document est modifi, une alerte prvient quil faut
vrifier que les documents lis peuvent tre touchs par cette modification.

23

1.3.3. Logiciel de gestion de projet
Le logiciel Ganttproject permet d'tablir un plan d'action et de suivre l'avancement des
tches de manire pratique et visuelle. Nous pouvons ajouter les tches raliser une par une et
paramtrer leur dure. Une fonction permet dafficher le pourcentage de progression pour telle
tche. Il est galement possible de grouper plusieurs tches pour allger laffichage global dun
projet.

2. Mthodes
2.1. Benchmarking
Le benchmarking consiste rechercher et comparer les meilleures pratiques pour
amliorer la performance dune organisation. Cet outil nous a permis de ne pas nous reposer
uniquement sur lexprience au sein du laboratoire, mais de chercher des informations afin de
diminuer le temps de mise en place de laccrditation. Le principe est de planifier la recherche,
analyser les informations collectes, intgrer les rsultats de lanalyse, puis laborer des plans
daction.

2.1.1. Coopration inter-laboratoires
Les laboratoires de biologie mdicale de lhpital sont en partie accrdits pour la norme
NF EN ISO 15189. Utiliser leur documentation qualit comme support nous a permis de nous
concentrer sur la rdaction du contenu des documents, propre notre systme de management de la
qualit.

2.1.2. Visite dun laboratoire accrdit
Le 11 mars 2014, lquipe charge de la mise en place de laccrditation sest rendue au
laboratoire dhygine environnementale de lhpital dAubagne (13). Ce laboratoire est accrdit
pour la recherche de Legionella selon les normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431. Les
objectifs de la visite taient dobtenir une vision globale des exigences de laccrditation et de
rpondre certaines problmatiques techniques de celles-ci.

2.1.3. Recherche dinformations
Sur Internet ou sur lintranet de lhpital, la recherche dinformations avec un moteur de
recherche a permis de trouver des documents portant une information, et au sein de ces documents,
de trouver ladite information.

24

2.2. Approche par chapitre pour la mise en place d'une norme
La norme NF EN ISO/CEI 17025 est structure en chapitres pour traiter la totalit des
exigences auxquelles un laboratoire accrdit doit se conformer. Lapproche par chapitre est une
mthode qui consiste suivre chacun des points de la norme et de vrifier que le laboratoire les
respecte. Cette mthode permet dtre rigoureux car elle couvre bien entendu toutes les exigences
de la norme.

2.3. Plan Do Check Act (PDCA)
Le cycle PDCA est une mthode de conduite et damlioration de projet qui permet
dexcuter un travail de manire efficace. Elle comprend quatre tapes :
! Plan : planifier les actions et les rsultats attendus,
! Do : excuter les actions,
! Check : vrifier les rsultats,
! Act : amliorer avec des mesures correctives si besoin.
Cette mthode peut tre utilise un niveau trs global comme pour un projet, ou de faon
trs cible, comme la conduite dune action.

2.4. Brainstorming
Le brainstorming ou remue-mninges et une technique de crativit destine produire des
ides en groupe. Il consiste poser un sujet concis et laisser les participants mettre des ides tour
tour afin dobtenir toutes les ides possible pour rpondre au sujet.

2.5. Diagramme causes-effets
Afin de classer les causes dun problme en grandes familles, nous avons utilis le
diagramme causes-effets ou diagramme dIshikawa. Ces grandes familles sont nommes les 5 M :
Main-duvre, Matriel, Matire, Mthode et Milieu. Classer les causes en familles permet de
structurer les ides et de produire une reprsentation claire et intuitive sous forme de diagramme.

2.6. Audit qualit
Laudit qualit est un examen mthodique des activits et rsultats relatifs la qualit. Il
permet de vrifier la conformit ou la non-conformit des lments du systme qualit aux
exigences prescrites et de dterminer lefficacit du systme qualit. Laudit a consist observer
les documents, les preuves et les activits mis en uvre. Nous avons ensuite pass les observations
en revue et les avons rapportes comme conformes ou non conformes.

25

2.7. Estimation de lincertitude de mesure par la mthode CIQ /
EEQ
Cette mthode de calcul ncessite davoir effectu des contrles qualit internes (CIQ) et
externes (EEQ). Elle est dcrite dans le document SH-GTA-14 : guide technique d'accrditation
pour lvaluation des incertitudes de mesure en biologie mdicale . Lincertitude sur le rsultat
danalyse est obtenue en prenant la racine carre de la somme quadratique des composantes de
lincertitude issues du CIQ et de lEEQ.
26


RSULTATS

27

1. Prparation
1.1. Analyser les exigences de la norme
Nous avons travaill avec le Centre National de lExpertise Hospitalire
La premire tape suivie pour mettre la norme en place a t de bien comprendre ses
exigences et comment les satisfaire. Cette tape fut rellement commence en novembre 2013 avec
la premire visite dun conseiller du Centre National de lExpertise Hospitalire (CNEH). Un plan
daction pour le mois de fvrier a t tabli la fin de cette journe. Trois autres journes ont
suivies en fvrier, mars et mai 2014. Ces journes ont permis de faire le bilan de ce qui avait t fait
et de dfinir de nouveaux objectifs atteindre pour la date suivante (Annexe 2, Comptes rendus des
journes qualit avec le CNEH, page 48).
Les sous-chapitres vus avec le conseiller du CNEH furent :
! 4.1 Organisation
! 4.2 Systme de management de la qualit
! 4.3 Matrise de la documentation
! 5.2 Personnel
! 5.4 Mthodes
! 5.7 chantillonnage

Nous avons compar les normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF EN ISO 15189 et
consult le systme documentaire des laboratoires de biologie mdicale
Lapproche par chapitre prconise par le conseiller du CNEH a t danalyser la norme
point par point. Les laboratoires de biologie mdicale de lhpital tant accrdits pour la norme NF
EN ISO 15189, nous avons compar les points de la norme NF EN ISO/CEI 17025 avec ceux de la
norme NF EN ISO 15189. Nous avons trouv beaucoup de similitudes entre les deux normes et
cest normal puisque la NF EN ISO 15189 dcoule de la NF EN ISO/CEI 17025. La consultation du
systme documentaire des laboratoires de biologie nous a concrtement montr comment les
exigences avaient t satisfaites par les laboratoires.

Nous avons visit le laboratoire dhygine environnementale de lhpital dAubagne
accrdit pour la recherche de Legionella
La visite nous a permis de raliser la somme de travail ncessaire pour tre accrdit pour
une seule analyse. Nous avons galement pu observer des documents et une des faons
dapprhender certaines problmatiques auxquelles nous navions pas pens. A lissue de la visite,
nous avons rdig un compte rendu structur selon les 5M du diagramme causes-effets (Annexe 3,
Compte rendu de la visite au laboratoire de lHpital dAubagne, page 52).

Enfin, les guides techniques pour laccrditation disponibles sur le site internet du Cofrac
nous ont aiguills sur la manire de satisfaire certaines exigences. La norme nimpose pas une faon
prcise pour satisfaire les exigences, les laboratoires sont donc libres de sorganiser en accord avec
leurs structures et leurs effectifs.
28

1.2. Vrifier ladquation des pratiques avec les exigences
Etant donn que le laboratoire navait pas encore adopt de systme de management de la
qualit, seuls les modes opratoires des analyses avaient t rdigs. Labsence de procdure a donc
constitu une non-conformit vis--vis de la norme NF EN ISO/CEI 17025. En effet, elle stipule :
Le laboratoire doit consigner par crit ses politiques, systmes, programmes, procdures et
instructions dans la mesure ncessaire pour assurer la qualit des rsultats dessai . Nanmoins, le
laboratoire ralise la recherche de Legionella dans les eaux depuis plusieurs annes. Nous avons
donc vrifi si les activits organisationnelles et techniques concernes par laccrditation
respectaient la norme lors des runions avec le conseiller du CNEH et grce un audit interne
continu.

Nous avons travaill avec le CNEH
Le conseiller du CNEH tant spcialis dans le management et lorganisation de la qualit,
nous avons peu abord les aspects purement techniques de la norme durant les runions du CNEH.
Les thmes majoritairement abords ont t :
! l'organisation du laboratoire (organigrammes et communication interne),
! le systme de management de la qualit (politique qualit et maitrise de la confidentialit),
! la maitrise de la documentation (description, diffusion et archivage des documents),
! le personnel (description des fonctions et responsabilits, habilitations, fiches de poste),
Lorsque nous passions ces thmes en revue, lquipe du laboratoire indiquait si les
exigences taient respectes et de quelle manire elles ltaient. Jusqualors, lorganisation du
laboratoire dhygine environnementale tait intgre au laboratoire de biologie. La dmarche
daccrditation des laboratoires a nouvellement impos la sparation des systmes de management
de la qualit. Nous avons d, par exemple, nommer un responsable qualit et un technicien rfrent
qualit pour satisfaire au paragraphe 4.1.5 de la norme. Toutes les actions conseilles par le CNEH
se trouvent dans les plans daction du CNEH (Annexe 3 page 52).

Nous avons men un audit interne continu
En complment des runions avec le CNEH, nous avons audit les activits du laboratoire
afin de dceler des carts par rapport la norme. Les mthodes employes pour lanalyse de
Legionella tant dcrites dans la norme NF T90-431, laudit a galement tenu compte des exigences
de cette norme.

Rsultats de laudit sur la norme NF EN ISO/CEI 17025
Laudit continu ralis au cours du stage grce au questionnaire dauto-valuation LAB
FORM 03 du Cofrac a montr que la plupart des exigences de la norme ntaient pas satisfaites. En
effet, le laboratoire ntait pas dans une dmarche qualit et ne disposait pas de systme de
management ni de la documentation qui en dcoulerait. La matrise de la traabilit est obligatoire
pour prouver la validit dun rsultat. Si le point de prlvement a toujours t identifi, le numro
29

de lot du milieu de culture ntait trac que depuis 2012 et la validation du matriel et des
habilitations ntait pas assure. Le questionnaire a pos les bases pour planifier la mise en place de
la norme.
Aussi, le respect de la norme NF T90-431 a constitu lcart majeur de laudit sur la norme
NF EN ISO/CEI 17025, car elle stipule : Des carts par rapport aux mthodes dessai () ne
doivent avoir lieu que si lcart a t document, justifi sur le plan technique, autoris, et accept
par le client. Or, nous ne respections pas scrupuleusement la norme, et pour une question de
ressource (humaine, temporelle ou financire), nous ne pouvions mener aucun travail qui
permettrait de valider quelque cart. Il a donc t dcid par la direction du laboratoire que nous
ferions au plus simple pour respecter les exigences des normes, cest dire adapter les pratiques aux
critres normatifs.

Rsultats de laudit sur la norme NF T90-431
Chapitre 5 : chantillonnage
cart 1 : dsinfection du lieu de prlvement
Le chapitre 5 exige de flamber le robinet (ou de manire gnrique, dsinfecter le terminal)
auquel on prlve lchantillon deau si on cherche analyser la qualit du rseau en amont du
point de prlvement (deuxime jet). Dans la pratique, nous ne pratiquions aucune dsinfection du
terminal. Malgr deux trois minutes dcoulement avant le prlvement, certains microorganismes
se trouvant au niveau du terminal pouvaient contaminer lchantillon.

cart 2 : conservation des chantillons avant analyse
Le chapitre indique galement les conditions respecter pour conserver les chantillons. Il
faut notamment conserver les chantillons 5 3C lorsquils doivent tre remis au laboratoire
deux jours aprs le prlvement, et lorsquils doivent tre ensemencs un jour aprs la remise au
laboratoire. Aussi, les chantillons ne doivent pas tre ensemencs plus de deux jours aprs le
prlvement. La norme ISO 19458 de novembre 2006 Qualit de l'eau. Echantillonnage pour
analyses microbiologiques , indique quau del de un jour aprs le prlvement, il est recommand
de conserver les chantillons 5 3C. Conformment aux normes, les chantillons taient
habituellement transports et conservs temprature ambiante lorsquils devaient tre ensemencs
le jour du prlvement, et conservs au rfrigrateur lorsquils devaient tre ensemencs le
lendemain du prlvement. Par contre, le rfrigrateur utilis pour cette conservation a t jug non
conforme par un organisme de vrification de la conformit du matriel. La vrification du
rfrigrateur a t effectue en fvrier 2013 et les rsultats sont disponibles en version papier dans
les archives du ple laboratoires. La temprature variait beaucoup dune zone lautre du
rfrigrateur, et lune des zones montre une variation de plus de 7C au cours dune utilisation
normale du rfrigrateur. Cela signifie que lintervalle de 5 3C requis par la norme ntait pas
respect.

30

Chapitre 6 : Appareillage et verrerie
cart 3 : incubateur CO
2

Lincubation des boites de ptri doit tre ralise 36 2C. La dernire vrification par un
organisme spcialis a montr que ltuve du laboratoire respectait cet intervalle de tempratures,
mais le rapport ntait pas dans la documentation du laboratoire dhygine. Aussi, le laboratoire
utilisait une tuve maintenant un taux de CO
2
2%. Ce paramtre a t mis en place sur le constat
quun plus large spectre de bactries du genre Legionella cultivait sous 2% de CO
2
par rapport un
taux de CO
2
atmosphrique (dit 0%). La norme ne mentionne pas lajout de CO
2
, nous avons
considr que lajout de CO
2
constituait une non-conformit.

Chapitre 7 : Milieux de culture et souches
cart 4 : mtrologie et conservation des milieux de culture avant analyse
Ces milieux taient achets un fournisseur externe et taient conservs dans un
rfrigrateur ddi aux produits propres. Le fabricant des milieux indique quil faut les conserver
entre 2 et 8C. La dernire vrification du rfrigrateur a dclar le rfrigrateur non-conforme. Les
variations de temprature entre deux zones pouvaient atteindre 6C, cela posait donc le risque de ne
pas respecter lintervalle impos par le constructeur pour garantir la qualit des milieux de culture.

Chapitre 8 : Mode opratoire
cart 5 : volumes pour lensemencement direct
Il suffit densemencer 0,2 ml deau analyser si cest une eau propre. Or, le laboratoire
ensemenait galement les volumes de 1 ml et de 0,02 ml dans le cadre des analyses de routine.
Lensemencement de tels volumes a constitu un cart dans la mesure o les rsultats
correspondants figuraient dans les rapports danalyse.

cart 6 : talonnage de la cuve ultrasons
Aprs la filtration sur membrane dun chantillon deau, nous placions la membrane dans 5
ml deau strile. Le rcipient contenant leau et la membrane tait ensuite plac dans une cuve
ultrasons qui permettait de dtacher les particules retenues par le filtre. La norme indique quil faut
talonner la cuve ultrasons avec une souche de Legionella pneumophila connue pour dterminer le
meilleur temps de traitement. Un mauvais rglage engendrerait un dtachement incomplet ou la
destruction des bactries. Ce critre ntait pas respect car la cuve ntait pas talonne.

31

cart 7 : ensemencement du concentrt
Aprs filtration de lchantillon et usage de la cuve ultrasons, il est requis densemencer
rapidement 0,1 ml du concentrt. Cette tape ntait pas ralise rapidement au laboratoire. En
gnral, les rcipients taient conservs plusieurs minutes aprs ltape dultra-sonication car les
techniciens prfraient filtrer et ultra-sonner plusieurs chantillons avant de les ensemencer en une
seule fois. Ce temps dattente aprs ultra-sonication pourrait permettre aux Legionella de se fixer
nouveau sur le filtre ou sur les parois du rcipient.

cart 8 : talonnage du thermomtre et du chronomtre
Aussi, cette partie de la norme demande de porter 1 ml du concentrt 50 1C pendant 30
1 min. Notre bain marie sec ntait pas talonn et aucune cartographie navait t ralise pour
montrer que la temprature tait atteinte quelque soit le puits dans lequel le tube de 1 ml tait plac.
Aussi, notre chronomtre ntait pas talonn.

1.3. Planifier ce quil reste faire pour satisfaire les exigences
La comparaison des normes nous a permis de lister les procdures du ple laboratoires que
nous pouvions reprendre (Annexe 4, Liste prvisionnelle des documents qualit, page 55). Les plans
daction du CNEH et le questionnaire dauto-valuation nous ont permis de ne pas oublier de
documents majeurs qui auraient t absents de la documentation du ple laboratoires. Il a ainsi t
planifi de crer dabord les procdures puis les documents sous-jacents au fur et mesure. Nous
nous sommes appuys sur les carts relevs par laudit continu pour alimenter la liste des
documents crer et des tches effectuer.
Pour obtenir une vision claire et structure des objectifs, nous avons utilis le logiciel
GanttProject (Figure 9 page 31 bis). Nous avons list chaque tche importante et nous nous sommes
octroy un certain nombre de jours pour chacune, en fonction de nos impratifs et de lampleur de
la tche. Cet outil combin la liste de documents crer nous ont aid y voir clair dans le grand
nombre de tches effectuer pour mener bien la dmarche daccrditation.


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31 bis
32

2. Excution des tches
2.1. Crer ou modifier les documents dans Kalidoc
Nous avons cr un manuel qualit
Le manuel qualit du ple laboratoires devait servir de base pour le manuel qualit du
laboratoire dhygine. Or, sa densit lie la description de tous les processus mis en uvre dans
les laboratoires de biologie ne le prdestinait pas servir de support valeur marketing sil avait t
repris tel quel pour le laboratoire dhygine. Il a donc t dcid de rdiger un manuel qualit
attractif et lger. Nous avons donc list et suivi les critres de la norme NF EN ISO/CEI 17025 pour
la rdaction du manuel qualit. Le document de onze pages ainsi obtenu paraissait lger ct du
manuel qualit du ple laboratoires (Annexe 5, Manuel qualit du laboratoire dhygine, page 56).
Il a ensuite t propos par le conseiller du CNEH de lui donner un aspect marketing en dcrivant
les grands processus qualit suivis par le laboratoire. Nous avons ralis un brainstorming pour
lister les ides dvelopper mais elles nont pas t mises en uvre, faute de temps (Annexe 6,
Brainstorming pour amliorer le manuel qualit, page 64). Il a t convenu avec le service
communication de lhpital de travailler sur la mise en page et la charte graphique du manuel
qualit pour en faire un vritable outil marketing. Ce manuel qualit permettra au laboratoire de
remporter des contrats une fois laccrditation russie.

Nous avons cr les procdures
Chaque partie de la norme NF EN ISO/CEI 17025 est sujette la rdaction dune procdure
spcifique. Toutefois, lorsque les activits requises par plusieurs parties suivent une suite logique et
peu dense, nous pouvons les dcrire dans la mme procdure.
Nous avons cr avec Word un modle de procdure qui comporte lentte et le pied de page
spcifiques des procdures, et les styles communs tous les documents du systme documentaire.
En nous servant du modle, nous avons repris les grandes lignes des procdures du ple laboratoires
lorsquelles taient existantes et pertinentes. Une fois les grandes lignes tablies, nous avons
complt les dtails lors de runions de la cellule qualit. Lutilisation de logigrammes a permis de
faciliter la description de certains processus et dy inclure intuitivement les acteurs et parfois le
matriel ou les mthodes permettant de raliser les tches du processus. Nous avons galement
inclus la rfrence aux documents sous-jacents qui permettent dexpliquer un processus tape par
tape (mode opratoire) ou dapporter des informations complmentaires (listes, organigrammes,
formulaires).

Nous avons cr les documents sous-jacents aux procdures
Les procdures font souvent rfrence des documents tels que des modes opratoires, des
formulaires, des listes ou des organigrammes (Annexe 7, Procdure de gestion documentaire, page
65). Ces documents ont t crs grce aux logiciels de la suite Microsoft Office. Lutilisation de
modles de documents Microsoft Office a permis de gagner du temps car ils tenaient compte de la
charte graphique du laboratoire. Aussi, le benchmarking ralis sur le systme documentaire des
laboratoires de biologie mdicale nous a fait gagner beaucoup de temps car nous nous en sommes
inspirs pour crer nos documents. Nanmoins, nous avons d crer les modes opratoires sans
modle. Nous avons ainsi utilis loutil de cration de formes de Word pour schmatiser les
33

manipulations de la recherche de Legionella. Aussi, les quatre documents suivants nont pas t
inspirs du systme documentaire du ple laboratoires et rpondent des besoins particuliers.

Communication interne : un affichage des rsultats des comparaisons inter-laboratoires
Afin de maintenir la motivation du personnel et son implication dans lamlioration
continue, les rsultats des comparaisons inter-laboratoires ont t affichs dans le laboratoire
(Annexe 8, Rsultats des comparaisons interlaboratoires, page 66). Les notes de chaque essai et de
chaque analyse ont t mises sous forme dhistogrammes colors. Les barres vertes les plus hautes
correspondent la meilleure note : A, les barres rouges les plus petites correspondent aux pires
notes : C- et C+. Il est ainsi ais dobserver lvolution des rsultats au fil des trimestres. Pour
concentrer lattention du personnel sur lvolution des rsultats et pour ne pas entrer dans un
systme de blme et de flicitation, le nom des techniciens ayant effectu chaque analyse na pas
t plac sur laffiche.

Amlioration continue : un rapport dtonnement faire remplir tout nouvel arrivant
Un questionnaire a t cr pour demander aux nouveaux arrivants de donner leurs
impressions sur lorganisation du laboratoire (Annexe 9, Rapport dtonnement, page 67). Nous
avons utilis un exemple de rapport dtonnement du site http://www.qualiblog.fr/ pour raliser le
ntre. Ces rapports une fois rendus aux membres de la cellule qualit seront utiliss pour mettre en
place des actions damlioration. Lil neuf des nouveaux arrivants sera ainsi mis contribution de
manire rapide et efficace.

Habilitation du personnel : un questionnaire pour vrifier lassimilation de la mthode
danalyse pour le personnel avant de le dclarer habilit
Auparavant, le personnel en phase dhabilitation pour lanalyse de Legionella tait
seulement valu dun point de vue pratique. Afin dencourager le personnel comprendre la
mthode danalyse et maintenir ses connaissances au fil des rhabilitations (aprs 6 mois
dabsence un poste, le personnel suit nouveau une habilitation), nous avons cr un
questionnaire (Annexe 10, Questionnaire dhabilitation, page 70). Ce questionnaire a t inspir
dun questionnaire labor par une stagiaire en 2006 mais qui navait pas t mis en uvre. Il
reprend les diffrentes tapes de lanalyse (prlvement, filtration, ensemencement) et permet de
vrifier si les points des modes opratoires, pouvant influencer le rsultat, sont connus et compris.
Nous avons complt le questionnaire dorigine afin quil intgre la totalit des points critiques, et
nous lavons spar en trois parties correspondant aux niveaux de la fiche dhabilitation.

Interprtation des rsultats : une feuille de calcul pour faciliter linterprtation des botes
ensemences
Une feuille de calcul, cre avec Excel, permet de calculer la concentration de Legionella
(en UFC/L) partir du nombre de colonies identifies dans les botes incubes (Tableau 2 page 33
bis). Ce document permet aux techniciens de vrifier leurs calculs. La fonction SI permet dafficher
si le rsultat final atteint le seuil action .


1ab|eau 2 Ieu|||e de ca|cu| pour ca|cu|er automat|quement |a quant|t d'Un|ts Iormant Co|on|e par L|tre d'eau ana|ys (UIC]L) en fonct|on du nombre de co|on|es de Leg|one||a spp ou de
Leg|one||a pneumoph||a |dent|f| sur |es d|ffrentes bo|tes |ncubes. Seu|es |es cases entoures de rouge peuvent tre remp||es par |es techn|c|ens (co|on|es conf|rmes). L'exemp|e montre |e
rsu|tat avec des bo|tes |nd|quant S UIC en d|rect, 31 UIC aprs concentrat|on et 4 UIC aprs d||ut|on 1]10 du concentrt. Les rsu|tats et |e commenta|re s'aff|chent automat|quement. Le
commenta|re t|ent compte des ||m|tes de conf|ance 9S donnes par |a norme NI 190-431.
Type de bote
Volume
ensemenc
(ml)
Colonies
confirmes
(UFC)
Formule
employe
Rsultat
(UFC/L)
Commentaire
Rsultat
AGLAE
(UFC/200ml)

Direct 0,2 5 n x 5000 25 000 ACTION 5 000

Concentr 0,1 31 n x 50 1 550 ALERTE 310
Concentr
1/10
0,1/10 4 n' x 500 2 000 ALERTE 400
Concentr
+ Concentr 1/10
/ / (n + n') x 45 1 575 ACTION 315

Concentr trait
thermique
0,1 n x 50 0 0
Concentr trait
acide
0,2 n x 50 0 0
Concentr trait
thermique et acide
0,2

n x 50 0 0

3
3

b
i
s

34

Nous avons intgr les documents dans Kalidoc
Une fois crs sur ordinateur, les documents ont t transfrs dans le logiciel de gestion de
la qualit Kalidoc (Figure 10 page 34 bis). Une fois les documents intgrs, nous avons tablit des
liens entre eux et leur avons attribu des acteurs. Le cycle de vie des documents a ainsi pu dmarrer
de manire trace par le logiciel.


I|gure 10 Nombre de documents rd|gs et |ntgrs au |og|c|e| ka||doc (gr|s fonc) et restants rd|ger (gr|s c|a|r) en fonct|on du
chap|tre et du sous-chap|tre de |a norme NI LN ISC]CLI 1702S auxque|s ||s rpondent.

0 3 10 13 20 23
3.10 rapporL sur les resulLaLs
3.9 assurer la quallLe des resulLaLs
3.8 manuLenuon
3.7 echanullonnage
3.6 LraablllLe
3.3 equlpemenL
3.4 meLhodes
3.3 lnsLallauons eL mllleu
3.2 personnel
4.13 revues de dlrecuon
4.14 audlLs lnLernes
4.13 malLrlse des enreglsLremenLs
4.12 acuons prevenuves
4.11 acuons correcuves
4.10 amellorauon
4.9 malLrlse des non conformlLes
4.8 reclamauons
4.7 servlces au cllenL
4.6 achaLs de servlces eL de fournlLures
4.3 sous-LralLance des essals
4.4 revue des conLraLs
4.3 malLrlse de la documenLauon
4.2 sysLeme de managemenL de la
4.1 organlsauon
8edlges A redlger

34 bis
35

3. Vrification des rsultats
3.1. Vrifier les documents
Aprs la cration des documents et leur intgration dans le systme documentaire, nous
avons vrifi que leur forme, leur contenu et donc les activits quils dcrivaient satisfaisaient les
critres des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431. Cette vrification sinscrit dans
lamlioration continue. Cette tape a permis de mettre en adquation les pratiques avec le systme
documentaire.
La vrification des documents intgrs au logiciel Kalidoc sest faite selon le cycle de vie
des documents prdfini (Figure 11 page 35 bis) :
! Rdaction et relecture : stagiaire et techniciens gestionnaires de la qualit
! Validation : techniciens gestionnaires de la qualit et responsable qualit
! Approbation : responsable qualit et praticiens
! Diffusion au personnel.

Ltape de validation est centrale dans le cycle de vie des documents. Le personnel impliqu
dans les activits et processus dcrits par les documents doit sassurer que le document rpond aux
critres des normes et quil est pertinent dans le cadre du laboratoire. Ltape dapprobation scelle
le document qui doit ensuite tre diffus au personnel concern.

3.2. Planifier, tester, mettre en place les dispositions prvues
Nous avons mis en place les activits requises par nos procdures
Estimation de lincertitude de mesure :
La norme indique que les laboratoires dessais doivent appliquer des procdures pour
estimer lincertitude de mesure , et ajoute : Dans certains cas, la nature de la mthode dessai
exclut un calcul rigoureux, mtrologiquement et statistiquement valide, de lincertitude de
mesure. () Le degr de rigueur requis dans une estimation de lincertitude de mesure dpend de
facteurs tels que : les exigences de la mthode dessai ; les exigences du client ; lexistence de
limites troites sur lesquelles la dcision de conformit une spcification est base. La version
2003 de la norme NF T90-431 propose des limites de confiance 95% (LC95) que le projet de la
version 2014 ne propose pas. Nous avons donc cherch apprhender lincertitude de mesure dans
la mesure de nos moyens et de notre comptence dans ce domaine.

Nous avons considr la recherche de Legionella par culture comme une mthode dessai
excluant un calcul rigoureux puisque la distribution de Legionella suit la loi de Poisson et est
associe des concentrations faibles de Legionella dans les eaux propres de lhpital. Il y a ainsi de
fortes chances dobtenir des rsultats trs diffrents dun chantillon lautre (du mme point de
prlvement) et sur le mme chantillon. De ce fait, la norme indique que nous devons au moins
tenter didentifier toutes les composantes de lincertitude et de faire une estimation raisonnable ()


I|gure 11 Nombre de documents re||re (gr|s fonc), va||der (gr|s c|a|r) et approuver (gr|s moyen) en fonct|on du chap|tre et
du sous-chap|tre de |a norme NI LN ISC]CLI 1702S auxque|s ||s rpondent.

0 3 10 13 20 23
3.10 rapporL sur les resulLaLs
3.9 assurer la quallLe des resulLaLs
3.8 manuLenuon
3.7 echanullonnage
3.6 LraablllLe
3.3 equlpemenL
3.4 meLhodes
3.3 lnsLallauons eL mllleu
3.2 personnel
4.13 revues de dlrecuon
4.14 audlLs lnLernes
4.13 malLrlse des enreglsLremenLs
4.12 acuons prevenuves
4.11 acuons correcuves
4.10 amellorauon
4.9 malLrlse des non conformlLes
4.8 reclamauons
4.7 servlces au cllenL
4.6 achaLs de servlces eL de fournlLures
4.3 sous-LralLance des essals
4.4 revue des conLraLs
4.3 malLrlse de la documenLauon
4.2 sysLeme de managemenL de la
4.1 organlsauon
A rellre A vallder A approuver

35 bis
36

de lincertitude. Nous avons ainsi utilis un diagramme causes-effets (Figure 12 page 36 bis) pour
identifier les composantes de lincertitude.

Nous avons ensuite utilis la mthode de calcul CQI/EEQ pour le calcul de lincertitude
(Tableau 3 page 36 bis). Cette mthode savra la plus simple mettre en uvre malgr le manque
de contrle qualit interne pour la recherche de Legionella. En effet, les chantillons se dgradent
dans le temps et rendent dlicats les contrles de qualit internes requrant plusieurs techniciens.
Une estimation raisonnable a quand mme pu tre faite en utilisant les quatre chantillons,
contenant la mme eau analyss, des comparaisons inter-laboratoires (EEQ). Cest sur les variations
au sein de ces chantillons que nous avons bas notre calcul sur les contrles de qualit internes.

Nous avons compar les rsultats des estimations dincertitude avec les limites de confiance
95% de la norme NF T90-431 version 2003. Il savra que les rsultats concordent pour la
recherche de Legionella spp mais que lincertitude est plus grande pour la recherche de Legionella
pneumophila.

Prparation et animation dune revue de direction :
Nous avons anim une revue de direction selon la procdure de revue de direction (Annexe
11, Diaporama de revue de direction, page 74). Cette revue de direction 2013/2014 a runi le
responsable qualit, les techniciens les plus prsents en hygine, des praticiens et lingnieur bio-
mdical responsable des achats. La revue a port sur le bilan dactivits du laboratoire, les
ressources humaines, les activits de matrise de la qualit et les objectifs pour 2014/2015. Pour
prsenter lavancement de la construction du systme documentaire, nous avons list le nombre de
documents crs pour chaque sous-chapitre de la norme. En estimant le nombre total de documents
espr pour chaque sous-chapitre, nous avons pu calculer un taux davancement et crer des figures
pour prsenter clairement les rsultats.
La revue de direction fut enrichissante car tout le monde a particip. Les personnes les plus
impliques au laboratoire dhygine ont ainsi reu un complment dinformation sur les
perspectives du laboratoire et se sont senties impliques dans la dmarche daccrditation. Les
changes avec lingnieur responsable des achats ont permis de trouver des solutions aux problmes
matriels critiques pour laccrditation. Au fur et mesure des sujets abords, des informations ont
t ajoutes. Ces informations ont t ajoutes au diaporama qui fut enregistr comme compte
rendu dans Kalidoc.


I|gure 12 D|agramme causes-effets tab||ssant |es composantes de |'|ncert|tude sur |e rsu|tat de |a recherche de |g|one||es
dans |'eau.

1ab|eau 3 ksu|tats des est|mat|ons d'|ncert|tude sur |a recherche de !"#$%&"''( *++ et de !"#$%&"''( +&",-%+.$'( en su|vant |a
mthode "CI]LL" mod|f|e (en Un|ts Iormant Co|on|e par L|tre d'eau, UIC]L)
Rsultat de lestimation dincertitude sur la recherche de Legionella spp
5,7.10^4 4,0.10^4 UFC/0,2L 95%
Ou, comme exprim dans la norme NF T90-431 version 2003
Legionella par litre : 2,8.10^5
LC95 : 8,5.10^4 ! 4,8.10^5
Rsultat de lestimation dincertitude sur la recherche de Legionella pneumophila
1,7.10^4 1,5.10^4 UFC/0,2L 95%
Ou, comme exprim dans la norme NF T90-431 version 2003
Legionella par litre : 1,7.10^4
LC95 : 1,0.10^4 ! 1,6.10^5

36 bis
37

Nous avons mis en place les changements relatifs la recherche de Legionella
Ecart 1 : dsinfection du terminal de dsinfection
Nous avons ajout la dsinfection chimique du terminal dans le mode opratoire de
prlvement. Le type de dsinfectant utiliser est le mme que celui qui est employ au laboratoire.
Le dsinfectant est appliqu avec des lingettes.

Ecarts 2 et 4 : conformit des rfrigrateurs
Nous avons prvu de changer le rfrigrateur dans lequel les chantillons sont susceptibles
dtre stocks, de mme que le rfrigrateur dans lequel sont stocks les milieux de culture. Ils
seront certifis Cofrac, donc conformes aux exigences de la norme.

Ecart 3 : incubation des boites ensemences
Nous avons modifi les rglages de lincubateur pour que les boites ensemences pour la
recherche de Legionella soient incubes sans ajout de CO
2
.

Ecart 5 : volumes ensemencs directement
Lensemencement direct de volumes de 1 ml et 0,02 ml nest plus effectu.

Ecarts 6 et 8 : talonnage de la cuve ultrasons, du bain marie sec et du chronomtre
Nous avons appris quune nouvelle version de la norme NF T90-431 devait sortir en
septembre 2014. Le projet de norme auquel nous avons eu accs prsentait une mthode de
filtration et densemencement diffrente de la version 2003. Il ny aura plus besoin de cuve
ultrasons ou de bain marie sec pour lanalyse des eaux propres. Nous avons donc mis en suspens la
validation de ces appareils et nous ne la raliserons pas si le projet de norme est publi tel quel.
Nous avons par ailleurs planifi ltalonnage du chronomtre qui sera ralis selon le mode
opratoire que le laboratoire dAubagne nous a transmis.

Ecart 7 : ensemencement du concentrt aprs ultra-sonication
Le mode opratoire densemencement aprs filtration a t modifi pour que les concentrt
soient ensemencs rapidement aprs ultra-sonication.

38

4. Amlioration des actions et prennisation des rsultats
Les activits requises par nos procdures et les changements relatifs la recherche de
Legionella nous ont permis dalimenter la documentation. Suite la revue de direction, nous avons
complt le plan daction prsent pour les prochains trimestres. Les futurs audits internes et
externes alimenteront de nouveaux plans daction qui permettront au laboratoire damliorer la
qualit de son organisation et de ses analyses.

39


DISCUSSION

1. Premire mission : crer un systme documentaire
Nous avons cr un systme documentaire rpondant aux exigences des normes et
convenant au personnel. Sur les 109 documents prvus, 101 ont t rdigs et intgrs au logiciel
Kalidoc. 56 documents rdigs ont t relus par le personnel de la cellule qualit dont 7 ont
galement t valids. Aucun document na t approuv et donc diffus officiellement tout le
personnel.

Lobjectif de russir lexamen daccrditation en 2015 est raliste mais il reste 8 documents
crer et 45 relire. Le plus gros du travail a t fait car 28 des 29 procdures prvues et 12 des 13
modes opratoires prvus ont t rdigs. Les bases du manuel qualit ont galement t cres. Ces
documents furent les plus longs concevoir car ils ont demand de bien interprter les normes et de
rpondre toutes les exigences dun ou de plusieurs sous-chapitres des normes. La rdaction de ces
documents paraissait impressionnante aux yeux des techniciens associs au projet. En effet, des
notions en qualit et en informatique taient ncessaires pour travailler en autonomie.

Nous navons pas prouv la fiabilit du systme documentaire puisquil nest pas complet
et que nous navons pas pass daudit avec un vritable auditeur. Nanmoins, des activits prvues
dans nos documents ont t mises en place dans la limite du temps et des moyens disponibles, et il
ny a pas eu de dysfonctionnement relev. Aussi, le conseiller du CNEH et le responsable qualit
taient trs satisfaits du travail effectu.

40

2. Deuxime mission : mettre le laboratoire aux normes
Des non-conformits mettant en jeu la justesse des rsultats danalyses et la capacit du
laboratoire russir un audit ont t releves et corriges. Des travaux de ramnagement du
laboratoire ont t raliss au moment de la rdaction du rapport, et du matriel va tre chang.

La recherche de lgionelles est devenue plus sre avec des modes opratoires complets et
approuvs, lhabilitation complte du personnel technicien et lutilisation dquipements valids. De
mme, le travail ralis sur les documents a permis de satisfaire beaucoup dexigences.

En labsence de rel audit avant et aprs le stage, il est difficile de quantifier les exigences
normatives qui ont t satisfaites. Tout de mme, le personnel sest beaucoup impliqu dans la
dmarche qualit et il est motiv pour atteindre laccrditation. Par ailleurs, les documents ont t
conus en utilisant des fonctions logicielles modernes dans loptique de faciliter leur gestion par le
personnel. Aussi, des outils et des mthodes du management de la qualit ont t inculqus au
personnel. Le rsultat le plus probant de cette mission fut le gain de confiance du personnel pour
faire fonctionner un systme dont il ne connaissait pas les rouages. Lquipe qualit est devenue
autonome et dispose des outils adquats pour mener le laboratoire laccrditation.

3. Difficults rencontres
La premire difficult fut de comprendre et dintrpter les normes auxquelles le laboratoire
devait se conformer. Les normes sont faites pour tre applicables par une diversit dorganismes et
les exigences savrent parfois difficiles intrprter pour un cas spcifique.

Il fut difficile de crer des documents censs dcrire lorganisation du laboratoire alors que
cette organisation tait en cours de modification. De mme, il fut difficile de dcrire lorganisation
du laboratoire sans y avoir travaill. Le personnel technique du laboratoire na pu consacrer
beaucoup de temps la qualit car bon nombre de techniciennes taient en cong maladie ou en
cong maternit. Le temps de travail du personnel prsent tait donc majoritairement destin au
travail de technicien. Notre manque dautonomie associ au manque de temps en groupe nous a
ainsi demand de prendre des initiatives qui ntaient pas toujours concluantes. Nous avons, de ce
fait, cr des documents quil a fallu revoir en grande partie.

41

4. Perspectives
Afin de prtendre laccrditation, il reste diffuser la totalit des documents aprs
approbation. Dans le mme temps, les activits dcrites dans les documents doivent tre suivies. Il
faudra donc habiliter le personnel et avoir la totalit du matriel critique et des produits valide pour
la recherche de lgionelles. Pour le management de la qualit, chaque procdure devra tre suivie.
Les activits les plus importantes que sont les actions damlioration, prventives et correctives sont
comprises et seront mises en uvre pour amliorer la qualit et donc le fonctionnement du systme
de management.

42


BILAN DU STAGE

Bilan professionnel
Nous avons appris mettre en place un systme de management de la qualit dans une
structure qui nen comportait pas. Cette exprience en mode projet nous a permis de toucher tous
les aspects de la gestion de la qualit, de ltude dune norme et dun laboratoire lanimation de
runions qualit en passant par la rdaction de documents et les calculs de mtrologie. Cette
exprience nous a demand dutiliser la plupart des outils et mthodes de la gestion de la qualit. Ce
stage nous sera bnfique dans un futur o la qualit est de plus en plus prsente.

Bilan personnel
Nous avons dcouvert lunivers hospitalier dans les meilleures conditions. Le personnel fut
notre coute et les conditions de travail furent stimulantes. Travailler sur une problmatique de
sant publique fut trs motivant. Nous avons observ des prlvements en service de nonatalogie,
en chambre strile et en salle dopration. Dcouvrir ces endroits o les patients sont les plus
sensibles aux infections nosocomiales a t un vrai moteur pour mettre en place un systme qualit
efficace.

Le travail dquipe sest bien pass. Nous avons pu changer notre vision des choses, que ce
soit sur la problmatique de stage ou sur des sujets divers. Le reste du personnel fut galement trs
accueillant. Nous avons pu nous entretenir avec le Praticien Hospitalier de lUnit dHygine
Hospitalire et comprendre comment les rsultats taient traits pour amliorer lhygine de
lhpital. Lobservation du travail et des machines dans les autres laboratoires de lhpital fut
galement enrichissant.

43

Rfrences bibliographiques
Bouyer S, Imbert C, Rodier MH, Hchard Y. Long-term survival of Legionella pneumophila
associated with Acanthamoeba castellanii vesicles. Environ. Microbiol., 2007, 9, 1341-1344
Farhat M, Trouilhe MC, Brand E, Moletta-Denat M, Robine E, Frre J. Development of a
pilotscale 1 for Legionella elimination in biofilm in hot water network: heat shock treatment
evaluation. J. Appl. Microbiol., 2010, 108, 1073-1082

Normes AFNOR
NF EN ISO/CEI 17025 version 2005. Exigences gnrales concernant la comptence des
laboratoires dtalonnages et dessais.
NF T90-431 version 2003. Qualit de leau. Recherche et dnombrement de Legionella spp
et de Legionella pneumophila. Mthode par ensemencement direct et aprs concentration par
filtration sur membrane ou centrifugation
NF T90-431 A1 version 2006. Amendement de la NF T90-431 version 2003.
ISO 19458 version 2006. Qualit de leau. Echantillonnage pour analyse microbiologique.

Sitographie
INRS :
http://www.inrs.fr/eficatt/eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCLEGIONELLOSE?OpenDocument
consult le 11/02/2014

ANSES :
Mthodes de dtection et de dnombrement de Legionella. Avis de lAnses. Rapport
dexpertise collective. 2011.
http://www.anses.fr/sites/default/files/documents/EAUX2009sa0330Ra.pdf consult le
11/02/2014

COFRAC :
Pour lvaluation des incertitudes de mesure en biologie mdicale. SH-GTA-14.
http://www.cofrac.fr/documentation/SH-GTA-14 consult le 11/02/2014
Prparation des valuations sur site. Questionnaire d'auto-valuation. LAB FORM 03.
http://www.cofrac.fr/documentation/LAB-FORM-03 consult le 11/02/2014

44

LEGIFRANCE :
Arrt du 1
er
fvrier 2010 relatif la surveillance des lgionelles dans les installations de
production, de stockage et de distribution deau chaude sanitaire.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A51A67DD7B6138713084CCAA5D14F3
F5.tpdjo16v_3?cidTexte=JORFTEXT000021795143&categorieLien=id consult le 11/02/2014

QUALIBLOG :
Alimenter le progrs avec les rapports dtonnement. http://www.qualiblog.fr/ressources-
humaines/progres-rapport-etonnement-collaborateur/ consult le 11/02/2014

45


ANNEXES

46

Annexe 1 : Comparaison des mthodes de dnombrement de Legionella
Culture selon la norme NF T90-431 :

Avantages et |nconvn|ents de |a cu|ture pour |e dnombrement de Leg|one||a (ANSLS, 2011).

Avantages de la culture selon le personnel du laboratoire : rsultats en UFC/L, facile
mettre en uvre.
Inconvnients de la culture selon le personnel du laboratoire : bactries cultivables
seulement ; temps dincubation donc un total de 8 14 jours entre la rception au laboratoire et la
confirmation de lidentification (mais rsultat prliminaire possible) ; incertitudes par rapport aux
protozoaires ; prlvement dun volume de 1 L ncessaire ; sous-estimation de la vritable quantit
en prsence de flore interfrente ; besoin de milieu slectif qui est imparfait.
Rendement 70%, limite de dtection 50 UFC/L et de quantification 250 UFC/L

47

PCR quantitative en temps rel (q-PCR) selon la norme NF T90-471 :

Avantages et |nconvn|ents de |a q-Ck pour |e dnombrement de Leg|one||a (ANSLS, 2011).

Avantages de la q-PCR selon le personnel du laboratoire : rapidit de lanalyse.
Inconvnient de la q-PCR selon le personnel du laboratoire : rsultat en unit gnome
(UG/L), difficult valider.

48

Annexe 2 : Comptes rendus des journes qualit avec le CNEH
PROGRAMME DE LA DEMI-JOURNEE 25/11/2013 :
! Objectif de laccrditation de la recherche des lgionnelles dans les eaux :
internaliser les demandes de contrle des eaux actuellement sous traites auprs dun
laboratoire extrieur accrdit COFRAC.A plus long terme proposer cette prestation
des clients externes .
! Le client du laboratoire sera dans un premier temps uniquement lunit dhygine
hospitalire (UHH)
! Comprendre lorganisation de ce secteur et les enjeux
DEROULEMENT DE LA DEMI-JOURNEE :
! Reprise de la norme 17025
! Etude des documents et dispositions existantes
! Orientation des axes de travail

DEROULEMENT DE LA JOURNEE 11/02/2014 :
! Point davancement par rapport aux objectifs fixs lors de la runion prcdente
! Travail approfondi sur lorganisation et management
! Mise jour des objectifs pour la runion suivante

DEROULEMENT DE LA JOURNEE 14/03/2014 :
! Point davancement par rapport aux objectifs fixs lors de la runion prcdente
! Mise jour des objectifs pour la runion suivante

La journe du 15/05/2014 nest pas incluse car le compte rendu nous a t transmis aprs la
rdaction de ce rapport de stage.

Ci-aprs, les actions sont classes par chapitre pour permettre un meilleur recul sur
lavancement du projet.

49

Chap. Actions
Pilote
Acteurs
A faire Dlai
4.1.5

Organisation
et
management
EL Organigrammes hirarchique et fonctionnel
Nomination dun responsable qualit et dun rfrent qualit technicien
11/02
EL

BD
Organigrammes hirarchique et fonctionnel
Intgration du dpartement qualit de ltablissement
dans lorganigramme des relations internes et
externes du labo HE
Ajouter le personnel qui tourne sur le poste du mardi
Cration dun organigramme qualit
Intgrer les fonctions clefs telles que Rfrent
Informatique, Mtrologie (vrifier sil y a dautres
fonctions clefs)
Nommer un Gestionnaire
Confidentialit
Politique et procdure sur confidentialit reprendre de la 15189
Communication
Intgrer la procdure de communication de la norme 15189 dans le
systme 17025

13/03
EL

BD
Organigrammes hirarchique et fonctionnel
Intgration du dpartement qualit de ltablissement
dans lorganigramme des relations internes et
externes du labo HE
Ajouter le personnel qui tourne sur le poste du mardi
Dplacer le pav direction dans lorganigramme
interne/externes
Cration dun organigramme qualit
Intgrer les fonctions clefs telles que Rfrent
Informatique, Mtrologie (vrifier sil y a dautres
fonctions clefs)
Nommer un Gestionnaire
Confidentialit
Politique et procdure sur confidentialit reprendre de la 15189.
Laccord de confidentialit pour le personnel est dans le dossier
individuel.

Fait :
13/03

Ajouter le
biomdical

A revoir
pour le
15/05

Mai

4.2 MAQ EL

La trame du MAQ du systme 15189 est reprise
Revoir la politique qualit du MAQ
13/03
EL

Le MAQ doit tre rdig dans un esprit marketing puisquun des
objectifs de laccrditation est de dvelopper les marchs extrieurs.
Faire des recherches sur internet sur des MAQ existants
15/05 et
en continu
50

Chap. Actions
Pilote
Acteurs
A faire Dlai
4.3 Maitrise des
documents
Reprendre la procdure de gestion documentaire du systme 15189
La base documentaire sera gre sur Kalidoc
Dfinir le cycle de validation des documents
11/02

EL

Larchitecture de la base documentaire est cre sur Kalidoc
Valider la procdure de gestion documentaire du systme 15189
Revoir le cycle de validation des documents

13/03

13/03

EL

Larchitecture de la base documentaire est cre sur Kalidoc
Revoir le de la gestion des documents diffuss aux clients et aux
prescripteurs (cration dun formulaire)
Revoir le cycle de validation des documents
Cration dune liste Excel de lensemble des documents rdiger
Crer laccs Kalidoc pour le gestionnaire documentaire
Prvoir formation sur kalidoc pour le gestionnaire et son supplant avec
laccs personnalis pour le gestionnaire

15/05

Fait 13/03
15/05

15/05
A planifier
5.2 Personnel CPL
SL
Revoir les fiches de postes
Faire les grilles dvaluation pour lhabilitation
Reprendre la procdure daccueil, formation et habilitation dun nouvel
arrivant du systme 15189
11/02

EL

BD
Intgrer les fiches de fonctions ou fiches de missions
des fonctions clefs
(Fiche de mission du tech. rfrent ?)
Vrifier la prsence systmatique des critres suivant
de la norme au Chap 5.2.4
o les responsabilits en matire de ralisation d'essais
et/ou d'talonnages;
o les responsabilits en matire de planification
d'essais et/ou d'talonnages et d'valuation des
rsultats;
o les responsabilits pour rapporter des avis et des
interprtations;
o les responsabilits en matire de modification de
mthodes et d'laboration et de validation de
mthodes nouvelles;
o les comptences et l'expertise requises;
o les qualifications et les programmes de formation;
o les fonctions d'encadrement.
Revoir les fiches de postes
Poste complet + Poste des prlvements et ensemencements
Faire les grilles dvaluation pour lhabilitation
Grille dhabilitation transversale ?
Reprendre la procdure daccueil, formation et
habilitation dun nouvel arrivant du systme 15189

13/03

EL
BD
CPL

Poste complet + Poste des prlvements et ensemencements
Faire les grilles dvaluation pour lhabilitation-En cours (prlvement
ensemencements OK, poste complet revoir)
Cration de la matrice de comptences
Grille dhabilitation transversale ?
15/05

15/05
15/05
51

Chap. Actions
Pilote
Acteurs
A faire Dlai
5.4 Preanalytique CPL
SL

CPL

Statuer sur les fiches de demandes / bon de demandes ->
Support de traabilit pour la phase de prlvement cr (Elaboration
dun bon de prlvement et de rsultats)

Faire une information sur le bon remplissage des bons de demandes
(statistiques lappui).
Formaliser la demande de programmation de la remonte des infos par le
Scan
Optimiser loutil de planification
Rdiger un mode opratoire pour la phase de prlvement.
Automatiser la sortie de la feuille en Bactriologie en mme temps que
les tiquettes
Logigramme PR gnrale de recherche des lgionnelles

OK, Mise
en test
Fvrier
Faire bilan
le 13/03

15/05

En cours- A
finaliser
15/05

15/05
5.4

Analytique SL Reprendre le Mode opratoire avec les modifications vues ensemble.
Intgrer un mode opratoire pour la filtration
11/02
CPL

Rflchir la conception dune feuille de calcul automatise sous Excel 11/02
BD Conception dune feuille de calcul automatise sous Excel. OK 11/02
SL Reprendre le Mode opratoire avec les modifications vues ensemble.
Intgrer un mode opratoire pour la filtration, le mode opratoire est a
complter
13/03
SL Reprendre le Mode opratoire avec les modifications vues ensemble.
Intgrer un mode opratoire pour la filtration, le mode opratoire est
complter- OK ce jour en attente de validation
13/03
Visite dun
laboratoire
accrdit
CP
CPL
BD
Une visite du laboratoire dpartemental des Eaux est prvue dbut
Janvier larrive du stagiaire.
11/02
Une visite du laboratoire dAubagne est prvue. 13/03
Une visite du laboratoire dAubagne est prvue.
OK Cf. CR du 12/03
Fait

52

Annexe 3 : Compte rendu de la visite au laboratoire de lHpital
dAubagne. 11 Mars 2014
1 Matriel et matires
- La filtration des prlvements est effectue sans hotte. Toutefois je me demande si pour
certains prlvements comme hystroscopes, cystoscopes il nest pas prfrable de
conserver un hotte de filtration pour nous.
- Rampe de filtration avec matriel usage unique
- La cuve ultrasons est valide selon une procdure enregistre tous les 3 ans.
- Le bain marie est valid selon une procdure enregistre tous les 3 ans.
- Le tampon acide HCl-KCl est valid et il est vrifi avant chaque utilisation.
- Le pHmtre est contrl par trois tampons bien quil n y ait quune utilisation en acide
- La strilit de leau distille strile est valide pour chaque lot.
- La strilit des cnes pour pipettes est valide pour chaque lot.
- La strilit des flacons de prlvement est valide et la quantit de thiosulfate est valide
pour chaque lot.
- La strilit des rateaux est valide pour chaque lot
o Tubes hmolyse
o Pots copro ou Bk
- La fertilit des milieux est vrifie. Tout cela malgr les certificats de conformit des
fournisseurs, ncessit davoir un code client ou de biologiste chez les diffrents
fournisseurs pour obtenir les certificats ne se trouvant pas ds les cartons
- A chaque rception dun lot de matriel, il est valid et on marque le lot comme valid
pour en faciliter la gestion.
- Les pipettes sont loues une socit (BIOHIT) qui en envoie une paire valide 15 jours
avant que le laboratoire nait renvoyer les pipettes en fin de validit. On peut aussi
utiliser deux jeux de pipettes, dont lun est valid par le COFRAC ou un laboratoire
agr.
- Etuve sans CO2
- Chronomtre vrifi par l'horloge parlante
2 Mthodes
- Le dosage du chlore nest pas ralis par le personnel en mme temps que les
prlvements (suivi par services techniques)
- Les terminaux sont dsinfects la lingette pour les prlvements et par flambage ds
locaux techniques tels que chaufferie (retour de boucle, fond de ballon)
- Les flacons de prlvements chauds et froids sont transports sparment
temprature ambiante dans glacire (nettoyes aprs chaque transport, feuille de
traabilit)
- (Penser une glacire ou 2 diffrentes pour eau chaude et froide), pour Pertuis)
- Les flacons chauds sont laisss temprature ambiante pendant au moins 6 heures
avant mise ventuelle 5 +/- 3 C selon le planning densemencement.
- Pour un ensemencement diffr de 48h, conservation au rfrigrateur aprs baisse de
la temprature.
- Mme pour le contrle Agla il leur arrive de le filtrer et de l ensemencer le jeudi cd
48h aprs lenvoi de Lille (mardi)
- Ils sont aussi abonns au contrle agla "eaux sales"
- Qd il y a un mauvais rsultat sur Agla, analyse avec le z-score,(l on est mauvais,
mauvais.)
53

- Pour ensemencer en direct il faut prlever directement dans le flacon avant filtration
et non pas utiliser le bouchon.
- Ensemencement la suite de la filtration sans trop dattente.
- Aliquottage extemporan de leau pour dilution et du tampon aprs sa
vrification par pHmtre.
- Mesure des 5 de contact avec tampon acide avec chrono valide par srie des
mesures.
- Mise en place d une feuille de srie de pvts regroupant tous les diffrents lots de
matriels utiliss pour les analyses.
- Test blanc chaque srie avec le nombre complet de botes GVPC.
- Aucune utilisation de lot de GVPC ayant une date de premption dpasse, mme en
sencadrant de diffrents tests comme on a pu le faire Aix une ou deux fois
(intgrit des sachets de milieu, intgrit des boites, tests avec Pyo, Staph,B-,Lgio
de rf ;)
- Les calculs pour les rsultats sont effectus deux fois, par deux personnes
diffrentes, idem pour lecture des pvts positifs. En fait reprendre la fiche de travail
o il y a 2 niveaux de validation
- Pas de tableau Excell pour calcul.
- Une fois tous les deux ans mise en place de test inter oprateurs pour reproductibilit
et rptabilit
- Elles ont une fiche de prlvement qui sert aussi de feuille de travail.
- La lectures des boites se fait galement sans PSM
- Identification des Lgio par screening sur GVPC sans cystine, glose au sang,
GVPC.
- Assez bizarrement aucun dpt de souche de rfrence !
- Puis agglutination. Rendu des rsultats (L pneumophila + serotype ou L non
pneumophila)
- Qd il y a ensemencement des Lgio aucun autre type de filtration ou
densemencement nest effectue ds la pice de faon concomitante.
- On peut peut-tre envisager davoir une deuxime zone de travail ddie la lecture
des boites autres que Lgio.
3 Locaux
- La partie bureau est spare de la partie technique.
- Un placard dans le bureau permet le stockage des documents qualit.
- Un placard amnag prs du local de manipulation permet le stockage du petit matriel.
- Il faut tablir un plan de la pice avec la meilleure ergonomie possible et le moins de
dplacements puisqu'il y a absence de hotte.
- Cette absence de hotte entrane un suivi de l environnement du bionettoyage du
laboratoire : air et surfaces (paillasse, tiroir, tuve, rebord fentre .) une fois/ mois
- Travailler avec porte ferme
- Bioimpactage 1m3 seulement pour flore totale
- Surfaces : paillasse, intrieur des tiroirs, intrieur tuve, intrieur frigo
4 Main duvre (personnel)
- Le personnel est scrupuleusement habilit sur des tches prcises.
- La rception, le contrle de la conformit des prlvements et l'enregistrement
informatique sont raliss par la secrtaire habilite. Elle planifie aussi les
prlvements.
54

- Les prlvements sont faits par un plombier, des infirmires hyginistes et es
biologistes, chacun tant habilit pour cette tche.
- Toute tche est dcoupe en sous-tches (ex : prlvement = connaitre la procdure,
avoir du matriel conforme, utiliser le matriel conformment la procdure,
respecter la procdure etc. tches redondantes simplifier).
- Une liste des fiches dhabilitation permet un suivi scrupuleux des habilitations en
fonction du personnel et un suivi des dates de fin dhabilitation. (matrice des
comptences)
- Il y a une relecture des fiches dhabilitation tous les 2 ans ainsi que rhabilitation (si j
ai bien compris). Idem si absence > 6 mois
- Une formation AGLAE existe et serait trs profitable, idem pour une formation par
l'institut Pasteur.
- Une qualiticienne (ayant un DESS de microbio) intervient au laboratoire et les aide
beaucoup sur les exploitations statistiques notamment.
- Un planning prvisionnel des personnes existe de faon ce que ce soit la mme
personne qui fasse la manip du dbut la fin.
- 2 3 audits internes par an, faits par la qualiticienne.
- 1 revue de direction par an
- Apparemment laccrditation peut tre obtenue en plusieurs parties car Aubagne
ces dames ont demand laccrditation pour le prlvement et pour la filtration et
lensemencement, et la culture il leur reste la partie rendu de rsultat et avis
accrditer.
12.03.14
- Je crois qu il existe chez Millipore des cnes de filtration avec couvercle, ce qui nous
permettrait de pallier l absence de hotte pour les prlvements dlicats comme les
EBM, et les hystroscopes , cystoscopes, urteroscopes o il ne faut aucune UFC.
- Je n arrive pas les trouver sur Internet tt de suite et comme il faut que je parte je
poursuivrai mes recherches jeudi au labo.
- En mme temps je chercherai une sonde de temprature agre COFRAC.

55

Annexe 4 : Liste prvisionnelle des documents qualit

HYGIENE ENVIRONNEMENTALE
LISTE
DOCUMENTS QUALITE
Valid par : _
JJ/MM/AAAA
HYG/MAD/PR01/LISTE03
!"#$%&"'( *"+#,-.
/ 0-,#1#23
/ 1"#32
Kali
Doc
CPL
OK
Rfrence Titre
456%786%98:; 987<=&>8= ?,2'$#1#."$#-' 2$ -3@"'#("$#-'
456%786%98:;%7:; 786/A?68/BB= 4#C3"3.D#EF2 2$ 1-'.$#-''2+
456%786%98:;%7:G 786/A?68/BB= 82+"$#-'( #'$23'2( 2$ 2H$23'2(
456%786%98:;%7:I 786/A?68/BB= JF"+#$C
456%786%98:;%K#($2:; K#($2 /'"+L(2(
456%786%98:;%&7<:; 6F#,2 ,2( M3C+NO202'$(
Commun|cat|on
456%786%98:G 987<=&>8= <-00F'#."$#-'
456%786%98:G%!78B:; !78B>K/?8= &P=B/86=B=AQ
456%RBJ%98:;%&7<:; 9-+#$#EF2 EF"+#$C
456%RBJ%98:S 987<=&>8= &P=AJ>=Q= &= R/Q?R!/<Q?7A
456%RBJ%98:T B/?Q8?R= &= K/ <7A!?&=AQ?/K?Q=
456%RBJ%98:;%B/J B/A>=K J>/K?Q=
456%B/&%98:; 987<=&>8= &= 6=RQ?7A &7<>B=AQ/?8=
456%B/&%98:;%K?RQ=:; K?RQ= &-.F02'$( ,#11F(C( U +P2H$C3#2F3
456%B/&%98:;%K?RQ=:G K?RQ= &-.F02'$( EF"+#$C
456%B/&%98:;%K?RQ=:I K?RQ= &-.F02'$( EF"+#$C M3CO#(#-''2+(
456%B/&%98:;%B79:; B79 <3C"$#-' 3CO#(#-' "3.D#O"@2 ,PF' ,-.F02'$ ,"'( *"+#V2W
456%B/&%98:G 987<=&>8= &2( M3-.C,F32(
456%B/&%98:I 987<=&>8= /3.D#O"@2 ,-.F02'$"#32
456%B/&%98:I%K?RQ=:; K?RQ= &-.F02'$( U "3.D#O23
456%B/&%98:X 987<=&>8= Y=?KK= &7<>B=AQ/?8=
456%B/&%98:;%!78B:; !78B>K/?8= B-,N+2 Z-3, ,2( 93-.C,F32(
456%B/&%98:;%!78B:G !78B>K/?8= B-,N+2 Z-3, ,2( &-.F02'$(
456%B/&%98:;%!78B:I !78B>K/?8= B-,N+2 =H.2+ 9-3$3"#$
456%B/&%98:;%!78B:X !78B>K/?8= B-,N+2 =H.2+ 9"L("@2
456%B/&%98:;%!78B:S !78B>K/?8= B-,N+2 9-V23M-#'$ 9-3$3"#$
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4.14 Aud|ts |nternes
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456%9=8%98:I%!78B:; !78B>K/?8= /<<>=?K A7>Y=K /88?Y/AQ
S.2 ersonne|
4.6 Achats de serv|ces et de fourn|tures
4.1 Crgan|sat|on
4.2 Systme de management de |a qua||t
4.3 Ma|tr|se de |a documentat|on
Mod|es de documents
4.4 kevue des demandes, appe|s d'offres et contrats
4.9 Ma|tr|se des non conform|ts
4.10 Am||orat|on
4.11 Act|ons correct|ves vo|r Chr|ste||e
4.13 Ma|tr|se des enreg|strements
4.1S kevues de d|rect|on
4.12 Act|ons prvent|ves vo|r Chr|ste||e
56

Annexe 5 : Manuel dAssurance Qualit du Laboratoire dHygine
Environnementale
Pour des raisons dconomies de papier, le document a t condens.

Domaine dapplication du systme de management
Le laboratoire dhygine environnementale satisfait les exigences du rfrentiel suivant :
! Norme AFNOR NF EN ISO/CEI 17025 version septembre 2005 : Exigences gnrales
concernant la comptence des laboratoires dtalonnages et dessais.
Ainsi quaux dispositions rglementaires relatives lhygine et la scurit applicables au
sein de ltablissement.
Pour ses analyses, le laboratoire se rfre au rfrentiel suivant :
! Norme AFNOR NF T90-431 version septembre 2003 et son Amendement A1 davril 2006 :
Qualit de leau. Recherche et dnombrement de Legionella spp et de Legionella
pneumophila. Mthode par ensemencement direct et aprs concentration par filtration sur
membrane ou centrifugation.

57

Politique qualit

Le laboratoire dhygine environnementale du Centre Hospitalier du Pays dAix sengage
raliser des analyses dhygine environnementale pour la lutte contre les infections nosocomiales.
Afin de rpondre a cet engagement, le laboratoire sengage :
! Raliser les analyses prescrites,
! Utiliser des techniques adaptes et valides,
! Mettre la disposition de lhpital une quipe technique comptente ainsi que le conseil et
lexpertise des biologistes.
Le laboratoire a lambition de sinscrire dans une dmarche qualit conduisant a
laccrditation de ses activits par le Cofrac, en dfendant des valeurs de rigueur, performance,
fiabilit, efficience et humanit. Cette dmarche ne peut se concevoir que dans un processus global
ou chacun doit se sentir concern. Elle prend en compte les phases pr-analytiques, analytiques et
post-analytiques.
Les objectifs qualit qui traduisent la politique du laboratoire sont les suivants :
58

! Dvelopper rgulirement notre comptence technique par une veille technologique
constante et la mise en place et lentretien dquipements performants.
! Contrler lexactitude de nos rsultats danalyse en participant des programmes
dvaluation externe de la qualit et en organisant des audits internes rguliers.
! Assurer ladquation du niveau de comptence et des besoins techniques en s'appuyant sur
des actions de formation continue et sur un recrutement pertinent.
! Traiter efficacement les rclamations et les non-conformits par la mise en uvre dactions
correctives.
! Protger la confidentialit des informations.
! Assurer la scurit du personnel du laboratoire par des mesures de prvention et de
protection
Pour atteindre ces objectifs, le laboratoire met en place un systme de management de la
qualit qui repose sur la connaissance et lapplication de procdures par lensemble de son
personnel.
Le laboratoire sengage se conformer aux exigences rglementaires applicables ses
diffrentes activits, en particulier la norme ISO/CEI 17025 ainsi quaux rfrentiels
daccrditation Cofrac.
Il sengage rechercher constamment lamlioration de son systme de management de la
qualit.

5. Organisation du laboratoire
5.1. Prsentation de la structure
Laboratoire dHygine Environnementale
Centre Hospitalier du Pays dAix-Centre Hospitalier Intercommunal Aix Pertuis (CHPA-CHIAP)
Avenue des Tamaris
13616 AIX EN PROVENCE CEDEX1
Tel : 04 42 33 51 14
Fax : 04 42 33 51 84
Le CHPA- CHIAP est organis en ples dactivits cliniques, autour desquels sorganisent
les ples mdico-techniques.
Lorganisation gnrale du CHPA-CHIAP est dcrite sur le site web www.ch-aix.fr
Le laboratoire dhygine environnementale est associ au laboratoire de bactriologie du
Ple Laboratoires !.
Il est dirig par un chef de ple assist par un cadre suprieur de sant.
Le laboratoire excute des prestations pour des clients internes :
! UHH
59

Relations internes et externes du laboratoire au sein de lhpital

5.2. Missions du laboratoire
Le laboratoire dhygine environnementale effectue une auto-surveillance de tout
lenvironnement hospitalier demande par lunit dhygine hospitalire (UHH) :
! Recherche des Lgionelles et surveillance de la chloration dans les eaux
! Surveillance des eaux de dialyse, des eaux pour soins standards, des eaux froides
alimentaires, des eaux de piscine, des eaux bactriologiquement maitrises
! Surveillance des surfaces des blocs, des chambres protges, de la salle blanche de la
pharmacie, de la strilisation et de la nonatalogie
! Surveillance de lair dans toutes zones o laro-biocontamination doit tre maitrise
! Contrle des endoscopes souples
! Contrles de strilit des produits pharmaceutiques prpars en salle blanche.
La liste des examens effectus est disponible dans le guide des prlvements consultable sur
lintranet de ltablissement. Une version papier a t distribue dans les untes de soins.
5.3. Rles et responsabilits
5.3.1. Le directeur du laboratoire :
! Est garant du respect du contrat tabli entre le laboratoire, lunit dhygine hospitalire
(UHH) et la Sous Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (SCLIN)
! Participation aux runions de surveillance des lhygine environnementale de lhpital
! Ralisation de la validation des rsultats danalyses environnementales du laboratoire et
signature des comptes rendus d'examen
CME
Sous Commission de Lutte
contre les Infections
Nosocomiales
Unit dHygine
Hospitalire
Laboratoire dHygine
Environnementale
Services Techniques
Dpartement Qualit
et Gestion des
Risques
Prestataires
Externes
INTERNE
EXTERNE
Ple
laboratoires
60

! Interprtations des rsultats
! Transmet les rsultats alarmants
! Surveillance de la gestion des contrles de qualit
! Formation thorique des techniciens
! Gestion du personnel
! Gestion et choix de l'quipement en matriel
! Participation au management de la qualit
! Responsable de la modification, de l'laboration et la validation des nouvelles mthodes
! Responsable des actions prventives et correctives dans le but de l'amlioration continue
! Responsable de la gestion des non conformits pr-analytiques, analytiques et post-
analytiques
5.3.2. Le responsable dassurance qualit :
! Approbation des documents transversaux du ple relatifs la qualit
! Responsable de la matrise documentaire avec les rfrents gestion documentaire
! Engagement dans une politique qualit
! Responsabilit des actions de formation du personnel au management de la qualit
! Suivi des indicateurs defficacit
! Suivi des non conformits
! Suivi des rclamations
! Participation la mise en place, suivi et valuation des actions correctives et prventives
! Gestion des runions de la cellule qualit
! Animation de la cellule qualit
! Organisation annuelle de la revue de direction
! Elabore la revue des contrats
5.4. Organigrammes
5.4.1. Organigramme hirarchique et fonctionnel

Cadre supr|eur de
sant du |e
Laborato|re
8|o|og|ste
responsab|e du
|aborato|re]kA

Cadre de sant
n. MACAn
v. ML?L8
Chef du |e
Laborato|re
Cadre supr|eur de
sant du |e
Laborato|re
Cadres de sant
8|o|og|ste
responsab|e du
|aborato|re et son
supp|ant
1echn|c|ens
A|de de |aborato|re
Secrta|res Agents d'entret|en
Llalson
Llen hlerarchlque
61

5.4.2. Organigramme qualit

6. Structure documentaire du systme de management

8esponsable
Assurance CuallLe
Cesuonnalre
Assurance CuallLe
8eferenL Cesuon
uocumenLalre
8eferenL
MeLrologle
62

Elle fait cho aux chapitres de la norme ISO 17025. Chaque exigence cite dans lun des
sous-chapitres de la norme, et applicable au laboratoire, est satisfaite par un document rang dans le
dossier correspondant au chapitre.
La structure documentaire est compose de deux parties. Une partie organisation qui se
rfre au chapitre 4 de la norme, et une partie exigences techniques qui se rfre au chapitre 5
de la norme.

7. Les procdures gnrales et techniques
4.1 Crgan|sat|on
P?C/C8C/801 8CCLuu8L ldenLlflcaLlon eL organlsaLlon
P?C/C8C/801/C01 C8CAnlC8AMML Plerarchlque eL foncLlonnel
P?C/C8C/801/C02 C8CAnlC8AMML 8elaLlons lnLernes eL exLernes
P?C/C8C/801/C03 C8CAnlC8AMML CuallLe
P?C/C8C/801/LlsLe01 LlsLe Analyses
Commun|cat|on
P?C/C8C/802 8CCLuu8L CommunlcaLlon
4.2 Systme de management de |a qua||t
P?C/SMC/801/uCC01 ollLlque quallLe
P?C/SMC/803 8CCLuu8L u'LnCuL1L uL SA1lSlAC1lCn
P?C/SMC/809 MAl18lSL uL LA CCnlluLn1lALl1L
P?C/SMC/801/MAC MAnuLL CuALl1L
4.3 Ma|tr|se de |a documentat|on
P?C/MAu/801 8CCLuu8L uL CLS1lCn uCCuMLn1Al8L
P?C/MAu/802 8CCLuu8L ues procedures
P?C/MAu/803 8CCLuu8L Archlvage documenLalre
P?C/MAu/804 8CCLuu8L vLlLLL uCCuMLn1Al8L
4.4 kevue des demandes, appe|s d'offres et contrats
P?C/8Lv/801 8CCLuu8L 8evue de conLraLs
4.6 Achats de serv|ces et de fourn|tures
P?C/ACPA/801 8CCLuu8L AchaL de fournlLures
P?C/ACPA/802 8CCLuu8L Cholx eL evaluaLlon d'un fournlsseur
4.9 Ma|tr|se des non conform|ts
P?C/MnC/801 8CCLuu8L CLS1lCn uLS nCn CCnlC8Ml1LS
4.10 Am||orat|on
P?C/AML/801 8CCLuu8L AmelloraLlon conLlnue
4.11 Act|ons correct|ves
rocedure acLlons correcLlves
4.12 Act|ons prvent|ves
rocedure acLlons prevenLlves
4.14 Aud|ts |nternes
P?C/Aul/808 8CCLuu8L uL CLS1lCn uLS Auul1S
4.1S kevues de d|rect|on
P?C/8uu/801 8CCLuu8L 8evue de dlrecLlon
S.2 ersonne|
P?C/L8/801 8CCLuu8L CrganlsaLlon des ressources humalnes
63

P?C/L8/804 8CCLuu8L u'ln1LC8A1lCn uu nCuvLAu L8SCnnLL
P?C/L8/806 8CCLuu8L CesLlon de la formaLlon conLlnue
P?C/L8/807 8CCLuu8L LnLreLlens d'evaluaLlon
P?C/L8/808 8CCLuu8L u'ACCuLlL L1 Sulvl S1AClAl8L 1LCPnlClLn
I|ches d'hab|||tat|on
P?C/L8/801/lP01 llCPL u'PA8lLl1A1lCn 8echerche de Leglonelle
P?C/L8/809 8CCLuu8L u'PA8lLl1A1lCn
I|ches de poste
llCPL uL CS1L lL
llCPL uL CS1L CompleL
S.3 Insta||at|ons et cond|t|ons amb|antes
P?C/lCA/801 8CCLuu8L LnLreLlens des locaux, surfaces eL maLerlel
S.4 Mthodes
P?C/AnA/801 8CCLuu8L 8echerche des Leglonelles
P?C/AnA/801/MC02 MCuL CL8A1Cl8L llL18A1lCn u'LAu
P?C/AnA/801/MC03 MCuL CL8A1Cl8L LnSLMLnCLMLn1S
P?C/AnA/801/MC04 MCuL CL8A1Cl8L LLC1u8L 8LSuL1A1S
S.S Lqu|pement
P?C/MA1/801 8CCLuu8L CesLlon du maLerlel analyLlque
S.6 1raab|||t du mesurage
P?C/ML1/803 8CCLuu8L LsLlmaLlon de l'lncerLlLude de mesure
P?C/ML1/802 8CCLuu8L valldaLlon des meLhodes
S.7 Lchant|||onnage
P?C/AnA/801/MC01 MCuL CL8A1Cl8L 8LLLvLMLn1 u'LAu
S.10 kapport sur |es rsu|tats
P?C/8LS/801 8CCLuu8L 1ransmlsslon des resulLaLs
rocedure valldaLlon des resulLaLs

64

Annexe 6 : Brainstorming pour amliorer le manuel qualit
Qu'est ce qu'on attend d'un laboratoire d'analyses?
! exprience, (depuis combien de temps le labo d'hygine existe-t-il ?)
! pointe de la technologie,
! tre dans une dmarche d'amlioration des procdures et des performances
! rapidit, pour une ractivit accrue
! bon prix,
! satisfaction client priorit n1 (nous aimons les patients fragiles), nous nous engagons
comprendre les besoins de nos clients et y rpondre
! amliorer la sant des patients et assurer leur scurit,
! engag dans le respect de l'environnement (faire une politique environnementale),
! sympa. une famille de 26 (?) personnes souriantes, engages pour la sant publique

- Acteur principal dans la lutte contre les infections nosocomiales au Centre Hospitalier
Intercommunal Aix-Pertuis, le laboratoire d'hygine environnementale ralise plus de 7000 (
dterminer) analyses par an dont 450 recherches de lgionelles.
- Des techniciens polyvalents et expriments : nos techniciens bnficient d'une grande exprience
dans la microbiologie
- Assurer la qualit de nos analyses :
Nous noublions jamais que chaque jour, la qualit de nos analyses dtermine les actions de
dsinfection au profit des personnes fragiles.
Notre Politique Qualit et notre Systme de Management de la Qualit orientent nos processus
internes avec comme objectifs dassurer un niveau optimal de performance, dobtenir des rsultats
de qualit ainsi que de satisfaire aux exigences rglementaires.

-Renforcer les contrles de nos processus oprationnels :
Notre quipe Qualit assure un dispositif danalyse du risque, la ralisation daudits internes, ainsi
que des missions de conseil afin de maintenir la confiance des parties prenantes dans nos
oprations.
65

Annexe 7 : Procdure de gestion documentaire (2 pages sur 10)

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:

66

Annexe 8 : Rsultats des comparaisons interlaboratoires

RELEVE DE NOTES AGLAE Valid par : _
JJ/MM/AAAA
HYG/ - VERSION 1 - PAGE 1 sur 1
Analyse des eaux
A A
A A A-
B B B- B-
C C C- C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A A
A A A-
B B
C C- C C+ C+ C+ C+ C+
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A A
A A- A A-
B B- B B-
C C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A A
A A- A+ A A-
B B
C C- C C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A
A
B
C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2014
2012 2013 2014
Legionella
L. pneumophila
Coliformes totaux
2012 2013
2012 2013
2014
E. coli
2012 2013 2014
Flore 22C
2012 2013 2014
Flore 37C
2012 2013 2014
Entrocoques intestinaux
S. aureus
2012 2013 2014
2012 2013 2014
P. aeruginosa
2012 2013 2014
67

Annexe 9 : Rapport dtonnement

NOTICE / CONTEXTE
Le rapport d'tonnement est un outil de management des Ressources Humaines qui
vise :
! meLLre en avanL l'lmporLance de la creaLlvlLe dans le laboraLolre ,
! algulser la curloslLe eL la capaclLe d'eLonnemenL des nouveaux enLranLs ,
! proflLer de leur regard neuf pour decouvrlr de nouvelles ldees.

LE PRINCIPE
Dans les 100 jours de son embauche, le nouveau collaborateur est invit rdiger un rapport
d'tonnement l'attention de son suprieur direct, de son tuteur et de la direction.

L'APPROCHE
1. Au cours de sa 1
re
journe/semaine dans le laboratoire, le nouveau collaborateur est inform
qu'un rapport d'tonnement est attendu de lui dans les 100 jours. Un dossier pratique expliquant
la dmarche lui est donn.
2. Rgulirement, ses suprieurs lui rappellent l'importance de la crativit, de la curiosit, de l'art
de poser les bonnes questions. Ils l'invitent tenir au jour le jour un carnet d'tonnement : les
bonnes ides s'envolent tellement vite.
3. Le nouveau collaborateur remet une copie de son rapport d'tonnement son suprieur direct,
son tuteur et la direction du personnel.
4. Idalement, la nouvelle recrue prsente oralement son rapport d'tonnement dans les sept
jours suivant la remise du rapport crit. Cette prsentation est conue comme une runion
d'coute, de dcouverte. Il s'agit de valoriser cordialement la crativit du nouveau collgue, non
de la juger.

FORMULAIRE
RAPPORT DETONNEMENT
HYG/AP/PR01/FORM01
Version 1
Mise en application
(DATE)
Rdig par : B. DRIENCOURT
15/04/2014
Valid par :
(DATE)
Approuv par :
(DATE)
68

LES BENEFICES
Grce au rapport d'tonnement, le nouveau collaborateur se sentira valoris au travers de sa
crativit, de ses questions et de ses suggestions. Le laboratoire affiche clairement l'importance de
la crativit de tous, mme les plus rcents de ses collaborateurs. Les nouveaux collaborateurs
alimentent le laboratoire d'un flux permanent d'ides nouvelles et fraches.

INFORMATIONS GENERALES
Nom, prnom : ..................................................................................................................
Fonction : ..........................................................................................................................
Date dentre : ..................................................................................................................
Type de contrat : ...............................................................................................................
Tuteur : ............................................................................................................................
Date du rapport : ...............................................................................................................

RETOUR DINFORMATIONS / SUGGESTIONS
Qu'est-ce qui vous a le plus tonn dans notre laboratoire ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Quel est le point fort qui vous a le plus surpris ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Quel a t pour vous le point faible le plus inattendu ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Qu'est-ce qui devrait tre amlior, modifi ou abandonn prioritairement selon vous ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Si vous aviez une baguette magique, quelle est "la" chose que vous changeriez dans notre
laboratoire ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

69

Qu'est-ce qui vous a tonn dans la manire dont nous servons nos clients ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Quelle est la force de nos services que vous ne souponniez pas avant de travailler dans notre
laboratoire ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Quel est la faiblesse ou le manquement qui vous inquite le plus dans nos services ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Dans les relations interpersonnelles, qu'est-ce qui vous a tonn ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Quelles sont les amliorations concrtes que vous suggreriez ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

70

Annexe 10 : Questionnaire dhabilitation

DOCUMENT DE REFERENCE
Norme NF T90-431 version 2003 et amendement A1 de 2006 ;
Norme NF EN ISO 19458 version 2006 ;
Modes opratoires de lanalyse des Lgionelles.
DOMAINE DAPPLICATION
Biologistes et techniciens aprs la priode de formation de 15 jours en double au poste de travail.

Date : ___________________________________________________________
Prnom Nom : ____________________________________________________
Fonction : technicien(ne) de laboratoire / biologiste (rayer la mention inutile)

Ne rpondre quaux questions relatives au(x) niveau(x) dhabilitation ncessaire(s)
pour le poste.
Niveau 0 : prlvement.
Niveau 0 et 1 : prlvement, filtration et ensemencement.
Niveau 0, 1 et 2 : prlvement, filtration, ensemencement, lecture et interprtation des
rsultats.

QUESTIONNAIRE
Audit de connaissances sur la recherche
de Lgionelles dans leau
HYG/PER/PR09/FORM01
Version 1
JJ/MM/AAAA
71

NIVEAU 0
Prlvement des eaux Rponses
Q1 Quel volume deau prlevez-vous ?
Q2 Faut-il dsinfecter le terminal pour le prlvement du deuxime
jet ?

Q3 Pour un premier jet, le relev de temprature se fait-il avant ou
aprs le prlvement ?

Q4 Pour un deuxime jet, le relev de temprature se fait-il avant
ou aprs le prlvement ?

Q5 Pour mesurer la temprature de leau, faut-il utiliser :
a) le thermomtre sous leau du robinet
b) le thermomtre et la bouteille
c) le thermomtre et un pot copro
d) le dos de la main

Transport Rponses
Q6 Jai prlev 4 bouteilles deau chaude et 2 bouteilles deau
froide. De combien de housses ai-je besoin pour transporter les 6
bouteilles au laboratoire ?

72

NIVEAU 1
Filtration
Q7 Quel volume deau sale faut-il filtrer ?
Q8 Dans quel volume deau purifie faut-il placer les filtres aprs
filtration ?

Q9 Comment savoir sil y a assez deau dans la cuve ultrasons ?
a) a dborde
b) Le niveau dans la cuve est en dessous du niveau dans le pot
c) Le niveau dans la cuve et au dessus du niveau dans le pot
d) Il faut 5 ml

Q10 Est-il prfrable dultrasonner :
a) juste aprs la filtration
b) juste avant lensemencement
c) deux fois

Ensemencement
Q11 Pour lensemencement direct, je pipette leau :
a) dans le bouchon de la bouteille
b) dans la bouteille
c) dans un pot strile

Q12 Je nai pas le temps densemencer toutes les botes, je peux
arrter et continuer demain. Vrai/Faux

Q13 Dans le cas dun traitement thermique, quels sont la
temprature et le temps de traitement respecter dans le bain
marie sec ?

Q14 Dans le cas dun traitement acide, quels sont le pH et le volume
dacide utiliser ? Quel est le temps de traitement respecter ?

Incubation
Q15 Quelles sont les tempratures minimale et maximale respecter
pour lincubation des botes ?

73

NIVEAU 2
Dnombrement des Legionella Rponses
Q16 Dois-je confirmer une colonie qui cultive sur glose BCYE # :
a) Sans L-cystine
b) Seulement avec L-cystine

a)
b)
Q17 Aprs confirmation, vous faites un test sous lampe de Wood et une
agglutination au latex. Que concluez-vous la vue de ces rsultats :
a) Fluorescence ngative et agglutination ngative
b) Fluorescence positive et agglutination positive
c) Fluorescence ngative et agglutination positive

a)
b)
c)

Expression des rsultats
Q18 Quelle(s) bote(s) considre-t-on en premier pour exprimer un
rsultat ?

Q19 Quel est le nombre minimum exploitable de colonies de Legionella
confirmes sur une bote ?

Q20 Calculer le nombre de colonies de lgionelles (en UFC/L) pour chacune de ces eaux.
Type deau : a) eau propre b) eau propre c) eau propre d) eau sale
Volume (ml)
Flore
totale
Dont
Lgio
Flore
totale
Dont
Lgio
Flore
totale
Dont
Lgio
Flore
totale
Dont
Lgio
0,2 D 11 11 1 1 350 0 1
1
0,2 1/10 4 4 2 2 35 1 15
15
0,1 50 50 8 8 >300 1 150
150
0,1 (thermique) 10 10 5 5 >300 0 3
3
0,1 (acide) 5 5 6 6 >300 6 3
3
Rsultats
a)

b) c) d)

Q21 La numration de Legionella a t calcule 600 UFC/L partir
de la boite 0,1 ml aprs chauffage thermique, seule bote lisible,
elle est de 12 colonies. Calculer lintervalle de confiance.

74

Annexe 11 : Diaporama de la revue de direction

!"#!$#%!&'
&
Laboratoire dHygine Environnementale
Revue de direction
3 juin 2014
1
Plan de la norme
pertinence des politiques et procdures;
rapports du personnel d'encadrement;
rsultats d'audits internes rcents;
actions correctives et prventives;
valuations effectues par des organismes externes;
rsultats d'essais de comparaison entre laboratoires ou
d'essais d'aptitude;
tout changement dans le volume et le type de travail
effectu;
informations en retour des clients;
rclamations;
recommandations pour l'amlioration;
2
Plan
1. Pertinence des politiques et procdures
2. Rapport du personnel dencadrement
3. Bilan qualit
3
PARTIE 1
Pertinence des politiques et procdures
Notre politique qualit
Nos objectifs qualit
Etat des lieux de la gestion
documentaire
Documents rpondant aux exigences
4
Notre politique qualit
Raliser les analyses demandes par le SCLIN dans des dlais
compatibles avec les demandes de lUnit dHygine
Hospitalire (UHH) de lhpital
Utiliser des techniques adaptes et valides
Mettre la disposition de lhpital une quipe technique
comptente
Sinscrire dans une dmarche damlioration continue de son
systme de management de la qualit

5
Nos objectifs qualit
tre lcoute des services support
Dvelopper notre comptence technique
Contrler la qualit de nos rsultats danalyse
Assurer ladquation du niveau de comptence et des
besoins techniques
Traiter efficacement les rclamations des clients et les non-
conformits internes
Protger la confidentialit des informations de lhpital
Assurer la scurit du personnel du laboratoire

6
75


!"#!$#%!&'
%
Etat des lieux de la gestion
documentaire
7
Documents rpondant aux exigences
relatives au management
8
0 20 40 60 80 100 120
4.2 systme de management de la qualit
4.3 maitrise de la documentation
4.1 organisation
4.10 amlioration
4.11 actions correctives
4.12 actions prventives
4.13 maitrise des enregistrements
4.14 audits internes
4.15 revues de direction
4.4 revue des demandes, appels d'offres et contrats
4.5 sous-traitance des essais
4.6 achats de services et de fournitures
4.7 services au client
4.8 rclamations
4.9 maitrise des non conformits
En validation et valids A relire
Documents rpondant
aux exigences techniques
9
0 20 40 60 80 100 120
5.4 mthodes
5.7 chantillonnage
5.2 personnel
5.5 quipement
5.10 rapport sur les rsultats
5.6 traabilit
5.3 installations et conditions ambiantes
5.9 assurer la qualit des rsultats
5.8 manutention
En validation et valids A relire
PARTIE 2
Rapport du personnel dencadrement
Ressources humaines
Formations
Activit, dpenses et recettes
10
Ressources humaines
11
Ressources humaines
Arrive, dpart, nouvelles habilitations
paillasses
Habilitation L. JADOT
Cong maternit S. LATOUR et L. JADOT
12
76


!"#!$#%!&'
)
Formations
En cours : Aucune

Prvisions : Mtrologie (C. FERRALI et futur
gestionnaire documentaire)

13
Activit, dpenses et recettes
Activit 2013
Actes : 6500
Y (Equivalent B) : 700 000
Dpenses en 2013 : 15 200!
conomies : 700 000 x 0,27! = 190 000!
14
Bilan dactivit
15
11
138
158
203
252
345
402
438
829
992
1740
Air bioimpactage
Endoscopes
Air pharmacie
Produits pharmacie
Eaux non striles
Prlvements striles
Air particulaire
Lgionelles
Surfaces
Chlore
Surfaces pharmacie
Total des prlvements effectus
PARTIE 3
Bilan qualit
Accompagnement
Audits
Rsultats des EEQ (campagnes AGLAE)
Actions correctives
Axes damlioration
Informations en retour client
Rclamations et non-conformits
16
Accompagnement
4 journes daccompagnement avec
le Centre National dExpertise
hospitalire
Novembre
Fvrier
Mars
Mai
17
Audits
1 audit externe programm pour le
dbut danne 2015 avec le CNEH et
un valuateur Cofrac
1 audit interne au 4
me
trimestre 2014
18
77


!"#!$#%!&'
'
Rsultats EEQ AGLAE
2012, 2013 et 2014
19
M30 Microbiologie de base sur eaux propres
20
Coliformes totaux

A

A A-

B B-

C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
E. coli

A

A A- A+

B

C C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
(1)
M30 Microbiologie de base sur eaux propres
21
Entrocoques intestinaux
A

A A-

B B-

C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
Flore 22C
A

A A-

B B- B-

C C- C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
Flore 37C

A

A A-

B

C C+ C+ C+ C+ C+
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
(2)
M31 Pseudomonas aeruginosa et
staphylocoques pathognes sur eaux propres
22
P. aeruginosa
A

A A-

B

C C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
S. aureus
A

A

B

C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
M32 Legionella et Legionella pneumophila
sur eaux propres
23
Legionella

A

A

B

C
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
L. pneumophila

A

A

B

C C-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2012 2013 2014
Actions correctives
Analytique
Revivifiable 37
Changement du milieu de base
Ensemencement en double nouveau et ancien
milieu
Legionella :
Suppression des boites hors Norme T90-431
Modification du processus analytique
24
78


!"#!$#%!&'
)
Actions correctives
Matriel
Changement du rfrigrateur de stockage
des consommables
Changement de la hotte pour filtration
Arrt incubation en CO
2
pour Legionella
25
Axes damlioration
1 - Enregistrement
Traabilit :
Nouvelle carte de demande
Nouvelle carte de prlvment /liste de travail et
rendu par Scan-bac-demande en cours
Cration des codes rsultats et remonte dans le
SIL en cours
26
Axes damlioration
1 - Enregistrement
Uniformisation des nominations des points de
prlvements en cours
Cration des tiquettes code-barres associes
Amlioration de la qualit des feuilles de demande
27
Axes damlioration
2 - Matriel
Achat dun matriel de filtration plus adapt et
choix des consommables
Hotte pour protection des prlvements et des
filtrations : programmation 2015
Compteur de particules !!!!!!!!!!!!
Achat pH mtre et thermomtre
Changement de pipettes pour volume critique
28
Axes damlioration
3 - Locaux
Peinture en cours
Ramnagement de la pice technique
Sparation activit bureau et laboratoire
Amlioration du stockage des
consommables
29
Informations en retour
des clients
Formulaire de satisfaction
transmettre lUHH
30
79


!"#!$#%!&'
$
Rclamations
et non-conformits
Saisie des rclamation et non-conformits
dans Kaliweb demande
31
80

Rsum
Titre : Mise en place dun systme de management de la qualit dans un laboratoire dessais
Le laboratoire dhygine a commenc une dmarche qualit pour faire accrditer lanalyse des
lgionelles dans leau.
Dans ce contexte, notre mission fut de crer la documentation qualit du laboratoire et damliorer
la qualit. Lanalyse des exigences normatives a permis de rdiger les documents procduraux.
Lanalyse du fonctionnement du laboratoire a permis de mettre en uvre des amliorations.
Durant ce stage nous avons apprhend le management de la qualit dans un laboratoire. Aussi, la
mise en place dune norme qualit et dune norme technique nous a sensibilis aux problmatiques
de laccrditation.

Mots cl : management de la qualit en laboratoire, ISO 17025, Legionella, eau, hygine,
accrditation

Summary
Title : Setting up of a quality management system in a laboratory
The laboratory of hygiene began a quality management approach to accredit the analysis of
Legionella in water.
In this context, our mission was to create procedural documentation and to improve the quality. The
analysis of the standard requirements allowed us to draft quality related documents. The analysis of
the laboratory processes allowed us to implement improvements.
We got to appreciate quality management in laboratory during this internship. We also fathomed the
challenges of the accreditation by setting up quality and technical standards.

Key words : quality management in laboratory, ISO 17025, Legionella, water, hygiene,
accreditation.

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