El movimiento de la prctica basada en la evidencia se ha

convertido en una caracterstica importante de los sistemas

de atencin de salud y de las polticas de atencin en salud.
Dentro de este contexto, el Grupo de Trabajo Presidencial
!!" de la #P# sobre la prctica basada en la evidencia
de$ine y discute la prctica basada en la evidencia en
psicolo%a &P'EP(
)
. En una inte%racin de ciencia y
prctica, el in$orme del Grupo de Trabajo describe el
compromiso $undamental de la P'EP y toma en cuenta la
amplia %ama de evidencia *ue los psiclo%os y %estores de
polticas en salud deben considerar. +a investi%acin, la
cali$icacin clnica

y las caractersticas del paciente son

todas consideradas relevantes para los buenos resultados.
+a P'EP promueve la prctica psicol%ica e$ectiva y
mejora la salud p,blica mediante la aplicacin de los
principios con apoyo emprico en la evaluacin
psicol%ica, la $ormulacin del caso, la relacin
terap-utica y la intervencin. El in$orme proporciona los
$undamentos y un amplio debate acerca de la declaracin
poltica de la P'EP *ue $ue desarrollada por el Grupo de
Trabajo y adoptada como poltica de la asociacin por el
.onsejo de /epresentantes de la #P# en a%osto del !!".
Palabras clave: Prctica basada en la evidencia, mejor
evidencia de investigacin disponible, calificacin clnica,
caractersticas del paciente, cultura y preferencias.
Desde las primeras nociones de la
psicologa aplicada expresadas por Ligtner
!itmer, "uien fund la primera clnica
psicolgica en #$%& '(c)eynolds, #%%*+, los
psiclogos an estado profunda y
extraordinariamente asociados con un abordaje
basado en la evidencia para la asistencia del
#
,-PP. ,vidence/based practice in psycology '0. del 1.+
2
3alificacin clnica 'en ing4s, clinical expertise+ tiene, a lo
largo de todo el texto la connotacin de 5estar calificado6, o
tener la pericia y entrenamiento necesarios para ocuparse de
la atencin clnica psicolgica '0. de ). 1.+
paciente. 3omo !itmer '#%7*8#%%&+ se9al, 5las
ciencias puras y aplicadas avan:an en un solo
frente. Lo "ue retrasa el progreso de una, retrasa
el progreso de
#merican Psycholo%ist '277&+ ;ol. &#, 0o. <, 2*#=2$>.
3opyrigt 277& by te ?merican Psycological ?ssociation.
1rad.: ?. Dalla ;alle.
). 1.: @. Aalo
la otraB lo "ue fomenta a una, fomenta a la otra6
'pg.2<%+.Ca en el a9o #%<*, la idea de "ue los
psiclogos doctorados deban ser entrenados
como cientficos al mismo tiempo "ue se forman
como terapeutas, se convirti en poltica de la
?sociacin Psicolgica ?mericana '?P?+
D
D
Los integrantes del Arupo de 1rabajo eran 3arol D. Aoodeart, ,dD
'3tedraB Pr c t i ca E nde pe ndi ent e , Princeton, 0F+B )onald G.
Levant, ,dD 'ex/oficioB Hniversity de ?Iron+B David @. -arloJ, PD
'Hniversidad de -oston+B Fean 3arter, PD 'Prctica Endependiente,
!asington, D3+B Karina !. Davidson, PD 'Hniversidad de
3olumbia+B Kristofer F. @agglund, PD 'Hniversidad de (issouriL
3olumbia+B Mteven D. @ollon, PD ';anderbilt Hniversity+B Fosepine D.
Fonson, PD 'Prctica Endependiente, Livonia, (E+B Laura 3. Leviton,
PD ')obert !ood Fonson Goundation, Princeton, 0F+B ?lvin ).
(arer, PD ',m4rito, Hniversidad de NttaJa+B GredericI L. 0eJman,
PD 'Hniversidad Enternacional de Glorida+B Fon 3. 0orcross, PD
'Hniversidad de Mcranton+B Doris K. Milverman, PD 'Hniversidad de
0ueva CorI+B -rian D. Mmedley, PD ',l Programa de Nportunidades,
!asington, D3+B -ruce ,. !ampold, PD 'Hniversidad de !isconsin+B
DreJ E. !esten, PD 'Hniversidad de ,mory+B -rian 1. Cates, PD
'Hniversidad ?mericana ?merican Hniversity+B 0olan !. Oane, PD
'Hniversidad de 3alifornia, Davis+. ,l personal de la ?sociacin
Psicolgica ?mericana profesional '?P?+ inclua a Aeoffrey (. )eed,
PD, y Lynn G. -ufIa, PD '3onsejo Directivo de Prctica+B Paul D.
0elson, PD, y 3yntia D. -elar, PD '3onsejo Directivo de ,ducacin+B
y (erry -ullocI, PD '3onsejo Directivo de 3iencia+.
,l Arupo de 1rabajo desea agradecer a Fon !eis:, PD, por su
ayuda en los fragmentos borradores d e l i n f o r me r e l a c i o n a d o
c o n n i 9 o s y a d o l e s c e n t e s B a Fames (itcell y a Nmar
)eman, pr of e s or e s i nt er i nos de Des ar r ol l o Pr of e s i onal de
l a ?P?, p o r s u a y u d a en toda la labor del Arupo de 1rabajoB y a
,rnestine Penniman por su apoyo administrativo.
,n agosto del 277>, el 3onsejo de )epresentantes de la ?P?
apr ob l a decl ar aci n pol t i ca sobre la prctica basada en la
evidencia en psicologa desarrollada por el Arupo de 1rabajo y
recibi una versin de este informe. ,l informe contena una
#
Prctica basada en la evidencia en psicologa
Arupo de 1rabajo presidencial de la ?P? sobre la Prctica -asada en la ,videncia

'MaIoJ et al., #%<*+. Los primeros
profesionales, como GredericI 3. 1orne
'#%<*+, articularon los m4todos por los cuales los
psicoterapeutas integran la ciencia en su prctica
al 5incrementar la aplicacin del abordaje
experimental al caso individual y a la propia
PexperienciaP del terapeuta6 'pg. #>%+. De este
modo, los psiclogos an estado a la vanguardia
de la prctica basada en la evidencia durante
d4cadas.
Por lo tanto, la prctica basada en la
evidencia en psicologa es consistente con los
Qltimos 27 a9os de trabajo de la medicina basada
en la evidencia, "ue abog por mejorar los
resultados para el paciente complementando la
prctica clnica con la informacin "ue provee la
investigacin relevante 'Mox y !oolf, #%%DB
!oolf y ?tIins, 277#+. MacIett, )osenberg, Aray,
@aynes y )icardson '#%%&+ describieron a la
medicina basada en la evidencia como 5el uso
concien:udo, explcito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones
acerca de la asistencia de cada paciente6 'pgs.
*#/*2+. ,l uso y el mal uso de los principios
basados en la evidencia en la prctica de atencin
de salud an influido en la distribucin de los
fondos de la atencin de salud, pero no siempre en
beneficio del paciente. Por lo tanto, los
psiclogos, cuyo entrenamiento se basa en
m4todos empricos, tienen un importante papel a
desempe9ar en el desarrollo contnuo de la
prctica basada en la evidencia y en enfocarse en
mejorar la asistencia de los pacientes.
Hna propuesta para implementar la
prctica basada en la evidencia en los sistemas de
atencin de salud se a llevado a cabo mediante
el desarrollo de Auas o 3riterios de excelencia de
la prctica clnica 'Guidelines $or best practice+.
Durante los primeros tiempos del movimiento de
la prctica basada en la evidencia, la ?P?
discusin amplia de las cuestiones "ue surgieron de la
declaracin poltica, incluyendo el fundamento y las referencias "ue la
apoyaban. La declaracin poltica est disponible online en ttp:
88JJJ.apa.org8practice8ebpstatement.pdf y en el ap4ndice de este artculo.
La correspondencia vinculada con este articulo debera dirigirse al
3onsejo Directivo de Practica, ?sociacin Psicolgica, *>7 Girst Mtreet
0,, !asington, D3 27772/<2<2.
?P?. ?merican Psycological ?ssociation '0. del 1.+
reconoci la importancia de sostener un enfo"ue
amplio para la conceptuali:acin de las Auas. La
?P? tambi4n reconoci "ue las Auas corran el
riesgo de ser utili:adas de manera incorrecta por
organi:aciones comerciales de atencin de salud,
no familiari:adas ntimamente con las bases
cientficas de la prctica, para establecer formas
especficas de tratamiento y restringir el acceso
del paciente a la asistencia. ,n #%%2, la ?P?
form un grupo de trabajo conjunto del 3onsejo
de ?suntos 3ientficos, el 3onsejo de ?suntos
Profesionales y el 3omit4 para el ?vance de la
Prctica Profesional. ,l documento desarrollado
por este grupo de trabajo =el 0odelo para
Desarrollar Guas para la Prctica1
2ntervenciones para el abordaje de los
Trastornos 0entales y de los #spectos
Psicosociales de los Trastornos 3sicos 'en lo
sucesivo, 0odelo+/ fue aprobado en #%%> por el
3onsejo de )epresentantes de la ?P? '?merican
Psycological ?ssociation, #%%>+. ,l (odelo
describi la diversidad de evidencias "ue se
deberan tomar en consideracin con el fin de
desarrollar esas Auas y advirti "ue cual"uier
Aua para la prctica clnica "ue se creara, deba
basarse en la evaluacin sistemtica y cuidadosa
de los datos provenientes de la investigacin y de
la calificacin clnica. ,l (odelo se9al "ue:
Rla construccin exitosa de las Auas depende de la
disponibilidad de la evidencia cientfica y clnica
adecuadas con respecto a las intervenciones "ue se
estn aplicando y a la condicin diagnstica "ue est
siendo tratadaRLos jurados 'deberan+ sopesar la
evidencia disponible de acuerdo a los estndares
aceptados de m4rito cientfico, reconociendo "ue el
grado de certe:a de las conclusiones difiere
ampliamente para los diferentes conjuntos de datos
'pg. 2+.
1anto el (odelo como la Declaracin de
polticas revisado "ue lo reempla: =los 3riterios
para ,valuar las Auas de 1ratamientos
'?merican Psycological ?ssociation, 2772+/
fueron bastante especficos al indicar "ue la base
de evidencia de toda intervencin psicolgica se
debera evaluar en t4rminos de dos dimensiones
separadas: la e$icacia y la utilidad clnica. La
dimensin de la eficacia presenta los criterios para
2
la evaluacin del grado de credibilidad cientfica
de la evidencia "ue establece relaciones causales
entre las intervenciones y los trastornos en
tratamiento. La dimensin de la utilidad clnica
implica anali:ar la evidencia de investigacin
disponible y el consenso clnico con respecto a la
posibilidad de generali:ar y aplicar los
tratamientos 'incluso la aceptacin de los mismos
por parte de los pacientes+ y de los costos y
beneficios de las intervenciones.
,l (odelo se utili: para examinar una
seleccin de Auas de tratamientos disponibles en
salud mental y se encontr "ue diferan
ampliamente en la calidad de la cobertura de las
de la literatura relevante as como en las bases
cientficas y clnicas. 1ambi4n diferan en cuanto
a la especificidad y la generabilidad de sus
recomendaciones de tratamientos 'MtricIer et al,.
#%%%+. Encluso las Auas "ue fueron dise9adas
claramente para formar a los terapeutas ms "ue
para legislar, eran de naturale:a interdisciplinaria,
y proporcionaban informacin emprica y clnica
amplia "ue no siempre traduca adecuadamente la
evidencia "ue aba sido revisada, en los
algoritmos "ue determinaron los protocolos de los
tratamientos bajo circunstancias determinadas.
Los psiclogos se in"uietaron especialmente
frente a las Auas para la prctica, difundidas
extensamente, "ue recomiendan la utili:acin de
medicacin por sobre las intervenciones
psicolgicas en ausencia de datos empricos "ue
apoyen estas recomendaciones '-arloJ, #%%&B
-eutler, #%%$B (u9o:, @ollon, (cArat, )em y
;anden-os, #%%<B 0atan, #%%$+.
Los beneficios generales de la psicoterapia
an sido establecidos por revisiones meta/
analticas durante los a9os S*7 'Mmit y Alass,
#%**B Mmit, Alass y (iller, #%$7+. Min embargo,
en mucos sectores del sistema de prestacin de
salud se mantuvo la creencia de "ue los
tratamientos psicolgicos para trastornos
especficos eran inefectivos o inferiores a los
tratamientos farmacolgicos. ,n #%%>, el Arupo
de 1rabajo sobre la Promocin y Difusin de los
Procedimientos Psicolgicos de la divisin #2 de
la ?P? 'Psicologa 3lnica+, en un esfuer:o por
promover los tratamientos suministrados por los
psiclogos, public los criterios para identificar
los tratamientos validados empricamente
'posteriormente redefinidos como tratamientos
apoyados empricamente+ para trastornos
especficos '3ambless et al., #%%&, #%%$+. ,ste
grupo de trabajo identific #$ tratamientos cuyo
apoyo emprico consideraron "ue estaba bien
establecido sobre la base de los criterios "ue
incluan aber sido evaluados en ensayos
aleatorios controlados ',s?3+
<
con una poblacin
especfica y abi4ndose implementado la
utili:acin de un manual de tratamiento.
?un"ue el objetivo fue identificar los
tratamientos con "ue ubieran probado tener una
eficacia al menos similar a la de los
psicofrmacos, y por tanto destacar la
contribucin de los tratamientos psicolgicos, el
informe del Arupo de 1rabajo de la Divisin #2
provoc una d4cada tanto de entusiasmo como de
controversia. ,l informe increment el
reconocimiento de los tratamientos psicolgicos
"ue mostraban ser efectivos, entre el pQblico, los
gestores de poltica en salud y los programas de
entrenamiento. Pero, al mismo tiempo, mucos
psiclogos manifestaron su in"uietud debido a
"ue el informe se centraba exclusivamente en los
tratamientos breves y manuali:ados y pona el
4nfasis en los efectos especficos de los
tratamientos en oposicin al valor de los factores
comunes "ue explican en gran medida la varian:a
de los resultados obtenidos con distintos
trastornosB tambi4n preocupaba la aplicabilidad de
los tratamientos a una gama diversa de pacientes
"ue varan en comorbilidad, personalidad, ra:a,
origen 4tnico y cultura.
,n respuesta, varios grupos de psiclogos,
incluyendo otras divisiones de la ?P?, ofrecieron
marcos adicionales para integrar la evidencia de
investigacin disponible. ,n #%%%, la Divisin 2%
de la ?P? 'Psicoterapia+ estableci un grupo de
trabajo para identificar, operacionali:ar y difundir
informacin sobre las relaciones terap4uticascon
apoyo emprico, dada la poderosa asociacin entre
resultados y aspectos de la relacin terap4utica
tales como la alian:a terap4utica '0orcross,
277#+. La Divisin #* de la ?P? 'Mociedad de
Nrientacin Psicolgica+ tambi4n emprendo una
<
)31s . randomi:ed controlled trials '0. del 1.+
D
investigacin de los tratamientos apoyados
empricamente en Nrientacin Psicolgica
'!ampold, Lictenberg y !aeler, 2772+. La
Mociedad de (edicina 3onductual, "ue no es
parte de la ?P? pero tiene una coincidencia
significativa de afiliados, recientemente a
publicado los criterios para examinar la base de
evidencia de las intervenciones de la medicina
conductual 'Davidson, 1rudeau, NcIene, Nrlans y
Kaplan, 277D+. 3omo es obvio a partir de todo lo
"ue emos consignado, un gran nQmero de
divisiones de la ?P? vinculadas a la prctica
clnica formaron grupos de trabajo para "ue
examinaran el tema en cuestin.
?l mismo tiempo "ue estos grupos dentro
de la psicologa an estado lidiando con cmo
conceptuali:ar y examinar mejor la base cientfica
de la prctica, el movimiento de la prctica basada
en la evidencia se a convertido en una
caracterstica esencial de los sistemas de atencin
de salud y de las polticas de atencin de la salud.
? nivel estatal, varias iniciativas estimularon o
autori:aron la utili:acin de una lista especfica
de tratamientos en salud mental dentro de los
programas de obras sociales estatales '(edicaid
Programs+ 'p. ej., 3arpinello, )osenberg, Mtone,
McJagner y Gelton, 2772B 3orpita et al., 2772,
ver tambi4n )eed y ,isman, 277&B 1anenbaum,
277>+. ? nivel federal, una importante iniciativa
conjunta del Enstituto 0acional de Malud (ental y
la ?dministracin de Mervicios de Malud (ental y
?buso de Mustancias del Departamento de Malud y
Mervicios @umanos se centra en promover,
implementar y evaluar la prctica de la salud
mental basada en la evidencia dentro de los
sistemas de salud mental estatales 'p. ej., ver
Enstitutos 0acionales de Malud, 277<+ Los
objetivos de las iniciativas de la prctica basada
en la evidencia para mejorar la calidad y la
relacin costo/beneficio y mejorar la
responsabilidad son loables y, en t4rminos
generales, apoyados ampliamente dentro de la
psicologa, aun"ue la evidencia emprica de las
mejoras en todo el sistema despu4s de su
implementacin todava es limitada. Min
embargo, la comunidad psicolgica =incluyendo
tanto a los cientficos como a los terapeutas/ se
interes en "ue las iniciativas de la prctica
basada en la evidencia no sean utili:adas
incorrectamente para justificar la restriccin de
manera inadecuada al acceso de la asistencia y a
la eleccin de tratamiento.
Gue en este contexto "ue en el 277> el
Presidente de la ?P? )onald G. Levant design el
Arupo de 1rabajo Presidencial de la ?P? sobre la
Prctica -asada en la ,videncia 'de aora en
adelante, Grupo de Trabajo+. ,l Arupo de 1rabajo
incluy cientficos y profesionales de una amplia
variedad de perspectivas y tradiciones, reflejando
las perspectivas diversas dentro del campo. ,n
este informe, el Arupo de 1rabajo espera dar
continuidad a un siglo de tradicin de la ?P?
buscando la integracin entre la ciencia y la
prctica, al crear un documento "ue describe el
compromiso fundamental de la psicologa con la
sofisticada prctica psicolgica basada en la
evidencia y toma en cuenta la variedad completa
de evidencias "ue deben considerar los gestores
de polticas en salud. ?spiramos a establecer el
escenario para el futuro desarrollo y refinamiento
de la prctica basada en la evidencia, con el fin de
lograr mejoras en la atencin de salud mental, tal
como se brinda en todo el mundo
>
.
>
,l Arupo de 1rabajo limit su consideracin a la prctica
basada en la evidencia referida a los servicios de salud
suministrados por los psiclogos. Por lo tanto, otras
aplicaciones organi:acionales, comunitarias o educacionales
de la prctica basada en la evidencia estn fuera del alcance
de este informe. ,s ms, se acus al Arupo de 1rabajo de
definir y explicar los principios de la prctica basada en la
evidencia en psicologa, pero de no aber desarrollado
Auas para la prctica "ue pudieran ser utili:adas por los
psiclogos individualmente o "ue pudieran implementarse
en alguna otra forma.
,n sus primeros dos encuentros, mediante un
proceso iterativo de pe"ue9os grupos de trabajo y de
revisin subsiguiente y de correccin de todos los
borradores por el grupo entero, el Arupo de 1rabajo logr
consenso en apoyo de las versiones del borrador de sus dos
productos de trabajo primarios: una declaracin poltica
preliminar de la ?P? y un informe preliminar. Los
documentos preliminares se icieron circular extensamente,
con un pedido de revisin y de comentarios para el 3onsejo
de )epresentantes de la ?P?, juntas, comit4s, divisiones y
asociaciones psicolgicas provinciales y estatales. ,l aviso
de la disponibilidad de los documentos para la revisin y
comentarios de los miembros se publicaron en el (onitor
de la ?P? sobre Psicologa y en la pgina principal del sitio
!eb de la ?P?. Hn total de #%% comentarios fueron
<
Definicin
Mobre la base de su revisin de la literatura
y de sus deliberaciones, el Arupo de 1rabajo
estuvo de acuerdo con la siguiente definicin: +a
prctica basada en la evidencia en psicolo%a
&P'EP( es la integracin de la mejor
investigacin disponible con la calificacin
clnica en el contexto de las caractersticas del
paciente, su cultura y preferencias.
,sta definicin de la P-,P es muy similar
a la definicin de la prctica basada en la
evidencia adoptada por el Enstituto de (edicina
'277#B adoptada de MacIett, Mtraus, )icardson,
)osenberg y @aynes, 2777+: 5La prctica basada
en la evidencia es la integracin de la mejor
evidencia de investigacin con la calificacin
clnica y con los valores del paciente6 'pg. #<*+.
La psicologa se basa en la definicin del Enstituto
de (edicina, pero va ms all de ella al examinar
en profundidad "u4 se entiende por calificacin
clnica y al ampliar la consideracin de las
caractersticas del paciente. ,l propsito de la
P-,P es promover la prctica psicolgica efectiva
y mejorar la salud pQblica mediante la aplicacin
de los principios apoyados empricamente en la
evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la
relacin terap4utica y las intervenciones.
La prctica psicolgica implica mucos
tipos de intervenciones, en contextos mQltiples,
para una amplia variedad de pacientes posibles.
,n este documento intervencin se refiere a todos
los servicios directos brindados por los psiclogos
en atencin de salud, incluyendo la evaluacin, el
diagnstico, la prevencin, el tratamiento, la
psicoterapia y la consulta entre especialistas.
3omo ocurre con mucas discusiones de la
prctica basada en la evidencia, nosotros nos
centramos en el tratamiento,mas los mismos
principios generales se aplican a la evaluacin
presentados por los grupos y por los distintos miembros.
3ada uno de estos comentarios fue repasado y discutido por
el Arupo de 1rabajo en una serie de conferencias
telefnicas. ,n su encuentro final, el Arupo de 1rabajo
logr el consenso en las versiones revisadas de la
declaracin poltica propuesta por la ?P? y el informe
actual.
psicolgica, "ue es esencial para el tratamiento
efectivo. Los contextos incluyen pero no se
limitan a ospitales, clnicas, prcticas
independientes, escuelas, instalaciones militares,
instituciones de salud pQblica, institutos de
reabilitacin, centros de atencin primaria,
centros de orientacin y ogares de ancianos.
Para ser consistentes con las discusiones
de la prctica basada en la evidencia en otras
reas de atencin de salud, en este documento
utili:amos el t4rmino paciente para referirnos al
ni9o, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia,
grupo, organi:acin, comunidad y otra poblacin
"ue recibe los servicios psicolgicos. Min
embargo, reconocemos "ue en mucas situaciones
ay ra:ones importantes y vlidas para utili:ar
t4rminos tales como cliente, consumidor o
persona, en lugar de paciente, para describir al
destinatario de los servicios. ?dems de los
problemas vinculados con la salud mental, el
psiclogo aborda en su prctica profesional
diversos problemas, incluyendo los problemas
acad4micos, vocacionales, relacionales, de salud y
comunitarios.
,s importante clarificar la relacin entre la
Prctica basada en la ,videncia en Psicologa
'P-,P+ y los tratamientos apoyados
empricamente '1s?,+
&
. La P-,P es el concepto
ms amplio. Los 1s?, parten de un tratamiento
y se preguntan si funciona para determinado
trastorno o problema bajo circunstancias
especficas. La P-,P parte de un paciente en
particular y pregunta "u4 evidencia de
investigacin 'incluyendo los resultados
relevantes de los ,s?3+ ayudarn al psiclogo a
conseguir el mejor resultado. ?dems, los 1s?,
son tratamientos psicolgicos especficos "ue an
demostrado ser eficaces en ensayos clnicos
controlados, mientras "ue la P-,P abarca una
variedad ms amplia de actividades clnicas 'p.
ej., la evaluacin psicolgica, la formulacin del
caso, y la relacin terap4utica+. ,n tal sentido, la
P-,P articula un proceso de toma de decisiones
para integrar las mQltiples corrientes de la
evidencia de investigacin ="ue incluye pero "ue
&
,M1s . empirically supported treatments '0. del 1.+
>
no se limita a los ,s?3/ al proceso de
intervencin.
Las secciones siguientes exploran con
mayor detalle los tres componentes principales de
esta definicin 'mejor evidencia de investigacin,
calificacin clnica y caractersticas del paciente+
y su integracin.
La Mejor Evidencia de
Investigacin Disponible
Hn conjunto considerable de evidencias
cientficas proveniente de variados dise9os y
metodologas de investigacin avala la eficacia de
las prcticas psicolgicas. Los artculos de
investigacin sobre el efecto de las intervenciones
psicolgicas indican "ue estas intervenciones son
seguras y eficaces para gran cantidad de ni9os y
adolescentes 'Ka:din y !eis:, 277DB !eis:,
@aJley y Doss, 277<+, adultos '-arloJ, 277<B
0atan y Aorman, 2772B )ot y Gonagy, 277<B
!ampold et al., #%%*+ y ancianos 'Duffy, #%%%B
Oarit y Knigt, #%%&+ a trav4s de una amplia
variedad de problemas psicolgicos, adicciones,
problemas de salud y conflictos vinculares. La
investigacin ms reciente a indicado "ue
comparados con los abordajes alternativos, tales
como la medicacin, los efectos de los
tratamientos psicolgicos son particularmente
duraderos '@ollon, MteJart y MtrunI, 277&+.
?dems, la investigacin a demostrado "ue la
psicoterapia puede costearse por s misma 'y a
menudo lo ace+ ya "ue contribuye a la
disminucin del gasto m4dico, y al incremento de
la productividad y de la satisfaccin en la vida
'3iles, Lambert y @atc, 2772B Cates, #%%<+.
Los psiclogos poseen fortale:as
distintivas para dise9ar, conducir e interpretar los
estudios de investigacin "ue pueden guiar la
prctica basada en la evidencia. ?dems, la
psicologa =como ciencia y como profesin/
es distintiva al combinar el compromiso cientfico
con un 4nfasis en las relaciones umanas y las
diferencias individuales. ?s, la psicologa puede
ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la base de
investigacin para la prctica basada en la
evidencia.
@ay amplio consenso acerca de "ue la
prctica psicolgica debe basarse en la evidencia
y de "ue la investigacin necesita e"uilibrar la
valide: interna y externa. La investigacin no
siempre abordar todas las necesidades prcticas.
Las principales cuestiones al integrar la
investigacin a la prctica del da a da incluyen:
'a+ el peso relativo puesto en los diferentes
m4todos de investigacinB 'b+ la representatividad
de las muestras de investigacinB 'c+ si los
resultados de la investigacin deberan guiar la
prctica a nivel de los principios del cambio, de
las estrategias de intervencin o de protocolos
especficosB 'd+ la generabilidad y
transportabilidad de los tratamientos apoyados en
la investigacin controlada con muestras de la
prctica clnicaB 'e+ la medida en "ue se pueden
acer juicios acerca de los tratamientos de
eleccin cuando el nQmero y duracin de los
tratamientos evaluados an sido limitadosB y 'f+ el
grado en el "ue los resultados de la investigacin
de eficacia y de efectividad se pueden generali:ar
desde muestras fundamentalmente de ra:a blanca
a las poblaciones minoritarias y marginali:adas
';er !esten, 0ovotny y 1ompson/-renner,
277<B ver tambi4n artculos de posiciones
opuestas en 0orcross, -eutler y Levant, 277>+.
Min embargo, la investigacin sobre la prctica a
conseguido progresar al investigar estas
cuestiones y est proporcionando evidencia "ue es
ms sensible a la prctica cotidiana. @ay consenso
suficiente para avan:ar con los principios de la
P-,P.
Desde los a9os S*7 los meta/anlisis an
demostrado "ue mucas prcticas terap4uticas de
uso clnico generali:ado son efectivas para tratar
una variedad de problemas 'Lambert y Ngles,
277<B !ampold, 277#+. ,n realidad, los tama9os
de efecto de las intervenciones psicolgicas para
ni9os, adolescentes, adultos y ancianos compiten
con o exceden a a"uellos de los tratamientos
m4dicos ampliamente aceptados '-arloJ, 277<B
Lipsey y !ilson, 277#B )osental, #%%7B !eis:,
Fensen y (cLeod, 277>+. ,s importante no
suponer "ue las intervenciones "ue asta aora no
an sido estudiadas en ensayos controlados no son
&
efectivas. 0o se puede suponer "ue las
intervenciones especficas "ue no an sido
sometidas a la evaluacin emprica sistemtica
para problemas especficos sean efectivas ni
inefectivas: ellas, asta el momento,
sencillamente no an sido evaluadas. Min
embargo, la buena prctica y la ciencia exigen la
evaluacin oportuna de las prcticas psicolgicas
"ue, en cierto modo, las operacionalice
adecuadamente utili:ando la metodologa
cientfica apropiada. Las prcticas psicolgicas
ampliamente utili:adas as como las innovaciones
desarrolladas en el campo o en el laboratorio,
deberan ser evaluadas rigurosamente y los
obstculos para reali:ar esta investigacin
deberan ser identificados y abordados.
Mltiples Tipos de Evidencia de
Investigacin.
La mejor evidencia de investi%acin se
refiere a los resultados cientficos relacionados
con las estrategias de intervencin, la evaluacin,
los problemas clnicos y las poblaciones de
pacientes en contextos de investigacin
'laboratorio+ y en contextos de campo as como a
los resultados clnicamente relevantes de la
investigacin bsica en psicologa y campos
afines. La ?P? aprueba los mQltiples tipos de
evidencia de investigacin 'p. ej., la vinculada con
la eficacia, la efectividad, el costo/efectividad, el
costo/beneficio, la evidencia epidemiolgica, la
evidencia vinculada con la utili:acin de los
tratamientos+ "ue contribuyen a la prctica
psicolgica efectiva.
(Qltiples dise9os de investigacin
contribuyen a la prctica basada en la evidencia y
los diferentes dise9os de investigacin se ajustan
mejor para abordar diferentes tipos de cuestiones
'Areenberg y 0eJman, #%%&+:
T La observacin clnica 'incluyendo los
estudios de casos individuales+ y la ciencia
psicolgica bsica son fuentes valiosas de
innovaciones e iptesis 'el contexto del
descubrimiento cientfico+.
T La investigacin cualitativa se puede
utili:ar para describir las experiencias vividas y
subjetivas de las personas, incluyendo a "uienes
participan en psicoterapia.
T Los estudios sistemticos de casos son
paricularmente Qtiles cuando se agrupan =como
en la forma de redes de investigacin prctica/
para comparar los distintos pacientes con otros
"ue presentan caractersticas semejantes.
T Los dise9os experimentales de caso
Qnico son particulamente Qtiles para establecer
relaciones causales en el contexto de un
individuo.
T La salud pQblica y la investigacin
etnogrfica son especialmente Qtiles para
averiguar la disponibilidad, la utili:acin y la
aceptacin de los tratamientos de salud mental as
como para indicar las maneras de modificar estos
tratamientos para maximi:ar su utilidad en un
contexto social determinado.
T Los estudios de procesos/resultados son
especialmente valiosos para identificar los
mecanismos de cambio.
T Los estudios de intervenciones cuando
4stas se llevan a cabo en entornos naturales
*
'investigacin de efectividad+ se adaptan bien
para la evaluacin de la valide: ecolgica de los
tratamientos.
T Los ,s?3 y sus e"uivalentes lgicos
'investigacin de eficacia+ son el criterio para
extraer inferencias causales acerca de los efectos
de las intervenciones 'contexto de verificacin
emprica+.
T ,l meta/anlisis es un medio para
sinteti:ar las resultados de mQltiples estudios,
probar iptesis y estimar cuantitativamente el
tama9o de los efectos.
3on respecto a evaluar la investigacin
sobre intervenciones especficas, la poltica actual
de la ?P? identifica dos dimensiones
ampliamente aceptadas. 3omo declara en los
3riterios para ,valuar las Pautas de los
*
Me refiere a contextos clnicos, tales como los @ospitales,
3entros de Malud (ental o consultorios en general '0. del
).1.+
*
1ratamientos '?merican Psycological
?ssociation, 2772+:
La primera dimensin es la e$icacia del
tratamiento, la evaluacin sistemtica y cientfica para
determinar si un tratamiento funciona. La segunda
dimensin es la utilidad clnica, la aplicabilidad,
factibilidad y utilidad de las intervenciones en el
contexto local o especfico donde se ofrece. ,sta
dimensin tambi4n incluye la determinacin de la
generabilidad de una intervencin cuya eficacia a
sido establecida 'pg. #7>D+.
Los tipos de evidencia de investigacin
tanto con respecto a la investigacin de la
intervencin de orden ascendente como a su
contribucin a las conclusiones sobre la eficacia
incluyen Ula opinin clnica, la observacin, y el
consenso general entre expertos reconocidos "ue
representan la gama de empleo en el campo U
'3riterio 2.#+B Ula observacin clnica
sistemati:adaU '3riterio 2.2+B y 5metodologas
empricas sofisticadas6, incluyendo los cuasi/
experimentos y los experimentos aleatorios
controlados o sus e"uivalentes lgicosU
'?merican Psycological ?ssociation, 2772, pg.
#7><+. ,ntre las metodologas empricas
sofisticadas, Ulos experimentos aleatorios
controlados representan una manera ms rigurosa
de evaluar la eficacia de un tratamiento por"ue
son la manera ms efectiva de excluir amena:as a
la valide: interna de un experimento QnicoU
'?merican Psycological ?ssociation, 2772, pg.
#7><+.
La evidencia sobre la utilidad clnica
tambi4n es crucial. MegQn la poltica establecida
por la ?P? '?merican Psycological ?ssociation,
2772+, esto incluye cmo mnimo la atencin a la
generabilidad de los efectos cuando se aplica a los
distintos pacientes, terapeutas, contextos y la
interaccin de estos factoresB la fortale:a de los
tratamientos a trav4s de varios modos de
prestacinB la factibilidad con la cual los
tratamientos pueden ser administrados a pacientes
en entornos del mundo realB y los costos asociados
con los tratamientos.
La prctica basada en la evidencia re"uiere
"ue los psiclogos recono:can las fortale:as y las
limitaciones de la evidencia obtenida de los
diferentes tipos de investigacin. La investigacin
a demostrado "ue el m4todo de tratamiento
'0atan y Aorman: 2772+, las carctersticas de
cada psiclogo '!ampold, 277#+, la relacin
terap4utica '0orcrossB 2772+, y el paciente
'-oart y 1allmanB #%%%+ contribuyen todos de
manera decisiva para el 4xito de la prctica
psicolgica. La prctica basada en la evidencia
integral considerar a todos estos determinantes y
a sus combinaciones ptimas. La prctica
psicolgica es una actividad relacional y t4cnica
compleja "ue re"uiere la atencin de la clnica y
de la investigacin acia las fuentes mQltiples e
interactuantes de factores "ue influyen sobre la
efectividad de los tratamientos. 1odava ay
mucos trastornos, conjuntos de problemas y
situaciones clnicas para los cuales los datos
empricos son insuficientes. ,n tales casos, los
clnicos utili:an su mejor juicio clnico y el
conocimiento de la mejor evidencia de
investigacin disponible para desarrollar
estrategias de tratamiento coerentes. Los
investigadores y terapeutas deberan unirse para
asegurarse de "ue la investigacin disponible
sobre la prctica psicolgica tenga tanto valide:
interna como relevancia clnica.
Direcciones Futuras
La P-,P tiene implicancias importantes
para los programas de investigacin y para las
prioridades financieras. ,stos programas y
prioridades deberan enfati:ar la investigacin
sobre lo siguiente:
T Los tratamientos psicolgicos de
eficacia establecida en combinacin con /y como
una alternativa a/ los tratamientos
farmacolgicos.
T La generabilidad y transportabilidad de
las intervenciones "ue demostraron ser eficaces
en contextos de investigacin controlados.
T Las interacciones Paciente x
1ratamiento 'moderadores+.
T La eficacia y efectividad de la prctica
psicolgica con grupos poco representados, como
$
a"uellos caracteri:ados por g4nero, identidad de
g4nero, origen 4tnico, ra:a, clase social, estado de
discapacidad y orientacin sexual.
T La eficacia y efectividad de tratamientos
psicolgicos con ni9os y jvenes en diferentes
etapas de desarrollo.
T La eficacia y efectividad de tratamientos
psicolgicos con ancianos.
T La distincin de factores comunes y
factores especficos como mecanismos de cambio.
T Las caractersticas del psiclogo, su
forma de proceder en el tratamiento y las
caractersticas de la relacin terap4utica "ue
contribuyen a los resultados positivos.
T La efectividad de tratamientos
practicados ampliamente /basados en varias
orientaciones tericas y combinaciones
integrativas/ "ue todava no an sido sometidos a
la investigacin controlada.
T ,l desarrollo de modelos de tratamientos
basados en la identificacin y observacin de las
prcticas de los psiclogos clnicos en la
comunidad "ue empricamente obtienen los
mejores resultados.
T Los criterios de interrupcin del
tratamiento.
T La accesibilidad y utili:acin de los
servicios psicolgicos.
T ,l costo/efectividad y los costos/
beneficios de las intervenciones psicolgicas.
T ,l desarrollo y la evaluacin de las redes
de investigacin prctica.
T Los efectos del $eedbac4 respecto al
progreso del tratamiento para el psiclogo o para
el paciente.
T ,l desarrollo de un consenso amplio
para toda la profesin, arraigado en la mejor
evidencia de investigacin disponible, sobre los
tratamientos psicolgicos "ue se consideren
desacreditados.
T La investigacin sobre prevencin de los
trastornos psicolgicos y las conductas de riesgo.
Calificacin clnica
La calificacin clnica
$
es esencial para
identificar e integrar la mejor evidencia de
investigacin con los datos clnicos 'p. ej., la
informacin acerca del paciente obtenida durante
el curso del tratamiento+ en el contexto de las
caractersticas y las preferencias de cada paciente
con el fin de prestarle servicios "ue tienen mayor
probabilidad de alcan:ar los objetivos
terap4uticos. Me entrena a los psiclogos tanto en
su labor cientfica como en su labor terap4utica.
Hna ventaja del entrenamiento psicolgico
consiste en "ue este promueve una calificacin
clnica informada por la calificacin cientfica,
permitiendo al psiclogo comprender e integrar la
literatura cientfica as como formular y probar
iptesis e intervenciones en la prctica como Uun
cientfico clnico localU 'MtricIer y 1rierJeilerB
#%%>+.
Los cientficos cognitivos an encontrado
evidencia consistente de las diferencias
significativas y duraderas entre los psiclogos
calificados y los principiantes "ue emprenden
tareas complejas en los distintos campos '-4dard
y 3i, #%%2B -ransford, -roJn, y 3ocIing, #%%%B
Aambrill, 277>+. Los psiclogos calificados
reconocen los patrones significativos y no tienen
en cuenta la informacin irrelevante, ad"uieren
amplio conocimiento y lo organi:an de modo tal
"ue refleje una profunda comprensin de su
campo de actividad, organi:an su conocimiento
utili:ando caractersticas funcionales ms "ue
descriptivas, recuperan el conocimiento relevante
a la tarea "ue estn reali:ando de manera fluida y
automtica, se adaptan a nuevas situaciones,
observan con atencin su conocimiento y su
desempe9o, saben cundo su conocimiento es
inadecuado, continQan aprendiendo, y
generalmente obtienen resultados acordes con su
calificacin.
Min embargo, los psicologos calificados no
son infalibles. 1odos los seres umanos somos
$
3omo se utili:a en este informe, la calificacin clnica se
refiere a la competencia lograda por los psiclogos
mediante la educacin, el entrenamiento y la experiencia
"ue produce la prctica efectivaB el t4rmino no se refiere al
desempe9o extraordinario "ue podra caracteri:ar a un
grupo selecto de psiclogos 'p. ej., slo el 2 V+.
%
propensos a los errores y a los sesgos. ?lgunos de
estos provienen de las estrategias cognitivas y de
los m4todos eursticos, "ue generalmente son
adaptativos y eficientes. Ntros provienen de las
reacciones emocionales, "ue si bien generalmente
guan la conducta adaptativa, tambi4n pueden
llevar al ra:onamiento sesgado o influenciado 'p.
ej., Ditto y Lpe:, #%%2B Ditto, (unro,
?panovitc, McepansIy y LocIart, 277DB Kunda,
#%%7+. Miempre "ue los psiclogos involucrados
en la investigacin o la prctica van de la
observacin a las inferencias y a las
generali:aciones, ay un riesgo inerente de caer
en interpretaciones idiosincrsicas, sesgos
confirmatorios, sobregenerali:aciones y errores
similares en el juicio 'DaJes, Gaust y (eel,
2772B Arove, Oald, LeboJ, Mnit: y 0elson, 2777B
(eel, #%><B !esten y !einberger, 277<+. ,s
esecial a la calificacin clnica la conciencia de
los lmites y las abilidades de s mismo y la
atencin a los m4todos eursticos y a los sesgos =
tanto cognitivos como afectivos/ "ue pueden
influir en el juicio clnico. (ecanismos como la
consulta entre especialistas y el $eedbac4
sistemtico de parte del paciente pueden reducir
algunos de estos sesgos.
3ada terapeuta tiene un impacto sustancial
sobre los resultados, tanto en los ensayos clnicos
como en los contextos de la prctica '3rits/
3ristop et al., #%%#B @uppert et al., 277#B Kim,
!ampold, y -olt, en prensaB !ampold y -roJn,
277>+.
,l eco "ue los resultados de los
tratamientos se relacionen sistematicamente con
"uien suministra el tratamiento 'sobre y ms all
del tipo de tratamiento+ proporciona fuerte
evidencia de la importancia de comprender la
calificacin en la prctica clnica como una forma
de mejorar los resultados para el paciente.
Componentes de la Calificacin Clnica
La calificacin clnica abarca varias
competencias "ue promueven los resultados
terap4uticos positivos. ,stas incluyen 'a+ la
evaluacin, el juicio diagnstico, la formulacin
sistemtica del caso y la planificacin del
tratamientoB 'b+ la toma de decisiones clnicas, la
implementacin del tratamiento y la observacin
cuidadosa del progreso del pacienteB 'c+ la
calificacin interpersonalB 'd+ la continua auto/
reflexin y ad"uisicin de abilidades 'e+ la
apropiada evaluacin y utili:acin de la evidencia
de investigacin tanto en la ciencia psicolgica
bsica como en la ciencia aplicadaB 'f+ la
comprensin de la influencia del individuo y de
las diferencias culturales sobre el tratamientoB 'g+
la bQs"ueda de recursos disponibles 'p. ej.,
consulta entre especialistas, servicios adjuntos o
alternativos+ cuando sean necesariosB y '+ tener
un fundamento convincente para las estrategias
clnicas. La calificacin se desarrolla a partir del
entrenamiento clnico y cientfico, la comprensin
terica, la experiencia, la autorreflexin, el
conocimiento de la investigacin y a lo largo de la
formacin y el entrenamiento profesional
continuo. Me pone de manifiesto en todas las
actividades clnicas, "ue incluyen entre otras:
establecer alian:as terap4uticas, evaluar a los
pacientes y desarrollar formulaciones de casos
sistemticas, planificar el tratamiento y establecer
objetivos, seleccionar las intervenciones y
aplicarlas con destre:a, observar con atencin el
progreso del paciente y ajustar las prcticas en
consecuencia, prestar atencin a los contextos
individuales, sociales y culturales y buscar
recursos disponibles cuando sea necesario 'p. ej.,
la consulta entre especialistas, servicios adjuntos
o alternativos+.
Evaluacin, juicio diagnstico,
formulacin sistemtica del caso !
planificacin del tratamiento. ,l psiclogo
clnico calificado puede formular
conceptuali:aciones de casos claras y con
coerencia terica, evaluar la patologa del
paciente as como las fortale:as clnicamente
relevantes, comprender las presentaciones
complejas de los pacientes y reali:ar juicios
diagnsticos precisos. Los psiclogos calificados
modifican, si es necesario, sus
conceptuali:aciones de casos a lo largo del
tratamiento y buscan tanto la evidencia "ue la
confirme como la "ue la desconfirme. La
#7
calificacin clnica tambi4n implica identificar y
ayudar a los pacientes a reconocer los procesos
psicolgicos "ue contribuyen al malestar o a la
disfuncin.
La planificacin del tratamiento implica
establecer objetivos y tareas de tratamiento "ue
tomen en consideracin la singularidad de cada
paciente, la naturale:a de sus problemas e
in"uietudes, el pronstico probable y los
beneficios "ue se espera obtener del tratamiento y
de los recursos disponibles. Los objetivos de la
terapia se desarrollan en colaboracin con el
paciente y tienen en cuenta al paciente y la visin
del mundo de su familia y del contexto
sociocultural. La eleccin de las estrategias de
tratamiento re"uiere del conocimiento de las
intervenciones y de la investigacin "ue apoya su
efectividad as como de la investigacin relevante
para combinar las intervenciones con los
pacientes 'p. ej., -eutler, ?lomoamed, (oleiro y
)omanelli, 2772B -latt, Maar y Ouroff, 2772B
0orcross, 2772+. La calificacin tambi4n re"uiere
conocimientos sobre psicopatologa, el proceso
del tratamiento y tambi4n sobre las actitudes, los
valores y el contexto del paciente /incluyendo el
contexto cultural/ "ue pueden influir sobre la
eleccin y aplicacin de las estrategias de
tratamiento efectivas.
Toma de decisiones clnicas,
aplicacin del tratamiento ! o"servacin del
progreso del paciente. La calificacin clnica
implica poder brindar un tratamiento con la
abilidad y la flexibilidad re"ueridas. La
abilidad y la flexibilidad implican conocer y
estar entrenado para brindar intervenciones
psicolgicas, lo cual a su ve: implica la capacidad
de adaptar el tratamiento a cada caso particular.
La flexibilidad se manifiesta en el tacto, el
5timing6, el ritmo y el encuadre de las
intervenciones, as como en lograr un e"uilibrio
entre la consistencia de las intervenciones y la
respuesta al $eedbac4 del paciente, prestando
atencin a los significados, las creencias y las
emociones reconocidos y no reconocidos de cada
paciente.
La calificacin clnica tambi4n implica
observar con atencin el progreso del paciente 'y
de los cambios en su entorno =p. ej., p4rdida de
empleo o enfermedad grave+ "ue pueden indicar
la necesidad de ajustar el tratamiento 'Lambert,
-ergin y Aardfield, 277<+. 3uando no se est
obteniendo un progreso satisfactorio, el psiclogo
cambia o aborda los obstculos del tratamiento 'p.
ej., los problemas en la relacin terap4utica o en
la aplicacin de los objetivos del tratamiento+
cuando sea necesario. Mi el progreso del paciente
sigue siendo insuficiente, el terapeuta considera
formulaciones y diagnsticos alternativos, la
consulta entre especialistas, la supervisin o la
derivacin. ,l psiclogo calificado toma
decisiones acerca de la finali:acin de manera
oportuna tomando en consideracin y evaluando
el progreso del paciente en el contexto de su vida,
los objetivos del tratamiento, los recursos
disponibles y la posible recada.
Calificacin
#
interpersonal. Para la
calificacin clnica es fundamental la abilidad
interpersonal "ue se manifiesta al establecerse un
vnculo terap4utico, codificando y decodificando
las respuestas verbales y no verbales, creando
expectativas realistas pero positivas y
respondiendo con empata frente a las
experiencias y preocupaciones explcitas e
implcitas del paciente. La calificacin
interpersonal implica la flexibilidad para ser
efectivo en la clnica con pacientes de orgenes
diversos. Los psiclogos clnicos abilidosos son
capaces de plantear desafos a sus pacientes en un
clima de apoyo "ue promueve la exploracin, la
fran"ue:a y el cambio.
La prctica psicolgica es, desde su inicio,
una relacin interpersonal entre el psiclogo y el
paciente. 3ada uno de los participantes en el
tratamiento ejerce influencia sobre su proceso y
su resultado, y la compatibilidad entre el
psiclogo y el8los paciente8es es particularmente
importante. Las fuentes convergentes de
evidencia indican "ue cada profesional de la
%
?"u nuevamente se tradujo expertise por calificacin, en
el sentido de ser competente para o estar calificado para
cierta actividad 'n. del ).1.+
##
atencin de salud influye en la eficacia del
tratamiento '?merican Psycological ?ssociation,
2772+. ,n psicoterapia, por ejemplo, los efectos
individuo/terapeuta 'dentro del tratamiento+
explican del > al $V de la varian:a de resultado
'3rits/3ristop et. al., #%%#B Kim et al., en prensaB
Project (?13@ )esearc Aroup, #%%$B
!ampold y -roJn, 277>+. D4cadas de
investigacin muestran tambi4n "ue un paciente
motivado y activo representa una importante
contribucin para "ue el tratamiento resulte
exitoso 'P. ej., -oart y 1allman, #%%%B 3larIin y
Levy, 277<B !. ). (iller y )ollnicI, 2772B
ProcasIa, 0orcross y Diclemente, #%%<+.
3on el desarrollo de la tecnologa
electrnica interactiva 'p. ej., telehealth
)!
+ mucas
intervenciones terap4uticas comunitarias as como
otros abordajes, no implican necesariamente un
contacto directo, cara a cara, con el psiclogo. Min
embargo, estas intervenciones, para ser efectivas,
tambi4n buscan un compromiso activo del
paciente en el proceso de tratamiento y prestan
atencin de una manera flexible a las
caractersticas propias de los distintos grupos a
"uienes van dirigidas. ,l clnico calificado
promueve el compromiso positivo del paciente en
el proceso terap4utico, observa atentamente la
alian:a terap4utica y presta cuidadosa atencin a
los obstculos "ue minan el compromiso y el
cambio del paciente. ,l clnico calificado
reconoce los problemas "ue blo"uean el progreso
y los aborda de un modo "ue sea consistente con
la teora y la investigacin 'p. ej., explorando con
el paciente momentos en "ue el tratamiento
parece aberse estancado, abordando posibles
problemas en el seno de la relacin terap4utica+.
Continua auto$refle%n ! ad&uisicin
de 'a"ilidades. La calificacin clnica re"uiere
la capacidad de reflexionar sobre la propia
experiencia, los conocimientos, las iptesis, las
inferencias, las reacciones emocionales y las
conductas, y utili:a esa reflexin para modificar
en consecuencia su propia prctica. Para la
calificacin clnica es fundamental tener
#7
1eleealt es la prestacin de informacin y servicios de
salud mediante el uso de tecnologas "ue permiten la
comunicacin a distancia '0. del 1.+.
conciencia de los lmites de nuestro conocimiento
y de nuestras abilidades, adems del
reconocimiento de los m4todos eursticos y de
los sesgos 'tanto cognitivos como afectivos+ "ue
pueden influir en el juicio clnico 'p. ej., los
sesgos pueden impedir el reconocimiento de la
necesidad de reali:ar modificaciones en la
conceptuali:acin del caso, o en las estrategias
terap4uticas "ue no estn funcionando+. La
calificacin clnica implica adoptar medidas
concretas para limitar los efectos de estos sesgos.
Desarrollar y mantener la calificacin
clnica y aplicar esta calificacin ante pacientes
especficos implica la incorporacin continua de
nuevos conocimientos y abilidades derivadas de
'a+ la investigacin y la teoraB 'b+ la observacin
clnica sistemtica, la investigacin controlada y
la prueba de iptesisB 'c+ la auto/reflexin y el
$eedbac4 de otras fuentes 'p. ej., supervisores,
colegas, pacientes, otros profesionales de la salud
y los otros significativos del paciente Wcuando
fuera pertinenteX+B 'd+ observar atentamente los
resultados en el pacienteB y 'e+ la formacin
continua y otras oportunidades de aprendi:aje 'p.
ej., redes de prctica, grupos de apoyo de
pacientes+.
Evaluacin ! utili(acin de la
evidencia de investigacin. La calificacin
clnica en psicologa incluye la calificacin
cientfica. ,ste es uno de los sellos de la
formacin psicolgica y una de las ventajas del
entrenamiento psicolgico. Hna comprensin del
m4todo cientfico permite a los psiclogos
considerar la evidencia "ue proviene de variados
dise9os de investigacin, evaluar la valide:
interna y la valide: externa de cada estudio y
aplicar la investigacin relevante a los casos
individuales. La calificacin clnica tambi4n
implica una actitud cientfica acia el trabajo
clnico, caracteri:ado por la imparcialidad frente a
los datos, as como ante la generacin y
evaluacin de las iptesis clnicasB tambi4n
supone la capacidad para utili:ar la teora para
guiar las intervenciones sin permitir "ue los
preconceptos tericos prevale:can por sobre los
datos de la clnica o de la investigacin.
#2
Comprender la influencia de las
diferencias individuales, culturales !
conte%tuales en el tratamiento. La calificacin
clnica re"uiere una conciencia del contexto
individual, social y cultural de cada paciente, "ue
incluye 'y excede+: edad y nivel de desarrollo
evolutivo, origen 4tnico, cultura, ra:a, g4nero,
orientacin sexual, filiacin religiosa y nivel
socioeconmico ';er la seccin .aractersticas,
.ultura y Pre$erencias del paciente+. La
calificacin clnica permite a los psiclogos
adaptar las intervenciones y construir un entorno
terap4utico "ue respete la visin del mundo del
paciente, sus valores, preferencias, capacidades y
otras caractersticas '?rnIoff, Alass y Mapiro,
2772B Mue y Lam, 2772+. La ?P? a adoptado las
Auas para la prctica en la prctica multicultural,
en la orientacin sexual y con ancianos, para
ayudar a los psiclogos en la adaptacin de sus
prcticas a los distintos pacientes '?merican
Psycological ?ssociation, 2777, 277D, 277<+.
)us&ueda de recursos disponi"les
cuando sea necesario *p. ej., consulta entre
especialistas, servicios adjuntos o
alternativos+. ,l psiclogo sabe "ue ciertos
recursos adicionales o prcticas "ue pueden
adjuntarse, pueden aumentar la efectividad del
tratamiento. 3uando la evidencia de la
investigacin indica "ue determinados servicios
adjuntos suelen resultar Qtiles en ciertos casos, o
cuando los pacientes no estn logrando el
progreso esperado, el psiclogo puede solicitar
una consulta con otro especialista o acer una
derivacin. Los servicios alternativos "ue estn en
consonancia con el contexto cultural o con la
visin del mundo del paciente, pueden
complementar al tratamiento psicolgico. Para el
psiclogo, la consulta con otro especialista es un
medio para observar con atencin =y corregir, si
es necesario/ los sesgos cognitivos y afectivos.
,n fundamento convincente para las
estrategias clnicas. La calificacin clnica
re"uiere un abordaje planificado para el
tratamiento de los problemas psicolgicos.
?un"ue la prctica clnica a menudo es ecl4ctica o
integrativa '0orcross y Aoldfried, 277>+ y
mucos efectos del tratamiento psicolgico
reflejan aspectos inespecficos del compromiso
terap4utico 'p. ej., cambios "ue se producen
mediante el desarrollo de una relacin empticaB
Lambert et al., 277<+B !einberger, #%%>+, los
psiclogos cuentan con formulaciones de casos
bien articuladas, conocimiento de la investigacin
relevante y la organi:acin proporcionada por las
conceptuali:aciones tericas y la experiencia
clnica para elaborar intervenciones dise9adas
para lograr los resultados deseados.
?lgunos pacientes sufren problemas o
trastornos bien definidos para los cuales ay un
conjunto de evidencia "ue apoya fuertemente la
efectividad de un tratamiento particular. ,sta
evidencia se debera considerar al formular un
plan de tratamiento y se debera articular un
fundamento convincente para todo tratamiento
recomendado. @ay mucas clases de problemas,
poblaciones de pacientes y situaciones clnicas
para los cuales la evidencia de tratamiento es
escasa. ,n estas instancias, la prctica basada en
la evidencia consiste en utili:ar la calificacin
clnica al interpretar y aplicar la mejor evidencia
disponible mientras se sigue de cerca
cuidadosamente el progreso del paciente y se
modifica el tratamiento cuando se considere
necesario '@ayes, -arloJ y 0elson/Aray, #%%%B
Lambert, @armon, Mlade, !ipple y @aJIins,
277>B M. D. (iller, Duncan y @ubble, 277>+.
Direcciones futuras
?un"ue ay muca menos investigacin
disponible sobre la calificacin clnica "ue sobre
las intervenciones psicolgicas, se estn sentando
las bases para el futuro desarrollo 'Aoodeart,
277&B MIovolt y Fennings, 277<B !esten y
!einberger, 277<+. Por ejemplo, la investigacin
sobre la formulacin del caso y el diagnstico
indica "ue las inferencias clnicas, los juicios
diagnsticos y las formulaciones pueden ser
fiables y vlidas cuando se estructuran de manera
tal "ue maximi:an la calificacin clnica ',ells,
Lombart, Kendjelic, 1urner y Lucas, 277>B
#D
Persons, #%%#B !esten y !einberger, 277>+. La
investigacin indica "ue la sensibilidad y
flexibilidad en la administracin de las
intervenciones terap4uticas producen mejores
resultados "ue la aplicacin rgida de los
manuales o principios '3astonguay, Aoldfried,
!iser, )aue y @ayes, #%%&B @enry, Mcact,
Mtrupp, -utler y -inder, #%%DB @uppert et al.,
277#+. Las revisiones de la investigacin sobre los
sesgos y los m4todos eursticos en el juicio
clnico an indicado los procedimientos "ue los
clnicos podran utili:ar para minimi:ar estos
sesgos 'Aarb, #%%$+. Debido a la importancia de
la alian:a terap4utica en relacin con los
resultados '@orvat y -edi, 2772B (artin, AarsIe
y Davis, 2777B MirI y Karver, 277D+, es
imprescindible la comprensin de los atributos
personales y las intervenciones de los terapeutas
"ue fortalecen la alian:a con el fin de maximi:ar
la calidad de la asistencia al paciente '?cIermn y
@ilsenrot, 277D+.
La colaboracin respetuosa entre los
investigadores y los terapeutas calificados
promover la investigacin emprica Qtil y
sistemtica de la calificacin clnica. ?lgunas de
las necesidades de investigacin ms urgentes son
las siguientes:
T ,studiar las prcticas de los clnicos "ue
obtienen los mejores resultados en la comunidad,
tanto en general como con tipos especficos de
pacientes o problemasB
T Edentificar las abilidades t4cnicas
utili:adas por los clnicos calificados en la
administracin de las intervenciones psicolgicas
"ue an demostrado ser efectivasB
T (ejorar la fiabilidad, la valide: y la
utilidad clnica de los diagnsticos y de las
formulaciones de casosB
T ,studiar las condiciones "ue maximi:an
la calificacin clnica 'ms "ue focali:arse ante
todo sobre sus lmites+B
T Determinar asta "u4 punto los errores y
los sesgos estudiados ampliamente en la literatura
se vinculan con la disminucin en el resultado de
los tratamientos y estudiar cmo modificar y
corregir estos erroresB
T Desarrollar escalas adecuadas "ue los
clnicos puedan utili:ar para cuantificar sus
juicios diagnsticos, medir el progreso terap4utico
a lo largo del tiempo y evaluar el proceso
terap4uticoB
T Distinguir la calificacin relacionada
con los factores comunes compartidos con
mucas terapias de la calificacin para conducir
ciertos tratamientos especficosB y
T Proporcionar al terapeuta $eedbac4 de
parte del paciente en tiempo real para ser utili:ado
como parmetro del progreso del tratamiento as
como de la necesidad de acer ajustes en el
mismo.
Caractersticas, Cultura y
Preferencias del Paciente
Los datos normativos sobre 5"u4 funciona
y para "ui4n6 '0atan y Aorman, 2772B )ot y
Gonagy, 277<+ proveen guas imprescindibles
para la prctica efectiva. Min embargo, es ms
probable "ue los servicios psicolgicos sean
efectivos cuando responden a los problemas
especficos del paciente, sus fortale:as, su
personalidad, su contexto sociocultural y sus
preferencias '0orcross, 2772+. La larga istoria de
la psicologa, respecto del estudio de las
diferencias individuales y de los cambios a lo
largo del desarrollo evolutivo, y la creciente
literatura emprica relacionada con la diversidad
umana 'incluyendo la cultura
##
y la psicoterapia+,
la sitQa en una posicin convincente para
identificar las maneras efectivas de integrar la
investigacin y la calificacin clnica con una
##
.ultura, en este contexto, comprende una amplia variedad
de fenmenos 'p. ej., valores compartidos, istoria,
conocimientos, rituales, costumbres+ "ue a menudo
producen un sentido de identidad compartido. Los grupos
4tnicos y culturales pueden tener una cultura compartida,
pero a"uellas caractersticas personales no son las Qnicas
caractersticas "ue definen a los grupos culturales 'p. ej., la
cultura de los sordos, la cultura de los barrios urbanos+. La
cultura es un constructo multifac4tico, y los factores
culturales pueden no ser entendidos por separado de las
caractersticas sociales, de clase y personales "ue acen a
cada paciente Qnico.
#<
comprensin de las caractersticas del paciente
"ue es imprescindible para la P-,P '@all, 277#B
Mue, Oane y Coung, #%%<+. La P-,P implica la
consideracin de los valores del paciente, sus
creencias religiosas, su visin del mundo, sus
objetivos y preferencias en cuanto al tratamiento,
integrando todos estos datos con la experiencia
clnica y la comprensin del psiclogo de la
investigacin disponible.
;arias cuestiones enmarcan los debates
actuales acerca del papel de las caractersticas del
paciente en la P-,P. La primera considera en "u4
medida las caractersticas "ue presentan los
pacientes 'ms all de las caractersticas
diagnsticas+, tales como los rasgos y los tipos de
personalidad, moderan el impacto de las
intervenciones "ue fueron estudiadas
empricamente. Hna Megunda cuestin, vinculada
a la anterior, nos plantea en "u4 medida los
factores sociales y las diferencias culturales
re"ueriran de diferentes tratamientos, y a la
inversa, asta "u4 punto las intervenciones "ue
fueron evaluadas en poblaciones mayoritarias
pueden ser adaptadas a pacientes "ue provienen
de otros ambientes socio culturales y orgenes
4tnicos. Hna tercera cuestin est vinculada con
maximi:ar el grado en el cual las intervenciones
"ue ms se utili:an tomen en consideracin el
momento del desarrollo evolutivo por el "ue
atraviesa el paciente, tanto para ni9os y
adolescentes '!eis: y @aJley, 2772+ como para
ancianos 'Oarit y Knigt, #%%&+. Hna cuarta
cuestin se vincula con el grado en el cual
presentaciones clnicas variables, tales como la
comorbilidad o las presentaciones
polisintomticas, moderan el impacto de las
intervenciones. Mubyace a todas estas cuestiones
el interrogante acerca de cmo abordar mejor el
tratamiento de pacientes cuyas caractersticas
'p. ej., g4nero, identidad de g4nero, etnia, ra:a,
clase social, estado de incapacidad, orientacin
sexual+ y problemas 'p. ej., comorbilidad+ difieren
de las de las muestras estudiadas en investigacin.
,ste es un asunto de activa discusin en el campo,
y la investigacin a ido prestando creciente
atencin a la generabilidad y transportabilidad de
las intervenciones psicolgicas.
Los datos disponibles indican "ue las
diversas variables relacionadas con el paciente
influyen en los resultados, mucas de las cuales
son caractersticas "ue trascienden al dagnstico,
tales como la condicin funcional, la motivacin
para el cambio y el nivel de apoyo social
'0orcross, 2772+. ?dems, para establecer y
mantener un vnculo terap4utico y para
implementar intervenciones especficas, es
fundamental tener en cuenta las siguientes
caractersticas, entre otras: 'a+ las variaciones en
los problemas o trastornos presentados, la
etiologa, los sntomas o sndromes comrbidos, y
la conductaB 'b+ la edad cronolgica, el nivel de
desarrollo evolutivo, la istoria de ese desarrollo
y la etapa vital "ue atraviesaB 'c+ los factores
socioculturales y familiares 'p. ej., g4nero,
identidad de g4nero, origen 4tnico, ra:a, clase
social, religin, estado de discapacidad, estructura
familiar y orientacin sexual+B d+ el contexto
ambiental actual, estresores 'p. ej., desempleo,
acontecimientos vitales recientes+ y factores
sociales 'p. ej., racismo institucional, desigualdad
de la atencin en salud+, y e+ las preferencias
personales, los valores y las preferencias con
respecto al tratamiento 'p. ej., los objetivos, las
creencias, la visin del mundo, las expectativas
con respecto al tratamiento+. La investigacin
disponible 'tanto sobre la correspondencia entre
las intervenciones y las caractersticas del
paciente como sobre los fracasos de los
tratamientos en ensayos clnicos de intervenciones
"ue aban mostrado ser sumamente eficaces+
indican "ue las diferentes estrategias y relaciones
pueden mejorarse, adaptadas a las diferentes
poblaciones 'Aamst, Dana, Der/Karaberian, y
Kramer, 2777B Arot/(arnat, -eutler, y )oberts,
277#B 0orcross, 2772B Mue, Gujino, @u, 1aIeuci,
y Oane, #%%#+.
(ucos sntomas presentes =p. ej.,
depresin, ansiedad, fracaso escolar, atracones y
purgas/ son smilares en distintos pacientes. Min
embargo, los sntomas o los trastornos "ue son
fenotpicamente similares a menudo son
eterog4neos con respecto a la etiologa, el
pronstico y los procesos psicolgicos "ue los
crean o mantienen.?dems, la mayora de los
paciente se presentan con sntomas mQltiples o
#>
sndromes, y no presentan un trastorno Qnico y
diferenciado 'p. ej., Kessler, Mtang, !ittcen,
Mtein y !alters, #%%%B 0eJman, (offitt, 3aspi y
Milva, #%%$+. La presencia de enfermedades
simultneas puede moderar la respuesta al
tratamiento, y las intervenciones tendientes a
tratar un sntoma a menudo influyen en los otros.
Hna masa de investigacin emergente tambi4n
indica "ue algunas variables de personalidad
subyacen a mucos sndromes psi"uitricos y
explican una parte importante de la comorbilidad
entre los sndromes, ampliamente documentada en
la investigacin 'p. ej., -roJn, 3orpita y
-arloJ, #%%$B Krueger, 2772+. Los psiclogos
deben prestar atencin a las diferencias
individuales de cada persona para reali:ar las
complejas elecciones necesarias para
conceptuali:ar, priori:ar y tratar mQltiples
sntomas. ?dems de conocer el trastorno "ue
tiene la persona, es fundamental conocer a la
persona "ue padece el trastorno.
Diferencias individuales
La prctica psicolgica basada en la
evidencia tambi4n re"uiere la atencin acia los
factores del desarrollo evolutivo y la etapa vital
"ue atraviesa el paciente. ,xiste una enorme
cantidad de investigacin sobre los procesos del
desarrollo 'ej., apego, sociali:acin, cognitivo,
socio/cognitivo, g4nero, desarrollo moral y
emocional+ "ue son necesarios para comprender la
psicopatologa adulta y particularmente
importantes al tratar a ni9os, adolescentes,
familias y ancianos 'p. ej., ?merican
Psycological ?ssociation, 277<B Mameroff,
LeJis y (iller, 2777B 1ot y 3iccetti, #%%%+.
La P-,P re"uiere prestar atencin a
mucas otras caractersticas del paciente, tales
como el g4nero, la identidad de g4nero, la cultura,
el origen 4tnico, la ra:a, la edad, el contexto
familiar, las creencias religiosas y la orientacin
sexual '?merican Psycological ?ssociation,
2777, 277D+. ,stas variables moldean la
personalidad, los valores, las visiones del mundo,
los vnculos, la psicopatologa y las actitudes
acia el tratamiento. La prctica psicolgica
puede nutrirse de un amplio abanico de
investigaciones relevantes "ue provienen de
distintos campos, incluyendo la etnografa, la
psicologa trasncultural 'p. ej., -erry, Megall y
KagitYibasi, #%%*+, la psi"uiatra cultural 'p. ej.,
Kleinman, #%%*+, la antropologa psicolgica 'p.
ej., Le;ine, #%$DB (oore y (atteJs, 277#B
Mtrauss y Zuinn, #%%2+ y la psicoterapia cultural
'Mue, #%%$B Oane, Mue, Coung, 0une: y @all,
277<+. La cultura influye no solo en la naturale:a
y en la expresin de la psicopatologa sino
tambi4n en la comprensin "ue tiene el paciente
acerca de la salud y la enfermedad fsica y
psicolgica. Los valores y las creencias culturales
y los factores sociales 'p. ej., sesgos raciales
implcitos+ tambi4n influyen en los patrones de
bQs"ueda, utili:acin y recepcin de ayudaB en
cmo se presentan y se informa acerca de los
sntomas, en los temores y en las expectativas con
respecto al tratamiento, as como en los resultados
deseados. Los psiclogos tambi4n comprenden y
reflexionan segQn sus propias caractersticas,
valores y contexto, "ue interactQan con las
caracteristicas, valores y contexto del paciente.
La ra:a, como constructo social, es un
modo de agrupar a las personas en categoras en
base a los atributos fsicos percibidos, la
ascendencia y otros factores. La ra:a, en un
sentido ms amplio, tambi4n se asocia con el
poder, el status y la oportunidad '?merican
?ntropological ?ssociation, #%%$+. ,n las
culturas occidentales, a las personas de 5ra:a6
europea o blanca se les concede ventajas y ms
oportunidades, aQn cuando an mejorado las
actitudes sociales, y las politicas pQblicas an
refor:ado la e"uidad social. Por tanto, la ra:a es
un proceso interpersonal y poltico con
implicaciones significativas para la prctica
clnica y para la calidad de la atencin de salud
'Mmedley y Mmedley, 277>+. Los pacientes y
terapeutas pueden 5pertenecer6 a grupos raciales
cuando ellos eligen identificarse a s mismos
como miembros de un grupo, pero la importancia
de la ra:a en la prctica clnica es ms un asunto
relacional "ue un atributo Qnicamente de un
terapeuta o de un paciente. La considerable
evidencia de mucos campos 'Enstitute of
(edicine, 277D+ indica "ue los diferentes poderes
#&
raciales entre los terapeutas y sus pacientes, as
como los sesgos sistemticos y los estereotipos
basados en la ra:a y en la etnicidad contribuyen a
"ue los pacientes de color reciban una asistencia
injusta en los servicios atencin de salud. Los
terapeutas deben considerar atentamente el
impacto de la ra:a, la etnicidad y la cultura en el
proceso de tratamiento, la relacin y los
resultados.
,l contexto social y medioambiental del
paciente, incluyendo los estresores recientes y
crnicos, tambi4n son importantes en la
formulacin del caso y en la planificacin del
tratamiento. Los factores socioculturales y
familiares, la clase social y los factores sociales,
econmicos y situacionales ms amplios 'p. ej.,
desempleo, problemas de familia, ausencia de
seguro m4dico, p4rdidas recientes, prejuicio y
situaciones de inmigracin+ pueden tener una gran
influencia sobre la salud mental, el
funcionamiento adaptativo, la bQs"ueda de
tratamiento y los recursos del paciente
'psicolgico, social y econmico+.
La psicoterapia es una empresa
colaborativa en la cual los pacientes y los
terapeutas negocian la manera de trabajar juntos,
llegando a acuerdos mutuos "ue probablemente
condu:can a resultados positivos. ?s, los valores
y las preferencias del paciente 'p. ej., los
objetivos, las creencias y las modalidades
preferidas de tratamiento+ son un componente
principal de la prctica psicolgica basada en la
evidencia. Los pacientes pueden tener fuertes
preferencias en cuanto a los tipos de tratamientos
y a los resultados deseados, y estas preferencias
pueden estar influenciadas tanto por su contexto
cultural como por los factores individuales. ,l
papel del psiclogo es asegurarse de "ue los
pacientes comprendan los costos y los beneficios
de las diferentes prcticas y elecciones '@ayes,
Devereaux y Auyatt, 2772+. La P-,P busca
maximi:ar la eleccin del paciente entre las
intervenciones alternativas efectivas. La prctica
efectiva re"uiere mantener el e"uilibrio entre las
preferencias del paciente y el juicio del psiclogo
=basado en la evidencia disponible y la
calificacin clnica/ para determinar el
tratamiento ms adecuado.
Direcciones futuras
Me necesita muca ms investigacin con
respecto a la influencia de las caractersticas de
los pacientes en la seleccin del tratamiento, en
los procesos terap4uticos y en los resultados. La
investigacin sobre las caractersticas "ue
trascienden a los diagnsticos, las presentaciones
polisintomticas y la efectividad de las
intervenciones psicolgicas con grupos
culturalmente diferentes es particularmente
importante. Proponemos las siguientes prioridades
de investigacin:
T Las caractersticas de los pacientes "ue
moderan la respuesta al tratamiento en contextos
naturales.
T ,studios de resultados prospectivos
sobre tratamientos y relaciones adaptados a las
caractersticas de los pacientes "ue trascienden
sus caractersticas diagnsticas, incluyendo los
dise9os ?ptitud [ Enteraccin de 1ratamiento.
T La eficacia de las intervenciones "ue
an sido ampliamente estudiadas en la poblacin
mayoritaria con otras poblaciones.
T La investigacin de la naturale:a de los
estereotipos implcitos "ue sostienen tanto los
psiclogos como los pacientes, y de las
intervenciones "ue logran minimi:ar su activacin
o impacto.
T (odos de acer "ue la informacin
acerca de la cultura y de la psicoterapia sea ms
accesible a los terapeutas.
T (aximi:ar en los psiclogos tanto la
competencia en el rol como la competencia
emocional y cognitiva con los distintos pacientes.
T Edentificar modelos exitosos para la
toma de decisiones respecto de los tratamientos,
"ue tomen en cuenta las preferencias de los
pacientes, y puedan acordar con ellas.
Conclusiones
La prctica basada en la evidencia en
psicologa es la integracin de la mejor
investigacin disponible con la calificacin
#*
clnica en el contexto de las caractersticas del
paciente, su cultura y sus preferencias. ,l
propsito de la prctica basada en la evidencia es
promover la prctica psicolgica efectiva y
mejorar la salud pQblica mediante la aplicacin de
principios apoyados empricamente en la
evaluacin psicolgica, la formulacin del caso,
la relacin terapeutica y la intervencin. (uco se
a aprendido en el siglo pasado acerca de la
investigacin psicolgica bsica y aplicada as
como de las observaciones y de las iptesis
desarrolladas en la prctica clnica. @an surgido
mucas estrategias para trabajar con pacientes y
an sido refinadas mediante los tipos de ensayo y
error y la generacin y evaluacin de iptesis
clnicas "ue constituyen el aspecto ms cientfico
de la prctica clnica. Dado "ue la evaluacin de
las iptesis clnicas tiene sus lmites, es
necesario integrar la calificacin clnica con la
mejor investigacin disponible.
Zui:s el mensaje principal de este
informe del grupo de trabajo =y uno de los
aspectos ms alentadores del proceso "ue lo
condujo a llevarlo a cabo/ sea el consenso logrado
entre un grupo diverso de cientificos, terapeutas y
cientficos/terapeutas de mQltiples perspectivas,
acerca de "ue la P-,P debe reconocer el valor de
las mQltiples fuentes de evidencia cientfica. ,n
una circunstancia clnica determinada, los
psiclogos de buena fe y buen juicio pueden estar
en desacuerdo acerca de cmo sopesar las
diferentes formas de evidenciaB con el paso del
tiempo, creemos "ue la investigacin emprica
sistemtica y amplia /en el laboratorio y en la
clnica/ se9alar el camino acia la mejor prctica
mediante la integracin de la evidencia ptima.
Lo "ue refleja este documento, sin embargo, es la
reafirmacin de lo "ue los psiclogos an sabido
durante un siglo: el m4todo cientfico es un modo
de pensar y observar sistemticamente, y es la
mejor erramienta "ue tenemos para aprender
acerca de "u4 funciona y para "ui4n.
Las decisiones clnicas se deberan tomar
en colaboracin con el paciente sobre la base de la
mejor evidencia clnicamente relevante y
considerando sus probables costos y beneficios as
como los recursos y opciones disponibles. ,s el
psiclogo tratante "uien ace el juicio Qltimo con
respecto a una intervencin especfica o a un plan
de tratamiento. La participacin de un paciente
activo e informado generalmente es crucial para el
4xito de los servicios psicolgicos. Las decisiones
del tratamiento nunca deberan ser reali:adas por
personas sin entrenamiento no familiari:adas con
las especificaciones del caso.
Los psiclogos tratantes determinan la
aplicabilidad de las conclusiones de la
investigacin para un paciente especfico. Los
pacientes mucas veces re"uieren de decisiones e
intervenciones "ue no an sido abordadas
directamente por la investigacin disponible. La
aplicacin de la evidencia de investigacin a un
paciente determinado siempre implica inferencias
probabilsticas. Por lo tanto, la continua
evaluacin del progreso del paciente y el ajuste
del tratamiento cuando sea necesario son
imprescindibles para la P-,P.
?dems, los psiclogos deben prestar
atencin a una gama variada de resultados "ue a
veces pueden indicar diferentes estrategias. Por
tanto, deben prestar atencin a las fortale:as y
limitaciones de cada estudio, ya "ue se utili:an
distintos modos de medir el 4xito de los
tratamientos. Los resultados psicolgicos pueden
incluir no solo el alivio del sntoma y la
prevencin de los futuros episodios sintomticos
sino tambi4n la mejora en la calidad de vida, en el
funcionamiento adaptativo a nivel social y
laboral, la capacidad para tomar decisiones
satisfactorias en la vida, el cambio en la
personalidad y otros objetivos "ue pueden ser
alcan:ados mediante la colaboracin entre el
paciente y el terapeuta.
La P-,P es un medio para mejorar la
prestacin de servicios a los pacientes dentro de
un clima de respeto mutuo, comunicacin franca
entre todos los interesados, incluyendo a los
terapeutas, los investigadores, los pacientes, los
administradores de la atencin de salud y los
gestores de polticas en salud. 0uestro objetivo en
este documento, y en las deliberaciones del Arupo
de 1rabajo "ue condujo al mismo, fue establecer
tanto una agenda como un estilo para los
prximos pasos en la evolucin de la P-,P.
#$
REERE!CI"#

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&=i%ue el ap-ndice((
2#
+a si%uiente declaracin $ue aprobada como poltica
de la #sociacin Psicol%ica #mericana &#P#( por el
.onsejo de /epresentantes de la #P# durante su
encuentro en #%osto del !!".
La prctica basada en la evidencia en
psicologa 'P-,P+ es la integracin de la mejor
investigacin disponible con la calificacin
clnica en el contexto de las caractersticas del
paciente, su cultura y preferencias
?#2
. ,sta
definicin de P-,P es similar a la definicin de la
prctica basada en la evidencia adoptada por el
Enstituto de (edicina '277#, pg. #<*+ adoptada
de MacIett y colaboradores '2777+: 5La prctica
basada en la evidencia es la integracin de la
mejor evidencia de investigacin con la
calificacin clnica y los valores del paciente6. ,l
propsito de la P-,P es promover la prctica
psicolgica efectiva y mejorar la salud pQblica
mediante la aplicacin de principios con apoyo
emprico en la evaluacin psicolgica, la
formulacin del caso, la relacin terap4utica y la
intervencin.
La mejor evidencia de investigacin.
#2?
Para ser consistente con las discusiones de la prctica
basada en la evidencia en otras reas de la atencin de salud
nosotros utili:amos el t4rmino paciente para referirnos al
ni9o, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo,
organi:acin, comunidad u otra poblacin "ue recibe los
servicios psicolgicos. Min embargo, reconocemos "ue en
mucas situaciones ay ra:ones importantes y vlidas para
utili:ar t4rminos como cliente, consumidor o persona, en
lugar de paciente, para referirnos a "uien se le brinda los
servicios.
La mejor evidencia de investigacin se
refiere a los resultados cientficos relacionados
con las estrategias de intervencin, la evaluacin,
los problemas clnicos y las poblaciones de
pacientes en el laboratorio y en contextos de
campo as como a los resultados clnicamente
relevantes de la investigacin bsica en psicologa
y campos afines. 0umerosos datos cientficos
extrados de varios dise9os de investigacin y
metodologas atestiguan la efectividad de las
prcticas psicolgicas. Aeneralmente, la evidencia
derivada de la investigacin clnicamente
relevante sobre las prcticas psicolgicas debera
basarse en revisiones sistemticas, tama9os de
efecto ra:onables, significacin estadstica y
clnica y una masa de evidencia en apoyo. La
valide: de las conclusiones de la investigacin
sobre las intervenciones se basa en una progresin
general desde la observacin clnica asta las
revisiones sistemticas de ensayos clnicos
aleatorios, aun"ue tambi4n se reconocen los
vacos y las limitaciones en la literatura existente
y en su aplicabilidad al caso especfico "ue se est
tratando '?P?, 2772+. Las polticas y la prctica
en salud tambi4n pueden recurrir a estudios "ue
utili:aron una variedad de m4todos, en reas tales
como la salud pQblica, la epidemiologa, el
desarrollo umano, las relaciones sociales y las
neurociencias.
Los investigadores y terapeutas deberan
aunar esfuer:os para asegurar "ue la investigacin
disponible sobre la prctica psicolgica tenga
tanto valide: interna como utilidad clnica. ,s
importante no dar po supuesto "ue las
22
"p$ndice
Declaracin Poltica de la "sociacin Psicolgica "%ericana
sobre la Pr&ctica 'asada en la Evidencia en Psicologa
intervenciones "ue aQn no an sido estudiadas en
ensayos controlados no son efectivas. Min
embargo, la prctica psicolgica utili:ada
ampliamente as como las innovaciones
desarrolladas en el campo o laboratorio deberan
ser evaluadas rigurosamente y se deberan
identificar y abordar los obstculos para llevar a
cabo esta investigacin.
3alificacin clnica
La calificacin clnica de los psiclogos
abarca varias competencias "ue promueven los
resultados terap4uticos positivos. ,stas
competencias incluyen a+ llevar a cabo
evaluaciones y desarrollar juicios diagnsticos,
formulaciones de casos sistemticas y planes de
tratamientoB b+ la toma de decisiones clnicas, la
implementacin de tratamientos y el monitoreo
del progreso del pacienteB c+ poseer y utili:ar la
calificacin interpersonal, incluyendo el
establecimiento de alian:as terap4uticasB d+ la
continua reflexin sobre s mismo y la ad"uisicin
de abilidades profesionalesB e+ la evaluacin y la
utili:acin de la evidencia de investigacin tanto
en la ciencia psicolgica bsica como aplicadaB f+
la comprensin de la influencia de las diferencias
individuales, culturales y contextuales sobre el
tratamientoB g+ la bQs"ueda de recursos
disponibles 'p. ej., consulta entre especialistas,
servicios alternativos o adjuntos+ cuando sea
necesarioB y + tener un fundamento racional para
las estrategias clnicas. La calificacin se
desarrolla desde el entrenamiento clnico y
cientfico, la comprensin terica, la experiencia,
la autorreflexin, el conocimiento de la
investigacin actual y la formacin y
entrenamiento continuo.
La calificacin clnica se utili:a para
integrar la mejor evidencia de investigacin con
los datos clnicos 'p. ej., la informacin acerca del
paciente obtenida en el transcurso del tratamiento+
en el contexto de las caractersticas del paciente, y
preferencias para prestar los servicios "ue tienen
una alta probabilidad de lograr los objetivos del
tratamiento. ,s esencial a la calificacin clnica la
conciencia de los propios lmites del
conocimiento y de las abilidades "ue uno posee
y la atencin a los m4todos eursticos y a los
sesgos =tanto cognitivos como afectivos/ "ue
pueden influir en el juicio clnico. ?dems, los
psiclogos comprenden cmo sus propias
caractersticas, valores y contextos interactQan
con los de sus pacientes.
3aractersticas del paciente, ;alores
y Preferencias
Los servicios psicolgicos son ms
efectivos cuando responden a los problemas
especficos del paciente, sus fortale:as,
personalidad, contexto sociocultural y
preferencias. ,s sabido "ue mucas caractersticas
del paciente, tales como la condicin funcional, la
buena disposicin al cambio, y el nivel de apoyo
social, estn relacionadas con los resultados
terap4uticos. Ntras caractersticas del paciente "ue
es importante considerar para lograr el
establecimiento y mantenimiento de una relacin
terap4utica y la implementacin de intervenciones
especficas, incluyen: a+ las diferencias en los
problemas o trastornos presentados, en la
etiologa, los sntomas o sndromes comrbidos y
conductasB b+ edad cronolgica, nivel de
desarrollo evolutivo, istoria de dico desarrollo y
etapa vital actualB c+ factores socioculturales y
familiares 'p. ej., g4nero, identidad de g4nero,
4tnia, ra:a, clase social, religin, estado de
discapacidad, estructura familiar y orientacin 8
inclinacin orientation sexual+B d+ contexto
ambiental 'p. ej., racismo institucional, disparities
en el sistema de salud+ y estresares 'p. ej.,
desempleo, acontecimientos vitales importantes
major+B y e+ preferencias personales, valores y
preferencias relacionadads con el tratamiento ' p.
ej., objetivos, creencias, visiones del mundo y
expectativas respecto del tratamiento+. ?lgunos
tratamientos efectivos implican intervenciones
dirigidas acia otras personas "ue forman parte
del ambiente del paciente, tales como padres,
maestros y cuidadores. Hn objetivo principal de la
P-,P es maximi:ar la eleccin del paciente entre
las intervenciones alternativas efectivas.
2D
Emplicaciones clnicas
Las decisiones clnicas deberan tomarse
en colaboracin con el paciente, basadas en la
mejor evidencia de investigacin clnicamente
relevante y con la consideracin de los probables
costos, beneficios y recursos y opciones
disponibles
?#D.
,s el psiclogo tratante "ui4n
adopta el juicio Qltimo respecto a una
intervencin particular o plan de tratamiento. La
involucracin de un paciente activo e informado,
generalmente es crucial para el 4xito de los
servicios psicolgicos. Las decisiones del
tratamiento nunca deberan ser tomadas por
personas no entrenadas, "ue no est4n
familiari:adas con las especificaciones del caso.
,l psiclogo tratante determina la
aplicabilidad de las conclusiones de investigacin
de acuerdo a las caractersticas individuales de
cada paciente. Las caractersticas de cada
paciente posiblemente re"uieran "ue se tomen
decisiones y se lleven a cabo intervenciones "ue
no an sido abordadas directamente por la
investigacin disponible. La aplicacin de la
evidencia de investigacin para un paciente
determinado siempre implica inferencias
probabilsticas. Por lo tanto, el continuo
seguimiento del progreso del paciente y el ajuste
del tratamiento cuando sea necesario son
esenciales para la P-,P.
La ?P? fomenta el desarrollo de las
polticas de atencin en salud "ue reflejan esta
visin de la prctica psicolgica basada en la
evidencia.
#D?
Para algunos pacientes 'p.

ej., ni9os y adolescentes+ la
derivacin, la eleccin del terapeuta y del tratamiento y la
decisin de poner fin al tratamiento son generalmente
reali:adas por otros 'p. ej., los padres+ en ve: de ser el
individuo "uien tenga como objetivo reali:ar el tratamiento.
,sto significa "ue la integracin de la evidencia y de la
prctica en tales casos es probable "ue involucre compartir
informacin con ellos y la toma de decisiones conjunta.
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