Sunteți pe pagina 1din 19

Fiziopatologia afectiunilor digestive

Afectiuni inflamatorii
Etiologie
- virala rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri
- bacteriana stafilococ, enterobacterii, vibrionul holeric, clostridii, b. Koch
- fungica candida
- parazitara giardia, entamoeba, strongiloides, trichinella, ascaris
lumbricoides
- criptogenica RCUH, boala Crohn

Etape:
1.Ingestia
2. Traversarea barierei natural --aciditate gastrica
bila, secretii pancreatice
motilitate intestinala
mucus gastric
flora saprofita
aparare umorala (IgA, IgM, IgG)
aparare celulara (macrofage)
3. Aderenta factori de agresivitate microbiana
4. Multiplicare ->in lumenul intestinalmecanism noninflamator (toxinic) (holera)
->in celula intestinalamecanism inflamator (citotoxic) dizenteria
+ mecanism mixt
->in membrana bazalamecanism invaziv (febra tifoida)
5. +/- Toxigeneza/ Invazivitate
Date generale






Tractul digestiv se formeaza prin plierea endodermului cu formarea unui
tub taperat de epiteliu pluristratificat. Pana in Z14 celulele intestinale
(nediferentiate) prolifereaza activ..

Vilozitatile apar din Z15 prin proliferarea mezenchimului subjacent
epiteliului intestinal si protruzionarea acestuia in tub procesul e urmat de
transformarea epiteliului in unistratificat, iar sectoarele de epiteliu
proliferant migreaza la baza vilozitatilor si apoi (Z7 postpartum) la nivelul
criptelor


Structura barierei epiteliale
intestinale

Componentele barierei intestinale dinspre lumen spre
proximitatea suprafeei epiteliale:
-Un strat apos intern
-Un strat epitelial:
Fosfolipide
nveli de gel mucos
Cel epiteliale
Celule in cupa (mucus)
Celule in paneras (defensine)
Celule M
Celule enteroendocrine
esut conjunctiv subepitelial
Endoteliul capilar
Structura barierei epiteliale
intestinale
Celulele epiteliale rol in absorbtie
Celulele in cupa secretante de mucus (bariera
mecanica)
Celulele in paneras(celule P) aparare imuna
nespecifica secreta lizozim si defensine (proteine
bogate in cisteina - se leaga de membrana microbiana si
formeaza pori membranari cu distructia m.o.)
Celulele M corespund placilor Peyer transporta
particule si microorganisme prin bariera epiteliala
(endocitoza/fagocitoza) catre cel dendritice (APC) si LT
intestinale si ggl mezenterici (Shigella, Salmonella,
Yersinia, vs. polio, vs. reo)
Celule enteroendocrine
1. colecistokinina(CCK) stimuleaza secretia de
enzime pancreatice, biliare,
- activeaza centrul satietatii
2. somatostatina - inhiba secretiile endocrine
3. VIP - stimuleaza contractia intestinala si
relaxarea gastrica
- stimuleaza secretia pancreatica si biliara -
-inhiba secretia acida gastrica
- stimuleaza secretia de apa si electroliti la nivel
intestinal
4. substanta P - transmiterea stimulilor durerosi,
-stimuleaza centrul vomei din TC
- rol in cresterea celulara
-vasodilatatie
5. si endorfine peptide opioide endogene
-efect analgetic
- vasodilatatoare
6. enteroglucagon actiune similara cu
glucagonul pancreatic
7. motilina stimuleaza peristaltismul intestinal



Jonctiunile stranse nu permit pasajul Ag
sau bacteriilor din intestin
Pasajul subepitelial al Ag necesita
contractia prealabila a celulelor
prin activarea lanturilor usoare de M si A
Contractia enterocitara poate fi stimulata de APC prin eliberarea de mediatori ce
actioneaza pe R cuplati cu proteina G, cu

activarea PLC, cresterea nivelului de IP3
si secundar de Ca
Dupa contractia enterocitelor, celulele
dendritice emit prelungiri prin spatiul
creat cu captarea de Ag sau Ag mici pot
trece direct subepitelial

Translocatia bacteriana pasajul epitelial are loc dupa depasirea barierelor fizice si
imunologice lumenale peristaltism, mucus, IgA, defensine
- favorizata de HTP
- accentueaza fenomenele inflamatorii hepatice cu
agravarea HTP








Translocatia bacteriana este
conditionata de:
- concentratia bacteriana intralumenala favorizata de reducerea
peristaltismului,
contaminare alimentara
- permeabilitatea intestinala hipoxie, acidoza, ATP redus, lipopolizaharide
scazute, reducerea NO, cresterea TNF
- imunitatea locala chemotactism diminuat, complement scazut, fagocitoza
redusa
Bacteriemia portala determina/agraveaza disfunctiile hepatice, cu risc de insuficienta
renala,
encefalopatie hepatica, decompensari vasculare prin agravarea HTP cu risc de
hemoragii
prin ruperea varicelor esofagiene/gastrice
IL 10 scade productia de citokine inflamatorii (IL2,3 TNF, IFN)
scade expresia Ag MHCII
IL4 creste recrutarea LB producatoare de IgE
scade producerea de LTh1, macrofage, celule dendritice
stimuleaza diferentierea LTh0 in LTh2 cu producere de IL4
TNF, O
2
-
- accelereaza procesele apoptotice intestinale
PGE
2
stimuleaza peristaltismul intestinal si productia de mucus


Raspunsul antiinflamator
colinergic

- procesul inflamator stimuleaza SNC prin centrii
circumventriculari si prin aferente vagale
- eferentele sunt transmise prin plexul celiac si
mezenteric superior cu modularea raspunsului imun
splenic
- activarea neuronilor adrenergici la nivel splenic duce
la eliberarea de NA cu eliberare secundara de
acetilcolina de catre o subpopulatie de LT
- acetilcolina interactioneaza cu 7nAChR exprimat pe
suprafata macrofagelor, reducand eliberarea de TNF,
IL1, IL18, HMGB1

- inflamatia intestinala stimuleaza SNC prin aferente
vagale cu activarea eferentelor vagale si efect direct pe
neuronii mienterici din peretele intestinal, cu eliberare
de acetilcolina si a altor neuromediatori locali, cu
reducerea raspunsului inflamator si restaurarea
homeostaziei normale
I. Mecanismul noninflamator
Holera prototip
Alti agenti etiologici:
E Coli enterotoxigen ETEC
Stafilococul auriu enterotoxigen
Clostridii
Bacilus cereus
paraziti (criptosporidium, giardia)
Afecteaz intestinul subire
Patogenie
Este ingerata doar toxina sau
Bacteriile adera la mucoasa fara a provoca leziuni, fara
traversarea epiteliului intestinal
Virionii se multiplica in lumen si produc enterotoxine
Enterotoxina stimuleaza adenilatciclaza sinteza de
AMPc deschiderea paralitica a canalului de Cl
secretie masiva spre lumen de Cl, Na si secundar de apa
DIAREE APOAS + DESHIDRATARE!!
Infectia holerica

V.CH. ENTEROTOXINA se ataseaza de receptorul
gangliozidic GM1 la suprafata celulara (subunitatea B) si este endocitata
subunitatea A - determina cresterea nivelului de adenilatciclaza AMPc
secretia de Cl, Na, HCO3 si apa in lumenul intestinal
Na este mentinut in lumen datorita interactiunii ionice cu Cl si atrage
secundar apa - diaree apoas cu pierdere de bicarbonat, scaderea VSCE
cu fenomene de hipoperfuzie sistemica secundara
- Acidoza metabolica si hiperpotasemia secundara risc de stop cardiac
II. Mecanism inflamator/citotoxic
Dizenteria prototip
Alti agenti etiolgici:
E Coli enteroinvaziv EI
Salmonele nontifice
Yersinia enterocolitica
Campylobacter spp
Protozoare (amoeba)
Lezeaza celula intestinala
Afecteaza colonul, sigmoidul, rectul (+/- ileonul
terminal)
Patogenie
Microorganismul adera patrunde in celula
intestinala unde se multiplica leziuni ale
mucoasei intestinale exsudat inflamator:
Scaune muco-pio-sanghinolente, febra ,sepsis
III. Mecanism invaziv
Febra tifoida prototip
Alti agenti etiologici: virusuri
Salmonella typhi si paratyphi mecanism invaziv particular
intestin subire; prin distructie elibereaza endotoxine
Adera la epiteliul intestinal traverseaza epiteliul intestinal se
multiplic in macrofagele din ganglionii mezenterici limfatice
circulatie sistemica bacteriemii si manifestari sistemice
Virusurile: intestin subtire scurtarea vilozittilor, microvililor,
distrugerea marginii in perie cresterea permeabilitatii mucoasei
cresterea fluxului hidroelectrolitic diaree apoasa
1. Diareea postantibiotice
2. Concentraia bacterian este de cca 10
12
/ml
1,2

3. Microflora normal conine 300 500 de specii bacteriene
4. Tractul gastro-intestinal superior conine cteva specii bacteriene din
cauza:
compoziiei mediului local
activitii motorii propulsive fazice ce nu permite o colonizare
stabil
5. Colonul conine o concentraie foarte mare bacterian replicativ
intraluminal
6. Cca 60% din coninutul materiilor fecale este reprezentat de bacterii
1,11,12

7.Funciile microflorei
1. Fermentarea reziduurilor alimentare nedigerabile
2.Fermentarea mucusului endogen
3.Producerea de acizi grai cu lan scurt prin metabolismul anaerob al
4.peptidelor i proteinelor
5.Particip la:
sinteza vitaminei K
absorbia de Ca
2+
, Mg
+
i Fe
6.Moduleaz proliferarea i diferenierea cel. epiteliale
7.Asigur intr-o anumit msur competena sist. imun
8. Previne ataarea bacteriilor enteroinvazive
8. Diareea postantibiotice
9. Administrarea de antibiotice/chimioterapice antineoplazice
poate duce la dezechilibrarea florei prezente, cu
selectionarea/favorizarea dezvoltarii anumitor specii deja
existente sau favorizarea colonizarii cu specii exogene
10. Care Ab? ~toate, mai fr. Blactamine aminopeni, C3;
Lincosamide
11. Factori favorizanti : varsta>, colita pseudomembranoasa in
antecedente, chirurgie dig
12. Cel mai frecvent selectat = Clostridium difficile; rar: fungi,
stafilococ auriu, Cl perfringens
13. Diareea postantibiotice
14. Cl difficile : dobandit exogen (spori ubicuitari, inclusiv
manupurtati de catre personalul intraspitalicesc) sau endogen
(flora proprie intestinala)
15. Crearea nisei (Ab) colonizare Cl diff.- secretie toxine A+B
(responsabile de efectele citopatice pe mucoasa colonului:
ruperea jonctiunilor intercelulare + aflux de neutrofile)
16. Rezultat: lezare mucoasei, sangerare, formare de
pseudomembrane muco-pio-sangvinolente
17. Botulismul
18. Clostridium botulinum G + anaerob strict, sporulat
19. sol + sediment marin
7 sue, patogene pt om 4: A B E F
20. gravitate: E=?A>B
21. Contaminare exogena indirecta (alimentara = ingerare
toxina: A SUA-conserve vegetale; B Romania - conserve carne;
E peste) -direct
(toxicomani)
22. Contaminare endogena: copii (dezvoltare intestinala de Cl.
Botulinum cu producere in situ de toxina) miere contaminata

23. Patogenie: toxina botulinica = neurotoxina
termolabila
24. produsa in cursul cresterii bacteriene sub forma de
prototoxina cu toxicitate mic, se activeaza in
vivo,devenind cea mai toxica substanta biologica
existenta
25. substrat de atasare: sinapsa colinergica (placa
neuromusculara + SNV parasimpatic) => bloc
presinaptic; fixare specifica, ireversibila,
interferand cu ionii Ca, blocheaza eliberarea
acetilcolinei => paralizii flasce ( durata: pan la
formare de noi butoni sinaptici: > 30-60 zile)
26. Toxina nu (?) trece bariera hemato-encefalic=>
Nu da semne SNC
27. Gastrita si boala ulceroasa
Cauze de aparitie
1. Infectia cu Helicobacter pylori (peste 60% din pacientii cu
UG/UD)
- produce adezine cu rol in aderarea la epiteliul gastric
(BabA se leaga de Ag Lewis)
injecteaza peptidoglicani in celula epiteliala
activeaza NOD 1 (nucleotid binding oligomerization
domain) creste eliberarea locala de IFN, TNF si IL6
si stimuleaza autofagia
(TNF altereaza aderarile interepiteliale si favorizeaza
carcinogeneza)
injecteaza CagA (cytotoxin-associated gene A) in
celula epiteliala (tip IV de secretie) cu alterari
citoscheletale, ale adeziunii si comunicarii celulare
(carcinogeneza)
- produce ureaza cu eliberare de CO2 si NH3 (cu fixare de H
si reducerea aciditatii gastrice mec de adaptare
bacterian)

- produce proteaze, fofsolipaze cu lezarea cel.
epiteliale gastrice
- mediu hiperacid HP colonizeaza regiunea
antrala celule oxintice <)
leziuni locale raspuns inflamator local
creste activitatea secretorie a celulelor G
hipersecretie acida UD
- mediu hipoacid HP colonizeaza masiv si corpul
gastric leziuni locale cu reducerea suplimentara
a secretiei acide gastrice raspuns inflamator
local atrofie gastrica UG (risc de
transformare neoplazica)
2. Tatamentul medicamentos
AINS 30% din pacientii prezinta sdr dispeptic inh.
COX inh producerii de PG
COX 1 PG implicate in protectia gastrica,
sinteza si eliberarea de mucus (PGE)
COX 2 PG implicate in raspunsul algic,
inflamator Ex. meloxicam (-) carcinogeneza, (+)
trombozele, AVC, IMA
Spironolactona inhiba procesul de fibroza si
cicatrizare (mediat de aldosteron)
3. Factori de mediu (fumatul, alcoolul, consum de
droguri)
4. Factori genetici 20% din pacientii cu UD au
agregare familiala
5. Stres fizic (traumatisme, interventii chirurgicale,
sepsis, hipotensiune arteriala)
6. Stari hipersecretorii: gastrinoame, fibroza chistica,
hiperplazie de mucoasa antrala, reflux duodeno-
gastric
7. Alte afectiuni asociate cu patologia ulceroasa:
ciroza hepatica, BPOC, infectii cu CMV, VEB, HIV,
boli autoimune, boala de iradiere
Mecanisme de protectie celulara
antiulceroasa:
- -jonctiuni intercelulare stranse;
- -sinteza si eliberarea de mucus;
- -producerea si eliberarea de bicarbonat;
- -canale ionice din mb bazolaterala;
- -capilarele sangvine submucoase;
- -turn-over epitelial crescut al celulelor --
mucoasei gastrice.
Simptomatologie:
- Durere epigastrica postprandiala (imediat
dupa masa UG sau la 2-3h UD), calmata de
antiacide sau alimentatie in cazul UD
- Durere nocturna importanta UD
UG durerea ulceroasa in timpul
alimentatiei sau imediat dupa alimentatie
apare prin urmatoarele mecanisme:
secretie acida crescuta prin reflexul
cefalic
- secretie acida crescuta secundar
distensiei mecanice gastrice
- secretie acida crescuta secundar
compusilor alimentari
- lipsa mecanismelor de protectie
antiacida locala la nivelul ulceratiei
- microtraumatisme locale determinare de
peristaltica gastrica
UD durerea ulceroasa postprandiala tardiva
sau nocturna apare prin urmatoarele
mecanisme:
- persistenta secretiei acide gastrice
superioara nivelului bazal 3-4 ore
postprandial corelata cu diminuarea
secretiei duodenale de bicarbonat
- evacuarea alimentelor din stomac si
pierderea elementului de tampon
alimentar
- tonusul parasimpatic crescut in timpul
noptii
- disparitia durerii prin diluarea sucului
gastric secundara ingestiei de alimente
solide/lichide
Pancreatita
Proces inflamator al pancreasului caracterizat prin
activarea enzimelor pancreatice in situ (intrapancreatic)
cu distructii tisulare importante secundare.
Cauze
- litiaza/microlitiaza biliara pacreatita de pasaj secundara iritatiei
mecanice repetate pe termen lung
- consumul de acool
- spasm al sfincterului Oddi;
- aparitia de precipitate proteice intraductale (enzime, proteine
secretorii pancreatice);
- reducerea secretiei de litostatina si transformarea ei in litostatina S1
cu precipitare secundara;
- creste sinteza de enzime pancreatice fragilitatea granulelor de
zimogen intracelulare si fragilitatea granulelor lizozomale;
- activeaza citocromul P450 2E1 creste nivelul de radicali liberi de
oxigen.

-abuzul de alimente mese bogate in grasimi, alcool
-Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) nivel crescut persistent de
chilomicroni cu precipitarea acestora la nivel capilar si fenomene
hipoxice/ischemice locale, acidoza, acumulare de radicali liberi de
oxigen, activarea intracelulara a zimogenilor
-Hipercalcemia precipitarea Ca in lumenele ductale, bloc secretor la
nivelul celulelor acinare, activare intracelulara a zimogenilor
-DZ tip II - cu hipertrigliceridemie secundara
- Medicamente a.valproic, citostatice, inh de reverstranscriptaze
(HIV), estrogeni (hiperlipemie)
- Traumatisme iatrogene (ERCP, endoscopie) si noniatrogene
(accidente)
- Boli infectioase virale (hepatita B, varicela, VEB), bacteriene
(legioneloza, salmoneloza), parazitoze (ascaridioza,
toxoplasmoza)
Simptomatologie
- greturi, varsaturi accentuate la alimentatie
- durere abdominala epigastrica in bara cu
iradiere posterioara
- hipotensiune in caz de deshidratare sau
hemoragie
- reducerea peristaltismului intestinal
- febra la aparitia ariilor de necroza/suprainfectarii
acestora
- icter compresie a CBP
- DZ in formele necrotico-hemoragice severe
Complicatii
- deshidratare
- necroza
- abces pancreatic
- pseudochist/chist pancreatic
- hemoragie intraabdominala
- tromboza de vena splenica/mezenterica superioara