ISSN 1677-6704 REABILITAO ORAL COM PRTESES PARCIAIS FIXA E REMOVVEL CONJUGADAS: RELATO DE CASO CLNICO ORAL REHABILITATION USING CONNECTED FIXED AND REMOVABLE PARTIAL DENTURES: CASE REPORT Amilcar Chagas FREITAS JNIOR 1 Antnio Materson SILVA 2 Marcus Aurlio Rabelo Lima VERDE 3 RESUMO Os autores relatam um caso clnico de reabilitao oral em um paciente de 58 anos de idade que se apresentou com desvio da linha mediana, sobre-mordida acentua- da, prteses fxas com porcelanas fraturadas, recesso gengival mostrando cintas metlicas cervicais e cries, prejudicando a higienizao, a funo mastigatria e a esttica. Em virtude do grau de comprometimento dos dentes pilares, a opo foi por confeccionar prteses parciais fxa e removvel conjugadas atravs de encaixes resilientes pr-fabricados (Sistema Ot Strategy ZAGO Itlia). As diversas fases do caso clnico so mostradas nas ilustraes fotogrfcas.
UNITERMOS: Reabilitao bucal; Prtese parcial fxa; Prtese parcial removvel; Encaixe. INTRODUO A reabi l i tao oral de paci entes que apresentam os ltimos dentes posteriores ausentes (classes I e II de Kennedy), geralmente conduz a planejamentos cujas opes de tratamento so prteses implanto-suportadas ou prteses parciais removveis (PPR). Cirurgias para implantes muitas vezes so contra-indicadas por motivos anatmicos, sistmicos, de ordem fnanceira ou at mesmo por temor do paciente. Optar por uma PPR convencional, retida a grampo, principalmente nos pacientes com linha de sorriso alta, pode gerar inquietaes e insatisfao sob o ponto de vista esttico 1,2,6,8,10,11,12 .
Nestes casos, a evoluo dos materiais e tcnicas odontolgicas tm permitido planejamentos envolvendo a utilizao de encaixes de semi- preciso ou preciso (attachments) que, ao substituirem grampos visveis, tornam-se opes esttica e biomecanicamente versteis, com conveniente custo fnanceiro 1,3,4,6,7,9,10,12 .
Este trabalho tem o principal objetivo de retratar a importncia dessa modalidade prottica, bem como de reportar um caso clnico no qual se utilizou encaixes resilientes conectados armao metlica, resultando funo e esttica satisfatrias. CASO CLNICO Paciente do sexo masculino com 58 anos de idade, cor parda, compareceu a um consultrio particular na cidade de Fortaleza apresentando no exame clnico inicial prteses superior e inferior com funo mastigatria, esttica e higienizao comprometidas, mostrando profunda insatisfao e desejo de obter uma melhor condio bucal. Ao exame clnico podia-se tambm observar uma gengivite (alteraes na cor, contorno e textura do tecido gengival), principalmente na arcada inferior.e um desvio acentuado da linha mediana. Nas hemi-arcadas esquerdas, superior e inferior, principalmente na regio mais anterior, haviam fraturas de porcelana, cintas metlicas de prteses fxas e grampos metlicos de PPR 1 Cirurgio-dentista graduado pela Universidade Federal do Cear-UFC. 2 Doutor em Reabilitao Oral / Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Professor adjunto de Prtese Parcial Fixa / Universidade Federal do Cear. 3 Doutor em Reabilitao Oral / Boston University-EUA. Professor adjunto de Prtese Parcial Fixa / Universidade Federal do Cear. Chefe do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Federal do Cear. ISSN 1677-6704 Revista Odontolgica de Araatuba, v.26, n.1, p. 56-60, Janeiro/Junho, 2005 expostos, assim como recesso gengival no elemento 23 e crie em vrios outros dentes, prejudicando a esttica. No lado direito podia- se observar ausncia de contatos dentrios prejudicando a estabilidade oclusal e, por sua vez, a funo das prteses. Decorrente da deteriorao das prteses presentes adveio a difculdade de higienizao. Estas falhas podem ser notadas na Figura 1. Ao se remover a prtese foi possvel observar que as razes estavam bastante comprometidas (Figuras 2 e 3), entretanto, constatou-se que ainda seria possvel utilizar os elementos 11, 17 e 23 no planejamento do futuro tratamento. Quanto ao elemento 14 (implante osseointegrado excessivamente vestibularizado), decidiu-se que deveria ser mantido, mas sem interferir com a proposta do novo tratamento. Como primeiro procedimento clnico foram realizados raspagem e alisamento radicular em todos os elementos dentrios remanescentes. Com a melhoria da condio periodontal pde-se concluir que deveriam ser extrados os dentes 16, 21 e 27, seguido da confeco e instalao de prteses preliminares ou provisrias (Figura 4). Esta etapa muito importante para observar a satisfao do paciente e tecnicamente para que se possa estudar e restabelecer a dimenso vertical de ocluso. O paciente pode fazer, j neste momento, uma pr-avaliao dos aspectos estticos que podem ser conseguidos com a prtese fnal. As prteses preliminares permitiram concluir que havia necessidade de acerto do plano oclusal da arcada inferior atravs de ameloplastia. Esse desgaste foi realizado seguindo a anatomia das superfcies oclusais, com pontas diamantadas de granulaes fnas, at se conseguir melhorar o relacionamento dentrio e a harmonia oclusal. Aps as exodontias, tratou-se os dentes que necessitavam de endodontia. Os remanescentes esto apresentados na Figura 5. Os fatores favorveis e desfavorveis de cada tratamento possvel foram discutidos com o paciente e descartada a reabilitao com implantes. Assim, devido ao paciente ser bastante exigente quanto ao fator esttica, restou a opo FIGURA 1 Caso clnico inicial. FIGURAS 2 e 3 - Vista oclusal dos remanescentes superiores bastante comprometidos.
FIGURA 4 - Prteses provisrias sendo utilizadas para restabelecer a dimenso vertical de ocluso, esttica e condicionamento do paciente. FIGURA 5 - Arcada superior aps exodontias e apenas com elementos que serviro como pilares.. Revista Odontolgica de Araatuba, v.26, n.1, p. 56-60, Janeiro/Junho, 2005 ISSN 1677-6704 pela confeco de uma prtese parcial fxa (PPF) na regio anterior superior (dos elementos 11 ao 23), conjugada a uma PPR retida por encaixes resilientes pr-fabricados (Sistema Ot Strategy - ZAGO - Itlia). Na arcada inferior a opo foi pela confeco de uma nova PPR convencional a grampos. Neste caso, Classe I de Kennedy, ou seja, desdentado posterior bilateral, importante destacar a necessidade de se realizar uma moldagem funcional da regio de suporte mucoso imediatamente aps a prova fnal dos dentes artifciais montados sobre a sela da PPR e, previamente sua acrilizao fnal (Figuras 6, 7 e 8). A Figura 9 mostra detalhes dos encaixes utilizados (tipo bola, sistema macho-fmea) e as fresas confeccionadas nas faces palatinas dos elementos 11 e 23. As fresas servem para alojar os braos de oposio da PPR, para diminuir o excesso de contorno causado pelos grampos, para reduzir foras laterais que possam causar deformaes e desgastes dos encaixes e, alm disso, geram frico entre as superfcies metlicas auxiliando na reteno 5 .
A moldagem dos pilares superiores foi realizada com casquetes individuais de resina acrlica autopolimerizvel confeccionados sobre o modelo de gesso preliminar, aps alvio em cera numa espessura aproximada de 0,5mm, para permitir o preenchimento do casquete com o material de moldagem, um politer (Impregum F). Sua manipulao e aplicao devem ser feitas seguindo rigorosamente as recomendaes do fabricante. Aps a polimerizao do politer, foi realizada a remoo dos casquetes com o auxlio de uma moldeira de estoque preenchida com silicona de adio (Prevdent), empregando-se a tcnica da dupla mistura, onde a moldeira carregada com o material pesado e os casquetes e dentes vizinhos so cobertos com o material mais fuido, usando uma seringa de moldagem. Para a confeco das estruturas metlicas das PPRs superior e inferior, as moldagens foram igualmente realizadas com silicona de adio. Os moldes obtidos foram vazados com gesso especial tipo IV (Durone). O registro oclusal foi confeccionado em resina acrlica Duralay. A base de resina foi feita sobre o modelo de trabalho e o registro propriamente dito foi realizado na boca do paciente e transferido em seguida para o modelo. Na seqncia, foi realizada a montagem dos dentes em cera, em um articulador semi-ajustvel (ASA Dental Itlia) (Figura 10). Observe uma coroa total metlica no elemento 17, sobre a qual foi aplicado um dimple, para maior reteno do grampo circunferencial utilizado neste elemento. FIGURA 8 Prtese parcial removvel mandibular acrilizada e instalada na boca. FIGURA 6 - Dentes remanescentes inferiores. FIGURA 7 - Molde utilizando a base da prtese, antes da acrilizao. FIGURA 9 - Prtese fxa dos elementos 11 ao 23. Ver confeco das fresas e encaixes tipo bola. ISSN 1677-6704 Revista Odontolgica de Araatuba, v.26, n.1, p. 56-60, Janeiro/Junho, 2005 Aps a montagem dos dentes, foi realizada a prova funcional e esttica da PPR superior e inferior juntamente com a prtese fxa no cimentada na boca do paciente. Esta fase requisitou a anlise do trabalho pelo paciente e sua concordncia. Somente depois desta avaliao que foi realizada a concluso laboratorial e a instalao da PPR. A cimentao definitiva da prtese fixa (com cimento de fosfato de zinco) foi feita em conjunto com a PPR. Como mostrado na Figura 11, foi possvel observar o aumento da rea chapevel, que proporcionou a distribuio da carga mastigatria entre os dentes pilares e rebordo alveolar. . Aspecto fnal do paciente que se mostrou bastante satisfeito com os resultados obtidos (Figura 12). Para o sucesso e maior tempo de vida til possvel, o paciente recebeu algumas orientaes. Inicialmente foi orientado sobre como colocar e remover a prtese de acordo com o longo eixo dos encaixes, evitando esforos laterais. O primeiro desencaixe da PPR s pde ser feito com pelo menos 24 horas aps a cimentao defnitiva. O paciente foi ainda orientado quanto higienizao dos dentes pilares e da prtese e quanto aos retornos peridicos. Segundo Prado et al. 11 , estes devem ser aproximadamente a cada seis meses para avaliar a reteno, higienizao e necessidade de reembasamento das prteses. DISCUSSO Como se pde observar, a presente reabilitao oral apresentou-se com resultados bastante satisfatrios no apenas do ponto de vista do dentista, mas tambm do paciente. Vale salientar que uma reabilitao prottica no se restringe a uma necessidade esttica e fsiolgica apenas, engloba ainda requisitos psquicos e sociais. As maiores difculdades encontradas na execuo do tratamento apresentado, alm de recuperar a funo perdida proporcionando concomitantemente esttica satisfatria atravs da eliminao dos grampos metlicos, foi preservar os dentes pilares ainda existentes e conseguir harmonia esttica em vista da necessidade de se trabalhar com trs materiais diferentes: esmalte (dentes remanescentes), cermica (dentes da PPF) e acrlico (dentes da PPR). Apenas desta forma conseguiu-se fornecer um sorriso harmonioso e atender s expectativas do paciente, conferindo-lhe funo, conforto e todas as condies necessrias para recuperao da auto- estima aps a instalao das novas prteses. O sucesso deste caso clnico s foi possvel por ter sido realizado um cuidadoso diagnstico, um correto planejamento e acurada execuo do tratamento tanto em ambiente clnico como laboratorial, alm de um controle posterior peridico para avaliao. Para que tenha ocorrido esse sucesso, foi importante no somente o conhecimento da tcnica de confeco da prtese com encaixes, mas tambm o bom senso do clnico para indic-los quando pertinente. Neste caso, o encaixe escolhido foi do tipo resiliente em virtude do suporte disponvel, que requisitava uma PPR dentomucossuportada. Estes encaixes possibilitam um trabalho equnime entre fbromucosa e dentes suportes, sem que nenhum destes elementos sejam sobrecarregados durante a funo mastigatria. Isso porque os encaixes resilientes do uma quantidade e direo defnida de movimento s suas partes componentes, permitindo deslocamento da base da prtese FIGURA 10 - Dentes artifciais montados em articulador semi- ajustvel. FIGURA 11 - Prteses fxa e removvel imediatamente aps instalao FIGURA 12 - Aspecto fnal. Restabelecimento esttico e funcional. Revista Odontolgica de Araatuba, v.26, n.1, p. 56-60, Janeiro/Junho, 2005 ISSN 1677-6704 em direo aos tecidos sob funo, enquanto minimizam a quantidade de fora transmitida aos dentes pilares 1, 3, 12 . Ento, a deciso para o uso de encaixes em PPR deve ser cuidadosamente considerada. As PPRs convencionais a grampos devem ser usadas sempre que prtico, devido seu baixo custo, facilidade de fabricao, manuteno e previsibilidade dos resultados. Contudo, se uma PPR com encaixes o tratamento de escolha devido a esttica, posicionamento dos pilares, melhor disperso das cargas mastigatrias ou qualquer outra vantagem inerente a esta modalidade prottica, ela deve ser usada com um detalhado conhecimento e entendimento dos princpios protticos e uso dos encaixes, assim como conscincia da complexidade e problemas especiais associados ao seu uso 2 . CONCLUSO A utilizao de encaixes conjugando prteses parciais fxas e removvel em reabilitaes orais representa uma soluo bastante vivel no apenas do ponto de vista esttico, mas tambm funcional, proporcionando maior conforto ao paciente quando bem executada. Isto fca evidente em virtude da satisfao demonstrada pelo paciente com o resultado fnal do tratamento. Dessa maneira, juntamente com as prteses removveis convencionais a grampos e com as prteses implanto-suportadas, tem-se de forma satisfatria as prteses removveis com encaixes como uma alternativa de planejamento para o tratamento de pacientes portadores de extremo livre quando o diagnstico clnico assim requisitar. ABSTRACT The authors report a clinical case of oral rehabili- tation in 58 years-old patient who was presenting deviation of middle line, accentuated overbite, fxed dentures with porcelains fractured, gingival retrac- tion showing cervical metallic girdles and caries, dis- turbing the hygienization and chewing function. By virtue of the rating of destruction of abutments teeth, it was prepared a fxed partial denture connected to a pre-fabricated resilient attachment-retained removable partial denture (Ot Strategy System ZAGO Italy). The various phases of the clinical case are presented on pictures illustrations. UNITERMS: Mouth rehabilitation; Denture, fxed partial; Denture, removable partial; attachment. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - Burns DR, Ward, JE. A review of attachments for removable partial denture design: Part 1. Classifcation and selection. Int J Prosthodont 1990; 3(1): 98-102. 2 - Burns DR, Ward JE. A review of attachments for removable partial denture design. Part 2.Treatment pl anni ng and attachment selection. Int J Prosthodont 1990; 3(2):169- 74. 3 - Deliga AG, Cardoso SA. Classifcao e indicao de encaixe em prtese e implantodontia. PCL Rev Bras Prot Clin Labor 1999; 1(2): 174-8. 4 - Duarte ER, Sanches FF, Silva Jnior W, Batista JG. 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