ERROS DE

MEDICAMENTOS






ACERTANDO OS PONTEIROS














O sistema de controle para reduo dos erros deve ter foco nos processos e
no nas pessoas (Lucien Leape 1998)

Quando so divulgadas no pas notcias de morte de vrios pacientes pelo uso indevido de
medicamentos, o impacto na opinio pblica traz tona um problema que j vem sendo
discutido nos pases mais evoludos, h algum tempo. Pode-se verificar a importncia deste
fato, no grande volume de publicaes e editoriais, na maioria dos peridicos internacionais
crveis do mundo.
Em 1961, Barker & McConnell publicaram um estudo mostrando que em cada seis doses de
medicamentos administradas, uma continha erro. Em Maro de 1975, houve uma publicao
do artigo de Michael Cohen no peridico Hospital Pharmacy, sobre a anlise das
notificaes de erros.
Nos anos 80 e 90, as notcias sobre erros ganharam espao na mdia, com publicaes nos
jornais sobre erros fatais, pois os eventos graves ocorridos no Bostons Dana Farber Cncer
Institute foram alvo de notcia na NBC. Johnson & Bootman estimaram em US$ 76 bilhes
o custo de efeitos adversos nos ambulatrios por seqela de erros. Um artigo publicado no
The Lancet estima que 7000 mortes ocorrem anualmente como resultado de erros entre
pacientes de ambulatrio e internados, superando as causadas por acidentes no trabalho.
Em 1991 foi publicado por um grupo de trabalho, Harvard Medical Practice Study, um
estudo retrospectivo com 30195 pacientes internados nos hospitais novaiorquinos, em 1984.
Este estudo concluiu que em 3,7 % dos pacientes com manifestao de efeitos iatrognicos,
19,4% foram causados por medicamentos, sendo 45% dos efeitos causados por erros.
O sistema implantado pelo FDA no perodo de 1993-98 coletou 5307 casos de erros de
medicamentos e recebeu 6000 notificaes de erros sendo 50% das mesmas relativas
confuso com rotulagem e embalagens dos medicamentos.
Dentre os erros, 68,2% produziram srios danos aos pacientes, com fatalidade em 9,8% dos
casos. Em 469 casos fatais, 48,6% aconteceram em pacientes com mais de 60 anos. Os tipos
mais comuns de erros que induziram morte em pacientes foram administrao de dose
imprpria (40,9%), medicamento errado (16%) e via de administrao errada (9,5%). As
causas mais comuns destes erros foram desconhecimento (44%) e erros de comunicao
(15,8%).
Outro levantamento de 696 casos relacionou 30% de erros por falta de conhecimento, 29,2%
por falta de conhecimento dos pacientes, 17,5% erro de clculo de doses e 13,4%
relacionados a nomes incorretos, dose ou abreviaturas empregadas.
O peridico Archives of Internal Medicine publicou, em 9 de setembro de 2002, um estudo
prospectivo de cohort, onde, de forma geral, ocorreram erros em 19% das doses, sendo que
7% foram potencialmente perigosos. Nas 36 Instituies, em 611 (19%) das 3216 doses
havia erros. Os erros mais comuns foram horrio errado (43%), omisso na administrao
(30%), dose errada (17%) e medicamento no autorizado (4%). Erros potencialmente
perigosos, julgados a partir do potencial em causar reaes adversas, foram cometidos em
7% das doses, ou seja, mais de 40 erros por dia em um hospital de 300 leitos.
parte todos estes relatos, a Organizao Mundial de Sade preconiza como aceitvel a
taxa de 7% de erro, vinculada ao preparo e administrao dos medicamentos.
Os efeitos adversos previsveis so a maior causa de mortalidade, morbidade e aumento dos
custos sanitrios. Dentre esses efeitos, existe um nmero significativo de erros de
medicamentos, ocorridos em cerca de 670.000 pacientes/ano nos EUA, a um custo de US$
2,8 milhes, para um hospital de 700 leitos.
Os informes publicados na mdia pelo Committee on Quality of Health Care in Amrica
assinalou que os erros assistenciais ocasionam entre 44000 e 98000 mortes/ano, uma
mortalidade maior que o cncer de mama, AIDS e acidentes.
Como visto, existe um srio problema de erros com medicamentos e alguma ao deve ser
tomada para sua reduo, pois alm de ser causa significativa de morbidade e mortalidade
em pacientes hospitalizados, os erros de medicao so fonte de aumento de custos de
atendimento.
necessria, ento, a implantao de sistemas de monitoramento contnuo de ordenao,
dispensao e administrao dos medicamentos, com polticas de preveno da ocorrncia
dos erros. Estes sistemas requerem pessoal treinado e supervisionado, comunicaes
eficientes, rotinas de trabalho bem estabelecidas, sistema de manuseio efetivo e seguro,
avaliao de procedimentos e produtos finais, qualidade no gerenciamento e equipamentos
adequados, para evitar o desenvolvimento de barreiras e permitir o estudo efetivo dos
problemas. A identificao e documentao das causas de erros minimizam a sua
recorrncia.
O que acontece com a assistncia sade que permite um nmero to elevado de problemas
relativos a medicamentos?
Primeiramente, o conhecimento dos profissionais de assistncia sade sobre medicamentos
no se atualiza em acompanhamento proliferao de novos produtos no mercado e
disponibilidade de um nmero crescente de medicamentos de conhecimento e manuseio
mais complexos. Segundo, a terapia medicamentosa tornou-se mais intensiva e a cultura
profissional sanitria tende a limitar ao invs de favorecer a comunicao aberta sobre os
erros assistenciais e suas causas. Em terceiro lugar, o sistema de uso de medicamentos
possui, ainda, um escasso nvel de informatizao. Os farmacuticos, cujo trabalho o de
tornar o uso de medicamentos mais seguro e racional, deparam-se com prescries cada vez
mais ilegveis ou incompletas, prescries com overdoses, sub-doses e vias erradas de
administrao. Mesmo que estes profissionais possuam maior nvel de formao para
deteco dos erros e sejam mais experientes na implementao de projetos de reduo dos
mesmos, s autoridades de sade cabem iniciativas de implantao de normas nos hospitais
do Brasil, visando treinamento e melhoria da qualidade da assistncia farmacutica, pois a
ocorrncia de erros nas medicaes compromete a confiana dos pacientes no sistema de
sade e aumenta os custos.
Como conseqncia, a finalidade deste complexo e frgil sistema de utilizao de
medicamentos que no outra alm de proporcionar teraputica segura, adequada e eficiente
aos pacientes, nem sempre se concretiza.
Os problemas com os erros so multidisciplinares e multifatoriais e os erros ocorrem por
insuficincia de conhecimento, lapsos mentais, desempenhos insatisfatrios ou defeitos e
falhas dos sistemas. Podem ser cometidos por profissionais experientes e inexperientes,
incluindo farmacuticos, mdicos, enfermeiros, pessoal de apoio, estudantes,
administradores, fabricantes farmacuticos e pacientes ou acompanhantes.
Os maiores fatores que contribuem para os erros so os processos de segurana inadequada,
o desconhecimento das formas farmacuticas e a nomenclatura confusa.
Os processos inadequados de segurana manifestam-se nas instituies que possuem falhas
no monitoramento das prescries, na preparao dos medicamentos, na dispensao, no
controle de distribuio ou na administrao de formas farmacuticas.
A falha no conhecimento das formas farmacuticas ocorre porque a deficincia na educao
e informao para os profissionais e acompanhantes faz com que os profissionais sejam mal
informados sobre as propriedades, a disponibilidade e o uso adequado das vrias formas do
mercado. Esta lacuna dificulta a observao da manifestao de efeitos adversos, induzidos
pelo uso incorreto.
Nomenclatura dos medicamentos a implantao de uma nomenclatura que no induza ao
erro de medicamento um processo complicado, pois envolve as satisfaes comercial,
profissional e a necessidade de segurana. Os nomes dos medicamentos devem ser
razoavelmente memorveis e significativos para mdicos, enfermeiros, farmacuticos e
pacientes e as sub-classes teraputicas tendem a padronizar os sufixos das substncias, para
permitir melhor identificao do mecanismo de ao (captopril, enalapril, lisinopril,
fosinopril).

ITEM I: ERROS COM MEDICAO:
Um erro de medicao, definido pelo National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCCMERP) qualquer evento previsvel que pode causar ou
induzir ao uso imprprio do medicamento, causando danos ao paciente, quando a terapia
est sob controle do profissional de sade, paciente ou consumidor. Estes eventos podem
ser relacionados prtica profissional, aos produtos, procedimentos e sistemas, incluindo
prescries, rotulagem, embalagem e nomenclatura; manipulao; dispensao;
distribuio; administrao; educao; monitoramento e uso.
Devemos considerar, tambm, que as manifestaes adversas induzidas pelo uso dos
medicamentos (adverse drug event ADE) podem ser quaisquer danos leve ou grave,
causados pelo uso clnico e podem ser previsveis e no previsveis.
As consideradas previsveis so os danos causados pelos erros e as imprevisveis so os
danos produzidos apesar do uso adequado do medicamento (dano sem erro) e se manifestam
com as reaes adversas.
A possibilidade de manifestao de uma reao adversa depende das caractersticas do
paciente, da doena a ser tratada, da medicao envolvida, da dose envolvida, da natureza do
erro, do nvel de monitoramento do paciente e da natureza do efeito adverso resultante.
medida que novos medicamentos e doses se tornam disponveis, necessrio monitorar os
erros e garantir a segurana do paciente.
exceo dos erros por omisso, a dose do medicamento deve habitualmente ser
administrada ao paciente, ou seja, uma dose errada que seja verificada a tempo e no
administrada, no pode ser considerada erro. Os erros de prescrio (medicamentos ou doses
imprprias) esto excludos desta definio.

Item 1.1 A TEORIA DO ERRO DE MEDICAO:
Quando ocorre um acidente areo, a primeira pergunta no quem o causou e sim o que. Na
rea da sade, no existe a crena de que mdicos, farmacuticos e enfermeiras possam ser
falhos. A sociedade no s espera como exige uma performance perfeita do profissional, em
relao ao conhecimento, assistncia, ao melhor desempenho, proteo e segurana.
Por isso, o erro visto como falta de carter.
A realidade, porm, que, independentemente do nvel de conhecimento, de assistncia ou
de esmero no trabalho, errar humano. O reconhecimento deste fato fornece uma
ferramenta poderosa na descoberta da causa real dos erros e permite futuras prevenes.
Para melhor entendimento das causas de erros, devemos saber que existem dois modos de
ao: automtico e racional.
No modo automtico, os processos mentais so rpidos e no requerem esforo. No
necessrio pensar, as aes so inconscientes e s requerem ateno, se houver alguma
mudana. Quando se est no automtico, os erros so deslizes, cometidos por falta de
ateno a algum momento crtico ou por distrao. Ocorrem quando um indivduo conhece o
procedimento, mas o executa de modo errado ou parcialmente.
J o modo racional requer concentrao mental. preciso receber a informao e comparar
com o conhecimento prvio, para ento saber como agir. Como resultado, este processo
lento, seqencial e demanda algum esforo. Por isso, os erros que ocorrem nestes dois
processos so diferentes.
Os erros que ocorrem no modo racional envolvem problemas no julgamento da ao, em
situaes incomuns, onde as decises so regidas por informao insuficiente ou inadequada
e onde as normas no so aplicadas. Pode haver, ento, a tendncia de padronizar as aes e
condutas ou de utilizar a primeira informao que vem mente e ignorar qualquer nova
informao contrria ao primeiro impulso e ainda acreditar na validade da ao escolhida,
buscando evidncias que a suportem. Todos estes fatores afetam a habilidade do modo
racional.
Os erros podem ser ativos ou latentes. Um erro ativo tem efeito imediato, como virar em
uma rua na contra-mo. Os erros latentes so situaes potenciais fora de controle do
indivduo, ou seja, um acidente prestes a acontecer, como se houvesse uma rvore
exatamente na esquina, no ngulo de viso do motorista que precisa dobrar a rua. O objetivo
primrio de qualquer sistema de erros deve ser, ento, identificar os erros latentes e
redesenhar ou modificar os processos para corrigir os erros antes que aconteam.
Como o processo de uso dos medicamentos complexo e envolve pelo menos uma pequena
variao para cada paciente, praticamente impossvel a padronizao de normas e rotinas,
induzindo um aumento proporcional complexidade do processo de uso dos medicamentos.

Item 1.2 CATEGORIAS DE ERROS DE MEDICAO:
Segundo o programa de monitoramento dos erros implantado pela USP em 1999
(MedMARX), os erros de medicamento podem ser divididos em doze categorias.
1) Erro de omisso falta de administrao de dose prescrita, antes da administrao da
nova dose, se houver. Pode ser tambm enquadrada nesta categoria a falha na orientao do
paciente em relao terapia, para garantir compreenso e aderncia ao tratamento.
OBS: Se o paciente se recusar a tomar o medicamento, no h erro.
2) Dose sem autorizao administrao ao paciente de medicamento no autorizado. Esta
categoria inclui dose administrada ao paciente errado, dose administrada em duplicata,
administrao de dose no prescrita e dose administrada fora dos parmetros clnicos (como
os medicamentos SOS, se no estiverem prescritos). Ou ainda, administrao de
medicamento no prescrito no entendeu a prescrio mdica e acha que determinado
medicamento.
3) Dose errada - os erros envolvidos nas doses so comuns e apresentam risco considervel
para os pacientes. Este risco deve aumentar medida que aumenta a diversidade das formas
no mercado. Os efeitos relacionados com erros envolvendo doses incluem: o aumento dos
efeitos adversos devido velocidade de absoro ou liberao rpidas; troca de vias de
administrao e de forma farmacutica, sem o clculo correspondente; efeitos adversos pelas
caractersticas da forma farmacutica (betametasona administrada EV); via errada de
administrao; overdose medicamentosa, na administrao de medicamentos que contenham
a mesma substncia, em conjugao com outras; resposta falha ou inadequada, pelas
diferenas na biodisponibilidade (dispensao de invirase ao invs de fortovase); resposta
falha ou inadequada, por diferenas na velocidade de ao (morfina de liberao prolongada
para alvio imediato da dor) ou resposta falha ou inadequada, devido ao uso inadequado de
um medicamento, por falta de orientao do paciente.
considerado erro qualquer dose prescrita em nmero errado de formas farmacuticas (X
comprimidos) ou qualquer dose acima ou abaixo da dose prescrita em determinada
concentrao (20%); administrao de medicamentos de liberao imediata ao invs dos
medicamentos de liberao prolongada e designao ambgua de concentraes ou
embalagem. No caso de pomadas, solues tpicas e spray, o erro ocorre somente se a
administrao no seguir a dosagem quantitativamente expressa na prescrio (spray por X
segundos).
Ou ainda: Troca de medicamentos, por:
- preparao de mais de um medicamento por vez
- falta de leitura do rtulo costume de uso de determinada marca
- mudana de leitos de um paciente
4) Via de administrao administrao de medicao por via diferente da prescrita, ou
troca de via de administrao, por maior costume de administrao de endovenosos do que
de intramusculares.
5) Velocidade de infuso administrao de medicamento em velocidade diferente da
prescrita ou da estabelecida nas normas hospitalares.
6) Forma farmacutica errada a forma pode ser simples, mas podem haver diferentes
concentraes e tamanhos de um comprimido de liberao prolongada ou formulaes com
propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas diferentes, como os injetveis
lipossomais.
As diferentes formas existem para permitir a administrao por diferentes vias, a liberao
ou reteno de substncias ou tem a finalidade de aumentar a convenincia para o paciente,
para administrao a populaes especiais (crianas), para reduzir os efeitos adversos, para
aumentar os efeitos teraputicos, para liberao de substncia em rgo-alvo, para aumentar
biodisponibilidade ou para uso em diferentes indicaes.
No entanto, enquanto o benefcio para o paciente a aquisio da formulao adequada, o
uso imprprio de formas e apresentaes induz a risco potencial.
Os erros com as formas farmacuticas ocorrem em todas as etapas do processo de uso dos
medicamentos e envolvem todos os que lidam com os medicamentos (mdicos,
farmacuticos, enfermeiros e pacientes). tambm considerado erro a administrao de
medicamento pela via correta, mas de forma farmacutica diferente, como a administrao
de uma pomada oftlmica ao invs de um colrio. A substituio de um lquido por um
comprimido de mesma concentrao, no deve ser considerado como erro.
7) Tempo de administrao errado administrao de uma dose determinadas horas antes
ou depois do tempo agendado; administrao de medicamento sem definio prvia de
intervalo entre doses.
8) Preparao errada da dose ocorrem por diluio ou reconstituio incorretas, falta de
diluio completa da suspenso, emprego de medicamento vencido, administrao de
medicamento fotossensvel sem proteo adequada e mistura de medicamentos fsica ou
quimicamente incompatveis. Ou ainda, contaminao do preparo no manuseio descuidado
de medicamentos, por vezes potencialmente citotxicos, permitindo formao de aerossis,
a abertura de frascos e ampolas de medicamentos volteis, deixando-os expostos ao ar, por
certo perodo de tempo, a formulao ou manipulao incorreta do medicamento antes do
fornecimento, os erros na rotulagem e a rotina de manuseio excessiva para poucos
funcionrios.
9) Tcnica de administrao incorreta - situaes onde o medicamento correto empregado,
pela via correta, mas a tcnica usada imprpria, como na instilao incorreta de uma
pomada oftlmica ou no uso incorreto de um equipo. Administrao rpida, em bolus, de um
medicamento prprio para infuso lenta (em dripping) ou administrao de um
medicamento irritante.
10) Erros de prescrio seleo incorreta da droga (sem considerar as indicaes, contra-
indicaes, alergias conhecidas, terapia j existente e outros fatores), dose errada, forma
farmacutica incorreta, posologia incorreta, dose maior ou menor, via de administrao
errada ou concentrao erradas, velocidade de administrao errada ou desconsiderao nas
instrues de uso de um produto; prescries ilegveis; escriturao em nomenclatura e
abreviaturas diversas das padronizadas na instituio; transcrio imprpria; clculo errado
da dose.
11) Erro de monitoramento falha na avaliao da eficcia dos sistemas, na deteco de
problemas ou na interpretao dos dados laboratoriais, para verificao da resposta do
paciente terapia.
12) Erro de clculo a necessidade de clculo das doses de medicamento para crianas e
lactentes pode levar a maior margem de erros, com grande ndice de morbidade e
mortalidade.

ITEM II: ERROS vs USO DE MEDICAMENTOS:
No sistema de avaliao das causas de erro implantado pela farmacopia americana (USP
MedMARX - 1999), 25% dos casos apurados em 16 meses aconteceram durante a
administrao de medicamentos. Quando o sistema de distribuio empregado a dosagem
unitria, estima-se em 33% o tempo gasto pela enfermagem na administrao de
medicamentos. Os sistemas de individualizao de dose ou o coletivo de distribuio
requerem maior tempo. Dados estatsticos provam que uma enfermeira com curso superior
consome em mdia 2 min/dose (1,5 a 3,7 min) de seu tempo no preparo de medicamentos,
para cada perodo de administrao (a cada 4 horas, por exemplo), para cada enfermaria de 3
leitos, comprometendo, ao final do ms, o tempo equivalente a 10 (dez) horas de trabalho.
Esse tempo se estende para 4 min, se o manipulador for um auxiliar de enfermagem.
Como os erros podem estar envolvidos em falhas de mais de um sistema, deve haver
registros escritos, notificando os erros clinicamente importantes observados no uso dos
medicamentos. Estes documentos devem ser analisados para monitorar as aes necessrias
para evitar a repetio do ocorrido.

Item 2.1 ATRIBUIES DA ORGANIZAO HOSPITALAR:
Item 2.1.1 ATRIBUIES NO HOSPITAL:
As instituies de sade devem divulgar, analisar e prevenir os erros de medicao, atravs
da implantao de sistemas de prescrio eletrnica para avaliao contnua do uso de
medicamentos, monitorando principalmente o uso dos frmacos associados alta freqncia
de reaes adversas. Este programa deve dispor, para os farmacuticos, o acesso s
informaes clnicas sobre os pacientes, com manuteno de arquivo sobre a terapia
medicamentosa dos mesmos.
O sistema tambm deve monitorar e incentivar a comunicao por escrito e oral entre o
pessoal envolvido no processo de uso dos medicamentos, para facilitar a prescrio,
dispensao e administrao em tempo hbil.
Qualquer alterao na prescrio deve ser efetuada e divulgada antes da administrao do
medicamento, principalmente para os enfermeiros. As orientaes sobre o processo de uso
dos medicamentos, nos programas de treinamento para o profissional, devem divulgar as
posturas em relao ao sigilo e segurana das informaes sobre os pacientes, partilhadas
entre os profissionais usurios do sistema.
Deve existir um protocolo que estabelea os responsveis pela coleta, avaliao e registro de
erros na organizao. O grupo revisor deve investigar as causas e desenvolver programas
para diminuir a ocorrncia dos erros.

Item 2.1.2 - ATRIBUIES NO SERVIO DE FARMCIA:
O sistema de monitoramento dos erros, bem como os seus processos de preveno, depende
da implantao de normas e procedimentos para avaliao e seleo do uso de
medicamentos; da seleo apropriada de pessoal de apoio envolvido no manuseio dos
medicamentos, da preparao, dispensao e educao dos pacientes; da avaliao de
competncia, superviso e educao tcnica; do cumprimento fiel da rotina de trabalho
estabelecida no manual e normas e procedimentos; do veto interrupo do trabalho dos
funcionrios manipuladores, enquanto preparam os medicamentos e da definio das
responsabilidades relativas ao armazenamento, dispensao e administrao de
medicamentos.
O horrio de funcionamento para o servio de farmcia deve ser adequado proviso da
assistncia farmacutica, no mximo de tempo possvel. Na impossibilidade de
funcionamento ininterrupto, deve ser permitido o acesso exclusivo aos medicamentos
empregados nas emergncias. O sistema de distribuio deve estabelecer restrio ao
estoque de medicamentos nos postos de enfermagem.
Os produtos comumente envolvidos em erros srios ou cuja margem de segurana estreita,
assim como as formas concentradas de produtos que necessitam diluio em grandes
volumes, devem ter monitoramento especial. Todas as reas devem ser inspecionadas
rotineiramente pela farmcia, para garantir integridade, embalagem, estocagem e rotulagem
adequadas dos produtos.
O farmacutico deve garantir que todos os produtos usados na organizao tenham alta
qualidade, selecionando somente os que apresentarem biodisponibilidade e embalagem /
rotulagem adequados. Deve manter os produtos no prazo de validade e divulgar informaes
sobre os produtos novos do mercado.
Todos os medicamentos no administrados por interrupo de tratamento ou alta do paciente
devem retornar para a farmcia o mais rapidamente possvel.
recomendvel a implantao de sistemas computadorizados que permitam verificao
automtica de doses, duplicao das doses, manifestaes de hipersensibilidade, interaes
medicamentosas e outros aspectos do uso.
A farmcia, juntamente com a enfermagem e equipe mdica, deve conduzir um programa
educacional contnuo para discutir os erros, suas causas e os mtodos mais eficientes para
preveno.

Item 2.2 ATRIBUIES NAS PRESCRIES:
Nos leitos, as oportunidades de erros ocorrem quando os pacientes so transferidos para
diferentes leitos ou clnicas ou quando so assistidos por mdicos que trabalham em regime
de planto e no se familiarizam com os pacientes. A identificao do pacientes chamando-o
pelo nome tambm pode ser causa de erro, j que pacientes confusos podem responder
afirmativamente quando um nome pronunciado, mesmo que no seja o seu prprio.
A alternativa para minimizar esses erros implantar no hospital a identificao de pacientes
atravs de pulseiras, que podem ser lidas por cdigo de barras.
Na determinao da terapia adequada, os prescritores devem ter conhecimento atualizado do
mercado farmacutico, atravs de reviso da literatura ou outras fontes de consulta, alm do
conhecimento sobre as manifestaes das doenas incomuns na prtica clnica.
Antes da prescrio de novos medicamentos ou da adio de novas terapias, aps anamnese
do paciente, recomendvel a reviso da terapia previamente prescrita, para prevenir
antagonismos ou sinergismos medicamentosos, com o necessrio monitoramento dos sinais
e sintomas clnicos, alm de avaliar a necessidade de continuidade dos tratamentos. Do
mesmo modo, os profissionais prescritores devem estar familiarizados com a padronizao
existente na instituio.
A terapia medicamentosa com formas farmacuticas para uso oral deve ter preferncia entre
as prescries, pois h possibilidade de reverso (parcial, pelo menos) do processo de
administrao.
As prescries verbais ou pelo telefone devem ser reservadas somente para situaes
emergenciais ou cirrgicas, nas quais impossvel ou impraticvel para o prescritor escrever
ou digitar a ordem. O prescritor deve ditar as ordens vagarosamente, claramente e de modo
articulado, para evitar confuso.
Quando possvel, o prescritor deve explicar ao paciente ou acompanhante a medicao
prescrita, incluindo as precaues especiais ou quaisquer observaes necessrias,
discorrendo sobre as reaes de hipersensibilidade que possam ocorrer.
As instrues a respeito da suspenso dos medicamentos devem ser claras.

Item 2.3 ATRIBUIES DOS FARMACUTICOS:
A ausncia de profissional farmacutico nas instituies hospitalares contribui fortemente
para a ocorrncia de erros. Estudos relatam que os farmacuticos possuem maior habilidade
na deteco de erros do que a equipe de enfermagem (87,7% vs 82,1%). A diferena mais
evidente se os erros so mais srios, como por exemplo, na verificao de concentraes
erradas (93,3% vs 83,3%). Pesquisas recentes nos EUA confirmam que a participao
farmacutica nos processos de prescrio, transcrio, dispensao e administrao podem
reduzir os erros em pelo menos 66%.
Os farmacuticos integrados na equipe interdisciplinar com mdicos e outros profissionais
de sade podem prover terapia eficiente e custo-efetiva, atravs da implantao e avaliao
de um plano teraputico que apresente resultados definidos nos pacientes, pois o
envolvimento do farmacutico com os pacientes provou ser um componente-chave na
garantia de melhor emprego dos medicamentos.
Espera-se que o farmacutico possa colaborar com o prescritor, na implantao e
monitoramento de um plano teraputico que produza efeitos definidos nos pacientes,
orientando sobre o protocolo mais indicado, sobre a administrao de medicamentos e
possveis duplicidades de prescrio, revisando as interaes medicamentosas, na avaliao
de dados laboratoriais e clnicos pertinentes, assim como na participao de atividades que
ajudem a promover o uso seguro, efetivo e racional dos medicamentos. Para recomendar e
reconhecer a terapia apropriada, os farmacuticos devem estar familiarizados com a
literatura do momento e participar de programas de educao continuada e/ou outros meios.
Alm das orientaes sobre as prescries, os farmacuticos podem fornecer informao a
enfermeiros e prescritores sobre os regimes teraputicos e sobre o correto emprego dos
medicamentos. No devem nunca assumir ou formar opinio sobre a prescrio mdica de
interpretao confusa.
Na manipulao dos medicamentos, os farmacuticos devem manter ordem e limpeza da
rea de trabalho e desenvolver cada etapa isoladamente, com o mnimo de interrupo
possvel. Assim como na manipulao, a disposio fsica da rea de dispensao deve
prevenir erros. O ambiente deve ser configurado para a reduo de fadiga (iluminao,
refrigerao, nvel de rudo, mobilirio, tempo para descanso, horrio de trabalho), disposto
de forma a evitar distraes (telefone e interrupes pessoais) e fornecer recursos suficientes
para a carga de trabalho.
Tambm vital que o farmacutico verifique permanentemente os processos de
dispensao, para garantir que os erros no sejam introduzidos neste ponto do processo. No
entanto, verificaes parciais so ineficazes. Os fatores que contribuem para os erros podem
ter vcios e o sistema de verificao precisa ser avaliado completa e periodicamente, para
garantir sua eficincia, pois independentemente do sistema de distribuio empregado, a
segurana do mesmo depende diretamente da perfeio humana.
Antes da dispensao de medicamentos em situaes no emergenciais, os farmacuticos
devem rever a prescrio original (ou sua cpia fiel) Se houver qualquer dvida, o prescritor
deve ser consultado antes da dispensao.
Devem garantir a verificao de todo o trabalho desenvolvido pelo pessoal de apoio e
participar, no mnimo, de processo de auto-avaliao na leitura de prescries, rtulos e
clculos de doses. Para os produtos de alto risco, todo o trabalho deve ser revisado por outro
farmacutico, quando possvel, principalmente nos casos onde necessrio o clculo de
doses, para garantir a exatido dos medicamentos, rtulos, embalagens, quantidade, dose e
instrues.
Os farmacuticos devem dispensar os medicamentos prontos para uso, sempre que possvel,
atravs de distribuio por dose unitria, utilizando eficientemente os rtulos, inclusive os
auxiliares, para garantir com tal prtica, a preveno de erros (agite bem; para uso externo
somente; uso tpico).
Os farmacuticos envolvidos somente na dispensao esto afastados demais das
prescries, das transcries (se houver) e da administrao dos medicamentos, para garantir
o seu uso seguro.
Todos os medicamentos e correlatos devem ser fornecidos para os leitos a tempo hbil e
com segurana para as administraes, aps o recebimento das prescries, de acordo com
normas previamente estabelecidas e amplamente divulgadas na instituio. Se as doses no
forem dispensadas ou se a terapia atrasar por depender de resoluo de qualquer problema
(alergia ou contra-indicaes), o farmacutico deve informar enfermagem o atraso,
notificando a razo.
Na orientao e treinamento sobre o uso dos medicamentos, recomendvel que os
farmacuticos observem como os medicamentos esto sendo empregados nas enfermarias,
para garantir que os procedimentos de armazenamento e dispensao so cumpridos e para
ajudar as enfermeiras a garantir a segurana dos pacientes.
No sistema de distribuio implantado, os medicamentos que retornam farmcia devem ser
avaliados para detectar quaisquer problemas relacionados com erros (omisso de doses e
drogas no prescritas). O sistema de distribuio no deve permitir emprstimos de
medicamentos de um paciente para outro (ou para outra rea do hospital), com a finalidade
de estocar medicamentos no usados.
Todos os arquivos devem ser mantidos por tempo suficiente para permitir identificao de
pacientes que tenham recebido produtos erroneamente.
Essa documentao sobre erros o elemento que garante o trabalho de monitoramento dos
mesmos e deve ser utilizada com a finalidade de aumentar a qualidade do servio.

Item 2.4 ATRIBUIES DOS ENFERMEIROS:
Pelo direto envolvimento com os pacientes e pelas caractersticas de seu trabalho, os
enfermeiros, mais do que os outros profissionais, tm condio de detectar e registrar os
erros. Os enfermeiros so frequentemente a ponta final da trade (mdicos, farmacuticos e
enfermeiros) do processo de uso dos medicamentos. Possuem ento, um papel importante na
reduo dos riscos de erros.
Pela familiaridade com a padronizao dos medicamentos empregada, devem avaliar as
medicaes prescritas em relao s indicaes e efeitos dos medicamentos, a correlao
entre os nomes genricos e nomes de marca, verificando, tambm, as reaes adversas, a
duplicao de terapias e as possveis interaes medicamentosas. As oportunidades de erros
surgem quando a enfermagem no possui informao suficiente sobre a terapia prescrita.
Esta informao pode ser obtida com outros enfermeiros, farmacuticos, literatura ou outros
meios. Esta uma das condies em que a presena do farmacutico recomendvel. Deve
haver comunicao apropriada com o prescritor, quando necessria.
A transcrio de prescries deve ser evitada o mximo possvel e deve ser reconhecida
como oportunidade primria de erros (73%). Os fatores que contribuem para os erros so
prescries incompletas ou ilegveis, caligrafia incompleta ou ilegvel tambm da
enfermagem, uso de abreviaturas e desconhecimento sobre os medicamentos. Tambm h
risco de troca de dose, via de administrao ou posologia. As transcries s devem ser
enviadas se a prescrio original estiver clara e no houver dvidas a respeito do regime
prescrito. Se for absolutamente necessria a transcrio das prescries, os seguintes
procedimentos devem ser implantados, para minimizar as oportunidades de erro: o prescritor
deve ser contactado se a prescrio estiver ilegvel; as prescries incompletas no devem
ser transcritas, e devem conter o nome do medicamento, a dose, via de administrao, a
forma farmacutica e a freqncia de administrao; sem abreviaturas, com indicaes
clinicas quando possvel, escrituradas em local livre de interrupes ou distraes e
confirmadas com um colega.
Nas situaes de emergncia ou nas cirrgicas, onde no h possibilidade de escriturao ou
digitao de uma prescrio, a enfermagem, ao receber as ordens verbais deve, para
minimizar a oportunidade de erros, confirmar oralmente a prescrio e selecionar um
funcionrio para o recebimento de prescries pelo telefone, transcrever a prescrio para o
pronturio do paciente assim que possvel e garantir assinatura e data no pronturio, de
acordo com as normas da instituio.
As doses s devem ser administradas se a prescrio original estiver clara e no houver
dvidas a respeito do regime prescrito.
Antes da administrao dos medicamentos, os enfermeiros devem avaliar a identidade e
integridade das medicaes dispensadas, porque a administrao de dose incorreta pode ser
resultado de prescrio incorreta, transcrio incorreta, erro no preparo de uma dose oral ou
EV, envio pela farmcia de dose errada, recebimento de dose de outro paciente ou
recebimento de dose errada do paciente. Para minimizar a oportunidade de erro, todas as
prescries devem ser revistas antes da administrao dos medicamentos e comparadas com
os medicamentos enviados pela farmcia, destinados para o paciente em questo, antes da
administrao da primeira dose. Se no houver familiaridade com o medicamento,
necessrio buscar referncias. Deve-se verificar a via de administrao e o rtulo, lidos
atentamente e mais de uma vez, para garantir administrao da dose prescrita. Se a dose for
preparada no posto de enfermagem e for necessrio o clculo da quantidade de medicamento
necessria para o preparo da dose, solicitar do colega a confirmao dos clculos.
A identidade do paciente, bem como a medicao, a dose a via e o tempo devem ser
verificados antes da administrao de cada dose prescrita. No horrio de administrao
devem ser discutidos com o paciente e/ou acompanhante o propsito e os efeitos do
medicamento. O paciente deve ser observado aps a administrao, para garantir que as
doses foram administradas e que os medicamentos tiveram o efeito desejado, assim como
observar quaisquer queixas em relao a efeitos adversos.
O profissional de enfermagem responsvel pela operao de equipamentos eletrnicos de
infuso deve possuir conhecimento sobre as funes e limitaes do equipamento.
Todas as doses devem ser administradas no tempo determinado, a menos que haja
esclarecimentos pendentes. As doses de medicamentos no devem ser removidas da
embalagem ou ter seus rtulos retirados, antes da completa administrao. A documentao
sobre a administrao deve ser escriturada o mais rapidamente possvel.
Quando as doses no forem padronizadas em protocolo, a velocidade de administrao, os
clculos de dose e outros devem ser avaliados e conferidos por um segundo profissional.
O uso de medicamentos estocados no posto de enfermagem constitui-se um problema, pois a
administrao de um dos medicamentos para suprir a falta de dispensao altera o registro
da farmcia em relao ao estoque presente no posto. Para minimizar as oportunidades de
erro, importante que a farmcia seja contactada para o esclarecimento ou correo. Deve
haver razo para a falta de fornecimento da dose, e a resoluo do problema no pode ficar
pendente.
A omisso de administrao de doses tambm considerada um erro. Em alguns casos, a
omisso da dose tem impacto significativo no paciente. Os fatores que contribuem para a
omisso de doses so excesso de pacientes, excesso de medicamentos, mo-de-obra
insuficiente, medicao no disponvel quando necessria, paciente ausente do leito no
momento da administrao para procedimentos, transferncia para outra clnica ou
esquecimento. Para minimizar a oportunidade de erro, recomendvel padronizar os
horrios de administrao, estabelecer norma para administrao dos medicamentos a
pacientes ausentes do leito e comunicar o regime de doses equipe de enfermagem que ir
receber o paciente transferido.
Se houver dvidas sobre o volume ou o nmero demasiado de doses destinados para um
nico paciente, faz-se necessria nova interpretao da prescrio, estabelecendo-se contato
com o prescritor.
Todos os funcionrios que manipulam correlatos para administrao de medicamentos
devem compreender perfeitamente seu funcionamento e as chances de erros que podem
ocorrer no manuseio inadequado.
Os enfermeiros devem garantir completa compreenso dos pacientes e acompanhantes sobre
o uso dos medicamentos e esclarecer quaisquer dvidas, assim como divulgar as
observaes necessrias.
Quando o paciente questionar sobre qualquer medicao prescrita, o enfermeiro deve
escutar, responder s perguntas e, se necessrio, rever a prescrio e o produto dispensado,
antes da administrao ao paciente, para garantir que no haja erros (via de administrao
errada, paciente errado, doses administradas anteriormente). Se o paciente se recusar a tomar
o medicamento, a recusa deve ser registrada em pronturio.

Item 2.5 ATRIBUIES DE PACIENTES E ACOMPANHANTES
PESSOAIS:
Os pacientes tem o direito de saber todos os aspectos de seu tratamento, incluindo sua
terapia medicamentosa. Quando o estado do paciente permitir, a equipe deve encoraj-lo a
participar ativamente, tirando dvidas sobre os protocolos de tratamento, pois quando o
paciente obtm maiores informaes pode ajudar a prevenir os erros no tratamento. Para
melhor utilizar os medicamentos, os pacientes devem ser encorajados a informar
diretamente aos prescritores sobre suas alergias, sintomas, sensibilidades e medicamentos de
uso contnuo; devem comunicar suas prticas de auto-medicao, mesmo diferentes da
conduta prescrita e devem sentir-se livres para perguntar sobre procedimentos e tratamentos
prescritos.
Os pacientes devem ser orientados sobre o uso adequado de medicamentos e correlatos,
visando garantir o melhor benefcio teraputico e evitar efeito colateral ou erro na terapia;
devem aprender os nomes dos produtos prescritos e administrados, assim como as
concentraes e horrios das dosagens. Pode ser boa idia instruir o paciente a manter uma
lista de sua prpria terapia, incluindo medicamentos caseiros e fitoterpicos. Nesta lista
tambm devem ser includos os medicamentos que no podem ser administrados, relatando
seus motivos.

Item 2.6 ATRIBUIES DOS FABRICANTES:
Como visto, os erros de medicamento podem representar um problema srio na assistncia
sanitria. Embora haja numerosos fatores, a confuso na nomenclatura est constantemente
associada aos erros. Apesar no haver justificativa aparente, pois o procedimento ideal a
leitura dos rtulos pelo menos trs vezes antes da administrao dos medicamentos, as
embalagens semelhantes, assim como os nomes com similaridade ortogrfica ou fonolgica
(parece como ou soa como) contribuem com 29% dos erros, pois induzem os farmacuticos
e enfermeiros a intercmbios no intencionais de medicamento, resultando em danos ao
paciente, que podem at levar morte.
As embalagens de fabricantes cujos rtulos utilizam o mesmo tipo de letra, o mesmo padro
de cor para todos os diferentes medicamentos, mesmo tamanho e cor de frasco ou mesma
cor de tampa, no estimulam a memria visual perceptiva e requerem calma e ateno
redobradas do profissional de sade que manipula os medicamentos, para evitar erro de
troca. O uso de nmeros e abreviaturas tambm pode induzir a outras interpretaes e gerar
confuso.
Devem ser evitadas quaisquer similaridades de nomes entre as marcas existentes no
mercado, conforme estabelecido na - resoluo ANVISA RDC n 333, de 19/11/03, artigo
3: A formao de nomes comerciais para medicamentos deve seguir os critrios abaixo:
3.1. - O nome no pode ser assemelhado ou gerar confuso com outro nome de
medicamento j registrado ou protocolado na ANVISA na forma impressa, manuscrita ou
falada.
3.2. - O nome comercial no pode causar confuso ou semelhana com a denominao
genrica da substncia ativa conforme DCB, DCI, CAS ou sinonmias destes adotadas para
estes compostos.
3.3. - O nome comercial no pode causar confuso ou semelhana com quaisquer letras ou
nmeros na forma impressa, manuscrita ou falada.
3.4. - Pode ser utilizado nome assemelhado a outro j registrado desde que se diferencie
por no mnimo 3 letras distintas, presentes ou ausentes, limitando a probabilidade de haver
confuso na escrita para resguardar a identidade do produto realmente prescrito.
Apesar desta determinao regulamentar existem colidncias de marcas, no verificadas
pela agncia reguladora, que concede registro de nomes semelhantes ou mesmo iguais para
substncias medicamentosas diferentes.
A resistncia dos fabricantes ao implementar mtodos efetivos para minimizar a confuso e
dificultar os erros se deve, em parte, maior complexidade, maior custo e necessidade de
modificao de procedimentos.
A recomendao de se prescrever os medicamentos utilizando-se o nome genrico da
substncia pode induzir a erros na dispensao da farmcia, porque existem vrias marcas
no mercado com o mesmo nome comercial, acrescido apenas de algumas letras diferentes
para distino que, no entanto, correspondem a medicamentos diferentes, ou seja, a prtica
de se adicionar letras (XR, CD, OROS, etc) para identificao e fixao da marca, pode
significar mudana na posologia, alterao da associao medicamentosa, associao
medicamentosa, alterao na forma farmacutica ou alterao na concentrao. A
terminologia varia para cada fabricante, sem haver uma padronizao e/ou regulamentao.
Esta prtica empregada pelas indstrias, para permitir que o fabricante usufrua um mesmo
investimento no mercado para o lanamento e comercializao de dois produtos. No entanto,
esta prtica induz deficincia de uma clara definio das diferenas nas propriedades da
formulao, aliada possibilidade da omisso de escriturao do sufixo, ao se prescrever o
medicamento pelo nome genrico. Do mesmo modo, esta nomenclatura variada no
permite a identificao da ao do medicamento.
As instrues especiais devem ser colocadas em destaque nos rtulos, como por exemplo, a
necessidade de diluio antes da administrao.
Para as solues injetveis de grande volume e minibolsas, o nome da substncia deve ser
lido tanto na posio normal como na invertida.
Os fabricantes devem ser incentivados a lanar no mercado as apresentaes mais prximas
da dosagem unitria, para facilitar seu uso nas rotinas prticas de manipulao e devem
divulgar, junto aos profissionais, quaisquer mudanas nas formulaes dos produtos ou nas
formas farmacuticas.
Quanto embalagem e rotulagem, as que efetivamente divulgam as propriedades e riscos
dos medicamentos alertam pacientes e acompanhantes sobre o uso adequado da formulao.
O empacotamento e rotulagem pela farmcia dos medicamentos prescritos devem minimizar
os erros, fornecendo informaes aos pacientes, relativas segurana e ao uso adequado do
frmaco, colocadas em destaque nos rtulos. Se necessrio, recomendvel a confeco de
folhetos explicativos, acompanhados do medicamento, para fornecimento de informao aos
pacientes, produzidos pelo farmacutico dispensador.
O melhor termo a ser empregado nos medicamentos injetveis deve ser uso nico ao invs
de dose nica, indicando que necessrio o descarte aps uma nica administrao do
medicamento. O termo dose nica pode confundir o usurio, j que h possibilidade de uma
seringa conter medicamento suficiente para mais de uma dose. Para evitar confuso, as
impresses dos rtulos devem exprimir a concentrao do medicamento em mg/ml e
mg/total, alm do volume de reconstituio, pois a impresso 10 mg/ml em um frasco de 10
ml pode ser lida como 10 mg/frasco, induzindo a administrao de dose 10 vezes maior.
Os frascos de produtos para doses mltiplas devem expressar a concentrao em mg/ml.
Os medicamentos expressos em % ou mEq devem indicar o volume total do frasco.
Os medicamentos em suspenso devem informar a concentrao em mg/ml e na dose usual
Ex: cefalexina 50 mg/ml ou 250 mg/5 ml.
A validade do medicamento deve ser impressa com data estabelecida para no causar
confuso na interpretao. Determinadas empresas colocam vlido por...meses aps a data
de fabricao.

ITEM III: SISTEMA DE PREVENO DOS ERROS:
As instituies sempre desestimularam as aes de reportagem dos erros, por receio das
aes disciplinares, por vergonha ou pelas repercusses legais implicadas no monitoramento
e divulgao dos erros, gerando, com isso, relutncia na implantao dos sistemas de
monitoramento. Vrios estudos documentam que o medo da punio a maior barreira na
deteco e divulgao dos erros e reaes adversas, induzindo as instituies hospitalares a
aliviar os processos de avaliao dos erros, criando um ambiente onde os erros so
escondidos ou negados. Como resultado, prevalecem os focos de culpa, ao invs das aes
de identificao e preveno de erros. Este medo precisa ser erradicado, para permitir
aumento da segurana e qualidade. Criar uma cultura de segurana no significa livrar-se da
cultura de culpas, mas envolve a mudana no pensamento e direciona as atenes para o
ciclo de uso do medicamento. Por outro lado, a desvantagem da notificao no punitiva e
confidencial a falta de conhecimento do nmero real de eventos, pois as notificaes
annimas so difceis de validar e, paradoxalmente, cria-se uma cultura de
irresponsabilidade e aumento dos erros. Por isso, um dos objetivos primrios da implantao
do sistema deve ser o treinamento contnuo de profissionais e pacientes.
Um sistema pode ser definido como um grupo interdependente de itens, pessoas ou
processos, com um propsito comum.
A ferramenta para uma instituio implementar um sistema de monitoramento e preveno
de erros o conhecimento dos pontos de risco e as fraquezas inerentes ao seu prprio
processo de uso dos medicamentos. No existe uma padronizao de processos de
monitoramento dos erros, porque cada instituio tem culturas, recursos e prioridades
diferentes e se encontram, tambm, em estgios diferentes nos processos de implantao de
boas prticas e acreditao.
O sistema deve ser formatado e implementado por uma equipe multidisciplinar, constituda
por mdicos, farmacuticos, enfermeiros e profissionais administrativos, ligados direo
do hospital, tendo como objetivos principais:
- identificar os pontos vulnerveis (pontos de risco);
- implementar estratgias efetivas que permitam prevenir ou reduzir os erros;
- avaliar os resultados destas estratgias
Estes sistemas devem ter como procedimentos principais a descrio da gravidade do erro,
em termos de freqncia e importncia clnica; devem explicar a terminologia empregada na
pesquisa de erros e examinar os mtodos utilizados para deteco dos mesmos, alm de
rever criticamente a validade dos estudos de erros de medicao.

Item 3.1 MEDIDAS DE PREVENO DOS ERROS:
Para desenho do sistema recomendvel o estudo dos seguintes princpios bsicos:
- treinamento pessoal os funcionrios devem ter cincia de que a responsabilidade sobre a
segurana dos pacientes no exclusiva da direo ou de uma comisso e sim de todos os
profissionais sanitrios da instituio. Quando os funcionrios conhecem suas
responsabilidades e as da equipe, bem como as inter-relaes de suas atividades mais fcil
detectar os erros, antes do acontecimento de qualquer evento. Do mesmo modo,
importante que os pacientes estejam cientes de sua prpria terapia.
- limitaes humanas a eficincia do sistema de utilizao dos medicamentos depende em
grande parte da atuao dos profissionais e pacientes. As novas tecnologias melhoram os
processos, porm, no so todas as instituies que possuem recursos para sua aquisio. O
sistema deve considerar, ento, como fatores de risco, a natureza do trabalho, o espao
fsico, as possibilidades de ocorrncia dos erros e os custos, a experincia e treinamento da
equipe, os servios mdicos prestados (necessidades de pacientes especiais, como
peditricos, oncologia e geriatria), o aumento do nmero ou da quantidade de medicamentos
por paciente, os fatores ambientais, a carga de trabalho e cansao dos staffs, a comunicao
pobre entre as equipes de sade, a forma farmacutica dos medicamentos prescritos
(injetveis esto mais sujeitos a causas de erro), o tipo de sistema de distribuio empregado
(evitar as farmcias satlites), o armazenamento imprprio de medicamentos, a quantidade
de medidas e clculos necessrios, a padronizao da nomenclatura para prescrio dos
medicamentos, as embalagens ou rtulos, a categoria dos antimicrobianos comumente
prescritos, a escrita ininteligvel, a freqncia de prescries verbais e a falta de normas e
procedimentos efetivos. A maior estratgia deve ser a simplificao dos procedimentos
fundamentais, como a limitao do nmero de medicamentos e apresentaes, a
padronizao de horrios de dispensao e administrao, a utilizao de protocolos para
administrao de medicamentos de risco e a restrio de estoque de determinadas solues
fora da farmcia (Ex: KCl)
- antecipao ao inesperado na implantao de uma atitude proativa na preveno e
antecipao dos erros, as instituies devem analisar os processos e implantar medidas para
a garantia da segurana nos pontos e procedimentos onde foram reconhecidas deficincias,
antes ou depois da identificao dos erros. recomendvel, tambm, avaliar o potencial de
risco relativo segurana dos novos procedimentos e tecnologias incorporadas na
instituio, alm da implantao de rotinas de treinamento sobre esses novos procedimentos,
para todos os funcionrios.
- criao de um ambiente de aprendizado o conceito de segurana deve ser incorporado
aos aspectos educativos das instituies, at que seja aceita a idia de que a comunicao de
um erro uma oportunidade para melhoria da segurana e aprendizado. Para esta
conscincia necessrio garantir o anonimato e a liberdade das aes de divulgao dos
erros, a fim de aumentar o nmero das mesmas e fomentar um fluxo de comunicao entre
todos os profissionais, independentemente da escala hierrquica na organizao.

Item 3.1.1 IMPLANTAO DE SISTEMAS DE PREVENO DOS ERROS:
Os procedimentos para melhoria dos processos podem ser implantados a curto ou a longo
prazo, a partir dos princpios descritos anteriormente e facilitam a aplicao das normas e
prticas.
Recomendaes a curto prazo:
a) padronizao da prescrio mdica se no houver prescrio eletrnica no sistema de
informatizao, recomendvel a escriturao de normas que incluam todos os dados sobre
o medicamento prescrito, com o nome genrico da substncia, a via e local de
administrao, a forma farmacutica, dose, concentrao, quantidade, posologia e hora de
administrao. recomendvel exprimir o efeito desejado do medicamento, quando a droga
prescrita.
Para evitar dvidas na interpretao das prescries, os mdicos devem evitar expresses
vagas; especificar concentraes exatas (como mg, ao invs de um comprimido), prescrever
utilizando a nomenclatura previamente padronizada pela Comisso de Farmcia e
Teraputica ou empregando o nome genrico e por extenso (pois abreviaturas como AZT,
por exemplo, podem ser interpretadas como zidovudina, aztreonam ou azatioprima). Nas
expresses decimais, utilizar sempre zero esquerda, 0,5 g ou dar preferncia prescrio
de 500 mg. Prescrever unidades ao invs de U (em insulinas, p. ex), para no poder ser
interpretado como zero. Usar exclusivamente o sistema mtrico internacional.
recomendvel que a Comisso de Farmcia e Teraputica oriente os profissionais
prescritores em relao escriturao de suas prescries. As prescries devem ser legveis
e os prescritores com caligrafia ruim devem imprimi-las ou digit-las, se possvel, pois a
prescrio manuscrita ilegvel deve ser considerada erro potencial.
b) padronizao de outros procedimentos - As normas e procedimentos devem padronizar os
horrios, com a finalidade de facilitar o servio de enfermagem e farmcia.
Ex: trs vezes ao dia administrar medicamentos s 8:00, 16:00 e 22:00 horas.
c) limitao da variedade e sistemas de administrao de medicamentos recomendvel a
limitao de tipos de bomba de infuso a um ou dois modelos.
d) manuseio dos medicamentos de alto risco exclusivamente na farmcia so considerados
medicamentos de alto risco aqueles que, quando utilizados incorretamente, tm
possibilidade de induzir um evento adverso no paciente, ou seja, frmacos com ampla faixa
teraputica e vrios tamanhos de cpsulas e comprimidos; formas no comumente
comercializadas; formas lquidas orais que requerem reconstituio ou medio
(suspenses); lquidos orais com embalagens de vrios tamanhos e volumes; frmacos com
diversas concentraes; lquidos de preparao extempornea; injetveis de dose mltipla;
injetveis com mais de um volume; injetveis com mais de uma concentrao; mltiplas
formulaes; processos de preparao no rotineiro ou complicado; injetveis para uso que
no endovenoso; medicamentos para injeo por vrias vias; formulaes contendo
combinao de substncias; correlatos complicados ou difceis de manusear.
e) desenvolvimento de protocolos de uso devem ser implantados e divulgados os
procedimentos especiais de manuseio dos medicamentos de alto risco, estabelecendo-se um
limite de dose para cada um, um limite de concentraes disponveis (particularmente
heparina e morfina), assim como a utilizao de rtulos e embalagens especiais e algumas
prticas diferenciadas, como a dupla verificao da prescrio, manipulao e administrao
destes medicamentos.
f) garantir a disponibilidade permanente da assistncia farmacutica na validao e
processamento de todas as prescries mdicas, assim como nas enfermarias.
g) permitir acesso dos profissionais sanitrios ao pronturio do paciente os profissionais
devem ter acesso terapia medicamentosa para verificar a idoneidade dos medicamentos
prescritos e administrados.
h) garantir disponibilidade de informao atualizada sobre os medicamentos na publicao
de boletins informativos peridicos de circulao interna, atravs de programas
informatizados de informao sobre medicamentos e do pronto acesso padronizao e
memento teraputico pela intranet. recomendvel, tambm, uma avaliao sistemtica
(pelo menos a cada seis meses) dos possveis erros potenciais dos novos medicamentos
includos na padronizao.
i) orientao aos pacientes os pacientes devem ser instrudos sobre qual, como e porque
devem tomar os medicamentos e orientados a esclarecer quaisquer dvidas a respeito do
prprio tratamento, especialmente os polimedicados. Devem ser orientados, incluso, a
manter consigo uma lista dos medicamentos que esto tomando.
Recomendaes a longo prazo:
Essas recomendaes requerem um plano de implementao a longo prazo, j que implicam
no investimento em equipamentos e recursos humanos.
a) estabelecer o mais eficiente sistema de distribuio de medicamentos para o hospital o
sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria , sem dvida o ideal para a
preveno dos erros de medicamentos, mas a sua implantao e manuteno so caras e,
dependendo dos recursos disponveis, pode ser invivel para a estrutura de funcionamento
da instituio. O ponto mais importante a ser considerado em qualquer hospital que o
sistema de distribuio a ser desenhado afeta toda a dispensao no urgente do hospital.
Por isso, seja qual for o sistema empregado, o imprescindvel no monitoramento dos erros
o processo de validao da prescrio mdica pelo farmacutico.
b) prescrio eletrnica como j exposto, a prescrio eletrnica reduz significativamente
os erros, porque elimina dvidas na escriturao da prescrio e garante prescrio
completa, de forma padronizada e correta. A prescrio assistida tambm diminui os erros
de seleo incorreta de medicamentos, informa sobre o controle de doses, permite acesso
informao sobre o paciente e alerta sobre interaes, contraindicaes e alergias.

ITEM IV: NOTIFICAO, ANLISE E DOCUMENTAO
DOS ERROS:
A eficcia de um processo de monitoramento depende de vrios fatores, como a presena de
incentivos ou de desestmulos para o registro dos erros, alm de eficcia na interpretao,
concluso e divulgao dos mesmos. Por isso, um segundo aspecto importante no
monitoramento dos erros a determinao de suas causas e da gravidade de suas
conseqncias sobre os pacientes.
No processo de gerenciamento da qualidade, os programas devem buscar a diminuio da
quantidade de erros, o aumento das notificaes e a eliminao das causas associadas a um
grande nvel de severidade. Para isso, so necessrios mecanismos de rastreamento das
drogas (ou classes) envolvidas nos erros, com avaliao, inclusive, do mtodo de
distribuio empregado, alm da proviso de orientaes para o paciente e a educao e
aconselhamento para as equipes.
O sucesso de qualquer programa implantado no hospital depende da equipe de profissionais
envolvidos em sua execuo, da escolha da clnica piloto para incio de funcionamento, da
comunicao entre os profissionais envolvidos e da divulgao dos resultados, para xito e
posterior ampliao para o resto da instituio.
No desenho de um sistema de monitoramento dos erros a equipe de trabalho responsvel
por:
- apresentar o programa aos profissionais sanitrios, definindo suas metas e a estratgia de
implantao, para conseguir o compromisso dos mesmos e criar uma cultura de
comunicao aberta dos erros, garantindo o carter confidencial dos procedimentos.
- escriturar os procedimentos operacionais padro, documento indispensvel segundo as
normas de boas prticas, para orientao quanto aos detalhes do programa: notificao,
anlise, registro, normas e resultados.

Item 4.1 NOTIFICAO DOS ERROS:
O processo de notificao dos erros deve estudar os procedimentos relativos aceitao,
facilidade, rapidez e viabilidade para o hospital. Deve ser definido o tipo de comunicao
(por escrito ou atravs do sistema informatizado) com descrio do evento, nome do
paciente, especialidade farmacutica implicada e as conseqncias para o paciente.
Para facilitar a identificao desses erros, o NCCMERP adotou um sistema de classificao
e notificao em 1996, com nove categorias diferentes de gravidade, em funo de fatores
de morbidade e nvel de prejuzo ao paciente. Em um sistema de monitoramento dos erros
igualmente importante a comunicao e registro de todos os erros, independentemente do
dano causado ao paciente ou de circunstncias que podem induzir ao erro (como duplicidade
teraputica, erro de clculo de dose ou de transcrio), porque todos apontam as falhas do
sistema.

CATEGORIA DEFINIO
Erro potencial ou
ausente
Categoria A Circunstncias com capacidade de causar erro
(embalagens e etiquetas)
Categoria B Erro sem alcanar o paciente (armazenamento
incorreto, erros detectados antes da administrao)
Categoria C Erro alcana o paciente, sem causar dano
Erro sem dano
Categoria D Erro alcana o paciente e requer monitoramento e
interveno para no causar dano
Categoria E Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente
com interveno
Categoria F Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente
com prolongamento da hospitalizao
Categoria G Erro causou dano permanente ao paciente
Erro com dano
Categoria H Erro compromete a vida do paciente e requer
interveno para manuteno de sua vida
Erro mortal Categoria I Erro contribui para a morte do paciente

Item 4.2 AVALIAO E CLASSIFICAO DOS ERROS:
A equipe de avaliao tambm deve ser multidisciplinar e ser responsvel por revisar cada
notificao, avaliar o impacto e/ou as conseqncias do evento para o paciente e especificar
o mais completamente possvel as causas de ocorrncia do evento, identificando em qual
etapa do processo houve a ocorrncia e o tipo de erro envolvido. Esta anlise fornece
instituio um maior conhecimento da realidade do sistema de uso dos medicamentos e
permite o emprego das ferramentas necessrias preveno de futuros eventos.
Na classificao dos erros em funo de sua gravidade, o sistema criado pela USP
(MedMARX) emprega o seguinte algoritmo, que pode ser aplicado pela Comisso de
Farmcia e Teraputica, na definio e classificao dos erros:

Circunstncias
ou eventos
capazes de
causar erros
Ocorrem
erros?
Cat A
Os erros
prejudicam
o paciente?
O erro
contribuiu
ou resultou
em morte?
O erro
causou
sequelas?
Houve
interveno
para impedir
sequela?
O erro
provocou
risco de
vida?
A sequela
permanente?
A sequela
temporria?
Foi necessria
internao ou
prolongamento
da mesma?
Cat B
Cat C
Cat I
Cat D
Cat H
Cat G
Cat E
Cat F
NO
SIM
NO
SIM
SIM
NO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
NO


Item 4.3 DOCUMENTAO DOS ERROS:
absolutamente necessrio estabelecer um sistema de feed-back que informe aos
profissionais o resultado das avaliaes. Este resultado deve ser fidedigno, j que a
informao utilizada de forma incorreta favorece a falta de informao futura. A divulgao
do evento deve se dar a nvel geral, para que as partes afetadas no se sintam acusadas ou
marcadas, causando um efeito contrrio ao desejado. Deve ser divulgada, tambm, a
afirmao de que o conhecimento sobre um nmero maior de erros no significa que se est
cometendo mais erros, mostra somente que h maior notificao.

ITEM V: AES RECOMENDADAS NA DETECO DE UM
ERRO:
Providenciar a terapia corretiva para o paciente.
Documentar e divulgar o erro imediatamente para mdicos, enfermeiros e gerentes
farmacuticos, e providenciar o registro por escrito, de acordo com as normas
estabelecidas.
Para erros clinicamente significativos, iniciar imediatamente a investigao da causa. Os
fatos documentados devem relacionar o que aconteceu, onde aconteceu, por que
aconteceu, como aconteceu e quem estava envolvido. Devem ser recolhidas evidncias,
como embalagens ou rtulos, arquivadas para referncias futuras, enquanto os fatores
so eliminados ou resolvidos.
Os registros significativos dos erros e as suas aes corretivas devem ser comunicados
para o supervisor da rea envolvida, para o administrador, para a comisso de tica e
para o conselho legal.
Os membros da equipe envolvidos nos erros devem apurar como o erro ocorreu e como
sua recorrncia pode ser prevenida. A coletnea de informaes sobre o registro de erros
com medicamentos e outros meios que demonstrem falha contnua de profissionais,
devem servir como ferramenta gerencial e educacional no desenvolvimento da equipe,
para evitar erros previsveis ou, se necessrio, modificao das atribuies do indivduo
ou medidas disciplinares.
Os supervisores, chefes de departamentos e comisses devem rever periodicamente os
registros de erros, determinar as causas e desenvolver aes locais, para prevenir sua
recorrncia.




























REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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disponvel em www.factsandcomparisons.com
2) Otero, MJ; Martin, R; Bobles, MD; Codina, C - Errores de Medicacin - Libro de
Farmcia Hospitalaria Sociedad Espaola de Farmcia Hospitalaria 3
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