Resumo: Revisamos o conceito de Transtorno Borderline de Personalidade na literatura psicanaltica: Freud, Laplanche, Green, Kernberg, Mahler e Bergeret com nfase no diagnstico clnico psicanaltico.
Summary: We revise the concept of Borderline Disturb of Personality in psychoanalytic literature: Freud, Laplanche, Green, Kernberg, Mahler and Bergeret with emphasis in the psychoanalytic clinical diagnosis.
Descritores: Anestruturas, anacltico, identificao projetiva e organizaes limtrofes.
Keywords: Anestructures, anaclitic, projetive identification and bordering organizations.
1 Trabalho realizado em setembro de 2002. 2 Psicloga, Membro Efetivo do CIPT.
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O paciente borderline est cada vez mais presente nos consultrios talvez porque seja possvel diagnostic-lo com maior preciso nos dias atuais. H controvrsias quanto a definio do conceito Borderline: para Kernberg uma organizao de personalidade Borderline, enquanto para Bergeret e Kohut uma estado limtrofe, por exemplo. Entretanto, preciso entender que Borderline uma parada no desenvolvimento do sujeito, consistindo em estruturas de transio. No uma patologia simples (se assim pode ser chamado) no sentido de que preciso compreender, alm da sua sintomatologia, o seu real funcionamento, sabendo diferenciar de outros diagnsticos. Assim, pensamos em apresentar um entendimento psicodinmico acerca da psicopatologia dos pacientes Borderline, discorrendo sob o enfoque de diversos tericos. Devido s diferentes terminologias utilizadas para design-lo, adotamos a palavra Borderline para nos referirmos a tais pacientes, pois dessa forma fica mais claro entender os diferentes conceitos dos tericos neste trabalho mencionados. No incio, o termo Borderline se encontrava na fronteira da psicose, mais especificamente na esquizofrenia. Com o tempo, esse transtorno se aproximou dos transtornos afetivos (Mc Glashan, apud Gabbard, 1998). Conforme Kaplan (1997, p.693) os pacientes com transtorno de personalidade Borderline situam-se no limite entre neurose e psicose, e se caracterizam por afeto, humor, relaes objetais e auto imagem extraordinariamente instveis. De acordo com Bedani (2002) o surgimento dos estudos sobre Borderline origina-se em 1801, tentando ser designado e conceituado, porm somente na dcada de 40/50 que se consegue aproximar do entendimento atual, que ainda difere entre alguns pesquisadores. Green (1986) lembra que esta terminologia foi adotada primeiramente pela psiquiatria, e que aps alguns anos foi percebido que no eram psicoses latentes, mas organizaes originais, estruturas autnomas e estveis na medida em que necessariamente no evoluam para a psicose. Para este autor trata-se tambm de desorganizao de limites no interior do aparelho psquico e no apenas da relao ego-objeto. Comparando esses pacientes com o setting teraputico, ele afirma:
O interesse desse limite, o interesse de todo esse limite, no somente delimitar dois espaos, mas sobretudo ver quais so as passagens, as transgresses que podero ocorrer de um espao para outro, e nos dois sentidos. (p.19).
Laplanche (1992) utiliza-se do termo caso-limite e entende que uma expresso utilizada na maioria das vezes para designar afeces psicopatolgicas situadas no limite entre neurose e psicose, particularmente esquizofrenias latentes que apresentam uma sintomatologia de afeio neurtica (p.60). Ele refere que a expresso
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276 no possui significado nosogrfico rigoroso devido s incertezas deste campo e que os autores tentaram englobar diversos tipos de personalidade aqui. Tal autor diz que a psicanlise propiciou revelar uma estrutura psictica nos casos de distrbios neurticos demonstrando que os sintomas neurticos desempenham a funo de defensiva de irrupo da psicose. Green (1986) comenta que esses pacientes expressam a angstia de separao (problemas acarretados por luto interminveis ou no vivenciados). Ele agregou com a angstia de intruso, pois assim fala dos limites entre ego e objeto (fora do alcance do investimento) ao contrrio de quando o objeto persegue o ego. Para ele no basta que o objeto esteja presente para que no haja a angstia de separao. No possvel separar a angstia de separao da angstia de castrao, nem a angstia de intruso da angstia de penetrao. A angstia de perda entendida como perda de uma parte ou perda do todo, e a angstia de intruso, de ameaa para a identidade, seja de uma parte, seja do todo. Na dcada de 50, o termo Borderline inicialmente era sinnimo de paciente difcil (Kernberg 1991). Tais pacientes apresentavam boa capacidade geral de teste da realidade, tinham regresses transferenciais e mostravam uma condensao de conflitos edipianos e pr-edipianos cujas origens psicognicas residiam na subfase de reaproximao do estgio separao-individuao, descrito por Margaret Mahler. Conforme Gabbard (1998), Kernberg observou nesses pacientes sintomas obsessivos compulsivos, fobias mltiplas, reaes dissociativas, sexualidade perverso polimorfa, tendncias paranides, preocupaes hipocondracas, ansiedade latente flutuante, abuso de substncias, etc.; ele acreditava que o diagnstico se baseava nas manifestaes inespecficas de fragilidade do ego; no desvio em direo ao processo do pensamento primrio (regresso do pensamento); relaes objetais internalizadas patolgicas. Kernberg (1991) refere que talvez o diagnstico mais preciso seja representado pelo DSM IV, porm no ideal para fins clnicos porque no difere os aspectos comuns entre os distrbios graves e menos graves da personalidade. Ele prope um conceito contendo melhor tratamento para a sua resoluo: o conceito de organizao Borderline da personalidade (descritivo e estrutural), o qual baseia-se em alguns critrios:
Difuso da identidade: a falta de integrao do conceito de self. So as autopercepes contraditrias e comportamentos e percepes empobrecidas e contraditrias dos outros e a incapacidade de mostrar-se, sentimentos de vazio crnico (incapacidade de mostrar-se e comentar ao terapeuta as suas interaes significativas com os outros. Gabbard (1998) acrescenta que Kernberg considerava que os pacientes tinham uma tendncia a regredir a um pensamento semelhante ao psictico na ausncia de uma estrutura ou sob a presso de fortes afetos (p.298). Eles tinham dificuldades em sublimar impulsos e utilizar a conscincia. ...um aspecto do funcionamento do ego a capacidade de retardar a
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277 descarga de impulsos e modular afetos como a ansiedade (p.298). Nvel das operaes defensivas: os nveis de organizao Borderline manifestam defesas primitivas (essas defesas protegem o ego de conflitos, dissociando as experincias contraditrias do self) especialmente a clivagem. Esta consiste na diviso do self de objetos externos em totalmente bons ou maus.
Idealizao primitiva: o exagero de ver objetos externos como bons, excluindo falhas e no tolerando imperfeio. Em contraposio, h a desvalorizao dos outros ou a percepo deles como persecutrios e perigosos.
Identificao projetiva: tendncia para continuar a experenciar o impulso e projetar em outra pessoa; medo da outra pessoa (acha que est sob controle daquele impulso projetado); necessidade de controlar aquela pessoa.
Denegao: tem conscincia de que seus pensamentos, sentimentos e percepes so opostos aos expressos, porm isso no consegue influenciar o seu estado mental atual.
Onipotncia e desvalorizao: derivadas da clivagem, so representadas pela alterao de recursos egicos que refletem um self altamente inflado que relaciona-se com representaes diferenciadas dos outros (incluindo a projeo de aspectos desvalorizados do self).
A capacidade do teste de realidade de diferenciar entre o self e no self e entre as origens intrapsquicas e externa das percepes e estmulos, e de avaliar o prprio afeto, comportamento e pensamento em termos de normas sociais comuns (p.17) mantida.
As caractersticas estruturais secundrias afetam o prognstico do distrbio, mas no esto relacionados. Elas so manifestaes inespecficas da fraqueza do ego (falta de controle de impulso, falta de tolerncia ansiedade e falta de canais desenvolvidos de sublimao), patologia do superego (sistema de valores imaturos, caractersticas anti sociais, exigncias morais contraditrias) e relaes objetais caticas. Conforme Kernberg (apud Gabbard, 1998) os pacientes atravessaram a fase simbitica (descrita por Margaret Mahler) com sucesso, onde o self e o objeto foram diferenciados, mas se fixaram na fase de separao- individuao. Sob esse ponto de vista, o paciente Borderline revive esta crise infantil, atravs do medo de ser abandonado, no tolerando a solido (devido a alterao da disponibilidade emocional da me, devido a agresso da criana e problemas maternos com a paternidade o que gera a falta de constncia objetal no paciente, onde os pacientes no tem imagem interna da me).
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278 Mahler (apud Gabbard, 1998) assinalou que reducionista no considerar outras subfases e influncias edpicas. Kernberg tambm foi criticado por no considerar uma possvel regresso de aspectos edpicos a conflitos mais precoces, diz Meissner (apud Gabbard, 1998). Storolow e Atwood (apud Gabbard, 1998) sugeriram que as observaes agressivas de Kernberg a estes pacientes pode ser vista com origem na confrontao e interpretao precoce da transferncia negativa (p.306). Masterson e Rinsley (apud Gabbard, 1998) enfocavam a subfase de reaproximao, enfatizando a conduta da me como causadora disso. Nas suas pesquisas viam que elas eram conflituadas em relao ao crescimento dos filhos gerando a dependncia do vnculo materno. Eles foram criticados por culparem as mes e no levarem em conta fatores constitucionais. Adler (apud Gabbard 1998) dizia que a maternagem insconsciente no cria um objeto continente. Compreendia que estas pessoas buscavam funes de objeto do self em figuras externas por no possurem introjees confortadoras. Ele falava que assim como as crianas entre 8 e 18 meses, esses pacientes numa situao de estresse no conseguiam evocar figuras importantes que no estivessem fisicamente presentes. A falta de objeto interno cria sentimentos de vazio e tendncias depressivas, dependncia, no disposio de recursos internos adequados, tendncia a fragmentao do self acompanhada por um profundo vazio descrito por Pnico de aniquilao. A ausncia de introduo continente- tranqilizadora leva a uma raiva oral severa. Adler foi criticado por valorizar as questes orais e por negligenciar aspectos edpicos dos pacientes Borderline e tambm por enfatizar os dficits cognitivos, diz Meissner (apud Gabbard, 1998). Gunderson (apud Gabbard, 1998) referiu que os cuidados parentais inadequados acontecem ao longo de todas as fases da infncia. Kernberg (apud Storolow e Lachman, 1983) menciona que tanto os pacientes fronteirios como os narcsicos se fundamentam, numa organizao defensiva centrada no splitting. Para ele a perturbao narcsica da personalidade uma variante da condio fronteiria, diferentemente de Kohut que as distingue claramente. O narcisismo compreende aquelas operaes mentais cuja funo regular a auto- estima (o colorido afetivo da representao do self) e manter a coeso e a estabilidade da representao do self. A auto-estima constituda por um quadro afetivo coeso do self, onde a auto-estima elevada a predominncia de afetos prazerosos e a baixa auto-estima uma predominncia de afetos desprazerosos. Para eles, a diferena entre os transtornos narcsicos e o Borderline, que o primeiro alcana um self coeso, mesmo que arcaico e constri imagos parentais coesas e idealizadas, no estando ameaados com a possibilidade de descompensao irreversvel. Alm disso, conforme Kohut (apud Zimerman, 1999) a existncia dos self objetos (objetos parentais que so responsveis pela estruturao do self) com falhas empticas gera os vazios existenciais, presentes nos transtornos narcisistas e no Borderline.
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279 O narcisismo est mal estabelecido e frgil, necessitando de compreenso, respeito, afeto e apoio refere Stern (apud Bergeret). Para Bergeret (1998) o estado limtrofe (organizao - provisria) apresenta-se entre a neurose e a psicose (estruturas irreversveis - estveis) e prprio da estrutura neurtica repousar no conflito latente que ope id ao superego atravs do ego, concebido como genital e edipiano. A estruturao psictica corresponde a um conflito entre pulses e realidade, onde o ego excludo. Ainda, para este autor, as organizaes limtrofes constituem estados (mal ordenados) indecisos do ego ainda no estruturado, onde as defesas conservam um grau de flutuao. As organizaes limtrofes resistem mal s frustraes atuais que despertam antigas frustraes. Utilizam-se de traos de carter paranico para afastarem quem poderia frustr-los. A regresso no incide sobre as representaes e h uma degradao parcial da prpria pulso. Alm disso, Bergeret fala na evoluo do tronco comum dos estados limtrofes: o ego superou o momento em que as relaes iniciais com a me poderiam operar uma pr-organizao do tipo psictico. Por ocasio do dipo, vive o risco de perder o objeto (trauma psquico precoce) onde
uma emoo pulsional sobreveio em um estado ainda mal organizado e imaturo demais quanto ao seu equipamento, suas adaptaes e defesas, para que pudesse ser enfrentado em condies inofensivas (p.120).
difcil para a criana negociar tal relao triangular com os objetos, negociar tais sentimentos de amor e hostilidade assim como utilizar o recalque para eliminar da conscincia o excesso de tenso sexual ou agressiva. As imperfeies/fracassos sero freqentes fazendo com que a criana apele para defesas mais arcaicas. Este trauma ser o primeiro desorganizador da sua evoluo, esta que se encontrar fixada em uma pseudolatncia (mais precoce e mais durvel que a latncia normal), em que bloqueia afetivamente a maturidade afetiva do ego, em que este no est sexualmente diferenciado constituindo o tronco comum dos estados limtrofes. Esse tronco no uma estrutura, apenas consegue ficar em situao ordenada (no fixado). um esforo do ego com contrainvestimentos ou formaes reativas com o objetivo de permanecer a igual distncia das duas estruturas: psictica (j superada) e neurtica (ainda no atingida) pela evoluo adaptativa e pulsional do sujeito. O ncleo do ego no atingido pela clivagem. Ele deforma-se em algumas funes e ir operar: Como um registro adaptativo em todo corpo relacional enquanto no houver ameaa para o indivduo (plano narcsico e genital). Registro anacltico: desde que aparea uma ameaa de perda do objeto (plano narcsico e genital).
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280 Bergeret (1998) considera ainda dois outros mecanismos de defesa como sendo fundamentais das organizaes limtrofes: Evitao (evitar encontrar com a representao constrangedora). Forcluso (faz-se necessrio rejeitar uma representao constrangedora dirige-se a imagem paterna cuja representao simblica preciso rejeitar). Ainda este autor considera que a angstia predominante a de depresso, uma angstia de perda do objeto. No uma depresso do tipo melanclico porque o objeto no se acha intrometido e o luto permanece impossvel. Desta maneira, a angstia de depresso situa-se dizendo respeito ao passado e ao futuro (p.126). E remete a Greenson que diz que um passado infeliz atesta uma esperana de salvao investida na relao de dependncia fecunda do outro (p.126). O superego possui um papel inadequado. O ideal de ego o plo em torno do qual organiza-se a personalidade. A funo e o retraimento dos primeiros elementos superegicos desenvolveu mais essa inflao do ideal de ego, ocupando a maior parte do que o superego deveria se ocupar. Por esse ideal ser mais arcaico que o superego, as personalidades permanecem incompletas e frgeis no constituindo estruturas. Esses sujeitos manifestam imensa necessidade de afeto e so sedutores. Por terem dificuldade para se envolver com outras pessoas tornam-se disponveis e adaptativos a qualquer momento. O ego conserva em suas fixaes um olhar ainda voltado para a antiga indistino somatopsquica (P. Marty, M de Muzan e C. David apud Bergeret, 1998). Esses sujeitos buscam fazer o bem para conservar a presena do objeto e a relao do objeto permanece na dependncia anacltica. O fracasso no lhes gera culpa e sim vergonha (linhagem narcisista) por se projetarem nos outros. Alm disso, em qualquer momento da vida o sujeito pode viver uma descompensao. Para Gabbard (1998) estes pacientes exigem relacionamentos que sobrecarregam ou isolam. Junto a outras pessoas apresentam dupla ansiedade: o medo de fundir-se com a pessoa e perder a sua identidade; e o medo de serem rejeitados e abandonados. Por medo da solido, podem cometer gestos suicidas. De acordo com o DSM IV (1995) estas pessoa se boicotam quando h uma meta a ser alcanada. Alguns desenvolvem sintomas psicticos durante situaes de estresse. Podem se sentir mais seguros com objetos transicionais do que com relacionamentos interpessoais. Os pais alimentam essa dependncia e diante destas exigncias e contradies a criana se debate com dois egos ideais, materno e paterno. Conforme Anna Freud (1987), a criana revive este conflito e no introjeta, resultando num superego intolerante. A introjeo da autoridade externa, isto , parental, adicionada a essa nova agncia interna durante e depois do perodo Edpico. Surge, pois, do status de um mero ideal desejvel ao de um legislador real e efetivo, isto , o superego que, doravante, se encarrega de regular internamente o controle do impulso (p.155).
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281 Hegenberg (2000) menciona que para Jacques Lacan o transtorno de personalidade Borderline no existe, porque para ele as estruturas seriam trs: neurtica (castrao relacionada com o recalque), psicose (relacionada com a forcluso) e a perverso (relacionada com a recusa). A tendncia seria consider-lo uma histeria grave ou perversa. Este autor refere que para Winnicott o beb no teve um ambiente suficientemente bom assim reagindo mal s invases que sofreu na vida. Portanto, no capaz de usar/destruir o objeto, estabelecendo relaes anaclticas com objetos subjetivos, porque o self no est constitudo (o self no o ego, o eu). Este paciente no teve holding adequado e por isso no conseguiu desenvolver a capacidade de ficar s, teme sempre a ameaa de aniquilao. Ainda, tal paciente no conhece seu potencial e os padres a que pretende seguir so inalcanveis, se atrapalhando mais ainda. Ele presunoso e acredita ter sucesso rpido e como isso no acontece, se frustra e desiste da tarefa sem obter resultados. O ideal do ego paralisa a vida dele lhe proporcionando ter uma relao de idealizao com o outro, ora idolatrando, ora odiando. As organizaes limtrofes tm suas relaes de objeto do tipo anacltica, de dependncia, onde ora um grande, ora o outro pequeno; um o perseguidor e o outro o perseguido. Trata-se de ser amado e ajudado por ambos os pais (Bergeret, 1998). Entretanto, no consegue se opor aos objetos anaclticos e precisa agredi-los para conseguir se separar. Devido ao fato dele no ter subjetividade construda e ser dominado pelo ideal do ego, tem sentimentos de vazio e no tem objetivos definidos. O Borderline possui dificuldade para compreender e aceitar as necessidades alheias. Quando contrariado pode tornar-se agressivo, ter reaes explosivas pois no consegue controlar seus impulsos. Tambm, pode se auto-agredir quando no encontra apoio. O abuso de lcool e drogas, as ameaas de automutilao e a predisposio ao suicdio so comuns para aliviar a sua depresso. A busca frentica por um parceiro sexual usual, sendo que no h cuidados com as situaes de risco. Apesar de ter ganhos secundrios com isso, as suas atitudes so perigosas porque originam-se de uma pessoa com medo e desesperana. Sobre a epidemiologia, Kaplan (1997) menciona que o transtorno de personalidade Borderline acomete de 1 a 2% da populao, sendo duas vezes mais comum em mulheres. De acordo com o DSM IV (1995), este transtorno inicia-se na fase adulta, geralmente quando h escolhas ocupacionais, conjugais, etc. a fazer. cinco vezes mais comum entre parentes biolgicos do primeiro grau do que na populao em geral.
Consideraes finais
Se pensarmos em uma lista de sintomas para tais pacientes, poderamos afirmar, a partir do que escrevemos que tais pacientes apresentam boa capacidade geral do teste de realidade, fragilidade do ego, so impulsivos, no toleram dificuldades alheias, tm sentimentos de
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282 vazio, so inseguros, idealizam o outro, as relaes so intensas e instveis, o ideal do ego predomina, so sedutores, necessitam de afeto, tm tendncias paranides, podem fazer uso de substncias qumicas, podem ter gestos suicidas e de auto-mutilao, alm de serem exagerados e s vezes serem agressivos... E apontaramos que o uso de frmacos para esta patologia no tem sua eficcia definida. Geralmente, so utilizados antidepressivos inibidores seletivos da captao da serotonina para diminuir sintomas impulsivos e baixas doses de antipsicticos podem ajudar aliviar alguns sintomas. A prescrio deve ser pouca e acompanhada de tratamento psicoterpico (Kaplan, 1997). Porm, no podemos nos restringir a uma viso reducionista de tentar enquadrar tais pacientes em sintomas pr-listados. preciso compreender o funcionamento psicodinmico deles, assim como de qualquer outro paciente. Assim, poderamos inferir que o paciente Borderline requer adequado tratamento e apoio das pessoas, pois a ansiedade proveniente se deve ao medo de ser abandonado. O mundo externo e as relaes vinculares so complexos e por ele no conseguir lidar com isso, sente-se incapaz, cabendo ao analista acolh-lo, incentivando a dependncia dele para juntos conseguirem trabalhar e assim resgatar a sua auto-estima, trabalhando o seu desenvolvimento e construindo o simbolismo que lhe falta. Hegenberg (2000) considera essencial dar holding a estes pacientes para que constituam um self verdadeiro (Winnicott). Considera-se que houve falha durante a maternagem e ele sempre precisar do objeto para recompor sua subjetividade. uma parada no desenvolvimento, ou seja, certas internalizaes para estruturar a representao do mundo no puderam acontecer porque no houve sincronia adequada entre o ambiente e o desenvolvimento da criana (Storolow e Lachman, 1983). O terapeuta passa ser o objeto-subjetivo numa relao anacltica (apoio) para ele tornar-se sujeito dele mesmo. Dessa forma, o objetivo do paciente Borderline com a psicoterapia individual consistir no fortalecimento do ego para tolerar a ansiedade e controlar os impulsos; integrar as representaes dissociadas do self e do objeto formando um viso coesa de si e dos outros para suportar separaes (Gabbard, 1998). Para terminar, recordo Green (1986) que nos remete a uma citao de Freud em Novas Conferncias (1932/1996) em que ele revela a preocupao com as relaes e os problemas de delimitao entre as instncias da personalidade psquica, o qual associou com o conceito Borderline :
Ao pensar nessa diviso da personalidade em um ego, um superego e um id, naturalmente, os senhores no tero imaginado fronteiras ntidas como as fronteiras artificiais delineadas na geografia poltica. No podemos fazer justia s caractersticas da mente por esquemas lineares como as de um desenho ou de uma pintura
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283 primitiva, mas de preferncia por meio de reas coloridas fundindo-se umas com as outras, segundo as apresentam artistas modernos. Depois de termos feito a separao, devemos permitir que novamente se misture, conjuntamente, o que havamos separado... altamente provvel que o desenvolvimento dessas divises esteja sujeito a grandes variaes em diferentes indivduos; possvel que, no decurso do funcionamento real, elas possam mudar e passar por uma fase temporria de involuo (p.83).
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