152

Aspectos cIn!cos, patognese

e d!agnst!co de 1ricbomooos voqioo/is
C/ioico/ ospects, potboqeoesis ood dioqoostic oj Ir!chomonas vag!naI!s
GiseIe de Paiva MacieI
1
, Tiana Tasca
1, 2
, GeraIdo AttiIio De CarIi
3
1. larnacuLica-bioqunica do LaboraLrio de ParasiLologia Clnica da laculdade de larnacia da PonLifcia niversidade CaLlica do kio Crande do Sul (PCkS).
2. DouLoranda en Cincias 8iolgicas}8ioqunica na niversidade lederal do kio Crande do Sul (lkCS).
3. DouLor en larnacia e 8ioqunica pela lkCS, professor-LiLular de ParasiLologia Clnica do LaboraLrio de ParasiLologia Clnica da laculdade de larnacia da PCkS.
| 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
Primeira submisso em 06/05/03
Itima submisso em 11/07/03
Aceito para pubIicao em 21/10/03
PubIicado em 20/06/04
ANTOO DE NEVSO
REVlEW ARTlCLE
y
un|termos
key words
resumo
Trichomond: vdgindli: o agenLe eLiolgico da Lricononase, a doena sexualnenLe Lransnissvel (DS1)
no-viral nais conun no nundo. Esse proLozoario agelado aLinge o parasiLisno con sucesso en un
anbienLe hosLil aLravs dos varios necanisnos pelos quais esLabelece sua paLogenicidade e Lanbn por
sua capacidade de evadir a resposLa inune do hospedeiro. A infeco apresenLa una anpla variedade
de nanifesLaes clnicas, desde quadro assinLonaLico aL severa vaginiLe. A Lricononase Len sido
associada a Lransnisso do vrus da inunodehcincia hunana (Hlv), a doena inanaLria plvica,
ao cncer cervical, a inferLilidade, ao parLo prenaLuro e ao baixo peso de bebs nascidos de nes
infecLadas. A invesLigao laboraLorial essencial na diagnose dessa paLogenia, una vez que leva ao
LraLanenLo apropriado e faciliLa o conLrole da propagao da infeco. A prevalncia nundial anual da
Lricononase de 180 nilhes de casos, e na Europa responsavel por 41% dos casos de vaginiLe. A
Lerapia da Lricononase inclui as nesnas nedidas prohlaLicas desLinadas as ouLras DS1s, cono praLica
de sexo seguro e uso de preservaLivos. O neLronidazol o nedicanenLo de escolha no LraLanenLo da
Lricononase, enLreLanLo, devido a inehcacia dos LraLanenLos de dose nica e ao ininenLe surginenLo
de cepas resisLenLes, ouLras alLernaLivas LerapuLicas esLo sendo invesLigadas.
1ricbomooos voqioo/is
vag!n!te
forr!mento vag!naI
0SI
0!agnst!co
abstract
Trichomond: vdgindli: i: thc dcthiologic dgcnt ol trichomonid:i:, thc :cxudlly trdn:mittcd di:cd:c (STD) non-virdl
mo:t common in thc world. Thi: ldgclldtc protozodn :uccc::lully rcdchc: thc pdrd:iti:m in d ho:tilc cnvironmcnt
through :omc mcchdni:m: which c:tdbli:h it: pdthogcnicity dnd dl:o through it: cdpdcity to cvddc thc ho:t
immunc rc:pon:c. Trichomonid:i: prc:cnt: d ldrgc vdricty ol clinicdl mdnilc:tdtion:, lrom d totdlly d:ymptomdtic
inlcction to :cvcrc vdginiti:. |t hd: bccn d::ocidtcd to thc incrcd:c in trdn:mi::ion ol thc humdn immunodclcicncy
viru: (||V), pclvic inldmmdtory di:cd:c, ccrvicdl cdnccr, inlcrtility, dnd prcmdturc dclivcry dnd low birth wcight
ol childrcn born lrom inlcctcd mothcr:. Thc ldbordtoridl inquiry i: c::cntidl in didgno:i: ol thi: STD, lcdd: to
thc dppropridtc trcdtmcnt dnd ldcilitdtc: thc control ol thc :prcdd ol T. vdgindli: inlcction. Thc dnnudl world
prcvdlcncc ol trichomonid:i: i: J80 million cd:c: dnd in uropc it i: rc:pon:iblc lor 4J ol vdginiti: cd:c:. Thc
trcdtmcnt ol trichomonid:i: includc: thc :dmc prolldtic mcdn: dcvotcd to othcr: STD:, :uch d: :ccurc :cx prdcticc
dnd prc:crvdtivc u:c. Mctroniddzolc i: thc choo:c lor thc trcdtmcnt ol trichomonid:i:, howcvcr, duc to thc ldil
in thc :inglc do:c trcdtmcnt dnd thc immincnt dppcdrdncc ol rc:i:tdnt :trdin:, othcr thcrdpcutic dltcrndtivc:
drc bccn invc:tigdtcd.
Ir!chomonas vag!naI!s
voqioitis
voqioo/ discborqe
510
0ioqoosis
153
Introduo
Trichomond: vdgindli: o causador da doena sexu-
alnenLe Lransnissvel (DS1) no-viral nais conun no
nundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) esLinou
en 170 nilhes os casos de Lricononase no nundo anual-
nenLe en pessoas enLre 15 e 4 anos, con a naioria (2%)
ocorrendo en nulheres
(1)
. Apesar da alLa prevalncia e dos
riscos associados a Lricononase, pouco conhecido sobre
a variabilidade biolgica do parasiLo
(5)
. O T. vdgindli: no
grande causador de sequelas e, por isso, nuiLos clnicos
Ln considerado a doena nais un incnodo do que
un problena de sade pblica
()
. EnLreLanLo o T. vdgindli:
Len se desLacado cono un dos principais paLgenos do
honen e da nulher e esLa associado a srias conplicaes
de sade
(2)
. Publicaes recenLes nosLraran que o T.
vdgindli: pronove a Lransnisso do vrus da inunode-
hcincia hunana (Hlv)
(17, 41)
, causa de baixo peso en
bebs, ben cono de nascinenLos prenaLuros
()
, predispe
nulheres a doena inanaLria plvica aLpica
(22)
, cncer
cervical
(20, 25, 43)
e inferLilidade
(21)
.
A Lricononase apresenLa una anpla variedade de
nanifesLaes clnicas. Os sinais e sinLonas dependen
das condies individuais, da agressividade e do nnero
de parasiLos infecLanLes. Pode haver sinLonas de severa
inanao e irriLao da nucosa geniLal, con presena
de corrinenLo, o que leva a pacienLe a procurar o ndico.
OuLras vezes a Lricononase assinLonaLica e, ocasional-
nenLe, descoberLa en un exane de roLina
(31, 35)
.
Enbora a doena Lenha sido diagnosLicada e o proLozoa-
rio descriLo en 183, o diagnsLico clnico e laboraLorial
da Lricononase, especialnenLe en honen, conLinua
apresenLando inneras dificuldades. n diagnsLico
clnico diferencial dessa doena, LanLo no honen cono
na nulher, dihcilnenLe podera ser realizado aLravs de
sinLonas e sinais espechcos. A invesLigao laboraLorial
essencial na diagnose dessa paLogenia, perniLindo Lanbn
diferencia-la de ouLras doenas sexualnenLe Lransnissveis.
O LraLanenLo da Lricononase espechco e ehcienLe, por
isso Lornan-se essenciais a idenLihcao e o LraLanenLo das
pessoas infecLadas, eviLando-se assin a Lransnisso sexual
do parasiLo
(10, 14)
.
O paras|to
O T. vdgindli: una clula LipicanenLe elipside, pirifor-
ne ou oval en preparaes hxadas e coradas. As condies
fsico-qunicas (por exenplo: pH, LenperaLura, Lenso de
oxignio e fora inica) afeLan o aspecLo dos organisnos,
que no possuen a forna csLica, sonenLe a LrofozoLica.
O T. vdgindli: possui quaLro agelos anLeriores, desiguais
en Lananho, e una nenbrana ondulanLe que se adere
ao corpo pela cosLa. O axsLilo una esLruLura rgida e
hialina, fornada por nicroLbulos, que se projeLa aLravs
do cenLro do organisno, prolongando-se aL a exLrenidade
posLerior. O ncleo elipside, prxino a exLrenidade
anLerior. Esse proLozoario desprovido de niLocndrias,
nas apresenLa grnulos densos que poden ser visLos ao
nicroscpio pLico, os hidrogenossonos
(13, 35)
.
O T. vdgindli: un organisno anaerbio faculLaLivo.
Cresce perfeiLanenLe ben na ausncia de oxignio na
faixa de pH conpreendida enLre 5 e 7,5 e en LenperaLuras
enLre 20
o
C e 40
o
C. Cono fonLe de energia, o agelado
uLiliza a glicose, a nalLose, a galacLose. Os hidrogenosso-
nos so porLadores de una enzina piruvaLo: ferredoxina
oxidorreduLase, capaz de Lransfornar o piruvaLo en
aceLaLo pela oxidao fernenLaLiva e liberar adenosina
5'-LrifosfaLo (A1P) e hidrognio nolecular. O T. vdgindli:
capaz de nanLer o glicognio en reserva cono forna
de energia
(13)
. lsso inporLanLe para o parasiLo, pois o
anbienLe vaginal consLanLenenLe nodihcado por va-
riaes de pH, hornnios, nensLruao e fornecinenLo
de nuLrienLes. Os carboidraLos so a principal fonLe de
nuLrienLes para o T. vdgindli:, no enLanLo, sob condies
en que Lais conposLos so liniLados, a uLilizao de
aninoacidos Lorna-se viLal. O T. vdgindli: consone espe-
cialnenLe arginina, Lreonina e leucina
(35)
.
Man|festaes c||n|cas
Na mulher
O T. vdgindli: infecLa principalnenLe o epiLlio esca-
noso do LraLo geniLal
(2)
. A Lricononase apresenLa grande
variabilidade de nanifesLaes paLolgicas, desde a apre-
senLao assinLonaLica aL un esLado de severa inanao
(vaginiLe)
(5)
. Das nulheres infecLadas, enLre 25% e 50% so
assinLonaLicas, Ln pH vaginal nornal de 3,8 a 4,2 e ora
vaginal nornal
(35)
. n Lero das pacienLes assinLonaLicas
Lorna-se sinLonaLico denLro de seis neses
(2)
. E una doena
de idade reproduLiva e raranenLe as nanifesLaes clnicas
da infeco so observadas anLes da nenarca ou aps a
nenopausa
(35)
.
Mulheres con vaginiLe aguda causada por T. vdgindli:
frequenLenenLe Ln corrinenLo devido a inhlLrao por
leucciLos. A consisLncia do corrinenLo varia de acordo
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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con a pacienLe, de hno e escasso a espesso e abundanLe.
O sinLona classico de corrinenLo anarelo, abundanLe,
espunoso e nucopurulenLo ocorre en sonenLe 20% dos
casos
(2)
. Ha Lanbn odor vaginal anornal e prurido vulvar.
A vagina e a crvice poden ser edenaLosas e eriLenaLosas,
con eroso e ponLos henorragicos na parede cervical co-
nhecidos cono colpiti: mdculdri: ou crvice con aspecLo de
norango. Enbora essa aparncia seja alLanenLe espechca
para Lricononase, visLa sonenLe en poucas nulheres
(2% a 5%). Dor abdoninal Len sido relaLada enLre nuiLas
nulheres con Lricononase e pode ser indicaLiva de infec-
o do LraLo urogeniLal superior
(20, 2, 43)
.
A severidade da Lricononase pode Lanbn induzir
esLados ciLopaLolgicos de displasia}neLaplasia
(31)
, ja que a
infeco foi deLecLada frequenLenenLe (3%) en nulheres
con neoplasia inLra-epiLelial cervical (ClN)
(20, 25)
.
kecenLes publicaes indican que o inpacLo da Lrico-
nonase no liniLado a vaginiLes nicoplasnas e Nci::crid
gonorrhocdc so fagociLados por T. vdgindli:, e segnenLos
de kNA viral Ln sido enconLrados en cerLas linhagens do
parasiLo. E possvel, enLo, que o proLozoario possa aLuar
Lanbn cono veLor para ouLros paLgenos
()
.
Na infeco crnica, os sinLonas so leves, con secreo
vaginal escassa. Essa forna parLicularnenLe inporLanLe
do ponLo de visLa epideniolgico, pois esses indivduos so
a naior fonLe de Lransnisso do parasiLo
(35)
.
No homem
DiferenLenenLe da nulher, honens infecLados pelo con-
LaLo con parceira sexual infecLada, por razo desconhecida
poden Ler sonenLe infeco auLoliniLada
(2)
.
A Lricononase en honens pode ser classihcada en
Lrs grupos: esLado assinLonaLico, esLado agudo, ca-
racLerizado por ureLriLe purulenLa abundanLe, e doena
assinLonaLica leve, clinicanenLe indisLinguvel de ouLras
causas de ureLriLe
(35)
.
No esLado sinLonaLico ha escasso corrinenLo, disria,
prurido, ulcerao peniana
()
e sensao de queinao
inediaLanenLe aps a relao sexual. Conplicaes so
raras, nas poden incluir epididiniLe, inferLilidade e pros-
LaLiLe
(35)
.
MuiLos honens con idade enLre 1 e 22 anos apresen-
Laran-se posiLivos para Lricononase quando subneLidos a
nassagen prosLaLica. Dessa forna, o exane do sedinenLo
urinario, roLineiranenLe uLilizado para o diagnsLico de
Lricononas en honens, pode induzir falsos resulLados se
no for aconpanhado de nassagen prosLaLica
(31)
.
A signihcncia clnica da Lricononase en honens pa-
rece ser conLroversa, visLo que nuiLos honens infecLados
so assinLonaLicos. No enLanLo, foi observada inanao
ureLral con ureLriLe no-gonoccica. O zinco alLanenLe
Lxico para T. vdgindli:, e possvel que nuiLos honens
refraLarios a esLa infeco Lenhan quanLidades consideraveis
desLe neLal no uido prosLaLico
(31)
.
Patognese
Problemas relaclonados com a gravldez
ParLo prenaLuro e baixo peso ao nascer represenLan
problenas de sade pblica nos EA, parLicularnenLe enLre
nulheres negras. Cravidas infecLadas por T. vdgindli: Ln
alLo risco de desenvolver conplicaes na gravidez. EsLu-
dos Ln relaLado associao enLre Lricononase e rupLura
prenaLura de nenbrana, parLo prenaLuro, baixo peso
ao nascer, endoneLriLe ps-parLo, feLo naLinorLo e norLe
neonaLal. A resposLa inanaLria gerada pela infeco por T.
vdgindli: pode conduzir direLa ou indireLanenLe a alLeraes
na nenbrana feLal ou decdua
()
.
Enbora a infeco por T. vdgindli: seja conun enLre
nulheres gravidas, o exane de culLura no conunenLe
realizado a parLir de neonaLos nen un paLgeno alLanen-
Le suspeiLo en berarios de cuidados inLensivos. ConLudo
recn-nascidas con corrinenLo vaginal Ln sido relaLadas
cono infecLadas por T. vdgindli:
(23)
.
Problemas relaclonados com a fertllldade
Adeso e ocluso Lubaria so esLinadas cono as
causas de aproxinadanenLe 20% dos casos de inferLi-
lidade en pases desenvolvidos. O risco de inferLilidade
quase duas vezes naior en nulheres con hisLria de
Lricononase, en conparao con as que nunca Liveran
Lal infeco
(21)
.
O T. vdgindli: esLa relacionado con doena inanaLria
plvica, pois infecLa o LraLo urinario superior, causando
resposLa inanaLria que desLri a esLruLura Lubaria, e
danihca as clulas ciliadas da nucosa Lubaria, inibindo a
passagen de espernaLozides ou vulos aLravs da Luba
uLerina. Mulheres con nais de un episdio de infeco
relaLado Ln naior risco de inferLilidade do que aquelas que
Liveran un nico episdio. Para nulheres con o prineiro
episdio anLes dos 21 anos, esse risco duas vezes naior
do que para aquelas con o prineiro episdio depois dos
21 anos
(21)
.
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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Transmlsso do HIV
O T. vdgindli: pode Ler un papel crLico na anplihcao da
Lransnisso do Hlv. E un inporLanLe co-faLor na propagao
do vrus e causa grande inpacLo sobre a epidenia de Hlv nas
conunidades afro-anericanas
(41)
. O risco de Lransnisso de
Hlv aunenLa na presena de doena ulceraLiva geniLal e de
doena no-ulceraLiva, cono a Lricononase
(25)
.
A infeco por T. vdgindli: LipicanenLe faz surgir una
agressiva resposLa inune celular local con inanao do
epiLlio vaginal e da exocrvice en nulheres e da ureLra
en honens. Essa resposLa inanaLria induz una grande
inhlLrao de leucciLos, incluindo clulas-alvo do Hlv, cono
linfciLos 1CD4+ e nacrfagos, aos quais o Hlv pode se ligar
e ganhar acesso. Aln disso, o T. vdgindli: frequenLenenLe
causa ponLos henorragicos na nucosa, perniLindo o acesso
direLo do vrus a correnLe sangunea. Desse nodo, ha un
aunenLo na porLa de enLrada para o vrus en indivduos
Hlv-negaLivos. SinilarnenLe, en una pessoa infecLada pelo
Hlv, os ponLos henorragicos e a inanao poden aunenLar
os nveis de vrus nos uidos corporais e o nnero de linf-
ciLos e nacrfagos infecLados pelo Hlv presenLes na regio
geniLal. lsso resulLa en aunenLo de vrus livres e ligados
aos leucciLos, expandindo a porLa de sada do Hlv. Desse
nodo, ha una probabilidade oiLo vezes naior de exposio
e Lransnisso en parceiro sexual no-infecLado
(41)
.
Aln disso, aunenLo da carga viral na secreo ureLral
Len sido docunenLado en indivduos con Lricononase
(41)
.
AunenLo na secreo de ciLocinas (inLerleucinas 1, , 8 e
10), conhecidas por aunenLar a susceLibilidade ao Hlv, esLa
sendo agora denonsLrado duranLe a Lricononase
(2)
. O T.
vdgindli: Len capacidade de degradar o inibidor de proLease
leucociLaria secreLria, un produLo conhecido por bloque-
ar o aLaque do Hlv as clulas, e esLe fenneno Lanbn
pode pronover a Lransnisso do vrus. En adio, nuiLos
pacienLes so assinLonaLicos e, nanLendo-se sexualnenLe
aLivos, propagan ainda nais a infeco
(41)
. Essas descoberLas
sugeren que o diagnsLico e o LraLanenLo para a infeco
por T. vdgindli: en honens e nulheres poden reduzir
signihcaLivanenLe a Lransnisso do Hlv
()
.
Mecan|smos da patognese
O esLabelecinenLo de T. vdgindli: na vagina se inicia
con o aunenLo do pH, ja que o pH nornal da vagina
acido (3,8 a 4,5) e o organisno cresce en pH naior que
5. A elevao do pH vaginal na Lricononase evidenLe,
con reduo conconiLanLe de |dctobdcillu: dcidophilu: e
aunenLo na proporo de bacLrias anaerbias
(35)
.
As resposLas inunes celular e hunoral so evidenLes en
pacienLes con Lricononase. Enbora no seja enconLrado
en Lodos os pacienLes con Lricononase, o aunenLo no
nnero de leucciLos polinorfonucleares pode ser deLec-
Lado facilnenLe nas secrees. n conLaLo inicial enLre T.
vdgindli: e leucciLos resulLa en fornao de pseudpodes,
en inLernalizao e en degradao das clulas inunes nos
vacolos fagociLarios do parasiLo
(2)
.
A inLerao enLre o T. vdgindli: e o seu hospedeiro
un processo conplexo, no qual esLo envolvidos conpo-
nenLes associados a superfcie celular do parasiLo, clulas
epiLeliais do hospedeiro e Lanbn conponenLes solveis
enconLrados nas secrees vaginal e ureLral. A aderncia
e a ciLoLoxicidade exercidas pelos parasiLos sobre as c-
lulas do hospedeiro poden ser diLadas pelos faLores de
virulncia, cono adesinas, cisLena-proLeinases, inLegrinas,
ccll-dctdching ldctor (CDl) e glicosidases. O T. vdgindli:
necessiLa aderir as clulas hospedeiras para exercer seus
efeiLos paLognicos. Porn a possibilidade de exercer
essa aLividade en culLura de clulas epiLeliais na ausncia
de ciLoaderncia nerece ser considerada, ja que produLos
secreLados pelos parasiLos, cono glicosidases e CDl, en
neios de culLura, Ln se nosLrado alLanenLe Lxicos a
clulas epiLeliais
(31)
.
QuaLro proLenas (adesinas) Ln sido idenLihcadas cono
nediadoras da ciLoaderncia: AP23, AP33, AP51 e AP5
(1)
.
A snLese dessas proLenas regulada posiLivanenLe pela
ligao a clulas epiLeliais e pelo ferro
(2, 18)
. A expresso de
adesinas na superfcie do parasiLo alLernada con a expres-
so de P270, una proLena alLanenLe inunognica. Essa
alLernncia na expresso parece ser un necanisno uLilizado
pelo parasiLo para evadir o sisLena inune
(31)
.
OuLra classe de nolculas inplicadas na adeso de
T. vdgindli: represenLada por cisLena-proLeinases, que
so ciLoLxicas e henolLicas e apresenLan capacidade
de degradar lgC, lgM e lgA presenLes na vagina
(31, 35)
. O
funcionanenLo das proLeinases de superfcie Lanbn no-
dulado pelo ferro
(31)
.

O papel desenpenhado pelo ferro nas
infeces Len sido exLensanenLe revisado
(2, 31, 35)
. En casos
de nicroorganisnos que so enconLrados en anbienLes de
baixo poLencial redox, o ferro Lanbn Len papel crucial na
sobrevivncia desLes organisnos. En adio, os necanis-
nos de defesa desenpenhados pelos Lricononas conLra o
esLresse oxidaLivo gerado pelos radicais superxidos esLo
cenLrados na aLividade superxido disnuLase (SOD), que
necessiLa de ferro cono co-faLor
(31)
.
Henacias poden ser fagociLadas pelo T. vdgindli: para a
aquisio de ferro da henoglobina e Lanbn cono fonLe
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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de acidos graxos, ja que o parasiLo incapaz de sinLeLizar
lpideos
(28)
. A henlise pode ser nediada pela insero de
poros na nenbrana da henacia, fornados pela liberao de
proLenas do Lipo perforinas (possivelnenLe cisLena-proLei-
nases) ou aLravs da inLerao enLre recepLores eriLrociLarios
e adesinas do parasiLo, o que provoca a aderncia enLre as
clulas e a eriLrofagociLose pelo proLozoario
(31, 37, 40)
.

Enbora os necanisnos conLaLo-dependenLes Lenhan
un papel signihcanLe na paLognese da Lricononase, ne-
canisnos conLaLo-independenLes esLo Lanbn envolvidos.
Henlise e ciLoLoxicidade, por exenplo, no poden ser
explicados sonenLe pelos necanisnos conLaLo-dependen-
Les, ja que esses efeiLos poden ser visLos na ausncia de
conLaLo clula}clula. EsLudos denonsLraran que o CDl
causa efeiLos ciLopaLognicos en clulas culLivadas in vitro.
Os nveis de CDl poden ser correlacionados con a severi-
dade dos sinLonas clnicos da vaginiLe. A produo de CDl
inuenciada pela concenLrao de esLrgenos na vagina,
visLo que, in vitro, a produo de CDl pelos Lricononas
dininui na presena de -esLradiol. lsso pode explicar por
que a aplicao de pcllct: de esLradiol inLravaginais parece
nelhorar os sinLonas sen erradicar a infeco
(35)
.
O T. vdgindli: aLiva a via alLernaLiva do conplenenLo.
O nuco cervical dehcienLe en conplenenLo e o sangue
nensLrual represenLa a nica fonLe de conplenenLo na
vagina. EnquanLo o nnero de organisnos na vagina
dininui duranLe a nensLruao, os faLores de virulncia
nediados pelo ferro conLribuen para a exacerbao dos
sinLonas nesLe perodo. O ferro conLribui para a resisLncia
ao conplenenLo por regular a expresso de cisLena-pro-
Leinases, que degradan a poro C3 do conplenenLo
deposiLada sobre a superfcie do organisno. Aln disso, o
T. vdgindli: pode se auLo-revesLir de proLenas plasnaLicas
do hospedeiro. Esse revesLinenLo inpede que o sisLena
inune reconhea o parasiLo cono esLranho
(35)
.
D|agnst|co
O diagnsLico da Lricononase no pode ser baseado
sonenLe na apresenLao clnica, pois a infeco poderia
ser confundida con ouLras DS1s, visLo que o classico
achado da crvice con aspecLo de norango observado
sonenLe en 2% das pacienLes, e o corrinenLo espunoso,
en sonenLe 20% das nulheres infecLadas. Se a clnica
fosse uLilizada isoladanenLe para o diagnsLico, 88% das
nulheres infecLadas no serian diagnosLicadas e 2%
das no-infecLadas serian falsanenLe indicadas cono
Lendo infeco. A invesLigao laboraLorial necessaria
e essencial para o diagnsLico da Lricononase, una vez
que leva ao LraLanenLo apropriado e faciliLa o conLrole da
propagao da infeco
(35)
.
O exane de anosLras vaginal e cervical pode revelar
alLeraes ciLonorfolgicas induzidas pelos Lricononas. O
esfregao LipicanenLe rico en elenenLos polinorfonucle-
ares e ha grande nnero de clulas epiLeliais isoladas
(8, 31)
.
MuiLos desses esLudos Ln uLilizado frequenLenenLe
Lcnicas con relaLivanenLe baixa sensibilidade, cono o
exane direLo a fresco e preparaes coradas, e, consequen-
LenenLe, a prevalncia de infeco por T. vdgindli: pode ser
subesLinada
(41)
.
O nLodo de culLura o padro-ouro para o diagnsLico
porque sinples de inLerpreLar e requer sonenLe 300 a
500 Lricononas}nl de inculo para iniciar o crescinenLo.
No enLanLo, so necessarios alguns dias para a idenLihcao
do parasiLo, Lenpo duranLe o qual os pacienLes infecLados
poden conLinuar a LransniLir a infeco
(12, 15, 35, 3)
. O sisLena
de culLura |nlouchTV, sensvel cono o nLodo de culLura
Lradicional, Len se nosLrado una alLernaLiva ehcienLe e de
baixo cusLo
(14, 33)
.
OuLra alLernaLiva seria prineiro fazer una Lriagen
pelo exane a fresco, que relaLivanenLe facil e rapido,
seguida pela culLura das anosLras que foran negaLivas por
Lal exane
(41)
. Quando o exane nicroscpico posiLivo, a
LerapuLica apropriada podera ser adninisLrada ao pacienLe
anLes nesno do resulLado da culLura
(14)
. Ainda assin, a
liniLao da culLura e dos nLodos nicroscpicos para a
deLeco de infeco por T. vdgindli: leva a necessidade de
desenvolvinenLo de nLodos nais sohsLicados
(35)
.
O advenLo da Lcnica de reao en cadeia de polinera-
se (PCk) Lornou-se una nova alLernaLiva diagnsLica. MuiLos
LesLes con sensibilidade e especihcidade prxinas a 100%
Ln sido desenvolvidos recenLenenLe
(2)
. Apesar disso, no
so uLilizados roLineiranenLe no laboraLrio clnico devido
a seu alLo cusLo.
varias Lcnicas baseadas na reao anLgeno-anLicorpo,
que incluen agluLinao, hxao do conplenenLo, hena-
gluLinao indireLa, difuso en gel, inunouorescncia
(11)
e
Lcnicas inunoenzinaLicas (ELlSA, do ingls cnzymc-linkcd
immuno:orbcnt d::dy), Ln sido uLilizadas para denonsLrar
a presena de anLicorpos anLi-Lricononas
(35)
. ConLudo, a
resposLa por anLicorpos depende de varios faLores, cono a
naLureza do anLgeno, a forna livre ou inaLiva, a concenLra-
o no local e a durao da esLinulao do sisLena inune,
no subsLiLuindo os exanes parasiLolgico e culLural. Por
isso os LesLes inunolgicos no so roLineiranenLe usados
no diagnsLico dessa DS1
(14)
.
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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Ep|dem|o|og|a e transm|sso
A Lricononase a DS1 no-viral nais conun no
nundo, con 170 nilhes de casos novos ocorrendo
anualnenLe
(44)
. A incidncia da infeco depende de
varios faLores, incluindo idade, aLividade sexual, nnero
de parceiros sexuais, ouLras DS1s, fase do ciclo nensLrual,
Lcnicas de diagnsLico e condies socioeconnicas, enLre
ouLros
(35)
. Diferenas no padro de vida, nvel educacional
e higiene pessoal so faLores inporLanLes que inuencian
na incidncia da infeco. A prevalncia alLa enLre os
grupos de nvel socioeconnico baixo, enLre as pacienLes
de clnicas ginecolgicas, pr-naLais e en servios de do-
enas sexualnenLe Lransnissveis (DS1). A frequncia de
infeco nenor en nulheres casadas (13,%), quase o
dobro en vivas e solLeiras (22,7% a 25,%) e Lrs vezes
naior (37%) en nulheres divorciadas e separadas. O
baixo ndice da Lricononase en nulheres casadas pos-
sivelnenLe devido ao faLo de elas usaren conLracepLivos
con propriedades Lricononicidas. MuiLos invesLigadores
enconLran un aunenLo da incidncia da infeco de T.
vdgindli: en nulheres gravidas
(24)
. De acordo con 8rown
(7)
,
esse aunenLo pode ser devido a inLerrupo do uso de
conLracepLivos Lricononicidas, ao aunenLo na frequncia
de relaes sexuais e as nudanas hornonais que ocorren
duranLe a gravidez.
A prevalncia da Lricononase aunenLa con a idade, un
fenneno que no visLo en ouLras DS1s, cono gonorria
ou infeco por Chldmydid trdchomdti:. lsso consisLenLe
con una doena de longa durao, que predoninanLe-
nenLe assinLonaLica
()
.
O T. vdgindli: LransniLido aLravs da relao sexual e
pode sobreviver por nais de una senana sob o prepcio
do honen sadio aps o coiLo con nulher infecLada.
O honen o veLor da doena: con a ejaculao, os
Lricononas presenLes na nucosa da ureLra so levados a
vagina pelo esperna. Apesar disso, Lransnisso no-sexual
LeoricanenLe pode ocorrer en casos de duchas conLani-
nadas, espculos ou assenLo de vasos saniLarios, segundo
alguns auLores. O organisno, no Lendo a forna csLica,
susceLvel a dessecao e as alLas LenperaLuras, nas pode
viver, surpreendenLenenLe, fora de seu habiLaL por algunas
horas, sob alLas condies de unidade
(13)
. O T. vdgindli:
pode viver duranLe Lrs horas na urina coleLada e seis horas
no snen ejaculado
(13, 3)
.
Na recn-nascida, a Lricononase pode ocorrer duranLe
a passagen pelo canal do parLo, en consequncia da infec-
o naLerna, quando a ne no Lonou nedidas prohlaLicas
conLra a parasiLose duranLe a gesLao ou quando ainda
no iniciou o LraLanenLo por no apresenLar sinLonas
(27)
.
AproxinadanenLe 5% das neonaLas poden adquirir a
Lricononase verLicalnenLe de suas nes infecLadas. Na
ocasio do parLo, o epiLlio escanoso da vagina da recn-
nascida sofre ao de esLrgenos naLernos e pode perniLir
a colonizao do parasiLo. EnLreLanLo esse efeiLo hornonal
desaparece en poucas senanas aps o parLo, Lornando
o LraLo geniLal relaLivanenLe resisLenLe a invaso do T.
vdgindli:. Dessa forna, bebs Lerian condies de elininar
esponLaneanenLe o parasiLo
(8)
. Pode no ser necessario Lra-
Lar a Lricononase levenenLe sinLonaLica nas Lrs prineiras
senanas de vida porque a infeco auLoliniLada
(3)
.
Enbora o T. vdgindli: seja LransniLido por relao
sexual, cerLas circunsLncias levan a crena de que, Leo-
ricanenLe, una via no-venrea pode exisLir, explicando a
Lricononase en neninas, incluindo recn-nascidas, assin
cono en nulheres virgens
(24)
. A Lricononase inconun
na infncia (de 1 a 10 anos de idade), ja que as condies
vaginais (baixo pH) no favorecen o desenvolvinenLo
da parasiLose. PorLanLo, quando enconLrada na criana,
deve ser cuidadosanenLe pesquisada, averiguando-se as
possibilidades LanLo de abuso sexual quanLo de ouLras
fonLes de infeco, que no sexual
(27)
.
EnLreLanLo, na pr-
adolescncia e na adolescncia (dos 10 aos 18 anos de
idade), a Lricononase Len naior possibilidade de ser re-
sulLanLe de Lransnisso sexual. Aln disso, a adolescncia,
especialnenLe, caracLerizada por alLa aLividade esLrog-
nica que aconpanha nudanas anaLnicas e hsiolgicas
dos rgos geniLais, incluindo aunenLo do pH vaginal,
que pronove anbienLe susceLvel ao esLabelecinenLo do
T. vdgindli:
(27)
.
A Laxa de prevalncia da infeco en honens pouco
conhecida, nas provavelnenLe 50% a 0% nenor que
en nulheres
(24)
. A Lricononase parece ser auLoliniLada en
nuiLos honens, possivelnenLe devido a ao Lricononicida
de secrees prosLaLicas ou a elininao necnica dos pro-
Lozoarios que se localizan na ureLra duranLe a nico
(3)
. Os
resulLados dos esLudos sobre a prevalncia de T. vdgindli:
en honens so variados. Alguns auLores relaLan que a
frequncia da Lricononase en honens relacionada con
a frequncia de ureLriLes inespechcas, 10% a 20% desLes
honens esLo infecLados por T. vdgindli:. na incidncia
de 20% a 30% de infeces por Lricononas foi enconLrada
en honens cujas parceiras sexuais eran porLadoras do
proLozoario agelado. na correlao posiLiva exisLe en-
Lre presena desse parasiLo no LraLo urogeniLal nasculino
e inferLilidade, cerca de 10% de honens esLreis esLo
infecLados por T. vdgindli:.
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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Terap|a
lnconLesLavelnenLe, o necanisno de conLagio da
Lricononase a relao sexual, porLanLo o seu conLrole
consLiLudo pelas nesnas nedidas prevenLivas Lonadas
no conbaLe as ouLras DS1s. Na abordagen dos pacienLes
con DS1, so essenciais dados sobre daLa do lLino conLaLo
sexual, nnero de parceiros, habiLos e preferncias sexuais,
uso recenLe de anLibiLicos, nLodos anLiconcepcionais e
hisLria pregressa desLe Lipo de doena. Convn salienLar
que a presena de una DS1 faLor de risco para ouLra
(3)
.
Preconizan-se esLraLgias de preveno as DS1s, Lais cono:
1) praLica de sexo seguro, que inclui aconselhanenLos
que auxilian a populao a fazer as escolhas sexuais nais
apropriadas para a reduo do risco de conLaninao con
agenLes infecciosos, 2) uso de preservaLivos, 3) absLinncia
de conLaLos sexuais con pessoas infecLadas, e 4) liniLao
das conplicaes paLolgicas nedianLe a adninisLrao de
LraLanenLo inediaLo e ehcaz, LanLo para os casos sinLona-
Licos cono para os assinLonaLicos, ou seja, LraLanenLo do
casal, nesno que a doena Lenha sido diagnosLicada en
apenas un dos cnjuges
(30, 34, 38)
.
En 154, pela Lriagen de varios anLibiLicos, anLina-
laricos e anebicidas, foi descoberLa a azonicina (2-niLroi-
nidazol). ALravs da nanipulao da esLruLura qunica
da azonicina foi sinLeLizado o neLronidazol. Os farnacos
nais uLilizados conLra as infeces pelos Lricononas so
neLronidazol, Linidazol, ornidazol, ninorazol, carnidazol,
secnidazol e unidazol
(13, 35)
.
O neLronidazol peneLra na clula aLravs de difuso
e aLivado nos hidrogenossonos do T. vdgindli:
(35)
. O
neLronidazol possui subsLiLuinLes niLro e a aLivao se da
pela reduo desLes grupos por ferredoxinas, enconLradas
sonenLe en organisnos anaerbios, da sua Loxicidade
seleLiva
(32)
. PorLanLo o neLronidazol pode ser considerado
un pr-farnaco, pois requer aLivao neLablica. A aLivi-
dade anLinicrobiana provavelnenLe resulLa da fornao de
inLernediarios labeis, quinicanenLe reaLivos, produzidos
duranLe a reduo do grupo niLro. O necanisno pelo
qual os inLernediarios labeis naLan organisnos susce-
Lveis ainda no esLa LoLalnenLe esclarecido
(2)
. EsLudos
nosLran que eles desLroen as clulas aLravs de reaes
con nacronolculas inLracelulares, cono DNA, proLenas
e nenbranas
(1, 42)
.
MuiLa aLeno Len sido desLinada aos relaLos sobre
un poLencial carcinognico devido ao faLo de que o Lra-
LanenLo de longo prazo con alLas doses de neLronidazol
poderia induzir Lunores nos pulnes de aninais. EnLre-
LanLo dados clnicos sobre cncer provocado pelo uso de
neLronidazol so raros, e suas vanLagens no LraLanenLo
da Lricononase sobrepen-se aos seus riscos. O farnaco
no deve ser adninisLrado indiscrininadanenLe, e as do-
ses deven ser as nais baixas possveis
(3)
. O neLronidazol
aLravessa a barreira placenLaria e, por isso, no indicado
para o LraLanenLo de nulheres infecLadas que esLejan no
prineiro LrinesLre de gravidez
(35)
.
Enbora o ndice de cura seja excelenLe, frequenLe-
nenLe ocorren falhas no LraLanenLo devido a reinfeco
ou no-adeso a Lerapia. OuLras razes proposLas so
baixa concenLrao de zinco no soro, baixa absoro do
farnaco, disLribuio no-efeLiva do farnaco na regio
geniLal ou inaLivao do farnaco por bacLrias presenLes
na ora vaginal das pacienLes
(35)
. Nas duas lLinas dcadas
foran descriLas 20 linhagens de T. vdgindli: resisLenLes ao
neLronidazol na Europa, onde passou a ser una aneaa
energenLe
()
. O LraLanenLo desses casos problenaLico,
podendo necessiLar de alLas concenLraes de farnaco,
aunenLando o risco de Loxicidade
(35)
.
Devido a frequncia da infeco na gravidez, a Loxici-
dade do neLronidazol e ao aparenLe desenvolvinenLo da
resisLncia, alLernaLivas LerapuLicas aos 5-niLroinidazis
esLo sendo pesquisadas
(1, 3)
.
A vacinoLerapia una nova LenLaLiva de LraLanenLo
da Lricononase. Cepas selecionadas de |dctobdcillu: dci-
dophillu: so conercializadas cono vacina sob o none de
Solco-1richovac e CynaLren. A ndia de cura, segundo
alguns auLores, depois de Lrs a quaLro doses da vacina se
aproxina a dos niLroinidazis
(13)
.
Conc|uses
Enbora o T. vdgindli: Lenha sido descriLo pela prineira
vez en 183, por Donn, a pesquisa sobre esLe parasiLo s
se iniciou no sculo 20. EsLudos bioqunicos, hsiolgicos,
norfolgicos e, nais recenLenenLe, inunolgicos e Lcni-
cas de biologia nolecular Ln fornecido nuiLa infornao
sobre os aspecLos clnicos e a paLognese do T. vdgindli:.
EnLreLanLo os necanisnos da paLogenicidade ainda no
esLo LoLalnenLe esclarecidos. A ao dos parasiLos sobre
as clulas do hospedeiro aLravs da aderncia e da ciLoLo-
xicidade denonsLra que necanisnos conLaLo-dependenLes
e conLaLo-independenLes coexisLen na paLognese da
Lricononase.
Apesar de a Lricononase ser geralnenLe assinLonaLica
no honen, na nulher pode variar desde discreLa a severa
vaginiLe. Essa parasiLose a DS1 no-viral nais conun no
MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004
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nundo, sendo forLenenLe associada a varias conplicaes
na gravidez, inferLilidade, aunenLo na Lransnisso do Hlv
e induo de neoplasia inLra-epiLelial cervical.
O diagnsLico laboraLorial da Lricononase essencial,
no podendo ser baseado sonenLe na apresenLao clnica,
pois a infeco poderia ser confundida con ouLras DS1s.
As Lcnicas diagnsLicas conpreenden exane direLo a
fresco, preparaes coradas, inunodiagnsLico, nLodo
da culLura e PCk. O nLodo da culLura o padro-ouro,
sinples de inLerpreLar e apresenLa alLa sensibilidade. O
diagnsLico indispensavel para o LraLanenLo apropriado
e para a reduo da propagao da infeco.
O neLronidazol o LraLanenLo de escolha da Lrico-
nonase, enbora casos de resisLncia relaLados consLiLu-
an una aneaa energenLe. A Lerapia da Lricononase
Lorna-se ehcaz sonenLe quando os parceiros so sinul-
LaneanenLe LraLados. O desenvolvinenLo de novos nedi-
canenLos que no perLenan a classe dos niLroinidazis
necessario, assin cono educao pblica e progranas
de preveno.
Pefernc|as
+. /|L|||T|, . |., C/|Z/, C. |. |ooot|cat|oo aoo oooot|os o
'ccos .oo's ooto|os |ovo|voo |o ctoao|oooco.
||et |., v. S6, o. 28-33, +`88.
2. /|L|||T|, . |. ot a|. Co| t.o o t|o 'ccos .oo's t|o|ots
/|S+ ao|os|os ao ou|atoo b |oo. /c!o' |ot'ce,
v. 2+, o. +-+6, +``8.
3. /Z||/Y, |. |. , /Z||/Y, L. |. Looo,as soua|ooto
taos|ss.vo|s. |o. SC|CT||, |., |/|/|CC||, L. V.
|ce;os |ecsos cooouta o|aost|ca o toaout|ca. ||o
oo aoo|o. Cuaoabaa |ooao, +``+. o. 33S-S.
+. 3/|C|T, S. / oo. |oo' at va|oa| o|sc|aos. !stet C,ec',
v. +0, o. 6+S-, +`2.
S. 3/|||C, /. C. ot a|. 3|o|o|ca| va|ab|||t |o c||o|ca| |so|atos o
'ccos .oo's /e |st s.o'oc C.z, v. `, o. 8`3-
6, 2002.
6. 3C\L||, |. ., C/|||TT, C. |. \| |s 'ccos .oo's
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+`2.
8. CC|SC|/|C, |. , S|Z|||, |. , |/|||S, |. |stuoo
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3S3-60, +``.
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++. L| C/|||, C. /., S/|/|V/, |. ., S/|/|V/, C. . L|aost|co oa
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o o|aost|co oa t|cooo.aso uooo|ta|. |e. fos ^o' C',
v. 2S, o. 3S-6, +``3.
+3. L| C/|||, C. /. T|c|oooas. |o. ||V|S, L. |. |oostc'co
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so|o,o oo tooos o tco|cas oo |aboat|o oaa o
o|aost|co oas oaas|tosos |uaoas. So |au|o. /t|ooou,
200+. o. +6S-``.
+S. L| C/|||, C. /., T/SC/, T. 'ccos .oo's. |o. L| C/|||,
C. /. |oostc'co 'o so|o,o oo tooos o tco|cas oo
|aboat|o oaa o o|aost|co oas oaas|tosos |uaoas.
So |au|o. /t|ooou, 200+. o. +S3-6.
+6. |L\/|LS, L. |. ||to||oazo|o ous act|oo aoo os|staoco
oc|ao|ss. |. |oc|ao|ss o act|oo. ^tc! C'ect'e,
v. 3+, o. `-20, +``3.
+. ||||||C, L. T., \/SS||||T, . |. |o oo|oo|o|o|ca|
soo to oub||c |oa|t| oo||c o oact|co. t|o coot|but|oo
o ot|o soua|| taos|ttoo o|soasos to soua| taos|ss|oo
o |V |ooct|oo. e os ||, v. S, o. 3-+, +```.
+8. C/|C|/, /. ot a|. |oo o cootact .|t| |ost co||s |oouco oooss|oo
o ao|os|os oo suaco o 'ccos .oo's /c' /c!c',
v. +, o. +20-2+, 2003.
+`. C||3/S|, /. C. ot a|. C|oba| oova|ooco aoo |oc|oooco ost|atos
so|octoo cuab|o STLs. e os ||, v. +, o. S+2-S+6,
+``8.
20. C|/|, |. T. ot a|. 'ccos .oo's (TV) o |uao
oao||oav|us (|V) |ooct|oo aoo t|o |oc|oooco o cov|ca|
|otaoo|t|o||a| oooo|as|a (C||) aoo |||. Coe Co.ses
Cctc' v. 3, o. 23+-6, +``2.
2+. C|CST|||, |., CC|L|/|, |. 3., C|/||| L. \. |o|at|oo o
tuba| |oot|||t to ||sto o soua|| taos|ttoo o|soasos.
^ ,oec', v. +3, o. S-8+, +``3.
22. ||||, |. , |CC||CC|, . /. 'ccos .o o' s a
ooo|o oat|ooo. C' !stet C,ec', v. 36. o. +3-
++, +``3.
23. C|||/|, L. . ot a|. ||oa tact |ooct|oo .|t| 'ccos
.oo's |o a ooatuo oo.boo |oaot aoo t|o oovo|oooot
o coo|c |uo o|soaso. |eotc', v. 23, o. S`-6+, 2003.
2+. CC||3||C, 3. |., 3||C|SS, |. 'ccos o |ootaoco |o
|uao oo|c|oo |oc|uo|o |etoce!o |o's |o. ||||||, .
|. |oost |ctczco. 2. oo. Sao L|oo. /caoo|c |oss, +``+.
v. `, o. +-S.
2S. |/|S/|Y, /. 3. |. ot a|. T|o assoc|at|oo bot.ooo soua||
taos|ttoo oat|ooos aoo cov|ca| |ota-oo|t|o||a| oooo|as|a
|o a oovo|oo|o couo|t. Cetc. /eo, v. 6`, o. 3S-60,
+``3.
26. |||L/, . T|c|oooaos, |ooooosoos aoo ou os|staoco.
|t |oostc', v. 2`, o. +``-2+2, +```.
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160
2. ||||/TC\S|/, /., |C|C|C\S|/, /. |ooo|ta|
t|c|ooo|as|s |o c|||ooo. |o. C|||C3||C, 3. |.
'ccoos ,oost '.os |o. Yo'. So|o-Vo|a,
+`8`. o. 2+6-3.
28. |||||, |. \., /|L|||T|, . |. |oo ou|atos o.t| o
'ccos .oo's aoo t|o oooss|oo o |uoooo|c
t|c|oooao ooto|os. /c' /c!c', v. 6, o. +23-32, +``+.
2`. |||||, |. \., /|L|||T|, . |. 3|o|o o t|c|oooos|s. C.
, ||et |s, v. +3, o. 3-+S, 2000.
30. |||/, /. |. |. ot a|. |e.tos e es,cstos |\/^os. So |au|o.
/t|ooou, +``6. o. 6.
3+. |C||Z, |. 3. ot a|. Stato|os b .||c| soo oat|ooo|c-
t|c|oooaos |otoato o|voso s|oa|s |o t|o ooc|s|oo-
a'|o oocoss. ^ ^oo fos, v. 2, o. +3-86, 2000.
32. |||LZ, C. |., ||C|/|L, |. |s t|o o|ocu|a bas|s o
otoo|oazo|o os|staoco |o |coaooo||||c oao|ss
uooostooo: eos /c!c', v. +0, o. 30-S, 2002.
33. C||||Y||, C. |. ot a|. L|aoos|s o 'ccos .oo's |o
aoo|oscoot oa|os. |o|ouc|TV cu|tuos vosus .ot-ouot
|coscoo. ^oc'es eo't', v. 22, o. 20S-8, +``8.
3+. C|C/||Z/C|C| |||L|/| L| |/ S/||L. !.'o cto 'os
e|eeoooes oe tossc se.o'. C|ooba, +`8S. o. 23.
3S. ||T|||, L. ot a|. C||o|ca| aoo |cob|o|o|ca| asoocts o 'ccos
.oo's C' /c!c' |e., v. ++, o. 300-+, +``8.
36. ||||, |. |. 'ccos .oo's. |o. |/|L|||, LC|C|/S,
3||||T. |,'es oo ,ote c| |etc.s oseoses. |o.
Yo'. C|uc|||| ||v|ostooo, +``S. o. 2+`3-.
3. |||LC|-|/|LC|/LC, . C., |S|||CS/-C/|T|||/|C,
C. |. /., |/|T|||Z-|/|C|C, /. 'ccos .oo's
.tc o|aoctos|s o |actobac||||, va|oa| oo|t|o||a| co||s,
|ouc'octos, aoo ot|octos. , |oostc', v. 8`, o. 2++-
S0, +``8.
38. |C3||T, . Saoo ob||ca, /|os o oost|tu|,o. |o. |/|L, |. ot
a|. |ce;os se.o'ete tosss.es e ^os. |oto /|oo.
/tos |o|cas Su|, +``3. o. 28-8.
3`. |C3||TSC|, L. . . ot a|. S|u|taooous |so|at|oo o
'ccos .oo's aoo co||oct|oo o va|oa| ouoato. f
\ee |s, v. +S, o. +2-3, +`6`.
+0. |CSS|T, |. ot a|. Scaoo|o o|octoo |coscoo |o t|o |ovost|at|oo
oo t|o .tc |oo|t|c act|v|t o ccos .oo's
|oostc' |es, v. 88, o. 3S6-`, 2002.
++. SC|V|||C, |. ot a|. 'ccos .oo's, |V, aoo a|cao-
ao|caos. e ||et |s, v. , o. `2-32, 200+.
+2. T|/CY, . \., \|3ST||, |. T. Lus usoo |o t|o c|ootoao
o ootozoa| |ooct|oos. |o. Coooao aoo C||ao's. 'e
,'ooc'co' !oss c| t'eo,e.ts. |o. Yo'. |cCa.-|||
Cooao|os, +``6. o. ``S-8.
+3. Z/|C, Z. |., 3|CC, C. 3. |s 'ccos .oo's a causo o
cov|ca| oooo|as|a: |osu|ts o a cob|ooo aoa|s|s o 2+
stuo|os. |t ,oec', v. 23, o. 682-`0, +``+.
++. \C||L |/|T C|C/||Z/T|C|. C'c!o' ,e.o'ee
oo oee c| se'eteo .o!'e se.o'', tostteo
|etcs ovov|o. aoo ost|atos. Cooova. \C, 200+.
o. 2-`.
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