Dr Hedi Mammeri, MCU-PH, Service de Bactriologie, CHU Amiens
Sommaire
I) Antibiotique inhibant la synthse de la paroi
Fosfomycine p. 2 Glycopeptides p. 3 !-Lactamines p. 4 Polymyxines p. 8 Lipopeptides
p. 9 II) Antibiotiques inhibant la synthse de l'ADN ou de l'ARNm
Quinolones p. 9 Imidazols p. 11 Ansamycine p. 12 Cotrimoxazole
p. 12 III) Antibiotiques inhibant la synthse des protines
Aminosides p. 13 Ttracyclines p. 14 Glycylcycline p. 15 Macrolides et apparents p. 16 Oxazolidinone p. 19 Phnicols p. 20 Acide fusidique
p. 20 IV) Tableau rcapitulatif p. 22
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MODE D'ACTION DES ANTIBIOTIQUES
Dr Hedi Mammeri, MCU-PH, Service de Bactriologie, CHU Amiens
Dfinition des antibiotiques
Dfinition : les antibiotiques sont des molcules produites par des micro- organismes ou par synthse chimique dont lactivit bactriostatique ou bactricide se manifeste dose faible.
Mcanismes daction
Trois grands modes daction peuvent tre individualiss en fonction de la cible de l'antibiotique :
Action sur la paroi : - action sur le peptidoglycane - action sur la membrane externe Action sur l'ADN Action sur la synthse des protines
I - ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA PAROI
A) INHIBITION DE LA SYNTHESE DU PEPTIDOGLYCANE
1) Fosfomycine
Mode d'action
Aprs pntration dans le cytoplasme de la bactrie, la fosfomycine inhibe la conversion de lUDP-N-actylglucosamine en acide UDP-N-actylmuramique en se liant par une liaison covalente un rsidu cystine de la pyruvyltransfrase (Figure 1). Son action est bactricide
UDP-N-actyl-muramyl-pentapeptide (prcurseur prcoce) N-actyl-glucosamine- N-actyl-muramyl-pentapeptide Membrane cytoplasmique Cytoplasme Peptidoglycanne Pyruvyl transfrase Phosphonol-pyruvate UDP-N-actyl-glucosamine Acide UDP-N-actyl-muramique PARTIE GLYCANNIQUE PARTIE PEPTIDIQUE Chane pepti di que l atral e (pont i nterpepti di que) CARBOXYPEPTIDASES TRANSGLYCOSYLASES TRANSPEPTIDASES D-Alanine D-Alanine D-Alanine L-Alanine Racmase Priplasme Figure 1. Schma simplifi de la synthse du peptidoglycanne 3
Spectre d'action
La fosfomycine est active sur les staphylocoques ( l'exception de Staphylococcus saprophyticus), sur certains bacilles Gram positif comme Propionibacterium spp., et sur les bacilles Gram ngatif arobies comme les entrobactries ( l'exception des Klebsiella spp.), Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumannii. Espces rsistantes (ou prsentant une sensibilit rduite cet antibiotique) : les bactries anarobies, les entrocoques, les corynbacteries, les lgionelles, les germes intracellulaires (Chlamydiae, Rickettsies), les mycoplasmes, les mycobactries.
Indications
Les indications de la fosfomycine sont restreintes : infections urinaires non compliques en traitement monodose (par voie orale), infections svres germes rsistants (par voie parentrale). La fosfomycine doit tre associe un autre antibiotique pour viter l'mergence de mutant rsistant.
2) Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine et ticoplanine) sont des molcules de grande taille qui ne peuvent pas traverser la membrane externe des bactries Gram ngatif.
Mode d'action
Ils agissent sur les bactries Gram positif en se fixant sur les prcurseurs du peptidoglycane comportant le dipeptide D-alanyl-D-alanine. Les glycopeptides forment un complexe avec les dipeptides D-alanyl-D-alanine prsents dans la paroi en formation. Du fait de lencombrement strique, les dcarboxylases, transglycosylases et des transpeptidases impliques dans la synthse de la paroi sont inhibes. Les glycopeptides ont un effet bactricide.
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien de ces molcules est limit aux bactries Gram
comycine Structure chimique de la vancomycine 4
positif (arobies ou anarobies).
Indications
L'utilisation des glycopeptides est limite aux traitements des infections svres (bonne diffusion tissulaire l'exception des mninges) dues des bactries Gram positif rsistantes ou chez des patients qui sont allergiques aux autres classes d'antibiotiques. Ils ne sont pas absorbs par le tube digestif. Leur action systmique ncessite une administration par voie parentrale. La vancomycine possde une indication par voie orale : le traitement des diarrhes et colites pseudomembraneuses Clostridium difficile. Ces mdicaments sont nphrotoxiques et veinotoxiques.
3) !-Lactamines
Structure chimique
Possdent un cycle !-lactame dans leur structure chimique (Figure 2). En fonction de l'htrocycle associ au cycle !-lactame, on distingue les pnicillines, les cphalosporines, les carbapnems, et les monobactames. De plus, en fonction des chanes latrales R1 et/ou R2 (Figure 2), il existe plusieurs types de pnicillines : la pnicilline G, la pnicilline V, les pnicillines M, les carboxypnicillines, les acyluridopnicillines (Tableau 1), et plusieurs types de cphalosporines : les cphalosporines de premire, de seconde et de troisime gnrations, et les cphalosporines zwittrioniques, appeles abusivement cphalosporines de quatrime gnration (Tableau 2).
Mode d'action
Les !-lactamines inhibent la dernire tape de la synthse du peptidoglycane. Par analogie structurale avec le dipeptide D-alanyl-D-alanine, elles inhibent les PLP (protines liant la pnicilline) qui se trouvent sur la face externe de la membrane cytoplasmique. Les PLP sont des enzymes (transglycosylase, transpeptidase, ou carboxypeptidase) qui synthtisent la paroi.
Les !-lactamines ont un effet bactricide
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien des !-lactamines est variable. Il dpend de l'affinit pour les PLP, de la capacit traverser la membrane externe pour atteindre les PLP localises dans l'espace priplasmique (espace dlimit par la membrane externe et la membrane cytoplasmique), et des !-lactamases (enzymes hydrolysant les !-lactamines) naturellement production par certaines espces bactriennes (Tableau 1 et 2) (voir cours sur les mcanismes de rsistance aux antibiotiques).
O N S N COOH O N COOH OH R1 R1 O N N R2 R1 O N N S COOH R2 R1 cycle pname caractristique des PENICILLINES cycle pnme caractristique des CARBAPENEMES cycle cphme caractristiquedes CEPHALOSPORINES monobactame caractristique des MONOBACTAMES cycle !-lactame Figure 2. Structures simplifies des diverses !-lactamines Le cycle !-lactame qui caractrise les !-lactamines, est en rouge. En fonction de la nature de l'htrocycle accoci au cycle !-lactame, on distingue les pnicillines, les cphalosporines, les monobactames, et les carbapnmes. 5
Tableau 1. Spectre des principales pnicillines ( l'exception des associations comportant un inhibiteur de !-lactamases) vis--vis des principales bactries (de phnotype sauvage) rencontres en pathologie humaine.
Groupes de pnicillines Molcules Pntration au travers de la membrane des bacilles Gram ngatif arobies non exigeants (entrobactries, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp, etc...)
Rsistance aux !- lactamases d
Spectre antibactrien (parmi les bactries de phnotype sauvage les plus frquemment isoles en bactriologie clinique humaine) Pnicilline G Benzyl benzathyl pnicilline aucune Streptocoques, Neisseria spp., BGP a , spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !- lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies). Pnicilline V Phnyl mthoxy pnicilline aucune Streptocoques, Neisseria spp., Haemophilus spp., BGP a , spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) c . Pnicillines M Isoxazollyl pnicillines : -mticilline -cloxacilline
- (Pas de pntration) Rsistance naturelle ces pnicillines chez ces espces Rsistance l'hydrolyse par les pnicillinases des staphylocoques Staphylocoques mti-S c
Pnicillines A Aminopnicillines : amoxicilline ampicilline + aucune Streptocoques, Neisseria spp., Haemophilus spp., BGP a , spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1. d
carboxy- pnicillines Ticarcilline + Rsistance l'hydrolyse par les cphalosporinases produites bas niveau Streptocoques, Neisseria spp., Haemophilus spp, BGP a , spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1 +3. d
acylurido- pniclline Pipracilline + Rsistance l'hydrolyse par les cphalosporinases produites bas niveau Strepto, Neisseria spp., Haemophilus spp, BGP a , spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1 +3. d
a , BGP : bacilles Gram positif arobies = Corynebacterium, Listeria b , spirochtes : trponme de la syphilis (Treponema pallidum), Borrelia burgdorferi,leptospire (Leptospira interrogans). c , Staphylocoque Meti-S = staphylocoque sensible la mticilline (absence de PLP-2a) d
d , voir cours sur les mcanismes de rsistance aux !-lactamines . 6
Tableau 2. Spectre des principales cphalosporines injectables vis--vis des principales bactries rencontres en pathologie humaine. Gnration de cphalosporines Molcules Rsistance aux !-lactamases e
Spectre antibactrien (parmi les bactries de phnotype sauvage les plus frquemment isoles en bactriologie clinique humaine)
Cphalosporines de 1 ire gnration Cfalotine Cfazoline Rsistance aux pnicillinases produites bas niveau Streptocoques ( l'exception des entrocoques), staphylocoques mti-S d , Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) e , entrobactries du groupe 1+2. e
Cphalosporines spectre troit Cphalosporines de 2 nd gnration Cfuroxime Cfoxitine a
Rsistance aux pnicillinases de bas et haut niveaux Streptocoques, staphylocoques mti-S d , Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes b , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) e , entrobactries du groupe 1+2. e
Cphalosporines de 3 ime gnration Cfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime b
Rsistance l'hydrolyse des cphalosporinases produites bas niveau
Staphylocoques mti-S d , streptocoques b ( l'exception des entrocoques), Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) e , entrobactries du groupe 1+2+3+4, e Pseudomonas aeruginosa (qui est naturellement sensible la ceftazidime mais rsistant la cefotaxime et au ceftriaxone), Acinetobacter baumanni.
Cphalosporines spectre tendu Cphalosporines zwittrioniques Cfpime Cefpirome Rsistance l'hydrolyse des cphalosporinases de classe C mme produites haut niveau e
Staphylocoques mti-S d , streptocoques ( l'exception des entrocoques), Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c , anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) e , entrobactries du groupe 1+2+3+4, e Pseudomonas aeruginosa (qui est naturellement sensible la ceftazidime mais rsistant la cefotaxime et au ceftriaxone), Acinetobacter baumanni. a , la cfoxitine est une cphalosporine dont la structure chimique prsente une particularit. Son noyau !-lactam est additionn d'un groupement mthoxy qui lui confre une rsistance certaines !-lactamases parmi lesquelles celle produite par Bacteroides fragilis (voir cours sur la rsistance aux antibiotiques). b, la ceftazidime n'a aucune action sur les bactries Gram positif (streptocoques, staphylocoques, bactries anarobies Gram positif, etc...) c , spirochtes : syphilis (Treponema pallidum), Lyme (Borrelia burgdorferi), leptospire (Leptospira interrogans). d , Staphylocoques Mti-S = staphylocoques sensibles la mticilline (absence de PLP-2a) e
e , voir cours sur les mcanismes de rsistance aux !-lactamines . 7
Spectre d'action des monobactames
Une seule molcule dans ce groupe : l'aztronam. Action uniquement sur les bactries Gram ngatif.
Spectre d'action des carbapnems
Large spectre d'action en raison de leur excellente pntration au travers de la membrane externe des bactries Gram ngatif et de leur rsistance l'action hydrolytique exerce par la plupart des !-lactamases. Le chef de file de ce groupe est l'imipnem. C'est la plus ancienne et la plus prescrite des carbapnems.
Le spectre antibactrien de l'imipnem comporte les staphylocoques sensibles la mticilline, les streptocoques (y compris les entrocoques), les Neisseria spp., les Haemophilus spp., les anarobies (y compris les Bacteroides fragilis), les entrobactries (y compris les souches produisant des cphalosporinases et des !-lactamases spectre tendu (voir cours sur les mcanismes de rsistance aux antibiotiques)), Pseudomonas aeruginosa, et Acinetobacter baumannii. Le mropnem et le doripnem ont une meilleure pntration au travers de la membrane externe des bacilles Gram ngatif compar l'imipnem. Par contre, le mropnem n'est pas actif sur les entrocoques, et certaines espces d'entrobactries (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morgannii, Providencia stuartii). L'ertapnem a une diffusion au travers de la membrane externe rduite compar aux autres carbapnems. Elle est naturellement inactive vis--vis du Pseudomonas aeruginosa et de Acinetobacter baumannii qui ont naturellement une permabilit membranaire rduite.
Association pnicillines et inhibiteurs de !-lactamases
Les !-lactamases (voir cours sur les mcanismes de rsistance aux antibiotiques) sont des enzymes qui inactivent les !-lactamines en hydrolysant le cycle !-lactame. Il existe actuellement en France plusieurs spcialits pharmaceutiques comportant l'association pnicilline et inhibiteur des !-lactamases (les inhibiteurs de !-lactamases sont des substrats suicides qui se fixent de faon permanente sur les !-lactamases) :
Les inhibiteurs permettent d'largir le spectre antibactrien des pnicillines. Ces associations sont actives sur : les staphylocoques Mticilline sensible qui produisent une pnicillinase, sur les Bacteroides fragilis (bacille Gram ngatif anarobie du tube digestif frquemment responsable d'infections abdomino- pelviennes), sur les entrobactries et les Haemophilus influenzae producteurs de pnillinases.
Les !-lactamines usage hospitalier
Carbapnems (ex : Tienam"), l'association pipracilline + tazobactam (Tazocilline"), ceftazidime (Fortum"), qui possdent des spectres antibactriens soit trs larges (les deux premiers), soit cibls sur des germes typiquement hospitaliers, comme le Pseudomonas aeruginosa (ex : Fortum").
B) ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LES MEMBRANES
1) Les polymyxines
Les polymyxines sont constitues dun polypeptide cyclique et dun acide gras.
Mode d'action
Par leur extrmit hydrophobe (acide gras), ces antibiotiques pntrent lintrieur de la membrane et sincorporent la couche lipidique alors que lextrmit hydrophile (peptide cyclique) reste oriente vers lextrieur. Dsorganisation de la structure membranaire et la mort de la cellule. Ces molcules agissent sur la membrane externe essentiellement.
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien des polymyxines est limit aux bactries Gram ngatif arobies : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, entrobactries ( l'exception des Proteus spp., Morganella morgannii, Providencia spp., Serratia spp.). Acide gras lipophile Partie polypeptidique cyclique hydrophile
Structure chimique de la colistine 9
Indications
Il existe actuellement deux spcialits commercialises contenant des polymyxines Polymyxine B : utilise en topique sous forme de collyre ou de solution auriculaire Polymyxine E (dnomme colistine) administre par voie injectable (effet systmique) ou en arosol (dans le traitement des pneumopathies bacilles Gram ngatif multirsistants).
2) Les lipopeptides
Les lipopeptides constituent une nouvelle classe dantibiotiques. Une seule molcule commercialise : la daptomycine.
Mode daction
La daptomycine, qui ne pntre pas la membrane externe des bactries Gram ngatif, agit en se fixant sur la membrane cytoplasmique des bactries Gram positif. Formation de canaux ioniques, fuite de potassium et dune dpolarisation membranaire. La daptomycine est bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Ses indications sont actuellement limites en France au traitement des infections svres des tissus mous dues des bactries Gram positif multirsistantes.
II) ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LADN
La rplication ou la transcription de lADN constituent une cible daction pour des antibiotiques dont certains, comme les quinolones, sont largement utiliss en clinique. 10
A) INHIBITION DE LA REPLICATION
1) Quinolones
Structure des quinolones
Lacide nalidixique est le chef de file des quinolones de premire gnration (Figure ci-dessous). Des modifications structurales ont permis damliorer le spectre antibactrien et les proprits pharmacocintiques. La principale modification repose sur la substitution dun atome de fluor en position 6 sur le noyau quinoline. Les molcules obtenues, les fluoroquinolones, ont une meilleure pntration au travers de la paroi bactrienne ce qui permet dlargir leur spectre vers les bactries Gram positif. O COOH O COOH N N F O COOH N N F O N O COOH F N 6 6 7 7 6 7 Acide nalidixique Ofloxacine Ciprofloxacine Moxifloxacine
Mode d'action
Inhibition rapide de la synthse de lADN par inhibition des topoisomrases II et IV qui sont impliques dans le processus de rplication de l'ADN.
Les quinolones ont un effet bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Les quinolones de premire gnration sont actives principalement sur les bacilles Gram ngatif. Leurs indications thrapeutiques sont limites au traitement des infections urinaires basses non compliques (elles ne sont plus recommandes actuellement) Les quinolones de deuxime gnration (premires fluoroquinolones mises sur le march: ofloxacine, ciprofloxacine) sont indiques dans le traitement des infections dues des bacilles Gram ngatif arobies 11
(entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) ou dues certains cocci Gram positif (staphylocoques), quelques soit la localisation de l'infection (osseuses, mninges, crbrales, pulmonaires, urinaires, des tissus mous...). Les quinolones de nouvelles gnrations (fluoroquinolones nouvellement introduites en thrapeutique : lvofloxacine, moxifloxacine) ont un spectre antibactrien tendu par rapport aux premires fluoroquinolones vers les streptocoques et les mycobactries. Leurs indications sont limites pour l'instant au traitement des infections respiratoires.
2) Imidazols
Mode d'action et spectre antibactrien
Les imidazols (mtronidazole = Flagyl") sont des molcules dont laction ncessite une rduction de leur groupement NO2 que seules les bactries anarobies sont capables de raliser. Helicobacter pylori et Gardnerella vaginalis, qui sont des bactries microarophiles, constituent des exceptions puisqu'elles sont elles aussi capables d'effectuer cette rduction et sont sensibles aux antibiotiques de ce groupe. Les drivs rduits sont les produits biologiquement actifs qui se fixent sur lADN et provoquent une oxydation suivie dune coupure des brins dADN. L'action des imidazols est bactricide.
Indications
L'excellente pharmacocintique de ces molcules (diffusion dans tous les tissus : osseux, crbraux, tissus mous etc...) permet leur utilisation dans les traitement des infections profondes dues des germes anarobies.
3) Nitrofuranes
Mode d'action
Le mode d'action des nitrofuranes s'apparente celui des imidazols. Leur activit ncessite une rduction de leur groupement NO2. Cependant, cette rduction est ralise par les nitrorductases des bactries arobies. Les drivs rduits provoquent des coupures et des mutations dans lADN et leur effet est bactriostatique ou bactricide selon la dose.
Spectre antibactrien
Ces molcules agissent sur les cocci Gram positif et les entrobactries Les indications des nitrofuranes sont limites au traitement de diarrhes (furazolidone, nifuroxazide) ou aux traitement des infections urinaires basses non compliques (nitrofurantone, hydroxymthylnitrofurantone).
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B) INHIBITION DE LA TRANSCRIPTION
1) Les ansamycines
Mode d'action
Les ansamycines se fixent sur la sous-unit ! de lARN polymrase des bactries et empchent linitiation de la synthse des ARNm. L'action des ansamycines est bactricide
Spectre antibactrien et indications
Il existe trois ansamycines disponibles en thrapeutique actuellement
La rifamycine SV qui nest active que sur les bactries Gram positif et sur les coques Gram ngatif. Cet antibiotique est utilis sous forme de collyre dans le traitement de certaines conjonctivites bactriennes. La rifampicine qui prsente un spectre antibactrien largi vers certains bacilles Gram ngatif (Brucella, Legionella, Haemophilus) et vers certaines mycobacytries, dont Mycobacterium tuberculosis. L'excellente pharmacocintique de cet antibiotique (absorption et diffusion), son action bactricide et ses faibles CMI, permettent son utilisation dans le traitement systmique d'infections svres Staphylococcus spp. et Mycobacterium tuberculosis. Il doit toujours tre utilis en association pour viter l'mergence de mutants rsistants. La rifabutine qui pntre plus facilement au travers des parois trs lipophiles de certaines mycobactries atypiques comme Mycobacterium avium et Mycobacterium intracellulare. Elle est essentiellement utilise dans la traitement des mycobactrioses atypiques toujours en association pour viter l'mergence de mutants rsistants.
C) LES INHIBITEURS DE SYNTHESE
Lacide ttrahydrofolique intervient dans la synthse des purines et des pyrimidines qui servent de prcurseurs dans la synthse de l'ADN. Sa synthse est inhibe par les sulfamides et le trimthoprime.
Mode d'action
#) Sulfamides Leur mode daction est li une inhibition de la dihydroptroate synthtase. Laction des sulfamides est bactriostatique.
!) Diaminopyrimidine Les 2-4-diaminopyrimidines, comme le trimthoprime, sont des analogues de lacide dihydrofolique. Ils inhibent laction de la dihydrofolate rductase (figure ci-dessous). Le trimthoprime est bactriostatique. 13
Spectre antibactrien
#) Sulfamides Les sulfamides ont un spectre large (ils sont cependant inactifs sur Enterococcus spp., les mycobactries, Pseudomonas aeruginosa, les germes anarobies, les spirochtes).
!) Diaminopyrimidines Leur spectre est plus restreint que celui des sulfamides. Parmi les espces bactriennes rsistantes, on peut citer Pseudomonas aeruginosa, Neisseria, Campylobacter, les germes anarobies, les mycobactries, les spirochtes.
Indications
Les sulfamides et les diaminopyrimidines sont souvent administrs en association sous la forme d'un mdicament (le Bactrim TM (DCI = cotrimoxazole) qui contient le sulfamthoxazole (sulfamides) et le trimthoprime (diaminopyrimidine)). Lassociation est synergique et souvent bactricide si la souche est sensible aux deux molcules. En raison de la bonne diffusion tissulaire de ces antibiotiques et de leur spectre assez large, cette association peut tre indique dans le traitement des infections urinaires, digestives, respiratoires, osseuses, crbrales (listriose et nocardiose neuromninge) etc...
III) ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE DES PROTEINES
La traduction des ARNm en protines seffectue au niveau des ribosomes.
A) ACTION SUR LA SOUS-UNITE 30S DU RIBOSOME
1) Aminosides
Mode d'action
Les aminosides (ou aminoglycosides) pntrent dans le cytoplasme au travers de la membrane cytoplasmique grce aux enzymes qui constituent la chane respiratoire. Ces molcules se fixent ensuite sur leur cible qui est constitue par la sous- unit 30S des ribosomes. Cette fixation provoque une altration de la structure du ribosome et la survenue d'erreurs durant la traduction. Les aminosides ont une action bactricide
Spectre antibactrien Les aminosides sont des antibiotiques large spectre : ils agissent sur la plupart des germes arobies (bacilles Gram ngatif arobies, ex : 14
entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Haemophilus spp, Brucella spp.; sur les bacilles Gram positif arobies, ex : Listeria monocytogenes ; sur les cocci Gram positif arobies, ex : staphylocoques ; sur les mycobactries). Par contre, ils sont naturellement inactifs vis--vis des germes anarobies, qu'ils s'agissent d'anarobies stricts, comme Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, ou de germes anarobies arotolrants, comme les streptocoques, qui sont dpourvus de chanes respiratoires mais possdent des enzymes de dtoxification de radicaux libres oxygns leur permettant de survivre en prsence d'oxygne. Dans les deux cas, l'absence de chane respiratoire ne permet pas le transport actif des aminosides dans le cytoplasme de la bactrie. Si les aminosides sont inactifs en monothrapie vis--vis des streptocoques, ils exercent contre ces bactries une action synergique en association avec des antibiotiques inhibiteurs de la synthse de la paroi (!-lactamines, glycopeptides). En effet, en dgradant la paroi, les !-lactamines et les glycopeptides facilitent la pntration passive des aminosides au travers de la membrane cytoplasmique.
Indications
Les aminosides (gentamicine, tobramycine, kanamycine, streptomycine, netilmicine, ispamicine, amikacine, spectinomycine) ne sont pas absorbs par voie digestive. Ils sont utiliss soit par voie locale sous forme de collyre, soit par voie gnrale sous forme de prparations injectables. Ils sont indiqus dans le traitement de nombreuses infections (tissus mous, pulmonaires, abcs crbraux Listeria monocytogenes, infections osto- articulaires, rnales, abdominales) par contre ils diffusent mal dans la prostate, dans les tissus ncross mal vasculariss, et n'ont intrinsquement aucune action sur les infections dues des germes anarobies (voir mode d'action). Les aminosides ont une toxicit rnale et auditive. Ils sont souvent utiliss en association avec un autre antibiotique pendant une dure limite.
2) Ttracyclines
La ttracycline est le chef de file de cette classe thrapeutique (figure ci- dessous). Les autres cyclines actuellement commercialises (doxyclycline, minocycline) se distinguent de la ttracycline par des substitutions chimiques.
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O O O OH N OH N H 2 OH OH O H O O OH N OH N H 2 OH NH 2 N N O OH O Ttracycline Tigcycline 1 2 3 4 7 8 9
Mode d'action
Les cyclines pntrent dans le cytoplasme et inhibent la sous unit 30S des ribosomes. Les ttracyclines sont des antibiotiques bactriostatiques.
Spectre antibactrien
Les ttracyclines ont un large spectre antibactrien comprenant les cocci Gram positif (streptocoques, staphylocoques), les bacilles Gram ngatif (la plupart des entrobactries), les bactries intracellulaires (Chlamydia spp., Rickettsia spp.), les spirochtes et les mycoplasmes. Par contre ils sont inactifs sur les Pseudomonas aeruginosa, sur la plupart des mycobactries ( l'exception de certaines mycobactries croissance rapide comme Mycobacterium fortuitum et certaines mycobactries croissance semi-lente comme Mycobacterium marinum).
Indications
Leurs indications sont limites en raison de leur action bactriostatique. Ils sont essentiellement prescrits dans le traitement des infections causes par des germes intracellulaires.
3) Les glycylcyclines
La tigcycline est le seul reprsentant commercialis appartenant cette classe d'antibiotiques. Cette molcule drive de la minocycline par la substitution de l'hydrogne en position 9 par un groupement butylglycylamido, ce qui lui confre une rsistance certains mcanismes d'efflux auxquels les ttracyclines sont sensibles (figure ci-dessus).
Mode d'action Le mode d'action de la tigcycline est identique celui des ttracyclines. Il s'agit d'un antibiotique bactriostatique.
Spectre d'action
Le spectre d'action de la tigcycline est largi par rapport celui des 16
ttracyclines, notamment vers certaines bactries multirsistantes qui ont acquis des mcanismes de rsistance (efflux) contre les ttracyclines. La tigcycline agit sur les cocci Gram positif (staphylocoques y compris les staphylocoques Mti-R, streptocoques, entrocoques y compris les entrocoque Vanco-R), sur certains bacilles Gram ngatif parmi lesquels certaines espces d'entrobactries comme Escherichia coli (y compris certaines souches productrices de !-lactamases spectre tendu). D'autre part, la tigcycline agit sur les germes anarobies, y compris Bacteroides fragilis. Par contre, cette molcule est inconstamment active vis--vis de certaines espces d'entrobactries, comme Enterobacter spp., vis--vis des Acinetobacter baumannii, et elle est inactive vis--vis de Pseudomonas aeruginosa et de certaines espces d'entrobactries, comme Proteus spp.
Indication
La tigcycline est un nouvel antibiotique dont les seules indications actuellement sont le traitement des infections nosocomiales abdominales ou des tissus mous dues une flore polymicrobienne comprenant des germes multirsistants.
B) ACTION SUR LA SOUS-UNITE 50S DU RIBOSOME
4) Macrolides et apparents
Les macrolides, lincosamides, streptogramines, ktolides, sont apparents par leur spectre dactivit, leur mcanisme daction et les mcanismes de rsistance.
Structure chimique
Malgr des modes d'action similaire, ces molcules possdent des structures chimiques diffrentes.
#) Les macrolides
Les macrolides sont constitus par un macrocycle porteur d'une fonction lactone, sur laquelle viennent se greffer deux ou plusieurs sucres dont l'un est amin. 17
O O O O O OH O H O O H O N O H N N N O O O O OH N O H O O N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Erythromycine Tlithromycine
L'rythromycine est le chef de file des macrolide. Les macrolides sont classs en fonction de la taille de leur macrocycle : - 14 atomes : rythromycine (figure), roxithromycine, clarithromycine. - 15 atomes : azithromycine - 16 atomes : spiramycine (figure ci-dessous).
O O O O O O OR O N CHO O OH N OH O OH Structure de la spiramycine cycle 16 sommets
!) Les ktolides, drivs des macrolides : Les ktolides constituent une classe de composs antibiotiques drivs des macrolides : ce sont des 3-kto-macrolides (figure ci-dessus). Les ktolides sont des drivs semi-synthtiques de l'rythromycine (macrocycle 14 atomes), qui comportent une fonction ctone en position C-3 la place du sucre de type L-cladinose (en position C-3), d'o le terme de ktolides. La tlithromycine est le seul ktolide commercialis actuellement.
18
$) Les lincosamides Actuellement, en France, seule la clindamycine est commercialise parmi les lincosamides. Cette molcule ne prsente pas de communaut structurale avec les macrolides. %) Les streptogramines (ou synergistines) Mlanges complexes de 2 types de molcules agissant en synergie: streptogramines A (macrolactones polyinsaturs) et les streptogramines B (polypeptides cycliques). Il existe actuellement deux spcialits commercialises : la prystinamycine qui est extraite de Streptomyces pristinaespiralis et le Synercid TM qui est un driv semi-synthtique de la pristinamycine.
Dnomination commerciale Dnomination commune internationale (DCI) Streptogramine A Streptogramine B Voie d'administration Pyostacine TM Pristinamycine Pristinamycine II Pristinamycine I Orale Synercid TM - Dalfopristine Quinupristine Injectable
Mode d'action
Les macrolides, les lincosamides, et la streptogramine B se fixent sur la sous-unit 50S. Ils inhibent la synthse protique.
Le mode d'action des ktolides fait intervenir une liaison la sous-unit 50S comme les macrolides conventionnels, mais il existe galement un deuxime site d'interaction avec cette mme sous-unit 50S, ce qui explique la persistance de l'activit des ktolides vis--vis des souches bactriennes qui ont dvelopp des mcanismes de rsistances vis--vis des macrolides. L'action de ces composs (macrolides, lincosamides, streptogramine B, ktolides) est bactriostatique.
La fixation de la streptogramine A sur la sous-unit 50S augmente l'affinit entre le ribosome et la steptogramine B, ce qui renforce l'action antibactrienne de cette dernire molcule. La streptogramine A et la streptogramine B, pris isolment, entranent une bactriostase par blocage rversible de la synthse protique. Le mlange des deux composants est bactricide.
Spectre antibactrien des macrolides, ktolides, lincosamides, synergistines
Le spectre antibactrien de ces molcules regroupe les cocci Gram positif arobies (staphylocoques, streptocoques), les bacilles Gram positif arobies (corynbacteries), les cocci Gram ngatif arobies (Neisseria spp.), certains bacilles Gram ngatif (Legionella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter 19
spp.), les mycoplames et les bactries intracellulaires (Chlamydia spp. et Rickettsia spp.). Les Haemophilus spp. ne sont pas sensibles ces antibiotiques sauf aux synergistines qui restent actives. Les macrolides et les ktolides ne sont pas utiliss dans le traitement des infections dues des germes anarobies, alors que les lincosamides (clindamycine) sont des antibiotiques de choix dans le traitement de ces infections (la clindamycine est active vis--vis des germes anarobies y compris les bacilles Gram ngatif comme Bacteroides fragilis). Les bacilles Gram ngatif non exigeants (entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) sont naturellement rsistants tous ces antibiotiques. Cette rsistance naturelle est due une absence de pntration au travers de la membrane externe constitue de lipopolysaccharides.
Indications
Elles sont varies. Globalement, les macrolides et ktolides sont utiliss dans le traitement des infections respiratoires et ORL; certains macrolides sont utiliss dans le traitement de certaines infections sexuellement transmissibles, la clindamycine est utilise dans le traitement des infections des tissus mous et osseux (trs bonne diffusion osseuse de cet antibiotique) notamment lorsque des germes anarobies sont impliqus; les synergistines sont utiliss dans le traitement des infections respiratoires, ORL, cutanes, des tissus mous. Le Synercid constitue une alternative thrapeutique dans le traitement des pneumopathies et infections des tissus mous dues des cocci Gram positif multirsistants.
6) Les oxazolidinones
Le linzolide est le seul reprsentant de cette classe thrapeutique.
Mode daction
Inhibition de la synthse protique bactrienne. Le linzolide se fixerait sur un site du ribosome 50S, dans la phase initiale de la traduction protique, empchant l'assemblage ultrieur avec la sous unit 30S. Ce mcanisme d'action tant unique, il n'existe pas de rsistance croise avec d'autres familles d'antibiotiques.
Spectre antibactrien
Le spectre du linzolide couvre essentiellement les bactries Gram positif. S'il est bactricide vis--vis des streptocoques, il n'est que bactriostatique sur les staphylocoques et les entrocoques. Le linzolide est actif sur les bacilles Gram positif tels que Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Nocardia spp., Actinomyces spp., et Mycobacterium tuberculosis.
Indications
Depuis son introduction rcente en thrapeutique, le linzolide est indiqu 20
dans le traitement des pneumopathies et des infections cutanes et des tissus mous. En raison de son cot et de sa toxicit (hmatopotique, neurologique), le linzolide est essentiellement utilis comme alternative dans le traitement des infections dues des bactries Gram positif multirsistants (ex: staphylocoques mti-R, entrocoques Vanco-R).
8) Phnicols
Le chloramphnicol et le thiamphnicol sont les deux seuls reprsentants de cette classe thrapeutique.
Mode d'action
Le chloramphnicol et le thiamphnicol se fixent prfrentiellement sur le site A au niveau de la sous-unit 50S (site proche mais diffrent de celui de la clindamycine et des macrolides). L'action des phnicols est bactriostatique.
Spectre antibactrien
Les phnicols ont un spectre large comprenant la plupart des cocci Gram ngatif, des bacilles Gram ngatif, des anarobies et des germes intracellulaires.
Indications
En raison de sa toxicit (hmatopotique), le chloramphnicol n'est plus utilis en France que sous forme de collyre. Le thiamphnicol (qui prsente une toxicit moins importante que celle du chloramphnicol) est commercialis sous forme de comprims et de prparation injectable. Il est indiqu dans les infections germes rsistants aux autres antibiotiques. L'excellente pharmacocintique de ce produit (bonne diffusion tissulaire : os, mninges; pntration intracellulaire) et son large spectre antibactrien permettent son utilisation ventuelle dans une grand nombre d'infections.
9) Acide fusidique
Lacide fusidique est un antibiotique de nature strolique et hydrophobe.
Mode d'action
L'acide fusidique inhibe la synthse peptidique en stabilisant le complexe ribosome-facteur dlongation. L'acide fusidique exerce faible concentration un effet bactriostatique, plus forte concentration un effet bactricide sur les germes Gram positif, en particulier Staphylococcus aureus.
Spectre
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En raison de son caractre hydrophobe, l'acide fusidique ne traverse pas la membrane externe des bactries Gram ngatif. Cet antibiotique n'est actif que sur les germes Gram positif.
Indications
L'acide fusidique est utilis comme antistaphyloccique en association avec un autre antibiotique. 22
TABLEAU RECAPITULATIF MODE D'ACTION DES ATB Cible mode d'action Type d'action Spectre Fosfomycine Inhibition de la synthse de la paroi Inhibition de la pyruvyltransfrase Bactricide Staphylocoques, Entrobactries, Pseudomonas aeruginosa Glycopeptides (vancomycine, ticoplanine) Inhibition de la synthse de la paroi Fixation sur les 2 derniers acides amins (D-alanine) constituant le prcurseur du peptidoglycane => encombrement strique. Bactricide Bactries Gram positif !-Lactamines (pnicillines, cphalosporines, monobactam, carbapnems) Inhibition de la synthse de la paroi Fixation et inhibition des PLP Bactricide Variable voir tableau 1 Polymyxines (ex : colistine) Altration de la membrane externe Bactricide Bactries Gram ngatif Fluoroquinolones (FQ) Inhibition de la synthse de l'ADN Inhibition des topoisomrases II et IV Bactricides Staphlocoques Entrobactries Pseudomonas aeruginosa Nouvelles FQ : extension du spectre vers les streptocoques Imidazols ex : mtronidazole Coupure des brins d'ADN les imidazols rduits se fixent sur l'ADN et provoquent oxydation et coupure des brins d'ADN Bactricidie Anarobies strictes, et Helicobacter pylori (germe microarophile) Rifampicine Inhibition de la transcription Inhibition de l'ARN polymrase Bactricide Staphylocoques Mycobactries Lgionelles Bactrim" = sulfamthoxazole (groupe des sulfamides) + trimtoprime (groupe des diaminopyrimidines) Inhibition de la synthse de l'ADN Les sulfamides inhibent la dihydroptroate synthtase Les diaminipyrimidines inhibent la dihydrofolate rductase isolment, sulfamides et diaminopyrimidines sont bactriostatiques. En association, ils sont bactricides Entrobactries, staphylocoques, Listeria Aminosides Inhibition de la synthse protique Fixation sur la sous-unit 30S du ribosome Bactricides Actifs sur la plupart des Germes arobies (Staph, entrobactries, Pseudomonas,...) Inactifs sur les anarobies Ttracyclines Inhibition de la synthse protique Fixation sur la sous-unit 30S Bactriostatiques surtout Chlamydiae et Rickettsies Macrolides et apparents Inhibition de la synthse protique Fixation sur la sous-unit 50S Bactriostatiques sauf la Pristinamycine Streptocoques, staphylocoques, legionelles, Haemophilus (pour la pristinamycine), Chlamydiae Oxazolidinones (Linzolide) Inhibition de la synthse protique Inhibition de l'assemblage des sous-units 30S et 50S Bactricide sur les streptocoques, bactriostatique sur les staphylocoques et les entrocoques Action sur les bactries Gram positif Phnicols Inhibition de la synthse protique Fixation sur la sous-unit 50S Bactriostatique Large spectre mais peu utiliss en systmique en raison de leur toxicit Acide Fusidique Inhibition de la synthse protique Stabilisation du complexe Ribosome/facteur d'longation Bactriostatique faible dose, bactricide forte dose Staphylocoques
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MECANISMES DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES (DCEM1)
Sommaire
I) Gnralits
A Support gntique de la rsistance aux antibiotiques
p. 24 B) Principaux mcanismes de rsistance aux antibiotiques
p. 24 II) Les mcanismes de rsistance par grandes familles dantibiotiques
A) Rsistance aux !-lactamines
p. 26 B) Rsistance aux aminosides
p. 31 C) Rsistance aux quinolones
p. 32 D) La rsistance aux glycopeptides
p. 33 E) La rsistance aux macrolides
p. 34 F) La rsistance aux autres classes dantibiotiques
p. 35
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MECANISME DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
Dr Hedi Mammeri, MCU-PH, Service de Bactriologie, CHU Amiens
I) GENERALITES
A) SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
La rsistance est un caractre phnotypique qui peut tre naturel ou acquis. La rsistance naturelle concerne toutes les souches d'une espce bactrienne. Elle dtermine un phnotype sauvage. Sur le plan molculaire, les gnes de rsistance naturelle sont d'origine chromosomique. La rsistance chromosomique est un caractre permanent transmissible aux cellules filles lors de la rplication bactrienne. La rsistance acquise ne concerne qu'une partie des souches d'une espce bactrienne. L'acquisition d'un nouveau mcanisme de rsistance rsulte soit d'une mutation dans un gne chromosomique soit de l'acquisition d'un gne extrachromosomique port par un plasmide conjugatif ou par un bactriophage (Figure 3).
B) PRINCIPAUX MECANISMES DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
Trois catgories de mcanismes de rsistance aux antibiotiques (Figure 4).
1) Diminution de la quantit d'antibiotique atteignant la cible
a) Baisse de la permabilit membranaire
La baisse de la permabilit membranaire (de la membrane externe) concerne essentiellement les bactries Gram ngatif. Des modifications affectant la quantit ou la qualit des porines membranaires (protines enchsses dans la 25
membrane externe formant des canaux transmembranaires) peuvent rduire la concentration de l'antibiotique au niveau de son site d'action.
b) Systmes d'efflux
Les systmes d'efflux sont constitus de protines jouant le rle de pompe capables d'expulser l'antibiotique prsent dans l'espace priplasmique ou dans le cytoplasme hors de la cellule. Les systmes d'efflux peuvent tre spcifiques d'un antibiotique ou d'une classe thrapeutique (ex : protine CmlA qui excrte les phnicols) ou se comporter comme des systmes de rsistance multiple confrant une rsistance plusieurs groupes d'antibiotiques.
2) La modification de la cible
a) Modifications quantitatives
L'absence de paroi chez les bactries du genre Mycoplasma est responsable de leur rsistance naturelle aux !-lactamines. L'hyperproduction de dihydroptroate synthtase et de dihydrofolate rductase confre une rsistance aux sulfamides et au diaminopyridines, respectivement.
b) Modifications qualitatives
La modification de la structure de la cible peut diminuer son affinit pour l'antibiotique. C'est un phnomne de rsistance acquise frquent qui concerne la rsistance aux !-lactamines (PLP modifies du pneumocoque), la rsistance aux fluoroquinolones (mutations des topoisomrases II et IV), la rsistance aux ansamycines (mutations de la sous unit ! de l'ARN polymrase), la rsistance aux macrolides et antibiotiques apparents (mthylation de la sous-unit 50S des ribosomes), la rsistance aux glycopeptides (modification de la structure du prcurseur du peptidoglycane).
c) Protection de la cible
Il s'agit d'une protection rversible de la cible. Ce type de mcanisme est illustr par la rsistance de type Qnr aux quinolones. Ces protines protgent les topoisomrases II et IV en empchant la fixation ultrieure des quinolones.
3) Inactivation de l'antibiotique
C'est un mcanisme frquemment dcrit parmi les souches cliniques. L'inactivation de l'antibiotique est catalyse par des enzymes qui peuvent soit hydrolyser la molcule dantibiotique (ex : !-lactamines) soit modifier sa structure en substituant de nouveaux groupements chimiques (ex : aminosides).
Cette liste n'est pas exhaustive. D'autres exemples seront dtaills dans les chapitres ci-dessous.
Mutati on ( ) du gne chromosomi que ( ) naturel l ement prsent dans l 'espce bactri enne Chromosome bactri en Nouveau gne de rsi stance Pl asmi de conj ugati f Pntrati on du pl asmi de par conj ugai son Di vi si on cel l ul ai re Cellule f ille sans plasmide de rsistance. La rsistance plasmidique peut tre perdue. Par contre, le gne chromosomique mut est transmis toutes les cellules f illes. C'est un caractre permanent Di vi si on cel l ul ai re Possibilit d'intgration du gne de rsistance plasmidique dans le chromosome par des phnomnes de recombinaison homologue, de transposition. Figure 3. Reprsentation schmatique de l'acquisition de nouveaux marqueurs de rsistance Systme defflux Cytoplasme Membrane cytoplasmique Membrane externe porine Antibiotique Inacti vati on enzymati que de l 'anti bi oti que 1 5 2 3 Ci bl e normal e de l 'anti bi oti que Ci bl e modi fi e de l 'anti bi oti que Figure 4. Reprsentation schmatique des diffrentes mcanismes de rsistance aux antibiotiques (1) l a perte de pori nes entrave l a pntrati on de l 'anti bi oti que dans l a bactri e ; (2) L'anti bi oti que peut tre i nacti ver par l 'acti on d'une enzyme; (3) La modi fi cati on de l a ci bl e empche l a fi xati on de l 'anti bi oti que; (4) La protecti on de l a ci bl e empche l a fi xati on de l 'anti bi oti que; (5) l es systmes d'effl ux provoque une excrti on de l 'anti bi oti que hors de l a cel l ul e. 4 Ci bl e protge 26
II) LES MECANISMES DE RESISTANCE PAR GRANDES FAMILLES D'ANTIBIOTIQUES
A) RESISTANCE AUX !-LACTAMINES
1) Absence ou perte de permabilit membranaire (concerne les bactries Gram ngatif)
a) Absence naturelle de permabilit membranaire
Certaines !-lactamines, comme la pnicilline G, la pnicilline V, les pnicillines M, ne peuvent pas traverser les membranes externes constitues de lipopolysaccharides (comme la membrane externe des entrobactries, de Pseudomonas aeruginosa, de Acinetobacter baumannii).
b) Perte de permabilit membranaire acquise
#) Perte de permabilit membranaire chez Pseudomonas aeruginosa
La rsistance par impermabilit est illustre par la mutation impliquant un dficit en porine OprD rendant les souches rsistantes l'imipnem. En effet, cette porine psente la particularit d'tre spcifique aux carbapnems.
2) La rsistance aux !-lactamines due la production de PLP de faible affinit (concerne essentiellement les bactries Gram positif)
a) Rsistance naturelle
Certains genres bactriens (Listeria spp., Enterococcus spp.) prsentent naturellement une rsistance aux cphalosporines spectre tendu (cfotaxime, cfpime) en rapport avec des PLP peu affines pour ces antibiotiques. Toutes les bactries Gram positif sont rsistantes l'aztronam (monobactam) et la ceftazidime (cphalosporine de troisime gnration) en rapport avec des PLP de faible affinit pour ces antibiotiques.
b) Rsistance acquise
Rsistance acquise par hyperproduction d'une PLP sans affinit pour les !- lactamines. Ce mcanisme est dcrit chez Enteroccus faecium. L'hyperproduction de sa PLP5, qui prsente naturellement une faible affinit pour les !-lactamines, confre une rsistante de haut niveau pour toutes les !-lactamines. 27
Rsistance acquise par modification des PLP. Ce mcanisme est dcrit principalement chez Streptococcus pneumoniae. La modification des PLP correspond l'acquisition, par transformation, de fragments d'ADN codant pour des PLP appartenant des espces commensales du rhynopharynx (ex : Steptococcus sanguis, Streptococcus mitis). Une recombinaison homologue permet ensuite lintgration des fragments dADN dans le gnome de la souche rceptrice donnant naissance un gne mosaque comportant des fragments du gne sauvage de l'espce (par exemple Streptococcus pneumoniae) et du gne d'espces voisines intrinsquement moins sensibles la pnicilline. Le gne mosaque code pour une PLP hybride d'affinit diminue la pnicilline, responsable d'une augmentation des CMI des pnicillines (pnicilline G, amoxicilline) et, plus rarement, des CMI des cphalosporines (cfotaxime, ceftriaxone). Rsistance acquise par production d'une nouvelle PLP sans affinit pour les !-lactamines. Cest le mcanisme de rsistance exprim par les souches de staphylocoques rsistantes la mticilline (souches Mti-R). Par transposition, ces souches ont acquis le gne mecA qui code pour une nouvelle PLP, dnomme PLP2a. Cette protine, sans affinit pour les !- lactamines, confre une rsistance de haut niveau pour toutes les pnicillines, cphalosporines et carbapnems (Rsistance toutes les !- lactamines).
3) La rsistance aux !-lactamines par inactivation enzymatique
C'est le plus frquent mcanisme de rsistance aux !-lactamines. Il est repose sur la production denzymes, les !-lactamases, qui hydrolysent le cycle !-lactame (Figure 5).
Figure 5. Hydrolyse dune molcule de type pnicilline (A) en acide pnicillinoque (B) (inactif) par les -lactamases (ex : pnicillinase). La liaison amide clive par les -lactamases est indique par une flche rouge.
a) Classification des !-lactamases
Il existe plusieurs centaines de !-lactamases qui se distinguent par leur structure protique, et leur spectre d'hydrolyse (pnicillinases, cphalosporinases, carbapnmases...).
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- Pnicillinases (trs frquentes) : elles hydrolysent les pnicillines mais pargnent la plupart des cphalosporines (sauf les C1G=cphalosporines de premire gnration), les monobactams, les carbapnems. Elles sont sensibles aux inhibiteurs (acide clavulanique et tazobactam).
- !-lactamases spectre tendu (BLSE) (frquentes) : elles hydrolysent toutes les !-lactamines sauf les carbapnems. De plus, les BLSE sont sensibles aux inhibiteurs (acide clavulanique (augmentin") et tazobactam (tazocilline")).
-Cphalosporinases (dnomme aussi AmpC) (trs frquentes): elles hydrolysent prfrentiellement les cphalosporines, mais leur spectre inclus aussi les pnicillines et les monobactams qui sont plus faiblement hydrolyss. Ces enzymes sont rsistantes aux inhibiteurs. Elles sont produites par les entrobactries du groupe 3 (Tableau 2), Pseudomonas aeruginosa. Le phnotype de rsistance confr par ces enzymes dpend de leur niveau de production : Cphalosporinases de bas niveau ou de haut niveau (Tableau 2).
- Carbapnmases (rares): ces enzymes prsentent un spectre qui est caractris par une hydrolyse importante des carbapnems. Toutes les !- lactamines sont hydrolyses l'exception de l'aztronam.
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Tableau 1. Phnotypes de rsistance habituels confrs par les !-lactamases.
Pnicillines
Cphalosporines
Monobactam
Carbapnem
Aminopnicillines
Carboxypnicllines
Acyluridopnicillines
Cphalosporines spectre troit
Cphalosporines spectre tendu
Type de !-Lactamases
Amoxicilline
Amoxicilline+ acide clavulanique
Ticarcilline
Ticarcilline+ acide clavulanique
Pipracilline
Pipracilline+ tazobactam
Cfalotine (C1G)
Cfuroxime (C2G)
Cfotaxime, ceftazidime (C3G)
Cfpime (cphalosporine zwittrionique)
Aztronam
Imipnem
Pnicillinases
R
I/S
R
I/S
I/R
I/S
S/I/R
S
S
S
S
S Cphalosporinases de classe C produites bas niveau
R R S S S S R R S S S S Cphalosporinases de classe C produites haut niveau R R I/R I/R I/R I/R R R I/R S I/R S !-Lactamases spectre tendu (BLSE) R S R S I/R S R R I/R I/R I/R S Carbapnmases (metallo !- lactamases de classe B) a
R R R R R R R R I/R I/R S R a , Phnotype confr par une carbapnmase chez une souche de Pseudomonas aeruginosa 30
b) Rsistance naturelle ou acquise et support gntique des !-lactamases
") Rsistance naturelle
La plupart des !-lactamases naturelles sont d'origine chromosomique. Beaucoup d'espces de bacilles Gram ngatif produisent naturellement des !-lactamases. Parmi les principales espces impliques en bactriologie clinique :
! Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii produisent naturellement une cphalosporinase. ! Bacteroides fragilis (le germe le plus frquemment responsable d'infections parmi les bactries anarobies strictes) produit naturellement une BLSE. ! Les entrobacteries. Elles peuvent tre divises en plusieurs groupes en fonction du type de !-lactamases produites (Tableau 2).
Tableau 2. Classification des espces d'entrobactries en fonction de la !-lactamase naturellement produite.
Cphalosporinase de classe C (ces enzymes sont rgules et produites naturellement bas niveau ; elles sont donc inductibles)
Pnicillinase + cphalosporinase de classe C
!) La rsistance acquise
La rsistance acquise provient soit de l'acquisition de gnes exognes codant pour une !-lactamase, soit de mutations dans des gnes chromosomiques provoquant une modification du niveau d'expression de la !-lactamase (ex : hyperexpression de la cphalosporinase chromosomique).
Acquisition de gnes exognes
Les gnes exognes sont majoritairement plasmidiques. Dans certains cas, ils peuvent s'intgrer dans le chromosome de la bactrie partir du plasmide par transposition. Lacquisition de gnes exognes est rpandue en bactriologie clinique notamment chez les bacilles Gram ngatif : 31
! Pnicillinases ! Cphalosporinases plasmidiques acquises par des souches dentrobactries (gnralement exprimes haut niveau) ! BLSE (!-lactamases spectre tendu). Ces !-lactamases ont un impact important en bactriologie clinique. A l'exception des carbapnems, elles confrent une rsistance toutes les !-lactamines utilises en traitement curatif. D'autre part, elles sont associes un risque pidmique important. Effectivement, les bactries productrices de BLSE sont responsables dpidmies nosocomiales et communautaires. ! Carbapnmases plasmidiques acquises par des souches de Pseudomonas aeruginosa. Mcanisme rare.
Mutations de gnes chromosomiques
Mutations responsables de l'hyperproduction de la !-lactamase
Ces mutations peuvent affecter soit le promoteur du gne de la !-lactamase soit un gne servant rguler son expression. Cest un mcanisme de rsistance acquise frquemment observ parmi les souches dentrobactries du groupe 3. Des mutations dans les gnes servant rguler la synthse de la cphalosporinase chromosomique vont conduire une hyperproduction constitutive de lenzyme. Ces souches acquirent une rsistance aux cphalosporines de troisime gnration (ceftazidime, cfotaxime, ceftriaxone), laztronam, et prsentent une sensibilit diminue la ticarcilline et la pipracilline (Tableau 2).
B) RESISTANCE AUX AMINOSIDES
1) Rsistance par impermabilit membranaire (rsistance naturelle frquente)
Les bactries anarobies (anarobies strictes ou anarobies arotolrantes), qui sont naturellement dpourvues de chane respiratoire, sont naturellement rsistantes aux aminosides (voir cours sur mode d'action des antibiotiques). Cependant, dans le cas des streptocoques et des entrocoques, la synergie entre les aminosides et les antibiotiques agissant sur la synthse du peptidoglycane est conserve permettant leur utilisation en bithrapie.
2) Rsistance par modification de la cible (rsistances acquises rares)
-Mutations conduisant une altrations structurales de l'ARN 16S qui constitue la sous-unit 30S du ribosome (cible des aminosides). Ces mutations sont rares. - Mthylation de l'ARN16S : modification de l'ARN16S par une enzyme d'origine plasmidique responsable d'une rsistance de haut niveau tous les aminosides. Rares en France.
3) Rsistance par inactivation enzymatique (frquent)
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C'est le mcanisme de rsistance le plus frquemment dcrit. Il repose sur l'action de trois groupes d'enzymes, les aminosides-phosphotransfrases (APH), les aminosides- nuclotidyl transfrases (ANT), et les aminosides-actyl transfrases (AAC), qui catalysent la phosphorylation des groupements hydroxyles (OH), la nuclotidylation des groupements hydroxyle, et l'actylation des groupements amins (NH2), respectivement. Les aminosides dont la structure chimique est modifie perdent leur activit antibactrienne. Ces enzymes inactivatrices sont majoritairement acquises par des plasmides.
C) RESISTANCE AUX QUINOLONES
1) Rsistance naturelle aux quinolones
Les cocci Gram positif sont naturellement rsistants aux quinolones de premire gnration qui ne peuvent pas traverser leur paroi paisse. Les Streptocoques sont peu sensibles aux plus anciennes fluoroquinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) par contre ils sont sensibles aux nouvelles fluoroquinolones (lvofloxacine, moxifloxacine). Pseudomonas aeruginosa est naturellement rsistant aux quinolones de premire gnration, cette espce est sensible in vitro aux fluoroquinolones, comme la norfloxacine, lofloxacine, la lvofloxacine, la ciprofloxacine. Cependant les CMI modales des souches sauvages de Pseudomonas aeruginosa sont leves pour la norfloxacine, lofloxacine, et la lvofloxacine (environ 1 mg/L). Leur utilisation est donc impossible in vivo en raison du risque lev de slectionner un mutant rsistant. Les CMI modales sont basses pour la ciprofloxacine (0,125 mg/L) qui reste la seule fluoroquinolone utilisable dans le traitement des infections P. aeruginosa.
2) Les mcanismes de rsistance acquis
a) Rsistance acquise aux quinolones par perte de permabilit membranaire (Rare)
La perte de plusieurs porines membranaires provoque une rduction modre de la sensibilit aux quinolones (rsistance de bas niveau).
b) Rsistance acquise aux quinolones par phnomnes d'efflux (Rare)
La majorit des systmes d'efflux dcrits chez les bacilles Gram ngatif sont des systmes de rsistance multiple. L'hyperexpression de ces systmes d'efflux, conscutive des mutations dans les gnes rgulateurs, conduit une rsistance de bas niveau aux quinolones hydrophiles, comme la norfloxacine et la ciprofloxacine. Chez les bactries Gram positif, il existe des systmes d'efflux spcifiques, comme NorA, capables de confrer un bas niveau de rsistance aux quinolones.
c) Rsistance acquise aux quinolones par modification de la cible (Frquent)
Cest le mcanisme de rsistance aux quinolones le plus frquemment dcrit. Des mutations dans les gnes chromosomiques peuvent conduire des modifications structurale du site de fixation des quinolones dans la topoisomrase II ou de la 33
topoisomrase IV, responsables d'une perte d'affinit de ces enzymes pour cette classe d'antibiotiques.
d) Rsistance acquise aux quinolones par protection de la cible (Rare)
Il sagit dun mcanisme de rsistance rcemment dcouvert dans des souches dentrobactries. Il repose sur la production de protines appeles Qnr (pour quinolone resistance) dorigine plasmidique et possdent toutes une structure tertiaire pseudohlicodale similaire celle de lADN. Ces protines se fixent sur les topoisomrases II et IV en comptition avec lADN empchant la fixation ultrieure des quinolones.
D) LA RESISTANCE AUX GLYCOPEPTIDES
1) La rsistance naturelle (Rare)
Le prcurseur du peptidoglycane de certaines espces bactriennes n'est pas constitue dans sa partie C terminale par le dipeptide D-Ala-D-Ala (D-alanine-D-alanine) qui est la cible des glycopeptides (voir cours sur mode d'action des antibiotiques). Ces espces sont Leuconostoc spp., Erisypelothrix rusiopathiae, pour lesquelles la rsistance aux glycopeptides est de haut niveau, et certaines espces d'enterocoques comme Enterococcus gallinarum, Enterococcus flavescens, Enteroccocus casseliflavus, pour lesquelles la rsistance est de bas niveau (ce sont des bactries rarement isoles en bactriologie clinique).
2) La rsistance acquise (frquent car pidmique)
Il faut distinguer la rsistance acquise qui est due la production d'enzymes d'origine plasmidique et concerne essentiellement des souches d'entrocoques (appeles souches ERV = Entrocoques Rsistants la Vancomycine) et la rsistance non enzymatique qui concerne certaines souches de staphylocoques (ex: souches GISA = Glycopeptides intermediate Staphylococcus areus).
a) Rsistance acquise mdie par des enzymes
C'est un mcanisme de rsistance complexe qui rsulte de l'expression de plusieurs gnes organiss sous la forme d'un opron (srie de gnes orients dans le mme sens dont l'expression dpend d'un unique promoteur). Cet opron est localis dans un transposon (systme de mobilisation de gnes de rsistance) qui peut tre port par un plasmide conjugatif, ce qui amplifie le risque de dissmination de ces marqueurs de rsistance. Il existe 5 types de mcanismes de rsistance enzymatiques acquis, VanA (le plus frquent), VanB, VanD, VanE, et VanG, qui possdent globalement des structures gntiques et un mode d'action similaires. L'opron vanA (le plus frquent) comporte plusieurs gnes dont les actions sont synergiques. Ces gnes codent pour des protines permettant l'induction de la rsistance en prsence de glycopeptides, la synthse d'un prcurseur anormal du peptidoglycanne (qui comporte dans sa partie C-terminale un dipeptide D-Alanine-D-Lactate la place du dipeptide D-Alanine-D-Alanine habituel), et l'hydrolyse du prcurseur normal. 34
Les niveaux de rsistance confrs par l'opron vanA la vancomycine et la ticoplanine sont levs. La rsistance de type vanA a t dcrite essentiellement chez les entrocoques (surtout Enterococcus faecium). Lopron vanB (moins frquent en France) confre un niveau variable de rsistance la vancomycine (la sensibilit la ticoplanine nest pas altre), lopron vanD (moins frquent) confre une rsistance de niveau modr la vancomycine et la ticoplanine, tandis que les oprons vanG et vanE (moins frquent) confrent un bas niveau de rsistance la vancomycine (la sensibilit de la ticoplanine nest pas modifie).
b) Rsistance acquise non enzymatique
Cette rsistance concerne les souches de staphyloques, plus frquemment les staphylocoques coagulase ngative que les staphylocoques dors (ces souches sont dnommes GISA pour glycopeptides intermediate sensibility Staphylococcus aureus). Elle confre une rsistance de bas niveau la ticoplanine (CMI entre 16 et 64 mg/L) tandis que la sensibilit la vancomycine reste inchange. Son mcanisme reste encore indtermin, probablement d'origine chromosomique (paississement de la paroi).
E) RESISTANCE AUX MACROLIDES
1) Rsistance acquise par modification de la cible
a) Modification enzymatique de la cible (frquent)
Ce mcanisme de rsistance est li la production de mthylases dont les gnes erm (erythromycin ribosome methylase) sont plasmidiques ou chromosomiques. Les mthylases catalysent la mthylation de l'ARN23S qui compose la sous-unit du ribosome 50S (cible des macrolides). Cette modification empche la fixation des macrolides, des lincosamides et des streptogramines B. Seule la streptogramine A, qui se fixe sur un site diffrent, n'est pas touche. En cas de mthylation du ribosome, l'association de la streptogramine A et de la streptogramine B conserve une action bactriostatique mais perd son activit bactricide. Chez les staphylocoques, les gnes erm peuvent confrer soit un phnotype de rsistance inductible ou constitutif. Les souches prsentant un phnotype inductible (phnotype MLSb inductible) sont rsistantes uniquement aux macrolides en C14 et en C15, comme l'rythromycine, la roxithromycine, la clarithromycine, l'azithromycine, car ces molcules se comportent comme des inducteurs de la synthse de la mthylase. Les souches prsentant un phnotype constitutif (MLSb constitutif) sont rsistantes tous les macrolides, aux lincosamides. mais elles restent sensibles lassociation streptogramine A + streptogramine B, dont laction est bactriostatique. Chez les streptocoques et les entrocoques, l'expression du gne erm est majoritairement inductible. A la diffrence des staphylocoques, tous les macrolides en C14, C15 et C16 ( l'exception de la tlithromycine qui est un ktolide) et les lincosamides se comportent comme des inducteurs enzymatiques. Ainsi, le mcanisme de type erm chez les streptocoques confre une rsistance aux macrolides, aux lincosamides, mais pargnent la tlithromycine et les synergistines, qui conservent une action bactricide.
b) Modifications non enzymatiques de la cible (trs rare) 35
Des mutations dans les gnes codant pour l'ARN23S ou pour des protines ribosomales peuvent provoquer une perte d'affinit de lantibiotique pour sa cible. Ce mcanisme de rsistance reste rare.
c) Rsistance acquise par systme d'efflux (assez frquent)
Les mcanismes defflux sont capables dexcrter les macrolides en C14 et en C15. Ils confrent un bas niveau de rsistance (I/R) ces antibiotiques. Ces mcanismes de rsistance, qui sont acquis par certaines souches de staphylocoques ou de streptocoques, sont un peu moins frquemment observs que les mthylases de type Erm.
F) RESISTANCE AUX AUTRES CLASSES D'ANTIBIOTIQUES
1) Rsistance aux phnicols (antibiotiques peu utiliss)
Deux types de mcanismes peuvent confrer une rsistance aux phnicols (chloramphnicol, thiamphnicol) : linactivation enzymatique de l'antibiotique ou les systmes d'efflux.
2) Les ttracyclines
La rsistance provient de mcanismes d'efflux ou de modification de la cible ribosomale.
3) Rsistance aux ansamycines (frquent)
Cette rsistance est due des mutations dans le gne rpo! qui code pour une sous unit de l'ARN polymrase. Ces mutations conduisent une diminution de l'affinit pour l'antibiotique. La survenue des mutations dans l'ARN polymrase est frquente ce qui ncessite l'utilisation de la rifampicine en association avec d'autres antibiotiques pour prvenir la slection de mutants rsistants.
4) Rsistance au Linzolide (classe des oxazolidinones) (rares)
Les mutations dans les gnes rrl codant pour l'ARN23S peuvent conduire une rsistance au linzolide.
5) Rsistance aux sulfamides et au trimthoprime
a) Rsistance aux sulfamides
Chez les streptocoques, les staphylocoques, les Neisseria spp., la rsistance aux sulfamides, essentiellement chromosomique, rsulte de modifications de la DHPS (dihydroptroate synthtase) responsables d'une diminution de l'affinit pour l'antibiotique. Chez les entrobactries, le dterminisme gntique de la rsistance aux sulfamides est essentiellement plasmidique. Cette rsistance repose sur la production de dihydroptroate synthtases dont l'affinit pour les sulfamides est rduite. 36
b) Rsistance au trimthoprime
La rsistance chromosomique au trimthoprime rsulte de modifications de la DHFR (dihydrofolate rductase) responsables d'une perte d'affinit pour l'antibiotique. La modification qualitative est souvent associe une hyperproduction de l'enzyme. La rsistance chromosomique peut aussi rsulter d'une hyperproduction de systmes d'efflux chez les bacilles Gram ngatif. La rsistance plasmidique au trimthoprime est frquemment observe chez les entrobactries. Elle repose sur la production d'une DHFR possdant une faible affinit pour l'antibiotique.
6) Rsistance la Fosfomycine (antibiotique rarement utilis)
La rsistance acquise la fosfomycine est lie dans la majorit des cas des mutations chromosomiques qui affectent les systmes de transport membranaires de l'antibiotique. Cette rsistance survient frquemment ce qui justifie l'utilisation systmique de la fosfomycine en association avec un autre antibiotique.
7) Rsistance lacide fusidique
La rsistance lacide fusidique est lie des mutations chromosomiques qui modifient un facteur dlongation.