Sufrimiento institucional: el burn-out en los equipos de salud

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Horacio C.Foladori
R. Kas (2004) ha planteado el asunto de la tarea primaria de la institucin.
Entiende por sta la razn de su existencia, el motivo de su misin, el centro de
su actividad productiva. La tarea primaria vincula a la institucin con aquellos
que desean trabajar en ella en tanto sta encarna un proyecto con el cual los
trabajadores han de sentirse de algn modo identificados.
Ahora bien, cuando Kas plantea la cuestin de la tarea primaria es porque hay
tareas secundarias, terciarias, etc., que tambin la institucin realiza, al mismo
tiempo que cumple con su cometido esencial? Creo entender que cuando Kas
discute el espinoso tema de la prdida de la tarea primaria, es porque otras
tareas secundarias han ido cobrando importancia y han conducido a la
institucin por vericuetos en los que buena parte de su energa productiva (sobre
la tarea primaria) se ha ido perdiendo, con una serie considerable de efectos y
sntomas institucionales. La prdida de la tarea primaria o, mejor dicho, el
desplazamiento de la tarea primaria por otras secundarias, repercute de diversa
forma en los trabajadores, administrativos y profesionales de la institucin, ya que
sobreviene el desconcierto por el distanciamiento de las razones que dan sentido
al trabajo que all se realiza.
Ahora bien, cules seran esas tareas secundarias que adquieren en el devenir
de la institucin tal importancia y fuerza como para desplazar a aquella que
motiv su fundacin?
Parafraseando a Deleuze se podra decir que En cualquier institucin se trata
de someter y slo de eso. Pero esta tarea institucional - la de someter - no es
aquella que figura en el acta de fundacin, no es la que se explicita en un
contrato laboral, no es la que produce, y no es aquella por medio de la cual la
institucin trasciende en el medio social. Se podra decir que es como el
currculum oculto, la tarea tcita que la institucin debe realizar en tanto ha sido
autorizada y encomendada
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por el Estado en tal sentido. Es la funcin de control
social que toda institucin cumple en la sociedad: contener y normalizar.
1
Publicado en Bilbao, A. y Morlans, I. (2010) Duelo, perdida y separacin: fiuras del sufri!ien"o
#u!ano. $alparaiso: %. &a". de $alparaiso.
2
La nocin de encargo denuncia un cierto contrato implcito, no consciente. Por tanto,
hay que leerlo en las exigencias y en los objetivos que se deben cumplir. Ver, del
autor, Encargos institucionales a la orientacin vocacional (1983), publicado en Anlisis
vocacional y grupos (1985) UAEM, Cuernavaca.
Pero la existencia de este doble registro de tareas - la tarea primaria explcita, y
la tarea secundaria implcita - no luchan por igual en el campo del conflicto, ya
que esta tarea secundaria cuenta con la fuerza del Estado - que no solamente ha
aprobado su fundacin, sino que, adems, le ha encomendado su reproduccin
y defensa, en tanto modelo organizativo con pretensiones hegemnicas en la
sociedad particular-. La tarea primaria slo cuenta con la fuerza del deseo de los
fundadores y de aquellos que se vayan adhiriendo a un proyecto que los
representa. La tarea primaria est directamente relacionada con intereses
personales y puntuales, mientras que las tareas secundarias encarnan la herencia
estatal. Es por esta razn, que la tarea primaria lleva en s el germen de su propia
sustitucin, y, en general, en toda institucin las tareas secundarias tendern a
desplazar, tarde o temprano, a la tarea primaria.
Y eso mismo es lo que los directivos de toda institucin prometen cuando son
ascendidos: cumplir y hacer cumplir todas las disposiciones del ordenamiento
institucional. Tal vez, a partir de dicho conflicto estructural, pueda pensarse el
tema de la (baja) productividad, las cuestiones de clima organizacional, la salud
mental ocupacional, y, en particular, el fenmeno de burn out.
El factor de creatividad
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en el trabajo
Siguiendo a Castoriadis, se puede repensar el trabajo como parte del acto
creativo, el acto de produccin en el cual algo hay all de novedoso, y que hace
de ese objeto nico. Se puede sostener la idea de que el trabajo contribuye de
manera importante a la consolidacin del yo. As, lo que favorece al
fortalecimiento yoico tiene que ver no solamente con la posibilidad de
internalizacin del objeto producido como una totalidad, sino con que ese objeto
encarna, de algn modo, este aspecto de creatividad, que construye al yo
como un lugar diferente de otros, y nico en su esencia.
Para el caso de profesionales, el ejercicio de la creatividad se torna en un
recurso imprescindible. En general, se espera que el profesional sea capaz de
resolver problemas, y stos son, en esencia, siempre nuevos. Por tanto, el tipo
de trabajo que realizan los profesionales consiste necesariamente en la puesta
en juego no solamente de ciertas mecnicas aprendidas en su formacin, sino
una buena dosis de imaginacin para resolver situaciones. Ahora bien, la
mecanizacin de los servicios, la burocracia que el sistema promueve y el
desarrollo cada vez ms sistemtico de la llamada sociedad de control,
coadyuvan a que la imaginacin vaya jugando cada vez ms un menor papel en
el trabajo profesional, sobre todo de aquellos que no se encuentran en los
lugares de toma de decisiones (polticas) de programas de alcance social.
'
Por creatividad entendemos un movimiento inconsciente que se produce en los
grupos, de reflexin y de asociacin en cadena, que supone el arribo a nuevos cruces,
nuevas soluciones, nuevos enfoques para los viejos problemas. Tiene que ver con
probabilidades combinatorias de ciertos elementos de anlisis. Sus resultados suponen
un movimiento nuevo del grupo, una forma diferente a la tradicional de resolver el
problema.
Se puede afirmar que, progresivamente, una gran masa de profesionales se va
convirtiendo en obreros fabriles en tanto aplican procedimientos y estrategias
diseados y planeados por unos pocos en oficinas ministeriales.
Lo que interesa en esta ocasin es interrogar al fenmeno colectivo del burn out,
como producto de una relacin con el trabajo que est instituida y que afecta por
igual - aunque con distintos grados de intensidad y particularidad - a todo el
equipo de salud. Se trata de sostener la tesis de que son las condiciones de
trabajo las que producen el burn out ms que el trabajo mismo. El trabajo del
profesional incorporado a un equipo se encuentra enajenado como cualquier otro
tipo de trabajo similar en esta sociedad. Pero, adems, dicho trabajo est
sometido a regulaciones que dificultan la puesta en juego de los tpicos
mecanismos propios del trabajo profesional. Veremos qu entendemos por ello.
Produccin y reproduccin institucional
Bleger (1966:91), en un texto tan memorable como visionario, y, sin embargo,
olvidado, realiz la observacin de que la institucin tiende a adquirir la misma
estructura y el mismo sentido que el problema que se propone resolver. El asilo
tiene en su organizacin la misma alienacin que sus pacientes. Esto es, que el
equipo de salud, cuyo objetivo es trabajar por la salud, en su mecnica interna y
de manera espontnea y no consciente, tiende a re-producir la enfermedad
que dice tratar, se mimetiza con ella, la abraza, y la adopta como su ideal
ignorado. La lgica que la enfermedad supone, pasa a constituirse en la lgica
del funcionamiento del equipo. Destino fatal de los equipos de especialistas que
terminan reproduciendo aquello que combaten. Estn condenados a ser
asimilados, recuperados por la enfermedad con la cual trabajan.
Cul es la razn de este fenmeno?
No es conveniente sacar conclusiones apresuradas; vale decir, echarle la culpa al
trabajo, de manera general, de la alienacin que se instala progresivamente en
el equipo. En todo caso, cuando preocupa dicho estado de alienacin, la queja
formulada por los trabajadores menciona las relaciones interpersonales, el clima
laboral, cierta mecnica institucional que regula la realizacin del trabajo, etc. Si
se le preguntara a los participantes de un equipo a qu se debe su agotamiento,
si se pudiera escuchar qu tienen para decir, se vera que la respuesta no es
sobre el trabajo mismo, sino sobre las condiciones bajo las cuales ste se
realiza, separando, as, la utilizacin de la fuerza de trabajo del marco regulatorio
que supone la relacin laboral.
En la medida en que cada vez ms las instituciones se apropian del poder de los
trabajadores (funcionarios, tcnicos, profesionales), rutinizan las relaciones
interpersonales, norman los procedimientos, frenan toda iniciativa, causando un
sensible efecto de frustracin en los integrantes de la institucin.
Adems, la jerarqua institucional atenta contra el mantenimiento de grupos,
generando como efecto una acentuacin de los sentimientos de soledad, de los
que la pertenencia al grupo protege. No hay grupo, entonces, para pensarse,
para adquirir identidad producto de la pertenencia: la identidad grupal es afectiva,
la identidad que provee la afiliacin institucional es formal.
Sobre la naturaleza del grupo de trabajo.
Para avanzar en la elucidacin del origen del problema, es necesario recurrir a
la psicologa de los grupos y a sus procesos. Debido a qu razones el grupo de
trabajo entra en estado de burn out? Y, sobre todo, cuando otros grupos - no
institucionalizados - no lo hacen. Por tanto, el fenmeno del burn out no es
condicin de la naturaleza de los grupos, no es un fenmeno universal que
aparece sistemticamente en todos los grupos, sino que es propio de los grupos
institucionalizados.
De manera general, se puede decir que los grupos que nacen transitan por
varias etapas que dan cuenta de su devenir y de su proceso de constitucin
como grupo. El grupo siempre se rene para hacer algo, porque tiene un trabajo
que realizar, una tarea que los convoca, un compromiso con cierta produccin
acordada: sea sta levantar una pared, planificar una accin, ganar un partido,
tomar el t o aprender una materia escolar. Siempre hay algo para ser producido
en su horizonte. Algunos autores, como Pichn-Rivire (1971), dicen que la tarea
constituye al grupo, ya que moviliza a travs de su desafo los mecanismos ms
profundos de ste. En este trnsito por su proceso de constitucin, el grupo
debe organizarse para poder abordar la tarea y resolverla, lograr cierta eficacia
en cuanto a sta, cumplir con su objetivo.
Supongamos un grupo que se rene por vez primera: debe poder desarrollar un
movimiento previo para que la tarea pueda ser abordada, esto es, el grupo debe
avanzar en el intercambio - siempre con miras a resolver la tarea - en el
conocimiento mutuo entre los integrantes, en cierta distribucin de roles que hace
a las funciones que la tarea requiere para su resolucin, y en ciertos acuerdos
mnimos acerca de cmo la tarea va a ser enfocada.
El grupo no puede desde el primer momento ser eficaz, debe construir los
mecanismos para que dicha eficacia sea un logro a mediano plazo. Si no llega a
ciertos acuerdos sobre la tarea - un norte en sus acciones - difcilmente podr
avanzar. Los participantes se van conociendo en la accin misma, en el
simulacro que realizan inicialmente acerca de cmo abordar la tarea. Identifican
sus saberes, sus condiciones, sus caractersticas y afinan una estrategia, tal cual
como si estuvieran en un campo de batalla.
Lo importante de este momento son los acuerdos que se toman, es decir, las
normativas que regirn su propio funcionamiento. Estos acuerdos son por
consenso, ya que all - por tratarse de un grupo de pares - todos estn
igualmente comprometidos y todos tienen la cuota de poder que es inherente a
cada quien, en tanto seres humanos sociales. Repito: estas normativas
condicionan el funcionamiento del grupo y son atingentes al momento del
proceso, lo que posibilita ir resolviendo progresivamente la tarea. Son tomadas
por acuerdo de los participantes y pueden ser modificadas en tanto entiendan que
son inadecuadas u obsoletas para resolver otros aspectos de la tarea en
momentos ulteriores. Por tanto, son normativas flexibles que son acatadas por
los diversos participantes, porque fueron ellos mismos quienes las dictaron.
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Si la tarea define al grupo, si la tarea determina, en funcin de sus diversos
desafos, los lugares grupales, los roles que cada quien desempear para
resolverla, el grupo, entonces, se torna nuevo cada vez que la tarea cambia. El
cambio de tarea en un grupo viejo que ha venido funcionando desde hace
tiempo, plantea al grupo una necesaria reestructuracin, ya que nadie tiene la
certeza de que los roles desempeados antes sern tiles para resolver la nueva
tarea. En resumidas cuentas, el cambio de tarea demanda al grupo un trabajo de
reingeniera interna para que el grupo pueda aprovechar todos sus recursos de
la mejor forma posible. Por tanto, tendr que cambiar tambin sus normativas,
que si bien fueron tiles para la tarea anterior, no necesariamente sern
pertinentes para el nuevo trabajo.
Esto hace que todo grupo sea permanentemente nuevo, y se vea en la
necesidad de adaptarse activamente a la realidad cambiante, solucionando con
eficacia las nuevas tareas que va asumiendo. Toda la creatividad del grupo es
requerida para ello. El grupo se siente til, capaz y eficaz, porque puede ir
resolviendo los diversos problemas. Un grupo as, no entra en burn out.
El grupo institucionalizado y su conflicto
El grupo institucionalizado - el equipo de trabajo - tiene dificultades para cumplir
con los procesos que se describieron en el apartado anterior para los grupos
naturales o que se forman espontneamente por intereses propios de los
participantes. Por ejemplo, el equipo de salud es un grupo preformado, y, como
tal, ha venido trabajando y generando consecuentemente sus propias
normativas como equipo responsable de la tarea para la cual fue contratado cada
uno de sus integrantes. Es un grupo que ha sido, sin duda, entusiasta en un inicio,
y que ha resuelto con capacidad innumerables desafos que su tarea le propone.
Sin embargo, tambin se ha visto impactado desde el exterior por hechos que lo
han afectado, frenado.
El equipo de trabajo como grupo instituido, no cuenta con la libertad para dictar
sus propias normativas requeridas para poder abordar su trabajo. El equipo de
trabajo adems de revisar sus propios acuerdos y realizar las planificaciones
(
Segn S. Freud, las normativas pueden tener dos orgenes: El primer origen dice
acerca de una norma que es despticamente impuesta por una autoridad a un grupo de
sbditos. Contra esta norma se lucha. El segundo origen de la normativa tienen que ver
con el acuerdo logrado por un grupo de pares, y en tanto la norma es aprobada por
consenso, es internalizada y respetada como tal (ver S. Freud (1913) Ttem y Tab,
Amorrortu, B.A., 1976)
estratgicas en funcin de su mejor saber, debe acatar las ordenanzas, las
regulaciones, que provienen de la autoridad institucional. Est presente all el
fantasma del despido si as no lo hace. Dichas normativas institucionales son
elaboradas al margen del equipo contratado. Responden a la misin, a los
objetivos, y a ciertas metas que la institucin se ha fijado y, adems, a la
regulacin que la institucin cumple de reproducir en su interior la estructura del
Estado.
Por tanto, estamos en presencia de una confrontacin, de un conflicto entre
normativas:
- Aquellas que emanan naturalmente del equipo de trabajo y que se modifican en
funcin de las circunstancias que el desempeo grupal requiere, y
- Las regulaciones dictadas por la autoridad y que obligan al equipo de trabajo a
hacer el trabajo de una manera especfica (ni mejor ni peor), pero, en todo caso,
de una manera que no le es propia.
He aqu un conflicto entre normativas que complica el accionar de los equipos. En
el fondo, lo que est presente es una conflictiva de poder, de poder dictar las
normas sobre la manera de hacer un trabajo, de poder decidir acerca de la forma
de programar un cierto acto productivo.
Este es un tema del que no se habla en las instituciones; permanece como el no-
dicho institucional. Se sabe que todo lo reprimido en algn momento retorna,
pero no puede hacerlo de la manera oficial en el discurso institucional, sino tan
slo de manera desplazada y camuflada.
Normativas institucionales y ejercicio del poder
Las instituciones tienen diversas formas de operar. Algunas son ms flexibles en
cuanto a sus regulaciones, otras son ms rgidas. Algunas toman ms en cuenta
la organizacin formal, otras consideran la organizacin informal del trabajo.
Pero tambin hay modas, teoras sobre las organizaciones y sobre las formas de
ejercer la autoridad. Los procesos neoliberales se encaminan rpidamente a
una robotizacin del trabajo, incluso en aquellos casos en que el trabajo
contratado significaba pensar, como es el caso de los equipos de salud. El
trabajo est siendo cada vez ms rutinizado, mecanizado y cuantificado, por lo
que se va perdiendo considerablemente toda la creatividad que los diversos
integrantes de los equipos canalizaban para resolver las diversas situaciones
cotidianas que el mismo requera.
Si los equipos de trabajo, de salud, pueden manejarse con cierta autonoma
acerca de cmo resolver las situaciones de trabajo cotidianas, no necesariamente
entran en burn out. Lo harn con seguridad aquellos equipos que se ven da a
da cada vez ms afectados por las regulaciones institucionales, con cada vez
menos poder para controlar los diversos elementos que componen su propia
produccin (tanto referido al objeto de la produccin, como en relacin a los
alcances de ste). Y esto es as porque cada vez ms los equipos, en tanto
grupos de trabajo, producirn mayores niveles de sufrimiento colectivo, porque
se ven sometidos a diario a las normativas impuestas por la autoridad. As, los
niveles de frustracin crecern consecuentemente, y comenzarn a visualizarse
diversos tipos de sntomas que sern las seales del acto de represin
progresivo instalado por el poder institucional. Se trata, en este caso, de represin
social.
La hiptesis de que se trata de un enfrentamiento entre normativas, debe ser
profundizada. Se podra suponer que muchas veces el equipo de trabajo
reacciona a una institucionalidad carente de normas o, como se dice
habitualmente, cuando las normas no estn suficientemente claras. Se podra
pensar que cuando el marco normativo es ambiguo o con normativas
cambiantes y con lagunas jurdicas, ello generara un sobre esfuerzo de parte
del equipo, de interpretacin de las reglas de juego.
Creo que este problema puede ser mejor abordado cuando se introduce el
concepto de normas tcitas: El espacio institucional no solamente est normado
por la va de estatutos y reglamentos que por definicin son explcitos y
conocidos (se imprimen, se distribuyen, etc.), sino que tambin hay ciertas
regulaciones que operan en el espacio institucional y que no son explicitadas
como normas. De hecho, la institucin niega su existencia por un problema de
transparencia y de legitimidad: no puede aceptar que se apliquen normas
desconocidas para sus trabajadores y funcionarios, ya que eso dara cuenta de
la arbitrariedad con que opera la autoridad. As, las normas slo existen en el
discurso oficial, por lo que son, desde el punto de vista de la institucin, explcitas.
Pero para los integrantes del equipo tcnico, existen otras normativas que
tambin se les aplica, y que no figuran en las reglamentaciones publicadas. La
reaccin de la autoridad es claramente diferente cuando se trata de un vaco
legal a cuando se trata de la existencia de una norma tcita. Ante el primer caso,
la autoridad manifiesta que hay que estudiar el problema y crear una normativa en
consecuencia. Ante el segundo caso, la reaccin es aireada, negndose
acaloradamente la existencia de la norma tcita. Es claramente una respuesta
ante el sentirse descubierta en su intensin. Pero, adems, para el caso del
subalterno, la normativa tcita es productora de sentimientos encontrados: no se
dijo que no se poda hacer eso y, sin embargo, la autoridad reacciona como si lo
hubiese sealado. El incumplimiento de una norma produce siempre
incomodidad, rabia y culpa, ya que su efecto desencadena un mecanismo de
persecucin y sometimiento.
Ya que lo no-dicho institucional se constituye como la letra chica de los
contratos de servicios que se firman cotidianamente en esta sociedad, habra
que pensar si no correspondera hablar de dos tipos de contrato que el
profesional firma con la institucin: un contrato explcito y un contrato tcito.
Muchas veces las normativas tcitas, o el contrato tcito, no solamente amplan el
contrato explcito sino que hasta lo reformulan por completo.
En suma, el equipo tcnico no solamente se topa con las normativas explcitas
que son conocidas y probablemente aceptadas en tanto se incorpor el
profesional a trabajar en la institucin, sino que tambin se encuentra con las
normativas tcitas, las que descubre en diversos momentos bajo el signo de la
arbitrariedad de la autoridad. Estas son las normativas ms difciles de sortear y
de enfrentar, porque el discurso oficial de la institucin sostiene su inexistencia.
Adems, si bien las normativas explcitas pueden ser difciles de modificar, al
menos es posible hablar de ellas. En el caso de las normativas tcitas cmo
acordar cambios en algo que se supone que no existe?
Lo que a Bleger le sorprenda era que el grupo institucional tenda a mimetizarse
con el problema que consideraba, haba perdido la posibilidad de pensar acerca
de s mismo y de lo que le estaba ocurriendo. El equipo de salud reproduca la
institucin y quedaba alienado en ese movimiento; no poda distanciarse para
poder tomarse como objeto de anlisis. Salvadas las distancias - ya que Bleger
hablaba de otro fenmeno - al equipo en burn out le ocurre algo similar: est tan
contaminado con la problemtica institucional que no puede darse cuenta de lo
que le ocurre. All es donde el especialista consultado debe trabajar.
La nocin de burn out tiende a producir un efecto de ocultacin, ya que su
origen es atribuido, en primer lugar, a la insanidad de las personas y, en
segundo lugar, a los problemas interpersonales o a la carga de trabajo. En
realidad, como ya se demostr, el burn out tiene que ver con las condiciones de
trabajo, con las normativas institucionales acerca de la manera de realizar el
trabajo, y no con el trabajo mismo. La ocultacin de las races del burn out por
medio de la psicologizacin del mismo pretende adems naturalizar el
problema desmarcndolo de sus determinaciones socio-polticas.
Esclarecer es tornar claro, en la medida de lo posible, las diferentes
determinaciones del efecto de burn out. Esclarecer es, tambin, y como ejemplo,
discriminar aquello que es de la institucin de aquello que es del equipo, o lo que
corresponde a la supervisin de lo que tiene que ver con la psicoterapia personal.
Esclarecer es construir equipo. Esclarecer es hacer posible, nuevamente, el
pensamiento en el equipo. Esclarecer es despsicologizar.