Gac Sanit.

2012;26(3):203210
Original
Organizacin de la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario
pblico espa nol
Isabel Esteva de Antonio
a,
, Esther Gmez-Gil
b
, M.
a
Cruz Almaraz
a
, Juana Martnez-Tudela
c
,
Trinidad Bergero
c
, Gabriel Olveira
a
, Federico Soriguer
a
y Grupo GIDSEEN

a
Endocrinologa, Unidad de Transexualidad e Identidad de Gnero de Andaluca, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espana
b
Psiquiatra, Unidad de Identidad de Gnero de Cataluna, Hospital Clnic, Barcelona, Espana
c
Psicologa, Unidad de Transexualidad e Identidad de Gnero de Andaluca, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espana
i nformaci n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 12 de julio de 2011
Aceptado el 26 de octubre de 2011
On-line el 7 de marzo de 2012
Palabras clave:
Transexualidad
Unidades de identidad de gnero
Reasignacin sexual
Disforia de gnero
Servicios de salud
r e s u m e n
Objetivo: El reconocimiento del transexualismo como una condicin clnica que debe ser atendida de
forma disciplinaria es hoy una realidad bien establecida, pero la implementacin de la atencin sanitaria
institucional dista mucho de haberse generalizado en Espa na. El objetivo es conocer la situacin actual
de la organizacin asistencial a la transexualidad en el sistema sanitario pblico espa nol.
Mtodo: Estudio descriptivo con los datos aportados por Grupo de la Sociedad Espa nola de Endocrino-
loga sobre Identidad y Diferenciacin Sexual (GIDSEEN). Se describe la dotacin en las comunidades
autnomas cuyas consejeras de salud han creado unidades especcas de atencin a estos trastornos.
Resultados: Nueve comunidades (55%) dise nan actuaciones, aunque slo cuatro contemplan cirugas geni-
toplsticas. La primera en incluir todas las cirugas de reasignacin sexual es Andaluca (a no 1999). Madrid
y Catalu na inician tambin en esta fecha atencin especializada en salud mental y endocrinologa, y no
incluyen intervenciones y reconocimiento ocial hasta 2007 y 2008, respectivamente. Apartir de 2007 se
van incorporando otras autonomas. En este trabajo se registran 3303 pacientes (proporcin: 1,9/1 transe-
xuales hombre-mujer/transexuales mujer-hombre) y 864 actos quirrgicos. La composicin y dedicacin
de los especialistas, y la cartera de servicios, son muy diferentes en cada comunidad.
Conclusiones: La distribucin geogrca y la oferta teraputica son dispares, con escasa incorporacin
de procedimientos genitoplsticos en la mayora de comunidades. El nmero de solicitudes supera los
clculos estimados por el Sistema Nacional de Salud.
2011 SESPAS. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Organization of healthcare for transsexual persons in the Spanish national
health system
Keywords:
Transsexualism
Gender identity units
Sex reassignment
Gender dysphoria
Health care services
a b s t r a c t
Objective: Recognition of transexuality as a clinical entity for which medical attention should be available
is currently a well-established reality, but institutional care has not been uniformly instituted throughout
Spain. The aimof the present study was to determine the current situation of healthcare for transexualism
in the publicly-funded health service in Spain.
Materials and methods: A descriptive study based on data provided by the Spanish Society of Endocrino-
logy Group on Identity and Sexual Differentiation was performed. The resources in the regions that have
created specic gender units for these disorders are described.
Results: Nine autonomous regions (55%) have started to provide various procedures, although only four
provide genitoplastic procedures. The rst region to include all sex reassignment surgeries was Andalusia
(year 1999). At the same time, Madrid and Catalonia also began to provide specialized mental health care
and endocrinology but did not include surgical procedures until 2007 and institutional recognition until
2008. Since 2007 other regions have incorporated healthcare for transsexual patients. Overall, 3,303
patients (a male-to female/female-to-male transsexual ratio of 1.9/1) and 864 surgical procedures have
been registered in this study. The composition and proportion of working hours of specialists, as well as
the kinds of treatments provided, differ widely in each region.
Conclusions: The geographical distribution of healthcare to transsexual persons and the services provided
vary. Few regions offer genitoplastic procedures. The number of applicants exceeds the number estimated
by the national health system.
2011 SESPAS. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autora para correspondencia.

Correo electrnico: miesteva@wanadoo.es (I. Esteva de Antonio).

En el Anexo 1 se incluye los componentes del grupo.

0213-9111/$ see front matter 2011 SESPAS. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
204 I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210
Introduccin
La transexualidadse dene dentro de las clasicaciones interna-
cionales de enfermedades CIE-10 y DSM-IV (Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin) como un tras-
torno de la identidad sexual caracterizado por una identicacin
acusada y persistente con el otro sexo, por un malestar persistente
con el propio sexo y un sentimiento de inadecuacin con el rol
genrico que provoca un profundo malestar psicolgico y altera-
ciones signicativas en el rea social, ocupacional o en cualquier
otro aspecto importante del funcionamiento
1,2
.
Con la publicacin en 1966 del libro The Transsexual Phenome-
non por Harry Benjamn
3
, en Estados Unidos se inicia la evaluacin
y atencin clnica de los pacientes con trastornos de la identidad
sexual deunamaneradisciplinar. Sinembargo, anhoy, enestepas
la mayor parte de la atencin a las personas transexuales se pro-
duce fuera del sistema asistencial pblico
4
. Anales de la dcada de
1970, algunos pases europeos crean unidades especcas de aten-
cin a la transexualidad, por ejemplo Holanda, Italia, Blgica, Reino
Unido, Alemania y pases escandinavos dentro del sistema sanitario
pblico
4,5
.
Desde el punto de vista legal, en 1983 Espa na introduce la
primera ley que exime de responsabilidad penal al mdico que rea-
lizase un tratamiento quirrgico de reasignacin sexual. A partir
de 1987 es posible en nuestro pas la recticacin del sexo y nom-
bre en los documentos legales tras un procedimiento judicial cuya
sentencia fuera favorable (habitualmente tras haberse completado
la reasignacin quirrgica). En marzo de 2007 el Congreso de los
Diputados aprueba una ley reguladora de la recticacin registral
del sexoenel DNI cuandola persona solicitante cumple dos requisi-
tos: 1) haber sidodiagnosticadadedisforiadegneroy2) haber sido
tratada mdicamente durante al menos 2 a nos para acomodar sus
caractersticas fsicas a las correspondientes al sexo solicitado; se
exonera de estos requisitos a todo aquel que acredite haberse rea-
lizado ciruga de reasignacin sexual con anterioridad a la entrada
en vigor de esta ley
5
.
Ms informacin sobre la visibilidad social de la transexualidad
en Espa na, la necesidad de integracin de la atencin sanitaria en
el sistema pblico y las connotaciones antropolgicas, culturales y
morales que la asuncinde la responsabilidadasistencial comporta,
han sido publicadas en un libro monogrco reciente en el que han
participado la mayora de profesionales espa noles expertos en el
tema
5
.
Actualmente hay un amplio debate sobre la terminologa ms
adecuada para identicar y clasicar esta condicin clnica y sobre
la inclusin o no de la transexualidad en el prximo DSM-V; debate
todava no resuelto
6
. En las unidades existentes en Espa na an se
asumen la terminologa y las formas de clasicacin vigentes.
En nuestro pas, la atencin sanitaria a los pacientes transexua-
les ha estado hasta fechas recientes fuera del sistema sanitario
pblico. Algunos conseguan ser operados por cirujanos priva-
dos, pero la organizacin y atencin de estos pacientes careca de
rigor disciplinario y sobre todo de evaluacin y garanta de cali-
dad. Andaluca fue la primera comunidad autnoma en incorporar
la atencin integral a la transexualidad en el sistema sanitario
pblico en 1999. Otras comunidades autnomas (CC.AA.), como
Catalu na y Madrid, lo hacen de forma gradual desde el a no 2000,
y algunas ms inician la atencin a estos pacientes en equipos
dentro de la sanidad pblica a partir de 2007, pero sin incluir
todava las cirugas genitoplsticas en la mayora de estas nuevas
unidades
5
.
La asistencia sanitaria recomendada en los ltimos a nos para
las personas transexuales debe ser multidisciplinaria, en estruc-
turas organizadas y de acuerdo a los estndares de cuidados
de la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Asso-
ciation (HBIGDA), actualmente denominada World Professional
Association Trangender Health (WPATH), asociacin que acaba de
publicar la ltima actualizacin de sus recomendaciones
7
. Estos
estndares recomiendan que el gender team rena al menos los
requisitos siguientes:

Estar compuestos por especialistas en psicologa, psiquiatra,

endocrinologa y ciruga con experiencia en disforia de gnero.

El trabajo debe ser multidisciplinario y realizarse en equipo, es

decir, sobre protocolos consensuados y decisiones negociadas en
el contexto de sesiones clnicas programadas.

Puesto que la reasignacin mdica y quirrgica de los caracteres

sexuales es un paso irreversible y de gran trascendencia social,
biolgica y personal, el ejercicio del consentimiento informado
debe ser algo ms que un trmite legal o procedimental y ha de
convertirse en una pieza clave de la relacin mdico-paciente.

El proyecto dise nar ya desde su inicio una estructura que per-

mita su evaluacin peridica, es decir, la garanta mnima de
calidad.
En nuestro pas, las publicaciones con informacin institucio-
nal sobre la realidad asistencial para la poblacin transexual, en el
mbito de la sanidad pblica, son casi inexistentes. Algunas uni-
dades ms antiguas han publicado su experiencia
5
y contrastado
resultados. Por parte de otros equipos, recientemente constituidos
en el Sistema Nacional de Salud (SNS) espa nol, se dispone de muy
escasa informacin; es por esta razn que resulta necesario reali-
zar esta investigacinenEspa na conel objetivo de conocer la actual
organizacin asistencial para la transexualidad.
Mtodo
Estudio transversal descriptivo sobre la situacin asistencial de
la transexualidadenel sistema sanitario pblico espa nol, basado en
un cuestionario elaborado por el Grupo de Identidad y Diferencia-
cin Sexual de la Sociedad Espa nola de Endocrinologa (GIDSEEN).
El grupo GIDSEEN es multidisciplinario, formado por endocrinlo-
gos, psiclogos, psiquiatras, endocrinlogos peditricos ycirujanos.
El cuestionario fue remitido el mes de abril de 2011 a las Unida-
des de Identidad de Gnero creadas en las consejeras de salud
de algunas CC.AA. y respondieron todos los equipos entrevistados.
Estas CC.AA. son en la actualidad Andaluca, Aragn, Asturias, Islas
Canarias, Catalu na, Comunidad de Madrid, Navarra, Comunidad
Valenciana y Pas Vasco.
Las variables incluidas en el cuestionario fueron:

Fecha de puesta en marcha de cada equipo.

Lugar de ubicacin de las unidades.

Forma de acceder de los solicitantes a cada centro.

Profesionales implicados (nmero y especialidad).

Tiempo de dedicacin por semana.

Nmero de solicitudes atendidas.

Proporcinpor sexo de nacimiento de los pacientes (transexuales

hombre-mujer/transexuales mujer-hombre, THM/TMH).

Existencia de coordinador/a de la unidad.

Cartera de servicios, detallando la inclusin o no de intervencio-

nes de reasignacin sexual.

Nmero de intervenciones realizadas hasta el momento del

cuestionario y el tipo de stas: mamoplastia de aumento y
vaginoplastia para THM y mastectoma, histerooforectoma
y genitoplastia masculinizante para TMH.

Otras intervenciones: comisuroplastias, tirocondroplastias, ciru-

gas faciales y secundarias (restos posmastectoma, fstulas,
estenosis uretrales posgenitoplastias masculinizantes o reinter-
venciones posgenitoplastia feminizante).
I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210 205
Enel cuestionarionoseincluyerondatos identicativos ni socio-
demogrcos de los pacientes.
Todas las unidades existentes en Espa na y aqu estudiadas apli-
can los estndares teraputicos y plazos recomendados por la
WPATH
7
para la atencin sanitaria durante el proceso de reasig-
nacin sexual de estos pacientes
5,8,9
.
Todos los datos del cuestionario se analizaron mediante el pro-
grama Excel 2007. Se calcularon frecuencias absolutas o relativas,
o ambas, para describir los resultados.
Resultados
El 55% de las CC.AA. espa nolas presentan un protocolo de aten-
cin a los trastornos de identidad de gnero y slo cuatro de ellas
(23%) incorporan la ciruga genitoplstica. Andaluca, como se ha
comentado en la introduccin, fue la primera que incorpor en
1999 en su cartera de servicios la atencin integral de pacien-
tes transexuales (incluyendo, por tanto, la ciruga reconstructiva
genital). El hospital donde se ubica es el Hospital Regional Uni-
versitario Carlos Haya de Mlaga. Otras CC.AA., a pesar de abarcar
amplios ncleos poblacionales y de desarrollo, y de disponer de
equipos clnicos tambin desde estas fechas (a no 2000), como es el
caso de Catalu na (Hospital Clnic, Barcelona) o de Madrid (Hospital
Ramn y Cajal), no han sido reconocidas ocialmente como unidad
ni se han integrado las cirugas hasta el a no 2007. En concreto, en
Catalu na, la inclusin quirrgica no se ha producido hasta el a no
2008, y las intervenciones genitoplsticas estn sometidas ltima-
mente a variaciones presupuestarias. La cuarta autonoma que ha
incorporado la ciruga genitoplstica es el Pas Vasco, en 2008, cen-
tralizando la unidad multidisciplinaria en el Hospital Universitario
de Cruces de Barakaldo.
En Aragn, desde 2007, la unidad est adscrita al Hospital
Miguel Servet de Zaragoza, con protocolos de actuacin conjunta,
pero espacios fsicos distantes para salud mental, endocrinologa
y los colaboradores quirrgicos ocasionales que, en este caso, son
especialistas en urologa y ginecologa, proceden de otros centros
hospitalarios de la ciudad. Incluyen en su cartera la posibilidad de
intervenciones parciales (no genitoplsticas).
En 2007, Asturias centraliza su unidad en el Hospital San Agus-
tn de Avils, con unicacin del equipo de endocrinologa y salud
mental, compartiendo espacios de consulta y sesiones clnicas. No
ofrece procedimientos quirrgicos.
En la Comunidad Valenciana hay dos unidades desde 2008, una
en Valencia, adscrita al rea del Hospital Dr. Peset (que asume tam-
binlos casos de Castelln), y otra enel Hospital de Alicante. Ambas
coordinanactividades entre saludmental y endocrinologa, pero no
desarrollan su trabajo clnico en un centro unicado. Se incluye la
prestacin de todas las intervenciones excepto las genitoplsticas.
Desde 2008, en las Islas Canarias se ha establecido una unidad
de atencin a pacientes transexuales en dos provincias, Tenerife, en
el Hospital Universitario de Canarias, y Las Palmas, en el Complejo
Hospitalario Materno Insular. Se contempla el diagnstico y tra-
tamiento hormonal, pero en cuanto a intervenciones slo ofertan
histerooforectomas en TMH.
Navarra incorpora recientemente (2010) su actividad al Com-
plejo Hospitalario Virgen del Camino de Pamplona, con espacios
comunes para endocrinologa y salud mental, pero no contempla la
ciruga genital.
En la tabla 1 se muestra la constitucin y disponibilidad del per-
sonal de cada unidad. Se han ordenado las unidades en funcin de
su fecha de puesta en marcha. Adems, presenta la dotacin de
especialistas de los equipos, la existencia o no de coordinador/a y
la disponibilidad semanal de sus miembros para la atencin espe-
cca a personas transexuales. Todas estas unidades disponen de
especialistas en psicologa o psiquiatra para las actuaciones en la
fase diagnstica, y de especialistas en endocrinologa para el trata-
mientohormonal cruzado. Algunos equipos, comolos de Andaluca,
Asturias, Catalu na o Madrid, dedican tiempo y espacio exclusivos
paralaasistenciadeestas personas. Perootras CC.AA., comoAragn,
Canarias, Navarra, Comunidad Valenciana y el Pas Vasco, simulta-
nean la atencin a sus pacientes transexuales con la del resto de los
pacientes con patologa endocrinolgica, psiquitrica o quirrgica
de cada da, y no agrupan todos los especialistas en el mismo centro
sanitario.
La admisinde los casos enestas unidades requiere casi siempre
estar empadronados en la comunidad receptora. Algunas unida-
des, como la de Madrid, han sido variables en el requerimiento de
esta certicacin. Otras, como el Pas Vasco o Catalu na, no exigen
un tiempo determinado para este empadronamiento. En Andalu-
ca no es prioritario el certicado de residencia, sino la tramitacin
de la solicitud desde cualquier rea sanitaria nacional, mediante el
fondo de cohesin del SNS intercomunidades; sta ha sido la fr-
mulaadoptadahastahoypor Aragn, Asturias, Navarra, Comunidad
Valenciana, Murcia, ambas Castillas y Extremadura para derivar a
sus pacientes a la comunidad andaluza.
La tabla 2 recoge la casustica actual y la oferta quirrgica de
cada unidad. Se han ordenado las CC.AA. de acuerdo con la fecha
en la que se abre la unidad y, entre parntesis, la fecha en la que se
inicia la actividad quirrgica. Al nal de la tabla se han situado las
CC.AA. que no ofrecen o, en la fecha de esta investigacin, no han
realizado ninguna intervencin. En varias comunidades, el inicio
de la actividad clnica se ha combinado con la quirrgica, y en otras
como Catalu na o la de Madrid ha sido diferido (tabla 2), explicn-
dose as la casustica de solicitudes acumulada a fecha de hoy en
estas dos unidades.
Como muestra la tabla, el nmero de casos atendidos es
muy variable y la razn por sexos es aproximadamente de 2/1
(THM/TMH) en la mayora de las unidades. La actividad quirrgica
integral se limita a las comunidades de Andaluca, Catalu na y la de
Madrid. En el Pas Vasco hasta ahora slo se lleva a cabo ciruga
reconstructiva genital en las mujeres transexuales. La Comuni-
dad Valenciana y Navarra ofertan intervenciones parciales (slo
mastectomas e histerooforectomas en hombres transexuales). En
Asturias, Aragn y Canarias la disponibilidad quirrgica pblica es
prcticamentenula. Tambinseobserva variabilidadenla inclusin
de la mamoplastia de aumento entre las intervenciones ofertadas.
Andaluca y Catalu na no la incluyen en sus prestaciones, mientras
que otras CC.AA. comola valenciana oNavarra, que norealizanciru-
ga genitoplstica nanciada, s proporcionan prtesis mamarias a
las mujeres transexuales.
Discusin
Este trabajo pone de maniesto que, a pesar de la cre-
ciente incorporacin de la prestacin sanitaria a la transexualidad
en Espa na, el tratamiento integral (diagnstico y psicoterapia,
tratamiento hormonal cruzado e intervenciones de reasignacin
sexual) no se oferta por igual en todas las unidades actuales.
La demanda global de solicitudes y el nmero de intervenciones
quirrgicas totales o parciales que se han practicado se recogen en
cada unidad desde su inicio.
De los datos aportados se conoce el nmero de solicitantes en
las zonas estudiadas de nuestro pas. Si se tiene en cuenta que uno
de los procedimientos ms importantes en la reasignacin sexual
es el quirrgico, puede deducirse que las propuestas de equidad en
la atencin a estas personas no se cumplen en todas las regiones,
especialmente por la carencia de intervenciones genitoplsticas de
forma casi generalizada. La distribucin geogrca observada en
este estudio pone tambin de maniesto la dicultad de accesibi-
lidad de muchas personas transexuales a unidades de su entorno
206 I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210
Tabla 1
Distribucin geogrca de las unidades de identidad de gnero en Espa na segn comunidad autnoma, a no de constitucin y composicin, y disponibilidad de su personal
sanitario
Comunidad Autnoma, a no de
inicio
Equipo N.

de especialistas Das/semana Coordinador/a

Andaluca, 1999:
H.R.U. Carlos Haya, Mlaga
Psicologa
Endocrinologa
DUE
Ciruga plstica
Ciruga general
Ginecologa
Auxiliar
administrativo
Cols.: Urologa
2
2
1
2
1
2
1
1
2 S
Catalu na, 2000:
H. Clnic,
Barcelona
Psicologa
Psiquiatra
Endocrinologa
Ciruga plstica
Ginecologa
1
1
2
2
1
2 S
C. Madrid, 2000:
H. Ramn y Cajal, Madrid
Psicologa
Endocrinologa
DUE
Ciruga plstica
Ginecologa
Auxiliar
administrativo
Cols: Urologa, ORL
2
2
2
2
2
1
1
1
1-2 S
Aragn, 2007:
H. Miguel Servet, Zaragoza, y
otros
Psicologa
Psiquiatra
Endocrinologa
Urologa
Ginecologa
2
1
2
2
2
1 S
Asturias, 2007:
H. San Agustn,
Avils
Psicologa
Endocrinologa
DUE
2
1
1
1 S
Pas Vasco, 2008:
H.U. Cruces,
Barakaldo
Psiquiatra
Endocrinologa
Ciruga plstica
Ginecologa
1
1
1
1
0,25 No
C. Valenciana, 2008:
H. Alicante, Alicante
H. Dr. Peset, Valencia
- Alicante:
Psicologa
Endocrinologa
- Valencia:
Psicologa
Endocrinologa
Ginecologa
Ciruga general
1
1
1
1
1
1
0,5
0,5
S
S
Islas Canarias, 2008:
H.U. Canarias, Tenerife, y H.
Materno Insular, Las Palmas
Psicologa
Endocrinologa
Cols: Urologa,
Ginecologa
1
1
1
1
1 No
Navarra, 2010:
C.H. Virgen del Camino,
Pamplona
Psicologa
Psiquiatra
Endocrinologa
Enfermera
Auxiliar
administrativo
Enfermera
educador
Cols: Urologa,
Ciruga plstica,
Ginecologa,
Ciruga general
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
0,25 S
geogrco, ya que hay un amplio territorio nacional que no ofrece
cobertura alguna al colectivo transexual.
El nmero total de solicitudes de las nueve CC.AA. (3303 casos)
recogido en este trabajo supone, si tomamos como denominador
el total de la poblacin espa nola de 15-65 a nos, una prevalen-
cia de 1/10.000 habitantes, cifras similares a las de la literatura
europea
1013
y a las ya publicadas por las unidades de Andaluca
y Catalu na en 2006
1416
, y claramente superiores a las estima-
das tanto por las agencias sanitarias nacionales como por las
autonmicas
18,19
. El clculo inicial
18,19
ya infraestim la prevalen-
cia, a la vista de los casos que se han ido acumulando en Andaluca y
Catalu na
14,15
, y presupona una cifra total para toda Espa na similar
al nmero encontrado en este trabajo para slo nueve CC.AA.
El nmero de solicitudes en este estudio se ha distribuido de
forma muy variada y no ajustada a la poblacin de cada CC.AA. Es
probable que este hecho haya estado inuenciado por la diferente
oferta teraputica de las unidades actuales. La no inclusin de la
ciruga en varias regiones condiciona que los casos sean atendidos
en otra comunidad, en la sanidad privada o nunca hayan solici-
tado atencin sanitaria, de manera que es difcil conocer la cuanta
real de personas transexuales en Espa na. Dicultades similares se
describen en todas las publicaciones que hacen referencia a los
I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210 207
Tabla 2
Demanda en cada unidad desde su constitucin. Oferta, actividad quirrgica y fecha de inicio de las intervenciones
Comunidad Autnoma, a no de
inicio (a no de la 1.
a
intervencin)
N.

de solicitudes Proporcin THM/TMH Oferta quirrgica y n.

de intervenciones realizadas
Andaluca, 1999 (2000) 1.117 1,6/1 Todas excepto mamoplastia
Mastectoma 117
Histerooforectoma 83
Genitoplastia masculinizante 24
Genitoplastia feminizante 131
Otras intervenciones 69
Total 424
C. Madrid, 2000 (2007) 656 2,1/1 Todas
Mamoplastia 35
Mastectoma 16
Histerooforectoma 19
Genitoplastia masculinizante 4
Genitoplastia feminizante 21
Otras intervenciones 107
Total 202
Catalu na, 2000 (2008) 730 2,1/1 Todas excepto mamoplastia y tirocondroplastia
Mastectoma 37
Histerooforectoma 40
Genitoplastia masculinizante 3
Genitoplastia feminizante 40
Total 120
P. Vasco, 2008 (2009) 73 1/1 Todas excepto genitoplastia masculinizante
Mamoplastia 5
Mastectoma 7
Histerooforectoma
Genitoplastia feminizante 4
Total 16
C. Valenciana, 2008
Alicante 115 2/1 Todas excepto genitoplastias
Mamoplastia
Mastectoma
Histerooforectoma
Total 0
Valencia 151 2/1 Todas excepto genitoplastias
(2008) Mamoplastia 39
Mastectoma 27
Histerooforectoma 11
Otras intervenciones 25
Total 102
Aragn, 2007 15 2/1 Slo histerooforectomas 0
Asturias, 2007 70 2/1 Ninguna.
Islas Canarias, 2008 350 2,6/1 Slo histerooforectomas 0
Navarra, 2010 26 2/1 Todas excepto genitoplastias
Mamoplastia
Mastectoma
Histerooforectoma
Total 0
Total 3.303 1,9/1 864
THM/TMH: transexuales hombre-mujer/transexuales mujer-hombre.
momentos iniciales de funcionamiento en otras unidades de pases
de nuestro entorno
20,21
.
Destacan los datos de las Islas Canarias, donde la prevalencia
es superior a la de otras comunidades. Esto podra estar justi-
cado por la existencia desde el a no 2000 de una consulta impulsada
por el Centro de Estudios Sexolgicos (CESEX), Universidad de La
Laguna, y el servicio de androloga del Hospital Universitario de
Canarias.
La cifra de solicitudes nuevas en los primeros a nos de funcio-
namiento de cada unidad suele reejar la bolsa histrica local de
pacientes
2224
. No obstante, dado que ya hay unidades en el terri-
torio espa nol con 10 a nos de historia donde pueden haber recibido
asistencia pacientes de otras CC.AA., y que el acceso a algunas uni-
dades actuales est restringido, los datos recogidos en este trabajo
pueden no reejar la cifra real de personas transexuales por rea
geogrca. En cuanto a la razn de solicitantes por sexo biolgico,
los resultados globales en Espa na son similares a los datos ya publi-
cados para Andaluca y Catalu na y en Europa
24
.
Sera til disponer de un registro nacional de casos, al menos
en los atendidos en el mbito del SNS. El respeto a la intimidad
de las personas afectadas, la constante movilidad de este colec-
tivo en busca de atencin sanitaria y la reciente incorporacin de
la atencin sanitaria organizada han sido algunos de los motivos
esgrimidos para justicar la ausencia actual de estos registros.
Este trabajo evidencia la distinta composicinde los equipos y la
diferente dedicacin de sus miembros. Sin embargo, resulta para-
djico que unidades con un gran volumen de casos disponen de
una proporcin de profesionales por paciente claramente inferior a
otras cuya prevalencia actual es muy baja. Los datos epidemiolgi-
cos aportados por las unidades ms antiguas
24
, muysuperiores alos
clculos estimados hace a nos
18,19
, y la complejidad del tema a tra-
tar, han podido ser la causa de la mayor dotacin de profesionales
en las unidades de nueva creacin.
El 55%de los profesionales no incorporanintervenciones genita-
les ysus equipos notrabajanjuntos enel mismo centrohospitalario,
lo cual puede dicultar la intercomunicacin entre ellos.
La incorporacin de la ciruga genital es todava muy escasa en
el territorio nacional, y cuando sta se contempla, el nmero de
intervenciones realizadas al a no es muy bajo, como es el caso de
Madridoel Pas Vasco. Los limitados resultados funcionales para las
208 I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210
genitoplastias masculinizantes podran justicar el escaso nmero
de hombres transexuales que, una vez informados, recurren a ellas
en Andaluca, Catalu na o Madrid. Pero no hay una explicacin clara
para el bajo nmero de vaginoplastias aportado en mujeres tran-
sexuales de algunas CC.AA. (tabla 2). Algunas unidades derivan sus
casos de ciruga a otros centros (p. ej., desde Asturias o Aragn a
Andaluca). En otras se especula que los pacientes recurren a la
cirugaprivadaensumbitocercano(Catalu naoComunidadValen-
ciana) einclusoenpases tandistantes comoTailandia(informacin
referida desde la comunidad canaria), con el coste econmico que
supone para stos y las dicultades del control en el seguimiento
en caso de complicaciones posquirrgicas
17
.
La colaboracin con los servicios de ginecologa para la histe-
rooforectoma en los hombres transexuales se ha incluido de forma
sistemtica enla mayora de los equipos y est siendomuy eciente
en casi todas las CC.AA.
El nmero de intervenciones que engloba el captulo de
otras cirugas (tirocondroplastias, comisuroplastias, retoques
posmastectoma, estenosis, fstulas etc.) parece elevado, sobre todo
si se compara en algunas unidades (como en Madrid) con la cifra
de genitoplastias. Esta frecuencia de intervenciones no primarias
puede explicarse siempre que sea complementaria a procedimien-
tos quirrgicos complejos, sobre todo genitoplsticos, o si el centro
es receptor de casos que requieren reintervenciones. Algunas uni-
dades, como la de Madrid, ofertan adems ciruga reconstructiva
facial y larngea, tcnicas que no estn incluidas en el resto de las
CC.AA. que practican intervenciones genitales de reasignacin de
sexo.
Sorprende la diferente inclusin de la mamoplastia de aumento
enlas mujeres transexuales, ya que los tiempos quirrgicos y la dis-
ponibilidad de cirujanos plsticos requerida para incorporar esta
tcnica no ha favorecido, sin embargo, que stos realicen genito-
plastias feminizantes, por ejemplo, en la Comunidad Valenciana o
en Navarra. Esta disparidad de criterios demuestra la escasa coor-
dinacin de decisiones en el seno de un consejo regulador desde el
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, y la necesidad de
ampliar la formacin y dedicacin de los cirujanos plsticos en la
sanidad pblica para las intervenciones genitales reconstructivas.
Conclusiones
La va ms razonable para homogeneizar las prestaciones, sobre
todo con respecto al tratamiento quirrgico de los trastornos de
identidad de gnero, sera una iniciativa de equidad por parte
del consejo interterritorial, como as se dise n desde la Agencia
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y desde algunas comisio-
nes ministeriales
18,19
. Se ha sugerido tambin desde el Ministerio
de Sanidad, Poltica Social e Igualdad la creacin de unidades
de referencia institucionales en el medio sanitario, sin llegar a
conclusiones denitivas. En la actualidad, Andaluca trabaja prc-
ticamente como si lo fuera para un amplio mbito territorial en
Espa na.
La alternativa a la situacin actual no es la apertura de unida-
des en todas las CC.AA., por lo menos no de forma inmediata, pero
s un despliegue de stas con criterios de equilibrio territorial, que
facilite el acceso de cada paciente a las unidades ms prximas a su
entorno geogrco, que dote a cada unidadde acuerdo a sus necesi-
dades objetivas y nalmente incorpore, al menos progresivamente,
la atencin integral quirrgica.
Algunas CC.AA.comenzaron la actividad clnica hace a nos sin
respaldo de la direccin del hospital o de sus consejeras. Y muchos
profesionales sanitarios no slo han ignorado el problema, sino que
incluso se han posicionado ideolgicamente de forma objetora
5
. La
corta existencia de algunas de las unidades aqu descritas podra
justicar el no haber incluido todava equipos especializados en
tcnicas microquirrgicas genitoplsticas. Sera necesario un estu-
dio o seguimiento prospectivo para valorar tambin la actitud de
las autoridades sanitarias ante esta situacin.
Una de las limitaciones de este estudio es la carencia de datos
sociodemogrcos y la dicultad de deducir la demanda quirr-
gica real en cada unidad. Es previsible que, una vez cumplidos los
plazos y criterios de elegibilidad para el tratamiento quirrgico en
las personas transexuales atendidas en cada equipo, el porcentaje
de solicitudes de intervenciones ser similar a los porcentajes ya
publicados por otras unidades espa nolas
5,7,24
.
De acuerdo con los datos actuales expuestos en este trabajo, si
se ampla la incorporacin de ofertas quirrgicas genitoplsti-
cas y se racionaliza de forma geogrca la admisin de casos en
las unidades existentes, con toda seguridad no est lejos el da
en que podamos hablar de una asistencia plenamente normali-
zada y acorde con los estndares reconocidos por las asociaciones
internacionales
6,7
.
La investigacin de grupos de trabajo como el GIDSEEN per-
mitir adems avanzar en el conocimiento de las caractersticas
sociodemogrcas y las necesidades teraputicas de las personas
transexuales que soliciten ser atendidas en el sistema sanitario
pblico espa nol.
Qu se sabe sobre el tema?
Tema de reciente actualidad en Espa na, con muy poca
informacin entre los profesionales sanitarios, salvo aquellos
implicados en las unidades existentes. Tema de gran com-
plejidad clnica con gran heterogeneidad en el dise no de las
unidades de atencin a la transexualidad.
Qu a nade el estudio realizado a la literatura?
A nade informacin actualizada sobre la poltica actual en el
sistema sanitario pblico espa nol para atencin a la transexua-
lidady la realidadde las prestaciones ofertadas enlas unidades
existentes. No hay datos en Espa na publicados sobre el pro-
ceso de reasignacin sexual. Reexiona sobre las necesidades
asistenciales reales para futuras polticas de salud.
Contribuciones de autora
I. Esteva de Antonio ha dise nado el trabajo y recogido los datos,
coordina el Grupo GIDSEEN y ha elaborado la base del manuscrito.
E. Gmez-Gil, M.C. Almaraz y J. Martnez-Tudela pertenecen al
grupo GIDSEEN, y han colaborado en la adquisicin de datos y la
interpretacin de stos, as como en la elaboracin del documento.
T. Bergero, G. Olveira y F. Soriguer Escofet han colaborado en el
trabajo de campo y en la revisin del manuscrito. Los miembros
del Grupo GIDSEEN han aportado la informacin necesaria para
disponer de los datos.
Financiacin
Colaboracin de Beca del Ministerio de Igualdad (Instituto de la
Mujer) IMG 2009-PI040964.
Conictos de intereses
Ninguno.
I. Esteva de Antonio et al / Gac Sanit. 2012;26(3):203210 209
Agradecimientos
Al estmulo de la Sociedad Espa nola de Endocrinologa (SEEN).
Anexo 1.
Grupo Espa nol de Identidad y Diferenciacin Sexual de la
Sociedad Espa nola de Endocrinologa (GIDSEEN): M.C. Almaraz
(Andaluca), J.A. lvarez-Diz (Asturias), L. Aud (Catalu na), A.
Becerra (C. Madrid), L. Casta no (P. Vasco), I. Esteva (Andaluca), M.
Fernndez Snchez-Barbudo (I. Canarias), M. Gmez-Balaguer (C.
Valenciana), E. Gmez-Gil (Catalu na), F. Hurtado (C. Valenciana),
J.P. Lpez-Siguero (Andaluca), J. Martnez-Tudela (Andaluca),
O. Moreno-Prez (C. Valenciana), C. Sanisidro (Aragn), M. Toni
(Navarra) y F. Vzquez-San Miguel (P. Vasco).
Bibliografa
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Text revision. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association;
2000. p. 210.
2. World Health Organization multiaxial version of ICD-10. Clinical descriptions
and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992. p. 16870.
3. Benjamn H. The transsexual phenomenon. NewYork: Julian Press; 1966. p. 152.
4. Corneil TA, Eisfeld JH, Botzer M. Reposed changes to diagnoses related to
gender identity transgender health. Consensus paper regarding the potential
impact on access to health care for transgender persons. Int J Transgenderism.
2010;12:10714.
5. Gmez-Gil E, Esteva de Antonio I. Ser transexual. 2.
a
ed. Barcelona: Editorial
Glosa; 2006. p. 538.
6. Kreukels BPC, Haraldsen IR, De Cuypere G, et al. A European network
for the investigation of gender incongruence. The ENIGI initiative. Euro-
pean Psychiatry 2010. doi:10.1016/j.eurpsy.2010.04.009(Consultado
en octubre de 2011.) Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science? ob
=MiamiImageURL& cid=272152& user=1595673& pii=S0924933810001173&
check=y& origin=& coverDate=
09-Jul2010&view=c&wchp=dGLzVlk-zSkzV&
md5=2adce3e5c121965df0f3cb0
695b430da/1-s2.0-S0924933810001173-main.pdf
7. The World Professional Association for Transgender Health. Standards of care
for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people.
(Actualizadoenseptiembrede2011; consultadoenoctubrede2011.) Disponible
en: http://www.wpath.org/documents/socv7-2011.pdf
8. Becerra A. Transexualismo. Grupo de trabajo sobre trastornos de identidad de
gnero. Endocrinol Nutr. 2003;50:1933.
9. Hurtado Murillo F. La evaluacin diagnstica y el abordaje psicolgico de la
transexualidad. Sexologa Integral. 2009;6:8690.
10. Garrels L, Kckott G, Michael N, et al. Sex ratio of transsexuals in Germany: the
development over three decades. Acta Psychiatr Scand. 2000;102:4458.
11. Olsson SE, Mller AR. On the incidence and sex ratio of transsexualismin Swe-
den, 19722002. Arch Sex Behav. 2003;32:3816.
12. van Kesteren PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological and demographic
study of transsexuals in the Netherlands. Arch Sex Behav. 1996;25:
589600.
13. De Cuypere G, Van Hemelrijck M, Michel A, et al. Prevalence and demography
of transsexualismin Belgium. Eur Psychiatry. 2007;22:13741.
14. Esteva I, Gonzalo M, Yahyaoui R, et al. Epidemiologa de la transexualidad
en Andaluca: especial atencin al grupo de adolescentes. C Med Psicosom.
2006;78:6570.
15. Gmez-Gil E, Trilla Garca A, Gods Sieso T, et al. Estimacin de la prevalencia,
incidencia y razn de sexos del transexualismo en Catalu na segn la demanda
asistencial. Actas Esp Psiquiatr. 2006;34:295302.
16. Gmez-Gil E, Esteva I, Almaraz MC, et al. Familiality of gender identity disorder
in non-twin siblings. Arch Sex Behav. 2010;39:54652.
17. Gmez-Gil E, Esteva I, Carrasco R, et al. Birthorder and ratio of brothers to sisters
in Spanish transsexuals. Arch Sex Behav. 2010;40:50510.
18. AETS. Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III. Agencia
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS). Informe elaborado por el
panel de expertos sobre trastornos de la identidad de gnero (con atencin
especial a la ciruga de reasignacin de sexo). Madrid; 2002.
19. AETSA. Trastornos de identidad de gnero en Andaluca. Informe del Grupo
de Trabajo Andaluz sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Agencia de Eva-
luacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, Consejera de Salud, Junta de
Andaluca. 1999. (Consultado en octubre de 2011.) Disponible en: http://www.
elhombretransexual.es/archivos%20PDF/atencion%20sanitaria%20en%
20Andalucia.pdf
20. Walinder J. Incidence and sex ratio of transsexualismin Sweden. Br J Psychiatry.
1971;119:1956.
21. Eklund PLE, Gooren LJG, Bezemer PD. Prevalence of transsexualism in the
Netherlands. Br J Psychiatry. 1988;152:63840.
22. Esteva I, Bergero T, Giraldo F, et al. Unidad de trastornos de identidad de
gneroenAndaluca. Experiencia de una node funcionamiento. Endocrinol Nutr.
2002;49:714.
23. Gmez-Gil E, Trilla A, Salamero M, et al. Sociodemographic, clinical, and psy-
chiatric characteristics of transsexuals from Spain. Arch Sex Behav. 2009;38:
37892.
24. Gmez-Gil E, Esteva de Antonio I, Almaraz MC, et al., Equipos de Identidad de
Gnero de Andaluca y Catalu na. The demand for health care services in the
gender identity units of Andalusia and Catalonia during the period of 2000 to
2009. Rev Clin Esp. 2011;211:2339.
doi:10.1016/j.gaceta.2011.10.021
Comentario
Comentario: Desigualdades territoriales en la atencin sanitaria a la
transexualidad en Espa na

Comment: Regional inequality in healthcare for transsexual persons in Spain

Mercedes Carrasco-Porti no
Grupo de Investigacin de Salud Pblica y Observatorio de Polticas Pblicas y Salud, Universidad de Alicante, Espana.
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Espana. Departamento de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Concepcin, Chile
En este nmero de Gaceta Sanitaria, Esteva et al.
1
presentan un
estudio que nos permitir conocer la situacin actual de la organi-
zacinasistencial a la transexualidadenel sistema sanitariopblico
de Espa na.

Comentario a: Esteva de Antonio I, Gmez-Gil E, Almaraz MC, et al. Organizacin

de la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario pblico espa nol. Gac Sanit
2011;26:203209.
Correo electrnico: mercedes.carrasco@ua.es
Como bien plantea este artculo, se han venido realizando
esfuerzos desde 1983, primero con la ley que exima de respon-
sabilidad penal al mdico que realizase un tratamiento quirrgico
de reasignacin sexual
1
. Sin embargo, no fue hasta la Ley 3/2007,
de 15 de marzo, que se permiti el cambio de sexo en el registro
civil, prevaleciendo el criterio legal a favor del sexo psicosocial, que
hasta entonces se ignoraba
2
.
Cabe destacar que desde 1999 se han atendido en Espa na
3.303 personas, con una proporcin de 1,9/1 transexuales
hombre-mujer/mujer-hombre. Adems, se han realizado 864 actos