Enfermedad sea de Paget

La enfermedad sea de Paget es una afeccin sea poco comn, crnica que se genera
en slo alrededor del 1% de la poblacin de los Estados Unidos de Amrica y con una
frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres (3 a 2). Las personas
con la enfermedad de Paget experimentan una pronta reparacin aislada del hueso, lo
que causa una variedad de sntomas de los huesos ms blandos para el crecimiento seo
ampliado, por lo general relacionado con uno o ms huesos de la pelvis, la espalda baja
(columna vertebral), las caderas, los muslos, la cabeza (crneo) y los brazos . Las
terapias mdicas han demostrado ser eficaces en la reduccin de la frecuencia del dolor,
las fracturas y la artritis que puede causar esta condicin.
Datos Importantes
La enfermedad de Paget ocurre normalmente en personas con avanzada edad y
por lo general en slo unos pocos de sus huesos.
Los huesos crecen y se ablandan, lo que provoca problemas como torceduras,
huesos rotos, nervios pinzados, artritis y audicin reducida.
Los mtodos de tratamiento eficaces y seguros pueden ayudar a la mayora de
las personas con la enfermedad de Paget.
Qu es la enfermedad de Paget?
Normalmente, a medida que las personas envejecen, los huesos se reconstruyen a un
ritmo ms lento. Sin embargo, para aquellos que padecen la enfermedad de Paget este
proceso de reconstruccin de los es ms rpido. Como resultado, el hueso reconstruido
posee una estructura anormal. El hueso afectado puede ser blando, lo que provoca la
debilidad y la inclinacin de la pelvis, la espalda (columna vertebral), las caderas, los
muslos, la cabeza y los brazos. O, el hueso reconstruido puede agrandarse, por lo que es
ms susceptible a la artritis, la prdida de la audicin, las fracturas y molestias.
Teniendo en cuenta que esto ocurre en personas mayores de 40 aos, generalmente los
sntomas se confunden con los cambios asociados con el envejecimiento.
Qu causa la enfermedad de Paget?
La causa de la enfermedad de Paget es desconocida. En parte, esto pareciera ser
hereditario, tal vez cuando se activa por la exposicin a un virus.
Quines contraen la enfermedad de Paget?
Al ser un indicio hereditario, la enfermedad de Paget es ms frecuente en las
poblaciones europeas y sus descendientes. En el 30% de los casos, la incidencia de la
enfermedad generalmente supone a ms de un miembro de una familia.
Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget?
Dicha enfermedad raramente se descubre en las personas antes de que alcancen los 40
aos de edad, y el nmero de personas que la padecen aumenta en cada grupo de edad
progresiva.
Normalmente, es la aparicin de los huesos en una placa de rayos X que conduce al
mdico realizar el diagnstico. Los anlisis de sangre realizados con mayor frecuencia
muestran un aumento en el suero de la fosfatasa alcalina (SAP), el cual es un reflejo del
nuevo recambio seo rpido. Los resultados de los exmenes de orina tambin muestran
la velocidad a la que esta reconstruccin se lleva a cabo.
Generalmente, los mdicos realizan una gammagrafa sea no invasiva para determinar
el grado de dao seo. Slo si existen sospechas de padecer cncer ser necesario
realizar una biopsia del hueso para examinarlo bajo un microscopio.
Cmo se trata la enfermedad de Paget?
Los enfoques de tratamiento pueden centrarse en brindar asistencia fsica, colocando
cuas en los zapatos, bastones como ayuda para caminar y la administracin de la
terapia fsica.
Los medicamentos que ayudan a reducir el dolor asociado con la enfermedad
incluyen paracetamol (por ejemplo Tylenol) y medicamentos antiinflamatorios, como
el ibuprofeno y el naproxeno. Adems, un conjunto de medicamentos denominado
bifosfonatos reducen el dolor y ayudan al cuerpo a regular el proceso de formacin de
los huesos al estimular un crecimiento seo ms normal. Su mdico le puede recetar un
medicamento oral:
El alendronato (Fosamax) o etidronato (Didronel) para ingerir por va oral todos
los das durante 6 meses.
Tiludronate (Skelid) para ingerir por va oral cada da durante 3 meses.
Risedronato (Actonel) para ingerir por va oral todos los das durante 2 meses.
Todos los medicamentos orales deben tomarse con un vaso grande de agua (de 6 a 8
onzas) al levantarse en la maana. Los pacientes deben permanecer de pie durante los
siguientes 30 minutos y no comer hasta que haya transcurrido ese tiempo. Cualquiera de
estos tratamientos se pueden repetir si es necesario. Los efectos secundarios de estos
medicamentos pueden implicar acidez y en algunas ocasiones un dolor de huesos cada
vez mayor durante un perodo corto de tiempo.
Tambin existen medicamentos inyectables. Los medicamentos inyectables que se
pueden utilizar para la enfermedad de Paget incluyen:
El pamidronato (Aredia), que se inyecta en la vena una vez al mes o una vez
cada pocos meses. La inyeccin toma algunas de horas. Inusualmente, puede
inflamarse el ojo o haber una prdida de hueso alrededor de los dientes
(osteonecrosis).
Zoledronato (Reclast), que se inyecta en la vena una vez al ao. La inyecciones
demoran menos de 30 minutes. Sin embargo, investigaciones recientes muestran
que las inyecciones pueden causar una mayor supresin de la actividad de la
enfermedad.
La calcitonina, una hormona que se inyecta bajo la piel varias veces por semana.
La ciruga para la artritis asociada con la enfermedad de Paget es eficaz en la reduccin
del dolor y mejora el funcionamiento.
No se espera que el tratamiento mdico corrija algunos de los cambios que la
enfermedad gener que ya han ocurrido, como la prdida de la audicin, la deformidad
o la osteoartritis.
Convivir con la enfermedad de Paget
Dicha enfermedad no afecta seriamente la calidad de vida y, para la mayora, el
resultado es bueno. De hecho, gran parte de la poblacin que padece la enfermedad no
suele quejarse.
En cambio, es la reconstruccin sea avanzada que conduce a complicaciones: dolor de
huesos, cabeza alargada, brazos o piernas inclinadas, artritis (osteoartritis), dolor de
espalda, prdida de la audicin, huesos rotos (fracturas), insuficiencia cardiaca, y, rara
vez, un tipo de cncer de hueso.
Puntos para tener en cuenta
El dolor vinculado con los huesos y las articulaciones, los dolores de cabeza, la
prdida de la audicin, la ampliacin o la curvatura de los huesos, la sensacin
de hormigueo o el entumecimiento pueden ser signos de la enfermedad de Paget.
Si bien se trata de una enfermedad crnica, no se extienda a nuevos huesos. En
su lugar, se enfoca en uno o algunos de los huesos de la pelvis, la espalda
(columna vertebral), las caderas, los muslos, la cabeza y los brazos.
Un mdico tiene que evaluar las condiciones para asegurarse de que no existan
problemas relacionados.
El papel del reumatlogo
Generalmente, la enfermedad de Paget genera una condicin artrtica y puede ser
diagnosticada y tratada por su reumatlogo, as como los profesionales de la medicina
que se especializan en trastornos seos.
Para encontrar un reumatlogo
Para obtener una lista de reumatlogos en su rea, haga clic aqu. Obtenga ms
informacin sobre reumatlogos y expertos en reumatologa.
Para ms informacin
La Universidad Estadounidense de Reumatologa (ACR, por sus siglas en ingls)
compil esta lista con el fin de brindarle un punto de partida para que realice
investigaciones adicionales por su cuenta. La ACR no respalda ni mantiene estos sitios
web, ni tampoco es responsable de la informacin o las declaraciones all publicadas.
Siempre la mejor opcin es consultar con su reumatlogo para obtener mayor
informacin antes de tomar decisiones sobre su tratamiento.
La Fundacin Paget
www.paget.org
La Fundacin para la Artritis
www.arthritis.org/condiciones/DiseaseCenter/Pagets_disease.asp
Actualizado en febrero del 2013
Escrito por el Dr. Eric Ruderman y el Dr. John Tesser, y revisado por la Comisin de
Marketing y Comunicacin de la Universidad Estadounidense de Reumatologa.

Esta hoja de datos para pacientes se proporciona solamente para brindar educacin
general. Las personas deben consultar a un proveedor de atencin mdica calificado
para el asesoramiento mdico profesional, el diagnstico y el tratamiento de una
afeccin mdica o de salud.
2013 Universidad Estadounidense de Reumatologa
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ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA
Y EXTRAMAMARIA
Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herr
era-Acosta
153
Figura 2.
Enfermedad de Paget en vulva.
Figura 1.
Enfermedad de Paget mamaria.
zacin vulvar la ms frecuente de todas aunque
tambin se puede observar en escroto, r
egin
perianal, axila, ingle, regin glt
ea, pubis,
rodilla,
pene, trax, abdomen y conducto auditivo exter-
no. La edad media de aparicin ocurre entre los
60-70 aos.
Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria
Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica
154
Figura 3.
Enfermedad de Paget mamaria. Clulas claras en distintos niveles de la
epidermis.
Figura 4.
Clulas neoplsicas de citoplasma azulado por la presencia de mucina
intracitoplsmica. Ncleos vacuolados con pequeos nucleolos.
ETIPATOGENIA
La histognesis del tumor no es uniforme. Pue-
de tener un origen epidrmico y anexial multifocal
o bien puede ocurrir una extensin superficial de
un adenocarcinoma subyacente. Siguiendo las opi-
niones ms defendidas en la literatura, podemos
simplificar que la EPEM: 1. Deriva de un adenocar-
cinoma in situ de las glndulas sudorparas ecrinas
y apocrinas, que migrara a la epidermis a travs
de los conductos sudorparos. 2. Surgira como
enfermedad m
etastsica de adenocarcinomas dis-
tantes. 3. Surgira de la invasin por contiguidad de
un adenocar
cinoma de un rgano vecino (recto,
crvix, vejiga...). 4. Se originara a partir de la pro-
pia epidermis como un adenocarcinoma, perma-
neciendo limitada en esta rea durante un periodo
de tiempo variable. Esta es la teora que en la
actualidad tiene ms adeptos.
En resumen, tras el anlisis de las tcnicas de
inmunohistoqumia, podemos afirm
ar la naturaleza
glandular de las clulas de Paget de la EPEM,
pudiendo tener su punto de partida en el aparato
secretor sudorparo. Su
origen podra ser a partir
de una clula epidrmica pluripotencial que expe-
rimentara una diferenciacin glandular y una
transformacin
maligna.
CLNICA
El comienzo de la EPEM es lento, insidioso
existiendo, habitualmente, prurito. Clnicamente se
manifiesta como una placa eritemato-descamativa,
erosionada y exudativa que al desecarse motiva
costras. Bordes geogrficos y bien delimitados. En
definitiva recuerda a un
eczema. La lesin puede
alcanzar un gran tamao ocupando toda la vulva o
la totalidad de los pliegues inguinales o axilares
(Fig. 2).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente, al principio del proceso, hay que
realizarlo con el liquen esclero-atrfico, el pnfigo
Hailey-Hailey, eczemas, candidiasis, neurodermi-
tis, psoriasis invertida, y eritroplasia de Queyrat.
HISTOPATOLOGA
Tanto en la enfermedad de Paget mamaria como
extramamaria el patrn de disposicin de las clu-
las neoplsicas en la epider
mis es caracterstico
(patrn pagetoide) y consiste en la infiltracin de
las distintas capas de la epidermis, generalmente de
forma mas intensa en las mas bajas, por clulas de
citoplasma amplio y claro, a veces eosinoflico,
conteniendo ncleos vesicular
es. Se disponen en
forma aislada o en pequeos nidos, llegando a for-
mar ocasionalmente luces glandular
es. A veces
toman la morfologa de clulas en anillo de sello.
La atpia puede variar. Pueden verse mitosis atpi-
cas. La epidermis casi siempre es acantsica y suele
ser hiper o paraqueratsica. En los casos de Paget
anogenital puede haber una llamativa hiperplasia
epidr
mica, a veces papilomatosa o imitando un
fibroepitelioma de Pinkus (Figs. 3 y 4).
Frecuentemente, aunque no siempre, se de-
muestra la
presencia de mucopolisacridos neutros
con la r
eaccin de Pas-diastasa o con la tincin de
mucicar
min en las clulas neoplsicas. En ocasiones
la positividad con el azul alcian indica la pr
esencia
de mucopolisacridos cidos.
Inmunohistoqumicamente, las clulas de Paget
se tien de forma variable con el antgeno car
cino-
embrionario (CEA), el antgeno epitelial de mem-
brana (EMA), las citoqueratinas de bajo peso y la
protena 15 del fluido de
la enfermedad macro-
qustica (GCDFP15). El Cerb-2 es caracterstico de
la enfermedad de Paget mamaria, aunque r
ecien-
temente tambin se ha demostrado su positividad
en la extramamaria.
Sin criterios absolutos, la positividad para la cito-
queratina 20 apoya que la enfermedad de Paget
extramamaria sea secundaria mientras que la positi-
vidad para la GCDFP15 es caracterstica de la extra-
mamaria primaria.
Para el diagnstico histopatolgico es clave el
hallazgo de clulas neoplsicas de citoplasma claro
en distintos niveles de la epidermis aisladas o en
pequeos nidos (patrn pagetoide) as como reali-
zar estudio inmunohistoqumico especfico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HISTOPATOLGICO
Desde el punto de vista microscpico el diag-
nstico diferencial hay que
hacerlo con aquellas
neoplasias que presentan el citado patrn pagetoi-
de. En los casos de enfermedad de Paget pigmen-
tada el diagnstico puede ser muy difcil con el
melanoma de extensin superficial (pagetoide), ya
que incluso en algunos casos las clulas de Paget
pueden contener pigmento melnico en su cito-
plasma. En casos de duda, la negatividad con el
uso de mar
cadores
melanocticos como la Pr
otena
S100, el HMB45 y el Melan-A descarta un melano-
ma.
En la queratosis actnica pagetoide y la enfer-
medad de Bowen, a veces hay que recurrir a la
inmunohistoqumica. En estos procesos las clulas
proliferadas no se tien con el antgeno car
cino-
embrionario, el antgeno epitelial de membrana y
la protena 15 del fluido de
la enfer
medad qustica
y no se demuestra la
presencia de mucina intraci-
toplsmica.
La reticulosis pagetoide
(enfer
medad de Worin-
ger-Kolopp), una forma de micosis fungoide, las
clulas neoplsicas son linfocitos T y como tales se
marcan con el CD3.
Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria
155
ENFERMEDAD DE PAGET
Por el Dr. ANTONIO BERMUDEZ MILLA (*
Nos ha parecido oportuno aprovechar la presentacin de un caso de Enfer-
medad de Paget, no como originalidad sino mas bien como una rareza en nuestro
pas, ya que segn hemos sido informados en el Departamento de Patologa del
Hospital General San Felipe, de Tegucigalpa, el mayor Centro Asistencal del pas,
solamente ha sido informado un caso y nosotros solamente hemos observado dos du-
rante nuestra experiencia profesional, con la particularidad de que ambos se pre-
sentaron en personas de origen extranjero, sin mezcla con nuestra raza. Haremos
pues primero una serie de consideraciones generales sobre esta enfermedad para
actualizarla un poco y a continuacin presentaremos nuestro caso.
CONSIDERACIONES GENERALES
Etiologa
(1-2-3-4) Descrita por Sir James Paget en 1876-1877, an se des-
conoce su causa, es muy rara antes de la 4
?
dcada y frecuente entre la 6^ y 7
1
*,
3% de un total de ms de 4.000 autopsias, de Schmrl (tabla 7). Los casos obser-
vados por nosotros fueron tambin despus de los 60, el que presentamos en una
mujer de origen totalmente espaol y el otro en un americano domiciliado en la
Costa Norte. Se han considerado como factores etiolgicos:
1.Trauma. Se citaron algunos casos pero se ha llegado a la conclusin de que
fueron meras coincidencias.
2.
Avitaminosis.
Se han informado algunos casos coincidentes con cirrosis
alcohlica y anormalidades en los estudios de Vit, A, de ah que se haya consi-
derado que puede haber un factor en el sistema reticoloendotelial de la mdula osea
y especialmente del hgado, ya que es aqu en donde el caroteno es transformado
en Vit. A. Adems, cuando hay hipercalcemia se corrige con la adrninistracin de
esta vitamina. No ha sido posible comprobar su accin etiol'gica en forma defini-
tiva.
3.
Trastornos endocrinos.
Se han invocado las disfunciones paratiroideas, ti-
roideas y suprarrenales. El informe de Mandl sobre el efecto de la paratiroidecto-
ma en la Enfermedad de Recklinhausen en 1926 fue muy demostrativo y el hecho
de que la enfermedad no sea generalizada sino ms bien localizada y extensamente
distribuida est en contra de los factores endocrinos.
4.
Inflamatorio.
La investigacin histolgica y en particular la distribucin
de las alteraciones en el sistema esqueltico favorecen la gnesis inflahiatoria, cr-
nica. En contra est la frecuencia de la degeneracin maligna.
(* ) Presentado a! incorporarse en la Sociedad de Ciruga de Honduras.
(**) Del Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Centro Mdico Hondureno, La Policlnica y
del Hospital San Felipe. Instructor de Ortopedia en la Facultad de Medicina.
272 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED. HONli.
5.Herencia.
Se ha encontrado cierta relacin familiar, sujetos en la misma
familia, afectados de Paget u otras discrasas como diabetes, obesidad, gota y es-
tatura elevada. Tambin se han encontrado estigmas hereditarios como retinitis pig-
mentosa, lo que puede indicar un componente gentico en la enfermedad.
6.
Cambios vasculares.
Difcilmente pueden ser la causa, pero acompaan
siempre a la enfermedad, la cual coincide frecuentemente con Arterieesclerosis,
Elholm inform que son comunes los trastornos vasculares en los pagticos por un
exceso de trabajo cardaco, secundario a una excesiva vascularizacin de los huesos,
en la misma forma que en los aneurismas arteriovenosos. Junto a los signos de fallo
cardaco, congestin venosa y presin del pulso notablemente alta, el mtodo incluye
estudios con el pletisingrafo de Lewis Grant y demostraron gran aumento del
aflujo sanguneo a travs de los huesos pagticos, de tal modo que la sangre pari-
frica
circula por elos usando la arteria nutricia, de] hmero por ejemplo, en un
volumen de hasta 13.3 litros por minuto (normal 4). Se comprob igualmente el
aumento de la temperatura local a nivel de las lesiones seas. En un caso avanzado
de Paget la aplicacin de un torniquete a una extremidad muy afectada, man-
tenido a una presin por encima de la sislica y despus cateterizando la aurcula
derecha notaron: a) descendo de la presin de la aurcula derecha; b) disminucin
de la frecuencia del pulso; c) descenso de la salida de sangre cardaca y d) mode-
rada elevacin de la presin diastlica (la misma respuesta que sigue a la oclusin
parcial de los vasos aferentes de un aneurisma arterioveno'so). La Asociacin car-
diolgica de Nueva York considera que todos los pagticos podran ser considerados
como "Cardacos potenciales''.
7.
-Factores Minerales.
Moeller y Rdholm han llamado la atencin so-
bre la frecuencia del Paget en los trabajadores sometidos a la inhalacin prolon-
gada de fluorina, pero experimentalmente no ha podido probarse su influencia.
8.-
Factores Mecnicos.
Es sugestiva la demostracin de Schmorl acerca
de la locazacin preferentemente en las regiones sometidas a mayores presiones
(sacro, columna) as como a las inserciones tendinosas y ligamentosas.
Anatoma Patolgica.
El fenmeno principal en la Enfermedad de Paget es
un proceso ostoeltico que puede comprender grandes cantidades de sustancia sea,
al grado que puede abarcar la totalidad de una difisis en su dimetro y en su lon-
gitud, combinado con una fuerte reaccin osteoblstica. Es una enfermedad loca-
lizada que puede afectar un solo hueso (forma monosttca) o varios (forma po-
liosttica)
pero dejando siempre algn hueso o alguna zona indemne (usualmentc
el peron, an en casos con grandes deformaciones de la tibia). (8). Las zona? pa-
gticas son blandas y se dejan cortar fcilmente con el cuchillo, el hueso pierde su
arquitectura normal y las trabculas de tejido esponjoso no se orientan segn las
lneas de fuerza sino de un modo irregular, anrquico. Macroscpicamente el hue-
so es ms largo, engrosado, gigantesco, de superficie irregular, sumamente poroso,
en piedra pmez, con espacios irregulares llenos de tejido fibroso o grasa, es frgil.
Microscpicamente
en el hueso compacto, las laminillas de los conductos de Havers
pierden su disposicin normal, concntrica alrededor de aquellos y los conductos
aparecen ensanchados, formando lagos, como consecuencia del doble proceso de
aposicin y destruccin los pequeos fragmentos se disponen como las piedras de
un mosaico, aspecto que se hace ms aparente porque las lneas de cemento se
acentan, es lo que se conoce como "estructura en mosaico de Schmorl" (3). Fig. 1.
En resumen, microscpicamente hay tergiversacin estructural, disposicin anrquica
de las travculas, conductos de Havers ensanchados, oste-oclasia, osteoblastos, fibro-
sis medular e hipervascularizacin.
Rayos X:
La imagen radiolgica es tambin tpica, debido al carcter par-
celario de las lesiones, nunca universal. En los huesos planos es frecuente encontrar
VOL. 32
ENFERMEDAD DE PAGET
27
Fig. N

1.Imagen en mosaico de Schmorl
274 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED.
el aspecto algodonoso. En general el hueso pagtico presenta alternada irregular de
zonas poco claras y zonas opacas. La prevalencia del proceso de destruccin de-
termina la formacin de cavidades mltiples, verdaderas geodas, es la imagen
l
'a
comise" o "a caseta" y engrasamiento de las corticales (10), (3). Figs. 2 y 3. Es
frecuente la presencia de osteofitosis, cuando se localiza en la columna vertebral,
-es caracterstica la imagen de
vrtebra
de pez, de cua o de plato. En la prctica
puede decirse que el diagnstico se hace por el examen radiolgico.
Complicaciones: (1-2),
I .Deformaciones.
Generalmente no se describen como complicaciones sino
como formando parte de la sintomatologa, pero en nuestra opinin deben con-
siderarse como verdaderas complicaciones ya que interfieren en el desarrollo de las
actividades diarias del enfermo, convirtindolo en un semi-invlido, tanto por los
dolores que stas ocasionan como por sus efectos sobre la biomecnica del aparato
locomotor, como ocurre en el caso que presentamos.
2.
Fracturas.
Son espontneas o consecutivas a traumatismos leves y debi-
das a la fragilidad del hueso pagtico. Estas fracturas son de dos tipos: a) Las mi-
crofracturas o infracciones transversales, aparecen en los huesos largos y asientan
en la parte ms prominente de la convexidad. Son verdaderas fracturas por sobre-
carga, b) Fracturas completas, son poco dolorosas, casi siempre en los huesos largos
de los miembros, pueden ser mltiples. Es frecuente la fractura subtrocantrica
transversal, en rbano ( f ) .
3.
Necrosis sea,
se presentan generalmente en el crneo, son producidas
a consecuencia de isquemia originada por las lesiones arterioesclerticas o por com-
presin vascular por esclerosis sea. Pueden revitalizarse o reabsorverse. Se han visto
secuestros dentro de una geoda.
4.
Compresin espinal,
puede presentarse a cualquier nivel por colapso de
una vrtebra y se acompaa de las manifestaciones nerviosas correspondientes al
nivel de la compresin.
5.
-Degeneracin sarcomatosa.
Sealada por Paget, se observa en el 10^ "
e
los casos. De ordinario se trata de un sarcoma osteognico, pero a veces puede
S
un fibrosarcoma o un tumor de clulas gigantes maligno. Estas neoplasias
tiene
dos
caractersticas: a) tendencia a la extensin por contigidad, a veces sin metsta-
sis visceral distante; b) frecuente aparicin de degeneracin maligna en varios hu
sos, de origen multicntrico (1).
6.~-Litiasi? renal,
se presenta en el 10% de los pagticos, es debida al tras-
torno en el metabolismo del calcio, en especial cuando se inmobiliza el paciente a
consecuencia de una fractura.
7.
Trastornos cardocirculatorios.
Nos referimos a ellos al hablar de la etio-
loga, es frecuente que los grandes pagticos mueran por accidentes vasculares o
insuficiencia cardaca.
8.
Impresin basilar.
Conocida tambin con los nombres de patibasia o
convexobasia, consiste en el telescopamiento de la columna cervical en el rea ba-
cilar del crneo, que generalmente se presenta como resultado de una anomala
congnita pero puede ocurrir tambin a consecuencia del ablandamiento de los hue-
sos de la base, por lo tanto puede presentarse en la Enfermedad de Paget, como ei
la osteomalacia y en el hiperparatiroidismo ( 2 ) .
9.-Hay que considerar finalmente las complicaciones generales como artri-
tis hipertrfica, trastornos mentales, etc.
Efectos de la inm-obilizacin.
Al inmobilzar el hueso pagtico se suprime
todo estmulo mecnico propioreceptivo, externo y de sobrecarga, con lo que desapa-
rece el exitante fisiolgico de la actividad osteoblstica, factor indispensable para la
VOL. 32
ENFERMEDAD DE PAGET
275
Fig.
N

2.Imagen algodonosa
276
DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA
RF.V. MED. HOND.
Fig. N

3.Gran invasin de huesos ilacos
VOL. 32 ENFERMEDAD DE PAGET 277
formacin de hueso; la destruccin sea prosigue con el mismo ritmo y en cambio ha
cesado la reconstruccin, en consecuencia aparece una disminucin de la fosfatase-
mia y de la fosfatasa sea junto con un hipercalciuria, incluso puede haber hiper-
calcemia en los casos en que la cantidad de calcio a excretar es mayor al potencial
clarificador del rion o cuando se obstaculiza la funcin renal por una hipercal-
ciura, es por esto que al inmoblizar a un pagtico se corra el peligro de condenarlo
a una "muerte qumica". Si adems de
inmobilizrsele
se le administra leche abun-
dante puede producirse anuria y muerte.
Sndrome humoral.
(1-2).Est caracterizado por Normocalcemia,
Normo
osforemia, balance calcico normal, Hiperfosfatasemia alcalina (hasta veinte veces
lo normal) y Normocatciuria. La hiperfosfatasemia traduce la actividad osteoblsti-
ca, con aposicin sea exagerada y explica el que a pesar del incremento de la reab-
sorcin no se produzca hipercalcemia ni hipercalciuria, ya que el calcio es nueva-
mente aprovechado y fijado en aposicin sobre el hueso neoformado, a medida que
es liberado en exceso. La hiperfosfatasemia suele alcanzar enormes cantidades, hasta
20 veces la cifra normal. La velocidad de sedimentacin est elevada, presentando
con frecuencia valores por encima de 40.
Diagnstico Diferencial
(1-2-3-5-6).Hay que hacerlo en primer lugar con
la osteodistrofia fibrosa generalizada de Recklinhausen, la cual es mucho ms rara
que el Paget, se presenta antes de la 4*' dcada, siempre generalizada a todo el sistema
seo y con frecuencia asociada a una neoplasia benigna (adenoma) de las parati-
roides, cuya extirpacin determina una mejora definitiva y eventualmente la cura-
cin completa (Berner, Dresser e Hampton, Gold, Hoffmeister, Hunter, Mandl,
Oehleeger, Sayneaud. etc.) ( 3 ) .
Luego hay que hacerlo con a) Ostetis fibrosa qustica; b) Osteomalacia; c)
Osteoporosis; d) Mieloma mltiple y e) Carcinoma metastsico. Las principales ca-
ractersticas se sintetizan en el cuadro adjunto, elaborado por nuestro compaero
l)r. Tito H. Crcamo.
Sntomas.-
Hemos dejado la sintomatologa por ltimo, porque en general
se desprende de lo que se ha descrito en cada seccin y consiste generalmente en
las manifestaciones deformantes, principalmente en el aumento del dimetro de
la cabeza, la incurvacin de las piernas y de la columna vertebral. Los principales
sntomas son: 1) dolor en los huesos; aumento de la temperatura local en alguna
parte; 3) cefalalgia; 4) dificulad para or; 5) mareos: 6) rigideces; 7) debilidad;
8) fatiga al menor esfuerzo; 9) dolor para soportar el peso del cuerpo: 10) Tras-
tornos visuales. Sntomas que frecuentemente son atribuidos a otras enfermedades.
Evolucin,
Esta es sumamente lenta, decenas de aos y con frecuencia la
enfermedad permanece clnicamente latente hasta que es descubierta en forma ca-
sual, bastante avanzada, por radiografas tomadas con otro propsito o en ocasin
de una fractura. El paciente suele morir por 1) Degeneracin sarcomatosa; 2)
Complicaciones cardiopulmonares, generalmente secundarias a la deformacin del .
trax; 3) Por compresin medular y 4) Por hipertensin endocraneal (muy raro)
(1).
Tratamiento.
Como no se conoce la etiologa de la enfermedad siempre ha
sido emprico, se ha llegado a emplear hasta veneno de cobra, tratamiento anti-
lutico. endocrino, vitaminoterapia, irradiacin; rayos ultravioleta (9).
Las fracturas debern tratarse.por medio de fijacin interna, de.tal manera
que la inmobilizacin se reduzca al mnimun para evitar la hipercalcemia con to-
das sus consecuencias. La mayora de las deformaciones' serias son susceptibles de
280 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED.
HOND.
tratamiento quirrgico, laminectomas decompresivas y ciruga plstica en los hue-
sos, tal como la osteotoma retardada para las deformaciones de las tibias.
El
tratamiento
general actualmente es bioqumico y vara segn la fase en
que se encuentre la enfermedad, como una gua nos referiremos brevemente al tra-
tamiento de Kadji:
FASE OSTEOLIT1CA.
En esa fase es aconsejable la instauracin de un
tratamiento calcificante para oponerse a la aparicin de las deformidades del hueso
reblandecido. Stein & Stein (2) emplean el siguiente tratamiento:
1 .Aporte elevado de fsforo, calcio y protenas, administrados en leche,
carne, pescado, huevos, quesos y jugos de fruta.
2.Vitamina D.
3.Terapia de estrgenos y andrgenos, combinados para minimizar los
efectos secundarios feminizantes y masculizantcs Si el proceso osteo-
ltico es muy intenso puede administrarse Testoterona en dosis grandes.
4.-Si hay dolores intensos se prescribir Carbonato de Magnesio, 2 a 4 gra-
mos diarios, con ello se mantiene el aporte mencionado, no se reduce
apreciablemente la absorcin mineral y se obtiene sedacin de los dolores.
FASE OSTEOBLASTICA.
En la prctica es la ms frecuente y existe re-
tencin de calcio y fsforo, por consiguiente el tratamiento debe orientarse a au-
mentar la eliminacin del calcio y fosfatos, con lo cual se obtendr una reduccin
de la densidad sea y se emplea el magnesio corno decalsificante (2): Laslo Kadj
(1 y 2) aconseja administrarlo en forma de carbonato para que por su acciVi ca-
trtica produzca abundante prdida acuosa y reduzca el aporte calcico y fosfrico.
Las determinaciones seriadas
da
la fosfatasa nos indicarn el curso de la evolucin
y
efectividad del tratamiento.
NUESTRO PACIENTE
Caso N
v
2482 H. C, M. N. B.Mujer blanca, de 66 aos, espaola, viuda,
en buen estado nutricional.
Enfermedad actualConsulta
el da 22 de abril de 1964 porque el 3 su-
fri una cada despus de un pequeo tropiezo y se fractur el brazo derecho que
le fue tratado con un yeso colgante pero contina con dolor y se preocupa porque
eila tiene una enfermedad en los huesos.
Antecedentes.
En 1940, coincidiendo con el inicio de la menopausia em-
pez a sentir dolores en ambas piernas y ligera dificultad para la marcha durante
diez aos padeci transtornos ginecolgicos consistentes en perodos de metrorragia
alternando con amenorreas prolongadas hasta que en 1952 se estableci definiti-
vamente la menopausia. Desde entonces padeci frecuentemente de febrculas v ata-
ques gripales que algunas veces degeneraban en bronquitis y una vez en neumona..
Los dolores en las extremidades inferiores continuaron y fueron tratados como reu-
matismo con salicilatos y cortisona, luego aparecieron dolores en la espalda. Nos in-
forma su hija que en 1954 fue llevada al Hospital de Tela por estos dolores y all
le hicieron el diagnstico de Enfermedad de Paget. La deformacin de las piernas
se ha acentuado mucho, en forma progresiva, al grado que en la actualidad
los
pies chocan uno contra otro a cada paso. La cabeza le ha aumentado notablemente
de tamao y se le ha encorvado la espalda sindole imposible caminar erecta. No
puede acos:arse en superficie dura en las posiciones supina y prona, puede hacerlo
en cama blanda pero necesita ayuda para incorporarse. Ha perdido su agudeza v-
sual y auditiva. Hace ao y medio fue intervenida por otoesclerosis. Adems de lo
expuesto ha padecido las fiebres eruptivas de la infancia; malaria, cefaleas, estre-
VOL. 32 ENFERMEDAD DE PAGET 281
imiento, disnea de pequeos esfuerzos y dolor costolumbar: Menarquia a los 13
aos, tipo 30/4, 7 embarazos, 4 a trmino y 3 abortos. Menopausia hace 12 aos.
Historia familiar.
Padre fallecido, prosttico, padeci una enfermedad si-
milar a la de ella. Dos de sus hijas tienen caractersticas moderadas de obesidad e
hirsutismo. Su hijo varn es de elevada estatura. No tiene hbito al tabaco ni al
alcohol y siempre ha vivido rodeada de comodidades.
Medicamentos.
Toma Cevral, vitaminas, calcio y Sal Andrews.
Examen Fsico.-
Paciente el la 6
dcada de la vida, panculo adiposo dis-
tribuido irregularmente con acumulaciin en caderas y abdomen, facies de luna,
acentuada deformacin de la cabeza, columna y extremidades inferiores, marcha
dificultosa, psiquismo despejado, P.A. 140/70, P.80, T.37.1.
Crneo.
Asimtrico, dimetro lateral aumentad por protuberancias tempo-
rales, mayor en lado derecho, extendidas hasta regiones suprauriculares y mastoideas,
indoloras. Se aprecian trayectos vasculares tortuosos y engrosados, pelo escaso, gris
canoso.
Vacie.
i. Asimtrica, cara de luna, frente amplia, nariz delgada, pequea,
con hundimiento producido por los anteojos, ms marcado en lado izquierdo. Dis-
minucin de la fosa nasal izquierda.
Odos.
Hipoacusia ms marcada en lado izquierdo.
Trax.
Asimtrico, corto engrosamiento a nivel de clavcula derecha, ex-
cursiones respiratorias disminuidas, estertores de pequeas burbujas en ambas bases
pulmonares. Corazn sin anormalidades.
Extremidades superiores.
Deformidad mobilidad anormal en 1/3 superior
hmero derecho, lleva aparato enyesado por debajo del foco de fractura.
Extremidades inferiores.
Deformidad de ambas piernas con gran arquea-
miento de la? tibias, de convexidad externa, dimetros normales.
Columna vertebral.
Deformacin en marcada sifosis, dolor a la presin en
4 ltimas dorsales.
Exmenes de Laboratorio,
23-IV-64.
Hematolgico:
Hg-14.56 - 91%; G. R. 4.400.000, G. B. 8.900, Diferencia: N-
58%, L-40%, E-2%.
Orina:
Transparente, amarilla, reaccin ph-6, Gr. Sp. 1.016; Albmina y
Glucosa Neg. Cel. Epiteliales y Cristales de oxaiato de calcio.
Qumica sangunea:
Glucosa 113 mg%, Calcio 9.6
mg%,
Fsforo inorgni-
co 4.8 mg%, Fosfatasa Alcalina 80 U. King Armstrong.
Rayos X:
Hmero derecho: (Figs. 4 y 5) Fractura en unin de 1/3 prxima! con 1/3
medio de difisis con desplazamiento interno del fragmento distal y angulacin an-
terior de ambos fragmentos. Se notan zonas de osteoporosis, diseminadas en hmero,
clavcula y escpula.
Crneo
-
Vista lateral:
Imagen algodonosa tpica de .Enfermedad de Paget
muy avanzada, en toda la bveda, la base se mantiene menos afectada, no hay
convexobasia.
Pelvis, (Fig. 3), vista anteroposterior: Se nota invasin masiva de la enfer-
medad en ambos huesos ilacos, sacro y en las epfisis femorales se notan procesos
de ostelisis que han formado verdaderas geodas.
E. K. G.:
No se encontraron anormalidades ( f. C.S.A.)
Diagnstico:
1.Fractura patolgica hmero derecho.
282
DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA
REV. MED. HOAIU.
Fig N

4.Fractura del humero unin 1/3 sap. con 1/3
medio. Ntese el yeso colgante. F.n a imagen transtoreica
se apreciaba gran angulacin
anterior
TOt. 52
CIVFEKMEDAD DE PAGET
283
284 DR. ANTONIO BEKMUDEZ MILLA REV. MEL>. HON.
2.-Enfermedad de Paget, tipo poliosttico. Tratamiento de la Fractura: Fi-
jacin intramedular con clavo de Rush; Tratamiento general: Diettico, conforme
al que ha estado siguiendo hasta ahora.
BIOPSIA: Fig. 1.
Macroscpico; La muestra consta de tejido seo de 3 x 2 x 1.5 cm. El tejido
se corta con relativa facilidad y muestra zonas grisseas alternando con zonas blan-
quecinas.
Microscpico: Los cortes muestran ia tpica imagen en mosaico descrita en
a Enfermedad de Paget, debido a la presencia de, mltiples trabculas de tejido
osteoide, dispuestas desordenadamente y anastomosadas en diferentes reas. Al par
de Jas zonas de osteognesis activa hay otras de ostelisis con presencia de mlti-
ples clulas osteoblsticas. Hay tambin reas de cartlago pasando a formar tejido
osteoide. No hay verdaderos espacios medulares, siendo estos reemplazados por te-
jido conjuntivo laxo, con abundantes capilares.
No hay evidencia de degeneracin
sarcomatosa.
(f. R. D. M.) Fig. 3.
REFERENCIAS
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Vergara Editorial, S. A., Barcelona, 1957. 2.I. Stein & R. Stein.Living bone in health and disease.
327-400. J. B. Lippincot Co., Philadelphia and
Montreal, 19 3.Schmorl
&
Junghanns.-La Colonn^ Vertbrale Nrmale e Patolgica nella
Radilogia e nella dioica:
86-88. Abruzziai Editore Roma, 1959 (Traduccin italiana de la edicin alemana de 1952 Die Cie-
sunde und die kranke Wirvelsaule in Rontgenbild un Klinik). 4.Coley Bradfey L.Diseases of
the Locomotor System-Di se as es of
the Bones, in Cecil & Loeb. A text-
book of Medicine, Tenth Editioo; 1398-1401, 1961. W. B. Saunders Co. 5.-Coggeshall Howard
CDifierential Diagnosis of Arthritis en
Comroe's Arthritis, Fifth Edition, 221,
1952. Lea & Febinger, Philadelphia. 6.Wilson, Phtlip, Low Back Pain
&
Sciatica en Comroe's
Arthritis, Fifth Edition, 1047, 1953, Lea &
Febinger, Philadelphia, 1953.
7.Lechtenstein,
Bone Tumors, Second Edition, 374-375, 1956. St. Louis, Tbe Mosby Co. 8,Benner
Granville A.The Bones, en Ande
rson Pathology, Second 5dition, 220-1223, 1953. St. Louis,
The Mosby Co. 9.R. 5steve
y
Alejandro Otal
Vieta clnica:

Un hombre de 73 aos consulta al mdico por padecer lumbago desde hace 5 aos, el
que se exacerba en la estacin de pie. Durante el ltimo ao, el dolor tambin lo siente
en los glteos y las piernas al caminar y no se alivia con el acetaminofeno. El examen
neurolgico no muestra signos de importancia. Las radiografas de la columna vertebral
revelan engrosamiento del patrn trabecular en varias vrtebras lumbares y dorsales
inferiores, y el ensanchamiento de varios cuerpos vertebrales lumbares. El nivel de la
fosfatasa alcalina total en el suero es 350 U/l (rango de referencia, 40 a 125); las
pruebas de la funcin heptica y otros anlisis bioqumicos de rutina son normales.

Cmo se debe seguir el estudio del paciente y cmo debe tratarse?
Problema clnico
La enfermedad de Paget de los huesos es un trastorno comn caracterizado por reas
focales donde la remodelacin sea est aumentada y desorganizada; afecta a uno o ms
huesos, preferentemente los del esqueleto axial, sobre todo la pelvis (70% de los
casos), el fmur (55%), la columna lumbar (53%), el crneo (42%) y la tibia (32%). La
enfermedad de Paget es rara antes de los 55 aos; su prevalencia es mayor en algunos
pases, afectando al 5% de las mujeres y al 8% de los hombres en la octava dcada de la
vida. La enfermedad aparece principalmente en descendientes de europeos y es rara en
los africanos, personas del subcontinente indio y asiticos.
Estas diferencias en la susceptibilidad probablemente tengan una base gentica y
coinciden con la hiptesis que postula que la enfermedad tuvo su origen en el noroeste
de Europa debido a una o ms mutaciones iniciales y luego se extendi a otros lugares a
travs de la emigracin. Como desencadenante potencial se ha propuesto a la infeccin,
debido a que en los osteoclastos presentes en esta enfermedad se han observado cuerpos
de inclusin intranucleares semejantes a los de las nucleocpsidas de los paramixovirus.
Sin embargo, la identidad de esas estructuras es desconocida y pueden representar
agregados proteicos anormales resultantes de defectos de la autofagia.
Hay evidencia experimental de que la infeccin con paramixovirus de los precursores de
los osteoclastos y la hiperexpresin de protenas virales aumentan la actividad de esas
clulas, pero los datos disponibles sobre la persistencia de la infeccin en los pacientes
son controvertidos. En los ltimos aos, la incidencia y gravedad de la enfermedad de
Paget sea han disminuido, posiblemente debido a cambios de los factores ambientales
que pueden mitigar la predisposicin a la enfermedad, como una mejor nutricin, la
reduccin de la exposicin a las infecciones y un estilo de vida ms sedentario, los
cuales han tenido el efecto de reducir la carga mecnica del esqueleto y el nmero de
lesiones esquelticas.
Se han identificado varias formas hereditarias raras causadas por mutaciones de los
genes que intervienen en la diferenciacin y la funcin de los osteoclastos. Casi el 15%
de los pacientes con enfermedad de Paget clsica tienen antecedentes familiares de esa
enfermedad, y en esos familiares la herencia ha sido autosmica dominante, con
penetrancia incompleta. El 40-50% de los pacientes con enfermedad de Paget
espordica transportan mutaciones en SQSTM1 que codifica p62, una protena muy
importante para la regulacin de la funcin osteoclstica. Tambin se han identificado
otras variantes genticas que confieren predisposicin a la enfermedad de Paget, la
mayora de las cuales se hallan dentro o cercanas a los genes que tambin intervienen en
la diferenciacin y funcin de los osteoclastos.
Estrategias y evidencias
Signos y sntomas
El primer indicio de enfermedad de Paget sea suele ser la elevacin de la
concentracin de la fosfatasa alcalina srica o una radiografa anormal incidental. El 30-
40% de los pacientes tienen sntomas en el momento del diagnstico, aunque se cree
que la proporcin global de pacientes sintomticos es sustancialmente ms baja (5 a
10%), ya que muchos casos nunca llegan a la atencin mdica. El sntoma ms comn
es el dolor seo, que puede estar causado por el aumento del recambio seo o una
complicacin como la artrosis, la estenosis espinal o la seudofractura. Los pacientes con
afectacin del crneo pueden presentar sordera. Una complicacin rara es el
osteosarcoma (<0,5% de los casos), pero se debe sospechar en los pacientes que tienen
un aumento repentino del dolor o de la inflamacin seos. Otras complicaciones raras
son la hidrocefalia obstructiva, la insuficiencia cardaca de alto gasto y la hipercalcemia
en pacientes que estn inmovilizados. Los signos clnicos incluyen la deformacin sea
y el calor de la piel que recubre el hueso afectado. Muchos pacientes no tienen signos
apreciables de enfermedad de Paget en el examen fsico.
"El primer indicio de enfermedad de Paget sea suele ser la elevacin de la
concentracin de la fosfatasa alcalina srica o una radiografa anormal incidental.
El 30-40% de los pacientes tienen sntomas en el momento del diagnstico."
Diagnstico
El diagnstico se puede hacer sobre la base de una radiografa con caractersticas tpicas
de ostelisis focal con engrosamiento del patrn trabecular, ensanchamiento seo y
engrosamiento cortical. La extensin de la enfermedad se determina mejor con la
exploracin sea; puede haber afectacin de otros huesos distantes de los huesos
anormales que han sido identificados por las radiografas. No est indicado el uso
sistemtico de las imgenes por resonancia magntica o la tomografa computarizada,
aunque son tiles en los pacientes en los que se sospechan complicaciones como la
estenosis espinal o el osteosarcoma.
Los anlisis de laboratorio deben incluir la evaluacin de la funcin renal y la
medicin de los niveles de calcio, albmina, fosfatasa alcalina y 25-hidroxivitamina D
como as evaluar la funcin heptica, para descartar la posibilidad de que las
elevaciones de la fosfatasa alcalina tengan un origen heptico. En general, los pacientes
con enfermedad de Paget sea presentan la elevacin aislada de la fosfatasa alcalina,
con normalidad de otros anlisis bioqumicos. Sin embargo, los niveles normales de
fosfatasa alcalina no descartan el diagnstico. La deficiencia de vitamina D es un
hallazgo comn, lo que probablemente refleja el hecho de que la enfermedad de Paget
sea afecta sobre todo a las personas mayores, entre quienes prevalece la deficiencia de
vitamina D. Los anlisis de marcadores especficos como la fosfatasa alcalina sea
especfica o el propptido amino-terminal del procolgeno tipo 1 pueden ser tiles en
los pacientes que ya tienen el diagnstico de enfermedad de Paget, para confirmar el
diagnstico y evaluar la respuesta al tratamiento.
El diagnstico diferencial incluye la hiperostosis frontal interna (un tumor benigno
caracterizado por la esclerosis del hueso frontal), la displasia fibrosa, la artrostetis
pustulosa (que se puede manifestar por lesiones esclerticas de la clavcula y las
costillas) y las metstasis osteosclerticas. Sin embargo, la enfermedad de Paget sea
raramente se confunde con estos trastornos, y en general, no es necesario hacer una
biopsia del sitio afectado para confirmar el diagnstico.
Tratamiento
La principal indicacin del tratamiento antirresortivo es el dolor seo, que se cree est
causado por el aumento de la actividad metablica. No hay evidencia de que los
pacientes asintomticos se beneficien con ese tratamiento. Los pacientes que se
presentan con dolor deben ser cuidadosamente evaluados para descartar otras causas del
aumento de la actividad metablica, como los sndromes de compresin nerviosa, las
seudofracturas, la artrosis secundaria u otras afecciones musculoesquelticas. El caso
ms sencillo es el que presenta una fosfatasa alcalina elevada con dolor seo localizado
en un sitio afectado.
En esos casos, seguramente el dolor puede ser atribuido al aumento de la actividad
metablica y generalmente responde bien al tratamiento antirresortivo. El origen del
dolor en los pacientes con enfermedad de Paget de la columna o la pelvis suele ser
menos claro. El dolor de la enfermedad de Paget sea puede aparecer en reposo y
por la noche pero con frecuencia empeora con la carga de peso, lo que hace difcil
diferenciarlo de la artrosis. En tales casos, es razonable iniciar una prueba teraputica
con bifosfonatos, para determinar si la actividad metablica aumentada es un factor que
contribuye al dolor. Si la reduccin del dolor no es adecuada, se justifica hacer una
evaluacin adicional para identificar la causa y proporcionar el tratamiento adecuado.
Las seudofracturas (bandas radiolcidas estrechas que atraviesan la corteza de los
huesos largos) representan un problema distinto en el manejo de la enfermedad. Pueden
desarrollarse en la corteza lateral de los huesos de los miembros inferiores que soportan
peso, como el fmur, y pueden ser asintomticas o estar asociadas al dolor seo
localizado en el sitio afectado. Algunas seudofracturas retroceden espontneamente o
permanecen estables durante perodos prolongados, mientras que otras progresan hasta
una fractura patolgica. La experiencia clnica indica que las seudofracturas no
responden al tratamiento con calcitonina y que el tratamiento con etidronato puede
aumentar el riesgo de progresin a una fractura patolgica. Se desconoce cul es el
efecto de los aminobifosfonatos en las seudofracturas. Las seudofracturas asintomticas
pueden ser tratadas en forma conservadora, pero cuando el dolor aumenta en el sitio
afectado, generalmente se considera que es una indicacin para intentar la estabilizacin
quirrgica.
Bifosfonatos
Los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la enfermedad de Paget de los
huesos son los bifosfonatos nitrogenados (aminobifosfonatos), como el alendronato,
el pamidronato, el risedronato y el cido zoledrnico, los que preferentemente tienen
accin local y son altamente eficaces para impedir el aumento del recambio seo,
caracterstico de la enfermedad de Paget activa. Ensayos aleatorizados han demostrado
que para inhibir la remodelacin sea de la enfermedad de Paget los aminobifosfonatos
son superiores a los bifosfonatos como el etidronato y el tiludronato, pero no mejoran
los sntomas. Los niveles de fosfatasa alcalina comienzan a caer dentro de los 10
das que siguen al comienzo del tratamiento con bifosfonato y alcanzan su nadir entre
los 3 y los 6 meses. Mientras la fosfatasa alcalina est elevada pero an est cayendo,
los sntomas pueden mejorar y a menudo, aunque los niveles de la fosfatasa alcalina no
hayan alcanzado la normalidad, se observa una buena respuesta clnica.
Hay pocos datos disponibles de comparaciones directas entre los diferentes
aminobifosfonatos. En un estudio abierto de 2 aos de duracin se compar la
administracin intravenosa de 60 mg de pamidronato cada 3 meses con la
administracin oral diaria de 40 mg de alendronato, durante perodos de 3 meses; no
hubo diferencias significativas en la proporcin de pacientes cuyos niveles de fosfatasa
alcalina se normalizaron (86% y 91%, respectivamente) o en la proporcin de los
pacientes que tuvieron una mejora sintomtica. En un estudio aleatorizado, doble ciego,
que compar una sola infusin intravenosa de 5 mg de cido zoledrnico con la
administracin oral de 30 mg de risedronato diarios durante 2 meses, la normalizacin
de los niveles de la fosfatasa alcalina a los 6 meses se produjo en el 89% y el 58% de
los pacientes, respectivamente. Los pacientes que recibieron cido zoledrnico
mejoraron ms en algunos aspectos de la salud relacionados con la calidad de vida, pero
los cambios observados fueron pequeos 1 o 2 puntos, que est por debajo del umbral
de 5 puntos requeridos para considerar que un cambio es clnicamente importante.
Uno a 3 das despus de la infusin, los bifosfonatos intravenosos suelen causar dolor
seo transitorio, mialgias, cefaleas, nuseas, pirexia y fatiga (respuesta de fase aguda).
Estos sntomas se pueden mejorar si el acetaminofeno es administrado antes y durante
unos pocos das despus de la infusin, pero casi siempre desaparecen en 7 das, incluso
sin tratamiento. La respuesta de fase aguda es mucho menos comn despus de la
segunda infusin y de las infusiones posteriores. Tambin puede haber hipocalcemia,
particularmente en los pacientes con un recambio seo muy aumentado y deficiencia de
vitamina D. El riesgo se puede reducir mediante la correccin de la deficiencia de esa
vitamina antes del tratamiento, y suplementar con calcio y vitamina D durante las
primeras 1 o 2 semanas posteriores a la infusin.
Para conseguir una absorcin adecuada, los pacientes que toman bifosfonatos orales
deben ayunar durante 30 minutos (en el caso del risedronato y el alendronato) o 120
minutos (en el caso del etidronato y el tiludronato) antes y despus de la dosificacin.
Por esta razn, se acostumbra a aconsejar a los pacientes que tomen el medicamento a
primera hora de la maana. Los efectos adversos ms comunes son la dispepsia (con
risedronato y alendronato) y la diarrea (con tiludronato y etidronato). Algunos efectos
colaterales menos comunes de los bifosfonatos son la uvetis, la erupcin y la fibrilacin
auricular; como complicaciones raras tambin se han reportado la osteonecrosis de la
mandbula y las fracturas subtrocantreas atpicas. Los bifosfonatos pueden causar
lesin renal y estn contraindicados en los pacientes con deterioro renal clnicamente
significativo.
La calcitonina inhibe el recambio seo y puede mejorar el dolor seo de estos pacientes
pero raramente se usa, salvo para quienes tienen contraindicados los bifosfonatos. Los
efectos adversos como las nuseas y las oleadas de calor pueden ser muy problemticos
mientras que con el tiempo puede desarrollarse resistencia debido a la formacin de
anticuerpos neutralizantes. Algunos reportes aislados indican que el denosumab, un
inhibidor de los osteoclastos, puede ser efectivo pero su uso no est aprobado para la
enfermedad de Paget sea. Aunque el tratamiento antirresortivo puede aliviar el dolor
seo, suele requerirse el agregado de agentes analgsicos, antiinflamatorios y
antineuropticos. Estos frmacos no han sido evaluados especficamente para el
tratamiento de la enfermedad de Paget, pero la experiencia clnica muestra que pueden
ayudar a controlar el dolor.

Tratamiento no farmacolgico
Para el control del dolor tambin se usan tratamientos no farmacolgicos (acupuntura,
fisioterapia, hidroterapia y la electroestimulacin nerviosa transcutnea) pero su
efectividad no ha sido evaluada mediante estudios controlados.
La experiencia clnica sugiere que los problemas como el acortamiento y la deformidad
de los miembros pueden aminorarse con el uso de soportes y dispositivos como
bastones y elevadores de zapatos. Para el manejo de las complicaciones como la
artrosis, las seudofracturas, las fracturas patolgicas y el canal espinal estrecho puede
ser necesaria la ciruga ortopdica. Tambin se puede utilizar la osteotoma para
corregir la deformidad en los miembros que soportan peso.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Paget puede ser tcnicamente difcil
debido a la deformidad, la artrosis y la hipervascularizacin, pero la evidencia surgida
de series de casos indica que las fracturas seas causadas por la enfermedad de Paget se
curan en forma normal y que la ciruga de reemplazo articular tiene buenos resultados.
Previo a la ciruga ortopdica y espinal se aconseja la administracin de bifosfonatos,
con el fin de reducir la prdida de sangre operatoria, pero la eficacia de este enfoque an
no ha sido estudiada. Existe un temor terico, y es que el tratamiento previo con
bifosfonatos podra alterar la consolidacin de la fractura y la reparacin sea; se han
obtenido cierta evidencia de que ste es un problema en la prctica diaria. Tambin se
puede requerir la ciruga ortopdica para los pacientes con osteosarcoma, pero el
pronstico de esos casos es malo, aun si el tratamiento operatorio es agresivo.
La actividad metablica y la respuesta al tratamiento se evalan determinando los
niveles de fosfatasa alcalina, aunque en los pacientes con la enfermedad localizada pero
metablicamente activa estos niveles pueden ser normales. Si el paciente tiene dolor
recurrente o persistente y sus niveles de fosfatasa alcalina siguen elevados o se elevan,
se debe repetir el tratamiento.
reas de incertidumbre
Los bifosfonatos promueven la curacin de las lesiones osteolticas y mejoran la
histologa sea. Por esta razn, para evitar las complicaciones de la enfermedad,
algunos mdicos consideran que los bifosfonatos deben administrarse profilcticamente
en los pacientes jvenes o en aquellos con enfermedad localizada en el crneo, las
vrtebras o los huesos largos, o cercana de una articulacin mayor. Sin embargo, no hay
datos suficientes para determinar si este enfoque mejora los resultados a largo plazo.
Tampoco hay suficientes datos para establecer si el mantenimiento de los niveles de
fosfatasa alcalina dentro de los valores normales reduce el riesgo de complicaciones. En
un estudio de observacin de pacientes tratados con etidronato, luego de 5 aos no se
hallaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones de los pacientes con
fosfatasa alcalina normal y los pacientes cuyos niveles se mantuvieron elevados, pero la
proporcin de pacientes que haban normalizado sus niveles de fosfatasa alcalina fue
pequea, y el estudio tuvo un poder limitado.
En otro ensayo, los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento sintomtico
para el control del dolor seo o, tratamiento intensivo, tratando de normalizar los
niveles de la fosfatasa alcalina. En el 50% de los pacientes del grupo que recibi
tratamiento sintomtico y el 80% de los pacientes del grupo que recibi tratamiento
intensivo, los niveles de fosfatasa alcalina se mantuvieron dentro del rango normal
durante un perodo de 2 a 4 aos, pero no hubo importantes diferencias entre ellos en
cuanto a la tasa de fracturas o procedimientos ortopdicos, o en la calidad de vida. Un
estudio de seguimiento de un subgrupo de pacientes cuyos niveles de fosfatasa alcalina
se haban normalizado durante el ensayo compar el uso de una sola infusin de cido
zoledrnico con un curso de 2 meses de risedronato oral. Los pacientes que recibieron
cido zoledrnico mostraron mejores puntajes de su calidad de vida y un descenso ms
prolongado de los niveles de la fosfatasa alcalina, pero las complicaciones no fueron
evaluadas.
Guas de Sociedades cientficas
La Bone Research Society del Reino Unido public las recomendaciones para el
manejo de la enfermedad de Paget, las cuales subrayan que la nica indicacin para el
tratamiento antirresortivo en la enfermedad de Paget, para la cual hay evidencia firme
de un beneficio clnico, es el dolor seo, considerando que est ocasionado por una
actividad metablica aumentada (nivel de evidencia I). Las guas tambin sealan que
los aminobifosfonatos son superiores a los bifosfonatos para disminuir los niveles de
fosfatasa alcalina, pero no muestran una diferencia significativa sobre su accin sobre el
dolor seo. Los autores manifiestan que las recomendaciones de esta revisin son
concordantes con las mencionadas normativas pero que tambin tienen en cuenta el
estudio realizado por Reid et al. que es posterior a la publicacin de la gua, lo que
sugiere que puede haber una respuesta sintomtica algo superior con el cido
zoledrnico comparado con el risedronato.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente descrito en la vieta tiene signos radiogrficos tpicos de enfermedad de
Paget sea y niveles elevados de fosfatasa alcalina, lo que sugiere un aumento de la
actividad metablica, pero el paciente tambin tiene sntomas sugestivos de estenosis
espinal. En los pacientes con enfermedad de Paget, el tratamiento con bifosfonatos est
indicado cuando hay dolor localizado en un hueso afectado y es atribuible al aumento
de la actividad metablica; la enfermedad asintomtica no requiere tratamiento. No se
sabe si en este paciente la causa del dolor es la enfermedad de Paget. Sera razonable
hacer el tratamiento con un bifosfonato oral (risedronato o un bifosfonato intravenoso
como el cido zoledrnico), despus de comprobar los niveles de la 25-hidroxivitamina
D y suplementarla si los niveles son bajos; la ausencia de una respuesta despus de 3-4
meses de tratamiento despierta la sospecha de otra causa del dolor, lo que requerira una
evaluacin adicional y otro tratamiento.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
DIAGNSTICO
L
a enfermedad de Paget (EP), descrita en Inglaterra por James
Paget
1
en 1877, tambin llamada ostetis deformante, es una
enfermedad del esqueleto en cuya primera fase aumenta la resor-
cin sea producida por los osteoclastos (fase osteoltica-destructi-
va) seguida de formacin de un nuevo hueso, duro, denso y menos
vascularizado que el anterior (fase osteoblstica-esclertica)
2
, pro-
ducindose un tejido seo anmalo, muy propenso a la deformi-
dad y las fracturas.
Despus de la osteoporosis, es el transtorno seo ms frecuente,
con una prevalencia en Espaa de alrededor del 1,5% en la pobla-
cin mayor de 65 aos. Puede afectar a un solo hueso (monostti-
ca) o a varios (poliosttica), caso este ltimo en el que generalmen-
te es asimtrica. Afecta a los huesos que estn sometidos a un
mayor estrs, como la pelvis, el fmur, el crneo, la tibia, las vrte-
bras, etctera.
La etiologa es desconocida aunque existen dos hiptesis. La
primera se basa en el hallazgo de inclusiones vricas (paramixovi-
rus) en el ncleo de los osteoclastos de pacientes con EP
3
. Sin em-
bargo, otros estudios no encuentran esta evidencia
4
. La segunda
sugiere en la EP una fuerte tendencia a la agregacin familiar
5,6
, y
tambin se encuentra una asociacin de esta enfermedad con va-
rios grupos de antgenos de histocompatibilidad.
DIAGNSTICO CLNICO
Cuando la enfermedad es sintomtica, lo ms frecuente es que ha-
ya dolor, generalmente sordo y continuo, acompaado de sensa-
cin de calor local, que no desaparece con el reposo. Las posibles
complicaciones son la afeccin craneal (sordera por afeccin del
Enfermedad de Paget sea
A. Cabrera Garca
a
, C. Quintana Luzn
b
y J. Vzquez Piqu
b
a
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
b
Mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. El Espinillo, rea 11. Madrid. Espaa.
VII par craneal, aumento del dimetro de la cabeza, cefalea), alte-
raciones bucodentales, luxacin atloaxoidea, artrosis, cifosis, clcu-
los renales, compresin medular, insuficiencia cardaca congestiva,
deformidad sea (es muy tpica la tibia en sable), fracturas pato-
lgicas y degeneracin sarcomatosa que no alcanza el 1%
2,7
de los
casos.
Es importante diferenciar dos tipos de dolor:
a)
el dolor de re-
ciente aparicin, de presentacin aguda y que calma en reposo,
que obliga a descartar una fractura; y
b)
el aumento pronunciado y
constante del dolor, que persiste en reposo y durante la noche a
pesar de tratamiento adecuado, acompaado de un aumento des-
mesurado de los valores de fosfatasa alcalina, una masa en partes
blandas en la zona adyacente a la lesin y alteraciones radiolgicas,
todo lo cual nos debe hacer sospechar un sarcoma.
DIAGNSTICO POR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnstico de sospecha suele realizarse al encontrar en los an-
lisis sistemticos que la fosfatasa alcalina srica est aumentada o
alteraciones en una radiografa solicitada por dolor seo, mecnico
u otros motivos. Luego se ha de realizar el diagnstico diferencial
(tabla I)
2,8
. Nosotros tuvimos la experiencia de dos casos clnicos
que ilustran las dos formas de presentacin ms frecuentes de esta
enfermedad.
El primero se trataba de una mujer de 68 aos con anteceden-
tes de obesidad (ndice de masa corporal [IMC], 35,27) y cervico-
artrosis sin alergias medicamentosas ni hbitos txicos. Presentaba
edemas maleolares con fvea en miembros inferiores de 20 das de
evolucin con resto de exploracin fsica normal. Los anlisis de-
Diagnstico diferencial del aumento de la fosfatasa alcalina
Embarazo
Jvenes y ancianos
Hiperfosfatasemia benigna familiar
Enfermedades relacionadas con el hueso
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Metstasis seas
Hiperparatiroidismo primario
Alteraciones hepticas y del rbol biliar
Hepatitis, cirrosis:

x 2-3 veces el valor normal
Colestasis intra o extraheptica:

x3-10 veces el valor normal
Insuficiencia renal
Frmacos
Alopurinol, colchicina, ibuprofeno, levodopa, morfina, warfarina, etc.
Calcio Fsforo Fosfatasa alcalina Radiologa
Osteomalacia

Osteopenia
Lneas de Looser o pseudofracturas
E. Paget Normal Normal

Patrn tpico
Hay

del hueso
Metstasis seas

, normal

Patrn destructivo
No

del hueso
Hiperparatiroidismo primario

, normal

, normal Reabsorcin sea subperistica en mltiples zonas
TABLA I
56
JANO 14-20 MARZO 2003. VOL. LXIV N. 1.467
(798)
mostraron como nico parmetro alterado una fosfatasa alcalina de
673 U/l, con calcio srico, fsforo y PTH dentro de la normalidad.
La serie radiolgica sea demostr ilion, isquion y pubis izquierdo
con reas de mayor densidad sea junto a otras imgenes osteolti-
cas que sugeran posible EP (fig. 1). En la gammagrafa sea reali-
zada con
99m
Tc-MDP se apreci una captacin patolgica a nivel
de la hemipelvis izquierda. La paciente estaba asintomtica, por lo
que no se instaur tratamiento.
El segundo caso fue el de una mujer de 66 aos con obesidad
(IMC, 35,84) y diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial sin re-
percusin visceral, incontinencia urinaria de esfuerzo y hernia de
hiato. No refera alergias medicamentosas ni hbitos txicos. Pre-
sentaba coxalgia derecha desde haca dos meses, que ceda parcial-
mente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La exploracin
demostraba limitacin de la cadera derecha para la rotacin interna
y externa. La radiografa de cadera objetiv un aumento de la corti-
cal y lesiones osteoblsticas en el fmur derecho (fig. 2). Los anlisis
demostraron: fosfatasa alcalina de 300 U/l, con isoenzima sea del
80%, intestinal del 10% y heptica del 10%, glucosa de 155 mg/dl,
con VSG normal y PCR y FR negativos. En la gammagrafa sea
realizada con
99m
Tc-MDP se observ un cmulo patolgico del ma-
terial radiactivo en el fmur D. Se instaur tratamiento con calcito-
nina intranasal 200, una inhalacin cada 24 h. A los cuatro meses la
fosfatasa alcalina es de 247, con mejora de los sntomas.
Radiolgicamente, en las primeras fases nos vamos a encontrar
con imgenes osteolticas, mientras que despus se pueden ver
cambios esclerticos sobre la lesin osteoltica previa. En fases
muy avanzadas predominan las lesiones esclerticas y puede haber
un aumento del tamao del hueso. Las lesiones lticas en el crneo
adoptan una forma redondeada (osteoporosis circunscrita), la ter-
minacin diafisaria de los huesos tiene un aspecto en V bien deli-
mitado y en la columna se presenta como la tpica vrtebra en
marfil (vrtebra completamente blanca)
9
.
La gammagrafa sea es muy til para valorar la extensin de la
enfermedad y, aunque tiene una gran sensibilidad para detectar le-
siones iniciales, carece de especificidad diagnstica.
TRATAMIENTO
No todos los pacientes necesitan un tratamiento especfico. Las in-
dicaciones de tratamiento en la EP
2,10
se recogen en la tabla II.
1. Medidas generales.
Los pacientes se benefician de la reduc-
cin de peso (si hay sobrepeso) y la utilizacin de bastones y fr-
macos analgsicos y AINE.
2. Tratamiento farmacolgico. H
ay varios tipos de frmacos su-
presores
10,11
que inhiben la resorcin sea; algunos bifosfonatos
pueden frenar la velocidad de recambio seo.
Tratamiento con calcitonina
. El 25% de los pacientes es rebelde
a este medicamento. La dosis diaria, intramuscular o subcutnea
es de 100 U de calcitonina de salmn, 0,5 mg de calcitonina huma-
na o 400 U va transnasal, en das alternos durante 3 a 6 meses. Los
efectos secundarios como nuseas, vmitos y rubefaccin facial son
frecuentes. La mejora clnica es rpida, y la disminucin de la fos-
fatasa alcalina y la hidroxiprolinuria (el 50-60% de los valores ini-
ciales) es mxima hacia el sexto mes de tratamiento, aunque tras su
supresin se aprecia una rpida recada clnica y bioqumica.
Bisfosfonatos (BFF)
. En Espaa disponemos del etidronato
(400 mg/da en dosis nica) y alendronato (40 mg/da) por va oral
durante 6 meses, y pamidronato por va intravenosa. Los efectos
adversos son epigastralgia, esofagitis, diarrea y defecto focal de mi-
neralizacin con dosis de ms de 10 mg/kg/da va oral, por lo que
se desaconseja en pacientes con fracturas corticales o que presen-
ten lesiones lticas en la radiografa. La mejora clnica, que ocurre
en un 80% de los pacientes, y la reduccin de la fosfatasa alcali-
na en un 50% son observables hacia el tercer mes de comenzar el
tratamiento. El efecto del alendronato persiste durante un perodo
mayor que el que proporcionan la calcitonina y el etidronato.
En general se prefiere los BFF de segunda generacin. La cal-
citonina es til para el alivio rpido del dolor. En pacientes muy
sintomticos se administran simultneamente calcitonina y BFF, y
cuando el dolor est controlado, se retira la calcitonina y se conti-
na el tratamiento con los BFF.
3. Tratamiento quirrgico.
Se realiza si hay fractura del cuello
femoral, compresin radicular, huesos muy deformados o cuando
la enfermedad motive una gran impotencia funcional.
El objetivo del tratamiento es intentar que los valores de fosfa-
tasa alcalina sean normales y reducir as las complicaciones futuras.
Enfermedad de Paget sea
A. Cabrera Garca, C. Quintana Luzn y J. Vzquez Piqu
DIAGNSTICO
Aumento de la cortical y lesiones osteoblsticas en el fmur de-
recho.
Figura 2
reas de densidad radiolgica aumentada alternando con reas
osteolticas en ilion, isquion y pubis.
Figura 1
Indicaciones de tratamiento
Insuficiencia cardiaca
Hipercalcemia/hipercalciuria
Dolor o deformidad sea
Complicaciones articulares o neurolgicas
En personas asintomticas en localizaciones de riesgo
crneo (riesgo de sordera, afectacin de otros pares creneales
vrtebras (riesgo de compresin medular o reticular)
huesos largos de miembros inferiores, sobre todo en las zonas prximas a
articulaciones (riesgo de fracturas o artrosis)
En personas asintomticas segn la edad:
< 60 aos con FA
2 veces al valor de referencia
Preparacin para la ciruga ortopdica (riesgo de sangrado)
FA: fosfatasa alcalina.
TABLA II
60
JANO 14-20 MARZO 2003. VOL. LXIV N. 1.467
(802)
El seguimiento se realiza con la determinacin de la fosfatasa alca-
lina srica cada 6 meses.
Bibliografa
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locomotor en Espaa. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev Esp
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das. En: Diagnstico por imagen. Compendio de Radiologa Clnica. Ed. Mac-
Graw-Hill Interamericana, 1998; p. 606-2
Qu es la enfermedad sea
de
Paget?
La enfermedad de Paget causa el crecimiento excesivo y el
debilitamiento de los
huesos. Uno puede tener la enfermedad de Paget en cualquier hueso del
cuerpo,
pero la mayora de las personas la tienen en la columna, la pelvis, el
crneo o en
los huesos de las piernas. La enfermedad puede afectar uno o varios
huesos, pero
no afecta todo el esqueleto. Los huesos afectados pueden quebrarse con
facilidad
y la enfermedad puede causar otros problemas de salud.
Quin tiene la enfermedad de Paget?
Cerca de un milln de personas tienen la enfermedad de Paget en los
Estados
Unidos. Esta enfermedad es ms frecuente entre personas mayores de
edad y
entre personas cuyas familias provienen del norte de Europa. Es ms
comn en los
hombres que en las mujeres.
Cules son las causas de la enfermedad de Paget?
Los mdicos no estn seguros de cul es la causa de la enfermedad de
Paget. En
algunos casos piensan que es un virus. Tambin puede presentarse en
miembros
de una misma familia. Su mdico puede sugerirle a sus hermanos,
hermanas e
hijos que se hagan unos anlisis de sangre cada 2 3 aos a partir de
los 40 aos
de edad para comprobar si tienen esta enfermedad.
Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget?
Muchas personas no saben que tienen la enfermedad de Paget porque
sus
sntomas son leves. Para otras personas las seales y sntomas pueden
incluir:
l
dolor
l
huesos agrandados
l
fracturas de hueso
l
degeneracin del cartlago de las articulaciones.
Si usted tiene la enfermedad de Paget en los huesos de las piernas,
puede que
tenga las piernas arqueadas. Si la enfermedad afecta los huesos de la
columna, se
le puede encorvar la columna.
Revisada en mayo de 2009
Qu es la enfermedad sea de Paget?
2
Las personas que tienen la enfermedad de Paget en los huesos del
crneo a veces tienen:
l
dolor de cabeza
l
sordera
l
aumento del tamao de la cabeza.
Los sntomas empeoran gradualmente, pero la enfermedad no llega a
afectar otros huesos.
Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget?
La mayora de las veces se diagnostica al hacer una radiografa. Su
mdico tambin puede pedir
que le hagan:
l
un anlisis del nivel de fosfatasa alcalina de la sangre. Las personas que
tienen la
enfermedad de Paget tienen un nivel elevado de esta enzima en la
sangre.
l
una tomografa sea (bone scan). Esta tomografa puede mostrar qu
huesos estn
afectados por la enfermedad.
Obtener un diagnstico y tratamiento a tiempo puede ayudar a que
algunos sntomas no
empeoren.
Qu otras condiciones mdicas pueden ocurrir?
La enfermedad de Paget puede hacer que surjan otros problemas
mdicos, como:
l
artritis Los huesos de los muslos pueden arquearse y hacer presin en
las articulaciones
cercanas. El aumento de tamao del hueso puede causar un desgaste
mayor de las
articulaciones. En estos casos el dolor puede ser debido a la enfermedad
de Paget y a la
artritis.
l
sordera La sordera puede ocurrir cuando la enfermedad de Paget
afecta el crneo o el
hueso que rodea al odo interno. El tratamiento de la enfermedad puede
reducir o detener
el avance de la sordera. Los audfonos tambin pueden ayudar.
l
enfermedades cardiacas En los casos graves de la enfermedad de
Paget, el corazn tiene
que trabajar ms para hacer llegar la sangre a los huesos afectados.
l
clculos de rin (piedras) Los clculos de rin ocurren ms
frecuentemente en las
personas que tienen la enfermedad de Paget.
l
problemas del sistema nervioso El hueso pagtico puede presionar el
cerebro, la mdula
espinal o los nervios. Esto puede reducir el flujo de la sangre al cerebro y
a la mdula
espinal y causar dolor.
l
cncer de hueso En raras ocasiones las personas que padecen la
enfermedad de Paget
tienen cncer de hueso. Esto puede causar dolores repentinos o hacer
que aumente el dolor
de hueso.
l
dientes aflojados Si usted tiene esta enfermedad en los huesos de la
cara, los dientes
pueden aflojarse. Esto hace que sea difcil masticar la comida.
l
prdida de la vista En raras ocasiones las personas que tienen la
enfermedad de Paget en
el crneo pueden tener cierta prdida de la vista.
Qu es la enfermedad sea de Paget?
3
Qu especialistas tratan la enfermedad de Paget?
La enfermedad de Paget afecta muchas partes del cuerpo. Para tratar
esta enfermedad usted
puede necesitar de uno o varios especialistas, tales como:
l
endocrinlogos (mdicos que tratan las enfermedades metablicas de los
huesos como la
enfermedad de Paget)
l
reumatlogos (mdicos que tratan la artritis y otras enfermedades de las
articulaciones)
l
cirujanos ortopdicos (mdicos que tratan las enfermedades de huesos)
l
neurlogos (mdicos que tratan las enfermedades del cerebro y los
nervios)
l
otorrinolaringlogos (mdicos que tratan las enfermedades del odo, la
nariz y la
garganta).
Cmo se trata la enfermedad de Paget?
La enfermedad de Paget se trata con medicamentos y con ciruga.
Tambin son importantes
el ejercicio fsico y la alimentacin equilibrada.
Medicamentos
Hay dos tipos de medicamentos aprobados para tratar de la enfermedad
de Paget:
l
bifosfonatos Estos medicamentos ayudan a aliviar el dolor y a que no
se agrave la
enfermedad.
l
calcitonina Es una hormona producida por la glndula tiroidea. Se
puede usar en
algunos pacientes pero no es tan eficaz como los bifosfonatos y se usa
con menos
frecuencia.
Ciruga
A veces la ciruga es necesaria para tratar las fracturas, las deformidades
de los huesos o la
artritis aguda:
l
fracturas Puede que para fijar un hueso roto se necesite hacer una
operacin quirrgica.
l
deformaciones de los huesos Puede que se reduzca el dolor en
articulaciones como la
rodilla con una operacin quirrgica para enderezar los huesos.
l
artritis aguda Se trata a las personas que tienen artritis aguda con
medicamentos y con
fisioterapia. Cuando stos no dan resultado, puede ser necesario un
remplazo de la rodilla
o de la cadera.
Dieta
Las personas que tienen la enfermedad de Paget no necesitan seguir un
rgimen alimenticio
especial. Sin embargo, para mantener los huesos fuertes, usted debera
tomar 1,200 mg de
calcio y por lo menos 400 unidades internacionales de vitamina D al da.
Despus de los 70
aos de edad, debera tomar 600 unidades internacionales de vitamina D
al da. Si usted ha
tenido clculos (piedras) de rin, pregntele a su mdico cunto calcio y
vitamina D debe
tomar al da.
Qu es la enfermedad sea de Paget?
4
Ejercicio
El ejercicio fsico ayuda a formar huesos fuertes, evita que se aumente
de peso y mantiene la
movilidad de las articulaciones. Antes de iniciar un programa de ejercicio
fsico, consulte con
su mdico.
Para ms informacin acerca de la enfermedad de Paget y otras
enfermedades relacionadas, comunquese con el:
Centro Nacional de Informacin sobre la Osteoporosis y las
Enfermedades seas
Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en ingls)
2 AMS Circle
Bethesda, MD 208923676
Telfono: 2022230344
Llame gratis: 800624BONE (8006242663)
TTY: 2024664315
Fax: 2022932356
Correo electrnico: NIAMSBoneInfo@mail.nih.gov
Sitio Web: www.niams.nih.gov
La informacin que aparece en esta publicacin se resumi en un formato de fcil lectura,
y se tom de una
publicacin ms extensa del NIAMS. Para pedir la versin en ingls, Information for
Patients About Pagets Disease
of Bone, por favor llame al NIAMS a los nmeros que estn arriba. Para ver el texto
completo o para ordenarlo en
lnea, vistenos en la Web a: www.niams.nih.gov/bone.
El Centro Nacional de Informacin agradece la ayuda de la Fundacin Paget
(www.paget.org) en la preparacin de
esta publicacin.
Para su informacin
En esta publicacin puede encontrar informacin sobre medicamentos
que se usan para tratar
la enfermedad aqu mencionada. Hemos brindado la informacin ms
actualizada disponible
al momento de la impresin. Es posible que desde entonces haya
surgido ms informacin
sobre estos medicamentos.
Para obtener la informacin ms actualizada o para hacer preguntas
sobre cualquiera de los
medicamentos que est tomando, llame gratis a la Administracin de
Drogas y Alimentos
(FDA, por sus siglas en ingls) de los Estados

Enfermedad de Paget, Osteopatias medicamentosas e intoxicaciones.
Dr. Jaume Poms Tall
Hospital Clnic
Enfermedad de Paget, enfermedad de etiologa desconocida, se ha relacionado
con virus, por la presencia
de cuerpos de inclusin intranucleares (parecidos a los producidos por los
paramixovirus).
Los Judios Ashkenazi tienen una alta incidencia y tambin presentan el
marcador sanguneo HLA-DR2, por
ello los factores genticos no pueden descartarse.
Afecta aproximadamente al 3% de la poblacin de ms de 40 aos y al 11 %
despus de 80 aos, (slo
un 4% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen menos de 40 aos).
Existe un discreto predominio
en varones.
Siendo frecuente en Australia, Inglaterra y Europa, m
oderadamente frecuente en EEUU y muy rara en Asia
y Africa.
Se caracteriza por un excesivo y anormal remodelado seo con fases de
actividad y fases quiescentes o
inactivas.
La patologa inicial en el Paget es un aumento de la ac
tividad osteoclstica, que se describe como fase ltica
(incipiente activa) el tejido medular es sustituido por tejido fibrovascular.
Posteriormente aumenta la actividad osteoblstica y
desciende la osteoclstica, fase mixta (activa).
La ultima fase es la fase blstica (ltima inactiva) donde la actividad
osteoclstica es prcticamente
inexistente y la actividad osteoblstica va declinando,
el tejido fibrovascular que sustitua al tejido medular
es nuevamente reemplazado por medula amarilla con mayor contenido graso
(suele referirse como mdula
atrfica).
La enfermedad puede ser inicialmente monosttica (10 a 25% de los casos),
pero tiene tendencia a afectar
a ms de un hueso pudiendo estar en distintas fases de actividad en un mismo
paciente.
Cuando es monosttica predomina en el esqueleto axial.
Si es poliosttica tiene tendencia a afectar ms el
lado derecho y a extremidades inferiores, cuando afecta a la pelvis suele
hacerlo de manera asimtrica.
Clnica
Un 25% de los pacientes son asintomticos. Pueden pr
esentar calor local, dolor en el hueso afecto, de
predominio nocturno y no relacionado con el ejercicio.
Aumento de tamao del hueso con deformidades seas y alteraciones de la
alineacin de la columna.
Sintomatologa nerviosa por compresin, particularmente en el crneo (sordera,
alteraciones visuales,
incontinencia,..).
Sntomas cardiovasculares;
presencia de Shunts, calcif
icaciones valvulares, etc...
Fractura patolgica:
Rigidez limitacin movilidad articular.
La radiologa representa los distintos cambios patolgi
cos. La gammagrafa muestra hiperactividad en todas
las fases.
La Resonancia y el TC muestran cambios similares a
la radiologa en el Paget no complicado con
mantenimiento de la mdula amarilla.
Complicaciones de la enfermedad de Paget:
Debilidad sea: Deformaci
ones seas y fracturas.
Artrosis.
Sntomas neurolgicos.
Afectacin neoplsica, con una incidenci
a de 1% (componente de partes blandas).
Repercusiones hemodinmicas.
Laboratorio
Suero (Aumento fosfatasas alcalinas e hidroxiprolina).
Orina (Aumento de hidroxiprolina).
IMAGEN DE LA ENFERMEDAD DE PAGET NO COMPLICADA.
Radiologa
Fase osteoltica
:
Calota craneal, predomino frontal y Occipital
(se conoce como Osteoporosis circunscrita)
Afecta tanto a la tabla interna como externa del dpl
oe. Mientras que la displasia fibrosa afecta a la tabla
externa.
No se aprecia esclerosis perifrica.
En los huesos largos se origina en el hueso subcondral y el borde de
progresin es plano y sin esclerosis,
en menos ocasiones existe afectacin slo diafisaria (tibia).
Fase mixta:
Engrosamiento y patrn grosero tanto del hueso trabec
ular como del hueso cortical, con predominio de
afectacin de las lneas de estr
s con desestructuracin.
En columna predomina la tr
abcula vertical similar a los hemangioma
s, refuerzo de los platillos tibiales
configurando la vrtebra en marco. Tambin existe un aplanamiento de la
concavidad anterior del cuerpo
vertebral.
Fase blstica
El aumento seo es particularmente comn en esta fa
se, en el crneo las reas de esclerosis cruzan las
lneas de sutura.
En las vrtebras puede presentarse como una vrtebra blstica, con el
diagnstico diferencial de
metstasis, linfoma y cordoma.
Gammagrafa
Clsicamente muestra captacin en las tres fases, es
sensible pero no especfica, la captacin es ms
precoz que la imagen radiolgica y es de utilidad en la enfermedad poliosttica.
En la fase inactiva puede demostrar captacin no patolgica mientras que la
imagen persiste
radiogrficamente.
CT
Deben de conocerse las manifestaciones de esta en
fermedad, que puede descubrirse de manera incidental
en el estudio de otras patologas.
reas de lisis muestran una disminucin del nmero
de trabculas normales y
engrosamiento cortical. La
desorganizacin y el engrosamiento del patrn trabecul
ar, reas de esclerosis se visualizan durante las
fases osteoblsticas.
No se evidencia destruccin cortical ni masas de partes blandas.
MR
La mdula sea es variable en funcin de la fase de la enfermedad.
En la fase ltica o mixta el espacio medular es
heterogneo secundario a la sustitucin del hueso medular
por tejido fibrovascular. (T1 descenso de la seal
y aumento en T2) con focos de seal intermedia
secundarios a la mdula sea.
El volumen del canal seo disminuye por engrosamiento de la cortical.
La fase tarda presenta una disminucin de la seal en todas las secuencias
que corresponde a esclerosis.
COMPLICACIONES NO NEOPLASICAS
Debilidad sea con deformaciones.
Fracturas incompletas
: mltiples imgenes lineales en la cortical en la superficie convexa de los
huesos
largos (con callo inmaduro) a diferencia de las fracturas de Looser que se
originan en las superficies
cncavas (tejido osteoide).
Cuando las fracturas progresan lo hacen en sentido horizontal (Banana
fracturas) Algunos autores sugieren
la realizacin de biopsia de la zona de fractura para excluir malignidad.
Artrosis
Cadera con protrusin central.
Depsito de cristales; gota y Condrocalcinosis.
COMPLICACIONES NEOPLASICAS
Representa el 1% de los pacientes, se
produce despus de aos de la enfermedad.
Importancia de la aparicin de dolor local, tumefaccin o aparicin de una
fractura.
Las localizaciones frecuentes son cadera, pelvis y hombro, raramente en
craneo.
Los tumores ms frecuentes son el osteosarcoma, el fi
brohistiocitoma, el condrosarcoma, el linfoma y el
angiosarcoma tambin se han diagnosticado.
OSTEOPATIAS MEDICAMENTOSAS
Osteoporosis
Corticoides, Heparina, Gonadotropina, Hormonas que frenan la TSH.
Osteomalacia
Anticonvulsivantes, Barbitricos, Difenilhidantoinas,
Anticidos que fijan el fosforo, Gel hidrxido de
aluminio, Bifosfonatos (altas dosis + de 6 meses).
Fluorosis
Aos de antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento antiosteoportico con fl
uoruro de sodio (ms de dos aos).
Agua de Vichy Cataln.
Retinoides (Vitamina A)
Empleados en el tratamiento del acne y la psoriasis.
Intoxicacin
por cloruro de vinilo.
Limpiadores de tanques manufactura de plsticos.
Hemangiosarcoma heptico.
Fenmeno de Raynaud.
Erosiones seas.
Banda radiolucente en falanges distales.
file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrador/Mis%20documentos/De
scargas/imageswwwwwwwwwwwwww.jpeg




Tratamiento de la enfermedad sea de
Paget
Leticia Lojo Oliveira
a,
, Antonio Torrijos Eslava
a


a
Unidad Metablica sea, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario La Paz,
Madrid, Espaa

Palabras clave
Enfermedad sea de Paget. Ostetis deformante. Tratamiento. Bifosfonatos.

Resumen
La enfermedad sea de Paget es el paradigma de alteracin focal esqueltica con
remodelado seo acelerado. A lo largo de los aos se han utilizado diferentes frmacos
para el control de la actividad pero, desde la introduccin de los bifosfonatos en la
teraputica de esta enfermedad, stos se han convertido en el tratamiento de eleccin. A
lo largo de esta revisin se abordarn de manera actualizada las indicaciones
teraputicas, los frmacos disponibles y la monitorizacin de la respuesta.
Artculo
Introduccin
La enfermedad sea de Paget (EOP), tambin conocida como ostetis deformante, fue
descrita por primera vez en 1876 por el cirujano ingls (James Paget)
1
. Se trata de una
alteracin focal esqueltica en la que el remodelado seo est acelerado, con un
aumento inicial de la resorcin sea seguida de una actividad osteoblstica excesiva.
Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamao del hueso
con un patrn defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, ms
susceptible a las fracturas y deformidades.
Su etiologa es desconocida. La hiptesis etiopatognica actual es compleja, incluye un
fenmeno de sensibilizacin inicial por una agente ambiental que, con el condicionante
gentico adecuado dara lugar al desarrollo de la enfermedad
2
.
Su diagnstico es raro antes de los 40 aos, y en la mayora de las series predomina en
varones. Su distribucin geogrfica es irregular con reas de alta prevalencia,
detectndose en la mayora de las series una tendencia a la agregacin familiar
3
.
La mayora de los pacientes se muestran asintomticos, siendo la afectacin poliosttica
la forma predominante. Los sntomas principales, cuando estn presentes, son el dolor y
la deformidad sea. El diagnstico se realizar con la obtencin de imgenes
caractersticas mediante radiologa simple, y con la gammagrafa con Tecnecio
99

podremos realizar un mapa topogrfico de la enfermedad. Slo se recurrir a otras
tcnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnsticas. La evaluacin de
marcadores bioqumicos de recambio seo dar informacin indirecta tanto de la
actividad de la enfermedad, como de la respuesta teraputica.
Por sus caractersticas patognicas la base del tratamiento de la EOP son los frmacos
antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalizacin del recambio seo.
Desde la introduccin en 1970 de los bifosfonatos, estos agentes se han convertido en el
tratamiento de eleccin
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
tanto por su mejor perfil de eficacia como
por su seguridad frente a la calcitonina que era el antirresortivo utilizado hasta entontes.
Objetivos e indicaciones teraputicas
Antes de comentar los principales frmacos disponibles y sus caractersticas
individuales vamos a definir los objetivos del tratamiento y sus principales indicaciones.
El objetivo del tratamiento ser el control de los sntomas y la normalizacin de los
marcadores de remodelado, todo ello sin alterar la mineralizacin y normalizando la
estructura sea
11
. Lo que se intenta conseguir es la prevencin de futuras
complicaciones con una intervencin teraputica precoz, hecho que por el momento
carece de evidencia.
Indicaciones teraputicas
Actualmente podemos decir que hay indicaciones ampliamente aceptadas, recogidas en
consensos, recomendaciones y guas
4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14
que seran las siguientes:
Pacientes sintomticos (dolor seo por la enfermedad o secundario a fracturas
por fragilidad, artropata, sndromes neurolgicos compresivos, insuficiencia
cardiaca por alto gasto).
Tratamiento preoperatorio de ciruga electiva sobre hueso pagtico con el fin
de evitar complicaciones hemorrgicas intraoperatorias.
Hipercalcemia. Aparece con poca frecuencia y se produce en pacientes con
afectacin extensa y tras periodos de inmovilizacin prolongada.
Afectacin de reas crticas con susceptibilidad para el desarrollo de
complicaciones graves (huesos largos, base del crneo, columna vertebral
especialmente por encima de L2, y zonas adyacentes a grandes articulaciones,
lesiones lticas)
El dilema de la indicacin teraputica en la EOP se presenta en sujetos asintomticos
pero con datos de actividad bioqumica o por imagen. El tratamiento tiene como fin
evitar el desarrollo de complicaciones con una intervencin precoz. Estas
recomendaciones estn basadas en estudios de poca potencia estadstica y
consideraciones tericas. De hecho en 2010 se presentaron los datos del estudio
PRISM
15
, un estudio en el que se compararon dos estrategias de tratamiento con
bifosfonatos. Una estrategia intensiva en la que se trataban pacientes con elevacin de
fosfatasa alcalina estuviesen o no sintomticos, siendo el objetivo primario la
normalizacin bioqumica. Y otra, en la que se trataban slo a pacientes sintomticos.
Lo que se pretenda era determinar si la estrategia intensiva, en la que se trataban
pacientes asintomticos pero con actividad bioqumica, prevena el desarrollo de
complicaciones futuras. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las
necesidades de recambio protsico, nmero de fracturas, prdida de audicin ni en una
mejora de la calidad de vida. Si bien hay que decir que el estudio tiene limitaciones en
el diseo y en el escaso tiempo de seguimiento (3 aos de media), as como que entre
los bifosfonatos utilizados no se encontraba el cido zoledrnico que es el frmaco ms
potente de los que disponemos en la actualidad.
Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseados a largo plazo para determinar la
realidad de la prevencin del desarrollo de complicaciones en la EOP y para disponer de
datos que puedan condicionar de forma determinante las decisiones teraputicas.
De todas formas, y aun a pesar de la falta de evidencia, la tendencia es a tratar a este
tipo de pacientes en los que se presupone mayor riesgo de futuras complicaciones.
Tratamiento farmacolgico Moduladores de la actividad
La base del tratamiento de la EOP es la utilizacin de agentes antirresortivos con el fin
de disminuir el elevado recambio seo y la actividad del osteoclasto. A lo largo de los
aos se han utilizado distintos frmacos, pero desde la introduccin en 1970 de los
bifosfonatos, stos se han convertido en el tratamiento antirresortivo de eleccin.
Todos los bifosfonatos comparten una estructura qumica comn (dos molculas de
fosfato unidas a un tomo de carbono). Son anlogos sintticos de los pirofosfatos con
potencia antirresortiva y actan disminuyendo el remodelado y la resorcin sea. El
efecto antiosteoclstico se consigue tanto por frenar la diferenciacin de clulas
precursoras comunes como por favorecer la apoptosis de osteoclastos maduros. Segn
su estructura se clasifican dependiendo de si contienen un grupo amino o no (Tabla 1.
Clasificacin de los bifosfonatos en funcin del grupo amino), habiendo demostrado los
bifosfonatos aminados un mejor perfil de eficacia y de seguridad.
Tabla 1. Clasificacin de los bifosfonatos en funcin del grupo amino.
BIFOSFONATOS NO
AMINADOS
BIFOSFONATOS AMINADOS
EtidronatoTiludronatoClo
dronato
PamidronatoAlendronatoRisedronatoIbandronatoNeridronato
Olpadronatocido zoledrnico
Los bifosfonatos comercializados en Espaa con aprobacin para su uso en la EOP son:
pamidronato, risedronato y cido zoledrnico (aminados) y del grupo de no aminados el
etidronato y el tiludronato (Tabla 2. Dosis de los BP aprobados en Espaa). Existen
otros bifosfonatos que han demostrado eficacia en la enfermedad de Paget pero que no
se han comercializado con esta indicacin en nuestro pas (alendronato, ibandronato,
neridronato, olpadronato y clodronato).
Primera generacin de bifosfonatos
o Los bifosfonatos no aminados han sido desplazados por los aminados
como tratamiento de eleccin, y slo se utilizarn en caso de
contraindicacin a dichos compuestos.
o El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en la EOP y demostr
una reduccin del remodelado seo superior a la calcitonina que era el
agente antirresortivo utilizado hasta ese momento
16
. Sin embargo la
deteccin de alteraciones en la mineralizacin sea secundaria a la
utilizacin de etidronato limit la dosis y el tiempo de utilizacin (no
debe exceder los 6 meses). Adems se observ una reactivacin precoz
de la enfermedad y la aparicin de resistencias en algunos pacientes
17
.
o El tiludronato presentaba una potencia superior al etidronato sin la
aparicin de alteraciones en la mineralizacin consiguiendo una
reduccin de la fosfatasa alcalina de entre el 30,5 y el 76,1% que se
mantiene a los 12 meses en hasta el 69% de los pacientes
18, 19, 20, 21, 22
.
o El clodronato no tiene indicacin para la EOP en Espaa. La eficacia es
similar a la del etidronato, aunque con periodos de remisin ms
prolongados. Tampoco se han visto efectos en la mineralizacin sea
23,
24
.
Aminobifosfonatos
o El tratamiento de la enfermedad de Paget sufri un giro con la
publicacin en 1979 de un estudio con pamidronato oral
25
. Produca un
rpido efecto antirresortivo, consiguiendo en unos meses la
reconstitucin de la formacin sea normal. Este estudio dio paso a una
serie de publicaciones sobre el uso del pamidronato en la EOP tanto por
va oral como intravenosa que demostraban su superioridad frente a los
bifosfonatos no aminados
26, 27, 28, 29, 30, 31
. La pauta aprobada actualmente
es la intravenosa (dosis en Tabla 2). No se han descrito alteraciones de la
mineralizacin sea pero s se han detectado resistencias en el
retratamiento con este frmaco
32
.
o Posteriormente se produjo el desarrollo de otro aminobifosfonato, el
alendronato . Su eficacia se estableci en dos ensayos clnicos
randomizados, uno frente a placebo
33
y otro frente a etidronato
34
,
mostrando una normalizacin de la FAT en hasta un 60-70% de los
pacientes a los 6 meses. En 2004 se public un estudio comparativo de
alendronato oral frente a pamidronato intravenoso
35
. No se encontraron
diferencias entre ambos grupos teraputicos cuando se trataba de
pacientes no tratados con bifosfonatos, pero el alendronato se mostraba
superior en pacientes que haban sido tratados previamente con
pamidronato. El alendronato no tiene indicacin para la EOP en nuestro
pas.
Paralelamente al alendronato, se desarroll el risedronato demostrando su
eficacia en estudios abiertos
36, 37, 38
y frente a etidronato
39
con una reduccin de
la fosfatasa alcalina de entre el 66 y el 80%. Actualmente el risedronato es el
nico aminobifosfonato de administracin oral que tiene indicacin en nuestro
pas para la EOP.
El bifosfonato de ms reciente introduccin en el tratamiento de la EOP es el
cido zoledrnico . Es el bifosfonato que ms afinidad ha mostrado por la
hidroxiapatita in vitro y el antirresortivo ms potente de los que disponemos en
la actualidad
40, 41
. Se administra en una nica infusin intravenosa de 5mg. Se
realizaron dos ensayos randomizados comparando el cido zoledrnico en
infusin nica con risedronato oral
42
. Se objetiv una mejor respuesta del cido
zoledrnico a los 6 meses respondiendo el 96% de los pacientes frente al 74,3%
en el grupo con risedronato, as como una respuesta ms rpida y mantenida.
Confirmndose estos resultados en un estudio de extensin realizado a los 2 y 5
aos.
Posteriormente, en 2007 se publicaron los resultados de un estudio de
comparacin entre los distintos bifosfonatos intravenosos
43
. Con respecto al
pamidronato, que es el otro bifosfonato intravenoso con indicacin en nuestro
pas para la EOP, el zoledrnico se mostraba ms eficaz y con una respuesta ms
precoz, necesitndose con el pamidronato ms infusiones y desarrollndose
resistencias al tratamiento. Todava se necesitan ms estudios que amplen la
evidencia, pero actualmente el cido zoledrnico es el bifosfonato con mejores
resultados tanto en induccin como en el mantenimiento de la remisin.
Otros frmacos
o Aunque los nuevos bifosfonatos son frmacos con un buen perfil de
seguridad y relativamente bien tolerados, hay situaciones en las que no
podremos utilizarlos.
o En estos casos la calcitonina, hormona peptdica con capacidad de inhibir
la resorcin sea, podra ser de utilidad. Se utilizaba en el tratamiento de
la EOP, pero por la aparicin de recadas tras la suspensin del
tratamiento y su efecto plateau aproximadamente a los 4-6 meses, ha
quedado relegada con la aparicin de los bifosfonatos a una utilizacin
marginal.
o Otras terapias como el nitrato de galio slo se utilizan en pacientes con
complicaciones graves resistentes a los nuevos bifosfonato ya que
presenta un efecto limitado y aparicin de recidivas frecuentes
44
. Y la
plicamicina o mitramicina ha dejado de emplearse por su toxicidad renal,
medular y heptica
45
.
Calcio y vitamina D
o Otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EOP es la
suplementacin con calcio (1.000mg) y vitamina D (400-800 UI) a los
pacientes que reciban tratamiento con antirresortivos con el fin de evitar
la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundarios.
o Las dosis estndar seran las indicadas, pero habr que individualizar
mediante controles analticos, e intensificar la suplementacin en el caso
del cido zoledrnico en los das pre y post infusin.
Tabla 2. Dosis de los bifosfonatos aprobados en Espaa para la EOP.
ETIDRONATO 5 mg/kg/d, 6 meses, va oral
TILUDRONATO 400 mg/d, 3 meses, va oral
RISEDRONATO 30 mg/d2 meses, va oral
PAMIDRONATO
30 mg/semana (6 dosis) o una primera dosis 30mg y luego 60mg
/ 2 semana (3 dosis) (dosis total 180-210 mg)
CIDO
ZOLEDRNICO
5mg intravenosos en dosis nica
Tratamiento sintomtico
Aparte del tratamiento especfico, habr que manejar de forma eficaz la sintomatologa.
El sntoma principal a controlar ser el dolor, que no siempre ser derivado de la
actividad de la enfermedad, sino que puede ser secundario a complicaciones y lesiones
instauradas. Se utilizarn principalmente antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos,
siendo de utilidad en algunos casos los antidepresivos tricclicos.
Por otra parte, tampoco debemos olvidarnos del tratamiento ortsico, dispositivos
auditivos, bastones, etc., que ayudarn a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento quirrgico
Hay cinco indicaciones principales de tratamiento quirrgico
5, 46
:
1. Fracturas
2. Deformidades: realizacin de osteotomas cuando provoquen dolor de difcil
control o se asocien con fisuras seas.
3. Artropata pagtica: artroplastia cuando la sintomatologa no se controle de
forma eficaz con tratamiento mdico.
4. Neuropatas y mielopatas por atrapamiento.
5. Degeneracin neoplsica.
Monitorizacin de la respuesta teraputica
Los biomarcadores de remodelado seo estiman de forma indirecta la actividad de la
enfermedad
47, 48, 49
y por tanto se utilizan en la valoracin de la respuesta al tratamiento
conjuntamente con la respuesta clnica. Actualmente y a pesar del desarrollo de nuevos
marcadores, la fosfatasa alcalina total (FAT) sigue siendo el marcador de eleccin para
la monitorizacin de la respuesta al tratamiento
4, 5, 7, 9,50, 51
. Histricamente se defini la
respuesta teraputica como un descenso de al menos un 25% de la FAT, sin embargo,
con los frmacos actuales, la mayora de los estudios establecen sus objetivos de
respuesta en la normalizacin de los marcadores bioqumicos o en su defecto, la
disminucin de al menos un 75% del valor inicial
13
.
Sin embargo y dado el espectro de presentaciones de la EOP, habr casos en los que
otros marcadores sern de mayor utilidad que la FAT. En pacientes con afectacin
monosttica con FAT normal o pacientes con hepatopata se recomienda la utilizacin
de marcadores ms sensibles como la fosfatasa alcalina sea (FAO) o el propptido
aminoterminal del procolgeno tipo I (PINP)
50, 51
.
Con respecto al papel de la gammagrafa sea en la monitorizacin de la respuesta
teraputica, sta ha quedado relegada a casos puntuales por la radiacin a la que se
expone el paciente y por el retraso de aproximadamente seis meses con respecto a la
respuesta bioqumica. En pacientes con EOP monosttica y con marcadores de
remodelado seo normales al inicio, podra ser de utilidad de 6 a 12 meses tras el
tratamiento.
En cuanto a los intervalos de monitorizacin con biomarcadores habr que
individualizar en funcin del tratamiento y las caractersticas individuales del paciente.
Pero un posible esquema sera la monitorizacin analtica trimestral los primeros 6
meses y posteriormente cada 6 meses
4, 5
.
Retratamiento
La necesidad de un nuevo ciclo de tratamiento viene dada por un aumento, nuevamente,
del remodelado seo. La aparicin de sntomas secundarios a la enfermedad o el
aumento de los biomarcadores comentados en el apartado anterior, sern los parmetros
con los que se medir la actividad. Por lo tanto y, de acuerdo con la evidencia
disponible
9
, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento cuando hay:
Recurrencia de la sintomatologa y/o
Aumento de la FAT por encima de la normalidad o ms del 25% del nadir
alcanzado.
Puntualizar que, dado que el efecto del tratamiento con bifosfonatos aparece
generalmente de 3 a 6 meses tras el inicio, ser prudente esperar 6 meses antes de
determinar la necesidad de una nueva intervencin teraputica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Recibido 30 Mayo 2011
Aceptado 9 Junio 2011
Autor para correspondencia. leticialojooliveira2@yahoo.es
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Enfermedad de Paget de seno
Puntos clave
La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cncer poco comn que afecta la
piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su derredor
llamado areola.
Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno
o dos tumores en el interior del mismo seno.
La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse errneamente al principio
debido a que los primeros sntomas son semejantes a los causados por una
afeccin benigna de piel.
La situacin de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno
depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o ausencia de
cncer invasor en el seno afectado y, en caso de haber cncer invasor presente, si
este se ha diseminado o no a los ganglios linfticos cercanos.
1. Qu es la enfermedad de Paget de seno?
La enfermedad de Paget de seno (tambin conocida como enfermedad de Paget
del pezn y enfermedad de Paget mamaria) es un tipo de cncer poco comn que
afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su
derredor el cual se llama areola. La mayora de las personas con enfermedad de
Paget de seno tienen tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno.
Estos tumores del seno son carcinomas ductales in situ o cncer invasor de seno
(13).
La enfermedad de Paget de seno recibe el nombre del mdico britnico del siglo
XIX Sir James Paget, quien, en 1874, observ una relacin entre los cambios en
el pezn y el cncer de seno. (Algunas otras enfermedades reciben el nombre de
Sir James Paget, como la enfermedad de Paget sea [del hueso] y la enfermedad
de Paget extramamaria, la cual incluye la enfermedad de Paget de la vulva y la
enfermedad de Paget del pene. Estas otras enfermedades no estn relacionadas
con la enfermedad de Paget de seno. Esta hoja informativa trata solamente de la
enfermedad de Paget de seno).
Las clulas cancerosas conocidas como clulas de Paget son un signo revelador
de la enfermedad de Paget de seno. Estas clulas se encuentran en la epidermis
(capa superficial) de la piel del pezn y de la areola. Las clulas de Paget a
menudo tienen una apariencia grande, redonda, al microscopio; se pueden
encontrar como clulas aisladas o como grupos pequeos de clulas en el
interior de la epidermis.
2. Quines presentan la enfermedad de Paget de seno?
La enfermedad de Paget de seno se presenta tanto en mujeres como en hombres,
pero la mayora de los casos ocurren en mujeres. Cerca de 1 a 4% de todos los
casos de cncer de seno incluyen tambin la enfermedad de Paget de seno. La
edad promedio al tiempo del diagnstico es de 57 aos; no obstante, la
enfermedad se ha detectado en adolescentes y en personas con casi 90 aos de
edad (2, 3).
3. Qu causa la enfermedad de Paget de seno?
Los mdicos no entienden por completo lo que causa la enfermedad de Paget de
seno. La teora ms aceptada es que las clulas cancerosas de un tumor en el
interior del seno viajan por los conductos de leche al pezn y a la areola. Esto
explicara por qu la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior
del mismo seno casi siempre se encuentran juntos (1, 3).
Una segunda teora es que las clulas en el pezn o en la areola se vuelven
cancerosas por s solas (1, 3). Esto explicara por qu algunas personas padecen
enfermedad de Paget de seno sin tener un tumor en el interior del mismo seno.
Adems, es posible que la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el
interior del mismo seno se presenten de manera independiente (1).
4. Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget de seno?
Los sntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden con los
sntomas de algunas afecciones benignas de la piel, como dermatitis o eccema
(13). Estos sntomas pueden ser los siguientes:
o picazn, cosquilleo o enrojecimiento en el pezn o en la areola
o piel descamada, con costras o engrosada en o alrededor del pezn
o pezn aplanado
o secrecin del pezn que puede ser amarillenta o sanguinolenta
Debido a que los primeros sntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden
sugerir la presencia de una afeccin benigna de la piel y debido a que la
enfermedad es poco comn, es posible que el diagnstico inicial sea equivocado.
Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo han tenido sntomas
durante varios meses antes de recibir el diagnstico correcto.
5. Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget de seno?
Una biopsia del pezn permite a los mdicos diagnosticar correctamente la
enfermedad de Paget de seno. Existen varios tipos de biopsia del pezn,
incluyendo los procedimientos que se describen a continuacin.
o Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro
instrumento para raspar suavemente las clulas de la superficie de la piel.
o Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una hoja de
afeitar (navaja) para quitar la capa superior de la piel.
o Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular
cortante, llamado sacabocados, para quitar una parte de tejido en forma
de disco.
o Biopsia en cua, en la que se usa un bistur para extraer una cua
pequea de tejido.
En algunos casos, el mdico puede extirpar todo el pezn (1). Un patlogo
examina luego las clulas o el tejido al microscopio en busca de clulas de
Paget.
La mayora de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen
tambin uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Adems de solicitar
una biopsia del pezn, el mdico deber hacer un examen clnico del seno para
ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto como 50% de las personas
que tienen enfermedad de Paget de seno tienen un bulto en el seno que se puede
palpar durante un examen clnico del seno. El mdico puede solicitar otras
pruebas de diagnstico, como una mamografa de diagnstico, una ecografa o
una exploracin de resonancia magntica en busca de posibles tumores (1, 2).
6. Cmo se trata la enfermedad de Paget de seno?
Durante muchos aos, la mastectoma, con o sin la extirpacin de los ganglios
linfticos de la axila del mismo lado del pecho (conocida como diseccin de
ganglios linfticos axilares), se consideraba como la ciruga regular para la
enfermedad de Paget de seno (3, 4). Se llevaba a cabo este tipo de ciruga porque
casi siempre se encontraba que los pacientes con la enfermedad de Paget de seno
tenan uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Incluso si solo haba un
tumor, ese tumor poda estar ubicado a varios centmetros del pezn y de la
areola y no habra sido extirpado por la ciruga en el pezn o en la areola
solamente (1, 3, 4).
Sin embargo, los estudios han demostrado que la ciruga conservadora de seno,
que incluye la extirpacin del pezn y de la areola, seguida de radioterapia a
todo el seno, es una opcin segura para personas con enfermedad de Paget de
seno que no tienen un bulto palpable en el seno o cuyas mamografas no
muestran un tumor (35).
A las personas con enfermedad de Paget de seno que tienen un tumor en el seno
y se estn sometiendo a una mastectoma, se les debe ofrecer que se hagan una
biopsia de ganglio linftico centinela para ver si el cncer se ha diseminado a los
ganglios linfticos axilares. Si se encuentran clulas cancerosas en uno o varios
ganglios linfticos centinela, puede ser necesario hacer una ciruga de ganglios
linfticos axilares ms extensa (1, 6, 7). Dependiendo del estadio o etapa y de
otras caractersticas del tumor de seno subyacente (por ejemplo, la presencia o
ausencia de afectacin de los ganglios linfticos, los receptores de estrgeno y
de progesterona en las clulas tumorales y la sobreexpresin de la protena
HER2 en las clulas tumorales), se puede recomendar tambin la terapia
adyuvante, que consiste en quimioterapia y terapia hormonal o una de las dos.
7. Cul es el pronstico para las personas con enfermedad de Paget de seno?
El pronstico para las personas con enfermedad de Paget de seno depende de
varios factores, incluso los siguientes:
o si hay o no un tumor en el seno afectado
o si hay uno o ms tumores en el seno afectado, si esos tumores son
carcinomas ductales in situ o cnceres invasores de seno
o si hay cncer invasor de seno en el seno afectado, el estadio de dicho
cancer
La presencia de cncer invasor en el seno afectado y la diseminacin del cncer
a los ganglios linfticos cercanos estn asociadas con una supervivencia
precaria.
Segn el programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales
(Surveillance, Epidemiology, and End Results) del Instituto Nacional del Cncer
(NCI), la supervivencia relativa a 5 aos para todas las mujeres en Estados
Unidos que fueron diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno de 1988 a
2001 fue de 82,6%. Esto se compara con una supervivencia relativa a 5 aos de
87,1% para mujeres diagnosticadas con cualquier tipo de cncer de seno. Para
las mujeres que tenan tanto la enfermedad de Paget de seno como cncer
invasor en el mismo seno, la supervivencia relativa a 5 aos disminua segn iba
en aumento el estadio del cncer (estadio I, 95,8%; estadio II, 77,7%; estadio III,
46,3%; estadio IV, 14,3%) (1, 3, 8, 9).
8. Cules son los estudios de investigacin en curso sobre la enfermedad de
Paget de seno?
Los estudios clnicos controlados aleatorizados, considerados como el "criterio
de referencia" en la investigacin del cncer, son difciles de llevar a cabo para
la enfermedad de Paget de seno dado que son muy pocas las personas que
padecen esta enfermedad (4, 10). No obstante, las personas que tienen
enfermedad de Paget de seno pueden llenar los requisitos para participar en
estudios clnicos para evaluar tratamientos nuevos para el cncer de seno en
general, para evaluar nuevas formas de usar tratamientos existentes para el
cncer de seno o estrategias para prevenir la recidiva de cncer de seno.
Puede encontrar informacin disponible en ingls sobre estudios clnicos en
curso de tratamiento del cncer de seno en la lista de estudios clnicos de cncer
del Instituto Nacional del Cncer (NCI). Para limitar los resultados de la
bsqueda puede usar "Paget disease" como trmino clave.
De otro modo, puede comunicarse con el Servicio de Informacin sobre el
Cncer del NCI al 18004226237 (18004CANCER) para obtener ms
informacin sobre estudios clnicos.
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Enfermedad sea de Paget
PUNTOS CLAVE
La enfermedad de Paget es la enfermedad metablica del hueso ms
frecuente despus de la osteoporosis. Puede afectar a uno o varios huesos de
la anatoma produciendo reas de recambio seo aumentado.
La mayora de las veces es asintomtica y se diagnostica de forma incidental
al hallar una fosfatasa alcalina elevada en un anlisis.
El sntoma ms frecuente es el dolor.
El diagnstico requiere una radiografa simple sugestiva de la enfermedad
en al menos una localizacin.
Los bifosfonatos aportan un control eficaz del dolor y producen una
reduccin del recambio seo, hecho en el que se basa la indicacin para
prevenir complicaciones a largo plazo.
No hay evidencia hasta el momento de que el tratamiento intensivo con
bifosfonatos pueda ayudar a prevenir complicaciones a largo plazo.
La monitorizacin de la respuesta al tratamiento es clnica y analtica a
travs de la fosfatasa alcalina.
El mdico de familia puede llevar a cabo el diagnstico y seguimiento de la
enfermedad.
Tambin puede tomar la decisin de iniciar tratamiento sintomtico o
especfico para el dolor. Igualmente puede empezar tratamiento
antirresortivo en el caso de que la localizacin pueda comportar
complicaciones a largo plazo.
EL PROBLEMA
La enfermedad sea de Paget es un trastorno crnico focal del hueso caracterizado por
reas de recambio seo aumentado que pueden afectar a uno o varios huesos del
esqueleto
1,2
. Es la enfermedad metablica sea ms frecuente despus de la
osteoporosis
3
aunque, como en el caso presentado, la mayora de las veces es
asintomtica y se descubre incidentalmente. Aparece raramente antes de los 40 aos, su
frecuencia aumenta con la edad, y es ligeramente ms comn en hombres que en
mujeres
4
.

En el esqueleto normal del adulto, la homeostasis se mantiene por el equilibrio entre la
actividad resortiva de hueso por parte del osteoclasto y la actividad formadora del
osteoblasto. En la enfermedad de Paget, la funcin de resorcin sea del osteoclasto est
magnificada, de manera que hay un aumento en el nmero, el tamao y la actividad
resortiva de ste. En un intento por compensar este fenmeno, el osteoblasto fabrica
ms hueso, pero a costa de una calidad deficiente y una arquitectura desorganizada. El
hueso resultante es estructuralmente dbil y deformado, con mayor riesgo de fractura y
puede alterar los rganos adyacentes
5
. Los huesos ms frecuentemente afectados son la
pelvis (70%), el fmur (55%), la columna lumbar (53%), el crneo (42%) y la tibia
(32%), aunque cualquier hueso puede verse afectado
2,6
.

La causa de este exceso de actividad osteoclstica no ha sido completamente aclarada
pero parece ser el resultado de la interaccin entre factores ambientales y genticos. No
hay duda de que los factores genticos desempean un papel importante. Entre el 5 y el
40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad
4
y el riesgo de
desarrollar la enfermedad de Paget del hueso en familiares de primer grado se ha
estimado entre 7 y 10 veces mayor que en la poblacin general. Tambin se han descrito
familias en las que se hereda como rasgo autosmico dominante con alta penetrancia en
la sexta y sptima dcadas de la vida
2,7
.

Hay grandes diferencias tnicas y geogrficas en la prevalencia de la enfermedad
2
. En el
Reino Unido se da la mayor prevalencia mundial (afecta al 8% de los hombres y al 5%
de las mujeres en la octava dcada de la vida
8
), pero tambin es frecuente en el sur y
oeste de Europa, en Norteamrica y en Australia
9
. En cambio, es rara en Escandinavia,
India, China, Japn y otros pases del sudeste asitico
2
. La prevalencia estimada en
Espaa es del 1,1 al 1,6% y su distribucin geogrfica es irregular, con zonas de alta
prevalencia en reas geogrficas rurales con gran aislamiento y marcada endogamia,
como se observa en varias provincias contiguas de la Meseta Central (Sierra de la
Cabrera en Madrid, 6,4%; zona de Vitigudino en Salamanca, 5,7%)
7,10,11
.

CUNDO DEBEMOS SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD DE PAGET?

La forma de presentacin ms frecuente es como hallazgo incidental de una fosfatasa
alcalina aumentada en una analtica o de una radiografa con alteraciones tpicas en
pacientes a los que se estudia por algn otro motivo.

En general se acepta que slo el 5% de los pacientes tienen sntomas, pero las
estimaciones varan considerablemente
1,12
. En la tabla 1 se recogen las formas de
presentacin de la enfermedad de Paget y en la tabla 2 las complicaciones segn su
frecuencia
1,2,4,12
.

El dolor es el sntoma ms comnmente presente en la enfermedad de Paget del hueso,
aunque es difcil determinar con certeza si la causa es el aumento del recambio seo
propio de la enfermedad o consecuencia de sus complicaciones, como la artrosis o los
sndromes de compresin nerviosa
1
o de comorbilidades que se asocian con frecuencia.
Clsicamente, el dolor seo debido a la enfermedad de Paget se describe como leve-
moderado, sordo, continuo, con tendencia al empeoramiento durante la noche y con la
carga sobre la extremidad afectada
2,5
. Los pacientes con enfermedad de Paget tienen un
riesgo significativamente aumentado de artrosis adyacente a un hueso afectado y
estudios epidemiolgicos
han mostrado que el riesgo de necesitar una prtesis de cadera es 3,1 veces superior a
los controles de la misma edad
12
.

Los osteosarcomas, u otros sarcomas esquelticos, se desarrollan en menos del 1% de
los pacientes con enfermedad de Paget, pero prcticamente todos los que aparecen en
adultos mayores de 60 aos lo hacen en pacientes con la enfermedad. Un dolor
constante y de intensidad progresiva o la aparicin de una nueva masa o una fractura
repentina deben hacer sospechar una transformacin maligna
4,12
.

La hipercalcemia puede aparecer en enfermos de Paget inmovilizados o deshidratados.
Fuera de estas situaciones, debe sospecharse la presencia de alguna enfermedad
concomitante, como el hiperparatiroidismo primario. Tambin pueden darse sndromes
de robo vascular por aumento del flujo sanguneo al hueso, y si esto acontece a nivel de
la columna dorsal, puede causar paraplejia. Por este mismo mecanismo se considera que
puede producirse un fallo cardaco por el alto gasto que supone el aumento de flujo en
los huesos afectados
2,12
.

La exploracin fsica con frecuencia es normal, aunque en pacientes con enfermedad
avanzada se pueden observar deformidades seas y si est en fase activa, a menudo se
aprecia aumento de la temperatura en la piel suprayacente
12
.

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO?
El diagnstico de la enfermedad de Paget es fundamentalmente radiolgico
1
reforzado
por el hallazgo de una FA srica aumentada.

La radiografa simple muestra lesiones caractersticas (figura 1) que, junto al cuadro
clnico y las alteraciones bioqumicas, suelen llevar al diagnstico: engrosamiento de las
corticales, osteoporosis circunscrita, imgenes esclerticas y/o lticas, prdida de la
diferenciacin corticomedular, aumento del tamao del hueso, engrosamiento de huesos
anchos. Tambin es de eleccin en el estudio de nuevas localizaciones del dolor y en el
diagnstico de complicaciones secundarias. Cuando no resulta determinante, la
tomografa computarizada puede ser til, sobre todo si es de alta resolucin.

La gammagrafa sea es ms sensible que la radiografa para detectar lesiones de
enfermedad de Paget, pero su menor especificidad hace que el diagnstico requiera
confirmacin con radiografa convencional en al menos una localizacin (grado de
recomendacin C). La gammagrafa permite valorar la extensin y la actividad de la
enfermedad.

En muy pocas ocasiones se requiere la toma de una biopsia sea para establecer el
diagnstico, aunque puede ser til para diferenciarlo de metstasis osteoblsticas u
osteosarcomas (grado de recomendacin C)
1,2
.

La fosfatasa alcalina total est elevada en el 85-95%
1,2
de los pacientes con enfermedad
de Paget sin tratamiento. Hay una fuerte correlacin entre la magnitud del aumento de la
fosfatasa alcalina y la actividad de la enfermedad medida por gammagrafa sea
1
. Por
este motivo, se recomienda que la FA total se utilice como marcador estndar de la
actividad de la enfermedad de Paget, tanto en el momento del diagnstico como en su
seguimiento (grado de recomendacin B). Muchos enfermos con FA normal tienen
enfermedad monosttica, pocos huesos afectados o enfermedad metablicamente
inactiva
1,2
.

La FA tiene dos fuentes fundamentales, el hgado y el hueso. Un aumento aislado sin
elevacin concomitante de la gammaglutamil transpeptidasa en una persona adulta no
embarazada es probablemente de etiologa sea. La causa ms frecuente en ancianos es
la enfermedad de Paget, a menudo subclnica
13
. En la tabla 3 aparecen las condiciones
en que puede detectarse una FA elevada
4,13,14
.

Slo en pacientes con enfermedad confirmada radiolgicamente sin elevacin de la FA
total srica y en aquellos con enfermedad hepatobiliar asociada se recomienda el uso de
FA especfica del hueso como marcador de recambio seo (grado de recomendacin
B)
1
. Otros marcadores especficos de resorcin sea tiles en estos casos
2
son menos
accesibles en Atencin Primaria (AP).

CUNDO DEBEMOS HACER TRATAMIENTO ESPECFICO?
Las indicaciones clsicas de tratamiento de la enfermedad de Paget se detallan en la
tabla 4
3,4,6
;algunas de ellas se basan en evid
encias de baja calidad
12

porque hasta el momento
15
no se haban hecho estudios potentes para establecer si la
terapia con bifosfonatos puede ayudar a prevenir las complicaciones de la enfermedad
2
.

El dolor es la nica indicacin para la cual hay evidencia slida de que un tratamiento
especfico se asocia con una mejora clnica (grado de recomendacin A). No se han
estudiado sistemticamente los efectos de la terapia de la enfermedad de Paget sobre las
fracturas; por eso, el tratamiento con el nico objetivo de reducir el riesgo de fracturas
no est indicado (grado de recomendacin C).Tampoco est justificado para mejorar
la curacin del hueso tras una fractura (grado de recomendacin C).

No estn claros los efectos del tratamiento sobre las deformidades (grado de
recomendacin C), aunque la terapia con bifosfonatos puede estar indicada en el
manejo de las deformidades faciales causadas por la enfermedad de Paget (grado de
recomendacin B). Como a menudo es difcil distinguir el dolor seo de la enfermedad
de Paget del derivado de la artrosis en una articulacin adyacente, parece razonable
tratar a los pacientes de los que se desconoce el origen de su dolor (grado de
recomendacin C).

Tambin se debera considerar para minimizar el riesgo de sordera en pacientes con
afectacin de la base del crneo (grado de recomendacin B) y en los que tengan
sntomas neurolgicos como resultado de enfermedad de Paget vertebral. Si el
tratamiento farmacolgico fracasa, debe considerarse la descompresin quirrgica
(grado de recomendacin B).

Clsicamente, se recomienda el tratamiento antirresortivo antes de la ciruga electiva
sobre el hueso con enfermedad de Paget para reducir el sangrado intraoperatorio; otros
estudios descriptivos lo contradicen. Nunca se ha estudiado en un ensayo clnico.

En el caso de la hipercalcemia en pacientes con enfermedad de Paget, y a partir del
beneficio observado del tratamiento con bifosfonatos en hipercalcemias debidas a otras
causas, debera indicarse el tratamiento (grado de recomendacin B).

No hay evidencia de que el tratamiento afecte al desarrollo o a la progresin del
sarcoma sobre una lesin de enfermedad de Paget.

TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO
Los bifosfonatos aprobados en Espaa para el tratamiento de la enfermedad de Paget
son etidronato, risedronato y tiludronato como frmacos de administracin oral, y el
pamidronato de administracin intravenosa, autorizado para esta indicacin en los casos
refractarios a otros tratamientos. Entre ellos, el etidronato ha mostrado menor eficacia
que los dems por lo que no se recomienda su uso en la enfermedad de Paget (grado de
recomendacin B)
1
.

La calcitonina ha quedado relegada por los bifosfonatos a un uso marginal por su menor
potencia, mayor tasa de recadas y perfil de efectos adversos.

En la tabla 5 se exponen las dosis y la duracin recomendada de los bifosfonatos
autorizados
1,2,4,12
. El alendronato no est autorizado para esta indicacin en Espaa,
aunque s en Estados Unidos por la Food and Drug Administration.

La monitorizacin de la respuesta al tratamiento es clnica, por el control del dolor, y
analtica, midiendo el recambio seo a travs de la fosfatasa alcalina
1,2,4,12
. En general,
se acepta que una disminucin del 25% en la FA total representa una respuesta
significativa (grado de recomendacin C)
1
. Los niveles ms bajos FA se alcanzan a
los 3-6 meses del inicio de la terapia antirresortiva
1,4,12
, por lo que se recomienda
realizar controles cada 3 meses en los primeros 6 meses de tratamiento y a partir de
entonces a intervalos de 6 meses (grado de recomendacin C)
1
.

Aunque no hay estudios especficos que evalen el retratamiento de la enfermedad de
Paget cuando hay recada, existe consenso en que el retratamiento est indicado si
reaparecen o persisten los sntomas, especialmente el dolor, y si los valores de las FA
aumentan un 25% por encima de los niveles ms bajos alcanzados (grado de
recomendacin C)
1,4
.

CMO ACTUAR EN EL CASO EXPUESTO?
En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en AP en los pacientes
asintomticos en los que se detecta incidentalmente una elevacin de la FA, que es la
forma de presentacin ms frecuente de la enfermedad de Paget.

Se propone la realizacin una radiografa simple de columna lumbar y pelvis porque son
las ubicaciones ms frecuentes de la enfermedad
6,12
y, adems, son las que
determinaran el inicio de un tratamiento especfico para la prevencin de
complicaciones a largo plazo
1
. En el paciente asintomtico, se reservara la realizacin
de gammagrafa sea a los casos en que la radiografa convencional fuera negativa en
estos huesos, puesto que la confirmacin diagnstica requiere igualmente una
radiografa sugestiva de, por lo menos, una localizacin
12
. De esta manera, podra
detectarse una afectacin en los huesos de la base del crneo, que tambin sera
indicacin de tratamiento para la prevencin de complicaciones futuras
1
.

Consideramos que el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con enfermedad de
Paget debe hacerse en el mbito de la AP en la mayora de los casos. Sera necesaria la
derivacin al reumatlogo si existieran dudas diagnsticas o si no hubiera una respuesta
clnica y analtica adecuada al tratamiento especfico, y al traumatlogo o al
neurocirujano segn la localizacin si se requiriera tratamiento quirrgico.

INCERTIDUMBRES
Es necesario hacer una gammagrafa sea siempre?
Las guas de prctica clnica
1,6,16
recomiendan la gammagrafa sea en el momento del
diagnstico para conocer la extensin y la actividad de la enfermedad. Sin embargo,
como la confirmacin del diagnstico en la pelvis y la columna lumbar ya comporta la
indicacin de tratamiento antirresortivo para evitar el riesgo de complicaciones, la
realizacin de dicha prueba podra obviarse. Por otro lado, la monitorizacin de la
respuesta teraputica es clnica y analtica mediante la fosfatasa alcalina srica.

La gammagrafa sea requiere la confirmacin diagnstica de una radiografa simple, es
menos accesible en AP y no est exenta de riesgos por la inyeccin de contraste y la
radiacin que supone (200 veces una radiografa de trax
17
). Por este motivo, en
pacientes asintomticos como el que nos ocupa y que son mayoritarios, se reservara su
indicacin a los casos de fosfatasa alcalina alta con radiologa de pelvis y columna
lumbar negativas y a los que ayude a resolver dudas diagnsticas.

Puede hacerse tratamiento exclusivamente sintomtico de la enfermedad de
Paget?
La publicacin, en enero de 2010, de los resultados del estudio PRISM
15
abre nuevas
perspectivas en este sentido. Es el primer ensayo clnico diseado para evaluar
especficamente los efectos del tratamiento antirresortivo sobre la calidad de vida y las
complicaciones de la enfermedad de Paget del hueso a medio plazo (mediana 3 aos,
rango de 2 a 4 aos).
Los estudios realizados hasta la fecha basaban sus conclusiones en la disminucin de los
niveles de FA como marcador de la actividad de la enfermedad ms que en resultados
clnicos. El estudio PRISM, que compara el tratamiento intensivo con bifosfonatos con
el manejo sintomtico de la enfermedad de Paget establecida, revela que no hay
evidencia de que niveles bajos de FA supongan ventajas clnicas. Durante el tiempo de
seguimiento no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al control del dolor,
aparicin de signos y sntomas propios de la enfermedad y de sus complicaciones,
necesidad de ciruga ortopdica o a la progresin de la sordera. La nica diferencia
significativa se observ en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que fue
mayor en el grupo de manejo sintomtico, pero tampoco se detectaron ms efectos
adversos ni mejora en la calidad de vida en ninguno de los dos grupos.
El estudio presenta como principal limitacin el tiempo de seguimiento, 3 aos, que
puede ser insuficiente para observar la aparicin de las complicaciones que pueden
desarrollarse a ms largo plazo. Otro punto dbil es la falta de potencia para detectar
diferencias ms pequeas, pero que clnicamente pueden resultar relevantes, en la
aparicin de unas complicaciones que de por s son poco frecuentes.
Estas conclusiones pueden suponer una redefinicin de las recomendaciones de
tratamiento de la enfermedad de Paget y, sin ninguna duda, ponen de manifiesto la
necesidad de revaluar la evidencia disponible a la luz de ensayos clnicos potentes y de
duracin suficiente.
En el caso del tratamiento indicado exclusivamente para el control del dolor, sera
razonable empezar con analgsicos y AINE y hacer terapia con bifosfonatos slo en
caso de fracaso, sobre todo si se tiene en cuenta la creciente evidencia de los efectos
adversos de los bifosfonatos utilizados a largo plazo, en forma de mayor incidencia de
osteonecrosis de mandbula o de fracturas atpicas
18,19
.

Podra estar indicado el tratamiento antirresortivo de mantenimiento?
Puesto que no hay estudios que demuestren los beneficios de tratar elevaciones de
fosfatasa alcalina en ausencia de sntomas para prevenir complicaciones futuras,
tampoco hay evidencia para recomendar dosis de mantenimiento tras un ciclo de
tratamiento con los bifosfonatos recomendados con el objetivo de mantener la FA
dentro de los lmites de la normalidad
4
. El estudio PRISM no ha demostrado que niveles
ms bajos de FA se acompaen de mejores resultados clnicos en los 3 aos de
seguimiento
15
.

LECTURAS RECOMENDADAS
Selby PL, Davie WJ, Ralston SH, Stone MD. Guidelines on the Management of Pagets
Disease of Bone. Bone. 2002;31:366-73.
La mejor revisin global de la enfermedad de Paget.
Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH for
the PRISM Trial Group. Randomized trial of intensive bisphosphonate treatment versus
symptomatic management in Pagets disease of bone. J Bone Miner Res. 2010;1:20-31.
Un ensayo clnico que, a pesar de las limitaciones ya comentadas, puede
significar un cambio en las opciones de tratamiento de la enfermedad.
The Paget Foundation. For Pagets disease of bone and related disorders.
http://www.paget.org
Un excelente recurso electrnico tanto para profesionales como para pacientes.

BIBLIOGRAFA
1. Selby PL, Davie WJ, Ralston SH, Stone MD. Guidelines on the Management of
Pagets Disease of Bone. Bone. 2002;31:366-73.
2. Ralston SH, Langston AL, Reid IR. Pathogenesis and management of Pagets
disease of bone. Lancet. 2008;372:155-63.
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and management of Pagets disease of bone. J Bone Miner Res. 2001;8: 1379-
87.
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and natural history of Pagets disease of bone in England and Wales. J Bone
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of bone. BMJ. 1982;285:1005-8.
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Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
15. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston
SH for the PRISM Trial Group. Randomized trial of intensive bisphosphonate
treatment versus symptomatic management in Pagets disease of bone. J Bone
Miner Res. 2010;1:20-31.
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[Patologia de la columna lumbar en ladult.] En: Guies de prctica clnica i
material docent. Institut Catal de la Salut. Generalitat de Catalunya; 2004.
18. Annimo. Butll Farmacovigilncia Catalunya. 2005;3:9-11. Disponible en:
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esbfvg032005.pdf
19. Annimo. Butll Groc. 2009;3:1-4. Disponible en:
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg223.09e.pdf
Comentarios
Ana Vall-llossera | 31-03-2011
Una vez descartada con RX la presencia de lesiones de enfermedad de Paget en las
localizaciones ms frecuentes, pelvis y columna lumbar, habra que hacer una
gammagrafa sea para descartar la afectacin de otros huesos.
DAVID LOPEZ | 02-03-2011
Muy bueno el articulo, mi unica duda es ante sospecha de EP analitica, las rx a pedir
siempre seran primero pelvis y columna, y si sale normal, pedimos otras? cuales?
MARTA PASCUAL | 11-02-2011
He tenido un caso reciente de enfermedad de Paget vertebral y el artculo y bibliografa
me ha aclarado muchas dudas.Gracias
MIGUEL ANGEL ABOAL | 13-01-2011
Qu es la enfermedad sea de Paget?
Esenciales: hojas informativas de fcil
lectura
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Related Resources
Paget's Disease Overview
Enfermedad sea de Paget (Paget's Disease Overview)
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Revisada en mayo de 2009
La enfermedad de Paget causa el crecimiento excesivo y el debilitamiento de los huesos.
Uno puede tener la enfermedad de Paget en cualquier hueso del cuerpo, pero la mayora
de las personas la tienen en la columna, la pelvis, el crneo o en los huesos de las
piernas. La enfermedad puede afectar uno o varios huesos, pero no afecta todo el
esqueleto. Los huesos afectados pueden quebrarse con facilidad y la enfermedad puede
causar otros problemas de salud.
Quin tiene la enfermedad de Paget?
Cules son las causas de la enfermedad de Paget?
Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget?
Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget?
Qu otras condiciones mdicas pueden ocurrir?
Qu especialistas tratan la enfermedad de Paget?
Cmo se trata la enfermedad de Paget?
Para ms informacin a cerca de la enfermedad de Paget y otras condiciones
relacionadas con esta enfermedad
Para su informacin
Quin tiene la enfermedad de Paget?
Cerca de un milln de personas tienen la enfermedad de Paget en los Estados Unidos.
Esta enfermedad es ms frecuente entre personas mayores de edad y entre personas
cuyas familias provienen del norte de Europa. Es ms comn en los hombres que en las
mujeres.
Cules son las causas de la enfermedad de Paget?
Los mdicos no estn seguros de cul es la causa de la enfermedad de Paget. En algunos
casos piensan que es un virus. Tambin puede presentarse en miembros de una misma
familia. Su mdico puede sugerirle a sus hermanos, hermanas e hijos que se hagan unos
anlisis de sangre cada 2 3 aos a partir de los 40 aos de edad para comprobar si
tienen esta enfermedad.
Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget?
Muchas personas no saben que tienen la enfermedad de Paget porque sus sntomas son
leves. Para otras personas las seales y sntomas pueden incluir:
dolor
huesos agrandados
fracturas de hueso
degeneracin del cartlago de las articulaciones.
Si usted tiene la enfermedad de Paget en los huesos de las piernas, puede que tenga las
piernas arqueadas. Si la enfermedad afecta los huesos de la columna, se le puede
encorvar la columna.
Las personas que tienen la enfermedad de Paget en los huesos del crneo a veces tienen:
dolor de cabeza
sordera
aumento del tamao de la cabeza.
Los sntomas empeoran gradualmente, pero la enfermedad no llega a afectar otros
huesos.
Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget?
La mayora de las veces se diagnostica al hacer una radiografa. Su mdico tambin
puede pedir que le hagan:
un anlisis del nivel de fosfatasa alcalina de la sangre. Las personas que tienen la
enfermedad de Paget tienen un nivel elevado de esta enzima en la sangre.
una tomografa sea (bone scan). Esta tomografa puede mostrar qu huesos
estn afectados por la enfermedad.
Obtener un diagnstico y tratamiento a tiempo puede ayudar a que algunos sntomas no
empeoren.
Qu otras condiciones mdicas pueden ocurrir?
La enfermedad de Paget puede hacer que surjan otros problemas mdicos, como:
artritis Los huesos de los muslos pueden arquearse y hacer presin en las
articulaciones cercanas. El aumento de tamao del hueso puede causar un
desgaste mayor de las articulaciones. En estos casos el dolor puede ser debido a
la enfermedad de Paget y a la artritis.
sordera La sordera puede ocurrir cuando la enfermedad de Paget afecta el
crneo o el hueso que rodea al odo interno. El tratamiento de la enfermedad
puede reducir o detener el avance de la sordera. Los audfonos tambin pueden
ayudar.
enfermedades cardiacas En los casos graves de la enfermedad de Paget, el
corazn tiene que trabajar ms para hacer llegar la sangre a los huesos afectados.
clculos de rin (piedras) Los clculos de rin ocurren ms frecuentemente
en las personas que tienen la enfermedad de Paget.
problemas del sistema nervioso El hueso pagtico puede presionar el cerebro,
la mdula espinal o los nervios. Esto puede reducir el flujo de la sangre al
cerebro y a la mdula espinal y causar dolor.
cncer de hueso En raras ocasiones las personas que padecen la enfermedad de
Paget tienen cncer de hueso. Esto puede causar dolores repentinos o hacer que
aumente el dolor de hueso.
dientes aflojados Si usted tiene esta enfermedad en los huesos de la cara, los
dientes pueden aflojarse. Esto hace que sea difcil masticar la comida.
prdida de la vista En raras ocasiones las personas que tienen la enfermedad de
Paget en el crneo pueden tener cierta prdida de la vista.
Qu especialistas tratan la enfermedad de Paget?
La enfermedad de Paget afecta muchas partes del cuerpo. Para tratar esta enfermedad
usted puede necesitar de uno o varios especialistas, tales como:
endocrinlogos (mdicos que tratan las enfermedades metablicas de los huesos
como la enfermedad de Paget)
reumatlogos (mdicos que tratan la artritis y otras enfermedades de las
articulaciones)
cirujanos ortopdicos (mdicos que tratan las enfermedades de huesos)
neurlogos (mdicos que tratan las enfermedades del cerebro y los nervios)
otorrinolaringlogos (mdicos que tratan las enfermedades del odo, la nariz y la
garganta).
Cmo se trata la enfermedad de Paget?
La enfermedad de Paget se trata con medicamentos y con ciruga. Tambin son
importantes el ejercicio fsico y la alimentacin equilibrada.
Medicamentos
Hay dos tipos de medicamentos aprobados para tratar de la enfermedad de Paget:
bifosfonatos Estos medicamentos ayudan a aliviar el dolor y a que no se
agrave la enfermedad.
calcitonina Es una hormona producida por la glndula tiroidea. Se puede usar
en algunos pacientes pero no es tan eficaz como los bifosfonatos y se usa con
menos frecuencia.
Ciruga
A veces la ciruga es necesaria para tratar las fracturas, las deformidades de los huesos o
la artritis agud:
fracturas Puede que para fijar un hueso roto se necesite hacer una operacin
quirrgica.
deformaciones de los huesos Puede que se reduzca el dolor en articulaciones
como la rodilla con una operacin quirrgica para enderezar los huesos.
artritis aguda Se trata a las personas que tienen artritis aguda con
medicamentos y con fisioterapia. Cuando stos no dan resultado, puede ser
necesario un remplazo de la rodilla o de la cadera.
Dieta
Las personas que tienen la enfermedad de Paget no necesitan seguir un rgimen
alimenticio especial. Sin embargo, para mantener los huesos fuertes, usted debera
tomar 1,200 mg de calcio y por lo menos 400 unidades internacionales de vitamina D al
da. Despus de los 70 aos de edad, debera tomar 600 unidades internacionales de
vitamina D al da. Si usted ha tenido clculos (piedras) de rin, pregntele a su mdico
cunto calcio y vitamina D debe tomar al da.
Ejercicio
El ejercicio fsico ayuda a formar huesos fuertes, evita que se aumente de peso y
mantiene la movilidad de las articulaciones. Antes de iniciar un programa de ejercicio
fsico, consulte con su mdico.
Para ms informacin a cerca de la enfermedad de
Paget y otras condiciones relacionadas con esta
enfermedad:
Institutos Nacionales de la Salud, Centro Nacional de Informacin sobre la Osteoporosis y
las Enfermedades seas
2 AMS Circle
Bethesda, MD 20892-0001
Telfono: 202-223-0344
Llame gratis: 800-624-BONE (2663)
TTY: 202-466-4315
Fax: 202-293-2356
Correo electrnico: NIHBoneInfo@mail.nih.gov
Sitio Web: http://www.bones.nih.gov
NIAMS apoya la investigacin y la capacitacin de cientficos y otros profesionales de
la salud que ofrecen tratamiento y ayudan a prevenir enfermedades de los huesos,
msculos, articulaciones o coyunturas y la piel. Tambin, NIAMS intenta promover el
conocimiento sobre las causas de estas enfermedades, a la vez que ofrece al pblico
informacin relacionada.
La informacin que aparece en esta publicacin se resumi en un formato de fcil
lectura, y se tom de una publicacin ms extensa del NIAMS. Para pedir la versin en
ingls, Information for Patients About Pagets Disease of Bone, por favor llame al
NIAMS a los nmeros que estn arriba. Para ver el texto completo o para ordenarlo en
lnea, vistenos en la Web a: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/default.asp.
El Centro Nacional de Informacin agradece la ayuda de la Fundacin Paget
(www.paget.org) en la preparacin de esta publicacin.
Para su informacin
Esta publicacin contiene informacin sobre medicamentos que se usan para el
tratamiento de la condicin de salud que se describe aqu. Esta informacin es la ms
actualizada y correcta que estuvo disponible al momento de imprimir esta hoja
informativa. Sin embargo, con frecuencia surge nueva informacin sobre estos
medicamentos.
Para obtener la informacin ms reciente, o hacer preguntas sobre cualquiera de los
medicamentos que est tomando, por favor llame a la Administracin de Drogas y
Alimentos de los EE.UU.
Administracin de Drogas y Alimentos de los EE.UU.
Llame gratis: 888INFOFDA (8884636332)
Sitio Web: http://www.fda.gov
Ofrecemos algunas de nuestras publicaciones en espaol en formato impreso. Para
solicitar ejemplares por correo, use el formulario electrnico.
Tratamiento de la enfermedad sea de
Paget
Leticia Lojo Oliveira
a,
, Antonio Torrijos Eslava
a


a
Unidad Metablica sea, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario La Paz,
Madrid, Espaa

Palabras clave
Enfermedad sea de Paget. Ostetis deformante. Tratamiento. Bifosfonatos.

Resumen
La enfermedad sea de Paget es el paradigma de alteracin focal esqueltica con
remodelado seo acelerado. A lo largo de los aos se han utilizado diferentes frmacos
para el control de la actividad pero, desde la introduccin de los bifosfonatos en la
teraputica de esta enfermedad, stos se han convertido en el tratamiento de eleccin. A
lo largo de esta revisin se abordarn de manera actualizada las indicaciones
teraputicas, los frmacos disponibles y la monitorizacin de la respuesta.
Artculo
Introduccin
La enfermedad sea de Paget (EOP), tambin conocida como ostetis deformante, fue
descrita por primera vez en 1876 por el cirujano ingls (James Paget)
1
. Se trata de una
alteracin focal esqueltica en la que el remodelado seo est acelerado, con un
aumento inicial de la resorcin sea seguida de una actividad osteoblstica excesiva.
Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamao del hueso
con un patrn defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, ms
susceptible a las fracturas y deformidades.
Su etiologa es desconocida. La hiptesis etiopatognica actual es compleja, incluye un
fenmeno de sensibilizacin inicial por una agente ambiental que, con el condicionante
gentico adecuado dara lugar al desarrollo de la enfermedad
2
.
Su diagnstico es raro antes de los 40 aos, y en la mayora de las series predomina en
varones. Su distribucin geogrfica es irregular con reas de alta prevalencia,
detectndose en la mayora de las series una tendencia a la agregacin familiar
3
.
La mayora de los pacientes se muestran asintomticos, siendo la afectacin poliosttica
la forma predominante. Los sntomas principales, cuando estn presentes, son el dolor y
la deformidad sea. El diagnstico se realizar con la obtencin de imgenes
caractersticas mediante radiologa simple, y con la gammagrafa con Tecnecio
99

podremos realizar un mapa topogrfico de la enfermedad. Slo se recurrir a otras
tcnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnsticas. La evaluacin de
marcadores bioqumicos de recambio seo dar informacin indirecta tanto de la
actividad de la enfermedad, como de la respuesta teraputica.
Por sus caractersticas patognicas la base del tratamiento de la EOP son los frmacos
antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalizacin del recambio seo.
Desde la introduccin en 1970 de los bifosfonatos, estos agentes se han convertido en el
tratamiento de eleccin
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
tanto por su mejor perfil de eficacia como
por su seguridad frente a la calcitonina que era el antirresortivo utilizado hasta entontes.
Objetivos e indicaciones teraputicas
Antes de comentar los principales frmacos disponibles y sus caractersticas
individuales vamos a definir los objetivos del tratamiento y sus principales indicaciones.
El objetivo del tratamiento ser el control de los sntomas y la normalizacin de los
marcadores de remodelado, todo ello sin alterar la mineralizacin y normalizando la
estructura sea
11
. Lo que se intenta conseguir es la prevencin de futuras
complicaciones con una intervencin teraputica precoz, hecho que por el momento
carece de evidencia.
Indicaciones teraputicas
Actualmente podemos decir que hay indicaciones ampliamente aceptadas, recogidas en
consensos, recomendaciones y guas
4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14
que seran las siguientes:
Pacientes sintomticos (dolor seo por la enfermedad o secundario a fracturas
por fragilidad, artropata, sndromes neurolgicos compresivos, insuficiencia
cardiaca por alto gasto).
Tratamiento preoperatorio de ciruga electiva sobre hueso pagtico con el fin
de evitar complicaciones hemorrgicas intraoperatorias.
Hipercalcemia. Aparece con poca frecuencia y se produce en pacientes con
afectacin extensa y tras periodos de inmovilizacin prolongada.
Afectacin de reas crticas con susceptibilidad para el desarrollo de
complicaciones graves (huesos largos, base del crneo, columna vertebral
especialmente por encima de L2, y zonas adyacentes a grandes articulaciones,
lesiones lticas)
El dilema de la indicacin teraputica en la EOP se presenta en sujetos asintomticos
pero con datos de actividad bioqumica o por imagen. El tratamiento tiene como fin
evitar el desarrollo de complicaciones con una intervencin precoz. Estas
recomendaciones estn basadas en estudios de poca potencia estadstica y
consideraciones tericas. De hecho en 2010 se presentaron los datos del estudio
PRISM
15
, un estudio en el que se compararon dos estrategias de tratamiento con
bifosfonatos. Una estrategia intensiva en la que se trataban pacientes con elevacin de
fosfatasa alcalina estuviesen o no sintomticos, siendo el objetivo primario la
normalizacin bioqumica. Y otra, en la que se trataban slo a pacientes sintomticos.
Lo que se pretenda era determinar si la estrategia intensiva, en la que se trataban
pacientes asintomticos pero con actividad bioqumica, prevena el desarrollo de
complicaciones futuras. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las
necesidades de recambio protsico, nmero de fracturas, prdida de audicin ni en una
mejora de la calidad de vida. Si bien hay que decir que el estudio tiene limitaciones en
el diseo y en el escaso tiempo de seguimiento (3 aos de media), as como que entre
los bifosfonatos utilizados no se encontraba el cido zoledrnico que es el frmaco ms
potente de los que disponemos en la actualidad.
Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseados a largo plazo para determinar la
realidad de la prevencin del desarrollo de complicaciones en la EOP y para disponer de
datos que puedan condicionar de forma determinante las decisiones teraputicas.
De todas formas, y aun a pesar de la falta de evidencia, la tendencia es a tratar a este
tipo de pacientes en los que se presupone mayor riesgo de futuras complicaciones.
Tratamiento farmacolgico Moduladores de la actividad
La base del tratamiento de la EOP es la utilizacin de agentes antirresortivos con el fin
de disminuir el elevado recambio seo y la actividad del osteoclasto. A lo largo de los
aos se han utilizado distintos frmacos, pero desde la introduccin en 1970 de los
bifosfonatos, stos se han convertido en el tratamiento antirresortivo de eleccin.
Todos los bifosfonatos comparten una estructura qumica comn (dos molculas de
fosfato unidas a un tomo de carbono). Son anlogos sintticos de los pirofosfatos con
potencia antirresortiva y actan disminuyendo el remodelado y la resorcin sea. El
efecto antiosteoclstico se consigue tanto por frenar la diferenciacin de clulas
precursoras comunes como por favorecer la apoptosis de osteoclastos maduros. Segn
su estructura se clasifican dependiendo de si contienen un grupo amino o no (Tabla 1.
Clasificacin de los bifosfonatos en funcin del grupo amino), habiendo demostrado los
bifosfonatos aminados un mejor perfil de eficacia y de seguridad.
Tabla 1. Clasificacin de los bifosfonatos en funcin del grupo amino.
BIFOSFONATOS NO
AMINADOS
BIFOSFONATOS AMINADOS
EtidronatoTiludronatoClo
dronato
PamidronatoAlendronatoRisedronatoIbandronatoNeridronato
Olpadronatocido zoledrnico
Los bifosfonatos comercializados en Espaa con aprobacin para su uso en la EOP son:
pamidronato, risedronato y cido zoledrnico (aminados) y del grupo de no aminados el
etidronato y el tiludronato (Tabla 2. Dosis de los BP aprobados en Espaa). Existen
otros bifosfonatos que han demostrado eficacia en la enfermedad de Paget pero que no
se han comercializado con esta indicacin en nuestro pas (alendronato, ibandronato,
neridronato, olpadronato y clodronato).
Primera generacin de bifosfonatos
o Los bifosfonatos no aminados han sido desplazados por los aminados
como tratamiento de eleccin, y slo se utilizarn en caso de
contraindicacin a dichos compuestos.
o El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en la EOP y demostr
una reduccin del remodelado seo superior a la calcitonina que era el
agente antirresortivo utilizado hasta ese momento
16
. Sin embargo la
deteccin de alteraciones en la mineralizacin sea secundaria a la
utilizacin de etidronato limit la dosis y el tiempo de utilizacin (no
debe exceder los 6 meses). Adems se observ una reactivacin precoz
de la enfermedad y la aparicin de resistencias en algunos pacientes
17
.
o El tiludronato presentaba una potencia superior al etidronato sin la
aparicin de alteraciones en la mineralizacin consiguiendo una
reduccin de la fosfatasa alcalina de entre el 30,5 y el 76,1% que se
mantiene a los 12 meses en hasta el 69% de los pacientes
18, 19, 20, 21, 22
.
o El clodronato no tiene indicacin para la EOP en Espaa. La eficacia es
similar a la del etidronato, aunque con periodos de remisin ms
prolongados. Tampoco se han visto efectos en la mineralizacin sea
23,
24
.
Aminobifosfonatos
o El tratamiento de la enfermedad de Paget sufri un giro con la
publicacin en 1979 de un estudio con pamidronato oral
25
. Produca un
rpido efecto antirresortivo, consiguiendo en unos meses la
reconstitucin de la formacin sea normal. Este estudio dio paso a una
serie de publicaciones sobre el uso del pamidronato en la EOP tanto por
va oral como intravenosa que demostraban su superioridad frente a los
bifosfonatos no aminados
26, 27, 28, 29, 30, 31
. La pauta aprobada actualmente
es la intravenosa (dosis en Tabla 2). No se han descrito alteraciones de la
mineralizacin sea pero s se han detectado resistencias en el
retratamiento con este frmaco
32
.
o Posteriormente se produjo el desarrollo de otro aminobifosfonato, el
alendronato . Su eficacia se estableci en dos ensayos clnicos
randomizados, uno frente a placebo
33
y otro frente a etidronato
34
,
mostrando una normalizacin de la FAT en hasta un 60-70% de los
pacientes a los 6 meses. En 2004 se public un estudio comparativo de
alendronato oral frente a pamidronato intravenoso
35
. No se encontraron
diferencias entre ambos grupos teraputicos cuando se trataba de
pacientes no tratados con bifosfonatos, pero el alendronato se mostraba
superior en pacientes que haban sido tratados previamente con
pamidronato. El alendronato no tiene indicacin para la EOP en nuestro
pas.
Paralelamente al alendronato, se desarroll el risedronato demostrando su
eficacia en estudios abiertos
36, 37, 38
y frente a etidronato
39
con una reduccin de
la fosfatasa alcalina de entre el 66 y el 80%. Actualmente el risedronato es el
nico aminobifosfonato de administracin oral que tiene indicacin en nuestro
pas para la EOP.
El bifosfonato de ms reciente introduccin en el tratamiento de la EOP es el
cido zoledrnico . Es el bifosfonato que ms afinidad ha mostrado por la
hidroxiapatita in vitro y el antirresortivo ms potente de los que disponemos en
la actualidad
40, 41
. Se administra en una nica infusin intravenosa de 5mg. Se
realizaron dos ensayos randomizados comparando el cido zoledrnico en
infusin nica con risedronato oral
42
. Se objetiv una mejor respuesta del cido
zoledrnico a los 6 meses respondiendo el 96% de los pacientes frente al 74,3%
en el grupo con risedronato, as como una respuesta ms rpida y mantenida.
Confirmndose estos resultados en un estudio de extensin realizado a los 2 y 5
aos.
Posteriormente, en 2007 se publicaron los resultados de un estudio de
comparacin entre los distintos bifosfonatos intravenosos
43
. Con respecto al
pamidronato, que es el otro bifosfonato intravenoso con indicacin en nuestro
pas para la EOP, el zoledrnico se mostraba ms eficaz y con una respuesta ms
precoz, necesitndose con el pamidronato ms infusiones y desarrollndose
resistencias al tratamiento. Todava se necesitan ms estudios que amplen la
evidencia, pero actualmente el cido zoledrnico es el bifosfonato con mejores
resultados tanto en induccin como en el mantenimiento de la remisin.
Otros frmacos
o Aunque los nuevos bifosfonatos son frmacos con un buen perfil de
seguridad y relativamente bien tolerados, hay situaciones en las que no
podremos utilizarlos.
o En estos casos la calcitonina, hormona peptdica con capacidad de inhibir
la resorcin sea, podra ser de utilidad. Se utilizaba en el tratamiento de
la EOP, pero por la aparicin de recadas tras la suspensin del
tratamiento y su efecto plateau aproximadamente a los 4-6 meses, ha
quedado relegada con la aparicin de los bifosfonatos a una utilizacin
marginal.
o Otras terapias como el nitrato de galio slo se utilizan en pacientes con
complicaciones graves resistentes a los nuevos bifosfonato ya que
presenta un efecto limitado y aparicin de recidivas frecuentes
44
. Y la
plicamicina o mitramicina ha dejado de emplearse por su toxicidad renal,
medular y heptica
45
.
Calcio y vitamina D
o Otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EOP es la
suplementacin con calcio (1.000mg) y vitamina D (400-800 UI) a los
pacientes que reciban tratamiento con antirresortivos con el fin de evitar
la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundarios.
o Las dosis estndar seran las indicadas, pero habr que individualizar
mediante controles analticos, e intensificar la suplementacin en el caso
del cido zoledrnico en los das pre y post infusin.
Tabla 2. Dosis de los bifosfonatos aprobados en Espaa para la EOP.
ETIDRONATO 5 mg/kg/d, 6 meses, va oral
TILUDRONATO 400 mg/d, 3 meses, va oral
RISEDRONATO 30 mg/d2 meses, va oral
PAMIDRONATO
30 mg/semana (6 dosis) o una primera dosis 30mg y luego 60mg
/ 2 semana (3 dosis) (dosis total 180-210 mg)
CIDO
ZOLEDRNICO
5mg intravenosos en dosis nica
Tratamiento sintomtico
Aparte del tratamiento especfico, habr que manejar de forma eficaz la sintomatologa.
El sntoma principal a controlar ser el dolor, que no siempre ser derivado de la
actividad de la enfermedad, sino que puede ser secundario a complicaciones y lesiones
instauradas. Se utilizarn principalmente antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos,
siendo de utilidad en algunos casos los antidepresivos tricclicos.
Por otra parte, tampoco debemos olvidarnos del tratamiento ortsico, dispositivos
auditivos, bastones, etc., que ayudarn a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento quirrgico
Hay cinco indicaciones principales de tratamiento quirrgico
5, 46
:
1. Fracturas
2. Deformidades: realizacin de osteotomas cuando provoquen dolor de difcil
control o se asocien con fisuras seas.
3. Artropata pagtica: artroplastia cuando la sintomatologa no se controle de
forma eficaz con tratamiento mdico.
4. Neuropatas y mielopatas por atrapamiento.
5. Degeneracin neoplsica.
Monitorizacin de la respuesta teraputica
Los biomarcadores de remodelado seo estiman de forma indirecta la actividad de la
enfermedad
47, 48, 49
y por tanto se utilizan en la valoracin de la respuesta al tratamiento
conjuntamente con la respuesta clnica. Actualmente y a pesar del desarrollo de nuevos
marcadores, la fosfatasa alcalina total (FAT) sigue siendo el marcador de eleccin para
la monitorizacin de la respuesta al tratamiento
4, 5, 7, 9,50, 51
. Histricamente se defini la
respuesta teraputica como un descenso de al menos un 25% de la FAT, sin embargo,
con los frmacos actuales, la mayora de los estudios establecen sus objetivos de
respuesta en la normalizacin de los marcadores bioqumicos o en su defecto, la
disminucin de al menos un 75% del valor inicial
13
.
Sin embargo y dado el espectro de presentaciones de la EOP, habr casos en los que
otros marcadores sern de mayor utilidad que la FAT. En pacientes con afectacin
monosttica con FAT normal o pacientes con hepatopata se recomienda la utilizacin
de marcadores ms sensibles como la fosfatasa alcalina sea (FAO) o el propptido
aminoterminal del procolgeno tipo I (PINP)
50, 51
.
Con respecto al papel de la gammagrafa sea en la monitorizacin de la respuesta
teraputica, sta ha quedado relegada a casos puntuales por la radiacin a la que se
expone el paciente y por el retraso de aproximadamente seis meses con respecto a la
respuesta bioqumica. En pacientes con EOP monosttica y con marcadores de
remodelado seo normales al inicio, podra ser de utilidad de 6 a 12 meses tras el
tratamiento.
En cuanto a los intervalos de monitorizacin con biomarcadores habr que
individualizar en funcin del tratamiento y las caractersticas individuales del paciente.
Pero un posible esquema sera la monitorizacin analtica trimestral los primeros 6
meses y posteriormente cada 6 meses
4, 5
.
Retratamiento
La necesidad de un nuevo ciclo de tratamiento viene dada por un aumento, nuevamente,
del remodelado seo. La aparicin de sntomas secundarios a la enfermedad o el
aumento de los biomarcadores comentados en el apartado anterior, sern los parmetros
con los que se medir la actividad. Por lo tanto y, de acuerdo con la evidencia
disponible
9
, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento cuando hay:
Recurrencia de la sintomatologa y/o
Aumento de la FAT por encima de la normalidad o ms del 25% del nadir
alcanzado.
Puntualizar que, dado que el efecto del tratamiento con bifosfonatos aparece
generalmente de 3 a 6 meses tras el inicio, ser prudente esperar 6 meses antes de
determinar la necesidad de una nueva intervencin teraputica.
Enfermedad de Paget - definicin,
causas, sntomas y tratamiento
| by Juliet Cohen | July 11, 2007


La enfermedad de Paget es la segunda enfermedad comn del hueso. La enfermedad de
Paget es un desorden crnico del hueso que es debido a la interrupcin y a la formacin
irregulares del tejido fino del hueso. La enfermedad ocurre por todo el mundo, pero es
ms comn en Europa, Australia, y Nueva Zelandia -- donde se ve en el hasta 5% de la
poblacin mayor. La enfermedad de Paget puede hacer los huesos ampliarse y
debilitarse y puede dar lugar a dolor seo, a artritis, a deformidad del hueso y a
fracturas. Los hombres y las mujeres son aproximadamente igualmente afectados. El
predominio de la enfermedad de Paget se extiende a partir del 1.5 hasta el 8%
dependiendo de edad y del pas de la residencia. El predominio de la enfermedad de
Paget familial (donde ms de un miembro de la familia tiene la enfermedad) se extiende
a partir del 10 hasta el 40% en diversas partes del mundo. Se localiza generalmente a un
hueso, pero puede implicar muchos huesos. La causa real de la enfermedad de Paget no
se sabe. La enfermedad de Paget tambin se conoce como deformans del osteitis. La
enfermedad puede localizar a uno o dos reas dentro del esqueleto, o llegar a ser
extensa. Con frecuencia, los huesos de la pelvis, de la pierna, de la espina dorsal, del
brazo, o del hueso del collar estn implicados. El efecto sobre el crneo puede agrandar
la prdida principal del tamao y de odo de la causa, si los nervios craneales son
daados por el crecimiento del hueso.

La enfermedad de Paget puede afectar a solamente uno o dos reas de tu cuerpo, o
puede ser extensa. La enfermedad de Paget tiende para aparecer en familias. Puede estar
presente en tanto como 25 por ciento a 40 por ciento de los parientes alguien con la
enfermedad. Es tambin ms comn en la gente de la pendiente anglosajona. Muchos
pacientes no saben que tienen enfermedad de Paget porque tienen un caso suave sin
sntomas. A veces, los sntomas se pueden confundir con los de la artritis o de otros
desrdenes. Los sntomas pueden presentarse del efecto sobre niveles del calcio en la
corriente de la sangre. Cuando la enfermedad de Paget es activa en varios huesos, los
osteoclasts overactive pueden lanzar bastante calcio del hueso mientras que lo rompen
tragan para causar un nivel elevado del calcio en la sangre. Esta complicacin rara pudo
causar fatiga, la debilidad, la prdida de apetito, el dolor abdominal, o el estreimiento.
Un doctor puede tambin detectar la enfermedad de Paget de su efecto sobre el corazn
si exceso de la fuente de la sangre se desva a los huesos overactive en casos severos.
Cuando el dolor es severo e implacable en un rea afectada por la enfermedad de Paget,
la enfermedad pudo haber degenerado en un cncer del hueso. El sarcoma de Paget
(cuadro 6) ocurre en solamente cerca de 1 por ciento de pacientes con la enfermedad de
Paget. Estos pacientes son generalmente ms viejos de 70 aos de la edad. Este tipo de
tumor malo del hueso es muy agresivo y lleva un pronstico pobre.

La enfermedad de Paget ocurre lo ms frecuentemente en la espina dorsal, el crneo, la
pelvis, los muslos, y las piernas ms bajas. La enfermedad de Paget se puede causar por
una infeccin lenta del virus (es decir, paramyxoviruses tales como sarampin y virus
syncytial respiratorio). Enfermedad de Paget del hueso, aunque han descubierto varios
genes que aparecen ser ligados al desorden. Los factores hereditarios se parecen
influenciar si eres susceptible a la enfermedad. Los factores ambientales pueden
tambin desempear un papel. Varios estudios han postulado que los virus,
particularmente paramyxoviruses tales como virus del enfermedad canino o del
sarampin, desempean un papel en patogenesia, pero la evidencia definitiva para esto
est careciendo. Probablemente, la incidencia que declina de la enfermedad de Paget
refleja una declinacin en unas o ms influencias ambientales hasta ahora no
identificadas. La protena SQSTM1/p62 es un activador selectivo del factor NFB de la
transcripcin, que desempea un papel importante en la diferenciacin del osteoclast y
la activacin en respuesta a los cytokines Alinea-ligand e interleukin-1.Mutations en el
gene SQSTM1/p62 son por lo tanto una causa plausible de la enfermedad de Paget. Las
mutaciones de la DNA de Germline (presente en cada osteoclast) causan la enfermedad
del hueso que es focal en naturaleza.

Mdico estn tratando generalmente la enfermedad de Paget. El tratamiento incluye es
aspirin, otras medicaciones antiinflamatorias, medicaciones del dolor, y las
medicaciones que retardan el ndice del volumen de ventas del hueso, tal como
calcitonin (Calcimar, Miacalcin), del etidronate (Didronel), del alendronate (Fosamax),
y del pamidronate (Aredia). La ciruga se utiliza principalmente para tratar las
complicaciones de la enfermedad de Paget. Una droga ms nueva, risedronate
(Actonel), aparece tener un efecto de gran alcance contra la enfermedad de Paget
severo. Miacalcin es administrado por la inyeccin; 50 a 100 unidades diarias o 3 veces
por la semana por 6-18 meses. Didronel (etidronate disodium) -- Tableta; el rgimen
aprobado es el magnesio 200-400 una vez diario por 6 meses; la dosis ms alta
(magnesio 400) se utiliza ms comunmente; ningn alimento, bebidas, o medicaciones
por 2 horas antes y despus que toman. Fosamax (sodio del alendronate) -- Tableta;
magnesio 40 una vez diariamente por 6 meses; los pacientes deben esperar por lo menos
30 minutos despus de tomar antes de comer cualquier alimento, de beber cualquier
cosa con excepcin del agua del grifo, de tomar cualquier medicacin, o de acostarse (el
paciente puede sentarse). Comer una dieta sana con el suficientes calcio y vitamina D y
conseguir ejercicio son componentes importantes en mantener movilidad esqueltica de
la salud y del empalme.
Qu es la enfermedad de paget?
La enfermedad de Paget es una afeccin de los huesos que se caracteriza por la
produccin anrquica de un tejido seo cuya estructura es tosca, densa y menos
resistente de lo normal.
Dossier completo
Osteoporosis
Enfermedades infecciosas
La enfermedad de Paget provoca una alteracin del proceso normal de formacin del
hueso, que origina, en los huesos afectados, la aparicin de zonas alternas de poca y de
mucha densidad. Afecta a uno o a varios huesos, pero nunca a todo el esqueleto.
Es una enfermedad frecuente que aparece en el 3% de las personas de ms de 40 aos.
Su frecuencia aumenta con la edad y llega al 10% despus de los 80 aos.
Causas
La renovacin sea normal implica un equilibrio preciso entre la accin de las clulas
seas que destruyen la trama del hueso (osteoclastos) y la de las clulas que, en todo
momento, la reconstruyen (osteoblastos). Por lo tanto, el hueso, que es una estructura
viva y no inerte, se encuentra en constante reorganizacin. Normalmente, esta
reorganizacin es lenta y limitada. En la enfermedad sea de Paget, los osteoclastos se
disparan y destruyen el hueso de manera totalmente desordenada. La reparacin por los
osteoblastos, que se efecta muy rpidamente a brotes, da lugar a una arquitectura
irregular. El aspecto del hueso al microscopio y su imagen radiolgica reflejan esta
alteracin del desarrollo seo.
El origen de este desequilibrio entre la formacin y la destruccin del tejido seo sigue
siendo desconocido. Existe, sin duda, una predisposicin gentica (formas familiares,
enfermedad de Paget en gemelos, etc.). Tambin se ha planteado la hiptesis de una
causa infecciosa, eventualmente vrica, pero no se ha aportado ninguna certeza.
Artculos
Sntomas y tratamiento de los tumores seos
Signos
Con frecuencia, la enfermedad de Paget no provoca molestias ni sntomas, y slo se
descubre cuando se practica una radiografa por algn otro motivo.
Cuando cursa con sntomas, en la mayora de los casos se trata de dolor o de aumento
de la sensibilidad a nivel de los huesos afectados. El signo que llama ms la atencin es
una deformacin fsica, directamente visible durante la exploracin clnica del paciente:
aumento del volumen de la bveda craneal, con prominencia de las protuberancias
frontales, o hipertrofia progresiva de la tibia, que se deforma y se curva.
La afectacin de determinados huesos puede ser responsable de complicaciones
particulares, como la sordera si la enfermedad se extiende al odo interno. De la misma
manera, las lesiones de la columna vertebral pueden provocar compresin de la mdula
espinal o de las races nerviosas, responsable de los dolores de espalda o, mucho ms
raramente, de parlisis de las extremidades inferiores.
Cuando est afectada la pelvis, puede aparecer dolor y limitacin motora de las caderas.
En casos ms raros, se puede manifestar insuficiencia cardaca y desarrollarse un cncer
en el tejido seo enfermo.
Evolucin
La evolucin de la enfermedad de Paget se acompaa a menudo de un gran nmero de
complicaciones: trastornos nerviosos debidos a la compresin de nervios, fisuras o
incluso fracturas seas, lesiones de las articulaciones (especialmente de las caderas).
La complicacin ms grave es la aparicin de un tumor canceroso en el hueso afectado
por la enfermedad de Paget. Se trata habitualmente de un sarcoma, aunque tambin son
posibles otros tipos de tumor (tumor seo de clulas gigantes, mieloma, linfoma,
metstasis de un tumor procedente de otro rgano, etc.). Esta complicacin aparece en
el 1% aproximadamente de los casos, pero, cuando la enfermedad est extendida, puede
llegar al 5-10% de los casos.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Paget es fundamentalmente suprimir la
hiperactividad de las clulas responsables de la destruccin de la trama sea
(osteoclastos). Se usan diversos medicamentos. La calcitonina, una hormona secretada
por ciertas clulas de la glndula tiroides, interrumpe la destruccin del hueso. Se
administra nicamente en forma de inyeccin, lo que limita su utilizacin.

Los bisfosfonatos, que tambin impiden la destruccin sea, son mucho ms fciles de
usar, por lo que se han convertido en el tratamiento de eleccin de la enfermedad de
Paget.
Qu huesos se afectan?
La enfermedad de Paget puede afectar a uno o a varios huesos. Cualquier hueso es
susceptible de afectacin, pero los del crneo y los del tronco son los ms implicados,
especialmente el sacro, la columna lumbar y la pelvis. En los huesos largos (fmur y
tibia, en particular), la enfermedad comienza en el extremo del hueso y progresa hacia la
parte media (difisis). Ni siquiera en las formas ms extendidas, la enfermedad afecta a
la totalidad del esqueleto.
Diagnstico
El diagnstico se basa en el examen radiolgico. El hueso afectado por la enfermedad
de Paget es ms denso que el hueso normal y est ms o menos deformado. Su
estructura es menos homognea y es ms opaco a los rayos x. En la radiografa, las
zonas anormalmente condensadas aparecen en blanco. La tomografa (TAC), que
permite observar el rgano bajo diferentes ngulos, muestra aspectos similares, pero
aporta una informacin ms precisa. La gammagrafa, al revelar el metabolismo
excesivo de ciertos huesos, localiza rpidamente el conjunto de las lesiones de la
enfermedad de Paget. Algunas pruebas biolgicas pueden ser tiles para apreciar la
gravedad de la enfermedad (por ej., valoracin de la fosfatasa alcalina en la sangre).
Cuando persiste la duda sobre la naturaleza de la enfermedad, se puede obtener una
muestra de hueso (biopsia), que pone de manifiesto la reorganizacin caracterstica de la
enfermedad.

Gammagrafa sea. Este examen de los huesos revela el metabolismo excesivo de
ciertos huesos (en amarillo y rojo).
Enfermedad de Paget del fmur derecho. El fmur derecho adquiere la forma tpica en
cayado de pastor, con deformacin del muslo.

Otras Enfermedades musculares y esquelticas:
Artritis
Artrosis
Dolor
Escoliosis
Esguinces





Enfermedad sea de Paget
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10:07 Publicado por Odontologa Virtual
Etiquetas: Enfermedad sea de Paget, Medicina Bucal, Odontologa Virtual
Caracterizada por una remodelacin sea anormal que ocasiona
deformaciones morfolgicas macroscpicas. Puede afectar uno o
varios huesos. A los 90 aos el 10% de la poblacin se halla afectada.

Clnica

Es una enfermedad de evolucin lenta, progresiva e invalidante, que
se manifiesta en la edad madura. Las alteraciones en la cabeza,
cuando sta se afecta, son importantes.

Es habitual la implicacin de los huesos maxilares y faciales en los
cuadros poliostticos. La deformidad de los huesos maxilares y
malares junto con el crecimiento de la bveda craneana confieren al
enfermo el aspecto de "Cara de Len" (facies leonina).





El crecimiento progresivo de las apfisis alveolares maxilares es
caracterstico y da como resultado un relieve excesivo del labio
superior, el desplazamiento de los dientes, la aparicin de diastemas
entre ellos y, finalmente, el "signo de la dentadura", que equivale
al "signo del sombrero", pues, al crecer las apfisis alveolares, las
prtesis dentales removibles resultan pequeas y el enfermo necesita
renovarlas peridicamente.

Hay Hipertensin Arterial y riesgo de Insuficiencia Cardaca debido al
shunt arteriovenoso que puede establecerse a travs del tejido
fibroso altamente vascularizado neoformado en el hueso.

En el crneo, despus de la fase osteoltica, apreciable por fenmenos
de osteoporosis circunscrita bien delimitados, se comprueba actividad
reparadora y esclertica.

En la radiografa, las reas de esclerosis tienen aspecto de "bolas de
algodn" rodeadas de zonas menos densas.

La lmina dura del alveolo se pierde y en ocasiones se aprecian
fenmenos de reabsorcin radicular, hipercementosis, anquilosis
dental y calcificaciones pulpares.

Diagnstico
Se establece a partir de las manifestaciones clnicas, las
manifestaciones radiolgicas y de otros mtodos de diagnstico por la
imagen, las alteraciones bioqumicas y la biopsia sea.

Tratamiento
El Objetivo es inhibir la reabsorcin mediante la administracin de
calcitonina, difosfonatos y mitramicina.

La evolucin de esta enfermedad es lenta. Las complicaciones
principales son:
Fracturas patolgicas
Artrosis
Complicaciones neurolgicas
Complicaciones cardiovasculares
Litiasis renal y sialolitiasis
Degeneracin neoplsica hacia el sarcoma (un fuerte dolor, que
no se calma con analgsicos, o una fractura pueden ser la
primera seal de la transformacin)
Hemorragias e infecciones


Enfermedad de Paget en
Chile:
una serie de 15 pacientes
Gilberto Gonzlez V
1
, Francisca Brusco
G
1
,
Eugenio Arteaga U
1
, Jos Rodrguez P
1
,
Sergio Jacobelli G
2
, Loreto Massardo V
2
,
Cristin Ortiz M
3
, Oscar Contreras O
4
.






Background: Paget disease of bone (PD) is a localized disorder of bone remodeling,
which leads to bone fragility and deformity. In Chile PD is uncommon. Aim: To study
clinical and demographic characteristics of patients with PD seen in the Clinical
Hospital of the Catholic University. Patients and methods: Patients with typical
radiological and clinical features of PD referred to our institution during the last
decade were included in this review. Results: We obtained data from 15 patients with
PD (ten males, eight Chilean, six European and one Asian), eleven of them were
diagnosed during the last 3 years. The mean age at diagnosis was 68,711,1 years old.
No one had first degree relatives with PD. Bone pain was the main complaint in 13
patients and elevated total alkaline phosphatases in the other two. The average duration
of the symptoms prior to diagnosis was 38,8 months. Eight patients had monostotic
lesions; the most commonly involved sites were the pelvis, spine and femur.
Radiological evaluation disclosed sclerotic changes in all patients as well as bone
deformity and osteoarthritis in eight patients. Total alkaline phosphatases were elevated
in 14 cases (mean: 4 times over the upper normal limit). Conclusions: When compared
to series of the Northern hemisphere, PD in Chile is characterized by an older age at
diagnosis, a higher frequency of symptomatic presentation, advanced radiological
involvement and greater proportion of complications. PD should be suspected in every
patient, Chilean or foreigner, with bone pain or elevated alkaline phosphatases (Rev
Md Chile 2003; 131: 491-7).
(Key Words: Alkaline phosphatase; Osteitis deformans; Paget disease, extramammary)
Recibido el 7 de enero, 2003. Aceptado el 18 de marzo, 2003.
Departamentos de Endocrinologa
1
, Inmunologa Clnica y Reumatologa
2
, Traumatologa
3

y Radiologa
4
. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
La enfermedad de Paget (EP) u ostetis deformante es un trastorno focal del hueso de
etiologa desconocida. En la EP el sitio esqueltico comprometido se caracteriza por
presentar una actividad anormalmente aumentada de los osteoclastos o clulas
encargadas de destruir hueso. Esta actividad osteoclstica aumentada estimula
secundariamente una formacin sea exagerada y desorganizada, lo que resulta en un
hueso de menor resistencia mecnica. En su fase avanzada, la EP origina un hueso ms
vascularizado y frgil, susceptible de complicaciones como dolor, fracturas,
deformacin, artrosis, degeneracin neoplsica y compresiones neurales.
Ocasionalmente la EP provoca tambin complicaciones sistmicas como hipercalcemia
e insuficiencia cardaca de dbito alto. El diagnstico de la EP se debe considerar frente
a un cuadro clnico o hallazgo radiolgico compatible o tambin cuando se detectan
fosfatasas alcalinas elevadas
1-3
.
Paget disease of bone.
Report of 15 cases
En pases cuya poblacin es de origen anglosajn, se ha estimado una prevalencia de la
EP entre 0,5 y 8,3% en mayores de 55 aos
4-6
. En otros grupos tnicos la ocurrencia de
la EP es considerada excepcional. As, en Chile la informacin respecto de la EP es
anecdtica
7,8
y por tanto su presentacin clnica en nuestro medio no ha sido bien
definida.
El objetivo de esta comunicacin es describir los principales hallazgos demogrficos y
clnicos de una serie de 15 pacientes con EP atendidos en nuestra institucin, con el
propsito de ilustrar sobre la presentacin de esta enfermedad en nuestro medio y
promover el oportuno reconocimiento de futuros casos.
PACIENTES Y MTODO
Se incluyeron todos los pacientes con EP definida por clnica y radiologa compatible
referidos al Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile para
atencin o exmenes en los ltimos 10 aos. Los hallazgos radiolgicos fueron
confirmados por uno de los autores (OC), radilogo especializado en enfermedades
seas metablicas. Se revis la ficha clnica y se contact a mdicos tratantes y/o
pacientes para completar encuesta de variables demogrficas y clnicas. Para determinar
el origen tnico de los pacientes, se investig el pas de nacimiento y ambos apellidos
de cada progenitor as como el lugar de nacimiento de los abuelos. Se consideran
chilenos aquellos pacientes con apellidos espaoles, con padres y abuelos nacidos en
Chile. Se encuest a los enfermos dirigidamente acerca de antecedentes familiares de
EP, la duracin de los sntomas y hallazgo de anormalidades en exmenes previos al
diagnstico. La extensin, distribucin y complicaciones de la enfermedad se bas en el
estudio radiolgico disponible con o sin cintigrafa sea correspondiente.
Los resultados se expresan como porcentajes o promedios con desviacin estndar.
RESULTADOS
Se reunieron los antecedentes de 15 de 16 pacientes con EP referidos a nuestra
institucin en los ltimos 10 aos. Todos ellos disponan de radiografas para
reevaluacin y en 10 de los 15 se cont adems con cintigrafa sea. Se revis la ficha
clnica de los 15 pacientes, 11 de los cuales fueron evaluados por primera vez en los
ltimos 3 aos.
La Tabla 1 muestra los hallazgos demogrficos principales de estos 15 pacientes,
destacando que la edad promedio al momento del diagnstico fue de 68,7 aos, con un
intervalo de 48 a 87 aos y que en ningn caso existi el antecedente familiar de EP.
Respecto al origen tnico de nuestros pacientes, 8 nacieron en Chile, de ambos padres
con apellidos espaoles y nacidos tambin en Chile. No hay apellidos araucanos en esta
serie. Una paciente nacida en Chile tena un abuelo europeo y del resto, cinco eran
residentes de origen europeo y uno de origen asitico.

La Tabla 2 resume las caractersticas clnicas de la serie, observndose que en casi la
totalidad de los casos la enfermedad fue detectada en etapa sintomtica, con una latencia
promedio de 3 aos desde el inicio de los sntomas al diagnstico. Hubo similar
proporcin de casos con compromiso mono y poliosttico, predominando el
compromiso del esqueleto axial.

Respecto a los hallazgos de laboratorio (Tabla 3), es importante consignar que 14 de los
15 pacientes tenan fosfatasas alcalinas totales elevadas al diagnstico con un promedio
de 4 veces sobre el valor normal; de estos pacientes, 8 tenan determinaciones previas
de fosfatasas alcalinas, estando elevadas en todos. Estos exmenes se haban realizado
18 a 180 meses antes del diagnstico de EP. El paciente que tena fosfatasas alcalinas
totales normales presentaba elevacin de la isoenzima sea.

Por otra parte, desde el punto de vista radiolgico, todas las lesiones estaban en fase
esclertica y en 8 pacientes se detectaron complicaciones como artrosis y/o deformacin
sea asociada.
Las Figuras 1 a 4 muestran hallazgos seleccionados en estudios de imagen observados
en esta serie. En la Figura 1 se observa el compromiso radiolgico tpico de EP en el
hmero, aprecindose la esclerosis y expansin sea, as como el engrosamiento
cortical. La Figura 2 corresponde a la imagen cintigrfica de la misma paciente,
destacando la captacin correspondiente del istopo, propio de la actividad osteoblstica
aumentada en tal sitio. La Figura 3 muestra los hallazgos en radiografa simple de una
paciente con compromiso plvico unilateral. El cintigrama de la Figura 4, revela un
compromiso poliosttico, ejemplificando la utilidad de este examen para estudiar la
extensin del proceso.

Figura 1. Radiografa de brazo derecho. Hay alteracin de la estructura sea que compromete 2/3
proximales del hmero, caracterizada por expansin sea, engrosamiento cortical y trabecular. Destaca a
nivel de epfisis humeral una extensa rea radiolcida, marginada por esclerosis.

Figura 2. Cintigrama seo de la paciente de la Figura 1. Captacin intensa exclusiva en hmero derecho,
que se correlaciona con la afectacin radiolgica.

Figura 3. Radiografa de pelvis anteroposterior que muestra engrosamiento cortical y trabecular en hueso
ilaco izquierdo y rama iliopubiana del mismo lado.

Figura 4. Cintigrama seo de paciente con compromiso poliosttico. Obsrvese la intensa captacin a
nivel de columna vertebral dorsal y lumbar, ambas escpulas, pelvis bilateral y ambos fmures. Estos
ltimos presentan deformacin tpica en "cayado de pastor", consistente en encurvamiento de convexidad
externa.
DISCUSIN
Este estudio muestra que la EP no es excepcional en Chile, ocurriendo la mitad de las
veces en pacientes chilenos. Las principales caractersticas demogrficas y clnicas de la
EP en esta serie de 15 pacientes fueron: a) edad ms avanzada al diagnstico; b)
presentacin sintomtica predominante; c) compromiso radiolgico avanzado; y d)
frecuencia elevada de complicaciones locales. En relacin a series extranjeras, la
extensin, localizacin y expresin bioqumica de la EP en esta serie fue similar.
La EP es ms frecuente en pases del hemisferio norte. Estudios de vigilancia
radiolgica en distintas ciudades europeas de pacientes hospitalizados mayores de 55
aos revelaron una prevalencia del 4,6% en Inglaterra, 2,4% en Francia, 1,7% en
Irlanda, 1,3% en Espaa y Alemania del Este y 0,5% en Italia y Grecia
4
. En nuestro pas
no contamos con estudios de prevalencia y la informacin al respecto es anecdtica. En
1998 se comunic un caso clnico
7
y en 1994 se comunic la ocurrencia de 7 casos
observados durante 17 aos en un hospital universitario de Santiago
8
. El disponer slo
de 15 casos de EP en una dcada en un centro de alta complejidad ratifica lo infrecuente
de esta enfermedad en nuestro medio; sin embargo, debe destacarse que 11 de estos
pacientes se diagnosticaron en los ltimos 3 aos. Este aumento en el diagnstico en los
ltimos aos podra explicarse por el mayor nmero de exmenes bioqumicos y
radiolgicos que se realiza la poblacin general, as como por una mayor sospecha
radiolgica de esta patologa. La influencia del laboratorio en el diagnstico de la EP se
observ en Rochester, USA, donde la incidencia de EP mostr un aumento luego de la
introduccin del perfil bioqumico automatizado en 1972, el que permiti el diagnstico
de EP por la elevacin de fosfatasas alcalinas en pacientes asintomticos hasta
entonces
9
.
La etiologa de la EP es desconocida. Se postula una causa gentica por la diferente
distribucin tnica y por la presencia de antecedente familiar hasta en 40% de los casos.
Aunque algunos estudios familiares muestran agregacin de la enfermedad en loci de
los cromosomas 2, 5, 10 y 18, el o los genes involucrados no han sido identificados
an
10
. Las variaciones regionales de incidencia de EP dentro de un mismo pas y las
variaciones temporales en una misma regin
1
1 hacen suponer la presencia de factores
ambientales en la etiologa de la EP. La presencia de estructuras intranucleares similares
a nucleocapsides virales en los osteoclastos de pacientes con EP, es la base para suponer
que esta enfermedad es consecuencia de infeccin sea por virus lento, lo cual sin
embargo no ha sido confirmado
12
. La ausencia de antecedente familiar de EP en nuestra
serie sugiere una mayor influencia de factores ambientales en nuestros casos.
Mientras la distribucin por sexo de nuestros 15 casos muestra un predominio
masculino con una razn de 3:2, similar al descrito en casusticas ms numerosas
11
, la
edad y la presentacin clnica de estos casos difiere de stas. As, la edad al diagnstico
de nuestros pacientes es una dcada ms tarde de los 58 aos promedio de una serie
norteamericana
13
. Del mismo modo, respecto a la presentacin clnica, 87% de nuestros
pacientes fueron diagnosticados en fase sintomtica, lo cual es superior a 27% y 41%
comunicado en series mayores
9,3
. Ambos factores, edad ms tarda y compromiso ms
avanzado de la EP al diagnstico, podran explicarse en parte por menor conocimiento
de esta enfermedad a nivel local.
La extensin y localizacin del compromiso seo en nuestros casos es similar a lo
publicado, salvo por la ausencia de compromiso de calota; sin embargo hay 5 pacientes
que no tienen cintigrama seo, por lo que no se descarta compromiso a ese nivel. Guyer
estudi radiografas de 1.864 pacientes con EP y comunic compromiso de pelvis en
76%, columna lumbar en 33%, de sacro en 28%, calota en 28%, fmur en 25%, hmero
en 23%, columna dorsal en 20%, columna cervical en 13% y costillas en 3%
14
,
demostrando la preferencia por el esqueleto axial.
El estudio bioqumico de nuestros pacientes demostr elevacin de las fosfatasas
alcalinas totales en 14 de ellos. El paciente que tena fosfatasas alcalinas totales
normales tena elevacin de la isoenzima sea. La importancia de estas enzimas es que
siempre se encuentran elevadas y sirven para monitorizar la actividad del proceso y
respuesta al tratamiento. Ellas son el reflejo de la actividad osteoblstica aumentada.
Este hallazgo bioqumico junto al compromiso radiolgico, evidenciable en radiografa
simple e interpretado por radilogo experimentado en enfermedades seas, son
suficientes para el diagnstico
1,2
. Respecto al valor del cintigrama seo en el
diagnstico, ste no presenta hallazgos especficos como la radiografa simple; su mayor
utilidad es demostrar otros probables sitios afectados. Adems, debe recordarse que el
aumento de captacin focal del istopo en este estudio puede persistir posterior a la
remisin clnica de la enfermedad.
La biopsia sea no es necesaria para el diagnstico en la mayora de los casos. As, en
esta serie slo se realiz en 2 de los 15 pacientes; ambos casos eran varones con
patologa prosttica concomitante en quienes deba descartarse compromiso
metastsico. Este es el principal diagnstico diferencial de EP. El hueso con EP es
hipervascularizado y por tanto susceptible de hemorragia post biopsia, por ello sta debe
ser reservada para casos muy especiales como los aqu mencionados y previo a sta
puede intentarse tratamiento farmacolgico antirresortivo que podra disminuir el riesgo
de hemorragia.
Aunque no presentamos datos del tratamiento realizado en nuestros pacientes con EP,
dada la falta de seguimiento adecuado en algunos de ellos, debe mencionarse que en el
ltimo tiempo se han producido avances significativos en el tratamiento de la EP. En
primer lugar, debe precisarse que el hallazgo de EP no significa necesariamente que sta
deba tratarse. De acuerdo con Singer
15
las indicaciones actualmente aceptadas para el
tratamiento mdico en EP son: a) dolor seo; b) preparacin para ciruga ortopdica; c)
hipercalcemia debida a inmovilizacin; d) cardiopata sintomtica, originada por el alto
flujo secundario a hipervascularizacin en el sitio afectado; e) dficit neurolgico por
compresin y f) como profilaxis de complicaciones cuando existe compromiso
metablicamente muy activo en sitios riesgosos. El tratamiento mdico de la EP se
realiza con frmacos antirresortivos, es decir, agentes que frenan la actividad
osteoclstica aumentada en los huesos comprometidos. En la Tabla 4 se describen los
frmacos antirresortivos actualmente aprobados en Estados Unidos para el tratamiento
de la EP
1
. La calcitonina ha sido progresivamente desplazada en el tratamiento de la EP
por los bisfosfonatos, los que tienen actividad antirresortiva ms potente
16,17
. La
eleccin del frmaco especfico depender de la gravedad de la enfermedad, as como
de la existencia de enfermedades digestivas u otras que contraindiquen la va oral, dado
el riesgo de los bisfosfonatos orales (alendronato principalmente) de inducir esofagitis
y/o lcera esofgica. Adems, siempre los pacientes deben ser suplementados tambin
con calcio (1000 mg/d) y vitamina D (400-800 UI/d) para evitar hipocalcemia y/o
dficit de mineralizacin.









Ms artculos
Ms informacin sobre este tema:
Artculos
Sntomas y tratamiento de los tumores seos
Dossier completo
Osteoporosis
Enfermedades infecciosas




ENFERMEDAD DE PAGET


La enfermedad de Paget (EP) es una enfermedad del tejido seo, al que
afecta de forma focal, caracterizndose por una anomala de la
remodelacin sea que es excesiva y anrquica. La EP es, junto a la
osteoporosis, la osteopata ms frecuente en los pases de nuestro entorno.
Es singular la presencia de osteoclastos gigantes con un nmero de
ncleos superior al habitual y el aspecto de rompecabezas del tejido seo
neoformado. La enfermedad tiene predileccin por los varones, de forma
discreta, aumentando la prevalencia con la edad y alcanzando un pico
mximo en torno a los 65 aos. Muchos pacientes no requieren
tratamiento porque la enfermedad es localizada y asintomtica. La
presencia de inclusiones virales en las clulas osteoclsticas de estos
pacientes puede indicar una etiopatogenia infecciosa en una edad
temprana y en sujetos predispuestos genticamente.

Epidemiologa

Afecta, bsicamente, a individuos mayores de 60 aos siendo excepcional antes de los
40. En algunas series, el 67 por ciento de los casos oscilaba entre los 60 y 80 aos. En
estudios autpsicos, la prevalencia de la enfermedad en la poblacin se halla entre el 3 y
el 5 por ciento, aumentando cuando el estudio se limita a individuos de edad avanzada y
existiendo entonces un leve predominio en las mujeres. La distribucin geogrfica
mundial es irregular y hay zonas en las que es excepcional. En Inglaterra es frecuente,
acumulndose los diagnsticos en determinadas zonas. Existe una fuerte tendencia a la
agregacin familiar, compatible con una herencia autosmica dominante o con un
mecanismo multifactorial (gentico y ambiental). La presencia de inclusiones parecidas
a virus (paramixovirus como el sarampin, virus respiratorio sincitial o del moquillo
canino) en el citoplasma y el ncleo de los osteoclastos, con positividades de los
anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos de los paramixovirus, hacen
altamente sugestiva su relacin con una infeccin sea por virus. La distribucin
universal de los paramixovirus y la relativa localizacin de la enfermedad hacen pensar
en una predisposicin personal a desarrollarla, que no ha sido confirmada por los
estudios del sistema HLA.

The epidemiology of Paget's disease in Britain: is the prevalence decreasing? Cooper
C, Schafheutle K, Dennison E, Kellingray S, Guyer P, Barker D J Bone Miner Res
1999 Feb;14(2):192-7

Para estimar los cambios asociados con la edad y la prevalencia de la EP en Gran
Bretaa, los autores del artculo han realizado un anlisis radiolgico de la enfermedad
en 10 centros sanitarios britnicos de distintas ciudades, utilizando radiografas y
mtodos radiolgicos idnticos a los utilizados en un estudio previo de 1974. De los
archivos del periodo 1993-1995, se obtuvieron radiografas abdominales de la pelvis,
sacro, cabezas femorales y vrtebras lumbares de los sujetos mayores de 55 aos. Las
radiografas (9828, 4625 hombres, 5203 mujeres) de las 10 ciudades fueron evaluadas
por el radilogo que particip en el estudio de 1974. As se obtuvo una prevalencia
aproximada de la EP de un 2 por ciento con un predominio masculino (1.6 varones por
cada mujer), diferencia que aument con la edad (6.9 y 5.8 por ciento entre hombres y
mujeres mayores de 85 aos, respectivamente). En 1994, la presencia de la EP en las 10
ciudades era slo el 40 por ciento de los casos observados durante el estudio de 1974. El
declive en la prevalencia estaba claro en todos los centros, pero era ms marcado en
aqullos centros con prevalencias altas en el estudio original. Los autores sugieren que
este estudio de la EP en 10 ciudades britnicas arroja una prevalencia ajustada a la edad
de 2.5 por ciento entre los hombres y 1.6 por ciento entre las mujeres mayores de 55
aos, con un gran decremento en la tasa entre 1974 y 1994. Este declive hace pensar en
una contribucin medioambiental a la etiologa de esta enfermedad que, consideran,
requiere una investigacin ulterior.

Fisiopatologa y Anatoma Patolgica

Una caracterstica de esta enfermedad es el aumento de la resorcin sea seguido de un
incremento compensatorio de la sntesis (el recambio seo puede llegar a ser 20 veces
mayor de lo normal). En una fase inicial, puede predominar la resorcin (fase
osteoportica, destructiva u osteoltica), seguida de una fase mixta en la que la
formacin sea se acopla a la destruccin. A medida que disminuye la actividad
osteoclstica aumenta la formacin de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase
osteoblstica o esclertica).
Se considera que la principal alteracin fisiopatolgica radica en el aumento de la
generacin y en la hiperactividad de los osteoclastos. El aumento del recambio seo
depende de la extensin de la enfermedad y se relaciona con el aumento de las
concentraciones plasmticas de fosfatasa alcalina sea.
El estudio anatomopatolgico del hueso pagtico muestra, como hallazgo macroscpico
caracterstico, la presencia de lesiones lticas y/o blsticas (osteosclerosis) que se
pueden acompaar de deformacin e hipertrofia localizadas. El estudio microscpico de
las lesiones lticas pone de manifiesto un aumento tpico en el nmero y tamao de los
osteoclastos, los cuales suelen contener ms de diez ncleos. Los osteoblastos son ms
numerosos y de mayor tamao. En el examen con microscopio electrnico se pueden
observar en los osteoclastos inclusiones citoplasmticas y nucleares de tipo tubular
(microcilindros) que recuerdan las que aparecen en clulas infectadas por paramixovirus
u otros corpspulos virales. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blsticas se
observa un tejido desestructurado con lneas de cemento entrecortadas que recuerdan un
rompecabezas. El estudio histolgico est justificado en caso de duda diagnstica.

I ncreased nucleolar organizer regions in osteoclast nuclei of Paget's bone disease.
Chappard D, Retailleau/Gaborit N, Filmon R, Audran M, Basle MF. Bone
1998;22(1):45-9

La etiologa de la EP sea todava es desconocida, aunque varios autores apuntan hacia
una etiopatogenia viral. Con microscopa electrnica se han hallado caractersticas
inclusiones nucleares y citoplasmticas en los osteoclastos de los enfermos pagticos
que muestran una gran similitud con las nucleocpsides de los paramixovirus. Se
observa degeneracin sarcomatosa en el 2 por ciento de los pacientes afectos por la EP.
La regin del organizador nuclear es la parte del nucleolo involucrada en la sntesis de
ribosomas, conteniendo protenas no-histonas que pueden teirse con plata (AgNORs)
durante la interfase nuclear. El nmero de AgNOR se correlaciona con la actividad
proliferativa de las poblaciones celulares, tanto normales como malignas. Las clulas
cancergenas tienen un aumento de la demanda de RNA ribosmico, encontrndose
correlaciones entre la produccin de RNA ribosmico y entre los antgenos AgNORs y
los antgenos proliferativos. Los autores del artculo han adaptado el mtodo de tincin
para las biopsias de tejidos seos de pagticos sin decalcificar, para la microscopa
ptica y para la microscopa electrnica. Se realizaron secciones seas de diez enfermos
de Paget, sin tratamiento previo con bifosfonatos. Tambin se realizaron estudios
similares en diez pacientes afectos por enfermedades de caractersticas patolgicas
similares con aumento del nmero de osteoclastos, como el hiperparatiroidismo
secundario y primario, siendo utilizados como controles. El AgNORs apareca como
puntos negros dentro del nucleolo de los ncleos de los osteoclastos y se numeraron
fcilmente. Un mximo de dos o tres puntos poda verse en los ncleos de los
ostoeoclastos controles. En los osteoclastos pagticos, el nmero de AgNOR fue
aumentado significativamente (6.80 +/- 2.57 puntos vs 2.12 +/- 1.07 en los controles).
Las inclusiones virales dentro de los ncleos aparecan teidas dbilmente y no se
podan confundir con AgNORs. El nmero elevado de AgNORs en los ncleos de los
osteoclastos pagticos refleja una abundancia mayor de ribosomas. Como el osteoclasto
pagtico es muy activo, la sntesis citoplasmtica de protenas aumenta al mximo. Un
aumento en AgNORs no refleja la actividad proliferativa de la clula porque los
osteoclastos surgen por la fusin de sus precursores. Los autores del artculo postulan
que (a) otro mRNA (de origen del viral/oncogen) podra transcribirse activamente en los
pacientes afectados por la EP requiriendo ms ribosomas; o (b) un genoma/oncogen
viral promueve alteracin del mecanismo nuclear/nucleolar.

Cuadro clnico

Actualmente, el diagnstico de EP es casual en ms del 60 por ciento de los casos, en
pacientes que son explorados por otros motivos. En tales enfermos, la sospecha
diagnstica suele estar motivada por una elevacin inexplicable de la fosfatasa alcalina
y/o la observacin de una imagen radiolgica tpica. En los casos en los que el
diagnstico se realiza por sntomas relacionados con la enfermedad, la alteracin de la
cadera (sndrome de cadera) es la ms frecuente, seguida, en orden decreciente, por la
lumbalgia, el dolor y la deformidad craneales, la cifosis progresiva, la limitacin de la
movilidad del hombro y las fracturas. Al ser una enfermedad que afecta a individuos
mayores de 60 aos, incide en un segmento de poblacin en el que los sntomas del
aparato locomotor son muy frecuentes, siendo difcil el diagnstico diferencial. As, el
80 por ciento de los pacientes afectos de EP experimentan sntomas no relacionables
con la enfermedad y s, en cambio, con los fenmenos degenerativos articulares o
afecciones de las partes blandas. La enfermedad activa y sus consecuencias acompaan
al paciente a partir del momento del diagnstico, por lo que no son infrecuentes
perodos de observacin superiores a 20 aos. Los individuos asintomticos y sin signos
de actividad de la afeccin siguen asintomticos durante largos perodos de observacin,
mientras que los sintomticos y con acusados signos de actividad (fosfatasa alcalina e
hidroxiprolinuria superiores al 100 por ciento de la normalidad) son los ms expuestos a
la aparicin de nuevos sntomas. El sndrome de cadera constituye la manifestacin ms
relevante y se caracteriza por la aparicin de dolor funcional (mecnico) y limitacin
progresiva de la movilidad de dicha articulacin, consecuencia de la varizacin del
cuello femoral y de las modificaciones del tamao de la cabeza y del acetbulo. Los
sntomas caractersticos de la enfermedad derivan de la alteracin de la remodelacin
sea: el dolor seo de tipo inflamatorio, la deformidad por aumento del tamao y de la
plasticidad del hueso, el calor y los ruidos vasculares por el hiperaflujo sanguneo del
hueso afecto. Por estos motivos, los sntomas de la EP se identifican fcilmente cuando
se afectan huesos de localizacin subcutnea, como la tibia y los del crneo, pero no
cuando los huesos comprometidos son ms profundos, aumentando la dificultad
diagnstica. La localizacin craneofacial es frecuente y los sntomas predominantes son
la sordera, la cefalea, los ruidos vasculares, la epfora y, excepcionalmente, los dolores
neurlgicos. Existen cuadros neurolgicos ms complejos en relacin con la
hidrocefalia secundaria a la platibasia por hundimiento occipital, la isquemia medular en
relacin con fenmenos de robo vascular transitorios o compresivos por fracturas
vertebrales. Otras manifestaciones clnicas son el desajuste de la articulacin del
hombro - en las localizaciones humerales epifisarias, que motiva una artrosis secundaria
- la insuficiencia cardaca hipercintica - infrecuente, aunque se observa en las formas
muy activas y poliostticas - y la cifosis armnica en la afeccin de varias vrtebras
dorsales. Se puede producir una elevacin del gasto cardiaco. La proliferacin de vasos
sanguneos, necesarios para el metabolismo seo, produce un aumento del flujo
sanguneo en el hueso. As, si la enfermedad afecta a ms del treinta por ciento del
esqueleto, se puede producir una elevacin del gasto cardiaco, aunque raras veces se
produce insuficiencia cardiaca.
Algunos autores afirman que las fracturas son poco frecuentes y se localizan en las
vrtebras dorsales y en el cuello femoral. Son posibles las seudofracturas en la
convexidad de los huesos largos. Las deformidades seas eran en el pasado la marca de
la enfermedad; se producen por la traccin de grupos musculares potentes y por el
crecimiento seo. Las ms caractersticas son la incurvacin lateral de las tibias y del
hmero, la platibasia y el crecimiento craneal. La complicacin ms grave de la
enfermedad es la degeneracin sarcomatosa, apareciendo en menos del 2 por ciento de
los pacientes y es la principal causa de sarcoma seo del adulto. La degeneracin
sarcomatosa se produce habitualmente en forma de osteosarcoma, aunque tambin es
posible la aparicin de un fibrosarcoma, y debe sospecharse ante la aparicin de dolor
muy intenso, de caractersticas inflamatorias, en un hueso afecto, junto a un incremento
acelerado de los parmetros de actividad de la enfermedad, sobre todo de fosfatasa
alcalina, en especial si los sntomas se localizan en el fmur, hmero, cara o pelvis. La
degeneracin sarcomatosa se produce siempre en el rea afectada por la EP, por lo que
su demostracin radiolgica es difcil. Se ha observado que el tumor de clulas gigantes
tiene una significativa prevalencia en la enfermedad. Recientemente, se le han
reconocido peculiaridades clnicas e histolgicas de benignidad y se le denomina "tumor
reparador de clulas gigantes". Las localizaciones epifisarias en la rodilla provocan la
aparicin lenta de una artropata degenerativa por el desajuste articular y por la
inestabilidad ligamentaria debida a las alteraciones de los ejes de la articulacin.

Orbital chondrosarcoma developing in a patient with Paget disease. Mooy CM, Naus
NC, de Klein A, van den Bosch WA, Paridaens DA. Am J Ophthalmol 1999
May;127(5):619-21

La degeneracin sarcomatosa es una de las complicaciones ms temibles de la EP. Los
autores del artculo han descrito las caractersticas radiolgicas, histopatolgicas y
citogenticas de una paciente de 64 aos de edad a la que se le diagnostic un
condrosarcoma orbitario en el contexto de una EP. Esta mujer present una rpida
proptosis de su ojo derecho. Se llevaron a cabo anlisis con tomografa axial
computerizada, exmenes histopatolgicos, y anlisis citogenticos de la masa tumoral.
Los datos que arrojaron los distintos cortes radiolgicos de la tomografa axial
computerizada de los huesos craneales frontal y temporal mostraron los cambios tpicos
de la EP, consistentes, sobre todo, en un aumento de la densidad sea. Un tumor de
partes blandas en la pared orbitaria lateral derecha era compatible con un sarcoma de
Paget. En los estudios histolgicos, mediante fluorescencia e hibridacin "in situ" se
confirm el diagnstico de condrosarcoma. Segn los autores, este es el nico caso
documentado de condrosarcoma orbitario desarrollado en un paciente con EP. Los
autores afirman que las lesiones sarcomatosas son mucho ms frecuentes en otras
localizaciones seas en estos pacientes. El diagnstico de condrosarcoma de cualquier
localizacin debe hacernos sospechar una EP.

Paget's disease of bone: rheumatologic complications. Altman RD Bone 1999
May;24(5 Suppl):47S-48S

El dolor y las dems manifestaciones clnicas asociadas son las razones ms importantes
que hacen que los enfermos afectados por la EP acudan al mdico. Posiblemente, la
causa ms frecuente de este dolor sea la osteoartritis inducida directamente, o de una
forma ms indirecta, por la EP. El diagnstico diferencial con otras artropatas puede ser
sumamente complicado. Muchas veces, la EP es diagnosticada por exclusin y despus
de un periodo sintomtico de varios aos. El mdico de atencin primaria, segn los
autores del artculo, debe ser capaz de establecer el origen del dolor porque el
tratamiento puede ser diferente. El dolor axial o de espalda es muy comn y se debe ser
lo suficientemente cuidadoso en el momento del diagnstico, antes de atribuir el dolor a
la EP, ya que se pueden originar puntos de discrepancia en el resultado del tratamiento
entre el mdico y el paciente. Los tratamientos actuales pueden ser capaces de paliar los
sntomas dolorosos originados por el crecimiento distorsionado de los huesos en la
enfermedad. Las terapias modernas de las unidades del dolor pueden favorecer los
resultados, haciendo el manejo de esta patologa multidisciplinario.

Diagnstico

Muchas veces se realiza por exclusin. Se basa en la demostracin de una imagen
radiolgica caracterstica, acompaada o no de sntomas y de la alteracin de los
parmetros biolgicos de resorcin-formacin seas. Las dificultades diagnsticas se
plantean ante una degeneracin sarcomatosa, en el diagnstico diferencial de una
osteoporosis circunscrita aislada y en el de las metstasis osteoblsticas, especialmente
del carcinoma de prstata, enfermedad con la que coincide al afectar a un grupo de
poblacin muy similar.
Radiolgico
Es caracterstica por la coincidencia en un mismo hueso de los siguientes datos: a) reas
lticas; b) reas blsticas, y c) aumento de tamao seo y deformidad. Estas alteraciones
radiolgicas dan al hueso afecto un aspecto basto muy caracterstico que traduce
fielmente las alteraciones histopatolgicas. Habitualmente, la pelvis es el hueso que se
afecta con ms frecuencia, seguido del fmur, huesos del crneo, tibia, columna
lumbosacra y dorsal, costillas y clavcula. La alteracin de los huesos del crneo en la
fase ltica produce una afectacin caracterstica denominada osteoporosis circunscrita,
mostrando reas de radiotransparencia ntida en los huesos frontal, parietal y occipital.
Si las lesiones craneales evolucionan adquieren un aspecto de condensacin algodonosa,
observndose en los huesos largos una esclerosis intensa y un patrn trabecular muy
irregular. En la pelvis no es posible distinguir las fases, siendo su aspecto habitual el de
esclerosis. En el sndrome de cadera se observan las lesiones pagticas y una
disminucin de la interlnea articular medial, junto a esclerosis y osteofitosis, que son
alteraciones propias de la artrosis secundaria. El cuerpo vertebral puede adoptar una
forma caracterstica (patrn de marco) al aumentar las estras verticales y el refuerzo
perifrico, dando un aspecto "cbico" de las vrtebras. Existen formas blsticas puras
denominadas "vrtebras de marfil".
Un rasgo radiolgico muy frecuente, bsico para el diagnstico diferencial con otros
procesos, es el aumento local del tamao seo, secundario a la formacin de hueso
cortical subperistico. Los huesos largos se arquean, el crneo se ensancha y aumenta
de grosor el diploe externo, apareciendo en la pelvis engrosamiento caracterstico del
orificio pelviano superior. Las reas lticas producen una expansin de la cortical que
puede sugerir malignidad, pudindose definir con la tomografa computerizada las
lesiones atpicas. La gammagrafa con bifosfonatos marcados con
99m
Tc es de gran
ayuda en la confeccin del mapa de la enfermedad, ya que identifica con gran precisin
todas las reas afectas. As, con la ayuda de la gammagrafa ha descendido
notablemente el porcentaje de casos monostticos; en la serie del autor, slo 3 de 40
eran monostticos, lo cual representa el 7,5 por ciento del total.

Computed tomography of Paget disease of the skull versus fibrous dysplasia.
Tehranzadeh J , Fung Y, Donohue M, Anavim A, Pribram HW Skeletal Radiol 1998
Dec;27(12):664-72

Para los radilogos es, muchas veces, un desafo el anlisis de los cortes que muestra la
tomografa axial computerizada del crneo sin radiografas simples previas y sin
antecedentes clnicos. Las lesiones craneales de la displasia fibrosa (FD) pueden
confundirse, a menudo, con las halladas en la EP. Los autores del artculo pretenden
conocer las similitudes y las diferencias radiolgicas de estas patologas para poder
establecer un diagnstico diferencial con la tomografa axial computerizada craneal de
los pacientes que estn afectados, definiendo las caractersticas radiolgicas que la
tomografa computerizada puede ofrecernos. Los autores del artculo examinaron con
TAC el crneo de ocho pacientes de EP y de 18 casos de displasia fibrosa (13 casos de
huesos craneales y faciales, cinco casos de huesos faciales) comparndose los resultados
con los obtenidos en diez casos controles. Hallaron diez signos radiolgicos similares y
diez signos radiolgicos que mostraban diferencias entre las dos enfermedades. Los
rasgos distintivos, segn la frecuencia de aparicin se graduaron en: (1) la alteracin de
la densidad, (2) la simetra, (3) la afectacin de los senos paranasales, (4) el espesor de
la cortical craneal, (5) la afectacin del hueso esfenoides, (6) la alteracin de la cavidad
orbitaria, (7) la afectacin de la cavidad nasal, (8) la presencia de una masa en tejido
blando, (9) la afectacin maxilar, y (10) la presencia de imgenes similares a las
qusticas. Estos 10 signos, segn los autores, mejoran la habilidad del radilogo para
diferenciar FD y PD.
Analtico
La EP no suele modificar el hemograma ni la VSG. La actividad celular de la
enfermedad altera las pruebas del laboratorio relacionadas con la formacin sea, como
la fraccin sea de la fosfatasa alcalina y la protena Gla (osteocalcina), y las de
resorcin, hidroxiprolinuria o la FART. Las elevaciones de estos parmetros de
resorcin y/o formacin sea traducen la situacin de la enfermedad y oscilan con ella.
As, son normales en las formas inactivas y alcanzan cifras 20 30 veces superiores en
fases muy activas de formas muy extensas. Tanto los datos bioqumicos de formacin
(fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina,
fosfatasa cida, piridolina y deoxipiridolina) suelen incrementarse, siendo parmetros
diagnsticos orientativos de la enfermedad. De manera caracterstica estos marcadores
del recambio seo alterado se acompaan de una calcemia y una fosforemia normales,
al igual que la PTH inmunorreactiva. Algunos pacientes con la enfermedad muy activa,
inicialmente, pueden presentar aumento de la calciuria y, rara vez, hipercalcemia
moderada. Slo se observan estas hipercalcemias en fases muy activas, en las
degeneraciones sarcomatosas y en formas moderadamente activas en pacientes
inmovilizados. La enfermedad se controla de manera objetiva mediante la observacin
de los parmetros mencionados. Debe recordarse que los parmetros biolgicos de
actividad son normales en el nueve por ciento de los pacientes, correspondientes a
formas inactivas, y que casi la mitad de los casos cursa con elevaciones de los
parmetros de actividad superiores al 100 por ciento de la normalidad.
Los reactantes de fase aguda, como la VSG y la protena C reactiva, slo se alteran en
formas muy extensas y muy activas.

Novel serum markers of bone resorption: clinical assessment and comparison with
established urinary indices. Woitge HW, Pecherstorfer M, Li Y, Keck AV, Horn E,
Ziegler R, Seibel MJ . J Bone Miner Res 1999 May;14(5):792-801

Aunque las mediciones de los valores urinarios de los productos de la degradacin del
colgeno proporcionan estimaciones vlidas de resorcin del hueso, su aplicacin
clnica es complicada debido a la pronunciada variabilidad analtica y biolgica. Por
consiguiente, se han desarrollado inmunoensayos para la determinacin de tales
parmetros en suero. En este estudio, los autores del artculo evalan la actuacin de
tres nuevos marcadores sricos de actividad sea, como los telopptidos sricos C-
terminal y N-terminal del colgeno tipo I (S-CTX y S-NTX) y la sialoprotena sea. Se
compararon los resultados con las mediciones de piridinolina urinaria total, la
deoxipiridinolina total, con el telopptido C-terminal urinario de el colgeno tipo I (U-
CTX) y el telopptidos N-terminal urinario del colgeno tipo I (U-NTX). La poblacin
estudiada comprenda hombres sanos (27), mujeres premenopusicas (30) y
postmenopusicas (31), pacientes con trastorno heptico (24), fracaso renal (30), sin
cncer de mama (24) y con cncer mamario (30), metstasis seas, osteoporosis
vertebral primaria (27), hiperparatiroidismo primario (16), enfermedad sea de Paget
activa (18), mieloma mltiple (18), y pacientes con hipercalcemia de origen maligno
antes y despus del tratamiento con pamidronato (28). Los cambios en los marcadores
sricos y urinarios fueron similares en la mayora de las enfermedades seas de origen
metablico. Sin embargo, la diferencia de los niveles de los marcadores sricos entre los
controles sanos y los pacientes afectos de osteoporosis vertebral primaria, o
hiperparatiroidismo primario, aument. En el mieloma mltiple, todos los marcadores
sricos y urinarios se elevaron (p<0.05). En carcinoma de mama la afectacin sea
reflej incrementos significativos en todo los marcadores (p<0.01), exceptuando los
valores de U-CTX y S-CTX. En la hipercalcemia de origen maligno, los cambios
inducidos por el pamidronato en los biomarcadores eran pronunciados para U-CTX y S-
CTX y S-NTX. La disfuncin heptica y el fracaso renal se asociaban a niveles
elevados de todos los marcadores sricos (p<0.05). Los autores afirman que las medidas
sricas reflejan resorcin del hueso de una forma similar que las obtenidas por
mediciones de los marcadores urinarios. Puesto que los marcadores de suero superan
algunas de las limitaciones de los marcadores urinarios, su uso mejora la valoracin de
las patologas seas.

Tratamiento

Se han de tratar slo los enfermos sintomticos. Como ya se ha mencionado
previamente, un gran nmero de pacientes no requiere tratamiento al ser la enfermedad
localizada o asintomtica. Se investiga sobre nuevos tratamientos en la EP, aunque el
tratamiento actual se basa en el manejo de bifosfonatos y de calcitonina. Estos frmacos
producen un efecto supresor sobre la actividad de la EP inhibiendo la resorcin. La
alteracin del recambio seo produce ciertas manifestaciones, como el dolor primario,
hipercalciuria e hipercalcemia e insuficiencia cardiaca, que pueden ser tratadas con
inhibidores de la resorcin.
Las indicaciones del tratamiento son el dolor persistente, la compresin nerviosa,
deformidad sea de progresin rpida que dificulta la marcha, hipercalcemia e
hipercalciuria, insuficiencia cardiaca, fracturas seas de repeticin y la falta de fusin de
los fragmentos.
Si el paciente es sintomtico y los signos de actividad son leves, los sntomas pueden
estar en relacin con fenmenos degenerativos articulares. En estos casos el tratamiento
debe limitarse a la prescripcin de analgsicos (paracetamol) y/o antiinflamatorios. Si
los sntomas tienen las caractersticas propias de la EP y hay signos de actividad
biolgica moderada o intensa, debe iniciarse un tratamiento con frmacos moduladores
de la actividad sea. Se utilizan como moduladores seos la calcitonina, el etidronato y
la mitramicina. Si se utilizan semanas antes de la ciruga ortopdica, pueden reducir el
sangrado. Tambin responden al tratamiento supresor las fisuras corticales y las
fracturas. La calcitonina de salmn por va subcutnea, y el etidronato, tienen similar
intensidad de accin si se emplean como primera eleccin teraputica, aunque la
calcitonina tiene superior eficacia en la supresin del dolor y en ulteriores tratamientos
en enfermos ya tratados. Las dosis ms elevadas de etidronato en perodos largos se
acompaan de osteomalacia, por lo que su uso no es aconsejable.
En formas muy activas, y despus de agotar la respuesta a dosis superiores de
calcitonina o a la administracin simultnea de etidronato y calcitonina, se puede
ensayar la mitramicina, en perfusin intravenosa. Cuando se utiliza la mitramicina la
actividad de la enfermedad decrece de forma espectacular, con mejoras clnicas
importantes. Su efecto a medio plazo es menos espectacular, ya que a los 4-6 meses
reaparece la actividad de la enfermedad. La duracin del tratamiento, tanto con
calcitonina como con etidronato, raras veces debe superar los 6 meses, puesto que
ambos frmacos pierden actividad o presentan efectos adversos en perodos ms
prolongados. Su duracin exacta es difcil de precisar y est condicionada por la mejora
de los sntomas y de los parmetros de actividad. Hoy en da y con los nuevos
difosfonatos (clodronato, alendronato, pamidronato...) la enfermedad puede inactivarse
durante perodos prolongados, por lo que en el futuro, el tratamiento de la enfermedad y
sus indicaciones variarn sustancialmente, al poder alterar por fin, de forma sensible, su
historia natural. Tambin se est valorando la actividad que los bifosfonatos tienen en
las enfermedades con resorcin sea aumentada, como diversas neoplasias osteolticas.

A randomized, double-blind comparison of risedronate and etidronate in the
treatment of Paget's disease of bone. Paget's Risedronate/Etidronate Study Group.
Miller PD, Brown J P, Siris ES, Hoseyni MS, Axelrod DW, Bekker PJ Am J Med
1999 May;106(5):513-20

Los autores del artculo han tratado de comparar la eficacia y tolerabilidad del
risedronato oral y del etidronato en el tratamiento de la enfermedad sea de Paget, en
varios centros de los Estados Unidos. As, 62 pacientes de 12 centros en Amrica del
Norte recibieron 30 mg diarios, durante dos meses, de risedronato y otros 61 pacientes
recibieron etidronato, 400 mg diarios, durante seis meses en un estudio aleatorio, doble-
ciego. Se obtuvieron los valores plasmticos de la fosfatasa alcalina total y de la
fosfatasa alcalina sea, adems del control de las cifras de deoxipiridinolina urinaria
durante 12 a 18 meses.
A los 12 meses se normalizaron los valores de la fosfatasa alcalina plasmtica en el 73
por ciento de los pacientes tratados con risedronato comparado con el 15 por ciento
obtenido de los pacientes tratados con el etidronato (p<0.001). El tiempo medio de la
normalizacin de los valores plasmticos fue de 91 das en los pacientes tratados con
risedronato y de ms de 360 das para los pacientes tratados con etidronato (p<0.001);
las recadas fueron de un 3 por ciento en el grupo del risedronato y de un 15 por ciento
en el grupo del etidronato (p<0.05). Al mes del segundo ciclo, el 18.53 por ciento de los
pacientes tratados con el risedronato y el 14 por ciento del grupo del etidronato
permanecan en remisin bioqumica. Los valores de la deoxipiridinolina urinarios se
normalizaron en el 87 por ciento de pacientes tratados con risedronato y en el 57 por
ciento de pacientes tratados con etidronato (p<0.01); los valores sricos de la fosfatasa
alcalina sea se normalizaron en el 73 por ciento de pacientes tratados con risedronato y
en el 18 por ciento de los pacientes tratados con etidronato (p<0.001). Los pacientes que
haban recibido etidronato previamente tuvieron una respuesta lenta al etidronato, pero
no al risedronato. La disminucin del dolor fue estadsticamente significativa en el
grupo del risedronato, pero no en el grupo del etidronato. Se toleraron bien ambas
drogas. Los autores concluyen afirmando que, aunque el tratamiento con etidronato es
eficaz, el risedronato ofrece una terapia de menor duracin, remisin ms prolongada y
favorable reduccin significativa del dolor, proporcionando remisin adicional en
aquellos pacientes que no respondieron de forma favorable al tratamiento previo con
etidronato.

Treatment of Paget's disease of bone with alendronate. Lombardi A Bone 1999
May;24(5 Suppl):59S-61S

Los autores del artculo afirman que el tratamiento oral con alendronato provoca una
marcada supresin del recambio seo y produce una mejora clnica en los pacientes con
EP. Los niveles de fosfatasa alcalina srica disminuyeron intensamente a partir del
tratamiento, siendo ms pronunciada que la observada con el tratamiento de etidronato y
calcitonina, que suelen reducir los niveles plasmticos de la fosfatasa alcalina un
promedio de un 40 a un 50 por ciento. La administracin del alendronato reduce,
tambin, notablemente los niveles urinarios de los marcadores de resorcinal tiempo
que mejora radiolgicamente la osteolisis pagtica. La mayora de los pacientes tratados
con alendronato normaliz el nivel plasmtico de fosfatasa alcalina a los seis meses de
tratamiento. Es probable que la duracin de la respuesta al tratamiento est en relacin
con la duracin de remisin. Por consiguiente, aquellos pacientes que responden al
tratamiento con alendronato, sobre todo aquellos que normalizaron sus niveles de
fosfatasa alcalina, probablemente mantendrn la remisin bioqumica durante varios
aos. De hecho, datos inditos preliminares parecen indicar que el alendronato es capaz
de producir remisin bioqumica a largo plazo en la mayora de pacientes. Adems de
su eficacia, seguridad y tolerabilidad, el alendronato perfila como un frmaco muy
prctico en el tratamiento de la EP, segn afirman los autores.

Bisphosphonates in the treatment of malignant bone disease. Berenson J R, Lipton A
Annu Rev Med 1999;50:237-48

Aquellos tumores que promueven la lisis sea suelen tener una activacin de los
osteoclastos y un aumento de la resorcin sea. Los osteoclastos pueden activarse
directamente por la produccin de factores endgenos por un tumor maligno o por otras
clulas no malignas. Los bifosfonatos, frmacos que se utilizan en el tratamiento de la
EP, reducen la actividad osteoclstica y, de esta manera, la resorcin sea. Desde que
estos agentes se mostraron efectivos en el tratamiento de otras enfermedades asociadas
con el incremento de la resorcin sea, incluso la hipercalcemia y la EP relacionadas
con el cncer, diversos estudios han intentado analizar el papel que los bifosfonatos
desempean en los pacientes con metstasis seas osteolticas. Los autores del artculo
realizaron un estudio aleatorio, doble-ciego mostrando la eficacia de estos frmacos en
la reduccin de las complicaciones esquelticas de aquellos pacientes con metstasis
seas por cncer de mama y mieloma mltiple, aunque recomiendan una mayor
profundizacin en esta posible nueva indicacin.
ENFERMEDAD DE PAGET
Etiologa y Patogenia.
La enfermedad de Paget, u osteitis deformante, es
un trastorno crnico, lentamente progresivo
y de etiologa desconocida pese a las muchas teoras que se han formulado
con el correr de
los aos. Paget crea que la enfermedad era inflam
atoria, y su punto de vista es sostenido por
algunos autores posteriores.
Estas teoras acerca de su origen incluy
en autoinmunidad, anomalas endocrinas, etc.
Caractersticas Clnicas
Los maxilares se encuentran afectados en el 17 % de los casos, por lo general,
de manera
bilateral y simtrica, pero es dos veces ms frecuente en el maxilar superior
que en la
mandbula; tambin se puede encontrar, crecimi
ento de maxilar, mandbula y crneo. En la
Cavidad Bucal las afecciones son comunes. El agrandamiento de la cresta
alveolar en un
paciente desdentado determina que las prtesis
pierdan paulatinamente su asiento, puede ser
el primer sntoma de la enfermedad. Los dient
es pueden migrar, ocasionalmente se aflojan, y
pueden desarrollarse diastemas.
Caractersticas Radiogrficas
Las imgenes radiogrficas caractersticas de la
ltima etapa de la enfermedad, se relacionan
con una disposicin irregular del hueso re
cin formado, que produce un patrn de parches
Dr.Hugo Tejada Pradell
2
Medicina Estomatolgica
______________________________________________________________________
___________
radiopacos denominado copos de algodn. En los ma
xilares, este patrn se asocia con
hipercementosis radicular, prdida de la l
mina dura, prdida del espacio del ligamento
periodontal y resorcin de races.
Histopatologa
Se desarrolla un patrn histolgico caracterstico
, conocido como mosaico sierra , debido
a la formacin irregular de hueso, con num
erosas lneas cementarias inversas.
Tratamiento
Es sintomtico; consiste en anal
gsicos; tambin son efectivos la calcitonina y el bisfofonato,
que son antagonistas de la Paratohormona, ya que
evitan la resorcin y el depsito seo, lo
que produce reduccin en los ndices bioqumicos,
de fosfatasa alcalina e hidroxiprolina.


Ostetis deformante
Para otros usos de este trmino, vase Ostetis.
Ostetis deformante
Clasificacin y recursos externos
CIE-10 M88
CIE-9 731.0
OMIM 602080
DiseasesDB 9479
MedlinePlus 000414
MeSH D010001
Aviso mdico
La ostetis deformante o enfermedad de Paget es una enfermedad inflamatoria del
tejido seo no metablica de causa desconocida, aunque se piensa que puede representar
una neoplasia benigna de las clulas formadoras del hueso que conlleva un alto riesgo
de generar un osteosarcoma agresivo.
1
Tambin se ha sugerido una causa viral que
produce un exceso de destruccin y restauracin sea a la que se asocian deformidades
porque la restauracin se realiza de forma desordenada. Ms del 3 por ciento de las
personas mayores de 50 aos presentan lesiones aisladas, aunque la enfermedad
clnicamente importante es mucho menos frecuente. La posibilidad de que la
enfermedad se presente varias veces en la misma familia es alta.
Esta enfermedad fue descrita por primera vez en 1876 en una reunin de la Sociedad
Mdico Quirrgica, en Inglaterra, por Sir James Paget, cirujano britnico muy
reconocido. Conocida como enfermedad de Paget, esta enfermedad sea no debe
confundirse con la enfermedad de Paget extramamaria o con la enfermedad de Paget de
seno, que son dos padecimientos malignos que tambin llevan el nombre de este
mdico.
ndice
1 Anatoma patolgica
2 Etiologa
3 Manifestaciones clnicas
4 Tratamiento
5 Hallazgos radiolgicos
6 Pruebas de laboratorio
7 Epidemiologa
8 Vase tambin
9 Bibliografa
10 Referencias
Anatoma patolgica
La principal caracterstica de la enfermedad es un aumento de la resorcin y de la
formacin de hueso. En su fase precoz, la resorcin predomina con lo que se pierde
densidad sea. Esta fase se denomina a menudo fase destructiva u osteoportica y suele
cursar con un balance de calcio negativo. Este predominio de la resorcin va seguida de
la formacin de hueso nuevo, progresivamente ms denso a medida que se reduce la
resorcin llegndose finalmente a un balance de calcio positivo. La remodelacin sea
est enormemente aumentada en la fase precoz de la enfermedad, hasta 20 veces su
valor normal.
El hueso pagtico se caracteriza macroscpicamente por la presencia de lesiones lticas
acompaadas de deformaciones hipertrficas generalizadas. Microscpicamente se
observa un aumento en el nmero y tamao de los osteoclastos, con mltiples ncleos
pleomrficos. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blsticas se observa un tejido
desestructurado con lneas de cemento entrecortadas que parecen un mosaico. Se
observa un incremento en la produccin de interleukina L6 y las clulas son ms
sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3.
La mayor remodelacin sea se correlaciona con un aumento de los niveles de fosfatasa
alcalina que son ms altos en la enfermedad de Paget que en cualquier otro caso
(excepto en el caso de una hiperfosfatasemia hereditaria). Las concentraciones de calcio
y fosfato son normales debido la deposicin de estas sustancias sobre el hueso
neoformado y por la regulacin de la hormona paratiroidea. La resorcin sea implica
no solo sustancias minerales sino tambin orgnicas y productos como la hidroxiprolina
o complejos de hidroxipiridio que no son reutilizados para la formacin de hueso nuevo
y que se eliminan en la orina. Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr) y
desoxipiridinolina (D-Pyr) liberados del colgeno durante la resorcin osteoclstica se
utilizan como marcadores para diagnosticar la condicin aunque suele ser suficiente la
determinacin de la fosfatasa alcalina que est muy aumentada.
Etiologa
No se conocen las causas de la enfermedad. Algunas de sus manifestaciones pueden ser
suprimidas con glucocorticoides, salicilatos y frmacos citotxicos pero no hay
evidencia de que se trate de un proceso inflamatorio. El hecho de que se hayan
encontrado inclusiones en el citoplasma y ncleo de los osteoclastos que se asemejan a
las nucleocpsides del virus de la rubola, con positividad de los anticuerpos
monoclonales hacia los antgenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso
por estos virus. Evidencia adicional de que los virus de la rubela podran estar
implicados en la gnesis de la enfermedad son los resultados de algunos estudios in
vitro en los que clulas CD34+ derivadas de mdula sea normal transducidas con el
gen de la nucleocpside del virus de la rubela se diferencian en osteoclastos
polinucleados que reabsorben hueso. Sin embargo, la distribucin universal de los
paramixovirus y la localizacin preferente en determinadas reas geogrficas hace
pensar que debe intervenir, adicionalmente, algn factor gentico.
Se ha detectado enfermedad de Paget en familias, y se ven afectados individuos de
varias generaciones con un patrn hereditario consistente con una transmisin
autosomal dominante. En algunas familias se ha mapeado la enfermedad en el locus
18q21-22, pero esto no ocurre en otras, lo que indica una heterogenidad gentica.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Paget depende del estadio de la
enfermedad y de los huesos que estn implicados. En la mayor parte de los casos la
enfermedad es asintomtica y es descubierta cuando se realizan radiografas de cabeza o
de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevacin anormal de la fosfatasa
alcalina. En otros sujetos se observa una hinchazn o deformacin de los huesos largos
y desarrollan una cojera debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El
ensanchamiento del crneo no es observado en la mayor parte de los enfermos, a menos
que usen sombrero. Muchos individuos permanecen asintomticos durante largos
perodos de tiempo, mientras que los sintomticos y con mayores niveles de
hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina srica son los ms propensos a la
aparicin de nuevos sntomas. Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas que
a veces pueden ser agudos. La localizacin craneofacial conlleva frecuentemente
sordera por implicacin directa de los huesecillos del odo interno o por impacto sobre
el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epfora y excepcionalmente
dolores neurlgicos. Puede producirse complicaciones ms serias de la enfermedad
cuando el crecimiento seo en la base del crneo (platibasia) comprime el cerebelo.
El flujo sanguneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas por la
enfermedad de Paget debido a la elevada vascularizacin del hueso pagtico, que va
acompaada por una vasodilatacin cutnea que se refleja en un aumento de
temperatura que se observa clnicamente. Cuando la enfermedad ha progresado hasta
implicar un tercio o ms del esqueleto el aumento del flujo de sangre ocasiona un
aumento del gasto cardaco que raramente progresa a una insuficiencia cardaca. Las
fractura patolgicas pueden producirse en cualquier estadio de la enfermedad aunque
son ms frecuentes en la fase destructiva de la misma. Pueden producirse
espontneamente o como consecuencia de cualquier trauma ligero. Las fracturas
completas (*) son a menudo transversas como si el hueso se hubiera quebrado como un
pedazo de tiza.
Aunque la excrecin de calcio no cambia significativamente suele estar algo aumentada
en la fase resortiva lo que explicara la mayor incidencia de clculos renales observada
en estos pacientes. La hiperuricemia y la gota son frecuentes en estos pacientes.
La complicacin ms grave es la degeneracin sarcomatosa cuya incidencia es 1%y es
la principal causa del sarcoma seo del adulto. Los sarcomas ms frecuentes se
observan en el fmur, el hmero, el crneo, los huesos faciales y en la pelvis. La
degeneracin sea se produce generalmente en forma de osteosarcoma (*) aunque
tambin es posible un fibrosarcoma o un condrosarcoma. La aparicin sbita de dolor
muy intenso, aumento del dolor existente o aumento explosivo de la fosfatasa alcalina
puede hacer sospechar de un sarcoma. La confirmacin radiolgica puede ser difcil por
lo que se recurre a la TC y a la RMN. Los tumores son multicntricos en un 20% de los
casos. Una vez aparecido el tumor, la prognosis es mala: la ciruga ablativa no suele
tener muchos xitos y los osteosarcomas derivados de la enfermedad de Paget, rara vez
responden a la quimioterapia.
Tratamiento
Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y no
tener sntomas. El tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones
como dolor persistente a algunos huesos, compresin neural, deformidades seas que
afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formacin de clculos renales y la
repeticin de fracturas.
Los frmacos antiinflamatorios no esterodicos, el paracetamol o los inhibidores de la
COX2 pueden ser tiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de
cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitucin de estas articulaciones. Estas
intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados.
Los bifosfonatos pueden inhibir la resorcin sea y son generalmente bien tolerados. El
etidronato es moderadamente efectivo aliviando los sntomas pero no reduce los
parmetros bioqumicos marcadores de la enfermedad. El etidronato tambin inhibe la
mineralizacin sea pero produce osteomalacia. Los ltimos bifosfonatos como el
tiludronato, el pamidronato, el risedronato y sobre todo el alendronato son mucho ms
potentes que el etidronato y no originan defectos en la mineralizacin.
El alendronato y el risedronato se administran por va oral, pero son muy pobremente
absorbidos por el tracto digestivo y deben ingerirse en ayunas, 30 minutos antes de
cualquier comida para evitar una interferencia con los alimentos. El pamidronato se
utiliza por va intravenosa en forma de infusin a razn de 30 mg/da. Las respuestas a
estos bifosfonatos son bastante rpidas y los niveles urinarios de hidroxiprolina y
compuestos de piridinio caen rpidamente. La fosfatasa alcalina tambin disminuye
seguidamente. Estos cambios suelen ir acompaados de fiebre que remite rpidamente.
Los pacientes tratados con bifosfonatos deben recibir suplementos de calcio (entre 1 y
1.5 g) y 400 U.I de vitamina D. En 6 meses de tratamiento, se observan mejoras
radiogrficas sobre la lesiones lticas.
La calcitonina se utiliza mucho menos desde la introduccin de los bifosfonatos. Sin
embargo, la calcitonina es todava til en aquellos enfermos que no toleran los
bifosfonatos. La administracin de calcitonina humana, de cerdo o de salmn reduce la
hiperfosfatasemia alcalina y la excrecin urinario de hidroxiprolina. La administracin
de calcitonina disminuye el dolor debido a la supresin de la lesin pagtica, pero
tambin por mecanismo analgsico central. Las dosis de calcitonina suelen ser de 50 a
100 UI diarias administradas por va subcutnea, aunque a veces es posible reducir las
dosis a 3 das a la semana. Las dosis de la calcitonina en spray nasal suelen ser de 200
UI/d.
Hallazgos radiolgicos


Enfermedad de Paget del coxal derecho. Hombre de 80 aos.
Los hallazgos radiolgicos se centran sobre todo en el fmur, crneo, tibia, espina
lumbosacra, clavculas y costillas. Los huesos pequeos no son, por el general
afectados. Los ms caractersticos se encuentran en el raquis y el crneo: en el raquis se
puede observar una trabeculacin basta vertical o reas de esclerosis en banda en las
plataformas. En el crneo se observan zonas radiolucentes en los huesos frontales,
parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un ensanchamiento y engrosamiento de
todo el crneo con zonas con manchas de mayor densidad. En los huesos largos, se
observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte
convexa de la tibia y el fmur, que representan zonas lticas. Los cambios en la pelvis
reflejan la variacin de la resorcin sea y formacin de hueso nuevo y a menudo va
acompaada de un engrosamiento en las alas de la misma.