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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia
Ela bora o Fina l: 15 de junho de 2006
Pa r ticipa ntes: Rocha LCA, Silva EA, Costa RP, Hering FLO
Bi psi a de Prstata
Projeto Diretrizes
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2 Bipsia de Prstata
DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI A:
Reviso da literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETI VO:
Disseminar as principais recomendaes em bipsia de prstata (indicaes,
tcnica e complicaes).
CONFLI TO DE I NTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
3 Bipsia de Prstata
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INTRODUO
A primeira descrio de bipsia de prstata com agulha de
Vim Silvermann digitalmente dirigida ao ndulo prosttico foi
realizada em 1937. Com o advento do ultra-som e seu emprego
transretal em 1981, os ndulos no palpveis passaram a ser
visualizados e biopsiados com agulhas apropriadas. Entretanto, o
estudo propondo a bipsia com seis punes na linha para-sagital,
sistemtica e aleatria, revolucionou a tcnica de bipsia para o
diagnstico do cncer de prstata (CaP). Esta tcnica ficou co-
nhecida como bipsia sextante
1
(B).
Entretanto, com o surgimento e o amplo emprego do antgeno
prosttico especfico (PSA), os urologistas necessitavam repetir
bipsias com freqncia em pacientes nos quais persistiam com
os nveis elevados de PSA aps a primeira bipsia negativa. Ou-
tros autores relataram um ganho no diagnstico de cncer entre
20% e 35%, quando um mai or nmero de punes era
empregado
2
(B).
Estudo subseqente demonstrou as vantagens das tcnicas de
bipsia de prstata com um maior nmero de fragmentos, geral-
mente entre 10 e 13 amostras, envolvendo sempre as faces ltero-
laterais
3
(B).
INDICAES PARA BIPSIA DE PRSTATA
As indicaes so: presena de ndulos prostticos detectados
no toque retal; nveis elevados de PSA (geralmente acima de 4,0
ng/mL)
4
(B) e, mais recentemente, indica-se tambm em pacien-
tes mais jovens (com idade abaixo dos 55 anos) e que tenham
PSA acima de 2,5 ng/mL
4
(B), e naqueles em que a densidade >
0,15 e a velocidade anual > 0,75 ng/ml
5
(B).
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4 Bipsia de Prstata
TCNICA DE BIPSIA DA PRSTATA
Anti bi oti coprofi laxi a: o anti bacteri ano
habi tual mente usado a l evofl oxa-
ci na
6
(B) ou a ci profloxaci na
7
(A) oral na
dosagem de 500 mg, uma hora antes do
procedi mento. Nos paci entes di abti cos,
i munodepri mi dos, em uso recente de
corti ci de, di sfuno uri nri a grave,
prstatas > 75 gramas, admi ni stra-se
mai s duas doses subseqentes a cada
24 horas. Nos casos de portadores de
val vul opati as card acas, necessri o
uti l i zarmos esquemas espec fi cos e
ri gorosos de profi laxi a
6
(B);
O preparo i ntesti nal, que foi uti li zado
sistematicamente no passado, no indis-
pensvel na atualidade
8
(B);
A sedao: a bipsia factvel sem qualquer
anestesia ou analgesia, entretanto, a utili-
zao de sedao oferece conforto para o pa-
ci ente e faci l i dade na execuo pel o
mdico
9
(D);
A posi o do paci ente: decbi to lateral
esquerdo com as coxas fletidas;
O toque retal: um novo exame digital da
prstata deve preceder o exame ul tra-
sonogrfico;
As punes: Um aparelho de ultra-som com
transdutor end fire com agulha utiliza-
do para se obter, pelo menos, um total de
10 fragmentos representativos de toda a
glndula, incluindo sistematicamente as
faces ltero-laterai s ( cornos di rei to e
esquerdo).(FI G.)
A RE-BIPSIA
Aproximadamente 190.000 novos casos
de CaP foram detectados em 2003, nos
Estados Unidos da Amrica (EUA), sendo que
a mai ori a ti nha PSA elevado (mai or que
4 ng/ml) como principal dado suspeito. Esse
ndice de casos poderia ser maior se para a
indicao da bipsia fossem levados em conta
recentes arti gos que mostram a alta i nci -
dncia de CaP em pacientes com PSA entre
2 e 4 ng/ml (em torno de 35% em homens
abaixo de 62 anos)
4
(B).
Embora a maioria dos tumores seja detec-
tada na 1 bipsia, 70% a 80% dos pacientes
deixam dvidas quando esta resulta negativa.
Entre 15% a 30% dos CaP so diagnosticados
na re-bi psi a, quando segui dos os fatores
predi ti vos para posi ti vi dade rel aci onados
abaixo
10
(B).
Figura
Anatomia Protstica
Ltero-Lateral
Lateral
Mediana
Ltero-Lateral
Lateral
5 Bipsia de Prstata
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FATORES PREDITIVOS E INDICATIVOS PARA
RE-BIPSIA
PSA em elevao e com velocidade > 0,75
ng/ml/ano;
Neoplasia intra-epitelial prosttica (NI P) de
alto grau na 1 bipsia;
Proliferao atpica de pequenos cinos
(ASAP) na primeira bipsia.
Recomenda-se, preferencialmente, realizar
a nova bipsia aps pelo menos seis semanas da
inicial, e se houver indicao de 3 ou 4 re-
bipsias, aguardar oito semanas
11
(B). No h
maior ndice de complicaes quando seguidas
tais recomendaes. A indicao das 3 e 4
bipsias segue de acordo com a suspeita clnica
da lista dos fatores preditivos, e a deteco
de CaP em torno de 5%, nas 3 e 4
bipsias
11
(B).
COMPLICAES
11
(B)
IMEDIATAS
Sangramento retal: 2,1%;
Hematria: 62%;
Episdios vaso-vagais: 2,8%.
TARDIAS
Febre: 2,9%;
Hematospermia: 9,8%;
Disria persistente: 7,2%;
I nfeco: 2,5%;
Prostatite aguda: 1,8%;
Uro-sepsis: 0,1%.
No h consenso quanto ao exato nmero
de fragmentos na re-bipsia, entretanto, mais
da metade dos diagnsticos foi feita nos novos
fragmentos, alm das sextantes
12
(C).
Obs: Colher fragmentos extras da regio e
adjacncias, se houver NI P alto grau ou proli-
ferao atpica.
A coleta de mais fragmentos (bipsia esten-
dida ou de saturao), alm de aumentar a
chance de positividade, fornece melhores dados
sobre a extenso extracapsular
13
(B).
RECOMENDAES
BIPSIA-INDICAES
Toque retal prosttico alterado;
PSA > 4 ng/mL;
PSA > 2,5 ng/mL em pacientes jovens (at
55 anos);
Densidade de PSA >0,15 ng/mL;
Velocidade de PSA > 0,75 ng/mL/ano.
TCNICA
Profilaxia antibacteriana;
Punes dirigidas pela ultra-sonografia (aci-
ma de 10 fragmentos envolvendo as faces
ltero-laterais).
RE-BIPSIA - INDICAES
PSA persistentemente elevado ou em eleva-
o e com velocidade > 0,75 ng/mL/ano;
Neoplasia intra-epitelial prosttica (NI P) de
alto grau;
Proliferao atpica de pequenos cinos
(ASAP);
Parar na terceira re-bipsia (quarta bipsia
consecutiva), salvo situaes especiais.
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6 Bipsia de Prstata
REFERNCIAS
1. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey
TA. Random systematic versus directed
ultrasound guided transrectal core biopsies
of the prostate. J Urol 1989;142:71-5.
2. Eskew LA, Bare RL, McCullough DL.
Systematic 5 region prostate biopsy is superior
to sextant method for diagnosing carcinoma of
the prostate. J Urol 1997;157:199-203.
3. Presti JC Jr, Chang JJ, Bhargava V,
Shi nohara K. The opti mal systemati c
prostate biopsy scheme should include 8
rather than 6 biopsies: results of a prospective
clinical trial. J Urol 2000;163:163-7.
4. Thompson I M, Pauler DK, Goodman PJ,
Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al.
Prevalence of prostate cancer among men
with a prostate-specific antigen level < or =
4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;
350:2239-46.
5. Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL,
Lieber MM. Prostate cancer diagnosis using
a saturation needle biopsy technique after
previous negative sextant biopsies. J Urol
2001;166:86-92.
6. Griffith BC, Morey AF, Ali-Khan MM,
Canby-Hagino E, Foley JP, Rozanski TA.
Single dose levofloxacin prophylaxis for
prostate biopsy in patients at low risk. J Urol
2002;168:1021-3.
7. Kapoor DA, Klimberg I W, Malek GH,
Wegenke JD, Cox CE, Patterson AL, et al.
Single-dose oral ciprofloxacin versus placebo
for prophylaxis during transrectal prostate
biopsy. Urology 1998;52:552-8.
8. Carey JM, Korman HJ. Transrectal
ultrasound guided biopsy of the prostate.
Do enemas decrease clinically significant
complications? J Urol 2001;166:82-5.
9. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski
P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and
morbidity of first and repeat transrectal
ultrasound guided prostate needle biopsies:
results of a prospective European prostate
cancer detecti on study. J Urol 2001;
166:856-60.
10. Lopez-Corona E, Ohori M, Scardino PT,
Reuter VE, Gonen M, Kattan MW. A
nomogram for predicting a positive repeat
prostate biopsy in patients with a previous
negati ve bi opsy sessi on. J Urol 2003;
170:1184-8.
11. Dj avan B, Ravery V, Zl otta A,
Dobronski P, Dobrovi ts M, Fakhari M,
et al. Prospecti ve evaluati on of prostate
cancer detected on bi opsi es 1, 2, 3 and
4: when should we stop? J Urol 2001;
166:1679-83.
12. Applewhite JC, Matlaga BR, McCullough
DL. Results of the 5 region prostate biopsy
method: the repeat biopsy population. J
Urol 2002;168:500-3.
13. Naya Y, Ochiai A, Troncoso P, Babaian RJ.
A compari son of extended bi opsy and
sextant biopsy schemes for predicting the
pathological stage of prostate cancer. J Urol
2004;171(6 Pt 1):2203-8.