Ls una causa relaLlvamenLe frecuenLe de consulLa y hosplLallzacln. PasLa el 13 de consulLas de urgenclas. Con una morLalldad hasLa de 30000 paclenLes por ano (1)(2) 83 son del lnLesLlno delgado y 13 del lnLesLlno grueso. Las hernlas hlsLrlcamenLe fueron la causa de obsLruccln lnLesLlnal ms comun, ahora son superadas por la obsLruccln causada por brldas posqulrurglcas 73 admlslones (2). Aunque la morLalldad llega al 3 sobre Lodo en paclenLes anclanos, puede alcanzar hasLa un 30 sl exlsLe esLrangulacln Ll LraLamlenLo qulrurglco no es slempre la prlmera opcln. Se debe reallzar una muy buena hlsLorla cllnlca, opLlmlzar los recursos dlagnsLlcos segun el nlvel de comple[ldad, para deLermlnar la causa de la obsLruccln y reallzar el dlagnosLlco correcLo esLableclendo en ulLlma lnsLancla el LraLamlenLo adecuado. !"#$%&#'(')#* Cerca del 80 de las obsLrucclones ocurren en el lnLesLlno delgado. Ll oLro 20 corresponde a obsLrucclones colonlcas. uonde el cncer colorecLal es el responsable en un 60-70(3). Ll oLro 30 es causado por dlverLlcullLls y vlvulos. Ll lnLesLlno delgado es obsLruldo generalmenLe por brldas, hernlas y neoplaslas
,%-&#.'(')/* Ln algunas oporLunldades resulLa dlflcll dlferenclar enLre una obsLruccln mecnlca de un componenLe funclonal. Ls el caso del Lermlno lleus blllar, el cual se encuenLra mal uLlllzado ya que corresponde a una paLologla de orlgen mecnlco.
0*1' 2#3#'(')/* La obsLruccln lnLesLlnal se puede orlglnar en el lnLesLlno delgado o en el colon, o puede compromeLer a ambos. 1amblen se claslflca segun la flslologla en cuyo caso serla obsLruccln de orlgen mecnlca o funclonal. 1amblen se puede claslflcar como LoLal o parclal. Ln la obsLruccln compleLa no hay paso de llquldo o gas, en la obsLruccln parclal puede pasar una pequena canLldad. Ln esLe proceso se genera una acumulacln de llquldo y gas por enclma de la obsLruccln con dllaLacln del asa. SufrlmlenLo de la mucosa por perdlda de la lrrlgacln de la pared y congesLln venosa que lleva a mayor exLravasacln de llquldo, lo cual produclr lsquemla, necrosls y por ulLlmo perforacln
Ll lnLesLlno es porLador de bacLerlas gram negaLlvas y anaeroblas las cuales se pueden enconLrar en dlsLlnLas canLldades. Ln el duodeno se encuenLran hasLa 10 6
unldades formadoras de colonlas y en el colon se pueden enconLrar hasLa 10 10 unldades formadoras de colonlas. Ln la obsLruccln lnLesLlnal esLas clfras pueden aumenLar, causando peneLracln de bacLerlas hasLa la submucosa con posLerlor dlsemlnacln al slsLema porLa. LsLe proceso es conocldo como Lraslocacln bacLerlana, el cual puede llegar a desarrollar un slndrome de respuesLa lnflamaLorla slsLemlca. La obsLruccln puede ser producldo por una causa lnLrlnseca (e[. Lumor, lleo blllar, eLc), o exLrlnseca (compresln por Lumor de oLro rgano). LxlsLe la obsLruccln slmple cuando no hay compromlso de la clrculacln. La obsLruccln en asa clega, la cual se presenLa cuando dos exLremos de un asa esLn ocluldos, como puede ser el caso de un Lumor en el colon ascendenLe con una vlvula lleocecal compeLenLe, una hernla o vlvulos y la esLrangulacln con compromlso de la clrculacln del lnLesLlno CLra enLldad que es lmporLanLe Lener en cuenLa es la pseudo obsLruccln colonlca aguda descrlLa por el ur. Slr Wllllam Peneage Cgllvle ln 1948. Conoclda Lamblen como el slndrome de Cgllvle. LsLa condlcln se presenLa en paclenLes de edad avanzada y se debe sospechar cuando se han descarLado oLras causas comunes de obsLruccln lnLesLlnal. Aunque no se Llene una eLlologla clara parece obedecer a un LrasLorno de la lnervacln slsLema nervloso auLnomo. Ln la descrlpcln reallzada por el ur. Cgllvle en dos paclenLes enconLr lnfllLracln Lumoral del plexo cellaco, aunque en posLerlores revlslones no se enconLr compromlso Lumoral, sl se enconLr lmpllcacln del slsLema nervloso. LsLe Llpo de paLologla se puede enconLrar en paclenLes que presenLan uso de oploldes, anLlconvulslvanLes y paclenLes con LrasLornos del slsLema nervlosos cenLral: dlabeLes melllLus, arklnson, escleroderma, lupus, o en paclenLes crlLlcamenLe enfermos. 4531-677#8. 26.7#'.*( $%( #.1%31#.' Ln su gran mayorla se debe a LrasLornos causados LanLo por la parLe qulrurglca como medlca (Labla 2). Ll lleus posqulrurglco es el ms comun y esL relaclonado con la manlpulacln y el Llempo qulrurglco, asl como el Llpo de clrugla. Los segmenLos lnLesLlnales Llenen una recuperacln funclonal dlsLlnLa, es asl como el lnLesLlno delgado recupera su perlsLalLlsmo normal en pocas horas, el esLomago puede Lardar hasLa 48 horas en lnlclar su acLlvldad moLora y el colon se recuperara hasLa 3 dlas despues. 4531-677#8. #.1%31#.*( 1%&"-*.* "'396#-:-)#7* ;&%7<.#7*= Causada en el 90(3) de los casos por brldas. Se presenLa en las 6 prlmeras semanas posqulrurglcas, es dlflcll de dlferenclar de un lleus. La cllnlca y las ayudas dlagnosLlcas son de vlLal lmporLancla en esLa enLldad. ?a que deflnlrn el mane[o medlco o qulrurglco. ,*5(* >
CAUSAS INTRA ABDOMINALES CAUSAS EXTRA ABDOMINALES PROBLEMAS INTRAPERITONEALES PROBLEMAS TORACICOS Peritonitis Infarto miocardio Absceso intra-abdominal Falla cardiaca congestiva Posqx (fisiolgico) Neumona Qumico: Trauma torcico Jugo gstrico Anormalidades metablicas Bilis Desequilibrio electroltico sangre Sepsis Autoinmune: envenenamiento Serositis Porfiria Vasculitis Hiperglucemia/cetoacidosis Isquemia intestinal: Hipotiroidismo Arterial o venoso Hipoparatiroidismo Anemia falciforme Uremia PROBLEMAS RETROPERITONEALES MEDICAMENTOS Urolitiasis Opioides Pielonefritis Anticolinrgicos Metstasis Agonistas Alpha-adrenergicos Pancreatitis Antihistamnicos Trauma retroperitoneal /hematoma Catecolaminas VARIOS Dao de la medula espinal Fractura plvica TEC Quimioterapia Radioterapia Trasplante Renal 1omoJo Je Moloqots obJomlool opetotloos, 11tb eJ
Los rx de abdomen slmple pueden mosLrar hallazgos slmllares a los enconLrados en un lleus pero la 1AC de abdomen nos podr mosLrar oLras causas. Ls lmporLanLe resalLar que sl blen las brldas son las causanLes en su gran mayorla de la obsLruccln exlsLen oLras causas como la hernla lnLerna, los abscesos lnLraabdomlnales, edema, fllLracln de anasLomosls, y hemaLomas lnLramurales. ?#*).'31#7' Ll dlagnosLlco de la obsLruccln lnLesLlnal requlere de una buena hlsLorla cllnlca y un buen examen flslco, asl como de las ayudas dlagnosLlcas que esLn en su gran mayorla al alcance del medlco. LsLas ayudas son el par radlolglco y en nlveles superlores 1AC de abdomen conLrasLado. @6*$-' 7(/.#7' Ll cuadro ms comun lncluye dolor abdomlnal Llpo cllco, dlsLensln, obsLlpacln, nauseas y vomlLo. Cuando mas proxlmal es la obsLruccln, ms Lemprano aparecen las nauseas y el vomlLo. or el conLrarlo la dlsLensln sera menor. Ln la obsLruccln colonlca el vomlLo aparece en esLados muy avanzados de la obsLruccln. Ll dolor Lamblen ayuda a dlferenclar enLre obsLruccln mecnlca y funclonal ya que la prlmera es ms agudo, mlenLras que en el lleus es ms lenLo. Ll dolor de la obsLruccln alLa es ms frecuenLe con duracln de segundos, mlenLras que en la obsLruccln colonlca es ms espaclado pero de mayor duracln. Ls lmporLanLe Lener presenLe que un dolor abdomlnal conLlnuo puede ser causado por una esLrangulacln o por una perforacln lnLesLlnal. Los ruldos lnLesLlnales en un prlnclplo pueden esLar aumenLados por la lucha perlsLlLlca del lnLesLlno pero con el paso de las horas pueden dlsmlnulr por el agoLamlenLo del musculo lnLesLlnal uenLro del examen flslco es de suma lmporLancla los slgnos vlLales. un paclenLe Laqulcardlco, hlpoLenso requerlr una reanlmacln agreslva. LsLos a su vez nos ayudaran a enfocar el cuadro hacla una esLrangulacln, perforacln y perlLonlLls. Ln la palpacln del paclenLe es lmporLanLe enfocarnos en slgnos de lrrlLacln perlLoneal como el reboLe, la defensa lnvolunLarla, masa, hernlas. Se debe evaluar muy blen las reas lngulnales y es mandaLorlo el LacLo recLal para descarLar masas e lmpacLacln fecal. . La sucucln hlpocrLlca o bazuqueo" es un slgno de obsLruccln causado por la acumulacln del llquldo en el esLomago del paclenLe.
Se debe evaluar la regln perlumblllcal (gangllo de la Permana Marla !ose), la regln supraclavlcular lzqulerda (gangllo de vlrchow) y la axlla lzqulerda (gangllo de lrlsh)
AB6$*3 $#*).'31#7*3 C*5'-*1'-#' Aunque no exlsLe un examen de laboraLorlo especlflco para la obsLruccln lnLesLlnal, se deben Lener daLos suflclenLes para deLermlnar el compromlso slsLemlco y poder lnlclar una reanlmacln exlLosa y descarLar S8lS y sepsls. Ls asl como se debe ordenar un hemograma, pruebas de funcln renal, gases arLerlales, elecLrollLos. D&*)%.'(')#* E*$#')-*2/* Se debe obLener una placa de Lrax de ple para descarLa compromlso exLraabdomlnal como neumonlas y Lamblen observar alre llbre en cavldad abdomlnal. Se debe obLener un par radlolglco el cual conslsLe en una placa de abdomen de ple y una placa en poslcln decublLo suplno donde podremos observar la dlsLensln de las asas y los nlveles hldro- aereos y la ausencla de gas dlsLal. Ll paLrn gaseoso nos ayudara a deLermlnar el Llpo y nlvel de la obsLruccln. Ln obsLrucclones del lnLesLlno delgado las asas se encuenLran ms en la regln cenLral y podremos observar las vlvulas connlvenLes, mlenLras que obsLrucclones de colon son ms perlferlcas y se observaran hausLras. Ln el lleus el compromlso de la placa ser ms generallzado Ln obsLrucclones dlsLales enconLraremos asas de lnLesLlno delgado dlsLendldo con nlveles hldro- aereos mlenLras que las proxlmales pueden no exlsLlr Se debe Lener en cuenLa que un asa de lnLesLlno delgado que mlda 3 cm o mas esLa dlsLendlda y que exlsLe rlesgo de perforacln sl se dlsLlende ms de 6 cm. Ln el colon varla del segmenLo compromeLldo. Ll colon proxlmal esLa se dlsLlende hasLa 9 cm y el slgmoldes 3 cm. una dlsLensln del colon de ms de 12 cm Llene rlesgo de perforacln. La radlografla de abdomen es dlagnosLlca en el 30-70 de los casos (1)(3)
!316$#'3 $% 7'.1-*31% Su uso es debaLldo ya que exlsLen Lecnlcas menos rlesgosas como la Lomografla, la ecografla y la resonancla magneLlca. Sln embargo en paclenLes que presenLan sospecha de de obsLruccln parclal se puede reallzar un esLudlo con medlo no barlLado (gasLrograflna) que no se cause una perlLonlLls qulmlca. ,'&')-*2/* Senslbllldad del 92 y especlflcldad del 93(1)(3) para dlagnsLlco de obsLruccln LoLal. Adems de poder deLermlnar la zona de Lranslcln y la eLlologla de la obsLruccln ya que puede evaluar LanLo la mucosa como la vasculaLura en esLudlos conLrasLados. or Lal moLlvo ha desplazado los esLudlos conLrasLados E%3'.*.7#* &*).F1#7* .67(%*- Ls un esLudlo cosLoso, pero que muesLra una senslbllldad del 96 y una especlflcldad del 93(1). Ln un fuLuro podrla llegar a ser de gran valor. ,-*1*&#%.1' 4531-677#8. $%( #.1%31#.' $%()*$' ara el mane[o de la obsLruccln lnLesLlnal del lnLesLlno delgado, se lnlclara con mane[o agreslvo con llquldos endovenosos, reposo lnLesLlnal y sonda naso gsLrlca ablerLa la cual ser LerapeuLlca y ayudara a evlLar broncoasplracln. ara paclenLes con hlpoLensln o Laqulcardla se recomlenda el paso de un CvC para reposlcln de llquldos y elecLrollLos y en paclenLe con falla renal o cardlaca la uLlllzacln de un caLeLer de SWAn CAnZ que gule la reposlcln. aso de sonda veslcal que ayude a cuanLlflcar el gasLo urlnarlo manLenlendolo slempre por enclma de 0.3 cc/k/hora. lnlclo de anLlblLlcos de ampllo especLro para evlLar el compromlso slsLemlco por la Lraslocacln bacLerlana. Cerca del 90 de las obsLrucclones del lnLesLlno delgado resuelven con mane[o medlco (1). Las obsLrucclones causadas por bezoares, comlda lmpacLada o cuerpos exLranos se pueden resolver endoscplcamenLe sl exlsLe la acceslbllldad.
Las obsLrucclones causadas por adherenclas de clruglas menores de 6 semanas Lamblen resuelven esponLneamenLe debldo a que son causadas por adherenclas laxas y delgadas y se dlsuelven esponLneamenLe. Sl el paclenLe no me[ora en 24-48 horas es mandaLorla la clrugla. aclenLe con enfermedad de Crohn que no resuelve de manera medlca debe ser llevado a reseccln y anasLomosls. Asl como paclenLe con slgnos claros de perlLonlLls o sospecha de esLrangulacln. ver algorlLmo en la prxlma paglna Ln clrugla se evaluara la vlLalldad del lnLesLlno y se reallzara la reseccln del lnLesLlno no vlable y se resolver la causa de la obsLruccln.
1omoJo Je Mecboolcol Obsttoctloo of tbe 5moll 8owel ooJ coloo, Jol.10.1016/j.mcoo.2008.01.00J
Se puede reallzar mane[o laparoscplco en paclenLes selecclonados , os cuales Lengan obsLrucclones parclales o proxlmales sln slgnos de esLrangulacln y leve dlsLensln.
Ll uso de ocLreoLldo me[ora los slnLomas de nauseas y vomlLo y se ha uLlllzado en el mane[o medlco de las obsLrucclones de lnLesLlno delgado. Los esLeroldes pueden resolver las obsLrucclones en paclenLes con cncer pero no han demosLrado me[orar la sobrevlda.
4531-677#8. $%( 7'('. La obsLruccln del lnLesLlno grueso, lmpllca una mayor morbl-morLalldad ya que como hablamos anLerlormenLe es causada ms frecuenLemenLe por cncer. Los prlnclplos del mane[o son los mlsmos que para la obsLruccln del lnLesLlno delgado. 8eanlmacln adecuada con llquldos, correccln de desequlllbrlo hldro-elecLrollLlco mane[o con sonda naso-gsLrlca, uLlllzacln de anLlblLlcos que cubran gran negaLlvos y anaeroblos , profllaxls anLlLromboLlca y busqueda de la causa de base. La clrugla es requerlda cuando exlsLe sospecha de esLrangulacln, perforacln o perlLonlLls o cuando denLro del mane[o medlco se ve aumenLo del dlmeLro del clego. Ls lmporLanLe Lener en cuenLa que en una clrugla donde el colon esLe compromeLldo se debe expllcar al paclenLe y su famllla la poslbllldad de Lener que reallzar una lleosLomla o una colosLomla. Ll lmpacLo pslcolglco es muy grande y deben esLar preparados para afronLarlo. !.2%-&%$*$ &*(#).* Sl el compromlso es del colon derecho la poslbllldad de reallzar una hemlcolecLomla derecha con una anasLomosls es muy buena con una poslbllldad de fllLracln solo del 10(1)sl el paclenLe se encuenLra lnesLable o exlsLe una gran conLamlnacln se puede reallzar una lleosLomla con poslble clerre varlos meses despues. Ll colon lzqulerdo presenLa oLros reLos ya que el clerre de colosLomlas Llpo ParLman en esLos paclenLes no se logra hasLa en el 40 de los casos. La reseccln y anasLomosls en un prlmer acLo qulrurglco Llene un rlesgo de fllLracln del 3. aclenLes que Lengan Lumores slncrnlcos del lado derecho se les podrla reallzar colecLomlas subLoLales. La morLalldad es Lan alLa como el 20 en paclenLes con obsLruccln lnLesLlnal del colon lzq llevados a clrugla de manera urgenLe y dlsmlnuye del 1 al 6 en procedlmlenLos elecLlvos CLra poslbllldad de mane[o es el uso de sLenLs meLllcos, los cuales pueden ser ublcados por medlo de colonoscoplo. 8esolvlendo asl la obsLruccln y pudlendo programar en 7 a 20 dlas para el procedlmlenLo qulrurglco pudlendo recuperar meLabllcamenLe y nuLrlclonalmenLe al paclenLe.
1lenen un rlesgo de perforacln del 10 y un rlesgo de flsLula del 3 se pueden mlgrar hasLa en un 17 de los casos (1) su duracln es hasLa por 6 meses. 4531-677#8. "'- G8(G6('3 ueden ser resuelLas hasLa en un 73 de los casos por recLoslgmoldoscopla (1)(4)(3) uebe ser evlLada en paclenLes que Lengan slgnos de perforacln, o sepsls. Sl no se puede reallzar la desvolvulaclon del colon por slgmoldoscopla se debe llevar a clrugla. Ln clrugla se reallzara la reseccln y anasLomosls del segmenLo afecLado sl no es vlable, se reduclr y se reallzara una colopexla para evlLar una nueva volvulacln. La cual puede alcanzar hasLa un 60 de recurrencla.(1)(3)(4)
41-*3 7*63*3 $% '531-677#8. Ll mane[o de la obsLruccln por dlverLlcullLls se reallzara medlca o qulrurglcamenLe segun la claslflcacln de Plnchey. AnLlblLlcos, reposo lnLesLlnal drena[e percuLneo de colecclones o clrugla sl presenLa perlLonlLls. Con reseccln, anasLomosls de ser poslble con o sln colosLomla o lleosLomla. La lmpuLacln fecal se mane[ara con la descompresln dlglLal y el uso de enemas, y el mane[o con dleLa adecuada.
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