Caderno Humanizasus v4 Humanizacao Parto 2014

MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

Volume 4
Humanizao do parto e do nascimento
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade. Universidade Estadual do Cear.
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Coordenao
Gustavo Nunes de Oliveira
Coordenao do Caderno
HumanizaSUS Humanizao do
Parto e Nascimento
Ctia Paranhos Martins
Clia Adriana Nicolotti
Michele de Freitas Faria de
Vasconcelos
Renata Adjuto de Melo
Vera de Oliveira Nunes Figueiredo
Organizao
Michele de Freitas Faria de Vasconcelos
Reviso
Carlos Roberto Soares Freire de Rivordo
Jeane Felix da Silva
Zeni Carvalho Lamy
Colaborao
Accia Marlia Cndido
Aldo Rezende de Melo
Aline de Oliveira Costa
Ana Cludia Pinheiro Garcia
Ana Flvia Coelho Lopes
Ana Lucia de Lourenzi Bonilha
Analia Cunha Pupo
Annatlia Meneses de Amorim Gomes
Antonio Rodrigues Ferreira Jnior
Bianca Jorge Sequeira
Claudia Matthes
Daphne Rattner
Denise Antunes de Azambuja Zocche
Dora Lcia L. C. de Oliveira
Emlia Alves de Sousa
Erika da Silva Dittz
Gustavo Tenrio Cunha
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Jorge Lyra
Karla Adriana Caldeira
Larissa Carpintro de Carvalho
Laura Lamas Martins Gonalves
Llia Maria Madeira
Leopoldina da Graa Correia
Lilian Cordova do Esprito Santo
Luciane Rgio Martins
Manuel Domingos Neto (UFF)
Maria Anglica Carvalho Andrade
Maria Jacqueline Abrantes Gadelha
Maria Luiza Sardenberg
Mirela Pilon Pessatti
Nelson Filice de Barros
Nbia Maria de Melo e Silva
Patrcia Silva
Petrcia Barbosa Ferreira
Raimunda Magalhes da Silva
Rejane Guedes Pedroza
Renata Sousa Beltro
Ricardo Castro
Ricardo H. Jones
Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
Rita de Cssia Duarte Lima
Rita de Cssia Velozo da Silva
Roberta Aguiar Cerri Reis
Sabrina Ferigato
Serafm B Santos Filho
Shirley Monteiro de Melo
Sibelle Maria Martins de Barros
Silvria Maria dos Santos
Simone Grilo Diniz
Snia Lansky
Tadeu de Paula Souza
Tatiana Coelho Lopes
Wagner Costa
Projeto grfco e capa
Antnio Srgio de Freitas Ferreira
Reportagens
Mariella Silva de Oliveira Costa
Colaborao - UECE
Jos Jackson Coelho Sampaio
Hidelbrando dos Santos Soares
Erasmo Miessa Ruiz
Antnio Luciano Pontes
Eduardo Diatahy Bezerra de
Menezes
Emanuel ngelo da Rocha Fragoso
Francisco Horcio da Silva Frota
Francisco Josnio Camelo Parente
Gisafran Nazareno Mota Juc
Jos Ferreira Nunes
Liduina Farias Almeida da Costa
Lucili Grangeiro Cortez
Luiz Cruz Lima
Manfredo Ramos
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Marcony Silva Cunha
Maria do Socorro Ferreira Osterne
Maria Salete Bessa Jorge
Silvia Maria Nbrega-Therrien
Antnio Torres Montenegro (UFPE)
Eliane P. Zamith Brito (FGV)
Homero Santiago (USP)
Ieda Maria Alves (USP)
Manuel Domingos Neto (UFF)
Maria do Socorro Silva Arago (UFC)
Maria Lrida Callou de Arajo e
Mendona (UNIFOR)
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Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade.
Humanizao do parto e do nascimento / Ministrio da Sade. Universidade Estadual do Cear. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
465 p. : il. (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4)
ISBN 978-85-334-2136-3
1. Humanizao do parto. 2. Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN). 3. Sade da mulher. I. Ttulo. II. Srie. III. Universidade
Estadual do Cear.
CDU 618.4
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0106
Ttulos para indexao
Em ingls: Childbirth humanization
Em espanhol: Humanizacin del parto y del nacimiento
Sumrio
Apresentao .............................................................................................................................................................. 5
Bloco 1 Histrico do Modelo de Ateno ao
Parto e ao Nascimento com que Trabalhamos ................................................................... 9
Humanizao do Parto e do Nascimento: Pela Gestao de
Formas de Vida das quais Possamos ser Protagonistas .................................................................................... 9
O Modelo Obsttrico e Neonatal que Defendemos e com o qual Trabalhamos ....................................... 19
Ateno Materna e Infantil e Marcadores Socioculturais .................................................................................. 47
Bloco 2 Dos Modos de Fazer ............................................................................................................................ 59
Apoio Institucional: Tecnologia Inovadora para Fortalecer a
Rede Perinatal a Partir do Dispositivo Acolhimento e Classifcao de Risco ............................................. 61
Fruns Perinatais no mbito do Plano de Qualifcao das
Maternidades e Redes Perinatais (PQM) na Amaznia Legal e Nordeste .................................................. 77
Os Movimentos Sociais na Humanizao do Parto e do Nascimento do Brasil ......................................... 109
Da Violncia Institucional Rede Materna e Infantil:
Desafos e Possibilidades para Efetivao dos Direitos Humanos e Reduo da Mortalidade ............. 133
Acolhimento e Vinculao: Diretrizes para Acesso e Qualidade do Cuidado Perinatal .......................... 155
Estratgias para a Ambincia na Humanizao de Partos e de Nascimentos .......................................... 171
Enfermagem na Cena do Parto ............................................................................................................................... 183
A Doula na Assistncia ao Parto e ao Nascimento ............................................................................................. 201
O Homem na Cena do Parto: Vivncias, Direitos e Humanizao em Sade ........................................... 215
Parto Domiciliar como um Dispositivo de Humanizao das Prticas de Sade no Brasil ................... 233
Etnicidade e Humanizao:
Fortalecendo a Rede de Cuidado Sade Materno-Infantil Indgena ........................................................ 255
Do Bero Rede: Vnculos e Vivncias sobre o Parto na Rede Humanizasus ............................................ 273
Monitoramento e Avaliao como Prtica Transversal na Rede Cegonha:
Construo de um Processo Articulando Monitoramento e Apoio Institucional ....................................... 293
Bloco 3 Relatos de Experincia ..................................................................................................................... 339
Plano de Qualifcao das Maternidades: A Participao do Hospital Sofa Feldman .......................... 341
Um Olhar sobre a Funo-Apoio como Aposta para
Qualifcao da Ateno em Maternidades: Relatando uma Experincia na Bahia ............................. 353
Cogesto no Apoio Institucional s Maternidades: Consolidao de Espaos
Coletivos e Democrticos para a Qualifcao da Assistncia Obsttrica e Neonatal ............................ 367
Frum Perinatal: Experincia sobre uma Prtica Interinstitucional de Cuidado em Sade ................ 387
A Garantia do Acesso ao Acompanhante:
Uma Experincia Prtica no Cenrio do Apoio Institucional .......................................................................... 401
A Parteira da Guia e o Parto de um Homem ..................................................................................................... 417
Projeto Enquanto o Beb no Chega: Uma Experincia do SUS que d Certo em Roraima .............. 423
Bloco 3 Relatos Jornalsticos ........................................................................................................................... 435
Na Cesrea de Hora Marcada, o Beb nem Sabe que Nasceu a Mulher nem Sabe que Pariu ..... 437
Rede Cegonha a Oferta do Ministrio da Sade para o Parto Humanizado ....................................... 445
Boas Prticas no Norte e Pr-Natal do Homem no Nordeste ....................................................................... 453
Tradio na Hora do Parto ....................................................................................................................................... 461
Cadernos HumanizaSUS
5
Apresentao
6
Apresentao
Os Cadernos HumanizaSUS so uma srie de publicaes, no formato de ensaios, artigos,
relatos de experincia e entrevistas, reunidos em um caderno de textos em torno de um
tema comum. Os temas de cada caderno so relativos a campos de anlise e de interveno
relevantes para a qualifcao de prticas de sade no SUS, nos quais a Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) tem dedicado esforos e produzido interfaces a partir de seus
princpios, diretrizes, dispositivos e mtodo. Por meio do convite participao nessa
produo, a PNH tambm acolhe sujeitos que protagonizam o Movimento HumanizaSUS,
em aes cotidianas por todo o territrio nacional, e pretende dar visibilidade s suas
produes e experincias.
A escolha do tema da humanizao do parto e do nascimento para o quarto volume dos
Cadernos HumanizaSUS tem a fnalidade de seguir publicizando experincias de apoio
em humanizao Brasil a fora, na medida em que as elas so consideradas e reconhecidas
como componentes do rol das experimentaes de um SUS que d certo. Neste nmero
em especfco, o objetivo apresentar percursos de apoiadoras/es institucionais de 26
maternidades que trabalharam no Plano de Qualifcao de Maternidades e Redes
Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste Brasileiros (PQM), entre 2009 e 2011. O Plano
serviu de baliza para a concepo do processo de trabalho da Rede Cegonha (RC), que foi
lanada em 2011 pelo governo federal, confgurando-se como uma rede de cuidados que
visa assegurar mulher e criana, o direito ateno humanizada durante o pr-natal,
parto/nascimento, puerprio e ateno infantil em todos os servios de sade do Sistema
nico de Sade (SUS). Em outros termos, com o funcionamento do PQM e posteriormente
da RC, buscou-se e ainda se busca criar condies polticas, institucionais e tcnicas para
mudanas de processos de trabalho, tendo em vista a qualifcao da gesto e da ateno
materna e infantil, a humanizao do cuidado, a garantia de direitos das/dos usurias/os
e a reduo das taxas de mortalidade infantil (neonatal) e materna.
Os artigos, os depoimentos e as entrevistas que compem esse volume pretendem, pois, dar
visibilidade a experimentaes no bojo do Plano de Qualifcao de Maternidades/Rede
Cegonha, que tem se includo no movimento pela humanizao do parto e do nascimento
ao agregar foras e formas de ao diversas na luta pela cidadania de mulheres, de
crianas e de suas famlias, experimentando e ousando exercitar o direito sade que no
se conquiste pela sujeio a formas de ao nem a uma forma-mulher prescrita. Como
j foi dito, o Apoio Institucional foi a fora motriz para envolver os sujeitos e os coletivos,
problematizar valores institudos, desnaturalizar prticas e, assim, produzir novas prticas
de assistncia e gesto pr-natal, neonatal e obsttrica, enfm, questionar, modifcar e
7
qualifcar modos de cuidar e gerir no SUS. Tal como ser discutido em vrios artigos, as
experincias de Apoio, como estratgia metodolgica por meio da qual as diretrizes do
PQM puderam ser operacionalizadas, reafrmam a aposta da PNH no apoio institucional
como modo de fazer, de operar coletivamente anlises, intervenes e qualifcao dos
processos de trabalho e para fazer do SUS uma aposta comum e compartilhada.
Os relatos e os artigos a seguir trazem experincias concretas do(no) SUS, a voz e o
silncio que no quer calar de atores/atrizes e autores(as) que produziram o PQM e esto
produzindo a Rede Cegonha. O Caderno aborda a ampla discusso sobre a humanizao
do parto e do nascimento, perpassando por vrios aspectos dessa temtica como as
experincias de Apoio Institucional, de seu Acompanhamento Avaliativo, de acolhimento
(em rede) a mulheres e crianas, de garantia do acesso com qualidade, de prticas
democrticas na gesto e no cuidado ao parto e ao nascimento. Os escritos discutidos no
Caderno tratam tambm: do atual e desejado modelo obsttrico e neonatal; dos sentidos
das boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento; da incluso da(do) enfermeira(o)
obstetra na cena e na realizao dos partos de risco habitual; da importncia e dos desafos
do exerccio do direito a acompanhante de livre escolha da mulher; da funo do homem
na maternagem (paternagem) e de sua incluso na cena do parto; dos fruns perinatais
e movimentos sociais que tanto potencializam e atualizam polticas de sade e redes
de cuidado. Alm disso, os artigos contemplam discusses sobre violncia institucional;
desafos do SUS na humanizao do parto e do nascimento aos povos indgenas; a exitosa
e contagiante experincia do Hospital Sofa Feldman Belo Horizonte; a participao
da Rede HumanizaSUS no fomento e a publicizao de redes de coletivos organizados
em prol da humanizao do parto e do nascimento na web; a possibilidade, pensando
o parto como evento social e no como doena, do parto domiciliar posto em cena; e as
experincias de qualifcao da ateno e gesto ao parto e ao nascimento fomentadas
no Norte e Nordeste brasileiro.
Essas so algumas dimenses da discusso acerca da humanizao do parto e do nascimento
abordadas neste Caderno HumanizaSUS que procuram dar visibilidade a um conjunto
de lutas pelo direito sade e ao acesso de qualidade equnime a mulheres grvidas.
Trata-se de uma oferta dirigida aos sujeitos que constroem o Sistema nico de Sade,
publicao da PNH em consonncia com suas apostas tico-polticas pelo direito sade
de todos(as) e qualquer um(uma).
A
r
t
i
g
o
1
2
3
4
Histrico do
Modelo de
Ateno ao Parto e
Nascimento com que Trabalhamos
Humanizao do Parto e Nascimento: pela Gestao de
Formas de Vida das quais Possamos ser Protagonistas
Humanization of Labour and Birth: the Pregnancy Forms of
Life Which Might be Actors
Bloco 1
10
1
Graduao em Psicologia
(Unesp/Assis), doutoranda
em Psicologia (Unesp/
Assis). De 2010 a julho
de 2013, foi consultora
da Poltica Nacional
de Humanizao.
Atualmente, professora
de Psicologia da
Universidade Federal
da Grande Dourados
(UFGD), em Mato Grosso
do Sul.
2
Graduao em
fonoaudiologia (Univali/
SC), mestrado em
Sade Pblica (UFSC).
De 2012 a julho de
2013, foi consultora
da Poltica Nacional
de Humanizao.
Atualmente, apoiadora
local para o Projeto
QualiSUS-Rede (regio
metropolitana de
Florianpolis/SC) e
consultora da rea
Tcnica da Sade da
Mulher (MS).
3
Graduao em
Psicologia (UFS),
mestrado em Sade
Coletiva (ISC/UFBA),
doutorado em Educao
(UFRGS). Consultora
da Poltica Nacional de
Humanizao (MS).
4
Graduao em
Nutrio (UnB/DF).
Servidora pblica na
Poltica Nacional de
Humanizao (MS).
A Poltica Nacional de Humanizao da ateno e da gesto no SUS (PNH) foi criada em
2003, a partir de uma preocupao metodolgica: como fazer, que percursos trilhar, que
trajetos percorrer, de que modo caminhar para interferir em problemas e desafos postos
pelo cotidiano do trabalho em sade de forma a garantir a efetivao dos princpios e
diretrizes do SUS preconizados em sua base jurdico-legal? Como intervir em certos modos
de conceber, organizar e realizar os processos de trabalho em sade (modos hierarquizados
e autoritrios de gesto; formas verticalizadas de comunicao; relaes de trabalho
precarizadas; tratamentos invasivos e desrespeitosos; procedimentos que alijam as pessoas
de suas redes sociofamiliares; aes teraputicas que focam na doena e em sua extirpao,
sem levar em considerao o sujeito, suas condies, necessidades e projetos de vida, sua
rede de relaes sociais, seu porvir; sucateamento dos servios de sade; recorrente falta de
insumos importantes para a realizao das aes; degradao dos ambientes de trabalho;
acesso organizado por meio de longas flas de espera; precria articulao entre servios de
sade e entre estes e os de outros setores como assistncia social, educao...), modos estes
entendidos como desumanizadores, na medida em que so incoerentes com o direito
sade de todos(as) e de qualquer um(a) brasileiro(a) e com a garantia de acesso universal
e equitativo a aes integrais em sade? Como compor vias para a operacionalizao
de aes integrais? Como intervir, analisar, produzir mudanas em processos de trabalho,
qualifcando ateno e gesto no SUS?
Na tentativa de produzir orientaes gerais para uma poltica que se tece justamente
engajada com a tarefa de criar e experimentar modos de fazer para produzir modifcaes
de prticas de sade e qualifcar ateno e gesto no SUS, a PNH realizou e continua
realizando, garantindo-se, assim, sua atualizao uma cartografa de experincias do
SUS que d certo. Para isso, levou-se e ainda se leva em considerao experincias
produzidas por todo territrio brasileiro. A partir dessa cartografa, ou seja, da articulao
de um movimento de seguir processos potentes de produo de sade em curso e de
experimentar as indicaes tracejadas por meio desse acompanhamento, foram construdos:
seu mtodo propriamente dito bem como seus princpios (indissociabilidade entre ateno
e gesto; transversalidade como ampliao do gradiente de comunicao para alm de
corporativismos e hierarquias; e fomento ao protagonismo de sujeitos e coletivos), suas
diretrizes e dispositivos (BRASIL, 2008).
Dessa forma, a aposta realizada pela PNH a de que, para fomentar aes integrais em
sade, preciso pensar meios para conferir materialidade s diretrizes da cogesto, do
acolhimento, da clnica ampliada e da valorizao do trabalho e do(a) trabalhador(a) em
sade, na medida em que aes integrais se referem a efeitos e repercusses de interaes
positivas entre usurios, profssionais e instituies, que so traduzidas em atitudes como
tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo (BARROS, 2005,
p. 132). Em outros termos, A PNH coaduna do entendimento da integralidade como
11
dispositivo poltico que interroga saberes e poderes institudos, constri prticas cotidianas
nos espaos pblicos em que os sujeitos estejam engendrando novos arranjos sociais e
institucionais em sade (GUIZARD; PINHEIRO, 2004, p. 21), embasados na articulao e
no embate entre mltiplas vozes e produzidos em cogesto por meio do fomento a redes
de coletivos.
A partir do objetivo de produzir mudanas de prticas de sade, qualifcando modos de
cuidado e modos de gerir no SUS; das indicaes tracejadas pela cartografa de prticas do
SUS que d certo Brasil a fora; do entendimento da integralidade como a composio
de redes de relaes entre gestores(as), trabalhadores(as) e usurios(as) e entre estes(as),
os servios e as prticas desenvolvidas, a PNH defne por humanizao um certo modo
de fazer incluso traduzido pelo seu mtodo: o mtodo da trplice incluso. Ou seja, a
humanizao se efetiva pela incluso nos espaos de ateno, gesto e formao em
sade dos sujeitos, dos coletivos e das perturbaes (acrescidas de sua anlise), estas
ltimas entendidas como efeitos que esse processo de incluso produz. Em outros termos,
humanizao traduz-se em incluso e, de forma subsequente, em produo de redes
de coletivos articulados pela aposta no SUS. Assim, a humanizao produz-se como um
movimento institucional, poltico, tico e afetivo (entendendo afeto como efetivao de
uma potncia coletiva, uma fora de composio que d liga entre corpos) engajado com a
tarefa de fazer viva a aposta coletiva no SUS, mediante participao e comprometimento
dos sujeitos e coletivos com seu prprio processo de construo.
Mas como operar o mtodo da trplice incluso? Para qualifcar ateno e gesto, para
produzir redes de sujeitos e coletivos participantes e comprometidos com o processo de
tessitura e fortalecimento do SUS, parece ser preciso criar espaos coletivos de anlise e de
interveno no cotidiano das prticas de sade, levando em considerao os saberes e os
fazeres que ali se tecem, ofertando novos saberes e fazeres, ampliando a capacidade de
manejo das equipes nas situaes cotidianas, abrindo espao, assim, para a tessitura de
aes integrais em sade.
A partir do entendimento da indissociao entre produo de sade e produo de
subjetividades protagonistas, na busca por vias de operar a trplice incluso e, assim, dar
corpo a aes integrais, ao longo de seus dez anos de existncia, a PNH tem apostado na
estratgia metodolgica do apoio institucional. Essa estratgia posta coletivamente em
exerccio para anlise, interveno e organizao dos processos de trabalho das equipes
apoiadas (de secretarias estaduais, municipais, de servios). Em outras palavras, seguindo a
direo dada por Campos (2003), o apoio tem sido pensado e operado como uma funo
coletiva, um fazer com as equipes apoiadas, perseguindo a criao de grupalidade,
criando linhas de negociao e planos de ao, lidando com a fragmentao intra e entre
12
equipes via produo de espaos coletivos e projetos comuns, montando redes de coletivos,
enfm, como nos indicam Santos Filho, Barros e Gomes (2013), dando um corpo cogesto.
A PNH vem, assim, apostando, compondo e articulando estratgias, promovendo e
agenciando experincias de apoio no SUS. Queremos aqui destacar a experincia de apoio
institucional voltada para a humanizao do parto e do nascimento, experimentada no
Plano de Qualifcao de Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
Brasileiros (PQM)/2009-2011). O Plano serviu de baliza para a concepo do processo
de trabalho da Rede Cegonha (RC), que foi lanada em 2011 pelo governo federal,
confgurando-se como uma rede de cuidados que visa assegurar mulher e criana, o
direito ateno humanizada durante o pr-natal, parto/nascimento, puerprio e ateno
infantil em todos os servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS). Em outros termos,
com o funcionamento do PQM e posteriormente da RC, buscou-se e ainda se busca criar
condies polticas, institucionais e tcnicas para mudanas de processos de trabalho, tendo
em vista a qualifcao da gesto e da ateno materna e infantil, a humanizao do
cuidado, a garantia de direitos das(dos) usurias(os) e a reduo das taxas de mortalidade
infantil (neonatal) e materna (BRASIL, 2012).
Ressalte-se que o Plano de Qualifcao foi ao organizada e coordenada pela Poltica
Nacional de Humanizao (PNH) e pelo Departamento de Aes Programticas
e Estratgicas (DAPES), por intermdio das reas Tcnicas de Sade da Criana e
Aleitamento Materno e Sade da Mulher, do Ministrio da Sade, com a meta de
qualifcar 26 maternidades e aprimorar as redes de cuidados perinatais em 16 estados da
Amaznia Legal e do Nordeste durantes os anos de 2009 (ano de formulao e pactuao
do Plano), 2010 e 2011 (anos de execuo). Desde 2011, a Rede Cegonha, por sua vez,
prope a organizao e a qualifcao da ateno e gesto materna e infantil em todo
mbito nacional, com incentivos tcnicos e com fnanciamento atrelados s mudanas do
modelo obsttrico e neonatal. Pode-se dizer que a RC amplia o PQM sob o ponto de vista
da extenso territorial, como tambm refora a trajetria j iniciada com o PQM de se
trabalhar com o apoio institucional realizado nas maternidades com as equipes, atrelada
a uma perspectiva de produo de redes de cuidado materno e infantil. Com esse intuito,
a RC vem agregando s diretrizes de humanizao do PQM (Acolhimento em Rede e
com Classifcao de Risco/Vulnerabilidade, Cogesto, Direito a acompanhante de livre
escolha da gestante e Ambincia) outras questes fundamentais, tais como a defesa dos
direitos sexuais e reprodutivos, aumento da abrangncia do cuidado a crianas de at 2
anos de idade, mudanas no modelo de gesto da rede materna e infantil, com induo
fnanceira, implantao de Centros de Parto Normal (CPN) e Casas da Gestante, Beb e
Purpera (CGBP) (BRASIL, 2012).
13
Vale dizer que no PQM bem como na prpria Rede Cegonha, a contribuio central da
PNH focou na fnalidade de desenhar a funo apoio institucional, partindo justamente
do entendimento de que para mudar o modelo de ateno e de gesto do parto e
do nascimento, necessrio analisar e intervir coletivamente em prticas de sade
desumanizadoras, tecer, enfm, uma rede coletiva de produo de sade materna
e infantil capaz de transformar uma racionalidade e um cenrio de (des)cuidado
naturalizado. Nesse cenrio, as mulheres tendem a peregrinar entre os servios de sade,
a assistncia ao pr-natal oferecido pela Ateno Bsica tende a no conversar com
a assistncia ao parto que acontece na maternidade, a mulher tende a parir em uma
maternidade a qual nunca visitou e com uma equipe de sade com a qual no tem
vnculo. Nele, os processos de trabalho tendem a se estabelecer de modo hierarquizado e
a comunicao de forma verticalizada; a mulher e sua famlia tendem a ser alijados do
protagonismo na produo do cuidado; a gravidez tende a ser transmutada em doena e
a mulher grvida em doente, sujeita no pr-natal, no parto e no ps-parto a intervenes
e decises da equipe de sade sobre seu corpo e seu modo de cuidar de si e do beb. No
podemos aqui deixar de falar da naturalizao de certas concepes e hierarquizaes
de gnero e raa/cor que tendem a acompanhar a ateno materna produzida, com
destaque para o fato de que as mulheres grvidas que mais morrem no Brasil so mulheres
negras; e que o corpo da mulher alvo do cuidado em sade tende a ser naturalizado e
subsumido trade mulher-heterossexual-me. Ou seja, o cuidado produzido tende a ser
atravessado por uma moral de raa/cor e de gnero. Por meio desse atravessamento,
tende-se a produzir prticas institucionais violentas, tais como racismo institucional, o no
acolhimento ou acolhimento enviesados a situaes de abortamento (como em casos
relatados por apoiadoras(es) de maternidades em que mulheres nessa situao eram postas
ao lado de mulheres que estavam parindo, como que punindo aquele corpo que estava
abortando quando ele deveria, por ser um corpo de mulher, estar sempre apto a parir)
e de gravidez na adolescncia (uma moral de faixa etria tambm tende a atravessar o
cuidado, prescrevendo idades certas e erradas para engravidar). Essa mesma moral de
gnero parece fgurar ainda na no permisso de homens como acompanhantes (dados
produzidos por meio dos relatrios das apoiadoras(es) institucionais de maternidades
apontam que, quando o direito a acompanhante garantido, muitas vezes a parte que
fala da livre escolha da mulher esquecida quando essa escolhe ser acompanhada por
um homem, sob alegao de tirar a privacidade das demais parturientes e, assim, ao lado
da justifcativa da ambincia inadequada, encerra-se a discusso, alijando muitos pais
do direito de ver seus(suas) flhos(as) nascerem); e nas intervenes demasiadas, impostas
sem negociao sob o corpo da mulher grvida bem como sob o corpo do beb etc. Isso
para no citar antigas e desrespeitosas abordagens em forma de incentivo ao parto,
antigas, mas ainda vivenciadas em maternidades no momento de assistncia ao parto:
se no doeu (gritou) para entrar, no pode doer (gritar) para sair. E justamente nesse
14
1
Em Brasil (2012),
encontra-se a sntese das
informaes produzidas
nos relatrios de
apoiadoras(es) produzidos
ao longo do PQM. Vale
dizer ainda que, ao longo
do PQM (e tambm na
Rede Cegonha), foram
e so desenvolvidos
periodicamente
pelas(os) apoiadoras(es)
relatrios analticos das
aes desenvolvidas.
Esse desenvolvimento
uma das estratgias
de acompanhamento
avaliativo das
atividades realizadas
nas maternidades. No
PQM e na RC, por meio
do acompanhamento
avaliativo, a fnalidade foi
e construir vias para
a produo de anlises
coletivas do processo
de trabalho de apoio.
Partindo do princpio da
indissociabilidade entre
trabalho e formao
(Ceccim, 2005), tais
anlises traduzem-se
como um processo
formativo no e pelo
trabalho. Essa direo
formativa e coletiva
do Planejamento,
Monitoramento e
Avaliao (PM&A)
utilizada no PQM e na RC
se embasa nas discusses
e experimentaes
realizadas na PNH
(SANTOS FILHO, 2009).
cenrio em que se desenrolam prticas muitas vezes desumanizadoras de assistncia ao
parto e nascimento que, operando a funo apoio institucional, se almeja interferir: bem
ali onde as prticas em sade se fazem, produzindo composio entre corpos, sujeitos e
coletivos para anlise, interveno e mudanas no cotidiano dos processos de trabalho em
sade materna e infantil, na tentativa de fazer coletivamente se exercer o direito sade,
garantido constitucionalmente. Para isso, no podemos esquecer, as prticas de apoio
devem abarcar/incluir gestores(as), trabalhadores(as) e usurios(as) do SUS (os relatrios
dos(das) apoiadores(as) de maternidades parecem indicar que a prtica de apoio ainda
tende a se centrar em aes com profssionais, apontando a necessidade de se pensar aes
mais sistemticas e persistentes com usurios(as)
1
.
Com o PQM, um movimento coletivo foi produzido desde o Ministrio da Sade com
articulao entre reas Tcnicas e Polticas, envolvendo gestores(as) estaduais, municipais
e, inclusive, as(os) gestoras(es) das maternidades apoiadas. Esta ao, assim como acontece
atualmente na construo ou na qualifcao da Rede Cegonha, foi orquestrada pelas(os)
Apoiadoras(es) Institucionais e Supervisoras(es) (apoiadoras(es) temticas(os)) que foram
contagiando as(os) trabalhadoras(es) das maternidades, incluindo ainda menos do
que gostaramos e deveramos as usurias e suas famlias, reacendendo as discusses e
ampliando o debate sobre as mortes injustas de mulheres e crianas, e sobre a participao
das mulheres e suas famlias (de seus saberes e fazeres) na produo cotidiana do cuidado
humanizado ao parto e ao nascimento. Outros(as) atores/atrizes importantes nessa aposta
de qualifcao de prticas para mudana do cenrio supracitado so acadmicos(as) e
pesquisadores(as), referncias tcnicas, que engrossam este movimento, fornecendo subsdios
por meio da produo de conhecimentos ou disponibilizao de novas tecnologias, pela
mudana do cenrio nacional de gesto e de cuidado materno e infantil.
Mantendo-nos atentas aos entremeios, s vozes e silncios que gritam nos interstcios de
nossas prticas institucionais (bem ali entre clnica e poltica, entre ateno e gesto, entre
trabalho e formao, entre profssionais e usurios), a partir das discusses alinhavadas
pelos textos e das experimentaes com o PQM, gostaramos de salientar que, para o
fortalecimento da Rede Cegonha e das(os) trabalhadoras(es) e usurias(os) do SUS que a
compem e a fazem viva, parece ser preciso encarar importantes desafos sinalizados nesse
percurso, traduzindo-os em pautas da Reforma Sanitria e da Sade Coletiva brasileira:
1) A desconstruo da sinonmia gnero-mulher e mulher-me que tende a se fazer
presente nas prticas e anlises desenvolvidas no terreno das polticas pblicas de sade
(CORRA, 2001, 2002; MEYER, 2003). Desse modo, as discusses de gnero costumam se
desenvolver restritas ao departamento sade da mulher, e este vem visitar, de vez em
quando, outros departamentos e servios de sade. Mais recentemente, pensando o gnero
15
como categoria relacional, mas um relacional de dois termos prefxados, assistimos o mesmo
movimento insular da sade do homem. Na contramo dessa tendncia, o convite
para entendermos gnero como categoria analtica de poder (SCOTT, 1995) no restrita
mulher, nem relao entre homens e mulheres. Pensar gnero como um operador
de anlises de polticas pblicas de sade, na medida em que tais polticas tendem a ser
tecidas de modo generifcado (MEYER, 2008), operando distribuies de poder por meio de
pedagogias corporais (LOURO, 2007) que tendem a reifcar normas regulatrias de gnero
(BUTLER, 2007) que tomam forma nos corpos de homens e mulheres, mas tambm nos
espaos fsicos, nas relaes entre profssionais e entre estes(as) e usurios(as) dos servios,
na construo dos projetos teraputicos e institucionais, enfm, na construo de polticas.
2) Ir na contramo da produo de uma ateno sade materna prescrita de forma
generalizada e uniformizada, incluindo nas discusses singularidades de grupos de mulheres
e de cada mulher. Nessa direo, deve-se abarcar questes de raa/cor e etnia, como as
especifcidades concernentes produo de ateno sade de mulheres negras e de
mulheres indgenas, assim como de mulheres grvidas quilombolas, ribeirinhas, camponesas,
ciganas, que vivem nas forestas, que vivem em situao de rua, mulheres com alguma
defcincia. Ou seja, pensar o tema da ateno s mulheres grvidas abarcando a
multiplicidade de cenrios, as contingncias das situaes em que as mulheres brasileiras
vivem e as singularidades de cada mulher e cada gravidez.
3) A partir do entendimento de que h um atravessamento de gnero na produo da
gesto e do cuidado em sade e de que a incorporao de formas especfcas de subjetivar
feminilidades e masculinidades se reverte em prticas especfcas de produo de sade,
parece que a interveno a ser realizada se relaciona com a desnaturalizao de julgamentos
morais travestidos em prticas de cuidado ainda to comumente vivenciados nos hospitais,
nas maternidades e nos servios pblicos (e privados) de modo geral. Nessa direo, faz-se
urgente: avanar no dilogo sobre os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres (mulheres
no plural e em suas singularizaes, aes e polticas que compreendam mulheres em sua
multiplicidade) e na desnaturalizao da trade mulher-heterossexual-me; abrir espao
para os debates sobre o tema tabu do aborto (enquanto no fazemos tal discusso, um
notvel nmero de mulheres prossegue morrendo diariamente em decorrncia de prticas
abortivas inseguras), sobre o direito de mulheres a prticas assistenciais que vislumbrem
reduzir danos vivenciados em situaes de abortamento; ampliar o acesso a mtodos
contraceptivos; trazer baila discusses coletivas e cotidianas no sentido de produzir modos
de barrar prticas desrespeitosas e preconceituosas a mulheres grvidas e, sobretudo,
quelas que chegam aos servios pblicos em situao de abortamento.
Assim, a interveno nas cenas de ateno sade materna e infantil (seja pela escrita,
pela pesquisa, pelo trabalho na gesto ou na ateno em sade, pela militncia, pela
16
posio de usuria(o) do SUS) ganha um colorido lourauriano (1995): produzir uma
perturbao no que parece bvio, no que aparece na cena instituda da gravidez, do parto
e do nascimento como no passvel de se tolerar. Intolervel passa a dizer respeito no ao
que a maioria das pessoas acha que . Ao contrrio, vestgios do intolervel parecem se
localizar justamente no que para muita gente no o , e sim normal, colocado no plano
do aceitvel. Nessa direo, a interveno tambm recebe uma tonalidade foucaultiana
(2006): uma instalao coletiva que possibilite o escamar de lugares-comuns no que
se refere gravidez, sade, doena, ao cuidado, normalidade e tolerncia. Um
movimento de colocar em suspenso:
[...] algumas evidncias, [...] de modo que certas frases no possam
mais ser ditas to facilmente, ou que certos gestos no mais sejam feitos
sem, pelo menos, alguma hesitao; contribuir para que algumas coisas
mudem nos modos de perceber e nas maneiras de fazer; participar
desse difcil deslocamento das formas de sensibilidade e dos umbrais
de tolerncia (FOUCAULT, 2006, p. 347).
Essas so algumas entre tantas outras dimenses da discusso acerca da humanizao
do parto e do nascimento que precisam ser contempladas na medida em que dizem do
direito sade e ao acesso de qualidade equnime a mulheres grvidas. Em consonncia
com as apostas tico-polticas da PNH, as experincias do PQM e da RC compem um
movimento coletivo produzido por muitas mos, corpos e ps em suas andanas que lutam
por justia social e cidadania, desde que esses termos no se traduzam como ajuste social e
homogeneizao do social, mas tragam consigo a possibilidade de exercitar novas formas
de construo e exerccio da poltica, da democracia e da tica, da vida em sociedade,
incluindo e afrmando as diferenas por meio da efetiva participao e comprometimento
de muitos(as) (COIMBRA; LEITO, 2009) em suas singularidades na tessitura de um SUS
e no exerccio do direito sade que no se faz por consensos e representatividade pelo
menos no s por essas vias , mas pela afrmao das diferenas em sua radicalidade,
pela composio entre diferentes jeitos de viver, conviver e fazer sade, o que diz da
humanizao como efetivo processo sempre inconcluso de inveno de formas e normas
de vida das quais possamos ser protagonistas.
17
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A
r
t
i
g
o
1
Joo Batista Marinho de Castro Lima
2
O Modelo Obsttrico e
Neonatal que
Defendemos
e com o qual
Trabalhamos
*
Obstetric and neonatal models we
defend and with which we work
20
*
Texto indito.
1
Pediatra, supervisora do
Plano de Qualifcao
das Maternidades e
Redes Perinatais na
Amaznia Legal e
Nordeste/Ministrio da
Sade, professora adjunta
do Departamento de
Medicina Social da
Universidade Federal do
Esprito Santo. E-mail:
geliandrade@hotmail.com>.
2
Ginecologista e obstetra,
diretor clnico do Hospital
Sofa Feldman, supervisor
do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes
Perinatais na Amaznia
Legal e Nordeste,
consultor matricial da
Rede Cegonha/Ministrio
da Sade. E-mail:
jbmclima@uol.com.br.
Resumo
A vulnerabilidade social de mulheres e de crianas
a algumas situaes de risco comprovadamente
um fator determinante de sua morbimortalidade,
com destaque para as mortes maternas e neonatais.
A hegemonia do modelo biomdico na assistncia
obsttrica e neonatal e a utilizao acrtica do
conhecimento tcnico podem contribuir com o aumento
dos riscos e tornar ineficaz qualquer iniciativa de
implementao de aes e tentativas de mudanas. O
Plano de Qualifcao da Ateno em Maternidades e
Rede Perinatal na Amaznia Legal e Nordeste (PQM),
proposto em 2009, com o objetivo geral de desenvolver
condies institucionais e tcnicas para alterar processos
de trabalho e reduzir a morbimortalidade materna e
neonatal, baseia-se em um modelo tico-poltico (em
contraposio ao modelo biomdico hegemnico)
com seus elementos organizadores e estruturantes que
permitam operacionalizar a qualifcao da ateno ao
parto e ao nascimento, assegurando modos de cuidado
humanizado e integral s mulheres e s crianas. Este
artigo prope-se a refetir sobre os modelos obsttricos e
neonatais e relatar princpios e fundamentos do modelo
de assistncia obsttrica e neonatal para a prtica
clnica baseada em evidncias, com nfase no direito
ao acesso e na qualidade do cuidado s mulheres e
aos bebs.
Palavras-chave:
Prtica clnica baseada em evidncias. Competncia
profissional. Parto humanizado. Humanizao da
assistncia. Assistncia perinatal.

21
Abstract
The social vulnerability of women and children in some risky situations is demonstrably
determinant of their morbidity and mortality, especially for maternal and newborn
deaths. The biomedical model hegemony and the uncritical use of technical knowledge
may contribute to the increased risks and render ineffective any initiative to implement
actions and attempts to change.
The Qualifcation Plan of Care in Maternity and Perinatal Network in Northeast and
Amazon (PQM), proposed in 2009, with the aim of developing institutional and technical
conditions to change work processes and reduce maternal and neonatal morbidity and
mortality, based on an ethical-political model (as opposed to the hegemonic biomedical
model) with their organizers and structural elements that allow to operate the qualifcation
of labor, delivery and neonatal care, ensuring models of full humanized care to women
and children. This article aims to refect on the models of obstetric and neonatal care and
reporting principles and fundamentals of obstetric and neonatal clinical practice based on
evidence, with emphasis on the right to access and quality of care for women and babies.
Keywords:
Evidence-Based Practice. Professional Competence. Humanizing Delivery. Humanization
of Assistance. Perinatal Care.
Introduo
A vulnerabilidade social de mulheres e de crianas a algumas situaes de risco
comprovadamente fator determinante de sua morbimortalidade, com destaque para
as mortes maternas e neonatais. Aproximadamente 287 mil mulheres morrem no mundo
inteiro, todos os anos, devido a complicaes relacionadas maternidade (WHO, 2012),
confgurando uma crise na sade materna e infantil expressa na maior exposio de
mulheres e de crianas ao risco de adoecer e de morrer.
Segundo Victora et al. (2011), os coeficientes de mortalidade infantil decresceram
acentuadamente nos ltimos 30 anos, mas foram acompanhados por redues menores
nos bitos neonatais e pelo aumento da ocorrncia de prematuridade, que considerada
a principal causa de mortes infantis no Brasil.
A mudana na razo de mortalidade materna difcil de ser avaliada, mas, no Brasil, nas
ltimas dcadas, h evidncias de diminuio nas razes de bitos maternos (VICTORA
et al., 2011) e grande ampliao do acesso aos servios de sade, porm, os indicadores de
mortalidade materna e neonatal ainda esto distantes do que se consideraria aceitvel
22
e desejvel (PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010). Apesar dos progressos, ainda persistem
grandes desafos, incluindo as mortes maternas causadas por abortos inseguros e a alta
frequncia de cesarianas. A medicalizao abusiva no processo de parto e de nascimento
tambm uma tendncia crescente (VICTORA et al., 2011) e tem mostrado seu alcance
na cultura e nas prticas cotidianas dos indivduos.
Importante ressaltar que um nmero expressivo de mortes maternas e neonatais evitvel
por aes dos servios de sade, ou seja, por ateno ao pr-natal, ao parto ou ao nascimento.
Entretanto, o fato de a assistncia ao parto no Brasil ser essencialmente institucionalizada,
ou seja, realizada principalmente em hospitais e por profssionais de sade habilitados
3
, a
interpretao conjunta desses indicadores revela que a oferta e a disponibilizao de saberes
e o maior acesso tecnologia, aos insumos e aos equipamentos biomdicos, a maior presena
de profssionais e as formulaes normativas no garantem, por si s, a reverso em tempo
esperado do quadro de mortalidade materna e neonatal (PASCHE; VILELA; MARTINS,
2010), o que considerado um paradoxo perinatal (DINIZ, 2009).
Este paradoxo aponta para o atual modelo Tecnocrtico e hegemnico de ateno
obsttrica e neonatal, onde o processo do parto e do nascimento frequentemente
percebido como um processo patolgico. Segundo Pasche, Vilela e Martins (2010), este
processo abordado a partir de um rol de prticas mdicas calcadas na concepo
biomdica, cujo foco a incorporao de tecnologias, tanto na forma de insumos, como
na organizao taylorista do ambiente e dos processos de trabalho.
Apesar das diretrizes da Organizao Mundial da Sade (OMS), que enfatizam boas prticas
de ateno ao parto e ao nascimento baseadas em evidncias cientfcas e afrmam que o
parto um evento natural que no necessita de controle, mas sim de cuidados, o modelo
de ateno ao parto normal, mais comum no Brasil, inclusive em hospitais de ensino,
tecnocrtico, centrado no profssional mdico em instituio de sade hospitalar, razo pela
qual tambm chamado de parto normal hospitalar (RABELO; OLIVEIRA, 2010).
Nesse contexto, ainda que boa parte dos avanos cientfco e tecnolgico adotados pelo
hospital apresente condies reais de prevenir morbidade e mortalidade na assistncia
aos partos de risco, segundo Sodr e Lacerda (2007), a contradio que se evidencia
que as complicaes no vm diminuindo e, muitas vezes, so causadas justamente por
esse avano, por meio da generalizao de sua necessidade e uso abusivo de tcnicas e
procedimentos. Segundo Pasche, Vilela e Martins (2010), essa prtica submete a mulher a
normas e rotinas rgidas, que no respeitam o seu corpo e o seu ritmo natural, e a impede
de exercer seu protagonismo, movimento que pode ser anunciado como iatrogenia cultural.
A retirada do papel de protagonista torna a mulher frgil e submissa a uma situao que
a infantiliza, fragiliza, descaracteriza e violenta. Nessa condio de fragilidade, o momento
3
A ateno hospitalar ao
parto superior a 95%
desde 1994, no Brasil,
atingindo 97,9%, em
2006, com menor valor
(85%) na Regio Norte.
Os partos so, na
sua grande maioria,
atendidos por profssionais
habilitados (mdicos e
enfermeiros, em 95,9%
dos partos) e 88% so
realizados por mdicos,
com menor proporo nas
regies Nordeste e Norte.
23
do parto e do nascimento passa a ser encarado com medo devido ameaa de riscos
de dor, de sofrimento e de morte, e a cesariana passa a ser uma possibilidade de fuga
e de proteo da dignidade, uma vez que o modelo de parto normal considerado
degradante (PASCHE et al., 2010).
A taxa de cesariana tem sido utilizada como indicador de avaliao do modelo de ateno
ao parto e, segundo padro normativo da Organizao Mundial da Sade (OMS), no
deve ultrapassar 15%. A alta prevalncia de cesreas no Brasil no parece estar relacionada
a mudanas no risco obsttrico e sim a fatores socioeconmicos e culturais, destacando-
se o controverso fenmeno da cultura da cesariana. A preferncia das mulheres pelo
parto cesreo parece moldada pela conduta intervencionista do mdico e pela crena de
que a qualidade do atendimento obsttrico est fortemente associada tecnologia dura
utilizada no parto operatrio (LEAL et al., 2009).
Entretanto, no contexto onde os avanos da sade no esto reconhecidamente associados
maior satisfao dos profssionais, nem dos usurios com relao aos cuidados e promoo
da sade, somados preocupao com o aumento dos custos com a assistncia e a ecloso
de questes confituosas entre usurios, profssionais e prestadores de servios na rea de
sade, torna-se evidente que qualquer estratgia adotada ter alcance muito limitado
se no for modifcado o atual modelo obsttrico e neonatal.
O predomnio do modelo biomdico e a utilizao acrtica do conhecimento tcnico,
sobretudo em hospitais, que se encontram entre as instituies contemporneas mais
impermeveis s mudanas e s inovaes, sobretudo na gesto (modos de organizao e
circulao do poder) (PASCHE, VILELA; MARTINS, 2010), podem tornar inefcazes qualquer
iniciativa de implementao de aes e tentativas de mudanas.
Para lidar com esses desafos, foi proposto, em 2009, o Plano de Qualifcao da Ateno
em Maternidades e Rede Perinatal na Amaznia Legal e Nordeste (PQM) que teve
como objetivo geral desenvolver condies institucionais e tcnicas para alterar processos
de trabalho, visando reduzir a taxa de mortalidade materna e neonatal, a partir da
qualifcao da ateno ao parto e ao nascimento, assegurando modos de cuidado
humanizado e integral s mulheres e s crianas, nas 26 principais maternidades da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro, a partir das referncias da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) e das diretrizes das reas Tcnicas de Sade da Mulher e da
Criana do Ministrio da Sade. O PQM props-se, no perodo de 2009 a 2011, a promover
um processo de transformao cultural progressiva no modelo hegemnico de ateno
obsttrica e neonatal no sentido de assegurar as seguintes orientaes gerais ou eixos:
vinculao da gestante equipe de referncia da Ateno Bsica, garantindo o local para
o parto, acolhimento da gestante, purpera e recm-nascido nas prticas de produo
24
de sade na Ateno Bsica e nas maternidades; acolhimento com classifcao de risco
nas maternidades e servios que realizam partos; e a garantia de acompanhante para
a gestante durante a internao para o parto e para o recm-nascido com necessidade
de internao em unidade neonatal, com adequao da ambincia s especifcidades da
ateno ao parto e ao nascimento humanizados (BRASIL, 2009).
A noo de mudana deste atual modelo, defendida no PQM, estimula uma refexo
sobre os modelos explicativos de sade-doena-cuidado vigentes e que, conscientes ou
no, esto diretamente relacionados s prticas desenvolvidas nos servios de ateno
sade. Trata-se de uma importante refexo motivada principalmente pelas discusses em
torno da ampliao do conceito de sade. importante destacar que embora o conceito
ampliado de sade venha sendo discutido entre os profssionais da sade Coletiva, existem
controvrsias sobre a direo dessa ampliao e pouco se sabe sobre como operacionaliz-
-lo (BATISTELLA, 2004).
Nosso objetivo neste artigo fazer uma demarcao do modelo que defendemos e com o
qual trabalhamos, abordando seu principal componente tico-poltico (em contraposio
ao modelo biomdico hegemnico) e os elementos organizadores e estruturantes que
permitam operacionalizar a reverso do paradoxo perinatal e da iatrogenia cultural,
em um contexto de resistncia ao modelo que hoje atestado como seguro, benfco e
protetor s mulheres e aos bebs.
Uma refexo necessria sobre os modelos obsttricos e neonatais
A compreenso dos sentidos de sade e doena, no Brasil, anteriormente dcada de 1980,
remontava descoberta da anatomia patolgica, onde o interesse mdico foi se voltando
cada vez mais para as estruturas internas do organismo, na busca de leses que explicassem
as doenas, e com isso, a importncia do sujeito foi se tornando cada vez mais secundria.
Construiu-se uma concepo baseada na generalizao dos achados anatmicos, sem
lugar para o que no possa ser referido ao corpo doente ou, mais especifcamente, a rgos
doentes. Dessa forma, o lugar do indivduo passou a ser o de portador de leses.
Consequentemente, a defnio do que doena e, em contraposio, do que sade, para
o profssional, passa a depender do achado de substratos anatmicos e fsiopatolgicos, e,
por conseguinte, a percepo subjetiva do doente construda a partir de sua experincia
da doena negada.
O modelo de assistncia obsttrica e neonatal atualmente legitimizado na maioria dos
pases ocidentais e consequentemente no Brasil, o qual Wagner (1994) denomina de
modelo mdico, caracteriza-se por encarar a sade como um problema, ou seja, a vida
cheia de riscos e est quase sempre em constante perigo. O nascimento visto como um
25
problema mdico, considerando que todas as gestaes so potencialmente patolgicas,
at prova em contrrio. O corpo da mulher encarado como uma mquina complexa
que s pode ser entendida por meio do mtodo cientfco que separa as partes do todo.
A mulher tambm tida como incapaz de compreender as intricadas nuances mdicas
e cientfcas envolvidas nas decises. Em relao tecnologia, tal modelo acredita que,
para aumentar a efcincia de uma mquina imperfeita, ou seja, o corpo da mulher, so
necessrias vrias outras mquinas. Em consequncia, vrias tecnologias sofsticadas so
utilizadas sem a devida avaliao da sua real necessidade e efccia e, principalmente,
sobre a sua segurana.
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1948, em Alma-Ata, resgata sade o seu
carter subjetivo e normativo, conceituando-a como bem-estar, signifcando que a sade
passa a ser defnida a partir da percepo de cada sujeito, o que, segundo Campos (2003),
abriu espao para se pensar o direito sade de maneira mais ampla e, em consequncia,
reforou as correntes que defendiam abordagem integral ou ampliada do processo sade
e doena, alm de favorecer polticas de sade mais abrangentes. Com a VIII Conferncia
Nacional de Sade (CNS), em 1986, esse conceito ampliado de sade foi explicitado e vem
agregando maior valor sade como componente para a vida.
Nessa perspectiva, o conceito de sade como direito, formulado em pleno processo de
redemocratizao do Pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria Brasileira,
representou uma importante conquista social ao transformar-se em texto constitucional
em 1988. A Constituio Brasileira defende como princpios e diretrizes para o SUS: a
universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao, a regionalizao e
a participao social, que devem estar presentes na efetivao de um novo modelo
obsttrico e neonatal, de modo a se produzir aes integrais de sade em funo das
necessidades das mulheres e crianas de um parto e nascimento seguros e humanizados e
da construo e sustentao de redes perinatais.
O modelo social passa a encarar a sade como uma soluo e no mais como um problema.
Essa concepo orienta para a ateno integral pessoa e, no apenas doena, visando
elimin-la ou evit-la, mas tambm para tirar proveito dela (WAGNER, 1994). A concepo
do nascimento como um evento biopsicossocial bsica para o modelo social. Nesse sentido,
o nascimento como evento biolgico anatmico, psicolgico e bioqumico est integrado
a componentes mentais e espirituais, ou seja, por natureza feminino, intuitivo, sexual
e espiritual. Como evento social, tem profundas implicaes para a sociedade como um
todo, devido sua viso da reproduo, da posio da mulher, das relaes familiares, da
socializao e da construo da personalidade. Nesse contexto, crenas religiosas exercem
fundamental infuncia no modo como as pessoas veem esse processo. Quanto ao uso de
tecnologias duras, o modelo social busca o seu controle, ou seja, o uso adequado. Estimula
26
prticas simples, baratas, que possam ser utilizadas em nvel ambulatorial ou em casa, e
que sejam preferencialmente no invasivas, social e psicologicamente justas para a mulher
e sua famlia.
Didaticamente, os modelos assistenciais podem ser classifcados em trs paradigmas: o
modelo Tecnomdico ou Biomdico, o modelo Humanista e o modelo Holstico (DAVIS-
FLOYD; ST. JOHN, 1998). Esta classifcao baseia-se na identifcao das 12 caractersticas
bsicas, do princpio bsico subjacente e do tipo de pensamento de cada modelo.
Modelo Tecnomdico ou Biomdico
Caractersticas bsicas:
1. Separao corpo-mente.
2. O corpo como mquina.
3. O paciente como objeto.
4. Alienao do mdico em relao ao paciente.
5. Diagnstico e tratamento de fora para dentro (curando a doena, reparando
uma disfuno).
6. Organizao hierrquica e padronizao de cuidados.
7. Autoridade e responsabilidade inerente ao mdico e no ao paciente.
8. Supervalorizao da cincia e tecnologia dura.
9. Intervenes agressivas com nfase em resultados de curto prazo.
10. A morte como derrota.
11. Um sistema dirigido pelo lucro.
12. Intolerncia a outras modalidades.
Princpio bsico subjacente: separao.
Tipo de pensamento: unimodal, lado esquerdo do crebro e linear.
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Modelo Humanista
1. Conexo corpo-mente.
2. O corpo como organismo.
3. O paciente como sujeito relacional.
4. Conexo e carinho entre mdico e paciente.
5. Diagnstico e cura de fora para dentro e de dentro para fora.
6. Balano entre os desejos da instituio e do indivduo.
7. Informao, tomada de decises e responsabilidade compartilhadas entre
o mdico e o paciente.
8. Cincia e tecnologia contrabalanada com o humanismo.
9. Foco na preveno da doena.
10. A morte como resultado aceitvel.
11. Cuidados dirigidos pela compaixo.
12. Mente aberta para outras modalidades.
Princpios bsicos subjacentes: balano e conexo.
Tipo de pensamento: bimodal.
Modelo Holstico
1. Unicidade de corpo-mente e esprito.
2. O corpo um sistema de energia interligado com outros sistemas de energia.
3. Cura da pessoa em sua integralidade em um contexto de vida como um todo.
4. Unidade essencial entre mdico e cliente.
5. Diagnstico e cura de dentro para fora.
6. Estrutura organizacional em rede que facilita a individualizao da assistncia.
7. Autoridade e responsabilidade inerente a cada indivduo.
8. Cincia e tecnologia colocadas a servio do indivduo.
9. Focalizao, a longo prazo, na criao e manuteno da sade e do bem-estar.
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10. A morte um processo.
11. A cura o foco.
12. Abarca mltiplas modalidades de cura.
Princpios bsicos subjacentes: conexo e integrao.
Tipo de pensamento: fuido, multimodal e lado direito do crebro.
As fronteiras existentes entre os trs modelos no so rgidas e muitos mdicos e outros
profssionais de sade transitam de um lado para outro. Alguns tecnocrticos esto
incorporando elementos do humanismo e comeando a incorporar elementos holsticos
por meio da prtica. A medicina holstica certamente tambm engloba muitas dimenses
da prtica humanista e tecnocrtica (DAVIS-FLOYD; ST. JOHN, 1998).
Princpios e fundamentos do modelo de assistncia obsttrica e neonatal
A experincia humana
Por geraes e em todas as culturas humanas, o surgimento de um novo ser sempre
despertou coraes e mentes. Principalmente para a mulher, a gravidez e o nascimento
em particular, so eventos nicos repletos de fortes sentimentos e emoes. A experincia
vivida por ela nesses momentos fcar indelevelmente marcada em sua memria e, por
isso, todos os envolvidos na sua assistncia, desde o pr-natal at o parto, devem lhe
proporcionar uma atmosfera de carinho e humanismo.
O local onde a mulher cuidada no pode ser um ambiente hostil, com rotinas rgidas e
imutveis, onde ela no possa expressar livremente seus sentimentos e suas necessidades.
Deve receber cuidados individualizados e fexveis de acordo com suas demandas.
necessrio que se sinta segura e protegida por todos aqueles que a cercam. Tanto na
assistncia pr-natal como na assistncia ao nascimento, a presena do seu companheiro
ou outro membro da famlia deve ser encorajada.
A separao me-flho deve ser evitada desde o nascimento at a alta, e quando for
inevitvel, diante da necessidade de internao do recm-nascido em Unidade Neonatal,
seus efeitos devem ser minimizados a partir de uma boa comunicao entre a equipe e a
me, e da criao de possibilidades para que o encontro seja o mais breve possvel. Tanto
os fatores cientfcos que trazem segurana, como os fatores humanos que trazem alegria
e felicidade devem ser considerados para assegurar uma experincia bem-sucedida e
gratifcante para todos os envolvidos.
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Assistncia centrada na mulher e na famlia
O objetivo principal de assistncia materna de qualidade favorecer experincia positiva
para a mulher e sua famlia, manter a sua sade fsica e emocional, prevenir complicaes
e responder s emergncias. Uma boa comunicao entre a equipe e entre esta e a mulher
e sua famlia fundamental para se alcanar tal objetivo. Ambos, mulher e familiares,
devem receber apoio constante da equipe assistencial, e suas angstias e questionamentos
devem ser esclarecidos com linguagem clara e acessvel e com tom de voz que traduza
calma e serenidade.
necessrio o reconhecimento dos diferentes valores culturais, crenas, necessidades
e expectativas em relao gravidez, ao parto e ao nascimento, procurando a
individualizao do cuidado, de encontro a essas expectativas, sempre que possvel. Todos
os procedimentos a serem realizados devem vir acompanhados de uma explicao sobre
o motivo da sua adoo e a mulher deve sentir que os mesmos so realmente necessrios
e que podero contribuir tanto para o seu bem-estar, como para o seu flho ou sua flha.
Acesso e acolhimento
A qualidade da assistncia obsttrica e neonatal, entre outros recursos, depende de uma
boa organizao da rede de servios que possa assegurar o cumprimento dos princpios
constitucionais de universalidade do acesso, da equidade e da integralidade do cuidado.
necessrio que todas as gestantes, as parturientes, os recm-nascidos e as purperas
recebam todo o atendimento a que tm direito visando reduo dos agravos decorrentes
das complicaes da gravidez, do parto e do puerprio. Para isso, necessrio que todos
os pontos da rede de ateno estejam atuando de forma integrada e harmnica, visando
garantir o atendimento integral mulher e ao recm-nascido, evitando sua peregrinao
e, quando necessrio, sua transferncia em transporte seguro e com garantia de vaga
e acolhimento na unidade de referncia. Nas unidades de cuidado a mulher deve ser
acolhida e o seu atendimento deve ser priorizado de acordo com o grau de risco que
apresenta nesse momento.
Fortalecimento e participao da mulher na tomada de decises
As atitudes dos membros da equipe de ateno em relao mulher devem buscar
a valorizao e o fortalecimento da sua dignidade, aumentando a sua autoestima e
encorajando a sua participao no planejamento do seu cuidado. Deve fcar claro para
ela que suas vises e desejos so importantes e sero respeitados, desde que no redundem
em riscos substanciais para si ou para seu flho ou sua flha, riscos estes que devero ser
adequadamente explicitados em um comprometimento tico com a expresso da verdade.
A reduo da mulher a apenas um nmero de fcha ou leito ou chamamentos tais como
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mezinha, minha flha, dona Maria etc. devem ser evitados. Ela deve sempre ser
chamada pelo seu primeiro nome e atitudes agressivas e violentas, mesmo que sutis, so
inadmissveis. Manifestaes de julgamento e censura em relao aos seus atos devem ser
evitadas e ela deve ser encorajada a manifestar suas angstias e ansiedades, cabendo aos
membros da equipe assistencial a adoo de posturas que a respeitem como ser humano
e cidad plena de direitos.
Proteo e promoo da gravidez e parto como processos saudveis e
fsiolgicos
A gravidez no deve ser tratada como doena e sim como expresso de sade, e o nascimento
como processo fsiolgico e natural. Intervenes desnecessrias, sem embasamento cientfco,
devem ser evitadas, j que existe um grande corpo de evidncias demonstrando que a
facilitao do processo natural do nascimento, permitindo que ocorra de acordo com suas
caractersticas normais, pode originar melhores resultados maternos e perinatais. A flosofa
do pior caso deve ser evitada, pois apenas em raras ocasies podem surgir complicaes
que justifquem a adoo de intervenes. A menos que haja desvios da normalidade,
constatado por meio dos controles maternos e fetais peridicos, com avaliao contnua
de risco, no se justifca qualquer tipo de interveno nesse processo.
Uso apropriado da tecnologia
As tecnologias da assistncia em sade podem ser defnidas em duras, leve-duras e leves
(MERHY, 1998). As tecnologias duras se referem aos equipamentos, medicamentos e outras
instrumentos utilizados na atuao profssional. As tecnologias leve-duras so aquelas
relacionadas tcnica e ao conhecimento necessrio para se obter algum resultado na
assistncia. As tecnologias leves so aquelas relacionadas s relaes entre os prestadores de
cuidado e seus pacientes. Na assistncia perinatal, quando se est lidando com mulheres e
crianas saudveis, as tecnologias leves devem preponderar sobre todas as outras. Mesmo
nas situaes de maior risco ou diante de desvios importantes da normalidade, quando o
uso de tecnologias duras e leve-duras so comprovadamente benfcas, estas no devem
se sobrepor s tecnologias leves em que o apoio, o cuidado e a observao direta podem
potencializar os benefcios. Por outro lado, a busca da segurana no deve ser razo para
a utilizao de intervenes desnecessrias e vigilncia tecnolgica intensiva quando no
justifcadas pelas necessidades da mulher e de seu beb.
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Trabalho integrado em equipe multiprofssional
Uma das grandes lacunas da assistncia sade no Brasil a ausncia de uma flosofa
de trabalho em equipe que proporcione resultados na melhoria dos indicadores de
sade, particularmente na assistncia perinatal. Muitos resultados adversos relacionados
mortalidade e morbidade materna e perinatal tm sua origem em um trabalho em
equipe fraco e desarticulado. Em muitas mortes de crianas e mulheres, relacionadas
s complicaes da gravidez e do parto, identifca-se que a equipe no atua de forma
conjunta e coesa e que a forte hierarquia presente entre os seus membros, destacando-se a
hegemonia mdica, difculta, e muitas vezes impossibilita, que outras categorias profssionais
possam atuar de forma a contribuir para melhorar os resultados.
A presena central e preponderante de profssionais mdicos, principalmente obstetras e
pediatras, no tem resultado em avanos signifcativos na melhoria dos indicadores de
mortalidade e morbidade materna e perinatal no Pas. O mdico obstetra ou pediatra,
pela sua formao, obviamente est mais capacitado a lidar com as mulheres e recm-
nascidos de alto risco e com as complicaes srias que podem surgir durante a gravidez, o
parto e o nascimento, estando mais propenso a intervir com mais frequncia (OMS, 1996).
Por isso, o trabalho integrado em equipe multiprofssional, pedra angular da utilizao
racional dos recursos humanos disponveis, somando diversos saberes e habilidades, deve
se tornar uma prtica constante na assistncia.
A incorporao ativa de outros sujeitos, como enfermeiras obstetras, obstetrizes, educadores
perinatais, psiclogos, e doulas, entre outros, na equipe assistencial deve ser promovida,
proporcionado uma assistncia integral, de acordo com as necessidades da mulher e de
sua famlia. Dessa forma, as potencialidades de cada membro da equipe podem ser
utilizadas plenamente, de acordo com suas capacidades tcnica e legal, em benefcio da
mulher e da criana.
Prticas baseadas em evidncias cientfcas
Vrias evidncias cientfcas tm demonstrado que muitas prticas correntes na assistncia
obsttrica e neonatal so aplicadas sem a devida validao por estudos cientfcos bem
desenhados. Tambm a introduo de novas prticas e tecnologias sofsticadas na
assistncia, com a esperana de se obter resultados melhores, no foi acompanhada dos
resultados esperados. O uso rotineiro de prticas j consideradas obsoletas pelas evidncias
atuais deve ser evitado (ex.: enema e episiotomia de rotina etc.). Apenas aquelas prticas
validadas pela melhor evidncia cientfca disponvel devem ser adotadas, aliando a arte
com a cincia, visando a um nascimento seguro para a me e a criana, com o mnimo
de intervenes necessrias.
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Prticas assistenciais do modelo obsttrico e neonatal
Contrapondo-se s concepes puramente biomdica e tecnocrtica, j delineadas acima,
o componente tico-poltico mais signifcativo no modelo obsttrico e neonatal proposto
pelo PQM refere-se ao direito vida digna, sem sofrimento e com qualidade, sinalizado
pela defesa dos direitos humanos na atividade cotidiana de cuidados maternos e infantis.
Na prtica, esse modelo deve atender demanda de assegurar uma assistncia ao parto
e ao nascimento segura e humanizada, baseada em evidncias cientfcas e em direitos: o
direito ao exerccio da autonomia feminina, para que a voz das mulheres seja respeitada
nos servios de sade, incluindo o direito de escolha informada e consentida no parto (como,
com quem e onde ter o parto). Nesse sentido, fundamental reconhecer como ideia-fora
o percurso de construo do Sistema nico de Sade (SUS), que afrma a universalidade,
a equidade, a integralidade e a participao social, a fm de assegurar a sade como
direito de todos.
Um importante elemento organizador e estruturante para efetivar a mudana de modelo
obsttrico e neonatal refere-se ao reconhecimento da problemtica envolvida no modelo
Tecnocrtico de cuidados maternos e infantis, e a deciso poltica de enfrent-la nas
instituies. Nesta perspectiva poltica, o exerccio da gesto ampliada e compartilhada para
a produo de mudanas nas organizaes de sade requer uma agenda de decises, que
efetive os acordos entre os atores envolvidos, e assegure condies concretas, sem as quais se
corre o risco de transformar a cogesto em apenas um exerccio discursivo (BRASIL, 2010).
O modelo obsttrico e neonatal que defendemos, e com o qual trabalhamos, deve
ser refexivo sobre o processo de trabalho com foco no atual modelo de assistncia ao
nascimento e seus resultados maternos e perinatais, subsidiado pelo debate sobre as
evidncias cientfcas que sustentam os melhores indicadores maternos e perinatais e onde
as mulheres tm a oportunidade de exercer sua autonomia.
Local do nascimento
O local do parto que antes ocorria no ambiente domstico e passou para o hospital com o
suposto objetivo de melhorar a segurana para a me e a criana, tem sido tema de muitas
discusses na obstetrcia. Por se tratar de um processo natural e fsiolgico, existem muitas
razes para que a mulher seja apoiada no parto em um ambiente quieto, seguro e que
lhe seja familiar. A opo de parto domiciliar uma alternativa para muitas mulheres que
assim o desejarem e que no possuam algum fator de risco que as levariam necessidade
de buscar o ambiente hospitalar. Pode-se usar como exemplo a Holanda, onde o parto
domiciliar faz parte do sistema nacional de assistncia sade, e 30% destes, ocorrem no
domiclio, geralmente com o auxlio de uma parteira profssional (TREFFERS et al., 1990;
BUITENDIJK, 2000).
33
A principal discusso que surge em relao ao parto domiciliar a que concerne
segurana. Os opositores de tal opo alegam que o parto no domiclio perigoso e
que, mesmo em situaes de risco habitual, poderiam surgir problemas que apenas so
solucionados no ambiente hospitalar. Ao contrrio, os seus defensores alegam que no
necessariamente o parto no ambiente hospitalar absolutamente seguro, tendo em
vista as intervenes, muitas vezes desnecessrias, s quais as mulheres so submetidas
acarretando-lhes tambm complicaes.
Uma metanlise sobre a segurana do parto domiciliar planejado com o apoio de um
hospital de referncia, comparado com o parto hospitalar planejado, incluindo estudos
observacionais com amostra de 24.092 mulheres, mostrou que o parto domiciliar
seguro e associado a uma menor frequncia de induo, estimulao, episiotomia, parto
vaginal operatrio, cesariana, menor frequncia de baixos escores de Apgar e laceraes
graves, quando as mulheres so adequadamente selecionadas e assistidas por profssionais
habilitados. No houve diferena na mortalidade perinatal (OLSEN, 1997).
Alm dessa metanlise, podemos citar vrios estudos de coorte realizados em diferentes
pases. Um estudo de coorte retrospectivo realizado na Holanda, utilizando dados de rotina
de mais de 500 mil mulheres, no encontrou diferena na morbidade ou mortalidade
perinatal entre mulheres de baixo risco que planejaram o parto em casa e mulheres de
baixo risco que planejaram o parto no hospital (DE JONG et al., 2009). Estudos canadenses
e suecos de partos planejados no domiclio comparados com partos planejados no hospital,
para mulheres de baixo risco, tambm no mostraram diferenas na mortalidade perinatal
(JANSSEN et al., 2009; LINDGREN et al., 2008). Outro grande estudo de coorte prospectivo
realizado na Inglaterra, envolvendo cerca de 65 mil mulheres demonstrou que o parto
planejado no domiclio, para multparas de baixo risco, no aumenta a chance de resultados
perinatais adversos quando comparado ao parto planejado no hospital ou outros locais
de nascimento. Para as nulparas, entretanto, os resultados perinatais adversos parecem
ser maiores (HOLLOWELL, 2011).
Outro estudo de reviso crtica da literatura internacional sobre o tema, realizado na
Austrlia no sentido de subsidiar o governo daquele pas em suas polticas pblicas, concluiu
que no existem diferenas nos resultados em relao aos modelos assistenciais liderados por
parteiras (Midwives), em centros de parto ou no domiclio, comparados com a assistncia
obsttrica padro em hospitais, para mulheres de baixo risco (MCINTYRE, 2012).
No se pode esquecer que o fato de a mulher se sentir em um ambiente familiar,
emocionalmente seguro e agradvel, cercada por parentes e amigos, pode trazer infuncias
psicologicamente positivas e desse modo contribuir para que o parto transcorra de
maneira satisfatria, com menos complicaes e intervenes. No Brasil, devido cultura
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do parto hospitalar, tal opo talvez esteja restrita a algumas mulheres e profssionais com
caractersticas peculiares que assim o desejarem.
Aqueles que optarem por parto domiciliar devem se cercar de todos os cuidados de
segurana necessrios: critrios estritos de seleo, ambiente higienicamente adequado,
material e equipamentos mnimos necessrios para alguma interveno, hospital de
referncia facilmente acessvel, equipe assistencial qualifcada e capaz de detectar
precocemente as complicaes e transporte rpido em caso de necessidade.
Outra opo existente quanto ao local do nascimento o centro de nascimento, ou centro de
parto normal, ligado a um hospital (intra-hospitalar ou peri-hospitalar) ou independente,
mas com referncia (extra-hospitalar). Nos centros de parto, mulheres de risco habitual
podem vivenciar o processo de nascimento em uma atmosfera semelhante ao domiclio, com
assistncia obsttrica no nvel primrio, geralmente assistidas por obstetrizes ou enfermeiras
obstetras. Nesses locais, as mulheres tm a opo da presena de familiares, assim como
a liberdade para adotarem a posio que desejarem durante o trabalho de parto e no
parto, alm de dar luz na mesma cama em que estiveram durante toda a internao.
Os critrios de seleo de parturientes devem permitir somente a admisso de mulheres
que tenham baixo risco de complicaes.
Mais uma vez muito se discute quanto segurana. Um relatrio extenso sobre a assistncia
em centros de nascimento fora de hospitais nos Estados Unidos descreveu os resultados de
84 centros no pas, totalizando 11.814 mulheres admitidas para trabalho de parto e para
o parto. Destas, 7,9% tiveram complicaes e 15,8% foram transferidas para hospitais. A
mortalidade perinatal intraparto e neonatal foi de 1,3 por mil nascimentos. As taxas de
mortalidade neonatal e baixos ndices de Apgar foram semelhantes quelas relatadas
em estudos de partos hospitalares de baixo risco. Os autores concluram que os centros de
nascimento oferecem uma alternativa segura e aceitvel para gestantes selecionadas,
particularmente para aquelas que j tiveram flhos (ROOKS et al, 1989).

Para alguns o
ideal seria a localizao de tais centros de nascimento em alas separadas dos hospitais, onde
bons resultados tm sido relatados. Entre abril de 1992 e dezembro de 1994, uma equipe de
mdicos obstetras e enfermeiras obstetras certifcadas assistiu 20.047 mulheres com gestaes
a termo de baixo risco em uma unidade separada de parto e nascimento no Parkland
Hospital. A mortalidade perinatal corrigida foi de 0,2 por mil e a taxa de cesariana foi de
4,7% (CUNNINGHAM et al., 1996). Em uma metanlise de cinco estudos randomizados
ou quase-randomizados que comparou a assistncia oferecida em ambientes alternativos
intra-hospitalares com a assistncia institucional convencional, envolvendo 10.684 mulheres,
os resultados encontrados foram: menores taxas de analgesia/anestesia intraparto, aumento
nas taxas de parto vaginal espontneo e de aleitamento materno com 6 a 8 semanas e
vises muito positivas a respeito do cuidado recebido. Tambm houve reduo do uso de
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estimulao com ocitocina e episiotomia. No houve nenhuma diferena em termos de
mortalidade ou morbidade materna ou perinatal, outros resultados neonatais adversos
ou hemorragia ps-parto (HODNETT et al., 2012a).
O mesmo estudo j citado, realizado na Inglaterra, envolvendo cerca de 65 mil mulheres,
concluiu que para mulheres de baixo risco que planejaram o parto em centros de nascimento
intra ou extra-hospitalares, no h diferenas em termos de resultados perinatais adversos
quando comparadas a mulheres de baixo risco que planejaram o parto em unidades
obsttricas. Concluiu-se, tambm, que os principais benefcios associados com o parto
planejado em casa ou nos centros de parto incluem menos intervenes, uma substancial
reduo na incidncia de cesariana intraparto e uma maior probabilidade de um parto
normal (HOLLOWELL, 2011).
O parto no ambiente hospitalar, que dever continuar sendo a opo para a maioria
das mulheres e seus assistentes, tambm pode oferecer alternativas que favoream uma
assistncia centrada na famlia com o mnimo de intervenes. Tal opo pode oferecer
uma soluo para o confito, s vezes existente, entre uma concepo mais humanista
de assistncia e as questes de segurana. O ambiente deve ser agradvel e oferecer
mulher uma sensao de apoio e aconchego que a permita vivenciar o momento do
nascimento como uma experincia prazerosa. Locais aprazveis onde a mulher possa ter
mais liberdade de movimentao e contato com a sua famlia devem fazer parte do espao
das maternidades, tais como pequenos jardins ou salas com decorao que traduza calma
e serenidade. O conceito de unidades pr-parto, parto e puerprio (unidades PPP) deve
ser adotado, pois oferece mulher assistncia integral desde o momento da admisso,
sem a necessria mudana para ambientes diferentes nos diversos momentos do parto
(SOCIETY OF OBSTETRICIANS..., 1998). Existem vrias camas que oferecem a opo de
vrias posies nos diferentes estgios do trabalho de parto e do parto e promovem a
oportunidade de baixo nvel de interveno, alm de cuidados individualizados. Tambm
possvel que algumas intervenes emergenciais sejam realizadas nessas camas especiais.
O velho Centro Cirrgico e Obsttrico deve ser limitado apenas para a realizao de
cesarianas ou partos mais complicados, tais como plvicos, gemelaridade, indicao de
frceps etc. Uma assistncia baseada nessa flosofa pode aumentar o grau de satisfao
dos usurios quanto assistncia oferecida no ambiente hospitalar sem prejuzo das
questes de segurana.
Tendo em vista as diversas opes existentes quanto ao local do nascimento, necessrio
que as mulheres e suas famlias sejam informadas adequadamente sobre tais possibilidades,
assim como os riscos e benefcios de cada uma delas. Cabe aos profssionais responsveis pela
assistncia oferecerem essas informaes sem preconceitos, para que as usurias possam
fazer uma opo livre e consciente. Obviamente, as preferncias e vises do assistente
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tambm devem ser levadas em considerao, para que a escolha do local de nascimento
ocorra em uma situao de confana mtua, que seja prazerosa e com o mximo de
satisfao para todos os envolvidos.
Assistncia no primeiro estgio do parto
Dieta
A prtica comum de se proibir a ingesto de alimentos lquidos ou slidos no trabalho de
parto deve-se ao medo de aspirao de contedo estomacal durante uma anestesia. O
risco, entretanto, est associado anestesia geral, em mulheres de risco habitual. Baseado
na necessidade de manter uma hidratao e um aporte calrico adequado mulher
durante o parto, assim como oferecer conforto e bem-estar, a permisso para a mulher
ingerir alimentos leves ou fuidos durante o trabalho de parto no aumenta a incidncia
de complicaes (SCHEEPERS; ESSED; BROUNS, 1998; SCRUTTON et al., 1999; SINGATA;
TRANMER; GYTE, 2012).
Enema
O enema evacuante de rotina no incio do trabalho de parto ainda prtica comum
em muitas maternidades, com a alegao de que traria benefcios tais como: acelerao
do trabalho de parto, diminuio da contaminao do perneo e consequentemente
reduo dos ndices de infeco materna e neonatal. Uma reviso sistemtica da literatura,
envolvendo um total de 1.917 mulheres, demonstrou que o uso do enema no levou
reduo signifcativa de infeco puerperal e neonatal (REVEIZ; GAITN; CUERVO,
2012). Em publicao da Organizao Mundial da Sade (OMS), o enema classifcado
como uma prtica claramente danosa ou inefcaz que deveria ser evitada (OMS, 1996).
importante que a mulher seja informada desses resultados e possa optar, de acordo com
suas preferncias, pela realizao ou no do enema.
Tricotomia dos pelos pubianos
A tricotomia outro procedimento comum, realizado com o intuito de diminuir os ndices de
infeco e facilitar a sutura perineal em caso de lacerao ou episiotomia. Muitas mulheres
no gostam do procedimento e relatam desconforto durante o perodo de crescimento
dos pelos. Uma metanlise de estudos aleatorizados controlados, envolvendo um total de
1.039 mulheres, concluiu no haver evidncias que apoie o uso rotineiro da tricotomia no
parto e, tendo em vista o potencial de complicaes, os autores sugerem que ela no faa
parte das rotinas (BASEVI; LAVENDER, 2012). Na Inglaterra, essa prtica foi abandonada
desde o fnal dos anos 70.
37
Apoio fsico e emocional contnuo
O apoio fsico e emocional pode ser oferecido mulher tanto pelo seu acompanhante ou
doula, assim como pelos profssionais que participam da assistncia (auxiliares e tcnicos
em Enfermagem, psiclogos, enfermeiros, mdicos, fsioterapeutas, entre outros).
O apoio proporcionado pelas doulas promove, em vrias evidncias, uma srie de
benefcios para as mulheres. Metanlise de estudos randomizados envolvendo 15.061
mulheres demonstrou que, para aquelas alocadas para o suporte contnuo, houve uma
maior incidncia de parto vaginal espontneo, menor necessidade de analgesia e maior
satisfao com a experincia do parto. Tiveram tambm menor probabilidade de serem
submetidas cesariana ou ao parto instrumental e de terem beb com baixos escores de
Apgar no quinto minuto. A anlise de subgrupo sugeriu que o suporte contnuo mais
efetivo quando promovido por uma mulher que no faa parte da equipe do hospital nem
da rede social da gestante (doulas), e em locais onde no h disponibilidade de analgesia
peridural (HODNETT et al., 2012b). Os profssionais que assistem mulher devem promover
um balano entre os cuidados high-tech e high-touch por meio do desenvolvimento e
da compreenso do apoio no parto e seus benefcios, tornando as mulheres cientes disso.
Posio e movimentao da mulher
Na maioria das maternidades, a mulher ainda obrigada a permanecer deitada, em
decbito lateral esquerdo, durante o trabalho de parto. Embora esta posio possa
permitir uma melhor oxigenao fetal em comparao com o decbito lateral direito e
a posio supina, a permisso para que ela escolha a posio que melhor lhe convier, seja
deambulando ou outras posies verticais, no oferece maior risco, proporciona menor
durao do trabalho de parto e diminui a necessidade de analgesia (LAWRENCE et al., 2012).
Imerso em gua
A imerso em gua no primeiro estgio do trabalho de parto pode ser excelente medida
de conforto para muitas mulheres, favorecendo maior relaxamento e maior capacidade
para suportar o estresse e as contraes, alm de uma experincia mais holstica no parto.
As evidncias indicam que essa imerso no oferece maior risco mulher nem ao recm-
-nascido, portanto, o uso de banheiras ou pequenas piscinas podem ser uma opo que
as maternidades ou centros de nascimento podem oferecer s mulheres.
Em uma metanlise de estudos randomizados controlados, envolvendo 3.243 mulheres, a
imerso em gua no primeiro perodo do parto reduziu signifcativamente a necessidade
de analgesia epidural/espinhal, sem afetar de maneira adversa a durao do trabalho
de parto, as taxas de parto operatrio ou o bem-estar do recm-nascido. Em um dos
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estudos, demonstrou-se maior satisfao da mulher com a experincia do parto (CLUETT;
BURNS, 2012).
Alguns cuidados devem ser tomados para poder aumentar a segurana e a satisfao da
mulher ao utilizar a gua no trabalho de parto: controle cuidadoso da temperatura (entre
34C e 37
o
C), limpeza e desinfeco adequada da banheira ou piscina, evitar imerso
prolongada (entrar na gua com 5 cm ou mais de dilatao cervical).
Manejo da dor
A necessidade de uma mulher em trabalho de parto utilizar algum mtodo de alvio da
dor pode ser infuenciada por muitos fatores, incluindo suas expectativas, a complexidade
do seu trabalho de parto e a intensidade da sua dor. Para muitas, alguma forma de alvio
pode ser necessria.
Expectativas fexveis e a preparao para o parto podem infuenciar o bem-estar
emocional da mulher aps o parto. A dor extrema pode resultar em trauma psicolgico
para algumas, enquanto para outras os efeitos indesejveis dos mtodos farmacolgicos de
controle podem infuenciar negativamente na experincia do nascimento. O importante
que as necessidades individuais da mulher sejam reconhecidas por meio de um bom processo
de apoio e comunicao, devendo-se estar alerta para as mudanas de comportamento
durante o trabalho de parto, notadamente para sinais graves de estresse, o que pode
indicar a necessidade de utilizao de um mtodo efetivo de alvio da dor.
Para muitas mulheres, tal alvio pode ser obtido apenas com um suporte fsico e
emocional adequado. Deve-se transmitir segurana parturiente, assim como orient-la
adequadamente sobre a evoluo do parto. A presena de um familiar pode contribuir
sobremaneira para a reduo da intensidade dolorosa. As massagens corporais, banhos
(de chuveiro ou imerso), deambulao ativa, tcnicas de respirao e relaxamento,
toques confortantes, utilizao das bolas de nascimento e outras medidas de suporte fsico
e emocional tambm devem ser utilizadas para alvio da dor.
Quando for constatada a necessidade ou houver solicitao da mulher, mtodos
farmacolgicos de alvio da dor devem ser utilizados.
A analgesia peridural ou raquidiana e peridural combinada devem ser os mtodos
farmacolgicos de alvio da dor de escolha, aps se obter o consentimento da mulher, que
deve receber orientao detalhada sobre os seus riscos e benefcios e implicaes para o parto.
39
Assistncia no perodo expulsivo
Posio para o parto
Posies verticais no parto sempre foram utilizadas, ocorrendo uma drstica mudana a
partir do momento em que o parto passou a ser assistido por mdicos e, principalmente,
no ambiente hospitalar. A posio de ccoras geralmente a preferida pelas mulheres
quando lhes oferecem a liberdade de escolha. Entretanto, argumenta-se que para a
mulher ocidental, no acostumada a adotar tal posio em suas atividades cotidianas,
isso poderia resultar em maior trauma perineal.
Em metanlise envolvendo 22 estudos randomizados controlados, com 7.280 mulheres, o
uso de qualquer posio vertical ou lateral comparado com a posio supina no segundo
estgio do parto, esteve associado reduo da durao e do relato de dor grave nesse
estgio e na taxa de episiotomia, pequena reduo no nmero de partos assistidos
instrumentalmente, e menos anormalidades nos padres de frequncia cardaca fetal,
embora tenha sido encontrado pequeno aumento na incidncia de laceraes perineais
de segundo grau e aumento no risco estimado de perda sangunea maior que 500 ml.
O uso de uma almofada para a posio de ccoras, comparada posio de litotomia ou
supina, esteve associado reduo considervel na durao do segundo estgio, menos
partos assistidos, menor incidncia de laceraes perineais de segundo grau e taxa de
episiotomia e incidncia de sangramento estimado maior que 500 ml foram similares
(GUPTA; HOFMEYR; SHEHMAR, 2012). As evidncias indicam que as mulheres devem
ser encorajadas a adotarem a posio que acharem mais confortvel durante o perodo
da expulso.
Parto na gua
O parto dentro dgua pode ser uma opo para muitas mulheres e tem se tornado
bastante comum em vrias partes do mundo, estimando-se que cerca de 150 mil partos
tenham ocorrido dentro dgua entre 1985 e 1999 (MACKEY, 2001). Embora no existam
estudos randomizados controlados comparando o parto na gua com o parto convencional,
vrios outros estudos observacionais analisados em reviso da literatura asseguram ser um
parto seguro e confortvel (MACKEY, 2001).
Mesmo sendo considerado seguro, o parto na gua requer alguns cuidado j referidos para
a imerso em gua no primeiro estgio do parto, alm de: minimizar os riscos em caso
de circular de cordo ou cordo curto evitando que a gua esteja muito funda, trazer a
criana gentilmente para a superfcie e ter em mos pinas para clampeamento e tambm
deixar a criana nascer completamente dentro da gua antes de traz-la superfcie;
40
otimizar o incio da respirao neonatal removendo o beb da gua imediatamente aps
o nascimento; considerar o uso de gua isotnica adicionando sal gua; considerar deixar
o uso da banheira para o terceiro estgio; ter um protocolo para lidar com complicaes
no esperadas.
Na reviso de Mackey (2001), conclui-se que, considerando todas as informaes disponveis
at o momento, no existe nenhuma evidncia convincente para desencorajar as mulheres
de utilizarem a imerso em gua no trabalho de parto ou parto.
Episiotomia
A episiotomia um dos procedimentos cirrgicos mais realizados no mundo inteiro, com a
alegao de reduo da probabilidade de laceraes perineais do terceiro grau, preservao
da musculatura perineal e funo sexual, alm da reduo de incontinncia fecal e urinria.
Alega-se que, sendo uma inciso reta e limpa, a episiotomia pode ser mais fcil de ser
reparada e cicatrizar melhor que uma lacerao. Para o recm-nascido, sugere-se que
possa diminuir a probabilidade de asfxia, traumatismo craniano, hemorragia cerebral e
retardo mental.
Por outro lado, os seus supostos efeitos adversos so: extenso do corte com leso de esfncter
anal e retal, resultados anatmicos no satisfatrios tais como pregas cutneas, assimetria
ou estreitamento excessivo do introito, prolapso vaginal, fstula reto-vaginal e fstula anal,
aumento na perda sangunea e hematomas, dor e edema locais, infeco, deiscncia e
disfuno sexual.
No Brasil, acredita-se que quase a totalidade das nulparas seja submetida a uma
episiotomia. Em uma metanlise de estudos randomizados controlados envolvendo 5.541
mulheres, o uso restritivo da episiotomia, comparado com o uso rotineiro, esteve associado
a menor incidncia de trauma perineal posterior, menor necessidade de sutura e menos
complicaes de cicatrizao. No grupo de uso restritivo houve maior incidncia de
trauma anterior. No houve diferenas nas medidas de trauma vaginal ou perineal grave,
dispareunia, incontinncia urinria, medidas de dor, baixos ndices de Apgar e admisso
na unidade de cuidados intensivos neonatais. Nessa mesma reviso, um dos autores faz
uma estimativa de economia, para o setor pblico, de cerca de 15 a 30 milhes de dlares
com o uso restritivo da episiotomia (CARROLI; MIGNINI, 2012).
Baseado em uma flosofa de cuidados que deve enfatizar o uso de prticas baseadas em
evidncias cientfcas e custo-efetivas, a episiotomia de rotina deve ser abandonada da
prtica obsttrica atual. O seu uso pode ser considerado, mas no mandatrio, em situaes
onde os benefcios possam ser maiores que os riscos tais como: distcia de ombro, parto
41
plvico, frceps ou extraes a vcuo, variedades de posies posteriores ou em situaes
onde seja bvio que a falha da sua realizao possa resultar em trauma perineal maior.
Assistncia ao recm-nascido (RN)
Na assistncia criana no momento do nascimento deve-se empregar o princpio tico
da no malefcncia. Os profssionais de sade devem considerar os possveis danos que
qualquer interveno pode causar no processo fsiolgico de adaptao do recm-nascido
no momento do nascimento.
Das cerca de trs milhes de crianas brasileiras que nascem ao ano, 98% nascem em hospitais,
sendo que a maioria de termo e tem boa vitalidade, no necessitando de qualquer
manobra de reanimao (BRASIL, 2011a), devendo apenas ser secado e posicionado sobre o
abdome da me ou ao nvel da placenta por no mnimo um minuto, at o cordo umbilical
parar de pulsar (aproximadamente trs minutos aps o nascimento), para s ento realizar-
se o clampeamento. Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o
abdome e/ou trax materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se
que o posicionamento da criana permita movimentos respiratrios efetivos.
O contato pele a pele imediatamente aps o nascimento, em temperatura ambiente
de 26C, reduz o risco de hipotermia no RN a termo com respirao espontnea, sem
necessidade de ventilao, desde que cobertos com campos preaquecidos. Nesse momento,
pode-se iniciar a amamentao. Os cuidados de rotina na sala de parto, s devem ser
iniciados aps ter sido garantido ao beb, a sua me e a seu pai, se este estiver presente,
um primeiro encontro seguro e protegido. O RN em boas condies clnicas deve ser
encaminhado com a me ao alojamento conjunto (BRASIL, 2011a).
Importante ressaltar que o clampeamento tardio do cordo umbilical, o contato imediato
pele a pele e o incio da amamentao exclusiva so trs prticas simples que, alm de
proporcionar benefcio instantneo ao recm-nascido, podem ter impacto na nutrio e
na sade da me e do beb e, possivelmente, afetem o desenvolvimento da criana muito
alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim, um programa de ateno integral que
inclua essas trs prticas, alm das outras j mencionadas, ir contribuir, a curto e longo
prazo, tanto a sade da me quanto a do beb, e prevenir a morbidade e a mortalidade
materna e neonatal (BRASIL, 2011b).
O princpio da no malefcncia tambm deve ser invocado no debate sobre as vrias distores
observadas na assistncia obsttrica, sustentadas no modelo de ateno predominante, focado
no profssional mdico, no uso rotineiro de intervenes que carregam um risco evidente de
dano e na baixa valorizao de aspectos psicossociais do parto e do nascimento.
42
Consideraes fnais
Com base no modelo obsttrico e neonatal que defendemos e com o qual trabalhamos no
Plano de Qualifcao de Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
PQM (2009-2011) aqui descrito, trs condies se destacaram:
1. A ousadia do PQM em superar o modelo Tecnocrtico e estimular a im-
plantao de dispositivos que sejam provocadores de mudana no processo
cotidiano de trabalho.
2. A mudana de modelo condicionada refexo sobre o processo de trabalho
das equipes no apoiador institucional, com nfase no direito ao acesso e
qualidade da ateno s mulheres e bebs.
3. A construo coletiva de pactos e aes, disparando movimentos que articu-
laram avaliao, planejamento, educao permanente, gesto do trabalho,
qualifcao do processo de trabalho e monitoramento dos resultados, pos-
sibilitando implementao de mudanas.
Existe uma srie de razes para acreditar que a assistncia humanizada ao parto e ao
nascimento, centrada na mulher e na famlia, pode trazer muitos benefcios, tanto do
ponto de vista dos indicadores de morbidade e mortalidade como tambm nos aspectos
emocionais, sociais e culturais. Vrias alternativas podem ser colocadas disposio da
mulher e de sua famlia para que ambos possam escolher livre e conscientemente aquela
que mais se adapta s suas percepes e modos de vida.
No entanto, o desafo de transformar as prticas de cuidado requer posicionamento crtico
diante dos obstculos inerentes ao modelo Tecnocrtico no sentido de assegurar a defesa
dos direitos humanos na atividade cotidiana de cuidados maternos e infantis.
Nesse contexto, podemos ressaltar o esforo sistemtico e a potncia do apoio institucional
em provocar e valorizar a participao e a responsabilidade dos atores, em questionar o
modelo institudo, em provocar a dinmica e os resultados produzidos por essas relaes,
e em abrir espao para fazer o instituinte que a condio necessria para a mudana.
Ao assumir o modelo obsttrico e neonatal que defendemos e com o qual trabalhamos,
o PQM recupera vital refexo que problematiza o processo de trabalho, introduzindo
abordagem crtica e reviso das prticas de cuidado, necessrias reduo da
morbimortalidade materna e infantil por meio de assistncia ao parto e ao nascimento
segura e humanizada, baseada em evidncias cientfcas e em direitos.
43
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A
r
t
i
g
o
Ateno
Materna
e Infantil e
Marcadores
Socioculturais
1
2
Maternal and infant care
and socio cultural markers
Dora Lcia L. C. de Oliveira
2
Denise Antunes de Azambuja Zocche
3
Ana Lucia de Lourenzi Bonilha
4
Lilian Cordova do Esprito Santo
5
Resumo
1
Texto Indito.
48
2
PhD. em Educao.
Programa de Ps-
Graduao em
Enfermagem. Escola de
Enfermagem/UFRGS,
Grupo de Estudos em
Promoo da Sade
(GEPS).
3
Mestre em Educao.
Doutoranda do Programa
de Ps-Graduao em
Enfermagem/UFRGS.
4
Doutora em
Enfermagem/UFRGS.
Grupo de Estudos da
Sade da Mulher e do
Beb (Gembe).
5
Doutora em Cincias
Mdicas-Pediatria. Escola
de Enfermagem/UFRGS.
Grupo de Estudos da
Sade da Mulher e do
Beb (Gembe).
Resumo
A diversidade das diferentes regies que caracteriza nosso Pas refete-se no
perfl epidemiolgico da populao. Dados epidemiolgicos relacionados
sade materna traduzem essa diversidade e as iniquidades que a acompanham.
Aes para eliminar ou minimizar a vulnerabilidade entre as mulheres devem
levar em conta aspectos individuais, coletivos e comportamentais, e as diferentes
suscetibilidades individuais, dos grupos e das populaes. O Ministrio da Sade,
vem implementando aes programticas com vistas a atender as necessidades de
sade das mulheres nesse contexto, porm, a maioria das situaes de morbidade
e morte materna vividas por mulheres no ciclo gravdico puerperal ainda so
evitveis, refetindo as desigualdades de acesso sade entre as regies Norte
e Nordeste e as reas mais ricas, como a Regio Sudeste. Ampliar e qualifcar a
ateno pr-natal e o parto, e promover a cidadania das mulheres so aes com
potencial para intervir nos processos que produzem e reproduzem a iniquidade
entre as mulheres.
Palavras-chave:
Sade das mulheres. Gravidez. Mortalidade materna. Vulnerabilidade.
Abstract
The diversity of the different regions that characterizes our country is refected in
the epidemiological profle of the population. Epidemiological data related to
maternal health refect this diversity and inequities that accompany it. Actions
to eliminate or minimize vulnerability among women must take into account
individual, collective and behavioral aspects, and different individual, group and
population susceptibilities. The Ministry of Health has been implementing program
activities in order to meet the health needs of women in this context, but most
cases of maternal death and morbidity experienced by women in pregnancy and
childbirth are avoidable, refecting inequalities in access to health care among
North and Northeast regions and richer areas such as the Southeast. To enlarge
and qualify prenatal care and childbirth care and promote womens citizenship
are actions with the potential to intervene in the processes that produce and
reproduce inequality among women.
Keywords:
Womens health. Pregnancy. Maternal mortality. Vulnerability.
49
Introduo
A diversidade de contextos e realidades locais que caracteriza nosso Pas refete-se de
modo signifcativo no perfl epidemiolgico da populao. Entre os dados epidemiolgicos
de maior importncia, porque se constituem em bons indicadores das condies de sade
do Pas, destacam-se aqueles relacionados sade materna, fenmeno que traduz essa
diversidade e as iniquidades que a acompanham.
A sade das mulheres no ciclo gravdico puerperal est associada s condies de vida.
Precria situao socioeconmica, baixo nvel de escolaridade, difculdade de acesso a bens
e aos servios, incluindo servios de sade de qualidade, restries autonomia reprodutiva
e consequente falta de poder para se proteger contra infeces sexualmente transmissveis,
gravidez indesejada, aborto e violncia sexual so alguns dos fatores implicados com a
vulnerabilidade das mulheres mes (PRATES; ABIB; OLIVEIRA, 2008). Cabe tambm
destacar que mulheres negras, indgenas e migrantes geralmente convivem com situaes
ainda mais difceis, nas quais as oportunidades de viver com qualidade e ter acesso
sade so escassas (VENTURA, 2008), o que repercute de modo muito signifcativo nas
suas condies de vulnerabilidade durante o ciclo gravdico puerperal.
Situaes de vulnerabilidade tm a ver com a determinao social da sade, o que fca
evidenciado na prpria defnio de vulnerabilidade compreendido como o movimento
de se considerar a susceptibilidade das pessoas ao adoecimento como resultado de um
conjunto de aspectos individuais e coletivos, os quais acarretam maior suscetibilidade
infeco e ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou menor disponibilidade de
recursos de todas as ordens para se proteger de ambos (AYRES et al., 2003, p. 89).
Nesta perspectiva, a proposio de aes para eliminar ou minimizar os processos que
vulnerabilizam as mulheres deve levar em conta aspectos individuais, institucionais, coletivos
e comportamentais, bem como as diferentes suscetibilidades individuais, dos grupos e das
populaes. Alm disso, tais aes devem ser orientadas para prticas de sade coletiva,
desde o campo da organizao da ateno, promoo da sade at a formulao de
polticas pblicas de sade (MEYER et al., 2006).
No Brasil, o conjunto diversifcado de crenas, valores e hbitos que organizam a vida
diria acaba por infuenciar e direcionar a dinmica do processo de sade e doena em
cada regio do Pas (SANTOS; CUBAS, 2012). Essa infuncia varia conforme o tempo, o
espao e o grau de desenvolvimento social, econmico e humano de determinado contexto.
Entre os aspectos sociais que determinam ou infuenciam signifcativamente na sade das
mulheres est o gnero, constructo social que produz relaes assimtricas entre homens
e mulheres, resultando em situaes de subordinao feminina (SAMPAIO et al., 2011). A
compreenso do processo sade-doena das mulheres na perspectiva de gnero parte da
50
anlise das diferenas entre mulheres e homens, distinguindo-se o sexo biolgico do social.
O primeiro tem a ver com as diferenas antomo-fsiolgicas existentes entre mulheres e
homens e o segundo est relacionado aos modos como estas esto expressas nas diversas
sociedades e ao longo do tempo.
O Ministrio da Sade (MS) vem implementando aes por meio de polticas pblicas
dirigidas sade das mulheres, com vistas a incorporar a perspectiva de gnero na anlise
do perfl epidemiolgico e no planejamento das aes de sade, investindo, assim, na
melhoria das condies de vida das mulheres. Tal investimento vem sendo desenvolvido,
desde os anos 2000, em uma srie de programas de sade das mulheres (em especial
sade das mais vulnerveis), entre os quais: o Programa de Humanizao do Parto e
Nascimento; a Assistncia Humanizada ao Abortamento; o Programa de Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis; de Controle do Cncer Cervico Uterino e de Mama;
a Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e
Sexual e a Ateno Mulher no Climatrio e Menopausa.
Ainda no plano das aes programticas, a Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher
evidencia nas suas diretrizes o reconhecimento da infuncia dos determinantes sociais na
sade das mulheres, enfatizando que, neste campo, a integralidade da ateno depende
de uma percepo ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta
determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condies enquanto
sujeito capaz e responsvel por suas escolhas (BRASIL, 2004, p. 63).
O Brasil tem apresentado uma mudana no seu perfl epidemiolgico no que diz respeito
sade das mulheres. Tem-se observado, por exemplo, uma queda das taxas de fecundidade
geral, sendo que nos ltimos dez anos esta taxa apresentou reduo de 2,38 para 1,9 flhos
por mulher. Neste mesmo perodo houve uma reduo das taxas de mortalidade feminina
de 4,24 bitos para 3,72 bitos por mil mulheres.
Outra mudana substancial no perfl epidemiolgico ocorreu na razo de mortalidade
materna (RMM) que, nos ltimos 20 anos, caiu cerca de 50% (Brasil, 2012b). Contudo,
apesar desta reduo substancial, a RMM ainda se mantm em um patamar considerado
inaceitvel pela Organizao Mundial da Sade (OMS).
Em 2007 as principais causas de mortes maternas foram: hipertenso (23%), sepsis (10%),
hemorragia (8%), complicaes de aborto (8%), alteraes placentrias (5%), outras
complicaes de trabalho de parto (4%), embolia (4%), contraes uterinas anormais
(4%) e alteraes relacionadas ao HIV/aids (4%). Outras causas diretas responderam por
14% de todas as mortes maternas e outras causas indiretas, por 17% (VICTORA et al., 2011).
51
Alm do grave problema das altas taxas de morte materna, a principal causa de
hospitalizao de mulheres em idade reprodutiva so as complicaes obsttricas, as quais
so responsveis por 26,7% de todas as admisses (VICTORA et al., 2011). Um estudo nacional
baseado em dados secundrios sugere que eventos quase-mortais, ou seja, eventos em
que a mulher esteve gravemente doente, mas sobreviveu, afetam 4% de todos os partos,
especialmente os partos relacionados a infeces, pr-eclampsia e hemorragia. Essa
taxa cerca de quatro vezes maior que as descritas em pases desenvolvidos (VICTORA
et al., 2011).
As taxas so inaceitavelmente elevadas, mas o panorama ainda pior se considerarmos a
existncia de subnotifcaes, sobretudo nos ndices referentes ao aborto. Abortos inseguros
so causa importante de morbidade. Mesmo sendo ilegais no Brasil, abortos continuam
sendo realizados, grande parte por meio de tcnicas inseguras, o que contribui para a
existncia de consequentes complicaes. No ano de 2008, 215 mil hospitalizaes do
SUS foram realizadas por complicaes de abortos, das quais somente 3.230 estavam
associadas a abortos legais. Resultados de inqurito de mortalidade na idade reprodutiva
em 2002 indicaram que 11,4% de todas as mortes maternas aconteceram em funo de
complicaes relacionados aos abortos. Apesar da ocorrncia de abortos inseguros em
todo o territrio nacional, fatores como idade, raa/etnia e condio socioeconmica
repercutem na distribuio desigual de abortos na populao, entre outros motivos, em
decorrncia da infuncia que exercem no acesso a mtodos contraceptivos. Mulheres
negras, por exemplo, tem um risco trs vezes maior de morrer por abortos inseguros que
mulheres brancas (VICTORA et al., 2011).
Sem desconsiderar a singularidade de cada caso, pode-se argumentar com base no cenrio
descrito at aqui, que a maioria das situaes de morbidade vividas por mulheres no ciclo
gravdico puerperal e de morte materna ocorrem por causas evitveis, o que remete
anlise da qualidade da ateno em sade ofertada s mulheres. As desigualdades de
cobertura e acesso ateno em sade entre as regies Norte e Nordeste e as reas mais
favorecidas do Sul e Sudeste no esto coerentes com os princpios do SUS. Universalidade e
integralidade do cuidado s mulheres mes so investimentos que ainda esto por se efetivar.
Ampliar e qualifcar a ateno pr-natal, desenvolver aes de produo de cidadania
das mulheres, de modo a resgatar suas autonomias e legitim-las como sujeitos de direitos
sexuais e reprodutivos, qualifcar os servios de sade para a preveno da transmisso da
sflis congnita e do HIV/aids e para o cuidado a gestantes e purperas HIV+, so aes
com potencial para intervir nos processos que alimentam a produo e a reproduo de
iniquidades entre as mulheres e suas respectivas repercusses na sade materna.
A ateno pr-natal preconizada pela Poltica Nacional de Humanizao considera o
acolhimento da gestante na integralidade do cuidado, incluindo a recepo da usuria
com escuta qualifcada, o favorecimento do vnculo e a avaliao de vulnerabilidades de
acordo com o contexto social (BRASIL, 2012a).
52
Um dos indicadores de acesso aos servios de ateno sade materna e infantil bastante
utilizado na anlise dos riscos de morte materna, fetal e infantil o nmero de consultas
de acompanhamento pr-natal. Desde o ano 2000, observa-se aumento da cobertura da
ateno pr-natal no Brasil. Constata-se que, entre 2000 e 2009, a proporo de mulheres
com nenhuma consulta reduziu de 4,7% para 1,8% (BRASIL, 2010).
No mesmo perodo, aumentou a proporo de mulheres que realizaram sete ou mais
consultas durante a gestao. Contudo, nas regies Norte e Nordeste o aumento desse
indicador foi bem menor, podendo-se concluir que este um ndice intrinsecamente
relacionado com os nveis de desenvolvimento socioeconmico dessas regies e com a
disponibilidade e acesso aos servios de ateno sade da mulher e da criana (BRASIL,
2010). Por outro lado, o aumento da cobertura de acompanhamento pr-natal no
refete melhoria na qualidade dessa ateno, uma vez que se observa que a incidncia de
sflis congnita continua elevada, bem como a da hipertenso arterial sistmica, principal
responsvel pela morbimortalidade materna e perinatal no Pas (BRASIL, 2012a).
Desde o ano de 2000, tem havido uma reduo do nmero absoluto de nascimentos entre
mulheres menores de 24 anos e observa-se progressivo aumento da idade mdia das mes,
sendo de 25,7 anos em 2007 (BRASIL, 2010). Em 2009, a proporo de nascidos vivos de
acordo com a idade da me foi de 20% em menores de 20 anos, 54,4% em mes entre 20
e 29 anos e 26,7% em mes com mais de 30 anos (BRASIL, 2011).
O aumento da escolaridade materna tem acompanhado o aumento da escolaridade
da populao. No entanto, observa-se que, quanto menor o porte do municpio, menor
a proporo de mes com oito anos ou mais de estudo. Nos municpios com at 20 mil
habitantes, a proporo de mes com pelo menos ensino fundamental completo de 49%,
enquanto que essa proporo se eleva a 73% em municpios com 500 mil habitantes ou
mais. No Brasil como um todo, 8,2% das mes dos recm-nascidos em 2009 tinham entre
zero e trs anos de escolaridade, 28,7% tinham entre quatro e sete anos e 63,1% tinham
oito anos ou mais de escolaridade (BRASIL, 2010).
Marcadores sociais esto associados ao nmero de consultas de acompanhamento pr-
natal, que diretamente proporcional escolaridade materna. Enquanto apenas 36,9%
das mes com escolaridade de zero a trs anos realizaram sete ou mais consultas, 80%
daquelas com escolaridade de 12 anos ou mais realizaram sete ou mais consultas em 2009.
A raa/cor do recm-nascido tambm indica desigualdade em relao ao atendimento
pr-natal. Em 2009, mais de 70% das mes de recm-nascidos de cor branca realizaram
sete ou mais consultas, contra 61,5% das mes de recm-nascidos de cor amarela, 52% das
mes de recm-nascidos de cor preta, 46% das mes de recm-nascidos de cor parda e
apenas 18% das mes de recm-nascidos indgenas (BRASIL, 2010).
53
Com relao ao tipo de parto, constata-se que a realizao de cesrea aumentou de 38%
em 2000 para 50,1% em 2009. Nas regies Norte e Nordeste, a maior concentrao de
cesreas dar-se- nos municpios de maior porte. Considerando-se a raa/cor da pele do
recm-nascido, entre mes de recm-nascidos de raa/cor branca, a frequncia do parto
cesreo muito elevada, superior a 55%. Entre as mes de recm-nascidos indgenas, a
proporo de parto cesreo no supera 30%, mesmo em municpios de grande porte, e
cai para apenas 12% quando o municpio de residncia pequeno (BRASIL, 2010).
A aids tambm vem impactando de modo signifcativo na sade materna e infantil. Nas
ltimas dcadas houve uma mudana no perfl epidemiolgico da infeco pelo HIV,
com o aumento de casos entre mulheres, um fenmeno denominado de feminizao da
aids. Segundo o Plano Nacional de Enfrentamento Feminizao da Epidemia de Aids
e outras DST, a razo de sexo (calcula-se dividindo o nmero de casos de aids em homens
pelo nmero de casos em mulheres, diagnosticados em determinado perodo) diminuiu
signifcativamente desde os primeiros anos da epidemia. Em 1986, a razo era de 15 casos
em homens para um caso em mulher e, a partir de 2002, estabilizou-se em 15 casos em
homens para dez casos em mulheres. Na faixa etria dos 13 aos 19 anos, a relao se inverteu
em 1998, com oito casos em meninos para cada dez casos em meninas, permanecendo
assim desde ento (BRASIL, 2009).
Inmeras variveis podem ser consideradas na anlise deste cenrio, destacando-se, entre
elas, as relacionadas s desigualdades de poder de gnero. Tendo em conta que o dispositivo
de maior disponibilidade para a prtica do sexo seguro a camisinha masculina depende
da aceitao de uso pelo homem, submeter-se ao poder masculino em uma relao sexual
pode signifcar pouca ou nenhuma autonomia para a autoproteo contra as infeces
sexualmente transmissveis.
Condies desiguais de exerccio de poder, com mulheres ocupando posies subalternas
e secundrias, so alguns dos produtos do modo como esto organizadas as relaes de
gnero na sociedade, com impacto na sade das mulheres (FONSECA, 2005). Os papis
sociais desempenhados por mulheres e homens na sociedade e os nveis de acesso aos
recursos produtivos e de autonomia para tomar decises tm, historicamente, se expressado
de forma desfavorvel populao feminina, transformando-se em desigualdades,
trazendo muitos prejuzos s mulheres e restringindo seu acesso ao emprego, educao,
moradia e renda (FONSECA, 2005). Como referem Oliveira e Meyer (2005, p. 28), os
mesmos processos sociais que levam as mulheres a viverem em condies e posies sociais
desvantajosas em relao aos homens, tambm condicionam o seu estado de sade.
Nesse cenrio, qualquer outra caracterstica que indique uma posio social menos
favorecida, como a pobreza, por exemplo, tem o efeito de potencializar a assimetria de
54
gnero, aumentando o nvel de vulnerabilidade das mulheres. Por outro lado, discriminaes
de gnero acentuam as desigualdades sociais, imprimindo distintos padres de sofrimento,
adoecimento e morte ao cotidiano das mulheres. Tais argumentos indicam a relevncia
das questes de gnero no planejamento e na implementao de aes de promoo
da sade das mulheres. Nesse contexto, a melhoria das condies de vida, a garantia dos
direitos de cidadania das mulheres e a defesa da equidade so alguns dos objetivos a
serem alcanados.
Em recente publicao da revista The Lancet apresentado um conjunto de artigos sobre
os temas de maior relevncia no campo da sade no Brasil, indicando os avanos e os
desafos que ainda precisam ser enfrentados. Em um dos artigos, os autores discutem o
controle das doenas infecciosas no Brasil, referindo-se aids como doena cujo controle
teve xito parcial e que, assim como outras doenas de controle semelhante, os padres
de transmisso so complexos e esto relacionados a determinantes ambientais, sociais e
econmicos (BARRETO et al., 2011).
Dados indicam que 54% do total de casos notifcados at junho de 2009 foram identifcados
em mulheres de baixa ou nenhuma escolaridade (de nenhum at sete anos) e 22% com oito
anos e mais de escolaridade. As mulheres com aids no Brasil no tm nenhuma escolaridade
ou no concluram a primeira fase do ensino fundamental (BRASIL, 2009). No contexto
especfco da gestao, persiste a associao entre nvel de escolaridade e vulnerabilidade
em sade. Dos 47.405 casos de gestantes diagnosticadas com HIV no Pas de 2000 a 2009,
14,5% tm entre nenhum e trs anos de estudo; 38% tm de quatro a sete anos de estudo;
e 24%, de oito a 11 anos de escolaridade (BRASIL, 2009).
Em 2004, observou-se uma prevalncia de HIV entre parturientes de 0,41%, o que
corresponde a um total estimado de 12.456 gestantes HIV+ para esse ano. Considerando
os 6.137 casos de gestantes HIV+ notifcados em 2004 e o total de casos estimados, avalia-
se que apenas 49% dos casos esperados foram registrados pela vigilncia. Conclui-se que
h subnotifcao dos casos de gestantes HIV+, sendo que a cobertura de testagem atinge
apenas 50% desta populao (BRASIL, 2012b).
Em 2010, foram notifcados no Brasil 5.666 casos de HIV em gestantes, com taxa de deteco
de dois casos por mil nascidos vivos. Em todos os estados da Regio Norte e Nordeste,
com exceo do Acre, houve aumento na incidncia de aids em menores de 5 anos, entre
1998 e 2010. Alguns estados apresentaram, em 2010, incidncia de aids entre menores
de 5 anos acima da mdia nacional (3,5%), variando de 8,1% no Amazonas a 4,2% em
Roraima. A incidncia de casos de aids em menores de 5 anos de idade importante para
o planejamento e para a anlise da ateno materno infantil e controle da epidemia do
HIV/aids, uma vez que indicador para o monitoramento da transmisso vertical (BRASIL,
55
2012b). Aes programticas que promovam amplo acesso das gestantes rede de servios
de sade e a uma assistncia pr-natal qualifcada tem grande impacto na reduo da
transmisso vertical do HIV/aids (BRASIL, 2012b).
O cenrio descrito resumidamente at aqui revela a complexidade da situao da
transmisso e o controle do HIV/aids entre mulheres, e, em especial, no que diz respeito
s mulheres mes e seus bebs. Embora haja indicativos de muitos avanos nesse campo,
ainda h muito a ser feito. Sabe-se que os problemas de sade, associados ao exerccio
da sexualidade e as complicaes causadas pela transmisso vertical de doenas como
a sflis e o vrus do HIV, afetam muito as mulheres. Nesse sentido, promover a proteo
social das mulheres em situao de vulnerabilidade, melhorando suas condies de vida
segue como meta a alcanar.
As iniciativas de controle do HIV/aids no Brasil esto voltadas para a preveno da
transmisso vertical (com a realizao de testes e proflaxia durante o pr-natal), alm
do tratamento de crianas e adolescentes com HIV/aids. A incidncia da transmisso
vertical diminuiu, embora a ateno pr-natal ainda no tenha a qualifcao desejada,
principalmente em regies do Pas menos assistidas, como o caso das regies Norte e
Nordeste. Testes rpidos para diagnstico do HIV em mulheres grvidas em periparto que
no conheam seu status sorolgico, realizados em escala nacional, podem compensar,
parcialmente, os problemas resultantes dessa situao. Porm, necessrio por em prtica
uma srie de outras aes estratgicas focadas nos fatores individuais, sociais e programticos
que limitam o acesso informao, preveno, ao diagnstico e ao tratamento.
Nesse contexto, o que parece ter igual importncia qualidade das tecnologias de
diagnstico e dos procedimentos teraputicos a qualifcao dos processos de escuta
nos encontros com as usurias. Uma escuta qualifcada pode promover a ampliao das
abordagens e da organizao de planos teraputicos singulares com base nas necessidades
de sade especfcas de cada mulher, considerados seu contexto histrico, social e cultural.
Outra preocupao importante do ponto de vista da sade materna e infantil a sflis.
estimado que, por ano, na Amrica Latina e Caribe, aproximadamente 330 mil gestantes
sejam infectadas e que um tero das crianas nascidas destas mulheres ter sflis congnita.
Como medida para reduo da ocorrncia de sflis congnita recomendada a realizao
de testagem para sflis na primeira consulta de acompanhamento pr-natal, antes da
20 semana de gestao e no terceiro trimestre. Feito o diagnstico, o tratamento da
gestante e do seu parceiro deve ser realizado com Penicilina G Benzatina, segundo doses
recomendadas e de acordo com o tempo de aquisio da infeco (FESCINA et al., 2010).
Conforme pesquisas realizadas nas regies Norte e Nordeste do Brasil, na maioria das
vezes, as gestantes realizam apenas um teste de sorologia para sflis e somente parte
delas recebe o tratamento indicado. Alm disso, as pesquisas brasileiras indicam que
aproximadamente 90% dos parceiros destas mulheres no recebem tratamento (ARAUJO
et al., 2006; CAMPOS et al., 2010; ARAUJO et al., 2012).
56
Mais uma vez fcam evidenciados os atravessamentos de gnero e a infuncia da localizao
geogrfca e a situao social na vulnerabilidade das mulheres durante o ciclo gravdico
e puerperal. Nesse sentido, possvel afrmar a necessidade de qualifcao da ateno
pr-natal, com a incluso do parceiro da mulher neste espao de cuidado, e a adoo de
abordagens mais realsticas dos profssionais e que incluam informaes sobre o que a
sflis, de que forma esta adquirida e transmitida, bem como suas repercusses na sade
dos adultos e dos bebs recm-nascidos.
Consideraes fnais
importante reconhecer que as Polticas Pblicas de Sade, destinadas s mulheres no
perodo reprodutivo, vm contribuindo na consolidao da integralidade da ateno,
uma vez que so dirigidas a demandas epidemiolgicas, mesmo que estas se atenham
com mais vigor ao perodo reprodutivo (gestao e parto) que a qualquer outra etapa
da vida e da proposio de aes mais pautadas nos processos de adoecimento que nas
necessidades de sade referidas pelas mulheres.
Ainda assim, percebe-se que, mesmo havendo ampliao na oferta de servios, de
tecnologias de diagnstico e tratamento, de inovaes na teraputica clnica, de criao de
aparato jurdico que garante seus direitos sexuais e reprodutivos, as mulheres continuam
sofrendo com as desigualdades sociais e de gnero, o que acaba por impactar na sua
qualidade de vida, nas suas escolhas e tomadas de deciso sobre a sua sade.
Nesta perspectiva, necessrio considerar que outros aspectos precisam entrar na agenda
dos servios e nos processos de trabalho em sade que tem como foco a sade materna e
infantil, como por exemplo, as questes relacionadas ao gnero, cultura e ao contexto
social. Tudo isso deve ser levado em conta quando da formulao de polticas e programas
de sade para as mulheres, se o objetivo que se quer alcanar impactar efetivamente
na melhoria das suas condies de vida.
importante aliar os avanos conquistados com as experincias bem-sucedidas nos servios,
incorporando o conhecimento cientfco produzido pelo campo da sade coletiva sobre
a implicao da escuta qualifcada na produo de projetos teraputicos singulares e da
promoo da sade. O conhecimento e a valorizao das demandas de sade acessadas
por estes processos de escuta, e expressas na busca das mulheres por cuidado, constituem-
se em importantes ferramentas para a efetivao dos princpios da universalidade e da
integralidade no campo da ateno materna e infantil.

57
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58
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Bloco 2
Dos Modos
de Fazer
A
r
t
i
g
o
1
Petrcia Barbosa Ferreira
2
Apoio
Institucional:
Tecnologia Inovadora para Fortalecer
a Rede
Perinatal a
partir do Dispositivo Acolhimento e
Classifcao de Risco*
Institutional Support: Innovative Technology To Strengthen Perinatal
Network Devices From The Embracement And Classifcation Of Risk
62
*

Texto indito
1
Plano de Qualifcao
das Maternidades e
Redes Perinatais na
Amaznia Legal e
do Departamento de
Medicina Social da
Esprito Santo. E-mail:
geliandrade@hotmail.
comgeliandrade@hotmail.
com
2
Psicloga, apoiadora
institucional do Plano
de Qualifcao das
Maternidades e Redes
Perinatais Amaznia
Legal e Nordeste/
Ministrio da Sade.
petruciabf@hotmail.com
Resumo
Assegurar acesso, equidade no cuidado e integralidade das aes esto entre
os temas desafadores para a reorganizao dos servios de sade. Esforos
institucionais, impulsionados pelo Ministrio da Sade, tm sido empreendidos no
intuito de melhorar a assistncia obsttrica e neonatal. Este artigo prope-se a
relatar avanos alcanados no processo de implementao do Acolhimento com
Classifcao de Risco no contexto do Plano de Qualifcao das Maternidades
e Redes Perinatais na Amaznia Legal e Nordeste, no perodo de 2009 a 2011,
em um Estado do Nordeste brasileiro. Ressalta-se a importncia do apoiador
institucional na refexo sobre os processos de trabalho e na deciso poltica
institucional para alcanar os resultados, que no se consolidam em seu pioneirismo
por si s, mas como produto de um contexto histrico na busca persistente de
superar os desafos encontrados na experimentao de novas prticas de sade
com base nos princpios e nas diretrizes da Poltica de Humanizao.
Palavras-chave:
Acesso aos servios de sade. Acolhimento. Apoio Institucional. Humanizao
da assistncia.
Abstract
Ensuring access, equity in care and comprehensive actions are among the issues
challenging the reorganization of health services. Institutional efforts, driven by
the Ministry of Health, have been undertaken in order to improve obstetric and
neonatal care. This paper aims to report progress achieved in the implementation
process with the Hospitality Risk Classifcation in the context of Plan Qualifcation
of Maternity and Perinatal Network in the Northeast and Amazon, in the period
from 2009 to 2011, a state in northeastern Brazil. We stress the importance of
supportive institutional refection on work processes and institutional policy
making to achieve results that are not consolidated in its pioneering in itself, but
as a product of a historical context in the quest to overcome persistent challenges
found on testing new health practices based on the principles and guidelines of
Humanization.
Keywords:
Health Services Accessibility. User Embracement. Institutional Support.
Humanization of Assistance.
63
1 Introduo
A necessidade de avanos no modelo de gesto e ateno ao parto e ao nascimento nos
servios pblicos de sade tem sido motivo de muitos debates. Tais modelos referem-
se a modos de pensar e organizar os sistemas e servios de sade, a fm de assegurar a
implementao do Sistema nico de Sade (SUS) no cotidiano das prticas, e devem ser
objeto de ateno especial na medida em que infuenciam fortemente o modo como os
indivduos e os coletivos sero cuidados no cotidiano.
As difculdades presentes nessa compreenso geram desafos para gestores e profssionais
de sade em assegurar s mulheres e crianas acesso, equidade e integralidade, os quais
devem obedecer ao modelo de prticas baseadas em evidncia cientfca e em redes de
cuidado, de base territorial, voltadas ao estabelecimento de vnculos e ao acolhimento e
que sejam capazes de responder s necessidades de todos e de cada um, de modo singular,
integral e equnime.
Esforos institucionais, impulsionados pelo Ministrio da Sade, tm sido empreendidos
no intuito de melhorar a assistncia obsttrica e neonatal. O Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes Perinatais na Amaznia Legal e Nordeste(PQM) prope a
qualifcao da ateno e da gesto nas principais maternidades da Amaznia Legal e
do Nordeste brasileiros, a humanizao do parto e do nascimento e a reduo da taxa
de mortalidade materna e infantil no Pas, a partir de uma reformulao no modo de
organizao dos servios e relaes entre os profssionais, favorecendo a conexo em rede
articulada de cuidados e de servios de ateno.
O PQM apresenta as seguintes orientaes gerais ou eixos: vinculao da gestante
equipe de referncia da ateno bsica, garantindo o local para o parto, acolhimento da
gestante, purpera e recm-nascido nas prticas de produo de sade na ateno bsica
e maternidades, o acolhimento com classifcao de risco nas maternidades e servios que
realizam partos e a garantia de acompanhante para a gestante durante a internao
para o parto e do recm-nascido, com adequao da ambincia s especifcidades da
ateno ao parto e nascimento humanizados (BRASIL, 2009a). Conforme se compreende,
o PQM destacou-se como uma potente interveno no desenvolvimento de condies
institucionais e tcnicas para alterar processos de trabalho, visando aumentar o grau de
resolubilidade das aes de sade em uma perspectiva de rede coordenada de servios.
64
3
Um dispositivo uma
ao, um projeto,
uma tecnologia a ser
implementada, algo que
dispare um movimento
de mudana para
transformar as prticas
vigentes, tanto na ateno
como na gesto em
sade. O Acolhimento
com Classifcao de
Risco, por exemplo,
uma tecnologia que tem
por fnalidade tornar
o atendimento nas
urgncias e emergncias
mais efciente e efcaz,
diminuindo o tempo de
espera nas flas, reduzindo
danos e aliviando a dor e
o sofrimento de usurios e
familiares (BRASIL, 2010).
nessa linha de entendimento que, na operacionalizao do PQM, destacamos o dispositivo
3

Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR), que se confgura como uma ampla
possibilidade de efetivar as diretrizes do SUS na organizao dos servios e das prticas
de sade, tais como a universalidade do acesso, a equidade do cuidado e a integralidade
das aes.
Importante destacar que Acolhimento e Classifcao de Risco so duas tecnologias
e, portanto, tem objetivos diferentes, embora complementares, podendo, dada a
singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto fsico,
mas jamais dspares no processo de trabalho.
O Acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a
atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo uma
postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica
prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for
o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da
assistncia, garantindo a integralidade das aes. O acolhimento no um espao ou um
local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profssional especfco para faz-lo,
implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes
(BRASIL, 2009b).
Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma
unidade de sade pressupe que o profssional da equipe tcnica deve escutar a queixa,
os medos e as expectativas, identifcar riscos e vulnerabilidades, acolhendo tambm a
avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta ao problema,
conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio,
e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo a demanda no resolvida.
O Acolhimento como dispositivo tecnoassistencial permite refetir e mudar os modos de
operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos
de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios (BRASIL, 2009b).
Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado
burocraticamente a partir das flas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de
risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento, de acordo com Abbs e Massaro
(2004), demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se
apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica, esta, que tem produzido
falta de estmulo dos profssionais, menor qualidade da capacitao tcnica pela no
insero do conjunto de profssionais ligados assistncia e no incluso dos saberes que
os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isto a
no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios
65
4
A Rede Cegonha,
instituda no mbito do
Sistema nico de Sade,
consiste em uma rede
de cuidados que visa
assegurar mulher o
direito ao planejamento
reprodutivo e ateno
humanizada gravidez,
ao parto, ao puerprio
e ao abortamento,
bem como criana o
direito ao nascimento
seguro e ao crescimento
e ao desenvolvimento
saudveis.
5
A tecnologia apoio
institucional se apresenta
como uma nova postura,
uma nova tica na
relao entre equipes de
sade e agentes que veem
s organizaes para
propor mudanas para
ampliar a efetividade
das prticas de sade e
produzir grupalidades e
equipes de sade mais
solidrias e corresponsveis
(BRASIL, 2010).
no sistema de encaminhamento de usurios a servios especializados, tornando o processo
de trabalho solitrio e fragmentado.
Nesse contexto, o cuidado equitativo possibilitado por meio da tecnologia de Avaliao
com Classifcao de Risco que pressupe a determinao de agilidade no atendimento
a partir da anlise, sob a ptica de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do
usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de
chegada. Desta maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao (classifcao)
da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso,
j que todos sero atendidos. A avaliao de risco e vulnerabilidade implica estar atento tanto
ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando,
sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento em um maior grau de risco e vulnerabilidade (BRASIL, 2009b).
A despeito do alcance e potencial dos dispositivos Acolhimento e Classifcao de Risco e
do sucesso alcanado pelo PQM no fortalecimento de uma rede perinatal, inclusive como
exemplo de inspirao para elaborao da proposta da Rede Cegonha
4
, nossa experincia
no apoio institucional
5
permite afrmar que ainda h resistncia operacionalizao
do ACCR e, mesmo em servios onde este dispositivo j est implantado, mantm-se
difculdades em assegurar a ampliao de acesso principalmente em um contexto
de superlotao e em organizar espaos coletivos e participativos de refexo sobre
processos de trabalho, a fm de atender a demanda qualifcada s urgncias e emergncias
obsttricas e neonatais. Observa-se ainda que a organizao j alcanada das equipes
de sade no superou o desafo de se reconhecer mulheres e bebs como cidados de
direito ao acesso qualifcado, ao apoio social e ao cuidado em equipe multiprofssional,
em uma perspectiva de rede coordenada de servios, no atendendo assim ao princpio
da integralidade da ateno.
Este estudo torna-se relevante na perspectiva de apresentar e divulgar experincias sobre
o processo de implantao do dispositivo Acolhimento com Classifcao de Risco, ao longo
de sua implantao, no perodo de 2009 a 2011, no contexto do Plano de Qualifcao das
Maternidades e Redes Perinatais na Amaznia Legal e Nordeste em uma maternidade
pblica estadual e em um municpio do Nordeste brasileiro, a fm de disponibilizar
elementos sistematizados para monitoramento e avaliao deste dispositivo.
2 Mtodo
Estudo descritivo realizado a partir da experincia/interveno do apoio institucional no
processo de implantao do Acolhimento com Classifcao de Risco, desenvolvida no
contexto do PQM em uma maternidade pblica e em um municpio Nordestino brasileiro,
durante o perodo de 2009 a 2011.
66
3 Resultados
Os resultados sero apresentados considerando os desafos enfrentados na consttuio do
campo de interveno, as mltplas foras que compuseram o processo de implantao e
as refexes sobre nossos atos e nossas implicaes durante este processo de experincia/
interveno do Acolhimento com Classifcao de Risco, desenvolvida no contexto do PQM.
4 Os desafos enfrentados na constituio do campo de interveno
A maternidade em estudo considerada um hospital especializado, com ateno
ambulatorial e hospitalar, inserida na esfera estadual na rede de urgncia e emergncia,
unidade complementar universidade de cincias da sade do estado. Esta maternidade
apresentava 70 leitos obsttricos para assistncia a paciente de gestao de alto risco,
inclusive com internaes clnicas intercorrentes na gestao, 5 leitos de UTI materna, 18
leitos de UTI neonatal, 36 leitos de UCI neonatal, 12 leitos de enfermaria canguru, 6 leitos
de RN patolgico, 3 leitos de ginecologia. O atendimento realizado consistia em 100%
SUS, tanto para demanda espontnea quanto para pacientes referenciadas de outras
unidades. Como servio de apoio e diagnstico, a maternidade conta com ambulatrios de
pr-natal de alto risco, puericultura e ginecologia, tendo como especialidades: Cardiologia,
Nefrologia, Endocrinologia, assistncia nutricional e psicolgica. Alm disso, existe, com 24
horas de funcionamento, um laboratrio; servio de imagem (Raio X e ultrassonografa);
servio de nutrio parenteral; cirurgia peditrica e neurocirurgia de apoio a unidade
de neonatologia; servio de oftalmologia com triagem, seguimento e tratamento de
retinopatia da prematuridade; servio de fsioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia;
banco de leite humano. Funciona ainda como referncia para programas do Ministrio
da Sade, tais como: programa de ateno s vtimas de violncia sexual, programa de
assistncia especializada para gestante HIV+ e criana exposta, referncia para treinamento
em banco de leite humano.
A maternidade em estudo est inserida na rede SUS com referncia para assistncia
materna e neonatal de alto risco, Rede Norte-Nordeste de Assistncia perinatal e Rede
Amamenta Brasil, e destaca-se como uma instituio estadual cedida Universidade
Estadual/ Secretaria de Estado da Educao com mnima regulao da Secretaria de Estado
da Sade, que, no incio do processo de operacionalizao do PQM vinha apresentando
grandes difculdades fnanceiras e institucionais para operacionalizar o planejamento das
aes assistenciais.
Um importante desafo enfrentado na constituio do campo de interveno diz respeito ao
fato de a alta direo (eleita pelos profssionais e alunos da instituio) estar atravessando
67
um momento bastante delicado, com o desabastecimento de materiais e medicamentos e
divulgao na mdia de grande nmero de mortes de bebs na maternidade, que culmina
com a interveno da Universidade Estadual na administrao hospitalar e consequente
substituio de toda a alta direo por uma gesto transitria no eleita que fcaria por
120 dias at nova eleio (que permaneceu na instituio no perodo de maio a setembro
de 2010).
Ressalta-se, nesse perodo de interveno, o clima de desconfana e desmotivao entre
os profssionais da maternidade, o desabastecimento da maternidade dominando esforos
da alta direo e o confronto nas ofcinas e rodas entre os profssionais da maternidade
e da Secretaria de Estado da Sade (necessitando de permanente mediao), gesto
temporria atuando com resolues em curto prazo, profssionais com foco na eleio
da nova equipe de gesto, visualizando adiamento das decises sobre a implantao
das diretrizes. Tal situao contribuiu para a pouca mobilizao e comprometimento
dos profssionais estratgicos nos encontros tais como profssionais da alta direo da
maternidade e da Secretaria de Estado da Sade, permanecendo um desconhecimento
institucional sobre o Pacto e o Plano de Aes Estratgicas de Reduo da Mortalidade
Infantil e Materna e comprometendo a produo de efeitos na gesto, no cuidado e na
organizao da Rede Perinatal.
Com relao ao contexto externo, o incio das aes do PQM, no fnal de 2009, foi
caracterizado pelo desconhecimento dos profssionais da secretaria estadual e municipal
da capital do estado (onde a maternidade encontra-se localizada) sobre este Plano.
Destacava-se ainda a complexa relao poltico-institucional entre estado e municpio
da capital que se somava organizao da Rede da Mulher e da Criana incipiente e
fragilidade do Complexo Regulatrio Estadual e Municipal com relao a esta rede. Em
todo o estado, no havia garantia de vinculao da gestante do pr-natal maternidade
de referncia (embora existam relatos de existncia dessa organizao de processo de
trabalho no municpio da capital). Alm disso, devido maternidade no estar inserida nos
programas de incentivos fnanceiros do estado, necessitava de frequentes apoios informais
desta secretaria para seu custeio e apoio.
5 As mltiplas foras que compuseram o processo de implantao
A construo das condies poltico-institucionais para a implementao das diretrizes do
Plano de Qualifcao das Maternidades e Rede Perinatal (PQM) iniciou-se a partir das
duas ofcinas de Sensibilizao para o Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR) em
uma perspectiva de rede coordenada de servios (Mdulos Introdutor) na maternidade.
68
Essas ofcinas contaram com o apoio da alta direo e profssionais da maternidade,
coordenadora do Plano Estadual de Reduo da Mortalidade Materna e Infantil,
coordenadora das Aes Estratgicas da Secretaria Estadual de Sade, coordenadora
da Ateno Bsica e profssionais da rea Tcnica da Sade da Criana. Houve pouca
participao dos mdicos.
Apesar das difculdades j citadas e que sero destacadas ao longo do texto, o primeiro
passo foi a constituio de um Grupo Estratgico para o desenvolvimento das aes do
PQM. Posteriormente, em rodas de conversa, a apoiadora institucional e a equipe da
maternidade realizaram o levantamento das difculdades para o processo de implantao
do ACCR e do acolhimento em rede e das atividades prioritrias (incluindo anlise dos
fuxos de atendimento s gestantes) a serem encaminhadas em um planejamento das
aes. Nesse contexto, foi apontada a necessidade de maior participao da Coordenao
do Plano Estadual de Reduo da Mortalidade e da Reitora da Universidade Estadual.
Apesar da desmobilizao do Grupo Estratgico decorrente da substituio de toda
alta administrao da maternidade durante o processo de interveno, mantiveram-se
reunies com alguns profssionais para discutir a implantao do ACCR (apesar da pouca
participao dos gestores e mdicos). Nas rodas de conversa, o processo de trabalho pde
ser discutido e repensado o fuxo de atendimento obsttrico na maternidade e os desafos
operacionalizao do ACCR. Rediscutiu-se o projeto de melhoria da recepo e da
maternidade (salas PPP pr-parto, parto e ps-parto) e a importncia dos dispositivos
Acolhimento e Classifcao de Riscos e Vulnerabilidades na concretizao dos princpios
do SUS (universalidade, equidade e integralidade) na maternidade e na Rede. Nesse
perodo, foi ressaltada e valorizada a importncia da incluso dos usurios nesse processo
e da implantao de Conselho Local de Sade na maternidade.
Diante das difculdades tcnicas e polticas encontradas pela equipe da maternidade,
destacaram-se os seguintes desafos iniciais implantao do ACCR: 1) Difculdade em reunir
o Grupo Estratgico; 2) Superlotao da maternidade (a UTI do Hospital Universitrio, que
fazia parte da rede de ateno, fechou para reforma); 3) Desabastecimento de materiais e
medicamentos; 4) Estrutura fsica da recepo inadequada operacionalizao do ACCR;
5) Falta de defnio do enfermeiro classifcador; 6) Pouca participao dos mdicos; e 7)
Indefnio do protocolo de classifcao de risco. Desses, ressaltaram a reforma fsica como
um ponto de urgncia para a implantao do ACCR.
Alinhadas ao aprofundamento, ampliao e consolidao das aes para implantao
do dispositivo ACCR, importantes avanos foram alcanados para conquistar o apoio e
o comprometimento institucional (a partir da nova gesto eleita) para adequar a rea
fsica, para assegurar a disponibilidade do enfermeiro classifcador e a maior participao
69
dos profssionais (especialmente dos mdicos), e para planejar agenda de implantao do
ACCR. Solicitado apoio do Ministrio da Sade (MS) em relao elaborao do projeto
para adequao da ambincia, a partir de ampla discusso com pessoas estratgicas da
maternidade.
A eleio da nova gesto da maternidade, que ocorreu no ltimo trimestre de 2010,
permitiu o aprofundamento e a ampliao das aes a partir da repactuao das diretrizes
do Plano. Defniu-se uma coordenao interna para gerenciar os programas e os projetos da
maternidade (incluindo o monitoramento das diretrizes do PQM como prioridade para 2011)
e foram repactuadas as diretrizes do Plano. Houve a reabertura do Ncleo de Educao
Permanente com foco na capacitao e valorizao do trabalhador e a construo do
planejamento institucional da maternidade a ser implantado pela nova gesto.
No fnal do ano de 2010, realizou-se a primeira ofcina de Monitoramento e Avaliao
com foco nas diretrizes e nos indicadores, sendo pactuada a elaborao do Planejamento
Estratgico, incluindo aes para democratizao da gesto. Alm disso, os profssionais
eleitos para a alta direo traziam as diretrizes do PQM como proposta de gesto para a
maternidade, comprometendo-se com a operacionalizao das aes.
Em 2011, destacava-se o comprometimento da alta direo da maternidade em enfrentar
novos desafos que se colocavam operacionalizao das aes do PQM, tais como: a
comunicao que ainda precisava ser ampliada para maior nmero de profssionais,
envolvendo todos os segmentos da maternidade; a busca por curso de Gesto da Clnica
com o MS; estimular aes de aproximao com a comunidade e o Conselho Municipal de
Sade (CMS) para implantar Conselho Local de Sade; o resgate de reunies cientfcas
por meio de estudos de casos e a reviso de pronturios; a criao de incentivos para
participao dos profssionais nas rodas e ofcinas do PQM; a implementao de reunies
sistemticas do Colegiado Gestor, com registro das reunies em atas; e a intensifcao
da parceria com a Secretaria de Estado da Sade e a Secretaria Municipal de Sade da
capital. Tais aes culminaram com a implantao do Acolhimento com Classifcao de
Risco (ACCR) na maternidade em estudo em abril de 2011. Importante ressaltar que, apesar
da implantao, a sala de acolhimento com classifcao de risco da gestante, ainda era
identifcada como sala de Triagem.
No que diz respeito ao desenvolvimento e experimentao de dispositivos para a
organizao da Rede Perinatal, o movimento realizado abrangeu ofcinas (Mdulo
Orientador, Classifcador e Integrador Interno e Externo) e rodas de conversa, envolvendo
profssionais da maternidade e atores estratgicos da Secretaria de Sade do Estado e do
Municpio da capital (reas Tcnicas da Sade da Criana, Mulher, das Aes Estratgicas,
70
da Vigilncia Epidemiolgica e da Regulao) e uma agenda conjunta com profssionais
de sade participantes da Cmara Tcnica de Humanizao.
No mbito do Acolhimento em Rede, apesar de intensifcada a articulao com a Rede
Estadual por meio de ofcinas e participao no Frum de Avaliao dos Indicadores do
Plano Estadual de Reduo da Mortalidade Materna e Infantil do Estado, os resultados
da experimentao da organizao da Rede Perinatal ainda eram incipientes. Apesar dos
avanos ntidos na articulao entre a maternidade e a Rede Estadual, entraves polticos
entre o estado e o municpio da capital e o fato de a coordenao do Plano situar-se
dentro da Superintendncia de Vigilncia em Sade, sem governabilidade nas aes
assistenciais podem ser considerados fatores intervenientes negativos nesse processo. Alm
disso, o estado contava com o processo de regulao obsttrica em fase de implantao
no municpio da capital (havia controvrsias com relao ao percentual de regulao),
porm a maternidade atendia todas as mulheres que chegavam, mas ainda sem protocolos
e normativas de referncia e contrarreferncia.
O movimento defagrado para a efetivao do Acolhimento em Rede contou com reunies
com a Coordenao do Plano Estadual de Reduo da Mortalidade, Coordenao de
Ateno Bsica, Vigilncia do bito, Regulao, Coordenao de Urgncia e Emergncia
e Coordenao das aes estratgicas da Secretaria de Estado da Sade e da Secretaria
Municipal de Sade da capital. Nesse contexto, os tcnicos decidiram organizar um evento
com objetivo de ampliar a escuta dos gestores e dos profssionais diante das demandas
de acesso e da organizao do processo de trabalho em rede (garantia da vaga zero s
gestantes), tendo realizado o Frum Estadual de Ateno Humanizada Perinatal com a
participao dos 14 municpios prioritrios com representao de tcnicos da Regulao
do estado e municpios, da Ateno Bsica, da Vigilncia do bito e do Poder Judicirio
do estado (representado pela juza do ncleo de promoo famlia). Ressalta-se que
este Frum Perinatal contava com ampla representao das maternidades e dos tcnicos
e gestores dos municpios, porm ainda com pouca representao da sociedade civil, do
Ministrio Pblico e dos Conselhos profssionais e das Sociedades de especialidades. Nesse
encontro, os tcnicos da Secretaria de Estado da Sade assumem, diante dos municpios
prioritrios, avanar na direo da constituio e da coordenao do Frum Perinatal e
no sentido de implementar a garantia vinculao em rede.
71
6
Grupalidade a
experincia que no se
reduz a um conjunto de
indivduos nem tampouco
pode ser tomada
como uma unidade ou
identidade imutvel.
um coletivo ou uma
multiplicidade de termos
(usurios, trabalhadores,
gestores, familiares etc.)
em agenciamento e
transformao, compondo
uma rede de conexo
na qual o processo de
produo de sade e de
subjetividade se realiza
(BRASIL, 2010).
7
Cogesto o modo de
gesto que inclui novos
sujeitos no processo de
anlise e de tomada
de deciso. Pressupe a
ampliao dos espaos
pblicos e coletivos,
viabilizando o exerccio do
dilogo e da pactuao
de diferenas. Nos espaos
de gesto possvel
construir conhecimentos
compartilhados
considerando as
subjetividades e
singuralidades dos sujeitos
e coletivos (BRASIL, 2010).
6 Refexes sobre nossos atos e nossas implicaes
No contexto das mltiplas foras que compuseram o processo de implantao do
Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR), destacou-se o apoio institucional como
um modo inovador e efetivo em produzir grupalidades
6
e equipes de sade mais solidrias
e corresponsveis com movimentos de mudana das prticas. Inserido nesses movimentos
coletivos, ajudando na anlise da instituio e buscando novos modos de operar e produzir
das organizaes, o apoiador institucional atuou como um analisador privilegiado, um
dinamizador e facilitador de rupturas, dispondo-se, assim, a contribuir com a perspectiva
de romper com os modelos de gesto baseados na interveno autoritria e controladora,
adotando como diretriz a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos (OLIVEIRA,
2011). Operou em uma regio limtrofe entre a clnica e a poltica, entre o cuidado e a
gesto l onde estes domnios se interferem mutuamente trabalhando no sentido da
transversalidade das prticas e dos saberes no interior das organizaes (BRASIL, 2010).
A tecnologia apoio institucional apresentou-se, na prtica, como uma inovao, uma
nova postura, uma nova tica na relao entre equipes de sade e agentes que veem s
organizaes para propor mudanas para ampliar a efetividade das prticas de sade
e produzir grupalidades e equipes de sade mais solidrias e corresponsveis (PASCHE
et al., 2010).
Nesse sentido, a maternidade em estudo foi cenrio pedaggico para construo de
fundamentos tericos e metodolgicos, a partir da experimentao da funo apoio
institucional, em um esforo inicial de garantir a organizao da porta de entrada da
maternidade, diante da superlotao, com nfase na anlise dos processos de trabalho e tendo
o desenho da rede de ateno obsttrica e neonatal do estado como referncia organizativa.
Com base em um plano de ao construdo coletivamente buscou-se qualifcar os processos
de ateno e de gesto, com foco nas boas prticas baseadas em evidncias cientfcas
de cuidado ao parto e ao nascimento. Objetivou-se fomentar grupalidades por meio do
mtodo da cogesto
7
, com um olhar voltado para eixos fundamentais, tais como o da
valorizao da subjetividade dos atores implicados na produo de sade e da refexo
do cotidiano das prticas em com anlise crtica sobre os processos de trabalho.
Do ponto de vista da prtica, o processo para a implantao do ACCR deu-se em
meio a muitas difculdades tcnicas e poltico-institucionais, permeadas por frequentes
demandas de urgncia, os famosos apaga incndios, tais como a necessidade de superar
a inadequao da estrutura fsica, a falta do enfermeiro classifcador, a indefnio
do protocolo, entre outros, em meio constante superlotao da maternidade. Esta
experincia nos mostra um retrato da trajetria dos profssionais aprendendo a lidar com
desafos mais complexos da ateno sade: assegurar acesso, equidade no cuidado e
72
integralidade das aes. Aqui, importante registrar a clara contribuio do ACCR para
enfrentar esses desafos, pois o ACCR no tem como objeto exclusivo as portas de urgncias
e emergncias e no tem como nico objetivo diminuir o tempo de espera nas flas. As flas
das emergncias, o atendimento por ordem de chegada, a ocorrncia de mortes evitveis,
quando analisados coletivamente, so problemas que oportunizam introduzir mudanas
no processo de trabalho e que podem desencadear movimentos de mudanas em toda a
rede de ateno (BRASIL 2009c).
Porm, mesmo considerando o curto tempo (em termos histricos) e as difculdades em
assegurar a ampliao de acesso principalmente em um contexto de superlotao e
em organizar espaos coletivos e participativos de refexo sobre processos de trabalho,
afrma-se a potncia deste dispositivo no sentido da construo da integralidade das aes,
em uma perspectiva de rede coordenada de servios.
Nesse sentido, o ACCR foi um indicador extraordinrio de mobilizao dos atores envolvidos,
possibilitando refexes sobre as difculdades e as resistncias para a consolidao do processo,
ou seja, possibilitando rever a prpria prtica.
Importante ressaltar que o respeito e o acolhimento s diferenas so importantes
componentes ticos para a construo de uma rede que se proponha a potencializar a vida
e as relaes humanas, pois no existe rede de sade que no passe, primeiramente, pelas
relaes humanas. A construo de vnculos afetivos e de tecnologias relacionais possibilita
formas de comunicao fundamentais para a produo de redes de cuidado em sade.
Nesse contexto, estamos falando, portanto, de redes vivas, que incluem as diferenas e que
tambm podem produzir diferenas e novos sujeitos (BRASIL, 2009c).
As solues criativas encontradas atendiam s inmeras demandas de mudanas: na
ambincia; na organizao do trabalho; na presteza dos servios; na clareza das informaes;
na gesto e participao dos profssionais; nas condies de trabalho institucional, nas
condies de apoio, na valorizao e motivao dos profssionais. Nesse sentido, constata-
se o ACCR como dispositivo potente em disparar vrios movimentos analisadores da
qualidade da prtica ofertada, possibilitar a refexo sobre a maneira instituda de a
maternidade organizar suas tarefas, atividades e aes, e em interferir nos seus processos
de trabalho. Nesse percurso, conquistou-se a contratao da equipe de enfermeiros, a
construo do protocolo de classifcao de risco, as modifcaes na fcha de atendimento,
a confeco de um banner apresentando a classifcao de risco por cores, tempo-alvo do
atendimento e orientaes de encaminhamento da gestante.
A cada encontro do apoiador institucional com a equipe da maternidade abriam-se
possibilidades, no s de rever os processos de trabalho, mas de experimentar a ampliao
de um espao de escuta e de acolhimento para os profssionais, que expressavam suas
73
difculdades e seus sentimentos vivenciados na prtica. Os princpios e as diretrizes da Poltica
Nacional de Humanizao (PNH) nortearam todo o processo de dilogo-aprendizado para
direcionar eixos de discusso/formao/aprendizado/interveno para a reorganizao dos
servios e das prticas sustentados em uma perspectiva tico-poltica.
Contextualizando a prtica atual nesta maternidade, durante o primeiro semestre de 2012
foram realizados 8.463 acolhimentos com classifcao de risco, onde 78% das gestantes
foram acolhidas e referenciadas para a rede de ateno e 22% permaneceram na unidade
para procedimentos e internao. Esses dados apontam para uma anlise preliminar do
ACCR como dispositivo de interveno/incluso e para a garantia do acesso continuidade
do cuidado e da integralidade das aes. Alm disso, a anlise tem demonstrado que o
dispositivo Acolhimento com Classifcao de Risco um potente instrumento de gesto ao
captar as difculdades enfrentadas pelos enfermeiros classifcadores no cotidiano, tais como
o volume de pacientes, o tempo de atendimento, as condies de trabalho, as insatisfaes
e as queixas principalmente decorrentes da banalizao do sofrimento, seja do usurio, seja
do profssional de sade. Tal fato tem possibilitado avanar na dimenso de uma postura
acolhedora dos profssionais para alm da aplicao de protocolos, explicitando ainda a
necessidade do trabalho multiprofssional, em uma perspectiva de rede.
O ACCR representou uma oferta tecnolgica para operar a consolidao das redes
de ateno sade, formao de vnculos e corresponsabilizao entre usurios,
trabalhadores e gestores. A implantao desta diretriz na maternidade, em uma
perspectiva de linha de cuidado mulher e criana, ampliou o acesso, a ateno
humanizada ao parto e ao nascimento, possibilitando o trabalho em equipe, a organizao
dos processos de trabalho para o acolhimento com escuta qualifcada e a valorizao da
condio clnica da gestante em funo da vulnerabilidade/risco.
Diante do exposto, validamos esse processo de implantao do ACCR como uma ao
que pressupe mudanas na relao profssional/paciente e na cultura construda ao longo
das prticas de ateno e gesto. Fundamenta-se na troca e na construo de saberes,
dilogo entre os profssionais, trabalho em equipe, considerando as necessidades, os desejos
e os interesses dos diferentes atores do campo da sade.
Para afrmar os princpios do SUS, imprescindvel a construo de redes de cooperao
que acompanhem a vida humana na sua mais ampla diversidade. A aposta na construo
de redes de produo de sade passa, necessariamente, pela construo de arranjos de
gesto que possibilitem o compartilhamento do cuidado e a pactuao de compromissos e
responsabilidades entre os diferentes atores envolvidos (BRASIL, 2009c). Como resultado dessa
interveno, o ACCR envolveu critrios estruturados de ateno sade, como integralidade,
vnculo, corresponsabilidade e resolutividade, em funo da natureza do agravo.
74
No encontro de subjetividades, aconteceu o acolhimento da queixa, do saber e do sentir
do paciente, na tentativa de atender essa demanda singular, norteada pelo sentido da
integralidade, vista nesse contexto como ao social que no se constri apenas no ato
individual do atendimento, na relao profssional-usurio, mas de forma sistmica nas
aes dos diferentes nveis de ateno na rede dos servios. Nesse encontro tambm se
apresenta como um desafo permanente para os profssionais, inseridos nas prticas em
sade, a necessidade de reativar a nossa capacidade de cuidar e de acolher.
75
Consideraes fnais
Nestes 24 anos de SUS, muitos avanos tm sido registrados e certamente o Brasil est
includo entre as naes que tomam a sade como um valor social substantivo, e este
entendimento tem tomado forma na construo de um robusto sistema pblico de sade,
a maior organizao sanitria da Amrica Latina (PASCHE, 2009). Neste entendimento e
no contexto do Plano de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais na Amaznia
Legal e Nordeste(PQM), a implantao do Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR)
confgura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao de
servios e na realizao da promoo da sade em rede.
Esta experincia/interveno possibilitou um avano na direo da garantia de acesso
aos servios de sade e continuidade do cuidado aos cidados e a responsabilizao das
instncias pblicas pela sade dos indivduos. Alm disso, avanou na construo de uma
nova identidade hospitalar, com concepes mais democrticas e participativas, onde se
percebe um movimento gradativo de incluso, responsabilizao e construo de trabalho
em equipe.
Importante ainda destacar que os resultados alcanados at o momento no se consolidam
em seu pioneirismo por si s. antes de tudo, produto de um contexto histrico de aes
coletivas e integradas na busca persistente pela experimentao de outras prticas de
sade, com base nos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao.
Muitos so os desafos a serem enfrentados nesse processo de construo das aes
planejadas para a implantao do dispositivo do Acolhimento com Classifcao de Risco.
Entretanto, a partir dessa experincia, cada vez mais profssionais esto se envolvendo
nos servios de sade para superar a prtica tradicional, transformando os processos de
trabalho em uma ao mais resolutiva. A ampliao da equipe da maternidade por meio
da insero do apoiador institucional expressa uma atitude de abertura institucional para
a democratizao das relaes entre os sujeitos e o reconhecimento de que acolher com a
inteno de resolver os problemas de sade pressupe a responsabilizao e uma postura
tica de todos os atores envolvidos neste processo em uma aposta na direo da mudana,
permitindo-se o risco de experimentar o novo que surge para expressar o interesse pblico
e o bem comum.
76
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. Acolhimento com avaliao e classifcao de risco: um
paradigma tico e esttico no fazer em sade. Braslia, 2004. (Srie B. Textos
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Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. 4. reimpr. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amaznia Legal. Braslia,
2009a.

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nos Servios de Urgncia. Braslia, 2009b.
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OLIVEIRA, G. N. Devir apoiador: uma cartografa da funo apoio. 2011. Tese
(Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, 2011.
PASCHE, D. F. Poltica Nacional de Humanizao como aposta na produo coletiva
de mudanas nos modos de gerir e cuidar. Interface - Comunicao, Sade,
Educao, Rio de Janeiro, v.13, supl.1, p.701-708, 2009.
______; VILELA, M. E. de A.; MARTINS, C. P. Humanizao da ateno ao parto e
nascimento no Brasil: pressuposto para uma nova tica na gesto e no cuidado.
Tempus Actas Sade Coletiva, Braslia, v. 4, n. 4, p.105-117, 2010.
A
r
t
i
g
o
1
Snia Lansky
2
Fruns Perinatais no
mbito do
Plano de
Qualifcao
das Maternidades e Redes Perinatais
(PQM) na Amaznia Legal e Nordeste
*
Perinatal Forums at The Maternity Services Qualifcation Plan for The Northeast and the
Amazon Regions to Reduce Regional Inequalities in Infant Mortality in Brazil
78
* Texto indito.
1
Assistente social;
consultora da Poltica
Nacional de Humanizao
do Ministrio da Sade;
apoiadora temtica da
Rede Cegonha. E-mail:
<vera.fg@uol.com.br>
2
Pediatra, ps-doutora
em Sade Pblica;
coordenadora da
Comisso perinatal da
Secretaria Municipal
de Sade de Belo
Horizonte; consultora
da rea Tcnica de
Sade da Mulher do
Ministrio da Sade;
apoiadora matricial da
Rede Cegonha. E-mail:
<sonialansky@gmail.com>
Resumo
A proposta dos Fruns Perinatais, sua gnese e sua histria, so apresentadas luz
dos conceitos relacionados ao trabalho em sade e s relaes humanas. Trata-se
de dispositivo potente de envolvimento, de mobilizao e de compromisso dos
trabalhadores, gestores e sociedade civil no apoio implementao das prticas
adequadas de ateno no parto e no nascimento, atendendo aos direitos em
sade de mulheres e de crianas. estratgia de enfrentamento do paradoxo
perinatal brasileiro, em que persistem elevados ndices de morbimortalidade
materna e infantil, apesar da intensa medicalizao do nascimento. Embasadas
pela diretriz da cogesto da Poltica Nacional de Humanizao, experincias
nacionais so incorporadas como poltica nacional, a partir do Plano de
Qualifcao das Maternidades da Amaznia Legal e Nordeste e do Plano de
Reduo das Desigualdades Regionais do governo federal, 2008 a 2010. Em
2011 integra a Rede Cegonha, projeto prioritrio para a melhoria da ateno
ao parto e ao nascimento.
Palavras-chave:
Assistncia perinatal. Frum perinatal. Cogesto.
Abstract
The proposal of constituting Perinatal Forums around the country, its genesis and
history is presented in the light of the concepts related to health work and human
relationships. It is presented as a potent device of involvement, mobilization and
commitment of health care workers, managers and civil society to support the
implementation of appropriate practices of care in labor and birth, attending
to women and children health rights. It is a strategy to overcome the Brazilian
perinatal paradox where there is persisting high maternal and infant morbidity
and mortality, despite the intense medicalization of childbirth. Based on the
guidelines for participatory management of the Brazilian Health Humanization
Policy, local experiences are incorporated as a national initiative, from the
Maternity Services Qualifcation Plan at the Northeast and the Amazon Regions
to Reduce Regional Inequalities in Infant Mortality (Federal Government, 2008-
2010). In 2011 the initiative was incorporated in the Stork Network, a national
priority for the improvement of health care during delivery and childbirth.
Keywords:
Perinatal Forum. Perinatal health-care. Health care participatory management.
79
Apresentao
O que pretendemos apresentar neste texto se refere a ideias que so sntese de um conjunto
de refexes que vimos desenvolvendo h alguns anos. Em larga medida, baseiam-se em
experincias prticas e de construes coletivas desenvolvidas pela equipe de apoiadores
institucionais e supervisores do Plano de Qualifcao das Maternidades e Rede Perinatal
da Amaznia Legal e Nordeste (PQM), iniciativa do Ministrio de Sade com Secretarias
de Sade, em implementao desde 2009. Destacamos constantes debates com integrantes
da Comisso Perinatal de Belo Horizonte, espao de construo e de consolidao da linha
de cuidado materna e infantil e referncia para os Fruns Perinatais existentes.
O tema proposto, Fruns Perinatais, bastante instigante e inovador. Alguns recortes
devem ser, portanto, estabelecidos inicialmente. Uma primeira delimitao a ser feita a
de que este artigo se assenta em experimentaes realizadas pelo PQM em duas regies
com taxas elevadas de morbimortalidade materna e infantil, as regies da Amaznia
Legal e Nordeste. Ou seja, a partir do Sistema nico de Sade (SUS) desses territrios
marcados pela iniquidade, de que falamos. Assim, os contedos fundamentais deste
trabalho nascem do SUS na Amaznia Legal e do Nordeste, de sua histria, de seus
princpios constitutivos, da sua realidade cotidiana, das tenses e convergncias de seus
conceitos e prticas (PAIM, 1998).
Busca-se aqui a sistematizao e a articulao de algumas experincias concretas e
proposies que nos parecem bastante fecundas para a construo de modelo de ateno
sade capaz de assegurar acesso com qualidade, que pressupe cuidado integral s
gestantes, s parturientes, aos recm-nascidos e s purperas. Para tanto, apresentamos
alguns aspectos a serem tratados neste texto, subdividido em quatro partes, buscando
deslindar as potencialidades, os limites, as possibilidades e os desafos para trilhar caminhos
capazes de estabelecer uma tica do futuro, a tica da responsabilidade, a tica da
integralidade em sade.
Iniciamos a primeira parte com a questo sobre o que norteia nosso compromisso em ampliar
espaos coletivos capazes de trabalhar a construo, a organizao e o fortalecimento de
uma rede perinatal, com o estabelecimento claro de uma linha de cuidado integral de
sade materna e infantil. Aqui destacamos alguns referenciais tericos em que se assenta
a implementao do PQM em dois grandes eixos. A Cogesto, modo de administrar que
inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo, portanto, uma diretriz tico-poltica que visa
democratizar as relaes no campo da sade. Modo de gerir que se prope articular aes
e servios, trabalhar em rede, compor projetos comuns na diferena, construir possibilidades
para alm dos limites de territrios de saberes e prticas estanques. E isso uma exigncia
tico-poltica para a produo de mais e melhor sade. (BRASIL, 2009a)
80
Na segunda parte, abordaremos por que o Frum Perinatal quais so suas premissas,
seu papel, seus objetivos e sua composio nos remete constituio e possibilidades de
se criar alternativas para enfrentar os desafos impostos pela institucionalizao de prticas
incapazes de produzir qualquer modalidade de espao coletivo, que segundo Campos,
um lugar e um tempo especfco em que ocorrem encontros entre sujeitos, construindo-se
oportunidades para anlise e tomada de deciso sobre temas relevantes. (CAMPOS, 2000)
Na terceira parte, elegemos algumas experincias como a da Comisso Perinatal de Belo
Horizonte de Fruns Perinatais em funcionamento desde 1999 e alguns fruns iniciados
a partir do PQM, entendendo como espao coletivo que analisa e redefne situaes,
aes e saberes que indubitavelmente exigem o reconhecimento mtuo dos envolvidos.
evidente que estas experimentaes, ainda novas, exigem mais anlise e avaliao
rigorosa. Entretanto, isso no quer dizer que no h riqueza nesses espaos de construo
coletiva de rede de sade da mulher e da criana, em que o desafo principal assumir a
tica como mote capaz da redefnio de prticas e valores na relao entre instituies,
entidades, sade, enfm, sociedade.
Finalmente, a quarta parte do texto relaciona as potencialidades e os desafos que o Frum
Perinatal traz para a construo da rede de cuidado integral sade materna e infantil
no novo cenrio do Ministrio da Sade (MS). Trata-se da discusso relacionada a um
novo contexto do MS que prope a constituio de vrias redes de ateno e, em especial
com a iniciativa denominada Rede Cegonha e a importncia estratgica dos Fruns nos
territrios contemplados para sua implementao.
A questo instigante que pretendemos marcar : como buscar novas abordagens de
construo coletiva para a constituio e o fortalecimento de redes, e, especialmente
da Rede Cegonha, em que a interface entre Secretarias de Sade, Conselhos de Sade,
entidades voltadas para o direito, instituies formadoras, conselhos de classes profssionais,
ONGs, estejam juntas realizando um trabalho centrado no direito e na tica?
I Sobre um mtodo que prope a articulao, anlise e prxis no PQM: contexto
PQM, mtodo, tecnologias de trabalho e aes estratgicas
Importante, nesse momento, fazer breve contextualizao do Plano de Qualifcao das
Maternidades e Rede Perinatal da Amaznia Legal e Nordeste (PQM), em implementao
desde o fnal de 2009, que tem por objetivo apoiar o processo de qualifcao da assistncia
obsttrica e neonatal de 26 maternidades inseridas na rede perinatal nas regies da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro, a partir dos referenciais da Poltica Nacional de
Humanizao e das reas Tcnicas da Sade da Criana e da Sade da Mulher.
81
Esta proposta tem diretrizes claras como a vinculao da gestante a equipes de referncia
da Ateno Bsica, garantindo o local para o parto, conformando linhas de cuidado
integral, desde o pr-natal, o parto at o puerprio; o acolhimento da gestante, da
purpera e do recm-nascido nas prticas de produo de sade na Ateno Bsica
e maternidades; a implementao do Acolhimento e Classifcao de Risco (ACR) nas
maternidades e servios que realizam partos. Integra ainda a este conjunto de diretrizes
a garantia de acompanhante da livre escolha da mulher durante a internao para o
parto e do recm-nascido, com incorporao de propostas de adequao da ambincia
s especifcidades da ateno ao parto e ao nascimento humanizados e a Cogesto.
Pode-se defnir o PQM como um conjunto de ofertas metodolgicas (modo de fazer) e
tcnicas para a promoo de mudanas na gesto e no modelo de ateno ao parto e
ao nascimento dessas maternidades brasileiras, escolhidas por critrios tcnicos (mais de
mil partos ao ano, dispor de UTI neonatal, ser referncia para alto risco, concentrao de
bitos maternos e infantis na regio e ser instituio formadora) e validadas pelos gestores.
Encarando o desafo de qualifcao, nos deparamos com a complexidade das aes
propostas e a afrmao de que maior aporte de novas tecnologias no garante melhores
resultados, que leva a defnio da tecnologia de trabalho do Apoio Institucional e de um
mtodo para apoio a coletivos organizados para a produo de anlise e interveno
(CAMPOS, 2007).
O PQM tem inspirao em Campos (CAMPOS, 2003), quando apresenta mtodo de
gesto para coletivos, denominado de Mtodo da Roda ou Paideia, que faz crticas
contundentes racionalidade gerencial hegemnica, ao comando e ao controle taylorista
que pressupe a concentrao de poder nas instituies, onde a alienao da maioria
no mundo do trabalho, a naturalizao da dominao, seria um evento natural, para a
democratizao do poder nas instituies. Prope a reconstruo operacional dos modos
de fazer a Cogesto, realizada em coletivos, como um caminho para a democratizao e
que possibilita a progressiva desalineao em grande medida. O Mtodo da Roda aposta
na ativao de coletivos que sejam capazes de produzir tanto compromisso e solidariedade,
com o interesse pblico, quanto com o fortalecimento de sujeitos e a construo da
democracia institucional, no s como um meio para promover mudanas sociais, mas
como um fm em si mesmo. Assim, privilegia sujeitos, razo pela qual se aplica s equipes
e coletivos, que tm como objetivo a produo de algum bem ou servio.
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), uma das inovaes no SUS, prope como
mtodo a incluso, que se apresenta como uma trplice incluso (BRASIL, 2009b):
ao incluir sujeitos, coletivos e a perturbao que estas incluses produzem nos processos
de gesto. Assim, mudanas nos modos de cuidar e de se fazer gesto decorreriam da
82
produo de plano e ao comum entre sujeitos, guiados pelo pressuposto tico de
produzir sade com o outro.
A aposta da PNH em construir uma poltica pblica implica no compromisso permanente
em lateralizar as trocas, aumentar o grau de abertura dos servios e das prticas: ampliao
da gesto e da clnica. Esta forma de funcionamento d sentido ao proposto de entrar
em movimento, de provocar o sentido de formao de redes de servios, de propiciar
compromisso e afeto.
Este movimento implica trabalhar tomando-se os referenciais da PNH e sua relao
entre os princpios transversalidade e indissociabilidade, seu mtodo o da incluso ,
e a partir da diretriz da cogesto, no caso, o dispositivo referido: Frum Perinatal. Este
sim, para conferir materialidade a esses referenciais, como espao para compreender,
analisar os indicadores da ateno sade da mulher e da criana, construir narrativas
sobre os problemas, compartilhar decises e escolhas coletivas, as dvidas e explicitar e
trabalhar os confitos. E, dessa forma, propicie o agenciamento entre sujeitos e unidades
de sade, possibilite a apropriao de estratgias e tecnologias para implementar aes
de qualifcao dos servios, do cuidado, da gesto. Alm de atender ao objetivo da
constituio efetiva de redes, esse movimento tambm otimiza e potencializa as agendas
e o estabelecimento dessas trocas. Signifca ainda criar coletivamente as condies de
viabilidade para que as aes redundem em mudanas do modelo obsttrico e neonatal.
Frum, tomado como motor de participao, espao agenciador que Guattarri
(GUATTARI; ROLNIK, 2000) indica como dispositivo capaz de cruzar estruturas, culturas,
saberes etc., introduzindo nova subjetividade ou novos coefcientes de transversalidade.
A partir da afrmativa de que o Mtodo da Roda um mtodo de apoio cogesto,
capaz de produzir experincias singulares relacionadas capacidade, a anlises e
interveno dos coletivos na implementao do PQM, um duplo desafo se anuncia.
Por um lado, relacionado ao modo de coordenao dos servios e aes de sade pelo
Estado, fragmentada e desconectada das entidades, das instituies e de representantes
da sociedade civil. Por outro lado, imperativa a construo e o fortalecimento de redes
que extrapolam as redes de servios em um mesmo territrio, mas que se constituam como
redes de defesa da vida.
Pois bem, o PQM, apreendendo que fundamental para os avanos nos resultados em
sade materna e infantil a qualifcao do cuidado em sade, no aspecto da melhoria
nas relaes, na tecnologia relacional, tecnologia leve, relao de igualdade e de garantia
de direitos de acesso s melhores prticas disponveis no conhecimento, bem como na
implicao tica e poltica de democratizar os modos de se trabalhar a gesto, excluindo o
autoritarismo, lana mo do apoio institucional. Esta uma aposta na estratgia capaz de
83
produzir movimentos envolvendo os gestores e as equipes dirigentes das maternidades em
torno da questo da morte infantil e materna, e a necessidade de interveno apoiando
equipes das maternidades na discusso de problemas do cotidiano e reorganizao de seus
processos de trabalho, com a constituio de espaos coletivos de onde emergem propostas
e estratgias de ao para seu enfrentamento.
Nesta interao com as equipes das maternidades priorizadas pelo PQM, buscou-se
promover refexo sobre prticas de cuidado e de gesto, problematizando e ofertando
recursos conceituais e metodolgicos para o reposicionamento dos processos de trabalho,
na perspectiva de se qualifcar as intervenes e melhorar as respostas dos servios de
sade, onde o envolvimento dos trabalhadores e gestores poderia ampliar compromissos
e satisfao no trabalho.
Contudo, o apoio institucional s existe para conferir materialidade cogesto, que
segundo Campos, (2000) uma tarefa coletiva de sistemas de cogesto e no somente
uma atribuio de minorias poderosas ou de especialistas. A funo apoio o exerccio
de fomentar o desenvolvimento de espaos coletivos, ampliando processos de dilogo,
refexo e anlise das prticas de cuidado e de gesto, favorecendo a produo de
consensos entre trabalhadores, equipes e gestores. Permite a construo de novas prticas,
propiciando a corresponsabilizao pelos processos de mudana. Trata-se de aportar
suporte metodolgico e tcnico s maternidades e rede perinatal do territrio, para
desenvolvimento e implementao das diretrizes propostas, com aes locais peridicas.
Ser apoiador ampliar a capacidade de construo com as pessoas nos territrios, facilitar
a produo do comum, ajudar os trabalhadores a planejar, propor mtodos, aes e
avaliar o processo de implementao do PQM. Isto s possvel com a construo de
espaos coletivos, entendidos segundo Campos (Campos, 2005), como arranjos concretos,
seja de lugar ou de tempo, em que h ampliao da comunicao com a maior escuta
e circulao da palavra e de informaes, considerando aspectos subjetivos e aspectos da
realidade, para anlise dos problemas, da elaborao de proposta e tomada de deciso
com defnio de prioridades, e do estabelecimento de pactuaes e contratos.
Podem tomar a forma de conselhos, colegiados, assembleias e no caso sistemas de cogesto
os Fruns Perinatais, para ampliar o espectro da qualifcao das maternidades e da rede
perinatal, fazendo a articulao e o fomento de redes de cuidados, buscando a integrao
de pontos de ateno da rede SUS e a integrao de equipes de sade, sujeitos envolvidos
nessa tessitura.
O PQM defniu como investimento central a Cogesto e, dessa forma, o Plano se destinou
a afrmar e a atiar a produo de coletivos organizados. Um desses espaos coletivos de
fundamental importncia para a construo da rede de cuidados perinatal o Frum. O
84
Frum Perinatal tambm um arranjo para se experimentar a grupalidade e, para que
seu funcionamento seja assegurado, o grupo precisar de suporte e manejo que o ajude
a se estruturar (ONOCKO, 2003).
Segundo Winnicott, (WINNICOT,1990) a caracterstica fundamental dos processos
intermedirios a de serem processos que requerem lugar e tempo e se caracterizam
pelo fazer, no pelo puro pensar. Entendemos que o funcionamento deste espao coletivo
de gesto requer regularidade de encontros, encontros que promovem movimentos e
grupalidade para a formao de compromissos singulares.
Assim, o Frum Perinatal entendido como dispositivo e estratgia transformadora dos
processos de interveno em contextos de organizao, de articulao de servios e de
qualifcao do cuidado em sade. Logo, em consonncia com este referencial e sob a
tica dos estudos sobre Cogesto realizados, estamos considerando o Frum Perinatal um
espao plural de construo de propostas, projetos, desenvolvimento de aes voltadas
para a mudana de modelo de gesto e da ateno obsttrica e neonatal, propiciando
a transversalidade das prticas e dos saberes, a tomada de decises a partir de situaes-
problema identifcados e pactuaes para efetivao de propostas para qualifcar o
cuidado em sade para mulheres e famlias, em rede. Demanda que seja organizado
por um grupo tcnico da Secretaria Estadual e ou Municipal de Sade, com propostas de
pautas e logstica organizativa prvia a cada encontro, bem como de elaborao de ata/
memria enviada a todos os participantes. Prope-se que seja constitudo como espao
de debates pertinentes realidade dos servios, das necessidades locais de sade baseadas
em indicadores epidemiolgicos do territrio e de suas respectivas regies de sade, alm
de percepes e signifcados presentes no coletivo de participantes envolvidos na proposta
de reorganizao da rede e do modelo de ateno.
Essa uma estratgia tambm para atenuar distores dos servios e secretarias
excessivamente burocratizadas, reservando ao Frum esse lugar, onde vrias instncias,
entidades e instituies e sociedade civil se renem para anlise de situaes e de dados,
transformando-os em informaes, para exercerem a tomada coletiva de decises e
tambm a responsabilidade pela implementao de atividades e tarefas. tambm
um arranjo em que no se fundamentam apenas a noo de controle social, ou de
multiplicidade de vozes que representam muitos interesses, mas que combinam autonomia
e compromisso de responderem a necessidades deste segmento de mulheres-gestantes, de
parturientes, de purperas e de recm-nascidos.
Exercitando a gesto participativa e compartilhada em seus mais variados dispositivos,
seria o Frum espao para tratar o grande paradoxo perinatal brasileiro expresso pela
intensa medicalizao do parto e do nascimento e ao mesmo tempo manuteno de
85
altas taxas de mortalidade materna, fetal e infantil (LANSKY; REGO; MAIA, 2009; DINIZ,
2010). Isso decorre do distanciamento entre o conhecimento e a sua disponibilizao na
prtica para toda a populao, ou seja, de oportunidades perdidas de ao de sade e de
vidas perdidas por causas evitveis, da desigualdade e segregao econmica e social dos
recursos e aes de sade. (LANSKY, 2010). Todo esse processo para enfrentamento deste
paradoxo e, em ltima instncia para reduo de bitos maternos e infantis evitveis, nos
conduz a pensar que somente a partir de uma organizao plural para composio do
Frum Perinatal como espao de incluso de atores estratgicos para trabalhar a linha de
cuidado perinatal, a partir do mtodo colocado como caminho para o desenvolvimento de
anlise e de interveno e avaliao da rede perinatal em construo que ser possvel
avanar nesta perspectiva.
II Fruns Perinatais como sntese dos movimentos produzidos no PQM
Cartografando os movimentos produzidos no PQM, encontramos uma sntese nos Fruns
Perinatais, entendidos como referencial tico-poltico de construo do SUS, com foco
na garantia dos direitos sexuais e reprodutivos, dos direitos da mulher, da criana e do
adolescente, direito s boas prticas, assistncia qualifcada e ao nascimento saudvel.
Estes espaos no PQM produziram o exerccio da gesto participativa, do controle social, do
comprometimento, da corresponsabilidade, da solidariedade e da negociao de confitos
para a transformao da realidade. Tem como norte o modelo humanstico de ateno ao
parto e ao nascimento com base nas melhores evidncias cientfcas, como referncia para
a implementao das boas prticas em sade, da promoo do nascimento saudvel, da
preveno de agravos, trabalhando para a mudana do modelo assistencial e da mudana
de paradigma no nascimento.
Assim, o Frum Perinatal constituiu-se para a problematizao, a refexo e a anlise da
realidade da rede perinatal. Deve ter composio interinstitucional e interdepartamental
com representao dos diversos setores das secretarias, permanente, deliberativo e
gestor das polticas de ateno sade da gestante e dos recm-nascidos, executando o
planejamento, a avaliao, o monitoramento, a divulgao e a gesto das aes de sade.
Criado na perspectiva operacional de discutir e pactuar propostas para organizar uma
rede de cuidados integral e humanizada de ateno a mulheres e aos recm-nascidos,
favorecendo o acesso s prticas de sade que defendam e protejam a vida. Para tanto,
coloca em foco os principais problemas e as prioridades de atuao dos diversos setores
componentes do Sistema nico de Sade e da sociedade. Envolve toda a rede de assistncia
para a linha de cuidado integral (do planejamento reprodutivo e sade da mulher, ao
pr-natal de baixo e de alto risco, ao apoio propedutico e teraputico e a rede hospitalar
com leitos de obstetrcia, de neonatologia, incluindo o alto risco) para adequao dos
servios necessidade da populao.
86
Tem por fnalidade conhecer, mapear e analisar periodicamente a rede de ateno
perinatal e seus principais indicadores, luz dos direitos da mulher e da criana. Ressalta-se,
ainda, como fnalidade do Frum Perinatal, propor medidas e estratgias para a reduo
da mortalidade materna, da neonatal e da infantil, por meio de atividades que contribuam
para a melhoria tcnica e acadmica dos profssionais envolvidos na assistncia obsttrica,
na atuao com os gestores e servios de sade, alm de promover aes de divulgao
sobre a ateno sade da mulher e do RN seus principais indicadores, em articulao
com a sociedade civil organizada e instituies de sade.
A pactuao coletiva de que o Frum serviria como espao para discusso e aprofundamento
de temas-chave escolhidos por todos, surgidos das necessidades concretas das realidades
vivenciadas por cada um no mesmo territrio, tem dado certa direcionalidade ao Frum,
produzindo flego e sentido para ele.
Os Fruns Perinatais so espaos estratgicos, onde representantes das diversas unidades,
das instituies de ensino, dos movimentos sociais e da sociedade civil se encontram
para problematizar, discutir e analisar sua prpria realidade perinatal, difculdades e
possibilidades de superao, tendo como objetivo a construo de projetos. Esses so projetos
que visam reorganizao dos processos de trabalho, da produo de sade e autonomia
e da ativao de redes, para realizar pactuaes e fazer face mudana de paradigma
obsttrico e neonatal, produtores de vida para mulheres e crianas.
Outra caracterstica que podemos atribuir ao funcionamento de alguns Fruns em territrios
onde o PQM foi implementado, que so uma experimentao concreta de espaos coletivos
em que se colocam em relao a atores institucionais com interesses distintos, mas com
propsitos e objetivos comuns para apoiar e ampliar suas potencialidades. (OLIVEIRA, 2011)
Podemos dizer que outro foco de investimento do apoio institucional no desenvolvimento
do Frum tambm por ser um espao pedaggico, de grupo sujeito, que visa contribuir
com a produo de mais sujeitos e com a articulao de redes: redes comunicacionais, de
produo de cuidado/ateno, de trocas de prticas e de saberes. Essa produo de redes,
por sua vez, e em certa medida, est em consonncia com o processo de qualifcao das
maternidades e redes perinatais. Assim, o apoio institucional pode ser entendido como um
dispositivo de busca de funcionamento em rede.
Para seu funcionamento no planejamento e na organizao das aes de sade, o Frum
Perinatal demanda apoio institucional efetivo e de um grupo que se ocupe dos chamados
para os encontros da organizao das pautas, da organizao dos dados e indicadores
para sustentarem os debates e a tomada de decises para organizao e da elaborao/
circulao das memrias etc.
87
Comisso Perinatal de Belo Horizonte (BH) e sua trajetria para a construo
do cuidado em um novo modelo assistencial perinatal
Estruturada como iniciativa integrante do Projeto Vida para reduo da mortalidade
materna e infantil em 1994, trata-se de um frum interdepartamental na Secretaria
Municipal de Sade (SMSA) e interinstitucional, de discusso permanente, com carter
tcnico e educativo, consultivo e deliberativo, gestor das polticas de assistncia gestante e
ao recm-nascido (RN). O trabalho dessa Comisso tem como norte a construo de acordo
tico no municpio, responsabilizando gestores municipais da sade e gestores dos servios em
relao assistncia da gestante e do RN, construindo uma rede de corresponsabilizao.
Tem como atribuio planejar, avaliar, monitorar, normatizar e divulgar a situao de
sade das gestantes e dos recm-nascidos, da gesto e das aes de sade. Envolve toda
a rede de ateno desde as aes de sade sexual e reprodutiva, pr-natal de baixo e
alto risco, apoio propedutico e teraputico, transporte, regulao assistencial e ateno
hospitalar de baixo e alto risco, para a constituio da linha de cuidado integral de sade
e adequao dos servios necessidade da populao. (LANSKY, 2006)
Em sua composio desde 1999, integram setores estratgicos da SMSA, como a Coordenao
de Sade da Mulher, Sade da Criana, Epidemiologia e Informao, Auditoria, Controle
e Avaliao Ambulatorial e Hospitalar, Superviso Hospitalar e Vigilncia Sanitria. Os
participantes externos conferem comisso o carter interinstitucional, o que viabiliza uma
construo coletiva e progressiva ao longo desses anos de trabalho articulado e conjunto.
Assim, participam todas as maternidades do SUS-BH, o Ministrio Pblico, o Conselho
Regional de Medicina e de Enfermagem, a Associao Mineira de Hospitais (setor privado),
as Sociedades Mineiras de Pediatria e de Ginecologia e Obstetrcia, a Associao Brasileira
de Enfermagem, Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica, a Rede Feminista de
Sade, Pastoral da Criana, Coordenadoria Municipal de Direitos da Mulher, Conselho
Municipal da Mulher, Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente, Conselho
Municipal de Sade e, mais recentemente, ONGs ativistas do movimento pelo Parto
Humanizado ONG Bem Nascer e Ishtar. Essa composio continua sendo ampliada,
resultado de extensa negociao entre os setores envolvidos na rea perinatal. Os encontros
so mensais desde a sua implantao, com data fxa acordada pelo grupo. inegvel seu
pioneirismo no Brasil envolvendo em uma atuao transversal alm do setor pblico, a
sade suplementar (setor privado) e o controle social.
A Comisso Perinatal de BH conta com grupos de trabalho que se organizam para agilizar
a construo de consensos no trabalho e defnio de normas e recomendaes. Grupos
especfcos de trabalho foram organizados tendo em vista pautas que se apresentaram com
demanda para maior aprofundamento, como o Frum de Obstetrcia (reunies mensais)
e o Grupo de Neonatologia (reunies trimestrais).
88
O primeiro movimento da Comisso Perinatal foi dedicado reorganizao da Ateno
Bsica, comeando pelo planejamento familiar em 1994, a partir da disponibilizao de
prticas educativas e dos mtodos contraceptivos em todos os Centros de Sade. Somou-se
a estas aes a qualifcao da assistncia pr-natal, com estabelecimento de rotinas para
a assistncia, o acolhimento imediato da gestante, a insero do enfermeiro na assistncia,
a garantia de continuidade com agendamento das consultas e ampliao do acesso ao
pr-natal de alto risco pela Central de Marcao de Consultas, a partir da Unidade Bsica
de Sade. Alm disso, os exames preconizados pelo MS foram implantados, acrescidos de
outros que integraram a poltica local, como a pesquisa de toxoplasmose na gravidez,
desde 2002. Nos servios de sade tambm foram disponibilizados material educativo
como a Agenda da Gestante, flder do pr-natal e do puerprio com orientaes gerais,
bem como a realizao de atividades em grupos de educao em sade.
Contudo, sua atuao no poderia fcar circunscrita ao pr-natal, pois a assistncia integral
no pode prescindir da qualidade da assistncia ao parto. Assim, outra ao de peso que
a Comisso Perinatal pactuou e acompanhou sua operacionalizao foi a avaliao
sistemtica das maternidades do Sistema nico de Sade de Belo Horizonte, o que culminou
com a efetivao do fluxo de atendimento de qualidade para a gestante e o recm-nascido
(RN), redirecionando as gestantes somente para maternidades que conferiam segurana
no atendimento (11 das 16 maternidades do SUS poca) A Unidade Bsica de Sade
tornou-se a porta exclusiva para o pr-natal, de onde se procede o referenciamento e a
vinculao da gestante desde o pr-natal a uma maternidade considerada de qualidade,
fcando a maternidade a responsabilidade de realizar o acolhimento imediato gestante,
evitando a sua peregrinao no momento do parto e nascimento de seu flho. A Central de
Internao, mecanismo potente de regulao do acesso e promotor de equidade no SUS-BH,
tornou-se responsvel por identifcar leitos quando necessria a transferncia da gestante,
aps esta ter sido acolhida, avaliada e iniciada a assistncia na primeira maternidade
que procurou. A pactuao tica do acolhimento imediato e transferncia somente pela
Central de Internao foi intensamente trabalhada na Comisso Perinatal, e este debate se
mantm, na medida em que alguns servios persistem transferindo excessivamente mulheres
em trabalho de parto. Alegam difculdades de internao, apesar do monitoramento
realizado pela Comisso perinatal apresentar baixa utilizao da capacidade operacional
instalada, o que vem sendo motivo constante de debates e negociaes.
A pactuao contnua e dinmica da vinculao, desde o pr-natal para o parto, vem
atender s modifcaes que surgem no cenrio da rede perinatal, para responder as
demandas dos Centros de Sade e Distritos Sanitrios, que avaliam permanentemente
este dispositivo com a Comisso Perinatal.
89
Produtos importantes para o funcionamento da rede perinatal na cidade foram
elaborados e pactuados coletivamente na Comisso Perinatal, como os protocolos e os
fuxos da rede de responsabilidades entre os pontos de ateno, de forma descentralizada
e hierarquizada em 2002, o protocolo de Acolhimento com Classifcao de Risco em
Obstetrcia e Urgncia Obsttricas em 2009 e atualmente em curso (2012) os protocolos
nicos de ateno obsttrica para as maternidades. Igualmente, a negociao entre as
entidades profssionais de Obstetrcia, de Pediatria e de Enfermagem Obsttrica vem
acontecendo para a construo de consenso sobre as habilidades e competncias de cada
um para a organizao do trabalho multiprofssional e colaborativo na ateno ao parto
e ao nascimento, visando incluso efetiva da Enfermagem neste cenrio.
Em 2009, foi iniciado o movimento de descentralizao dos Fruns Perinatais, constituindo-
se os Fruns Perinatais Distritais, com o intuito de radicalizar o processo de fortalecimento
das redes locais, estreitando as relaes entre a ateno primria de sade e a maternidade
de referncia, aprofundando o conhecimento, a corresponsabilizao, a qualifcao,
a referncia e a contrarreferncia, a alta responsvel da maternidade assegurando a
continuidade do cuidado, a anlise conjunta de efeitos adversos como os bitos e outros
eventos-sentinela, propiciando a visita da gestante maternidade, a ampliao das
prticas educativas de promoo da sade (curso de gestante nas maternidades), entre
outros. Vrias iniciativas j acontecem na cidade com encontros regulares, com identifcao
dos problemas e solues conjuntamente e atendendo s particularidades de cada situao.
Ao longo de todo este perodo foi e continua sendo necessrio muito apoio dos gestores dos
hospitais, e a Comisso Perinatal teve papel fundamental nesta mobilizao. A SMSA de BH
assumiu a regulao de toda a rede assistencial e a responsabilidade de ofertar assistncia
de qualidade, intensifcando as negociaes com diretores e associaes e publicizando
os resultados para a populao. Muitas vezes confitos emergiram e eram trabalhados
na perceptiva de super-los. A grande resistncia inicial dos servios para o acolhimento
imediato da gestante na primeira maternidade por ela procurada, alegando com frequncia
a superlotao, foi superada a partir da construo de acordo tico entre gestores, o que
ps fm ao atendimento apenas no perodo expulsivo do parto, estreitando-se a relao de
responsabilizao dos servios sobre a populao. Houve tambm acordo para ampliao
de leitos e adequao da assistncia s normas e aos protocolos de referncia.
A implementao da investigao dos bitos maternos (desde 1997), fetais e infantis (desde
2002, com a UFMG e referncia para a proposta nacional de 2004) fonte contnua de
informao para a negociao e a pactuao das melhorias nos processos assistenciais para
reduo das mortes evitveis. Envolve cotidianamente a Ateno Bsica, as maternidades
e demais postos de ateno da rede, em um movimento dinmico de avaliao e
90
monitoramento e feedback para profssionais e servios. Com a Vigilncia Sanitria foram
defnidas as normas dos servios para o Cdigo Sanitrio Municipal e o roteiro de inspeo.
Esse frum trabalha intensivamente para a humanizao do parto e do nascimento,
incentivando a participao da mulher e da famlia nestes momentos to singulares nas
suas vidas. Incentiva e recoloca a mulher como protagonista neste processo, e isso tem a
ver com a reduo de procedimentos desnecessrios, especialmente na reduo de cesreas
desnecessrias, como o uso indiscriminado da ocitocina, bem como estimular as boas prticas
em neonatologia, o aleitamento materno, a formao de vnculo e as prticas como o
Cuidado Canguru. Movimentos e iniciativas de realizao de seminrios, encontros, visitas
tcnicas a maternidades de referncia com o movimento social organizado, para apoio
s iniciativas de humanizao da assistncia gestante, parturiente, purpera e ao
RN tm sido uma constante.
Podemos registrar resultados signifcativos com a mudana da postura dos servios em
relao aos direitos da gestante e do recm-nascido e a humanizao da assistncia. Todas
as sete maternidades do SUS-BH atualmente asseguram a presena do acompanhante
de livre escolha da mulher, desde o acolhimento na porta de entrada na maternidade, do
pr-parto, do parto, do nascimento e do ps-parto, a partir de 2006 aps a lei municipal
do direito a acompanhante (2005) que precedeu a lei federal. Tambm a presena de
doulas comunitrias j assegurada em seis das sete maternidades do SUS-BH, e uma
parceria com o Hospital Sofa Feldman possibilitou a qualifcao de mais de 500 mulheres
com cerca de 60 atuando como voluntrias nos plantes das maternidades. Hoje o grupo
de coordenao das Doulas Municipais mantm encontros frequentes para avaliao,
manuteno da poltica e realizao de cursos de doulas anualmente, e j realizou o 16
curso em 2013.
Merece destaque a ampliao da participao social na defesa dos direitos da mulher e
da criana. O Grupo de Controle Social foi constitudo com o intuito de destinar maior
esforo constituio dos Conselhos Locais de Sade das Maternidades, e para elaborao
e concretizao da Poltica Municipal de Doulas no SUS-BH (2006). Este grupo se
encarregou da mobilizao, da divulgao, da elaborao e da execuo do Curso de
Capacitao de Conselheiros e ouvidores de sade sobre as boas prticas na ateno ao
parto e ao nascimento (2006) e direitos da mulher e da criana. Com o Hospital Sofa
Feldman, o Conselho Municipal de Sade, a Rede Feminista de Sade, a Coordenadoria
de Direitos da Mulher, o Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente, e o
apoio do Ministrio da Sade foram capacitados 200 conselheiros de sade em seis cursos
realizados entre 2007 e 2008, alm de elaborao de material em DVD para divulgao.
Foi estruturada proposta sistematizada de avaliao de satisfao da usuria dos servios
91
de pr-natal, parto e puerprio, realizando entrevista das mulheres e famlias na unidade
de sade no fnal do ciclo gravdico-puerperal.
O Grupo de Humanizao trabalhou inicialmente com dez representantes de cada
maternidade. Esta deciso foi considerada estratgica para ampliar a participao
das equipes, alm dos gerentes de Obstetrcia e de Neonatologia, propiciando maior
envolvimento nas questes que demandam profundas mudanas culturais e de processo
de trabalho nos servios. Hoje este tema faz parte do trabalho cotidiano das maternidades
e da prpria Comisso Perinatal, e houve dissoluo de grupo especfco para este fm.
Os esforos de ampliao e qualifcao da Ateno Bsica de Sade se apresentam em
uma rede com expanso rpida para 149 Unidades Bsicas e, atualmente, 578 equipes
de Sade da Famlia, cobrindo cerca de 80% da populao. Ampliaram-se tambm os
esforos para qualifcao da ateno primria com ofcinas e cursos de especializao em
Sade da Famlia. Foi estruturado o ambulatrio municipal de acompanhamento do RN
de alto risco Viva Beb e a Rede Solidria de Aleitamento Materno, investimentos
para a promoo da qualidade de vida, para alm da garantia de sobrevivncia do RN.
Em relao ao monitoramento da qualidade das maternidades so avaliados indicadores
bsicos continuamente, como o ndice de cesarianas, a prevalncia de prematuridade e do
baixo peso ao nascer, o ndice de Apgar, as internaes prevenveis pela Ateno Bsica,
entre outros, alm da avaliao permanente dos bitos maternos, fetais e infantis por
maternidade. Foi iniciada a avaliao da qualidade da ateno em maternidades, com
observao in loco da assistncia e da entrevista com a mulher em trabalho de parto e
no puerprio, em outubro de 2006, com a Superviso Hospitalar (Controle e Avaliao
Hospitalar). Uma vez por semana, alm da habitual anlise de pronturios, o profssional
mdico da superviso hospitalar da Secretaria de Sade entrevista as parturientes, as
purperas e as(os) acompanhantes, utilizando instrumento com seleo de marcadores
assistenciais que espelham a qualidade do processo assistencial e da humanizao do
cuidado em sade, em amostra representativa por maternidade. Estes dados coletados
so socializados, trabalhados e discutidos periodicamente com as maternidades na
Comisso Perinatal e com os supervisores hospitalares, de modo a subsidiar as aes de
melhoria da ateno. Sem dvida, essa ao tem se apresentando muito potente para
melhoria do cuidado hospitalar e da disseminao das prticas humanizadas, envolvendo
e responsabilizando profssionais em termos de sua participao para promover e apoiar
as mudanas fundamentais. (LANSKY, 2009)
Em 2008, foi elaborado o Termo de Compromisso das Maternidades, com o intuito de marcar
a responsabilidade dos servios com relao implementao das prticas obsttricas e
neonatais baseadas em evidncias cientfcas. Todo esse trabalho subsidiou a seleo de
92
indicadores de acompanhamento da qualidade e da humanizao do cuidado ao parto
e ao nascimento nas maternidades, pactuado coletivamente na Comisso Perinatal, que
culminou com a sua utilizao na contratualizao dos servios a partir de 2009. So
15 indicadores utilizados para monitorar a assistncia, que refetem desde a adequao
da ambincia para o parto, o processo assistencial e alguns resultados da ateno. Esses
indicadores atualmente so utilizados como referncia para a contratualizao das
maternidades na Rede Cegonha. Por outro lado, esses indicadores so motivo de discusso
permanente, na medida em que os servios apresentam justifcativas e argumentos
para o no alcance das metas propostas, o que repercute no repasse fnanceiro para
as maternidades e vem demandando pauta contnua nas reunies. Os indicadores so
socializados para todos os participantes da Comisso Perinatal, possibilitando a discusso
e a anlise crtica comparativa dos dados dos diversos servios e entre servios, um passo a
mais no processo democrtico e participativo das prticas da sade, com a transparncia
dos resultados alcanados.
De maneira geral, os indicadores assistenciais e de resultado da ateno obsttrica e
neonatal no SUS-BH vm evoluindo de forma satisfatria, incluindo at mesmo os ndices
de cesariana nas maternidades pblicas, menores que os encontrados nos diversos servios
do Pas, de capitais e de grandes cidades. Mesmos hospitais de referncia para alto risco
tm mantido os ndices prximos de 30%, conforme pactuao realizada em 1998. Por
outro lado, os desafos contemporneos da cultura da cesariana com ndices crescentes na
cidade decorrente das prticas no setor de Sade Suplementar (maternidades com 80%
de cesariana, o que impacta no ndice da cidade que chegou a 52% em 2011), motivaram
a estruturao do Movimento BH pelo Parto Normal em 2007, coordenado pela Comisso
Perinatal. Agrega o setor de Sade Suplementar ao trabalho no SUS, envolvendo cerca de
30 participantes. Essa iniciativa se prope a divulgar os benefcios do parto normal para a
populao e os riscos da cesariana desnecessria, e atua em parceria com as duas maiores
universidades da cidade, entidades profssionais e ONGs, com curso de multiplicadores,
participao em feiras de rua quinzenalmente e em eventos dirigidos aos profssionais de
Sade e populao em geral.
III Algumas experincias de fruns em construo, vividas na Amaznia
Legal e no Nordeste
Consideramos que a melhor forma de contar a histria de uma ao poltica, de um
momento ou movimento de mudana demonstrar seus meandros, seus desafos e avanos.
Nesta perspectiva, seguem relatos de experincias de Fruns Perinatais em construo
na Amaznia Legal e no Nordeste que trazem contextos, parcerias, campos de prtica e
tempos de caminhada distintos, mas que comungam o mesmo intenso desejo de consolidar
o SUS e a ateno materna e neonatal qualifcada na regio. Os relatos, ainda que breves,
93
demonstram os resultados da aposta feita pelo Ministrio da Sade nesta estratgia que,
em ltima instncia, visa produzir ateno integral para mulheres e recm-nascidos em
muitos recantos do Brasil, afnada com a Poltica Nacional de Humanizao.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 1996), a mortalidade materna
representa um indicador do status da mulher, seu acesso assistncia de sade e a
adequao do sistema de sade para responder s suas necessidades. A constituio de
Fruns Perinatais tomou como mote este grande desafo, diante do cenrio de taxas muito
altas de mortalidade materna e infantil existentes no territrio. Mais um grande desafo
se coloca: como operar estas mudanas to desafadoras sem envolver atores, instituies,
servios, enfm, sociedade civil?
Desde o incio de implementao do PQM, a compreenso de que no se altera modelos
de gesto com o desenvolvimento do Plano circunscrito maternidade de referncia
levou necessidade de estender o trabalho, o apoio institucional e a superviso ateno
primria, servios de apoio diagnstico e teraputico, articulao permanente com as
maternidades da rede municipal e estadual, implicando a busca de dispositivo capaz de
assegurar esta discusso da rede, em rede.
Assim, foi se desenhando modos de funcionar dos fruns e estabelecendo-se prioridades,
em consonncia com as necessidades expressas pelos estados, municpios e servios.
O Frum Perinatal de Palmas no Estado do Tocantins, do Rio Branco/Acre, de Imperatriz/
MA, de Aracaju/SE, de Natal/RN e de Teresina/PI foram priorizados para este relato em
virtude de certa similaridade em relao organizao, ao funcionamento e ao papel
relevantes nesses territrios. No se trata de iniciativas isoladas, mas que tem desenvolvido
estratgias, dispositivos potencializando as aes, a partir dos objetivos, das diretrizes e
dos pressupostos do PQM.
O primeiro passo para delimitar este recorte/aposta, a partir dos referenciais do PQM,
foi o modo de fazer dos Fruns, sendo o caminho escolhido o mtodo da incluso, um
modo de funcionar em que o ponto de partida foi a experincia dos servios trazidas
para o debate coletivo, tendo como olhar analtico-avaliativo os princpios, as diretrizes
e os dispositivos da PNH/PQM. A perspectiva problematizadora adotada nestes espaos
incluiu os representantes das Secretarias Estaduais e Municipais, Secretarias Estaduais de
Sade, Secretarias Municipais, Conselhos de Classe, sociedades profssionais, instituies
formadoras/Universidades, Conselhos de Sade, Ministrio Pblico, Maternidades das
capitais e regies metropolitanas, entidades, instituies e representantes da sociedade
civil/ONGs, apoiadora e supervisora da PNH/PQM, que entre variadas pautas, exigem
constantes (re)contrataes das tarefas, mas principalmente um modo de fazer que amplia
a participao democrtica e solidria, onde a palavra circula, a lateralidade exercida.
94
O Frum perinatal de Palmas no Estado do Tocantins
Constitudo em outubro de 2010, quando estava em efervescncia a disputa eleitoral
para o governo do estado. Diante dos resultados que levaram mudana do governador
do Tocantins, trabalhadores estratgicos da Secretaria Estadual e gestores da Secretaria
Municipal de Sade de Palmas (Semus) se posicionaram em relao ao fortalecimento
do Frum, com funcionamento muito recente, apenas uma reunio. Era compreenso
comum a estes atores que a existncia desse espao coletivo e plural daria continuidade
ao que se propunha como espao de: ampliao de acesso com qualidade; vinculao
das gestantes desde o pr-natal at a maternidade de referncia; espao de ampliao
de grau de corresponsabilizao pelas decises tomadas; mudana de modelo obsttrico
e neonatal e constituio de rede perinatal de Palmas e do estado.
O seu grau de abertura foi se delineando com a incluso dos participantes e a importncia
de atores em sua composio foi construda no prprio Frum em seu funcionamento e
regulamento, e a deciso sob a coordenao da Secretaria Estadual de Sade (Sesau).
Houve ampliao da composio, com a participao de diretores de mais quatro
hospitais do interior do estado que realizam partos. Em seguida, houve a incluso de todos
os hospitais/maternidades do estado. O Frum coordenado pela Superintendente de
Vigilncia em Sade, indicada pelo secretrio estadual de sade e validada pelo Frum.
Possui um calendrio de encontros que se estabeleceu para todo o ano de 2011, fxando
toda a ltima quarta-feira de cada ms, cujas pautas so retiradas do encontro anterior,
com atas sistematizadas e compartilhadas no grupo de e-mails dos participantes dos
fruns. O Coletivo de Humanizao da PNH/Sesau participa ativamente do Frum em sua
organizao, mobilizao e sistematizao das reunies. Antecede a todo encontro uma
reunio do grupo de trabalho constitudo para preparar com discusso do que a Sesau
apresentar de retorno ao que foi pactuado em reunies anteriores, entendendo que um
Frum s se legitima e fortalece se cada deciso for levada adiante.
Algumas estratgias de ao demonstram a relevncia do Frum Perinatal na construo
da rede perinatal. Destacam-se os grupos de trabalho especfco para cada ao.
elaborao de protocolos conjuntos da Secretaria de Estado da Sade (SES)
e da capital;
estruturao do ambulatrio de pr-natal de alto risco;
projeto de educao permanente/capacitao em pr-natal para a Ateno
Bsica;
organizao do acolhimento purpera na Ateno Bsica aps alta hospitalar;
elaborao de projeto de capacitao de docentes.
95
A partir do Frum, o movimento de construo de redes de servios, de conversao entre
servios e equipes apresentaram-se com desdobramentos, como a realizao do seminrio
de Gestao do Parto ao Puerprio pela Semus; acesso ao pronturio eletrnico das
unidades bsicas de sade da Semus para a maternidade de referncia da capital; mapa
de vinculao (maternidade de referncia, condutas, fuxos regionais); ajuste de conduta
sobre os protocolos estado/Semus (toxoplasmose, sflis, HIU); elaborao da proposta
de criao de ambulatrio; Gesto de Alto Risco com a Universidade; elaborao de
protocolos da Diretoria de Ateno Bsica/Semus para atendimento mulher e criana;
e sistematizao da anlise de dados mortalidade por local de ocorrncia. Houve intensa
mobilizao com incluso de diretores de hospitais no Frum a partir da apresentao e
da discusso dos indicadores de mortalidade materna e neonatal de infantil do Sistema
de Informao sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
(Sinasc), bem como da anlise dos bitos evitveis do Estado, caso a caso.
O Frum desencadeou reunies nas regies de sade, via colegiados, Comisso Intergestora
Regional (CIR), do Telessade e movimentos de capacitao/qualifcao de equipes de
sade nos municpios com piores indicadores de qualidade do pr-natal no estado. A
discusso sobre a maternidade de casos pelas Unidades Bsicas de Sade e pelas equipes
de Sade da Famlia encaminhados ao ambulatrio propiciou maior integrao para
funcionamento dos servios. Assim, merece destaque a reorganizao do ambulatrio de
alto risco na maternidade de referncia e a integrao da maternidade com as Unidades
Bsicas de Palmas a partir de discusses sobre o protocolo de pr-natal de alto risco. A
cada encontro o grupo publiciza o debate, as deliberaes e os encaminhamentos, no
grupo de e-mails dos participantes e na mdia local: site da Secretaria Estadual, Ministrio
Pblico, jornal e televiso.
O Frum perinatal do Acre
Desde a elaborao do PQM no Estado do Acre, as apoiadoras institucionais vm apontando
a necessidade de espao coletivo para o direcionamento das propostas contidas no plano,
por meio de suas diretrizes, especialmente a de constituio de uma rede perinatal de
ateno s mulheres desde a sade reprodutiva, em todo o perodo gravdico puerperal
e crescimento e desenvolvimento das crianas.
Aps intensa discusso sobre a implementao do PQM na maternidade Brbara Heliodora
no fnal de abril de 2010, foi avaliado que, sem articulao com a rede de servios e equipes
de sade do territrio, no seria possvel avanar com as diretrizes do PQM. Desencadeou-
se processo de encontros e dilogos institucionais, com agenda quinzenal, que permitiu
o amadurecimento de espaos de problematizao, priorizao de atuao dos diversos
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setores do sistema de sade que apresentavam desafos para a gesto dos servios de
ateno materna e infantil, em especial a gestante e o RN.
Durante o perodo, cerca de 30 reunies foram realizadas, com participao de diversos
profssionais, gestores e trabalhadores, alm de representantes de movimentos e segmentos
da sociedade civil organizada, totalizando 260 participantes. O exerccio coletivo de
discusso, de encaminhamentos que se revertem em propostas e intervenes no processo
de qualifcao do pr-natal, permitiu o fortalecimento desses encontros e a valorizao
do frum, uma vez que j estabelecido o compromisso de todos os envolvidos.
Em 2010, com a continuidade das aes estratgicas do PQM, a necessidade de um espao
institudo e de carter deliberativo ganhou visibilidade no contexto da gesto da sade
estadual e municipal, dando forma constituio de frum permanente.
No incio de maro de 2011, foi realizada a II Ofcina Intersetorial do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Rede Perinatal Planejamento, evidenciando os avanos e propondo
aes estratgicas para 2011, apontando a necessidade de formalizao do frum. Para este
fm, cerca de sete encontros e reunies ocorreram mobilizando em torno de 235 participantes.
O Frum Perinatal tem oferecido espao de tensionamentos e deliberaes, porm sua
composio ainda no obedece a uma representao instituda de fato, tendo participao
de diversos setores, mas no efetivados como na proposta inicial.
A coordenao est composta por comisso interinstitucional, com representao da
Secretaria de Estado de Sade do Acre (Sesacre) e da Secretaria Municipal de Sade
(Semsa) de Rio Branco, tendo como grupo de mobilizao e de organizao representantes
da rea Tcnica da Sade da Mulher, Criana e Adolescente de Rio Branco.
Os produtos provenientes do Frum Perinatal do Acre j contam com reconhecimento em
virtude das mudanas ocorridas nas unidades no que tange gesto e ateno, como:
aumento de dilogo e poder de deciso que s se restringia a gestores/gerentes; articulao
entre unidades de ateno primria e unidades hospitalares; construo de mapa inicial
da rede perinatal; publicao de Protocolo de Pr-Natal de Alto Risco de acordo com a
realidade regional; sistematizao do fuxo de exames de rotina de pr-natal; oferta de
visita s gestantes e acompanhantes na maternidade Brbara Heliodora durante o pr-
natal; discusso para estruturao da vinculao das gestantes desde o pr-natal at a
maternidade de referncia corroborando uma linha de cuidado integral, com a viso de
acolhimento imediato na primeira maternidade que a gestante procura; ampliao do grau
de corresponsabilizao de gestores e trabalhadores nos encaminhamentos de referncia
e contrarreferncia; experimentao de discusso e planejamento para a celebrao de
97
contratos internos de gesto na Maternidade Brbara Heliodora e Unidades de Ateno
Bsica e equipes de Sade da Famlia de Rio Branco.
Em Cruzeiro do Sul, municpio priorizado na conformao da rede perinatal do estado,
este movimento de ativao de espaos coletivos vem acontecendo, apesar da difculdade
da distncia geogrfca para acompanhamento e apoio intensivo pela Secretaria de
Estado de Sade (SES) e pelo Ministrio da Sade. H resultados importantes, como a
articulao da rede intermunicipal com a participao dos secretrios de sade da regio,
quando decises e encaminhamentos para a garantia de acesso das gestantes e dos recm-
-nascidos j acontecem para qualifcar a assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio.
Entretanto, os desafos so muitos, e a necessidade de regulao assistencial permanente
demanda que emerge nas discusses das ofcinas e das reunies do frum. Seus participantes
recebem regularmente as informaes, memrias e atas dos fruns, podendo acompanhar
o andamento das propostas e atualizar informaes. A rede online conta atualmente com
mais de 450 e-mails cadastrados entre instituies de assistncia, universidades e outros
servios, todos acompanhando regularmente o andamento dos encontros do Frum
Perinatal, as mudanas e as necessidades da rede perinatal na implementao do PQM.
O Frum perinatal de Imperatriz/MA
Constitudo em 17 de junho de 2011, um espao permanente com reunies mensais.
Instncia deliberativa, interinstitucional e multiprofssional, conta com Regimento Interno,
construdo e pactuado pelo grupo de participantes. coordenado de forma colegiada por
representantes da Secretaria Municipal de Sade, do Comit Gestor do Hospital Regional
Materno Infantil e Unidade Regional de Sade (URST).
As primeiras pautas de reunies foram destinadas a informaes gerais sobre o que
o Frum Perinatal, citando outras experincias existentes para a conformao da rede
perinatal, sendo inaugurado com a questo do por que deste espao, defnio de agendas
fxando-se datas em cronograma mensal e identifcao de necessidades de sade que
foram emergindo neste cenrio de organizao e construo de proposta para seu
funcionamento. Assim, algumas estratgias e encaminhamentos de aes para capacitao
e qualifcao dos profssionais de sade para realizarem a ateno humanizada no pr-
natal, no parto e no nascimento foram tomando lugar e compromisso, frmaram-se como a
articulao para realizao de reunio ampliada do Frum criada com gestores, Ministrio
Pblico e Comisso de Sade da Assembleia Legislativa do Estado, tendo como foco a
pactuao de estratgias e a corresponsabilizao na ateno e no cuidado perinatal.
Apesar de sua recente constituio, registramos alguns produtos resultantes do frum e/
ou desdobramentos relacionados aos seus movimentos como: (i) realizao de Seminrio
em 2011, para qualifcao da ateno humanizada ao parto e ao nascimento para as 44
98
equipes de Sade da Famlia (eSF) de Imperatriz e de alguns municpios prioritrios da
regio; (ii) elaborao de vdeo institucional e potente campanha publicitria de carter
informativo-educativa, quanto sade materno-infantil na regio; (iii) constituda comisso
tcnica com profssionais da Ateno Bsica de Imperatriz e Hospital Regional Materno
Infantil para discusso e elaborao de protocolos de referncia e contrarreferncia na rede
de cuidados mulher e criana. A importncia do Frum no cenrio atual do Maranho e,
especialmente em Imperatriz, tem sido reconhecida como forma de mobilizao dos atores
envolvidos como espao para a qualifcao da ateno e constituio da rede perinatal,
contando com apoio institucional do Ministrio da Sade. As apoiadoras dos territrios e
supervisoras do PQM so as fomentadoras e articuladoras do Frum Interinstitucional, que
vem se fortalecendo e reconhecido espao de discusso, articulao e potencializao
das aes na perspectiva da rede.
1 Frum estadual de Ateno Integral Sade Materna e Infantil: tecendo
Redes de Salvador/BA
Em agosto de 2011, teve incio movimento em Salvador para trabalhar a diretriz de
vinculao da gestante desde o pr-natal at o encaminhamento para a maternidade de
referncia por tcnicos da Secretaria de Sade, com apoiadores do PQM assumindo que
acolhimento e vinculao so prioridades para a conformao da rede perinatal e temas
fundamentais para a implantao do Frum Perinatal. Foi realizada a articulao entre
Secretaria Estadual de Sade, Comisso de Sade da Cmara de Vereadores do Municpio
de Salvador, Secretaria Municipal de Sade, Ministrio da Sade, Fundo de Populao das
Naes Unidas (UNFPA), com o objetivo de debater mecanismos para a construo e a
consolidao da rede perinatal e da linha de cuidado sade materna e sade infantil
no municpio de Salvador e no Estado da Bahia. Esse movimento visou traar estratgias
para a garantia de acesso e vinculao das mulheres gestantes no pr-natal, no parto e
no puerprio e a implementao da Lei Federal n 11.634, de 27 de dezembro de 2007 e
a Lei Municipal n 7.851, de 25 de maio de 2010.
Entretanto, na Bahia encontrava-se em funcionamento desde 2009 um frum Colegiado
de Maternidades que inicialmente era composto por gestores de maternidades de
Salvador, coordenado pela Diretoria de Gesto de Rede Prpria(DGRP))/Sesab, realizando
reunies mensais sistemticas com objetivo de discutir o cotidiano das maternidades e de
se constituir como espao estratgico para o enfrentamento de problemas, cujo objetivo
das discusses era a qualifcao do cuidado na rede materna e infantil. At dezembro
de 2011 foram realizadas 35 reunies e sua composio foi se ampliando, tornando-se a
99
sua dinmica e o modo de funcionar includente e participativo. Entre as principais pautas
trabalhadas at ento destacam-se:
Defnio do perfl assistencial das maternidades de Salvador por grau de
complexidade.
Visitas tcnicas s maternidades feitas por representantes da DGRP e do
Centro Especializado em Reabilitao (CER) para levantamento dos leitos
existentes com o intuito de imprimir maior agilidade nos processos regulat-
rios, resultando na contratao de sete obstetras e pediatras/neonatologistas
reguladores, viabilizando e agilizando a regulao de Obstetrcia e Neona-
tologia por esses profssionais.
Adequao da composio das equipes multiprofssionais nas maternidades
com concurso pblico.
Dimensionamento do quantitativo de Enfermagem para orientar processos
de contratao dos profssionais chamamento do concurso pblico.
Mobilizao pr-Rede Cegonha vinculao: levantamento de dados epi-
demiolgicos por distrito sanitrio e por maternidades, georreferenciamento
dos servios de sade.
Delimitao da rea de abrangncia por maternidade para construo
do desenho do mapa de vinculao de Salvador, da Ateno Bsica e
ambulatrios s maternidades de referncia, para por fm peregrinao
das gestantes e dos RNs. Foram realizadas ofcinas com gestores das 102
unidades da Ateno Bsica de Salvador, alm de ofcinas distritais com
gerentes e trabalhadores estratgicos da Ateno Bsica e das maternidades
para validao do desenho proposto.
Implantao do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humaniza-
o no Pr-Natal e Nascimento (SisPreNatal): implantao nos ambulatrios
das maternidades. Construo de fuxos para realizao do teste rpido e
tratamento/proflaxia HIV e sflis nas maternidades.
Esse um espao coletivo bastante potente, cujo movimento foi instituinte e crescente
com a ampliao de sua composio para a implementao da Rede Cegonha na Bahia.
100
Frum perinatal de Sergipe
Uma das principais estratgias para a discusso do acolhimento em rede em Sergipe
tem sido o Frum Perinatal, que ocorre uma vez por ms, com participao varivel de
diversos atores que compem a Rede Perinatal de Sergipe. O Frum tem se apresentado
como espao privilegiado de discusso, sendo identifcados muitos dos desafos da Rede
Perinatal, colocando-os na roda na tentativa de produzir sentidos e encaminhamentos.
Alm disso, tem sido fundamental para a divulgao/produo de consensos a respeito
da Rede Cegonha (RC).
Um produto importante elaborado no primeiro semestre de 2011 pelo coletivo que compe
o Frum foi o Quadro Perinatal de Sergipe, em 2010. Por meio desse desenho, buscou-se
responder s seguintes perguntas: temos leitos obsttricos sufcientes? A oferta nas regionais
supre a demanda de seus municpios? H servios sobrecarregados? E subaproveitados?
O fuxo desorganizado leva a desfechos negativos (morte materna, infantil, baixo peso ao
nascer etc.)? H leitos de UTI sufcientes para os recm-nascidos de alto risco?
Alguns esclarecimentos importantes foram possveis por meio dessa pesquisa. Existem, por
exemplo, regionais sobrecarregadas, nem sempre a capacidade instalada de todas as
regionais supre a demanda de seus municpios, tornando mais visveis os fuxos migratrios
entre as regionais. Cabe ressaltar que esse estudo tem sido fundamental para a implantao
da RC em Sergipe.
Outra frente de trabalho foi a construo dos dez passos para enfrentamento da
mortalidade infantil e materna no contexto hospitalar e na ateno primria. Diante de
certa angstia produzida pela impresso de que o que era problematizado precisava
ultrapassar o espao mensal dos Fruns, surgiu o desejo de sistematizar ideias discutidas,
transformando-as em um documento que pudesse ser legitimado pelos gestores locais e
trabalhadas nos equipamentos de sade.
O Frum tem sido um espao muito potente. Nessa fase inicial identifcou-se baixa
representao das maternidades do interior, do Centro de Ateno Integral Sade da
Mulher (Caism) e de Movimentos Sociais, com irregularidade dos encontros por meio da
divulgao/produo de consensos acerca da Rede Cegonha em Sergipe, a discusso da
Rede Perinatal tem acontecido em outros espaos alm do Frum, sendo necessrio defnir
claramente as funes do Frum Perinatal (Frum RC) e do Grupo Condutor Estadual
da Rede Cegonha no Cear. Percebe-se certo esvaziamento dos atores que compem o
Frum pelo fato de esse espao ser pouco deliberativo. Para 2012 o desafo: fortalecer esse
espao como estratgia importante para toda a rede perinatal.
101
Vale ressaltar que a Secretaria da Sade de Sergipe tem apresentado interesse em dar
conta desse desafo. O Plano Estadual da Rede Cegonha prev, por exemplo, o espao do
Frum para validao do Protocolo Estadual de ACCR e indica que, para a elaborao do
Protocolo Estadual de Boas Prticas de Ateno ao Parto e ao Nascimento, se considere
as recomendaes pautadas pelo Frum.
Frum perinatal do Piau
A Comisso Perinatal do Estado do Piau coordenada pela Secretaria Estadual de
Sade do Piau (Sesapi), por meio da Superintendncia de Ateno Integral Sade e
da Fundao Municipal de Sade de Teresina e teve incio em agosto de 2011. Apresenta
como objetivos proceder discusso da ateno perinatal do Piau e organizar a linha
de cuidado da gestante e do recm-nascido de forma a contribuir para a reduo da
mortalidade materna e infantil.
Neste Frum, inicialmente, foi analisada a situao da ateno perinatal no Piau; os
dados do Comit de Mortalidade Materna da MDER; o PQM seus feitos e efeitos. Houve
participao da Comisso Perinatal de Belo Horizonte com ampla discusso para apoio
estruturao do Centro de Parto Normal do Piau. Inicialmente o grupo defniu algumas
questes referentes organizao da Comisso como local de reunio, incluso da
representatividade da Pastoral da Criana e da Secretaria Estadual da Juventude sendo
a periodicidade mensal.
Sua primeira reunio contou com 91 pessoas representantes da gesto estadual e municipal
de sade, das unidades de servios, do controle social, das universidades e das entidades de
classe. A Comisso Perinatal do Piau tem por objetivo acelerar a reduo das desigualdades
em sade na mortalidade materna, fetal e infantil, isso faz parte do compromisso em
todos os nveis de governo, assumido tambm pela Sesapi, com a defnio de estratgias
de trabalho importantes nesta perspectiva. A coordenao composta por um grupo
com membros da Sesapi, uma subcoordenao formada por membros do Conselho de
Secretrios Municipais de Sade (Cosems) e uma secretria- executiva de nvel superior
a ser indicada pela SES. Esse grupo tem como atribuio a coordenao das reunies,
elaboraes de documentos, entre outros.
Est em curso no frum a discusso para elaborao dos protocolos para Acolhimento,
Acolhimento com Classifcao de Risco e Direito a acompanhante, os leitos de UTI/UCI nas
maternidades do interior, com esclarecimento sobre os pontos de ateno com condies
de serem Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)
nas regies de sade, incluindo assuntos fundamentais para a conformao da Rede
Perinatal, merecendo destaque da Rede Cegonha. Sua implantao no estado tem sido
102
colocada como um desafo, tanto para o Grupo Condutor da Rede Cegonha, como para
a Comisso Perinatal.
Frum perinatal no Rio Grande do Norte
O Frum Perinatal do Rio Grande do Norte espao de fomento discusso e proposio
para a organizao da Rede de Ateno Sade Materna e Infantil no estado. Seus
encontros acontecem uma vez por ms, articulado com a reunio do Comit Estadual de
Mortalidade Materna.
Essa proposta organizativa emerge como uma oportunidade de fortalecer a parceria
frum e comit ampliando para a participao dos gestores dos municpios prioritrios no
Plano de Reduo da Mortalidade materna e infantil do estado (PRMI).
Com o objetivo de construir encaminhamento s propostas, foi criado um ncleo
articulador da Rede Perinatal da Secretaria de Sade do Estado, e este grupo se encontra
semanalmente, proporcionando o acompanhamento das aes do plano de forma conjunta
e participativa.
O Frum tambm tem sido espao para efetivao de aes para o desenvolvimento
do Plano de Qualifcao das Maternidades de pactuao de propostas que envolvem
aes intersecretarias, entidades e movimento social, bem como para viabilizar o
seu monitoramento. A participao do Ministrio Pblico, com presena efetiva no
acompanhamento do PRMI no estado, fortalece os encaminhamentos propostos por
ser rgo de controle e de grande expresso no estado. Nesse sentido, merece destaque
o Projeto Nascer com Dignidade, que vem capacitando os promotores do estado na
ateno assistncia materna e infantil baseada nos parmetros das polticas de ateno
mulher e criana, e tem como meta a parceria na reduo das mortes e atendimento
de qualidade a nossas mulheres e crianas, principalmente por se tratar de mortes em sua
maioria por causas evitveis.
O Frum conduzido pelo ncleo articulador da rede perinatal com a coordenao do
PRMI no estado e a presidente do comit estadual de mortalidade materna, fcando
sua organizao em dois momentos; primeiro, com a apresentao de tema central que
abranja a organizao da rede, e em seguida, o debate. Procura-se envolver temas que
levem refexo, discusso propostas de forma clara e objetiva na efetivao do PRMI,
com a presena de gestores e representantes que tenham governabilidade para dar
encaminhamento das propostas levantadas. As reunies so registradas em atas e enviadas
por e-mail para apreciao antes do prximo encontro, em que a ata lida no incio dos
trabalhos. O esforo de encaminhar ao mximo as propostas para que sejam efetivadas
realizado na perspectiva de que esse espao seja de construo e acompanhamento,
103
trazendo respostas e promovendo dinmica de confana e grupalidade na luta pela
garantia da vida.
IV As potencialidades que o Frum Perinatal traz para a construo da rede
de cuidado integral sade materna e infantil
No decorrer dos encontros do Frum, a partir das discusses e situaes-problema de
servios, de diagnsticos situacionais de pontos da rede e nveis de ateno, de processos
grupais, fomento de redes e coletivos, cada grupo participante vem amadurecendo e
comea a se delinear, coletivamente, seu formato e seu modo de funcionamento. Nesta
direo suas potencialidades foram apresentadas e compartilhadas, os sujeitos envolvidos
comearam a colocar para dentro do Frum necessidades e estratgias de aes nas
instituies.
De modo geral, as experincias apresentadas vm sendo pactuadas paralelamente s
tentativas de elaborao de planos de interveno para cada maternidade. So discusses
temticas a cada encontro, com assuntos defnidos coletivamente na reunio prvia que
aquecem e aprofundam os debates, sempre articulando a discusso do tema realidade
das maternidades, das unidades de ateno primria, de cada unidade da rede.
Na anlise dos fruns percebe-se que a sua esttica foi se transformando a partir do seu
funcionamento regular, e do momento em que uma situao-problema explicitada e
discutida, a postura dos participantes vem se modifcando:
de um espao onde eram colocadas, predominantemente, queixas e difcul-
dades para um espao propositivo, participativo e de anlise da realidade;
de um espao no qual a pauta a ser discutida era escolhida pelos gestores,
para um espao no qual a pauta passou a ser escolhida pelo coletivo e a
partir de suas necessidades;
de um espao proposto como desdobramento de processo complexo que
a constituio de rede perinatal, com carter instrumental de desenvolver
e acompanhar planos de aes, para um espao tambm pedaggico, de
troca e potencial produtor de articulao de saberes, prticas e redes as
mais diversas.
Um acordo tico do estado com instituies, conselhos e sociedade civil vem se desenhando
e a expectativa que seja na direo da promoo da sade e da qualidade de vida da
mulher e da criana: universal, resolutiva, integral e equitativa.
104
Tudo isso nos convoca a repensar a relao e as responsabilidades entre seus participantes,
considerando sua fora como arranjo de articulao e composio ampla, e que tenha
como norte a garantia dos direitos da mulher e da criana, resultando na reduo da
mortalidade materna, infantil e perinatal.
Este o sonho que embala o cotidiano dos apoiadores institucionais e supervisores do
PQM e que confrma o porqu da funo apoio nos territrios de construir rodas para o
exerccio da anlise, cujo efeito primeiro a ampliao da grupalidade entre aqueles que
esto em situao de trabalho. Todo o investimento do PQM para apoio cogesto e se
destina a afrmar e a atiar a produo de coletivos organizados. A funo do apoiador
institucional de contribuir para a gesto e organizao de processos de trabalho na
construo de espaos coletivos, onde os grupos analisam, defnem tarefas e elaboram
projetos de interveno (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009).
A construo e a sustentao de sentimento de pertencimento ao grupo e corresponsabilizao
coletiva so imprescindveis para a formao de compromisso e contratao de tarefas, com
as quais se busca ampliar a efccia de prticas, e ao mesmo tempo e de forma indissocivel,
qualifcar espaos de trabalho (PASCHE; PASSOS, 2010). Entretanto, no exerccio da funo
apoio em vrios territrios, ainda que com avanos em muitos para a organizao de
fruns, nos deparamos com movimentos ainda tmidos em alguns territrios. Os motivos que
justifcam isso passam pela maneira como se constituram historicamente as gestes nesses
territrios (pouco democrticas e participativas e muito verticalizadas), que levam a uma
situao nas quais os trabalhadores no se veem como protagonistas ou no conseguem,
de fato, s-lo, pela concentrao de poder na alta direo e baixa governabilidade por
parte dos trabalhadores. Alm disso, encontramos movimentos diferentes entre as gestes
municipais e estaduais, com disputas poltica partidrias, constitutivas de uma democracia
plural, disputa de quem coordena o Frum, se mais ampliado envolvendo entidades,
instituies estratgicas na defesa de direitos das mulheres e das crianas, se de carter
deliberativo ou propositivo.
Algumas consideraes que no so fnais, mas atuais: do PQM Rede Cegonha
No momento em que se iniciou a transio do trabalho dos apoiadores institucionais do
PQM para a Rede Cegonha, a discusso sobre os fruns precisou ganhar espao e fora para
transform-los em Fruns Perinatais como estratgia para a implantao/implementao
da Rede Cegonha. Movimentos nesta direo j se iniciam com o entendimento claro dos
objetivos da Rede Cegonha, que tem sua matriz no PQM.
Sua importncia se amplia, pois se trata de arranjos poltico-institucionais para a
democratizao dos processos de trabalho, para a qualifcao da ateno e da gesto
e para a conformao da rede de sade materno-infantil, agora no apenas para
105
duas regies, mas para todo o Pas. Em funo desse cenrio, torna-se fundamental
dispositivos de dilogo e contratao de compromissos e responsabilidades (no vis da
corresponsabilizao), em torno de objetivos e metas afnados com as necessidades das
mulheres, das crianas e dos trabalhadores do SUS, cujos representantes discutem, negociam
e pactuam aes a partir dos objetivos da Rede Cegonha.
Para Campos (2000), a formao de compromisso e a construo de contratos seriam as
formas sob as quais se apresenta a relao entre os sujeitos e as instituies. Na primeira,
predominariam os mecanismos inconscientes, e na segunda, processos deliberados.
Assumindo que ambas esto sempre presentes, seria desejvel que os coletivos organizados
para a produo pudessem desenvolver graus cada vez mais amplos de contratualizao,
o que indicaria uma diminuio do coefciente de alienao dos sujeitos. com este
referencial tcnico-poltico que temos trabalhado na implementao dos Fruns Perinatais
e no cenrio atual da construo/conformao da Rede Cegonha.
Nesse sentido, parece ser fundamental um continuado esforo, de equipes e usurios de
servios, gestores, representantes da sociedade civil e formuladores de polticas, de construo
e continuidade desses espaos de efetiva comunicao, onde se possam relacionar objetivos
tcnicos com as fnalidades mais amplas de mudana de prticas de gesto e ateno que
represente necessidades das mulheres e das crianas brasileiras, em especial de gestantes,
das purperas e dos rcem-nascidos. Em que pese a importncia de capacitaes, das
qualifcaes das equipes de servios, seja da Ateno Bsica e das maternidades, para a
mudana de modelo obsttrico e neonatal, enfatizando as boas prticas para o parto e
nascimentos humanizados e seguros. Resultados efetivos nesse sentido parecem depender de
questionamentos, debates, confitos e consensos que podem ser to melhor compreendidos
e trabalhados quanto mais se basearem no fazer cotidiano dos servios de sade, nos
afetos, dilogos e aes que se efetuam nesse rico espao de encontros, de deliberaes e
de pactuaes que so os Fruns Perinatais, para a implementao da Rede Cegonha.
Especifcamente em relao qualifcao das maternidades no contexto da rede materna
e infantil com os Fruns Perinatais, preciso avanar ainda mais, buscando construir um
conjunto de estratgias para alcanarem a certifcao do servio Rede Cegonha, conforme
preconizado pelo Ministrio da Sade:
1. Garantir vaga sempre s mulheres gestantes, com acolhimento respeitoso
e classifcao do risco e vulnerabilidade.
2. Garantir o direito a acompanhante de livre escolha a todas as mulheres,
durante o trabalho de parto, do parto, do aborto e do puerprio.
3. Adotar as boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento, segundo as
recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS).
106
4. Garantir privacidade da mulher no trabalho de parto e no parto.
5. Reduzir os ndices de cesariana, de episiotomia e uso de ocitocina.
6. Promover o parto e o nascimento humanizados, ofertando mtodos de alvio
da dor e possibilidade de partos na posio vertical.
7. Promover a participao do pai no momento do nascimento.
8. Promover o contato pele a pele entre me e beb imediatamente aps o
nascimento.
9. Garantir livre permanncia da me e do pai juntos ao seu recm-nascido
durante todo o tempo de internao na UTI ou UCI.
10. Estimular a amamentao na primeira hora de vida e cumprir os dez passos
para a proteo, a promoo e o apoio ao aleitamento materno.
11. Manter atuante comisso de investigao do bito materno, fetal e infantil.
12. Manter ativos mecanismos de participao dos usurios, como ouvidoria,
conselho local de sade, pesquisas de satisfao, caixas de sugesto, publici-
zao dos indicadores.
13. Garantir gesto participativa e democrtica, valorizando o trabalho e o
trabalhador da sade.
Caber aos Fruns trabalhar, pactuar e buscar a efetivao de aes e atividades que
confram materialidade s diretrizes para o alcance dos objetivos propostos que mudaro
o cenrio existente em relao realidade materna e infantil no Pas.
Para fazer frente complexidade que organizar rede de cuidados progressiva, integral
e humanizada, favorecendo o acesso de mulheres e crianas a prticas de sade que
defendam e protejam a vida, para organizar a Linha de Cuidado de Ateno Sade
Materna e Infantil e produzir e consolidar um novo paradigma de ateno sade, com
base em evidncias cientfcas e nos princpios da humanizao e, para ampliar o acesso
das mulheres e das crianas usurias do SUS s aes e aos servios de Sade Obsttrica e
Neonatal de maneira integral, oportuna e digna, garantindo o vnculo entre a ateno
primria e a ateno especializada e uma assistncia humanizada, segura e de qualidade,
seria estratgico que os fruns se consolidem e se multipliquem pelo Pas afora.
Foi nessa perspectiva que se adotou os Fruns Perinatais como arranjo de gesto potente
e sua expanso uma aposta do Ministrio da Sade, entendendo que sua composio
ampla e seu modo de operar democrtico e participativo podero conferir sustentabilidade
a essa diretriz ousada que a Rede Cegonha.
107
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A
r
t
i
g
o
Daphne Rattner
1
Ricardo H. Jones
2
Simone Grilo Diniz
3
Renata Sousa Beltro
4
Ana Flvia Coelho Lopes
5
Tatiana Coelho Lopes
6
Silvria Maria dos Santos
7
Os Movimentos Sociais na
Humanizao
do Parto e do
Nascimento do Brasil
*
Social Movements For The
Humanization Of Childbirth In Brazil
110
* Artigo indito, elaborado
sem fontes de fnanciamento.
A seo As Marchas das
Mulheres foi publicada na
revista Brasil Mulher Jul/Ago/
Set 2012.
1 Daphne Rattner, Mdica
Epidemiologista, professora
da Universidade de Braslia,
Presidente da Rede pela
Humanizao do Parto e
Nascimento - ReHuNa e
integrante da diretoria da
International MotherBaby
Childbirth Organization
IMBCO.
2 Ricardo H. Jones, Mdico
Obstetra, integrante do
Colegiado da ReHuNa,
palestrante internacional
3 Simone Grilo Diniz, Mdica
Sanitarista, professora
da Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de
So Paulo, integrante do
Colegiado da ReHuNa, e
pesquisadora visitante no
Kings College London (2012)
4 Renata Sousa Beltro,
Educadora em Sade,
Vice-Presidente da ReHuNa,
Coordenadora da Rede
Nacional de Doulas
5 Ana Flvia Coelho Lopes,
Especialista em atendimento
sistmico a famlias e rede
social pela PUC/MG, Assistente
Social da Prefeitura Municipal
de Belo Horizonte.
6 Tatiana Coelho Lopes,
Doutora em Sade Coletiva
IMS/UERJ, Fisioterapeuta e
Integrante da Linha de Ensino
e Pesquisa do Hospital Sofa
Feldman.
7 Silvria Maria dos Santos
Enfermeira Obstetra,
professora da Universidade
de Braslia, integrante do
Colegiado da ReHuNa.
Resumo
possvel identifcar trs modelos bsicos na ateno ao parto e ao nascimento
(P&N): os paradigmas Tecnocrtico, o Humanista e o Holstico, sendo que o
paradigma vigente e predominante o Tecnocrtico. Ademais, pesquisas recentes
tm demonstrado que h violncia institucional na ateno obsttrica. Para
a mudana do paradigma atual para um modelo de ateno humanista e
humanizado, necessrio reconhecer o papel dos movimentos sociais. Este artigo
relata a atuao de um movimento nacional, a Rede pela Humanizao do
Parto e Nascimento (ReHuNA); um movimento local, vinculado comunidade
onde se localiza o Hospital Sofa Feldman; em Belo Horizonte/MG; o movimento
das doulas; o das parteiras tradicionais; e o das mulheres. Apesar do cenrio
favorvel aos movimentos e suas propostas, as taxas de cesrea continuam em
ascenso. Espera-se que, com a produtiva aliana com a atual proposta do
governo federal intitulada Rede Cegonha, seja possvel avanar no sentido das
mudanas necessrias.
Palavras-chave:
Humanizao. Movimentos sociais. Ateno perinatal.
Abstract
Three main models of childbirth care may be identifed: the Technocratic, the
Humanistic and the Holistic paradigms, being the predominant current one the
Technocratic. Besides, recent research has shown that institutional violence occurs
in childbirth care. It is important to acknowledge the role of the social movements
in this paradigm shift to the Humanized and Humanistic care. This paper reports
how a national movement acts the Brazilian Network for the Humanization
of Childbirth (ReHuNa); how a local community by Hospital Sofa Feldman, in
Belo Horizonte, Minas Gerais state, participates in the care; the social movements
of the doulas, of the traditional midwives and of the women. In spite of the
favorable scenario to the movements and their proposals, cesarean sections keep
their ascending trend. It is expected that, with the productive alliance between
the movements and the current policy of the federal government called Rede
Cegonha (Stork Network), we may advance in the direction of the needed changes.
Keywords:
Humanization. Social movements. Perinatal care.
111
1 Introduo
Para compreender o papel dos movimentos sociais na humanizao da ateno ao parto
e ao nascimento (P&N) e seu surgimento no Brasil importante ter noo do contexto da
ateno a esses eventos poca de seu surgimento e, portanto, os modelos de assistncia
ao parto. Ainda que hajam incontveis maneiras de atender mulheres no parto, em
cada mulher que transita por este rito de passagem ser construda uma relao nica e
subjetiva, inigualvel e irreprodutvel. Entretanto, para um olhar externo, possvel criar
uma etnografa da assistncia ao nascimento, em um recorte transcultural e abrangente,
que oferea vis comparativo entre modos preponderantes de interao entre cuidadores
e pacientes. A partir de valores constitutivos, relacionados maneira como o processo de
nascimento encarado pelos profssionais assistentes, foi possvel estabelecer trs grandes
vertentes, que foram agrupadas em modelos Tecnocrtico, Humanista e Holstico,
classifcao criada pela antroploga americana Robbie Davis-Floyd (1998; 2001).
O modelo Tecnocrtico o preponderante atualmente. Baseia-se na viso cartesiana,
enfatizando a separao entre mente e corpo (res cogitans versus res extensa), estabelecendo
a mquina como a mais adequada metfora para o corpo humano e privilegiando a
percepo do paciente como objeto. Nessa acepo a mulher dotada de mquina
fsica defectiva em essncia. Como consequncia, a paciente aliena-se do processo de
cura, as intervenes externas tecnolgicas ampliam-se em intensidade e profundidade
e ela termina por ser segmentada, particionada e desmembrada, como peas avulsas de
maquinaria sofsticada, porm passvel de compreenso analtica.
O modelo Humanista entende o corpo humano como organismo (do grego organisms,
conjunto), extrapolando a compreenso simplista do corpo como mquina complexa. Por
ser conjunto, entendido como a interao de aspectos somticos com as manifestaes
anmicas, derivadas da linguagem e da razo. Mais que banal soma de rgos e tecidos,
o corpo humano animado caracterizado por expresses de ordem simblica que se
manifestam na relao com seus iguais, por meio da troca infnita de conhecimento e
histrias contadas, no que se convencionou chamar de cultura. Humanistas do nascimento
compreendem o parto como fenmeno integrativo que engloba aspectos emocionais,
psicolgicos, fsiolgicos, sociais e espirituais, extrapolando a viso limitante do biologicismo.
O resultado expressa-se na nfase oferecida aos aspectos relacionais, no resgate do afeto
como ferramenta de trabalho e na valorizao da conexo com as pacientes como
fundamentais para a obteno de resultados adequados para me e para o beb. Por
outro lado, entendem a tecnologia como ferramenta essencial para resgate de casos
patolgicos que se afastam perigosamente da rota da fsiologia. Segundo Jones (2012, p. 32):

112
A Humanizao do Nascimento vem trazer a sntese entre as conquistas
recentes da cincia, que nos oferecem segurana, com as foras
evolutivas e adaptativas dos milnios que nos antecederam. Esta
releitura do nascimento humano se faz necessria para acomodar as
necessidades afetivas, psicolgicas e espirituais das mulheres e seus flhos
com as conquistas que o conhecimento nos trouxe atravs da aquisio
crescente de tecnologia.
Esse modelo pretende oferecer interlocuo criativa entre paradigmas confitantes. Se
o naturalismo nos aprisiona nos ditames inexorveis de uma natureza imprevisvel, a
tecnocracia tambm nos encarcera sob o domnio de uma tecnologia despersonalizante,
coisifcante e objetualizante, que se ope s aspiraes humanas de liberdade e autonomia.
Portanto, a humanizao do nascimento apresenta proposta baseada nesse trip conceitual:
1. Protagonismo restitudo mulher, como premissa fundamental, sem o qual se
estaria apenas sofsticando a tutela milenarmente imposta pelo patriarcado.
2. Viso integrativa e interdisciplinar do parto, retirando deste o carter de
processo biolgico e alando-o ao patamar de evento humano, onde
aspectos emocionais, fsiolgicos, sociais, culturais e espirituais so igualmente
valorizados, e suas especfcas necessidades atendidas.
3. Vinculao visceral com a Medicina Baseada em Evidncias, deixando claro
que o movimento de Humanizao do Nascimento fundamentado na
razo e na pesquisa cientfca, e no em crenas religiosas, ideias msticas ou
pressupostos fantasiosos.
Finalmente, o modelo Holstico proposto por Davis-Floyd (1998; 2001) se baseia na
compreenso do corpo humano como sendo formado por um campo energtico em
constante interao com outros campos de energia. Mais que funes orgnicas, existem
relaes de energias, que perpassam na interao entre sujeitos. Para holistas, a origem
das enfermidades est na desestabilizao do sutil balano que comanda essas energias que,
ao se desarmonizarem, produzem doenas, buscando resgatar o equilbrio perdido. Dessa
maneira, as intervenes teraputicas se dariam mais no nvel energtico e emocional
que no veculo fsico e denso, diminuindo, assim, os efeitos indesejveis da interveno
mecnica ou de drogas sobre o organismo.
Esses modelos de ateno oferecem essa possibilidade de classifcao de ordem didtica,
congregando em trs grandes grupos as variadas formas de interao cuidador-paciente
e permitindo identifcar que o modelo hegemnico preponderante em nosso Pas o
113
Tecnocrtico. Porm, outro aspecto importante, referente aos direitos das mulheres e
sua dignidade, a violncia institucional corrente na ateno obsttrica.
Trabalho clssico a esse respeito de DOliveira e colaboradoras (2002), que categoriza
essa violncia em violncia por negligncia, violncia oral, violncia fsica e violncia sexual.
Outro, de Gomes e colaboradoras (2008), identifca, alm da fora fsica, a violncia
estrutural, muitas vezes j institucionalizada, e a simblica, e cita Marilena Chau (apud
GOMES; NATIONS; LUZ, 2008, p. 62): Modifcar esse quadro difcil, pois h resistncias
efetivao dos direitos humanos no Brasil, uma sociedade violenta, autoritria, vertical,
hierrquica e oligrquica, polarizada entre a carncia total e o privilgio absoluto.
Salienta-se que essa violncia institucional violncia de gnero (LOCICERO, 1993; CASTRO
et al., 2009), e fenmeno da cultura dos servios de sade, como transparece na publicao
da italiana Franca Pizzini (1989) e no trabalho do mexicano Roberto Castro (2009).
Ressalte-se que generalizada internacionalmente, tanto que, em 2010, a Agncia dos
Estados Unidos para o Desenvolvimento (USAID) abriu linha de apoio fnanceiro a projetos
que investiguem intervenes de assistncia respeitosa especfca aos cuidados de ateno
a P&N, como estratgia para modifcar o que denominado desrespeito e abuso em
servios de ateno a partos e nascimentos (BOWSER; HILL, 2010).
Embora seja frequente nos servios de sade, assim como a violncia domstica e a
sexual, por muitos anos permaneceu invisvel. Todavia, em 2010 Venturi e colaboradores
mostraram sua alta prevalncia em nosso Pas: pesquisa representativa da realidade
nacional mostrou que 25% das mulheres relataram ter sofrido alguma forma de violncia
nos servios de ateno ao parto, tanto em servios pblicos (27%) como em privados (17%).
A contrapartida a essa violncia institucionalizada seria uma ateno humanizada e
respeitosa. Essa violncia institucional e a crtica ao modelo de ateno Tecnocrtico
ensejaram que se constitusse um movimento social pela humanizao do P&N. Saliente-se,
todavia, que o movimento plural. Neste artigo sero descritas algumas dessas variantes: o
movimento nacional, em que a Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento (ReHuNa)
foi pioneira; a possibilidade de organizao em nvel local, a exemplo do trabalho com a
comunidade das cercanias do Hospital Sofa Feldman, de Belo Horizonte/MG; a forma como
as doulas, acompanhantes de parto, vm se estruturando nacionalmente; a organizao
das parteiras tradicionais; e a das mulheres, que culminou em marchas em muitas cidades
do Pas.
114
6
Frase proferida e
internacionalmente
conhecida desse autor
2 Movimento nacional: a Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento
(ReHuNa)
O processo de constituio do paradigma Tecnocrtico ocorreu no sculo XX, e
principalmente na segunda metade intensifcaram-se intervenes e uso intensivo de
tecnologia. J em 1942, Grantly Dick-Read (2011, p. 14-15) alertava para os possveis efeitos
danosos da mudana na doutrina de ateno, o que denominou de crueldade das rotinas
de efcincia institucional existente em alguns hospitais.
Este quadro se consolidou na segunda metade do sculo XX, fase poltica muito difcil do Pas,
sem circulao de informao. Crescia o entusiasmo com a industrializao e essa abordagem
tambm se instalou nos servios de sade (RATTNER, 2009), tendo aumentado os nascimentos
por cesrea, que assumiram caractersticas de bem de consumo (RATTNER, 1996).
Na contracorrente, cabe citar o professor uruguaio Roberto Caldeyro-Barcia (1921-
1996), cujas pesquisas impactaram no meio obsttrico internacional e lhe facultaram a
possibilidade de constituir o Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap), vinculado
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)/Organizao Mundial da Sade (OMS),
instituio de referncia sobre ateno fsiolgica ao parto at o presente. Em trabalho
de 1979, esses autores j discorriam sobre aspectos que atualmente so defendidos pelos
ativistas (CALDEYRO-BARCIA et al., 1979).
Pioneiro brasileiro foi o professor da Universidade Federal do Cear, Jos Galba de Arajo
(1917 1985). Na dcada de 70, implantou sistema misto de ateno integrando ao sistema
de sade as parteiras tradicionais, incorporando o parto domiciliar e em casas de parto,
garantindo transferncia e referncia Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MISAGO
et al., 1999). O Ministrio da Sade (MS) atribuiu seu nome ao prmio Galba de Arajo
(BRASIL, 1998), que presta reconhecimento s iniciativas de humanizao.
Outra referncia so os mdicos paranaenses Moyss Paciornik (1914 2008) e seu flho
Cludio Paciornik, que divulgaram o parto de ccoras com base nas vivncias com indgenas
kaingangue.
Nesse cenrio, e tendo essas referncias, que surge em 1993 a Rede pela Humanizao do
Parto e Nascimento (ReHuNa). Tomando como inspirao as palavras de Michel Odent
Para mudar a vida, preciso primeiro mudar a forma de nascer
6
, explicitam a motivao
da criao da Rede, como mostram trechos da Carta de Campinas (REHUNA, 1993, p. 171):
115
7
Nenhum dos autores
deste artigo fundador
da ReHuNa e esta uma
justa homenagem aos que
o foram.
8
Depoimento pessoal
primeira autora.
Analisando as circunstncias de violncia e constrangimento em que
se d a assistncia sade reprodutiva e especifcamente as condies
pouco humanas a que so submetidas mulheres e crianas no momento
do nascimento, queremos trazer alguns elementos reflexo da
comunidade.
O Brasil apresenta a maior taxa mundial de cesreas (vrios hospitais
brasileiros ainda tm taxas como 80% ou mais de cesreas) e este
passou a ser o mtodo normal de parir e nascer, uma inverso da
naturalidade da vida.
No parto vaginal, a violncia da imposio de rotinas, da posio
do parto e das interferncias obstetras perturbam e inibem o
desencadeamento natural dos mecanismos fsiolgicos do parto, que
passa a ser sinnimo de patologia e de interveno mdica. Esses
eventos vitais cruciais tornam-se momentos de terror, impotncia,
alienao e dor.
preciso ter clareza do contexto do surgimento dessa organizao, h 20 anos, para
conceber a ousadia desses visionrios
7
. Pouco depois da criao da ReHuNa, uma de suas
fundadoras fez o seguinte comentrio, muito verdadeiro poca:
No vejo perspectivas de mudanas: os mdicos s querem fazer
cesreas, esto em sua zona de conforto e no pretendem mudar;
as enfermeiras obstetras tm sido desviadas para atividades
administrativas, esto em sua zona de conforto e no vo brigar com
os mdicos para assistir partos; as mulheres esto sendo conduzidas a
desejar e fazer uma cesrea, esto sem informao e no tm escolhas;
e o governo no est nem a com isso.
8
Portanto, se atualmente o cenrio mudou embora no seja o ideal, h vontade social
e poltica de mudanas, com recursos alocados necessrio reconhecer o papel desse
movimento social, que remou contra a corrente, deu murro em ponta de faca e agora
comea a colher os frutos desse rduo investimento.
116
So diversas as contribuies de ativistas da ReHuNa: a mais impactante foi na gesto do
cuidado, mostrando como deveria e poderia ser um atendimento centrado no bem-estar
das mulheres, bebs e suas famlias. Outra foi a difuso de conhecimentos, por produo
de material, realizando eventos ou organizando campanhas. Uma terceira foi buscando
contribuir para a formulao de polticas pblicas referentes ao tema. A quarta foi ser
baluarte de resistncia contra as muitas tentativas de coibir o exerccio humanizado do
cuidado por foras que se benefciam com o paradigma que prevalece. E a quinta grande
contribuio foi a ousadia de mexer no n grdio da mudana de paradigma na ateno,
qual seja, o processo de formao de profssionais para a ateno humanizada a P&N.
Essas contribuies sero detalhadas a seguir.
Com relao ao cuidado humanizado, necessrio reconhecer profssionais que j na
ltima dcada do sculo XX desenvolviam propostas pioneiras: 1) a equipe do Hospital Sofa
Feldman, de Belo Horizonte/MG, que nos anos 80 construiu, em parceria com a comunidade,
um projeto de ateno humanizada considerado atualmente modelo, tanto de assistncia
quanto de participao da comunidade e dos trabalhadores de sade; 2) a equipe do
Hospital So Pio X, de Ceres (GO), com seu Centro de Prticas Teraputicas e sua Casa de
Partos, referncia do MS para capacitaes profssionais sobre humanizao da ateno
a P&N; 3) a Maternidade Leila Diniz, iniciativa da Secretaria Municipal de Sade do Rio
de Janeiro; 4) a Casa de Partos Nove Luas, Lua Nova, de Niteri (RJ); 5) o Grupo de Parto
Alternativo da Universidade Estadual de Campinas Unicamp (SP); 6) a parteira Angela
Gehrke da Silva, que, em uma comunidade desfavorecida economicamente, demonstrou
a viabilidade, em nosso Pas, do modelo de ateno em que uma parteira/obstetriz atende
gestaes e partos em uma casa de partos, com baixa taxa de intervenes, excelentes
resultados e alto grau de satisfao das mulheres (HOTIMSKY, 2001).
Outra iniciativa pioneira de cuidado de rehunid@s (fliados Rehuna) foi a implementao
de cursos de preparao para gestao, parto, ps-parto e amamentao, salientando-se
o Instituto Aurora, que introduziu a preparao com ioga e meditaes para gestantes,
e disseminou no Pas a massagem shantala para bebs. H ainda muitos rehunid@s
trabalhando na prtica privada, em que exercem a autonomia de praticar o que acreditam,
obstetras, enfermeiras obstetras e doulas, inclusive gerando modelos multiprofssionais de
ateno que obtiveram divulgao internacional (JONES, 2009).
Rehunid@s tambm pugnam pelo reconhecimento do trabalho das parteiras tradicionais,
tanto o Grupo Curumim Gestao e Parto, como o C.A.I.S. do Parto (Centro Ativo de
Integrao do Ser), em iniciativas que receberam prmios e reconhecimento nacional e
internacional, e so rehunid@s que iniciaram seu trabalho como doulas. Esses movimentos
especfcos sero detalhados mais adiante.
117
Os profssionais de Enfermagem Obsttrica/Obstetriz, reconhecendo-se como profssionais-
chave para a mudana de paradigma, aceitaram o desafo das polticas pblicas de
retomada da ateno ao parto, de ocupar os espaos dos centros de parto normal,
demonstrando a viabilidade do paradigma humanista no Brasil. Alguns tm buscado o
retorno ao parto domiciliar, com muito preparo tcnico e coragem, enfrentando crticas
contrrias, e foi constitudo na ReHuNa o Ncleo de Parteira Urbana, que organizou em
julho de 2012, em Sorocaba/SP, o I Encontro Nacional de Parteira Urbana (I Enapartu).
Quanto difuso de conhecimentos referentes ao tema, o boletim Notas sobre Nascimento
e Parto, do Grupo de Estudos sobre Nascimento e Parto (Genp), do Instituto de Sade de
So Paulo, j em 1995 divulgava material sobre prticas baseadas em evidncias cientfcas.
A publicao Care in Normal Birth a practical guide, da Organizao Mundial da Sade
(OMS; 1996), evidenciaria que as reivindicaes do movimento tinham respaldo dessa
entidade to prestigiosa, a OMS. Rehunid@s pleitearam ao MS e Opas sua traduo ao
portugus, fnalizada em 2000 e distribuda com o material do Programa de Humanizao
do Pr-natal e Nascimento (PHPN), do MS, a todos profssionais fliados Federao das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e Associao Brasileira de Obstetrizes
e Enfermeiras Obsttricas (Abenfo). A ReHuNa assumiu esse material como diretriz a ser
difundida e adotada pelos servios e, ainda hoje, na fliao, ao preencher a fcha, candidatos
a rehunid@s se comprometem a promover, difundir, preconizar, implantar, implementar
e trabalhar para que sejam adotadas em nosso Pas as Recomendaes da Organizao
Mundial da Sade para assistncia ao parto normal. A Coordenao Executiva da ReHuNa
intermediou, em parceria com a Agncia de Cooperao Internacional do Japo (Jica), a
traduo do livro da Colaborao Cochrane com prticas baseadas em evidncias cientfcas:
Guia para ateno efetiva na gestao e no parto (ENKIN et al., 2005).
Alm de intensa produo cientfca de teses, livros, vdeos, aprofundando a refexo terica
(vide DINIZ, 2005; 2009) rehunid@s organizaram: o I Seminrio sobre Nascimento e Parto
do Estado de So Paulo, em 1996, que inspirou outros eventos; os Congressos Internacionais
Ecologia do Parto e Nascimento (2002 e 2004: Rio de Janeiro e Florianpolis); e a ReHuNa
organizou as Conferncias Internacionais sobre Humanizao do Parto e Nascimento
(2000: Fortaleza; 2005: Rio de Janeiro; 2010: Braslia), em parceria com Jica, MS e outros
organismos nacionais e internacionais. Salienta-se a cooperao internacional: rehunid@s
tambm contriburam na organizao de eventos no Mxico, Peru, Ilhas Canrias e
Honolulu, e foi na I Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto e Nascimento
que foi fundada a Rede Latino-Americana e do Caribe pela Humanizao do Parto e
Nascimento (Relacahupan). Finalmente, cabe mencionar os Encontros de Gestao e Parto
Natural Conscientes, realizados anualmente no Rio de Janeiro, oportunidades de trocas
de informaes e avanos para o movimento (mais detalhes em RATTNER et al., 2010).
Por terem estudado muito o tema, rehunid@s tornaram-se referncias e so procurados
118
para matrias na mdia escrita, falada e televisiva, outra estratgia de disseminao das
propostas.
Tambm para disseminar informaes foram lanadas as campanhas: pelo Grupo Curumim
de Recife: Parto Humanizado, pense nisso! (1997); pela ReHuNa de So Paulo, Pelo direito
de acompanhante de escolha da mulher (1999) e Pela abolio da episiotomia de rotina
(2003), esta com presena de representante do Clap. (RATTNER et al., 2010).
Em termos de polticas pblicas, foram rehunid@s que implantaram a primeira poltica
pblica explcita de humanizao do P&N, na Secretaria Municipal de Sade do Rio de
Janeiro, nos anos 90 do sculo passado. Um dos frutos mais conhecidos foi a implantao
do novo paradigma de ateno na Maternidade Leila Diniz, j em 1994, que se tornou
modelo para outras maternidades municipais. Tambm esse grupo institucionalizou
o acompanhante, por meio de resoluo de 1998, inspirando o surgimento de leis e de
portarias em outras localidades. Os enfrentamentos encontrados para instalao da casa
de partos de Realengo mostram a tenacidade e a adeso desses profssionais ao iderio
de humanizao. Muitos frutos fcaram dessa comprometida gesto.
Sempre nos foi claro que, para o sucesso do projeto, seria necessrio conquistar aliados
na gesto pblica federal. Buscando contribuir na formulao de polticas nacionais que
considerassem o P&N e rehunid@s participantes dos Congressos da Associao Brasileira
de Sade Coletiva, em 1997 e 1998, coletaram assinaturas em moes encaminhadas
plenria fnal e aprovadas para encaminhamento ao MS. Viram seus esforos retribudos
quando, em 2000, foi lanado pelo MS o Programa de Humanizao do Pr-Natal e
Nascimento, com vrias publicaes que consideravam as propostas do movimento e as
evidncias cientfcas. Desde ento, rehunid@s tm sido referncia, como consultores das
polticas pblicas, na elaborao dos documentos tcnicos, na disponibilizao de campos
de estgio profssional, conduzindo projetos de implementao das polticas como o Doulas
no SUS e interagindo participativamente, desde 2002, no Seminrio de Cesreas realizado
em Campinas; nos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada e Baseada
em Evidncias Cientfcas (2004 2006); no Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna
e Neonatal (desde 2004); e, mais recentemente (desde 2011), com participao nos Comits
de Especialistas e de Mobilizao Social da Rede Cegonha, alm de ter contribudo no
delineamento e realizao do Plano de Qualifcao de Maternidades na Amaznia
Legal e Nordeste (2009 e 2010), que integra o Compromisso pela Acelerao da Reduo
das Desigualdades Regionais da Presidncia da Repblica. A ReHuNa considera a Rede
Cegonha a convergncia de vrias polticas e o cenrio mais favorvel possvel para a
implementao prtica de seu iderio.
119
Tambm foram rehunid@s do ncleo de Santa Catarina que, inicialmente em seu estado
e posteriormente em nvel nacional, articularam para que fosse proposta lei que tornasse
obrigatria a presena de acompanhantes de escolha da mulher durante o trabalho
de parto e no parto. Essa iniciativa institucionalizou-se em 7 de abril de 2005, com a
promulgao da Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005 (mais detalhes: RATTNER et al. 2010).
Com respeito defesa do exerccio profssional humanizado, salienta-se que novos
paradigmas sempre encontraro resistncia, principalmente de quem se benefcia com
o atual estado da assistncia. Entre as pautas da ReHuNa, desde sua fundao, esto a
diversidade de locais para o parto, permitindo a escolha das mulheres; a prestao de
cuidados por obstetrizes; a presena de acompanhante de escolha; e outras. Essas propostas
certamente incomodaram alguns setores da corporao mdica, que tm buscado de
todas as formas impedir a existncia e o funcionamento dos centros de parto normal,
ainda que estejam regulamentados ofcialmente. Mais detalhes sobre esses embates em
Rattner et al. (2010). Recentemente, medida que o movimento cresce e se consolida,
mais enfrentamentos tm aparecido, principalmente nas esferas locais, onde o confronto
de paradigmas se expressa no cotidiano: mdicos contra enfermeiras ou doulas, instituies
privadas que impedem mdicas humanizadas de atender partos no quarto etc. A ReHuNa
no se furta a esses enfrentamentos e tem dado respostas das mais variadas, fazendo essa
defesa, tanto no plano individual, como no poltico e social (vide As marchas das mulheres,
ao fnal) em geral, com resultados favorveis ao movimento.
O ponto mais desafador da agenda da ReHuNa a formao de trabalhadores de sade
para o novo modelo. Algumas faculdades de Enfermagem desenvolvem essa proposta e
h contingente crescente de enfermeiras obstetras que adotam o novo modelo, havendo
as que assumiram a mudana ao ponto de assistir apenas partos domiciliares, como
relatado anteriormente. A mobilizao da Enfermagem conseguiu que fosse aberto curso
de Obstetrcia entre os novos da Universidade de So Paulo, na USP-Leste, direcionado
ao novo paradigma. Iniciado em 2005, encontrou-se difculdades para o registro das
formadas no Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo, pleito resolvido na Justia.
Outra difculdade a abertura de vagas para obstetrizes nos servios pblicos e privados
de sade; em agosto de 2012 houve audincia pblica na Assembleia Legislativa de So
Paulo para discutir essa possibilidade.
Todavia, o n grdio a formao de novos mdicos e a atualizao dos que atualmente
praticam, para uma Obstetrcia baseada em evidncias cientfcas e menos intervencionista.
Em muitas faculdades no se ensina a fsiologia do parto normal e h mdicos formados
que nunca assistiram a um parto vaginal podendo prestar-lhe assistncia dado seu
diploma! Ademais, o Ministrio da Educao alega respeito autonomia universitria
para no interferir nos currculos de Obstetrcia. Por outro lado, o MS condicionou o repasse
120
9
Programa de
Desenvolvimento Docente
para Educadores Mdicos
Instituto Regional de
Educao Mdica FAIMER
Brasil. um programa de
formao especfco para
professores de Medicina.
de recursos de hospitais universitrios federais adequao da ambincia, segundo a
Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa n 36/2008. Porm, apenas a readequao
da ambincia no condicionar os contedos. Hotimsky (2007) mostrou o processo de
ensino de Obstetrcia em duas prestigiosas faculdades de Medicina de So Paulo, sem
relao com evidncias cientfcas e com contedos ocultos, em que a convenincia dos
profssionais antecede o objetivo do cuidado.
Para o sucesso do novo paradigma, ser necessrio desatar esse n, que demandar
articulao com entidades mdicas como o Conselho Federal de Medicina e a Febrasgo.
Mudar os contedos e as prticas que so ensinadas. A grande dvida : quem ensinar os
professores? E como? Uma das possibilidades seria o Projeto Faimer.
9
Este um desafo para
as instncias governamentais e um problema que, constantemente, a ReHuNa levanta
nos espaos de interlocuo de que participa.
3 Movimento local: Participao da comunidade na construo do cuidado
materno e infantil: a experincia do Hospital Sofa Feldman
No Hospital Sofa Feldman (HSF), a comunidade teve participao ativa desde sua
criao, com envolvimento na mobilizao para aquisio do terreno e da construo
do hospital, e no cotidiano da assistncia, por meio do trabalho voluntrio e da presena
de acompanhantes para mulheres e recm-nascidos. Posteriormente, a participao da
comunidade ampliou-se, com desenvolvimento de projetos em parceria com a Associao
Comunitria de Amigos e Usurios do HSF (Acau/HSF) e do Conselho Local de Sade. Esses
projetos possibilitam a permanncia da comunidade na instituio em perodo integral,
o que favorece o exerccio do controle social e da gesto participativa, contribuindo para
a humanizao da assistncia. Destacaremos dois projetos que envolvem a participao
da comunidade na construo e na avaliao do cuidado mulher na instituio: Doulas
e a Ouvidoria Comunitrias.
Atualmente o projeto Doula Comunitria composto por 28 voluntrias, mulheres que
j passaram pela experincia da maternidade e que permanecem durante as 24 horas
dirias na instituio. Sua atuao no apoio s mulheres em trabalho de parto e no
parto, oferecendo-lhes suporte emocional e fsico, como segurar a mo da mulher, respirar
com ela, prover encorajamento e tranquilidade. Essa experincia serviu como referncia
para a Capacitao de Doulas Comunitrias para o Sistema nico de Sade (SUS) em
maternidades da Regio Norte, Nordeste e Centro-Oeste, em parceria com o MS, projeto
desenvolvido entre 2003 e 2006. E atualmente, em Belo Horizonte, integra a Poltica
Pblica Municipal de Doulas nas maternidades do SUS.
J o projeto da Ouvidoria Comunitria atualmente composto por sete voluntrias,
presentes na instituio de 7h as 19h, todos os dias, com a funo de ouvir usurias e seus
121
familiares em suas demandas (reclamaes, sugestes e elogios) e apresentar a instituio
s mulheres que desejam conhecer o hospital.
Alm disso, a participao do usurio na avaliao da assistncia prestada no HSF acontece
em espaos distintos, como reunies com acompanhantes, reunies de purperas e reunies
administrativas na Casa de Sofa e na Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatais. Essas
reunies objetivam oferecer escuta qualifcada sobre a assistncia recebida e as experincias
vivenciadas durante a internao. Alm das reunies, h ainda possibilidade de avaliao
escrita pelos usurios, por meio de questionrios aplicados pela ouvidora comunitria, e
tambm por meio de caixas de sugestes afxadas nos diferentes setores do hospital.
A reunio com acompanhantes realizada todas as manhs, incluindo domingo, em uma
sala do Centro de Capacitao do HSF. coordenada pelo servio social e h sempre
contribuio da ouvidora comunitria em sua organizao e desenvolvimento. Nela
acontecem trocas de experincias entre acompanhantes, profssionais e comunidade,
aprofunda-se a refexo sobre o sistema de sade do Pas, maternidade e paternidade
(OLIVEIRA, 2012); durante a reunio, valores culturais sobre processo de nascimento,
exerccio da cidadania, SUS e em relao instituio so reconstrudos.
A presena da comunidade no cotidiano da instituio, tanto na gesto quanto na produo
do cuidado, possibilita escuta constante das demandas dos usurios e trabalhadores; estas
orientam a construo de propostas concretas para melhoria das prticas de assistncia e das
condies de trabalho, transformando a realidade, ao tornar possveis propostas at ento
impensadas (LOPES; DITTZ, 2010). Assim, pode-se afrmar que essa participao assegura
espaos efetivos para o exerccio da democracia e do controle social, com postura ativa e
de no resignao desses sujeitos, permitindo reafrmar a sade como direito de cidadania.
4 A organizao das doulas: profsso ou ocupao?
Em 2003, a ReHuNa organizou curso de capacitao de doulas, ministrado por
representante da Dona Doulas of North America, no Rio de Janeiro e em Braslia. Na
ocasio, houve visita das organizadoras ao MS, onde foi apresentada a proposta de
trabalho das doulas e, a partir desse ano, foram iniciadas as capacitaes ofciais de Doulas
Comunitrias Voluntrias, por meio de convnio com o Hospital Sofa Feldman. No mbito
do privado, mulheres j vinham trabalhando como doulas e cursos esparsos j haviam
sido realizados. Desde ento as doulas, mulheres que acompanham outras mulheres em
trabalho de parto e no parto, esto se multiplicando em nosso Pas. O exerccio dessa
atividade difundiu-se, o que trouxe questionamentos sobre sua legitimidade e originou a
necessidade de seu reconhecimento formal.
122
Essa discusso teve incio no 8 Encontro Nacional de Doulas em Braslia, durante a III
Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto e Nascimento, organizada pela
ReHuNa em novembro de 2010, na mesa redonda sobre Doulas profsso ou ocupao?
No debate estavam uma representante do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) e
uma doula. A representante do MTE acentuou a importncia, do ponto de vista legal, do
reconhecimento formal da doula como ocupao. Com isso, doulas poderiam usufruir de
benefcios de ocupaes do Pas, como possibilidade de recolhimento de INSS, frias, licena
para tratamento de sade e aposentadoria, entre outros. A proposta foi acolhida com
entusiasmo por todas as participantes do evento. A despeito de todos questionamentos,
certa era a necessidade de atuao da doula, fosse como ocupao ou profsso, contar
com reconhecimento legal.
A Classifcao Brasileira de Ocupaes (CBO) o documento que reconhece, nomeia
e codifca os ttulos e descreve as caractersticas das ocupaes do mercado de trabalho
brasileiro. Sua atualizao e modernizao devem-se s mudanas ocorridas no cenrio
cultural, econmico e social do Pas nos ltimos anos, implicando alteraes estruturais no
mercado de trabalho. A nova CBO tem dimenso estratgica importante, na medida em
que, padronizando cdigos e descries, poder ser utilizada pelos mais diversos atores
sociais do mercado de trabalho. Ter relevncia tambm para a integrao das polticas
pblicas do MTE, sobretudo no que concerne aos programas de qualifcao profssional e
intermediao da mo de obra, bem como para o controle de sua implementao.
Para dar incio ao processo de reconhecimento, deve-se ter mais de 200 pessoas praticando
essa atividade no Pas. Para o MTE fcou evidente, durante o 8 Encontro Nacional
de Doulas, que as doulas j tinham ultrapassado em muito essa marca. O trmite
de reconhecimento na CBO foi aberto em 2012, quando foi convocado um grupo de
especialistas para participar da defnio e da caracterizao das atividades e atribuies
desenvolvidas para orientar essa classifcao. Com base nessas descries, em janeiro de
2013 o MTE reconheceu a Ocupao Doula, publicando-a na categoria ocupacional n
3.221 Tecnlogos e tcnicos em terapias alternativas e estticas, sob n 3.221-35. Ainda
que se possa questionar se essa insero a mais adequada, esta uma conquista adicional
do movimento social pela humanizao da ateno ao P&N.
Uma possibilidade de ampliao do acesso das parturientes ao cuidado das doulas projeto
Doulas no SUS, parceria entre o MS e a Universidade de Braslia (UnB) que conta com a
contribuio da ReHuNa. Em uma primeira fase, trata-se de elaborar material instrucional
para, em seguida, formar tutoras e multiplicadoras de doulas em todo o Pas. Tambm
ser elaborada cartilha para ampla distribuio nos servios de sade, para que conheam
e cultivem o trabalho das doulas.
123
5 Os movimentos das parteiras tradicionais
Parteiras realizam a funo mais antiga na humanidade. Esto registradas e reconhecidas
em documentos antigos como afrescos egpcios e a bblia. No Brasil, as parteiras so
inmeras e incontveis. No interior do Pas percorrem grandes distncias a p, a cavalo,
em pequenas embarcaes, por estradas, por rios ou no meio da mata para atender
ao chamado das mulheres em trabalho de parto, que lhes confam os cuidados ao parir
e ao nascer. Rezam implorando proteo aos santos, Deus e Nossa Senhora e cantam
para a mulher canes de estmulo e de conforto; fazem massagens, banhos e utilizam
medicaes base de ervas. Este arsenal descrito por Mary Del Priori como um saber
informal, transmitido de me para flha, era necessrio para assegurar a sobrevivncia dos
costumes e tradies femininas (DEL PRIORI, 2004, p.81). Em geral so mes, j pariram,
tornando-as mais experientes e com maior compreenso para a hora de dar luz. Exercem
outras funes, muitas vezes na agricultura ou em pequenos negcios. Isso permite que
suas vidas de parteiras deixem de ser rotina como acontece nos hospitais. So chamadas
para atender parturientes eventualmente, tendo espao e tempo para outros trabalhos
que lhes permitem sair de uma funo que poderia se tornar rotineira e fastidiosa.
Parteiras tradicionais foram desconsideradas e excludas por adoo de mecanismos sutis
de desqualifcao e de humilhao social que operam em nossa cultura, em relao s
mulheres e cultura feminina (RAGO, 2002, p. 60), relacionados s perspectivas de gnero
que hierarquizam feminino e masculino, sob a gide do sexismo. Independentemente da
representao social atribuda, parteiras sempre esto disponveis para mulheres que
necessitam de seus cuidados, principalmente nos rinces do Pas onde o sistema de sade
ainda no est estruturado.
Desde os tempos da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (Sesp), e depois pelo
MS, tem-se capacitado parteiras tradicionais. O grande diferencial surgiu em 2000, no
convnio com o Grupo Curumim Gestao e Parto, ONG cuja agenda inclui direitos
sexuais e direitos reprodutivos. Adotando metodologia paulofreiriana de problematizao,
contribui para a construo de conhecimento alicerada na perspectiva cidad, de direitos
das mulheres e das parteiras tradicionais (MELO; VIANA, 2006). Por meio desse convnio,
at 2012 j foram capacitadas cerca de 1.900 parteiras tradicionais e 1.350 profssionais de
sade. Outras iniciativas importantes so a constituio da Rede Nacional de Parteiras
Tradicionais (RNPT), trabalho pioneiro da ONG Cais do Parto, e o trabalho desenvolvido
com parteiras da Chapada Diamantina pela Universidade do Estado da Bahia.
Tambm parteiras tradicionais vm se organizando e h registro de suas Associaes nas
regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A criao de associaes, o perfl das associadas e
os efeitos dessa vinculao sobre a atuao dessas mulheres apontam para a emergncia
124
de novos olhares sobre parteiras tradicionais. E j tradicional a Marcha das Parteiras,
realizada durante as comemoraes do Dia Internacional da Parteira, 5 de maio.
Suas reivindicaes incluem reconhecimento como profsso (atualmente constam da CBO
com o nmero 515.115 Parteira leiga) e principalmente seus direitos, sendo o mais candente
a aposentadoria, pois ao envelhecer encontram-se sem arrimo. Iniciativa importante foi
do Amap (JUC; MOULIN, 2002), que passou a realizar encontros peridicos de parteiras
e lhes garantiu subsdio de meio salrio mnimo de 1995 a 2002, programa retomado em
maio de 2012.
A recuperao e a valorizao da herana de seus saberes e prticas tambm
preocupao do movimento social e h algumas iniciativas nesse sentido. O Instituto
Nmades, de Pernambuco, desenvolve projeto de inventrio desses saberes e prticas e
j deu entrada no Instituto do Patrimnio Histrico e Artstico Nacional (Iphan/PE) de
solicitao desse reconhecimento, em parceria com o Grupo Curumim, a Associao das
Parteiras Tradicionais de Caruaru e a Associao das Parteiras Tradicionais e Hospitalares
de Jaboato dos Guararapes. Durante o XXII Congresso do Conasems de 2006, em
Pernambuco, foi realizada a Roda Temtica A Medicina Tradicional e os Sistemas Municipais
de Sade: Humanizao do Parto sob o Enfoque do Patrimnio Cultural, que resultou
em uma publicao com esse ttulo do Conasems (Rattner & Terra Ferraz, 2009). No Dia
Internacional da III Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto e Nascimento,
em 2010, foi compartilhada essa iniciativa de reconhecimento e valorizao dos saberes da
parteira tradicional com movimentos sociais internacionais. Destaque-se nessa Conferncia
a mesa redonda A importncia da ateno interculturalidade nos sistemas de sade,
que abordou iniciativas de integrao das diferentes culturas em vrios pases da Amrica
Latina, e a mesa Fortalecimento e Valorizao das Parteiras Tradicionais, Insero no
Sistema de Sade.
Tambm na UnB h iniciativa de reconhecimento da sabedoria das parteiras do Centro-
Oeste como patrimnio imaterial da humanidade, em um projeto em parceria com a
Secretaria de Polticas para as Mulheres e o projeto Vidas Paralelas da UnB, desenvolve
proposta de que a ocupao das parteiras seja integrada na Rede Certifc do Ministrio da
Educao e Cincia (MEC). Esta linha de atuao do MEC se prope a dar reconhecimento
a outros saberes que no os acadmicos, por meio de certifcao ofcial por instituio
de ensino. Sero inventariadas habilidades, prticas e saberes da parteira tradicional,
incluindo rezas e uso de razes, para depois oferecer possibilidade de certifcao s parteiras
tradicionais que estejam interessadas. Ainda h muito a fazer para que recebam o devido
reconhecimento, mas esses so alguns passos.
125
10
Disponvel em: <http://
globotv.globo.com/
rede-globo/fantastico/t/
edicoes/v/parto-
humanizado-domiciliar-
causa-polemica-entre-
profssionais-da-area-de-
saude/1986583/>. Acesso
em: 27 nov. 2012.
11
www.jb.com.br/rio/
noticias/2012/06/11/
cremerj-abrira-denuncia-
contra-medico-que-
defende-parto-
domiciliar/>. Acesso em: 27
nov. 2012.
12
www.youtube.com/
watch?v=W5c-TA_
bvMI&feature=youtu.be>.
Acesso em: 27 nov. 2012.
13
www.manifestolivre.com.
br/ml/exibir.aspx?manif
esto=pariremcasa2012>.
6 As marchas das mulheres
No Brasil, j nas dcadas de 1970 e 1980, inicia-se a mobilizao dos movimentos de
mulheres em torno de temas que afetam sua sade, entre eles a gestao e o parto. Uma
conquista a instituio da rea Tcnica de Sade da Mulher no MS, como prioridade
individualizada. A reivindicao poca Voluntria, prazerosa, segura e socialmente
amparada esta a maternidade defendida pelas feministas brasileiras envolvidas com
a humanizao do parto. (DINIZ; CHACHAM, 2002, p. 3)
A mobilizao das mulheres de que trataremos mais recente e aconteceu por iniciativa
espontnea de outros grupos de mulheres. Em 10 de junho de 2012, foi apresentada em um
programa dominical vespertino de grande audincia matria sobre parto domiciliar, em
que foi exibido um vdeo do Youtube
10
que havia tido mais de dois milhes de visualizaes.
Nessa matria, entre outras pessoas, um professor de Obstetrcia da Universidade Federal
de So Paulo fez comentrios sobre evidncias cientfcas que do suporte escolha de
um parto domiciliar. No dia seguinte, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro
(Cremerj) publicizou sua inteno de denunciar esse mdico ao Conselho Regional de
Medicina de So Paulo, para punio por seu posicionamento favorvel ao parto
domiciliar.
11
Imediatamente houve intensa articulao nas redes sociais, principalmente da parte da
entidade Parto do Princpio Mulheres em rede pela maternidade ativa. Em repdio
deciso arbitrria dos Conselhos de Medicina em punir profssionais que compreendem
ser da mulher a deciso sobre o local do parto, foi idealizada a Marcha do Parto em Casa
(MPC). Alm da defesa pelo direito liberdade de escolha, liberdade de opinio, pela
humanizao do P&N e pela melhoria das condies da assistncia obsttrica e neonatal
no Pas, tambm se demandava de que algo fosse feito em relao s altas taxas de
cesarianas que posicionam o Brasil entre os primeiros colocados do ranking mundial, sendo
que favorecer partos domiciliares seria uma possibilidade para essa reduo.
A MPC foi organizada em trs dias, por meio de redes sociais, e realizada nos dias 16 e 17 de
junho, com manifestaes em 31 cidades do Brasil e uma no exterior, para afrmar os direitos
das mulheres a escolhas informadas, sua integridade fsica e a experincia saudvel de
parto.
12
Nela, foi distribuda uma Carta Aberta Sociedade. Em paralelo, foi lanada na
internet petio de apoio ao profssional
13
. Salienta-se que j estava disponvel na internet
outra petio, reivindicando debate cientifcamente fundamentado sobre local de parto
14
.
Essas peties fcaram disponveis coletando assinaturas por vrios meses.
A MPC obteve muita visibilidade nacional e conseguiu que o movimento de humanizao
estivesse no mais assistido programa vespertino dominical em duas semanas seguidas, 17
e 24/6/2012.
126
14
www.peticaopublica.com.
br/?pi=265266RJ>. Acesso
em: 27 nov. 2012.
15
Disponvel em: <htttp://
radioglobo.globoradio.
globo.manha-da-
globo-bh/2012/08/16/
ENTREVISTA-PARTO-
HUMANIZADO.htm>.
16
gazetaweb.globo.
com/v2/videos/video.
php?c=16308>. Acesso em:
27 nov. 2012.
17
portal.cfm.org.br/index.
php?option=com_con
tent&view=article&id
=23156:por-oferecer-
maior-seguranca-
cfm-recomenda-
partos-em-ambiente-
hospitalar&catid=3>.
18
www.cremeb.org.br/
cremeb.php?m=siteitem
&item=1459&idioma=br>.
19
www.cremepe.org.br/
leitorNews.php?cd_
noticia=5372>. Acesso em:
27 nov. 2012.
20
www.isaude.net/pt-BR/
noticia/30281/geral/cns-
repudia-proibicao-da-
atuacao-de-medicos-no-
parto-domiciliar>. Acesso
em: 27 nov. 2012.
No ms seguinte o Cremerj publicou duas resolues (n 265 e n 266/2012). Uma proibia
os mdicos do Estado do Rio de Janeiro de assistirem partos domiciliares e atuarem como
referncia para equipes de partos domiciliares. A outra proibia mdicos diretores de
estabelecimentos de sade de permitir o trabalho de obstetrizes, doulas, parteiras etc.
nos estabelecimentos que dirigiam. Ou seja, essas resolues fortaleciam a viso do parto
como ato mdico.
Ambas as resolues foram consideradas por ns ativistas como reao marcha das
mulheres de junho. Postulamos que essas resolues do Cremerj so contrrias s mais
atualizadas evidncias cientfcas acerca do cuidado durante o parto, alm de violar os
direitos humanos das mulheres. Tambm so contrrias s recomendaes sobre assistncia
segura e humanizada do MS e da Organizao Mundial da Sade, e so ilegais, pois
atentam contra vrios dispositivos existentes, como as leis n 11.108, de 7 de abril de 2005
(Lei do acompanhante) e do exerccio profssional da Enfermagem (Lei n 7.498, de 25 de
junho de 1986, Decreto n 94.406, de 8 de junho de 1987). Parteiras e doulas, bem como
centros de parto normal (casas de parto), integram o programa Rede Cegonha do MS
para ateno mais segura e humanizada e suas diretrizes so baseadas em evidncias
cientfcas slidas.
Houve nova Marcha do Parto, em 5 de agosto de 2012, e o Conselho Regional de
Enfermagem do Rio de Janeiro (Coren/RJ) entrou com ao na Justia contra essas resolues,
tendo conseguido liminar que suspendeu seus efeitos at o julgamento. Nova petio foi
inserida na internet, desta vez solicitando revogao das resolues e dirigida ao MS, ao
Conselho Federal de Medicina, ao Ministrio Pblico Federal, ao Conselho Nacional de
Direitos da Mulher, ao Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro e Defensoria Pblica
do Rio de Janeiro
14
. Em menos de um ms j havia mais de 8 mil assinantes.
Paralelamente, o movimento buscou apoios, intermediados pela ReHuNa, tendo
conseguido audincia com o atual ministro da sade, Alexandre Padilha, que deu boa
acolhida s demandas do movimento social. O MS se posicionou publicamente na defesa
das polticas pblicas que incluem parteiras tradicionais e doulas
15
. A mdia escrita,
televisiva e falada deu ampla cobertura ao movimento. O episdio acabou provocando
manifestaes inclusive de outras entidades mdicas, a exemplo da Federao Brasileira
das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo)
16
, do Conselho Federal de Medicina
17
,
dos Conselhos Regionais de Medicina da Bahia
18
e de Pernambuco
19
, mostrando que h
divergncias na categoria mdica a respeito do parto domiciliar e do trabalho em equipe
na ateno ao parto. O Conselho Nacional de Sade
20
, a Associao Brasileira de Sade
127
21
www.abrasco.org.br/>.
22
www.cebes.org.br/
internaEditoria.asp?idCo
nteudo=3384&idSubCate
goria=29>. Acesso em: 27
nov. 2012.
Coletiva (Abrasco)
21
e o Centro Brasileiro de Estudos sobre Sade (Cebes)
22
se posicionaram
contrariamente s resolues.
As organizadoras das marchas destacam o confito de interesse do Cremerj na perpetuao
de modelo violento de parto, tentando impedir o direito de escolha das mulheres, violando
assim seus direitos reprodutivos. Um dos slogans do protesto Chega de parto violento
para vender cesreas. Estudos mostram que as taxas alarmantes de cesrea nos hospitais
brasileiros no podem ser justifcadas pela demanda das mulheres, pois a maioria delas
declara no incio da gravidez sua preferncia pelo parto normal.
Segundo os grupos de mulheres e seus aliados, incluindo muitos mdicos, o Cremerj
seletivamente tolerante com violaes ticas graves: superestimao de riscos para os
bebs para induzir mulheres a aceitar cesarianas eletivas; abuso de intervenes dolorosas
e potencialmente prejudiciais, tais como uso liberal da episiotomia, indues e frceps
(para oferecer cesariana como melhor, comparativamente); humilhao sexual das
mulheres no parto quando pedem ajuda ou manifestam dor; e outras formas de violncia
de gnero. As ativistas tambm denunciavam que os mdicos frequentemente violam a
Lei Federal n11.108/2005 que garante o direito de acompanhante de escolha durante o
parto, tornando essa vivncia ainda mais estressante.
O Cremerj j apelou duas vezes da sentena, demonstrando que a batalha legal ser
longa e rdua, pois provavelmente ser travada at a ltima instncia e no possvel
prever seu desfecho, ainda que evidncias cientfcas, polticas pblicas, dispositivos legais
e o Cdigo de tica Mdica estejam sendo afrontados. Fica, para quem acompanha o
episdio, a grande preocupao com a sade das mulheres e dos bebs cariocas, que seriam
privados da referncia para complicaes, aspecto essencial do parto extra-hospitalar,
assim como de suporte emocional durante o parto, caso no julgamento fnal, as resolues
sejam consideradas ativas.
7 Consideraes fnais
Polticas sociais so estruturadas como resposta s reivindicaes sociais, j que a funo
dos governos equilibrar os interesses dos diversos segmentos sociais. Em geral, quando
essas vozes no se fazem ouvir, so ignoradas nas polticas pblicas. E os movimentos sociais
crescem e se desdobram em movimentos de doulas, de parteira urbana, de parteiras
tradicionais e o fulcro da assistncia, o movimento das mulheres, que se evidencia nas
marchas do parto.
No caso da humanizao da ateno a P&N, houve sinrgica convergncia das polticas
pblicas com as reivindicaes sociais, estando muitos ativistas dos dois lados do espectro:
128
23
Traduo da primeira
autora.
24
Disponvel em: <www.
datasus.gov.br>. Acesso
em: 27 nov. 2012.
25
Comunicao pessoal
de Maria do Carmo
Leal, coordenadora da
pesquisa.
tm origem nos movimentos sociais porm, dado seu aprimoramento tcnico e cientfco,
contribuem para a formulao e o desenvolvimento das polticas que atendem a seus anseios.
Fato recente a sada das mulheres s ruas, para reivindicar o direito de escolha para seus
partos. Grantly Dick-Read (2011, p. 17), referindo-se s mulheres inglesas de sua poca, nas
marchas por seus direitos no parto, comenta:
Nunca antes na histria do homem ele teve que enfrentar poder to
grande como o das mulheres ativistas, que exercem suas reivindicaes
to justifcadas e com uma demanda to impressionante. Atualmente
elas so ativistas buscando sua sade e felicidade no parto natural e
na beleza inata de seus bebs, que iniciaro suas vidas inclumes das
interferncias, que bem poderiam ter sido evitadas.
23
preocupante que, apesar das iniciativas governamentais e da sociedade civil, permanea a
tendncia ascendente das taxas de cesrea brasileiras: segundo o DATASUS
24
, foram 48% em
2009, 52% em 2010 e dados preliminares do inqurito Nascer no Brasil
25
sugerem 54% para
2011. Questionamento importante: para qual parto normal estaramos reduzindo as cesreas?
Esse parto que rotina dos servios, de que 25% das mulheres se queixam de violncia?
Para ns, a Rede Cegonha visa corrigir essa situao, atuando na gesto do cuidado
de forma a que seja humanizado; na gesto do sistema de sade, organizando redes
de cuidado que permitam assistncia com segurana, adequada aos diferentes graus
de risco, com garantia de vagas para o parto, visando eliminar a peregrinao; e com
o apoio do Comit de Especialistas e do Comit de Mobilizao, em que participam os
mais variados setores organizados da sociedade civil. Com essa produtiva articulao,
de governo, sociedade civil organizada e movimentos de mulheres, espera-se conseguir
mudar o paradigma vigente na ateno a P&N, reduzindo a violncia institucionalizada
e humanizando a assistncia, benefciando as dades de mes/bebs e suas famlias, o
que impactar na sade dos brasileiros, j que anualmente ocorrem no Pas cerca de trs
milhes de nascimentos.
129
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A
r
t
i
g
o
1
Da Violncia Institucional Rede Materna e Infantil:
Desafos e
Possibilidades
para Efetivao dos
Direitos Humanos e Reduo
da Mortalidade*
Institutional Violence in The Maternal and Child
Healthcare Network: Challenges and Possibilities for the
Promotion of Human Rights and the
Reduction of Mortality
134
* Texto indito.
1
Universidade Estadual
do Cear. Professora do
Mestrado Acadmico
em Sade Pblica e dos
mestrados profssionais
Ensino na Sade e Sade
da Famlia. Consultora
Humanizao Ministrio
da Sade. Psicloga e
assistente social. Doutora
em Cincias da Sade
pela UFRN.
Resumo
Visa refetir a articulao do tema violncia institucional nas maternidades, na
perspectiva dos direitos humanos e a rede materna e infantil como possibilidade
de atuao e possvel proposta de enfrentamento e afrmao do respeito vida
humana. Toma-se como referncias a conceituao sociolgica de violncia e
violncia institucional, os contextos de prticas das maternidades integrantes
do Plano de Qualifcao das Maternidades (PQM) na Amaznia Legal (AL)
e Nordeste (NE), as diretrizes do PQM e a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), seus desafos e possibilidades. preciso resistir a todas as formas de
violncia e investir esforos no sentido do respeito vida humana e da incluso
como diretriz, visando ao fortalecimento de coletivos e suas capacidades de
anlise e interveno, afrmando a produo de sade como produo de
subjetividade. A elaborao de polticas pblicas que assegurem a diminuio das
desigualdades e iniquidades sociais, a valorizao dos trabalhadores da sade,
a utilizao das boas prticas no parto e no nascimento, o uso de evidncias
cientfcas, a garantia dos direitos humanos, a distribuio adequada de servios
e equipamentos e o trabalho em rede integral podem ser algumas importantes
medidas para essa mudana.
Palavras-chave:
Humanizao da assistncia. Parto humanizado. Violncia contra a mulher.
Violncia institucional.
Abstract
This study deals with the institutional violence in maternities from the perspective
of the human rights and with the maternal and child healthcare network as a
possible feld of action for the promotion and affrmation of respect for human
life. The sociological conceptualization of violence and institutional violence are
taken as a point of reference in the context of maternity practices within the
Maternity Qualifcation Plan (MQP) implemented in the Brazilian Amazon (AL)
and Northeast (NE) regions, the MQP guidelines and the National Humanization
Policy (NHP), with all their challenges and possibilities. We must resist all forms of
violence and invest efforts in the promotion of respect for human life and social
inclusion, aiming to strengthen certain populations and their capacities for analysis
and intervention, considering the healthcare outcome as a subjective issue. The
development of public policies that ensure the reduction of social inequalities
and inequities, the valuation of healthcare workers, the use of best practices in
135
labor and childbirth and the use of scientifc evidence, ensuring the respect for the human
rights, the adequate distribution of services and equipment and a work carried out in the
integral healthcare network, may be some important measures for this change.
Keywords:
Humanization of healthcare. Humanized birth. Violence against women. Institutional
violence.
Introduo
Sem o amparo do sentimento de uma humanidade comum, no h
conversa possvel entre diferenas. Apenas a promessa de um extermnio
recproco (CALLIGARIS).
A violncia crescente em nosso cotidiano alvo de estudos em diferentes perspectivas,
confgurando temtica complexa, polissmica e controversa (MINAYO, 2006, p. 7). Chega
a ser algo que nos inquieta e desconcerta a avalanche de notcias que envolve as diversas
formas de violncia em nossos dias.
Embora a violncia se ressalte na atualidade, consiste em fenmeno scio-histrico desde
a origem da humanidade. A pesquisadora e sociloga Ceclia Minayo lembra-nos da
passagem bblica de Caim e Abel, que evidencia a convivncia humana como permeada
da disputa de poder, de dios e de vontade de aniquilar o outro, a qual se manifesta em
formas diferenciadas, desde discriminao, desprezo, menosprezo pelo outro, autoritarismo
at crueldades (MINAYO, 2006).
Algumas situaes propagadas ou vividas nos torna perplexos, como os frequentes
assassinatos no cotidiano por questes banais, porm, corremos o risco de que este estado
de coisas se transforme em rotina e nos acostumemos com ele, quando ento no o
perceberemos. Ele, pois, ento naturaliza-se e, por vezes, vira o comportamento comum
assumido pela sociedade ou grupo. importante destacar o fato de que existem formas
de violncia toleradas pelos agrupamentos sociais e outras inaceitveis em determinados
cdigos morais, e, portanto, condenadas.
Eventos violentos passam pelo julgamento moral da sociedade. Signifca dizer que,
dependendo dos cdigos morais, certos comportamentos so tolerveis. Consoante
136
expressa Minayo (2006), a viso de violncia presente na conscincia contempornea
a forma criminal e delituosa, associada ao crime, que fere a moral de todas as culturas.
Popularmente, a corrupo, o pecado e a misria, consequncia da ordem social vigente,
que leva a desigualdades e excluso, constituem outras formas de violncia, estas mais
aceitveis.
Muitas so as explicaes para a violncia em nossos dias. Minayo (2006) indica-nos
que a violncia abrange aspectos histricos, culturais, sociolgicos e at econmicos. Esse
fenmeno se vincula s caractersticas de uma sociedade ps-moderna e de aspectos da
subjetividade expressa nos comportamentos (RIOS, 2009). Compreend-lo, portanto,
fundamental para guiar de forma crtica a ao de cada qual.
No Brasil, as desigualdades sociais e as iniquidades favorecem as expresses da violncia,
sobretudo nas regies Norte e Nordeste, tradicionalmente mais desfavorecidas em termos
econmicos e de condies dignas de vida. Marilena Chau caracteriza a sociedade brasileira
como violenta, autoritria, vertical, hierrquica e oligrquica, polarizada entre a carncia
total e o privilgio absoluto (CHAU, 2006), o que torna as mudanas neste quadro
mais difceis, pois h bloqueios e resistncias efetivao dos direitos humanos (GOMES;
NATIONS; LUZ, 2008).
Na rea da sade, usurios reclamam das condies de acesso e de atendimento, assim como
os profssionais so alvo de agresses e insatisfaes por parte dos pacientes, tornando-se
um desafo a relao profssional-paciente (CAPRARA; FRANCO, 1999; NATIONS; GOMES,
2007).
destacado o fato de que, apesar dos esforos para aperfeioar a qualidade dos servios
de sade, visando, por meio do estabelecimento de polticas pblicas, universalizao
do acesso, integralidade, humanizao, ao fortalecimento do Sistema nico de Sade
(PASCHE, 2009), iniquidades, violncia institucional e simblica acontecem nas prticas
de sade (DESLANDES, 2004; GIGLIO-JACQUEMOT, 2005; NATIONS; GOMES, 2007).
Na busca da humanizao do parto e do nascimento, investimentos so feitos na melhoria
obsttrica e neonatal, universalizao do acesso assistncia pr-natal e ao parto, exames
de rotina, diminuio das taxas de cesreas desnecessrias. Persistem, entretanto, uma
cultura discriminatria, punitiva e correcional dirigida s mulheres e caractersticas de uma
relao profssional-usurio: autoritria, com tratamento discriminatrio, desumano ou
degradante, desafando a uma transformao das desigualdades (DINIZ, 2009; GOMES;
NATIONS; LUZ, 2008). Assim, consenso o fato de que qualquer violncia contra a mulher
uma questo de sade (KISS; SCHRAIBER, 2011).
137
Ante o que expusemos, nos interrogamos, em busca de respostas, quando ainda cursando
o mestrado, em 2003, no qual desenvolvemos pesquisa com o objetivo de identifcar
a percepo de usurios sobre a humanizao hospitalar: por que o nascimento como
fenmeno to propagado socialmente marcado pela violncia? Quais fatores contribuem
para a mulher se sentir desvalorizada e abandonada? Parte dessas respostas est em artigo
intitulado Pisada como Pano de Cho: experincia de violncia hospitalar no Nordeste
brasileiro (GOMES; NATIONS; LUZ, 2008).
Com a oportunidade de participar na Superviso do Projeto de Qualificao das
Maternidades (PQM) na AL e no NE brasileiros, recolocamos-nos perante novas questes
que os desafos destas realidades trouxeram e sobre os quais o PQM atuaria, visando
qualifcao das prticas e reduo da mortalidade materna e infantil. Desse modo, este
artigo visa fazer e introduzir uma refexo a respeito do tema da violncia institucional
nas maternidades, a perspectiva dos direitos humanos e a rede materna e infantil como
possibilidade de atuao e possvel proposta de enfrentamento e afrmao do respeito
vida humana.
Tomamos como referncias as conceituaes sociolgicas de violncia e de violncia
institucional, os contextos de prticas das maternidades integrantes do PQM na AL e no NE
brasileiros, as diretrizes do Plano de Qualifcao das Maternidades e da Poltica Nacional
de Humanizao, seus desafos e possibilidades.
Compartilhamos, assim, ideias fruto destas experincias, de pesquisas, da escuta s mulheres,
aos trabalhadores e aos gestores, histrias contadas e vividas; longe, alis, de nos situar como
portadora de uma verdade sobre um tema to complexo. At mesmo as verdades so
provisrias, na medida em que revisitamos continuamente nossas percepes e elaboramos
interpretaes do mundo.
Violncia e violncia institucional nas maternidades: conceitos, razes e
preconceitos
A palavra violncia vem do latim violentia, designando ato de violentar; constrangimento
fsico ou moral; uso da fora, coao (FERREIRA, 1975, p. 1463). Consiste ainda em invaso
da autonomia, da integridade fsica ou psicolgica e vida do outro. No senso comum,
entende-se pelo uso de palavras ou aes que constrangem e machucam as pessoas, causam
danos; o uso abusivo do poder, que resulta em ferimentos, sofrimentos, torturas e mortes.
Existem outras formas de violncia, entretanto, alm da fora fsica, que so at mais
agressivas, opressoras, dominadoras e complicadas de encarar pela sutileza como se
escondem na macroestrutura, na estrutura institucional, nas relaes sociais e nos signifcados
simblicos (LUZ, 1979). A Violncia estrutural uma fora macrossocial no mbito
138
poltico-econmico, que limita injustamente o acesso s oportunidades dos desfavorecidos
(ABADIA-BARRERO; CASTRO, 2006).
Essas vrias formas de violncia se agravam em contextos de grandes desigualdades
sociais, pois prevalecem situaes com algum grau de injustia, uma vez que diferenas
se associam s caractersticas sociais e situam alguns grupos em desvantagem com relao
oportunidade de se manter sadio (BARATA, 2009). O SUS, ao estabelecer o acesso
universal, busca reduzir as desigualdades no atendimento das necessidades dos usurios.
A violncia institucional aquela exercida pelos prprios servios pblicos, por ao ou
omisso, e o poder abusivo do Estado concretiza-se nestes espaos (GOFFMAN, 1963). Tem
como caractersticas contribuir para a ordem social injusta, podendo ser identifcada de
vrias formas: peregrinao por diversos servios at receber atendimento; falta de escuta e
de tempo para a clientela; frieza, rispidez, falta de ateno, negligncia e maus-tratos dos
profssionais com os usurios, motivados por discriminao, abrangendo idade, orientao
sexual, defcincia fsica, gnero, racismo, doena mental; violao dos direitos reprodutivos
(discrio das mulheres em decurso de abortamento, acelerao do parto para liberar
leitos, preconceitos acerca dos papis sexuais e em relao s mulheres soropositivas para
o HIV, quando esto grvidas ou tencionam engravidar; desqualifcao do saber prtico,
da experincia de vida, diante do saber cientfco (REDE FEMINISTA DE SADE, 2008).
Com efeito, a violncia simblica a maneira mais insidiosa exercida pelos agentes
institucionais sobre as classes populares, de acordo com o socilogo francs Pierre Bourdieu
(1991). Ocorre quando o poder impe sua viso do mundo social e distines entre pessoas
como legtima, disfarando os reais interesses e as relaes de poder desiguais vigentes,
ao ponto de isto se tornar aceitvel, por ambos, dominadores e dominados (GOMES;
NATIONS; LUZ, 2008).
Existem, portanto, as formas de violncia fsica, econmica, moral e simblica, que signifcam
a dominao cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando os direitos do outro. Recente
reviso sobre os trabalhos tericos e empricos acerca de estigma e de preconceito, e seus
impactos na discriminao e na sade, identifcou a crescente tendncia de reconceituar
estigma, discriminao e preconceito em relao aos modelos mais amplos de desigualdade
social e violncia estrutural (PARKER, 2012).
A violncia obsttrica estudada por DOliveira, Diniz e Schraiber (2002) manifesta-se
em negligncia na assistncia, discriminao, violncia verbal (tratamento grosseiro,
ameaas, reprimendas, gritos, humilhao intencional); violncia fsica, incluindo no uso
de medicao analgsica quando tecnicamente indicada; violncia sexual, ou o abuso
propriamente dito, e preconceito com certos grupos populacionais, como os negros.
139
O que concorre para este fenmeno nas maternidades, um ambiente que deveria proteger
a vida humana e acolh-la? Onde habitam suas razes? As aes que envolvem violncia
provocam ou so provocadas por uma forte carga emocional para quem comete, sofre a
violncia ou a presencia (MINAYO, 2006). Em situao de vulnerabilidade e fragilidade em
que se encontra a mulher, torna-se ainda mais grave qualquer constrangimento realizado.
Estudos nacionais e internacionais apontam diferentes perspectivas, desde difculdades
estruturais como a precariedade dos servios, condies de trabalho, modelos assistenciais,
at preconceitos. Pesquisa realizada por Santos et al. (2011) destaca o fato de que
profssionais de Enfermagem expostos violncia institucional, como excessivo tempo de
permanncia com pacientes e cuidadores sem pausas de descanso, so mais propensos a
comportamentos violentos, infuenciando sua vida e sua rotina.
A prtica discriminatria, quanto ao gnero, classe social e raa/etnia, outro aspecto
destacado por Lettire, Nakano e Rodrigues (2008). Ao estudarem uma maternidade
flantrpica, levantam a desigualdade de gnero e a prtica profssional biologicista,
reducionista e fragmentada da sade da mulher como causas da violncia. Wolf e
Waldow (2008) chegam a cunhar a expresso violncia consentida para designar este
tipo de violncia de gnero predominante entre ns, que discrimina e assujeita a mulher
no trabalho de parturio e se caracteriza por aes desrespeitosas e desumanizadas no
trabalho de parto e no parto.
Estudo etnogrfco dos signifcados de humanizao para os usurios de hospital pblico
revelou a imposio de normas, regras e procedimentos que ignoram a autonomia, as
condies pessoais e a subjetividade do paciente, os estigmas, a desmoralizao com base
em seu status social de classe com menores condies socioeconmicas e o gnero feminino,
o que produz intenso sofrimento; todavia, apesar das agresses, os usurios resistem
(GOMES; NATIONS; LUZ, 2008). Todos esses fatores constituem razes dessa problemtica
hipercomplexa. A questo de violncia institucional contra a mulher produzida pelos
profssionais da sade, na gravidez e servios de sade, ainda concebida por dOliveira,
Diniz e Schraiber (2002) como parte do problema de morbidade e mortalidade, grave
violao dos direitos humanos e tambm relacionados m qualidade e inefccia dos
servios de sade.
O que consideramos mais grave a existncia de uma cultura institucional pautada em
esteretipos de classe e de gnero, que cristaliza rotinas desumanizadas, naturalizando-as, o
que resulta em uma banalizao e na consequente invisibilizao da violncia (SCHRAIBER
et al., 2009; DINIZ; SCHRAIBER, 2002) no ambiente do hospital, onde diversas expresses
de violncia so institudas desde sua origem (FOUCAULT, 1993).
140
Os eventos so de tal modo frequentes em maternidades pblicas que as mulheres j
esperam sofrer algum tipo de violncia. (AGUIAR, DOLIVEIRA, 2011, p.79). A despeito da
necessidade de sistematizao das prticas de ateno e gesto do cuidado, a maternidade
marcada por normatizaes e mecanismos disciplinares para os empobrecidos, que
resultou na despersonalizao da paciente internada (HELMAN, 2003).
Ainda em estudo realizado por Pereira (2004), sobre as faces da violncia, poder e
dominao simblica presentes nas aes e prticas dos profssionais da sade com mulheres
em circunstncia de gestao, parto e puerprio, observa-se que a experincia mais aguda
de violncia vivida pelas mulheres, em razo da [...] secundaridade cultural em relao
aos homens dentro das hierarquias sociais historicamente construdas e estas aceitam sua
prpria desvalorizao e endossam o ponto de vista da cultura que a desvaloriza (PEREIRA,
2004, p. 392), estabelecendo uma violncia consentida (WOLF, WALDOW, 2008).
Torna-se importante destacar as vrias formas de violncia, pois todas elas se relacionam e
produzem um estado de violncia institucional que afeta a mulher e repercute no processo
do parto. Essas condies se intensifcam no contexto do Norte e do Nordeste, onde as taxas
de mortalidade superam os indicadores esperados e as condies estruturais precrias no
propiciam renda, nem escolaridade sufciente populao. Os servios de sade lidam
com difculdades de estrutura fsica, precarizao dos trabalhadores, modelos de ateno
e de gesto centralizadores e autoritrios, prticas de ateno ao parto baseadas em
cesreas e sem o respeito aos direitos das mulheres de acompanhante, boas prticas e
empoderamento no processo do parto.
O PQM foi uma aposta do Ministrio da Sade de transformar este estado da arte para
uma realidade pelo respeito aos direitos e dignidade da pessoa humana; implementao
de diretrizes que aperfeioassem os processos de trabalho, como acolhimento e classifcao
de risco, ambincia, direito a acompanhante, prticas baseadas em evidncia cientfca,
prticas de cogesto e em rede de ateno interfederativa e interinstitucional; vinculao
da mulher na rede de cuidados, visando humanizao do parto e do nascimento, bem
como consequente promoo da maternidade segura e da reduo da mortalidade
materna e infantil (BRASIL, 2009; DINIZ 2009). Mais recentemente, a Rede Cegonha vem
contribuir para efetivar a ateno integral sade da mulher e da criana e mudana no
modelo de ateno obsttrica e neonatal no Pas (BRASIL, 2011).
141
Articulao da violncia institucional, da humanizao e dos direitos
humanos
Humanizar a hospitalizao pblica no Nordeste brasileiro requer:
confrontar a violncia estrutural, removendo estigmas que prejudicam
e incluir a experincia e a voz do paciente (GOMES, NATIONS e LUZ).
Vimos que atuar na direo do estabelecimento de uma prtica de cuidado mulher na
maternidade (locus, inclusive, de deslocamento na sociedade ocidental do fenmeno do
parto) como espao de proteo da vida e de respeito aos direitos das mulheres, com base
na evidncia, alvo de estudos e da luta incansvel de alguns pesquisadores, militantes
e profssionais da sade.
Em certo sentido, a violncia institucional no parto associada aos mesmos fatores scio-
histricos, culturais e econmicos que a violncia, em suas diferentes formas, expressa. Suas
manifestaes so aprovadas ou desaprovadas, lcitas ou ilcitas, segundo normas sociais
mantidas por usos e costumes ou por aparatos legais. Designa, de acordo com pocas,
locais e circunstncias, realidades muito diferentes (MINAYO, 2006).
Assim, em algumas maternidades envolvidas no PQM, foram observadas muitas resistncias
em mudar o trato e as formas de cuidar da mulher ao dar luz. Embora o enfrentamento,
por meio de espaos coletivos, envolvendo diferentes atores sociais do SUS e da sociedade
civil, e de atuao da Promotoria, representando a instncia jurdica, tenha ocorrido,
os efeitos de mudana foram lentos, de desestabilizao difcil e aqum do desejado,
principalmente no primeiro ano, sobretudo no que se refere ao direito ao acompanhante
da livre escolha da mulher e implementao da cogesto e gesto participativa. Esse
grau de negao em mudar o institudo pode nos dar uma amostra de como se expressam
os elementos de dominao.
Essa prtica de violncia institucional inconcilivel com os Direitos Humanos, os quais
asseveram uma sociedade que respeita plenamente a dignidade da pessoa humana e
so afrmados na Constituio Federal e na Declarao Universal dos Direitos Humanos
(DUDH), e, portanto, cabe ao Estado zelar por sua garantia. Assim, o primeiro artigo da
Declarao destaca: todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos.
So dotados de razo e conscincia e devem proceder uns em relao aos outros com
esprito de fraternidade (PIOVESAN, 2012, p. 471). O empoderamento das mulheres,
142
homens e famlias, bem como a criao de uma cultura de direitos humanos na sade
parecem imprescindveis.
Muitos casos de violao dos direitos da mulher e da criana se aplicam aos artigos da
DUDH, entre eles os conceitos de que todo indivduo tem o direito vida, liberdade e
segurana de sua pessoa e que ningum ser submetido a torturas nem a castigos ou
a tratamentos cruis, desumano ou degradante (PIOVESAN, 2012, p. 471). Esses conceitos
aplicam-se quelas pessoas situadas em instituies, sejam elas prises ou servios de sade,
como, por exemplo, o direito integridade pessoal, autonomia nas decises sobre a
sexualidade e reproduo (DINIZ, 2005). Segundo Diniz (2005), com a redefnio da
mortalidade materna de desvantagem na sade para uma injustia social, cria-se a
base legal e poltica para que os governos sejam obrigados a prover servios adequados.
Uma complexa e diversa rede de fatores como condies socioeconmicas dos usurios,
cultura, gnero, conscincia de direitos, situao precria dos servios de sade, interesses
variados, incipiente organizao do sistema de sade em rede, baixo reconhecimento dos
direitos dos usurios, entre outros pode contribuir para resistncias em mudar as prticas
de ateno e de gesto nas maternidades que, em muitas situaes, so expressas como
violncia institucional e comprometem o direito mulher e criana de um momento
digno e feliz no parto e no nascimento.
Os estudos que envolvem a refexo brasileira sobre a violncia institucional e o impacto na
sade so incipientes e, somente nos ltimos dez anos, so paulatinamente apropriados pelos
servios de sade (MINAYO, 2006). Embora seja crescente o reconhecimento da violncia
como questo de sade pblica, a literatura epidemiolgica escassa (LARIZGOITIA et al.,
2011), o mesmo se aplicando ao campo da violncia institucional e do seu impacto no estado
de sade das mulheres no processo da gestao e do parto. Estudos devero aprofundar
esse impacto de modo a contribuir para a erradicao dessas prticas em nosso meio.
Ento, questionamos: os profssionais se do conta dessa violncia e da violao dos direitos
humanos das mulheres? E da violncia a que esto submetidos, que reproduzem na relao
com as pacientes e acompanhantes? Uma das caractersticas da violncia ter um carter
invisvel e naturalizado. Em decorrncia de situaes a que ambos esto expostos e da
precariedade de grande parte dos equipamentos de sade, do acesso e de uma relao
pouco favorecedora da afrmao dos direitos e dos protagonismos da mulher no processo
do parto, muitas das expresses de violncia no so percebidas como tais.
Na direo de afrmar a dignidade humana, a humanizao do parto um movimento
nas ltimas dcadas que busca modifcar esta realidade. O termo humanizao refere-se
a mltiplas interpretaes e a um conjunto amplo de propostas de mudana nas prticas,
143
que acontece muito lentamente e, apesar de enorme resistncia, parece favorecer o dilogo
com os profssionais de sade sobre a violncia institucional (DINIZ, 2005).
A implementao das diretrizes da PNH, que pressupe a humanizao com suporte
em uma dimenso tica e poltica, pode potencializar mudanas e contribuir para a
minimizao da violncia institucional (RIOS, 2009); tica pelo reconhecimento do outro,
que acolhido em sua diferena e nos diversos modos de andar na vida, no respeito
diversidade cultural; poltica com vistas a implicar o outro na produo de sade,
potencializando, no encontro clnico, o protagonismo e a participao no cuidado de si. Para
a referida Poltica, humanizao refere-se valorizao dos diferentes sujeitos implicados
na produo da sade usurios, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2010; PASCHE, 2009).
Afrmamos, pois, como necessrio o estmulo incluso do usurio na ateno e na gesto
do cuidado e no reconhecimento do seu direito livre expresso, ao protagonismo e
participao; o exerccio da escuta do que as mulheres, homens, famlias e acompanhantes
tm a dizer e a ensinar. preciso ainda desenvolver um olhar e agir sensvel, crtico e
comprometido, e se interrogar: como se expressam as formas de violncia institucional na
maternidade onde estou? Como podem ser eliminadas? Corroboramos as ideias de Gomes,
Nations e Luz (2008, p. 71):
As reivindicaes e atos de resistncia contra o atendimento que
agride, rotula e estigmatiza, tanto explicitamente quanto de maneira
encoberta, precisam ser consideradas como um protesto legtimo contra
a violncia institucional; no se trata de mera reclamao, ou de queixa
sem mrito. As insatisfaes do paciente podem, na realidade, fornecer
pistas valiosas.
Algumas medidas so identifcadas como promotoras de um parto humanizado, que
respeita a mulher, e a circunda de condies apropriadas a um nascer feliz para ambos,
ela e seu beb. O que dentro do PQM podemos considerar que pode ter contribudo para
evitar ou enfrentar a violncia institucional?
A proposta de incluso da rede social foi uma dessas apostas do PQM na defnio de
uma diretriz de direito a acompanhante e a visita, objetivando o apoio emocional e
social, fortalecimento do vnculo familiar, maior aproximao na relao me-beb-pai
e garantia dos direitos constitucionais. Vrios estudos demonstram que a comunicao
verbal agressiva por parte de profssionais (DOLIVEIRA; DINIZ; SCHRAIBER, 2002), as
144
condies de ambincia e apoio no parto melhoram pela presena de acompanhante ao
lado da mulher, o que contribui para a reduo de violncia institucional (DINIZ, 2009).
Outra estratgia neste sentido foi a de adoo das boas prticas no cuidado ao parto e
ao nascimento, procedimentos baseados em evidncias cientfcas que resguardam o saber
tcnico como princpio tico da prtica obsttrica, e vo desde condutas especfcas para
mulheres e crianas, como as aes e mtodos no farmacolgicos para alvio da dor,
respeito e favorecimento da relao me-beb imediatamente ao nascimento, e outras,
indicando um compromisso com a defesa da vida.
preciso usar uma lente que nos permita ver o outro e nos vermos nos atos cotidianos, sem
perder a capacidade de refetir e de compreender as dinmicas institucionais, sobretudo
das relaes de poder e de saber nos hospitais, a respeito das realidades institudas, do
valor tico da prtica de sade, direitos da mulher e do beb e de fazermos a autoanlise
da implicao nos processos que mantm ou perpetuam as discriminaes e a violncia
institucional silenciosa; e promover roda de conversa nos espaos de trabalho sobre
questes de gnero, os confitos de interesse que permeiam as relaes no trabalho da
assistncia mulher, o no reconhecimento dos seus direitos direito expresso sexual
(evidenciada pela gravidez), integridade corporal, condio de pessoa, autonomia,
no discriminao.
Por ltimo, assinalamos a criao de uma rede materna e infantil como possibilidade de
enfrentamento da violncia estrutural e institucional pela articulao dos atores sociais
em prticas democrticas, anlise de processos de trabalho em coletivos organizados para
produo de sade, garantia do acesso, acolhimento e resolubilidade e respeito aos direitos
dos usurios.
145
Rede materna e infantil proposta de enfrentamento coletivo
Nunca duvide da fora de um pequeno grupo de pessoas para
transformar a realidade. Na verdade, eles so a nica esperana de
que isso possa acontecer (MARGARET MEAD).
Rede um conceito bastante utilizado no vocabulrio da sade na atualidade e constitui
estratgia importante do Ministrio da Sade, visando superar a fragmentao das aes e
dos servios de sade, bem como o modelo de ateno sade baseado em aes curativas,
centrado no mdico e estruturado com base na oferta (BRASIL, 2010). Este modelo,
tambm chamado de tecnoassistencial, pensado como pirmide em uma perspectiva
racionalizadora (CECLIO, 1997), evidencia-se insufciente para responder aos desafos do
contexto atual, atender ao conceito amplo de sade, como produo social composta de
mltiplos determinantes e para criar inovaes na gesto e na ateno em sade.
preciso, portanto, pensar outros arranjos, mais horizontais e circulares, como o
estabelecimento de redes de ateno sade, importante estratgia para a qualifcao
da ateno e da gesto do SUS. A perspectiva de rede atua, portanto, na consolidao
de sistema universal, unifcado, equnime, integral e articulado em redes regionalizadas
e descentralizadas (BRASIL, 2011).
Com efeito, Rede de Ateno Sade defnida como arranjos organizativos de aes
e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de
sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado
(BRASIL, 2010), e objetivam a promoo da integrao sistmica e organizada. Nesses
arranjos, a lgica pensada com arrimo no que mais importante para cada usurio
com vistas a oferecer a tecnologia certa, no espao exato e na ocasio mais adequada
(CECLIO, 1997).
Com amparo nesses referenciais, interrogamos: de que forma a criao de uma rede
materna e infantil pode contribuir para a integralidade, a humanizao e a reduo da
mortalidade materna e infantil, diminuindo a violncia institucional? Consoante Silva e
Magalhes Jnior (2011, p. 77), o estabelecimento de redes integrais de ateno com foco no
usurio o melhor conjunto de dispositivos para alterar os quadros de morbimortalidade
de uma populao. Com a instalao de relaes com longa durao, possvel criar
vnculo entre usurios e profssionais, estabelecer relaes com base na confana, escuta
s singularidades e subjetividades, favorecendo a um cuidado humanizado. Uma situao
146
que envolve a necessidade de equipamento para identifcar o cncer de colo de tero em
certo territrio poder atender necessidade de uma populao, mas no ser necessria
em outro contexto. As necessidades de sade de uma adolescente grvida destoam das
de outra com maturidade.
A efetivao do conceito ampliado e da viso holstica de mulher e de criana, situadas
em um territrio e rede de cuidados, torna-se imprescindvel com vistas a possibilitar
mltiplas respostas para os enfrentamentos na produo da sade. importante considerar
a especifcidade, por exemplo, da rede materna e infantil, e, ao mesmo tempo, sua
interconexo transversal e integrada com outras redes, polticas, reas, servios, movimentos,
para a produo do comum.
A rede materna e infantil precisa incluir o homem, a famlia, as subjetividades, as diferentes
vises de mundo sobre a gestao, o parto e o puerprio, condies socioeconmicas, as
relaes de gnero, aspectos culturais, entre outros; incluir todos os ns da rede, por exemplo,
a Ateno Bsica, o Centro de Ateno Psicossocial, o hospital e a maternidade, como
pontos integrantes da rede, favorecendo pensamento e ao coletiva.
Nessas relaes complexas de encontros entre diferentes servios, especialidades e saberes,
no basta ampliar o acesso, mas fundamental acrescer o grau de comunicao entre
os sujeitos, entre os servios e destes com outros movimentos e polticas sociais para maior
efccia e efcincia e elaborar a integralidade (BRASIL, 2010).
A Rede Cegonha representa um sistema propiciador desta experincia de criao da rede
de cuidados da mulher e da criana em todo o territrio nacional. Importante ressaltar
que a rede materna e infantil, no sentido aqui discutido, considera a articulao entre
servios, mas pressupe a conexo entre os diferentes, visando fazer a gesto dos pontos
dos vrios temas e de seus fuxos (redes territoriais), resguardando as singularidades e as
caractersticas dos contextos; as redes produzem territrio (BRASIL, 2010). Projeta a ideia
de rede transversal, heterognea, solidria e cooperativa, como produtora das diferenas
nas distribuies de poderes, saberes e afetos, sendo capaz de estabelecer dilogo para
a produo ampliada de sade. Articula-se em um territrio desde a Ateno Bsica,
aberta a inovaes na gesto pblica, elabora responsabilidade sanitria de cada servio e
equipe, cogesto, e vale-se de acompanhamento e de avaliao sistemtica (BRASIL, 2010).
Com referncia as Redes de Ateno Sade, Liane Righi concebe que na rede, a
complexidade no tem endereo fxo, ou seja, no sabemos em que momento a situao
fcou mais complexa. Por exemplo, a Equipe de Sade da Famlia que visita em certo
momento pode ter um papel mais signifcativo, em outro momento, os profssionais
que acolhem na maternidade, portanto, as hierarquias so menos rgidas e favorece a
horizontalidade. As redes esto em permanente inacabamento, cada vez que se altera
147
o fuxo, ou criado um ponto novo a rede muda, ela est em constante provisoriedade.
Entretanto, preciso estabelecer contratos na rede, pois no h poder para defnir a norma,
ela precisa ser pactuada (RIGHI, 2003).
Assim, a constituio da estratgia do PQM e da RC para fomento da rede materna e
infantil sucede pela criao de espaos coletivos, Fruns Perinatais, em que: so discutidos
a matriz diagnstica da situao de sade das grvidas em um territrio, estabelecidos
compromissos e pactos da gesto interfederativos, defnida a linha de cuidado da mulher
e da criana com os responsveis e defnies de protocolos de atendimento, de modo que
a mulher no peregrine em busca de assistncia, tenha atendido o seu direito qualidade
e humanizao pelo acesso universal e integral.
A PNH oferta dispositivos para estabelecer a rede de produo de sade e integra
algumas das diretrizes do PQM: transversalidade, cogesto, acolhimento, ambincia,
direitos dos usurios e redes de produo de sade, entre outros, baseados no mtodo da
trplice incluso: de sujeitos trabalhadores, gestores e usurios; dos movimentos sociais e
de analisadores, ou seja, as perturbaes que ocorrem no cotidiano da rede que devem
ser analisadas pelo coletivo dos atores sociais. Visa, pois, ofertar conceitos e ferramentas
para a superao de problemas e contradies que ainda permanecem como marcas dos
servios e prticas de sade (PASCHE, 2009, p. 708).
O apoio institucional, tecnologia empregada pela PNH para fomentar processos de
mudanas na ateno e na gesto do cuidado mulher e criana, foi empregado no
PQM e torna-se fundamental na implementao das redes (OLIVEIRA, 2011). O apoio
dar-se- pelo fazer com, uma permanente articulao e conexo de sujeitos, redes
e equipes, que se organizam para a produo de sade, em um exerccio de produzir
rede na heterogeneidade, o que exprime o desafo de uma tenso entre rede temtica e
territorial, partindo da ideia de que a rede est em elaborao permanente, produz-se
no territrio e este produz a rede.
Maior interao de pessoas, equipes, reas, servios e polticas pode signifcar melhores
resultados nos indicadores de sade e satisfao de trabalhadores, de gestores e de
usurios (BRASIL, 2010). Na humanizao do parto, Ratter (2009) recobra a histria e
atualiza o papel de movimentos sociais que constituem redes de mobilizao em defesa
da maternidade segura, contra a violncia obsttrica e em defesa da humanizao e da
qualidade na assistncia ao parto e ao nascimento, como a Rede pela Humanizao do
Parto e Nascimento (ReHuNa), criada desde 1993; a Rede Latino-Americana e do Caribe
pela Humanizao do Parto e Nascimento (Relacahupan); a Associao Brasileira de
Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (Abenfo); a Associao Nacional de Doulas (Ando),
entre outras. Recentemente foi criada a Rede Contra as Violncias Domstica, Sexual e
148
Outras Violncias (Rede Elis Brasil) encetando vrios movimentos no Pas pela proteo e
garantia dos direitos humanos contra as violncias em todas as suas formas de expresso,
sejam elas confrmadas ou suspeitas.
Necessrio se faz que a rede materna e infantil integre o envolvimento da sociedade civil,
de homens e de mulheres, em defesa da vida digna, da maternidade segura e do parto
humanizado. Sem esse compromisso coletivo, os caminhos da rede materna e infantil
tornar-se-o frgeis em seus enfrentamentos da ordem vigente e do modelo hegemnico e
excludente. Ressaltamos, ainda, que a rede social uma dimenso fundamental de apoio
mulher na gestao, no parto e no puerprio. A importncia da presena dos familiares,
amigos e pessoas de confana da mulher, e de livre escolha, insubstituvel. De acordo
com Pasche (2009, p.705):
[...] o fomento e a produo de redes sociais tanto na conduo da coisa
pblica, quanto na efetivao do cuidado clnico e de sade coletiva,
ampliam a sustentao de mudanas e construo de novos sujeitos e
ao coletiva nos territrios, na perspectiva da produo ampliada de
sade e da cidadania.
evidenciado por Mendes (2011) o Programa Me Curitibana, desenvolvido em Curitiba,
como experincia bem-sucedida e sustentada de ateno materno-infantil organizada na
perspectiva de Rede de Ateno Sade no SUS, superando a fragmentao para um
sistema integrado desde os cuidados primrios.
Muitos desafos e limites, entretanto, perpassam estes caminhos que levam constituio
da rede materna e infantil transversal. Alm do modelo Tecnocrtico de ateno e gesto
no parto, aspecto de gnero, obstculos no acesso (DINIZ, 2005), as condies de vida,
sade e trabalho da populao e dos trabalhadores, destacamos a difculdade em lidar
com os processos intersubjetivos presentes nas organizaes de sade (BRASIL, 2010; S,
2009), aspecto relevante para o desenvolvimento da autonomia, corresponsabilizao e
prticas de cooperao e elaborao coletiva.
De acordo com S (2009, p. 661), a responsabilidade para com o outro a essncia do
cuidado e, igualmente, a base para a solidariedade e para a cooperao, e, para que a
responsabilidade com o outro acontea, complementa a autora, preciso ser responsvel
pelo prprio desejo e confito psquico, ter acesso ao prprio sofrimento.
149
Somente a conscincia de si, no entanto, no sufciente, e, com a percepo, em cada
indivduo, de sua interdependncia em relao s aes de outros (objetiva e subjetiva
dependendo da estima, do cuidado do outro), formando uma rede de relaes, que
possvel emergir uma inteligncia coletiva (COSTA, 2008). condio, para que o
cuidado acontea, a abertura para compor na produo do comum ultrapassando os
individualismos (SILVA; GOMES, 2008).
O trabalho afetivo seria, ento,
o principal vetor da construo integrativa, produtor de redes sociais,
mas pode levar ao abuso de si pela falta de limite s atividades
afetivas; ao mesmo tempo pode constituir chance de emergncia
da inteligncia coletiva como resistncia as aes de alienao e do
imperativo da colaborao. (COSTA, p. 67, 2008).
Assim, produo da rede materna e infantil, alicerada na perspectiva do direito sade
como direito humano fundamental, no conceito ampliado de sade, nas diretrizes e
princpios da PNH, das reas de Sade da Mulher e da Criana e outras, em busca de
efetivar o SUS, constitui-se possibilidade para a mudana do modelo de ateno e gesto
ao parto e ao nascimento. A perspectiva do dilogo entre os saberes e as reas como forma
de reduzir o isolamento dos profssionais e produzir trabalho em equipe transdisciplinar
potente estmulo ao envolvimento e produo de compromisso mtuo em torno das
questes da gesto dos processos de trabalho com prioridade nas necessidades dos usurios.
Embora essas polticas no tenham poder para realizar mudanas estruturais, podem
atuar nas consequncias negativas das desigualdades e contribuir para minimizar seus
efeitos e o desrespeito aos direitos humanos. medida que a atuao dos profssionais e
servios de sade no contribua com aes que estigmatizam e discriminam grupos de
indivduos por idade, gnero, condies socioeconmicas, classe social etc., reduzir-se-o
as desigualdades sociais (BARATA, 2009). Essa ao, portanto, insere-se na micropoltica
do trabalho em sade e exige deslocamentos de poderes, afetos e incluso de saberes,
abertura de fronteiras de conhecimento, sabedoria para elaborar um ethos civilizatrio
que dignifque humanidade na diferena.
150
Consideraes fnais
A experincia vivenciada no PQM mostrou-nos que possvel constituir espaos coletivos
e enfrentamentos capazes de modifcar as prticas de ateno e gesto do cuidado a
mulheres e crianas nas maternidades, por mais difceis que sejam as condies encontradas.
Uma conjugao de esforos com planos de diretrizes claras e defnio tico-poltica de
efetivao dos direitos e respeito dignidade humana e qualidade na prestao de servios
contribuiro para a reduo da mortalidade materna.
Interrogamos at que ponto as intervenes feitas no projeto contriburam para diminuir
a violncia, pois este aspecto no foi investigado. Sugerimos que o tema seja aprofundado
em pesquisas empricas que avaliem o impacto no estado de sade da mulher e da
criana desde a rede materna e infantil. Depoimentos e alguns indicadores mostraram
que as medidas realizadas permitiram maior satisfao e respeito aos direitos humanos
das mulheres e das crianas.
preciso resistir a todas as formas de violncia que discriminam o ser humano e investir
esforos no sentido do respeito vida humana e da incluso como diretriz, visando ao
fortalecimento de coletivos e sua capacidade de anlise e de interveno, afrmando a
produo de sade como produo de subjetividade. A elaborao de polticas pblicas
que assegurem a diminuio das desigualdades e iniquidades sociais, valorizao dos
trabalhadores da sade, utilizao das boas prticas no parto e no nascimento, uso de
evidncia cientfca, garantia dos direitos humanos, distribuio adequada de servios e
equipamentos e o trabalho em rede integral podem ser algumas importantes medidas
para essa mudana.
Ainda necessria, entretanto, mudana profunda nos referenciais e prticas do ensino
em sade que privilegiem uma viso social e humanstica, integrando contedos das
Cincias Sociais e Humanas ao saber tcnico e poltico. Por fm, preciso profssionais que
refitam sobre o sentido do seu trabalho, da sade como elaborao social, permeada de
contradies, interesses e confitos e organizem o seu trabalho para responder s necessidades
de sade.
A formao dos profssionais deve levar em conta o fato de lidar com as diferenas, os
preconceitos, a conquista da democracia institucional e o desenvolvimento da conscincia
de si. Todas essas medidas podem ser apostas que desguem na criao de novo ethos
social, de valores identitrios de solidariedade, visando possibilidade do dilogo para
cultura de paz e a menos violncia institucional na rede materna e infantil.
151
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A
r
t
i
g
o
Snia Lansky
1
2
Acolhimento e
Vinculao:
Diretrizes para
Acesso e
Qualidade do Cuidado Perinatal
*
Imediate Reception for Women in Labor and Continuum of Care:
Essential Guidelines of Quality Perinatal Care
156
* Texto indito
1
Pediatra, ps-doutora
em Sade Pblica;
consultora da rea
Tcnica de Sade da
Mulher do Ministrio
da Sade; apoiadora
matricial da Rede
Cegonha E-mail:
<sonialansky@gmail.com>
2
Assistente social;
consultora da Poltica
do Ministrio da Sade;
apoiadora temtica da
Rede Cegonha E-mail:
<vera.fg@uol.com.br>
Resumo
Os conceitos acolhimento e vinculao so essenciais para a construo de um novo
referencial tico na ateno gestante e ao recm-nascido no Brasil. Esta refexo
tem embasamento nos direitos das mulheres e das crianas de ateno integral e
digna de sade, bem como na legislao nacional. Estes dois conceitos imbricados e
as diretrizes inseparveis no cuidado em sade para esta populao, apresentam-
se como estratgias determinantes para a superao dos elevados ndices de
morbimortalidade na sade materna e infantil. A importncia de se discutir o
tema vem de encontro necessidade de responder ao arranjo contemporneo da
ateno obsttrica e neonatal no mundo e no Brasil, com a institucionalizao e
intensa medicalizao do parto e nascimento. Em uma rede de sade fragmentada,
desarticulada e desresponsabilizada, onde predomina a peregrinao de mulheres
em busca de vaga hospitalar na hora do parto, a descontinuidade da assistncia
entre o pr-natal e o parto, a refexo sobre o envolvimento e a postura dos
profssionais, dos gestores e dos servios de sade diante da demanda previsvel de
ateno ao parto podem determinar o sucesso ou fracasso da proposta do cuidado.
Palavras-chave:
Vinculao. Acolhimento. Parto. Nascimento.
Abstract
The concepts of health service reception and continuity of care are essential for the
construction of a new benchmark in ethical care for pregnant women and newborns
in Brazil. This refection has been grounded in womens and childrens rights to
integral attention and dignity in health care, as well as in the national legislation.
These intertwined and inseparable concepts in health care for this specifc population
are presented as fundamental strategies to overcome the high rates of maternal
and child morbidity and mortality. The article relies on a refexion to respond to
childbirth health care in the world and in Brazil, with intensive institutionalization and
medicalization. In a fragmented health network, with poor accountability, women
in labor facing pilgrimage while searching for hospital admission, and discontinuity of
care between prenatal care and childbirth are still frequent. A refexive and ethical
attitude with more involvement by professionals, managers and health services
could determine the success of the proposed health care.
Keywords:
Immediate health care reception. Continuum of care. Perinatal health.
157
Introduo Por que acolhimento e vinculao?
As transformaes sociais e tecnolgicas que aconteceram nas ltimas dcadas determinaram
importantes modifcaes no modelo de ateno ao parto e ao nascimento no mundo.
Inicialmente, preciso considerar o contexto histrico e social da ateno obsttrica no Pas,
para refexo crtica sobre a necessidade de destacarmos as diretrizes do acolhimento e
da vinculao como proposta de cuidado e promoo da sade da gestante e do recm-
nascido. A histria da obstetrcia brasileira testemunha o drstico deslocamento do cenrio
do parto, da casa, cercado pela forte participao da famlia e da comunidade, para o
ambiente hospitalar, onde ocorrem 98% dos partos atualmente (IBGE, 2006). Pode-se
dizer que houve desconstruo da ateno voltada para o cuidado centrado na mulher, na
famlia e na sua rede social, a comear pelo local onde o cuidado de sade se organizava,
a casa, com a participao de parteiras, familiares e posteriormente o mdico. O foco
da ateno era a mulher no seu ambiente habitual da vida e de suas relaes afetivas e
familiares. A institucionalizao do parto culminou com a (des)organizao da ateno ao
parto, que hoje envolve necessariamente o deslocamento da gestante em busca de acesso
ao cuidado no parto, percorrendo uma rede de sade complexa e na maioria das vezes
desarticulada. No cenrio hospitalar, predomina a organizao da ateno eminentemente
sob o ponto de vista de atender s necessidades da instituio e dos profssionais, tendo em
vista a concentrao de pessoas, transformadas aqui em pacientes, apesar da considerao
de que gestao e parto transcorrem fsiologicamente em 90% dos casos, sem necessidade
de intervenes. Esse novo ambiente do nascer na vida moderna certamente transformou
e interferiu nas relaes interpessoais mulher-beb-famlia e nas relaes de cuidado em
sade, deslocando o protagonismo para a equipe de sade no lugar da mulher e da famlia.
Busca-se o equilbrio em termos dos riscos e benefcios da ateno hospitalar, que carrega
trao inerente de intervencionismo muitas vezes exacerbado e no justifcado sobre um
acontecimento fsiolgico como o parto e o nascimento em uma gravidez de risco habitual.
A mudana da concepo do parto e do nascimento de processo natural da vida para o
normalmente patolgico, em analogia ao termo utilizado por Caldeyro-Barcia (1979)
para criticar a viso mdica predominante do corpo feminino, repercute diretamente em
uma abordagem artifcializada, seja do ponto de vista do cuidado pessoal, seja do ponto
de vista do cuidado sistmico, disperso e fragmentado.
Igualmente pode-se refetir sobre as mudanas ocorridas em um contexto social destinado
a atender ao novo modo de pensar e fazer o cuidado de sade, respondendo a interesses
e perspectivas diversas da tradio do cuidado ao nascimento, o chamado business do
nascimento. Este se organiza de forma equivalente a linha de produo, cujo principal
objetivo ofertar o controle e ao mesmo tempo acelerar os processos naturais da vida,
para alcanar maiores resultados do ponto de vista quantitativo. Satisfaz-se, assim, a
158
expectativa de comercializao do nascimento encampado pela indstria da doena, a
indstria farmacutica e a de equipamentos, travestida de cincia moderna. Imprimiu-
se uma marca profunda na cultura do nascimento no mundo, situao semelhante ao
ocorrido com o aleitamento materno, quando a indstria alimentcia, aliada ao saber-
poder mdico, mudou a alimentao natural e protetora da infncia.
Neste novo cenrio contemporneo do parto, se por um lado houve ganhos inquestionveis
no acesso a tecnologias assistenciais de sade que impactaram de forma positiva na sade
da mulher e da criana, sobretudo acesso hemoterapia, antibioticoterapia, assepsia
e cirurgia, incluindo a cesariana, a reanimao e a terapia intensiva, por outros novos
desafos se apresentaram, incluindo as interferncias excessivas com repercusses negativas
na sade da mulher e da criana (GOLDENBERG; MACLURE, 2011). A peregrinao da
gestante em busca de vaga durante as urgncias na gravidez e durante o trabalho de
parto vivido concretamente pela populao e identifcada pelos trabalhadores, gestores
e pesquisadores como problema recorrente e determinante para a ateno oportuna de
sade e preveno da morbimortalidade materna, fetal e infantil evitveis (LEAL et al.,
2004; LANSKY et al., 2002). Se este problema era at recentemente uma difculdade no
SUS, a partir do fnal de dcada de 2000 ocorre tambm no setor de Sade Suplementar
nas grandes cidades, em decorrncia da desorganizao e despreparo desse sistema
para atender a uma populao crescente, assim como da lotao artifcializada das
maternidades pelo agendamento de cesarianas eletivas sem indicao tcnica. Portanto,
e no menos importante, como produto da mudana do cenrio do parto esto tambm
as intervenes desnecessrias que constituem a viso medicalizada dos processos naturais
da vida como o parto e o nascimento, atendendo a interesse e presses corporativas e
econmicas da sociedade consumista de mercado.
Nesta nova dimenso da ateno ao parto outros contrapontos se fazem, portanto,
necessrios na perspectiva de recuperar valores e sentidos que se perderam ao longo dessa
progressiva banalizao e mecanizao do nascimento.
Conceituando acolhimento e vinculao
Assumindo como justifcativa que a reduo da mortalidade infantil e a melhoria sade
das gestantes, a promoo da igualdade entre os sexos e o empoderamento das mulheres
esto entre os Objetivos do Milnio propostos pela ONU (UNITED NATIONS, 2000), e na
busca da garantia do acesso informao correta e em linguagem adequada aos servios
e aos insumos, a qualidade da assistncia mulher no pr-natal, no parto, no puerprio
e no acolhimento em rede devem ser compromissos ticos do SUS.
A diretriz que vincula entre os servios que realizam ateno pr-natal e ao parto, com
o estabelecimento de referncia e contrarreferncia no cuidado mulher e ao beb,
159
permite a integrao entre os nveis de ateno, garantindo a continuidade do cuidado.
A vinculao das gestantes orienta a implementao de aes integrais, contnuas de
cuidado e de promoo da sade desde o pr-natal at a maternidade de referncia,
buscando mitigar a violao dos direitos reprodutivos das mulheres, caracterizada pela
peregrinao em busca de uma vaga no garantida nas maternidades, bem como reduzir
os riscos de agravos, de morbidade e de mortalidade materna e neonatal.
Acolhimento
O Acolhimento conceito imbricado no grande princpio do SUS de acesso universal, seja
acesso s unidades e servios (garantia do cuidado), acesso qualidade da assistncia que
signifca escuta ativa, vnculo, responsabilizao, resolutividade e acesso continuidade
do cuidado. Expressa-se como a construo de uma diretriz poltica e operacional para
responder necessidade dos usurios de garantia de acesso ao cuidado em sade.
Acolhimento traduz-se em uma atitude de incluso, postura tica, uma atitude em
relao garantia de acesso aos servios de sade, qualidade e integralidade da
ateno.
A garantia do acesso informao correta e em linguagem adequada, aos servios e
aos insumos, a qualidade da assistncia mulher no pr-natal, no parto, no puerprio
e no acolhimento em rede alm de compromisso tico do SUS, confguram-se como a
concretizao do acolhimento pleno, com a disponibilizao da melhor tecnologia em sade.
Como descrito por Franco, Bueno & Merhy, um processo de ressignifcao da relao da
equipe de sade com o usurio, sujeito de sua prpria histria, que constri e construdo
por sua histria. (FRANCO; BUENO; MERRHY, 1999). uma diretriz e ao mesmo tempo
um dispositivo, na medida em que transforma concretamente processo de trabalho de
tal modo que garanta a acessibilidade, a responsabilizao e o vnculo. O acolhimento,
como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade, favorece a
construo de relao de confana e compromisso com as equipes e os servios, contribuindo
para a promoo da cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico
de sade (PNH/MS, 2009 ).
Segundo a Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (PNH), traduz-se
em recepo do usurio nos servios de sade, desde a sua chegada, responsabilizando-se
integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes.
Implica prestar atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando
for o caso, o paciente e a famlia, garantindo a articulao com os outros servios de sade
para a continuidade da assistncia quando necessrio. (MS/PNH, 2008).
160
Nas maternidades este conceito se concretiza na misso de vaga sempre, considerando-se
que a gestante em trabalho de parto ou com queixas/intercorrncias se constituem como
urgncia com demanda ateno imediata. Traduz-se em oferta de ateno qualifcada
com tecnologia apropriada para a gestante em trabalho de parto e a criana. Signifca
continuidade do cuidado, com transferncia responsvel em caso de necessidade, bem como
manuteno do cuidado aps a alta da maternidade: alta responsvel com agendamento
assegurado na Ateno Bsica.
Vinculao
uma diretriz que emerge da necessidade de superar a difculdade de acesso da gestante
em trabalho de parto assistncia, expressa em desumana peregrinao em busca de
vaga hospitalar em um momento de grande vulnerabilidade. Diretriz que refora ainda a
responsabilidade continuada da ateno primria de sade at o parto, banindo a prtica
da alta do pr-natal, atitude ainda frequente, mas inadmissvel, quando se pensa que a
necessidade de cuidado se mantm ou at mesmo maior no fnal da gestao.
A vinculao, entendida como conceito relativo inter-relao humana, apresenta-se aqui
como diretriz de resgate da relao interpessoal no cuidado em sade, na ressignifcao
das relaes entre a mulher e as equipes de sade e das relaes entre as equipes de sade
que prestam o cuidado gestante, medida que envolve na atualidade diferentes nveis
assistenciais, o que demanda articulao e harmonia na prestao deste cuidado. Diferente
de outros aspectos da ateno de sade e de outros momentos da vida, a gestao e o
nascimento hoje no Brasil pressupe necessariamente a articulao entre a ateno primria
de sade (ateno pr-natal) e ateno secundria ou terciria, ou o hospital, j que
neste cenrio em que o parto acontece.
O termo vinculao nos remete ideia de ligao. conexo, construo de rede de apoio.
Outros termos so propostos como aproximaes que auxiliam na construo conceitual
de vinculao, como ligar ou prender com vnculo; ligar ou prender moralmente; tramar,
traar, entrelaar, ajuntar, juntar, articular, combinar, comunicar, concatenar, agregar,
cativar, emparelhar, encadear, engrenar, estreitar, incorporar, acompanhar, aconchegar,
aglutinar, aproximar, conectar. Esse cardpio de palavras nos propicia a imagem-refexo
de pessoas e espaos interligados em uma dinmica que sugere compartilhamento de
processos, de movimentos e de sentidos. De produo conjunta de projetos de interesse e
intuito comuns, em um arranjo que integra pessoas e espaos onde se produz sade. Vnculo
e confana so pressupostos para produzir ao teraputica. (ABREU; MELO; VIANA, 2003)
Em analogia retomamos a teoria do vnculo afetivo da Psicologia, que compreende o
desenvolvimento de uma criana como resultado da relao que ela mantm com os pais.
A vinculao ou apego a necessidade de estabelecer laos, contato emocional entre o
161
beb, a me, o pai e outras fguras signifcativas prximas. Acontece por meio da relao
interpessoal, onde se cria e se constroem relaes afetivas entre os seres humanos e se
estabelece a capacidade de relao entre pessoas e de relaes sociais. Assim, podemos
vislumbrar as diversas dimenses envolvidas no processo inicial de vinculao me-beb,
pois a vivncia do processo da gestao e do parto em sua plenitude, ancorada pelo sistema
de sade que ampara e oferece o melhor cuidado e em tempo oportuno, propicia mais
forte interao qualifcada entre me e beb. E, portanto, desde ento, o processo da
vinculao entre pessoas e servios j se apresenta como uma ao essencial do cuidado.
De promoo da sade compreendida de forma ampla, fsica e emocional, que pode
favorecer tambm a vinculao me-beb. Portanto, a forma de nascer, no apenas a
via de parto, mas toda a ambincia que envolve este momento, desde a casa, a ateno
primria de sade, a ateno hospitalar, a vinculao com os servios e as equipes, o
deslocamento seguro para o parto, o acolhimento, deve ser entendida como foco de ateno
fundamental para o futuro e o desenvolvimento das relaes humanas. (LANSKY, 2010)
A transio da gestao para o nascimento condio intrnseca desse momento da
vida e, do ponto de vista da ateno de sade, o cuidado no poderia ser diferente. Na
ateno de sade gestao e ao parto no poderia haver ruptura ou fragmentao,
ao contrrio, esta deveria se manter at o fnal do processo completo da gestao com
o parto e o nascimento. A transio da responsabilidade da ateno primria de sade
no pr-natal deve ento acontecer de forma responsvel e suave, sem perda da ligao
prpria desse momento da vida, da experincia humana da gestao e do parto. Um ciclo
de cuidado ininterrupto, envolvendo a ateno hospitalar e, ainda, mantendo-se aps a
alta hospitalar. Dessa maneira se consubstancia a ideia da vinculao como reciprocidade:
da maternidade para a Ateno Bsica, conformando continuidade do cuidado em uma
rede de ateno integral. proteo contra o isolamento que hoje se apresenta como
normalidade no momento de parir.
A equipe que inicia o cuidado na gestao mantm e garante a continuidade do cuidado
at o parto, dando seguimento tambm aps alta hospitalar, provendo a ateno
longitudinal com todos os seus benefcios. Este aspecto do cuidado humano, que existia no
modelo de parteiras tradicionais ou o modelo de ateno domiciliar at o incio do sculo
XX, parece ter se perdido, quando os nveis de ateno e as respectivas responsabilidades
foram defnidos de forma estanque e burocrtica, com perda da dimenso de vnculo,
de apego, de confana, de construo e de sustentao das relaes entre o cuidado na
gravidez e o cuidado no parto. Esta perda da dimenso humana e relacional do cuidado se
expressa de forma mais contundente neste momento da vida da gestao e do nascimento,
forte smbolo da construo da linha da vida, do contnuo da vida, que se fortalece e traz
melhores resultados e satisfao quanto maior o apoio da rede humana, social e de ateno
de sade. Falar de vinculao signifca retomar a dimenso da necessria continuidade
162
do cuidado, da manuteno de proposta de ateno, do projeto teraputico singular, da
relao entre equipes e nveis de cuidado, da promoo da ateno de forma ininterrupta.
A manuteno do cuidado da gestao ao parto deve ocorrer da maneira mais consistente
e harmnica possvel, sobretudo porque o parto considerado uma urgncia prevista
(LANSKY et al., 2002). Prevista, mas no planejvel ou previsvel, portanto, deve ser
cercado de cuidado e de arranjo de proteo para que este momento transcorra da
maneira mais harmoniosa possvel, considerando-se que a insegurana neste momento
interfere diretamente na tranquilidade da mulher e no seu potencial de liberao plena
de hormnios que compem a fsiologia do parto.
Em diversas situaes, incluindo as intercorrncias que demandam ateno imediata,
a peregrinao frequentemente ocorre, com atraso do cuidado, expondo a mulher e a
criana a riscos desnecessrios. Podemos considerar que a peregrinao da gestante em
uma situao de urgncia , muitas vezes, a verdadeira causa bsica de bitos de mulheres
e de crianas, e ainda, de bitos fetais. Por trs das causas frequentes de bito materno,
como as sndromes hipertensivas, as hemorragias e a infeco, est de fato o atraso na
ateno oportuna de sade.
Por esse motivo, a vinculao da gestante a equipes de referncia da Ateno Bsica,
garantindo o local para o parto, conformando linhas de cuidado integral, desde o pr-
natal ao parto at o puerprio, destacada como diretriz do Plano de Qualifcao das
Maternidades do Ministrio da Sade (PQM) como parte do Projeto da Presidncia da
Repblica de Reduo das Desigualdades no Nordeste e na Amaznia Legal, e o Pacto
pela Reduo da Mortalidade Infantil assumido pelas secretarias de estado e municpio.
Essa diretriz se coloca como prioridade com o acolhimento da gestante, da purpera e do
recm-nascido na Ateno Bsica e nas maternidades, com o Acolhimento com Classifcao
de Risco (ACCR), a garantia de acompanhante da livre escolha da mulher durante toda
a internao para o parto e do acompanhante em tempo integral para o recm-nascido,
alm da adequao da ambincia s especifcidades da ateno ao parto e ao nascimento
humanizados e a cogesto.
Nesse sentido, o vnculo entre os servios que realizam o pr-natal e o parto e o
estabelecimento de referncias e contrarreferncias no cuidado mulher e ao beb
permitem a integrao entre os nveis de ateno, garantindo a continuidade do cuidado.
163
Marco legal e iniciativas no Pas
Em 27 de dezembro de 2007, foi sancionada a Lei n 11.634, pelo ento presidente da
Repblica Luiz Incio Lula da Silva, que dispe sobre o direito da gestante ao conhecimento
e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de
Sade. Em seu artigo 1
o
declara que toda gestante assistida pelo Sistema nico de Sade
(SUS) tem direito ao conhecimento e vinculao prvia maternidade na qual ser
realizado seu parto e maternidade na qual ela ser atendida nos casos de intercorrncias
no pr-natal e tambm no puerprio. Esta vinculao deve ocorrer no ato de sua inscrio
no programa de assistncia pr-natal. O artigo 2 garante a responsabilidade do sistema
de sade pela transferncia segura da gestante, caso necessrio transferi-la em situao
de comprovada falta de aptido tcnica e pessoal da maternidade (BRASIL, 2007).
A vinculao da gestante maternidade de referncia , portanto, um direito garantido
em lei. Assim, toda mulher deveria saber (e conhecer) a maternidade onde o parto
ocorrer. A constituio de uma lei, como as demais conquistas brasileiras, refete uma
histria prvia de lutas que culmina com a formalizao legal de um direito. Entretanto,
como muitos outros exemplos da legislao brasileira, no necessariamente a lei e o direito
se traduzem em prticas integrantes da vida cotidiana. Entre o direito assegurado por lei
e a sua transformao concreta em exerccio constituinte incorporado na rotina da vida
das relaes entre os sujeitos de direito h ainda uma caminhada a ser percorrida. Aes
especfcas para apoiar essa transformao so necessrias e devem pautar as polticas
pblicas para sua implementao. Assim, a vinculao da gestante desde o pr-natal
para o local do parto faz parte de propostas do Ministrio da Sade, formalmente, desde
2000, integrando o Programa de Humanizao do Parto e Nascimento do Ministrio da
Sade. (MINISTRIO DA SADE, 2000)
Iniciativas locais, como o Programa Me Curitibana (1999) e a Comisso Perinatal de Belo
Horizonte (2000) foram pioneiras nesta articulao necessria entre a ateno primria e
a ateno hospitalar, compreendendo que os efeitos da ateno primria de sade sobre
a sade da gestante e do recm-nascido dependem da adequada orquestrao de todo o
sistema, uma vez que na realidade brasileira h predomnio da ateno institucionalizada
ao parto. Estas experincias assumiram o desafo de garantir o incio oportuno da ateno
pr-natal, a qualidade deste cuidado e todo o investimento realizado na gestao podem
ser perdidos com a desresponsabilizao do sistema de sade pelo cuidado com a gestante
no momento do parto. Assumiram que a vinculao da gestante ao local para o parto e
a garantida de acolhimento imediato durante o trabalho de parto e nas intercorrncias
durante a gestao so condies inequvocas para a promoo da sade, preveno
de agravos, produo de bons resultados e alcance de satisfao da mulher e da famlia
neste momento da vida. Ao longo da dcada de 2000 estas iniciativas foram expandidas,
164
como exemplos a Me Morena em Campo Grande, Me Coruja em Pernambuco, e mais
recentemente em Roraima, j como resultado das aes do PQM. De maneira geral, o
debate e a negociao sobre a implementao da vinculao tem se dado em todo o Pas,
impulsionado pelo PQM nas regies Norte e Nordeste desde 2009 e com reforo pela Rede
Cegonha desde 2011, que assume esta diretriz para todo o Pas. (BRASIL, 2011)
O acolhimento e a vinculao em rede representam o acesso e a construo
conjunta do cuidado e a necessria integrao dos servios para prover o
cuidado integral
Retomando a discusso conceitual, por um lado, o acolhimento deve ser entendido como
uma diretriz essencial, medida que garante o acesso imediato e oportuno da gestante
com queixas ou em trabalho de parto, uma vez que se trata de situao de urgncia.
No menos importante, representa o direito de escolha da gestante do local do parto,
considerando os direitos e as preferncias da usuria. Ao mesmo tempo em que prope
ligao, o termo pode ser interpretado como amarra e no sobrepor ao direito de escolha
da gestante, que vai procurar o local que se apresenta como melhor local para o parto,
seja pela proximidade, seja pela identidade e histria prvia com o lugar, pela qualidade
oferecida, ou qualquer outro motivo de sua preferncia.
Por outro lado, a vinculao deve ser compreendida como referencial de responsabilizao
do sistema de sade sobre a gestante, propiciando a oferta de cuidado integral e contnuo,
uma vez que a ateno de sade gestante no pr-natal pressupe a continuidade
do cuidado at o parto. Portanto, acolhimento e vinculao em rede dizem respeito
necessidade de estreitamento de relaes entre a ateno bsica e a maternidade,
propiciando o trabalho coletivo e integrado, incluindo a possibilidade de anlise e a
atuao conjunta na sade perinatal, como o desenvolvimento de prticas educativas
para divulgao e o estmulo das boas prticas na ateno ao parto e ao nascimento,
visita maternidade, entre outras iniciativas.
Assim, a necessidade de disseminao de novos conceitos de cuidado em sade na gravidez
e no parto uma vez que se trata de mudana de paradigma, de mudana da cultura e
dos valores predominantes na sociedade brasileira com relao ao parto e ao nascimento
pode acontecer de forma mais efciente e com maior participao e envolvimento
dos trabalhadores e gestores, desde a ateno bsica at a maternidade. Refora a
necessidade de participao mais ativa da mulher e da famlia na gravidez, com a oferta
de informaes sobre a tecnologia apropriada na ateno ao parto e ao nascimento, a
elaborao do plano de parto pela mulher e pela famlia, a negociao dos seus direitos
de acesso melhor assistncia e a responsabilizao das maternidades pela garantia de
ateno adequada, baseada no conhecimento atual. Signifca potencializar as aes
165
dirigidas qualifcao das maternidades desde o pr-natal, com o empoderamento
das mulheres sobre os seus direitos e as boas prticas de ateno, assim como interferir nas
prticas de ateno e no cuidado desde a Ateno Bsica de Sade, que pode contribuir
para as mudanas propostas. Isso signifca dizer que este movimento fortalece a mulher e
sua famlia, e corresponsabiliza os trabalhadores e gestores da Ateno Bsica para maior
articulao com as maternidades rumo qualifcao da ateno. A mudana conceitual
e cultural comea necessariamente no pr-natal, na gravidez, e o envolvimento de toda
a rede de ateno primria fundamental. A vinculao proposta como diretriz propicia
esta articulao.
O cuidado gestante pressupe um plano de cuidado ou projeto teraputico singular
construdo na Ateno Bsica, como propulsor das mudanas de prticas nas maternidades.
dispositivo essencial para propiciar o ingresso efetivo da gestante s boas prticas no parto.
A vinculao como tecnologia apropriada para o parto
Alm de diretriz fundante para a humanizao do parto e do nascimento, a vinculao
a tecnologia apropriada para o parto. Signifca apoio e segurana para a mulher no
momento do parto apoio ao processo fsiolgico do trabalho de parto: se no assegurada,
o medo, a insegurana, a desinformao, as incertezas, as dvida, a falta de apoio, as
situaes de estresse que interferem na liberao de hormnios importantes do processo
do parto como a ocitocina endgena, ao contrrio nessas situaes h maior liberao
de adrenalina, hormnio do medo, que compete com esta, difcultando todo o processo.
Assegurar os direitos da mulher, para alm do ponto de vista tico, tem um signifcado
e referencial sob a tica do uso de tecnologias apropriadas para implementao pelas
polticas de sade e pelos profssionais responsveis pela ateno ao parto. Assim, preciso
entender como a vinculao se apresenta e est imbricada no processo de ateno, uma
vez que este aspecto do cuidado essencial para preservar e estimular a fsiologia do
nascimento. Ou seja, trata-se de organizar a ateno e ofertar tecnologia apropriada
para o parto, com recursos que infuenciam o cuidado em sade: segurana, confana e
tranquilidade para o adequado transcorrer do parto.
Tensionamentos entre as diretrizes acolhimento e vinculao
A vinculao inexiste se no se assegura o acolhimento. Pode, ao contrrio, ser utilizada
como barreira de acesso como observamos em algumas situaes, como exemplo,
maternidades que recusam o atendimento, em nome da vinculao da gestante em outra
maternidade. Assim, a peregrinao da gestante se mantm em nome de uma pretensa
proposta de organizao e ordenao do sistema, a vinculao, utilizada aqui de forma
rgida e burocrtica. inegvel a sua participao como proposta na organizao dos
servios em rede, porm no se reduz a amarras que limitam a ateno oportuna.
166
Portanto, o acolhimento o preceito tico de fundo, que deve reger as relaes do cuidado
em sade. Deve ainda ser realizado de forma solidria por todos os servios, j que a
prtica de acolhimento, porta aberta praticada de forma isolada em um determinado
servio, com frequncia resulta em superlotao e prejuzo da qualidade de ateno por
um lado, e desresponsabilizao dos outros servios por outro.
A transferncia de gestantes de uma maternidade a outra tem sido tambm banalizada, e
s deveria ocorrer como ltimo recurso. Deve ser pactuada pela equipe e no como resultado
de decises unilaterais e hierrquicas. Deve envolver inclusive a equipe da Neonatologia,
para a tomada de deciso compartilhada e fexvel, que refita o comprometimento da
equipe de antes de tudo atender, pois trata-se da misso primeira de uma maternidade.
Portanto, para que a vinculao acontea de maneira que se constitua de fato em uma
estratgia de harmonizao, de orquestrao de uma rede regionalizada, alinhada e que
promova a continuidade do cuidado, o acolhimento deve ser pactuado na rede por todos
e praticado por todos.
Vinculao: modo de fazer
Pensar a vinculao como estratgia de ateno obsttrica compreender que uma
urgncia que reinventa o conceito de vinculao e que o conceito efeito das prticas.
Assim, as experincias de construo da vinculao nos territrios tem sido de agenciamento
de coletivos para a discusso e anlise da situao atual com a elaborao do diagnstico
da necessidade da populao, da rede, dos fuxos da populao e da malha viria.
Trabalhar a diretriz da vinculao compreender, antes de tudo, que a vinculao inicial
ser da maternidade com o distrito sanitrio localizado em seu territrio, composto por
Unidades Bsicas de Sade/Equipes de Sade da Famlia e Unidades de Apoio Diagnstico
e Teraputico para a garantia do melhor acesso s gestantes, sem restries, na medida
em que mulher tem direito de parir onde se sentir segura.
Isso implica na necessidade de planejamento de aes conjuntas, especialmente entre a rede
bsica e as maternidades, uma vez que vinculao no se restringe a encaminhamentos.
Planejamento que pode ser efetivado a partir de encontros regulares e frequentes,
com pautas organizadas de indicadores de produo, de processos e de discusses para
organizao das propostas com monitoramento e avaliao.
Partir da anlise da situao com troca de listas de acompanhamento das gestantes
contendo idade gestacional (IG), data provvel de parto (DPP), entre a rede bsica e
maternidades, bem como a identifcao das gestantes de risco, identifcando o local onde
167
ela realiza acompanhamento, enfm, o fuxo j realizado pelas gestantes como caminho
inicial e fruto de histria e circunstncias locais e particulares.
Entretanto, o que determinante para se avanar nesta perspectiva um modo de
construir a proposta de vinculao compreendendo que se trata de processo que envolve
vrios atores, especialmente trabalhadores e gestores das Secretarias Estaduais e Municipais
e Ministrio da Sade, espaos/territrios como os Distritos Sanitrios e Conselhos Locais de
Sade (Distritais e de servios), servios compreendidos por Unidades Bsicas de Sade/
Equipes de Sade da Famlia e maternidades, para conferir materialidade e transformando
a proposta de diretriz em aes e atividades para a construo do mapa de vinculao
e desdobramentos correlacionados.
O levantamento da capacidade instalada da Ateno Bsica nos territrios, nos Distritos
Sanitrios, do mapeamento das unidades elaborando sua relao com descrio da rea
de abrangncia, identifcao de quem realiza o pr-natal, oferta por turno da semana
de consultas, como a organizao das agendas de pr-natal de risco habitual e quais
os servios de apoio diagnstico existentes no distrito sanitrio possibilita diagnstico e
mapeamento das ofertas e possibilidades locais.
Identifcar tambm no distrito e no municpio as unidades que ofertam o pr-natal alto risco,
tendo como foco de ateno especial para vinculao das gestantes de alto risco nos servios
especializados, os fuxos relacionados procedncia territorial das gestantes e a malha
viria existente. A regulao assistencial, por meio da Central de Consulta Especializada
e de Internao ou outros mecanismos regulatrios, propicia o acesso e priorizao das
demandas, promovendo equidade. Assim, o estudo da capacidade instalada e ao mesmo
tempo, a anlise dos dados e discusses buscando identifcar os vazios assistenciais onde
a cobertura pode ser ampliada, tanto em relao s novas unidades como em relao
ao estudo das reas de abrangncia para garantia de cobertura so necessrios para
a construo do mapa de vinculao. Por outro lado, enquanto a ampliao da rede
de Ateno Bsica no ocorre, tem sido fundamental em muitos estados pactuar o
direcionamento das gestantes residentes em reas descobertas de Ateno Bsica para
o pr-natal de risco habitual na maternidade de referncia do territrio, bem como
reorganizar a assistncia e o acesso s consultas ambulatoriais a partir da anlise da
situao sobre o pr-natal realizado nas maternidades, quando for o caso.
Esses movimentos de construo do mapa de vinculao tm se iniciado por estudos dos
nascidos vivos por Distrito Sanitrio, com acrscimo de 10% como estimativa dos abortos
e bitos fetais que podem ocorrer durante a gravidez, e levando em considerao a
proporo de usurias do SUS. Importante ainda o estudo comparativo entre os nascidos
vivos residentes no municpio e o local de nascimento (nascidos vivos por ocorrncia),
168
observando o quantitativo de nascimento em outro municpio, assim como por
maternidade. Pode-se utilizar ainda a produo hospitalar com anlise das autorizaes
de internao hospitalar (AIH) de parto, para avaliao da produo por maternidade
em relao sua capacidade instalada, e para projeo do quantitativo de usurios do
SUS no municpio, em relao ao nmero total de nascidos vivos.
Ressalta-se que no basta mapear os servios da Ateno Bsica e hospitalar, uma vez
que a vinculao tambm implica mapear os servios de apoio diagnstico do territrio
de cada Distrito Sanitrio para tambm territorializar o acesso aos exames do pr-natal
e s consultas com especialista.
Uma atividade a ser programada e que estimula a construo do plano de cuidado e
o plano de parto de uma gestante a visita maternidade. Considera-se estratgica
para apoiar as gestantes durante a gravidez no sentido de aumentar sua segurana,
seu protagonismo, bem como na efetivao do mapa de vinculao. Se por um lado a
vinculao organiza a ateno na rede assegurando o fm da peregrinao, por outro lado
a visita proporciona s gestantes elementos para confrmar esta vinculao, defnindo a
sua escolha do local de parto.
Durante a visita maternidade, as gestantes e seus acompanhantes recebem da equipe
multiprofssional informaes a respeito das rotinas da unidade e conhecem as dependncias,
especialmente os espaos de pr-parto e do parto/centro obsttrico, do alojamento conjunto,
da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) e da Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)
neonatal e do banco de leite. Tomam contato com mtodos no farmacolgicos de alvio
da dor e tm a oportunidade de observar a ambincia e como de fato transcorre e
abordado o trabalho de parto.
Dos encontros e rodas de conversa entre as Unidades da Ateno Bsica e maternidades
emergem propostas que aumentam o grau de conexo desses pontos de ateno, com a
realizao de aes integradas como discusses e alinhamento de protocolos de cuidado pr-
natal e ateno ao parto e ao puerprio, bem como aes de sade sexual e reprodutiva.
Em sntese, a tessitura da rede de ateno mulher e criana ganha com essa
metodologia interativa e participativa, que parte do contexto real da rede para a
reorganizao dos pontos de ateno, aproximando os trabalhadores da sade dos Distritos
Sanitrios/Unidades da Ateno Bsica e das maternidades, aumentando assim o grau
de conexo entre eles e fortalecendo os ns na rede, produzindo efeitos mais potentes de
cuidado em sade.
169
Referncias
ABREU, I. P. H.; MELO, N; VIANA, A. P. Parteiras Tradicionais: uma questo
importante. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, p. 795, jul. 2003.
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sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade onde
receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Lei/L11634.htm>. Acesso em: 30
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A
r
t
i
g
o
Mirela Pilon Pessatti
1
Estratgias
para a Ambincia na
Humanizao
de Partos e
Nascimentos
*
Strategies for Ambience in
Humanization of Childbirths
172
* Texto indito.
1
Graduao em Arquiteta
e Urbanista FAU
Mackenzie. Mestre em
Sade Coletiva FCM/
Unicamp. Consultora
na Poltica Nacional de
Humanizao Ministrio
da Sade. E-mail:
<mirelapessatti@gmail.com>
Resumo
Este trabalho apresenta discusso sobre o conceito
de ambincia que trazido pela Poltica Nacional
de Humanizao no Ministrio da Sade e o modo
de coproduo dos espaos como possibilidade de
contribuio nas mudanas dos modelos de ateno e
gesto, a partir da experimentao do apoio matricial
para a temtica da ambincia nas maternidades
apoiadas pelo Ministrio da Sade, no Plano de
Qualifcao das Maternidades da Amaznia Legal
e do Nordeste Brasileiro, nos anos de 2009 e 2010 e,
posteriormente, na Rede Cegonha.
Palavras-chave:
Ambincia. Humanizao. Partos. Nascimentos. Sade.
Abstract
This paper presents a discussion of the concept of
ambience at National Humanization Policy in the
Ministry of Health of Brazil and the method of spaces
co-production as a contribution of changes in models of
care and management, from the matrix support for the
theme of the ambiance at the Maternity supported by
the Ministry of Health in Qualifcation Plan of Maternity
of the Amazon and Northeast Brazil, in the years 2009
and 2010, and later in the Stork Network.
Keywords:
Ambience. Humanization. Childbirths and Health.
173
Introduo
A incluso da valorizao da ambincia como um dos princpios norteadores da
humanizao apresenta uma compreenso para a produo do espao fsico na sade que
oportuniza aos profssionais de Arquitetura, que atuam nessas instituies, a apropriao
da discusso da ambincia, articulando a produo do espao aos novos modos de se
produzir sade e, tambm, sujeitos.
A incluso desse novo olhar para as alteraes propostas no espao fsico nas instituies
de sade, articulada a uma proposta de mtodo modo de fazer, no contexto de uma
poltica pblica de sade, provocou reposicionamento inclusive em relao ao uso do
termo ambincia com a criao de conceito para esse termo no escopo da humanizao
no SUS, onde fosse possvel expressar o desejo dos trabalhadores e usurios dos ambientes
em sade de que os espaos fossem confortveis, acolhedores e facilitadores dos processos
de trabalho.
No Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS a Ambincia defnida como:
...ambiente fsico, social, profssional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado
a um projeto de sade voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL,
2008, p. 51).
Ao propor mtodo de trabalho com a incluso dos trabalhadores, dos gestores e dos
usurios associados ao saber da Arquitetura, aposta-se na intercesso desse ncleo aos
saberes aqueles do campo da sade, com o objetivo de alterar as situaes e os espaos
de trabalho e produo de sade.
Essa proposta de mtodo e insero no campo da sade no exclui o olhar para as questes
relacionadas s especifcidades do saber do arquiteto, inerentes a todo projeto e/ou espao
arquitetnico construdo, mas evidencia e destaca o que se expressa nesse encontro dos
saberes, que faz com que as intervenes no espao sejam potencializadoras de mudanas
e no apenas prescritivas para suprir determinadas necessidades expressas nos discursos da
falta e da inadequao dos espaos para realizao do trabalho em sade.
A mesma questo posta para as novas construes, pretendendo-se que a deciso para
sua implantao passe pelas instncias de discusso do SUS dos municpios e estados
e o seu conceito, planejamento e projetos sejam discutidos em um grupo ampliado e
multiprofssional, contando com os saberes da Arquitetura, do planejamento urbano e da
sade, de modo a favorecer tambm, nessa situao, o processo de produo e criao
coletiva, bem como as singularidades de cada local.
174
A ambincia no plano de qualifcao das maternidades
O modo de tratar a ambincia, com orientao conceitual e metodolgica no mbito
da Poltica Nacional de Humanizao, apresentou-se como uma das diretrizes do Plano
de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais na Amaznia Legal e no Nordeste
brasileiro (PQM) no perodo de 2009 a 2011, possibilitando anlise da potncia dessa
diretriz e seu dispositivo quando o objetivo contribuir para a humanizao e mudana
de modelos de ateno e gesto nas instituies de sade.
A ambincia entra no processo de apoio ao Plano de Qualifcao das Maternidades e
Redes Perinatais de modo matricial, ou seja, realizado por profssionais de referncia
da rea de Arquitetura para apoiar a discusso do tema articulado aos apoiadores
institucionais com o objetivo de discutir novas organizaes e arranjos para os espaos fsicos
das maternidades, a partir da reorganizao dos processos de trabalho, de acordo com as
diretrizes da Humanizao e Boas Prticas nos Partos e nos Nascimentos. Esta experincia
inspirou posteriormente o trabalho com ambincia na Rede Cegonha, inclusive na criao
dos parmetros para a Adequao da Ambincia das Maternidades, Centros de Parto
Normal e Casa da Gestante, Beb e Purpera.
Entre os objetivos especfcos do PQM esteve apoiar s equipes das maternidades na
problematizao e na reorganizao de seus processos de trabalho, com a constituio
de Espaos Coletivos e de apoiadores de referncia. Neste sentido, para contribuir com
a implementao das diretrizes e reorganizao nos processos de trabalho, apostou-se
tambm em intervenes nas ambincias, com reorganizao dos espaos de trabalho,
ofertando o apoio temtico para a ambincia.
As Ofcinas foram adotadas como estratgias metodolgicas para atender aos objetivos
propostos para a Ambincia no apoio ao PQM, sendo que o modo proposto pela Poltica
Nacional de Humanizao para produo compartilhada e a cogesto dos espaos fsicos
na sade e aposta que pela produo coletiva das ambincias se afrme o mtodo da
incluso preconizado na poltica.
Este modo/mtodo proposto na PNH para se trabalhar as intervenes nos espaos fsicos
se fundamenta na aposta de que, ao serem criados espaos coletivos com a incluso dos
diferentes sujeitos (trabalhadores, gestores, usurios, arquitetos, engenheiros e apoiadores
institucionais) para a discusso e construo das propostas de interveno, oportunize-se
tambm a problematizao sobre os modos de estar, de trabalhar, de conviver, de se
relacionar e de se operar nesses espaos, apostando na composio dos diferentes saberes
como dispositivo potencializador das transformaes que contribui para as mudanas nas
prticas institudas, nos processos de trabalho nesses espaos e nos modos de se produzir sade.
175
nesse contexto de aposta na coproduo como potencializadora de mudanas e
construo de um novo modo de estar nos espaos da sade e no modo de produzir sade
que se props no mbito do PQM, para os espaos onde acontecem partos, as Ofcinas de
Ambincia para as Maternidades que integram o Plano de Qualifcao das Maternidades
e Redes Perinatais da Regio da Amaznia Legal e do Nordeste.
Ao se elaborar proposta para as Ofcinas de Ambincia para essas Maternidades da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro, lidamos no apenas com questes relacionadas
s intervenes nos espaos fsicos, mas tambm com as articulaes desses espaos aos
modelos de ateno e de gesto que se propem nessas maternidades de modo a propiciar
as condies favorveis para potencializar a Humanizao dos Partos e dos Nascimentos.
Nas Ofcinas de Ambincia foi importante dar visibilidade tambm s foras que agem
para a composio dos espaos fsicos, as quais determinam a organizao destes nas atuais
Maternidades do PQM. Essa organizao e arranjo espacial so determinados por fatores
fsicos, arquitetnicos, de dimenses, de ocupao e de terreno. Porm, um componente
importante, que determina esses arranjos e que nos interessa discutir e analisar tambm,
o modo como se organizam os processos de trabalho e a relao entre processo de trabalho
e organizao espacial, que pode ser mais um analisador potente das prticas.
O processo de apoio temtico em ambincia aconteceu de diferentes formas, a partir da
situao em que se encontrava a instituio apoiada, tanto no que se referia s condies
fsicas, quanto ao grau de apropriao com relao ao tema da ambincia e em relao
s diretrizes do PQM, como o direito a acompanhante, ao acolhimento, cogesto,
classifcao de risco. A etapa inicial constitui-se de momentos de discusses conceituais sobre
Ambincia nos espaos que realizam partos, por meio de rodas de conversas ou ofcinas,
trazendo a orientao do modo de coproduo dos espaos fsicos e a adequao desses
espaos s diretrizes do PQM no sentido da Humanizao de Partos e de Nascimentos, e as
normas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para os Servios de Obstetrcia
e Neonatologia em vigncia. Estes momentos na maior parte dos casos aconteceram de
forma dialogada, mostrando slides tericos e fotos, seguidos de debates sobre o tema e as
mudanas que so apresentadas a partir do modelo de ateno e gesto proposto nas
maternidades.
Na sequncia realizavam-se as visitas-interveno, onde ao se percorrer os espaos das
maternidades, discutia-se sobre as difculdades, os ns crticos e as propostas de mudanas
da ambincia articuladas com mudanas no modelo de ateno ao parto e ao nascimento.
Aps os momentos de alinhamento conceitual, reconhecimento do local e visita-interveno,
no segundo dia desta etapa, propunha-se ao grupo ofcina de coproduo da ambincia
onde eram discutidas e decididas as mudanas necessrias nos espaos fsicos, indicando
176
quando possvel em croquis, fuxogramas analisadores, os quais tinham como objetivo
nortear os projetos arquitetnicos das reformas necessrias que eram discutidas e pactuadas.
Essa primeira aproximao nos possibilitou observar o quanto potente a discusso da
ambincia e como so necessrias as mudanas no espao fsico para transformao do
modelo de ateno aos Partos e aos Nascimentos.
Sobre a ambincia para partos e nascimentos
O modelo tradicionalmente adotado na assistncia ao parto e ao nascimento induz a ambincia
focada na minimizao do risco, na patologia e na pouca autonomia e protagonismo da
mulher durante os perodos clnicos do parto. Quando se pretende um modo de ateno ao
parto e ao nascimento que privilegia a privacidade, a dignidade e a autonomia da mulher
ao parir em um ambiente mais acolhedor e confortvel com a presena de acompanhante
de sua livre escolha em todos os momentos, alteraes na organizao dos espaos fsicos so
necessrias, especialmente para que as ambincias favoream:
O acolhimento da gestante e sua rede social em espaos agradveis, acessveis.
Espaos para a realizao da classifcao de risco.
Garantia de acompanhante para a mulher durante a internao para o
parto e do recm-nascido, com incorporao de propostas de adequao da
ambincia relacionadas s especifcidades da ateno ao parto e ao nasci-
mento humanizados, possibilitando que os perodos clnicos do parto sejam
assistidos no mesmo ambiente, o pr-parto, o parto e o puerprio (PPP).
Dessa forma, desejvel que os espaos fsicos das maternidades, nos seus projetos de
reforma e novas construes, estejam adequados para:
Prever espaos que favoream o acolhimento e o atendimento adequados
e singulares para as gestantes tambm nas Unidades Bsicas.
Criar condies que permitam a deambulao e movimentao ativa da mu-
lher, proporcionando acesso a mtodos no farmacolgicos e no invasivos de
alvio dor e de estmulo evoluo fsiolgica do trabalho de parto; garantir
mulher condies de escolha das diversas posies no trabalho de parto.
Prever espaos adequados para se realizar ausculta fetal intermitente; con-
trole dos sinais vitais da parturiente e do beb.
177
Estimular o aleitamento materno ainda no ambiente do parto, criando
ambincia que favorea o conforto e a privacidade para essa situao.
Estimular o contato imediato, pele a pele, da me com o recm-nascido,
favorecendo vnculo e evitando perda de calor.
Possibilitar o controle de luminosidade, de temperatura e de rudos no
ambiente.
Garantir que o atendimento imediato ao recm-nascido seja realizado no
mesmo ambiente do parto, sem interferir na interao me e flho, exceto
em casos de impedimento clnico, projetando-se espaos adequados para
as atividades e os acolhedores.
Garantir que os partos cirrgicos, quando realizados, ocorram em ambiente
cirrgico, sob assistncia anestsica.
As condies da ambincia para a humanizao de partos e nascimentos devem atender
a todas essas diretrizes, conforme preconiza a Resoluo RDC n 36, de 3 de junho de
2008 da Anvisa. E ainda, importante a criao de espaos integrados, que possibilitem o
melhor fuxo, de modo a favorecer o trabalho em equipe multiprofssional, proporcionando
privacidade e conforto para as mulheres e seus acompanhantes desde a entrada nessas
maternidades.
Imagens de algumas situaes nas ambincias das maternidades que foram transformadas
no contexto do apoio da ambincia no Plano de Qualifcao das Maternidades:
178
Figura 1 Alterao na situao dos pr-partos coletivos
Fonte: Maternidade Tsylla Balbino Salvador/BA.
Figura 2 Salas de partos que tambm eram coletivas foram alteradas
179
Figura 3 rea de pr-parto coletivo e sala de parto com duas mesas foram
transformados em espaos com camas PPP individualizados,
favorecendo a presena do acompanhante
180
Figura 4 Criao de espaos PPP, onde se permite que os perodos clnicos do pr-
-parto, do parto e do puerprio sejam assistidos sem a mudana da mulher de lugar
Fonte: Maternidade Ana Braga Manaus/AM.
Figura 5 rea de Recepo antes das reformas no PQM
Fonte: Maternidade Dona Regina Palmas/TO.
181
Figura 6 rea de Recepo aps as reformas no PQM
Fonte: Maternidade Dona Regina Palmas/TO.
Figura 7 Criao de reas de deambulao

Fonte: Maternidade Brbara Heliodora Rio Branco/AC.
182
Consideraes fnais
A produo de espao ou de ambincia na sade baseado nessa compreenso proposta
pela humanizao vai alm de composio apenas tcnica, normativa funcional e formal
dos ambientes, confgurando-se na construo de uma situao, em um determinado
tempo e lugar, que vivenciada por um grupo de pessoas, que se encontram, trabalham,
relacionam-se, trocam experincias e vivncias, que identifcam ou no valores de uso
nessa situao, sentidos de pertencimento e apropriao deste determinado territrio
(PESSATTI, 2008).
Essa estratgia metodolgica do apoio da ambincia no PQM fundamentou-se, portanto,
em uma relao entre as alteraes no espao e as alteraes nos processos de trabalho e
nas relaes de convivncia nesse lugar, que tem como objetivo/atividade a produo de
sade. E ainda, que o espao fsico no dado, esttico, e sim que existe temporalidade no
espao e no processo para a sua construo, que possvel ser reinventado e potencializado
quando se trabalha de modo coletivo apostando na composio de saberes.
A experimentao do apoio temtico em ambincia no Plano de Qualifcao das
Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro, alm de
contribuir para as mudanas nas prticas na ateno aos Partos e aos Nascimentos, criando-
se condies favorveis na ambincia que contribuam para transformao nos modelos
tradicionais da ateno obsttrica, nos apresentou novas pistas para a prpria conduo
da produo do espao fsico na sade a partir do conceito e do mtodo da ambincia
preconizado na Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no SUS.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico
da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008.
PESSATTI, M. P. A intercesso arquitetura e sade: quando o problema a falta
de espao, qual o espao que falta? 2008. Dissertao (Mestrado) - Faculdade de
Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campina, So Paulo, 2008.
A
r
t
i
g
o
Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
1
Rita de Cssia Velozo da Silva
2
Enfermagem
na Cena
do Parto
*
Nursing in the Scene of Labour
184
* Texto indito.
1
Especialista em
Obstetrcia e Controle
de Infeco Hospitalar,
diretora da Maternidade
Tsylla Balbino, docente
das Faculdades Maria
Milza e Unijorge, Salvador,
Bahia, Brasil. E-mail:
<ritacalfa@hotmail.com>
2
Doutoranda em
Enfermagem pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA), docente da
Faculdade Ruy Barbosa,
enfermeira do Programa
Viva Mulher da Secretaria
Estadual de Sade,
integrante do Grupo de
Estudos em Sade da
Mulher da UFBA (GEM),
Salvador, Bahia, Brasil.
Resumo
A parturio, antes uma experincia vivida por mulheres entre mulheres, migrou
para o ambiente hospitalar na tentativa de assegurar parto e nascimento saudveis,
o que implicou mudanas e redefnio de papis, inclusive da gestante e sua
famlia. Essa nova perspectiva no correspondeu s demandas das mulheres no
processo de parturio, e a morbimortalidade materna e neonatal ainda mantm
taxas elevadas. Houve retomada em relao humanizao da assistncia,
privilegiando-se aspectos como o acolhimento e o investimento na capacitao
das enfermeiras obstetras para melhorar a ateno s gestantes. A enfermeira
obstetra e sua equipe, por estarem presentes em todos os momentos da parturio,
devem ter em mente que o signifcado dessa presena o de promover segurana,
acolhimento e efetividade na ateno, proporcionando maior autonomia mulher
e garantindo-lhes seus direitos. Buscou-se neste estudo, refetir sobre o papel da
enfermeira obstetra no processo de parturio, j que sua atuao permeia todas
as etapas da assistncia mulher. Reviso de literatura, narrativa, com busca em
base de dados virtual e em outras literaturas pertinentes.
Palavras-chave:
Enfermagem. Enfermagem obsttrica. Humanizao do parto.
Abstract
The parity is no longer an experience lived by women for women, and migrated
to the hospital in an attempt to ensure a healthy labor and birth, which resulted
in many changes and redefnition of roles, including the pregnant woman and her
family. This new approach, however, did not respond to the demands of women in
labor, and maternal and neonatal morbidity and mortality still remains high rates.
There was a revival in relation to (re) humanization of care, focusing on aspects
such as host and investing in the training of midwives to improve care during
pregnancy. A (o) nurse (o) obstetrician and his team for being present in every
moment of childbirth, should keep in mind that the meaning of that presence is to
promote safety, and effectiveness in primary care, providing greater autonomy to
women and guaranteeing them their rights. From these considerations, we sought
in this study, refect on the role of the nurse midwife during the delivery process, as
their work permeates all stages of care for women. We used the literature review,
narrative, with search in virtual database and other relevant literature.
Keywords:
Nursing. Obstetric nursing. Childbirth humanization.
185
1 A assistncia ao parto: dos primrdios ao cenrio atual
Historicamente, mulheres cuidavam de mulheres na hora do parto, trocavam conhecimentos
sobre a gravidez, o parto e o ps-parto, assim como sempre fzeram com outros aspectos
de sua vida cotidiana. Em muitas comunidades, algumas mulheres se destacaram nesta
arte de cuidar e eram particularmente efcazes no ato de confortar e encorajar as outras.
Estimadas pela sociedade, sua assistncia era frequentemente solicitada e, aparentemente,
apresentava bons resultados com o parto e com o nascimento, mesmo em situaes
adversas. Dessa forma, algumas mulheres desenvolveram habilidades e conhecimentos
empricos sobre a arte de assistir ao parto e ao nascimento, os quais eram passados de
gerao a gerao ou para mulheres mais jovens quando a demanda assim o exigia
(ROOKS, 1997 apud SANTOS, 2002).
Em torno de 1880, os mdicos apresentavam melhor aceitao na sociedade e as mulheres
de todas as classes sociais comearam a procurar a maternidade para os casos mais
complicados e, gradualmente, passaram a consider-la mais segura que o domiclio. O
hospital vendia uma imagem de ter conseguido associar o melhor de dois mundos: era
um hotel que estaria habilitado a prover servios de ateno, tanto direcionados mulher
quanto ao beb, com segurana e com a internao durante um perodo sufciente para
a recuperao da mulher. O estudo da evoluo do modelo de ateno ao parto, em
particular, de sua institucionalizao, passa pelo entendimento do prprio processo de
urbanizao ocorrido na poca. A transio durou apenas duas geraes, passando de
um evento familiar e fsiolgico para um procedimento mdico (SANTOS, 2002).
Desabituados do acompanhamento de fenmenos fsiolgicos, os mdicos foram formados
para intervir, resolver casos complicados e ditar ordens. O parto passou ento a ser visto
como ato cirrgico qualquer, e a mulher em trabalho de parto sendo tratada como
doente e impedida de seguir seus instintos e adotar a posio mais cmoda e fsiolgica
(MACHADO et al., 2008).
Nesse contexto, o obstetra passa a ser o centro da cena, obrigando a mulher a se deitar
em uma posio desconfortvel, tirando dela o direito de participar ativamente do
nascimento do prprio flho. As posies verticais, que ao longo dos milnios foram as mais
usadas pelas mulheres, em todas as raas e culturas, passam-lhes a serem negadas pelo
obstetra (SANTOS, 2002).
Esse modelo de ateno ao parto, atualmente hegemnico no Brasil, com excessiva
medicalizao, no entanto, tem sido denunciado crescentemente por profssionais e
movimentos sociais, articulados em torno de um conjunto de valores e prticas identifcadas
pela noo de humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento. Este modelo
apontado como um dos responsveis pelas altas taxas de mortalidade materno-infantil
186
em vrios pases, pelo desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, e pela
reduo de um evento social, cultural e de sade a um fenmeno patolgico, mdico e
fragmentado (TORNQUIST, 2003).
So inegveis as contribuies dos avanos tcnico-cientfcos que, ao reduzir os riscos
maternos e fetais, tornaram o parto mais seguro. Entretanto, a desvalorizao do parto
natural e a prtica cada vez maior de intervenes desnecessrias mostram o quanto a
populao carente de informao e de educao em sade. A relao entre profssional e
paciente, usualmente assimtrica, faz com que as mulheres, sentindo-se menos capacitadas
para escolher e fazer valer seus desejos, tenham difculdades em participar da deciso
diante das questes tcnicas levantadas pelos profssionais de sade (MARQUE; DIAS;
AZEVEDO, 2006).
A reduo da mortalidade materna e neonatal no Brasil ainda desafo para os servios
de sade e a sociedade como um todo. Por ser uma tragdia evitvel em 92% dos casos,
as altas taxas encontradas confguram-se como violao dos direitos humanos de mulheres
e de crianas e grave problema de sade pblica, atingindo desigualmente as regies
brasileiras com maior prevalncia entre mulheres e crianas das classes sociais com menor
ingresso e acesso aos bens sociais (BRASIL, 2007).
A melhoria da sade materna e neonatal pode ser alcanada por meio de aes voltadas
para promoo, respeito e proteo dos direitos das mulheres e das crianas. Nessa
perspectiva, o governo federal lanou, em 2009, o Pacto de Reduo das Desigualdades no
Nordeste e na Amaznia Legal no qual se encontrava inserido o Plano de Qualifcao de
Maternidades (PQM), com o objetivo de garantir uma maternidade segura e humanizada
a partir de uma experincia coletiva (BRASIL, 2010).
No h porque negar o recurso tecnolgico para resgatar vidas que se apresentam em risco;
por outro lado no h razo para se alterar de tal maneira e com tanta intensidade um
evento to humano quanto o parto. De to artifcializado, o nascimento de um indivduo
chegou a ponto de nem ser mais reconhecido como processo ligado reproduo e
natureza, quanto mais estar unido a sentimentos to humanos como o amor e a esperana
(JONES, 2008).
Complementa que o desempoderamento da mulher no nascimento de seus flhos tem
repercusses na sociedade como um todo, pois ser ela a principal guardi dos seus valores, e
quem vai lhes ensinar as primeiras ideias. O parto momento pleno de afeto e sexualidade
e a interveno desmedida pode ter efeitos devastadores fsicos e psicolgicos para a
me e seu beb.
187
Rattner (2009a), em seu trabalho que abordou como tem sido desenvolvida no Brasil a
poltica pblica no que tange humanizao na ateno a nascimentos e partos, e o papel
dos movimentos sociais, defende que mudanas de paradigma exigem frmeza e constncia
do gestor, pois sempre haver oposio dos setores interessados pela manuteno do modelo
hegemnico. H que se dar continuidade formao de enfermeiras(os) obstetras voltada
para a mudana de paradigma e apoiar iniciativas de capacitao de doulas, assim
como a implantao de centros de parto normal, com superviso da atuao. Considera
importante incentivar o trabalho conjunto da equipe, estabelecendo protocolos assistenciais
locais que contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a complementariedade
das atuaes (mdicos, enfermeiras(os), doulas, parteiras tradicionais).
Pontua, ainda, que outro desafo estruturar a rede perinatal com garantia de assistncia,
exames, atendimento para os casos de risco e garantia de vaga para o parto, assim como o
acompanhamento mais constante em casos de vulnerabilidade (como bebs prematuros).
Percebe-se, pois, que resgatar o humano na ateno ao parto um desafo que deve ser
enfrentado por todos os profssionais de sade e gestores envolvidos nesse processo. Implica
compreender o processo de nascimento como algo inerente natureza humana, permeado
por sentimentos, expectativas e medos. No possvel assistir mulher e ao seu beb de
forma mecanizada e desprovida de sensibilidade.
2 A humanizao do parto
O termo humanizao do parto refere-se a uma multiplicidade de interpretaes com
abordagens que se baseiam em evidncias cientfcas, em direitos, entre outras. So recriadas
pelos diversos atores sociais, que as utilizam como instrumento para a mudana, que vem
ocorrendo muito lentamente e com enorme resistncia. Apesar de o termo humanizao
vir se incorporando nas polticas de sade, inclusive com a criao da Poltica Nacional de
Humanizao, seus sentidos, percepes e signifcados, dependem das diferentes posies ou
papis que ocupam aqueles que a ele se referem, sejam dirigentes, tomadores de deciso,
profssionais de sade, movimentos organizados da sociedade ou usurios (DINIZ, 2005;
BOARETTO, 2003).
Jones (2002) aponta que cada profssional se apropriou do termo humanizao com
uma viso diferente. Os anestesiologistas acreditam que parto humanizado sinnimo de
parto sem dor, alguns profssionais acreditam que seja o parto vertical, outros defendem
a ideia da presena do acompanhante e para outros um parto com mais suporte fsico
e emocional. Entretanto, nenhuma dessas intervenes ser humanizante se no levar em
considerao a opinio da mulher, uma vez que ela, o recm-nascido e a famlia so os
protagonistas reais da cena.
188
O parto humano foi forjado nesse grande laboratrio de aprimoramento que a dinmica
do processo evolutivo, e no pode ser melhorado por intermdio de equipamentos, drogas
ou cirurgias. Nossa funo como cuidadores da sade observar e intervir nos casos em que
exista alterao da fsiologia que siga na direo de uma patologia. Nesse caso, nossa arte e
nossa tecnologia podero ser usadas para salvar tanto mes quanto bebs (JONES, 2008).
Aponta, ainda, que a tecnologia usada abusivamente, baseada em uma crena
preconceituosa e falsa em relao mulher, de que a tecnologia mais segura do que
as mulheres para dar conta do nascimento. Por estas questes marcadamente flosfcas,
pode-se dizer que a humanizao do nascimento tambm uma questo de gnero,
porque a matriz desta viso distorcida desconsidera a mulher e sua fsiologia. O projeto
global de humanizao do nascimento representa uma forma de colocar a mulher em uma
posio de destaque, respeitando seu corpo, valorizando sua funo social e oferecendo-lhe
o protagonismo de seus partos.
Contudo, a humanizao da assistncia ao parto implica tambm e, principalmente,
que a atuao do(a) profssional respeite os aspectos da fsiologia da mulher, que no
intervenha desnecessariamente, que reconhea os aspectos sociais e culturais do parto e do
nascimento, e oferea o necessrio suporte emocional mulher e sua famlia, facilitando a
formao dos laos afetivos familiares e o vnculo me-beb. Outros aspectos referem-se
autonomia da mulher durante todo o processo, com elaborao de um plano de parto
que seja respeitado pelos profssionais que a assistirem; de ter um acompanhante de sua
escolha; de serem informadas sobre todos os procedimentos a que sero submetidas; e de
ter os seus direitos de cidadania respeitados (DIAS; DOMINGUES, 2005).
Os(as) profssionais de sade desempenham importante papel neste momento vital, sendo
grandes colaboradores dessa experincia. Ao atuar com competncia e efccia eles tm
a oportunidade de colocar o seu conhecimento disposio da manuteno do equilbrio
fsico/psquico da gestante e do recm-nascido, reconhecendo os momentos crticos em que
suas intervenes so necessrias para assegurar o bem-estar de ambos. As atividades de
apoio no trabalho de parto para minimizar a dor, podem ser divididas em categorias,
sendo elas: o suporte emocional, o conforto fsico e o oferecimento de informaes de todo
o processo que est sendo vivenciado neste momento (BRASIL, 2001).
Diniz (2005) reitera que as propostas de humanizao do parto, seja no Sistema nico de
Sade (SUS), seja no setor privado, tm o mrito de criar novas possibilidades de exerccio
de direitos, de viver a maternidade, a sexualidade, a paternidade, a vida corporal. Enfm,
de reinveno do parto como experincia humana, onde antes s havia a escolha precria
entre a cesrea como parto ideal e a vitimizao do parto violento.
189
A autora ainda afrma que, se as experincias de humanizao, contudo, concentram-se
em aspectos tcnicos isolados e em um modelo universalista de famlia e de feminilidade, no
contexto de cultura fortemente centrada no mito do amor materno e na pesada herana
higienista da Medicina, isso pode minimizar seu grande potencial que o de empoderar
as diferentes mulheres no que tange sua sade reprodutiva e sexualidade, produzindo,
assim, efeitos to prejudiciais quanto o tratamento tecnocrtico que se pretende combater.
importante ressaltar que a Enfermagem tem participado das principais discusses acerca
da sade da mulher com movimentos sociais feministas, em defesa da humanizao no
pr-natal e no nascimento. Diante disso, o MS tem criado portarias que favorecem a
atuao desta(e) profssional na ateno integral sade da mulher, privilegiando o
perodo gravdico puerperal, por entender que estas medidas so fundamentais para a
diminuio de intervenes e riscos, tanto em maternidades, como em casas de parto,
favorecendo a humanizao da assistncia (BRASIL, 2003).
3 A Enfermagem na cena do parto
Diante do exposto, parece-nos apropriado retomar aqui o quanto importante e relevante
resgatarmos a tradio da(o) enfermeira(o) como profssional do cuidar, principalmente na
cena do parto, uma vez que, historicamente, ele era feito por mulheres que cuidavam de
outras mulheres na hora do parto e do puerprio. O objetivo primordial desta assistncia
assegurar mulher e seu concepto um parto saudvel e livre de iatrogenias de qualquer
tipo. A(o) enfermeira(o) assiste mulher desde o pr-natal, iniciando a uma conexo
que deve ser continuada at o puerprio. Esta(e) profssional deve oferecer apoio fsico e
emptico, realizando abordagem no farmacolgica para alvio da dor, colocando o seu
conhecimento disposio da manuteno do equilbrio fsico/psquico da gestante e do
recm-nascido, reconhecendo os momentos crticos em que suas intervenes so necessrias
para assegurar o bem-estar de ambos.
As(os) enfermeiras(os) obstetras possuem perfl e competncia para acompanhar o processo
fsiolgico do nascimento, contribuindo para a sua evoluo natural, reconhecendo e
corrigindo os desvios da normalidade, e encaminhando aquelas que demandem assistncia
especializada. Alm disso, tem o papel de facilitar a participao da mulher no processo do
nascimento, caminhando para o modelo fundamentado nos princpios da humanizao que
se baseia no respeito ao ser humano, na empatia, na intersubjetividade, no envolvimento,
no vnculo, oferecendo mulher e famlia a possibilidade de escolha de acordo com suas
crenas e valores culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009).
Em 1998, o MS reconheceu a assistncia humanizada prestada pela(o) enfermeira(o)
obstetra nos hospitais pblicos, incluindo na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares
do SUS o procedimento parto normal sem distocia realizado por este profssional. O MS
190
tambm props, em 1999, a criao dos Centros de Parto Normal (CPN) para os partos
de baixo risco fora das instituies de sade, coordenados por enfermeira(o) obstetra(o),
que presta todos os cuidados s mulheres e aos recm-nascidos (DIAS; DOMINGUES, 2005).
Rattner (2009b) aponta que a avaliao internacional de modelos de ateno evidencia que
pases que mantiveram o modelo de ateno ao parto, primando pelo respeito fsiologia
e dignidade da mulher e sua famlia e valorizando a atuao de enfermeiras, a exemplo
dos pases escandinavos, a Inglaterra, o Japo, a Holanda, a Frana, a Alemanha e outros,
conseguiram manter baixos seus indicadores de morbimortalidade materna e neonatal,
assim como o ndice de intervenes, a exemplo de cesreas, episiotomias, entre outras.
Nessa perspectiva, a Maternidade Tsylla Balbino (MTB), organizao pblica localizada
no municpio de Salvador/Bahia, buscou proporcionar Enfermagem um envolvimento
mais expressivo na assistncia parturiente e ao parto, dando maior autonomia s(aos)
enfermeiras(os) obstetras. Esta unidade pblica foi contemplada com o Plano de
Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais (PQM) em 2010 e 2011, e vem avanando
signifcativamente nas propostas hoje preconizadas pela Rede Cegonha.
Desde 2007 a MTB vem travando essa luta pela autonomia das(os) enfermeiras(os)
obstetras e pela introduo das boas prticas na assistncia mulher, por meio de um
projeto-piloto em parceria com a Escola de Enfermagem da Universidade Federal da
Bahia, denominado Espao de Parto Alternativo (EPA), com todas as condies para o
estmulo e assistncia, pela Enfermagem, ao parto normal.
Em janeiro de 2012, a MTB implantou o Acolhimento com Classifcao de Risco (ACCR),
estratgia que visa humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo gravdico
puerperal em nosso servio, levando em considerao o seu potencial de risco, agravos
sade ou grau de sofrimento. realizado pela(o) enfermeira(o) com utilizao de protocolos
tcnicos para identifcao das gestantes que necessitam de tratamento imediato.
O acolhimento pela(o) enfermeira(o) na MTB no se restringe apenas ao ACCR,
estendendo-se ao espao de parto, onde enfermeiras(os) obstetras auxiliam as mulheres
a suportar a dor, tolerar as contraes em todo o perodo de trabalho de parto, por meio
de massagens em pontos de acupuntura, com gelo, com compressas quentes, no perneo,
com leos aromticos. Estmulo deambulao e as orientaes sobre a importncia de
posturas verticais que aumentam o dimetro plvico, orientando sobre a utilizao da
bola sua e o cavalinho, por conta de favorecer a essa postura e proporcionar o alvio da
tenso muscular.
A Enfermagem encaminha a mulher ao banho morno por saber que ocorre, por meio desta
iniciativa, reduo da liberao de catecolaminas e elevao das endorfnas, reduzindo
191
a ansiedade e promovendo a satisfao da parturiente. Orienta e estimula tambm o
acompanhante a realizar massagens, auxiliar no banho de asperso e na deambulao,
onde o mesmo participa desde a admisso at a enfermaria de alojamento conjunto.
Durante o perodo de trabalho de parto, a(o) enfermeira(o) obstetra avalia a dinmica
uterina da mulher, observa a dilatao do colo do tero por intermdio do toque e
monitora o bem-estar fetal, verifcando os batimentos cardiofetais, avaliando o lquido
amnitico. No ano em curso, o Colegiado Gestor da unidade elaborou o Protocolo de Boas
Prticas do Parto e Nascimento, ocorrendo a sua validao por intermdio de discusses
com a equipe assistencial, quando se observou a importncia de um instrumento nico,
que norteasse as atividades da equipe multiprofssional e que a envolvesse nos cuidados
realizados dentro da unidade.
Ao ser parte integrante da equipe de sade na assistncia integral prestada mulher,
a equipe de Enfermagem deve usar o seu conhecimento tcnico-cientfco atrelado aos
preceitos ticos de compromisso com a profsso e com a vida humana, proporcionando
assistncia digna e com qualidade (MARQUE; DIAS; AZEVEDO, 2006).
A(o) enfermeira(o) obstetra, por estar presente em todos os momentos da parturio, deve
ter em mente que o signifcado dessa presena o de promover segurana, acolhimento e
efetividade. Contudo, embora se reconhea que a adoo de medidas simples, a exemplo
da presena de um acompanhante, pode minimizar o estresse da parturiente, nem sempre
isso pode ser assegurado.
Alm de uma equipe de Enfermagem qualifcada e satisfeita, dever existir organizao
nas informaes contidas nos registros, e instalaes e equipamentos que favoream o
cuidado. Como bem ressalta Deslandes (2004, p.13), Humanizar a assistncia humanizar
a produo dessa assistncia, ou seja, h que se oferecerem condies para que os
profssionais de sade efetivem essa assistncia.
Em contrapartida, as usurias, muitas vezes, no esto atentas s questes do ambiente e
conforto no momento da parturio, requerendo maior ateno aos aspectos emocionais
e afetivos, o que exige qualidade no acolhimento que lhe oferecido pela equipe de
Enfermagem. Desde 2001, em um documento que trata do Programa Nacional de
Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), e em 2004, quando substitudo pela
Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que a gesto federal j se preocupava com a
qualidade das relaes no SUS, constituindo-se em uma poltica de assistncia e no mais
em um programa especfco, quando aparece que
192
[...] na avaliao do pblico, a forma de atendimento, a capacidade
demonstrada pelos profssionais de sade para atender suas demandas
e suas expectativas, so fatores que chegam a ser mais valorizados
que a falta de mdicos, a falta de espao nos hospitais, a falta de
medicamentos [...] (BRASIL, 2001, p.1).
Deslandes (2004) analisa, ainda, que h um divrcio entre possuir boas condies de alta
tecnologia e nem sempre dispor da delicadeza do cuidado, o que desumaniza a assistncia,
e que, embora se afrme que ambos constituam a qualidade do sistema, o aspecto humano
considerado o mais estratgico nos documentos do PNHAH e da PNH.
A PNH conceitua humanizao como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados
no processo de produo de sade (usurios, trabalhadores e gestores), enfatizando:
a autonomia e o protagonismo desses sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o
estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. Assim,
estabelece que para haver humanizao preciso existir: compromisso com a ambincia,
melhoria das condies de trabalho e de atendimento; respeito s questes de gnero,
etnia, raa, orientao sexual e s populaes especfcas (ndios, quilombolas, ribeirinhos,
assentados etc.); fortalecimento de trabalho em equipe multiprofssional; compromisso
com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profssionais de sade,
estimulando processos de educao permanente (BRASIL, 2004).
A conceituao de humanizao da PNH transversal aos vrios sentidos elencados,
incorporando questes referentes ambincia, estabilizao dos coeficientes de
mortalidade materna, que certamente est associada inadequao na qualidade da
ateno, preponderando a defcincia no componente do processo de ateno. Um dos
aspectos desse componente a relao interpessoal, qual a humanizao est fortemente
associada. A proposta tica-esttica-poltica um projeto de sociedade baseada na
equidade, em que o acesso aos servios de sade com humanizao e qualidade refete a
garantia da cidadania em uma sociedade democrtica (RATTNER, 2009b).
Tal percepo poderia ser compreendida pelos(as) profissionais de Enfermagem, e
demais profssionais de sade, como oportunidade de exercerem sua prtica com maior
sensibilidade para com os sujeitos sob seus cuidados. Isso certamente resultaria em uma
assistncia mais humanizada, atenta s demandas efetivas das usurias, maior respeito
diversidade, distanciando-se de uma postura de enfrentamento e de prepotncia diante
do falso poder que o saber tcnico lhes confere.
Nessa perspectiva, Deslandes (2004, p.12), aponta alguns questionamentos que deveriam
levar os profssionais de sade refexo:
193
No que concerne aos usurios, o quanto deles se conhece para pressupor
que os profssionais de sade sabero corresponder a suas expectativas?
Quais so os mecanismos de permitir a voz, a livre expresso desses
usurios, de facilitar a verbalizao de suas demandas, alm dos espaos
mais formais das ouvidorias?
Merigui e Gualda (2009) nos trazem outra perspectiva que a da formao dos(as)
profssionais de sade, quando dizem que a maioria dos currculos das faculdades que
preparam esses(as) profssionais so biocntricos, sendo que a nfase do processo educativo
a doena, os procedimentos tcnicos e a tecnologia. Alm disso, geralmente o ambiente
onde ocorre atividade de ensino de campo no possibilita uma prtica humanitria.
Consideram que o processo sade-doena passa pelo veio da complexidade e da
singularidade do viver humano, o que demanda tendncia educacional que deve estar
pautada no modelo sociocntrico.
Defendem que, ao direcionar essas refexes para a equipe de Enfermagem que atua na
cena do parto, teramos muito a refetir, j que o outro est representado pela parturiente,
seu concepto, seu acompanhante, todos com inmeras expectativas que nem sempre
podero ser atendidas. Como reconhecer suas reais necessidades? Que mecanismos nos
permitiriam uma escuta sensvel? Encontrar tais respostas implica reconhecer a importncia
desses aspectos nesse cenrio.
A equipe de Enfermagem tem oportunidade mpar de se aproximar e dar cuidado
diferenciado e efetivo parturiente. Despojar-se de preconceitos, tabus, respeitar as
diversidades culturais e religiosas, o modo de viver e sentir dessas mulheres, colocando-
as em posio de protagonistas de sua histria, esses profssionais teriam a chance de
oferecer assistncia qualifcada, acolhedora e humanizada. As Boas Prticas viriam como
consequncia do reconhecimento desses aspectos. Estas foram elaboradas pela OMS em
1996 e classifcadas em uma escala, baseada em evidncias cientfcas, que demonstram
prticas que devem ser estimuladas e outras que devem ser abolidas.
Essa perspectiva encontra ressonncia no que postulado por Zveiter, Progianti e Vargens
(2005) quando propem cuidado fundamentado no reconhecimento da mulher e do
beb como protagonistas da cena e no respeito singularidade de cada dade. Cuidado
que prev o emprego de tecnologias no invasivas e potencializadoras do cuidado
materno, que exige atitude sensvel de acolhimento, que rejeita a assistncia sustentada
pelas rotinas rgidas protocolares, pela interveno desnecessria, pela invaso dos corpos,
que se desenvolve em um ambiente que toma da me e do beb o direito de exercerem
integralmente suas potencialidades.
194
Os autores nos levam a pensar no parto como experincia nica, onde a mulher e a criana
adquiriram as condies necessrias e devam ser capazes de passar pelo momento do
parto e do nascimento, ressaltando que a assistncia que desconsidera este fato incorre no
risco de representar uma demanda extra quela que intrnseca ao evento. Ou seja, uma
tecnologia assistencial baseada em uma perspectiva da prxis cientfca, desconsiderando
a me e o beb como sujeitos preparados para responder efcientemente s exigncias
fsiolgicas do evento, pode imprimir uma demanda maior que a capacidade deles
responderem, representando fonte potencial de trauma para a dade.
O grande desafo que se coloca, para todos os(as) profssionais que prestam esta assistncia,
o de investir em uma abordagem que estimule a participao ativa da mulher e seu
acompanhante, que priorize a presena constante do profssional junto da parturiente, que
preconize o suporte fsico e emocional e o uso de tcnicas no farmacolgicas de cuidado
que permitam o alvio da dor, como o estmulo deambulao e mudana de posio,
uso da gua para relaxamento e massagens (DIAS; DOMINGUES, 2005).
Para modifcar o cenrio atual, levando-se em conta a perspectiva proposta pelos autores
acima, torna-se necessrio o resgate ao respeito mulher em processo parturitivo e aos
seus familiares, pois a representao dessa vivncia depende de uma srie de fatores que
vai desde os intrnsecos mulher at os relacionados ao sistema de sade. Deste modo, a
ateno adequada no momento do parto representa um passo indispensvel para garantir
que a mulher possa exercer a maternidade com segurana e bem-estar, sendo importante
que a equipe de sade esteja preparada para acolher a grvida, seu companheiro e sua
famlia (BRASIL, 2003).
Diante de suas diversas abordagens, percebe-se que o acolhimento pode colaborar
para a garantia de atendimento humanizado, mas essa colaborao s pode existir se o
acolhimento for entendido como processo de responsabilizao de todos os profssionais
pela sade dos usurios, por meio do trabalho de uma equipe multiprofssional qualifcada
e capacitada para tal ato, com a postura acolhedora de todos e liberdade para que se
estabelea o vnculo das(os) usurias(os) com o servio (SILVA; ALVES, 2008).
preciso entender o acolhimento no como uma etapa do processo de sade que deve
ocorrer em um local especfco (triagem), mas como uma ao que deve ocorrer em todos
os locais e momentos do servio de sade, tratando-o como algo que qualifca uma relao
sendo, portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e
no apenas em uma condio particular de encontro, que aquele que se d na recepo
(BRASIL, 2006).
Acolher a parturiente adequadamente requer, antes de tudo, uma refexo sobre a
infuncia dos prprios valores na prtica profssional, reconhecimento e aceitao dos
195
prprios limites e das diferenas que caracterizam a sociedade humana. Comentrios
desrespeitosos e concluses precipitadas devem ser banidos do dia a dia dos servios. A
discusso coletiva e o repensar cotidiano de cada indivduo podero evitar julgamentos
e atitudes preconceituosas sobre o comportamento reprodutivo das mulheres e/ou, pelo
menos, erradicar prticas condenveis e antiticas na oferta de servios, como as punies
e castigos impostos a muitas mulheres que gritam ou demonstram medo na hora de parir
(BRASIL, 2003).
4 Consideraes fnais
O parto se constitui em um dos pontos fundamentais da vida da mulher, os profssionais de
sade so coadjuvantes desta experincia e desempenham importante papel colocando
seu conhecimento a servio do bem-estar da mulher e do beb, reconhecendo os momentos
crticos em que suas intervenes so necessrias para assegurar a sade de ambos. Eles
podem minimizar a dor, fcar ao lado, dar conforto, esclarecer, orientar, enfm, ajudar a
parir e a nascer.
No entanto, a formao dos profssionais de sade, sejam eles mdicos ou de Enfermagem,
segue outra perspectiva, e
[...] a maioria dos profssionais v a gestao, o parto, o aborto e o
puerprio como um processo predominantemente biolgico onde
o patolgico mais valorizado. Durante sua formao, doenas e
intercorrncias so enfatizadas e as tcnicas intervencionistas so
consideradas de maior importncia. Entretanto, a gestao um
processo que geralmente decorre sem complicaes. Os estudantes
so treinados para adotar prticas rotineiras, como numa linha de
produo, sem a avaliao crtica caso a caso. Disto decorre um grande
nmero de intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas
(BRASIL, 2003, p.9).
De acordo com Castro (2003), atualmente as polticas de sade tendem a defender o
retorno da atuao ativa da enfermeira obstetra na assistncia ao parto, acreditando
que esta profssional possa resgatar uma assistncia de melhor qualidade, embora, como
salienta Tuesta et al. (2003), o exerccio profssional de Enfermagem esteja ainda vinculado
prtica dos obstetras, sendo o ncleo de sua atuao a gestao de baixo risco e a
identifcao precoce do risco.
196
Desde 1998, o Ministrio da Sade (MS) vem qualifcando enfermeiras obstetras para sua
insero na assistncia ao parto normal por meio de cursos de especializao em Enfermagem
Obsttrica e portarias ministeriais para incluso do parto normal assistido por enfermeira
obstetra. Essas medidas visam humanizao dos servios de sade para reduo de
intervenes desnecessrias, a exemplo da prtica excessiva do parto cesrea e com
consequente diminuio da morbimortalidade materna e perinatal (MOURA et al., 2007).
Alm disso, tem o papel de facilitar a participao da mulher no processo do nascimento,
caminhando para o modelo fundamentado nos princpios da humanizao que se baseia
no respeito ao ser humano, empatia, intersubjetividade, envolvimento, vnculo, oferecendo
mulher e famlia a possibilidade de escolha de acordo com suas crenas e valores
culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que pelas caractersticas menos
intervencionistas dos cuidados, as enfermeiras obstetras e as obstetrizes, nos pases onde sua
prtica est consolidada, so as profssionais mais apropriadas para o acompanhamento
das gestaes e partos normais (WHO, 1996).
Apesar da produo de relaes e estabelecimento de vnculos entre as pessoas serem
discutidos no campo das profsses de sade em geral, para a Enfermagem isso se revela
como condio fundamental no cuidado, refetindo o exerccio do cuidado em si e do
outro, o qual se confgura no objeto de trabalho desta profsso. Desse modo, a assistncia
humanizada de enfermagem parturiente deve estar pautada na escuta sensvel,
responsvel e comprometida das necessidades e das expectativas da mulher, visando ao
atendimento qualifcado e humanizado por meio da solidariedade e ateno diante do
momento vivenciado pela mulher e sua famlia (SOUZA, 2010).
Como nos leva a refetir Caus et al. (2012), na relao emptica, a(o) profssional tem a
percepo das necessidades da mulher: pelo olhar, pela pele, pelo no dito, pelo silncio,
pelo gesto. nessa atitude/cuidado que a(o) enfermeira(o) obstetra responde ao chamado
da mulher, esclarecendo suas dvidas, reanimando sua energia, renovando sua confana
para seguir adiante.
As tecnologias leves, ao serem utilizadas no cuidado, quando operadas com o objetivo de
potencializar a vida do usurio, possibilitam um compromisso permanente do profssional,
tais como vnculo-responsabilizao levando a maior implicao com a resolutividade da
ateno (MERHY,1994).
Para tanto, necessrio que existam profssionais qualifcados e comprometidos de forma
pessoal e profssional, que recebam a mulher com respeito, tica e dignidade, alm de
incentivarem-nas a exercerem sua autonomia no resgate do papel ativo da mulher no
197
processo parturitivo, como tambm a serem protagonistas de suas vidas e repudiarem
qualquer tipo de discriminao e violncia que possam comprometer seus direitos de
mulher e cidad (MOURA et al., 2007).
Como j foi dito, uma estratgia do Ministrio da Sade, visando garantir a qualidade da
assistncia pr-natal, do parto e do puerprio, a insero e a capacitao de enfermeiras
obstetras que trabalham no SUS, sobretudo nas regies que aderiram estratgia Rede
Cegonha. Essa estratgia visa intensifcar a assistncia integral sade da mulher e das
crianas desde o planejamento reprodutivo, passando pela confrmao da gravidez, do
parto, do puerprio, at o segundo ano do flho.
Para caminharmos nessa perspectiva de parto mais humano e seguro, existem vrias
formas de trabalhar: primeiro, importante entender a necessidade desta reavaliao. A
intromisso da tecnologia, em todos os setores da nossa vida cotidiana, nos cria a sensao
incmoda de que estamos deixando de ser o que sempre fomos. Em segundo lugar, temos
que entender que esse no um problema mdico, ou que tem a ver somente com a
Medicina; mas da sociedade como um todo, pois foi a sociedade, e no a Medicina,
que criou o modelo Tecnocrtico que se expressa em quase todos os aspectos da cultura
(JONES, 2008).
Pondera, ainda, que a humanizao do nascimento passa pela compreenso do sentido
profundo dos valores, e estes no podem ser alterados por decreto. preciso, antes de
tudo, uma compreenso muito mais sofsticada da histria, da vida, da ritualstica, dos
valores, da fsiologia humana e dos nossos prprios sonhos para ter uma viso dissidente
do modelo tecnolgico contemporneo (JONES, 2008, p.147).
Assim, torna-se importante refetir sobre a importncia do resgate do parto como evento
fsiolgico e social, e a Enfermagem uma das profsses que tem condio de fazer
parte deste contexto, pela sua histria e formao. Ressalte-se, ainda, o papel da equipe
multidisciplinar (mdicos, doulas, assistentes sociais, psiclogos, entre outras) no processo
do nascimento, dando segurana mulher para vivenciar este momento to signifcativo
de sua vida e percebendo-se como um profssional humanizado.
Profssional humanizado todo aquele que entende as dimenses subjetivas da(o) sua(seu)
paciente como prioritrias, encarando-a(o) como singular, irreprodutvel e diferente de
todas(os) as(os) outras(os). Encara o nascimento como evento nico e pice da feminilidade,
oferecendo s mulheres a conduo do processo. Posiciona-se como instncia de orientao
tcnica, e no como proprietrio do evento, utilizando os protocolos mais atualizados, mas
sempre leva em considerao a dimenso subjetiva de cada uma, sua histria pessoal,
suas lembranas, seus medos, suas expectativas, seus sonhos, suas caractersticas fsicas e
seu desejo de passar pelo nascimento de seus flhos como um ritual de amadurecimento
(JONES, 2008).
198
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A
r
t
i
g
o
Antonio Rodrigues Ferreira Jnior
1
Nelson Filice de Barros
2
Larrisa Carpintro de Carvalho
3
Raimunda Magalhes da Silva
4
A Doula na Assistncia
ao Parto e
Nascimento
*
The Doula in the
Labor and Childbirth Care
202
* Texto indito.
1
Enfermeiro. Doutorando
em Sade Coletiva pela
de Campinas (Unicamp).
E-mail: junioruruoca@
hotmail.com
2
Socilogo. Professor da
Ps-graduao em Sade
Coletiva da UNICAMP.
3
Psicloga. Mestre em
Educao pela UNICAMP.
4
Enfermeira. Professora
da Ps-graduao
em Sade Coletiva
da Universidade de
Fortaleza- UNIFOR.
Resumo
A assistncia ao parto no Brasil tem sido um desafo para os profssionais de sade
e a doula apresenta-se como possvel membro da equipe cuidadora obsttrica.
Partindo da histria de vida de uma mulher que se tornou doula no Brasil, este
artigo visa discutir facilitadores e difcultadores do trabalho da doula como um
novo profssional da equipe de cuidado ao parto e nascimento. Trata-se de um
estudo que utiliza a narrativa biogrfca inspirada na histria de vida tpica do
sujeito do estudo. Os dados coletados em 2010, em Campinas/SP, por meio de
entrevista, foram organizados e analisados utilizando a tcnica de anlise de
contedo. A narrativa denotou convergncias nas temticas: o despertar de uma
doula; fatores propulsores na atuao da doula; problemas no desenvolvimento
das aes de uma doula. As anlises desenvolvidas parecem indicar que a atuao
da doula agrega potncia ao trabalho em equipe na busca pela humanizao
da obstetrcia.
Palavras-chave:
Acompanhantes de pacientes. Doula. Parto humanizado. Pesquisa Qualitativa.
Abstract
The childbirth care in Brazil has been a challenge for health professionals, and the
doula is presented as a possible member of the obstetrics caring team. Based on
the life story of a woman who became a doula in Brazil, this article provide to
discuss facilitate or hamper the work of the doula as a new professional to the
teamwork to care labor and birth. This is a study which uses the biographical
narrative inspired by the topical life story of the subject of study. The data were
collected in Campinas-SP in 2010, through interviews, and then were organized
and analyzed using the content analysis technique. The narrative denoted
convergence in the following themes: the awakening of a doula; driving factors
in the performance of the doula; problems in the development of the actions of
a doula. The developed analyzes seem to indicate that the role of doula adds
power to the teamwork in the pursuit of humanization in obstetrics.
Keywords:
Patient escort service. Doula. Humanizing delivery. Qualitative research.
203
1 Introduo
Ao longo da histria nas culturas ocidentais o nascimento um acontecimento que envolve
diferentes expectativas e necessidades de cuidado, porm ocorreram modifcaes na
forma como ele construdo socialmente, tomando vultosa importncia a discusso do
tema para a rea da Sade (FREITAS et al., 2005).
A construo e a legitimao de conhecimentos biomdicos e o desenvolvimento de
tecnologias possibilitaram uma crescente interveno profssional no processo do nascimento,
transformando os corpos das mulheres grvidas em corpos-pacientes. A legitimidade dos
saberes e fazeres mdicos ocorreu no bojo do nascimento do hospital como mquina de
curar, sendo nesse cenrio que os corpos das mulheres se tornam corpos apacientados e
a gravidez de evento social passa a evento mdico, ou seja, doena que deve ser curada
(FOUCAULT, 2012). Todo o ambiente referente gravidez passou a ser controlado pelos
profssionais da Medicina (MARTINS, 2005).
No Brasil, vrias aes do Estado foram sendo desenvolvidas para minimizar os problemas
que circundam o processo gravdico, como a assistncia precarizada, a verticalidade das
aes e os saberes dos profssionais e da equipe de sade; pouco ou nenhum protagonismo
da mulher na cena do parto. A implantao em 1984 do Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (Paism), aprimorado com os princpios da Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher (Pnaism) 20 anos depois (BRASIL, 2004a), so exemplos
destas aes. Outro fato importante o planejamento das aes no II Plano Nacional
de Polticas para as Mulheres (BRASIL, 2008), culminando com o lanamento da Rede
Cegonha, estratgia pblica para melhorar a qualidade da ateno sade durante o
processo gravdico-puerperal (BRASIL, 2012).
Diante da magnitude do tema e das repercusses na sade individual e coletiva,
importante considerar as Polticas Nacionais de Promoo da Sade, de Humanizao e
de Ateno Bsica que esclarecem a necessidade de se intervir em sade com um olhar
ampliado e direcionado s usurias grvidas (BRASIL, 2006a; 2006b). Saliente-se que a
Poltica Nacional de Humanizao tem como um de seus objetivos centrais discutir modelos
de ateno e de gesto centralizadores e verticais que desapropriam o trabalhador de
seu prprio processo de trabalho e o usurio do desenvolvimento do cuidado prestado,
inclusive na rea obsttrica (BRASIL, 2004b).
Todas essas polticas possuem envolvimento intrnseco com a implantao do Pacto pela
Sade como forma de planejar e implementar as aes no sistema pblico brasileiro, o
qual coloca a reduo da mortalidade materna e infantil como um dos principais objetivos
(BRASIL, 2006c). Com essa perspectiva, o Ministrio da Sade tenta estimular a adoo
de prticas humanizadas pelas equipes obsttricas, enfocando a usuria do servio como
204
detentora do poder de deciso acerca das prticas assistenciais e dos encaminhamentos
delineados pelos profssionais.
O grande norte apontado pelo Pacto a construo de processos de modifcao da
ateno por meio da participao do usurio em seu desenvolvimento, levando-se em
considerao suas necessidades, suas potencialidades, seus saberes, seus fazeres bem com
de seus familiares. Neste mbito, o trabalho em equipe na rea da Sade surge como
oportunidade de melhoria dos cuidados realizados, considerando a mudana contnua da
oferta e o acesso aos servios (MERHY et al., 2007). Isso propiciado pelas polticas que
visam ateno integral s necessidades de sade (PEDUZZI; CIAMPONE, 2005).
Na direo de pensar o trabalho em equipe como modo de qualifcao dos cuidados
em sade e, aqui, mais especifcamente, da assistncia obsttrica, surgem novos membros
nesse cenrio: o apoiador institucional e a doula, esta ltima foco de nossas anlises. Ela
pode desempenhar funes importantes no pr-natal, parto e puerprio, desenvolvendo
atividades que visem tornar o processo de parto e o nascimento menos tecnocrtico e
melhor vivenciado pela mulher e sua famlia (LEO; OLIVEIRA, 2006).
Historicamente a palavra doula foi utilizada para descrever aquela que assiste a mulher em
casa aps o parto, auxiliando no cuidado com o beb e os afazeres domsticos. Atualmente
possui vertente mais tcnica ancorada em saberes biomdicos, embora norteada pela
humanizao da assistncia obsttrica (DONA, 2012; SILVA et al., 2012).
As doulas tm sido associadas a diversos resultados positivos para a rea Obsttrica,
especialmente por meio de alteraes na percepo do parto, entendendo-o e restituindo-o
como evento social e no como doena, ou seja, restituindo a dimenso social que envolve
o processo de parir. Assim, por meio do envolvimento da mulher na protagonizao do
parto e estando ela acompanhada pela equipe de sade, mas tambm por seus familiares
e comunidade, aumenta-se a sensao de sua segurana e dos familiares em relao ao
processo gravdico (PUGIN, 2008; LOW; MOFFAT; BRENNAN, 2006; KOUMOUITZES-
DOUVIA; CARR, 2006). Outros autores constataram que o papel da doula signifcativo,
diminuiu o tempo do trabalho de parto, o uso de medicamentos, ansiedade, medo, alm
de proporcionar bem-estar mulher acompanhada (GINGER, 2005; GILLILAND, 2002;
KAYNE; GREULINCH; ALBERS, 2001).
Apenas em 2013 as doulas foram classifcadas como ocupao laboral no Brasil. Porm,
h anos so reconhecidas socialmente por desenvolver atividades assistenciais nos variados
cenrios do trabalho de parto, parto e puerprio (BRASIL, 2013).
Considerando as singularidades que envolvem a atuao de uma doula ao desenvolver
aes humanizadas, dando suporte s necessidades emocionais e fsicas e prestando
205
informaes que facilitam a tomada de deciso pela parturiente, procurou-se nesse texto
discutir a histria de vida de uma mulher que se tornou doula no Brasil. Buscou-se tambm
refetir sobre esse processo, na tentativa de contribuir para o entendimento das funes
inerentes a uma doula e sua possvel participao no Sistema nico de Sade (SUS) como
integrante da equipe responsvel pela assistncia mulher e sua famlia durante o processo
gravdico-puerperal.
2 Caminho metodolgico
Trata-se de um estudo de caso (YIN, 2010; KEEN, 2009), na perspectiva de compreenso
dos sentidos inerentes construo da narrativa biogrfca (POLKINGHORNE, 1995;
BRUNER, 1994) do sujeito do estudo: uma doula.
Nesse sentido, a histria de vida surge como abordagem compreensiva e utilizada
na pesquisa social como poderoso instrumento para o conhecimento, a avaliao e a
explorao sobre as formas que as pessoas podem defnir vivncias do passado e as variadas
signifcaes das situaes (MINAYO, 2010).
A coleta de dados ocorreu em maio de 2010, em Campinas/SP, com uma doula que possui
residncia permanente e desenvolve suas atividades nesta cidade. A escolha deste caso se
pautou pela experincia de vida, por seus antecedentes obsttricos e opo de trabalhar
na rea. Utilizou-se entrevista aberta, com a tcnica de histria de vida tpica para a
construo de narrativas, tomando como fonte de busca os aspectos que a despertaram
para esta atividade, suas facilidades e difculdades na assistncia mulher em trabalho
de parto e o parto.
A narrativa foi gravada e posteriormente transcrita, sendo organizada e analisada
conforme a tcnica de anlise de contedo (BARDIN, 2008), que compreende trs fases:
pr-anlise, explorao do material e interpretao. Isso possibilitou a sistematizao
das ideias aps a leitura compreensiva dos dados coletados, visando ao agrupamento de
convergncias nas temticas: o despertar de uma doula; fatores propulsores na atuao
da doula e problemas no desenvolvimento das aes de uma doula.
O estudo possibilitou doula momentos de autoconhecimento e a oportunidade de
relembrar e ressignifcar situaes vivenciadas, ao tempo em que essas lembranas refetiam
seu contexto atual de vida.
A sequncia cronolgica foi defnida como fator importante para a apresentao dos
achados, enfatizando o processo que desencadeou a construo de se tornar doula e,
posteriormente, as experimentaes positivas e as difculdades no desenvolvimento de
suas aes.
206
O estudo seguiu a Resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de
Sade, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2001a), tendo
recebido parecer favorvel para sua realizao pelo Comit de tica e Pesquisa de uma
instituio universitria pblica sob o n 151/10.
3 Resultados e discusso
A doula tinha 32 anos, de cor branca, casada, com dois flhos (uma cesrea e um parto
natural domiciliar), participante do movimento de mulheres para o parto natural no
municpio de Campinas/SP.
O despertar de uma doula
O meu conhecimento para o trabalho que fao atualmente veio muito
da minha prtica. Tem a ver com a minha trajetria de vida, no sentido
de quando eu fui ter o meu segundo beb eu tive o contato com uma
doula que me despertou para essa questo. [...] O ponto base pra mim
foi o fato de eu ter passado pela primeira gestao e no ter tido o
parto como eu planejei. Hoje eu penso que se tivesse tido o parto como
planejei essa vontade de trabalhar com as mulheres e contribuir para
que elas tenham o parto que desejam talvez nem existisse. [...] Fui meio
autodidata, participando de um grupo que trabalha isso, tentando
fazer trabalhos no ps-parto, que tem o foco na amamentao e a fui,
meio na marra, aprender o fazer com os partos que acompanhei. Fui
na intuio, com o que eu tinha visto e com o que eu tinha vivenciado
um pouco nos meus partos. Especialmente com o trabalho feito comigo
com a doula que eu tive.
No tive o parto como planejei a narrativa possibilita refexes sobre acontecimentos
passados, mas que geraram efeitos observados atualmente. Deve-se atentar ao fato de
que o relato explicita que no ter o primeiro parto da forma como gostaria representou
para a entrevistada perda de autonomia no encaminhamento de sua situao durante
o trabalho de parto.
Essa difculdade geralmente ocasionada pelo desrespeito de muitos profssionais de sade
da rea Obsttrica a mulheres sob seus cuidados, delegando a elas papel coadjuvante em
situao to importante de suas vidas, como o parto.
A ressignifcao da ateno centrada nas necessidades e nas potencialidades do usurio
precisa avanar em sua plenitude, possibilitando atuao mais efetiva dos usurios dos
207
servios de sade nas decises acerca dos encaminhamentos que lhe dizem respeito
(MERHY, 2007). Ou seja, produzir autonomia e cidadania por meio de sua participao
no desenvolvimento de prticas de sade.
Especialmente com o trabalho feito comigo com a doula que eu tive a presena desta
mulher em seu segundo parto possibilitou momentos mais tranquilos, com menos ansiedade,
gerando lembranas sempre associadas a situaes consideradas agradveis.
Essa afirmao corroborada em estudos realizados com mulheres que foram
acompanhadas por doulas durante o parto, sendo as experincias relatadas como bastante
positivas, denotando um importante papel desta mulher cuidadora durante esse momento
singular do processo gravdico (RODRIGUES; SIQUEIRA, 2008; SCHROEDER; BELL, 2005;
BREEDLOVE, 2005).
A doula apresentada como capaz de propiciar mulher mais segurana para que esta
seja capaz de assumir o controle do processo de parir. Atenta-se que algo muitas vezes
esquecido ou tratado com menor importncia pelos profssionais de sade, cuidadores nas
unidades hospitalares.
Fatores propulsores na atuao da doula
Essa tranquilidade que a gente d parturiente. Um momento que
ela est super sensvel, num momento que no est bem para tomar
decises e ter uma pessoa que est l mais consciente que possa ajud-la
nessas tomadas de decises [...] engraado que s algumas palavras
fazem diferena no trabalho de parto. Ela ser lembrada de coisas que
ela sabia que ia acontecer naquele perodo, como: assim mesmo; t
indo bem; t acabando. So simples, mas que muda tudo. [...] Outra
coisa boa que muitas vezes a equipe do hospital acaba desencanando
com aquela parturiente, o que bom. Sabem que tem uma pessoa
que est ali com ela e eles no fcam entrando querendo medir presso,
tranquilizando o ambiente durante o trabalho de parto. Isso diminui a
taxa de cesrea, diminui o pedido da parturiente por uma interveno,
no s cesrea, mas uma anestesia ou mesmo a percepo da dor pela
parturiente. [...] Isso tambm bom para o resto do hospital, pois
aquela que dava trabalho e deixou de dar. Tem vantagem que
relacionada com o ps-parto, com as orientaes que damos antes. Ela
se sente mais segura pra cuidar da criana, de amamentar...
208
A equipe acaba desencanando da parturiente a presena da doula no acompanhamento
do trabalho de parto visto como importante tambm para a minimizao de
procedimentos realizados pela equipe de sade obsttrica com a mulher. Procedimentos
que podem ser considerados empecilhos ao desenvolvimento natural do parto, tais como:
aferio de presso arterial constante, verifcao de temperatura e orientaes que
descartam a deambulao e a posio vertical durante o trabalho de parto (MIQUELUTTI
et al., 2009).
A atuao das doulas minora o trabalho da equipe de Enfermagem na unidade
hospitalar, visto que esta pode direcionar seu plano de cuidado com nfase a pacientes
que necessitem de maior assistncia, bem como realizar suas atividades burocrticas com
maior concentrao (PAPAGNI; BUCKNER, 2006).
A produo de modifcaes coletivas na forma de cuidar em sade, nesse caso particular, de
cuidar do processo de parto, exige uma formao adequada dos profssionais, considerando
a Poltica Nacional de Humanizao no SUS. Ressalta-se que tal poltica entende que
os processos de formao, cuidado e gesto so indissociveis, na medida em que cada
profssional gestor de seu processo de trabalho e que trabalho ambiente formativo,
solicitando e incitando novos saberes e fazeres em sade (HECKERT; NEVES, 2010). Essa
forma de pensar para modifcar o agir em sade, agrega os investimentos realizados para
implementao da poltica brasileira de humanizao da ateno e da gesto no SUS,
que busca associar a competncia tcnica ao respeito singularidade de cada indivduo
e de cada coletivo que utiliza o SUS.
A doula possibilita melhora nas orientaes e segurana da mulher por meio da
disponibilizao de uma significativa quantidade de informaes, desenvolvendo
orientaes que tornam a mulher segura acerca das possibilidades de um parto mais
adequado sua escolha. Isso ocorre principalmente se a mulher estiver sendo acompanhada
durante todo perodo gestacional, parto e puerprio.
Na direo de qualifcar a assistncia ao parto, aponta-se que a mulher em trabalho de
parto e parto necessita receber um cuidado humanizado, o que envolve a possibilidade de
acesso aos avanos cientfcos e principalmente, o exerccio da cidadania priorizando sua
liberdade de escolha nos encaminhamentos durante as aes que permeiam o processo
de parir (BRASIL, 2001b). A doula surge, assim, como importante membro nesse processo,
como pessoa capaz de promover momentos de descontrao e informao durante o parto,
auxiliando a equipe de sade na facilitao do entendimento da parturiente acerca dos
acontecimentos sequenciais que envolvem o parir, causando melhora no autoconhecimento,
na autonomia e na sensao de segurana.
209
Ressalta-se que o vnculo um dos preceitos bsicos para modifcaes positivas no
modelo de ateno em sade, produzindo abordagens singulares s demandas de sade
(CAMPOS, 2007), nesse caso, s demandas de mulheres grvidas. Nesse sentido, a fm
de fortalecer a sensao de segurana citada anteriormente e, desse modo, fortalecer o
cuidado, a formao de vnculo entre doula e parturiente, um vnculo a ser construdo
e potencializado, ao longo do perodo gestacional, parto e puerprio, parece primordial
para o bom desencadeamento das aes de cuidado.
Problemas no desenvolvimento das aes de uma doula
Subjetividade. um trabalho que voc se envolve muito e difcil voc
separar. O que eu quero pra parturiente e o que ela realmente quer.
Eu posso achar que deve ser um parto sem anestesia, de ccoras e ela
pode querer essa anestesia. [...] Mas a estrutura do hospital prejudica
o trabalho, dificulta o trabalho, especialmente esse esquema de
enfermaria que t todo mundo junto ali, onde voc no consegue um
espao mais individualizado com aquela parturiente. Ela tem mais
vergonha, porque o acompanhante da outra passa por ela, mesmo a
equipe do hospital fca passando pra l e pra c. um ambiente que
tem privacidade quase zero. O banheiro tambm um pra todas elas,
ento mais difcil usar o chuveiro. O espao pequeno, ento voc tem
que usar o espao externo. [...] A estrutura deixa muito a desejar para o
parto. [...] s vezes a gente chega num momento que tem uma equipe
super tranquila, apoiando, concorda com a maneira que a mulher
optou, pois so pessoas que esto conectadas com aquilo, mas sorte.
A estrutura deixa muito a desejar para o parto. As mulheres geralmente no possuem
privacidade para estar da forma como desejam, pois os ambientes no so estruturados
para que sejam propiciadas prticas como a deambulao e os exerccios de relaxamento
com participao de acompanhantes.
A organizao estrutural das unidades de sade de nvel primrio, secundrio e tercirio,
e as modifcaes na ambincia dos servios so pontos fundamentais quando o que se
quer desenvolver prticas que humanizam o processo do parto e do nascimento. Para
tanto, para que isso se concretize, so necessrias aes nos variados nveis hierrquicos,
com atuaes dos gestores, dos trabalhadores e dos usurios, especialmente no que tange
ao controle social (BRASIL, 2004b). Nessa direo, observa-se que paulatinamente as
unidades hospitalares procuram adequao ao preconizado na poltica de humanizao,
210
que envolve desde o acolhimento singularizado s mulheres participao familiar durante
o trabalho de parto (MAIA, 2007).
As difculdades com a equipe de sade surgem cotidianamente, pois muitos profssionais
no concordam com a atuao das doulas em sua equipe. Isso difculta a aceitao das
doulas no sistema de sade, considerando que uma ocupao recente aceita pela
Classifcao Brasileira de Ocupaes (CBO), ao contrrio de outros pases como Estados
Unidos e Chile que possuem as doulas, inclusive, atuando em seus sistemas de sade (PUGIN,
2008; BREEDLOVE, 2005).
A ateno na perspectiva interdisciplinar tem sido pensada e experimentada como um
meio promissor para melhora da qualidade na assistncia sade. No que se refere
assistncia ao parto, o trabalho em equipe, incluindo-se nela, a presena das doulas,
pode ser fundamental, quando o que se busca evitar massifcao do cuidado mulher
grvida e sua marginalizao, peregrinao, falta de vinculao com o sistema de sade,
respeitando seus sentimentos, suas necessidades, singularidade (MATOS; PIRES, 2009;
CARRARO et al., 2008).
Consideraes fnais
As modifcaes no cuidado obsttrico, especialmente no que tange ao comprometimento
dos profssionais com a humanizao das prticas de sade, ainda so enigmas nas
instituies de sade e na equipe de profssionais responsveis pelo cuidado no processo de
parturio. Tal enigma caracterizado pela ausncia de mtodo (modos de fazer) que
funcione como norteador das mudanas requeridas. Talvez, um modo de superar essa
difculdade se d na direo de incluir trabalhadores, gestores, mulheres grvidas e seus
familiares no desenvolvimento da assistncia ao parto. Por meio de tal incluso, talvez seja
possvel o exerccio da liberdade de escolha para a mulher alcanar o protagonismo nas
decises acerca de seu corpo durante o processo de parir e de uma autonomia que se tea
com a presena do outro, ou seja, com a mulher em processo de parto sendo acompanhada
no s pela equipe de sade, mas por seus familiares. E nessa articulao entre equipe
de sade e familiares no processo de parto, a presena da doula parece ser fundamental.
Percebeu-se que o motivo impulsionador para o desenvolvimento das aes da doula
envolveu uma experincia negativa durante seu primeiro parto, despertando o desejo
crescente de auxiliar outras mulheres, para que essas desfrutassem de situaes envoltas de
humanizao. Evidenciou-se o desejo e a experimentao de, por meio de seu trabalho de
acompanhamento de mulheres grvidas: minimizar as dores durante o trabalho de parto;
melhorar a segurana fsica e emocional individual e familiar; ajudar o desenvolvimento de
habilidades subjetivas; ampliar a quantidade e a qualidade de informaes e minimizar a
211
possibilidade de intervenes profssionais durante o parto. Todos esses aspectos denotam
o importante papel da doula para proporcionar o bem- estar da parturiente.
Por meio dos relatos da doula que acompanhamos e das anlises desenvolvidas,
tambm foram explicitados fatores que nos remetem a refexo acerca da possibilidade
de identifcao da doula como ocupao e at mesmo profsso no Brasil, pois a no
legitimao ofcial da profsso coloca difculdades para as prticas das doulas, tais como o
no reconhecimento institucional agregado ao desconhecimento de suas funes na equipe
de sade, o que tolhe a interao com os integrantes das equipes obsttricas e parturientes.
A defcincia na estrutura fsica e nos equipamentos inadequados nas unidades de sade
utilizadas como cenrio para o parto, impedindo o acolhimento singular da parturiente
e sua famlia, foi outro empecilho relatado para o desenvolvimento da atuao da doula
na adoo de prticas humanizadas de ateno ao parto.
Espera-se que essa histria de vida propicie refexo aos profssionais de sade acerca da
possibilidade de insero da doula como integrante da equipe cuidadora obsttrica no SUS,
considerando-a como pessoa que desenvolver aes ampliadoras de experimentaes
positivas e de prticas humanizadas no processo de parir por mulheres brasileiras. Almeja-
se tambm que as instituies de sade, especialmente as maternidades, ressignifquem
seu contexto poltico-social, assumindo papel inovador no mbito assistencial, de ensino
e pesquisa, visando ao atendimento de alta qualidade, o que pode se dar, no apenas
por meio de grandes incrementos em seus aparatos tecnolgicos, mas por meio de
tecnologias leves (Merhy, 2007), que possam produzir alteraes nos processos de trabalho
pelo empoderamento das equipes de sade, mas tambm da mulher sobre seu cuidado
e, nele, sobre seu corpo, com suporte fsico e mental.
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A
r
t
i
g
o
Jorge Lyra
2
- UFPE Gema/ Instituto Papai
Ricardo Castro
3
/ Instituto Papai
4
O Homem na
Cena do Parto:
Vivncias,
Direitos e
Humanizao
em Sade
1
The Man at the Scene of Childbirth: Experiences, Rights
and Health Humanization
216
1
Texto indito produzido
para o caderno
HumanizaSUS.
2
Professor dos cursos
de graduao e ps-
graduao em Psicologia
da Universidade Federal
de Pernambuco. um dos
fundadores do Instituto
Papai; lder do grupo
de pesquisas do CNPq
Gnero e masculinidades
(Gema/UFPE); psiclogo
e bacharel em Psicologia
pela Universidade Federal
de Pernambuco (1993),
mestre em Psicologia
Social pela PUC/SP (1997)
e doutor em Cincias
(Sade Pblica) pela
Fiocruz/ CPqAM (2008).
3
Coordenador-geral do
Instituto PAPAI. Possui
graduao em Psicologia
pela Universidade Federal
de Pernambuco (2003).
Mestre em Sade Pblica
(2009) e especialista
em Sade Pblica pela
Fiocruz/ CPqAM (2006).
4
O Instituto Papai
foi fundado em 1997.
uma organizao
no governamental
feminista, sediada em
Recife, Nordeste do Brasil.
Nossa equipe formada
por homens e mulheres
que desenvolvem aes
educativas, informativas e
polticas com homens em
situao de pobreza, bem
como estudos e pesquisas
sobre masculinidades,
a partir da perspectiva
feminista e de gnero.
Endereo: Rua Mardonio
de A. Nascimento, 119
Vrzea, Recife/PE Brasil,
CEP: 50741-380
E-mail: papai@papai.
org.br # Site: http://www.
papai.org.br # Fone: 0055
81 32714804
Resumo
Objetiva-se, nesse texto, abordar a presena e o envolvimento dos homens
no ciclo pr-natal, parto e puerprio, adotando como ponto de partida as
perspectivas feministas e de gnero, que compreendem os direitos reprodutivos
como direitos humanos e que a promoo de uma sociedade mais equitativa
quanto relao entre homens e mulheres dar-se-, tambm, por meio de
uma maior participao dos homens nos processos de nascimento e cuidado
das crianas. Apresentamos essa refexo a partir do relato de atividades de
pesquisa-ao desenvolvidas pelo Instituto Papai, durante a semana do dia
dos pais, a campanha: Paternidade, Desejo, Direito e Compromisso, voltada
refexo crtica sobre os homens e o cuidado infantil, no bojo dessa campanha
mais ampla trabalhamos o tema da participao do pai durante o processo de
gestao, do parto e do cuidado do beb, tendo como elemento defagrador
a Lei Fderal n 11.108 (a lei do acompanhante), com a mensagem: Pai no
visita! Pelo direito de ser acompanhante.
Palavras-Chave:
Paternidade. Parto humanizado. Masculinidade. Identidade de gnero.
Abstract
Objective, in this text, addressing the presence and involvement of men in pre-
natal, childbirth and, taking as a starting point feminist perspectives and gender,
which comprise reproductive rights as human rights and the promotion of a
more equitable society regarding the relationship between men and women will
also happen through greater participation of men in the processes of birth and
child care. We present this refection from the reported action research activities
undertaken by the Institute during the week Dad Fathers Day campaign:
Fatherhood, Desire and Commitment Law, aimed at critical refection about
men and child care, in the midst of this campaign broader work the theme of
parent involvement during the pregnancy, delivery and baby care with as an
element triggering the federal Law No. 11,108 (the law of the companion), with
the message: father not visit! The right to be companion.
Keyword:
Paternity. Humanizing delivery. Masculinity. Gender identity.
217
1 Introduo
Este artigo se inicia com o agradecimento Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio
da Sade, pelo convite ao Instituto Papai em elaborar um dos textos que integram o quarto
volume do caderno HumanizaSUS, voltado a Humanizao do Parto e do Nascimento no
Brasil. Um captulo escrito por homens, pesquisadores e sanitaristas que integram a equipe
de uma organizao que atua com base em princpios feministas e defende a ideia de que
uma sociedade justa aquela em que homens e mulheres tm os mesmos direitos. Assim
sendo, consideramos fundamental o envolvimento dos homens nas questes relativas
sexualidade e reproduo. Nosso objetivo promover a desconstruo do machismo
e a reviso dos sentidos da masculinidade e dos processos de socializao masculina em
nossa sociedade.
Objetiva-se, nesse texto, abordar a presena e o envolvimento dos homens no ciclo pr-
natal, parto e puerprio, adotando como ponto de partida as perspectivas feministas e
de gnero, que compreendem os direitos reprodutivos como direitos humanos e que a
promoo de uma sociedade mais equitativa quanto relao entre homens e mulheres
dar-se- tambm por meio de uma maior participao dos homens nos processos de
nascimento e de cuidado das crianas (MEDRADO; LYRA, 2008).
As atividades do Instituto Papai com o tema da paternidade iniciam-se em 1997 no
contato com futuros pais, adolescentes e jovens, que acompanhavam suas companheiras
e ex-companheiras na maternidade-escola do Hospital das Clnicas (HC), da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE). Eram jovens que fcavam apenas acompanhando
entre uma consulta e outra o desenrolar daquela gestao. Deles pouco se sabia, porque
muito pouco era perguntado, pelo contrrio, ignoravam-se aquelas presenas na mesma
intensidade em que se enaltecia a paternidade ausente, essa sim foco dos discursos na
mdia e das polticas pblicas voltadas para a gravidez na adolescncia muitas vezes
adjetivada de precoce, indesejada e quase sempre solitria. A solido se fazia presente
mesmo quando essa adolescente chegava acompanhada, mas o convite no era feito, o
jovem, futuro pai, era um estranho na maternidade (LYRA, 2003).
Ao conversarmos com esses jovens e adolescentes nos deparamos com um novo universo
de narrativas e signifcados para essa experincia que se anunciava. A paternidade que
chegaria a qualquer momento anunciava sim o medo do novo, traduzido no desemprego,
no preo do enxoval, em permanecer naquela relao que no se sabe bem se queria, em
ter que fazer o certo, mas tambm falava em um desejo, um desejo pouco reconhecido
e difcilmente confessado de ser pai.
Em determinado momento desses encontros, alguns jovens e adolescentes manifestavam o
desejo de presenciar o momento do parto, acreditavam que seria importante para eles e
218
para as companheiras, que seria importante para simbolizar ou confrmar uma passagem,
enfm desejavam vivenciar o parto. Nesse momento nos deparamos com o interdito, o
cenrio do parto no poderia ser acessado por serem homens, por serem adolescentes,
ou pelas duas coisas. Do ponto de vista de uma organizao feminista que trabalha com
homens, tnhamos um fato novo, ou at o momento, pouco explorado, o sexismo e o
machismo personifcados em nosso cotidiano que tolhia e podava o acesso das mulheres
aos espaos pblicos e, agora, deparamo-nos com homens jovens, educados e socializados
a ocuparem espaos pblicos, a irem pr rua, mas que agora eram impedidos de acessar
o cenrio do parto por serem homens, por exemplo: s vezes o simples fato de entrar na
sala de consulta, obter informaes sobre os procedimentos, e com certeza, o veto de ser
acompanhante no momento do parto propriamente dito. No, que nesse contexto, o espao
do parto se confgurasse necessariamente como um espao feminino, o qual entendemos
por um espao em que os desejos e a vontade das mulheres fossem acolhidos e respeitados.
essa negativa da autonomia das mulheres, que constitui esse local como um cenrio
machista, que no admitia a concorrncia de outros homens. Independente do sexo do
profssional de sade e, de sua formao (mdico, enfermeira, tcnicas de Enfermagem),
teremos relaes de poder institudas e reforadas cotidianamente por intermdio de
construes de gnero. (LYRA, 2008; LYRA; MEDRADO; AZEVEDO; VALENTE, 2010).
A Lei do acompanhante que s foi editada e sancionada em 2005 (BRASIL, 2005a), e
muitas vezes negligenciada nas maternidades brasileiras, era, naquele momento, um
sonho distante. Logo pareceu frustrante apenas facilitar grupos de pais em maternidades
e postos de sade, para que em seguida, esses mesmos pais esbarrassem no imperativo de
que o lugar do homem era na sala de espera, na maioria das vezes, espera de ningum!
Essa experincia nos levou a compreender que a questo da participao do pai na
cena do parto iria muito alm de educar ou sensibilizar os homens, em outras palavras,
passava pela reviso de polticas pblicas e prticas institucionais, repetindo o caminho
do movimento feminista em relao medicalizao e reduo da sade das mulheres
esfera reprodutiva.
Desde a dcada de 1960, as mulheres brasileiras vm exigindo e conquistando reconhecimento
e legitimidade na esfera pblica, antes destinada exclusivamente aos homens, em uma
sociedade histrica e culturalmente marcada pelo patriarcado, pelo machismo (COSTA,
2006; PISCITELLI, 2004; PITANGUY, 2003; ROSEMBERG, 1993).
Acreditamos que essas refexes que, durante mais de 50 anos questionaram o lugar das
mulheres na sade pblica, tambm possam contribuir para uma participao mais
equnime dos homens em vrios aspectos de sua sade, incluindo o processo de parto que
passa a ser encarado como um momento da famlia (seja ela que modelo tiver) e cujo
219
protagonismo cabe mulher e no equipe de sade. Compreendemos a Sade Pblica
como um campo em disputa, um campo de relaes interpessoais e institucionais, que se
organizam em dispositivos e relaes de poder e que marcam posies de sujeito e modos
de ser, de saber e de fazer (MEDRADO; LYRA, 2008).
Por humanizao do parto e do nascimento entendemos a valorizao da capacidade
de expresso da mulher de seus desejos, medos e vontades diante do processo de parto e
os cuidados imediatos com o recm-nascido. De que os profssionais envolvidos basearo
as suas condutas em evidncias cientifcamente fundamentadas e mesmo assim sob o
consentimento da mulher. A humanizao do nascimento aceitar que o parto um
evento que tem a dade me-beb como protagonistas em detrimento da equipe de
sade, que deve se colocar na posio de quem escuta e de quem apoia antes da que
intervm, colocando-se ao lado da mulher e da famlia nesse momento to importante
e cheio de signifcados que o parto-nascimento (REDE SADE, 2002; BRASIL, 2010).
Esse pressuposto importante para que nos posicionemos de que a presena do pai,
independente de quais benefcios possam trazer para o parto, para a mulher, para a criana
e para o prprio pai, deve ser antes de tudo um desejo da parturiente, pois ela precisa
estar vontade e expressar evidentemente o desejo de que o pai da criana, independente
do vnculo afetivo ou conjugal do momento do nascimento, esteja presente no parto. Em
seguida, esse homem tambm precisa expressar o desejo em participar e vivenciar todas
as possibilidades que esse momento pode trazer.
A presena de um(a) acompanhante de escolha da parturiente, durante todo o perodo de
internao, encontra-se entre as vrias recomendaes feitas pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) para a humanizao do parto e do nascimento, diretriz esta que pretende
reorientar a organizao e a prtica profssional no mbito dos servios de sade a fm
de respeitar e promover os direitos das mulheres e crianas a uma assistncia baseada
na evidncia cientfca da segurana e da efccia, e no na convenincia de instituies
ou profssionais (REDE SADE, 2002). O movimento pela humanizao do parto e do
nascimento nasce com o objetivo de evitar abusos e violncias que as mulheres vm sofrendo
nos servios de sade, como o uso de medicamentos e intervenes cirrgicas desnecessrios,
e maus- tratos por parte dos profssionais de sade. Reconhecendo o parto no como uma
patologia, mas como um evento natural da vida das mulheres que decidem ter flhos,
pretendendo fazer deste momento o mais prazeroso possvel para todos envolvidos (REDE
SADE, op. cit.; NAKANO; SILVA; BELEZA; STEFANELLO; GOMES, 2007).
Vrios relatos cientfcos tm assinalado que a presena de um acompanhante durante
o pr-parto, parto e ps-parto interfere positivamente no processo fsiolgico do parto,
diminuindo o perodo de internao e de recuperao e o nmero de cesreas (BRASIL,
220
2005b; 2005c; ZHANG; BERNASKO; LEYBOVICH; FAHS; HATCH, 1996). No fazer do parto
um momento de isolamento e abandono, por meio da presena de algum de confana
da mulher, aumenta a sensao de bem-estar da me e do recm-nascido, o que se refete
positivamente em seus indicadores de sade (CARVALHO, 2003; TARNOWSKI, PRSPERO,
ELSEN, 2005; PERDOMINI, BONILHA, 2011). A presena de um acompanhante pode ainda,
servir de controle social direto do servio de sade, evitando abusos e procedimentos
desnecessrios. Quando se pensa que este acompanhante escolhido pela mulher pode ser o
pai da criana, as consequncias positivas da efetivao deste direito podem ir para alm
das j apontadas pela literatura cientfca (HOTIMSKY; ALVARENGA, 2002).
Em estudo publicado em 1997, por Janet Draper, a autora apontava que mudanas
culturais e as atitudes dos profssionais tm encorajado os pais a participarem do momento
do nascimento, refetindo inclusive em um aumento no volume de pesquisas sobre o tema.
Seu estudo concentrou-se, exclusivamente, sobre o papel dos homens no trabalho de parto
negligenciando, segundo a prpria autora, a explorao de outras necessidades especfcas
que os homens podem ter. Essa pesquisa apontou algumas implicaes para a prtica,
entre elas: o fato de se ter maior conscincia das experincias masculinas podem informar
tanto as mulheres como os educadores e profssionais de sade a, efetivamente, prover as
necessidades dos homens durante a gravidez e o parto.
Em outro estudo desenvolvido por Ilkay Gungor e Nezihe K. Beji (2007), com pais na
Turquia, encontraram resultados semelhantes em relao s experincias positivas de poder
contar com o suporte paterno no momento do parto, contribuindo positivamente para a
experincia das mes em todos os aspectos do nascimento de seus flhos. Os pesquisadores
fzeram uma correlao entre o suporte dos pais e o tempo do trabalho do parto, o uso
ou no de medicamentos e as intervenes obsttricas durante o nascimento. Em suma,
quando mes e pais tm um suporte por parte dos profssionais de sade, durante o trabalho
e o desenvolvimento do parto, constri-se tambm um lugar mais ativo e participativo
por parte dos pais.
O envolvimento do pai com o cuidado infantil desde os primeiros momentos pode
contribuir signifcativamente para que esta seja uma experincia a ser vivida de maneira
compartilhada pelo casal (LYRA, 1997). Sabe-se que historicamente o cuidado infantil
vem sendo colocado no s como uma atribuio, mas uma obrigao primordialmente
feminina, acarretando uma srie de desvantagens para a vida das mulheres, especialmente
no tocante a sua insero em atividades socialmente reconhecidas como remunerveis
(MEDRADO, 1998). Ademais, a experincia do cuidado no apenas sinnimo de privaes
e obrigaes, mas tambm algo prazeroso na vida de homens e mulheres. Devemos lembrar
ainda que nem todo pai ausente e muitos homens que desejam paternar encontram
221
difculdades, haja vista que os marcadores de gnero cristalizados nas instituies criam
barreiras concretas para o exerccio da paternidade (LYRA; MEDRADO, 2000).
Certamente, as transformaes sociais inauguradas pelo feminismo ultrapassam os limites
do corpo e da vida das mulheres, inscrevendo-se tambm em instituies (especialmente a
famlia, o mercado de trabalho, o campo da Sade) e em narrativas masculinas. Contudo,
infelizmente, parece que ainda mantemos em nossos coraes e mentes uma forte dicotomia
simblica entre masculino-produo e feminino-reproduo (IZQUIERDO, 1994; 2003).
Caso queiramos uma efetiva transformao do exerccio reprodutivo, preciso
reconhecer que em um mercado competitivo as desigualdades de sexo e de gnero
ainda so profundas e marcantes, pois muitas vezes convivemos com situaes
eticamente complexas como: diferentes critrios (no declarados) na seleo de
postos em empresas; diferena de salrios entre mulheres e homens; a garantia (ou
no!) dos direitos educao infantil e s creches pblicas para trabalhadoras e
trabalhadores; a disparidade de dias entre as licenas maternidade e paternidade
entre outras, esta ltima relegada ainda a cinco dias consecutivos; e as questes
ligadas vida reprodutiva: contracepo, gestao e parto visto como algo exclusivo
do corpo das mulheres (OIT, 2009; OIT; PNUD; SPM, 2009).
2 Homens como acompanhantes e cuidadores: propiciando condies e/ou
barreiras para o exerccio dessas atividades
Em nossa sociedade, o cuidado infantil uma experincia pouco valorizada e atribuda
frequentemente s mulheres. Pouco se pergunta ao homem sobre seu desejo de ser pai
e sobre os direitos e compromissos relativos ao exerccio da paternidade (LYRA, 1997).
Alm disso, a paternidade ainda aparece associada ao homem e a uma concordncia
entre pnis-smen-heterossexualidade-adultez-famlia nuclear (homem-mulher-flho/a)
o que parece ofuscar possibilidades paternas fora das estruturas restritivas machistas e
heteronormativas como a paternidade por inseminao, homossexual, travesti, adolescente,
monoparental ou aps a separao conjugal (VALENTE; MEDRADO; LYRA, 2011). No
se pode esquecer que o cuidado , antes de tudo, uma habilidade, que se aprende ao
longo da vida. Desde crianas, as mulheres so estimuladas a praticar o cuidado infantil.
Desde muito cedo, muitas so obrigadas ao cumprimento de tarefas domsticas e/ou
estimuladas, por exemplo, a brincar de boneca, exercitando o que supostamente as espera
pela frente: o trabalho domstico e o cuidado com os futuros flhos e flhas. Por outro lado,
quando um menino resolve incluir, entre suas brincadeiras, peas ou jogos relacionados ao
lar, geralmente recebido com chacotas e censura: menino no brinca de arrumar casa,
menino no brinca de boneca. So mensagens que se repetem, de diferentes formas, ao
longo da vida de um homem (PAPAI, 2001).
222
A relao homem e cuidado quando compreendida pela negatividade acaba, apesar de
muitos esforos, reiterando a fxidez (mesmo quando as relativiza) do sistema sexo/gnero
(RUBIN, 1986). Precisamos compreender a relao entre cuidado e homens a partir da
positividade, isto , como algo que se produz a partir de mecanismos mveis como discursos
miditicos, jurdicos, de polticas pblicas, cientfcos, artsticos etc.
No entanto, poucas vezes presenciamos um homem adulto executando tarefas associadas
ao cuidado de um beb, seja dentro de casa ou em instituies voltadas ao cuidado e
educao infantil, tais como berrios, creches, escolas etc. Do mesmo modo, o cuidado
das pessoas idosas e dos doentes, na famlia, costuma ser desempenhado por mulheres.
Enfm, em nossa cultura, o ato de cuidar aparece quase como uma atribuio natural
das mulheres (IZQUIERDO, 2003; SAPAROLLI, 1997) como o no cuidado (inclusive
consigo) uma caracterstica atribuda aos homens. O que poderia ser visto, ento, como
um privilgio, ao contrrio, tem gerado muitos obstculos para a vida das mulheres,
principalmente aquelas que buscam espao no mercado de trabalho e que, por vezes,
no podem assumir determinado emprego porque precisam tomar conta dos flhos ou
outros familiares e amigos. Muitas delas precisam enfrentar o que tem se chamado de
tripla jornada de trabalho (BRUSCHINI, 2007).
Especifcamente, quando tratamos da presena do pai no momento do parto, temos como
grande destaque, o advento da Lei n 11.108/2005 (BRASIL, 2005a), que obriga os servios
de sade do Sistema nico de Sade a permitirem a presena de um acompanhante
escolhido pela parturiente durante o perodo de trabalho de pr-parto, de parto e de
ps-parto imediato.
Infelizmente, mesmo com toda a mobilizao da sociedade civil e de rgos, como o Ministrio
Pblico, essa lei ainda no conseguiu garantir a efetiva presena dos acompanhantes no
cotidiano das maternidades brasileiras. Alm disso, a presena dos acompanhantes no
momento do parto, no necessariamente garantiria um efetivo processo de suporte fsico
e emocional parturiente (NAKANO et al, 2007).
Ao assumirmos que a presena do pai no momento do parto se constitui como um elemento
valioso na humanizao do nascimento no Brasil, precisamos atentar para dois aspectos.
O primeiro diz respeito presena do homem acompanhante no contexto dos nossos
processos institucionalizados de acompanhamento de todo o processo gravdico, isso
bem exemplifcado nas consultas de pr-natal em que o casal ao adentrar o consultrio
do profssional responsvel e se deparar com apenas uma cadeira (imediatamente cedida
gestante). Essa imagem to forte em nosso imaginrio que mesmo em um Encontro
Internacional sobre paternidade com a presena de 40 pesquisadores e ativistas de
diferentes pases, entre eles Brasil, Coreia, Argentina e Egito, ao ser pedido aos pesquisadores
223
que encenassem questes relativas aos homens e sade reprodutiva, saiu essa cena,
uma nica cadeira no consultrio mdico (BERNARD VAN LEER FOUNDATION, 2004).
Esse no lugar ao nosso olhar de profssional de sade tende a se perpetuar durante o
restante da nossa relao com o casal grvido.
Acontece que o parto no um momento amorfo e desprovido de signifcados, pelo
contrrio, gnero, sexualidade, vida, morte, poder e fragilidade se fazem presentes. Em
algum momento aquela cadeira vazia, aquela voz inaudita se far presente e este pai/
acompanhante pode se transformar de um apndice a um intruso, aquele que nos alerta
sobre a dissonncia no nosso modelo de cuidado.
Do outro lado temos o homem na fgura ofcial de acompanhante da parturiente, mas que
tambm desempenha a fgura pouco lembrada de pai. interessante destacarmos que
os principais dispositivos legais que apoiam essa presena se baseiam na fgura da mulher
(Lei n 11.108/2005) ou da criana (em novas interpretaes do Estatuto da Criana e do
Adolescente), at esse momento o lugar do pai, pelo menos no momento do nascimento,
ainda no reconhecido.
Tendo em vista essa situao que, desde 1998, o Instituto Papai vem desenvolvendo
durante a semana do dia dos pais a campanha: Paternidade, Desejo, Direito e Compromisso,
voltada refexo crtica sobre os homens e o cuidado infantil. Nesse sentido, nos anos
de 2006, 2007 e depois reeditada em 2011, 2012, no bojo dessa campanha mais ampla
trabalhamos o tema da participao do pai durante o processo de gestao, do parto e
do cuidado do beb tendo como elemento defagrador a Lei Federal n 11.108 (BRASIL,
2005a), com a mensagem: Pai no visita! Pelo direito de ser acompanhante. Esta lei,
mais conhecida como a lei do acompanhante entrou em vigor em agosto de 2005 com o
objetivo de garantir s gestantes o direito presena de um(a) acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
No primeiro ano da campanha, em 2006, visitamos todas as maternidades de nossa
cidade e as unidades de sade do Distrito Sanitrio II da cidade do Recife. Nosso objetivo
foi divulgar a lei para a populao em geral, mas especialmente com os profssionais
e gestores em sade, foi impressionante o nvel de desconhecimento da lei. Em 2007,
resolvemos fazer um levantamento de informaes nas maternidades do Recife, e em 2011,
ampliamos a coleta para os municpios de Olinda e Jaboato, sobre a implementao da
lei do acompanhante, sobre que aes vm sendo desenvolvidas no sentido de garantir
a efetivao deste direito, bem como difculdades e barreiras encontradas, resultando
em uma srie de recomendaes em relao ao casal grvido, a estrutura dos servios, a
equipe de sade e os sistemas de informao em sade.
224
5
www.papai.org.br/
informativo/view?ID_
INFORMATIVO=181>.
Acesso em: 10 de outubro
de 2012.
Com os resultados em mos, em 2007, realizamos uma coletiva de imprensa na semana
do dia dos pais com vistas a divulgar as informaes e sensibilizar os gestores e a populao
em geral. E, em 2011, em parceria com o Ministrio Pblico de Pernambuco, ONG e redes
de humanizao do parto e nascimento organizamos uma audincia pblica tanto para
discutir sobre o tema, quanto para articular possveis parcerias para transformar essa
realidade
5
. Realizamos tambm um ato pblico em frente Estao Central do metr
do Recife (2007) e no Mercado Pblico de So Jos (2011), nos quais houve a distribuio
de materiais educativos e informativos populao.
A pesquisa de carter exploratrio foi realizada em agosto de 2007 nas oito maternidades
pblicas do Recife as municipais, estaduais, uma federal e uma de gesto no
governamental por meio de um questionrio com 13 questes, sendo nove de mltipla
escolha e quatro discursivas, com informantes privilegiados destes servios gestores
e profssionais indicados. Das oito maternidades visitadas, apenas uma se recusou a
responder o questionrio, no dando justifcativa para tanto. Em 2011, foram, ao todo, 12
maternidades pblicas ou conveniadas ao SUS dos municpios do Recife, Olinda e Jaboato,
o que representaram um nmero aproximado de 394 leitos e, por semana, 904 mulheres
em situao de parto. Nessa edio detalhamos mais o questionrio perfazendo um
total de 49 questes (25 fechadas e 24 abertas). Apresentaremos os dados referentes ao
ltimo levantamento realizado em 2011, mas que adiantamos, infelizmente, no alterou
substancialmente do anterior (LYRA; MEDRADO; AZEVEDO; VALENTE, 2010).
Vale assinalar que os dados apresentados a seguir mostram as informaes de forma geral
na medida em que se trata de um levantamento exploratrio, qualitativo e sem intenes
de generalizaes. Tal levantamento foi baseado em entrevista e na aplicao de um
questionrio com representantes das Instituies de Sade, e o que expomos a seguir uma
espcie de fotografa das principais informaes. Sem dvidas recomendamos a realizao de
novas pesquisas com anlise de pronturios e de documentos de procedimentos institucionais,
entrevistas com os usurios (mulheres e homens) e sistematizao de dados secundrios do
DATASUS que possa expressar outras partiularidades aqui apenas apontadas.
Sobre o conhecimento da lei e sua importncia, nove dos 12 informantes afrmam conhecer
a Lei n 11.108, entre eles, dez consideraram importante que o pai seja o acompanhante.
Os argumentos desenvolvidos vo desde uma concepo estritamente instrumental, para
dar mais segurana e apoio me at a ideia de que o pai tem o direito de acompanhar
pela simples condio de ser pai; para fortalecer os laos de afeto entre a famlia; e porque
contribuiu para o processo de humanizao do parto e do nascimento.
Grande parte das mulheres que chegam ao servio em situao de parto vo acompanhadas.
A maioria vem acompanhada de membros da famlia, especialmente a me da gestante.
225
Tambm por amigas e pelo companheiro. Contudo, nas consultas de pr-natal, aumenta
o nmero de mulheres que vo sozinhas. Mas a me da gestante e seu companheiro so
os mais lembrados como acompanhantes nas consultas.
No que diz respeito s regras da maternidade para presena do acompanhante, estas
vo variar segundo o momento da internao, do parto e do ps-parto e o sexo
do(a) acompanhante. No pr-parto apenas nove maternidades permitem a presena
de acompanhante durante o pr-parto. Destas nove, somente uma autoriza que este
acompanhante seja um homem. No parto, apenas metade das maternidades permite
a presena de um acompanhante durante o parto, seja homem ou mulher. Todas as
maternidades permitem acompanhantes no ps-parto, contudo, apenas dois autorizam
que o acompanhante seja um homem.
Os argumentos e as justifcativas para a no permisso da presena de um(a) acompanhante
passam diretamente pela questo da estrutura fsica das maternidades, considerada
inadequada, dos casos de alto risco e pelos marcadores de gnero que vo invariavelmente
afastar os homens deste espao. Mesmo a falta de estrutura fsica adequada, considerada
um dado da realidade que no h como negar, lidada a partir dos referenciais de gnero
apartando homens do espao do cuidado.
Inclumos uma questo bastante interessante nessa edio para saber se houve o interesse
por parte dos pais e se h casos de descumprimento da lei, e observamos as seguintes
respostas: no pr-parto: nove das 12 maternidades afrmam que, no ltimo ano, pais
quiseram ser acompanhantes durante o pr-parto e foram impedidos. No parto: em sete
maternidades houve casos no ltimo ano em que o pai quis acompanhar e no pde e,
no ps-parto: em quatro maternidades foi referido que, no ltimo ano, houve casos em
que o pai quis acompanhar e no pde.
Procuramos saber tambm se h um planejamento e uma preparao do acompanhante,
quando ele est presente, seja homem ou mulher. Vejam as respostas a seguir: no parto
nas quatro maternidades que oferecem algum tipo de orientao para o acompanhante,
essas se referem s normas da instituio, sobre o uso da roupa esterilizada, os riscos de
contaminao e o que fazer em caso de o acompanhante passar mal durante o parto. No
pr e no ps-parto: quatro maternidades afrmam oferecer algum tipo de orientao para
o acompanhante neste momento, que em geral se restringem s normas de funcionamento
da instituio como: horrios, que roupas usar e orientaes gerais de como se comportar.
Uma maternidade oferece, alm disso, orientaes de como o acompanhante pode apoiar
a parturiente, realizando exerccios fsicos, por exemplo.
importante lembrar que as maternidades pesquisadas, em 2007 e em 2011, foram as
mesmas em que se desenvolveram as aes de comunicao da campanha. Nesse sentido,
226
6
Para mais informaes
esta cartilha est
disponvel em: <http://
www.papai.org.br/
arquivo/download?ID_
ARQUIVO=4322>. Acesso
em: 13 de maio de 2013.
o fato de todas as maternidades demonstrarem conhecer a Lei n 11.108 contribuiu para
fortalecer a continuidade das aes da campanha nos prximos anos. As aes da campanha
se desenvolveram no sentido de primeiramente informar/ sensibilizar e posteriormente
fscalizar/monitorar aes voltadas para a efetivao de um direito reprodutivo no mbito
da sade pblica. Os argumentos dados pelos servios, como justifcativa para a no
implementao da lei do acompanhante, mostram que necessrio no s transformar
as barreiras fsicas, mas a prpria ordem simblica que organiza os espaos de cuidado,
como a sade. A falta de leitos individuais, ou ao menos divisrias nas enfermarias que
garantam a privacidade das mulheres no momento do pr e do ps-parto, aparece como
a maior justifcativa para a no permisso de homens nesses espaos. Haja vista que nesses
momentos as mulheres, estando em trajes mais vontade, estariam submetidas aos
olhares ameaadores dos homens.
Sem deixar de considerar a importncia que a estruturao fsica adequada dos servios
tem para a efetivao de direitos e a boa qualidade das aes em sade, e nesse sentido,
faz-se urgente a disponibilizao de recursos fnanceiros e humanos para a individualizao
de leitos de enfermaria; importante atentarmos para qual a concepo de homem que
organiza o cotidiano e a prpria estrutura fsica do servio, pois todo espao antes de tudo
um espao pensado e refetido a partir do que considerado legtimo e assim, tambm,
a concretizao de ordens simblicas. Ainda quando o argumento da estrutura fsica no
existe, como o caso do momento do parto, onde os leitos so individuais, o poder mdico
entra em cena, assinalando que as barreiras a essa presena se dariam mais na ordem do
simblico e da cultura do que da estrutura fsica dos ambientes de parto. So essas barreiras
que se confguram em frases, apontando esse homem como um possvel contaminador do
ambiente (como se para ele no valessem as regras e normas de biossegurana) ou naquele
que daria trabalho equipe por causa de possveis desmaios e intervenes inoportunas.
interessante destacar que essa presena deveria ser antecedida de uma preparao
prvia para que o acompanhante esteja habilitado a participar do momento do parto,
e requerida especialmente quando se trata de um homem. Pode-se ainda questionar o
que vem a ser considerado um parto de alto risco que justifque a no presena de um
acompanhante neste momento.
Por fm, a partir dessa experincia elaboramos a cartilha Pai no visita: pelo direito de
ser acompanhante
3
, com recomendaes para os casais, os profssionais, as instituies e
os sistemas de sade, que podem ser observadas a seguir.
227
Recomendaes
Em relao ao casal grvido
1. Dialogar entre si sobre o desejo e as possibilidades de compartilhar o mo-
mento do parto, garantindo a prerrogativa de que o direito de escolha fnal
seja da mulher.
2. Criar estratgias para garantir que os dois possam ir juntos s consultas de
pr-natal.
3. Dialogar com o servio de sade onde a mulher realiza o pr-natal sobre a
possibilidade da presena do acompanhante durante o parto.
4. Caso o servio recuse-se a autorizar a presena do pai, entrar em contato
com o Ministrio Pblico para garantir seu direito.
Em relao estrutura do servio
1. Instalao de divisrias (biombos, cortinas etc.) nos espaos de pr-parto e
ps-parto, de modo que a mulher tenha maior privacidade e possa ter o
acompanhante ao seu lado.
2. Garantia de insumos (bata, touca de cabelo, luva etc.) para o acompa-
nhante nos momentos em que esses insumos forem exigidos pelas normas
de biossegurana.
3. Garantia de sala de espera especial para os(as) acompanhantes.
4. Realizar atividades internas de capacitao e atualizao para refetir sobre
os benefcios da presena do acompanhante no parto.
Em relao equipe de sade
1. Informar mulher que, caso ela tenha interesse, o pai pode acompanh-la
no parto, no pr-parto e no ps-parto.
2. Incentivar a participao do pai, desde o pr-natal, incluindo, entre os
procedimentos, recomendaes especfcas sobre como deve proceder o
acompanhante.
228
3. No contexto do parto humanizado, garantir maior aproximao entre doulas
(quando houver) e acompanhantes. Um no substitui o outro.
Em relao aos sistemas de informao em sade
1. Ampliar o conhecimento das mulheres e dos homens sobre a Lei n 11.108, a
partir da elaborao de cartazes, folhetos e especialmente uma Cartilha do
Acompanhante que possa trazer informaes relevantes sobre as condies
e os procedimentos durante o pr-parto, o parto e o ps-parto.
2. Ampliar a divulgao da lei e seus princpios com os profssionais de sade.
3. Criao de um sistema de informao que registre o nmero e o perfl dos(as)
acompanhantes.
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A
r
t
i
g
o
Laura Gonalves
2
Sabrina Ferigato
3
Tadeu de Paula Souza
4
Gustavo Tenrio Cunha
5
Parto
Domiciliar
como um Dispositivo de
Humanizao das Prticas de Sade no Brasil
1
Home Childbirth as a Device for Humanization of
Health Practices in Brazil
234
1
Texto indito Os
trs primeiros autores
so bolsistas CAPES
pelo programa de ps
graduao em Sade
Coletiva UNICAMP
2
Psicloga, doutora em
Sade Coletiva pela
Faculdade de Cincias
Mdicas (FCM)
Unicamp.
3
Terapeuta ocupacional,
doutora em Sade
Coletiva pela FCM
Unicamp, consultora
da Poltica Nacional
de Humanizao/
Rede Humaniza SUS
e facilitadora da
Comunidade de Prticas
da Ateno Bsica DAB/
SAS/Ministrio da Sade.
4
Psiclogo, doutor em
Sade Coletiva pela
FCM Unicamp, consultor
Humanizao.
5
Mdico, doutor em
Sade Coletiva pela
FCM/Unicamp, professor
tcnico da ps-graduao
em Sade Coletiva e
graduao em Medicina
da FCM/Unicamp.
Resumo
Este artigo tem o objetivo de realizar a problematizao terico-
prtica sobre o parto domiciliar e seus desdobramentos para as
prticas de humanizao em sade no Brasil. Para isso, a partir
da metodologia de reviso bibliogrfica, discorreremos sobre
aspectos conceituais do parto e do nascimento no Brasil, bem como
sobre a humanizao do parto e do nascimento. Na sequncia,
apresentaremos algumas evidncias cientficas sobre o parto
domiciliar, incluindo-o como dispositivo para a humanizao e
para a anlise da rede assistencial no Sistema nico de Sade. Os
resultados do estudo apontam para o estmulo em curto prazo de
instncias intermedirias de assistncia ao parto e para a gradativa
incorporao do parto domiciliar como uma possibilidade no
sistema pblico de sade brasileiro, em longo prazo. Aponta ainda
que o parto domiciliar dispositivo signifcativo para a produo
de resistncia ativa do corpo feminino contra as estratgias de
medicalizao e patologizao da vida.
Palavras-chave:
Parto domiciliar. Humanizao. Prticas de sade.
Abstract
This paper aims to offer some theoretical and practical questioning
about home childbirth and its implications for the humanization
of heath care in Brazil. Through literature review, conceptual
aspects of parturition and birth in Brazil are discussed, as well as its
humanization. Scientifc evidences are presented about home birth,
intended as a device for the humanization and further analysis of
health care practices in the Public Health System. The study results
point out to short term stimulation of intermediate types of assistance
to childbirth as a means to achieve the gradual incorporation of home
birth as a possible choice for women at the public health services.
Additionally, the study reveals home birth as an important tool to
enhance active resistance of the female body against the strategies
of medicalization and pathologization of life.
Keywords:
Homebirth. Humanization. Health practices.
235
Introduo
Este texto tem como objetivo a discusso crtica e refexiva a respeito do parto domiciliar
(PD) no contexto brasileiro como dispositivo que pe em anlise a assistncia ao parto no
Brasil e a humanizao das prticas de cuidado. Para isso, faremos algumas demarcaes
para evitar possveis confuses e precisar nosso principal eixo de problematizao.
Por humanizao estamos entendendo um amplo movimento em sade que tem na atual
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) uma forma de expresso, fundamental, mas
no exclusiva. A PNH nesse sentido pode ser tomada como regime poltico em que diversos
movimentos de humanizao em sade ganham institucionalidade no SUS, embora no
seja exclusividade dela.
O movimento de humanizao da sade possui diversas expresses que podem ou no ser
incorporadas pela PNH. Com isso, queremos demarcar que, embora pelo atual jogo de
foras, no seja um procedimento ofcialmente incorporado pela PNH, o Parto Domiciliar
atualmente um dispositivo de humanizao. Essa compreenso uma estratgia para
evidenciar um movimento instituinte ao SUS que tem no cerne de sua formulao a defesa
da liberdade, da democracia e dos direitos humanos referentes ao parto e ao nascimento
no Brasil.
Ao tomarmos o Parto Domiciliar (PD) como um dispositivo de humanizao, queremos
problematizar em que este dispositivo permite dar visibilidade para alm do procedimento
em si. O que esse dispositivo faz ver e falar? Que tipo de rede assistencial e que relaes
de poder o PD pe e evidencia?
Para problematizar os caminhos e descaminhos do PD no Brasil, inicialmente realizaremos
uma breve contextualizao sobre a humanizao do parto no Brasil. Na sequncia,
faremos uso da cena do parto domiciliar como analisador do processo cada vez mais
abrangente de medicalizao da vida e de uso do poder pelos profssionais de Sade em
relao ao corpo feminino.
Realizaremos ainda uma sistematizao de alguns dos dados evidenciados em estudos
cientfcos sobre os reais riscos e benefcios do parto em domiclio, para, por fm, apresentar
possveis interfaces entre essa prtica e o nosso Sistema nico de Sade (SUS).
236
6
No Estado de So
Paulo a mortalidade
materna para as mulheres
negras em 2003 era
seis vezes maior do que
das mulheres brancas,
segundo o pesquisador
Luis Eduardo Batista
(Batista 2004).
Cenrio atual do parto e do nascimento no Brasil
No novidade para ningum que o Brasil ostenta indicadores bastante preocupantes em
relao ateno perinatal. Como nos indica Fandes e Cecatti (1991), o modelo obsttrico
tecnocrtico hegemnico reverbera em um ndice injustifcvel de parto cirrgico (cesrea)
e em taxas de mortalidade materna e neonatal ainda bastante altas, com indicadores
perinatais piores que os encontrados em outros pases com ndices de desenvolvimento
socioeconmico igual ou inferior ao do Brasil. (HOTIMSKY e RATTER, et al, 2002; DIAS,
2011). Alm disso, 25% das mulheres que tiveram parto normal relatam ter sofrido algum
tipo de maltrato ou violncia obsttrica, segundo estudo desenvolvido pela Fundao
Perseu Abramo no incio de 2012 (http://www.fpa.org.br/galeria/gravidez-flhos-e-violencia-
institucional-no-parto). Outros estudos (BATISTA, 2004) revelam que a situao ainda
pior na populao negra
6
, e nos extratos sociais mais pobres.
Embora evidncias cientfcas de estudos nacionais e internacionais atestem a inefcincia
do nosso modelo obsttrico, esse cenrio ainda persiste por fatores objetivos e subjetivos
que invadem a cena do parto e a construo histrica da obstetrcia nacional (MAIA,
2010). Entre estes fatores, podemos citar o processo de institucionalizao do nascimento,
as caractersticas das instituies hospitalares e das corporaes mdicas brasileiras, a
sobrevalorizao de tecnologias duras (MERHY, 2002), a mercantilizao das prticas em
sade e a medicalizao da vida. Um fato importante a ser destacado a insufcincia de
evidncias cientfcas para produzir mudanas no modelo de ateno perinatal. O que nos
convida a pensar nas diversas frentes de luta necessrias para conseguir mudanas no campo
poltico e cultural e efetuar mudanas no modelo de ateno e no paradigma de sade.
Temos visto acontecer, no contemporneo, um fenmeno de transformao de situaes
corriqueiras em objeto de tratamento da medicina. Um dos efeitos produzidos com a
chamada medicalizao da vida a reduo das experincias singulares a meros fenmenos
bioqumicos.
Illich (1975), em estudo sobre a expropriao da sade, aponta que a transformao
de situaes corriqueiras ou variaes cotidianas em objeto de estudo da Medicina
estigmatiza as pessoas, gera medo, insegurana e dependncia de servios mdicos.
Estes fatores favorecem a baixa participao e pouco conhecimento dos usurios
em relao aos respectivos tratamentos. Alm disso, segundo o autor, todos tm
direito ao conhecimento e moderna tcnica cientfca, bem como s informaes sobre os
benefcios e os perigos das drogas e dos procedimentos usados na Medicina. Em um contexto
de medicalizao social, ou seja, de expanso progressiva do campo de interveno da
Biomedicina por meio da redefnio de experincias e comportamentos humanos como
problemas mdicos, produz-se declnio da capacidade de enfrentamento autnomo da
237
7
Em relao herana
crist sobre o a
sexualidade e o parto
Nietzsche bastante
preciso: (...) para
os gregos, por isso, o
smbolo sexual era
o smbolo venervel
em si, o verdadeiro
sentido profundo
dentro da inteira
religiosidade antiga.
Toda particularidade
do ato de gerao, da
gravidez, do nascimento,
despertava os mais altos
e solenes sentimentos. Na
doutrina dos Mistrios a
dor declarada santa:
as dores da parturiente
santifcam a dor em
geral todo vir-a-ser
e crescer, tudo o que
garante futuro condiciona
a dor... Para que haja o
eterno prazer de criar,
para que a vontade de
vida afrme eternamente
a si mesma, preciso
tambm que haja
eternamente o tormento
da parturiente... Isso
tudo signifca a palavra
Dioniso: no conheo
nenhum simbolismo
mais alto do que esse
simbolismo grego, o das
Dionisias. Nele, o mais
profundo instinto da vida,
o do futuro da vida, da
eternidade da vida,
sentido religiosamente o
caminho mesmo para a
vida, a gerao, como o
caminho santo... Somente
o cristianismo, com seu
ressentimento contra a
vida no fundamento,
fez da sexualidade algo
impuro: lanou lodo
sobre o comeo, sobre
o pressuposto de nossa
vida ... NIETZSCHE, F. In
O Crepsculo dos dolos
ou como flosofar com o
Martelo.
maior parte dos adoecimentos e das dores cotidianas, que desemboca em um consumo
abusivo e contraprodutivo dos servios biomdicos, gerando dependncia excessiva e
alienao por parte dos usurios (TESSER, 2006). Tal fenmeno se expressa, por exemplo,
na crescente medicalizao e interveno do parto, que deixa de ser visto como processo
natural e fsiolgico e passa a ser tomado como objeto exclusivo da Medicina.
Especificamente, em relao ao parto e ao feminino, na cultura ocidental,
preciso lembrar tambm da presena da herana crist que culpabiliza a sexualidade
e compreende as dores do parto por castigo
7
. A prpria (e elementar) relao entre a
sexualidade e o parto um tabu na nossa sociedade, e para alguns pesquisadores uma das
tentativas de explicaes (por meio de procedimentos inadequados e da hospitalizao do
parto) de tornar o procedimento assptico, uma vez que o sexo associado ideia de
impureza. Nesse mesmo sentido, apesar da difculdade geral de aceitar acompanhantes
no momento do parto, tem sido relatado uma difculdade maior dos servios em aceitar
a presena masculina no momento do parto.
Por muito tempo o PD foi prtica comum e corriqueira. Foi s a partir do sculo XX, que
a Medicina transformou o parto em um evento mdico, que necessitaria na maioria das
vezes, de tratamento medicamentoso, cirrgico e com crescente nmero de interveno.
Esse processo, no Brasil, se naturalizou, ocupando cada vez maior hegemonia nas prticas
perinatais.
O modelo obsttrico hegemnico patologiza a gestao, infantiliza e objetifca a mulher,
reduzindo o processo de parir a procedimento tcnico, no qual o mdico, e no a mulher,
assume o lugar protagnico. Entendemos que esse modelo obsttrico comunga do projeto
neoliberal de sociedade, onde valores capitalsticos como o poder flico, a superestimao
dos riscos, a efcincia temporal e a lucratividade invadem a cena do nascimento,
transformando-o em uma mercadoria, em um objeto de disputa de poder sobre a vida,
ou como diria Foucault (2008, 2009) em um regime de biopoder que se estende a toda
textura social, em todos os setores da vida. Neste cenrio, o tempo todo estimulado nossas
potncias econmicas, mas no so permitidas passagens s nossas potncias polticas
(FERRACINI et al., 2012).
Embora as evidncias cientfcas sustentem a importncia de alteraes no modelo mdico
tradicional de assistncia ao parto, sua desmedicalizao parece ser signifcada, como
perda de poder: abandonar rotinas que adquam o trabalho de parto (TP) ao modo
de funcionamento do hospital e adotar outras que privilegiam o acompanhamento de
sua fsiologia, seria perder o controle do processo da parturio e modifcar as referncias
do papel do mdico neste contexto da assistncia (DIAS E DOMINGUES, 2005, p. 700).
Nessa situao de violncia institucional, fetiche tecnolgico em favor do parto cirrgico
238
8
A preferncia dos
mdicos pela cesariana
pode ter vrias origens.
Contudo, atualmente,
o que domina a
convenincia de uma
interveno programada,
que no tomar mais
que uma hora de seu
tempo, ao contrrio do
parto vaginal que pode
ocorrer a qualquer hora
do dia ou da noite, fns
de semana ou feriados, e
que ocupar um perodo
maior e imprevisvel de
seu tempo (FAUNDES;
CECCATTI, 1991).
Corrobora para essa
prtica outro trao
da medicalizao:
A convenincia da
cesareana por parte da
Medicina corroborada
pela da prpria
mulher, devidamente
medicalizada. Da
preferncia mdica pelas
cirurgias e a aceitao
da mulher em relao a
esse procedimento, nasce
o acoplamento perfeito
para as epidemias de
cesarianas no Brasil.
9
Disponvel em: <www.
maternidadeativa.com.
br>. Acesso em: 09 out.
2012.
10
Disponvel em: <www.
partodoprincipio.com.br>.
Acesso em: 31 ago. 2012
11
Disponvel em: <www.
partoativobrasil.com.br>.
Acesso em: 12 set. 2012
12
www.facebook.com/
partonobrasil>. Acesso em:
09 set. 2012.
13
www.facebook.com/
groups/240417759351930/>.
14
www.gruposamauma.
com.br/site1/index.php>.
e vantagem fnanceira para a corporao mdica
8
(j que o tempo de trabalho mdico
muito menor no parto cirrgico), consideramos um fato poltico da maior relevncia
para o debate em torno da humanizao do parto e do nascimento, enfatizando aqui
nessa discusso o direito de escolha do local do parto. Debate este que tem ganhado cada
vez mais importncia e polmica no Brasil, especialmente quando partos domiciliares,
realizados por equipes especializadas e por parturientes de classes socioeconomicamente
favorecidas, ganham visibilidade na mdia.
Por outro lado, um determinante do cenrio brasileiro, o momento do sistema pblico,
que ainda apresenta difculdades de constituio de redes assistenciais regionais (no
s em relao ateno perinatal). A interao corresponsvel entre profssionais de
servios de Sade diferentes, entre municpios diferentes, entre equipes diferentes, mas
que compartilham a ateno das mesmas pessoas, ainda esbarra na fragmentao da
gesto e da clnica. Existem obstculos burocrticos (para os quais o Decreto n 7.508, de
28 de junho de 2011 que aponta para a construo de regies de sade intermunicipais,
um grande passo) e obstculos gerenciais (modelo de gesto burocrtico-taylorista com
excessiva fragmentao do processo de trabalho e distribuio do poder gerencial por
corporaes profssionais em vez de equipes de referncia). A proposta da Rede Cegonha,
que abordaremos a seguir, tambm busca contribuir para a superao desses desafos.
A humanizao do parto e do nascimento no contexto brasileiro
O movimento de humanizao do parto e do nascimento luta pela diminuio das
intervenes desnecessrias e pela promoo de cuidado ao processo de gravidez/parto/
nascimento/amamentao entendidos como processo singular, natural e fsiolgico e que
requer o fortalecimento do protagonismo da mulher.
No Brasil esse movimento no exatamente novo. Nos ltimos anos, pesquisadores,
organizaes no governamentais e uma parte da sociedade civil, tem demonstrado
preocupaes com as intervenes excessivas e desnecessrias no parto e proposto alteraes
no modelo de assistncia ao parto, sobretudo naqueles de baixo risco (DIAS E DOMINGUES,
2005). Um exemplo dessa resistncia foi a criao, em 1993, da Rede pela Humanizao
do Parto e Nascimento (ReHuNa), uma organizao da sociedade civil que tem tido um
importante papel na estruturao desse movimento hoje denominado humanizao do
parto/nascimento. Outras tantas organizaes ainda podem ser citadas, como o Grupo
de Apoio a Maternidade Ativa (Gama)
9
, Parto do Princpio
10
, Parto Ativo Brasil
11
, Parto
no Brasil
12
, Parto Natural
13
, Samama
14
, entre outros.
Um dos marcos do movimento de institucionalizao da humanizao do parto no Brasil
ocorreu com a criao, pelo Ministrio da Sade, do Programa de Humanizao do Parto
em 2002 (BRASIL, 2002). Com a constituio da Poltica Nacional de Humanizao, em
239
2003, a temtica da humanizao do parto passou a ganhar maior relevncia institucional
medida que se compreendia que no possvel alterar os modos de cuidado e de ateno
sem que se alterem os modos de gesto e organizao dos processos de trabalho. Esse
movimento institucional desembocou em uma importante iniciativa denominada Plano de
Qualifcao das Maternidades (PQM), que teve como principal objetivo alterar os ndices
de mortalidade materno-infantil nas regies Nordeste e Amaznia Legal, experincia
amplamente tematizada neste caderno. Pautada pelas experincias de boas prticas em
sade, a PNH em parceria com as reas tcnicas da Sade da Mulher e Sade da Criana
e com a sociedade civil organizada, investiu, por meio do PQM, na alterao das prticas
de cuidado e dos modos de gesto, produzindo impactos na mortalidade materno-infantil
nestas regies. Essa experincia serviu de modelo para a atual poltica de constituio de
rede perinatal no mbito do SUS batizado de Rede Cegonha. O atual desenho institucional
da Rede Cegonha evidencia a centralidade e a prioridade da pauta do parto e do
nascimento no Brasil, objetivando garantir melhor qualidade ao atendimento de bebs e
gestantes desde o diagnstico de gravidez at o ps-parto (BRASIL, 2012). Essa iniciativa,
tomada como uma das prioridades do atual governo, mais uma demonstrao de que
as questes polticas que envolvem a assistncia ao nascimento no Brasil esto em franca
movimentao (DIAS, 2011).
A Rede Cegonha fomenta um novo modelo de ateno ao parto, ao nascimento e
sade da criana, fundamentada nos princpios da Humanizao (BRASIL, 2012) e em
consonncia com a Organizao Mundial da Sade (OMS), que desde o incio da dcada
de 1980 (OMS, 1985; 1996) tem proposto, com base em evidncias cientfcas, tecnologias
para o parto e o nascimento que contestam prticas preconizadas no modelo biomdico de
ateno. Nesse sentido, alm do investimento em mudanas de prticas nas maternidades,
incorporam-se elementos que buscam qualifcar o atendimento pr-natal por intermdio
do fortalecimento da Ateno Bsica como ordenadora da rede perinatal. Alm disso,
intensifcam-se os contratos de gesto entre os trs entes federados e sistemas de regulao
que possibilitem, por meio da classifcao de risco, defnir encaminhamentos diferenciados
para gestao de alto e baixo risco.
A Poltica de Humanizao, como indutora deste amplo processo, destaca a necessidade
de que a mudana do modelo hegemnico do parto e do nascimento implica diferentes
alteraes nos modelos de ateno e de gesto na sade, de uma mudana na cultura
hospitalocntrica e mdica centrada para uma valorizao das necessidades e desejos
das mulheres e suas famlias. Implica, sobretudo, uma mudana de postura das equipes
e profssionais para que a fsiologia do parto seja respeitada, intervenes desnecessrias
sejam evitadas (como ultrassonografas sem indicao clnica, episiotomia de rotina,
cesariana eletiva sem indicao clnica e/ou sob falsos pretextos, exames de toque antes
do trabalho de parto sem indicao clara, descolamento de membranas antes de 41
240
semanas de gravidez, internao precoce, jejum, tricotomia e enema, restrio liberdade
de movimentos, uso rotineiro de soro com ocitocina, aspirao de rotina das vias areas
do recm-nascido, entre outros).
Alm disso, busca incluir na cena do cuidado aspectos sociais e culturais do parto e
do nascimento para que seja possvel garantir suporte emocional s famlias (DIAS E
DOMINGUES, 2005).
Implica tambm os profssionais com a garantia do direito a escolha informada por parte
da gestante, de modo que as equipes possibilitem a ela o acesso a informaes baseadas
em evidncias cientfcas que permitam que ela tenha condies de escolher o tipo de
parto lhe faz sentir mais segura, de modo que possa elaborar um plano de parto que seja
respeitado pela equipe que lhe assiste e que seja informada sobre todos os procedimentos
a que ser submetida, podendo inclusive sinalizar aqueles que no quer.
Infelizmente muitas intervenes desnecessrias at so informadas, mas muitas vezes
apenas no momento em que sero realizadas, sem nunca antes terem sido mencionadas,
impossibilitando uma real escolha por parte da mulher. A humanizao tambm implica a
garantia do direito a ter um acompanhante de sua escolha durante o parto. Nos referimos,
portanto, ao reconhecimento de um modo possvel de parir, de um modo de ateno a
esse momento que permite emergir a singularidade de cada parto, de cada mulher, de
cada beb, de cada processo.
A equipe que assiste o parto humanizado tem a funo de dar o suporte afetivo, psicolgico,
fsico-tcnico e tecnolgico, intervindo apenas quando realmente necessrio. Preconiza-
-se, nesse sentido, o protagonismo da mulher no parto, o respeito ao tempo e a sade do
beb e a participao do pai ou outros acompanhantes que se fzerem necessrios. Tal
postura na ateno ao parto respeita os desejos e as necessidades dos sujeitos diretamente
envolvidos no processo gestacional no qual a mulher e o beb tm lugar privilegiado. Esse
movimento deve tambm estar sensvel s novas confguraes familiares, como as relaes
homoafetivas, em que o papel do parceiro no necessariamente ocupado pela fgura
do pai. Trata-se, portanto, de processo que deve ocorrer em sintonia com os movimentos
subjetivos da atualidade que prezam pelo respeito temporalidade singular de cada
parto e, principalmente, acreditam na potncia feminina para parir, seja em ambiente
domiciliar ou hospitalar.
A Organizao Mundial da Sade (OMS, 1996) recomenda que o parto normal no seja
medicalizado, e que seu acompanhamento deve se dar com a utilizao de um mnimo
de intervenes realmente necessrias. Esta assistncia deve estar direcionada a reduzir
o uso excessivo da tecnologia sofsticada, quando procedimentos mais simples podem ser
efcientes. O ambiente ideal para uma mulher dar luz est relacionado com a escolha
241
de um local que lhe permita segurana no nvel e onde a assistncia adequada for vivel
e segura. No caso de uma gestante de baixo risco, esse local pode ser um centro de parto
normal, uma maternidade de um hospital, ou ainda o seu prprio domiclio.
Dentro desse amplo processo poltico-institucional, a luta pelo direito escolha do local
de parto surge como movimento ainda marginal, embora encontre nos preceitos tico-
-polticos, que norteiam o atual movimento institucional do SUS, total respaldo e sintonia.
Quanto escolha do local do parto, entendemos que a discusso deve se pautar,
essencialmente, em dois nveis: (a) respeito autonomia e ao protagonismo feminino, uma
vez que a escolha do local de parto direito reprodutivo bsico; e (b) reconhecimento das
evidncias cientfcas que comparam partos domiciliares planejados e partos hospitalares
em gestantes de baixo risco.
Se o respeito singularidade e necessidade de constituio de rede de cuidado, realizao
de pr-natal com construo de vnculo e corresponsabilidade, e interdisciplinaridade
so preceitos que norteiam a atual poltica de parto e de nascimento do SUS, por que o
PD comparece como evento marginal e radical?
Parto domiciliar: o que dizem as evidncias cientfcas?
A escolha pelo PD planejado vem crescendo no Brasil, sobretudo porque cada vez mais as
mulheres tm compartilhado e comparado as suas experincias de parto em nosso Pas por
meio da participao em grupos de apoio e da utilizao de ferramentas da internet, como
as redes sociais e blogs. No so poucas as mulheres descontentes com o modelo hegemnico
de assistncia obsttrica, excessivamente intervencionista e com grandes ndices de violncia
institucional. Essas mulheres vm buscando cada vez mais informaes a respeito do parto
e tem encontrado na humanizao uma referncia assistencial. Elas no se satisfazem
com o modelo de ateno em que as decises so tomadas de forma heternoma pela
equipe de Sade. Parte dessas mulheres tm descoberto o direito de escolha de local do
parto, reconhecendo o domiclio como uma possibilidade e desmistifcando o discurso de
medo e risco que os rondam, especialmente em nosso Pas recordista em partos cesreos.
Segundo Brggemann, (2001) at o incio do sculo passado, as parteiras eram mulheres
de confana da gestante e/ou reconhecidas pela comunidade por sua experincia no
acompanhamento durante o trabalho de parto e de ps-parto que ocorriam no domiclio.
Essas mulheres eram pobres e geralmente pouco ou nada recebiam por seu trabalho e
faziam disso um sacerdcio. Por ser atividade desvalorizada, o parto era deixado aos
cuidados femininos, pois, alm de serem raros os mdicos que existiam, estes eram pouco
familiarizados com o atendimento ao nascimento. No incio do sculo XX, os mdicos
formados nas faculdades brasileiras no possuam conhecimentos prticos, apenas
242
tericos, pois as gestantes no pariam nos hospitais. Foi aps a Segunda Guerra Mundial
que o parto no Brasil foi sendo progressivamente institucionalizado, com o crescimento
do nmero de partos hospitalares, fenmeno conhecido como apropriao mdica do
conhecimento popular. Nesse mesmo movimento, tendo como causa a comodidade do
mdico e equipe, os mdicos brasileiros se inspiraram em propostas surgidas em Londres
e Paris no sculo anterior, e as mulheres deixaram de parir na posio agachada ou de
ccoras como acontecia no Brasil colnia e passaram a ter que adotar a posio deitada
ou posio ginecolgica (COLLAO, 2002). Crizstomo, Nery e Luz (2007) ressaltam nessas
mudanas o desrespeito aos mecanismos fsiolgicos do parto e o prejuzo na qualidade do
atendimento ao parto normal de baixo risco. Para esses autores, o progresso tecnolgico
e cientfco da Obstetrcia e a institucionalizao do parto foram importantes e de grande
valia para a assistncia gestante e ao parto de alto risco, mas, por outro lado, culminaram
em excesso de intervenes desnecessrias e em assistncia desumanizada ao parto de
evoluo fsiolgica.
No modelo de assistncia atual, o PD est relacionado s prticas culturais de comunidades
isoladas com as parteiras e difculdade de acesso das mulheres/usurias aos hospitais, seja
pela ausncia ou distncia, e falta de recursos econmicos da populao. Mas notrio
que o PD planejado em grandes centros urbanos relaciona-se com questo de escolha
pessoal da mulher (MEDEIROS et al., 2008).
A incluso da opo da casa como lugar para o nascimento nos grandes centros urbanos
indica mudana nos valores, comportamentos e sentimentos quanto maneira de dar
luz (SOUZA, 2005).
Apesar da posio contrria de alguns conselhos regionais de Medicina e da Federao
Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), que vm sistematicamente
desaconselhando o PD, tanto a Organizao Mundial da Sade (OMS) como a Federao
Internacional de Ginecologistas e Obstetras (Figo) respeitam o direito de escolha do local
de parto pelas mulheres e reconhecem que, quando assistido por profssionais habilitados,
h benefcios considerveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares
(OMS, 1995; OMS, 1996; FIGO, 1992).
Diversas pesquisas tm destacado a vantagem do PD em relao ao parto hospitalar
por resultarem em reduo das intervenes e indicarem maior satisfao das mulheres
(JOHNSON & DAVISS, 2005; HUTTON et al., 2009; JANSSEN et al., 2009). A casa como
ambiente protegido, o acompanhamento de parceiros de forma ativa no trabalho de
parto e a escolha de equipe de profssionais torna praticamente invivel a existncia de
prticas de violncia e abuso de poder.
243
As principais pesquisas que apontam para esses resultados so dois estudos realizados
na Holanda, um primeiro publicado em 2009, envolvendo mais de 500 mil partos (DE
JONGE et al, 2009), e uma mais recente, publicada em 2011, com uma coorte com mais de
679 mil partos (VAN DER KOOY et al., 2011). H tambm um estudo realizado no Reino
Unido pelo National Health System (NHS), com mais de 60 mil partos, publicado em 2011
(BIRTHPLACE IN ENGLAND COLLABORATIVE GROUP, 2011). Este ltimo aponta que,
em partos de baixo risco bem assistidos, no h diferena signifcativa na mortalidade
neonatal entre o parto hospitalar e o domiciliar.
Segundo Amorim (2012), a irrelevncia da diferena de mortalidade materno-infantil
entre partos assistidos em domiclios e partos assistidos em ambientes hospitalares foi
corroborada na reviso sistemtica publicada em 2012, envolvendo 22 grandes estudos
observacionais, e reforam a concluso de maior satisfao da mulher quando o parto
ocorre em ambiente domiciliar atendido, seja por obstetrizes certifcadas ou obstetras que
realizam partos em casa. Concluem que, embora nenhuma diferena de mortalidade
perinatal tenha sido encontrada, enfatiza-se a importncia de qualifcao permanente
das equipes de acompanhamento ao parto e a necessidade de existncia de servios de
pronto atendimento para eventuais complicaes intraparto (MCINTYRE, 2012).
No Brasil, um estudo transversal recente, realizado em Florianpolis/SC por Koettker et al.
(2012), apresentou resultados obsttricos e neonatais dos partos domiciliares planejados
assistidos por enfermeiras obsttricas semelhantes s pesquisas internacionais. Foram
coletados pronturios de 100 parturientes assistidas de 2005 a 2009, e desse total,
constatou-se a necessidade de 11 transferncias hospitalares, sendo nove submetidas
cesariana. Apenas 1% das parturientes sofreu episiotomia e 49,4% no necessitaram
sutura perineal. A maioria apresentou batimentos cardacos fetais (94%) e evoluo no
partograma (61%) normais. Dos recm-nascidos, 98,9% receberam Apgar do 5 minuto>7.
A anlise corrobora com a indicao dos estudos internacionais de que o PD seguro
(AMORIM, 2012).
A OMS reconhece enfermeiras obstetras e parteiras como profssionais habilitadas para
prestar assistncia ao parto e no apenas mdicos, recomendando que as mulheres possam
escolher ter seus partos em casa se elas tm gestaes de baixo-risco. Alis, grande parte
das enfermeiras obsttricas que atuam nas grandes cidades considera o parto como
evento natural e concordam que, se estiver bem acompanhado no pr-natal e livre de
complicaes, pode ocorrer fora do ambiente hospitalar (MEDEIROS et al., 2008). Nesse
sentido, a possibilidade de escolha do local de parto implica trocas e debates a respeito dos
direitos, dos medos, dos desejos, das informaes e do conhecimento cientfco que so cada
vez mais propiciados por grupo de gestantes e equipes multiprofssionais como psiclogos,
terapeutas corporais, mdicos obstetras, enfermeiras, doulas e parteiras.
244
15
fantastico.globo.
com/Jornalismo//0,,M
UL1680907-15605,00.html>.
Acesso em: 10 out. 2012.
A realizao de PD sugere a ampliao do dispositivo pr-natal, no mais reduzido a
consultas mdicas, embora estas sejam fundamentais. Mostram-se tambm fundamentais
que o pr-natal se complexifque em uma confgurao grupal, transdisciplinar e dialgica,
sem o qual as polticas do medo difcilmente sero superadas.
Parto domiciliar como analisador da rede assistencial
O direito de escolha do local de parto bandeira de um movimento que vem ganhando
cada vez mais expresso e visibilidade na cena pblica medida que traz nova perspectiva
para o problema do parto e do nascimento no Brasil. O tema ganhou expresso em
matrias nas revistas, programas de rdio, TV e nas redes socais, especialmente depois de
uma matria veiculada por um programa dominical, dia 10 de junho de 2011, sobre um
vdeo que se destacou na internet em rede mundial trazendo tona o tema do parto e
do nascimento no Brasil.
A matria mostrou partes do PD da terapeuta ocupacional e sanitarista Sabrina Ferigato,
compartilhado nas redes sociais com o intuito de fortalecer a humanizao do parto.
Essa matria mostrou tambm trechos de entrevista com a doula Lara H. Gordon, com
a obstetriz Ana Cristina Duarte e com o mdico obstetra e prof. Dr. Jorge Kuhn, que se
pronunciaram a favor do PD para gestantes de baixo risco.
15
No dia seguinte, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj)
denunciou o mdico ao Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Cremesp),
alegando que o posicionamento de Jorge Kuhn foi antitico. Essa atitude do conselho
disparou reaes dos movimentos sociais em defesa do PD, entre elas, a Marcha
pelo parto em casa que foi mobilizada em, pelo menos, 32 municpios brasileiros
nos dias 16 e 17 de junho de 2012 (http://www.redehumanizasus.net/12996-marcha-do-
parto-em-casa-imagens-de-todo-brasil).
Na matria veiculada, chamava-se ateno para a polmica constituda em torno da
expresso utilizada para defnir essa modalidade de parto: parto domiciliar humanizado.
Ou seja, de modo geral, entende-se justo e digno o parto humanizado, desde que realizado
em ambientes hospitalares, sendo o termo domiciliar ndice de risco e polmica. Nesse
sentido o PD mais do que o parto humanizado teve a potncia de ser um analisador das
relaes de poder que infuenciam o atual quadro de desumanizao do parto no Brasil.
Os motivos pelos quais o PD combatido permitem entender porque a humanizao do
parto, mesmo em ambientes hospitalares, obstruda. nesse sentido que o PD opera
como um dispositivo, pois permite evidenciar de forma mais intensa os desafos para a
humanizao do parto de modo geral, sendo domiciliar ao no. E por que o PD tem esse
potencial analisador?
245
A casa, ao ser includa como ambiente propcio para a realizao de partos de baixo risco,
tem grande potencial de desmedicalizao e alterao das relaes de poder que incidem
sobre a vida. Quando se considera a possibilidade de que um parto seja realizado em casa,
o saber mdico e o hospital/maternidade so deslocados do lugar de centralidade para
lugar de retaguarda. A defesa de um PD seguro no dispensa uma rede assistencial mdica
e hospitalar, mas sua funo ressignifcada. Para a realizao de um PD fundamental
a existncia de uma rede de urgncia que possa ser rapidamente acessada nos raros casos
em que isso necessrio. Essa proposta interfere diretamente em uma prtica que baseia-
se em um saber que coloca-se, necessariamente e para todos os casos, em um lugar de
centralidade. A casa como ambiente de parto, mais que um hospital humanizado, desloca
de forma intensa o poder que o saber mdico passa a ter sobre o tempo de gestao e
sobre os procedimentos de interveno no corpo da mulher.
Supomos que isso passa a ser insuportvel para os interesses de algumas corporaes
que tem se posicionado contrrias a tal prtica. Embora enfermeiros e obstetras sejam
legalmente habilitados para assistir partos em casa, o Conselho Federal de Medicina (CFM)
considera mais seguro que ele seja feito no hospital (CFM, 2012). O Conselho Regional de
Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj) chegou a vetar que os mdicos do Rio de Janeiro
assistissem partos domiciliares e a pedir ao Cremesp a punio do mdico obstetra que
defendeu a opo pelo parto em casa em entrevista ao programa acima referido. A
instruo do Cremerj contra o PD aps manifestaes em todo Pas foi derrubada pela
Justia do Rio de Janeiro.
Ao censurar o PD, a corporao mdica, por meio de seus conselhos, passa a ter a obrigao
tica de explicitar, com base em pesquisas cientfcas, no s o motivo dessa retaliao
autoritria, mas tambm os motivos que fazem do Brasil campeo mundial em cesarianas.
Que tica desautoriza o PD e autoriza interveno desnecessria em milhes de mulheres
brasileiras? Que evidncias cientfcas justifcam a transformao de um momento natural
em procedimento cirrgico a contrapelo do que indica a OMS e diversos pases desenvolvidos
do mundo?
A cesariana representa avano da Medicina medida que salva as vidas de mes e
bebs quando tal interveno necessria. Entretanto, quando este procedimento passa
a ser realizado de forma indiscriminada, a prpria Medicina que abdica de seu avano
em nome da reserva de mercado, do corporativismo e da concentrao de poder. As
polticas do medo, da impotncia e da violncia institucional passam a ganhar propores
avassaladoras. Milhares de mulheres so conduzidas a agendar o dia do parto, por meio da
realizao de cirurgia de mdio a grande porte (cesariana) sob as mais variadas alegaes:
de que no aguentaro a dor do parto, de que o beb est com circular de cordo, entre
outras. Mas no segredo que, alm do fator fnanceiro, o que est em jogo a zona de
246
conforto dos profssionais da sade, que querem garantir a praticidade e a convenincia
de programar cesarianas eletivas, sem que haja qualquer indicao respaldada em
evidncias cientfcas.
A proposta construda em torno da defesa do PD ganha a forte expresso de direito
escolha do local do parto. Nesse sentido, busca-se inserir a casa com um ambiente propcio
e possvel para a realizao do parto e a incluso de profssionais no mdicos como
corresponsveis pelo acompanhamento do parto. Parece claro, portanto, que o parto
entendido como evento natural e no mdico recoloca o problema da centralidade do
saber mdico e seus efeitos para a sade.
O Sistema nico de Sade e o parto domiciliar
Como j descrevemos anteriormente, a humanizao do parto e do nascimento integra
uma das polticas prioritrias do SUS, que est em processo de implementao por meio da
Rede Cegonha. No entanto, embora as evidncias cientfcas apresentadas e a experincia
de pases com sistemas universais redistributivos semelhantes ao SUS demonstrem que
a possibilidade de escolha do local de parto favorece a humanizao da assistncia, a
realizao de partos domiciliares realizados por meio do sistema pblico ainda est longe
de ser realidade no cenrio nacional.
Analisando as prticas de parto em domiclio presentes no Brasil, podemos verifcar a
coexistncia de dois contextos que so tomados como elementos para desqualifcar o
movimento do PD humanizado. O parto realizado por parteiras, em regies de vazio
assistencial, e o parto realizado em centros urbanos, por equipes interdisciplinares para o
pblico de classe mdia. Esses movimentos so tomados como signos de um movimento
que ocorre margem do SUS. De um lado, o PD aparece como signo da desassistncia
e atraso e de outro lado o PD emerge como movimento de elite. Ou seja, nos dois casos
concretos em que o parto domiciliar vem sendo praticado no Brasil, o SUS no comparece
como rede de assistncia, servindo para ataques de ordem ideolgica que tendem a
desqualifcar qualquer ideia de que um dia o PD possa ser um procedimento realizado
pela rede pblica de sade.
Entretanto, muitos movimentos que alteraram o modo do SUS se organizar, surgiram de
movimentos que aliaram desejos coletivos de mudana, mesmo sendo inicialmente um
movimento exterior ao SUS. O caso da aids, por exemplo, que teve forte participao
da classe mdia brasileira associada ao movimento minoritrio de gays, permitiu que os
avanos e conquistas para preveno e tratamento ao HIV/aids se universalizassem e se
tornassem referncia mundial. O fato de ser um procedimento hoje restrito a situaes
extremas (regies desassistidas e classe socioeconomicamente favorecida) no pode ser
247
tomado como ndice para desqualifcao desse movimento, uma vez que seus anseios
so universalizantes e pblicos.
Em seu primeiro modo de expresso, verifcamos a presena de PD realizados em regies
desassistidas do Brasil, onde, o PD faz parte da tradio e cultura local. Essa situao,
embora seja uma tradio, no pode ser idealizada, pois o maior problema nesses casos
que, geralmente, as parteiras tradicionais no contam com rede de apoio em caso de
complicaes no parto e no tem acesso a ferramentas tcnicas ou tecnolgicas que muitas
vezes podem salvar vidas. Por outro lado, permanece o desafo de conciliar a ampliao
da cobertura e acesso s tecnologias disponveis com as referidas prticas locais, sem que
estas sejam desqualifcadas e signifcadas como atrasadas.
Para minimizar esse tipo de risco, o prprio Ministrio da Sade est implementando
ofertas de capacitao e instrumentalizao das parteiras tradicionais em regies onde
elas ainda so a nica opo para assistir partos e nascimentos.
Como signo da elite, os partos domiciliares aparecem vinculados a entidades privadas
organizadas e pautadas por diretrizes da humanizao. Mdicos obstetras, obstetrizes,
enfermeiras obsttricas, neonatologistas e doulas compem algumas equipes
interdisciplinares que fazem a assistncia ao parto em domiclio de gestantes de baixo
risco, com suporte tcnico-tecnolgico para o acompanhamento do parto natural e para
intervenes em urgncias/emergncias obsttricas. Essas equipes contam tambm com
planejamento da situao do parto com a gestante, com o transporte e com o acesso
hospitalar para situaes em que seja necessria transferncia da parturiente e/ou beb
para o hospital (seja por intercorrncias no curso natural do parto, seja por desejo do casal
gestante, que pode avaliar como necessrio o uso de analgesia, por exemplo).
Condies como essa tornam o PD fnanceiramente inacessvel para a maior parte
das mulheres brasileiras, e hoje fca restrita a uma minoria de casais que conseguem
acessar essas equipes e sustentar social, afetiva e fnanceiramente sua escolha. Hoje, essas
mulheres so, na maioria das vezes, alm de oriundas de classes socioeconomicamente
favorecidas, detentoras de alto grau de escolaridade (KOETTKER et al., 2012). Entretanto,
um movimento no pode ser taxado de elitista porque no se origina de grupos pobres
da sociedade. Elitista deve ser um adjetivo usado quando os anseios so elitistas, ou seja,
privatizantes, excludentes e em defesa do mercado. Um movimento pode ser incialmente
organizado pelas ditas classes mdia e alta e ter como anseio a universalizao, a incluso,
a defesa do pblico e da vida. dessa forma que entendemos o atual movimento em
defesa pelo parto domiciliar que vem sendo organizado principalmente em centros urbanos.
Nesse caso, fca o desafo de que esse movimento no se feche dentro de um grupo especfco,
e inclua diferentes segmentos da sociedade, provoque a rede pblica a repensar seus
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procedimentos e as limitaes que a universalidade do acesso sofre quando se padronizam
modelos de parto que excluem outras possibilidades no hospitalares de atendimento
ao parto. Em termos de sistema de sade, a luta no setor privado pela humanizao do
parto potencialmente mais difcil do que no setor pblico, uma vez que nem sequer tem
acesso s estatsticas das equipes, dos profssionais e dos servios de sade privados. Com
todas as difculdades que ainda se tem no SUS, pode-se afrmar que a luta da cidadania
pelo direito sade mais promissora, uma vez que a desigualdade de poder entre os
profssionais de sade e usurias (ainda que estas sejam bem informadas) sempre ser
muito grande. Ou seja, o SUS tem mecanismos de controle social e transparncia que, se
forem plenamente usados, podem defnir os modelos de ateno com mais facilidade do
que o sistema privado.
Embora esse modo de parir seja acessvel a uma parcela pouco signifcativa da populao
nacional, e uma porcentagem muito pequena de mulheres optem pelos PDs, os
movimentos sociais organizados, mes, pais e profssionais militantes da humanizao
do parto tm cumprido papel relevante para a universalizao dessas reivindicaes.
Para alm de questes de classe, so incorporadas no debate disputas necessrias para
a democratizao brasileira pela via dos direitos humanos, pelo direito de escolha, pelo
resgate do protagonismo feminino em relao ao seu corpo e ao parto, bem como pela
possibilidade de ressignifcao do movimento feminista no Brasil.
Enquanto poltica pblica e expresso de um dos processos mais potentes de exerccio de
cidadania no Brasil, o SUS no pode fcar alheio a essa discusso. Embora essa no seja
uma prtica possvel de ser incorporada no SUS em curto prazo, precisamos dar incio aos
primeiros passos. Por isso, gostaramos de apontar algumas vias para que essa possibilidade
comece a ganhar concretude.
No atual momento de desenvolvimento e fortalecimento de uma rede perinatal no mbito
do SUS, nossa defesa se direciona mais para o fortalecimento das instncias intermedirias
que j tem forte papel no deslocamento dos poderes centralizadores e autoritrios. As
Casas e Centros de Parto Normal que, mesmo raras, j so realidade brasileira, indicam
para novas prticas de humanizao do parto em que a assistncia pode ser feita fora do
centralismo mdico-hospitalar.
A Rede Cegonha traz como possibilidade os Fruns Perinatais, instncias abertas de discusso
da ateno perinatal, para a participao dos gestores da sade, setor pblico (ministrio
pblico e universidades, por exemplo), servios de sade locais e todas as representaes
da sociedade civil que tiverem interesse em contribuir para enfrentamento dos desafos
da ateno perinatal, em cada regio (conselhos profssionais, movimentos de mulheres
249
etc.). Esse espao torna pblico o debate e uma instncia importante na defnio da
aplicao dos recursos da Rede Cegonha.
Outra experincia adotada em pases que atualmente realizam o PD pelos seus sistemas
pblicos de sade, como Canad e Inglaterra, a possibilidade de realizao ou
acompanhamento de parto por profssionais (mdicos, obstetrizes ou enfermeiras) da rede
primria de sade, que no Brasil seriam realizados pelas enfermeiras das Equipes de Sade
da Famlia (eSF) que realizam o pr-natal. A possibilidade de qualifcao dos profssionais
da eSF com a formao de obstetriz no proposta de alto custo, podendo ser importante
dispositivo para qualifcar o pr-natal e fortalecer o vnculo, uma vez que o profssional
envolvido com o processo gestacional participar do momento do parto. Alm disso, esse
vnculo e maior responsabilizao com aumento da capacidade tcnica dos profssionais
da Ateno Bsica parecem ser um passo importante para a territorializao do parto
ao contexto domiciliar. Tambm seria recomendvel que a Ateno Bsica pudesse trazer
para a Equipe de Sade da Famlia, assim como traz o agente comunitrio de sade, as
parteiras e as doulas presentes no territrio.
Consideraes fnais: o corpo a parir como prtica de resistncia
Quando a mulher d luz e respeitada nesse processo, possvel vivenciar o nascimento
de uma mulher-me. Ao experimentar essa situao limite, a mulher se expe, se afrma
e se compe com outros corpos presentes na cena: o pai do beb e/ou outros familiares e
amigos, a equipe de Sade, o beb, os sons, os objetos e o ambiente. Experimenta o que
pode um corpo na linguagem spinozana, elabora aquela nova vida que se coloca sua
frente com a chegada de um novo ser vivo que se produz nela e com ela. A dor, que no
contexto cultural brasileiro ganha importante centralidade no imaginrio acerca da cena
do parto, ganha novos sentidos. Sem dvidas um elemento importante e que afeta a
maioria das mulheres, porm no ou no precisa ser o elemento central do parto. A
prpria dor ressignifcada quando permitido ao corpo da mulher conduzir o processo
de parir: ela acompanhada por outras intensidades igualmente ou mais signifcativas
tais como fora, medo, insegurana, expectativas, prazeres, alegria, alm da sensao
ativa de viver e sentir o parto.
No modelo hegemnico de parto, as inmeras intervenes constrangem uma ao
corporal mais potente. A fora do desejo, nesse caso, canalizada para outros fns, bastante
diferentes e distantes da produo de uma nova mulher e de uma nova vida, distantes da
produo do prprio desejo e de outras potncias de ao feminina. O desejo e as potncias
so reduzidos e reprimidos visando rapidez e a uma pretensa diminuio dos riscos.
Abafa-se a produo de vida livre e a durao das suas intensidades. Esse constrangimento
corpreo, esse estancamento de foras de fuxos (musculares e relacionais) geram o que
250
podemos chamar de padronizao corprea e comportamental (nos corpos e nas relaes)
(FERRACINI et al., 2012), quando no, violncia institucional.
Entendemos que o parto humanizado no um novo modelo que substitui um modelo
anterior, mas sim um modo singular de encontro em cada parto, j que aqui pensamos o
parto mais como modelagem (que se produz no encontro livre da mo de quem modela
com a matria a ser moldada) que como moldagem (em que a matria se adapta a um
molde). Apostamos no parto em sua singularidade e no engessado em regras e padres a
serem obedecidos, e no por isso sem segurana, tecnologias necessrias e a inventividade
que envolve o processo de cuidado. Essas garantias se colocam aqui mais como direito
do que como regra. No se trata, absolutamente, da produo de grandes eventos, mas
do simples que se faz de outro modo no mundo, gerando novos mundos, para todos os
recm-nascidos daquele instante, j que no nasce apenas um novo beb, nasce tambm
um novo homem-pai, uma nova mulher- me e se o profssional da Sade se permitir um
olhar atento, sensvel e poroso, a cada parto nasce tambm um novo cuidador.
Enfm, propomos o PD como dispositivo de humanizao nas prticas em sade e como
dispositivo de reexistncia feminina. Resistncia no seu sentido mais afrmativo: uma
resistncia que produz, e produz a vida. E que a ativao dessa nova existncia feminina
tenha potncia para contagiar equipes de Sade alterando os modos de gerir as prticas
de parto e gestar novos modos de produo de sade. Propomos que se tome a Ateno
Perinatal no Brasil, a partir dos ltimos acontecimentos e do contexto sanitrio perinatal,
como importante analisador das foras polticas que disputam o modo de produo
de sade. Que os movimentos de luta pelo direito de escolha do local do parto e pela
humanizao do parto em geral, sejam considerados aliados potencialmente importantes
na luta pelo direito sade, e que o SUS seja capaz de incorporar demandas destes
movimentos sociais. Que se possa valorizar as produes tcnicas e conceituais que se do nas
vivncias dessas experincias, ainda minoritrias no Pas, como contribuio, no somente
para a ateno perinatal, mas tambm para a compreenso do processo sade-doena e
a construo de novos paradigmas de sade. Por ltimo, preciso lembrar que a mudana
das prticas de ateno perinatal requer tambm a construo de redes assistenciais,
ou seja, servios de Sade, e de outros setores trabalhando de forma sinrgica sob outro
paradigma de sade e com transparncia e permeabilidade ao controle da sociedade.
A construo de Redes Assistenciais que envolvam vrios entes federativos e constituam
regies de Sade, ainda um desafo para o SUS.
251
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A
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Roberta Aguiar Cerri Reis
1

Nbia Maria de Melo e Silva
2

Etnicidade e Humanizao:
Fortalecendo a Rede de Cuidado Sade
Materno-
-Infantil
Indgena
*
Ethnicity and Humanization: Strengthening Care Network for
Indigenous Maternal and Child Health
256
* Texto indito.
1
Antroploga. Assessora
Tcnica do Ministrio da
Sade/Secretaria Especial
de Sade Indgena
(SESAI/MS).
2
Sociloga. Especialista
em Sade Coletiva/
Fiocruz. Consultora do
Ministrio da Sade/
Secretaria de Ateno
Sade (SAS/MS).
Resumo
O objetivo deste artigo contribuir, por meio de uma discusso terica e poltica,
para o fortalecimento de um modelo de ateno ao parto e ao nascimento
centrado na pessoa, em suas necessidades individuais e nicas, capaz de sensibilizar
e orientar gestores e profssionais de Sade para ao contnua e permanente
sade da mulher e da criana. Neste sentido, ressaltamos a importncia da
reconstituio do itinerrio teraputico da mulher indgena a partir do ambiente
social das aldeias, uma vez que o caminhar dessa gestante pela rede orientado
por fatores de ordem socioeconmica, mas principalmente pela infuncia dos
conceitos nativos de sade, doena e cura, bem como da prpria histria de
contato com os no ndios. O (re)conhecimento das interaes entre usurio
e sistema de Sade estimula o processo de estabelecimento de vnculo e a
responsabilizao da equipe de Sade diante da mulher indgena procurando
facilitar seu caminhar pela rede.
Palavras-chave:
Etnicidade. Humanizao. Parto. Nascimento. Itinerrio teraputico. Redes.
Abstract
The aim of this paper is to contribute, through a theoretical and political discussion,
to the strengthening of a health care model for childbirth that is centered on the
person, in their individual and unique needs, able to sensitize and guide managers
and health professionals for continuous and ongoing action on women and
children health. In this regard, we emphasize the importance of rebuilding the
therapeutic itinerary of indigenous women from the social environment of the
villages, since the way pregnant women move throughout this network is driven
by socioeconomic factors, but mainly by the infuence of the native concepts of
health, disease and healing as well as their history of contact with non-Indians.
The (re)cognition of the interactions between user and health systems stimulates
the process of relationship and responsibility of the healthcare team before the
indigenous women and seeking to facilitate their transit through the network.
Keywords:
Ethnicity. Humanization. Childbirth. Labor. Therapeutic Itinerary. Networks.
257
Introduo
Em setembro de 1999, o governo brasileiro publicou a Lei n 9.836, que instituiu o Subsistema
de Ateno Sade Indgena (Sasi) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), legislando
em favor de atendimento diferenciado aos povos indgenas residentes no Brasil. Em 2000,
foi lanada a primeira edio da Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indgenas (BRASIL,
2002) a qual reconhece a efccia da Medicina tradicional e o direito dos povos indgenas
sua cultura. Tal princpio permeia todas as diretrizes da Poltica, ou seja, o respeito s
concepes, s prticas e aos valores relativos ao processo sade-doena prprios de cada
sociedade indgena deve ser o eixo sine qua non na formulao, no planejamento, na
gesto, na execuo e na avaliao das aes e dos servios de sade. Desde ento, muito
tem-se falado sobre as diferentes necessidades que movem indgenas e no indgenas.
Necessidades que se assentam sobre diferentes concepes de corpo, parto, nascimento,
alma, desenvolvimento e crescimento, fases da vida, relao com a natureza, enfm, sobre
a forma de ver, conceber e viver a vida e o processo de produo de sade.
A publicao do Sasi fortaleceu os princpios da integralidade e da equidade como essenciais
construo de uma ateno sade diferenciada, uma ateno sade que se pautasse
nas necessidades individuais e coletivas prprias a cada etnia, entretanto, em nosso Pas o
modelo hegemnico de ateno sade continua verticalizado, mdico centrado.
Na ateno materno-infantil, os desdobramentos desse modelo centrado em exames
e procedimentos mdico-hospitalares mostraram-se inefcazes, mantendo elevadas a
Razo de Mortalidade Materna e a Taxa de Mortalidade Infantil, alm de colocar o Brasil
na vergonhosa posio de pas campeo mundial de partos cesarianos. A conjugao
dessas realidades foi tomada como indicativa de que o modelo de ateno ao parto e ao
nascimento adotados, at os dias de hoje, medicalizado e intervencionista, terminava por
gerar iatrogenias e morbimortalidades, como uma srie de violao aos Direitos Humanos
de mulheres e crianas.
Considerando esse contexto, em maro de 2011, o governo brasileiro publicou a Portaria
MS/GM, n 1.459, instituindo a estratgia Rede Cegonha que consiste numa rede de
cuidados que visa assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno
humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como criana o direito ao
nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis e que os trs primeiros
princpios, do art. 2, asseguram como essenciais:
I o respeito, a proteo e a realizao dos direitos humanos;
II o respeito diversidade cultural, tnica e racial;
III a promoo da equidade;
258
Em nosso entendimento, o contedo citado permite afrmar que a estratgia Rede
Cegonha acolhe o direito diversidade de modelos de assistncia ao parto e ao nascimento
coexistentes no Brasil, incluindo aquele que ocorre no domiclio indgena e que assistido
por familiares e/ou por detentoras(es) das prticas e saberes de cada povo. Signifca dizer
que o parto domiciliar indgena deve se inserir na trama da rede de assistncia obsttrica
com acesso e qualidade, conforme preconiza a Rede Cegonha, em implementao nas
diferentes regies de sade do Pas.
Com isso, o Ministrio da Sade passou a protagonizar a proposta de romper com o
paradigma desse modelo de ateno mdico centrado, institucionalizado pelos servios de
Sade, para assumir a defesa de novo modelo de ateno centrado na pessoa, em suas
necessidades individuais e nicas, pautado por uma poltica contra-hegemnica que vem
se fortalecendo na defesa dos seguintes aspectos: fomentar a autonomia e proatividade
dos sujeitos na defnio de projeto teraputico singular; construir e gerenciar redes
regionalizadas de ateno sade, contratualizando-se servios e pontos de ateno
por meio de colegiados gestores interfederativos; fomentar e garantir a participao de
gestores, de trabalhadores e de usurios na cogesto de processos de tomada de deciso
para promoo da ateno sade; alimentar projeto poltico de fortalecimento e
afrmao dos direitos de mulheres e de crianas sade integral e diferenciada, onde
todos os atores e pontos de ateno devem estar disponibilizados e assegurados, sempre
que demandados pelos usurios.
Restabelecer essa nova prtica de sade pressupe a assuno de uma ateno baseada
em Redes de Cuidado, onde, em se tratando de povos indgenas, a ateno diferenciada
deve atender a necessidade expressa por alguns usurios de acesso ao diagnstico de seus
cuidadores, baseado em saberes, valores e conhecimentos empricos de seus ancestrais, bem
como a necessidade de acesso s prticas adotadas por cada povo, como: xamanismo,
benzimento, uso de chs e ervas, alm de outras formas de cura tradicionais.
Assim, a partir desse cenrio, este texto foi elaborado com o objetivo de debruarmos
no contexto da sade da mulher e da criana indgena, considerando a importncia da
abordagem nativa sobre concepo, parto e nascimento e a estreita relao que este campo
pode e deve ter com as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao acolhimento;
gesto participativa e cogesto; ambincia; clnica ampliada e compartilhada; valorizao
do trabalhador e defesa dos direitos dos usurios.
259
3
Povo indgena localizado
na bacia do mdio
rio Purus e que possui
uma populao de
aproximadamente 1.550
indivduos.
O espao do nascimento e seus sujeitos
Ao falarmos de nascimento, importante ressaltar a ideia de que o parto um evento
que se traduz de diferentes formas entre povos indgenas no Brasil, mas que tem como
marcas constantes seu carter privado e familiar (BRASIL, 2011 p. 27). Penetraremos
em um contexto onde conceber, gerar e parir so refexos de um saber costurado pela
experincia de vida individual e coletiva, e arrematado pela solidariedade entre mulheres,
protagonistas do processo.
O nascimento, dentro do qual se insere a concepo, a gestao, o parto e o desenvolvimento
da criana recm-nascida, constitui um espao muito mais abrangente que a simples
reproduo de pessoas enquanto corpos fsicos. pelos caminhos que perpassam o
nascimento que modos de viver, de ser e de conceber o mundo tambm so reproduzidos,
ou seja, um espao privilegiado para construo de sujeitos. Para os povos indgenas no
Brasil, o contexto do nascimento tambm elemento central em suas diversas formas de
entender o mundo, por isso tm regras, ritos e remdios para os diversos momentos que
seguem a concepo e cada momento da vida da criana. Por exemplo, a modelagem
do corpo nos seus primeiros anos de vida ou a especifcao de uma dieta alimentar rgida
durante a gestao e o resguardo so procedimentos comuns a quase todos os povos no
Brasil. Da mesma forma, a atribuio de doenas que acometem principalmente os menores
de 1 ano so, na maioria das vezes, atribudas ao rompimento, por parte dos pais, de regras
essenciais para proteo daquele corpo que no tido como organismo individualizado,
como o entendimento da Biomedicina (MENDONA, 2010).
recorrente, nas terras baixas sul-americanas, controlar constantemente as relaes sexuais
e alimentares para que essas no se tornem perigosas formao da criana e que no
deem lugar s represlias dos mais diversos espritos. A formao do corpo/alma de uma
criana Paumari
3
, por exemplo, implica muito mais que um ato sexual e mais que um casal
de genitores, j que as excrees corporais (esperma e leite) que formam, entre outras coisas,
o corpo da criana e, logo, estabelecem os laos de parentesco, podem vir de mltiplos
pais e mes. A concepo tambm no se faz possvel sem a interveno de um paj que
possui o papel de fxar o corpo/alma do feto ao tero da me e assegurar, por meio
de rituais, o bom desenvolvimento do crescimento do feto. O parto deve ser assistido por
uma mulher apenas, geralmente feito pela me ou av. As mulheres mais jovens podem
participar, mas jamais um homem pode se aproximar, pois o odor do sangue e do lquido
amnitico o faria ter pssimas pescas e caas. A parturiente encorajada a andar durante
o trabalho de parto at que as contraes sejam bem frequentes. Ento comea o parto
propriamente dito, que no caber aqui descrev-lo por completo, mas alguns aspectos
so importantes ressaltar, como o fato de no lavar imediatamente a criana, pois, deve-se
esperar que o verniz caseoso saia naturalmente da pele para que a criana se acostume
260
4
Povo Indgena
autodenominado de Iny
com os Karaj e Xambio
e localizado na Ilha do
Bananal TO.
progressivamente aos raios solares. O cordo cortado antes da sada da placenta que
embalada nas folhas de uma palmeira, em um saco plstico ou em um velho recipiente
e deve ser levado o mais longe possvel, na foresta, por uma mulher mais de idade ou
pela irm ou flha mais velha, que a enterrar ou jogar em um tronco de rvore bem
velho. importante que a placenta no seja jogada ao sol e nem na gua, pois poder
ser devorada por um animal selvagem ou peixe, e a me pode morrer imediatamente
por hemorragia interna. O paj que trabalhou na concepo dever ir imediatamente
ao local a fm de admirar a criana e realizar seu primeiro ritual. Assim como em vrios
lugares na Amaznia, o perodo de resguardo bastante delicado e os pais devem observar
as restries alimentares e limitar ao mximo suas atividades cotidianas, qualquer quebra
nas regras deixam a criana vulnervel captura de espritos (BONILLA, 2007).
Outra questo tambm bastante presente no espao do nascimento entre povos indgenas
no Brasil o fato, como mencionado acima, de que os corpos em questo no so organismos
individualizados. Para os Java
4,
por exemplo, um recm-nascido concebido como uma
mistura de energia vital (sangue e smen) de seus pais, estando dessa maneira ligados ao
uso que eles faro dessa energia (Rodrigues, 1993 p.51-52), ou seja, mesmo dando origem
a outra vida, o vnculo energtico no se rompe, como se a famlia formasse um s corpo,
sendo o flho a continuao energtica de seus pais. Por esses motivos, a sade da criana
passa a depender do uso que seus pais fazem de sua prpria energia ou substncia vital e,
assim sendo, eles devem abster-se sexualmente em alguns momentos e, em outros, o que
se come pode afetar diretamente a criana, principalmente durante o perodo prximo
ao parto (geralmente os pais da criana no devem comer carne quando vem ao mundo
um recm-nascido). Ainda sobre os Java, o sangue fora do corpo pode ser extremamente
nocivo, por isso, o cordo umbilical e placenta so retirados com muito cuidado e a prpria
criana deve ser lavada com algodo embebido em gua, pois se no retirarem o sangue
do recm-nascido, ele fcar doente at morrer (RODRIGUES, 1993 p.69-70).
Na maioria das vezes, os profssionais de Sade Indgena se deparam com contextos como
os citados acima. A percepo da alteridade, ou seja, do outro em suas relaes ainda
mais marcante quando se trata de cuidados em torno do nascimento, j que por meio de
momentos como esses que muitos povos se fazem e se garantem enquanto sujeitos, de fato,
diferenciados. Cenas e situaes inusitadas nos fazem repensar que o cuidado, por parte
dos profssionais de Sade Indgena, no pode se pautar simplesmente no cumprimento de
procedimentos preestabelecidos em protocolos tcnicos, j que isto imobiliza a criatividade
de atuao quando a equipe de Sade se depara com necessidades confitantes com as
normas e os valores de nossa sociedade.
Em relao ao pr-natal, por exemplo, muitos profssionais de Sade que atuam em rea
indgena reclamam que s tomam conhecimento que uma mulher est grvida quando
261
a barriga comea a aparecer, pois essas mulheres mantm a gestao em segredo, outros,
dizem no poder pesar a criana recm-nascida, pois a me no a tira de casa at que
complete um ms ou dois, enfm, so mltiplos os casos onde o diferente assume papel
central.
Os cuidados relativos ao parto e ao beb que acaba de nascer vm, por muitas vezes,
contrastar com o modo ou procedimentos comumente aceitos como mais adequados na
Medicina Ocidental. Diante dessas situaes, o contato com o outro vem a nos ensinar a
possibilidade de outras tcnicas e manejos:
Geralmente quando a criana nasce na nossa cultura a placenta nem
saiu e a gente imediatamente j faz o corte do cordo umbilical. Eles
(Kayap) no. Eles esperam a placenta sair e levam em mdia 30
minutos para poder cortar o cordo umbilical e antes que o cortam
vo fazendo um processo de colabar o cordo na direo do beb
para a placenta e s depois que o cordo est todo coladinho
que eles cortam. Eles no amarram e a gente observa que muito
rpido a cicatrizao, leva em mdia 3 dias para o umbigo cair e a
cicatrizao d-se sem problema algum. (Maria Marilene, Enfermeira
DSEI Altamira)
5
O fato das mulheres se isolarem ao dar a luz, dada a naturalidade do processo de parir,
tambm gera certo estranhamento por parte dos profssionais de Sade:
No incio foi muito diferente para mim entender o parto das mulheres
Parakn, principalmente porque elas nunca procuravam o posto de
sade, faziam tudo sozinhas, geralmente com a ajuda da me ou da
irm mais velha. Elas arrumam um espao na casa para o parto apenas
com um esteira e um pau amarrado para se segurarem, ao lado fca
uma rede toda furada que aps o parto se deitam para o sangue sair.
Homem nenhum pode participar, o tcnico de enfermagem da aldeia
s chamado (quando o ) depois que a criana cai para limpar e
cortar o cordo umbilical, no entanto, no antes que a placenta saia.
Aps a sada da placenta, esta colocada em um casco de jabuti e o
tcnico, a av ou a irm mais velha que assistiram o parto a enterram
5
Os depoimentos
presentes neste artigo
foram coletados durante
visita tcnica da autora
Roberta Cerri s aldeias
sob jurisdio do Distrito
Especial Indgena de
Altamira (Dsei Altamira)
em setembro de 2011.
262
em um lugar distante. Como tenho muito tempo na aldeia, s vezes,
elas deixam que eu assista todo o parto. Geralmente, quando o tcnico
no est presente, o cordo cortado pelo que chamam de taboca
(tipo especfco de taquara). Em 12 anos, nunca houve um caso sequer
de mortalidade infantil ou materna, ou de infeco. As mulheres no
gostam de ir para cidade, pois dizem que no hospital no podem
estar junto famlia. (tcnico de Enfermagem Dresser Aldeia Xingu,
Parakn).(sic)
Figura 1 : Taquara utilizada para cortar o cordo umbilical
Foto: Roberta Cerri/2011.
Ao falarmos do conjunto de prticas e contextos que se do os nascimentos nas diversas
etnias, necessrio ter o cuidado de no dissolvermos os sujeitos a um suposto bloco
monoltico chamado cultura, o que comum quando nos referimos aos povos indgenas.
Embora a alteridade aparea claramente, ela no pode ser abordada como a diferena
263
(FLEISCHER, 2011, p. 28), ou seja, a cultura no possui funcionamento nico e determinante.
Estamos falando de prticas construdas por sujeitos que, mesmo operando em um campo
de especifcidades prprias, tambm incorporam vrios elementos de outros tantos sistemas
de Sade (biomdicos ou no). nesse sentido, destacando a autonomia e a criatividade
dos sujeitos nos modos de agir diante a processos de sade, que devemos incorporar em
nossas relaes profssionais a escuta, o dilogo e a valorizao das prticas.
1 Itinerrio teraputico e redes de cuidado
Diante de alguns exemplos de representaes socioculturais sobre concepo, nascimento
e morte, cabe refetirmos, um pouco mais profundamente, sobre a importncia que estes
contextos possuem diante dos servios de Sade ofertados ao usurio e o modo pelo qual
almejamos produzir sade.
Primeiramente, devemos ter em mente a ampliao da concepo de sade na construo
do SUS, ou seja, sade passou a ser concebida para alm da ausncia da doena, mas
compreendida como produto e produtor de uma rede composta por conjunto de servios
e equipamentos de sade que se dispe em um territrio geogrfco (BRASIL, 2010b). Estes
mltiplos servios Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena, Casa de Apoio Sade
do ndio, Hospital Geral, Centro de Ateno Psicossocial, Conselho Distrital e Municipal
de Sade etc. formam os ns dessa rede, ns que esto relacionados, assim como uma
rede de pesca.
Desse modo, oportuno e nos interessa questionar: como estes ns esto relacionados e como
se comunicam? As respostas a estas perguntas exigem processos de ateno e gesto mais
qualifcados, processos estes que nos levam a refetir que a produo de sade depende,
sobretudo, de tecnologias leves e relacionais centradas na necessidade do usurio (MERHY;
FRANCO, 2003).
Para isso devemos considerar todos os atores implicados na produo de sade, sejam eles
mdicos ou pajs, enfermeiras ou parteiras, psiclogos ou rezadores, atendentes, conselheiros,
caciques, mes, pais e avs etc., pois as relaes que orientam os ns que formam a Rede
de Cuidado so pressupostos (ou deveriam ser) de contratualizaes entre estes diferentes
atores sociais e polticos, ou seja, a organizao da ateno deve ser produto delas.
No h como, por exemplo, garantir ambincia adequada mulher indgena em
determinada maternidade se no conhecemos a forma como estas mulheres parem, quem
deve acompanh-las, o que fazer com a placenta, o que devem (me e pai) comer aps o
parto, entre vrios outros saberes e valores destacados anteriormente. Enfm, no h como
264
garantir espao que vise a confortabilidade, que possibilite a produo de subjetividade e
que seja uma ferramenta facilitadora do processo de trabalho (BRASIL, 2010a p. 6) sem
a existncia de inter-relacionamento entre os sujeitos e saberes que atuam na produo
de sade de outro sujeito, a mulher.
Por isso a reconstituio do Itinerrio Teraputico da mulher e criana indgena constitui
ferramenta importante na identifcao dos atores que compe e articulam essa Rede.
Alm do reconhecimento de quem so os atores envolvidos, o respeito e o acolhimento,
componentes ticos essenciais na construo e no fortalecimento das redes, se estreitam e se
fazem cada vez mais presentes durante o processo de entendimento dos diversos caminhos
percorridos pela mulher gestante.
Entendemos, ento, sobre a importncia do Itinerrio Teraputico, cabe agora
perguntarmos: na prtica, como fazer? Como reconhecer esses caminhos e esses sujeitos?
A Sociologia e a Antropologia trouxeram para o campo da Sade uma rica ferramenta:
a coleta de narrativas sobre o processo sade e doena. Para atingir os objetivos que
esperamos, este procedimento de colher informaes, histrias e experincias deve ser parte
integrante do processo de produo de sade. Em outras palavras, na prtica, signifca
qualifcar a escuta, o dilogo, a ateno em sade.
Considerando que so as redes sociais que defnem a forma como a doena compreendida,
expressada e vivida (MANGIA; MURAMOTO, 2008), esta coleta e estudo de narrativas
ou a reconstituio do itinerrio teraputico, o que bem mais amplo do que o sistema
de Sade ofcial, aponta para a importncia que devemos atribuir experincia vivida
bem como multiplicidade de escolhas e caminhos percorridos no processo de produo
de sade. Signifca, de acordo com Merhy & Franco (2003), a predominncia do Trabalho
Vivo, ou seja, o trabalho em ato, produto das relaes estabelecidas e em processo contnuo,
vivo, ao Trabalho Morto, centrado no ato prescritivo e procedimentos mdicos.
Dessa forma, a reconstituio do itinerrio teraputico e o fuxo assistencial, a partir do
ambiente social de cada aldeia, so fundamentais para a construo de estratgias
de enfrentamento e reorientao de modelos de ateno, ou seja, fundamentais para
construo criativa de sadas e de atuao em redes. a partir da que podemos construir
uma linha de cuidado materno-infantil que seja integral e que tenha como fo condutor
as necessidades identifcadas, e possa articular a produo de cuidado desde a ateno
primria at o mais complexo nvel de ateno, de forma a prezar pela efcincia do
atendimento sade.
pela compreenso, respeito e incluso desses diferentes modos de entendimento sobre o
cuidado e a corporalidade nas prticas de sade que se faz possvel transformar a realidade
265
e aumentar o grau de autonomia das mulheres indgenas nos processos de produo de
sade. No h como falar em corresponsabilidade se o usurio, neste caso a mulher e a
criana indgena, esto apenas inseridos passivamente em uma rede de sade que no
prev as mltiplas possibilidades de atuao. Portanto, a mulher indgena bem como os
diferentes atores envolvidos em seu Itinerrio Teraputico paj, familiares, parteiras so
essencialmente importantes na produo de sua sade e da sade da comunidade. Ainda,
a partir dessa compreenso que se torna possvel estreitar o estabelecimento de vnculo
e a responsabilizao da equipe diante um procedimento de sade, procurando facilitar
o atendimento do usurio na rede de acordo com suas necessidades, bem como estimular
e, muitas vezes, priorizar prticas tradicionais como o uso de ervas e razes no tratamento
de agravos, a troca de saberes entre parteiras e equipe de Sade, entre outras formas
de cuidado que valorizem diferentes sujeitos e recursos implicados no processo de sade.
2 Caminhando e atuando pela rede
Vimos ento que o encaminhamento seguro e o trnsito tranquilo na linha de cuidado
integral sade materno-infantil indgena do-se por meio do reconhecimento de que
cada sujeito possui histria e cultura singular. No entanto, no basta apenas compreender
a diferena, precisamos estar atentos s sutilezas e consequncias nas interaes cotidianas
entre usurio e sistema de Sade.
Tomando a questo do pr-natal como exemplo, no basta apenas tomar conhecimento de
que muitas mulheres indgenas no falam que esto grvidas at que a barriga aparea,
pois esta teme que o paj/feiticeiro roube a alma daquela criana a ser gerada ou, se
por algum outro motivo culturalmente determinado, no conseguem realizar o pr-natal
com a antecedncia preconizada. E, ento, tal evento usado como um obstculo para
o incio oportuno do pr-natal ou traduzido em uma linguagem corporal com um ar
suspirado de que no h o que se fazer.
No entanto, se ampliarmos o nosso foco e sairmos da simples queixa de que, em algumas
culturas, as mulheres indgenas mantm sua gestao em segredo, se ampliarmos nosso
olhar para observarmos o contexto de vida e produo de sade na qual aquela mulher
est inserida, ou seja, a rede de relaes sociais (famlia, paj, profssionais de Sade,
parteiras etc.), poderemos encontrar as sadas possveis para tal obstculo dentro de
uma perspectiva de clnica ampliada, para alm de procedimentos mdicos.
Estar atento a questes como essa fundamental na construo da Rede de Sade que
nos referimos na introduo deste texto:
266
Conceber a realidade em rede implica observar os acontecimentos
focalizando as suas interligaes e os efeitos que produzem cada ligao
e que cada ligao produz; implica refetir sobre o papel de cada um
dentro dos processos em curso. Por este caminho, vamos identifcar
que atores esto a envolvidos, que negociaes precisaro ser feitas,
que lugares cada um desses atores ocupa no sistema de relaes, que
caminhos podero ser percorridos. (BRASIL, 2010b p. 26)
Caminhar e atuar pela rede implica tambm, se no principalmente, em fortalecer os
processos de trabalho em sade a fm de que no se tornem fragmentados, verticalizados e
isolados. A Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto do SUS (PNH), considera
que a equipe de trabalho deve tambm funcionar como ns da rede de produo de
sade. Isso signifca que todos os trabalhadores devem estar conectados e compartilhando
suas experincias, conquistas, difculdades e anseios. Principalmente no contexto da Sade
Indgena, j que comum o isolamento profssional, dias visitando aldeias distantes,
contando com pouco ou nenhum interlocutor e tendo que tomar decises importantes,
por vezes urgentes, sem que haja a estrutura fsica e humana necessria. Assim, a deciso
de remover uma gestante cidade, sem que haja evidncia clnica e diagnstica que
determine o encaminhamento oportuno, acontece pela ausncia de uma rede fortalecida
que possibilite aos trabalhadores, em tempo hbil, comunicar/compartilhar situaes e
experincias, trocar ideias e propostas para a tomada de deciso.
Alm disso, quando uma equipe se organiza em rede, as fronteiras disciplinares so instveis,
mveis (BRASIL, 2010b p. 30) permitindo que os saberes se interconectem e que outros
modos de trabalhar e resolver uma situao de confito sejam possveis, abrindo espao,
inclusive, para a articulao de iniciativas e aes intersetoriais, em outras palavras,
favorecendo a produo de sade ampliada.
Enfm, todos os aspectos apontados at agora trazem aos servios de sade mudana de
paradigma que relativiza a importncia do equipamento de sade (tecnologia dura),
para ressaltar as relaes interpessoais e intersetoriais presentes no cotidiano da produo
de sade, o que signifca incorporar mltiplas identidades, mltiplos sujeitos polticos de
direito. Esta a proposta da Poltica Nacional de Humanizao que pode e deve ser o
investimento na ateno sade materno-infantil indgena. As diretrizes da PNH so
fundamentais nesse contexto, pois resultam em ferramentas necessrias para a articulao
de identidades no processo de produo de sade.
267
A fm de favorecer a construo de uma rede social de cuidado humanizada na sade
materno-infantil indgena, vrias estratgias podem ser adotadas. O quadro a seguir traz,
de maneira sinttica, algumas dessas estratgias:
Quadro 1 Poltica Nacional de Humanizao e Etnicidade: Um dilogo para
efetivao da ateno diferenciada na sade indgena.
VALORES TICOS
/ PRINCPIOS /
DIRETRIZES DA PNH
ETNICIDADE E HUMANIZAO NA
SADE INDGENA:
estratgias da construo
Produo de sujeitos/
autonomia
Considerar e incluir rede de cuidados a mulher, o homem e a criana
indgenas como atores essencialmente importantes na produo de
sua sade e da sade da comunidade.
Inseparabilidade entre
gesto e ateno na
produo da sade
preciso que gestor/profissional/indgena(s) converse(m) e
descubra(m), juntos, como produzir sade considerando como
princpio as concepes e necessidades de sade do ndio. Realizar
anlise de contextos, em vez da simples pactuao de tarefas, por
meio da organizao e da experimentao de espaos coletivos.
Autonomia e
protagonismo
de sujeitos
O indgena deve ser o sujeito do processo de produo da sua sade,
deve ser o protagonista das escolhas na construo de seu projeto
teraputico e da defnio/articulao de sua Rede de Cuidado,
onde faz-se importante incluir o movimento autnomo de lideranas
e mulheres indgenas, bem como a contribuio das pessoas que
compartilham responsabilidades como os profssionais que atuam
em rea indgena.
Acolhimento
Reconhecer o que o indgena traz como legtima e singular a
necessidade de sade, para isso necessrio qualifcar a escuta e o
dilogo. As prticas e saberes da medicina indgena precisam compor
o projeto teraputico, considerando concepes e necessidades do
ndio ao longo de todo o processo de cuidado. Na rede de sade
do SUS, para ouvir, apreender e incluir as necessidades do ndio na
construo do projeto teraputico, preciso garantir, por exemplo,
a presena de intrprete e de praticantes das medicinas indgenas,
quando demandado pela(o) usuria(o).
continua
268
VALORES TICOS
/ PRINCPIOS /
DIRETRIZES DA PNH
SADE INDGENA:
Cogesto
Indgena participando da gesto da ateno sade na construo
da Rede de Cuidado e defnio de seu Projeto Teraputico Singular.
Atentar que a preveno, promoo e a ateno qualifcada
sade nasce na aldeia, no trabalho desenvolvido pela Equipe
Multidisciplinar de Sade Indgena em parceria com praticantes das
medicinas indgenas, gestores do Sasi-SUS e, especialmente, contando
com o protagonismo do(a) usurio(a). Para isso, necessrio construir
mecanismos que garantam a participao da mulher indgena e
familiares em espaos coletivos de gesto.
Ambincia
Garantir que a discusso sobre projeto arquitetnico, reformas
e uso de espaos seja compartilhada com indgenas (usurios) e
trabalhadores, incidindo sobre os eixos: espao que visa atender com
conforto; espao que promova encontro entre sujeitos; espao que
favorea o desenvolvimento seguro da ateno.
Clnica Ampliada e
Compartilhada
Abordar todos os aspectos que envolvem qualidade de vida
e adoecimento: relao de gnero, educao, aspectos sociais,
ambientais etc., incluindo potenciais parceiros de outros setores
na produo da sade entre povos indgenas. No mesmo sentido,
fazer a clnica ampliada trabalhar COM o indgena e no para o
indgena, por isso essencial incluir concepes, saberes e necessidades
das diferentes etnias e de cada usuria(o). Garantir uma clnica que
se faa entre culturas e com a participao das diversas instituies
responsveis por polticas pblicas voltadas qualidade de vida. Tais
mecanismos garantem no apenas enriquecimento dos diagnsticos
para alm da concepo biomdica, como tambm contribui na
qualifcao do dilogo entre profssionais e usurios.
continua
continuao
269
VALORES TICOS
/ PRINCPIOS /
DIRETRIZES DA PNH
SADE INDGENA:
Valorizao do
trabalho e do
trabalhador
Capacitar o trabalhador para a atuao intertnica, para a ateno
integral e diferenciada, para que exera a escuta qualifcada, enfm,
para que possa pensar e produzir sade entre povos indgenas; e,
ainda, possibilitar a participao dos trabalhadores nos espaos
coletivos de gesto e de construo da ateno.
Defesa dos direitos
dos usurios
Usuria(o) informada(o) e formada(o) para atuar no
controle social das polticas pblicas voltadas a seu povo
indgenas informados, conhecendo o Sasi e outras polticas pblicas
indigenistas, atuando na construo, no monitoramento e no
planejamento delas. Alm disso, necessrio que a equipe de Sade
conhea e contribua para assegurar que os direitos dos indgenas
sejam cumpridos.
Fonte: Brasil (2002).
Concluso
Para ateno integral a sade da mulher e da criana indgena, ou seja, para traar
uma Rede de Cuidado Integral e Diferenciada necessrio perceber as relaes sociais
como sendo as linhas que tecem e atam ns em uma rede, preciso conhecer os caminhos
percorridos pelas mulheres que buscam atendimento prprio no Sasi-SUS e que buscam
atendimento para suas crianas, conferindo respeito s escolhas e fomentando a autonomia
dos Povos. Assim, conceber um modelo de ateno humanizado pressupe institucionalizar
as rotas traadas individual e coletivamente, pela usuria e pela comunidade, no processo
de cuidar da sade reprodutiva e da sade da criana, como tambm no processo de
cuidar da sade de todos da aldeia/comunidade indgena.
Ainda no h, entre os gestores e profssionais da Sade Indgena, consenso do que seja
de fato ateno diferenciada, embora este conceito seja fundador do Sasi-SUS. Todavia,
acreditamos que o conceito diz que as prticas de sade populao indgena muitas
vezes extrapolam os limites do que seria ateno bsica, ou os limites das regulaes ou
da prpria normatizao dos estabelecimentos de sade. Ateno diferenciada tambm
signifca reconhecer que as fronteiras entre os servios de Sade e as prticas das medicinas
indgenas so permeveis (LANGDON; DIEHL, 2007 p. 31).
concluso
270
As diretrizes da PNH sugerem a adoo de ferramentas e dispositivos de coletivos de
trabalho que nos levem a reconhecer que o campo social da sade permeado por vrias
tradies e inovaes, ou seja, por vrios sujeitos distintos, criando assim uma zona de
intermedicalidade (FLLER, 2004 p.129), onde a sobreposio mtua de conhecimentos,
embora cada um se origine de uma tradio diferente, uma constante, e que sistemas
de (re)conhecimento podem e devem se adaptar e interagir de vrias formas, porque
estamos tratando de sujeitos dinmicos e criativos.
Propomos aqui que as noes de cultura e Medicina tradicional no sejam tratadas como
campo de oposio Biomedicina, ou ainda pior, situ-la em um molde esttico, como
se pertencente ao imutvel, como pea de museu, onde possvel procurar por traos
de singularidade e homogeneidade que, de fato, no existem. fundamental entender
a importncia da negociao de saberes e de foras de poder entre atores sociais no
processo de produo de sade para a operacionalizao da ateno diferenciada aos
Povos Indgenas.
Considerando que para isso preciso: garantir a participao poltica da comunidade nos
processos de planejamento, gesto e avaliao da ateno; romper com as tendncias
de centralizao e burocratizao do trabalho em sade; e articular e priorizar os modos
de concepo, gestao e nascimento ao sistema ofcial de sade, a PNH vem a oferecer
condies institucionais e tcnicas para que todo o arranjo de fatores apontados ao longo
deste texto venha a operar em harmonia e para qualifcar a ateno e gesto sade
materno-infantil em um processo varivel, respeitoso, inclusivo, contnuo e dinmico.
REFERNCIAS
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271
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A
r
t
i
g
o
Do Bero
Rede:
Vnculos e Vivncias Sobre o
Parto na Rede humanizaSUS
1
From the Cradle to the Network: Bondings and Experiences
About Childbirth at Humanizasus Network
Claudia Matthes
2

Luciane Rgio Martins
3
Emlia Alves de Sousa
4
Maria Jacqueline Abrantes Gadelha
5
Maria Luiza Sardenberg
6

Patrcia Silva
7

Rejane Guedes Pedroza
8

Shirley Monteiro de Melo
9

274
1
Texto indito.
2
Psicloga. (Secretaria
Municipal de Sade de
Pejuara/RS). E-mail:
limonadadoce@hotmail.
com
3
Enfermeira. ( Secretaria
Estadual de Sade
Pblica RS 4
Regional). E-mail:
Luhumaniza2009@gmail.
com
4
Assistente Social.
(Hospital Infantil
Lucdio Portella/
HILP Piau.) E-mail:
emiliaalveshumaniza@
gmail.com
5
Enfermeira ( Secretaria
Municipal de Sade
de Natal/RN). E-mail:
jacquelineabrantes.
abrantes@gmail.com
6
Psicloga. ((Hospital do
Servidor Pblico Municipal
de So Paulo). E-mail: iza.
sardenberg@gmail.com
7
Nutricionista. ( Secretaria
Estadual de Sade de
Santa Catarina Regional
de Blumenau). E-mail:
patrinutri@gmail.com
8
Nutricionista. (Secretaria
Estadual de Sade
Pblica Natal/RN).
E-mail: rejanegp@gmail.
com
9
Psicloga biloga
(Secretaria Estadual
de Sade Pblica
Natal/RN). E-mail:
shirleymonteirorhs@gmail.
com
Resumo
O artigo prope-se a ressaltar, a partir de posts da Rede HumanizaSUS (RHS),
algumas narrativas de experincias que permeiam a questo da humanizao
do parto e do nascimento, registrados textualmente em notcias e conversas
desenvolvidas por pessoas que integram esta rede virtual: profssionais de sade,
trabalhadores do Sistema nico de Sade (SUS) e editores da RHS. Buscamos
ampliar a narrativa com outros olhares, como o dos artistas, dizendo o indizvel,
o impensado e o inaudvel. O percurso metodolgico foi inspirado na postura
do arteso intelectual descrito pelo socilogo Wright Mills. A escolha dos posts foi
guiada pelo efeito de contgio, pelos afetos produzidos em rede, incorporando
tambm alguns fundamentos flosfcos da Poltica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS, espelhando e problematizando no contemporneo
algumas das inmeras possibilidades favorecidas pelo Plano de Qualifcao de
Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste (PQM) (2009
2011), seguido pela Rede Cegonha.
Palavras-chave:
Rede Materno-Infantil. Parto humanizado. Polticas pblicas de sade.
Abstract
This article aims to highlight from posts of the Rede HumanizaSUS (RHS), some
experiences narratives which permeate the humanization subject of Labor and
Birth, registered textually in news and conversations developed by people which
are part of this virtual network: health professionals, workers of the public health
system (SUS) and editors of the RHS. We intended to amplify the narrative
with other views, like the artists, saying the unspeakable, the unthinkable, the
unthought and the inaudible. The methodological course chosen was inspired by
the intellectual artisan described by the sociologist Wright Mills. The choice of the
posts was guided by the contagious effect, by the affections produced on network,
also incorporating some philosophic principles of the National Humanization
Policy (PNH) of Care and Management from SUS, mirroring and questioning at
the contemporaneous some of several possibilities favored by the Qualifcation
Plan of Maternities and Perinatal Networks in Legal Amazon and Northeast
(2009-2011) and more recently by Rede Cegonha.
Keywords:
Mother-Child network. Humanized labor. Public health policies.
275
Do bero rede: vnculos, vivncias e interfaces
Sonhava que haviam de ser perfeitas as mulheres por serem escolhidas
para a maternidade, a construrem pessoas dentro de si. As mulheres
construam as pessoas meticulosamente, sem sequer olharem ou se
preocuparem demasiado com isso. Construam-lhes cada osso, cada
veia e cada fo de cabelo. E depois abanavam-se e provocavam o
embalo das guas interiores que suavemente desenhavam os dedos das
pessoas a construir. O Crisstomo pensava que as mulheres assinavam
cada flho. Assinavam na pele de cada flho, nunca repetindo entre
elas os cdigos com que para sempre distinguiam uma a uma, as
pessoas que construam. O Crisstomo pensava que a construo
acontecia como no mar profundo e que as mulheres eram profundas e
os flhos seres de gua. Ele sonhava que sob o barco vagavam na gua
escura da noite milhes de flhos enroscados sobre si mesmos espera
do milagre do chamamento das mulheres. (VLTER HUGO ME, 2012)
1 Humanizar o parto
O que teria se passado conosco, homens e mulheres, at chegarmos a essa estranha
formulao para algo que sempre se deu naturalmente entre os seres vivos? Que
dimenso essa a humanidade a ser resgatada na proposta que hoje se atualiza
entre ns? Seramos estrangeiros em relao a todos os outros viventes tambm na hora
de produzirmos outras vidas?
No h dvida de que o avano das tecnologias, tal como se deu entre ns at hoje, o
resultado de descobertas e criaes humanas. Sendo assim, o acervo de conhecimentos e
tcnicas nos projeta na direo da busca de uma potencializao cada vez maior da vida.
Todavia, as questes com as quais nos deparamos no ethos contemporneo tm invocado
como nunca a necessidade de uma construo tica de novos modos de ser e viver. Modos
que no podem excluir o que at agora foi arquitetado como experincia de inveno do
vivo, sob o risco de se cair na armadilha da falsa dicotomia entre o natural e o artifcial.
O artifcio como norma de construo de sadas ou formataes para os problemas que
o viver nos prope cotidianamente no privativo dos humanos. O processo caminha
sempre por composio de realidades que vo se agenciando em possibilidades mais ou
menos potentes do ponto de vista da plenitude do viver (ALLIEZ, 2000).
276
Pensando o mundo como um jogo de foras afrmativas de vida ao lado de outras que
podem decomp-la, Gilles Deleuze (1997) convida-nos a pensar sobre o tema das conexes:
Com que foras podemos nos aliar para abordar a questo da humanizao da sade,
tema caro Poltica Nacional de Humanizao, na qual se insere a discusso das prticas
relativas ao parto? O que produz um bom encontro entre me e flho na chegada vida?
Falar em encontro imediatamente pensar as prticas de sade como produto de
tecnologias de relao: um homem e uma mulher que, pela via de seu amor, fazem um flho,
como tambm, tantas outras formas de vnculo possveis que acabam por incluir a gerao
de uma nova vida. Como garantir a delicadeza e a suavidade com as quais as tecnologias
relacionais do trabalho em sade podem se conectar para lidar com gravidez e parto?
Uma primeira resposta construda a partir da redefnio do conceito de humanizao
por ocasio da criao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da
Sade, pensando ento humanizao como manifestao da vida de homens concretos,
usurios, trabalhadores e gestores, que produzem prticas comprometidas com modos de
relao pautados por valores coletivos que podem transformar as realidades do campo
da Sade em nosso Pas (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Assim, o carter relacional ao qual nos referimos e que est sempre presente nas prticas
de sade produz uma dimenso afetiva, tornando-se, portanto, condio de possibilidade
das prticas humanizadas em rede:
Plano a partir do qual se torna possvel sustentar o trabalho de
profssionais e equipes, pela gerao de vnculos afetivos, cognitivos e de
corresponsabilidade entre usurios, profssionais e gestores na produo
de sade e na interpretao dos cenrios sanitrios locais, regionais
e nacionais, de modo potencialmente mais ampliado, elaborado e
consistente. (TEIXEIRA, 2012a)
Entre as estratgias do Ministrio da Sade para institucionalizar um modelo de ateno
ao parto, cria-se a Rede Cegonha (Portaria MS n 1.459, de 24 de junho de 2011) como
forma de garantir s mulheres e crianas uma assistncia humanizada e de qualidade. A
Rede Cegonha foi lanada em maro de 2011, e algumas de suas diretrizes bsicas vm do
Plano de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
(PQM), criado por sua vez em 2009, a partir de uma parceria entre a Poltica Nacional de
Humanizao/Ministrio da Sade e Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), nas reas tcnicas
277
da Sade da Criana e Sade da Mulher (VILA, 2009). Assim, de 2009 a 2011 por meio
da estratgia do apoio institucional, 26 maternidades da regio trabalharam com o Plano
de Qualifcao, buscando assegurar o acolhimento em rede com classifcao de risco, a
cogesto e o direito ao acompanhante (OLIVEIRA, 2010 a; VILA, 2009).
Anos antes, mais precisamente em fevereiro de 2008, como uma estratgia de ampliao
do dilogo em torno dos princpios, dos mtodos, das diretrizes e dos dispositivos da PNH,
nasce o projeto de inteligncia coletiva que recebe o nome de Rede HumanizaSUS (RHS).
Tal aposta nas potencialidades que se concretizam em atos relacionais e colaborativos entre
pessoas, mostrou sua fecundidade, de modo que hoje contamos com um acervo comum
de conhecimento e prticas disponibilizadas para todos na RHS. Uma arena aberta ao
encontro e participao de qualquer um.
A RHS conta atualmente com quase 11 mil trabalhadores, gestores e usurios do SUS que
so cadastrados, e que compartilham e debatem suas impresses, experincias e saberes
em torno do tema da humanizao (RHS, 2012). Um dos assuntos compartilhados em
nossas conversas e trocas de experincias refere-se ao parto e ao nascimento, temtica
que tem conquistado crescente ateno no s entre trabalhadores e gestores do SUS,
mas tambm entre os prprios usurios do sistema, no sentido de colocarem, em anlise,
as prticas de sade que os envolvem.
Isso vm se somar s diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao presentes no PQM e
na Rede Cegonha, onde as prticas de sade assumem uma dimenso tico- poltica, que
pressupe um modo de fazer e gerir com grupalidade, que possibilita circular o dilogo, a
autonomia e o protagonismo dos sujeitos implicados, buscando a produo de uma clnica
ampliada com responsabilizao, de forma integral e resolutiva.
Para exemplifcar o protagonismo de usurios do SUS em relao s prticas de sade que
consideram hoje, mais adequadas a seus valores e escolhas, trazemos o Post de Gustavo
Tenrio (2012) introduzindo na RHS o tema das marchas a favor do Parto em Casa:
O estudo mais recente publicado no British Journal of Obstetrics and
Gynecology (2009) analisou a morbimortalidade perinatal em uma
impressionante coorte de 529.688 partos domiciliares ou hospitalares
planejados em gestantes de baixo-risco: Perinatal mortality and
morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and
hospitalbirths. Nesse estudo, mais de 300.000 mulheres planejaram dar
luz em casa enquanto pouco mais de 160.000 tinham a inteno de
dar luz em hospital. No houve diferenas signifcativas entre partos
278
domiciliares e hospitalares planejados em relao ao risco de morte
intraparto (0,69% VS. 1,37%), morte neonatal precoce (0,78% vs. 1,27% e
admisso em unidade de cuidados intensivos (0,86% VS. 1,16%). O estudo
concluiu que um parto domiciliar planejado no aumenta os riscos de
mortalidade perinatal e morbidade perinatal grave entre mulheres de
baixo-risco, desde que o sistema de sade facilite esta opo atravs da
disponibilidade de parteiras treinadas e um bom sistema de referncia
e transporte. Em repdio deciso arbitrria dos Conselhos de Medicina
em punir profssionais que compreendem como sendo da mulher a
deciso sobre o local do parto foi idealizada a MARCHA DO PARTO EM
CASA. Entre as reivindicaes, alm da defesa pelo direito liberdade
de escolha, pela humanizao do parto e nascimento e pela melhoria
das condies da assistncia obsttrica e neonatal no pas, tambm est
a denncia s altas taxas de cesarianas que posicionam o Brasil entre
os primeiros colocados do ranking mundial. (TENRIO, 2012)
Ainda para ressaltarmos a forma como a sociedade usuria do SUS tem se posicionado tica
e politicamente por seu direito sade, e ao autocuidado na medida em que protagoniza
e defende seus modos de vida, trazemos os registros da RHS acerca dos dias 16 e 17 de junho
de 2012, quando milhares de pessoas marcharam no Brasil em nome da humanizao do
nascimento, reivindicando o direito de escolha do local de parto, a reduo da violncia
obsttrica e a diminuio de intervenes desnecessrias. Homens, mulheres, crianas e
profssionais de sade saram s ruas em nome da dignifcao do parto e respeito mulher
(FERIGATO, 2012):
Em passeata bastante original, mes, pais, bebs, crianas de diferentes
idades, mulheres e homens em geral, caminharam um trecho da
Avenida Paulista e outro da Consolao em direo ao CREMESP,
protestando contra a atitude autoritria desta corporao que
pretende proibir a realizao de parto em casa e punir um mdico
que defendeu tal prtica na TV. No exerccio vigoroso de cidadania,
em pleno domingo, gestantes de barriga de fora, mes com bebs
amarrados no peito, pais empurrando carrinhos, empunhando cartazes,
faixas e megafone, marcaram posio de repdio a mais uma tentativa
da corporao mdica impor seus interesses mercantilistas, em nome de
supostas preocupaes com a segurana. Gritando palavras de ordem,
279
como dr, voc no engana, cesariana pela grana !!!!Santa Joana
(hospital particular), voc no engana, voc prefere cesariana! Ns
NO!, queremos mais humanizao e menos interveno mais
respeito, parto em casa nosso direito!. (PAVAN, 2012)
2 Diferentes vnculos e interfaces nas equipes de sade
Conforme refere Tlio Franco (1999) sem acolher e vincular, no h produo de
responsabilizao. Criar vnculos implica termos relaes to prximas e to claras que
nos faz sensibilizarmos com o sofrimento do outro, sentindo-nos responsveis pela vida
e morte do paciente, possibilitando-nos assim intervenes pouco impessoais (Merhy,
1994). Por muito tempo, as prticas do cuidado em sade foram exercidas de formas
predominantemente verticalizadas, com forte trao impessoal, fragmentado e esvaziado
de qualquer vnculo afetivo, para manter a consonncia com um cientifcismo tcnico-
objetivo, onde imperaram as tcnicas e os protocolos instrumentais, sem considerar as
parturientes e suas famlias como sujeitos implicados no processo.
Essas prticas se confguravam em um modelo biomdico, em que o mdico era o nico
responsvel pelo atendimento. Mantinha um distanciamento tcnico e afetivo o qual, via
de regra, o paciente era visto como um saco de rgos sem conexes, sem uma identidade
prpria, que no tinha o direito de opinar, de decidir sobre a sua sade. Em alguns casos, no
lhe era dado sequer o direito de expressar os seus sentimentos, suas angstias e suas dores.
E no tocante ao parto, essa realidade era mais gritante ainda. A parturiente, sobretudo
aquela atendida no sistema pblico de sade, era tratada de forma desrespeitosa e at
pejorativa: no grita, no pode gritar aqui (sic). Tal conduta era produtora de desalentos
e sofrimentos em quem j estava debilitada pela dor e pelo isolamento. O depoimento de
uma usuria do SUS, que veremos a seguir um triste exemplo dessa forma desrespeitosa
de relao que, infelizmente, ainda habita o cotidiano das instituies de sade que no
incorporaram em suas prticas os princpios e diretrizes da PNH. Um dos posts na Rede
HumanizaSUS refere-se exatamente violncia sofrida nesse momento em que deveria
ser o mais potente da mulher: o parir em ato.
Na maternidade fui atendida por uma mdica estressada e intolerante
ao choro. Ao me ver chorosa, chamou-me de mulher mole, o que
me irritou bastante. Fez um toque de forma rude, informando-me
que a dilatao plvica estava pequena, e que a criana ainda ia
demorar para nascer. Dito isto, me deixou no apartamento sozinha
280
e foi cuidar de outras pacientes. Fiquei entregue solido e dor...
Naquele momento me sentia tratada como uma coisa, esvaziada de
autonomia, de protagonismo, tendo os meus direitos humanos violados,
sem a possibilidade de escuta, de decidir sobre o que era mais adequado
para mim (SOUSA, 2012).
Diante desse relato retomamos as palavras de Michel Odent: Se quisermos verdadeiramente
mudar a humanidade temos que mudar a forma como nascemos (ODENT apud SOUZA;
SILVA, 2008). O parto um momento de grandes expectativas para a mulher e para a
famlia, e quase sempre vem acompanhado de muito tensionamento e nervosismo. Nessa
hora, a mulher precisa se sentir segura, acolhida. O nascimento, por mais natural que seja,
expe a parturiente a situaes peculiares que impem um atendimento humanizado,
no s para a me, mas tambm para os familiares. Um atendimento que garanta
a presena de um acompanhante da confana da mulher, que oferea apoio fsico e
emocional, transmitindo-lhe segurana e tranquilidade no momento do parto. Quanto
maior a acolhida, maior a possibilidade de um nascimento feliz, sem sofrimentos para a
me e para o beb.
Humanizar o parto, portanto, antes de tudo ampliar a escuta, possibilitar mulher o
exerccio da sua autonomia, prestar um atendimento focado em suas necessidades, e no
no que melhor para a equipe. O mdico poderia discutir todas as possibilidades do parto
com a mulher, garantindo-lhe a liberdade de escolha do mtodo que seja mais adequado
condio clnica. preciso levar em considerao, portanto, a histria do pr-natal e
do desenvolvimento fetal, interferindo apenas nas questes necessrias. Um processo que
implica a abordagem da paciente para alm das suas queixas, buscando a valorizao do
trabalho em equipe, aumentando o grau de protagonismo no s da me, mas tambm
do pai e outros familiares o desejvel. Dentro dessa proposta, faz-se necessria tambm
a adequao da ambincia, aliando confortabilidade e segurana, condies ideais para
a acolhida da me, do beb e da sua rede social.
Parir como um ato de amor e no como signifcado de dor. Quando uma pessoa leva a
pblico sua experincia, o faz para que ela seja revisitada, para que outras pessoas possam
estar atentas. Entendemos que isto que clama a me ao falar da violncia sofrida neste
momento to fundamental da vida, a ponto de revelar em um espao virtual colaborativo
como a RHS esta vivncia ntima. Isto, sem dvida, nos remete citao inicial que retrata
justamente a fgura de uma me sonhada, a qual pode exercer na sua plenitude a
gestao e o nascimento de seu flho. Essa a busca pela qual as iniciativas de incluso das
diretrizes da PNH se pautam, nas aes que envolvem a gestao, o parto e o nascimento.
281
3 O parto domiciliar
O relato a seguir parte de uma enfermeira da Ateno Bsica, e tem a importncia
de resgatar uma dimenso perdida para muitos profssionais, que a experincia de
naturalidade com o nascimento:
Naquela manh, mais uma vez, encontramos a unidade de sade
lotada. Tnhamos a sensao de que jamais daramos conta de tantos
atendimentos. Comentamos que precisvamos nos apressar ou as
visitas domiciliares da tarde seriam prejudicadas. Esquecamos,
porm, que na ateno bsica, temos que aprender sobre a gesto
dos imprevistos. Uma menina de cerca de 7 anos de idade, adentra a
unidade aos gritos, correndo e repetindo: minha me t dando luz!
Como? Em casa? Vamos chamar uma ambulncia? Perguntvamos
e entreolhvamo-nos assustadas conscientes de que no poderamos
fcar ali paradas. A tcnica de enfermagem tomou a iniciativa: pegou
um pacote de curativos, uma lmina de bisturi e um frasco de soro
fsiolgico; seguimos a criana at casa. L chegando, encontramos
Maria tranquilamente deitada sobre um pedao de plstico que forrava
o colcho. Entre suas pernas, um beb chorava fortemente. A cena
que transbordava vida fazia-nos perceber o porqu da expresso dar
luz. Lembrava Guimares Rosa. Ali, um mundo tornava a comear.
Com as mos trmulas, a inexperiente enfermeira olhava para os lados
tentando reconhecer algo que lhe lembrasse do que deveria ser feito.
Enquanto procurava na memria a imagem das frias salas de parto
e centros obsttricos pelos quais passou to rapidamente, a mulher,
com a suavidade caracterstica de quem sabe esperar, tranquilizou-a:
j havia parido sete em casa! Assim, pde tomar conscincia de que
o parto aconteceu onde tinha que acontecer. Aquele era o seu canto,
o seu ninho, o seu lugar; onde estavam seus objetos, seus flhos, suas
lembranas. Onde vivia sua histria, seus dias e suas noites; seus sis e
suas luas. Era o mais belo templo de nascimento no qual havia pisado.
Tomou entre as mos o cordo e cortou-o com cuidado. Hora em que
a vida se repartia. Momento que se faz despedida e encontro. Ali seria,
mais tarde, a marca que nos recorda de onde viemos. Com o beb no
seio, Maria das Graas apontou para a caixa de papelo sob a cama.
Entre as poucas peas, encontramos uma coberta azul. Envolvemos o
beb, pedimos que anunciassem a todos e ao pai que trabalhava numa
pedreira prxima: que naquela manh, explodissem, no as pedras,
mas uma imensa alegria! Uma criana havia nascido! tardinha, no
282
retorno para casa, apenas o ronco da velha Kombi rompia o silncio.
Ainda estvamos maravilhosamente presas ao lugar; passevamos
rabiscando pensamentos pela estrada com a alegria de quem, para
permitir que as coisas continuem a existir, permanece puxando as
lembranas. Contagiadas pela serenidade de Maria das Graas e pela
beleza do nascimento de Gabriel, nem nos dvamos conta de que, h
alguns dias, jornalistas de diversas emissoras seduziam o pblico ao
exibirem com detalhes, imagens do nascimento e do enxoval da flha
de uma artista famosa; outra Maria, outra histria... (GADELHA, 2012)
Diante dessa verdadeira poesia viva, relacionamos novamente o texto da epgrafe da
descrio da me/mulher que inscreve no flho uma marca, uma assinatura que vai alm
do cdigo gentico das clulas reprodutivas, e que a cincia das prticas hospitalares no
consegue alcanar. Dessa forma, para alm da zona rural na qual ocorreu de fato este belo
relato, poderemos multifacetar outras vises acerca do parto domiciliar, que acontece hoje
como uma legtima escolha de mulheres que so apoiadas pela famlia, como relatado a
seguir no post de Pedroza (2012) intitulado O parto em casa sobre o parto de Sabrina
e o nascimento de Lucas:
Pensando nas questes sobre algumas tcnicas que escondem certas
prticas e que merecem ser evidenciadas, sob os holofotes
das diretrizes da PNH, trago um vdeo que apresenta um parto
domiciliar. Est postado no Facebook e no YouTube. Muito me
emociona pela riqueza de detalhes e sutilezas que podem ser ativadores
de vrias refexes. Destaco neste vdeo a tranquilidade e a substituio
da impessoalidade das salas de parto das maternidades/hospitais,
pelo aconchego e intimidade do lar. O parto foi perpassado pela
amorosidade e pelo reconhecimento dos ritmos do binmio me e flho,
que passaram pela experincia com apoio e afeto (PEDROZA, 2012)
283
4 A construo SUS tensionando mudanas
A partir dos relatos que seguem, percebe-se que o modelo biomdico faz com que
a equipe, embora instrumentalizada por todos os recursos tericos e prticos e com
potencial para ampliar a clnica com sensibilidade para questes de carter emocional,
fque ainda represada por questes institucionalizadas e hierarquicamente construdas.
Na prtica pode-se ento inferir que a construo SUS tensiona mudanas em papis
antes estabelecidos. Profssionais de sade de diferentes nveis e graus de conhecimento se
apropriam desse desafo, que fazer sade de modo a incluir todos como protagonistas
dos processos de trabalho.
Nesse sentido, encontramos esse misto de dor e de alegria no relato a seguir que traduz
esse contexto :
Carnaval de 1995, Rio Grande do Sul, ginecologista aproveitou o
feriado visto que meu beb chegaria em sua volta. O mdico rumou
praia, e, eu ao hospital, vieram os primeiros sinais. Segunda flha, as
dores suportveis, o mdico de planto queria a internao naquele
momento. Achei que a hora ainda no havia chegado e decidi voltar
para casa. No decorrer do dia percebia o parto ir se desenhando... de
noite as contraes aceleraram e o carro tambm, fomos em direo
do hospital. O anestesista ao meu lado acompanhou a agonia na espera
do especialista; quando esse chegou embriagado mal escutou o que
a me dizia. Foi preciso o anestesista interferir para que a me fosse
escutada, jamais anestesiada. (MATTHES, 2012)
Esse relato e o post a seguir vem evidenciar que possvel fazermos algo para a qualifcao
da produo de sade, conforme Vera Dantas (2009) evidencia na seguinte experincia
apresentada em seu post Canto ao Desabrochar de Amandy:
Dia 17 de maio, s 19h45 nasceu Amandy. Filho da minha flha Mayana,
chegou com muita serenidade. Em um contexto onde tantos falam das
impossibilidades de se fazer algo mais humanizado das nossas prticas no
SUS, esse menino veio pra nos dizer que se ns, os profssionais, quisermos,
possvel fazermos algo... Ao chegarmos ainda de manh no Hospital
Pblico Csar Calls, em Fortaleza, no havia vagas, mas felizmente
muitos movimentos nos ajudaram a fcar e o acesso veio. Queremos
284
manifestar nossa gratido rede de amigos e amigas, que foram anjos
na articulao do acesso vaga e profssional que a acompanhou.
, ex- companheira de trabalho nos ndios Tapea, que encontrei no
planto, e acompanhou com muita ateno e carinho o processo.
minha amiga de tanto tempo, enfermeira, que chegou com todo seu
arsenal teraputico: do-in, respirao, massagem, bolas, relaxamento,
afetuosidade enfm, cuidado integral que no abandonou o posto at
que essa nova vida desabrochasse. Com ela, algum que ainda no
conhecia, enfermeira maravilhosa com jeito doce de menina, lutando
pra fazer a humanizao funcionar. Fomos improvisando na maca,
porque no havia vaga no pr-parto, comeou o cuidado, a massagem,
a orientao. Depois de um tempo conseguimos um box e levamos um
notebook que propiciou a msica. amos nos alternando, minha amiga,
a enfermeira de planto e eu. Outros e outras foram chegando e se
envolvendo. A regra do hospital era dieta zero, mas negociamos com
a plantonista e pudemos ofertar gua de coco. O dia j se ia e a noite
chegava. Com ela a chuva, gua boa e doce, alimentando o ventre
da me terra. Chuva de Amandy dia de muita chuva em tupi. No
fnal chegou a mdica que a acompanhou, pra que ele chegasse pelas
mos de quem cuidou da sua evoluo. Era domingo, seu flhinho estava
em casa febril e no era nenhum paciente particular, ou de convnio
privado. Do SUS. Ela veio sorrindo pra acalmar a marinheira de
primeira viagem que respirava, cansava, mas no perdia a serenidade.
Mayana, me corajosa, to linda, resistindo s contraes cada vez mais
intensas. Re-ajeitamos a maca, colocamos um arco pra que ela pudesse
se apoiar e fcar semi-sentada. A pediatra tambm entrou no jogo, a
ginecologista do dia fcou, mesmo aps terminado o seu planto. E eu
de av,-me fazendo a minha parte: reiki e dose tripla de carinho que
no tem risco de overdose. Por fm chegou, doce, rosado, sem muito
alarde. gua doce de chuva lavando nossa alma. Nos olhos da mame,
as lgrimas que as mes conhecem to bem, de xtase, de prazer. E ele
chegou, pode fcar na barriga da me que cortou ela prpria o cordo
umbilical. E a gente entoava o mantra: Amandy!!!! No hospital muito
rebolio. Dizia-se no corredor: que parto diferente, que calma, que legal
. E eu pensava. No mudamos a hotelaria, ela foi pra enfermaria e
juntou-se s Marias, com prematuros gemelares. Partilhamos os lanches.
Uma acompanhante me emprestou uma cadeira mais confortvel. As
purperas se ajudavam, trocavam informaes entre si. Pela manh
foram chegando os internos da medicina, da enfermagem, muitos
285
ex-alunos. Que alegria eu percebia quando souberam que algum
nasceu de um jeito diferente, porque foi possvel articular uma rede de
amigos, de gente de corao cordial, como disse Boff. Ele ainda mamava
placidamente nos braos da maravilhada mame e as redes de amigos
estavam no ar. O pai l fora aguardava. No conseguimos dessa vez
que ele estivesse presente. Mas vamos caminhando. Sei que, ao longe,
outros tambm cuidavam e somos gratos e gratas a todos e a todas.
Gratos por compartilharem a alegria de sua chegada. Por fazermos
parte de uma famlia que acredita que possvel nos movermos rumo
ao indito vivel de tanto tempo, de tanto tempo na construo do
SUS, humanizado pela nossa ao protagonista, pela nossa f na vida
e nas pessoas. (DANTAS, 2009)
Uma equipe em sintonia com a Poltica de Humanizao aquela em que se faz presente
em diferentes quadros sociais, e com autonomia, potencializa e defende a vida, acolhe e
recebe no somente a usuria, sua famlia e suas crenas, mas, tambm permite que traga
sua cultura, transformando se preciso for, o curso de seu parto, ou ainda permitindo que
cada me sinta da sua maneira a sua dor, apoiando seus laos, ou at colaborando para
que o bero possa se transformar em varandas e em redes, sem jamais porm, desfazer
os laos tramados pelo encontro. Nesse sentido, trazemos o relato da experincia Rede no
Bero, lanada no Estado do Piau em 2004, conforme descreve Emlia Sousa (2008) na
Rede HumanizaSUS:
De acordo com o Sistema nico de Sade, todo cidado tem direito
de receber atendimento com qualidade, respeitando as suas diferenas
socioambientais. O Hospital Infantil Lucdio Portella sediado em
Teresina, em 20 de maro de 2004 implantou a ao Rede no
Bero.Tal iniciativa tem como objetivos: possibilitar a melhoria do
acolhimento das crianas que tm a cultura de dormir em rede, bem
como, propiciar a preservao da cultura das crianas advindas de
outras reas, sobretudo, as de etnia indgena... A iniciativa foi motivada
pela percepo de uma me que improvisou uma rede no bero do
flho, usando um lenol do tipo camacolo, porm sem obter o sucesso
desejado, pela inadequao do tecido para essa fnalidade. A ideia foi
discutida com a equipe do servio de costura do Hospital, na busca de
uma soluo adequada, oportunidade em que foi pensada a utilizao
286
de um tecido especial com uso de cantoneiras, para adaptao ao
bero, dando a ideia de rede, surgindo assim o projeto Rede no Bero.
As redes so confeccionadas com medidas diferenciadas, conforme
o modelo de cada bero e so disponibilizadas de acordo com as
demandas. Como resultados alcanados, destacam-se: a humanizao
do atendimento nas enfermarias; o aumento do grau de satisfao
dos pais/acompanhantes e a reduo do pedido de alta mdica desses
sujeitos. A rede no bero alm de possibilitar uma melhor acolhida s
crianas que tm a cultura de dormir em rede, garante o respeito s
diferenas culturais, produzindo assim o protagonismo desses sujeitos.
Essa iniciativa se encontra disponvel no site do Governo do Estado do
Piau e no site da Funasa. (SOUSA, 2008)
Toda esta complexidade, que emana do tema gestao, parto e nascimento, parece ser
atravessada pelo que representa na sociedade brasileira o binmio me-flho. Lembramos
de Rubem Alves (2012) no texto Olhar Adulto, cuja analogia com esta relao nos conta
um episdio de um mdico e seus pacientes: Ao se dar conta de nuances a sua volta que
so percebidos por aqueles aos quais deveria cuidar, o mdico, de posse de sua tcnica
inquestionvel, percebe que h mensagens sendo transmitidas, e para as quais ele no havia
dado ateno. O escritor compara este contexto a um olhar adulto sobre o mundo, que
suprime a leveza do nosso olhar pueril ao invs de focar nas pedras do caminho, ou seja,
v borboletas voando e rvores sacudindo suas folhas ao vento. Deste modo, possibilitar
mltiplas vivncias neste e em outros momentos da vida parte essencial da dimenso
humana, o exerccio do olhar de criana que no deve se perder. Ver as fores na sala de
espera olhar alm da tcnica, ver o humano e no o paciente, colaborar na gestao,
no parto e no nascimento; e no impor um modo de viver este momento que singular,
e que est lapidado pela me sonhada de Crisstomo.
287
5 Mes, pais e doulas em mltiplas vivncias
A partir de hoje
A famlia se transforme
E o pai
Seja pelo menos o Universo
E a me
Seja no mnimo a Terra
A Terra
(o amor, Caetano Veloso baseado no poema de Vladimir Maiakoviski)

Tecendo consideraes acerca da construo da Rede Cegonha como estratgia de gesto
e linha de cuidado materno-infantil, Gustavo Tenrio (2011a) nos traz a poesia telrica de
Caetano Veloso, abrindo suas pertinentes consideraes:
um desafo fantstico qualifcar a ateno s mes e aos recm-
nascidos no Brasil, agora assumido pela Rede Cegonha, antiga poltica
de qualificao das maternidades (PQM) da PNH. So vrias e
poderosas as foras que alimentam as difculdades da qualifcao
da rede perinatal. O aumento e a melhoria no acesso a tecnologias
e servios, nos ltimos anos, no repercutiram proporcionalmente na
qualidade da ateno. necessrio transformar prticas profssionais
equivocadas e que foram institudas em um contexto de forte submisso
da mulher ao saber da biomedicina. Embora sem evidncias favorveis
ou com evidncias francamente contrrias, prticas como episiotomia
de rotina, tricotomia, lavagem intestinal, abuso de ocitocina, restrio de
movimentao da gestante, restrio indevida de alimentao, parto
horizontal, impedimento da participao do pai durante o parto, entre
outras, ainda so dominantes em servios pblicos e privados. Por outro
lado este embate, apesar de repercutir negativamente na mortalidade
e na humanizao da ateno, foi parcialmente naturalizado por uma
parte da sociedade, que acredita que o parto cirrgico o melhor. O
fetiche da tecnologia interdita a crtica ao seu uso inadequado, como
se ela pudesse ser avaliada por si, e no pelo seu uso ou resultado.
Uma cesrea bem indicada maravilhosa e salva duas vidas. Uma
cesrea mal indicada apenas um crime de abrir a barriga de algum
indevidamente. Para os mdicos, o parto cirrgico economiza tempo
288
(e dinheiro), impe uma relao de controle absoluto sobre a mulher
e evita o contato com toda a intensidade do parto. (TENRIO, 2011a)
Tenrio fala-nos aqui, do contato com toda a intensidade do parto, o que nos remete a
diversas e possveis formas de expresso com que as pessoas elaboram suas vivncias diante
do parto e do nascimento em suas vidas. Nesse sentido, nos deparamos com singulares
intensidades simblicas, que associam experincias basilares de confana, afeto, descoberta
e prazer, as quais tendem a permear uma diversidade de potentes signifcados e encontros,
sempre muito distintos, em torno da gestao e do parto vivenciados por homens e mulheres.
Assim, continuando na atmosfera telrica da Me Terra, trazida por Caetano e transitando-
se pelas diversidades culturais que transversalizam o SUS, enfatizamos a emoo paterna
nesse processo, por intermdio de Pablo Fortes (2010) que refere uma pea simblica da
Grande Me, em sua narrativa repleta de belos pressgios vividos em uma viagem a terras
de Luanda, prenunciando a chegada de sua paternidade:
Cada um de ns recebeu a pea que, segundo eles, mais combinava
com aspectos de nossas vidas. E como eu havia acabado de me casar,
meu presente representava justamente uma angolana grvida,
simbolizando a prpria fertilidade pela qual, agora, vai tomando
forma um novo corpo no ventre da minha esposa. Sim, faz poucas
semanas que descobrimos! Poucas semanas que escutei, em sua primeira
ultrassonografa, um coraozinho j batendo a pleno vapor, como se a
vida e sua misteriosa origem estivessem mesmo ligadas, desde sempre,
a essas mgicas terras africanas, lugar de tantos batuques e tambores!
(FORTES, 2010)
Ainda em 2011, Tenrio escreve acerca da pedagogia de intensidades quando apresenta
vdeos e experincias de homens e mulheres em torno das vivncias sobre gestao e parto.
No post que aborda esta temtica, uma integrante da Rede HumanizaSUS se emociona
com o vdeo, na medida em que acessa importantes momentos que anteciparam seu
prprio parto natural, simbolicamente muito associado s foras telricas e bioenergticas,
no seu contato com a natureza das rvores, e que expe no seguinte comentrio ao post:
289
Vi a histria da Chey sobre seu parto, que belo signifcado singular ela
deu para aquele cajado, quanta singularidade e harmonia. Todas ns
mulheres deveramos ter a chance de encantar de alguma forma
seu momento: Em 1992, nos meus 27 anos, quando estava grvida, as
contraes mais signifcativas, porm ainda suaves, acenavam que a
hora estava chegando ... O nascimento mesmo foi dia 16 de outubro...,
mas no dia 10 eu tive um momento simblico, forte, de entrega com
aquelas primeiras sensaes em cumplicidade com uma rvore do
jardim, uma pitangueira forida, mas com seus primeiros frutos j
bem vermelhinhos no p; abraada a ela eu me sentia frutifcando
tambm, meu fruto beb surgindo, prestes a desabrochar... esta historia
do cajado me remeteu a essa experincia. No dia 15 s 17h quando
fui para a maternidade com as malinhas de roupas da Dandara, me
abracei com a rvore, tomando emprestada sua fora e inspirao...
Tantas mais como a viso da foresta no momento da ltima fora,
antes do chorinho. Lindo o vdeo das suas grvidas danando; fquei
feliz de imaginar o quanto aquele ritmo de suas mes, os sons e a
endorfna liberada por elas, ter benefciado essas crianas, em suas
primeiras experincias de mundo terreno, e na formao de sua psique!
(MONTEIRO MELO, 2011)
Ressaltamos tambm a relevante fgura da doula, como personagem atual, viva e real do
SUS que queremos, e que se origina da ancestralidade simblica da companheira-irm,
detentora de cumplicidades e segurana construdas no afeto e na empatia de relaes
horizontais femininas, permeadas de conhecimento e cuidado, como refere Ctia Martins
(2010) no post intitulado Doulas na Humanizao do Parto e Nascimento:
Selecionada, a doula passar por uma capacitao, na qual so
oferecidos conhecimentos bsicos sobre trabalho de parto, gestao e
relaes interpessoais. Por lidar com diferentes tipos de pessoas, desde a
parturiente e seus familiares a mdicos e tcnicos, a doula precisa saber
transitar bem nesses ambientes, e entender qual o papel dela, que
dar suporte fsico e emocional mulher. Esse lugar fcou um pouco vazio
na histria do parto dentro desse cenrio institucional. (MARTINS, 2010)
290
6 Consideraes fnais: evocaes a outros modos de lidar com o biopoder
Nascer e morrer so fatos sociais que passaram de ritual familiar a acontecimento mdico-
cientfco. Perderam a leveza e receberam a dureza dos protocolos que transformaram a
PESSOA em paciente e nmero de leito. Segundo Ricardo Teixeira (2012), coordenador
da RHS, o biopoder atravessa uma fase de truculncia inaudita, atacando em vrias frentes
simultneas, visando produzir um sucateamento defnitivo da nossa humanidade, abrindo
o caminho para fazer de cada corpo um objeto de realizao do capital. No h como
ter meias palavras diante do que est se passando. ... Nosso contra-ataque, de novo, se
d nas redes, com as redes.... Assim sendo, vamos disseminando na rede e entre as redes,
essa e outras experincias, experimentaes, ideias e modos de fazer, escapando do rigor
normativo que engessa os procedimentos, as vivncias e os afetos.
Falar de gestao, de parto e de nascimento est tambm includo na lista de demandas
de todos os sujeitos no decorrer da sua existncia, dando conta dos diferentes momentos de
suas etapas de vida, e que esto cotidianamente sendo revisitadas por essa etapa inicial.
a vida que sempre segue conectada. Para cada ser vivo um alimento, para cada alma um
santo, para cada p um sapato. Para que a gente jamais esquea a delcia de ser criana.
Que as vozes trazidas aqui ecoem como uma polifonia vozes que se atravessam,
coincidem, divergem e se acrescentam. Que soem como evocaes, chamamentos no
sentido de fazer pensar que somos todos responsveis pelos modos como o mundo se cria,
nasce, renasce, torna e retorna. Como diria Valter Hugo Me: que sejam como abanos
que embalam nossas guas interiores.
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A
r
t
i
g
o
Serafm Barbosa Santos Filho
Monitoramento e
Avaliao como
Prtica
Transversal na
Rede Cegonha:
Construo de um Processo Articulando
Monitoramento e Apoio Institucional
294
Resumo
O artigo apresenta a metodologia do Monitoramento e
Avaliao (M&A) na Rede Cegonha (RC), partindo das
diretrizes do Ministrio da Sade para a qualifcao da
ateno ao parto e ao nascimento no Brasil. Abrange o
processo de M&A iniciado com o Projeto de Qualifcao
da Ateno em Maternidades e Redes Perinatais (PQM)
e sua ampliao para a Estratgia da Rede Cegonha.
Busca-se articular as diretrizes da RC em eixos de M&A,
embasando-se nos referenciais avaliativos da Poltica
Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no SUS.
Palavras-chave:
Moni toramento. Aval i ao. Humani zao da
assistncia. Humanizao do parto. Apoio institucional.
Abstract
The paper presents the methodology of the Monitoring
and Evaluation (M&A) in Rede Cegonha (RC), based
on the guidelines of the Ministry of Health for the
qualifcation of childbirth care in Brazil. Covers the
process of M&A started with Project Qualifcation of
Care in Maternity and Perinatal Networks (PQM)
and its extension to Rede Cegonha. The paper seeks to
articulate the guidelines of RC axis M&A, basing on the
evaluative benchmarks of the National Humanization
Policy in SUS.
Keywords:
Monitoring. Evaluation. Humanization of assistance.
Childbirth humanization. Support institutional.
295
1 Marcos referenciais ampliados do monitoramento e da avaliao
Este texto apresenta a metodologia e a experincia do Monitoramento e da Avaliao
em dois projetos desenvolvidos em sequncia pelo Ministrio da Sade, voltados para a
qualifcao da ateno ao parto e ao nascimento. Trata-se do Plano de Qualifcao
da Ateno em Maternidades e Redes Perinatais (PQM), com foco inicial em servios das
regies Nordeste e Amaznia Legal (entre 2010 e 2011) e a Estratgia da Rede Cegonha
(RC), alargando a abrangncia do Plano a partir de 2011.
Inicialmente articulam-se os referenciais metodolgicos que esto na sustentao da
proposta do Monitoramento e da Avaliao, indicando sua forma de entrada na
experincia do PQM e RC. Em seguida, apresentam-se os eixos de construo do processo
avaliativo nesses Projetos, ilustrando a incorporao dos referenciais que consideramos
ampliados.
As bases do Monitoramento e da Avaliao no PQM e RC devem ser demarcadas, levando
em conta o seguinte cenrio contextual e metodolgico:
O PQM foi concebido a partir de estreita articulao entre as reas tcnicas
da Sade da Mulher, da Criana (ATSM/ATSC) e a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH). Do mbito da PNH, buscou-se a incorporao de
suas diretrizes de reorganizao da ateno e gesto no SUS, bem como do
referencial avaliativo que veio se desenvolvendo nessa Poltica, buscando
construir uma abordagem avaliativa ampliada alinhada ao marco terico-
-poltico ampliado da PNH.
Nesse contexto, entendeu-se que os desafos trazidos pelo PQM no sentido
de inovar no modo de desencadear interveno merecia tambm agregar
certa inovao no modo de desencadear avaliao. Partiu-se, assim, da
proposta da PNH de se tratar o monitoramento e a avaliao como mbito
efetivamente inseparvel do planejamento.
Assim, convencionou-se o entendimento do PM&A, tratando como inse-
parveis os mbitos de Planejamento, Monitoramento e Avaliao (PM&A)
que norteiam uma interveno. E forjou-se a proposta do Acompanhamento
Avaliativo como modo de se atravessar ou transversalizar todo o processo
de interveno com um olhar/agir avaliativo.
296
Os referenciais conceituais apresentados neste texto encontram-se detalhados em algumas
publicaes sobre avaliao e humanizao (BRASIL, 2006; SANTOS FILHO, 2007; SANTOS
FILHO, 2009; SANTOS FILHO; SOUZA; GONALVES, 2011; SANTOS FILHO, 2011).
Conceitos articulados no Acompanhamento Avaliativo
Neste tpico esto sintetizados os principais atributos que se propem cruzar no referencial
do Acompanhamento Avaliativo:
Tem carter transversal, isto , prtica de avaliar atravessando todo o pro-
cesso de trabalho, portanto no se inserindo como anexo interveno, mas
sim produzindo informaes e anlises que forneam pistas para correes
de rumo em seu decorrer. E ajudando a ampliar a comunicao-anlise
coletiva acerca da interveno.
indissocivel da prtica de planejar-fazer, marcando a transversalidade
no campo ampliado da gesto compartilhada ou cogesto, em que se con-
sideram os sujeitos como protagonistas do planejar-fazer-avaliar.
participativa-includente, como avaliao-interveno realizada com todos
os sujeitos envolvidos na situao (e no de modo externo), sendo parte ativa
de todo o processo avaliativo e no apenas como informantes.
pedaggico-emancipatria, j que remete os sujeitos condio de parti-
cipantes-protagonistas, apropriando-se de conhecimento sobre os objetos e
mtodos, formando-se e empoderando-se para decises-intervenes.
formativa, no sentido de se realizar ao longo do processo, servindo para
direcionar e ajustar rumos no prprio percurso.
Opera-se com indicadores clssicos, mas tambm com indicadores-analisa-
dores do trabalho, isto , situaes indicativas dos confitos e intervenientes
gerais no entorno da interveno.
E alinha-se com a noo de avaliao como negociao, isto , sempre na
perspectiva de criar espaos de negociao para construo comum das
mudanas (ou negociao e corresponsabilizao com o possvel).
297
Processo de monitoramento e conceito de indicador
Complementando essas concepes, resumimos em seguida alguns conceitos vinculados
a elementos que, usualmente, so manipulados na prtica avaliativa. Agregam-se nesse
marco referencial, ajudando na operacionalizao do PM&A nos nossos campos de interesse.
O Monitoramento habitualmente entendido como o processo de acom-
panhamento da implementao de determinadas aes, tomando-se como
base o que um projeto (Interveno) estabelece como metas (Planejamento).
Refere-se ao acompanhamento ou monitoramento de objetivos e metas
alcanadas com uma interveno. Para isso so utilizados indicadores que
refitam o alcance dessas metas, indicadores esses que podem representar os
processos e/ou produtos obtidos.
Em uma concepo clssica, os indicadores so medidas-sntese que contm
informao relevante sobre o estado de sade ou desempenho do sistema
de sade. So instrumentos para avaliar o alcance de objetivos e metas,
quantifcando resultados.
Em uma concepo ampliada, abre-se a perspectiva de alargar o conceito
de indicadores para alm de instrumentos de quantifcao, devendo ser
ajustados s diferentes realidades e intervenes. Em tal perspectiva, parte-
se de alguns pressupostos: de que uma realidade no pode ser apreendida
somente com o conhecimento retirado dos nmeros; de que h vrias di-
menses de mudanas (resultados) que devem ser observadas a partir de
uma interveno, inclusive transformaes na prpria subjetividade; de que
os diferentes sujeitos de uma situao tm interesses e valores singulares que
os norteiam a priorizar uma ou outra dimenso de mudanas e efeitos; e de
que os sujeitos, em um movimento avaliativo participativo e corresponsvel,
devem construir e priorizar coletivamente as dimenses de interesse.
Nesses mesmos sentidos, a defnio clssica de metas tambm se amplia
para alm de um objetivo especfco previamente estabelecido e a ser
quantifcado. Traduzem-se em uma gama ampliada de situaes que se
pretende alcanar em um determinado tempo. E no desafo de construo
coletiva das intervenes nos servios de Sade, muitas vezes as metas so
construdas com o prprio decorrer da interveno (caminhando luz de
diretrizes e construindo ou ajustando metas no caminhar).
298
Trata-se ento de buscar indicativos das mudanas que se vai observando
no rastro das intervenes disparadas e tambm indicativos das reaes
adversas, confitantes, desestabilizadoras, que emergem com as intervenes,
nesses casos no devendo ser vistos como efeitos indesejados, mas sim como
analisadores das situaes. Por isso, prezamos de modo especial o alarga-
mento da noo de indicador como analisador.
Em um parntese, vale lembrar que o conceito de avaliao na direo de
pesquisa avaliativa algo mais complexo, diferindo do monitoramento.
Grosso modo, em um desenho avaliativo a tarefa no apenas a de verifcar
o alcance de metas; busca-se investigar a infuncia efetiva da interveno
sobre os efeitos observados em uma dada situao.
Associando dispositivos de fortalecimento do PM&A na perspectiva de cogesto
Neste tpico trazemos ainda outro bloco de conceitos que entendemos est diretamente
relacionado ao nosso enfoque de PM&A, convergindo para o que ajuda a operacionalizar
a gesto compartilhada.
A Informao na perspectiva do Acompanhamento Avaliativo: apesar
do amplo consenso quanto importncia da Informao para a gesto,
observam-se vrias difculdades de seu uso no cotidiano do trabalho. Entre
os fatores limitantes, observa-se que ainda no h uma prtica de anlise
coletiva de informaes pelas equipes de Sade. Mais do que repetir uma
constatao, tomamos esse diagnstico como desafo para induzir e apoiar
a gesto local a criar oportunidade para as equipes exercitarem a anlise
e o uso efetivo de informaes em seu cotidiano. Assim, enfatizamos o in-
vestimento em um movimento local, ajudando as equipes a se apropriar,
construir, inventar e pactuar situaes, metas e indicadores que orientem a
renovao do trabalho e propiciem aprendizagens coletivas e maior satisfao
com uma prtica compartilhada.
Os Contratos Internos de Gesto (CIG): o movimento de anlise coletiva
da informao nos servios constitui uma das bases para a consolidao
de planejamento e monitoramento participativos. Os CIG so dispositivos
compreendidos nesse contexto, isto , contexto de cogesto, em que o ato de
299
avaliar passa a ser ato de negociao e compartilhamento de informaes,
conhecimento e poder. Os CIG so estratgias de contrataes entre partes,
de formao de redes de compromissos entre sujeitos (gestores dos diferen-
tes nveis, unidades, equipes, usurios). Se nessa concepo planejamento e
contratos so dispositivos de cogesto, especialmente para induzir dilogo
e pactuao de mudanas, no so, portanto, instrumentos prescritivos,
impostos de cima para baixo, nem podem se reduzir a um foco administra-
tivo, muitas vezes com metas desconhecidas pelas prprias equipes, o que
gera resistncias e desgastes institucionais, em vez de corresponsabilizao.
Dimenses ampliadas de indicadores
Os referenciais entremeados no Acompanhamento Avaliativo na verdade alinham-se e
convergem para a concepo de gesto que embasa a Poltica Nacional de Humanizao
(BRASIL, 2008, 2009; CAMPOS, 2000).
Em sntese: a Gesto e Planejamento que propem ampliao de seu objeto e fnalidades
trazem como desafo indissociado o Acompanhamento Avaliativo produtor das seguintes
incluses: (i) dos diferentes sujeitos nas avaliaes do trabalho e (ii) dos diferentes objetos
e objetivos, cuidando com a busca de resultados teis aos usurios, aos trabalhadores e
aos gestores.
Para dar conta da complexidade da realidade da sade, parte-se da
compreenso do espao de trabalho como espao onde: (i) organizam-se
prticas (a serem ofertadas); (ii) sujeitos interagem, organizam-se e (iii) ge-
ram-se movimentos e efeitos. Nessa direo, h que se ampliar o cardpio
de indicadores para refetir transformaes nos seguintes mbitos: (i) nas
relaes entre as pessoas em situao de trabalho, (ii) nos processos e modos
de produzir servios, (iii) na interao equipes-usurios e (iv) nos impactos no
sentido de respostas qualifcadas e melhora das condies de sade. Assim,
contemplam-se dimenses da subjetividade e se amplia a noo de efccia,
associando as perspectivas organizacional e os sujeitos.
300
Espaos transversais de Acompanhamento Avaliativo
O Acompanhamento Avaliativo, pensado nesses modos, requer espaos ampliados para
se operacionalizar na prtica no sentido da transversalidade e de serem capazes de incluir
as pessoas, as tcnicas, as ferramentas e as fontes diversifcadas.
Constituem-se como espaos ou oportunidades para o exerccio avaliativo: as
equipes locais ou em qualquer esfera de trabalho, que passam a ser tambm
entendidas como grupo avaliador; os colegiados gestores (com funo tam-
bm avaliativa); os coletivos/comits/colegiados ampliados; as Unidades de
Produo; as Ouvidorias; os momentos organizados do Apoio Institucional;
os momentos de anlise de informaes gerais do servio.
Constituem-se como tcnicas, ferramentas e fontes avaliativas, na perspectiva
da triangulao: os quadros de metas institucionais e indicadores referenciais
dos servios; os diagnsticos da realidade e os planos de interveno (to-
mados como pontos de partida e metas); os grupos focais compostos pelos
trabalhadores e/ou gestores; as rodas de conversa avaliativas; as memrias
como dispositivos avaliativos; a pesquisa documental; as pesquisas opera-
cionais (com levantamentos simplifcados ou mais complexos); as avaliaes
de satisfao; as observaes-participantes; os sistemas informatizados de
informao; os relatrios informacionais; diversos tipos de registros de campo
e tcnicas especfcas da ergologia, no caso de anlises ampliadas do trabalho.
As validaes coletivas permeiam o uso de todos esses recursos.
Acompanhamento Avaliativo no contexto do Apoio Institucional
Tradicionalmente, a fragmentao do processo de trabalho faz da avaliao uma dimenso
parte (um anexo), geralmente voltada para a execuo de ao usando valores que
fzeram parte do planejamento e de deciso da qual a equipe avaliada no participou.
A estratgia de Apoio Institucional utilizada na PNH gera condies concretas para incluir
os sujeitos, as situaes-problemas, as diferenas e os confitos como analisadores de uma
dada realidade, operando o movimento de incluso com ampliao da capacidade de
refexo e interveno dos coletivos. Com esse modus operandi, o Apoio Institucional abre
terreno para incorporar tambm um (outro) modo de fazer a avaliao, comprometido
em colocar em anlise os prprios modos de trabalhar em sade, modos que tm sido
praticados com intensa separao entre ateno e gesto, entre quem planeja e quem
301
executa, entre trabalhador e gestor, entre trabalhador/gestor e usurio, entre avaliador
e avaliado.
A aposta em um modo de fazer na direo da transversalizao nos processos avaliativos,
aqui retomando o conceito de transversalidade como aumento do grau comunicacional
intra e intergrupos (GUATTARI, 1981).
Esse modo de fazer uma premissa do Apoio Institucional, que prope apoiar os coletivos
em movimentos de mudanas. Sendo assim, deve incorporar uma direo de avaliao
que produza indicativos de tais movimentos, isto , das transformaes que venham a
ser induzidas; indicadores expressando os efeitos em diferentes e indissociveis sentidos,
como mudanas nos processos e efeitos nos grupos, nas pessoas e relaes. Esta se constitui
como uma tarefa do Apoio, isto , construo de espao coletivo para se por o trabalho
em anlise, buscando intervir-transformar e acompanhar um processo e no, apenas,
representar uma dada realidade.
No PQM e na RC h uma permanente problematizao da funo Apoio, em meio a uma
sistemtica e extensa agenda de ofcinas com os apoiadores. Nisso, vai-se possibilitando
a produo de um sentido avaliativo em torno das intervenes propostas nos servios.
Ao se produzir sentido avaliativo coletivo, aproxima-se do desafo indicado na PNH de
avaliar no somente se determinado dispositivo est implementado ou no (em uma certa
lgica binria de aferio de resultados), mas, sobretudo, levantar aspectos indicativos de
como o dispositivo est operando, buscando a as diferentes dimenses de transformaes
nos processos de trabalho e nos sujeitos (SANTOS FILHO, 2007).
Construo do processo avaliativo no PQM e Rede Cegonha
Movimentos indissociados de formao, construo dos eixos de PM&A e sua articulao
nos servios/rede de ateno
Aqui se apresenta um movimento experimentado, inicialmente no PQM e agora na RC, com
o desafo de garantir na prtica a premissa da construo coletiva do processo avaliativo.
Experimentam-se ento, como inseparveis, os seguintes movimentos:
Construo dos eixos de PM&A: com a deciso de se utilizar as diretrizes da
PNH para nortear o PQM, desde o incio foram disparados movimentos ca-
pazes de agregar e incluir os atores envolvidos em sua implementao. Assim,
aps os momentos de pactuao do PQM entre as instncias gestoras do SUS,
foram organizadas as primeiras ofcinas com os gestores, referncias tcnicas e
302
apoiadores institucionais, recm-inseridos no Projeto. A pauta dessas ofcinas
se abre em duas direes: a introduo ao contexto situacional a ser tomado
como base para o planejamento de aes e seu monitoramento e a indicao
de uma agenda sistemtica de ofcinas com os apoiadores para discusses
sequenciais e transversais em torno do modelo de PM&A a ser desenvolvido.
Formao de apoiadores institucionais: a proposta das ofcinas sequenciais
e transversais traz em si a perspectiva indissociada da construo do PM&A
juntamente formao dos apoiadores nesse campo temtico que se co-
loca, baseando na PNH, como dispositivo estratgico para potencializar a
implementao das intervenes.
Formao-Interveno nos servios: inseparvel dos dois mbitos anteriores,
a perspectiva de apropriao de estratgias e ferramentas de PM&A tem
como um dos objetivos essenciais subsidiar e fortalecer a atuao do apoiador
institucional nos territrios.
Cruzam-se assim as perspectivas de operacionalizao de Acompanhamento Avaliativo capaz
de possibilitar avaliao permanente das intervenes disparadas, da adequao/ajustes dos
instrumentos de monitoramento e da prpria formao dos apoiadores. Vale lembrar que um
dos efeitos mais observados, coletivamente, ao longo desse processo, justamente o que diz
respeito ao crescimento dos apoiadores quanto capacidade de ampliar o olhar avaliativo
em seu campo de ao (o que no signifca falar em domnio especfco de instrumentos de
informao, nem formao especializada no campo avaliativo).
Feita a demarcao dessa convergncia de interesses do PM&A, no sentido da
transversalidade, descrevem-se em seguida os eixos metodolgicos que vm compondo
todo o processo, agregando elementos analticos que ilustram alguns efeitos obtidos.
Os espaos de construo coletiva do PM&A
De algum modo, toda a equipe de referncia tcnica e gestores do PQM, e atualmente
da RC, vem-se constituindo (tambm) com a funo de discusso de PM&A. Na prtica
isso acontece porque, de modo geral, os tcnicos envolvidos na formulao desses Projetos
(PQM e RC) no MS so tambm os responsveis pelas diretrizes de sua implementao,
neste caso agindo como protagonistas das linhas de planifcao e avaliao. Esse ento
pode ser considerado como espao coletivo mais central (MS) em que se experimenta a
303
construo coletiva do PM&A, em vez da lgica tradicional, como em um ato isolado, de
aporte de instrumentos externos a serem anexados aos projetos.
Esse grupo de referncia do MS (ou o que atualmente tem funcionado como ncleo de
PM&A na RC) agrega-se aos apoiadores institucionais, constituindo-se assim outro espao
articulado, funcionando por meio de ofcinas metodolgicas (com temas variados), todas
elas atravessadas pelo PM&A. As discusses desdobram-se na agenda ampliada dos
apoiadores nos territrios, confgurando momentos gerais permeados pelo olhar avaliativo
e momentos avaliativos especfcos com os atores locorregionais.
Em tratando-se de uma pauta aberta construo em espaos no exclusivamente
especializados, nem verticalizados, importante ressaltar toda a complexidade envolvida
nesse terreno de aprendizagem e desafos defendidos nos princpios da PNH. Como ponto
de partida, um dos grandes desafos o de articular saberes, poderes, experincias, interesses
diferenciados, dialogando com os tempos e as presses institucionais e as necessidades de
agilidade para os usurios diretos dos Projetos. Em consequncia desta escolha poltico-
metodolgica, surgem os riscos comuns de crticas a processos que s vezes arrastam-se em
tempos e resultados incompatveis com os diferentes interesses. Mais uma vez, na PNH
onde se buscam recursos conceituais para analisar esses contextos institucionais e desafos na
lida permanente com o que institudo e instituinte no mundo do trabalho. Vale lembrar
que, em meio a toda a complexidade, experimenta-se um mbito de aprendizagem
organizacional que na PNH alinha-se aos desafos do (modo de) fazer diferente.
As ofcinas como espaos privilegiados para discusses metodolgicas
Com o entendimento do PM&A como dispositivo potencializador da implementao de
intervenes, a coordenao ministerial do PQM indicou que sua primeira ofcina geral se
organizasse na lgica do PM&A. Nesta Ofcina, realizada em novembro de 2009, partiu-se
de trs pilares: dos objetivos especfcos do Projeto que estavam na base do PQM (Projeto
de Reduo da Mortalidade Infantil e Materna, vinculado a um Projeto mais amplo
de governo para enfrentamento de iniquidades regionais no Nordeste e na Amaznia
Legal), do Apoio Institucional e do PM&A. Em seus desdobramentos pactuou-se uma
agenda poltico-operacional que se fazia potente para garantir o Acompanhamento
Avaliativo que se propunha. O Relatrio dessa Ofcina foi elaborado com o subttulo de
Compondo uma Agenda de planejamento e acompanhamento avaliativo, destacando
trs encaminhamentos: o uso dos dois meses seguintes (dezembro e janeiro/2009) como
disperso para anlise situacional dos municpios e servios contemplados no PQM,
seguindo-se ao agendamento de uma prxima ofcina de sistematizao e plano de
304
acompanhamento avaliativo (fevereiro de 2010) e acordando momentos sequenciais de
ofcinas para o ano de 2010.
Daquele momento at os dias de hoje, j em tempos de Rede Cegonha, vem-se seguindo
essa lgica de ofcinas, evidentemente cuidando-se com os devidos ajustes, para isto
valendo-se das pistas da prpria prtica avaliativa. Do mesmo modo que destacamos
anteriormente o crescimento dos apoiadores quanto ao olhar avaliativo, aqui se destaca o
aprimoramento das ofcinas em sua capacidade de produzir grupalidade e interatividade
conceitual-operacional, isto , ampliao do grau de entendimento coletivo sobre os
processos, os desafos, os instrumentos, as aes etc., e consequente fortalecimento do
compromisso e da corresponsabilizao com o trabalho. Novamente faz-se pertinente trazer
o referencial da PNH, enfatizando seus focos ampliados e a amplitude dos indicadores para
ilustrar esses tipos de efeitos que dizem da qualifcao dos processos e da subjetividade dos
atores com eles envolvidos. As ofcinas mais recentes da Rede Cegonha (primeiro semestre
de 2013) mostram esse potencial de efeitos, indicando a capacidade de agregao de
grande nmero de novos atores, novos pela entrada recente e pela procedncia de outras
reas, de outros locais etc., cuidando-se em criar terreno favorvel integrao para o
trabalho, alm das manifestaes de satisfao coletiva com a abordagem das ofcinas
e seus desdobramentos. Tambm vale lembrar-se de que essas ofcinas no tm a marca
de evoluo linear ou de carter estvel, muitas vezes gerando muitos desconfortos
(sempre provisrios como o prprio conforto). Apesar de sempre se cuidar com a defnio
clara de suas pautas, sua dinmica permeada por muitas crises, j que se pressupe
contar efetivamente com o envolvimento coletivo, tanto em aspectos tcnicos quanto em
compromissos a serem assumidos por todos. Nesse contexto, evidentemente emerge tudo
o que prprio esfera do coletivo, como as diferenas de saberes, poderes, experincias,
interesses, mas tambm as potencialidades para a busca do comum.
Oportunidades mais especfcas de avaliao comparativa das situaes dos servios o
que era antes e as mudanas em curso tm prevalecido em alguns momentos de ofcinas
ao longo de cada ano, e os resultados podem ser vistos nos relatrios institucionais.
Os diagnsticos iniciais e desenhos de direcionamento do PM&A
Na srie inicial de ofcinas, a abordagem foi priorizada em duas direes: na orientao
para as anlises situacionais dos territrios locorregionais e na construo de grandes eixos
de metas institucionais baseando-se nas diretrizes do PQM.
Na anlise situacional partiu-se de um diagnstico geral prvio, indicando problemas em
diferentes dimenses da ateno e da qualidade de vida e sade das mulheres/gestantes e
305
dos recm-nascidos: acesso, cobertura, concentrao de procedimentos essenciais, vnculo,
modo de atendimento, morbimortalidade. O direcionamento da anlise situacional foi
norteado por um instrumento com os seguintes itens: (i) caracterizao da maternidade
(estrutura geral, rede na qual est inserido, indicadores de produo com base em
demandas, oferta e cobertura de servios, indicadores assistenciais-epidemiolgicos,
caractersticas dos modelos de gesto e de ateno, destacando aspectos especfcos dos
processos e relaes de trabalho locais e em rede); (ii) avanos percebidos e iniciativas
j existentes; (iii) sntese dos problemas/pontos crticos que merecem ser tomados como
desafos para intervenes para melhoria da ateno e gesto; (iv) refexes partindo da
situao atual e com uma anlise crtica, demarcando os fatores limitadores s mudanas
e as potencialidades poltico-institucionais, inclusive a percepo sobre o interesse e a
mobilizao dos diferentes atores com a superao das difculdades e dos impasses.
Evidentemente essa anlise j era algo a se fazer no coletivo, mas trazendo tambm a
oportunidade do apoiador registrar sua impresso sobre os desafos para interveno e
para sua prpria atuao.
Para abordar a construo das metas institucionais, mostramos a seguir os desenhos
esquemticos que articulam o modelo de PM&A na PNH (SANTOS FILHO, 2009). Tais
desenhos foram aqui inseridos para apresentar como se pensou a composio dos eixos
de PM&A no PQM e RC.
Figura 1 Articulao dos referenciais da PNH e direo de planejamento e avaliao
Princpios e diretrizes da PNH
Dispositivos
(portadores de
intencionalidades, objetivos e
metas especfcos)
Intervenes na organizao
dos servios
Processos e efeitos
Dimenses/Eixos/Variveis/Indicadores de monitoramento e avaliao
Fonte: Santos Filho, 2009.
Partindo desse esquema, construram-se no PQM e na RC os elementos que correspondem
a seus (i) princpios/diretrizes, derivando em (ii) dispositivos que direcionam (iii) intervenes
na ateno (boas prticas), gesto (organizao dos processos de trabalho, coletivos,
colegiados, fruns etc.) e formao (qualifcao dos profssionais). Nesse contexto ampliado,
vislumbram-se processos e efeitos a serem dimensionados por meio de indicadores
ampliados.
306
No PQM (e tambm RC) o que mencionamos anteriormente como metas institucionais
engloba todos estes elementos, que podem ser sintetizados (aqui nesse entendimento)
em diretrizes/dispositivos e indicadores correspondentes a eles, norteando as mudanas
desejadas.
Assim, nas primeiras ofcinas do PQM utilizou-se uma matriz norteando essa construo,
compondo-se das seguintes colunas:
Diretriz operacional
(derivando dispositivos)
Indicadores de
implementao de aes
Indicadores de resultados
esperados
Por diretriz entende-se, resumidamente, as orientaes especfcas de uma Poltica ou
Projeto. Por dispositivo entende-se, a traduo dessa diretriz, em arranjos de interferncia
nos processos de trabalho.
Por indicadores de implementao de aes entende-se: o que se espera desenvolver,
implantar para viabilizar os resultados esperados. Aqui se incluem indicadores de estrutura
e processos.
Por resultados entendem-se todas as transformaes esperadas, tanto nas condies de
sade como na alterao do modo de funcionamento dos servios e equipes, bem como
em seu mbito de subjetividade (como mencionado na primeira parte deste texto).
Os contedos propriamente dessa matriz no esto apresentados no quadro anterior por
estarem recorrentemente descritos nos demais textos. Por outro lado, podem ser vistos
tambm no Instrumento Ampliado de Indicadores anexado ao fnal.
importante lembrar que essas matrizes referenciais no se confundem com matrizes
programticas ou de planos de ao, desejados que se faam sempre com os coletivos
locorregionais. As matrizes referenciais devem ser entendidas como articulao de diretrizes
e indicadores estruturantes dos Projetos (PQM e RC), assim podendo (e devendo) serem
compostas previamente para direcionar o prprio planejamento participativo. No
obstante, esse esclarecimento e a aparente facilidade para tal entendimento, no foi sem
confitos que se passou por essa etapa de discusso no PQM. Os confitos emergiram em
meio a inseguranas, a desconhecimento, a desnveis de expectativas e de experincias com
o tema, com o Projeto (na verdade, em plena fase de formulao) e, especialmente, com
a proposta e as linguagens do PM&A, do Apoio Institucional e do (novo) modo de fazer.
Tudo isso gerou situao de desconforto coletivo e novamente os recursos conceituais da
PNH estiveram ali atravessando as discusses, ajudando a desvelar no prprio coletivo o
307
quo complexo o desafo de se construir no coletivo, das idas e vindas ao entendimento
do que so ofertas institucionais (pertinentes e necessrias) por parte dos gestores, e do que
so as (pertinentes e necessrias) construes participativas em torno delas. Da o caminho
que se veio aprendendo de ir e vir com discusses e desdobramentos em diferentes rodas,
caminho que em si mesmo mostra o que foi possvel construir e no o que se imps para
construo. Em outros termos, revela na prtica os desafos de um modo de fazer que viria
exatamente para encurtar a distncia entre o que do mbito do prescrito e do real (o
jeito de se lidar e ressignifcar as diretrizes nos contextos vivos de trabalho).
A lembrana dessa situao certamente ajuda a lidar com os desafos atuais da RC, neste
momento que inclui o desafo no s de reviso, mas tambm de ressignifcao de planos,
de contratos etc., em um intenso e ainda nem to claro dilogo entre tantos e variados
atores institucionais. Talvez a maior utilidade dessa lembrana seja a de lembrar a enorme
relevncia do modo de interveno do apoiador, isso mesmo condicionando os rumos do
entendimento do processo.
Voltando s fontes do PM&A/PNH, o desenho seguinte (Figura 2) o que se tomou como
base para avanar na construo das dimenses avaliativas no PQM e RC, elegendo
situaes que se alinham nesse referencial. Algumas situaes passaram a compor
instrumentos mais estruturados e outras situaes esto postas para anlises mais abertas
no contexto do Apoio Institucional (como os componentes do foco 2 da fgura seguinte).
Figura 2 Mtodo de Avaliao na PNH: acompanhamento avaliativo com focos de
anlise e dimenses de processos e efeitos
Acompanhamento avaliativo como prtica transversal
(indissociada das intervenes)
Objeto/Foco de anlise 1 Objeto/Foco de anlise 2 Objeto/Foco de anlise 3
Os dispositivos de
interferncia no processo de
trabalho
Os trabalhadores como
sujeitos no contexto do
processo de trabalho
As repercusses das prticas
de sade para os usurios
continua
308
Acompanhamento avaliativo como prtica transversal
(indissociada das intervenes)
Dimenses de anlise: processos e efeitos
Organizao/arranjos,
articulao dos
procedimentos, aes, recursos
(Aspectos relacionados
defnio e aos ajustes
nas ofertas, intervenes)
Aspectos que informam
sobre a dinmica de
insero-incluso dos
trabalhadores no processo
de produo, considerando
as modalidades de trabalho
induzidas pela organizao
e o que se mobiliza nos
sentidos de:
padres de comunicao
e de relacionamentos,
grupalidade;
articulao de saberes, do
conhecimento prtico, dos
objetos do trabalho, tarefas
e fuxos;
articulao/produo de
prticas coletivas, integradas
entre pares;
articulao/produo de
estratgias de renovao
do funcionamento
organizacional;
articulao de interesses
para construo/inveno
de projetos comuns e
construo de redes.
(o que marca a capacidade
de anlise e de interveno
como sujeitos e coletivos, no
sentido da autonomia e do
protagonismo)
Repercusses quanto: ao
acesso, qualidade da
prestao de servios e aos
resultados percebidos como
vlidos quanto satisfao
de necessidades e de
expectativas
Fonte: Santos Filho, 2009.
concluso
309
Aproximaes potentes entre macroinstrumentos de gesto e dispositivos que
se colocam no cotidiano de trabalho
No caso do PQM e principalmente da RC, vale lembrar-se de que todos os elementos
contidos nos esquemas anteriores (princpios, diretrizes, dispositivos, indicadores) esto
contemplados em normativas institucionais como portarias, muitas vezes espalhados ou
dispostos no formato clssico desses tipos de documentos. Ao direcionar tais documentos
na perspectiva do PM&A, fazemos o resgate dos elementos, articulando-os para melhorar
seu entendimento em mbito de Acompanhamento Avaliativo.
De modo especial, vale enfatizar que todo o arsenal avaliativo do PQM e RC (incluindo
instrumentos de PM&A coletivamente construdos, mas tambm as prprias portarias)
trazem eixos de indicadores coerentes com o referencial da PNH, isto , refetindo dimenses
ampliadas de transformaes que se consideram pertinentes para mudar a realidade.
Escapa-se, assim, da viso restrita de resultados, dando efetiva importncia aos processos,
sobretudo os de qualifcao das prticas. Isso ento confrma o cuidado com a noo
de inseparabilidade entre dimenses da ateno-gesto-subjetividade e supera a lgica
usual (e simplista) de se contrapor processo e resultado, quantitativo e qualitativo etc.
Em se tratando de projetos institucionais de governo, de amplo alcance e com evidentes
necessidades de comprovao quantitativa de investimentos (comumente acarretando
em restrio de indicadores nessa direo), h que ressaltar que a ampliao da viso do
PQM e RC em sua lgica de PM&A representa incontestvel avano. Isso em si mesmo
efeito da complexa e tensionada construo coletiva na base desses Projetos, insistindo-se
em defender com os mais diferentes atores a pertinncia de se articular indicadores mais
prximos do real do trabalho e dos movimentos interventivos. Para melhor visualizao
desse avano, pode-se observar o atual e-car (principal instrumento de Controle, Avaliao
e Acompanhamento de Resultados do MS), trazendo um conjunto diversifcado de
indicadores, entre eles alguns capazes de melhor refetir as aes e os movimentos da PNH
e da Rede Cegonha. No obstante a esse salto, bom registrar que a efetivao em campo
desses marcos avaliativos mais ampliados continua sendo desafo tcnico e poltico. A aposta
que a contribuio do Apoio Institucional (fortalecido no campo de PM&A) venha a
dar sustentabilidade a essa conquista que se encontra apenas em perodo embrionrio.
De modo geral, todos os instrumentos contemplados no PQM e RC esto postos para
serem negociados com uma mescla de diretrizes e indicadores que incluem aspectos mais
estruturados e outros mais abertos. Dessa forma, planos de ao, contratos de gesto e
linhas de monitoramento, em fase de estruturao, ajustamentos ou redirecionamentos,
prezam mais o desafo da construo coletiva do possvel para cada realidade do que a
imposio de metas fechadas.
310
Se estivermos conseguindo identifcar aqui o comeo de um dilogo interinstrumental
porque boas perspectivas parecem se apresentar nesse cenrio. Assim, amplia-se o
desafo de interlocuo entre os macroinstrumentos de monitoramento (entendendo-se
os instrumentos mais centralizados e normativos de governo) e os dispositivos (incluindo
vrios instrumentos) que se colocam no cotidiano de trabalho, caminhando-se para a
potencializao do uso e da utilidade da informao atravessando o processo de trabalho.
Em destaque o Instrumento Ampliado de Indicadores na RC
O Instrumento Ampliado de Indicadores na RC (anexado no ltimo tpico deste texto)
aqui priorizado para detalhamento por dois motivos principais: porque concretiza o carter
ampliado a que estamos nos referindo ao longo deste texto e porque proposto como
dispositivo mediador da interveno e da atuao do Apoiador Institucional nos territrios.
Destaca-se tambm que instrumento nascido fora de uma obrigao apriorstica de
preenchimento no sentido administrativo de como se prescrevem formulrios ou aplicativos
informacionais no rastro das polticas de governo. Em outra direo, nasce no sentido de se
articular no trabalho de apoio e mediando um agir avaliativo. Em sua intensa discusso
com os apoiadores, foram demarcadas as seguintes premissas acerca do uso e da utilidade
das informaes como analisadores no movimento de apoio institucional:
Como se trata de informaes que tm relevncia primeiramente para o
prprio servio (para sua gesto cotidiana), o instrumento proposto para ser
discutido em observaes locais e rodas de conversa com as equipes, buscando-
se o levantamento dos dados no somente a partir de sistemas existentes, mas
a partir da prpria vivncia dos trabalhadores/gestores. Assim, a ideia no
se prender a fontes informatizadas de informao (algumas frgeis e muitas
vezes burocratizantes), mas sim como iniciativa de explorao de dados a
partir do prprio movimento local (o apoiador incorporando essa estratgia
de investigao com as equipes, recorrendo aos sistemas de informao, mas
no tomando sua fragilidade atual como inviabilizadora do movimento in-
vestigativo-interventivo). Prope-se, portanto, que o material seja utilizado
como analisadores do processo de trabalho e do prprio processo avaliativo.
A ordem de entrada dos eixos de indicadores foi pensada em uma lgica
analtica que permite ir checando: os eventos e as situaes atuais da ateno
e da morbimortalidade (resultados fnalsticos); o estgio ou grau de utilizao
de procedimentos considerados adequados e de boas prticas; a amplitude
311
da capacidade instalada e de servios oferecidos e o grau de implementao
dos dispositivos de humanizao, alm das informaes sobre investimentos
e agenda do apoio institucional. Esta articulao permite sinalizar em que
medida a estrutura, os processos e os efeitos esto inter-relacionados ou
inter-relacionando-se no caminho.
Alguns valores de referncia foram inseridos nos indicadores, servindo para
fomentar discusses comparativas. Mas como no existem parmetros para
a maioria dos indicadores, o mais importante que eles passem a ser mo-
nitorados na prpria instituio, tomando-os como linhas de base e indo a
busca de melhorias.
Em sua elaborao e direcionalidade de uso, vem-se cuidando para que o instrumento
no seja erroneamente interpretado e imediatamente capturado na lgica dos sistemas
nacionais de informao em sade (SIS). E em no se servindo a este papel, tem sido
constante a necessidade de afrmar que no traz o risco de se instituir superpondo ou
competindo com outros instrumentos que se enquadram tipicamente na linha dos SIS.
Como se trata de instrumento mesclando informaes estruturadas disponveis a partir de
outros aplicativos e de informaes qualiquantitativas que viriam de fontes diversifcadas
de coletas, como dirios de servios, documentos, pesquisas operacionais, reunies e
rodas de conversas locais, depoimentos, observaes-participantes, registros e memrias
avaliativas das intervenes etc., na verdade pode ser considerado como fonte para
vrios outros instrumentos, da mesma forma que tambm se alimenta de vrias fontes.
interessante observar que direta ou indiretamente j tem funcionado como um banco de
referncias no exatamente onde se busca um dado, mas onde contm aspectos/itens
que servem de inspirao para compor outros instrumentos de menor abrangncia e bem
demonstrativos do potencial impacto da RC. o caso, por exemplo, do atual FormSUS,
formulrio constitudo de informaes contempladas no Instrumento Ampliado, porm
melhor direcionadas no FormSUS, com objetivos mais especfcos.
De qualquer modo, o Instrumento Ampliado serve essencialmente para uso vivo em ato
de acompanhamento avaliativo, instigando apoiadores e equipes locais a guiarem seu
trabalho com o olhar avaliativo. E, tendo potncia para captar em tempo real informaes
importantes, serve como potente fonte para alimentar as instncias macrogestoras em uma
condio paralela (mas no competidora) aos sistemas usuais de informao. E no caso do
uso local, viabilizam efetivamente o uso das informaes-indicadores como analisadores.
312
A construo desse instrumento foi uma iniciativa no sentido de nele fazer
convergir vrios mbitos de estrutura, processos e resultados esperados com as
intervenes, tomando como base uma vasta reviso de documentos institucionais,
de experincias, de escuta de especialistas e dos centros colaboradores do PQM e
RC. medida que foi ou vai sendo compreendido nas fnalidades mencionadas,
avana-se em combinar (com os apoiadores) a sua entrada em um fuxo regular
de alimentao, que amplie a sua utilidade para os diferentes usurios. Mas, vale
ressaltar, este fuxo estabelecido menos no plano prescritivo-administrativo e mais
prximo de negociao de sentidos para uso. O fuxo inclui a alimentao por parte
do apoiador em contato direto com os territrios, partindo de coletas-discusses
coletivas locais (isto sendo, portanto, a fonte e o destinatrio mais originais) e tendo
como outro destinatrio o MS.
Na experincia que se vem tendo com sua apropriao, esse um bom mbito
que j se coloca em anlise, isto , buscando avaliar se a heterogeneidade (dentro
do grupo de apoiadores) em relao ao uso e alimentao do instrumento est
relacionada maior ou menor capacidade de produo de sentido em seu entorno.
Vale lembrar os retornos cotidianos dos apoiadores que relatam sua importncia na
qualifcao do trabalho. Mas, para alm desses retornos revelando sua apropriao
e o uso local, este o momento em que se comea a analisar a alimentao coletiva
desses instrumentos a partir de 2012, com testes de consolidao dos dados, de
ajustes na formatao de sua entrada e de formatos de devolues tambm
mais transversais.
Vale lembrar-se de que o Instrumento Ampliado de Indicadores voltado para o servio/
maternidade. Induz articulao de informaes referentes aos demais pontos da rede
territorial, mas esta primeira verso de instrumento, em si, no contempla especifcamente
esse campo. Nos documentos normativos da RC esto elencados os demais indicadores de
interesse na organizao do cuidado em rede.
Outros instrumentos informacionais que compem a Rede Cegonha
Na dinmica de interao entre apoiadores territoriais e o MS outros instrumentos foram
tambm construdos de modo coletivo e a partir de muita experimentao em torno de
necessidades mtuas. Nos primeiros momentos de ofcinas, ainda no PQM, um exerccio
que norteava a construo desses instrumentos partia da discusso dos (i) possveis tipos
de informao (ii) que seriam necessrios e teis (iii) considerando os diferentes usurios/
destinatrios, com isso pensando-se nos diferentes formatos instrumentais.
313
Os instrumentos mediadores da dinmica entre os apoiadores e o MS ficam em
permanente processo de ajustes, cuidando-se com o mesmo empenho para que ganhem
sentido informativo inter-relacional, ainda que precisem se instituir por necessidades
administrativas. Aps vrias experimentaes, e em mais um esforo corresponsabilizado,
defniu-se coletivamente pela adoo de um nico instrumento capaz de canalizar os
outros que estavam em uso. Trata-se do Instrumento de Acompanhamento das Aes
Estruturantes da RC, que serve inclusive para subsidiar a interlocuo entre o ministro e os
gestores locorregionais, por meio da agenda regular de videoconferncias voltadas para a
RC. Estas ento compem e alargam o arsenal de dispositivos informativo-comunicacionais
na RC, servindo ao fortalecimento de uma rede de compromissos, como enfatiza o PM&A
na PNH.
Alm de todo o movimento para ajustar os instrumentos na busca da produo coletiva do
sentido informacional, h um meritoso esforo tcnico de toda a equipe para as adaptaes
dos instrumentos em plataformas informatizadas, registros online etc. E cuidando para
que tais adaptaes providenciadas para agilizar o processo e o uso no fquem
incompatveis nem competindo com as plataformas-padro do MS.
Outros instrumentos de carter estritamente administrativos esto associados ao
acompanhamento da execuo dos recursos fsico-fnanceiros liberados para os servios.
Aqui lembramos desses instrumentos no apenas para completar a listagem, mas
para salientar o desconforto gerado quando apenas repassados como obrigaes dos
apoiadores, o que requer discusso para equilibrar a compreenso de sua necessidade e
certa tolerncia para lidar com essa parte tipicamente dura do processo.
Instrumentos especfcos de programao e contratualizao em rede
O momento atual da RC (agora no decorrer de 2013) de intensa movimentao
para redirecionar os instrumentos que subsidiam pactuao de compromissos e aes
programticas. Englobam-se termos de adeso e de compromissos intergestores, planos
de ao (regionais e dos servios), contratos de gesto e outros correlatos.
necessrio lembrar-se de que todos esses instrumentos partem das diretrizes gerais da RC,
e em seu direcionamento cuida-se para garantir a incluso dos indicadores correlacionados,
assim entendidos como ofertas e quesitos para qualifcao das redes perinatais. Ao mesmo
tempo, cuida-se para que se desdobrem em aes desenhadas de forma participativa
e como instrumentos de negociao de metas conforme os estgios singulares de cada
realidade. Em linhas gerais, tanto os planos como os contratos de gesto so propostos de
forma a possibilitar a previso de metas graduais, negociadas em uma escala de tempo, e
314
levando em conta as fases da RC. Nesses termos, pode-se agrupar como referncia (i) um
conjunto de situaes que refetem metas ou marcadores intermedirios do que se quer
alcanar e (ii) um conjunto de situaes que refete o processo efetivamente implantado
ou alcanado. Na forma de matrizes isso pode ser visto nos seguintes formatos:
Quadro 1 Exemplo para distribuio dos indicadores e
metas intermedirias e fnais, ao longo de um ano
Diretrizes e
Indicadores
Metas intermedirias e fnais correlacionadas ao indicador
1 quadrimestre 2 quadrimestre 3 quadrimestre
Fonte: Desenvolvido pelo autor.
Quadro 2 Exemplo para composio de plano de ao, baseado nas metas
Diretriz
Metas
para o ano
Aes Responsveis Prazos
Quadro 3 Exemplo para composio da metodologia de aferio e
vinculao de recursos conforme desempenho
Diretriz/
Indicador
Metas Pontuao
Vinculao de recursos conforme
desempenho
315
Nos documentos normativos da RC (portarias n 1.459/2011 e n 650/2011), planos de ao e
contratos de gesto esto inter-relacionados do seguinte modo: contratualizao o meio
pelo qual o gestor (do Municpio, Estado, DF ou Unio) estabelece metas quantitativas e
qualitativas do processo de Ateno Sade, com os pontos de ateno sob sua gesto,
de acordo com o Plano de Ao Regional e os Planos de Ao Municipais.
Novamente alertamos para o modo de fazer, vinculado lgica do Apoio Institucional,
acreditando que nisso consiste o potencial de induo e de sustentao de mudanas
efetivas nos processos locais. Nessa esfera, mais um passo se avana, convidando-se
a equilibrar a compreenso dos contratos em duas vertentes complementares: como
instrumento administrativo-jurdico (vertente que necessria, mas insufciente para
produzir mudanas) e a lgica que trazemos de contratos como dispositivos de cogesto,
tendo como foco o processo de trabalho e a articulao de movimentos e de compromissos
mais ampliados.
Uma nota sobre o SisPreNatal
Ao contextualizar anteriormente o Instrumento Ampliado de Indicadores da RC,
mencionamos sua diferenciao do conjunto dos SIS nacionais, de larga escala. Aqui
lembramos o SisPreNatal como um desses SIS e que passar a se chamar SisPreNatal, a
partir da complementao de seus mdulos (pr-natal, parto, nascimento, gravidez de
risco e puerprio). Para boa articulao desse Sistema em todo o contexto aqui abordado,
entendemos que na RC ele est contemplado nos seguintes mbitos de PM&A: (i) uma
das aes planejadas no escopo da RC, isto , uma tecnologia desenvolvida no Projeto
RC (desenvolvimento dos mdulos do Sistema); (ii) coloca-se como uma ao da RC
nos servios (ao de adeso dos servios para sua implantao); (iii) e compe o rol de
compromissos do Apoio Institucional de induzir o seu uso, subsidiando informaes para se
agregar a outras, cumprindo as fnalidades articuladas neste texto. Comporta-se, ento,
como um SIS no contexto de instrumentos da macrogesto, ao mesmo tempo em que se
coloca, na RC, com o desafo de apropriao pelos apoiadores para articular o sentido de
seu uso pelos profssionais/equipes locais.
claro que uma consequncia esperada de todo o processo de produo de sentido em
torno de informao e instrumentos gerais, acarrete uma melhor lida com esses tipos de
instrumentos de carter mais ofcializado e com os quais o Apoiador Institucional est
convocado a dialogar, em sua funo de colocar os coletivos em movimento.
316
Uma nota sobre as iniciativas que complementam o campo avaliativo na RC:
o investimento em pesquisas avaliativas
Ao investir no Apoio Institucional como estratgia para conduzir a implementao da RC,
em seu prprio escopo, passou-se a fomentar intenso investimento que cabe na noo
de investimentos ampliados, seguindo a linha-mestra deste texto. Por investimento
ampliado aqui enfatizamos os movimentos (i) de incorporao dos sujeitos a atuarem como
apoiadores, (ii) de sua formao atrelada ao processo de interveno nos servios, (iii) de
sua formao em carter especfco, com a oportunidade de participar de ps-graduao,
strictu sensu e (iv) de avaliaes, lato e strictu sensu, da prtica e efeitos do Apoio.
Ressaltamos anteriormente alguns mbitos de incontestvel avano das iniciativas do MS no
entorno da RC. Aqui isso se ilustra com cuidadoso movimento organizacional deslanchado
pelas reas gestoras da RC, movimento prezado na PNH pela tica da inseparabilidade
entre ateno-gesto, formao-interveno e, neste caso, tudo isso fortalecido no rumo da
produo de conhecimento. Esse rumo vem-se concretizando a partir de duas iniciativas,
ambas em parceria com instituies de ensino superior (IFF/Fiocruz): a oferta de um
programa de mestrado profssional para apoiadores da RC e o desenvolvimento de um
Projeto de Pesquisa Avaliativa com foco no Apoio Institucional que se faz com os servios
abrangidos pela Rede.
Ambas as iniciativas vm sendo desenvolvidas em estreita relao com as intervenes
gerais da RC e propem investigaes exploratrias desses campos concretos de experincias.
Na construo do Projeto de Pesquisa afrmamos: a prtica do apoio, do bem como o
desafo de sua avaliao contnua, deve trazer subsdios tambm continuados, dinmicos,
para indicar caminhos de aprimoramento das aes e as correes de rumo que se fzerem
necessrias no prprio percurso. Devem subsidiar o prprio aprimoramento da atividade
de apoio. A proposta ento contribuir na anlise do processo de implementao do
Apoio Institucional no contexto da reorientao do modelo de cuidado perinatal, que
foco essencial da RC.
Para concluir enfatizando os desafos da RC e da prtica avaliativa
O PQM e a RC so projetos que portam vrios mbitos de desafos e de inovaes, que
podem ser sintetizados em um vetor, qual seja, o desejo de mudanas de prticas e
mesmo de uma cultura institucional. Aqui enfatizamos esse vetor de mudanas, porque se
trata de experimentao efetiva do princpio que a PNH nomeia como inseparabilidade
entre os campos j mencionados anteriormente, isto , ateno e gesto ou entre modos
de cuidar, gerir e se apropriar do trabalho. necessrio dar a devida visibilidade a esse
317
aspecto. Para alm da formulao de um projeto institucional, baseado em um diagnstico
epidemiolgico que bem justifca tal investimento, envida-se esforo poltico-metodolgico
para inovar no modo de colocar tal projeto em campo. Trata-se de esforo complexo,
porque desencadeia, no interior das organizaes (aqui se referindo a todas as instncias/
servios do SUS), disputas e desconfortos j que se trata de uma perspectiva de se convidar
a fazer diferente dentro da prpria mquina do Estado e em cenrios marcados pela
racionalidade tcnico-burocrtica, que tm como tradio a fragmentao dos processos
de trabalho.
O PM&A deve ento se colocar com desafos mltiplos: com a funo de avaliar em que
medida so produzidos os novos efeitos que se deseja na transformao das realidades
de sade e, indissociadamente, dos modos de se construir poltica pblica no mbito
das organizaes. Falar de um PM&A com essa funo exercit-lo sob o princpio da
transversalidade, isto , princpio que induz a uma abertura comunicacional intra e
intergrupos, interinstncias/servios do SUS; um exerccio de PM&A ajudando a garantir
o carter questionador das verticalidades nas quais sempre se est sujeito a cair, em se
tratando das organizaes de Sade. (BARROS; PASSOS, 2005).
Ao ressaltar esses desafos, alertamos para a necessidade de se compreender o PM&A como
inseparvel dos mbitos de inovao trazidos pela RC, especialmente o Apoio Institucional.
E assim afrmando-se que se trata do desafo a uma aprendizagem coletiva, para superar
prticas verticalizadas e burocratizantes, a partir do desvelamento das potencialidades que
so prprias ao carter instituinte presente nas organizaes.
Nesse contexto, afrma-se tambm a satisfao com esse momento institucional privilegiado,
em que atores diversifcados tm a oportunidade de constatar que no bastam portarias para
mudar as realidades, mas que so necessrios investimentos que lhe agreguem valor de uso.
Instrumento ampliado de indicadores da RC
Eixos de monitoramento e avaliao
1. Monitoramento e vigilncia com base em alguns eventos na maternidade
de referncia.
2. Monitoramento e vigilncia com base em alguns procedimentos assistenciais
e em indicativos de boas prticas.
3. Monitoramento com base na amplitude de servios oferecidos e rotinas de
qualifcao do processo de trabalho.
4. Monitoramento com base na organizao da equipe tcnica para cobertura
dos plantes.
318
5. Monitoramento com base em metas de aes/dispositivos para qualifcao
do cuidado, seguindo-se as diretrizes de humanizao e boas prticas.
6. Monitoramento com base na agenda de reunies/encontros/ofcinas e outras
atividades compreendidas na funo apoio nos planos locais de ao.
7. Monitoramento com base em indicadores usuais de desempenho hospitalar.
8. Monitoramento de investimentos e execuo de novos recursos fnanceiros
ou incentivos.
1) Monitoramento e vigilncia com base em alguns eventos na maternidade
de referncia
Informaes que podem ser utilizadas como analisadoras das condies de
sade, das condies de assistncia e apontando para a discusso coletiva
do modelo de ateno.
Quadro 4 Variveis/indicadores previstos no SisPreNatal
Itens
Campo de
respostas
Fontes Observaes
N de atendimentos ms (porta de
entrada)
N de partos normais
N de partos cesreas
N de nascidos vivos
N de prematuros (< 37 semanas)
N de nascidos com baixo peso (< 2.500 g)
N de casos de sflis congnita
N de casos de sflis materna
N de mes HIV+
% de internaes de mulheres em UTI
por causas maternas
continua
319
Itens
Campo de
respostas
Fontes Observaes
% de internaes de RN em Utin
% de infeco hospitalar na Obstetrcia
% de infeco hospitalar na Neona-
tologia
Em caso de infeco hospitalar, foi rea-
lizada hemocultura?
Se realizada hemocultura, foi positiva?
N de mortes de RN
N de mortes maternas
N de internaes por abortamento
Quadro 5 Outras variveis/indicadores a serem coletados/produzidos
Itens Campo de respostas
Fontes e
observaes
O bito do RN foi investigado?
na Maternidade
no Municpio
no Estado
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No se aplica
O bito materno foi investigado?
na Maternidade
no Municpio
no Estado
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No se aplica
A gestante que morreu estava sendo
acompanhada pela Unidade Bsica?
( ) No ( ) Sim
concluso
continua
320
Itens Campo de respostas
Fontes e
observaes
N de atendimentos a mulheres em
situao de violncia (situaes registradas
e/ou investigadas com o apoiador
institucional)
Situaes de recusa de atendimento de
gestantes que procuraram a Maternidade
e que tenham sido investigadas com o
apoiador institucional (nota indicando tipos
de situaes e motivos)
Breve descrio:
N de casos de urgncia em gineco-
obstetrcia no acolhidos (situaes
investigadas com o apoiador institucional)
N de internaes a termo CTI
% de mulheres com quadro de eclmpsia
N de acolhimentos com classifcao de risco
concluso
321
2) Monitoramento e vigilncia com base em alguns procedimentos assistenciais
e em indicativos de boas prticas
Informaes que podem ser utilizadas como analisadores do modelo de
ateno, apontando para a discusso coletiva das boas prticas baseadas
em evidncia.
Quadro 6 Variveis/indicadores previstos no SisPreNatal
Itens
Campo de
respostas
Fontes Observaes
% de cesrea
% de cesrea em primparas
% de parto normal
% de analgesia farmacolgica no
parto normal
% de episiotomia
% de mulheres que receberam
mtodos no farmacolgicos
para alvio da dor
% de partos em posio no
horizontal

% de uso de ocitocina durante
trabalho de parto
% de mulheres com contato
imediato pele a pele na primeira
hora de vida
% de mulheres com aleitamento
materno na primeira hora de
vida
322
Quadro 7 Outras variveis/indicadores a serem coletados/produzidos
Itens
Campo de
respostas
Fontes e observaes
% de partos normais assistidos por enfermeiro(a)
obstetra
% de partos com apoio de doulas
% de mulheres com acompanhante durante todo
o perodo de internao
% de RN de risco internados com acompanhante
durante toda a internao
% de mulheres informadas no pr-natal sobre
a maternidade de referncia/vinculao para
o parto
% de mulheres com relatrio de alta e referen-
ciamento para ateno bsica com o RN
% de RN com agendamento ps-alta para
seguimento na rede bsica, marcado pela ma-
ternidade
% de mulheres de risco com agendamento ps
-alta para seguimento na rede bsica, marcado
pela maternidade
% de RN de risco com agendamento ps-alta
para seguimento na rede bsica, marcado pela
maternidade
Grau de satisfao das mulheres e acompanhan-
tes com a experincia do parto e atendimento
recebido (incluir anexos com resumo das informa-
es sobre percentuais de satisfao/insatisfao).
A partir de pesquisas na
maternidade local, im-
plementadas e acompa-
nhadas com o apoiador
institucional
323
3) Monitoramento com base na amplitude de servios oferecidos e rotinas de
qualifcao do processo de trabalho
Informaes que podem ser utilizadas como analisadores da amplitude e
condies de oferta de servios, e procedimentos de rotina, apontando para a
discusso coletiva dos investimentos que possam facilitar o acesso aos servios
e a implementao de boas prticas.
Quadro 8 Informaes que podem ser utilizadas como analisadores da
amplitude e condies de oferta de servios, e procedimentos de rotina,
apontando para a discusso coletiva dos investimentos que possam facilitar o
acesso aos servios e a implementao de boas prticas
Itens
Campo de
respostas
Fontes e observaes
No Sim
Dispe de espao PPP (pr-parto, parto e
puerprio imediato)?
Existe privacidade no pr-parto e parto? (box,
cortinas, biombos etc.)
Di s pe de es pao e cadei r a par a o
acompanhante no PPP?
Possui banheiro para parturientes com
lavatrio, bacia sanitria e chuveiro com gua
quente?
Possui sala de estar para parturientes em
trabalho de parto e para acompanhantes?
Existem outras reas para gestantes e crianas?
jardim, parque infantil e etc.
Possui leitos para gestantes de alto risco ou
enfermarias para gestantes de alto risco
?(separados dos leitos obsttricos ps-parto)
Em caso afrmativo, qual o n de leitos?
Possui local adequado e diferente das demais para
internao da mulher em caso de perda fetal?
continua
324
Itens
Campo de
respostas
Fontes e observaes
No Sim
N de salas para parto normal? (em servios
que ainda no estejam de acordo com a RDC
n 36/2008)
As salas para parto normal esto dentro de
um centro obsttrico?
As salas para parto normal possibilitam a
presena do acompanhante?
N de salas para parto cirrgico
Possui UTI adulto?
Nmero
Possui berrio de normais?
Possui UTI neonatal?
N de cadeiras para acompanhantes ao lado
dos leitos
Possui Unidade de Cuidado Intermedirio
Convencional Neonatal (UCINCo)?
dos leitos
Possui UTI peditrica?
dos leitos
Possui unidade Canguru?
Segue rotinas previstas no Protocolo/Manual
Tcnico do Mtodo Canguru/MS?
continuao
continua
325
Itens
Campo de
respostas
Fontes e observaes
No Sim
Alojamento Conjunto?
H cadeira para acompanhante no Alojamento
conjunto?
Possui Banco de Leite Humano?
Possui ambulatrio de seguimento para o
recm-nascido de alto risco?
Dispe de Unidade Transfusional (banco de
sangue) na Maternidade?
Caso no possua banco de sangue, conta com
uma referncia acessvel?
Dispe de laboratrio de anlise clnica na
instituio?
Caso no possua, conta com uma referncia
acessvel
O conforto dos profssionais prximo do pr-
parto/parto?
O conforto dos profssionais prximo do CTI?
Quando no h vagas na Maternidade,
garante transporte para a gestante?
Rotinas escritas de toda a assistncia ao parto
acessveis aos profssionais?
Reunies clnicas sistemticas, com registros (e
informao sobre periodicidade)?
Informativo sobre opes de escolha da
mulher em relao ao seu plano de parto?
(ver modelo)
Rotina de justifcativa por escrito no pronturio
sobre a indicao da cesariana?
continuao
continua
326
Itens
Campo de
respostas
Fontes e observaes
No Sim
Rotina de notificao dos casos suspeitos,
surtos e eventos adversos graves ao servio de
controle de infeces?
Rotina de notifcao dos bitos maternos,
infantil e fetal em prazo defnido?
Rotina de investigao epidemiolgica e
adoo de medidas de controle dos eventos
adversos?
Escala de profssionais em local visvel e com
identifcao das equipes de planto?
Horizontalizao do cuidado (implantao de
escalas horizontais)?
Equipe horizontal de cuidado com mdico
neonatologista e enfermeira na UTI/UCI
neonatal
Comunicao com a Ateno Bsica de
Sade sobre a alta hospitalar da purpera, da
gestante e da crianas < 1 ano, para vigilncia
em sade?
Registro civil (na maternidade ou por meio de
transporte dos pais ao cartrio)?
Instrumento de avaliao da satisfao do
usurio?
Divulgao pblica dos indicadores do servio
Centro de Parto Normal?
Informao sobre ofertas/prticas compatveis
com os hbitos culturais e necessidades
especficas, considerando caractersticas de
gnero, tnicas e raciais, e atendendo a
segmentos populacionais especfcos: populao
negra, do campo, extrativista, povos indgenas,
quilombolas, ciganos, ribeirinhos, assentados,
populao em situao de rua e outros.
concluso
327
4) Monitoramento com base na organizao da equipe tcnica para cobertura
dos plantes
Informaes que podem ser utilizadas como analisadores da capacidade
de organizao da equipe e sua integrao para garantia de cobertura
adequada dos plantes.
Quadro 9 Informaes que podem ser utilizadas como analisadores da
capacidade de organizao da equipe e sua integrao para garantia de cobertura
adequada dos plantes
Especialidade Manh Tarde Noite Horizontal
Fontes e
observaes
Mdico(a) obstetra
Enfermeiro(a) na
maternidade
Enfermeiro(a) da
Neonatologia
Enfermeiro(a) UTI neonatal
Enfermeiro(a) UCP
Enfermeiro(a) Obstetra,
assistncia direta ao parto
Mdico(a) pediatra
com treinamento em
assistncia a RN de risco ou
neonatologista
Anestesista exclusivo(a)
para a Maternidade
Tcnico(a) de Enfermagem
Auxiliar de Enfermagem
328
5) Monitoramento com base em metas de aes/dispositivos para qualifcao
do cuidado, seguindo-se as diretrizes de humanizao e boas prticas
Informaes que podem ser utilizadas para analisar a capacidade de imple-
mentao de aes/dispositivos que ajudem a qualifcar o cuidado, a incor-
porar boas prticas e a redirecionar rumos para impactar nos indicadores
das condies de ateno e sade (destacados nos quadros anteriores).
Consideraes sobre a gradao das respostas:
No (autoexplicvel)
Em processo de constituio (autoexplicvel)
Sim = existe e com funcionamento regular (com agenda, pautas etc.)
Diretriz: Cogesto
Aes de articulao e fortalecimento da gesto compartilhada nas mater-
nidades e em rede.
Quadro 10 Aes de articulao e fortalecimento da gesto compartilhada
nas maternidades e em rede
Itens No
Em
processo de
constituio
Sim
Fontes e
observaes
Colegiado Gestor da Maternidade
A Maternidade (o gestor) tem assento
no grupo condutor da RC
Comits ou grupos estratgicos locais
para conduo dos processos
Ncleo de vigilncia local com foco
em agravos relacionados ao parto e
ao nascimento (vigilncia ao bito
e outros)
continua
329
Itens No
Em
processo de
constituio
Sim
Fontes e
observaes
Comits ou grupos estratgicos,
agregando vigilncias, regulao,
sistema de informao e outros
Parti ci pa de Frum Peri natal
intersetorial
Documentos de compromissos e
pactuaes institucionais acerca dos
fluxos (termos de compromissos,
contratos e similares)
Ouvidoria
Diretriz: Acolhimento em rede, classifcao de risco e outras estratgias de reorganizao
do processo de trabalho e modelo de ateno
Aes em mbito interno das maternidades e em rede para viabilizar e/ou
aprimorar o ACR.
Quadro 11 Aes em mbito interno das maternidades e em rede para viabilizar
e/ou aprimorar o ACR
Itens No
Em processo de
constituio
Sim
Fontes e
observaes
Construo/validao de protocolos e
manuais de ACR
Projeto de ACR implementado
ACR na por t a de ent r ada da
Maternidade em Obstetrcia
ACR na por t a de ent r ada da
Maternidade em Neonatologia
Vaga s empre para ges tantes ,
purperas e RNs
concluso
continua
330
Itens No
Em processo de
constituio
Sim
Fontes e
observaes
Acol hi mento a toda urgnci a e
emergncia gineco-obsttrica de acordo
com a classifcao de risco
Direito permanncia da me durante
todo o perodo de internao do RN de
risco (UTI, UCI)
Mapa de vinculao da maternidade
em rede
Protocolos de visitas antecipadas da
gestante maternidade de referncia
Proposta elaborada para adequao
de ambincia, com defnio de prazo
para incio de execuo
Adequao de ambincia:
Es pao que f avor ece o
acolhimento
Sal a de espera sufi ci ente
para as mul heres e seus
acompanhantes
Sala de Classifcao de Risco
prxima entrada
Boas condies de conforto
trmico, acstico e lumnico
Si stema de si nal i zao e
comunicao visual claro e de
fcil compreenso
At e n d e a n o r ma d e
acessibilidade NBR 9050
concluso
331
Diretriz: Direito ao acompanhante e ambincia
Aes para viabilizar e/ou aprimorar a insero do acompanhante em todos
os setores/momentos considerados nas boas prticas.
Quadro 12 Aes para viabilizar e/ou aprimorar a insero do acompanhante em
todos os setores/momentos considerados nas boas prticas
Itens No
Em processo de
constituio
Sim
Fontes e
observaes
Proposta/plano de ao para
implementao do acompan-
hante na internao (material in-
formativo: cartilha, fuxos, rotinas,
poltronas asseguradas, refeies
no refeitrio etc.)
Direito a acompanhante de livre
escolha em toda a internao e
procedimentos (no pr-parto,
parto e ps-parto)
Presena da me acompanhante
nos espaos de UTI e UCI neonatal
Visita aberta ou ampliada
Diretriz: Valorizao do trabalho e trabalhadores
Aes que propiciem maior participao e valorizao dos trabalhadores
no processo e gesto do trabalho, incluindo o investimento na qualifcao
profssional para fortalecimento das equipes para boas prticas.
332
Quadro 13 Aes que propiciem maior participao e valorizao dos trabalhadores
no processo e gesto do trabalho, incluindo o investimento na qualifcao profssional
para fortalecimento das equipes para boas prticas
Itens No
Em processo de
cons-tituio
Sim
Fontes e
observaes
Insero e vinculao ao trabalho
Equipe dimensionada de acordo com
a proposta assistencial e o perfl de
demanda
Estratgia de garantia de cobertura
para fri as, l i cenas, fol gas dos
profssionais da unidade
Editais de contratao elaborados
com a incluso de princpios de
humanizao
% de trabalhadores com contrato
precrio de trabalho
Participao dos trabalhadores na organizao e na gesto do trabalho, e projetos
de incentivos por desempenho profssional
Normas, protocolos e rotinas tcnicas escritas e
pactuadas, e de fcil acesso a toda equipe
Mesa de negociao permanente instituda para
negociao entre trabalhadores e gestores
Ouvidoria institucional ou Servio implementado
para Escuta dos trabalhadores, com sistema de
divulgao dos resultados/avaliaes
Sistema implementado de avaliao do trabalhador,
baseado em desempenho/metas
continua
333
Condies de trabalho e medidas de promoo de ambientes saudveis de trabalho
Infraestrutura e ambincia adequadas s normas da
Anvisa, NBR 9050 (acessibilidade)
Programas implementados de preveno de riscos e
melhorias na sade/segurana no trabalho
reas implementadas para convvio, descanso
(multiprofssional) e lanche da equipe de trabalho
Vestirio com banheiro para funcionrios
Disponibilidade de material/instrumental para
procedimentos em quantidade sufciente demanda
Equipamentos em quantidade suficiente para
realizao dos procedimentos a que se prope o servio
Programa de treinamento do servio de limpeza
Mdia de horas-extras realizadas pelos trabalhadores
Casos de acidentes de trabalho, doenas ocupacionais,
afastamentos e licenas (estatsticas)
Formao/Educao permanente
Plano de Educao Permanente para os
trabalhadores
Levantamentos atualizados sobre necessidades
de capacitao de trabalhadores
Estratgias sistemticas de superviso/apoio para
as equipes
Reunies clnicas semanais
Trabalhadores novos no servio participaram
de programa de ingresso qualificado, com
capacitao introdutria
Recebe estagirios da rede de servios para
atividades de atualizao
Estratgias de incentivo a prticas de investigao/
pesquisa em servio
continuao
continua
334
Formao/Educao permanente
Estudos realizados para aval iao sobre
mudanas nas prticas profssionais a partir de
atividades de educao permanente
% de trabalhadores que participaram de algum
tipo de atividade de educao permanente (em
perodo determinado)
Cursos especfcos:
Profssionais com atualizao em urgn-
cia obsttrica (2 em 2 anos) e neonatal
(de 5 em 5 anos)
Curso em parcerias institucionais:
No de participantes =
Participao ativa de atores-chave
(no/sim)
Envolvimento da gesto: (no/sim)
Outros
6) Monitoramento com base na agenda de reunies/encontros/oficinas e
atividades similares compreendidas na funo apoio nos planos locais de ao
(atividades em que o apoiador participou)
Quadro 14 Atividades em que o apoiador participou
Tipos de atividades
Ocorrncia
quadrimestral
Reunies de (re)apresentao e pactuao da Rede Cegonha
Reunies/ofcinas para elaborao de planos de ao
Ofcinas de sensibilizao sobre conceitos e dispositivos
concluso
continua
335
Tipos de atividades
Ocorrncia
quadrimestral
Oficinas de metodologia para implementao das diretrizes e
dispositivos
Reunies/oficinas para definio de: critrios clnicos, fluxos
organizacionais, protocolos e equivalentes
Reunies para constituio/apoio/acompanhamento de comits,
comisses, fruns, cmaras tcnicas e equivalentes
Reunies/ofcinas sobre plantas fsicas, reformas e uso dos espaos
Momentos de atividades formativas/cursos de atualizao e/ou como
subsdios para implementao dos dispositivos e procedimentos em geral
Visitas tcnicas a servios de referncia
Outras
7) Monitoramento com base em indicadores usuais de desempenho hospitalar
Quadro 15 Indicadores usuais de desempenho hospitalar
Itens Resultado (em perodo determinado)
Mdia de permanncia parto normal (dias)
Mdia de permanncia parto cesreo (dias)
Taxa de ocupao instalada maternidade (%)
Mdia de permanncia UCN (dias)
Mdia de permanncia UTI neonatal (dias)
Taxa de ocupao instalada UCN (%)
Taxa de ocupao instalada UTI neonatal (%)
Custo da diria de CTI neonatal e UCN (mdia
em R$)
concluso
336
8) Monitoramento de investimentos e execuo de novos recursos fnanceiros
ou incentivos
Previso de recursos fnanceiros para investimentos (procedentes da Rede Cegonha)
Alocao
Valor previsto/
repassado
Valor executado Situao da obra
Outros recursos
Alocao
Valor previsto/
repassado
Valor executado Situao da obra
REFERNCIAS
BARROS, R. B. Grupo: a afrmao de um simulacro. Porto Alegre: Sulina; Editora
UFRGS, 2007.
BARROS, R. B.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface -
Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 9, n.17, p. 389-394, 2005.
CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. So Paulo:
Hucitec, 2000.
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trabalhadores do SUS. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Gesto participativa e cogesto. Braslia, 2009.
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de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade: manual com eixos avaliativos
e indicadores de referncia. Braslia, 2006.
GUATTARI, F. Revoluo molecular. So Paulo: Brasiliense, 1981.
337
SANTOS FILHO, S. B. Perspectivas da Avaliao na Poltica Nacional de
Humanizao: aspectos conceituais e metodolgicos. Cincia & Sade Coletiva, Rio
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Editora Uniju, 2009.
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______; SOUZA, T. P., GONALVES, L. Avaliao como dispositivo de humanizao
em sade: consideraes metodolgicas. In: CAMPOS, R. O.; FURTADO, J. P. Desafos
da avaliao de programas e servios em sade: novas tendncias e questes
emergentes: Campinas: Unicamp, 2011.
Bloco 3
Relatos de
Experincia
Plano de
Qualifcao das
Maternidades:
A Participao do Hospital Sofa
Feldman
1
The Sofa Feldman Hospital and its Participation in a
Maternity Hospitals Qualifcation Plan

Erika da Silva Dittz
2
Karla Adriana Caldeira
3
Llia Maria Madeira
4
R
e
l
a
t
o

d
e

E
x
p
e
r
i
n
c
i
a
342
1
Relato de experincia,
com informaes histricas
retiradas de ensaios
publicados sobre o
Hospital Sofa Feldman e
sobre prticas cuidadoras
a implementadas.
2 Terapeuta Ocupacional,
doutora em Cincias
da Sade rea de
concentrao em
sade da criana e
do adolescente pela
Faculdade de Medicina
da UFMG, Integrante
da Linha de Cuidado
Perinatal e da Linha
de Ensino e Pesquisa do
Hospital Sofa Feldman.
E-mail: erikadittz@gmail.
com
3
Enfermeira Obstetra do
Hospital Sofa Feldman.
E-mail: kaacal@uai.com.br
4
Enfermeira, doutora
em Enfermagem pela
Universidade de So
Paulo, coordenadora da
Linha de Ensino e Pesquisa
do Hospital Sofa Feldman
(HSF). E-mail: lelia.bhe@
terra.com.br
Resumo
Trata-se de um relato de experincia sobre a colaborao do Hospital Sofa
Feldman no Plano de Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede
Perinatal no Nordeste e Amaznia Legal (PQM), com o objetivo de apoiar
o processo de qualifcao da assistncia obsttrica e neonatal nas principais
maternidades destas regies. Entre as atividades do Plano, aquelas em parceria
com o Hospital tinham como fnalidade capacitar profssionais e gestores de
servios de ateno mulher e ao recm-nascido e foram realizadas em 2010
e 2011.O PQM teve como desafo a reduo da morbimortalidade materna e
infantil por meio da mudana nos processos de assistncia e gesto. H que
se investir no monitoramento e na avaliao das atividades propostas pelas
Instituies, garantindo-lhes apoio tcnico e fnanceiro, alm da proposio de
novas atividades para a continuidade do processo de qualifcao da assistncia.
Palavras-chave:
Qualificao da ateno. Humanizao. Parto e nascimento. Educao
permanente em sade.
Abstract
This is an experience report on the Sofa Feldman Hospital and its participation
in the Health Care Qualifcation Plan of Maternity Hospitals and the Perinatal
Hospital System in the Northeast and Legal Amazon (PQM). Its objective was to
support the qualifcation process of obstetric and neonatal care in key maternity
hospitals of the region. Among the activities of the Plan, those performed in
partnership with the Sofa Feldman Hospital aimed at training professionals
and managers of women and newborn health care services. Such activities were
carried out in 2010 and 2011. The Plans target was to reduce maternal and
infant mortality through changes in health care and management processes.
Investment in monitoring and evaluation of the activities proposed by the
institutions is needed to guarantee fnancial and technical support. The planning
of new activities is vital to the continuity of the health care qualifcation process.
Key-Words:
Health Care Qualifcation. Humanization. Labour and Birth. Continuing Health
Education.
343
1 Introduo
A histria do Hospital Sofa Feldman (HSF) inicia-se na dcada de 1970, direcionado
assistncia materno-infantil, embora naquela poca tivesse que atender demanda geral
da comunidade, pelas prprias carncias de recursos locais e, especialmente, devido ao
envolvimento da comunidade com o Hospital.
Nos registros encontrados confrma-se que o ambulatrio foi inaugurado em 1977 e a
unidade de internao em 1982, com seis leitos na maternidade em sistema de alojamento
conjunto, portanto sem berrio, e seis leitos de pediatria, tambm com internao conjunta
(me e flho) (MADEIRA et al., 2010).
Observa-se que, na estruturao assistencial do Hospital, foram considerados os valores
que nortearam sua criao, ou seja, oferecer a melhor assistncia populao, mesmo com
poucos recursos. Nesse esforo, foram sendo incorporadas diferentes prticas cuidadoras
respaldadas pelas recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), tais como:
utilizao de tecnologia apropriada e nfase nas aes primrias de sade (puericultura,
pr-natal, planejamento familiar). Associada a tais iniciativas, dada prioridade atuao
do enfermeiro na ateno ao parto e ao nascimento, o trabalho em equipe multiprofssional
e a expressiva participao da comunidade (MADEIRA et al., 2010).
Tais iniciativas ocorreram em primeiro lugar, pela situao de carncia do Hospital que,
em muito se assemelhava da comunidade que atendia e pela deciso de seguir as
recomendaes da OMS. Naquele momento, auge das discusses da Declarao de Alma
Ata, que preconizava Sade para todos no ano 2000 (CONFERNCIA INTERNACIONAL
SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE, 1978), o foco das organizaes de sade era
a necessidade de redirecionamento da ateno, considerando os nveis de complexidade,
priorizando-se a ateno primria sade. As recomendaes da OMS indicavam que na
prestao da assistncia ao parto e ao nascimento no deveria ter predomnio do mdico,
prtica comum no Brasil. Neste contexto, no caberia um modelo mdico centrado, mas
sim o trabalho de uma equipe multidisciplinar, o que foi perseguido pelo Hospital desde
ento (MADEIRA et al., 2010).
Em 1984, por meio de um movimento comunitrio, o Hospital foi includo nas Aes
Integrais de Sade (AIS), estratgia precursora do Sistema nico de Sade (SUS), que
inclua atendimento a usurios sem cobertura previdenciria e incorporava programas
de sade da mulher e da criana (MADEIRA et al., 2010).
O SUS, criado a partir da Constituio de 1988, traz uma nova concepo de sade, na
perspectiva de uma melhor qualidade de vida para o cidado, o que possibilitaria a
superao do modelo assistencial biologicista, ainda hegemnico no Pas. organizado
344
por princpios e diretrizes, que passam a nortear as aes de sade direcionadas a todo
cidado brasileiro.
A preocupao com o modelo assistencial ao parto e ao nascimento desencadeou vrios
debates no mbito das organizaes governamentais e no governamentais, culminando
com a elaborao de polticas e programas voltados para a humanizao do parto e
do nascimento. (DITTZ et al., 2012). A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), criada
em 2003, apresenta como proposta a superao de difculdades ainda vigentes no
SUS, principalmente aquelas relacionadas mudana do modelo assistencial, visando
consolidao de um Sistema de Sade acolhedor e resolutivo (BERNARDI, 2010).
Tomando como foco a sade da mulher e do recm-nascido, suas necessidades no
so diferentes daquelas da populao em geral. Nos ltimos anos, este grupo tem sido
considerado prioritrio pelos rgos pblicos, devido aos altos ndices de morbimortalidade
materna e infantil. Tais indicadores permanecem representando um grande desafo para
os gestores do Sistema de Sade, estando ainda distantes dos padres aceitveis pela
OMS. Segundo dados do Ministrio da Sade (MS), em 2008, para cada 100 mil nascidos
vivos, 68,7 mulheres morreram no Pas devido a complicaes na gestao, no parto ou
no puerprio (BRASIL, 2012).
O HSF, especializado na ateno mulher, ao recm-nascido e famlia, busca romper
com a lgica do modelo assistencial vigente, colocando as necessidades dos usurios no foco
da assistncia. Assim, vem se tornando um espao privilegiado e frtil para a refexo sobre
as prticas cuidadoras voltadas ateno perinatal (DITTZ et al., 2012). Na Instituio
tm-se adotadas prticas cuidadoras, como a presena do acompanhante na maternidade
participando do processo do nascimento; o alojamento conjunto para a me e o recm-
nascido e o estmulo ao aleitamento materno, entre outras. Tais prticas, posteriormente,
foram respaldadas por leis e polticas de sade como o Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA); a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), a Poltica de Humanizao do Pr-
natal e Nascimento (PHPN) e a Lei do Acompanhante (LOPES et al., 2010).
Em meados de 2003, no bojo das discusses sobre a humanizao da assistncia em sade,
da integralidade, da gesto em sade baseada na lgica do cuidado, e considerando a
experincia institucional na implementao de iniciativas orientadas por muitos destes
conceitos, identifcaram-se as necessidades de mudanas na gesto institucional. Tendo
como referncia o modelo de gesto preconizado por Ceclio e Mehry (2003) e, a partir
de intensas discusses, com grande efervescncia de ideias e participao de trabalhadores
e do controle social, decidiu-se pela organizao da gesto do Hospital em linhas de
cuidado: Perinatal, Polticas Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao Trabalhador, Apoio
Administrativo e Apoio Tcnico.
345
5
Boas prticas entendidas
como a prtica decorrente
do uso prudente do
conhecimento sobre a
doena guiado por uma
viso abrangente das
necessidades dos sujeitos
(MATTOS, 2006).
Do mesmo modo, na organizao da rede de sade materno infantil do Municpio de
Belo Horizonte, o Hospital passa a ser entendido como uma estao do cuidado materno-
infantil. Pensando o HSF como uma estao do cuidado nesta rede, alguns dispositivos
foram construdos para conectar de forma mais adequada o Hospital rede de servios
de sade. Assim, foram organizados e viabilizados encontros de profssionais das Unidades
Bsicas de Sade (UBS), dos Distritos Sanitrios Norte e Nordeste, para os quais o Sofa
a maternidade de referncia, alm de frequentes visitas tcnicas e outras atividades,
buscando-se sempre a consolidao dessa parceria (DITTZ et al., 2012).
Paralelo a este movimento, verifca-se que as demandas e as necessidades de ateno
sade impem que o ensino e a pesquisa constituam-se em atividades essenciais para a
construo dos modelos assistenciais. A utilizao adequada e prudente dos conhecimentos e
das tecnologias disponveis para o cuidado sade dos indivduos, pautada na vinculao,
na qualidade e na integralidade, tornam-se imprescindveis, sendo que esses aspectos, em
alguma medida, caracterizam as boas prticas
5
da ateno sade (DITTZ et al., 2010).
Como uma Instituio que busca avanar na proposio e na implementao de prticas
de assistncia e de gesto na rea da sade da mulher e do recm-nascido, o Hospital no
poderia se furtar a seu compromisso com o processo de formao de pessoas para a rea
da Sade. Tal compromisso vem expresso nos ordenamentos do Estatuto da Fundao
desde sua primeira redao, em 1988, por ocasio da transformao do Hospital em uma
Fundao Filantrpica, o que mantido at os dias atuais (FUNDAO DE ASSISTNCIA
INTEGRAL SADE FAIS, 1988).
A deciso institucional de investir em aes de ensino e pesquisa contribui para uma
ateno ampliada, centrada no usurio, referenciada pelos pilares da integralidade e da
humanizao, com base em evidncias cientfcas.
Nessa perspectiva, a Instituio tem investido na formao de seus trabalhadores,
oferecendo-lhes atividades de educao continuada, de participao em eventos cientfcos,
de incentivo insero em cursos de ps-graduao, entre outras. Do mesmo modo,
cenrio de prtica para alunos de diferentes profsses da Sade, desde a educao
profssional at a ps-graduao. Nos ltimos anos, tem atuado como referncia para
capacitao de profssionais assistenciais, gestores e docentes de outras instituies nacionais
e de outros pases, imbudos da necessidade de refetir e avanar em prticas cuidadoras
direcionadas mulher e ao recm-nascido (LOPES et al., 2010).
A partir de sua histria e no contexto das demandas atuais na ateno mulher e ao
recm-nascido, o HSF tem sido considerado pelo MS e pelas Secretarias Estadual e Municipal
de Sade, como referncia para as aes de humanizao da ateno ao parto e ao
nascimento. Torna-se cenrio para aes de formao de profssionais de diversos servios
346
de sade, na perspectiva da socializao das tecnologias assistenciais j implantadas e que
apresentam resultados positivos na ateno mulher e ao recm-nascido.
Em 2010, o Hospital convocado pelo Ministrio da Sade para colaborar com o Plano
de Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede Perinatal do Nordeste e Amaznia
Legal (PQM), organizado e coordenado pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
e pelo Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES), por meio das reas
Tcnicas de Sade da Criana e Aleitamento Materno (ATSCAM) e da rea Tcnica
de Sade Mulher (ATSM) (PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010). Entre as diversas aes
propostas, o PQM propunha a realizao de visitas tcnicas das equipes de profssionais
dos servios de ateno mulher e ao recm-nascidos dos estados, a diversos servios de
referncia do Pas, incluindo o Hospital Sofa Feldman.
Nesse cenrio, foi elaborado e implementado o Plano de atuao do HSF no PQM, cuja
experincia passa a ser relatada.
2 O plano de qualifcao das maternidades: a contribuio do hospital Sofa
Feldman
O Plano de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais (PQM) integrou o Pacto
Nacional pela Reduo da Mortalidade Infantil na Amaznia Legal e Nordeste brasileiros
e foi desenvolvido em 2010 e 2011. O Plano propunha aprimorar os processos de gesto e
de cuidado nas principais maternidades da Amaznia Legal e do Nordeste, bem como a
rede de cuidados perinatais pertencentes ao territrio destas maternidades, por meio da
introduo de inovaes na assistncia e na gesto do trabalho no cotidiano dos servios.
Participaram do projeto 26 maternidades destas duas regies, que foram includas a partir
de critrios tcnicos (BRASIL, 2010; PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010).
O Plano teve como diretrizes o acolhimento das gestantes com classifcao de risco
(ACCR); a garantia do direito a acompanhante com qualifcao da ambincia; a gesto
democrtica (cogesto e gesto compartilhada); e a constituio de redes de cuidados
perinatais no territrio, assegurando o direito da gestante de saber previamente onde vai
ocorrer o parto (PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010).
As aes do PQM foram conduzidas por meio de apoio institucional, cuja funo foi ofertar
suporte metodolgico, conceitual e tcnico s equipes das maternidades, possibilitando a
implementao de diretrizes propostas no Plano (BRASIL, 2010).
Visando operar mudanas nos modos de gesto e de cuidado nas maternidades que
integraram o Plano, foram desenvolvidas vrias atividades nos servios com apoiadores,
347
5
O apoiador (agente
que exercer a funo de
apoio) tratar de aportar
suporte metodolgico,
conceitual e tcnico s
equipes das maternidades,
agenciando processos de
trabalho que permitam
a implementao das
diretrizes propostas neste
Plano (ACCR; vinculao
gestantes-maternidades;
acompanhante no
parto). Para tanto, o
apoiador se constituir um
profssional de referncia
para as maternidades,
acionando a rede
colaborativa no territrio
(Secretaria Municipal de
Sade (SMS), Secretaria
Estadual de Sade (SES),
demais agentes tcnicos
e sociais), bem como os
recursos tcnico-cientfcos
agregados ao MS (GT
Humanizao do Parto
e Nascimento) e demais
instituies e redes
parceiras (BRASIL, 2010).
6
A vivncia foi uma
estratgia adotada para
possibilitar aos profssionais
visitantes acompanhar as
situaes de cuidado e de
gesto no momento em
que elas ocorriam.
profssionais e usurios e oferta dos estgios, cursos, visitas tcnicas e acompanhamento por
equipes de servios de referncia para a assistncia obsttrica e neonatal.
Entre tais atividades se inserem as desenvolvidas em parceria com o HSF que tinham
como fnalidade capacitar profssionais e gestores de servios de ateno mulher e ao
recm-nascido das regies Nordeste e Amaznia Legal e que foram realizadas em duas
fases, sendo a primeira em 2010, com as Visitas Tcnicas ao HSF e a segunda em 2011 por
meio do Curso de Implantao das Boas Prticas na Ateno ao Parto e Nascimento.
Cabe ressaltar que a realizao destas atividades pelo HSF se deve ao entendimento de
que no dilogo entre cada um dos atores envolvidos na ateno ao parto e ao nascimento
e na convivncia colaborativa nas diferenas, que se constroem estratgias capazes de
modifcar e de qualifcar as prticas em sade.
3 Visitas tcnicas ao hospital Sofa Feldman
nesta fase, o HSF recebeu gestores e profssionais das 26 maternidades para visitas tcnicas
com durao de trs dias por grupo, objetivando apresentar e refetir acerca das estratgias
gerenciais que favorecem a humanizao da ateno mulher, ao recm-nascido e
famlia; oportunizar aos profssionais vivenciarem prticas coerentes com a integralidade e
a humanizao do cuidado em sade e possibilitar um espao para os visitantes refetirem
sobre a viabilidade de implantao das estratgias de humanizao da ateno ao parto
e ao nascimento em seus servios de origem.
Participaram das visitas tcnicas profssionais-chave das maternidades que integravam
o PQM, diretamente envolvidos na gesto e na assistncia mulher, ao recm-nascido
e famlia, alm do apoiador
5
e o supervisor de referncia da Poltica Nacional de
Humanizao (PNH). Desta fase, participaram da atividade aproximadamente 150
profssionais e gestores, alm dos supervisores e apoiadores de cada uma das maternidades.
As Visitas Tcnicas foram organizadas de modo a contemplar tanto os interesses do Projeto
quanto o dos profssionais visitantes. Para tanto foram realizadas rodas de conversa, visita
s Unidades Assistenciais e vivncia
6
nos servios que eram de interesse dos profssionais
visitantes.
As rodas de conversa realizadas com os profssionais visitantes evidenciaram que a visita
tcnica lhes possibilitou constatar que, para alm da estrutura fsica e de recursos materiais,
faz-se necessrio o comprometimento de gestores e trabalhadores com o processo de
mudana do modelo de ateno ao parto e ao nascimento.
348
Desse modo, ao vivenciarem prticas como o trabalho em equipe, a presena do
acompanhante, o controle social e a cogesto, os profssionais visitantes passaram a
reconhec-las enquanto passveis de serem incorporadas nas maternidades que atuavam.
Alm disso, o encontro entre profssionais e gestores de diferentes instituies e realidades,
possibilitou a troca de experincia e a construo de estratgias que possibilitassem o
processo de mudana nas prticas assistenciais e de gesto.
4 Curso de implantao das boas prticas na ateno ao parto e ao
nascimento
A segunda fase do Plano foi uma continuidade da proposta de capacitao realizada
na fase anterior e teve como objetivo a implantao das boas prticas na ateno ao
parto e ao nascimento nas 26 maternidades. Utilizou-se como estratgia a promoo de
capacitaes in loco por equipes de profssionais do HSF com profssionais e gestores das
maternidades.
Foram formadas equipes de facilitadores do HSF composta por um mdico obstetra; um
mdico pediatra e um enfermeiro obstetra. A equipe acompanhou os grupos de profssionais
de cada uma das maternidades de referncia nas atividades terico-prticas referentes s
boas prticas na ateno ao parto e ao nascimento.
Os grupos capacitados foram compostos por uma mdia de 15 profssionais, identifcados
como elementos-chave na maternidade, para apoiar e implantar mudanas nas prticas
de ateno ao parto e ao nascimento. A identifcao dos profssionais participantes
foi realizada previamente pelos supervisores e apoiadores da PNH de cada uma das
maternidades com a direo e coordenaes delas. Essa atividade possibilitou a capacitao
de 388 profssionais envolvidos diretamente com a ateno mulher e ao recm-nascido,
incluindo mdicos e enfermeiros obstetras, mdico pediatra, mdico neonatologista e
tcnicos de Enfermagem.
Antes de serem realizadas as capacitaes em cada uma das maternidades, os supervisores
e apoiadores, com os profssionais e gestores do servio, elaboraram um diagnstico da
situao das boas prticas na ateno ao parto e ao nascimento na instituio, que foi
apresentado durante a realizao dos cursos. Esse diagnstico inicial proporcionou ao
grupo das maternidades refetir sobre a situao das boas prticas no servio e identifcar
os aspectos que poderiam ser modifcados ou qualifcados. Alm disso, possibilitou ao
grupo de facilitadores do HSF orientar as atividades terico-prticas s necessidades de
cada maternidade.
349
Ao fnal de cada curso os profssionais participantes, apoiador e supervisor, elaboraram um
plano de trabalho considerando os dados coletados no primeiro momento e as necessidades
identifcadas no decorrer do curso, possibilitando o acompanhamento das boas prticas
na ateno ao parto e ao nascimento na maternidade. Ao fnal, o plano de trabalho era
apresentado para gestores, profssionais da instituio, apoiador e supervisor da PNH e
outros convidados, favorecendo o comprometimento e a corresponsabilizao dos diferentes
atores com o processo de mudana.
Alm disso, durante o curso foram realizadas rodas de conversa abordando temas
relacionados s boas prticas na ateno ao parto e ao nascimento. As rodas de conversa
foram abertas a todos os profssionais das maternidades, sendo que em algumas situaes
contou com a presena de profssionais de outros servios e de instituies de ensino,
proporcionando a participao de 1.089 profssionais do conjunto de maternidades que
aderiram ao PQM.
As avaliaes realizadas com os participantes evidenciaram que os cursos funcionaram como
um dispositivo catalizador do processo de mudana na ateno ao parto e ao nascimento,
uma vez que lhes possibilitaram experimentar prticas cuidadoras, cujos benefcios tm
sido comprovados pelas evidncias cientfcas.
Consideraes fnais
O PQM teve como desafo a reduo da morbimortalidade materna e infantil por meio
da mudana nos processos de assistncia e de gesto. Isso requer mudanas na cultura
institucional e a incorporao de valores que estejam em consonncia com as boas prticas
e a humanizao do cuidado em sade.
Entre as diversas estratgias propostas pelo Plano, as atividades realizadas por meio
da parceria com o HSF possibilitaram aos profssionais e gestores das 26 maternidades
da Regio Nordeste e Amaznia Legal vivenciarem processos de trabalho e de gesto
orientados pelas necessidades dos usurios e que materializam os princpios da humanizao
e da integralidade.
Considera-se o PQM ambicioso por envolver tantos atores e tantas culturas organizacionais.
Entretanto, refete o esforo por parte do Ministrio da Sade em investir na melhoria da
qualidade da assistncia mulher e criana, em regies cujos indicadores permanecem
alarmantes.
Sabe-se que apenas a implementao das atividades da primeira e segunda etapas do
Plano no so sufcientes para garantir as mudanas necessrias. H que se investir e
350
implementar o monitoramento e a avaliao das atividades propostas pelas Instituies,
garantindo-lhes apoio tcnico e fnanceiro, alm da proposio de novas atividades para
a continuidade do processo de qualifcao da assistncia.
No que diz respeito participao do HSF nas atividades do PQM, esta favorece a
consolidao das boas prticas na ateno mulher e ao recm-nascido e refora o
compromisso institucional com a construo e o fortalecimento do Sistema nico da Sade.
Referncias
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351
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Tempus - Acta de Sade Coletiva, Braslia, v. 4, n. 4, p. 105-117, 2010.
Um Olhar sobre a
Funo Apoio como
Aposta para Qualifcao da Ateno em
Maternidades
1

Relatando Uma Experincia na Bahia
A Look At the Support Function as a Bet For the Qualifcation in
Maternity Care: Reporting an Experience in Bahia
Analia Cunha Pupo
2
R
e
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t
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x
p
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c
i
a
354
1
Este relato foi elaborado
com base em artigo
(ainda no publicado)
apresentado Escola
Estadual de Sade
Pblica da Bahia para
concluso de curso
de Especializao em
Gesto do Trabalho e
Educao Permanente
em Sade(2012).
2
Apoiadora institucional
de maternidades na Bahia
pelo Ministrio da Sade
Plano de Qualifcao da
Ateno em Maternidades
e Redes Perinatais
da Amaznia Legal e
Nordeste e Rede Cegonha.
Psicloga, mestranda em
Sade Coletiva, Curso
de ps-graduao em
Sade da Criana e da
Mulher Instituto Fernandes
Figueiras (IFF Fiocruz).
E-mail: acunhapupo@
yahoo.com.br
Resumo
O objetivo desse trabalho relatar a experincia de apoio institucional nas
maternidades do Estado da Bahia que participaram do Plano de Qualifcao
e Ateno em Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
(PQM), proposto pelo Ministrio da Sade, em 2009. O relato busca trazer
questionamentos surgidos no exerccio da funo que apontam para os desafos,
os limites e as potencialidades na utilizao da metodologia do apoio institucional
para a materializao, concretizao das polticas pblicas de sade no mbito
materno-infantil, a partir dos referenciais da Poltica Nacional de Humanizao
e de diretrizes das reas Tcnicas da Sade da Mulher e da Criana. Para ilustrar
esse relato, apresentaremos uma situao analisadora para discorrer sobre um
dos principais objetivos da funo apoio que o de ampliar a capacidade de
anlise dos coletivos sobre seus processos de trabalho, contribuindo assim para
a gesto participativa e para a humanizao do parto e do nascimento nessas
maternidades.
Palavras-chave:
Apoio institucional. Maternidades. Humanizao.
Abstract
The aim of this study is to report the experience of institutional support in maternity
wards of the state of Bahia who participated in the Plan Qualifcation in Care
and Maternity and Perinatal Network of the Northeast and Amazon proposed
by the Ministry of Health in 2009. The report seeks to bring, questions arise on the
job pointing to the challenges, limits and potential in the use of the methodology
institutional support for materialization, implementation of public health policies
in maternal-child from the references of the National Humanization Policy
guidelines and Technical Areas of Health of Women and Children. To illustrate
this report we present a situation analyzer to discuss one of the main goals of
support function which is to expand the capacity of the collective analysis of their
work processes contributing to participatory management and the humanization
of labor and birth in these hospitals.
Keywords:
Institutional support. Maternity. Humanization
355
1 Introduo
Desde 2004, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) vem experimentando o apoio
institucional como aposta metodolgica para operacionalizar a diretriz da incluso e
constituir seus modos de fazer. De acordo com seu Documento-Base para gestores e
trabalhadores do SUS (BRASIL, 2008), o apoio institucional um dispositivo para ampliar
a capacidade de refexo, de entendimento e de anlise de coletivos, que assim poderiam
qualifcar sua prpria interveno, sua capacidade de produzir mais e melhor sade.
A concepo de apoio institucional foi desenvolvida pelo professor Gasto Wagner de Souza
Campos, que em seu Mtodo Paideia ou Mtodo da Roda denominou de apoio Paideia
a funo do apoiador que se fundamenta em teorias e prticas que procuram articular
o campo da poltica e da gesto em saberes e experincias originrios da psicanlise, da
pedagogia e da anlise institucional (CAMPOS, 2005).
Um dos contextos em que o apoio institucional pode ser experimentado foi o Plano de
Qualifcao e Ateno em Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
(PQM) proposto pelo Ministrio da Sade em 2009, como uma das iniciativas para reduo
da mortalidade materna e infantil nos estados da Amaznia Legal e Regio Nordeste,
considerando o Projeto da Presidncia da Repblica de Reduo das Desigualdades no
Nordeste e na Amaznia Legal. Neste cenrio, entendia-se que era fundamental qualifcar
o cuidado hospitalar para o parto e aprimorar a gesto hospitalar, no apenas com
investimentos em recursos fsicos e humanos, mas tambm com a implementao de aes
dirigidas mudana dos processos assistenciais. Fez-se ento, uma aposta metodolgica
ao ofertar apoio institucional s maternidades priorizadas para implantao do PQM.
A escolha da tecnologia de trabalho do Apoio Institucional se deu, entre
outras, em razo da complexidade das aes propostas e da natureza
dos objetos eleitos para o Plano. Compreendeu que o acesso a insumos
e equipamentos mdicos sempre necessrio, para produzir melhores
resultados em termos de sade materno-infantil, deveria ser garantido
vis--vis com a introduo de mudanas nos processos de trabalho. Assim,
se fazia necessrio repensar e reposicionar os trabalhadores no cotidiano
do trabalho, desde a oferta e construo de novos valores e referenciais
tcnicos, que deveriam ser transformados em novas prticas de gesto
e de cuidado, tarefa, sem dvida, herclea (PARSCHE, 2010, p.79).
356
3
A proposta da Poltica
de atuar na intercesso
de saberes entre o saber
tcnico da Arquitetura e
da Engenharia e o saber
da equipe de sade
multiprofssional implicada
no processo e aponta para
a construo de um modo
de fazer que afrme as
especifcidades do saber
de cada profssional, mas
que trabalhe em uma
relao de interferncia
para a produo do
comum.
O Plano foi pactuado com os secretrios estaduais para implementar nas unidades defnidas
as seguintes diretrizes/orientaes clnicas, ticas e polticas:
Cogesto: constituio de espaos coletivos, para construo de um novo
modelo de gesto mais solidrio e participativo com tomada de decises
compartilhada.
Garantia do direito da mulher a um acompanhante de sua livre escolha
durante todo o processo do parto (evidncias cientfcas comprovam tra-
zer benefcios para a parturiente e direito assegurado pela Lei Federal n
11.108/2005).
Acolhimento com classifcao de risco nas portas de entrada das materni-
dades: Acolhimento da gestante, purpera e recm-nascido nas prticas de
produo de sade e implementao do Acolhimento com Classifcao de
Risco (ACCR) nas maternidades com atendimento nas portas de entrada,
segundo critrios de risco (priorizao dos casos graves) substituindo o aten-
dimento por ordem de chegada.
Vinculao das gestantes em rede vinculao da gestante a equipes de
referncia da Ateno Bsica, garantindo o local para o parto, colocando
fm peregrinao das gestantes no momento do parto, (direito assegurado
pela Lei Federal n 11.634/2007 que estabelece que a vinculao da gestante
deva ser feita no ato de inscrio no programa de assistncia pr-natal nos
servios municipais de sade, sob a responsabilidade do SUS) e asseguran-
do a continuidade do cuidado purpera e ao recm-nascido na alta da
maternidade.
Incorporao das boas prticas para o parto e nascimento saudveis: prticas
baseadas em evidncias cientfcas recomendaes do Ministrio da Sade
e da Organizao Mundial da Sade que constam no guia Maternidade
Segura Assistncia ao Parto Normal: Um Guia Prtico (OMS 1996).
Valorizao da ambincia em maternidades com constituio de espaos
saudveis. Ambincia na sade defnida como um espao fsico, social,
profssional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um
projeto de sade.
3

357
4
Na Bahia foram
priorizadas para
implantao do Plano de
Qualifcao da Ateno
em Maternidades e Redes
Perinatais da Amaznia
Legal e Nordeste duas
das sete maternidades
pblicas localizadas na
capital.
Cada apoiador contava com o suporte de um(a) supervisor(a) que acompanhava
seu trabalho. Foi formada uma equipe composta por 27 profssionais (21 apoiadores
e seis supervisores), que, por sua vez, receberam suporte tcnico e institucional da
coordenao do projeto, e de representantes de vrias reas tcnicas do Ministrio da
Sade. Esse apoio institucional s maternidades se deu de maneira intensiva, ou seja, o
apoiador estava no territrio e construiu, com os atores envolvidos, agendas semanais de
trabalho nas maternidades apoiadas, que incluram a elaborao de planos de ao e
acompanhamento avaliativo de todo o processo.
Desse modo, a proposta desse texto relatar a experincia da autora, que atuou como
apoiadora nas duas maternidades da Bahia que participaram do PQM
4
, refetindo sobre
desafos e potencialidades vividos no exerccio dessa funo que teve incio em dezembro de
2009. No pretendemos neste relato apresentar resultados nem realizar uma avaliao do
Plano, a proposta refetir sobre os movimentos constitudos durante essa experimentao
amparada pelo conceito guia de apoio institucional tal como proposto pela Poltica
Nacional de Humanizao, na perspectiva da utilizao dessa metodologia para a
implementao de diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao e das reas Tcnicas
de Sade da Mulher e Sade da Criana nessas maternidades. importante ressaltar que
o Plano de Qualifcao e Ateno em Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia
Legal e Nordeste teve uma primeira fase compreendida no perodo de dezembro 2009 a
dezembro de 2010 e a segunda fase compreendida no perodo de janeiro a dezembro de
2011. Como a proposta no avaliar a implementao do referido Plano, no recortaremos
uma das fases por julgar que o relato dos processos, dos movimentos seria prejudicado se
o recorte fosse o tempo cronolgico; as refexes trazidas no so, portanto, de uma das
fases e sim da vivncia da autora no decorrer desse processo.
Relataremos ainda uma situao analisadora por acreditar que ela pode retratar a
materializao de um dos objetivos da funo apoio que a ampliao da capacidade
de anlise do grupo que teve como um de seus efeitos as mudanas nos processos de
trabalho, fundamentais para a implementao das referidas diretrizes.
Vale ressaltar que relatar a experincia como apoiadora institucional jamais se dar de
forma neutra, pois s possvel exercer o apoio colocando-se ao lado, fazendo junto, e
nessa condio de suspeita que me proponho a realizar esse relato, com o intuito de
aprofundar a compreenso sobre essa experincia e compartilhar os aprendizados surgidos
com e a partir dela.
Para escrever esse trabalho a autora recorreu aos registros feitos durante o processo:
atas, memrias de reunies, ofcinas, rodas de conversa, relatrios, supervises e s suas
lembranas.
358
2 Relato da experincia
Em novembro de 2009, na sede da Opas em Braslia ocorreu o primeiro encontro entre
os sujeitos que fariam a funo apoio institucional nas maternidades do Nordeste e da
Amaznia Legal e representantes das reas tcnicas do Ministrio da Sade envolvidas.
Encontro esse permeado por muitas expectativas tanto por parte dos apoiadores como
por parte dos representantes das reas tcnicas do Ministrio da Sade que estavam
presentes: Poltica Nacional de Humanizao, Sade da Mulher, Sade da Criana,
Sade do Adolescente, Ateno Bsica, entre outros. Afnal, a aposta era alta, como essa
metodologia, apoio institucional, contribuiria para impactar indicadores to srios como
as taxas de morbimortalidade materna e neonatal, como contribuir para a mudana
do atual modelo obsttrico e neonatal ? Seria possvel aprimorar processos de gesto e
de cuidado nessas maternidades? No ms seguinte, em Fortaleza, em uma ofcina de
trabalho, deu-se o primeiro contato formal entre apoiadores, gestores das secretarias de
sade e trabalhadores das maternidades do Nordeste. Previamente os gestores haviam
pactuado quais seriam as maternidades priorizadas. Samos de Fortaleza e retornamos
aos territrios com um primeiro encontro nas maternidades j pactuadas. Era o incio do
apoio, propriamente dito, da experimentao, do mergulho na realidade das instituies,
do vestir-se com a pele do outro, do colocar-se ao lado.
Com os atores envolvidos o COMO foi tecido (como seria a implementao das diretrizes)
e articulaes entre maternidades e Secretarias de Sade, maternidades Ministrio da
Sade, Secretarias de Sade Ministrio da Sade, alm da construo de agendas com
a presena de supervisores e consultores do Ministrio da Sade e articulao de cursos,
estgios e visitas tcnicas ofertados pelo Ministrio da Sade fzeram parte do trabalho
do apoiador do Plano.
A partir de janeiro de 2010 foi possvel habitar o cotidiano das maternidades e compor com
esses coletivos. Mas ser que as maternidades esperavam tal apoio? Quais as interferncias
desses contratos no desenrolar do Plano? Quando os entes federados pactuaram um Plano
com essa metodologia ser que faziam ideia dos efeitos? Cremos que no, pois a funo
apoio s possvel em seu exerccio. Portanto o Plano de Qualifcao da Ateno em
Maternidades e Redes Perinatais s poderia ganhar materialidade no seu desenrolar, no
teramos como antecipar feitos ou efeitos nem oferecer garantias, mas tnhamos algumas
pistas e diretrizes claras que nos davam o norte do caminho.
Neste contexto, discutir e rever processos de trabalho requer enfrentamentos,
reposicionamentos, incluso dos confitos. Processos de trabalho em sade so conduzidos por
pessoas que trazem histrias de vidas diversas, compromissos diversos, formaes diferentes,
posicionamentos e comportamentos cristalizados e muitas vezes danosos, reproduzidos ao
359
5
A Trplice incluso
o mtodo da Poltica
e constitui-se como a
incluso dos diferentes
sujeitos gestores,
trabalhadores e usurios
, incluso dos confitos,
como analisadores sociais,
e incluso dos coletivos (
Brasil, 2008).
longo de muitos anos movidos por certezas quase absolutas que esto fazendo o melhor
para si e para o outro. Estaramos ento desconstruindo ou reconstruindo verdades?
Campo minado? Espao de potncia? Prudncia! Como vencer a desconfana de que o
Plano no mais um dos projetos do Ministrio da Sade ou da Secretaria que chegam
verticalmente nas unidades como dito inmeras vezes pelos trabalhadores?
Como nos diz Oliveira (2011, p.56) o apoio, mesmo que em plena formulao um
mapa dinmico de saberes e de prticas est sempre implicado com um processo de
democratizao institucional.
O Plano trar algum recurso fnanceiro para a unidade? Como incluir os acompanhantes
se no temos nem poltronas? E para adequar a ambincia, haver recursos? Essas eram
questes recorrentes nas unidades levantadas pelos gestores e trabalhadores e pareciam
s vezes exigncias ou contrapartida para que as portas se abrissem por parte de alguns
atores. Tantas promessas j haviam sido feitas nessas unidades em relao s reformas e
ao quantitativo de profssionais. Tantas cicatrizes... Reatividade! Mas no havia previso
de repasse de recursos pelo PQM! Como resgatar a confana dessas pessoas? Como dar
voz? Rodas e mais rodas e a sustentao contnua da trplice incluso
5
! Como apoiar os
coletivos para que conseguissem lidar com as tenses e perturbaes que as incluses nos
provocam? Como inclu-las sem que os coletivos percam a potncia, se esvaiam? Muitas
idas e vindas... Muitos recomeos...
O convite era para que nos voltssemos para a anlise dos processos de trabalho, o que
exigia profundo compromisso e coragem dos envolvidos. Portanto, prestar apoio s equipes
e aos servios de sade no tarefa simples, assim como ser apoiado tambm no.
Exige das equipes, que recebem apoio, anlises crticas sobre seus processos de trabalho,
renncia s verdades absolutas, afastamento das zonas de conforto dos laos corporativos
para compor com profssionais de diferentes categorias, alm da disponibilidade para
fazer diferente. Para a implementao do PQM, formaram-se nas maternidades grupos
compostos por gestores (diretores dos servios, coordenadores de setores ou de categorias
profssionais), trabalhadores e em muitos momentos tambm por representantes da
secretaria denominados de grupos estratgicos e posteriormente colegiados gestores.
Mais um desafo: os tempos! Como lidar com a temporalidade das instituies e dos
sujeitos? Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade, Secretaria Municipal de Sade,
Maternidades (gestores, trabalhadores e usurios, esses ltimos ainda to assujeitados!).
Como apoiar atores com tempos to diferentes? Esse se confgura certamente como um
dos grandes desafos da utilizao da estratgia apoio institucional como dispositivo para
a implementao de polticas pblicas. Como mensurar algumas mudanas subjetivas que
levam algum tempo para se traduzirem em produtos mais claros? No h garantias,
360
mesmo com as pactuaes sobre a concretizao das diretrizes do Plano. Essa concretude
depende de vrios atores, com interesses e priorizaes diversas em jogo e processos que
se interrelacionam e nem sempre provocam os efeitos esperados.
No entanto, as diretrizes trazidas pelo Plano, assim como outras, j so conhecidas pelos
trabalhadores e gestores h tempos, mas se transformarem em realidade no tarefa
bvia. preciso ateno, vigilncia para no nos colocarmos passivamente na condio
de cmplices na violao de direitos das mulheres e recm-nascidos, nem na condio
de senhores dos processos e prescritores de tarefas e-ou solues. Dessa maneira preciso
estabelecer vnculos, contgio, para que os compromissos e pactuaes sejam assumidos
pelos agentes das mudanas e no s por gestores que almejam que mudanas aconteam,
mas nem sempre colaboram para torn-las realidade. No entanto, a implicao dos gestores
essencial para a implementao do Plano e ainda que pactuado, o compromisso de
gestores e trabalhadores no est dado a priori e s ocorre na relao, na implicao, no
reconhecer-se como agente de mudanas.
Assim, o universo de ao, o campo problemtico de trabalho do
apoiador, hipercomplexo. A efetividade de sua ao, desta forma,
depende de uma srie de circunstncias em que o controle e o manejo
de foras e vetores nem sempre so possveis. Cuidar desta relao
quer seja pela construo de estratgias de superviso, quer seja
pela oferta de espaos protegidos de fala e escuta, so importantes
e uma exigncia tico-poltica que no se pode deixar de considerar
(PARSCHE, 2010,p. 78).
Para ilustrar o processo do apoio apresenta-se a seguir uma situao analisadora que
emergiu da prtica da autora.
3 Situao analisadora
Compartilharemos uma das muitas situaes vivenciadas no exerccio da funo apoio
em uma das maternidades apoiadas que parece explicitar a ampliao da capacidade
de anlise do grupo apoiado e de democratizao das relaes, com construo coletiva
de solues, objetivos da funo apoio, fundamentais para as mudanas nos processos de
trabalho e consequentemente para a implementao das diretrizes do Plano.
361
No cotidiano do apoio observamos que no basta o conhecimento das Polticas de Sade
para que essas se transformem em realidade. Sem ingenuidade, compreendemos que
a situao narrada foi atravessada por muitas situaes anteriores ao Plano, e que ao
recortarmos uma situao, corremos sempre o risco de expor demais ou ocultar elementos.
No entanto, esse recorte nos permite evidenciar como o grupo apoiado pode ampliar sua
capacidade de anlise, tomar decises e transformar seus processos de trabalho.
Em uma maternidade da rede SUS da Bahia, no incio do Plano de Qualifcao da Ateno
em Maternidades e Rede Perinatais existia um espao destinado ao parto humanizado
com leitos para pr-parto, parto e ps-parto, denominados leitos PPP, que o local onde
a parturiente permanece desde o momento em que internada at o momento da alta,
o que favorece a fsiologia do parto possibilitando diversas posies para o parto normal.
Nesse local as salas eram climatizadas, havia cortinas para garantia da privacidade das
parturientes e seus acompanhantes, banheiros em nmero bem maior que no bloco
obsttrico, camas PPP alm de recursos para utilizao dos mtodos no farmacolgicos
para alvio da dor (cavalinho, bola, chuveiro quente, rea para deambulao, entre
outros). No entanto, essa rea (localizada no 1 andar) se mantinha subutilizada, pois
segundo muitos profssionais, localizava-se distante do bloco obsttrico e a equipe era
insufciente para prestar assistncia nos dois locais. Essa situao se confgurava como
um grande n na instituio e um n nas relaes institucionais, afnal houve grande
investimento pblico para que esse local se transformasse em um espao de referncia
para o parto humanizado. Durante muito tempo, nessa maternidade, esse foi um assunto
temido, e quando trazido para a roda (mtodo para incluso dos analisadores sociais, dos
fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno/gesto, acolhendo e
potencializando os processos de mudana) provocava muitas tenses e diferentes reaes
que iam desde indignao pela subutilizao do espao, desconforto pelos questionamentos
at o conformismo, pois muitos achavam que esse espao tinha sido construdo no
local errado e teramos de aguardar que as equipes aderissem proposta do parto
humanizado. Entendemos aqui parto humanizado como o parto que tem sua fsiologia
respeitada, com menos intervenes desnecessrias pelos prestadores de assistncia, estmulo
ao protagonismo da mulher, presena de acompanhante de sua livre escolha e prticas
comprovadas cientifcamente como benfcas para me e beb, tais como: aleitamento
na primeira hora de vida, contato pele a pele precoce, clampeamento de cordo aps
cessar a pulsao, entre outros (BRASIL, 201l).
Dentro do contexto dos encontros entre apoiador e grupo, que foi se tornando um colegiado
gestor com reunies semanais, em determinado momento e aps muitos enfrentamentos,
o grupo desloca-se e sai do questionamento do lugar ideal para esse espao e sua
subutilizao, passando a questionar o porqu da existncia de um local especfco para
a humanizao do parto e do nascimento. Partos humanizados devem ocorrer s nesse
362
espao? E os partos que acontecem no bloco obsttrico, no podem ser humanizados? Essas
foram algumas das questes que passaram a ser levantadas por esse coletivo.
Diante de tais questionamentos, torna-se ntida uma importante mudana na forma como
esses atores estavam se percebendo e percebendo a instituio, e podemos considerar
como um importante deslocamento desse grupo. A partir de ento, tornou-se possvel
construir com eles quais as alteraes necessrias para que o parto e o nascimento fossem
humanizados em toda a instituio. O grupo ento disparou processos para viabilizar
as adequaes imediatas necessrias na ambincia, construiu um projeto coletivo
(trabalhadores, gestores da maternidade e profssionais da arquitetura da secretaria)
para reforma da maternidade e tm modifcado seus processos de trabalho considerando
o parto e o nascimento como eventos fsiolgicos e sociais, incorporando gradativamente
as boas prticas (prticas baseadas em evidncias cientfcas para o parto e o nascimento
saudveis), incluindo acompanhantes de livre escolha das mulheres durante toda a
internao (tornando-se a primeira maternidade do estado a incluir acompanhantes de
livre escolha das mulheres durante toda a internao, sem restries ao sexo masculino),
diretrizes propostas pelo Plano.
Nesse contexto, tomou-se como referncia tambm para o trabalho a diretriz da ambincia
(BRASIL, 2006), uma vez que de acordo com a Poltica Nacional de Humanizao, a
produo de espaos saudveis e acolhedores no pode ser pensada sem a implicao
e o protagonismo dos sujeitos que neles e com eles convivem e se inter-relacionam: os
trabalhadores, os usurios e os gestores.
Incluir a diretriz da ambincia nesse processo trouxe ao grupo a possibilidade de adequar e
repensar os espaos a partir dos processos que neles ocorrem, alterando os modos como as
equipes ocupam e trabalham nesses espaos. Dessa maneira foi pactuado que os recursos
existentes na maternidade seriam utilizados em sua transformao. As camas PPPs, bolas
e cavalinhos tomaram o lugar das tradicionais mesas de parto, assim como o dos leitos do
pr-parto convencional, o espao foi readequado, transformando-se em salas PPPs para
que tanto as mulheres assistidas nessa maternidade como os recm-nascidos estivessem
em um ambiente mais acolhedor e tivessem a fsiologia do parto favorecida. O grupo
pode no mais esperar pelo momento ou situao ideal e pode operar com o real, com
o concreto do trabalho, com as condies existentes e recursos j disponveis; pode tomar
para si a responsabilidade de construir as solues e de mudar seus processos de trabalho,
sem esperar que outros (alheios a eles) o fzessem.
Importante ponderar que o espao de parto humanizado no foi desativado, mas
sofrer adequaes estruturais futuramente e ser espao para atuao privilegiada da
enfermagem obsttrica (Centro de Parto Normal intra-hospitalar). Queremos tambm,
363
com essa situao, reforar a discusso sobre a temporalidade das instituies e dos
tempos dos sujeitos, pois foi necessrio algum tempo para que o grupo pudesse fazer
esse deslocamento, tomar para si responsabilidades e a construo de solues sair da
passividade e agir em sua potncia.
Ressaltamos que, durante esse processo, foram realizadas ofcinas sobre ambincia que
contaram tambm com a mediao da supervisora do Plano, da arquiteta da Poltica
Nacional de Humanizao e da consultora da Poltica Nacional de Humanizao na Bahia.
Avaliamos que essas ofcinas foram momentos essenciais nesse processo, pois foi possvel,
por meio da anlise dos fuxos da assistncia ao parto, a identifcao de ns, crticos,
construir, por parte desse coletivo, estratgias para enfrentamento das difculdades sem
culpabilizao ou julgamentos e estabelecer compromissos coletivos. Trabalhadores e
gestores dessa maternidade foram se colocando lado a lado, dividindo responsabilidades
e decidindo juntos, horizontalmente o cotidiano do servio na perspectiva de qualifcar a
ateno e assegurar direitos de mulheres e crianas que nascem nessa maternidade.
4 Consideraes fnais
grande o investimento para o exerccio da funo apoio institucional e para o
acompanhamento dos processos de mudana nas maternidades. Intenso talvez seja uma
das palavras que melhor defne esse percurso vivenciado durante o PQM. Muitas rodas de
conversa, reunies, ofcinas, visitas tcnicas, cursos para qualifcao das equipes em boas
prticas para o parto e o nascimento saudveis, enfm, fomentar redes, articular coletivos,
contagiar e incluir confitos tm sido tarefas inerentes funo de apoio nesse Plano.
Assim, seguimos formando vnculos, contratos, pactuaes e o processo de apoio s
maternidades vai acontecendo. Cada diretriz vai materializando-se, ganhando concretude
com ritmos e intensidades variadas. Cremos que a grande potncia do Plano o mtodo
e a diretriz da cogesto o pilar, a que sustenta e sustentar outros planos, projetos e
aes nas unidades. Com espaos coletivos e democrticos constitudos, temos como efeito
o empoderamento dos atores que podem, ento, operar transformaes, ampliar sua
satisfao e as mudanas necessrias para que as diretrizes do Plano se tornem realidade,
podendo, assim, acontecer e se sustentar, mudanas essas que j vm acontecendo,
conforme apresentado na situao analisadora. Nesse contexto, concorda-se com Pasche
(2010) quem indica que estratgico reconhecer a importncia dos diferentes sujeitos
que analisam e decidem sobre os rumos institucionais e no apenas considerar o poder
daqueles com os cargos gerenciais de determinada organizao, transformando assim a
maternidade em uma grande roda, da qual participam todos os seus trabalhadores, que
364
assim se apropriam do conjunto de seus problemas e desafos, bem como da realizao
de suas obras.
O convite prescrio est sempre ao lado do apoiador, mas preciso resistir, e esse talvez
seja um dos maiores desafos da funo nesse Plano. Ou seja, na nsia de respostas mais
rpidas, de produtos imediatos corremos o risco de comprometer o processo e construirmos
solues imediatistas no absorvidas, nem pactuadas pelos atores, portanto frgeis; e
sem formao de compromisso correm o risco de serem desmontadas facilmente, o que
julgamos incoerente com as mudanas almejadas pelo Plano de Qualifcao e com a
funo apoio. Outro grande desafo lidar com os diferentes tempos dos atores, afnal
como j dissemos, estamos atuando em um cenrio inseguro, e mudanas dessa proporo
no ocorrem do dia para a noite. Estabelecer relaes de confana e respeito entre os
trabalhadores bem como apoi-los na tarefa de se escutarem tambm tarefa desafadora.
importante nesse trabalho sinalizarmos sobre a funo de superviso do apoio no Plano
exercida por uma supervisora que no est no territrio, mas que vem frequentemente a
ele para o acompanhamento das aes pactuadas e tambm, com a apoiadora, apoiar
os coletivos. Esse acompanhamento das aes foi realizado sistematicamente por conversas
via telefone, e-mail, skype, pelo envio de relatrios semanais e mensais e pelas aes em
conjunto nos territrios, assim como os encontros entre apoiadores do Plano e reas tcnicas
do Ministrio da Sade so essenciais para que a apoiadora exera a funo apoio em sua
potncia e consiga se manter atenta e apoiada, pois o no lugar do apoio tambm
coloca o apoiador s vezes em um lugar solitrio que precisamos cuidar para que no
seja triste.
No h produtos prometidos. No entanto, o movimento disparado pelo Plano e pela funo
apoio nessas maternidades apresenta-se como ondas, no sentido de que um movimento
disparador de vrios outros, assim como o mar, no cotidiano do apoio um dia nunca igual
ao outro, tambm as mudanas vo ganhando capilaridade, os sujeitos pelos encontros
vo afetando e sendo afetados. Nesse contexto, entendemos que a aposta metodolgica
de ofertar apoio a maternidades bastante potente para a transformao dos processos
de gesto e ateno, na medida em que as transformaes tm sido operadas por gestores
e trabalhadores a partir das refexes sobre seus processos de trabalho.
Entendemos que cada trabalhador gestor do seu processo de trabalho na medida em
que ao desenvolv-lo, modifca-o. Logo apoiar fazer junto e no por. O apoio um
modo de fazer, modo esse que da interao, da troca entre sujeitos de um coletivo, que
se dispe (vai se dispondo) a pr em discusso seus prprios modos de funcionamento e de
organizao, debate imprescindvel para a construo de novos pactos e acordos. Falar,
365
conversar, pr em anlise exige que se enfrentem temas temidos, pactos no explcitos,
mal-estares que se produzem nas relaes.
Os esforos na funo apoio persistem na busca de incluso de novos atores e estratgias,
exercitando o mtodo da trplice incluso para a concretizao das diretrizes e aes. A
aposta est nos atores destas instituies se perceberem enquanto sujeitos, de produo de
sade e de vida, sendo parte fundamental para a humanizao do parto e do nascimento,
o que acreditamos que culminar na efetivao das boas prticas, no acolhimento das
gestantes em rede, no fm das peregrinaes delas no momento do parto, na adequao
das ambincias das maternidades e na garantia do direito a seus acompanhantes durante
toda a internao para o parto. Assim, a implementao das diretrizes do Plano de
Qualifcao continua, e seguimos nosso compromisso na direo de projetos que sejam
construdos, cogeridos e estejam sempre comprometidos com a vida!
5 Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Pacto pela reduo da mortalidade infantil no
nordeste e Amaznia Legal: 2009-2010. Braslia, 2010. p.78-90.
______. Ministrio da Sade. Publicaes de cartilhas do Humaniza SUS:
acolhimento com classifcao de risco: clnica ampliada e compartilhada. Braslia, 2009.
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para
profssionais de sade. Braslia, 2011.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008.
CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a
constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o
mtodo da roda. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2005.
OLIVEIRA, G. N. Devir apoiador: uma cartografa da funo apoio. Tese (Doutorado) -
Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2011.
PARSCHE, D. F.; PASSO, S. E. Incluso como mtodo de apoio para a produo
de mudanas na sade: aposta da poltica de humanizao da sade. Sade em
Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010.
Cogesto no Apoio
Institucional s Maternidades:
Consolidao de Espaos Coletivos e
Democrticos para a
Qualifcao da
Assistncia Obsttrica e Neonatal
1
Co-Management As An Institutional Support In
Maternities: Consolidation Of Collective Democratic
Spaces For The Enhancement Of Obstetric And Neonatal
Healthcare
2
R
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l
a
t
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p
e
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a
368
1
Trata-se de texto indito
escrito para o Caderno de
Humanizao do Parto e
Nascimento do Ministrio
da Sade.
2
do Cear. Professora do
Mestrado Acadmico
em Sade Pblica, e dos
Mestrados Profssionais
Ensino na Sade e Sade
da Famlia. Consultora
Humanizao Ministrio
da Sade. Psicloga e
assistente social. Doutora
em Cincias da Sade
pela UFRN.
Resumo
Analisa o desenvolvimento da cogesto nas maternidades do Plano de
Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede Perinatal da Amaznia
Legal e Nordeste (PQM), regido pelo Ministrio da Sade, em 26 maternidades
do Brasil. Trata-se de pesquisa qualitativa realizada com base no Processo de
Interveno-Formao, desenvolvido no perodo de 2009 a 2011, com cinco
destas maternidades no tocante implementao da diretriz cogesto pelo
exerccio do apoio institucional. As apoiadoras exerceram a funo de articular
pactos internos e externos, a criao de espaos de encontro visando ao dilogo
entre os trabalhadores, gestores e usurios, a criao de arranjos organizativos
e o fortalecimento da cogesto e da democracia. A continuidade deste processo
recomendvel a todas as maternidades do Brasil, com vistas reduo da
mortalidade materna e infantil e elevao do patamar da qualidade do
nascimento no Pas.
Palavras-chave:
Humanizao da assistncia. Gesto em sade. Parto humanizado. Apoio
institucional. Participao nas decises.
Abstract
This study analyzes the co-management in the maternities under the Healthcare
Qualifcation Plan (MQP) in the Perinatal Maternities Network in the Brazilian
Amazon and Northeast regions, implemented by the Ministry of Health in 26
maternity hospitals throughout Brazil. This is a qualitative research based on an
Intervention and Training Process, carried out between 2009 and 2011 in fve of
these maternities, assessing the implementation of co-management guidelines
for the purpose of institutional support. The involved individuals organized
internal and external agreements and the creation of meeting forums aimed to
promote dialogue between workers, managers and users, creating organizational
arrangements and promoting co-management and a democratic environment.
The continuity of this process is recommended for all maternities in Brazil, aiming
to reduce maternal and infant mortality and to increase the level of childbirth
quality in the country.
Keywords:
Humanization of healthcare. Health management. Humanized birth. Institutional
support. Participation in the decision-making process.
369
1 Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) estabelece em sua base doutrinria equidade,
universalidade, integralidade e participao cidad. Nas ltimas dcadas, a democratizao
dos servios de sade estimulada por vrios movimentos e estratgias da gesto, no
entanto, prevalecem, no dia a dia dos servios, o poder centralizado em gestores, o excesso
de formalizao e o baixo grau de comunicao entre os atores sociais nos distintos nveis
hierrquicos (CAMPOS, 2003), necessitando, portanto, da introduo de inovaes nas
formas de organizao e gesto do trabalho (BRASIL, 2009a).
No cenrio das prticas de assistncia ao parto e ao nascimento, importantes movimentos,
incluindo uma diversidade de agentes e de mobilizao social, questionam as modalidades
hegemnicas do excesso de tecnologia no parto, as cesarianas desnecessrias e a falta de
evidncias cientfcas. Defendem, assim, uma mudana nos processos da gesto e ateno,
com vistas humanizao do parto pela redefnio das relaes humanas na assistncia,
na reviso do projeto de cuidado e da gesto e no entendimento da condio humana e
dos direitos humanos (DINIZ, 2005).
Esta mudana para a democratizao da gesto em sade uma aposta radical da
Poltica Nacional de Humanizao, que implica a ampliao do grau de transversalidade
entre os sujeitos do cuidado. O modelo da gesto que esta Poltica prope centrado no
trabalho em equipe, na elaborao coletiva (planeja quem executa) e em espaos coletivos
que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e
avaliaes expressas coletivamente. Assim, cogesto designa, ao mesmo tempo, a incluso
de novos sujeitos nas decises e na alterao das tarefas da gesto; a anlise institucional,
de contextos e da poltica; a formulao de proposies, o que implica exerccio crtico-
-criativo e funo pedaggica (BRASIL, 2009a; CAMPOS, 2000).
Para que a gesto em sade seja reinventada, Campos (2003) situa a importncia de que
a gesto seja posta como mtodo e espao de interveno capaz de produzir sujeitos aptos
realizao de mudanas nos modos de cuidar e nas maneiras de administrar, pois, no
pressuposto da cogesto, todos so gestores do prprio trabalho, e, portanto, cocriadores.
Isso requer, alm de mtodo, a introduo de estratgias de suporte para as equipes, como,
por exemplo, a oferta de apoio institucional (BRASIL, 2009a; OLIVEIRA, 2011).
Nesta perspectiva, o Plano de Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede Perinatal
no Nordeste e Amaznia Legal (PQM) tomou para si a cogesto (ou gesto participativa)
como diretriz tico-poltica, entendida pela incluso dos trabalhadores, dos gestores e dos
usurios no planejamento, na execuo e na avaliao dos processos de produo de sade,
visando modifcar os modos de organizao do trabalho nestes espaos, por intermdio da
refexo e da ao coletivas, bem como por meio do avano da democracia institucional
370
para a qualifcao da assistncia obsttrica e neonatal (BRASIL, 2009b). Assume, ainda, o
apoio institucional como um mtodo de apoio aos coletivos, com a presena de apoiadores
nas maternidades aptas a implementarem a cogesto e as demais diretrizes do Plano. Este
artigo objetiva analisar o desenvolvimento da cogesto nas maternidades participantes
do PQM, com origem na experimentao do apoio institucional e das percepes das
apoiadoras inseridas nestes mbitos.
2 Metodologia
Esta uma pesquisa qualitativa, realizada com procedncia na interveno- formao
desenvolvida no Plano de Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede Perinatal
da Amaznia Legal e Nordeste (PQM), regido pelo Ministrio da Sade, no perodo de
2009 a 2011, com 26 maternidades brasileiras, da Amaznia Legal e Nordeste. Neste artigo,
sero abordados os resultados referentes a cinco das referidas maternidades, no tocante
implementao da diretriz cogesto integrante do Plano: trs no Estado do Maranho,
uma no Piau e uma em Rondnia.
Esta diretriz no Plano se referia s aes de articulao e fortalecimento da gesto
compartilhada nas maternidades e em rede e demonstrava como indicadores a serem
desenvolvidos: reorganizao da estrutura da gesto da maternidade, com formao
de unidades de produo; Colegiado Gestor na Maternidade; Conselho da Gesto da
Maternidade ou equivalente de controle social; comits ou grupos estratgicos locais para
conduo dos processos; Ncleo de Vigilncia local, com foco em agravos relacionados ao
parto e ao nascimento vigilncia ao bito e outros; contrato interno da gesto; comits
ou grupos estratgicos, agregando vigilncias, regulao, sistema de informao e outros;
participao em frum perinatal intersetorial; documentos de compromissos e pactuaes
institucionais acerca dos fuxos termos de compromissos, contratos e similares; Conselho
Local de Sade e Ouvidoria.
Foram utilizados dados secundrios de relatrios e documentos que embasaram a
experincia, assim como questionrio com oito perguntas abertas aplicadas s quatro
apoiadoras que exerceram apoio institucional nestes locais: Descreva o estado da arte
inicial na maternidade; O que foi realizado a partir do apoio; Descreva as principais
difculdades/entraves/desafos; Descreva os principais avanos/resultados obtidos a partir
da interferncia do apoio para a implementao da diretriz cogesto nas maternidades;
Quais as principais lies aprendidas no exerccio do apoio para a implementao da
cogesto nas maternidades? O que considera fundamental no processo de desenvolvimento
da cogesto? Escreva livremente um texto narrativo sobre a experimentao da funo
apoio na implementao da cogesto em maternidades.
371
As informaes foram organizadas com suporte na Anlise Categorial Temtica da
Anlise de Contedo (BARDIN, 2010) e analisadas nos referenciais da Poltica Nacional
de Humanizao, Sade Coletiva e Humanizao do Cuidado. Os nomes das apoiadoras
foram preservados, sendo substitudos por nmeros. Foram respeitados os princpios ticos
com base na Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade
(BRASIL, 2001).
3 Contexto da interveno: estado da arte inicial
Neste estudo, as cinco maternidades, campo do projeto de interveno para implantao
da cogesto e tomadas como alvo de prtica do apoio, confguravam contextos diversos, no
entanto, guardavam caractersticas comuns e diferenas. Quatro integravam o grupo da
Amaznia Legal (o Estado do Maranho no desenho do plano foi includo neste segmento)
e somente uma pertencia ao Nordeste brasileiro.
A insero do servio materno-infantil em hospital geral ocorreu em duas situaes; duas
outras eram exclusivamente maternidades de referncia para alta e mdia complexidades e
uma integrava o rol de servios de um hospital universitrio. Duas que pertenciam gesto
estadual eram administradas por empresas de terceirizao de servios ou Organizao da
Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip). Todos os cargos pblicos eram ocupados por
meio de indicao poltica, pois os trabalhadores no escolhiam os seus ocupantes. Diferentes
e variados vnculos trabalhistas, contratao de cooperativas mdicas (obstetra, pediatra
e anestesiologista), desigualdades salariais e insatisfao dos trabalhadores caracterizavam
as relaes de trabalho.
Os mecanismos da gesto participativa eram incipientes, com baixa participao dos
trabalhadores na discusso dos processos de trabalho. As decises eram centralizadas
na direo ou nas coordenaes/chefas dos setores, que se reuniam para tomada de
decises acerca dos problemas. Prticas em gesto tradicionais prevaleciam: autoritarismo,
burocracia excessiva e verticalizao. Para que os encontros ocorressem, era necessria
uma convocao da chefa e, em uma maternidade, os trabalhadores no conheciam os
gestores. As decises eram, portanto, repassadas de forma autoritria, pois no envolviam
discusses com a equipe. Gestores e trabalhadores pouco se encontravam no dia a dia
para discutir questes que envolviam o trabalho, sendo estes ltimos acionados para a
resoluo de problemas imediatos de forma isolada. Os diretores mostravam-se pouco
envolvidos nas atividades coletivas, em trs das maternidades, delegavam a sua funo,
em muitas ocasies, para outros gestores do corpo diretivo.
372
O modelo de ateno ao parto predominava centrado no mdico-obstetra e no parto
cesreo, com o principal argumento de a maternidade ser de alta complexidade ou
referncia de alto risco. Embora em todas as maternidades houvesse enfermeiros obstetras,
estes no atuavam no parto, ocupavam outras funes, em geral, administrativas. Em uma
das maternidades, havia um Centro de Parto Normal, porm sem apoio para que este
paradigma se fortalecesse na unidade; pelo contrrio, confitos constantes registravam-se
no espao desta maternidade entre mdicos, enfermeiros, gestores e membros do Grupo
de Trabalho de Humanizao.
Instncias participativas e coletivas, como o Comit Hospitalar de Investigao do bito
ou Comit de Mortalidade, existiam em todas as maternidades, porm com uma atuao
formalizada, mais para atender a uma exigncia externa. Sem regularidade, o registro de
atividades e com fraco desempenho culminavam em tomadas de decises centralizadas. A
Ouvidoria estava implantada nas cinco unidades, com uma atuao no efetiva e voltada
Obstetrcia, alm de baixo envolvimento na gesto e pouca visibilidade para usurios
e trabalhadores. Tudo isso caracterizava a falta de espaos coletivos organizados para a
produo de sade, o que acarretava processos de trabalho desorganizados e inexistncia
de protocolos para as prticas de clnicas e gesto em sade.
Cada maternidade buscava superar seus desafos internamente, pois a comunicao com
a rede de sade era mnima, o que as tornava isoladas do contexto macro da sade local,
com baixa articulao na rede estadual e municipal ou mesmo com outras unidades e
servios na regio em que estava inserida.
4 Resultados analticos
4.1 Desafos cogesto: participao, relaes e poder na mudana
Na perspectiva das apoiadoras, fortes obstculos na consecuo da cogesto nas maternidades
residem na forma de participao, de relacionamento e de poder no espao institucional
em razo da mudana. citada a pouca participao dos profssionais, sobretudo dos
obstetras, pediatras e anestesiologistas nos processos de discusso para as mudanas propostas
(Apoiadora PQM 1), que se refete ainda com um fraco protagonismo para a assistncia
com base nas boas prticas de ateno ao parto (Apoiadora PQM 2). Esse comportamento
encarado como resistncia s mudanas ou como falta de compromisso. O fortalecimento
do corporativismo mdico (Apoiadora PQM 3) difculta a insero dos mdicos e limita
as oportunidades de participao dos profssionais como equipe.
373
Sabe-se que a organizao hospitalar permeada de mltiplos e diversos interesses em
disputa, confgurados em relaes de poder entre os diferentes sujeitos, constituindo-se como
campo fundamental de produo do saber mdico e da prtica da Medicina moderna. O
hospital no s assume o lugar de destaque no sistema de sade, mas tambm se estabelece
como ideologia social, pelo predomnio do poder da profsso mdica e da Medicina, que
impe em nome da cientifcidade as ideias ofciais sobre sade e doena e exerce o controle
social na defnio da circunstncia social do doente (CARAPINHEIRO, 1998).
Em dois contextos, o distanciamento entre os gestores, dos trabalhadores e dos processos
de gesto da maternidade estava entre os empecilhos para operar a transformao
do modelo de ateno no parto. Essa pode constituir forma de no envolvimento com
as implicaes e relaes de poder que o processo de cogesto dispara, pois os gestores
pertencem a corporaes profssionais que defendem seus interesses, em um espao que
da sade, sempre em disputa (OLIVEIRA, 2011). As relaes entre profssionais carecem
do dilogo (Apoiadora PQM 4) e h baixa comunicabilidade (Apoiadora PQM 3),
difcultando a prtica interdisciplinar e a escuta to necessria no processo coletivo da
anlise da realidade para elaborao dos projetos coletivos (CAMPOS, 2003; 2000). Essas
relaes confrmam a importncia que a PNH confere cogesto na organizao do
espao coletivo de trabalho, o que permitir acordos com diferentes interessados (MORI
e OLIVEIRA, 2009,p. 637).
4.2 Modos da gesto e o cuidado na maternidade
Caractersticas do modelo da gesto e da ateno ao parto e ao nascimento vigentes em
quatro maternidades constituem entraves aos processos participativos como fragmentao,
verticalizao, centralizao do poder e prticas autoritrias. A precarizao nas condies
de trabalho e o vnculo empregatcio frgil apontado por trs apoiadoras so difculdades
encontradas, pois impactam na motivao dos profssionais.
A alta rotatividade dos profssionais (Apoiadora PQM 2) e a mudana frequente de
gestores (Apoiadora PQM 5) tornaram o trabalho mais difcil, pois no possibilitaram a
horizontalidade do cuidado que favorece uma clnica interdisciplinar e ampliada (CAMPOS
e AMARAL, 2007) e, ao mesmo tempo, exigiam constantemente repensar as aes em
prtica contextualizada em movimentos de idas e vindas de pactuaes, negociaes e
processos formativos sobre as diretrizes do Plano, em busca de comprometer os gestores
recm-chegados e os novos incorporados gesto do trabalho. Nas referidas maternidades,
os processos administrativos confusos (Apoiadora PQM 2) e a desorganizao nos processos
de trabalho (Apoiadora PQM 5) levavam a baixa resolubilidade e no favoreciam a
potncia do trabalho coletivo.
374
4.3 Ambincia no parto
O ambiente de duas maternidades foi considerado inadequado, pela precarizao
da estrutura (Apoiadora PQM 2) e sucateamento dos equipamentos, mobilirios e
precarizao dos servios (Apoiadora PQM 1) repercutindo na satisfao de usurios
(GOMES, NATIONS e LUZ, 2008) e de trabalhadores. Aspectos referentes ao ambiente do
parto e do nascimento constituem desafo, o que levou o Ministrio a realizar investimentos
de grande envergadura nas maternidades e desenvolver normativas especfcas para
orientar as reformas e a aquisio de equipamentos (BRASIL, 2011).
4.4 Aes estratgicas empreendidas
Para efetivar esta interveno, uma combinao de estratgias de aes inovadoras,
articuladas e indissociveis foi executada, interligando anlise de contexto, indicadores,
objetivos, diretrizes, princpios, metas, indicadores e resultados esperados. Entre essas aes,
estava a incluso do apoio institucional pelo acompanhamento e implementao de aes
constitudas coletivamente pelas equipes de sade e da gesto, na implementao da
cogesto ou gesto participativa, entendida como diretriz tico-poltica do Plano.
Cabia ao apoiador institucional a composio e/ou incremento de espaos coletivos rodas
de conversa, grupos de trabalho, fruns, ofcinas, encontros, cmaras tcnicas etc. nas
maternidades, ampliando processos de dilogo, de refexo e de anlise das prticas de
cuidado e de gesto (CAMPOS, 2000), problematizando e ofertando recursos conceituais
e metodolgicos para o reposicionamento de processos de trabalho, visando qualifcar
as intervenes e aumentar a efetividade, bem como a corresponsabilizao coletiva
pelos processos de mudana, o compromisso e a satisfao no trabalho (BRASIL, 2009b;
OLIVEIRA, 2011).
Nesta experimentao do apoio no PQM para efetivao da diretriz cogesto, foram
realizadas, em todas as maternidades, rodas de conversa com trabalhadores e gestores,
sendo esta a principal estratgia adotada. As rodas eram conduzidas segundo o Mtodo da
Roda, um pensar sobre a prtica todo o tempo, abrindo as sugestes da teoria produzida
pela anlise (CAMPOS, 2000, p.195). Tais rodas versavam sobre temticas diversas,
como, modelos de assistncia e cuidado, direito a acompanhante, reformas e ambincia,
monitoramento e avaliao instrumentos, indicadores e outros.
Outra ao participativa foram os pactos estabelecidos em torno de metas e compromissos
com gestores e trabalhadores, com vistas ao compartilhamento na elaborao do
diagnstico situacional e do plano de ao em cada maternidade desde o incio e no decorrer
de toda a interveno. A criao de um grupo de trabalho para fomentar as discusses,
375
a implantao e o acompanhamento das aes do Plano e posteriormente de outros
grupos de trabalho para atuarem na perspectiva das diretrizes preconizadas: cogesto,
direito a acompanhante, acolhimento e classifcao de risco e vinculao foi estabelecida
nas maternidades. Segundo Santos-Filho e Figueiredo (2009), a pactuao de metas e
a avaliao participativa na cogesto produzem resultados signifcativos, entre os quais
o aumento da efccia e da efcincia institucional, a promoo da corresponsabilizao
entre sujeitos/equipes e a formao de redes de compromisso, corroborando o que esta
experimentao se props na perspectiva da humanizao.
Na qualifcao da assistncia e visando cogesto, s ofcinas, aos seminrios, aos cursos,
s palestras, aos fruns tambm foram promovidos, alm da participao do apoiador nas
aes propostas pelo Ministrio, que favoreciam a gesto participativa e democrtica nas
maternidades: miniestgio em outras realidades, curso do Advanced Life Support Obstetrics
(ALSO), Curso das boas prticas no parto e no nascimento, visita tcnica ao Hospital Sofa
Feldman, considerado por trs apoiadoras como um divisor de guas nos modos de pensar
e fazer dos gestores e profssionais participantes. Seminrio especfco para a qualifcao
da gesto foi realizado, integrando trs maternidades do Plano de um mesmo estado,
efetuada visita tcnica entre si. A implantao do colegiado gestor em duas maternidades
foi outra grupalidade constituda na cogesto que possibilitou maior participao dos
trabalhadores e usurios, pois os colegiados garantem o compartilhamento do poder,
mediante anlises, decises e avaliaes coletivas (BRASIL, 2009a).
Para se efetivar a cogesto, foram realizadas ainda articulaes entre a maternidade
e a rede de servios e intersetoriais: Ministrio Pblico, Agncia Estadual de Vigilncia
Sanitria (Agevisa), Coordenadoria Estadual de Mulheres, Movimentos de Mulheres,
Associao Brasileira de Enfermagem, universidades, secretarias estaduais e municipais e
outros segmentos.
4.5 Lies aprendidas
As apoiadoras destacaram algumas lies aprendidas neste processo de implantao da
gesto participativa nas maternidades.
1. preciso tempo, amadurecimento e tolerncia para compreender as questes
imbricadas nos processos de trabalho, e propor mudanas.
2. No desafar o poder ou as pessoas detentoras do poder, mas dialogar.
3. Fazer constrangimentos com determinao, mas sem deixar de ser acolhe-
dora.
4. Respeitar e acolher a dor em todas as circunstncias.
376
5. Caminhar persistentemente em pactuaes, sensibilizao e estabelecimento
de compromissos coletivos.
6. Reconhecer o momento certo de recuar para depois avanar e conquistar
parceiros para as grandes conquistas.
7. A tenso e o confito quando bem administrados so grandes aliados para
as mudanas.
Ao refetirem sobre as mudanas observadas com base na atuao do trabalho do apoio,
as participantes deste estudo se referiram principalmente s atitudes no modo de abordar
as questes e as pessoas no espao institucional: trabalharia de forma mais assertiva e
controlaria a ansiedade pessoal (Apoiadora PQM 1); talvez provocasse mais tenso em
todo o processo (Apoiadora PQM 4); ousaria mais e fcaria atenta s expresses no
verbais. (Apoiadora PQM 2). Em razo de considerar uma experincia exitosa, uma das
apoiadoras faria tudo de novo (Apoiadora PQM 5). Foi ainda referido maior engajamento
no processo de Superviso: aproveitaria melhor o apoio da Supervisora considerado como
um valioso dispositivo de formao-interveno aprofundando no aprender fazendo.
(Apoiadora PQM 2).
4.6 Avanos possveis em cogesto: abertura da vida institucional
Com as aes empreendidas, um intenso e contnuo investimento na formao de espaos
coletivos e democrticos de participao, de mediao de confitos e de tensionamentos e no
enfrentamento das correlaes de foras e desafos, visando qualifcar a assistncia obsttrica
e neonatal nas maternidades, avanos no modo de gerir e cuidar foram observados, o
que superou o estado inicial encontrado e criou oportunidades da gesto participativa.
O que antes parecia impossvel se tornou realidade, pois ocorreram o comprometimento
e o envolvimento dos gestores e dos trabalhadores nas rodas de discusso, fortalecendo a
vida institucional. (Apoiadora PQM 1). Essa conquista ampliou as atividades e as aes
conjuntas dentro da unidade, com o crescimento da prtica multidisciplinar, sendo includo
o Profssional da Psicologia nos processos e nas aes do Plano.(Apoiadora PQM 5).
Trabalhadores e gestores passaram a se encontrar, com o cronograma e as agendas
defnidas, para a discusso de fuxos e processos de trabalho, planejamento e avaliao das
aes, elaborao de protocolos, e os setores a dialogarem entre si, notadamente o Centro
Obsttrico, o Alojamento Conjunto e a UTI Neonatal. Como exemplo da criao de arranjos
multidisciplinares, podemos citar o incio, em uma das maternidades, da prtica de discusso
de casos entre UTI e CCIH e a integrao das aes do GTH com o Plano (Apoiadora PQM
377
3). Usurias e seu acompanhante foram includos nas rodas (Apoiadora PQM 5) com
participao diria (Apoiadora PQM 4) Esses novos encontros que surgem da prtica
social no servio privilegia a perspectiva da PNH, de que no exerccio do prprio fazer
da cogesto que os contratos e os compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema
de sade vo sendo constitudos (MORI e OLIVEIRA, 2009).
A formao de Grupos de Trabalho com metas especfcas e planejamento operativo de
seu trabalho tambm foi importante, notadamente para a defnio, acompanhamento
avaliativo dos dispositivos e indicadores das boas prticas de assistncia ao parto e ao
nascimento, confgurando o monitoramento e a avaliao at a divulgao dos indicadores.
(Apoiadora PQM 2).
Outros espaos coletivos que funcionam como instncias participativas se articularam,
tais como: os Comits de Investigao do bito Materno e Infantil, com agendas mensais
regulares e pauta defnida, o que foi outro efeito importante na viso das apoiadoras, bem
como da Ouvidoria, que melhora sua atuao e resolutividade, inserindo-se no processo,
aplicando questionrios mensais e escuta as queixas. (Apoiadora PQM 4).
As apoiadoras referem-se constituio de Grupos de Trabalho como importante
ferramenta, ao mesmo tempo em que cri-las e mant-las em pleno desempenho de
seu papel j um grande avano: formalizao e atuao do Grupo Gestor do Ncleo
Materno Infantil do Hospital (Apoiadora PQM 2); criao do Grupo de Trabalho
de acompanhamento dos indicadores (Apoiadora PQM 3); criao da comisso de
acompanhamento das boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento. (Apoiadora
PQM 4). destacada por uma das apoiadoras a importncia nos processos de mudana
institucional, da incluso do instrumento de avaliao dos indicadores de assistncia como
dispositivo de cogesto. (Apoiadora PQM 2).
As aes desenvolvidas mostraram-se importantes canais para a realizao de encontros
potentes de acordos e compromissos coletivos. O grau de comunicabilidade foi assim
ampliado e expandido, correspondendo ao que preconiza a Poltica Nacional de
Humanizao (BRASIL, 2010) e houve o incremento da gesto participativa. Alm disso,
as possibilidades do dilogo e da escuta criadas abriram espao para o reconhecimento
do outro, dos seus interesses, formas de pensar e agir, em uma produo constante do
comum no exerccio cotidiano da cogesto.
Outros efeitos produzidos pela implantao do PQM podero ser lidos e acessados em
outras sesses deste Caderno.
378
4.7 O que importa para que acontea a cogesto?
Um item fundamental para o xito do processo participativo residiu no prprio mtodo
de apoio institucional com a utilizao das rodas de cogesto. A participao de todos,
trabalhadores e gestores, nas rodas de discusso coletiva sobre os processos de trabalho,
criao de arranjos organizativos e protocolos, possibilitou o empoderamento dos
trabalhadores (Apoiadora PQM 1) e um caminho progressivo de pactuaes, aes
contnuas e intensivas (Apoiadora PQM 5), para que ocorressem as mudanas.
Confgura-se, com efeito, a importncia da organizao de rodas como diretriz da cogesto
no processo. Com origem no dilogo entre os agentes sociais, foi possvel desestabilizar
movimentos institudos e produzir mudanas nas prticas da gesto e da ateno, pelo
estabelecimento de um exerccio ampliado da gesto, que incluiu novos sujeitos (BRASIL,
2009a; 2010).
A formao dos trabalhadores e dos gestores em toda a interveno, incluindo aspectos
da gesto e ateno do cuidado na Obstetrcia, em sistema de educao permanente,
contribuiu para a qualifcao dos agentes e dos processos de trabalho, favorecendo
o engajamento das pessoas, as tomadas de decises coletivas, a comunicao e,
consequentemente, a produo do comum.
As apoiadoras de trs maternidades ressaltaram ainda a importncia da participao dos
gestores nos espaos e nos encontros coletivos propostos, pois a qualidade desta presena/
ausncia pode favorecer ou no engajamento dos outros profssionais e gestores das
unidades, destacando-se: o endosso dos gestores para a garantia dos trabalhos de forma
compartilhada e participativa. (Apoiadora PQM 1).
A melhoria dos espaos fsicos foi realada por uma apoiadora, assim como a negociao da
resoluo de problemas trabalhistas entre a Secretaria Estadual e a empresa que terceiriza
os servios na maternidade, reduzindo insatisfaes, confitos, e fazendo avanar o processo.
Assim, um conjunto de fatores requerido para o exerccio da gesto ampliada e
compartilhada para a produo de mudanas nas organizaes de sade, o que requer
vontade poltica, proviso de condies concretas e mtodo, sem correr o risco de se
transformar a cogesto apenas em um exerccio discursivo (BRASIL, 2009a); tomar a
gesto como mtodo, portanto, que invista na reinveno dos processos de trabalho e na
capacidade criativa dos trabalhadores, usurios e gestores.
379
4.7 Ser apoiador da cogesto: uma histria de conquistas e potncia
As apoiadoras do PQM e os demais integrantes deste Plano lanaram-se em uma aposta
tico-poltico-institucional, em que, baseados por tecnologias do cuidado e da gesto,
experincias vividas, desejos, vontade, compromisso e sonhos, foram empreendidas aes
signifcativas que contriburam para um novo pensamento e nova ao nas maternidades,
ofertando as bases importantes para a criao da Rede Cegonha.
Nesta trajetria, com suporte nas refexes sobre o que foi vivenciado e coconstrudo a
muitas mos, mentes e coraes no protagonismo da diretriz cogesto, mltiplos e variados
sentidos, signifcados e sentimentos foram revelados pelas apoiadoras: desafo na vida
profssional; sentimentos; enfrentamento dos desafos e limites; compromisso tico-poltico;
aprendizagem, crescimento e empoderamento pessoal. De acordo com Oliveira (2011, P.
56), o apoio vai alm de um arranjo organizacional, pois trata-se da constituio de um
processo permanente de sustentao de posicionamentos institucionais que articulem
prticas, valores e princpios coerentes com processos de democratizao institucional, o
que exige do apoiador o exame de potncias e das impotncias de sua natureza para
agir pela razo (OLIVEIRA, 2011).
O exerccio da funo apoio foi referido como desafo na vida profssional pelo fato de lidar
com as diferenas, diversidades, resistncias, desconhecimentos do mtodo, e caractersticas
da gesto, conforme relatos:
[...] extremamente desafador, sobretudo profssionalmente, onde a
interao com um universo diferenciado e distinto, potencializou as
necessidades.(Apoiadora PQM 1).
[...] o maior desafo na minha vida profssional e como ser humano...
iniciar um trabalho com inmeras resistncias, construir uma trajetria
de trabalho at ento desconhecida e pouco aceita.(Apoiadora PQM
3).
[...] exigiu mais do que eu conhecia como teoria e como modelo.
(Apoiadora PQM 2).
[...] devido ao modelo de gesto vertical, que passa pelo poder... o
boicote das aes. (Apoiadora PQM 4).
380
Essas incertezas da realidade em elaborao suscitavam sentimentos de angstia, medo e
ansiedade, superados pelo aprofundar-se na compreenso da realidade, pela sistemtica
de trabalho empregada, no apoio da equipe do Ministrio da Sade/ Superviso e na
abertura em se relacionar com o diferente e o imprevisvel:
[...] o trabalho no incio trouxe muitas angstias e medo. (Apoiadora
PQM 3).
[...] era preciso viver e estar junto do que acontecia dentro da
maternidade e dentro das relaes para conseguir compreender o que
mobilizava os trabalhadores e o que cada usuria e sua famlia sentia do
que se vivia dentro do espao da maternidade. (Apoiadora PQM 2).
A metodologia do trabalho proposta, a sugesto de agendas, metas,
a retaguarda da equipe do MS, em especial do suporte de superviso,
foram fundamentais para o enfrentamento do desconhecido, das
incertezas, das situaes de enfrentamento e de angstias vivenciadas
no cotidiano. (Apoiadora PQM 1).
Permitir colocar na roda nossas incertezas quanto ao que pode ou no
dar certo, e estar disposto a compartilhar saberes, afetos e poder, e desse
compartilhar nascer um outro jeito de cuidar. (Apoiadora PQM 2).
Alm das questes tcnicas e emocionais expressas, as participantes apontam para o sentido
valorativo de um compromisso tico-poltico com o Pas, o movimento de humanizao
do parto e do nascimento e um iderio humanitrio. Residiriam nestes valores as foras
propulsoras e motivadoras para o enfrentamento das adversidades? Alm disso, um
sentimento de orgulho de pertena ao Plano de Qualifcao pelos resultados que este
operou no sistema de sade percebido, conforme as falas:
[...] extremamente positivo e alentador na perspectiva de que o
trabalho do qual fui protagonista, viabilizou uma efetiva contribuio
para a mudana do modelo de ateno mulher e criana existente
hoje em nosso Pas [...] gerou resultados e impulsionou lastro para a
estratgia Rede Cegonha, hoje uma marca de governo [...] mais ainda,
que toda essa gama de trabalho, impactar na vida e na qualidade
381
dessas, de milhes de brasileiras e suas famlias de norte a sul, leste a
oeste do territrio brasileiro. (Apoiadora PQM 1).
O enfrentamento nos fez construir uma histria de conquistas, vitrias
e transformaes de prticas a partir de refexes e tomadas de
decises voltadas para a melhoria do cuidado e respeito aos direitos
dos cidados. (Apoiadora PQM 3).
Por fm, a experincia do apoio institucional implementao da cogesto promoveu a
aprendizagem, o crescimento pessoal e o desenvolvimento de habilidades, atitudes e afetos,
produzindo subjetividades, de acordo com os discursos das apoiadoras:
Foi um aprendizado de persistncia, cooperao e articulao.
(Apoiadora PQM 2).
[...] extremamente importante no meu processo de crescimento e
empoderamento pessoal [...] uma oportunidade concreta para o
fortalecimento das relaes e afetos, descoberta de potncias, de
estratgias, reconhecimento de limites, possibilidade e o exerccio do
protagonismo. (Apoiadora PQM 1).
Esse processo, vivenciado pelas apoiadoras, corrobora os ideais de Barros e Passos (2005, p.
389), ao conceberem humanizao como estratgia de interferncia nas prticas de sade,
de modo que agentes sociais concretos inseridos em prticas locais, quando mobilizados,
so capazes de, coletivamente, transformar realidade, transformando-se a si prprios
neste mesmo processo.
Consideraes fnais
A implementao da diretriz cogesto no PQM logrou mobilizar os agentes sociais na
anlise dos processos de trabalho, de elaborao de projetos de interveno, com a efetiva
mudana nas prticas de ateno e gesto nas maternidades, favorecendo autonomia,
corresponsabilizao e protagonismo para a produo do comum.
382
Com suporte na indissociabilidade de ateno e de gesto, as apoiadoras exerceram a
funo de articular e favorecer pactos internos e externos, a criao de espaos de encontro
que permitiram o dilogo entre os trabalhadores, os gestores e os usurios. Essa incluso
possibilitou que outros arranjos da gesto e a democracia se fortalecessem no ambiente
organizacional, com bem mais participao de todos nas decises, no planejamento e na
avaliao.
Alm desse incremento da multidisciplinaridade pela criao de espaos de encontro,
grupos de trabalho, que originaram grupalidades mais solidrias, a perspectiva da
intersetorialidade e da insero da maternidade na rede de ateno sade rompeu com
o isolamento e frmou redes de comunicabilidade capazes de pensar e elaborar estratgias
de enfrentamento dos problemas das grvidas e seus bebs na ateno ao parto e ao
nascimento.
Os desafios persistem, pois, embora se tenha efetivada a cogesto que levou ao
reconhecimento de avanos promovidos pela interveno do apoio institucional tomado
como mtodo de interferncia nos processos de trabalho, preciso dar passos alm dos
alcanados at o momento.
A criao de outros dispositivos, como os colegiados gestores, os contratos internos da gesto,
assim como a valorizao dos trabalhadores, as mudanas do paradigma biomdico
centrado na doena e no mdico, as relaes de poder que propiciam iniquidades sociais, a
incluso progressiva dos usurios e famlias, a implantao das diretrizes da Rede Cegonha
e seus indicadores, so algumas das questes que precisam ser perseguidas, visando
consolidar as mudanas e atingir a meta de reduo da mortalidade materna e neonatal
e a humanizao no parto e no nascimento.
A estratgia do apoio institucional, a orientao tico-poltica, os princpios, as diretrizes,
os dispositivos e o mtodo da Poltica Nacional de Humanizao, o mtodo da roda e um
processo de formao-interveno no qual Pasche e Passos nos lembram de que formar
, necessariamente, intervir e intervir experimentar em ato as mudanas nas prticas de
gesto e de cuidado (Brasil, 2010, p. 8) se confrmam e se efetivam na experincia do PQM.
Torna-se, pois, fundamental a continuidade deste processo e aplicao nas maternidades
de todo o Brasil, para possibilitar a afrmao do SUS como poltica pblica, democrtica,
solidria e inclusiva, bem como reduo da mortalidade materna e infantil, elevando o
patamar da qualidade do nascimento em nosso Pas.
383
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R
e
l
a
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o

d
e

E
x
p
e
r
i
n
c
i
a
Frum
Perinatal:
Experincia Sobre uma Prtica
Interinstitucional de
Cuidado em Sade
*
Perinatal Forum: Experience On A Practice In Health
Care Interinstitutional
1
Accia Marlia Cndido
2
386
Resumo
Este texto relata o processo de criao e fortalecimento do Frum Perinatal
em um estado do nordeste brasileiro, no contexto do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste (PQM),
durante o perodo de 2009 a 2011. Na funo de apoio institucional, apresenta-
se a sistematizao das aes estratgicas e das atividades polticas e tcnicas,
com o objetivo de fortalecer a rede perinatal e reduzir a morbimortalidade
materna e infantil. O principal avano alcanado referiu-se constituio e ao
fortalecimento do Frum Perinatal como um espao de fomento discusso,
proposio, ao acompanhamento e pactuao para a organizao da Rede
de ateno sade materna e infantil. Ainda que seja prematuro avaliar o
grau de implantao e os efeitos das estratgias propostas, a sua discusso pode
ser til na medida em que esta experincia pode ser expandida e contribuir na
reduo da mortalidade materna, infantil e perinatal no Brasil.
Palavras-chave:
Apoio institucional. Frum perinatal. Redes de ateno sade. Humanizao
da assistncia. Parto humanizado.
Abstract
This report describes the process of creating and strengthening Perinatal Forum in
a state in northeastern of Brazil, in the context of Plan Qualifcation of Maternity
and Perinatal Network in the Northeast and Amazon (PQM), during the period
from 2009 to 2011. In the role of institutional support, we present a systematization
of strategic actions and political activities and techniques, in order to strengthen
the network and reduce perinatal morbidity and maternal and infant mortality.
The main advance achieved referred to the establishment and strengthening of
Perinatal Forum as a space that fosters discussion, proposition, monitoring and
agreement for the organization of the Network of attention to maternal and
child health. Although it is premature to assess the degree of implementation and
effects of the proposed strategies, their discussion may be useful to the extent that
this experience can be expanded and contribute to the reduction of maternal,
infant and perinatal in Brazil.
Keywords:
Institutional support. Perinatal forum. Networks for health care. Humanization
of assistance. Humanizing delivery.
* Texto indito.
1
Texto indito
Plano de Qualifcao
das Maternidades e
Redes Perinatais da
Amaznia Legal e
do Departamento de
Medicina Social da
Esprito Santo.
2
Apoiadora Institucional
do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes
Legal e Nordeste/
Ministrio da Sade.
387
1 Introduo
No Brasil, as melhorias ocorridas na sade de mes e crianas evidenciam como o Pas
evoluiu em termos de sistema de sade, de condies de sade e determinantes sociais,
porm, as estimativas das razes de mortalidade materna situam-se em 54,3 mortes por
100 mil nascidos vivos, variando de 42, na Regio Sudeste a 73, no Nordeste. Tais cifras,
ainda afetadas pelo sub-registro de bitos com destaque para as mortes relacionadas
ao aborto , so consideradas inaceitavelmente elevadas, sendo cerca de cinco a dez vezes
maiores que as descritas em pases de alta renda, e ainda marcadas por disparidades
regionais, que revelam diferenas socioeconmicas e desigualdades no acesso ateno
de sade (VICTORA et al., 2011).
Segundo estes autores, as principais causas de mortes maternas, em 2007, foram doenas
hipertensivas (23% das mortes maternas), sepsis (10%), hemorragia (8%), complicaes
de aborto (8%), alteraes placentrias (5%), outras complicaes do trabalho de parto
(4%), embolia (4%), contraes uterinas anormais (4%) e alteraes relacionadas ao HIV/
aids (4%).
Os coefcientes de mortalidade infantil decresceram acentuadamente nos ltimos 30
anos, porm, com redues menores nos bitos neonatais e aumento da ocorrncia de
prematuridade, que a principal causa de bito neonatal em todas as regies do Brasil,
seguida pelas infeces, malformaes e asfxia/hipxia (FRANA; LANSKY, 2008). Nesse
contexto, estas autoras destacam que essas causas tm maior contribuio no excesso de risco
de morte neonatal no Brasil e indicam problemas na assistncia relacionados aos cuidados
durante o pr-natal, o trabalho de parto, e o recm-nascido. Alm disso, ressaltam que
as taxas por prematuridade, infeces e asfxia/hipxia so, em geral, maiores nas regies
Nordeste e Norte e menores na Sul e na Sudeste.
Para Frana e Lansky (2008), no h dvida de que maiores riscos de mortalidade neonatal
so geralmente associados qualidade da ateno pr-natal, ao atendimento ao parto
e aos cuidados recebidos pelo recm-nascido. Entretanto, afrmam que os resultados na
sade perinatal no so apenas funo da efcincia obsttrica e neonatal, mas tambm
do desenvolvimento econmico e social da sociedade, existindo uma clara associao entre
a condio socioeconmica da mulher, sua sade e o uso dos servios de sade, ou seja, a
desigualdade econmica e social brasileira se refete no diferencial de acesso assistncia
qualifcada de pr-natal, ao parto e ao recm-nascido (RN), com concentrao dos bitos
nos grupos sociais de baixa renda, ou seja, na fora dos determinantes sociais da sade.
388
3
Um dos princpios
constitucionais do SUS que
garante ao cidado o direito
de acesso a todas as esferas
de ateno em sade,
contemplando, desde aes
assistenciais em todos os nveis
de complexidade (continuidade
da assistncia), at atividades
inseridas nos mbitos da
preveno de doenas e de
promoo da sade. Prev-se,
portanto, a cobertura de servios
em diferentes eixos, o que requer
a constituio de uma rede de
servios (integrao de aes),
capaz de viabilizar uma ateno
integral. Por outro lado, cabe
ressaltar que por integralidade
tambm se deve compreender
a proposta de abordagem
integral do ser humano,
superando a fragmentao do
olhar e intervenes sobre os
sujeitos, que devem ser vistos
em suas inseparveis dimenses
biopsicossociais (BRASIL, 2010).
4
Integrao dos servios de
sade e outros rgos pblicos
com a fnalidade de articular
polticas e programas de
interesse para a sade, cuja
execuo envolva reas no
compreendidas no mbito do
SUS, potencializando, assim, os
recursos fnanceiros, tecnolgicos,
materiais e humanos disponveis
e evitando duplicidade de
meios para fns idnticos.
Caso os determinantes do
processo sade/doena, nos
planos individual e coletivo,
encontram-se localizados na
maneira como as condies
de vida so produzidas,
isto , na alimentao, na
escolaridade, na habitao, no
trabalho, na capacidade de
consumo e no acesso a direitos
garantidos pelo poder pblico,
ento impossvel conceber o
planejamento e a gesto da
sade sem a integrao das
polticas sociais (educao,
transporte, ao social), em
um primeiro momento, e das
polticas econmicas (trabalho,
emprego e renda), em um
segundo. A escolha do prefxo
inter e no do trans efetuada
em respeito autonomia
administrativa e poltica dos
setores pblicos em articulao
(BRASIL, 2010).
Alm da assistncia pr-natal e da assistncia hospitalar mulher
e ao RN, que so as principais variveis relativas aos servios de
sade, algumas caractersticas maternas tm sido tradicionalmente
relacionadas mortalidade neonatal, como a idade materna, estado
civil, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e patologias maternas, entre
outras. Variveis relacionadas gravidez e ao RN incluem a ordem
de nascimento, intervalo interpartal, paridade, peso ao nascer, idade
gestacional, gravidez mltipla e mesmo o sexo do RN. Alguns desses
fatores se destacam por sua relao com as polticas e aes dos servios
de sade e a importncia epidemiolgica na determinao do risco de
morte neonatal (FRANA; LANSKY, 2008, p. 10).
Alm disso, apesar das causas imediatas de morte materna, peri e neonatal serem distintas,
as condies de assistncia gestante, parturiente e ao RN so semelhantes e podem
benefciar simultaneamente a mulher e a criana. Muitos problemas maternos, durante a
gravidez, afetam igualmente o RN e na maioria das vezes dependem de integrar esforos
para, efetivamente, enfrentar a questo da morbimortalidade materna e infantil por meio de
melhor utilizao de recursos j disponveis na rede de assistncia (FRANA; LANSKY, 2008).
No contexto de qualifcao da rede de cuidados obsttrica e neonatal, importante
ressaltar que a mudana no panorama perinatal no Brasil requer investimentos em
aes coletivas, em uma perspectiva de integralidade
3
e intersetorialidade
4
, o que exige a
constituio e o fortalecimento de uma rede, integrando servios de sade e outros rgos
pblicos, com a fnalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade.
Tambm nesse sentido, o Plano de Qualifcao da Ateno em Maternidades e Redes
Perinatais (PQM) destaca-se em sua potencialidade para assegurar a integralidade do
cuidado e a intersetorialidade das aes.
O PQM um projeto que compe o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Infantil
na Amaznia Legal e Nordeste brasileiros e coordenado pelo Ministrio da Sade, na
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e no Departamento de Aes Programticas e
Estratgicas (DAPES), por meio das reas Tcnicas de Sade da Mulher (ATSM) e da Criana
e Aleitamento Materno (ATSCAM). Este projeto teve por alvo prioritrio, 26 principais
maternidades destas duas regies as quais so responsveis pela realizao de mais de
110 mil partos ao ano e props-se a abordar dois campos distintos, mas interligados: o
ambiente hospitalar e a rede de cuidados perinatais do territrio, onde se encontra inserida
a maternidade (BRASIL, 2009a). De acordo com Pasche et al.(2010), a abordagem a
esses dois campos justifca-se pelo fato de se compreender o cuidado perinatal em uma
389
perspectiva de rede coordenada de servios, para o qual se deve construir um plano de
ao comum, integrando conhecimentos, prticas e estratgias, articulando linhas de
cuidados integrais e progressivas.
Nessa perspectiva, na operacionalizao do PQM, destacamos o fomento e a qualifcao
da rede perinatal, por meio da experincia/interveno do processo de organizao do
Frum Perinatal, que se apresenta como uma importante estratgia para assegurar a
organizao da rede de cuidados obsttricos e neonatal e, consequentemente, a reduo
da mortalidade materna e neonatal.
2 Uma refexo necessria sobre a constituio de frum perinatal
O Frum Perinatal representa um modo inovador de ao tcnico-poltica e se constitui,
de modo semelhante a um Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), em um espao
coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo
colegiado e se destina a empreender uma poltica de resgate dos valores de universalidade
5
,
integralidade e aumento da equidade
6
no cuidado em sade e democratizao na gesto,
em benefcio dos usurios e dos trabalhadores da Sade (BRASIL, 2010).
Inspirada no trabalho realizado pela Comisso Perinatal de Belo Horizonte (BH), o Frum
Perinatal constitui-se em um frum interinstitucional com participao do movimento
social que se prope a efetivar a poltica para reorganizao da ateno obsttrica e
neonatal, com ampliao do acesso aos servios de sade, qualifcao da assistncia e
promoo da equidade.
Esta experincia pioneira da Comisso Perinatal de BH foi estruturada, em 1994, com
representantes da Secretaria Municipal de Sade e dos hospitais pblicos, flantrpicos e os
de referncia ao alto risco, tendo como objetivos a reorganizao da ateno obsttrica e
neonatal, com ampliao do acesso aos servios de sade e qualifcao da assistncia,
promovendo equidade.
Este frum perinatal se constituiu inicialmente de representantes da Secretaria Municipal
de Sade e dos hospitais pblicos, flantrpicos e os hospitais de referncia para gestantes
de alto risco. Atualmente, compe-se de representantes dos diversos setores da Secretaria
Municipal de Sade (Coordenao de Sade da Mulher, Coordenao de Sade da Criana,
Coordenao DST/Aids, Epidemiologia e Informao, Controle e Avaliao Ambulatorial,
Controle e Avaliao Hospitalar Superviso Hospitalar, Auditoria e Vigilncia Sanitria) e
de outras instituies, tais como: Maternidades do SUS/BH, Associao Mineira de Hospitais,
Sociedade Mineira de Pediatria, Sociedade de Obstetrcia Ginecologia MG, Associao
5
A Constituio brasileira
instituiu o princpio
da universalidade
da cobertura e do
atendimento para
determinar a dimenso
do dever estatal no
campo da Sade, de
sorte a compreender o
atendimento a brasileiros
e a estrangeiros que
estejam no Pas, crianas,
jovens, adultos e idosos.
A universalidade
constitucional
compreende, portanto, a
cobertura, o atendimento
e o acesso ao Sistema
nico de Sade,
expressando que o Estado
tem o dever de prestar
atendimento nos grandes
e pequenos centros
urbanos, e tambm
s populaes isoladas
geopoliticamente, os
ribeirinhos, os indgenas,
os ciganos e outras
minorias, os prisioneiros
e os excludos sociais. Os
programas, as aes e os
servios de sade devem
ser concebidos para
propiciar cobertura e
atendimento universais,
de modo equitativo e
integral (BRASIL, 2010).
6
No vocabulrio do SUS,
equidade diz respeito aos
meios necessrios para
se alcanar a igualdade,
estando relacionada com
a ideia de justia social.
Condies para que todas
as pessoas tenham acesso
aos direitos que lhe so
garantidos. Para que se
possa exercer a equidade,
preciso que existam
ambientes favorveis,
acesso informao,
acesso a experincias e
habilidades na vida, assim
como oportunidades
que permitam fazer
escolhas por uma vida
mais sadia. O contrrio de
equidade iniquidade, e
as iniquidades no campo
da Sade tm razes nas
desigualdades existentes na
sociedade (BRASIL, 2010).
390
Brasileira de Enfermagem, Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica, Conselho
Municipal dos Direitos da Criana, Coordenadoria Municipal de Direitos da Mulher, Pastoral
da Criana, Rede Feminista de Sade, ONG Bem Nascer, Conselho Regional de Medicina,
Conselho Municipal de Sade e Ministrio Pblico. Este frum apresentava as seguintes
premissas: assegurar ateno integral sade da mulher e da criana; fortalecer redes de
ateno articuladas (com acolhimento e garantia de acesso, vinculao e responsabilizao,
referncia/contrarreferncia, resolutividade, promoo e preveno e regulao pblica
do sistema); e estabelecer um modelo humanstico de ateno ao parto e ao nascimento
com base nas melhores evidncias cientfcas.
Ressalta-se que a institucionalizao do Frum deve levar em conta a formao de um
coletivo composto por vrios ncleos de saber, que atenda s demandas desses projetos
prioritrios. O ncleo de saber demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica
profssional e, nesse sentido, a institucionalizao dos saberes e a sua organizao em prticas
dar-se- mediante a conformao de ncleos que so mutantes e se interinfuenciam na
composio de um campo de saber dinmico (BRASIL, 2010). Nesse sentido, importante
destacar que, nesse espao coletivo h aglutinao de saberes e prticas, compondo um
grupo que favorea a constituio das redes de ateno. Assim, a constituio do Frum
Perinatal varivel em funo dos projetos prioritrios defnidos no espao coletivo, voltados
para os sujeitos, individualmente ou em comunidades, contemplando aes de diferentes
eixos, levando-se em conta as necessidades/demandas de sade e assegurando a incluso de
usurios, gestores e trabalhadores/equipes de sade, em um pacto de corresponsabilidade,
considerando a perspectiva de aes intersetoriais.
Importante destacar o protagonismo dos representantes deste frum gestor interinstitucional,
com a efetiva participao da sociedade civil, para assegurar acordos ticos no municpio
de BH para promoo da sade e qualidade de vida da mulher e da criana, de modo
universal, resolutiva, integral e equitativa, objetivando a reduo da morbimortalidade
materna, infantil e perinatal. Nesse contexto, priorizou-se a gesto da linha de cuidado
integral para gestantes e recm-nascidos por meio de inmeras atividades: avaliao
sistemtica dos hospitais, fechamento das maternidades de baixa qualidade, investigao
dos bitos maternos, infantis e fetais, a gesto do cuidado integral, incluindo a regulao
da assistncia hospitalar, ainda incipiente no Pas. Tambm foram desenvolvidas aes
especfcas para a implementao das prticas obsttricas e neonatais baseadas em
evidncias cientfcas por meio do Termo de Compromisso das Maternidades do SUS-BH e
o Contrato de Gesto baseado em indicadores da humanizao do parto e do nascimento
(medidas de reduo de cesarianas desnecessrias, insero da enfermeira obsttrica na
assistncia ao parto, implementao do cuidado humanizado baseado em evidncia
cientfca, ambincia, entre outros) e o Movimento BH pelo Parto Normal, envolvendo
diversas entidades parceiras (LANSKY, 2010).
391
Dessa forma, o trabalho desenvolvido pela Comisso Perinatal de Belo Horizonte revelou-se
uma surpreendente iniciativa para contribuir no impacto signifcativo sobre a mortalidade
materna e infantil e nos ndices de cesariana no SUS. Contudo, embora este trabalho tenha
crescido ao longo dos anos, inclusive recebendo importante reconhecimento da Fundao
Getlio Vargas/FORD/BNDES (2002), Fundao Abrinq (2004), The Lancet (experincia
internacional de reduo da mortalidade infantil em 2005), Expogest 2006 (Ministrio
da Sade) e Unicef (2006), essa prtica ainda no tem sido sistematicamente adotada
no Pas. Permanece, portanto, uma lacuna nesse campo, principalmente no tocante
maneira como os diferentes servios tm se apropriado desta tecnologia e se organizado
em relao sua concepo de rede e sua articulao com os demais componentes do
sistema de sade.
O objeto deste estudo se mostra relevante e original, particularmente por ser o Frum
Perinatal um dispositivo articulador de um conjunto de estratgias fundamentais no
processo de construo e de transformao da assistncia obsttrica e perinatal em rede.
Por ser o Frum Perinatal um arranjo inovador e em fase de implementao no SUS, de
grande importncia a formulao de propostas instigadoras de anlise dessa experincia.
Nesse prisma, este artigo, portanto, tem o intuito de divulgar uma experincia de criao
de um frum perinatal em um estado do nordeste brasileiro, que vem promovendo
importantes contribuies na reduo da mortalidade materna, infantil e perinatal.
3 Mtodo
Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizado a partir da experincia/
interveno do processo de criao do Frum Perinatal, desenvolvida no contexto do
Plano de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste
(PQM), no Rio Grande do Norte, durante o perodo de 2009 a 2011.
4 Resultados
Os resultados sero apresentados considerando o caminho percorrido para a implantao
do Frum Perinatal e a prtica interinstitucional de cuidado em sade durante este
processo de experincia/interveno, desenvolvido no contexto do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste (PQM).
392
7
Rede de ateno em
sade o modo de
organizao dos servios
confgurados em redes
sustentadas por critrios,
fuxos e mecanismos
de pactuao de
funcionamento, para
assegurar a ateno
integral aos usurios.
Na compreenso de
rede, deve-se reafrmar
a perspectiva de seu
desenho lgico, que prev
nveis de complexidade,
viabilizando
encaminhamentos
resolutivos (entre os
diferentes equipamentos
de sade), porm
reforando a sua
concepo central de
fomentar e assegurar
vnculos em diferentes
dimenses: intraequipes
de sade, interequipes/
servios, entre
trabalhadores e gestores,
e entre usurios e servios/
equipes (BRASIL, 2010).
4.1 O Caminho percorrido para a implantao do Frum Perinatal
Em 2009, o contexto referente organizao da Rede de ateno em sade
7
, com especial
nfase na Rede Perinatal, no Estado do Rio Grande do Norte, enfrentava vrias difculdades,
desde a falta de recursos humanos na Secretaria de Sade do Estado, distribuio de
equipamentos at o alto fuxo de demandas para os servios de referncia, provocando
a superlotao desses servios.
Importante ressaltar que as redes so constitudas de pessoas, pois somente estas so capazes
de se conectar e criar vnculos entre si, o que no ocorre com os cargos e as instituies, e
a conexo entre as pessoas uma conexo pessoal. Nesse sentido, na anlise de redes, o
foco no est nos atributos de grupos ou indivduos, mas nas relaes sociais cujas redes
expressam a linguagem dos vnculos (BRASIL, 2009b).
Grande parte desta demanda deveria ter atendimento nos municpios de origem,
porm, era encaminhada para os servios da capital Natal. Essa situao vinha causando
sobrecarga de trabalho e fragmentao da assistncia prestada mulher, criana e
sua rede social, comprometendo a qualidade dos servios.
O Grupo Tcnico de trabalho para implementao do Plano de Reduo da Mortalidade
no Estado investia esforos na elaborao de instrumentos para fortalecer as regies de
sade na formao de uma rede regional efetiva. Tambm estimulava discusses nos
colegiados gestores das oito regies de sade, entendendo ser este o espao legtimo de
pactuao entre os gestores, para que estes exercessem a responsabilidade perante seus
municpios na oferta de uma assistncia integral e de qualidade dos servios e programas
que prestam atendimento mulher e criana no estado, assumindo o compromisso e a
responsabilizao mediante a assinatura do pacto para reduo da mortalidade materna
e infantil.
A organizao e a articulao do grupo tcnico nessa conduo foi fator determinante
no reconhecimento e no trabalho integrado das diversas reas tcnicas da Secretaria de
Sade do Estado no acompanhamento do Plano Estadual, seguindo o exemplo do nvel
nacional, que mantinha uma forma de trabalho integrada com as diversas reas tcnicas
e segmentos para viabilidade do Pacto Nacional para reduo das desigualdades nos
estados do Nordeste e da Amaznia Legal no mbito do enfrentamento da mortalidade
materna e infantil.
Em 2010, as primeiras aes foram iniciadas com vrias apresentaes do Plano de
Qualifcao nas Maternidades e Rede Perinatal (PQM) aos profssionais da Secretaria
Estadual de Sade, da Secretaria Municipal de Natal e da maternidade escola, escolhida
como referncia para as aes do PQM, com a organizao de grupos de trabalho,
393
consolidados em algumas reas, e rodas de conversa regulares e efetivas, por setores, com
avanos signifcativos na discusso do Plano e construo ampliada das propostas de
mudana. Nesse perodo, tambm se iniciou discusso com a direo e em alguns setores
para a formao do colegiado. Destacou-se a realizao de inmeras rodas de conversas
na maternidade durante todo o ano de 2010.
Com relao articulao em rede, deflagrou-se uma grande discusso sobre o
Acolhimento imediato de toda gestante na maternidade, assegurando a vaga sempre
na maternidade de referncia do PQM, e uma discusso inicial para constituio do Frum
e a integrao da maternidade com a Ateno Primria e demais servios, ampliando
e fortalecendo o papel da maternidade, que passa do lugar de queixa para uma fala
de construo e efetivao das mudanas. A partir desse momento inicial, destacou-se a
garantia do Acolhimento e a constituio do Frum Perinatal Estadual, com encontros
regulares, mensais e propositivos em parceria com o Comit Estadual para Reduo da
Mortalidade Materna e Infantil.
Ressalta-se o grande avano alcanado com o Frum Perinatal ampliado, com
planejamento e pactuao das aes entre os profissionais dos servios e o gestor
municipal e ampla discusso da Rede Perinatal nos colegiados gestores das regies de
sade. Realizou-se a incluso das maternidades das regies e municpios prioritrios nos
fruns, buscando-se a integrao e a pactuao referentes ao acolhimento das gestantes,
evitando-se a peregrinao. Importante enfatizar o envolvimento dos servios e a discusso
das difculdades enfrentadas na consolidao de uma rede de ateno resolutiva e
responsvel e a disponibilidade de profssionais de diversas entidades para formao de
grupo tcnico, com funo de organizao, pactuao e construo da linha de cuidado
perinatal (Cmara Tcnica para construo de protocolos e alinhamento na resposta
resolutiva na ateno perinatal).
Outro importante destaque com relao ao Frum Perinatal diz respeito ao apoio do
Ministrio Pblico, elegendo a Rede Perinatal como foco prioritrio de ao do Centro de
Apoio Operacional (Caop) s promotorias de justia de defesa da cidadania. Nesse contexto,
promoveu-se o evento de lanamento do Projeto Nascer com dignidade: melhorando
o cuidado Materno Infantil, envolvendo 26 promotores dos municpios prioritrios e a
promotoria da vara da infncia para alinhamento conceitual e qualifcao, a fm de
fortalecer parcerias. Desse movimento, surgiram como propostas, a formao de equipe
de apoio s maternidades do municpio da capital do estado para a qualifcao da
ateno nos servios e na discusso da vinculao do parto; e uma campanha na mdia
para mobilizao social e garantia de direitos, denominada cuidando da me potiguar.
394
8
Protagonismo a
ideia de que a ao, a
interlocuo e a atitude
dos sujeitos ocupam
lugar central nos
acontecimentos (BRASIL,
2010).
O ano de 2011 foi iniciado com a troca de Superviso do PQM. Tal situao levou
necessidade de contato da nova supervisora com o territrio, repactuando a fase II do PQM
com a maternidade e as Secretarias de Estado do Rio Grande do Norte e do Municpio
de Natal. A esse contexto se somou a descontinuidade gestora no governo do estado, na
subsecretaria de sade do estado, na secretaria do municpio da capital do estado e nas
suas respectivas coordenaes.
Nesse perodo, destacou-se a criao do Ncleo Tcnico da Rede Perinatal na Secretaria
de Estado da Sade para encaminhar o Plano Estadual, com encontros regulares,
objetivando dar maior visibilidade e resolutividade aos encaminhamentos, principalmente
os encaminhamentos dos Fruns, onde eram levantadas as questes que necessitam de um
posicionamento de atores com governabilidade para resolv-las. Nesse processo, realizou-
se uma avaliao nas reas tcnicas da Secretaria de Sade do Estado sobre as aes
do plano e dos encaminhamentos do Frum e Comit de Mortalidade. A retomada do
frum aconteceu em maro de 2011 com pauta sobre o papel do comit e uma avaliao
dos fruns com propostas para 2011. Neste perodo foram realizadas visitas tcnicas nos
municpios prioritrios para avaliao e acompanhamentos dos planos municipais.
O Frum acontecia regularmente, uma vez por ms, articulado com a reunio do Comit
Estadual de Mortalidade Materna e contava com a representatividade das seguintes
entidades: Sociedade de Pediatria (Sopern) e Ginecologia (Sogorn), Conselho Regional
de Enfermagem (Coren), Conselho Regional de Medicina (CRM), Pastoral da Criana,
representantes das regionais de sade do estado, Secretaria Estadual e Municipal da Sade,
Frum de mulheres, e ampliou a participao dos gestores dos municpios prioritrios no
Plano de Reduo da Mortalidade Materna e Infantil do Estado (PRMI), que assumiram
seu protagonismo
8
nesse processo. Para dar encaminhamento s propostas elaboradas
durante as reunies do Frum Perinatal, foi criado um ncleo articulador da Rede Perinatal
da Secretaria de Sade do Estado, composto por representantes das reas tcnicas:
Sade da Mulher, da Criana, Ateno Bsica, Ncleo de Humanizao, Vigilncia em
Sade, Coordenao de Hospitais e Unidades de Referncia (COHUR) e Coordenao de
Recursos Humanos (CRH). Esse grupo tinha encontros semanais, o que proporcionava o
acompanhamento das aes do plano de forma conjunta e participativa.
O Frum tambm era um espao de pactuao para viabilizar a efetivao do PQM.
Contava tambm com a participao do Ministrio Pblico (MP) como uma parceira
presente e efetiva no acompanhamento do PRMI no estado. Inclusive com o projeto nascer
com dignidade que vinha progressivamente capacitando os promotores do estado na
ateno assistncia materna e infantil, baseada nos parmetros das polticas de ateno
mulher e criana e tinha como meta a parceria na reduo e no atendimento de
395
qualidade a nossas mulheres e crianas, principalmente por se tratar de mortes em sua
maioria por causas evitveis.
Ressalta-se essa fundamental parceria para implementao de mudanas em outros
municpios e maternidades, onde so solicitados informaes sobre a ateno materna e
infantil nos municpios e servios, reforando as diretrizes do PQM neste contexto. Houve a
participao em vrias audincias pblicas e o MP vinha cobrando dos gestores estadual
e municipais o cumprimento das aes no Plano Estadual e Municipais para reduo da
mortalidade materna e infantil no estado.
O Frum era conduzido pelo Ncleo articulador da Rede Perinatal com a coordenao do
PRMI no estado e com a presidente do comit estadual de mortalidade materna, fcando
sua organizao em dois momentos; primeiro, com a apresentao de um tema central
que abranja a organizao da rede, e em seguida, o debate. Procurava-se envolver temas
que levavam refexo, discusso e a propostas de forma clara e objetiva na efetivao
do PRMI, com a presena de gestores e representantes que tenham governabilidade,
para dar encaminhamento s propostas levantadas. Registravam-se as reunies em atas
que eram enviadas por e-mail para apreciao antes do prximo encontro, onde a ata
era lida no incio dos trabalhos. Procurava-se ao mximo encaminhar as propostas para
que fossem efetivadas e para que esse espao fosse de fato um espao de construo e
de acompanhamento, trazendo respostas e promovendo uma dinmica de confana e
grupalidade na luta pela garantia da vida.
No processo de transio do trabalho dos apoiadores institucionais do PQM para Rede
Cegonha, a partir de junho de 2011, a discusso sobre os fruns precisou ganhar espao e
fora para que eles pudessem se transformar em Fruns Rede Cegonha. Nesse contexto,
priorizaram-se as aes, tais como o processo de ampliao de leitos de UTI neonatal, o
cadastro de projetos para adequao da ambincia e a participao nas ofcinas com
outros profssionais do Ministrio da Sade, para implantao da Rede Cegonha.
Houve um grande envolvimento e participao do apoiador do PQM na organizao da
Rede Cegonha no Estado, de forma articulada s reas tcnicas, antigo ncleo articulador
que passou a ser inserido no novo contexto, enquanto Cmara Tcnica, compondo o Grupo
Condutor da Rede Cegonha. Dessa forma, evolui-se para um processo de construo das
matrizes regionais para aprovao dos colegiados, agora Comisses Intergestoras Regionais
(CIRs), contextualizando a segunda fase do processo para implantao da Rede Cegonha
no Estado.
Nesse contexto, ressalta-se que o momento de coleta de dados para anlise do instrumento
de monitoramento e avaliao foi signifcativo para efetivar a importncia de se trabalhar
396
9
Na rede psicossocial
compartilhamos
experincias e
estabelecemos relaes
mediadas por instncias.
No caso da instncia
instituio de sade,
a aproximao entre
usurio e trabalhador
de sade promove
um encontro, este
fcar em frente um
do outro, um e outro
sendo sujeitos, com suas
intenes, interpretaes,
necessidades, razes e
sentimentos, mas em
situao de desequilbrio,
de habilidades e
expectativas diferentes,
em que um, o usurio,
busca assistncia, em
estado fsico e emocional
fragilizado, com o
outro, um profssional
supostamente capacitado
para atender e cuidar da
causa de sua fragilidade.
Desse modo cria-se um
vnculo, isto , processo
que ata ou liga, gerando
uma ligao afetiva e
tica entre ambos, em
uma convivncia de
ajuda e respeito mtuos
(BRASIL, 2010).
com indicadores de efetividade para se avaliar a situao da assistncia local e planejar
aes para se alcanar metas desejadas na qualifcao do cuidado.
4.2 A prtica interinstitucional de cuidado em sade
O PQM possibilitou um aprofundamento nas discusses e um olhar interno, to difcil e to
desejado ao mesmo tempo. Foi nesse paradoxo entre ateno, gesto, cuidado, indivduo
e coletivo que nos deparamos em um terreno frtil e escorregadio. Frtil nas possibilidades
que parecem infnitas quando dada ao outro a possibilidade de fala, de escuta, de se
ver e perceber para alm de uma rotina, de uma prtica. Mas, escorregadio, quando
para dar conta desse eu e desse outro, exige parar e rever estas mesmas prticas que
parecem to certas, frmes e imutveis. nesse contexto paradoxal que o cuidado se
produz, tentando encontrar espaos e articulaes que no cabem na medicalizao, na
tcnica e na assistncia em si.
Produzir cuidado exige de ns uma reviso constante, uma capacidade de estar aberto
ao novo, ao outro e a si mesmo. Assuntos que na formao parecem passar despercebidos,
quando na prtica passamos a ver o outro como mero objeto, sem querer garantir-lhes
direitos, sem ouvir, sem diminuir a sua dor. Parece que nos acostumamos e passamos a
no nos relacionar com o outro, mas sim com o que esperamos e achamos do outro. No
nos importamos: ele no sente, ele no liga, assim mesmo, sempre foi assim, para qu
se preocupar, sempre foi assim... nunca vai mudar. Esses so os discursos comuns que
encontramos. Mas tambm nesse contexto que se produz o cuidar. Cuidar de qu? De
quem? Precisamos nos ver e ver o outro, imprimir algo de diferente, que possibilite sustentar
e produzir o novo, juntos e de forma participativa. E quando isso acontece, a criatividade
surge, a forma de agir se modifca, h mudanas visveis e efetivas, o discurso passa a ser:
acho que pode ser assim... ser que vai dar certo... quando ser o prximo encontro...
vamos fazer assim... nesse contexto que produzimos e somos produzidos.
O PQM possibilitou um olhar interno, institucional e externo, de constituio de articulaes
e redes para sustentar os processos, avaliar e acompanhar as mudanas necessrias na
ateno materna e infantil do nosso Estado. Convidou-nos para um trabalho articulado
e integrado, onde partilhar saberes foi fundamental, e analisar e pactuar formas de
reorganizao do trabalho e da produo de vnculos
9
que sustentam os processos nos
fzeram retomar e ressignifcar o nosso papel de cuidador e de inovador.
Dessa forma, perdemos o foco para nos encontramos em processos maiores, onde exigia de
ns uma articulao em rede, com diversas reas, com outros servios, municpios, regies...
Nesse contexto nos desfocamos para poder reenquadrar, para produzir signifcados e
sentidos coletivos nos diversos ns dessa rede. Esse movimento de idas e vindas, de ampliar
397
10
Projetos de sade so
projetos voltados para os
sujeitos, individualmente,
ou comunidades,
contemplando aes de
diferentes eixos, levando
em conta as necessidades/
demandas de sade.
Comportam planos
de ao assentados
na avaliao das
condies biopsicossociais
dos usurios. A sua
construo deve incluir
a corresponsabilidade
de usurio, gestor e
trabalhador/equipes
de sade, e devem
ser considerados: a
perspectiva de aes
intersetoriais, a rede social
de que o usurio faz
parte, o vnculo usurio/
equipamento de sade
e a avaliao de risco/
vulnerabilidade (BRASIL,
2010).
e em outros momentos afunilar o que produz a diferena e colabora para a articulao
e a mobilizao necessria nesse fazer do apoio.
O PQM veio consolidar a necessidade de continuidade, de se trabalhar nos espaos da
produo do cuidado de forma mais intensa na mudana do modelo de ateno, que
exige aes desde a formao dos profssionais como na sua qualifcao permanente em
servio com vistas produo de novos arranjos, sem perder o norte institudo por um
modelo de ateno e de gesto que possibilite a criatividade, a inovao e principalmente
o respeito e o exerccio da cidadania.
Nesse novo contexto vem a Rede Cegonha, com princpios e diretrizes reforados pelo
PQM, mas de forma articulada, pensada e orientada em redes de ateno, com uma
aposta no investimento integral em todos os nveis de ateno e para tanto importante
que no esqueamos os compromissos anteriores (pactos) para alinharmos e alcanarmos
mais resultados positivos.
5 Consideraes fnais
A prtica interinstitucional de cuidado em sade desenvolvida durante o processo de
implantao do Frum Perinatal permite afrmar a construo coletiva de um projeto
estadual de sade
10
, no qual a assistncia sade da parturiente vem sendo discutida na
perspectiva de tornar o processo de parir e nascer um contexto de promoo sade da
mulher e de seu recm-nascido (REIS; PATRCIO, 2005). Importante destacar que o alcance
das aes depende do grau de engajamento dos atores do estado e principalmente dos
municpios, onde se efetiva a poltica de ateno gestante e ao recm-nascido.
O principal avano alcanado, no perodo de 2009 a 2011, no mbito do PQM referiu-
se constituio e ao fortalecimento do Frum Perinatal como um espao de fomento
discusso, proposio, ao acompanhamento e pactuao para a organizao da
Rede de ateno sade materna e infantil no Estado do Rio Grande do Norte e para
viabilizar a efetivao do PQM no contexto de rede coordenada de servios. Nesse
cenrio de visibilidade das mortes maternas e infantis, podemos dizer que a situao de
desigualdade na mortalidade infantil, perinatal e materna tambm foram reconhecidas
como de responsabilidade do sistema de sade e, portanto, objeto de interveno do Frum
Perinatal. Porm, caber aos diferentes atores integrantes do Frum trabalhar, pactuar e
buscar a efetivao de aes e atividades que confram materialidade s diretrizes para
o alcance dos objetivos propostos, a partir dos quais se prope mudar o cenrio existente
em relao ao modelo de gesto e de ateno materno- infantil no Pas.
398
Diante de tantos desafos, importante dar nfase ao trabalho coletivo que ainda
expressa um desejo de fazer, de melhorar as condies e de se integrar nesse processo com
a coordenao do Plano Estadual de Reduo da Mortalidade Materna e Infantil, que
hoje vem se confgurando no grupo condutor da Rede Cegonha no Estado e que tem
sido um fator facilitador na compreenso da equipe da maternidade sobre a escolha da
instituio e de sua importncia na confgurao de uma rede qualifcada. Nesse contexto,
destaca-se o apoiador institucional desbravando espaos de resistncias, superando
desafos e, acima de tudo, sentindo-se feliz e orgulhoso por ter compartilhado espaos de
aprendizagem e treinado sua prpria funo apoio, com muita pacincia e persistncia.
Assim, o apoio institucional deve ser entendido como estratgia que visa potencializar as
equipes de trabalho no apoio s Redes de Ateno Sade no sentido de possibilitar a
construo coletiva de prticas de sade mais acolhedoras e equnimes, qualifcando o
pr-natal e buscando a humanizao do parto e do nascimento.
Ressaltamos que, hoje, em todo o Estado, est se discutindo a Rede Perinatal nos colegiados
regionais de sade, permitindo-nos afrmar que, na sua fragilidade, esse processo se mostra
fortalecido e abre caminhos para alcanarmos uma rede viva e efetiva em favor da vida.
Importante ressaltar o esquema ascendente de classifcao dos vnculos em relao ao
nvel, s aes e aos valores envolvidos, o que permite monitorar os graus de profundidade
de uma rede: 1 nvel do reconhecimento, expressa a aceitao do outro, pois no se pode
atuar sem reconhecer e aceitar a existncia do outro; 2 nvel do conhecimento, surge
do interesse e da necessidade de conhecer esse outro que aceito como um interlocutor
vlido; 3 nvel o conhecimento dar ensejo a casos espordicos de colaborao, embora
no se trate de uma ajuda sistemtica; 4 nvel j existe cooperao porque existe um
problema comum e uma forma mais sistemtica e estvel de operao conjunta; e 5 nvel
pode-se falar em associao quando essa atividade conjunta toma a forma de algum
acordo ou contrato acerca de como sero compartilhados os recursos (ROVERE, 1998).
Ainda que seja prematuro avaliar o grau de implantao e os efeitos das estratgias
propostas pelo Frum Perinatal do Rio Grande do Norte, a sua discusso pode ser til
na medida em que esta experincia pode ser expandida e contribuir para a reduo da
mortalidade materna, infantil e perinatal no Brasil.
399
Referncias
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Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed., 4. reimpr., Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
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Ministrio da Sade, 2009a.
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Ministrio da sade, 2009b.
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Tempus Actas Sade Coletiva, Braslia, v. 4, n. 4, p. 105-117, Ago. 2010.
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Srie 2011. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60138-4. Disponvel em: <download.thelancet.
com/fatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor2.pdf>. Acesso em: 19 out. 2012.
A Garantia do Acesso ao
Acompanhante:
Uma Experincia
Prtica no
Cenrio do Apoio Institucional
*
Guarantee Access to Accompany: A Practical
Experience In the Scenario of Institutional Support
1
Sibelle Maria Martins de Barros
2
Leopoldina da Graa Correia
3
Ana Cludia Pinheiro Garcia
4
Rita de Cssia Duarte Lima
5
R
e
l
a
t
o

d
e

E
x
p
e
r
i
n
c
i
a
402
* Texto indito.
1
Mdica, professora
adjunta da Universidade
Federal do Esprito Santo,
supervisora do Plano
de Qualifcao das
Legal e do Nordeste/
Ministrio da Sade.
2
Psicloga, professora da
Universidade Estadual da
Paraba.
3
Psicloga, apoiadora
institucional do Plano
de Qualifcao das
Perinatais no Nordeste e
Amaznia Legal/Ministrio
da Sade.
4
Cientista Social, bolsista
CNPq no Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva da Universidade
Federal do Esprito Santo.
5
Enfermeira, professora
permanente do Programa
de Ps-Graduao
em Sade Coletiva da
Esprito Santo.
Resumo
Assegurar o acesso ao acompanhante de livre escolha da parturiente uma
das recomendaes da Organizao Mundial da Sade e da Lei Federal no
Brasil, desde 2005. Esforos institucionais, impulsionados pelo Ministrio da
Sade, tm sido empreendidos no intuito de melhorar a assistncia obsttrica
e neonatal, assegurando o direito ao acompanhante. Este artigo se prope a
relatar avanos alcanados no processo de garantir o acesso ao acompanhante
por meio da experimentao da funo apoio institucional em uma maternidade
flantrpica, ao longo do ano 2010. Mesmo em contextos adversos, o exerccio do
apoio institucional, desenvolvido em um estado do nordeste brasileiro, permitiu
afrmar essa estratgia como um modo inovador e efetivo para refetir sobre os
processos de trabalho e produzir consensos necessrios para o cumprimento da
legislao, que assegura o acesso do acompanhante de livre escolha das mulheres
na assistncia pr-natal, ao parto e ao nascimento.
Palavras-chave:
Apoio institucional. Lei do acompanhante. Acesso aos servios de sade.
Humanizao da assistncia. Parto humanizado.
Abstract
Ensuring access to the companion of choice of the mother is one of the
recommendations of the World Health Organization and the Federal Act in
Brazil since 2005. Institutional efforts, driven by the Ministry of Health, have
been undertaken in order to improve obstetric and neonatal care, ensuring the
right to escort. This paper aims to report progress made in the process of ensuring
access to companion through experimentation institutional support function in
a philanthropic maternity, during the year 2010. Even in adverse contexts, the
exercise of institutional support, developed in a state in northeastern Brazil, this
strategy allowed us to state as an innovative and effective way to refect on the
work processes and produce consensus necessary for compliance, ensuring access
the companion of choice for women in prenatal care, childbirth and neonatal.
Keywords:
Institutional support. Law of accompanying. Health services accessibility.
humanization of assistance. Humanizing delivery.
403
1 Introduo
Apesar da reduo importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, o
componente neonatal, responsvel por cerca de 50% a 60% dos bitos infantis, apresenta
uma velocidade de queda aqum do desejado. Assim, um nmero expressivo de mortes
por causas evitveis por aes dos servios de sade, seja a ateno pr-natal, ao parto
e ao recm-nascido, faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas (FRANA;
LANSKY, 2009).
Por outro lado, paradoxalmente, apesar de termos melhoras em quase todos os indicadores
de sade materna e das mulheres, assim como o acesso aos servios de sade (acesso
assistncia pr-natal, acesso ao parto hospitalar e ao parto assistido por profssionais
qualifcados), no temos evidncias de melhora nas taxas de mortalidade materna, nos
ltimos 20 anos. Alm disso, em decorrncia ao aumento de acesso ao parto hospitalar,
a taxa nacional de cesreas aumentou de 36% para 44% e, associada a essa elevao,
houve aumento da morbidade e da mortalidade em mes e recm-nascidos

(DINIZ, 2009).
A baixa utilizao em tempo oportuno de recursos clnicos bem conhecidos e muitas
vezes disponveis, as taxas elevadas e crescentes de cesarianas desnecessrias e a no
incorporao de prticas efetivas e recomendadas para o cuidado humanizado ao parto
e ao nascimento, tais como: o acolhimento imediato da gestante nos servios de sade,
a priorizao dos casos mais graves, a incluso do acompanhante durante a internao
para o parto, a abordagem no farmacolgica da dor, entre outras, so ainda desafos
para a maior parte das maternidades brasileiras (PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010).
Nesse contexto hospitalar, ainda importante destacar as normas restritivas e regras
rigorosas, que geram indiferena, descaso, maus-tratos e desrespeito aos cidados e a
seus familiares durante a internao, reproduzindo a experincia de estar em uma priso
(GOMES; NATIONS; LUZ, 2008).
Diante desse cenrio, ressalta-se assim, a importncia da qualifcao do cuidado hospitalar
ao parto e do aprimoramento da gesto hospitalar, no apenas com investimentos em
recursos fsicos e humanos, mas tambm com a implementao de aes dirigidas
mudana dos processos assistenciais. A partir do reconhecimento desta urgente necessidade
delineou-se uma proposta governamental de qualifcao do cuidado intitulada Plano de
Qualifcao da Ateno em Maternidades e Rede Perinatal da Amaznia Legal e Nordeste
(PQM) (BRASIL, 2009a), cujo objetivo principal apoiar o processo de qualifcao da
assistncia obsttrica e neonatal nas principais maternidades da Amaznia Legal e do
Nordeste brasileiro, a partir dos referenciais da Poltica Nacional de Humanizao e das
diretrizes das reas Tcnicas da Sade da Criana e da Sade da Mulher.
O PQM apresenta quatro diretrizes organizativas de interveno (BRASIL, 2009a):
404
1. Acolhimento da gestante, da purpera e do recm-nascido nas prticas de produo
de sade na Ateno Bsica e maternidades e implementao do Acolhimento com
Classifcao de Risco (ACCR) nas maternidades e servios que realizam partos; 2. Gesto
democrtica (cogesto e gesto compartilhada); 3. Vinculao da gestante a equipes de
referncia da Ateno Bsica, garantindo o local para o parto, conformando linhas de
cuidado integral, desde o pr-natal, parto at o puerprio; 4. Garantia de acompanhante
de livre escolha da gestante durante a internao para o parto e do recm-nascido, com
incorporao de propostas de adequao da ambincia s especifcidades da ateno ao
parto e ao nascimento humanizados.
Entre estas orientaes gerais do Plano, destaca-se a garantia de acompanhante para a
gestante durante a internao para o parto e do RN com adequao da ambincia s
especifcidades da ateno ao parto e ao nascimento humanizados.
2 O direito ao acompanhante
historicamente, o acompanhamento do trabalho de parto e parto ocorria no ambiente
domiciliar, no qual a mulher era assistida por outra mulher, geralmente uma parteira, e
apoiada pelos seus familiares. A institucionalizao do parto, ocorrida no sculo XX, a fm
de reduzir as elevadas taxas de mortalidade materna e infantil, foi um fator determinante
para afastar a famlia e a rede social do processo do nascimento. Nesse contexto da
institucionalizao do parto, a maioria das mulheres passou a permanecer internada em
sala de pr-parto e enfermarias coletivas, com pouca ou nenhuma privacidade, assistidas
com prticas baseadas em normas e rotinas que impediram ou impossibilitaram a presena
de uma pessoa de seu convvio social para apoi-las (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS,
2005).
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), o objetivo da assistncia obter uma
parturiente e um neonato saudveis com o mnimo de intervenes que seja compatvel
com a segurana (MARQUE; DIAS; AZEVEDO, 2006). A OMS recomenda assegurar o
livre acesso de um acompanhante da parturiente, durante o trabalho de parto, parto e
puerprio e o respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes. Essa recomendao
foi classifcada como uma prtica comprovadamente til e que deve ser estimulada, com
base nas evidncias cientfcas sobre o apoio durante o nascimento

(BRUGGEMANN; OSIS;
PARPINELLI, 2007).
A participao de um acompanhante pode trazer conforto e segurana para a parturiente,
tendo em vista que o parto se caracteriza como um fenmeno de intensidade emocional e
405
fsica, que pode evocar sentimentos e sensaes diferentes como medo, angstia e alegria
(MOTTA; CREPALDI, 2005).
No Brasil, foi aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Presidente da Repblica
a Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005 (BRASIL, 2005), que obriga os servios de sade do
Sistema nico de Sade (SUS), da rede prpria ou conveniada, a permitirem a presena
de um acompanhante, de livre escolha da parturiente, durante todo o perodo de trabalho
de parto, parto e ps-parto imediato. Entretanto, a vigncia da lei no assegura sua total
implementao, uma vez que preciso reorganizar os protocolos nos servios de sade,
a logstica e a atuao dos profssionais a serem inseridos nesse novo contexto (TEIXEIRA;
S; ARRAIS, 2009). Percebem-se, ento, resistncias ao acompanhante expressas em
justifcativas como a falta de estrutura hospitalar e a necessidade de garantir a privacidade
das mulheres, quando se trata de um acompanhante do sexo masculino, como o pai.
Nesse sentido, a interdio e o poder institucional se amparam e se justifcam em saberes
considerados verdadeiros (FOUCAULT, 2009).
Apesar do reconhecido movimento que algumas maternidades fazem em adequar
sua rea fsica para possibilitar a permanncia de um acompanhante, escolhido pela
parturiente, sem comprometer a privacidade das demais parturientes, e at mesmo
implantando o modelo conhecido como PPP (pr-parto, parto e puerprio), que possibilita
a assistncia nos perodos clnicos do parto no mesmo local, proporcionando conforto
e individualidade (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005), em muitas instituies
brasileiras essa prtica ainda no tem sido adotada nos vrios hospitais e maternidades do
Pas. Como desdobramento desse processo, ao pai ainda vetado o direito de acompanhar
o parto, bem como de participar de todo o processo de nascimento de seu prprio flho
(BRUGGEMANN; OSIS; PARPINELLI, 2007; CARVALHO, 2003; MARTINS, 2012).
A caracterizao do hospital, desde sua origem, como um lugar disciplinador, estabelecido
pela ordem mdica, evoluindo com a subordinao dos indivduos internados s normas e
regras institucionais (FOUCAULT, 2011; 2008), difculta a implementao de novas aes
que assegurem os direitos dos pais e contemplem os princpios do SUS. Em instituies
hospitalares, o paciente no visto como sujeito autnomo e cidado portador de direitos,
e as relaes sociais assumem a forma de tutela, de dependncia e favor; robustecendo
o poder e o saber vigentes pela obedincia hierarquia dominante (GOMES; NATIONS;
LUZ, 2008).
A estratgia do apoio institucional, uma vez que tem como proposta a transformao
de realidades caracterizadas pela hierarquizao e excluso de diferentes atores sociais,
deve contribuir para que os direitos da gestante e do pai sejam assegurados, a partir do
406
reconhecimento das necessidades peculiares a cada um, o que implica necessariamente
uma ampliao do olhar e da construo de novas aes em sade.
Apesar das vrias difculdades e resistncias em torno dessa temtica, mudanas so possveis
de serem efetivadas a partir do trabalho coletivo. Este artigo, portanto, tem o intuito de
divulgar uma experincia de apoio institucional que promoveu a construo coletiva de
prticas de incluso do acompanhante, em uma maternidade vinculada ao SUS.
3 O contexto da interveno e as estratgias adotadas
A experincia foi realizada em hospital flantrpico que apresenta certa autonomia
fnanceira, mas com alguma regulao estadual por meio de programas de incentivos
fnanceiros. No incio do processo de operacionalizao do Plano de Qualifcao da
Ateno em Maternidades e Rede Perinatal da Amaznia Legal e do Nordeste (PQM),
deparou-se com condies poltico-institucionais pouco propcias para a operacionalizao
das aes, marcada pela complexa relao entre a Secretaria de Estado da Sade e a
Secretaria Municipal de Sade, onde se localizava a instituio pesquisada. A ausncia de
participao dos tcnicos municipais no Frum estadual de avaliao do Plano de Aes
Estratgicas de Reduo da Mortalidade Infantil e Materna realizado pelo Departamento
da Ateno Bsica da Secretaria de Estado da Sade atestou essa afrmativa.
Apoiar uma funo de fazer junto e no por algum. Pressupe atuar na construo de
grupalidades solidrias e ajudar os coletivos a reposicionarem processos de trabalho. Neste
sentido, o apoio uma estratgia que implica a formao de vnculos com as equipes.
Assim, o campo de trabalho do apoiador bastante complexo e a efetividade de sua
ao depende de uma srie de conjunturas em que o domnio e o manejo de situaes
nem sempre so possveis.
O apoio tambm um modo de fazer, modo este que serve de intercmbio entre sujeitos
de um coletivo, que se dispe a colocar em discusso seus prprios modos de funcionamento
e de organizao, debate indispensvel para a construo de novos pactos e acordos.
Mas, colocar em anlise o modo como as coisas esto sendo feitas, a organizao do
servio e seus processos de trabalho no fcil, pois exige que se enfrentem situaes
confituosas produzidas nas relaes de trabalho, especialmente em organizaes de sade,
onde os poderes so bastante desiguais, o que produz relaes hierarquizadas e pouco
comunicativas.
Os dispositivos utilizados pelo apoiador consistiram em atividades semanais com a equipe
da maternidade, tais como: ofcinas, visitas institucionais, atividade de formao, rodas
407
de conversa para anlise dos processos de trabalho; fomentar a participao da equipe
por meio de capacitao em instituies matriciadoras. Para a efetivao dessas aes,
destaca-se a importncia estratgica do envolvimento efetivo dos dirigentes institucionais
no processo.
4 Avanos e entraves do apoio institucional na maternidade
Os resultados do trabalho desenvolvido a partir do apoio institucional sero descritos
considerando-se a avaliao quadrimensal da maternidade (BRASIL, 2010), a partir das
seguintes expectativas:
1 quadrimestre (de janeiro a abril de 2010): Construo das condies poltico-institucionais
para a implementao da diretriz Direito ao acompanhante do Plano de Qualifcao
das Maternidades e Rede Perinatal (PQM) e realizao das primeiras iniciativas.
2 quadrimestre (de maio a agosto de 2010): Desenvolvimento e experimentao do
dispositivo e produo de efeitos na gesto, no cuidado e na organizao da rede perinatal.
3 quadrimestre (de setembro a dezembro de 2010): Aprofundamento, ampliao e
consolidao das aes.
No primeiro quadrimestre, as condies poltico-institucionais eram pouco propcias para
o desenvolvimento de aes de implementao da diretriz Direito ao Acompanhante na
maternidade. Destacava-se, nesse perodo, a resistncia da alta direo garantia da lei
do acompanhante, que persistiu at a visita tcnica a um hospital de referncia matricial
do Ministrio da Sade. Alm dos gestores, havia grande resistncia tambm por parte
dos profssionais (principalmente obstetras) com relao presena de acompanhantes
no pr-parto e no parto, principalmente com relao ao sexo masculino. Outro fator
considerado importante limitador implantao desta diretriz dizia respeito s precrias
acomodaes para os acompanhantes nos diferentes espaos.
No que concerne prtica da funo apoio no Plano de Qualifcao da Ateno em
Maternidades e Rede Perinatal da Amaznia Legal e Nordeste (PQM), interessante
destacar que, apesar da receptividade do diretor do hospital/maternidade, houve
desconfana sobre a funo apoio, explicitada por falas que diziam j estarem acostumados
com os programas do Ministrio da Sade, que mandam tcnicos aqui sem conhecer nossa
realidade, querendo impor aes e depois vo embora.
A Secretaria de Estado da Sade no entendia bem a funo apoio e o PQM, apesar
deste fazer parte de um dos eixos do Pacto de Reduo da Mortalidade Materna e Infantil
408
estadual. Por outro lado, a Secretaria Municipal de Sade participou dos encontros desde
o incio do plano e estimulou o dilogo sobre as diretrizes nas reas tcnicas do municpio.
O grande impasse foi a difculdade na relao poltico/institucional entre as Secretarias de
Estado e Municipal de Sade envolvidas, com ausncia dos tcnicos da secretaria municipal
em importantes encontros para discutir as diretrizes do plano.
Dentro do hospital, a diretriz do direito ao acompanhante, assim como outras diretrizes
do PQM, foi sendo apresentada (e reapresentada) a pequenos e novos grupos, e, a cada
semana, diferentes atores apareciam e as rodas de conversa funcionavam no s como
espao de apresentao da diretriz, mas tambm como espao de escuta das queixas dos
trabalhadores que pareciam encontrar ali um local para desabafar angstias que no
tinham oportunidade de ser colocadas em outros espaos.
Alm disso, alguns profssionais nutriam certa desconfana sobre o trabalho e possuam
grande resistncia s diretrizes do PQM. Eles no entendiam muito bem o motivo de serem
chamados para participar das rodas de conversa e o modo como poderiam ajudar. Havia
uma crena de que apenas os mdicos e o enfermeiro eram os responsveis pela efetivao
das diretrizes dentro da instituio e tambm no viam com bons olhos a incluso do
homem como acompanhante da parturiente desde o pr-parto e expressavam o medo
de que qualquer acompanhante na cena do parto iria atrapalhar seu trabalho. Foram
vrias as rodas recheadas de discusses fervorosas e muitas negociaes com o grupo at
conseguir quebrar esse paradigma.
Entretanto, apesar desse contexto desfavorvel, foram identifcados avanos, a partir das
duas ofcinas de sensibilizao para o PQM. Nessas ofcinas pactuou-se a operacionalizao
dessa diretriz com a alta direo e profssionais de sade. A partir desta pactuao,
as primeiras iniciativas desenvolveram-se por meio de rodas de conversa com atores
estratgicos da Maternidade e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Utin) com
ampliao da comunicao, da refexo sobre o tema, da discusso dos processos de
trabalho e da operacionalizao das aes.
A potncia da visita tcnica ao hospital matriciador em vencer a resistncia inicial da
alta direo garantia da lei do acompanhante contribuiu para a mobilizao dos
profssionais estratgicos para a operacionalizao das aes do PQM, potencializando
o desenvolvimento e experimentao desse dispositivo. Rodas de conversa sobre a
importncia do acompanhante e as boas prticas obsttricas e perinatais foram defagradas
pela apoiadora institucional com os profssionais da maternidade.
Apesar da resistncia gestora e dos profssionais, principalmente ao acompanhante do
sexo masculino, realizou-se uma ofcina de sensibilizao com os trabalhadores/equipe
409
multiprofssional para elaborar coletivamente a proposta de garantia deste direito. O
movimento de implantao da diretriz de acompanhante foi intensifcado a partir da
realizao de ofcinas sobre as Boas Prticas Obsttricas e Perinatais baseadas em evidncia
cientfca (incluindo a participao de alguns profssionais da equipe obsttrica) e sobre
o Direito ao Acompanhante, que foram realizadas na maternidade com a presena do
diretor-geral da instituio. Nessas ofcinas, ampliou-se a discusso das Boas Prticas com
a equipe (especialmente, a equipe mdica), principalmente com os profssionais resistentes
efetivao dessa diretriz, ressaltando a garantia do direito ao acompanhante como uma
boa prtica na reduo de morbimortalidade materna e infantil.
Destacou-se como importante avano no 2 quadrimestre de 2010, a experimentao
da garantia de presena, na maternidade em estudo, do primeiro acompanhante do
sexo masculino no parto e no ps-parto. Outros importantes resultados que merecem
ser destacados dizem respeito ao reconhecimento, pela equipe, da legitimidade da lei
que garante o Direito ao Acompanhante e deciso gestora de assegurar o direito ao
acompanhante de livre escolha (incluindo sexo masculino) a todas as mulheres no pr-
parto, no parto e no ps-parto e acompanhamento aos RNs na Utin. Tais fatos demarcam
o grande movimento de ampliao de acesso, de incluso dos pais no processo do parto
e do nascimento e de assegurar as boas prticas Obsttricas e Perinatais e o Direito
ao Acompanhante de livre escolha da mulher no pr-parto, no parto e no ps-parto
(agendado com o diretor-geral o incio de implantao do Direito ao Acompanhante de
livre escolha da mulher na maternidade).
necessrio salientar que a visita ao hospital matriciador foi fator importante para a
tomada de deciso da gesto de incluir o acompanhante desde o pr-parto at o ps-
parto imediato, o que encontrou muita resistncia por parte da equipe mdica que no
estava presente nas rodas.
A desconfana, a resistncia e o no entendimento da importncia do papel de cada
trabalhador para implantao/implementao das diretrizes evidenciaram um modelo
de formao para a subordinao e para a renncia, refetido sobre a tenso autonomia-
controle implcito nas falas e nos comportamentos dos trabalhadores.
A consolidao das aes do Direito ao Acompanhante, no 3 quadrimestre de 2010, foi
assegurada por uma deciso gestora e aps o reconhecimento pela equipe da legitimidade
da lei que garante o Direito ao Acompanhante.
O desafo durante esse processo desenvolvido no ano de 2010 foi capturar os pontos de
tenso existentes e tentar estabelecer relaes construtivas entre os atores estratgicos,
procurando favorecer a cogesto, apoiar e disparar processos de mudana. Somente
quando a relao de confana entre os profssionais e a apoiadora institucional foi de fato
410
estabelecida, as resistncias comearam a diminuir, e as diretrizes, com destaque para o
direito ao acompanhante, foram sendo implementadas.
A reestruturao do modelo de gesto do hospital, por meio da contratao de uma
consultoria de gesto, impactou de forma negativa no trabalho de apoio, pois a proposta
do grupo de consultores entrou em choque com o mtodo de Apoio Paideia (CAMPOS,
2003). A consultoria adotou um modelo de gesto centralizado, sem a efetiva participao
dos trabalhadores. Realizou um diagnstico da organizao e prescreveu medidas
normativas para melhoria da efcincia da instituio. Apesar de ter realizado pesquisas
com os trabalhadores e ter mobilizado intensamente o grupo para o processo de mudana,
essas mudanas comearam a ser feitas de cima para baixo, de forma hierarquizada e
autoritria, culminando em demisses e insegurana por parte da equipe institucional. O
resultado foi o esvaziamento do grupo estratgico e a estagnao no processo de construo
das diretrizes do PQM.
Essa situao acarretou desestmulo em todo o grupo, incluindo a apoiadora institucional.
Nesse contexto, foi necessrio rever todo o processo de trabalho para tentar compreender
o que estava acontecendo, a fm de construir novas estratgias de atuao tendo em
vista a fnalidade do trabalho de interveno. Nesse momento, o caminho encontrado foi
fortalecer os espaos conquistados dentro da maternidade para que no fossem perdidos
e investir no mbito externo da rede que se mostrava propcio ao dilogo.
Apesar das angstias geradas pelas circunstncias, o lugar institucional conquistado pela
apoiadora e legitimado pelo grupo foi importante para continuidade das aes, apesar
da permanncia dos fatores intervenientes.
Durante esse perodo de experimentao do processo de assegurar o direito ao
acompanhante, foi possvel falar das dores e encantos de ser apoiador: das dores decorrentes
do sentimento de impotncia diante de situaes que esto culturalmente arraigadas e
que dependem de ao conjunta das trs esferas de governo para que sejam modifcadas
e dos encantos dos pequenos e contnuos avanos expressos em atos, conquistas e quebra
de paradigmas.
Importante ainda destacar que, dentro da maternidade, o grupo foi conquistando maior
autonomia em relao tomada de decises e, mesmo diante da realidade local, avanos
comearam a ocorrer, culminando com o direito ao acompanhante assegurado. As aes
sequenciais que foram defagradas incluram a organizao do fuxo, o controle da entrada
e da sada de acompanhantes e visitantes, a ampliao do horrio de visita; a aquisio de
poltronas para acomodar os acompanhantes na UTI Neonatal e as primeiras experincias
com os grupos com purperas e acompanhantes, que aconteciam diariamente. Alm
disso, a ambincia est sendo repensada e os projetos construdos; o ncleo de educao
411
permanente tem feito suas primeiras experincias; as prticas assistenciais esto sendo
revistas e pequenas mudanas comearam a ocorrer.
Avanos so notados no modo de fazer e de se relacionar do grupo, o que no signifca
que as difculdades deixaram de existir. Elas continuam presentes na falta de adeso dos
profssionais mdicos; nas difculdades para se construir protocolos; na falta de recursos
para contratar enfermeiros obstetras; na ausncia de acolhimento e classifcao de risco
e nas aes centralizadoras presentes com a consultoria.
Apesar do pioneirismo e do avano para assegurar o direito ao acompanhante de livre
escolha da mulher no pr-parto, no parto e no ps-parto (PPP), existem ainda muitos
desafos para a efetivao cotidiana dessa prtica, tais como: a resistncia de alguns
profssionais (principalmente obstetras) com relao presena de acompanhantes no
pr-parto e no parto; a necessidade de maior interao entre equipe e acompanhantes;
o nmero reduzido de enfermeiras obsttricas e as acomodaes precrias para os
acompanhantes nos diferentes espaos. Ainda necessrio pactuar para garantir o direito
ao acompanhante a todas as mulheres, (independente do planto, ou seja, da boa
vontade de alguns profssionais resistentes de planto).
No se discute o fato de que a Lei do(da) Acompanhante no Brasil representou uma
conquista no mbito de direitos reprodutivos e humanos para as mulheres, em um momento
importante de suas vidas: o nascimento de um flho (PEREIRA; SANTOS; SANTOS, 2010).
Nem h dvida dos importantes avanos alcanados nesta maternidade estudada, a
partir da funo apoio. Entretanto, apesar desse grande avano, algumas discusses sobre
o tema tm negligenciado demandas e o direito do pai em participar dos vrios processos
concernentes vida reprodutiva. Conforme assegurado pela Poltica Nacional da Sade
do Homem, instituda pela Portaria n 1.944, de 27 de agosto de 2009 (BRASIL, 2009b),
a paternidade no deve ser vista apenas do ponto de vista da obrigao legal, mas,
sobretudo, como um direito do homem a participar de todo o processo, desde a deciso
de ter ou no flhos, como e quando t-los, bem como do acompanhamento da gravidez,
do parto, do ps-parto e da educao da criana (BRASIL, 2009a).
O nascimento de um flho, bem como todo o processo de transio para a paternidade,
um fenmeno que acarreta transformaes, preocupaes, inseguranas e expectativas
para vrios pais (KROB; PICCININI; SILVA, 2009). A luta pela participao do pai como
acompanhante deve ser respaldada, portanto, no apenas pelo direito da mulher, mas
tambm pelos direitos e necessidades especfcas do pai. Infelizmente, o pai ainda
considerado como um coadjuvante ou apenas um suporte para as necessidades femininas.
Apesar de existirem polticas pblicas voltadas aos homens, no mbito da sade sexual
e reprodutiva, ainda existem barreiras para a participao efetiva do homem, pois
412
os profssionais muitas vezes no incentivam ou probem a participao masculina
(NASCIMENTO; SEGUNDO; BARKER, 2009). A proibio da participao dos homens
e a subsequente aceitao das ordens mdicas por parte desses usurios denuncia a
desigualdade nas relaes entre profssionais-usurios que impedem a concretizao das
propostas preconizadas pelo prprio Ministrio da Sade, estabelecendo-se, portanto,
um hiato entre recomendaes das polticas de sade e prticas exercidas neste contexto.
Mesmo com o lanamento da Poltica Nacional de Sade do Homem, em 2009, que tem
por objetivo facilitar e ampliar o acesso da populao masculina aos servios de sade,
estas difculdades ainda no foram ultrapassadas.
A maioria dos servios de sade ainda no trabalha para identifcar e atender s demandas
paternas. Esta ausncia de servios e de disponibilidade parece estar embasada na crena
de que os pais no se preocupam ou no se interessam pelas questes de sade da gestante
e do flho (BARROS; GUEDES; ROZA, 2011). A isso se soma o fato das prticas de sade
ainda estarem orientadas principalmente pelo modelo biomdico, que enfatiza o processo
biolgico de gestao e, como consequncia, a gestante torna-se o foco da ateno em
sade.
Desempenhar prticas de sade tendo a integralidade como horizonte, exige o rompimento
de olhares reducionistas, para que se possam perceber as relaes entre diferentes mediaes
provenientes de diferentes sistemas. Como sugere Sarti (2004), a famlia deve ser a unidade
de atendimento nas polticas pblicas de sade, e no o indivduo isolado. E uma vez
focalizando a famlia, deve-se levar em considerao as redes de relaes prprias a cada
uma delas.
Assegurar o direito ao acompanhante signifca, portanto, assegurar o direito famlia
e no apenas o direito mulher. Signifca lanar mo de um dispositivo da Poltica de
Humanizao para garantir a ateno integral que benefcie os familiares, incluindo o
recm-nascido. Martins

(2009) defende, por exemplo, que os servios de sade se destaquem
como um lcus privilegiado para a promoo de outras formas de interao entre pai
e flho, o que contribuiria, por sua vez, para a construo de outras relaes de gnero.
Para que novas prticas em sade possam ser construdas, torna-se condio sine qua non a
ampliao do olhar para alm do biolgico e da perspectiva individualista. Torna-se preciso
assegurar o acolhimento ao pai, me e aos outros familiares, a partir de suas necessidades
especfcas, o que requer o abandono de vises tradicionais sobre a maternidade e a
paternidade, bem como a adoo de uma perspectiva sistmica no campo da Sade.
No intuito de transformar realidades, o apoio institucional apresenta-se como uma nova
postura, uma nova tica na relao entre equipes de sade e agentes que veem as
organizaes para propor mudanas para ampliar a efetividade das prticas de sade
413
e produzir grupalidades e equipes de sade mais solidrias e corresponsveis

(PASCHE;
VILELA; MARTINS, 2010).
O apoio institucional coloca em anlise as prticas profssionais desenvolvidas no cotidiano,
geralmente autoritrias e orientadas por modelos verticais de gesto e modelo reduzido
de sade (TRINDADE et al., 2011). Com os atores envolvidos, o apoio institucional busca
promover mudanas para que o SUS se torne, cada vez mais, um exerccio do pblico.
No que se refere Lei do Acompanhante, o apoiador, por meio da reconstruo de
sentidos e aes em sade, pode avanar muito mais ao promover e garantir a prtica
do acesso ao acompanhamento na perspectiva do direito do pai, ou melhor, assegurando
os direitos da famlia.
5 Consideraes fnais
No contexto do SUS, assegurar o acesso ao acompanhante de livre escolha da parturiente
um direito legal e constitucional, para garantir acesso participao popular.
Ser apoiador institucional antes de tudo acreditar nos princpios do SUS e caminhar
no sentido de v-los implantados na prtica cotidiana dos servios. uma aposta na
constituio de relaes mais democrticas, baseadas em respeito aos sujeitos, ainda que
possuam diferentes graus de saber e de poder. A modifcao das prticas de sade voltadas
s gestantes e aos seus companheiros requer uma transformao nas relaes de poder
que no podem prescindir da incluso e da produo de subjetividades protagonistas.
A funo apoio traz consigo uma srie de refexes sobre as formas de organizao do
trabalho, as relaes entre os sujeitos e sobre o prprio modo de ser e fazer do apoiador.
Afnal, o apoiador tambm sofre o efeito Paideia, e as aproximaes e afastamentos vo
ocorrendo durante o processo de apoio, a partir da anlise das relaes de poder, de afeto
e de conhecimento. Compreender a si e ao processo importante para saber o tom; de
saber o que necessrio e tolervel em cada perodo.
A construo de rodas de conversa um dispositivo imprescindvel para possibilitar interao
entre os sujeitos e a criao de espaos coletivos onde as situaes possam ser analisadas e
as decises tomadas. Entretanto, se no h disposio de participao ativa e de deciso
conjunta entre os sujeitos, se no h democratizao institucional, no h mtodo da roda.
Talvez este seja um aspecto que tenha gerado angstia e frustrao, pois apesar do grande
investimento em espaos de dilogo e cogesto, da formao de um grupo estratgico,
houve pouco avano nessa rea. Entender tal situao explica (em parte) porque ainda
414
hoje h difculdade de reunio do grupo sem a presena da apoiadora e o esvaziamento
que foi acontecendo medida que a consultoria progrediu.
Em relao ao estabelecimento de relaes de confana com os grupos e ampliao do
dilogo, pode-se afrmar que houve grande avano. O que foi possvel pela capacidade
da apoiadora produzir ofertas e valorizar as demandas dos grupos (mbito interno e
externo), com uma postura democrtica, colocando-se de forma crtica, tensionando os
limites de cada grupo, construindo relaes baseadas em respeito e confana e explorando
possibilidades de um novo modo de fazer.
O acmulo de saber e a experincia conquistada ao longo do percurso foram gratifcantes
apesar dos momentos de angstia e dvidas. Fica a certeza de que houve grande
contribuio do PQM para concretizar o direito ao acompanhante. Contribuio expressa
na refexo sobre a organizao dos processos de trabalho e prtica dos servios, formao
de vnculos solidrios com as equipes, construo de novos pactos e arranjos, implantao/
implementao de algumas diretrizes, compromissos frmados na rede de ateno e
percepo de que possvel construir aes que venham efetivar o acesso ao acompanhante
no contexto do SUS.
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para a gravidez na adolescncia. Florianpolis: Editora Mulheres, 2011. p.171-187.
Colaboradores
CORREIA, L. G. participou da concepo, delineamento, anlise e interpretao dos
dados. BARROS, S. M. M.; GARCIA, A. C. P.; LIMA, R. C. D. participaram da redao do
artigo, reviso crtica e aprovao da verso fnal a ser publicada e ANDRADE, M. A. C.
participou de todas as etapas da elaborao do artigo.
A Parteira
da Guia e o
Parto de um Homem
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The Midwifes
Guia And Delivery Of A Man
Aldo Rezende de Melo
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1
Texto indito
2
Psiclogo. Ps-
graduando do mestrado
de Psicologia Social da
Universidade Federal de
Sergipe. E-mail: aldoufs@
hotmail.com
Resumo
Esse relato teve o objetivo de narrar uma experincia de
processo de parto domiciliar assistido por uma parteira
tradicional. Tem um carter descritivo e anedtico a
partir das memrias vivenciais do participante do parto.
No relato pode-se observar e expressar a produo
de subjetividade resultante do encontro da sabedoria
ancestral com um certo modo de vida contemporneo
de um contexto familiar urbano.
Palavras-chave:
Parteira. Parto domiciliar. Humanizao.
Abstract
This report aimed to narrate an experience of the
process of home birth assisted by a traditional birth
attendant. Has a descriptive and anecdotal memories
from experiential participants birth. In the account can
observe and express the production of subjectivity results
from the meeting of ancient wisdom with a certain way
of life of a contemporary urban family context.
Keywords:
Traditional birth attendant. Home childbirth.
Humanization.
419
Zefa da Guia. Originria da Serra da Guia Poo Redondo, serto sergipano. mulher
forte, magra, alta, de voz rouca e grave. Cabocla guerreira que traz tribos ancestrais
brilhando em seus olhos e o corao pujante em suas mos. Guiana espiritual de uma
regio pauprrima, tem uma casustica de mais de 5 mil partos sem nunca ter perdido
um beb. Duvidara (esse dado foge a qualquer estatstica de sade pblica) at assistir
a um de seus exames pr-natais em uma gestante primpara. Mandou a mulher deixar a
barriga mostra, caminhar para um lado, para o outro, deu uns repuxos, escutou o pulso
e diagnosticou: voc tem sangue frio...como se dissesse que a gravidez possua algum
risco maior que o habitual. Disse-me que quando percebe que o parto tem possibilidades
grandes de complicao, encaminha a gestante para alguma maternidade da regio.
Essa mesma gestante, cerca de quatro meses depois, apesar de tentar bastante o parto
natural, no teve dilatao e acabou por parir cesariana.
Trabalhei um bom tempo em uma maternidade pblica para partos de alto risco em
Aracaju. Assisti a muitos partos cesarianos e a alguns partos normais, j que a normalidade
hoje ter parto cesreo! (Pelo menos nessa maternidade como em muitas outras
maternidades brasileiras). Da primeira vez a que assisti fquei to emocionado que dei
um abrao no obstetra, que at hoje no fala comigo. Talvez enquanto eu, a mulher e
principalmente o beb vivamos um dos momentos mais extraordinrios e libertadores de
nossas vidas liberdade no sentido foucaultiano, entendida como prtica, um dar forma
vida, s nossas vidas, vida do parto pela possibilidade de protagoniz-lo, aquele
mdico tinha naquele ato, mais um nmero para completar seu salrio no fnal do ms
e no seu trabalho uma priso. Talvez estivesse esquecido da relao ntima da Medicina
com a vida, da obstetrcia com a luz. Foi um parto cesreo. No primeiro parto normal a
que assisti, chorei. No abracei ningum na hora, mas abracei minha esposa em casa e
decidimos que pariramos assim. Sim, descobri que homem tambm podia parir: quando
a lei do acompanhante foi implantada nessa maternidade, descobri que o homem paria
junto ao acompanhar a mulher no parto: chorei de novo.
Eu e minha mulher no conseguimos parir normal. Escolhemos um excelente obstetra que
topou o parto normal, mas que teve difculdade de partejar e de esperar o momento
certo. Parimos cesariana. No cortaram minha barriga, mas anestesiaram minha luta por
alguns dias e cortaram a ltima idealizao que podia restar em relao s boas prticas
obsttricas no meu estado.
Continuei parindo. Descobri que podemos coparir! Copari a Visita Aberta naquela
maternidade e, o que depois me fez assistir a um parto em casa, copari o Movimento das
Doulas voluntrias amigas do parto em Sergipe. Cada parto desses foi acompanhado
de emoes alegres e tristes, de lgrimas, sorrisos, dor e luta.
420
J tinha visitado e conversado com vrias parteiras em Sergipe quando acompanhei o
fotgrafo Radilson Gomes do Ministrio da Sade, mas nunca imaginei acompanhar o
acontecimento de um parto domiciliar. At um dia, uma dessas doulas e amiga, convida-
me para tocar, cantar e flmar seu parto em casa com dona Josefa da Guia. Aceitei, mas
sem pensar muito no signifcado disso, at que chegou o dia. Vspera de feriado, estava
esgotado de tanto trabalhar quando recebi, sem acreditar e quase desistindo, o telefonema
convocando para a sua casa. Ao chegar l com minha esposa, estavam o marido, a
irmzinha de 5 anos dormindo, dona Zefa, sua ajudante, o cunhado e sua esposa, mais
um casal de amigos e duas amigas: uma doula e uma benzedeira urbana. Ambiente
estranhssimo num apartamento de classe mdia alta de Aracaju. Tinha mais jeito de
novena, quermesse, macumba, festa de aniversrio, mesa medinica...parecia qualquer
coisa, menos um parto como tinha visto antes. As consignas fortes de D. Zefa se misturavam
aos gemidos das contraes e melodias do grupo de mantras. Nunca imaginei que pudesse
vivenciar um parto regido por cantos ancestrais, oraes, sons primitivos, tambores suaves,
massagens, toques. O mais impressionante que, diferentemente dos contextos institucionais,
a gestante tinha escolha, decidia aonde queria ir, se chorar, se sorrir, se sentar ou se deitar,
caminhar e at pedir pra fcar s com seu marido. Havia muita concentrao e presena
em todos, muita dignidade e muito respeito por aquele momento. D. Zefa, apesar da
segurana de ter feito aquilo tantas vezes, tinha uma serenidade focada, observante,
frme nas oraes e em palavras de encorajamento a todos. Algo interessante fez daquele
grupo, em um apertamento, uma comunidade, uma tribo. Ela conversava com todos,
olhava-nos, dava-nos ordens, conselhos, rezas, sorrisos.
Quando as contraes se tornaram mais frequentes e mais intensas, fomos todos para o
foco da luz. Como em um transe coletivo, entramos em sinergia e todos foram envolvidos
por um tero vibracional. Sim, estvamos tambm parindo e renascendo ao mesmo
tempo. Havia semblantes de dor, de fora, de relaxamento, respirvamos juntos como um
s organismo. Como se a vida fzesse um novo convite a cada um e a todos. Nutramos
a fora daquela mulher com as nossas mos, com os nossos olhos, com os nossos coraes
ofegando na pele. Quando Theo coroou das entranhas, raios solares antes nunca vistos
vazaram pela fresta da janela e nos iluminou, como se ns fssemos vrios sis nascendo
pela primeira vez no universo. A me precisou das ltimas foras dos nossos corpos e do
seu grito nosso silncio se verteu em fora. Theo nasceu s 5h55. Nascia ele, o menino com
nome de Deus e nascamos ns em prantos, em lgrimas e em fora, como deuses que
abandonaram a segurana do Olimpo para encontrar a vida.
Theo nasceu azul e vermelho, herana do cu do qual viesse em alma e do sangue de
um bom combate; foi acordado pelo sacolejo e fora ancestral de D. Zefa: acorda pra
vida em nome de Jesus. Veio logo seu chorinho rouco, calado pelos seios alegres da me.
Comeou a mamar em poucos minutos. O pai, exausto, estava desfalecido ainda apoiando
421
a esposa. Lavado de lgrimas, agradecia a cada um. Concentrado no flho como se tambm
amamentasse, como se h pouco tivesse sido rasgado de vida. Tambm o fora, mostrava
isso na respirao ofegante, no choro, em cada poro lavado de suor forte. Pediu-nos que
trouxesse a irmzinha. Atmosfera de amor, emoo. Maya, sua irmzinha, no acordou
com os gemidos e gritos do parto, mas logo foi acordada para ver o irmo...chegou no
quarto limpando seus olhinhos ainda inchados. E no que Theo olhou pra ela!
D. Zefa, antes de sair, fez uma roda conosco e deu a rezar, a benzer, a agradecer. Nunca
tinha vista algo parecido, uma senhora da terceira idade com mais energia que todos ns
juntos. Viajaria imediatamente para Poo Redondo, umas trs horas de viagem de nibus,
pois tinha uma festa religiosa pra organizar e mais partos por fazer.
Mesmo insones, no conseguamos mais dormir, estvamos cheios de energia, de alegria,
como quem acabara de nascer de novo, claro. Eu e minha mulher fomos praia com a
nossa flha reencontrar a vida. S havia dois sentimentos presentes: gratido e amor.
Partejar essa mulher foi uma das maiores bnos que a vida na terra poderia nos ter
proporcionado. Penso, como pudemos deixar um momento to belo ser arrancado de
dentro das casas e das famlias e virar um ato assptico, frio, extorsivo, proibitivo. Agora
entendo por que as pessoas que passam por essa experincia do parto natural e/ou
domiciliar a defendem to visceralmente. Passamos a ser mais um desses. O parto um
ato de vida e no de interveno em uma doena que precisa ser tratada! O parto um
ato social e no biomdico! O parto um ato de cuidado e no de tratamento! to
difcil encontrar algum que trabalhe produzindo sentidos para si, para o trabalho e para
o mundo. At mesmo muitos profssionais de sade sofrem dessa doena terrvel que a
promiscuidade do trabalho. Em busca de dinheiro, esquecem da prpria vida, das vidas
alheias, at que o teso de viver, abandona suas almas e seus corpos. To bonito D. Josefa,
vindo do sofrimento da seca, rejeitar a oferta fnanceira, depois de trabalhar quase dez
horas seguidas...Aceitou depois da frase do pai: uma humilde ajuda para voc poder
continuar ajudando mais gente. Que suas mos, D. Josefa, continuem a partejar e, por
elas, parir tantas vidas e lutas, como o foi com a minha acompanhando seu trabalho e o
nascer de Theo! Muito grato por ter me feito parir e renascer para a vida, para uma vida,
para um parto que pode ser assistido por outras mos, por muitas mos que no as do
tecnicismo e da centralidade de alguns saberes e fazeres em detrimento de tantos outros
saberes e fazeres na assistncia ao parto e vida. Sigamos parindo, e que mais homens e
mulheres possam parir juntos...
Projeto Enquanto o
Beb No Chega:
Uma Experincia
do SUS
que d Certo em
Roraima
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Wagner Costa
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Bianca Jorge Sequeira
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Aline Costa
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424
Resumo
Este trabalho apresenta a ao intitulada Enquanto o Beb no Chega,
executada no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth em Boa
Vista/Roraima. Esta atividade foi concebida e implantada durante o Plano de
Qualifcao de Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste/
PQM (2009 2011) do Ministrio da Sade, como uma estratgia de acolhimento
e vinculao das mulheres grvidas e seus familiares antes da realizao do parto.
Justifca-se pela necessidade de aes que aproximem a comunidade do Sistema
nico de Sade e que estimulem a cidadania. Esta ao permite s grvidas e
seus acompanhantes adentrarem na maternidade e conhecerem a equipe de
trabalho e os procedimentos da instituio. Relatos de mulheres que participaram
da visita sugerem que esta ao diminua a ansiedade em relao ao parto e d
maior segurana para a internao e para o aleitamento materno.
Palavras-chave:
Parto. Nascimento. Vinculao. SUS. Gravidez
Abstract
This article aims to describe and present the Project Enquanto o Beb
No Chega (Waiting for the baby), weekly performed at the Childrens
Hospital Nossa Senhora de Nazareth in Boa Vista, Roraima, Brazil. This
activity was thought and implemented during the Plano de Qualifcao
de Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste/PQM
(2009-2011) of the Ministry of Health as a strategy to host the pregnant
women and their families at the hospital environment. The project is
contextualized by the need of actions that brings together the community
and the Unifed Health System (SUS). The idea is to allow pregnant
women and their family to go into the hospital to meet the doctors and
their team. Women who have participated of this project reported that
this action reduced the anxiousness about the child-birth and gave them
more confdence about breastfeeding.
Keywords:
Child-birth. Birth. SUS. Linking. Pregnancy.
1
Texto indito no
publicado anteriormente,
resultado do Plano
de Qualifcao de
Legal e Nordeste (PQM).
2
Agradecimentos:
Direo-Geral e Direo
de Ensino e Pesquisa e aos
funcionrios do Hospital
Materno Infantil Nossa
Senhora de Nazareth,
Secretaria de Estado
da Sade de Roraima,
ao Ministrio da Sade
por meio do Plano
de Qualifcao das
Maternidades e a todos os
apoiadores do PQM.
3
Psiclogo/professor da
Faculdade Cathedral e
mestrando em Cincias
da Sade da Faculdade
Cruzeiro do Sul. E-mail:
wagner@vitalizar.com.
4
Biomdica/diretora
de Ensino e Pesquisa
do Hospital Materno
Infantil Nossa Senhora de
Nazareth e doutoranda
em Biologia dos Agentes
Infecciosos e Parasitrios
da Universidade Federal
do Par.
5
Psicloga/apoiadora
do Ministrio da Sade.
E-mail: coaline18@gmail.
com.
425
1 Introduo
O momento de dar a luz mpar na vida de uma mulher, por mais experiente que seja,
e mesmo que j tenha vivido as alegrias de conceber um flho, esse momento torna-se
sempre a renovao da capacidade de gerar a vida.
Na dcada de 1950 Grantly Dick-Read realizou uma das maiores pesquisas do mundo
a respeito do parto. Esse pesquisador visitou inmeras tribos africanas para observar
procedimentos e rituais do nascimento e foi um dos primeiros a questionar a relao parto
e dor. Aps uma extensiva pesquisa, iniciada em 1942, Dick-Read publicou um dos clssicos
sobre o assunto intitulado Childbirth without Fear que at hoje serve de inspirao para
muitos profssionais de sade (DICK-READ, 2009).
O trabalho de pesquisa de Dick-Read resultou no mtodo que leva seu nome e utilizado
em diversos pases para preparar as mulheres para o momento do parto, esse mtodo
possui como objetivo principal evitar a trade medo tenso dor, pois se baseia no
fato de que o conhecimento destri o terror e evita a tenso, controlando a dor (BRASIL,
2001, p.29).
O Ministrio da Sade por meio da Portaria MS/GM n 569, de 1 de junho de 2000,
instituiu o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) estabelecendo
como objetivo primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade
do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao
recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania (BRASIL, 2002). Considera-se
de fundamental importncia para a humanizao do parto o preparo adequado da
gestante para o momento do nascimento, devendo este processo ser iniciado precocemente
ainda durante o pr-natal. Alm dos aspectos tcnicos, tal processo envolve tambm o
acolhimento da mulher e de seu companheiro no servio de sade, incluindo o fornecimento
de informaes, bem como o preparo fsico e psquico da mulher, alm de visitas
maternidade para conhecer suas instalaes fsicas, seu corpo tcnico e os procedimentos
rotineiros (BRASIL, 2001).
Segundo Sartori e Van Der Sand (2004), a gestao caracteriza-se como um perodo de
transio, o qual demanda constantes adaptaes com objetivo de tornar a gravidez
parte da elaborao e da reorganizao do ciclo vital da mulher. Por no se tratar de um
evento isolado, tampouco descontextualizado dos demais processos que envolvem toda
a estrutura familiar, este processo infuenciado na maioria das vezes pelas experincias
prvias dos envolvidos, por seu sistema de crenas, valores, educao, cultura e ainda pelo
contexto existencial, assistencial e socioeconmico em que ocorre.
426
Para Albuquerque (2005) necessrio que a parturiente se sinta livre, ouvida e considerada
para que possa exercer sua subjetividade e seguir seus instintos maternos, assumindo o
controle e sendo a protagonista desse evento social, cultural e afetivo que marcar o incio de
uma nova vida. Portanto, os profssionais de sade devem perceber a necessidade de uma
mudana de postura, transformando as atuais relaes de poder em interaes solidrias
e para isso at o ambiente fsico dever sofrer modifcaes para criar a atmosfera mais
acolhedora possvel para a futura me e seu acompanhante.
Ainda reafrmando a necessidade de uma transformao profunda no relacionamento
entre instituio de sade e a mulher em estado gravdico, Rattner (2009) considera que
um dos desafos a incluso de contedos inerentes ao relacionamento nas atualizaes
profssionais, ou seja, necessrio empreender um grande trabalho para sensibilizar as
instituies de ensino a fm de inserir nos currculos disciplinas e prticas interpessoais.
A mesma autora ainda defende a necessidade de um investimento no como fazer,
sensibilizando os profssionais de sade a permitirem um maior protagonismo da mulher no
momento do nascimento de seus flhos e considera tambm que para a efetiva mudana
so necessrias parcerias intra e extrainstitucionais em todos os nveis do sistema, entre
servios e sociedade civil, com organizao efetiva do controle social (RATTNER, 2009,
p. 766).
Em 2005 o governo federal, por meio do Presidente em exerccio Jos Alencar sancionou a
Lei n 11.108, de 07 de abril de 2005, a qual apresentava em seu texto a seguinte redao:
Os servios de sade do Sistema nico de Sade SUS, da rede prpria ou conveniada,
fcam obrigados a permitir a presena, junto parturiente, de 1 (um) acompanhante
durante todo o perodo de trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (BRASIL, 2005).
Dessa forma, fcou garantido maior apoio familiar e emocional, uma vez que a mulher
no momento do parto necessita da presena de pessoas conhecidas para sentir maior
segurana, o que gera mais tranquilidade nesse momento de expectativa.
Alm disso, a Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007, a qual dispe sobre o direito da
gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no
mbito do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2007), determinou que no ato de inscrio no
programa de assistncia pr-natal, a mulher dever ser informada em qual maternidade
ser realizado seu parto.
As duas legislaes supracitadas fazem parte da construo de um movimento onde as
mulheres passam a ter maior protagonismo a partir do acesso s informaes disponveis,
alm da garantia da presena de um acompanhante de livre escolha, fato que proporciona
a elas maior segurana, bem como a certeza de que tero um suporte emocional no
momento do parto.
427
Convm ressaltar que segundo Zugaib e Ruocco (2005), j existem inmeras evidncias
clnicas de que as gestantes que recebem informaes e auxlio pr-natal adequado
apresentam menores riscos de complicaes. Alm disso, evidenciou-se tambm que o
estado emocional da futura me, durante a gravidez, pode produzir efeito direto na
sade fetal. Dessa forma, com base nessas informaes bem como nas legislaes citadas
nos pargrafos anteriores e na busca de garantir o direito das mulheres, o Hospital Materno
Infantil Nossa Senhora de Nazareth (HMINSN), nica maternidade pblica do Estado
de Roraima, realizando cerca de 700 partos/ms, implantou em 2010 o projeto de visita
antecipada Enquanto o Beb No Chega, momento em que as futuras mes e seus
acompanhantes podem visitar a instituio onde ocorrer o parto, como tambm receber
informaes importantes para a sade do binmio me-beb, com intuito de favorecer
o vnculo entre a futura me e seu acompanhante com a instituio. Alm disso, este
projeto objetiva reduzir os nveis de ansiedade da gestante, disseminar informaes sobre
a importncia do aleitamento materno, estimular o processo de cidadania e favorecer o
controle social.
Todas as atividades relacionadas a esta ao esto de acordo com o j mencionado
mtodo Dick-Read que aponta a sugesto, a ignorncia e o desamparo psicolgico como
os grandes responsveis pelo surgimento do medo que gera a maior parte do sofrimento
experimentado pelas mulheres na hora do parto (BRASIL, 2001).
A implantao deste projeto se deu como uma ferramenta do Plano de Qualifcao das
Maternidades da Amaznia Legal e Nordeste brasileiro, desenvolvido pelo Ministrio da
Sade.
2 O processo de execuo de uma ao inovadora no SUS-Roraima
O Enquanto o Beb No Chega iniciou em junho de 2010 e caracteriza-se por visitas
programadas, realizadas pela futura me e pelo acompanhante de sua livre escolha ao
Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth. Essas visitas ocorrem duas vezes por
semana e devem ser agendadas por telefone na Direo de Ensino e Pesquisa da unidade.
Durante o agendamento, as gestantes so informadas que devem portar o carto de pr-
natal e a carteira de identidade durante a realizao da visita.
As gestantes e seus acompanhantes so recebidos no auditrio da instituio, s quartas e
sextas-feiras pela manh, e realizam um passeio pelas principais dependncias da unidade
acompanhados por um funcionrio dela. A visita abrange setores como a sala da direo-
geral, a ouvidoria, as recepes, a sala de acolhimento, as salas de parto normal, o banco
428
de leite, a sala de vacina e a ala de acolhimento conjunto. Durante o passeio, as dvidas
relacionadas ao funcionamento da instituio so esclarecidas por profssionais capacitados.
Ao passarem pelas salas de parto normal (PPP), as gestantes e seus acompanhantes
conhecem os instrumentos e materiais utilizados para a reduo no farmacolgica da dor
durante o parto, bem como recebem instrues sobre posies de parto e procedimentos
relacionados a ele.
Ainda no decorrer da visita, ao chegarem recepo da unidade, as futuras mes podem
aproveitar para realizar seu cadastro prvio, de forma que no momento da internao
para o parto a parturiente j esteja cadastrada e no precise se delongar preenchendo
os requisitos burocrticos.
Aps a visita aos setores da instituio, os visitantes so novamente encaminhados ao
auditrio onde assistem s duas palestras: a primeira sobre a importncia do aleitamento
materno e a segunda sobre tcnicas de reduo da ansiedade durante o parto, ambas
proferidas por profssionais odontlogos e psiclogos da instituio, respectivamente.
Com o trmino das palestras, abre-se uma roda de conversa para o esclarecimento de
dvidas e cada gestante recebe um flder informativo da instituio, contendo todos os
telefones teis e informaes normativas da unidade. Geralmente, durante este momento
as gestantes e seus familiares relatam informalmente suas percepes sobre a unidade,
comentam se suas dvidas foram realmente esclarecidas, se o contato com a equipe de
profssionais reduziu o nvel de ansiedade e se a visita proporcionou maior segurana para
esperar o momento do parto com mais tranquilidade.
Por fm, cada carto de pr-natal carimbado com a logomarca do projeto contendo a
data de realizao da visita, com intuito de informar para as unidades de Ateno Bsica
de Sade quais as gestantes que j participaram da visita.
Como ferramenta de divulgao dessa ao, a Secretaria de Estado da Sade, destinou
recursos para a confeco de um vdeo com durao de dez minutos, mostrando todo o
processo da visita. O vdeo foi publicado no Portal de Mdias da BVS Brasil no seguinte
endereo: <http://ms.midias.brasil.bvs.br/mediadetails.php?key=770d03f38a2f1c8071d9>.
429
3 Discutindo esta experincia prtica com a literatura
garantir apoio s mulheres em estado gravdico uma das tarefas fundamentais a ser
oferecida pelo servio de sade, alm disso, a participao de diferentes profssionais
nessa equipe garante uma abordagem mais integral, permitindo mulher e aos seus
acompanhantes esclarecerem suas dvidas e prepararem-se para o momento do parto
(BRASIL, 2001). A busca por uma assistncia mais integral o que estimula a equipe
da Direo de Ensino e Pesquisa do HMINSN a escolher profssionais de diversas reas
para esclarecimento das dvidas apresentadas pelos visitantes de forma a atender s
necessidades e ajudar a mulher a lidar com esse momento to especial. A equipe de
apoio visita formada pelas seguintes categorias: Enfermagem, Psicologia, Odontologia,
Biomedicina, Farmcia e outros.
Alm do apoio emocional, a informao precisa e adequada ajuda a combater a
ansiedade e os medos cultivados do parto normal. O mtodo Dick-Read sugere que a
dor resultado da trade medo, tenso e dor, portando oferecer informaes s mulheres
grvidas e esclarecer seus acompanhantes sobre procedimentos que podem ajudar a
combater o medo mais uma ferramenta oferecida pelo projeto. Alm disso, o fato de o
Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth ser a nica maternidade pblica do
Estado de Roraima pode causar insegurana e ansiedade na futura me, haja vista que
ela no possui opo de escolha sobre onde realizar seu parto, fato que pode ser ainda
mais agravado pela falta de informao.
Alm disso, mesmo no existindo dados estticos que comprovem, h rumores de que o
hospital pblico no possui estrutura para atender adequadamente os partos vaginais, o
que causa insegurana e estimula o medo, fazendo com que muitas mulheres cheguem
tensas maternidade e que, muitas vezes, seus acompanhantes queiram exigir a realizao
de cesarianas antes mesmo de uma avaliao do profssional de sade. Sendo assim,
esta ao ajuda a combater os trs aspectos mencionados no mtodo Dick-Read como
causadores do medo, sendo eles a sugesto, a ignorncia e o desamparo psicolgico, os
quais sero abordados a seguir:
Sugesto as mulheres so condicionadas negativamente em relao
ao parto, desde a infncia. A comunidade qual ela pertence e os
meios de comunicao exercem um importante papel nessa sugesto,
ressaltando os sofrimentos do parto. Infelizmente, essa sugesto tambm
pode partir de profssionais da rea da Sade (BRASIL, 2001, p.29).
430
fcil observar e concluir pelos relatos cotidianos e pelas dvidas compartilhadas durante
as rodas de conversa que compem a visita, que realmente as mulheres so bombardeadas
por sugestes negativas quanto ao momento do parto. Muitas relatam que seus amigos e
vizinhos dizem para que elas tomem cuidado para no trocarem seus bebs, mostrando
assim, total desconhecimento quanto s normas do alojamento conjunto e da legislao
que lhe garante a presena de um acompanhante em todo o processo.
O segundo aspecto apresentado no mtodo Dick-Read refere-se :
Ignorncia a gestante muito ansiosa por ignorar as modifcaes
que ocorrem em seu organismo durante o ciclo gravdico-puerperal.
Com frequncia preocupa-se com o desenvolvimento fetal, sua nutrio,
posio dentro do tero, malformaes etc. As gestantes poderiam
ser preparadas para o trabalho de parto, sem medo e tenso, se
aprendessem a encarar a gravidez e o parto como processo fsiolgico
(BRASIL, 2001, p.29).
Durante todo o processo de visita unidade de sade, as futuras mes so estimuladas
a fazerem perguntas e tirarem suas dvidas. A presena dos profssionais da unidade de
sade e o contato direto com eles permite o esclarecimento de muitas questes e, quando
necessrio, a gestante recebe orientao especfca de um mdico, enfermeiro ou outro
profssional que necessitar. Alm disso, a futura me estimulada a tirar suas dvidas com
o mdico que est acompanhando seu pr-natal, alm de ser estimulada a ligar para a
maternidade para tirar dvidas que possam ter sobre o processo.
Convm ressaltar que antes da implantao deste projeto no havia nenhuma comunicao
entre o Hospital Materno Infantil e a Ateno Bsica, porm aps vrios encontros e rodas
de conversa geradas durante a implementao desta atividade, entre tcnicos e gestores
tanto do hospital quanto das Unidades Bsicas de Sade, este problema foi parcialmente
sanado. Contudo, esse processo de comunicao precisa ser constantemente estimulado
para garantirmos que o fuxo de informaes realmente seja efetivo.
O terceiro e ltimo aspecto mencionado por Dick-Read o:
Desamparo psicolgico caracterizado pelo despreparo do profssional
de sade, e tambm pela indiferena demonstrada na falta de apoio
431
psicolgico e de informao, por difculdade de comunicar-se, ou por
achar que a parturiente no deve saber da conduta adotada (BRASIL,
2001, p. 29).
Ao conhecerem as salas de pr-parto, parto e ps-parto (PPP), as gestantes so esclarecidas
sobre os procedimentos, as rotinas da Enfermagem e como sero acolhidas, quantos
profssionais estaro presentes no processo, via de regra, fcam impressionadas com a
estrutura e com as informaes recebidas. nesse momento que so estimuladas a trazerem
um acompanhante e esclarecidas que a presena dele um direito garantido por lei.
Verifca-se que, ao fnal da visita, as mulheres grvidas do depoimentos mais positivos e
demonstram maior confana e tranquilidade para esperar o momento do parto. Convm
ressaltar que o HMINSN no realiza nenhuma pesquisa ofcial para colher tais informaes,
porm em relatos informais as gestantes e seus acompanhantes mencionam que a visita
unidade estimulou os seguintes fatores de uma maneira geral:
Reduo da ansiedade relacionada ao momento do parto.
Desmistifcao do parto normal.
Favorecimento do aleitamento materno.
Participao do acompanhante durante o parto.
Conhecimento prvio das normas institucionais.
Estmulo cidadania dos usurios.
Vinculao do usurio maternidade.
Consideraes fnais
A implantao do PQM no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth, sem
sombra de dvida, foi uma das aes que mais estimulou o protagonismo de trabalhadores,
de gestores e de usurios da maternidade. A metodologia utilizada garantindo a presena
constante de um apoiador institucional e o acompanhamento dos supervisores deu ao
PQM a credibilidade necessria que possibilitou ampla adeso dos trabalhadores s aes
executadas.
A subjetividade das aes de sade no permite aferir com preciso os resultados do PQM,
uma vez que, no temos indicadores que expressem, por exemplo, o grau de envolvimento
432
dos trabalhadores com as aes realizadas durante o plano. No entanto, para os autores, o
PQM foi a ao mais efetiva realizada pelo Ministrio da Sade no que tange implantao
e implementao de dispositivos de humanizao no SUS/RR.
A implantao do Enquanto o Beb no Chega proporcionou maior aproximao entre a
maternidade e a Ateno Bsica. No caso de Boa Vista, capital de Roraima, essa iniciativa
atende s exigncias da Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007 que Dispe sobre o direito
da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no
mbito do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2007).
Convm ressaltar que, aps a implantao deste projeto, as grvidas participantes
demonstraram maior segurana e tranquilidade durante a realizao do seu parto e no
perodo puerperal, fato este que refetiu no somente em uma melhor qualidade e na
humanizao do parto, como tambm na diminuio do nmero de queixas na ouvidoria
da unidade, principalmente por falta de informao e relacionamento entre pacientes e
equipe de assistncia.
Alm do exposto anteriormente, evidenciou-se tambm que a participao do
acompanhante no momento do parto se tornou muito mais frequente e efetiva, dando
mais segurana parturiente. Essa presena foi consequncia dos esclarecimentos feitos
em todas as visitas, onde as mulheres so estimuladas em relao aos direitos assegurados
na Lei n 11.108, de 07 de abril de 2005 que garante s parturientes o direito presena
de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito
do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2007).
Tambm se percebe que, mesmo com todos os ganhos e avanos, existem muitos desafos
a serem superados, por exemplo, a maior divulgao do projeto e a implantao de um
indicador que permita aos gestores conhecerem o percentual de mulheres que est sendo
alcanado pelo projeto. Outro desafo conquistar um maior envolvimento de todos os
departamentos e setores da maternidade na realizao desse processo de acolhimento
to necessrio ao bem-estar das mulheres roraimenses.
Dessa forma, conclui-se afrmando que o Enquanto o Beb No Chega uma ferramenta
efcaz de consolidao dos vnculos entre o SUS e seus usurios em Roraima, sendo um
exemplo do SUS que d certo!
433
Referncias
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parto e nascimento. In: SEMINRIO NACIONAL SOBRE ASSISTNCIA OBSTTRICA E
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ZUGAIB, M.; RUOCCO, R. Pr-natal: Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da
USP. 3. ed. So Paulo: Ateli Editorial, 2005.
Bloco 4
RELATOS
JORNALSTICOS
Na Cesrea de Hora Marcada,
o Beb nem
Sabe que
Nasceu, a
Mulher nem Sabe que Pariu
E
n
t
r
e
v
i
s
t
a
438
A gi necol ogi sta e obstetra Mari a Esther de
Albuquerque Vilela coordena a rea Tcnica de
Sade da Mulher no Ministrio da Sade e compe
a coordenao da Rede Cegonha. As funes de
gesto nunca a afastaram da clnica e mensalmente
ela trabalha no pr-natal de Ceres-GO. Nesta
entrevista, ela aborda o atual panorama dos partos
e nascimentos no Brasil e os desafos de se implantar
um novo modelo de parto no Brasil, baseado na
humanizao e no protagonismo da gestante e
seu beb.
O que humanizao do parto?
Toda a nossa tecnologia privilegia a instituio hospitalar, pois 98% dos partos brasileiros
so realizados em hospital e os profssionais em detrimento do cuidado centrado na mulher
e na sua famlia. Humanizar deslocar o eixo do cuidado. Por exemplo, h comprovao
cientfca de que ter acompanhante no parto reduz cesrea, frceps, depresso ps-parto,
problemas com o recm-nascido, sensao de fracasso em relao ao parto, enfm, so
vrios indicadores observados com apoio contnuo durante o parto. Hoje os hospitais dizem
que no podem, pois no cabe mais gente, e fazem um pr-parto horroroso, coletivo,
uma verdadeira sala de tortura de mulheres, com rotinas que no contribuem para o
cumprimento de um direito, de uma lei nacional que o acompanhante no parto. preciso
mudar o foco do parto, para que a mulher seja protagonista, e o parto seja um evento
fsiolgico. Nascimento um evento que tem que ter o pai se a mulher quiser e tudo ao
redor deve ser construdo para, primeiramente, fortalecer a mulher. O dimensionamento
do risco deve ser avaliado, deve-se ter tudo ao dispor da mulher, de fcil acesso, de modo
que se reduza o risco, mas no se reduza nunca a fora da mulher.
E como dar fora mulher?
No atrapalhando. A mulher nasce com a fora, mas o parto uma das funes fsiolgicas
que mais sofrem infuncias culturais. Em sociedades nas quais a sexualidade penalizada,
reprimida, os partos so dodos e sofridos. Na nossa sociedade, h a expiao do prazer no
parto, com falas que remetem ao sofrimento, como aqui lugar de voc sofrer, j que
quando foi fazer, voc gostou. At choro ao dizer isso. Dar fora mulher varrer das
439
nossas atitudes e da tica a questo da culpabilizao da sexualidade. Isso est inscrito
na arquitetura das instituies e nas rotinas dos profssionais que praticam violncia
contra a mulher, claramente uma judiao, como se as mulheres tivessem de pagar
pelo que fzeram. H uma cegueira sobre determinados procedimentos, que de forma
acrtica, foram incorporados com uma capa de cientfco e ningum questiona. A grande
maioria do que se faz no tem sentido nenhum, ao contrrio, atrapalha a mulher. Por
exemplo: a mulher fcar sozinha, no ter privacidade e dividir o momento do parto com
outras mulheres, ter que fcar deitada, ter que colocar soro...enfm, h uma mensagem
contnua colocada pelos profssionais, dizendo que a mulher incompetente, que ela no
d conta, ento como se eles estivessem ali para fazer o que ela no consegue. Mas se
a mulher vai parir, ela tem competncia sim. No ter acompanhante fragiliza a mulher,
fcar em jejum comprovadamente inefcaz. Da coloca glicose no soro, com risco de dar
hipoglicemia no recm-nascido, uma m prtica declarada. Outro fato, no deixar a
mulher se movimentar, no oferecer nenhum mtodo no farmacolgico de alvio da dor,
nenhum suporte emocional e depois ela ter de parir na pior posio possvel (deitada), em
vez de oferecer a posio de ccoras, a semissentada, enfm, qualquer posio menos de
barriga pra cima. Ter de forar o fundo do tero com cristeler, fazer episiotomia, romper
a bolsa precocemente, dar ocitocina para acelerar o parto so situaes muito especfcas
que necessitam dessas prticas, no podem ser rotineiras. Toques repetidos por diversos
profssionais no tm sentido, pois s d para se avaliar a evoluo do parto se for feito
pelo mesmo profssional. Separar o beb da me outra prtica inadmissvel. E o que
preciso ser feito, como dar liberdade mulher, difcilmente feito o uso sistemtico do
monitoramento do trabalho de parto com o partograma, o qual avalia o nmero de
contraes e batimentos cardacos do beb a cada hora. Humanizao no fazer o
mal s mulheres. A gravidez um rio, o parto uma cachoeira, e o ps-parto outro
rio. Nunca se encontra gua do rio na mesma altura que estava antes. Cachoeira igual
intensidade, mexe, d fora para todos que esto juntos. No parto, preciso que os
profssionais entrem no ritmo da mulher, que est ligada a mil volts, enquanto eles esto a
10 volts, dizendo fca calma. Isso mostra que o profssional est completamente desligado
da mulher. Michel Odent diz que uma mulher no trabalho de parto no pode se sentir
observada, e isso s possvel se quem est do seu lado, est com ela. Se os profssionais
no esto em intensidade ao lado dessa mulher e esto apenas observando-a, isso freia
sua fsiologia o tempo todo. O trabalho de parto comparado a uma maratona, o esforo
fsico e psquico de uma pessoa para um tempo que ela deve se dedicar exclusivamente a
dar conta desse evento, e estar colada nele o tempo inteiro. Cada profssional que aborda
a mulher, tira-a necessariamente desse estado de ateno que ela vai entrando, porque
pensa na dor a dor o que faz a mulher se dedicar ao trabalho de parto. Se no houvesse
contrao, ela estaria em outro lugar, no mercado, no salo, a contrao diz: , meu
flho vai nascer agora. Ela no sincronizaria todo seu organismo para se dedicar a isso.
440
como um momento de crise. As contraes falam o seguinte: larga tudo que agora est
na hora. Ento, se fosse indolor, ela no percebia, a dor protetiva, cuidadosa, a dor
que cuida desse evento. A cada contrao, a mulher recolhe de seu organismo, recursos
que ela nem sabia que tinha, como agimos em situaes nas quais nada mais importa,
como para salvar a vida de algum. O parto um evento de crise, mas uma crise boa que
as mulheres no aproveitam. So momentos onde se d conta de coisas que voc nem
imagina. O parto um momento no qual a mulher recolhe recursos interiores, emocionais
e psquicos para transformar todo seu organismo e dar luz a uma criana. E preciso que
ela acumule dados no seu organismo e v incluir os dados da contrao anterior. As dores
do parto podem ser comparadas a uma relao sexual, pois trazem os mesmos fenmenos
sensoriais que envolvem esse evento. O parto uma vivncia da sexualidade da mulher.
O profssional no pode destruir aquela sequncia e continuidade das contraes, como
um bolo no forno, no se tira antes do tempo, preciso manter o hermetismo do processo.
No se pode desfazer o que a mulher est construindo. Porm, nos hospitais, cada hora
um toca a mulher, da chamam-na mezinha, quando ela no me, est grvida,
forte, no precisa ser infantilizada. Se o nome da mulher est no protocolo, por que cham-
la de mezinha? Quando o profssional fala ainda est s com quatro centmetros de
dilatao, esse ainda qualifca a mulher como se estivesse demorando, como se ela no
tivesse avanado nada desde a ltima contrao, e todo aquele empenho que ela tinha
vai se desmanchando. Isso muito sutil, preciso observar uma maternidade e ver como
os profssionais desmontam a mulher e depois queremos que ela d conta de tudo, o que
chamamos violncia obsttrica, que traz tona tudo que as mulheres sofrem para ter seus
flhos. Imagina uma maratona sem beber gua? As mulheres no tomam nem um copo
de gua em muitas maternidades simplesmente porque no podem!
possvel no sentir dor no parto?
O medo da dor construdo culturalmente, pois as indgenas no sentem dor. Em sociedades
nas quais o parto normal desejado pelas mulheres, no h dor. O parto tem diversas
sensaes, diferentes de uma relao sexual, pois mexe com todo o organismo da mulher, de
uma forma que ela nunca imaginava. Pode ser uma dor feliz, precisamos desconstruir isso
na sociedade brasileira. uma dor alternada, deve-se fcar colada na dor, tudo que est
dentro do simblico dessa sensao intensa pode ser encarado como dor ou no. Quanto
mais se est colada no fenmeno sensvel da contrao, completamente atenta quilo,
pura intensidade, no d tempo de pensar na dor ou no sofrimento, s intensidade. pura
transformao. Todas as suas clulas sero tocadas por essa intensidade. Nesse momento,
o parto desencadeia uma cascata hormonal com a qual talvez tenhamos pouca chance
de banhar nosso organismo com esta intensidade novamente, e o parto abre conexes e
441
sensaes que so fundamentais para depois a mulher passar pela maternidade. Um beb
que passa pelo parto uma pessoa cuja crise do nascimento o fez mandar as mensagens
claras para vida, e hoje j se discute a epigentica, que so momentos de crise que alteram
e mandam mensagens para os DNAs. Quando no se respeita ou valoriza isso, estamos
brincando com fogo.
No Pas no raro a cesariana ser agendada com vrios meses de antecedncia.
Como avaliar esta prtica?
Na cesrea de hora marcada, o beb nem sabe que nasceu e a mulher nem sabe que
pariu. Uma me que atendo falava recentemente que o beb chorava muito, e ela temia
que seu leite fosse fraco, pois ele s queria fcar grudado nela. O beb mamava e grudava
nela, s dormia grudado, nunca no bero e, durante nossa conversa, ela mesma percebeu
que, como no passaram pelo ritual de separao do parto, ela ainda tinha que parir
esse beb porque era como se ele ainda estivesse dentro dela, com completa inadequao
ao mundo extrauterino. Outro ponto importante: o evento do parto a preparao
necessria para depois voc ter maturidade, mas nosso mundo plstico. Hoje, as pessoas
querem o poder do corpo, enquanto esttica, e me falam que no querem cesrea porque
di. Mas se pensarmos em dor, j viu dor maior que fazer plstica? Quantas mulheres se
submetem com prazer, pagando caro, fcando um ms depois toda recortada. No medo
da dor em si, pois o parto uma dor diferente, uma dor que te d o poder no corpo.
O parto desloca nossos valores da sociedade hoje, que so completamente superfciais. O
parto tira qualquer projeo para que acontea com a maior intensidade. O modelo de
parto hoje tecnocrtico, com foco no hospital e nos profssionais, rotinas rgidas, mulher
passiva e incompetente, cheia de intervenes desnecessrias, que privilegia o risco em
detrimento da fsiologia. E veja, no incio da gravidez, seu mdico pode dizer que far
parto normal, mas no fm, no raro o profssional informar que o beb muito grande,
no est encaixado, est enrolado no cordo e encaminhar para a cesariana. Chega-se ao
cmulo das maternidades privadas deixarem o beb na UTI, pelo menos um ou dois dias,
para consumir diria de UTI. Imagine o que um beb no seu primeiro dia de vida na
UTI? O estresse a que ele submetido na incubadora responsvel por maior chance de
depresso e suicdio na vida adulta, entre outras questes psicolgicas, conforme apontam
vrios estudos cientfcos.
Como a Rede Cegonha contribui para a mudana desse modelo?
A situao muito grave no Brasil, e a Rede Cegonha vem trazer uma luz e colocar
em movimento uma bandeira que vem congregando muitas pessoas e instituies: a
humanizao do parto. Temos de ter outros atores que no o mdico na cena do parto,
442
o mdico treinado para ver problemas, para atuar antes que acontea algo de errado.
O olhar para patologia muito forte, como o parto um evento fsiolgico, preciso de
um profssional do cuidado, que a enfermeira obstetra ou obstetriz, para no deixar a
fsiologia se desviar.
O SUS tem enfermeiros obstetras?
Sim, estamos formando, mas h muitos que esto desviados de funo nos hospitais. A
Rede Cegonha mobiliza para a atuao desses profssionais j na contratualizao com
as maternidades. Estamos criando essa cultura tambm com os incentivos construo
de Centros de Parto Normal, que exigem a enfermeira obsttrica.
Analise o papel do gestor, do trabalhador e da usuria na humanizao do
parto no Brasil
Ningum est feliz com o atual panorama do parto e do nascimento. As mulheres esto
morrendo, os bebs esto na UTI, h muita tristeza nas maternidades, sem o brilho e a
energia que precisaria ter no evento to fundante da nossa vida humana. O gestor no
est feliz, pois na maternidade dele h muita iatrogenia, o trabalhador tambm no, pois
est descolado desse evento e poucos conseguem furar essa nuvem de ferro que prende
e freia toda a vibrao boa do parto, e as mulheres esto apenas sobrevivendo. Mas s
de sobreviver, a mulher est feliz. O gestor precisa de deciso para mudar, e estamos
pressionando; os trabalhadores precisam ser informados, capacitados e sensibilizados para
sair do lugar de ser quem regula e passar a cuidar. As instituies so muito duras, preciso
alterar os modos de gesto para alterar a ateno, com mais conversa, trazer questes
ligadas produo de vida, aos sujeitos e s relaes, pois a maternidade um lugar
excelente para se produzir bons vnculos. As usurias precisam exigir seus direitos, mesmo
que seu parceiro entre fora, para deslocar mesmo as relaes de poder. Sou favorvel
a que os homens estejam na cena do parto, e maternidade no devia se chamar assim,
pois l tem paternidade tambm. Quando a acompanhante mulher, geralmente a me
ou a amiga fcam com pena da mulher e ajudam pouco. J os homens do fora: Vamos
l bem, voc aguenta!, eles tm uma energia masculina necessria para dar fora
mulher. O pr-natal fundamental para isso, para dar informao correta s mulheres,
uma mulher bem informada e fortalecida chega mais segura para o parto.
443
Nas reas distantes dos grandes centros h ainda o trabalho das parteiras
tradicionais. Elas acompanham as boas prticas?
Geralmente as parteiras so senhoras mais velhas, j passaram pelos seus partos, e o tempo
e a experincia fzeram-nas parteiras. Elas tm um conhecimento intuitivo, passado de
gerao em gerao. Hoje, h muitas mulheres que no so parteiras tradicionais, mas
fazem o curso para ter uma profsso, estamos ento construindo norma tcnica para
regular o que parteira tradicional para o Ministrio da Sade. As parteiras tradicionais
tm neste ofcio uma ocupao, mas se o Ministrio exigir um curso para o exerccio deste
ofcio, as parteiras tradicionais fcaro de fora porque a maioria analfabeta, e trabalha
muito mais com a intuio. um conhecimento de outra natureza, no se enquadra em
uma profsso. O principal no capacit-las, mas sim inseri-las no SUS. Muitas vezes
uma parteira tradicional retarda o encaminhamento a um hospital, por exemplo, pois
teme ser xingada pelos profssionais de l, que competem com elas e podem culpabiliz-
las por alguma intercorrncia. Hoje, o que se faz reunio na regio de sade para
combinar o jogo, para que elas se sintam seguras para encaminhar e acompanhar essa
mulher. O MS est aproximando-se das parteiras tradicionais, elas so responsveis pelo
parto no serto, no agreste, nas forestas, nos locais de difcil acesso. Mais de 300 j foram
mapeadas desde 2011 e vm sendo capacitadas em uma troca de conhecimentos no
programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais. Inclusive j distribumos a elas kits
para usar na assistncia ao parto.
Alguns hospitais pblicos j possuem doulas comunitrias, outras so
contratadas pelas gestantes. Qual a importncia desses profssionais?
As doulas so uma estratgia excelente, pois defendem a mulher da violncia obsttrica
tanto no sistema privado quanto no pblico, e fazem o apoio fsico e emocional da gestante.
Hoje uma ocupao, e como todo mercado novo, ainda confuso, mas esses profssionais
foram fundamentais para trazer tona a discusso do modelo de ateno obsttrica.
Doula e acompanhante so diferentes. Geralmente a doula uma mulher madura e
resolvida em relao maternidade, muitas j so at avs. No servio pblico voluntria
e ligada ao hospital, no privado, a mulher contrata e ela chega ao hospital com a sua
doula e o acompanhante. No queremos normatizar isso, estamos em um movimento
de tensionamento, temos incentivado as doulas comunitrias no hospital, mas mesmo no
hospital pblico, a mulher pode chegar com a sua doula. Se ela uma profssional do parto,
a atuao dela interessante, pois questionar tudo dentro do hospital e nos ajudar a
melhorar as prticas. O Ministrio da Sade incentiva as doulas como uma boa prtica,
um terreno tenso, mas bem positivo.
Rede Cegonha a Oferta do
Ministrio da Sade
para o Parto
Humanizado
E
n
t
r
e
v
i
s
t
a
446
O diretor do Departamento de Aes
Programticas Estratgicas, do Ministrio
da Sade, Drio Pasche, acompanha de
perto as aes do Ministrio da Sade para
a viabilizao da Rede Cegonha. Nesta
entrevista, ele conta o histrico desta proposta
da gesto federal que depende muito da
articulao de estados e municpios para ser
viabilizada com sucesso.
1 A Rede Cegonha agrega um conjunto de aes novas e outras j experimentadas
no Ministrio da Sade com o Plano de Qualifcao das Maternidades, para a
promoo do parto e do nascimento humanizados. Como ela foi organizada?
O Plano de Qualifcao das Maternidades e Redes Perinatais (PQM) nasce no contexto
do plano de reduo da morte materna e infantil na Amaznia Legal e no Nordeste, em
2008, quando na avaliao dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil
identifca que a reduo da morte materna, cujo objetivo de 35 mortes, a cada 100 mil partos,
no seria atingido e tampouco a mortalidade infantil, ambos em situao crtica, ento se
monta um plano de ao especfco para essas regies que correspondem a dois teros do
Brasil. Esse plano contempla vrias frentes, como a reduo do analfabetismo, o aumento
do registro civil e, no campo da Sade, duas aes ganham relevncia: a qualifcao dos
servios (com compra de equipamentos para UTIs neonatais e maternidades) e mudanas
no cuidado. O Plano, ento, apresenta-se como um componente inovador, pois identifcou-
se um conjunto de servios relevantes da rede de sade, cerca de 160 hospitais e, entre
eles, os de maior mortalidade para intervirmos diretamente nelas. Da constitumos o PQM,
coordenado pela PNH em parceria com a Sade da Mulher e Sade da Criana. Foi um
laboratrio de experimentao, no s da maternidade (avaliada na sua capacidade de
acolher e cuidar de mulheres e crianas), mas tambm colocando em questo a qualidade
da presena dessa maternidade em uma rede cuidadora. Muitas das 26 maternidades,
apoiadas poca, no eram diretamente responsveis pelas mortes, mas nelas chegavam
que estavam mal cuidadas na rede de sade. Ento, criamos um dispositivo, o Frum
Perinatal para mexer nas redes, no s nas maternidades. Experimentamos em 2009, 2010
e 2011 e no fm de 2011, no calor do processo eleitoral, o debate sobre o cuidado materno e
infantil tomando acento nas duas principais candidaturas presidncia. poca, levamos
447
essa discusso coordenao da candidatura da Dilma e mais tarde, em reunio geral,
Sonia Lansky, parceira nossa poca, apresenta a ideia de uma rede de cuidados para
mulheres e crianas Dilma que estava produzindo seu cardpio de ofertas. Nessa conversa,
a ideia ganha uma marca, a Rede Cegonha. O aprendizado do PQM adicionado ideia de
uma rede de cuidados nos d condio de, em menos de trs meses de governo, apresentar
a Rede Cegonha como a primeira rede para cuidar dessas mulheres. O PQM toma outra
feio, antes era um programa e o que se ofertava era, sobretudo, o apoiador institucional,
e os recursos sob os quais ele sustentava sua ao eram baseados na tica do cuidado e
em um conjunto de diretrizes para organizao do cuidado, no mais do que isso. Quando
a Rede Cegonha se transforma em uma poltica pblica, incorpora-se a ela incentivos de
custeio para maternidades que aderem ao compromisso das boas prticas.
2 A Rede Cegonha d continuidade utilizao da estratgia do apoio
institucional. Por que apostar nessa metodologia?
Produzir mudana nas organizaes de sade no uma tarefa simples. O recurso do
apoio acontece por dois caminhos. O apoiador tem intimidade com a poltica que ele
apoia, e um agente de comunicao na rede para os servios. Ele oferta um conjunto
de estratgias, desafos, ferramentas e conceitos para aqueles servios. Nessa condio,
o apoiador transforma-se em uma referncia para o servio, para o SUS e para o
Ministrio da Sade, com as SES e SMS. Por outro lado, ele tambm um agente que
propicia a discusso sobre relaes de trabalho e relaes no trabalho. Sabe-se que muitas
questes que a Rede Cegonha coloca exigem mudana de mentalidade, e pressupe
um reordenamento do trabalho, que tem uma diviso social que coloca tcnicos de
um lado, nvel superior de outro e, entre eles, um conjunto de divises em uma escala
hierrquica de saber e poder. Ento, para produzir uma nova linha de cuidado,
necessria uma intervenincia que feita pelo apoiador. Por meio do dispositivo roda
de conversa, o apoiador pode acionar conversas que devem produzir deslocamentos nas
compreenses e nos valores que esto presentes no trabalho. uma dupla tarefa: uma
espcie de agenciador que sustenta rodas nas quais se discutem relaes de trabalho
para mud-las. A qualidade do cuidado na Ateno Obsttrica e Neonatal s ocorrer
por deslocamento na forma como os trabalhadores operam hoje, e esse um processo
endurecido. A ao desse apoiador como referncia no uma ao episdica, que ele
v s de vez em quando, mas deve ser sustentada no tempo. O apoiador vai se tornando,
se constituindo apoiador.
448
3 Parte das maternidades que participaram do PQM integram o novo projeto
do governo federal, de qualifcao das 32 maternidades que concentram maior
nmero de bitos. A curto prazo, no foi possvel reduzir a morte materna?
A reduo da morte materna e neonatal e a qualifcao dos processos de gesto e cuidado
so os grandes objetivos da Rede Cegonha. No s a reduo da morte e a satisfao
das mulheres com os servios. O Brasil levou dez anos para reduzir de 15% a 16% a morte
materna; ou seja, h uma boa notcia: a mortalidade materna est declinando. Por outro
lado, interessa-nos no s a tendncia de queda, mas a velocidade de queda. Temos uma
meta tica at 2015, pois inaceitvel que mulheres morram desnecessariamente,
se essa morte pode ser evitada. Precisamos aumentar a velocidade, o ritmo da queda
da mortalidade. Tanto o PQM quanto as iniciativas da Rede Cegonha vo nessa direo.
No primeiro ano do PQM, entre 2009 e 2010, camos 8,9%; no segundo ano, camos 8,5%,
ou seja, o declnio que levou uma dcada, conseguimos tambm em dois anos com o PQM
por outras iniciativas. Mesmo assim, esta a metade da velocidade que precisaramos
conseguir. Hoje necessitaramos cair 15% a 17% ao ano para atingir a meta. Diante disso,
constitumos as videoconferncias mensais, boa parte delas com a presena do ministro, que
um espao de mobilizao de gestores, equipes, coordenaes de Sade da Mulher e da
Criana nos estados, representantes de secretarias de polticas para mulheres, secretarias
de promoo da igualdade racial etc. Outro dispositivo foi localizar maternidades que
concentram a maioria das mortes de mulheres (pelo menos cinco ou mais mortes por
ano no trinio 2009 2011), e encontramos 32 maternidades. As maternidades do PQM
continuam Rede Cegonha, e as aes tero novo foco, que a interveno para reduzir
a morte materna. o mesmo trabalho, com um novo propsito, combater as mortes
evitveis (em torno de 80%). H um trabalho que a videoconferncia e o apoiador fazem
que reintroduzir o que foi feito no PQM, mas com uma vigilncia maior. O foco da
videoconferncia de setembro ser as 32 maternidades que vo apresentar seus planos de
ao para reduzir a mortalidade e os primeiros resultados. Inclumos maternidades novas
e algumas delas coincidem com as do PQM, que esto a quatro anos sendo trabalhadas,
e ainda assim tem alta taxa de mortalidade. E h duas razes para isso: a morte ocorre
na maternidade, mas muitas vezes no defnida por causa da maternidade, que recebe
mulheres que no foram cuidadas adequadamente na rede de sade, nunca fzeram o
pr-natal ou tiveram grandes difculdades de acesso. A outra razo est no fato de que a
mudana de cultura e das prticas nas organizaes da sade mais difcil e mais lenta
do que se imagina. Temos problemas estruturais, equipes de sade que se alteram muito;
e se a maternidade a mesma, mas a equipe no, isso demanda mais trabalho.
449
4 E o monitoramento dessas aes, como feito?
A Rede Cegonha uma rede prioritria do Ministrio da Sade, monitorada no
Departamento de Aes Programticas Estratgicas, na Secretaria de Ateno Sade,
no Gabinete do Ministro e na Casa Civil, inclusive com presena dos ministros responsveis
e da Presidenta. Temos vrios sistemas de monitoramento, preenchemos o e-car, um
sistema de registro pblico Controle, Acompanhamento e Avaliao de Resultados e
vamos monitorando diariamente, com o Ministro e a Casa Civil quinzenal. A partir do
e-car, produzimos uma srie de planilhas para diferentes pblicos. Temos acompanhado
os resultados, e o mais importante que o monitoramento no s verifcar o que foi feito,
mas fazer processos de gesto para garantir que nos aproximemos da meta colocada.
Monitoramento um processo de gesto, discutimos caso a caso, os servios fazem sua
tarefa, preenchendo o SisPreNatal, por exemplo, e h aes estruturantes que so do MS,
como a formao. Estamos fnanciando reformas e construes, temos um conjunto de
mais de 30 indicadores nas portarias da Rede Cegonha e fazemos a gesto caso a caso.
5 A Rede Cegonha tambm demanda mais mdicos para o SUS?
H aes que demandam mudanas profundas no SUS, por exemplo, a falta de mdicos.
Uma das nossas metas qualifcar leitos de UTI neonatal, mas h regies em que isso no
possvel porque eu no tenho neonatologista para as UTIs. Ento eu no resolvo isso s
pela gesto da Rede Cegonha, gerando outras pautas, como o Mais Mdicos, inicialmente
focado para a ateno bsica, mas est colocada a necessidade de especialistas em
determinadas reas, como Neonatologia e a Enfermagem Obsttrica, grande fgura para
alterar o modelo de parto, sobretudo para gerir o cuidado nos Centros de Parto Normal
e nas Casas de Gestante e Beb.
6 Minorias como as populaes ribeirinhas e quilombolas so abrigadas na
Rede Cegonha?
Sim, a lgica da Rede Cegonha tem dois grandes componentes: a qualifcao do pr-natal,
e para isso inclumos um grande conjunto de novos exames, e os gestores fazem adeso a
esse componente com o compromisso de ampliar acesso e qualidade para as populaes,
focando nas mais vulnerveis. Atua-se com a Secretaria de Sade Indgena e os Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas para que as iniciativas da Rede Cegonha se disseminem na
populao indgena. Tambm incorporamos na Ateno Bsica a eletroforese (investigao
de anemia falciforme), no s porque as mulheres negras so as mais acometidas, mas
porque a populao brasileira muito miscigenada. Temos chamado a ateno, quer
pelo apoio ou pela estrutura de governana criada pela Rede Cegonha, que necessrio
atentar para duas questes importantes nas populaes mais vulnerveis: a violncia
450
institucional, entendida como uma ao determinada por servios, gestores e trabalhadores
da Sade, que atentam contra direitos humanos (com negligncia, maltrato, assdio
moral, sexual, violncia fsica, constrangimento pblico), so mais presentes em mulheres
mais vulnerveis (negras, pobres, residentes em locais de pouco acesso). Para se cuidar de
populaes vulnerveis, se mais dependentes das aes locais, em que pese para que eu
tenha estratgias aqui no nvel central, as aes so especfcas no local. No h na Rede
Cegonha linhas de investimento para cuidar especifcamente das mais vulnerveis, mas
aponta-se para que, no territrio, as mais pobres, as que tm vnculos empregatcios frgeis,
as mulheres de rua, as usurias de lcool e drogas sejam olhadas e cuidadas.
7 O fato de no ter esse recurso especfco refora a iniquidade, no?
Esse recurso no est na Rede Cegonha. Isso se resolve com transversalidade das aes. Um
dos focos dos Consultrios na Rua so mulheres e crianas em situao de rua, sob a ao
da Rede Cegonha. Mas a Rede Cegonha se desenvolve l como Consultrio na Rua. As
polticas temticas tm de conversar entre si e para isso criamos dois dispositivos: o Grupo
Executivo da Rede Cegonha, onde sentam vrias reas e departamentos da SAS e pautam-
se temas transversais. Inclumos teste rpido para sflis e HIV, que acontece na Ateno
Bsica, mas uma ao monitorada pela Rede Cegonha. preciso que as reas conversem
entre si, pois no existe uma ateno bsica da Rede Cegonha; ateno bsica ateno
bsica. Outro dispositivo o monitoramento feito no Gabinete do Ministro, onde esto os
gestores de cada Rede e um conjunto de parceiros que comungam com a responsabilidade
estratgica de costura transversal para evitar que se dupliquem estratgias.
8 Como se inclui o usurio nas discusses da RC?
A RC est focada no usurio, ela tem um compromisso com as mulheres e crianas, com a
famlia na sua mais heterognea composio, e as mulheres participam sob vrias questes.
O que orienta a Rede Cegonha a incluso no cuidado das boas prticas, traduzidas
como que traduzem respeito aos direitos humanos, para que a mulher seja acolhida em um
local agradvel, que permita a privacidade, que ela possa levar para esse momento quem
ela quiser, isso uma defesa. Quando dizemos que o partejar no doena, um agravo
fsiolgico, assisti-la e acompanh-la fomentar a participao direta da mulher. Temos
tecnologias de cuidado no farmacolgico para favorecer o parto natural, reconhecendo
o direito da criana, o contato pele a pele, mamar na primeira hora... quando fazemos
isso estamos defendendo o direito dessas mulheres. De outro lado, temos alguns dispositivos
de governana, com forte presena na Sismu (comisso de sude da mulher do Conselho
Nacional de Sade), constitumos o Comit Nacional de Mobilizao da Rede Cegonha,
com grupos de representao das mulheres, ns temos utilizado a Carta-SUS e a Ouvidoria
Ativa. No ltimo ano, entrevistamos quase 100 mil mulheres por telefone para avaliar sob
a tica da usuria como foi o cuidado, e tomamos providncias, acionando apoiadores,
secretarias e inclusive a auditoria do SUS, com denncias graves de cobrana de taxas, e
451
violncia institucional. Temos tambm os Grupos Condutores da Rede Cegonha nos estados
e nos municpios que reproduzem essa sistemtica de gesto e governo da rede de cuidado
de uma forma mais prxima possvel das pessoas. um grande desafo envolver as pessoas,
na formulao e na avaliao de suas polticas, mas uma regra e imperativo na gesto.
9 A Rede Cegonha poder servir de modelo para outros pases?
O Brasil, desde a gesto do ex-Presidente Lula, tem tido mudanas estruturais na perspectiva
dos direitos da populao e passa a ser olhado. A Rede Cegonha tem sido reconhecida
no s pela OMS, mas tambm pela Organizao Pan-Americana da Sade como uma
poltica importante para reduzir a mortalidade materna e infantil e tambm para reverter
o modelo de ateno ao parto, que hoje essencialmente mdico. Houve, em outubro, uma
reunio na Guatemala com mais de 50 pases e o Brasil apresentou a Rede Cegonha, seus
efeitos e desafos, pois muitos pases esto com essa problemtica. A Rede Cegonha no
uma interveno focal, uma estratgia sistmica, integrada e integradora do cuidado,
e por isso tem sido bem avaliada. Estamos aqui cuidando de direitos reprodutivos at a
assistncia quaternria. uma Rede que articula preveno, promoo, cura e assistncia
no componente pr-natal e assistencial, articulando-os, e o Brasil tem sido olhado pela
comunidade internacional. H uma aposta de que o Brasil pode produzir outra realidade
para o cuidado de mulheres e crianas, em que pese os problemas graves que temos, como
a alta taxa de cesrea, mulheres peregrinando e colocando sua vida e a do beb em risco. O
Brasil teve a capacidade de dizer que preciso estruturar uma ao sistmica neste campo,
em um caminho enorme com relatos de descuidado sempre publicados nos jornais. Temos
problemas, mas armamos a ao para intervir e o estamos fazendo.
10 Qual o principal desafo da Rede Cegonha?
Mudar a concepo de parto, de nascimento e de gravidez. Ns associamos o evento
gravidez e parto como uma ao mdica. E apenas um percentual pequeno das mulheres
vai desenvolver alguma morbidade. A grande maioria nem precisa de assistncia mdica,
apenas de cuidados. No a toa que temos uma alta taxa de cesrea; a Organizao
Mundial da Sade diz que parto normal quando o profssional da Sade no age se no
precisa agir, mas os profssionais so treinados para agir. Gravidez no algo que precise
de interveno. A Rede Cegonha aposta na humanizao do acolhimento, dos centros
obsttricos, da criao de espaos para favorecer o parto normal. Esse o maior desafo,
mudar a concepo para mudar a nossa realidade. Veja que, 30% das inglesas que tm
beb no sofrem qualquer tipo de interferncia no servio de sade, absolutamente
nada, pois as mulheres tm potncia e fsiologia para gerar e parir. Nossas prticas devem
potencializar essa fsiologia, mas a mulher vista como incompetente. Organizar o servio
com outra lgica e ter outro lugar o grande desafo nosso.
Boas Prticas no
Norte do Pas
R
e
p
o
r
t
a
g
e
m
454
A humanizao do parto possvel no SUS? Conhea um hospital em
Boa Vista/ RR que, com criatividade, vontade dos gestores e incluso
de trabalhadores e usurios tem garantido um parto e um nascimento
humanizados
O Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazar existe h 31 anos e por l, os direitos
dos usurios do SUS no so s um quadro na parede do hall com maior circulao de
pessoas, mas concretizam-se em diversas inovaes.
A visita antecipada garante a vinculao da gestante com a maternidade, e acontece todas
as quartas-feiras, s 10h, para que os familiares e a futura me recebam orientaes sobre o
nascimento e o aleitamento materno. As gestantes fazem um tour pela maternidade, com
roteiro que simula o trajeto na hora do parto, para dar mais segurana e tranquilidade.
O projeto intitulado Enquanto o beb no chega, existe h trs anos para diminuir a
tenso e o estresse dos usurios e da equipe de sade. Toda prtica nova bem-vinda.
O acompanhante bem orientado nunca atrapalha, ao contrrio, nos ajuda, pois acalma a
gestante, afrmou o enfermeiro Igor Ferreira Costa, coordenador do Servio de Controle de
Infeco Hospitalar. Esta maternidade a nica do estado com UTI neonatal e referncia
para os partos de alto risco, logo, o dilogo com a Ateno Bsica fundamental para que
todas as mulheres consigam fazer a visita e sejam vinculadas. Quando se prope uma
mudana, natural causar insatisfao de alguns, mas tivemos debate amplo, fzemos
um piloto para observar a reao dos pacientes, trabalhadores e acompanhantes, por
dois meses, e existe at hoje, afrmou a pediatra e neonatologista Ana Carolina Brito, na
gesto do hospital h quatro anos. At hoje, mais de 600 gestantes j participaram da
visita antecipada.
O Hospital tem tambm portas abertas de 10h as 17h, para a visita ampliada dos familiares
da gestante, o que antigamente era restrito uma hora. E a exceo bem positiva, por
sinal para a UTI neonatal, aberta aos pais e mes 24 horas por dia, para que tenham
acesso aos profssionais, tirem suas dvidas e compartilhem esse momento de recuperao
do beb.
A ambincia da maternidade tambm favorece as aes de humanizao, com uma ala
de parto humanizado, que existe h oito anos e possui nove apartamentos para parto
normal, com antessala e camas para pr-parto, parto e ps-parto (PPP). H trs anos
a equipe multiprofssional que se desloca at o apartamento, para maior conforto da
gestante, que no perambula pela maternidade, mas atendida pelo enfermeiro obstetra,
psiclogo, fsioterapeuta, mdico pediatra e mdico obstetra no mesmo local.
455
1
Macuxi, Wapixana,
Ingaric, Wai-Wai,
Taurepang, Patanona,
Yekuana, Sanum,
Yanomami, Mayongong,
Xiriana, Xirixana
Outra particularidade que contribui para a humanizao do parto uma coordenao
indgena especfca para atender s usurias que no falam portugus. Com trs intrpretes
que se revezam, a proposta minimizar o medo que as indgenas sentem no ambiente
hospitalar. H uma dieta indgena especfca para as gestantes das 12 etnias diferentes
4

que habitam o estado, com cardpio mais rico em banana, farinha de mandioca e peixe.
Temos enfermarias com estrutura para se armar as redes indgenas, e h um projeto para
reservar algumas enfermarias exclusivamente para as diferentes etnias, afrma Brito. Em
mdia, so atendidas todo ms 500 gestantes em partos, consultas, exames e internaes.
As mes indgenas, cujos bebs permanecem na UTI, so convidadas a acompanhar de
perto a internao e podem se hospedar em um dos dez leitos de enfermaria para este
fm. O Projeto Aconchego prope que elas se mantenham em atividades como ofcinas
de beleza, manicure e rodas de conversa e orao, inclusive aos fns de semana. No
signifca que temos leitos sobrando, mas mexemos no nosso fuxo para que elas se sintam
acolhidas e valorizadas no ambiente hospitalar, podendo trocar suas experincias. Os leitos
de parto normal so liberados aps 24 horas, o parto operatrio aps 48 horas. s vezes,
temos que lanar mo de cadeiras por algumas horas, at algum leito ser liberado, disse.
Mesmo tendo passado por uma cesariana, no fm de 2010, a mdica Dbora Maia observou
prticas de humanizao do parto. Minha flha Helena mamou na primeira hora de vida,
tivemos contato pele a pele logo aps o nascimento, e uma amiga me acompanhou o
tempo todo, inclusive dentro do centro cirrgico. A assistncia l melhor que em qualquer
servio privado, enfatiza.
A maternidade a nica do estado que possui Banco de Leite Humano, com capacitao
das mes sobre o manejo clnico do leite materno. O Banco funciona 24 horas por dia para
tirar dvidas, e todas as mes com leite em excesso so convidadas a doar, e cadastradas
recebem a visita da equipe em domiclio. Esse leite passa por uma seleo macroscpica
e, se aprovado, congelado, pasteurizado e distribudo para os bebs da UTI neonatal.
Algumas mes fcam doentes, emocionalmente abaladas e no conseguem produzir
leite. Outras so soropositivas, ento importantssimo termos esta estrutura, afrmou
Brito, orgulhosa. A maternidade integrada Rede Iberoamericana de Bancos de Leite,
o que mostra a qualidade e a segurana na pasteurizao do leite oferecido. Membro da
Iniciativa Hospital Amigo da Criana, ela cumpre os dez passos do aleitamento materno e
tambm referncia estadual para o Mtodo Canguru, atendendo bebs de baixo peso,
na UTI neonatal e no acompanhamento ambulatorial aps a alta. Atualmente, conta
com cinco tutores que auxiliam outros hospitais para implementar o Mtodo Canguru. A
gestante se sente muito valorizada quando sabe que tem toda a equipe disposio dela.
Isso d tranquilidade, segurana, e faz com que o nascimento seja momento de carinho e
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respeito. Coloca todos no seu devido lugar, cuidador cuidando e ela sendo cuidada. No
abro mo do parto humanizado, afrma a gestora.
Apoio institucional e cogesto
Para implementar boa parte dessas inovaes, a maternidade conta com estratgia do
apoio institucional desde 2010, poca em que fez parte do Plano de Qualifcao das
Maternidades e Redes Perinatais da Amaznia Legal e Nordeste. A ponte que o apoiador
faz entre ns e o Ministrio da Sade abre um dilogo para que o nvel central saiba nossas
necessidades e particularidades regionais, ao mesmo tempo trazendo novidades para a
instituio, afrmou. O psiclogo Wagner Costa foi o primeiro apoiador da maternidade
e relata que a gesto sempre deu liberdade ao trabalho, o que fez toda a diferena. No
incio, tnhamos pouca participao dos mdicos no colegiado gestor, ento trouxemos por
duas vezes o obstetra Lucas Barbosa, do Hospital Sofa Feldman (Belo Horizonte/MG) para
fazer rodas de conversa e treinamento em boas prticas do parto humanizado para os
mdicos, o que aproximou esses profssionais do colegiado e possibilitou que alterassem sua
rotina, afrmou ele. Atualmente, a maternidade est em reforma a partir de recursos da
Rede Cegonha, que prev a construo da Casa da Gestante, Beb e Purpera, com 20
novos leitos. H 17 centros de sade na cidade, e com as reunies do Grupo Condutor da
Rede Cegonha a aproximao com a ateno bsica foi favorecida.
A gesto colegiada no hospital tambm fortaleceu a implementao das boas prticas.
O colegiado gestor existe h trs anos, com participao dos 26 coordenadores e seis
diretores. Nas reunies, compartilhamos a responsabilidade. No incio, quem reclamava
era informado o local de debates e propostas era o colegiado. Ento, as reunies fcaram
atrativas, afrmou Brito. Concorda com a gestora o diretor tcnico da maternidade
Alexandre Peloso. Centralizar as decises em uma pessoa s no garante a adeso dos
trabalhadores. Ele reafrma o trabalho de incentivo aos colegas, para que todos tenham
o mesmo propsito. Tem gente que acha que a visita vai atrapalhar, pois ns, mdicos
temos que parar para dar explicaes, mas esta no nossa tarefa?, indaga o pediatra,
h sete anos na maternidade .
E se engana quem pensa que o colegiado restrito somente aos gestores e aos trabalhadores
que esto em contato direto com os usurios. Antes da gesto colegiada, recebamos as
regras e pronto, agora, quando algo novo implementado, todos j puderam opinar e
colaboram com a implementao, afrmou Nadia Chaves, que h seis anos trabalha na
instituio e, ano passado, responsvel pela direo administrativa.
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O coordenador do Servio de Arquivamento Mdico e Estatstico, Francisco Alves, trabalha
desde 2005 no Hospital e participa das reunies, que so abertas. No incio foi difcil se
adaptar s mudanas, mas h votaes semanais, e o que for decidido por todos, ser
feito, disse. Segundo ele, com as mudanas no hospital, as usurias tm mais confana
nos profssionais. As mulheres e famlias visitam a maternidade antes do parto e vm sem
medo, os pais que querem podem acompanhar o parto; se toda maternidade implantasse
isso tudo, seria maravilhoso, resume o contador.
No Nordeste, lugar de homem no pr-natal
O Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho inova e oferece atendimento
gestante e a seu parceiro
No s a gestante atendida no Hospital da Universidade Federal do Maranho, em
So Lus/MA, quem recebe cuidados espera do beb, mas tambm o futuro pai que a
acompanha. A iniciativa do pr-natal do homem teve incio em outubro de 2012, e comea
com a primeira consulta da gestante, quando so solicitados, ao parceiro, exames como
o teste de hepatite, anti-HIV, diagnstico de doena da prstata, entre outros. Com o
resultado do exame em mos, se necessrio, ele encaminhado para ambulatrio especfco
no prprio hospital, para tratar a sua necessidade de sade, como diabetes e hipertenso,
por exemplo. Com isso, ele fca mais perto da companheira e colabora com a equipe,
monitorando o cuidado da gestante, afrmou a diretora Marlia da Glria Martins, na
gesto do servio de ginecologia e obstetrcia h dez anos.
O hospital um dos poucos que realiza pr-natal especializado, voltado a gestantes que
tm algum fator de risco para a gravidez, pois conta com vrios mdicos especialistas em
prematuridade, diabetes, hipertenso, obesidade mrbida, diagnstico e tratamento de
soropositivos. A mdia de oito consultas ao longo da gravidez, mas algumas usurias
chegam a ser cuidadas semanalmente, dependendo da gravidade. Em 2013, no tivemos
nenhum bito, orgulha-se a gestora, mostrando o resultado desse acompanhamento
sistemtico.
Em setembro de 2013, foi inaugurado o atendimento especfco para as gestantes usurias
de drogas e que vivem em situao de rua, uma parceria entre a instituio e a Secretaria
Municipal de Sade de So Lus. As assistentes sociais fazem a busca pelas gestantes nessa
situao, elas so atendidas no hospital e, em seguida, levadas de volta ao seu local de
origem. Antes, fazamos o atendimento na rua, mas por que no abrir as portas do nosso
servio para atender de forma mais digna?, fnaliza a gestora.
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Figura 1 Os direitos dos usurios do SUS esto dispostos na parede com maior
circulao de pessoas do Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazar
Foto Ndia Said.
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Figura 2 Pr-natal do homem na Hospital Universitrio da
Universidade Federal do Maranho
Foto Merval Filho.
Tradio na
Hora do Parto
R
e
p
o
r
t
a
g
e
m
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Dos vazios assistenciais s universidades e aos centros de pesquisa, o
tema das parteiras tradicionais encanta pela singularidade no trato
da gestante e seu beb.
Ela tem 69 anos, 23 flhos (18 deles adotados), 66 netos, sete bisnetos, quase 3 mil aflhados
e mais de 5 mil partos no currculo percorrido pelos estados de Alagoas, Pernambuco,
Bahia e Sergipe. Analfabeta, benzedeira e devota de Padre Ccero, Josefa Maria da Silva
Santos, mais conhecida como Zefa da Guia, faz do partejar algo natural e simples, que s
depende da vontade da gestante.
Sua primeira atuao como parteira foi por acaso, aos 11 anos de idade, quando percebeu
que a gestante e a parteira estavam sonolentas, e sozinha, teve de pegar o menino, com
base no que j tinha visto a me e a av fazerem, ambas parteiras. Cortei o cordo, dei
banho, enterrei a placenta, escondida da minha me, porque era criana ainda, afrma
ela, que aos 12 anos se casou e aos 14 teve seu primeiro flho.
Zefa da Guia pertence Comunidade Quilombola Serra da Guia, na zona rural de Poo
Redondo/Sergipe, onde vivem cerca de 140 famlias, as crianas e os jovens em sua maioria
nascidos pelas mos de D. Zefa, que se orgulha de nunca ter perdido um beb. Parto
depende da coragem da me. Me orgulho do meu trabalho, e peo a Deus que me d paz
todos os dias. As pessoas sabem que sou uma parteira muito resolvida, nunca rasguei
nenhuma mulher, nem maltratei, ou perdi uma nica vida, afrma ela, que fez os partos
de toda sua famlia. Segundo D. Zefa, pelo toque possvel saber se o beb no est na
posio de parto normal e, nesse caso, encaminhar rpido para a maternidade, sem colocar
em risco a vida do recm-nascido ou da gestante.
Quando o beb nasce, o cuidado continua! Zefa da Guia prepara banhos especiais com
ervas para a mulher e o recm-nascido e, em alguns casos, ela limpa a casa e prepara as
refeies, auxiliando a gestante a cumprir uma etiqueta forte do resguardo. Ela no faz
questo de pagamento, mas esperava mais apoio do governo. Sobrevivo com a graa
de Deus e meu trabalho na roa, plantando feijo e milho. Nunca cobrei pois um voto
que fz a Deus. J conheci presidentes e sou reconhecida na comunidade, no Brasil inteiro,
mas falta reconhecimento do governo, afrma.
De fato, no h nenhum programa federal que remunere as parteiras, mas geralmente
todas elas recebem o Bolsa-Famlia por se encaixarem neste programa. O Ministrio da
Sade reconhece a importncia das parteiras e oferece formaes por meio do Programa
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Trabalhando com Parteiras Tradicionais, da rea Tcnica de Sade da Mulher, do Ministrio
da Sade, que desde o ano 2000 busca a troca de experincias entre parteiras, profssionais
e gestores. O mapeamento das parteiras para participao nas ofcinas realizado em
parceria com as secretarias de sade e os agentes comunitrios de sade, que conhecem
os hbitos da comunidade. Na programao da ofcina, parteiras, gestores e profssionais
so convocados a contribuir com um diagnstico da regio, desenhando o mapa da sade,
buscando mapear o fuxo da rede e a insero das parteiras. Durante a ofcina, tambm
construdo o perfl de cada parteira, suas difculdades, e o nmero de partos que j
realizou. As ofcinas fazem com que elas identifquem os riscos, e conheam a rede de
sade, para encaminhar com tranquilidade os partos complexos, afrma Luciana Fonseca,
da rea Tcnica de Sade da Mulher. Durante a formao, elas recebem o Kit Parteira,
com materiais, como estetoscpio, estojo com instrumental cirrgico, curativos, bacia,
lanterna e outros materiais para evitar infeces e garantir um nascimento saudvel. Em
2011, com a Rede Cegonha, o Ministrio da Sade comprou 1.680 kits, e cabe aos estados
e aos municpios a compra de novos kits, a reposio do material refl (luvas, esparadrapo
etc.). Desde que o Programa teve incio, mais de 2.200 parteiras foram qualifcadas.
As parteiras tradicionais resolvem um problema do SUS, e tm papel estratgico para
reduo de mortalidade, pois indicam o pr-natal para as gestantes. Elas esto em vazios
assistenciais, e muitas vezes, so a nica alternativa, afrmou.
Cincia que d voz ao saber tradicional
O conhecimento cientfco tambm se benefcia das prticas milenares das parteiras. O
incentivo ao parto vertical, ao parto de ccoras, a utilizao da rede como apoio da
gestante e a ideia da menor interveno possvel so consideradas boas prticas do parto
e do nascimento que tem sua raiz na vivncia dos partos tradicionais.
E esse tipo de parto tambm tema de pesquisa cientfca. A sociloga Iraci Cardoso
professora da Universidade Federal do Amap e acompanhou o cotidiano de 20
parteiras, durante um ano, para sua dissertao de mestrado na Universidade Estadual
de Campinas. Nascida de parteira, Cardoso vivenciou a relao de solidariedade entre
as gestantes e parteiras, de mulher para mulher, em quatro zonas rurais dos municpios
de Pracuba, Santana, Mazago e Macap/AP . Nas reas rurais, ribeirinhas, elas so
muito visveis e presentes. Os mdicos no chegam, ento elas so as mdicas do lugar, tm
conhecimento amplo sobre ervas medicinais para as mulheres e os recm-nascidos., afrma
ela. As parteiras dessa regio conciliam a atividade pesca, de onde retiram seu sustento.
Esse estado o nico que oferece auxlio fnanceiro s parteiras, com base no Programa
de Desenvolvimento Sustentvel, criado em 1995. Nas comunidades em que atuam, elas
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j so legitimadas e uma alternativa para as mulheres, mas em alguns casos, so a nica
alternativa. um ofcio que nunca deixou de existir. Nos centros urbanos o conhecimento
obsttrico se sobreps ao conhecimento da parteira e por isso, elas so tratadas como
invisveis ou inexistentes nas polticas pblicas de sade, afrma Cardoso. Na Regio Norte
existem mais de 20 mil parteiras tradicionais.
Falta de escolha no, opo!
Nas cidades existe a cultura do medo de no ir para o hospital, mas muitas mulheres tm
medo de ir para o hospital, afrma a antroploga Soraya Resende Fleisher. Ela viveu no
municpio de Melgao/PA, que possui o mais baixo ndice de Desenvolvimento Humano
do Brasil (IDH), de acordo com o IBGE, em 2004. Sua proposta de tese era entender as
capacitaes que o Ministrio da Sade oferecia, por meio das ONGs, s parteiras. Porm,
hospedada na casa de dona Dorca, encantou-se com o dia a dia desta parteira, j falecida,
e mudou o foco da pesquisa, que se transformou no livro Parteiras, buchudas e aperreios:
Uma etnografa do atendimento obsttrico no ofcial em Melgao/Par.
Melgao do tamanho da capital paulista, porm, com densidade populacional tpica da
Amaznia, e pouco mais de 5 mil pessoas na rea urbana. H um centro de sade, que
faz parto normal, com mdicos de planto, mas a maior parte dos partos por parteiras,
como opo das mulheres, por algumas razes, entre elas o costume cultural. O natural
e seguro para as mulheres de Melgao ter parto com parteira, dentro de casa, sabendo
que o pai, o irmo esto por perto, que ser na rede, pois isso d segurana s mulheres.
Alm disso, ir para o hospital signifca, para elas, ter parto deitada, no poder andar, fcar
sozinha na hora da dor, enquanto gostaria de fcar em casa, disse. A vergonha em se
despir para algum de seu convvio ou para evitar os cimes do marido tambm contribui
para as gestantes de Melgao se apoiarem mais nas parteiras. Se a gestante chegar ao
centro de sade, com pouca dilatao, ser atendida pelo auxiliar de Enfermagem, e
quem faz o parto o mdico, e ambos podem ser vizinhos, parentes dessa mulher, ento
elas evitavam para no fcarem envergonhadas. Durante seis meses, a pesquisadora pde
observar como as parteiras so tambm psiclogas, assistentes sociais, obstetras, ativistas,
feministas e doulas. Elas fazem visitas conforme a necessidade das gestantes e aproveitam
para olhar o ambiente externo, as condies daquela famlia, e verifcar se possvel ou no
realizar o parto em casa. preciso trazer as parteiras para perto, no pra hospitaliz-las,
mas para que nos ensinem as tecnologias que esto desenvolvendo. Conhecer a histria
e a biografa daquela grvida importante. No adianta falar com a mulher que est
anmica que ela deve comer mais, se o marido est desempregado. As parteiras fazem
clnica ampliada, afrmou.
465
Fleisher chama a ateno tambm para a necessidade de se pensar
o ofcio da parteira inserido nos diferentes contextos da sade pblica
brasileira. Nacionalmente, temos cerca de 10% dos partos realizados
de forma domiciliar. Se pensarmos na Regio Norte, 60% dos partos
so domiciliares, ento seria irresponsvel desconsider-los na hora de
se pensar a poltica pblica. No d pra se pensar s em hospital, pois
no a realidade de todas as mulheres brasileiras, disse. Concorda
com ela a enfermeira Keyla Cristiane do Nascimento, que acompanhou
parteiras em Envira/AM, durante um trabalho na Universidade Federal
do Amazonas. As parteiras permitem que as gestantes que vivem
em zonas rurais ou ribeirinhas tenham acesso aos cuidados primrios
de sade no momento do parto e isso contribui para a reduo da
mortalidade materna e infantil, disse.
Seja atuando na comunidade, trocando experincias com os profssionais de sade e
gestores, ou como fonte de pesquisa, as parteiras tm um conhecimento intrnseco
atividade, que as permitem analisar o mundo de uma forma singular, e to rica quanto
s evidncias cientfcas. Dona Zefa da Guia, analfabeta e personagem do incio da
reportagem, em meio sua simplicidade, com orgulho e sabedoria defne porque melhor
parir com parteira. Os mdicos so muito avanados, mas muitos operam antes da hora,
da as crianas nascem doentes e o governo tem que gastar mais dinheiro para tratar as
anemias. Comigo ningum nasceu com problemas, pois espero o beb nascer, fnaliza.

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