Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Avaliao de Tecnologias em Sade

Sumrio das Evidncias e Recomendaes para o Uso
da Ressonncia Magntica em Patologias Agudas do
Ombro
- Atualizao da Recomendao de 2005 -










Canos, julho de 2012.
Avaliao e Recomendaes para o uso da Ressonncia Magntica/Ombro Fevereiro de 2012
Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias/Unimed Central - RS 2



Cmara Tcnica de Medicina Baseada em
Evidncias Unimed RS
Avaliao de Tecnologias em Sade

Ttulo: Sumrio das Evidncias e Recomendaes
para o Uso da Ressonncia Magntica em Patologias
Agudas do Ombro -Atualizao da Recomendao
de 2005 -

Revisores e Consultores: Jonathas Stifft, Fernando H.
Wolff, Michelle Lavinsky, Mariana V. Furtado, Dr.
Luis E. Rohde, Dra. Carsi A. Polanczyk. Dr Renato
Torres

Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli

Data da Reviso: Fevereiro -2012

Objetivo: Determinar se h evidncia de benefcio
associado ao uso da ressonncia magntica para o
diagnstico de patologias agudas do ombro.

Sumrio das evidncias

Desfechos primordiais
Sem benefcios sobre mortalidade ou
condio funcional do ombro.

Desfechos secundrios
Acurcia varia de acordo com a
situao.

Impacto diagnstico bastante varivel
entre os estudos.


Para maior parte das situaes, exame
clnico e ecografia so suficientes.

Em pacientes com dor aguda no ombro (
< 2 semanas) que iniciam investigao,
tero como primeiro exame o rx do
ombro, na maioria das vezes.

Na suspeita de leses de partes moles
(tendes msculos e ligamentos) com
rx de ombro inconclusivo, a RNM
poder ser usada para avaliar leses
como por exemplo: ruptura do
manguito rotador e fraturas ocultas,
principalmente em pacientes com
menos de 35 anos.

Na suspeita de instabilidade do ombro a
artro-RNM poder ser utilizada para
avaliar leses do labrum.



Interpretao e Recomendaes

As evidncias encontradas at o momento
no suportam o uso rotineiro da RNM para
avaliao inicial das patologias do ombro.

O exame clnico e o Rx do ombro so
exames iniciais na avaliao do paciente com
dor aguda (< 2 semanas) no ombro.

Os pacientes onde o Rx do ombro foi
inconclusivo e na persistncia da dor ;
podero se beneficiar com a RNM do ombro,
de acordo com o cenrio clnico. Em muitas
situaes, porm, o ultra-som opo com
acurcia diagnstica semelhante.

Observao do consultor: mesmo nos casos
em que est indicada a RNM, na maioria dos
casos ela no precisa ser realizada nas
primeiras horas aps o atendimento de
emergncia, e sim aps reavaliao clnica.


Grau de Evidncia B



















Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Coordenador: Dr Alexandre Pagnoncelli

Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao
Dr Jonathas Stifft; Dr Fernando H. Wolff; Dra Michelle Lavinsky e Dra. Mariana
Vargas Furtado.

Consultores Metodolgicos
Dra. Carsi Anne Polanczyk
Dr. Luis Eduardo Rohde

Mdico Especialista Revisor
Dr Renato Torres






Cronograma de Elaborao da Avaliao

Reunio do Colgio de Auditores: captao das sugestes de tecnologias para avaliao.
Escolha do tpico para avaliao e perguntas a serem respondidas.
Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura.
Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho.
Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da literatura
e criao da verso inicial da avaliao.
Elaborao do protocolo inicial da Avaliao
/11
Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista e Auditor para apresentao dos
resultados e discusso
/11
Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e Auditor.
/11

Apresentao do protocolo e discusso na reunio do Colgio de Auditores : Fevereiro
2012
Encaminhamento da verso final para os Mdicos Auditores e Mdicos Cooperados 2012



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REVISO DA LITERATURA

Estratgia de busca da literatura e resultados

1. Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao uso da ressonncia magntica
elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliao de tecnologias em
sade:
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA)
National Guideline Clearinghouse (NGC)

2. Busca de revises sistemticas e metanlises referentes ao uso da ressonncia
magntica (PUBMED e Cochrane).

3. Busca de ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes
ou metanlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo
metanlises e ensaios clnicos, apenas estes sero contemplados.

4. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor evidncia
disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados (PUBMED).

5. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e dentro
das UNIMEDs de cada cidade ou regio.

Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situao, e
estudos pequenos j contemplados em revises sistemticas ou metanlises no foram
posteriormente citados separadamente, a menos que justificado.

Descreve-se sumariamente a situao clnica e a questo a ser respondida, discute-se os
principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as
recomendaes especficas.

Para cada recomendao, ser descrito o nvel de evidncia que suporta a recomendao.

Nveis de Evidncia:

A Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de metanlises
ou revises sistemticas

B Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, ou de estudos
controlados no-randomizados

C Recomendaes baseadas em sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de
especialistas.

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DESCRIO DA TECNOLOGIA

A ressonncia nuclear magntica (RNM) um exame diagnstico complementar que
utiliza ondas de radiofreqncia e de um campo magntico, bem como da capacidade
magntica dos tecidos, para a gerao de imagens. O contraste utilizado para este exame o
gadolnio, substncia mais segura que o contraste utilizado na tomografia computadorizada,
com reaes adversas ou anafilticas muito infreqentes. (1)

A avaliao radiolgica das patologias do ombro tem se desenvolvido nos ltimos anos,
e a RNM surge como mais uma opo para auxiliar no diagnstico e manejo dos pacientes.
As principais vantagens da ressonncia dizem respeito tcnica, que no utiliza raio-X,
realizao ambulatorial e possibilidade de evitar procedimentos invasivos desnecessrios.
Entretanto, existem problemas quanto interpretao do exame, e em alguns casos seus
achados tambm podem levar a procedimentos desnecessrios. (2) Alm disso, os custos
relacionados a este exame devem ser considerados e o emprego racional desta tecnologia
busca a sua utilizao naquelas situaes em que realmente poder trazer benefcios e evitar
intervenes desnecessrias.

A RNM no dever ser realizada em portadores de marcapasso, clipes metlicos ps-
cirrgicos, prteses cirrgicas de estribo (ouvido), aparelhos auditivos no-removveis e
prteses metlicas. (1)


CONDIO CLNICA

Dor no ombro uma causa importante de morbidade e de limitao funcional. A
prevalncia de dor auto-relatada estimada entre 16 e 26%, e esta a terceira causa mais
frequente para consulta por problemas musculo-esquelticos. A causa da dor pode ser de
difcil diagnstico devido complexidade da anatomia do ombro e diversidade de
possibilidades diagnsticas. Patologias agudas no ombro so aquelas que se iniciaram h
menos de 2 semanas, podendo ser traumticas ou no traumticas (2). As leses traumticas
mais frequentes so as contuses, fraturas, luxaes e as rupturas do manguito rotador.
Entre as causas no traumticas de dor aguda as mais frequentes so as tendinites e bursites
do ombro. Em geral, alm de uma anamnese e exame fsico bem realizados, o RX simples
seguro, tem um baixo custo e efetivo para demonstrar grande parte das patologias;
entretanto, algumas vezes sero necessrios outros exames de imagem complementares
para auxiliar no diagnstico das patologias agudas do ombro.
A incidncia dos problemas do ombro aumenta com a idade medida que o tecido
tendneo enfraquece ou degenera, mas microtraumas repetidos ou uso exagerado devido a
atividades profissionais ou atlticas pode tambm causar problemas em qualquer faixa
etria.
O diagnstico e o manejo das patologias do ombro envolvem o uso das informaes
clnicas, exame fsico minucioso e exames complementares que incluem a ultrassonografia,
a ressonncia nuclear magntica, a artrografia e a artroscopia. de fundamental
importncia o conhecimento da acurcia de cada mtodo diagnstico e seu impacto para a
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tomada de decises, para se chegar avaliao mais precisa e ao manejo mais adequado
para cada situao.
O nosso objetivo o de definir os benefcios da RNM para o diagnstico das
patologias agudas do ombro, e em quais situaes estes benefcios justificam o seu uso.

RESSONNCIA MAGNTICA PARA DIAGNSTICO DE PATOLOGIAS DO
OMBRO

Objetivo

Determinar se h evidncia de benefcio associado ao uso da ressonncia magntica
para o diagnstico de patologias agudas do ombro.

Resultados

1. Avaliaes de tecnologias em sade e recomendaes nacionais e internacionais
NICE, CCOTHA e NGC: no foram encontradas avaliaes especficas.
HTA: encontrada uma Avaliao de Tecnologia em Sade de 2003, a qual ser
abordada posteriormente (2).
Diretrizes nacionais: no foram encontradas diretrizes nacionais ou do sistema
UNIMED para esta condio.

2. Ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas
Diversos estudos tentaram definir o impacto diagnstico e teraputico da RNM nas
patologias do ombro.
Uma reviso da efetividade da RNM (3) incluiu os 4 principais estudos que
avaliaram o impacto da ressonncia na deciso teraputica e no desfecho de
pacientes em avaliao por dor no ombro. Os principais diagnsticos clnicos foram
patologias do manguito rotador (ruptura parcial ou completa), mas tambm
instabilidade gleno-umeral, capsulite adesiva, tendinite e degenerao da articulao
acrmio-clavicular. (4-7) O impacto do uso da RNM no diagnstico clnico variou
bastante entre os trabalhos: o diagnstico primrio foi alterado em 23% a 68% dos
casos, e o plano teraputico foi subseqentemente modificado em 15% a 61% dos
casos, sem achados consistentes. Somente um estudo avaliou o impacto do uso da
ressonncia na sade dos pacientes, atravs de questionrio de qualidade de vida, e
no encontrou benefcio no grupo em que a RNM foi utilizada para o diagnstico e
manejo.(7)

3. Estudos observacionais
Uma ampla reviso sistemtica avaliou a efetividade dos vrios mtodos
diagnsticos disponveis para a abordagem e avaliao de dor no ombro. (2) Nesta
reviso, foram includos 29 estudos de coorte que avaliaram a acurcia da RNM. A
concluso foi de que a acurcia foi boa para rupturas completas do manguito rotador
(S 89%, E 86%). Para deteco de rupturas parciais, a sensibilidade foi de apenas
44% e a especificidade de 90%. A concluso de que um resultado negativo na
RNM pode ser suficiente para excluir a presena de uma ruptura completa, mas j
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os resultados de um exame positivo no podem ser valorizados da mesma forma.
Neste mesmo estudo, foi avaliado tambm o desempenho relativo do exame clnico
e dos diferentes mtodos diagnsticos e a concluso foi de que o exame clnico pode
afastar a presena de rupturas completas do manguito rotador, e que tanto RNM
como a ultrassonografia podem igualmente ser usadas para a deteco destas leses.
Conclui ainda que, devido s diferenas de custo entre os dois mtodos, a
ultrassonografia seria o exame de escolha para estas situaes.
Um estudo especificamente abordando deslocamento anterior do ombro
(traumtico) demonstrou correlao moderada ou fraca para a maior parte das
leses, como leses do labrum e ruptura do manguito rotador. A sensibilidade da
RNM foi boa para leses Hill-Sachs embora no estime acuradamente seu tamanho.
A acurcia foi excelente para leses de Bankart ou descolamento capsulo-labral (8)
Outro estudo incluiu pacientes com dor no ombro cuja causa no foi definida
clinicamente e encontrou uma acurcia apenas moderada para a RNM quando
comparada artroscopia, tanto para leses do labrum, doenas do manguito rotator
ou mesmo para as demais situaes. O estudo conclui que este no um exame
suficientemente acurado para auxiliar no planejamento cirrgico (9).

Observaes dos Revisores: A artroscopia a visualizao direta da leso sob anestesia
geral, e o objetivo de qualquer exame complementar auxiliar no diagnstico evitando o
procedimento artroscpico ou definindo a real necessidade dele. A concluso de que um
exame no suficientemente acurado para abrir mo da artroscopia deve ser questionada,
caso contrrio deveramos indicar artroscopia para quase todos os casos. A artroscopia
diagnstica a exceo absoluta, e s deve ser indicada em casos excepcionais. O objetivo
da boa histria, exame fsico e exames complementares chegar o mais prximo possvel
do diagnstico para indicar artroscopia apenas nos casos em que ela ser o mtodo de
tratamento e correo cirrgica que algo que necessita ser corrigido, e no para fins
diagnsticos.

RESSONNCIA MAGNTICA PARA DIAGNSTICO DE PATOLOGIAS
AGUDAS DO OMBRO _RESUMO PRINCIPAIS ESTUDOS
Referencia Desenho Estudo Pacientes/eventos Objetivo do
Estudo
Resultados
Teefey AS et Al .
Detection and
quantification of
rotator cuff tears.
Comparison of
ultrasonographic,
magnetic resonance
imaging, and
arthroscopic findings
in seventy-one
consecutive cases. J
Bone Joint Surg Am
2004; 86-A(4):708-
716 (10).

Estudo
comparativo
71 casos
consecutivos

Estudo prospectivo
que comparou a
acurcia do Ultra-
som e da RNM para
detectar e mensurar
ruptura do mangito
rotador com os
achados da
artroscopia usada
como procedimento
padro.


45/46 rupturas
completas foram
identificadas por US;
e RNM identificou
todas as 46.

13/19 rupturas
parciais foram
identificadas por US;
e a RNM identificou
12/19.
A acurcia global do
US e da RNM foi de
87%

Nenhuma diferena
significativa entre
US e RNM foi
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demonstrada neste
estudo (P>0.05).

Hodler J et al. ,
Kursunoglu-Brahme
S, Snyder SJ, et al.
Rotator cuff disease:
assessment with MR
arthrography versus
standard MR imaging
in 36 patients with
arthroscopic
confirmation.
Radiology 1992;
182(2):431-436 (12).


36 pacientes Estudo comparativo
entre RNM
convencional versus
RNM com
artrografia (gadolnio
intra-articular) para
deteco de ruptura
do manguito rotador
com os achados da
artroscopia usada
como procedimento
padro.

Este estudo mostrou
que a RNM com
artrografia superior
RNM convencional
para deteco de
rupturas parciais do
manguito rotador.
Palmer et al. Anterior
shoulder instability:
diagnostic criteria
determined from
prospective analysis
of 121 MR
arthrograms.
Radiology 1995;
197(3):819-825 (11).


121 pacientes Estudo prospectivo,
cego, objetivo foi
determinar acurcia
diagnstica da RNM
com artrografia
(gadolnio intra-
articular) no
diagnstico de
instabilidade
glenohumeral
anterior.
leses no labrum: S
92% E 92%.
Leses ligamentares
inferiores do Labrum
predispondo a
instabilidade
anterior: com S76%
e E 98% .

Gusmer PB, Potter
HG, Schatz JA, et al.
Labral injuries:
accuracy of detection
with unenhanced MR
imaging of the
shoulder. Radiology
1996; 200(2):519-
524 (13).


103 Avaliao
prospectiva para
detectar acurcia de
leses no Labrum
por RNM
A RNM mostrou
acurcia de 95%
deteco de leses no
Labrum

American College of Radiology RECOMENDAO ATUALIZADA EM 2010 (14)
Avaliao inicial do paciente com dor no ombro

1 Cenrio: dor no ombro de qualquer etiologia: rx do ombro o exame de escolha.
2Cenrio: o rx do ombro no contribuiu para o diagnstico e o paciente permanece
com dor significativa. O prximo exame poder ser a RNM de ombro sem contraste
porque um exame que tem boa sensibilidade e especificidade para diagnstico de
leses de partes moles (tendes msculos e ligamentos) como ruptura do
manguito rotador e fraturas ocultas.
3Cenrio: rx do ombro no contribuiu para o diagnstico, pacientes com < de 35
anos, suspeita de leses do labrum com ou sem instabilidade no exame fsico: RNM
com artrografia (gadolnio intra-articular) o exame de escolha, mas a RNM sem
contraste poder ser usada embora os estudos demonstrem menor acurcia.
4 Cenrio: rx do ombro normal ou com osteofitos/sindesmofitos, pacientes com >
de 35 anos, suspeita de leses do mangito rotador: ultra-som tem acurcia
semelhante a RNM sem contraste para o diagnstico.
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5 Cenrio: rx do ombro no contribuiu para o diagnstico, suspeita de bursite ou
tenosinovite da cabea longa do bceps baseado na anamnese e exame fsico:
ultra-som tem acurcia semelhante a RNM sem contraste para o diagnstico.
6Cenrio: rx do ombro no contribuiu para o diagnstico, suspeita de artrite
sptica: atrocentese guiada por ultra-som o exame de escolha.
7 Cenrio: rx do ombro no contribuiu para o diagnstico, paciente com cirurgia
prvia de ruptura de manguito rotador com suspeita clinica de nova ruptura:
ultrasom e tomografia de ombro tm acurcia semelhante RNM sem contraste.
8 Cenrio: rx do ombro no contribuiu para o diagnstico, paciente com artroplastia
prvia do ombro com suspeita de ruptura de tendo: ultrasom o exame de escolha.
Rx contrastado de ombro ou tomografia so opes diagnsticas.

Benefcios esperados

1. Desfechos primordiais
Sem benefcios sobre mortalidade ou condio funcional do ombro.

2. Desfechos secundrios
Acurcia varia de acordo com a situao.
Impacto diagnstico bastante varivel entre os estudos.
Para maior parte das situaes, exame clnico e ecografia so suficientes.
Em pacientes com dor aguda no ombro ( < 2 semanas) que iniciam investigao,
tero como primeiro exame o rx do ombro, na maioria das vezes.
Na suspeita de leses de partes moles (tendes msculos e ligamentos) com rx de
ombro inconclusivo, a RNM poder ser usada para avaliar leses como por
exemplo: ruptura do manguito rotador e fraturas ocultas, principalmente em
pacientes com menos de 35 anos.
Na suspeita de instabilidade do ombro a artro-RNM poder ser utilizada para avaliar
leses do labrum.

Interpretao e Recomendaes

As evidncias encontradas at o momento no suportam o uso rotineiro da RNM para
avaliao inicial das patologias do ombro.
O exame clnico e o Rx do ombro so exames iniciais na avaliao do paciente com
dor aguda (< 2 semanas) no ombro.
Pacientes onde o Rx do ombro foi inconclusivo e h persistncia da dor; podero se
beneficiar com a RNM do ombro, de acordo com o cenrio clnico. Em muitas
situaes, porm, o ultra-som opo com acurcia diagnstica semelhante.

Observao do consultor: mesmo nos casos em que est indicada a RNM, na maioria dos casos ela no
precisa ser realizada nas primeiras horas aps o atendimento de emergncia, e sim aps reavaliao
clnica.

Grau de Evidncia B

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REFERNCIAS

1. Soares,JLMF, Pasqualotto AC, Rosa DD, Leite VRS. Mtodos Diagnsticos consulta
rpida. Editora Artmed, Porto Alegre, 2002.
2. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for
the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health
Technol Assess 2003; 7(29).
3. Bearcroft PWP, Blanchard TK, Dixon AK, Constant CR. An assessment of the
effectiveness of magnetic resonance imaging of the shoulder: literature review. Skeletal
Radiol 2000; 29: 673-9.
4. Sher JS, Iannotti JP, Williams GR et al. The effect of shoulder magnetic resonance
imaging on clinical decision making. Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 205-9.
5. Blanchard TK, Bearcroft PW, Constant CR, Griffin DR, Dixon AK. Diagnostic and
therapeutic impact of MRI and arthrography in the investigation of full-thickness
rotator cuff tears. Eur Radiol 1999; 9: 638-42.
6. Blanchard TK, Bearcroft PW, Maibaum A, Hazelman BL, SharmaS, Dixon AK.
Magnetic resonance imaging or arthrography for shoulder problems: a randomized
study. Eur J Radiol 1999; 30: 5-10.
7. Blanchard TK, Mackenzie R, Bearcroft PW et al. Magnetic resonance imaging of the
shoulder: assessment of effectiveness. Clin Radiol 1997; 52: 363-8.
8. Kirkley A, Litchfield R, Thain L, Spouge A. Agreement between magnetic resonance
imaging and arthroscopic evaluation of the shoulder joint in primary anterior
dislocation of the shoulder. Clin J Sport Med 2003; 13: 148-51.
9. Torstensen ET, Hollinshead, RM. Comparison of magnetic resonance imaging and
arthroscopy in the evaluation of shoulder pathology. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:
42-5.
10. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K.
Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonographic,
magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive
cases. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(4):708-716.
11. Palmer WE, Caslowitz PL. Anterior shoulder instability: diagnostic criteria determined
from prospective analysis of 121 MR arthrograms. Radiology 1995; 197(3):819-825.
12. Hodler J, Kursunoglu-Brahme S, Snyder SJ, et al. Rotator cuff disease: assessment with
MR arthrography versus standard MR imaging in 36 patients with arthroscopic
confirmation. Radiology 1992; 182(2):431-436.
13. Gusmer PB, Potter HG, Schatz JA, et al. Labral injuries: accuracy of detection with
unenhanced MR imaging of the shoulder. Radiology 1996; 200(2):519-524.
14. Shoulder trauma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
Copyright 2010 American College of Radiology. The complete version of the ACR
Appropriateness Criteria Shoulder Trauma topic can be accessed on the ACR website
at www.acr.org.


SITES CONSULTADOS PARA IDENTIFICAR AVALIAES DE
TECNOLOGIAS EM SADE E RECOMENDAES
Avaliao e Recomendaes para o uso da Ressonncia Magntica/Ombro Fevereiro de 2012
Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias/Unimed Central - RS 11
National Institte for Clinical Excellence (NICE): http://www.nice.org.uk
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA):
http://ccohta.ca
National Guideline Clearinghouse (NGC): http://www.guideline.gov
Shoulder trauma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
Copyright 2010 American College of Radiology. The complete version of the ACR
Appropriateness Criteria Shoulder Trauma topic can be accessed on the ACR website
at www.acr.org.