Numero 4

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CIRUGA
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EDITORIAL
EDITA
Proyecto Lumbre
A Corua. Espaa
ISSN 2255-3487
Revista Multidisciplinar de Insufciencia Cutnea Aguda.
N 4 Octubre 2013
editorial@proyectolumbre.com
Indexada en
Diseo de portada: Montse Paradela Mir
Fotografa portada: Natalia Tolmacheva
Maquetacin y desarrollo web: Artismedia
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CIRUGA
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EDITORIAL
QUIENES SOMOS

Proyecto Lumbre surge del inters comn de un grupo de profesionales sanitarios de diferentes reas
en el desarrollo de acciones para la mejora de la formacin y atencin de los pacientes con insufciencia
cutnea aguda.
CONTENIDO
Proyecto Lumbre es una publicacin peridica con inters cientfco y divulgativo que rene contenidos
sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de diferentes entidades clnicas estrechamente vinculadas
por la presencia de insufciencia cutnea. Pretende abordar mediante un enfoque multidisciplinar los
aspectos mdico-quirrgicos y cuidados en sentido amplio a lo largo del proceso que abarca desde la
ausencia de enfermedad (prevencin) hasta la atencin a la cronicidad.
Esta revista respeta la informacin privada y/o confdencial de personas fsicas o jurdicas.
El contenido e informacin de esta revista ha sido redactado por profesionales debidamente cualifcados,
sin embargo esta informacin no constituye un asesoramiento personalizado sino un servicio ofrecido
con carcter informativo. Las opiniones recogidas en las distintas pginas son de carcter general y pue-
den no ser vlidas para un caso concreto.
Los anuncios y otro material promocional sern presentados en una manera y contexto que faciliten la di-
ferenciacin entre stos y el material original. La Revista no acepta contenidos comerciales o publicitarios
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DESTINATARIOS
Proyecto Lumbre est dirigido a personal sanitario de Centros de Atencin Primaria, Asistencia Domicilia-
ria, Emergencias, Urgencias y Unidades Especializadas que pudieran estar implicados en la atencin de
este grupo heterogneo de pacientes.
Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no
profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su mdico de cabecera.
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EDITORIAL
PERIODICIDAD
Cuatrimestral
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FUENTE DE FINANCIACIN
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FORMATO
Proyecto Lumbre se publica directamente en versin digital.
LENGUA
Castellano
NORMAS DE PUBLICACIN

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EDITORIAL
COMIT EDITORIAL
Rita Galeiras Vzquez
Doctora en Medicina.
Especialista en Medicina Intensiva
Jorge Garca Fernndez
Doctor en Psicologa.
Especialista en Psicologa Clnica
M Eugenia Lpez Suso
Licenciada en Medicina.
Especialista en Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora
Juan Javier Garca Barreiro
Doctor en Medicina y Ciruga.
Especialista en Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora
Jess Garca Silva
Doctor en Medicina y Ciruga.
Especialista en Dermatologa y Venereologa
Jos M Gutirrez Urbn
Licenciado en Farmacia.
Especialista en Farmacia Hospitalaria

Pedro Rascado Sedes
Licenciado en Medicina.
Especialista en Medicina Intensiva
Ral Pieiro Lameiro
Licenciado en Medicina.
Especialista en Anestesia y Reanimacin
ria Gonzlez Rivera
Especialista en Pediatra
ngela Ferrer Barba
Especialista en Pediatra
M Eugenia Amado Vzquez
Diplomada en Fisioterapia
M Esther Rendal Vzquez
Doctora en Biologa.
Especialista en Criobiologa-Banco de Tejidos
Eva Campos Oubel
Diplomada Universitaria en Enfermera
David Babo Rodrguez
Diplomado Universitario en Enfermera
Marta Gonzlez Sabn
Licenciada en Medicina y Ciruga
Especialista en Dermatologa y Veneologa
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NDICE
Tcnicas quirrgicas: Sustitutos epidrmicos
Beatriz Lpez Obregn
7
Tratamiento de la hiperpigmentacin secundaria a quemaduras
Marta Gonzlez Sabn
11
La nutricin en la cicatrizacin de heridas
Ivn Astola Hidalgo
17
Fulguracin por rayo: un reto del pasado que se mantiene actual
Mnica Mourelo Faria
25
Modos de ventilacin. Que hay debajo de la terminologa comercial?
Pedro Rascado Sedes
33
Reconocer la intoxicacin por monxido de carbono
40
La rehabilitacin del paciente quemado y el tratamiento ortsico
M Eugenia Amado Vzquez y Marcelo Chouza Insua
46
Tiene dolor mi paciente?
David Babo Rodriguez
51
Cronicidad y modos de ajuste en un gran quemado: Avelino
Xacobe Abel Fernndez Garcia y Jorge Garca Fernndez
61
Papel del Banco de Piel en el tratamiento del paciente con quemaduras graves
M Esther Rendal Vzquez, Olvido Fernndez Mallo, Inmaculada Miguez Torre, Teresa
Bermdez Gonzlez, Natalia Ponte Velasco y Jacinto Snchez Ibaez
65
La piel, tambien vehculo de administracin de medicamentos
Ana Mara Montero Hernndez

y

Jos Mara Gutierrez Urbn
72
Buceadores de la piel
Jos Miguel Galeiras
76
Epidermis Venusiana
Alex Nortub
79
7
CIRUGA
debemos encontrar alternativas de cobertura.
Las alternativas de las que disponemos actual-
mente para la cobertura de grandes superf-
cies son: el autoinjerto, los sustitutos tempora-
les (biolgicos, sintticos), y los derivados de
la ingeniera tisular.
Los sustitutos derivados de la ingeniera ti-
sular, permiten la obtencin de grandes pro-
porciones de epitelio autlogo partiendo de
una pequea biopsia de piel sana. El cultivo
de queratinocitos pertenece a la categora
de sustitutos epidrmicos. Los primeros estu-
dios publicados sobre el cultivo de piel datan
de fnales del siglo XIX, aunque es a partir de
mediados del siglo XX cuando comienzan a
publicar trabajos sobre el cultivo de querati-
Tcnicas quirrgicas:
Sustitutos epidrmicos. Cultivo de queratinocitos
Beatriz Lpez Obregn
Mdico Interno Residente. Servicio de Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora
Xerencia de Xestin Integrada A Corua. A Corua. Espaa
e-mail: Beatriz.Lopez.Obregon@sergas.es
Han sido muchos los avances en el manejo
de los pacientes quemados crticos en los l-
timos aos, lo que ha permitido un aumento
importante de la supervivencia. Sin embargo,
ante una prdida cutnea extensa, el trata-
miento quirrgico sigue siendo un reto para
el cirujano. El desbridamiento precoz de las
quemaduras para eliminar el tejido daado
hasta conseguir un lecho viable y la cobertura
mediante injertos de piel autlogos constitu-
ye el gold standard del tratamiento quirrgico.
Sin embargo, un dao masivo en este rgano
nos limita la posibilidad de obtener los injer-
tos del paciente por la escasez de zonas do-
nantes. Cuando esto sucede, la reparacin de
estas lesiones es de carcter vital, por lo que
8
CIRUGA
nocitos. En 1975 Rheinwald y Green (Figura 1)
encuentran un soporte adecuado para el cre-
cimiento de queratinocitos in vitro, basado en
fbroblastos murinos 3T3 irradiados en combi-
nacin con factores de crecimiento. Los quera-
tinocitos eran capaces de formar colonias, ex-
pandirse hasta formar lminas y estratifcarse.
Para la utilizacin de estas lminas se utiliz el
enzima dispasa que era capaz de separar las
lminas cultivadas de los sustratos sin digerir
las uniones entre los queratinocitos.
Gracias a estos avances, en 1981 OConnor et
al. lograron realizar por primera vez un implan-
te de piel humana basado en el cultivo de que-
ratinocitos.
El cultivo de queratinocitos comienza con la
toma de una biopsia de piel sana de unos 3-4
cm
2
que se procesa mediante fragmentacin
mecnica y digestin enzimtica para aislar
el componente epidrmico. Estas clulas epi-
drmicas se depositan sobre un soporte de f-
broblastos murinos 3T3 irradiados, que crean
el entorno adecuado para el crecimiento y la
formacin de colonias de queratinocitos. Una
vez obtenida la confuencia de los queratino-
citos y la estratifcacin en unas 3 - 4 semanas,
las lminas deben ser separadas del soporte
mediante tratamiento enzimtico con dispasa
o termolisina, y depositadas sobre algn ma-
terial de transporte (como un apsito vaselini-
zado), para su posterior transplante. Mediante
esta tcnica, se pueden llegar a conseguir has-
ta 10000 cm
2
partiendo de una biopsia de piel
sana de 1 cm
2
.
Los autoinjertos epidmicos estn disponi-
bles comercialmente desde 1988. Epicel es
un autoinjerto epidmico cultivado a partir de
una biopsia del paciente, que requiere aproxi-
madamente 16 das para su obtencin.
Aunque los autoinjertos epidrmicos son de-
Tcnicas quirrgicas: Sustitutos epidrmicos. Cultivo de queratinocitos
8
CIRUGA
Figura 1. Esquema del cultivo clsico de queratinocitos
segn la tcnica de Rheinwald y Green
9
fnitivos y salvan la vida del paciente, presen-
tan el inconveniente de que requieren mucho
tiempo para su obtencin. Con la fnalidad de
evitar ese problema, se desarrollaron los culti-
vos de clulas epidrmicas de donantes alog-
nicos. a partir de queratinocitos y fbroblastos
del prepucio neonatal, con gran capacidad de
proliferacin (Apligraf). El inconveniente es
que ofrece una cobertura temporal.
Aunque los autoinjertos de piel cultivada son
permanentes y pueden salvar la vida del pa-
ciente, tambin presentan ciertos inconve-
nientes que han restringido su utilizacin. El
tiempo necesario para su obtencin y el coste
elevado son factores limitantes. La lmina de
piel que se obtiene es demasiado fna y frgil,
lo que le hace muy sensible a pequeos trau-
matismos. Son muy sensibles a la infeccin de
los lechos de implantacin, as como a la utili-
zacin de los antispticos utilizados en los pa-
cientes quemados. Adems, los queratinocitos
obtenidos carecen de adhesividad, por lo que
los injertos presentan gran inestabilidad me-
cnica. El prendimiento de los injertos obte-
nidos mediante esta tcnica es muy variable,
describindose prdida de los mismos incluso
a medio-largo plazo.
En un intento de acortar la demora en el tra-
tamiento y solventar los problemas de pren-
dimiento y difcultad en el transporte, se crea-
ron los cultivos de queratinocitos en estado
de preconfuencia. Este sistema consiste en
el cultivo de colonias de queratinocitos au-
tlogos del paciente en una membrana bio-
compatible y biodegradable, que es implanta-
da en el lecho de la herida antes de que los
queratinocitos formen lminas, alcanzando la
confuencia in vivo. Este sistema aporta estruc-
tura y estabilidad (no precisa de la utilizacin
de encimas para su separacin del soporte) y
disminuye la fragilidad del injerto, hacindolo
ms fcil de manipular.
Sin embargo, se ha demostrado ante una pr-
dida de espesor total de la piel, la asociacin
de componente drmico es fundamental, pues
se obtienen mejores resultados clnicos y es-
tticos. En las quemaduras profundas, la repa-
racin de la dermis se lleva a cabo mediante
la formacin de tejido de granulacin y poste-
rior tejido cicatricial, carente de elasticidad y
proclive a la contractura. La dermis aporta un
soporte estructural y un medio ms adecuado
para la preservacin de las clulas madre cu-
tneas y la formacin de la membrana basal
9
CIRUGA Tcnicas quirrgicas: Sustitutos epidrmicos. Cultivo de queratinocitos
10
Ms informacin en:
Balasubramani M, Kumar TR, Babu M. Skin
substitutes: a review. Burns 2001;27: 534-44.
Atiyeh BS, Costagliola M. Cultured epithelial
autograft (CEA) in burn treatment: Three deca-
des later. Burns 2007;33: 405-13.
Navsaria HA, Myers SR, Leigh IM, et al. Cultu-
ring skin in Vitro for wound therapy. Trends
Biotechnol 1995;13:91-100.
Bello G, Merentes E, Arvelo F. Cultivo de que-
ratinocitos humanos in Vitro. Gac Md Caracas
1998;106:491-95.
epidrmica, aumentando la estabilidad y dura-
bilidad de los injertos.
Para aadir el componente drmico se han
seguido bsicamente tres vas diferentes; 1)
continuar con el empleo de cultivo de que-
ratinocitos, asociado al transplante previo de
un componente drmico en el paciente, por
ejemplo aloinjertos de cadver o imitadores
drmicos, 2) cultivar los queratinocitos sobre
un soporte y 3) cultivar los queratinocitos so-
bre una dermis artifcial o equivalente drmico
(piel autloga completa).
Las tcnicas y caractersticas para la obtencin
de sustitutos cutneos dermoepidrmicos se-
rn descritas en sucesivos nmeros de la re-
vista.
CIRUGA
Los autores de este artculo declaran no tener conficto de intereses
Tcnicas quirrgicas: Sustitutos epidrmicos. Cultivo de queratinocitos
11
Introduccin
La piel es el rgano ms extenso de nuestra
anatoma y participa activamente en numero-
sas funciones fsiolgicas indispensables para
nuestra supervivencia, tales como la funcin
barrera, la termorreguladora o las funciones
de intercambio. Pero adems de estas funcio-
nes fsiolgicas esenciales, cumple induda-
blemente una importante funcin social, ya
que la piel es nuestra carta de presentacin al
mundo, y cualquier alteracin en su apariencia
es capaz de producir un intenso impacto psi-
colgico, interferir en las relaciones sociales y
afectar de forma importante la calidad de vida.
El color de nuestra piel depende fundamental-
mente de un pigmento conocido como melani-
na, que es producido en los melanosomas de
los melanocitos. Las diferencias raciales no se
relacionan con el nmero total de melanoci-
tos sino con la actividad de stos. Adems de
la melanina, el color de nuestra piel tambin
depende de la oxihemoglobina de los vasos
cutneos y de otros pigmentos como los caro-
tenoides.
La discroma es el cambio del color normal de
la piel y este trmino engloba el aclaramien-
to de la piel o hipopigmentacin y el oscure-
cimiento de la piel o hiperpigmentacin. Un
mismo paciente es capaz de desarrollar hipo
e hiperpigmentacin como secuelas de una
misma lesin. Aunque los mecanismos fsio-
patolgicos exactos de este fenmeno son
Tratamiento de la hiperpigmentacin
secundaria a quemaduras
Borrando los recuerdos oscuros de las quemaduras
Marta Gonzlez Sabn
Facultativo Especialista en Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa
Servicio de Dermatologa. Hospital del Oriente de Asturias
Arriondas. Principado de Asturias. Espaa
e-mail: martagonzalezsabin@gmail.com
11
MANEJO MDICO
12
quemaduras superfciales y en zonas dadoras
de injertos, como lesiones hiperpigmentadas,
ms frecuentemente en cicatrices de quema-
duras en zonas fotoexpuestas (Figura 1) y en
los injertos en palmas y plantas.
Lejos de considerarse un problema meramen-
te esttico, no debemos olvidar que las discro-
mas secundarias a las quemaduras, pueden
afectar al bienestar psicolgico y social de
nuestros pacientes, motivo por el cual adquie-
re mayor importancia el tratamiento de estas
an desconocidos, algunos autores defenden
que la variable respuesta y el grado de hipo
o hiperpigmentacin podran estar relaciona-
dos con la severidad del proceso infamato-
rio subyacente y factores individuales an no
bien conocidos, que han recibido el nombre de
tendencia cromtica individual.
Entre los numerosos procesos que cursan con
trastornos de la pigmentacin, en esta publica-
cin slo se resaltarn aquellos que dan origen
a un aumento de la pigmentacin, siendo pre-
ciso destacar en este grupo por su frecuencia
e importancia dos procesos: la hiperpigmenta-
cin postinfamatoria y el melasma. Entende-
mos como hiperpigmentacin postinfamato-
ria la respuesta fsiolgica que se produce tras
una infamacin de la piel de cualquier natu-
raleza, sea de origen endgeno, como el acn
o la psoriasis, o de origen exgeno, como una
quemadura o una abrasin. La hiperpigmenta-
cin postinfamatoria va a aparecer nicamen-
te en aquellas localizaciones afectadas por el
proceso infamatorio y va a ser ms evidente
en pacientes de fototipos altos.
En los pacientes que han sufrido quemaduras,
puede aparecer como secuela tanto reas hi-
popigmentadas, sobre todo en cicatrices de
quemaduras de reas no fotoexpuestas, en
MANEJO MDICO
Figura 1. Secuela de quemadura superfcial en muslo con
hiperpigmentacin leve-moderada
13
mentadas en pacientes quemados, se encuen-
tran la laserterapia, la crioterapia, los peelings
qumicos, la dermoabrasin, los tratamientos
quirrgicos y los tratamientos tpicos, siendo
de todos ellos los tratamientos tpicos, y en
concreto, las combinaciones de varios trata-
mientos tpicos los que disponen de un mayor
nivel de evidencia de efcacia.
Tratamientos tpicos
Existen numerosos tratamientos tpicos dis-
ponibles para tratar la hiperpigmentacin, ac-
tuando cada uno de ellos en diferentes niveles
del proceso de la pigmentacin.
De entre todos ellos, la hidroquinona es, sin
duda alguna, el gold standard de los trata-
mientos. La hidroquinona es un compues-
to que acta inhibiendo la actividad de la
tirosinasa, que es la enzima encargada de la
conversin de la dihidrofenilalanina en me-
lanina, inhibiendo la sntesis de ADN y ARN
en los melanocitos, induciendo la degrada-
cin de los melanosomas y destruyendo los
propios melanocitos. La hidroquinona se usa
habitualmente 1 o 2 veces al da, a una con-
centracin que vara entre 2-5% y los prime-
ros resultados se observan habitualmente tras
secuelas como una parte ms de todo el pro-
ceso rehabilitador de estos pacientes.
Tratamiento
El objetivo general de los tratamientos es in-
hibir la formacin y promover la degradacin
de los melanosomas y retrasar la proliferacin
de los melanocitos. La mayor parte de los tra-
tamientos despigmentantes disponibles en
la actualidad se han estudiado y desarrollado
para el tratamiento del melasma, existiendo
escasas evidencia cientfca y experiencia de
uso en secuelas de quemaduras.
La exposicin solar se considera un factor etio-
lgico importante en el desarrollo de secuelas
hiperpigmentadas en los pacientes quemados,
por lo que estos pacientes deberan reducir al
mnimo posible la exposicin solar de las re-
giones anatmicas afectadas y usar un foto-
protector de amplio espectro todos los das
del ao. Existen adems algunos frmacos,
como las tetraciclinas y la clorpromacina, que
pueden agravar la hiperpigmentacin, por lo
que su uso debera ser limitado en estos pa-
cientes.
Entre las numerosas opciones teraputicas
para el tratamiento de las secuelas hiperpig-
MANEJO MDICO Tratamiento de la hiperpigmentacin secundaria a quemaduras
14
resultados suelen observarse hacia las 24 se-
manas de tratamiento. De todos ellos, el ms
empleado es la tretinona al 0,05%-0,1%,
aunque tambin se emplean la isotretinona,
el adapaleno y el tazaroteno. Aunque son efec-
tivos en monoterapia, la mxima respuesta se
obtiene mediante su uso combinado con otros
despigmentantes.
Los corticoides tpicos. Su mecanismo de ac-
cin sobre la melanognesis no es an bien co-
nocido. Su efecto blanqueador va a estar rela-
cionado con la concentracin y la potencia del
esteroide, por lo que los mejores resultados se
obtendrn con los esteroides ms potentes.
Habitualmente se usan en combinacin con la
hidroquinona o la tretinona, disminuyendo as
su efecto irritante. Su uso a largo plazo est li-
mitado por los numerosos efectos adversos de
los corticoides.
cido azelaico. Es un cido dicarboxlico cuyos
mecanismos de accin son la inhibicin rever-
sible de la tirosinasa y un efecto citotxico y
antiproliferativo sobre los melanocitos. Se usa
habitualmente a concentraciones que oscilan
entre 10-35% y debe aplicarse 2 veces al da
durante varios meses, pudiendo observar-
se los primeros resultados en los primeros 2
4-6 semanas del inicio del tratamiento. Entre
las reacciones adversas hay que destacar por
su frecuencia la dermatitis irritativa de con-
tacto, que puede aparecer hasta en un 25%
de los pacientes y cuando es intensa obliga a
interrumpir precozmente el tratamiento por el
riesgo de que se produzca una hiperpigmen-
tacin postinfamatoria secundaria. Otras reac-
ciones adversas agudas menos frecuentes son
la dermatitis alrgica de contacto y la hipopig-
mentacin transitoria. Adicionalmente, el uso
crnico de hidroquinona a alta concentracin
puede dar lugar a ocronosis exgena, leuco-
derma en confeti y decoloracin de las uas.
La hidroquinona es muy til en el tratamiento
inicial de las hiperpigmentaciones crnicas y
debe usarse en perodos intermitentes de 1 a
3 meses de duracin, siendo necesario el uso
de forma crnica de otros productos en estas
fases de descanso de hidroquinona para man-
tener los resultados obtenidos.
Los retinoides tpicos. Estos compuestos ac-
tan inhibiendo la transcripcin de la tirosina
y la sntesis de melanina, as como producien-
do un aumento del recambio epidrmico. Su
mecanismo de accin es ms lento que el de
la hidroquinona, de forma que los primeros
MANEJO MDICO Tratamiento de la hiperpigmentacin secundaria a quemaduras
15
Tratamientos combinados. En general con los
tratamientos combinados se obtienen mejo-
res resultados que con el uso de los diferentes
principios activos de manera aislada. La com-
binacin que ms se ha empleado fue introdu-
cida en 1975 y denominada frmula de Klig-
man. Est compuesta por hidroquinona al 5%,
tretinona al 0,1% y dexametasona al 0,1%.
Pero los mejores resultados con tratamientos
combinados se han conseguido ms recien-
temente con la combinacin de hidroquino-
na al 4%, tretinona al 0,05% y acetnido de
fuocinolona al 0,01%. Esta ltima frmula es
muy potente y debe emplearse en casos muy
seleccionados y durante perodos de tiempo
limitados para evitar la aparicin de efectos
adversos secundarios al uso de esteroides t-
picos.
Otros tratamientos
Adems de los tratamientos tpicos clsicos,
se han ensayado otras muchas modalidades
de tratamiento, que en general ofrecen resul-
tados ms modestos.
Los peelings qumicos (alfahidroxicidos, ci-
do saliclico) se suelen emplear asociados a
otros tratamientos como la dermoabrasin o
meses de tratamiento. Cuando se emplea en
combinacin con tretinona al 0,05% o con
cido gliclico al 15-20% se obtienen resulta-
dos mucho ms precozmente. Los efectos ad-
versos del cido azelaico son leves e incluyen
prurito, eritema leve y descamacin.
cido kjico. Es un antibitico natural produci-
do por especies de Aspergillus spp. Su accin
despigmentante se basa en su capacidad para
inhibir la accin de la tirosinasa. Se usa a con-
centraciones de 0,05-4%, 2 veces al da, con
frecuencia asociado a otros despigmentantes.
Su efcacia es comparable a la de otros despig-
mentantes pero la tolerancia al frmaco suele
ser peor, apareciendo con frecuencia dermati-
tis alrgica o irritativa de contacto, por lo que
suele emplearse en los casos de falta de res-
puesta o mala tolerancia a otros tratamientos
de primera lnea.
Alfahidroxicidos. Los ms usados son el cido
gliclico y el cido lctico, y habitualmente se
usan asociados a otros despigmentantes. El
efecto adverso ms frecuente es la irritacin
local.
Otros agentes empleados son la arbutina, el li-
corice, las vitaminas C y E o la combinacin de
N-Acetilglucosamina y niacinamida.
16
para la hiperpigmentacin, el empleo de una
fotoproteccin alta unido al uso de terapia t-
pica combinada es actualmente la modalidad
de tratamiento que ofrece los mejores resul-
tados.
Ms informacin en:
Valenzuela F, Yez V, Hidalgo G, et al. Manejo
tpico de la hiperpigmentacin en secuelas de
quemaduras. Piel. 2013;28:215-219.
Woolery-Lloyd H, Kammer JM. Treatment of
hyperpigmentation. Semin Cutan Med Surg.
30:171-175.
Lynde CB, Kraft JN, Lynde CN. Topical treat-
ments for melasma and postinfamma-
tory hyperpigmentation. Skin Therapy Lett.
2006;11:1-6.
los tratamientos tpicos, y en general se con-
sidera que el uso inicial en serie, por ejem-
plo entre 3 a 5 peelings en un mes, obtiene los
mejores resultados.
La crioterapia con nitrgeno lquido es un tra-
tamiento doloroso y que con frecuencia puede
ofrecer malos resultados al dar lugar a una hi-
perpigmentacin postinfamatoria secundaria
al tratamiento.
Otros tratamientos como la dermoabrasin y
la laserterapia, ofrecen, en general, peores re-
sultados.
Conclusiones
La discroma como secuela en los pacientes
quemados no debe considerarse un simple
problema esttico debido al intenso impacto
psicolgico y en la calidad de vida que es capaz
de producir en algunos de nuestros pacientes.
Hoy en da existen numerosas herramientas
teraputicas que permiten una mejora al me-
nos parcial de las discromas, por lo que el tra-
tamiento y seguimiento por un dermatlogo
experto en el tema es esencial y debe consi-
derarse uno de los pilares en el tratamiento de
las secuelas de estos pacientes.
De entre todos los tratamientos disponibles
17
Cuando nos encontramos ante un gran que-
mado, podemos predecir la respuesta fsiopa-
tolgica, la respuesta infamatoria sistmica, el
shock por quemadura y el estrs metablico.
Esto nos lleva a seguir unas pautas de trata-
miento bien defnidas tanto a nivel nutricional
como en otros aspectos. Sin embargo, cuando
hablamos de quemados menores (menos del
20% de la superfcie corporal quemada), sa-
bemos que en trminos de fsiopatologa no
van a tener la misma respuesta que los gran-
des quemados, lo que nos lleva a cuestionar-
nos cuales son las necesidades nutricionales
en estos enfermos y si precisan de algn su-
plemento que favorezca su recuperacin.
El tratamiento principal de los quemados me-
nores se basa en el cuidado local de las he-
ridas, por lo que los aspectos nutricionales
se centrarn en el proceso de cicatrizacin.
Puede ser que por la localizacin de la que-
madura se trate de un quemado crtico, con
afectacin de cara y cuello y compromiso de
va area superior, lo que conlleva a la necesi-
dad de va area artifcial. Estos enfermos pre-
cisan de sonda nasogstrica para la nutricin,
pero esto no signifca que tengan los mismos
requerimientos nutricionales que los grandes
quemados.
Proceso de cicatrizacin
Para la comprensin de las necesidades ma-
cro- y micronutricionales durante la cicatriza-
Ajustando la nutricin a quemados menores
Ivn Astola Hidalgo
Mdico Interno Residente. Servicio de Medicina Intensiva
e-mail: Ivan.Astola.Hidalgo@sergas.es
17
MANEJO MDICO
18
cin de las heridas debemos entender las fa-
ses de esta, tanto en una herida inciso-contusa
como en la herida por quemadura:
Fase hemosttica: Tras la agresin tisu-
lar, hay una liberacin de mediadores (trom-
boxano A2 y prostaglandina 2) que producen
vasoconstriccin local minimizando la hemo-
rragia. Se produce la activacin y agregacin
de plaquetas y se inicia la cascada de coagula-
cin. Este cogulo inicial es crucial para la he-
mostasia precoz y la prevencin del sangrado
en las horas y das sucesivos.
Fase infamatoria: En esta segunda fase,
tras el control de la hemorragia, se liberan
mediadores qumicos por parte de las clulas
daadas (histamina, serotonina, xido ntrico,
leucotrienos y prostaglandinas) que producen
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad
capilar produciendo as edema, eritema, calor
y dolor local. Estos mediadores estimulan la
migracin de neutrflos, macrfagos y mono-
citos a la herida. Los macrfagos son los prin-
cipales reguladores de la cicatrizacin produ-
ciendo liberacin de citoquinas y factores de
crecimiento que estimulan la migracin y pro-
liferacin de los fbroblastos, queratinocitos,
clulas endoteliales y otras clulas implicadas
en la reparacin tisular. Esta fase dura de 4 a 6
das.
Fase proliferativa: Ocurren 2 eventos en
esta fase: la sntesis de la matriz extracelular
y la formacin de nuevos vasos. El fbroblas-
to es la clula encargada de la produccin de
la mayora de los componentes de la matriz
(principalmente colgeno). Para ello una de
las reacciones qumicas ms importantes es la
hidroxilacin de la prolina o la lisina. En esta
reaccin interviene la enzima prolina hidroxi-
lasa protocolgeno, que utiliza como cofactor
la vitamina C.
Por otro lado, la formacin de nuevos vasos se
realiza a travs de 3 procesos: vasculognesis,
angiognesis y arteriognesis. Mltiples est-
mulos activan estos procesos, principalmente
la hipoxia tisular y el cido lctico. Tambin
toman partido otros mediadores liberados por
los macrfagos.
Fase de maduracin: Esta es la ltima
fase donde se produce una remodelacin de
la cicatriz por parte de los fbroblastos for-
mando uniones entre fbras de colgeno. Hay
un balance entre la sntesis y degradacin de
fbras de colgeno, donde un aumento de la
sntesis puede dar una cicatriz hipertrfca y
18
MANEJO MDICO
19
un aumento en la degradacin puede llevar a
una cicatriz atrfca. Esta fase puede durar de
meses a aos.
Hay que hacer diferencias entre las quemadu-
ras superfciales y profundas:
En las heridas superfciales de 1er y 2 grado
la curacin se realiza a base de reepitelizacin.
La reepitelizacin se trata de la migracin de
los queratinocitos de la membrana basal de los
anejos cutneos (glndulas sebceas, folculos
pilosos, etc.) y de los lmites de la herida a tra-
vs de la superfcie quemada, de forma que se
va restaurando la epidermis. En las quemadu-
ras superfciales dado que se mantiene en par-
te la dermis, se conservan los anejos cutneos.
La membrana basal de los anejos cutneos se
contina con la de la piel, la disrupcin de esta
tras la agresin trmica es un estmulo para
que estas clulas migren. Tambin se liberan
mediadores qumicos (IL1, TGF-) que promue-
ven esta actividad y el propio contacto de los
queratinocitos con la matriz de la herida im-
pulsa la reepitelizacin. Se conoce que las zo-
nas con mayor poblacin de anejos cutneos
reepitelizan con mayor rapidez.
En quemaduras ms profundas, de 3
er
grado, no
es posible la reepitelizacin ya que no hay der-
mis ni anejos cutneos. En estos casos la cura-
cin se realiza a travs de la cicatrizacin. Tras
la agresin trmica se produce coagulacin de
los vasos a nivel local. Por esta razn las heri-
das por quemadura no son heridas sangrantes
y, por lo tanto, en su cicatrizacin carecen de
la fase hemosttica. Salvo esta primera fase, el
resto del proceso de cicatrizacin es idntico.
En este tipo de quemaduras, gran parte de la
curacin se realiza a travs de los autoinjertos
de piel. Al posicionar el injerto correctamente
comienza la fase proliferativa donde se crean
nuevos vasos hacia el injerto (2-3 das postin-
jerto). En situaciones donde haya acmulos de
fbrina, hematoma, seroma o algn tipo de ba-
rrera entre la herida y el injerto no es posible
la formacin de vasos y se pierde el injerto.
Posteriormente durante la fase madurativa se
forman fbras de colgeno entre la herida y el
injerto.
El papel de la nutricin
En trminos macronutricionales, los requeri-
mientos calricos de un individuo sano son en
torno a 30-35 kcal/kg/da dependiendo de la
actividad. Durante la cicatrizacin hay un in-
19
MANEJO MDICO La nutricin en la cicatrizacin de heridas
20
cremento considerable a nivel de gasto ener-
gtico ya que hay un aumento de la prolifera-
cin celular, sntesis de protenas y actividad
enzimtica como ya explicamos previamente.
En estos casos se recomienda aumentar el
aporte calrico a 35-40 kcal/kg/da.
Respecto a las protenas podemos decir que
una ingesta proteica adecuada es necesaria
para una buena cicatrizacin. Deberamos de
asegurar una ingesta mnima de 0,8 g/kg/da
que sera la necesaria para un individuo sano.
Existen trabajos que aconsejan una relacin
calrico-nitrogenada en los pacientes con he-
ridas traumticas mltiples o cirugas mayores
de 120-150:1 en las primeras semanas (>1 g/
kg/da) debida a su alta actividad de cicatriza-
cin. Considerando que los quemados meno-
res presentan heridas extensas y en algunos
casos profundas, lo que signifca que hay una
gran actividad en trminos de cicatrizacin,
aconsejamos aumentar el aporte proteico
1-1,2 g/kg/da.
Por ltimo, hay que decir que se desconoce
el papel de los lpidos en la cicatrizacin. Se
ha objetivado una cicatrizacin patolgica en
pacientes con dfcit de cidos grasos. Se re-
comienda mantener una ingesta adecuada de
lpidos (semejante a los de una persona sana).
y de los suplementos.
Glutamina: Se ha visto implicado en la
sntesis de aminocidos y nucletidos intervi-
niendo as en la proliferacin de fbroblastos,
linfocitos y macrfagos a nivel de la herida.
Importante fuente de energa a travs de la
gluconeognesis. Presenta tambin un papel
crucial en la fase infamatoria de la cicatriza-
cin. A pesar de ser un aminocido que inter-
viene en todas estas fases de la cicatrizacin,
no se ha visto en ensayos clnicos que el su-
plemento de la glutamina en la dieta tenga
una repercusin a nivel de la cicatrizacin. Su
papel principal se encuentra en la respuesta
inmunomoduladora de los grandes quemados,
pero actualmente no podemos recomendar
su administracin en forma de suplemento en
quemados menores.
Arginina: Se han estudiado varios meca-
nismos por los que la arginina podra promo-
ver una adecuada cicatrizacin. Se trata de un
precursor de la prolina, facilita la sntesis de
xido ntrico a nivel de la herida mejorando
as la angiognesis y la sntesis de colgeno.
Interviene en la funcin de los linfocitos T e
20
21
incrementa la liberacin de la hormona de cre-
cimiento por parte de la pituitaria. Se realiza-
ron varios ensayos clnicos donde se objetiva
un aumento en la sntesis de colgeno en los
pacientes a los que se les administr arginina,
pero sin ver una clara repercusin en trmi-
nos de cicatrizacin. Aunque parece segura su
administracin en enfermos sin una reaccin
infamatoria sistmica severa y en algunos en-
fermos postoperados podra tener utilidad, no
se han visto benefcios claros.
Por otro lado, hemos encontrado un estudio
piloto sobre los suplementos de arginina y su
efecto a nivel de la cicatrizacin de la zona da-
dora de los injertos cutneos, donde no se ha
visto benefcio alguno en el grupo a estudio
con respecto al placebo.
cidos grasos 3: Contienen una impor-
tante actividad antiinfamatoria inhibiendo la
produccin de eicosanoides y otros mediado-
res como factor activador de plaquetas, IL 1 y
TNF. En modelos animales se han objetivado
defciencias en la cicatrizacin de las heridas
asociadas a dietas ricas en cidos grasos 3.
Por lo tanto, aunque hacen falta ms trabajos,
podemos concluir que el aporte de cidos gra-
sos 3 podra ser deletreo para el proceso de
la cicatrizacin.
Vitamina C: Es histricamente conocido
que el dfcit de vitamina C o cido ascrbico
produce defciencias en la cicatrizacin dentro
del cuadro clnico que supone el escorbuto.
Histopatolgicamente se encuentran mnimos
depsitos de colgeno, disminucin de la an-
giognesis y reas hemorrgicas signifcativas.
Sabemos que es un cofactor esencial para al-
gunas enzimas sintetizadoras de colgeno, es
un antioxidante tisular y refuerza la respuesta
inmune. En estados defcitarios se ha visto ma-
yor incidencia de infeccin de la herida. Ac-
tualmente existen trabajos que afrmar que el
suplemento de Vit C a altas dosis (1g/da) pro-
mueve la cicatrizacin comparando con dietas
con dfcit de Vit C, lo cual no aclara si es ne-
cesaria esta dosis, solo nos indica que su d-
fcit es deletreo. Tambin conocemos que los
grandes quemados necesitan dosis de 1-2g/
da de Vit C para mantener niveles tisulares y
urinarios en el rango normal. Aunque no po-
demos concluir que es necesaria una megado-
sis de Vit C, sabemos que el exceso de esta
no produce una toxicidad relevante, por lo que
recomendamos mantener suplementos de Vit
C durante el proceso de cicatrizacin a dosis
21
22
altas con el fn de evitar el dfcit de esta.
Vitamina A: Esencial para la proliferacin
de la epidermis debido a la unin del retinol
a los receptores de superfcie de las clulas.
Tambin es importante en la fase infamato-
ria de la cicatrizacin ya que puede revertir
el efecto antiinfamatorio de los corticoides
a nivel local en los pacientes tomadores de
corticoides. Se han visto los mismos resulta-
dos en diabticos y receptores de quimio- y
radioterapia. Aunque hacen falta ms trabajos
para sentar una recomendacin, actualmente
la literatura aconseja el suplemento de Vit A a
dosis de 25000UI/da (5 veces la dosis diaria
recomendada) en pacientes tomadores de cor-
ticoides, diabticos o grandes lesionados, sin
encontrarse efectos adversos.
Vitamina E: Se postul que podra dis-
minuir el dao provocado por el exceso de
radicales libres y as mejorar la cicatrizacin.
Sin embargo, se ha visto que el aporte de Vit E
produce el mismo efecto antiinfamatorio de-
letreo que los esteroides a nivel de la herida.
Por lo tanto, no consideramos su uso en el tra-
tamiento de los quemados menores.
Zinc: Se trata de un cofactor de la ARN
y ADN polimerasa con lo que interviene en la
sntesis de protenas y en la proliferacin ce-
lular. Su dfcit se ha visto asociado a la dis-
minucin en la proliferacin de fbroblastos y
sntesis de colgeno. Tambin se conoce que
el dfcit de zinc disminuye la absorcin, trans-
porte y metabolismo de la vitamina A. No hay
sufciente nivel de evidencia para recomendar
el suplemento de zinc en la cicatrizacin de
las heridas, aunque sabemos que hay grandes
prdidas de este oligoelemento a travs de las
quemaduras, por lo que es recomendable evi-
tar estados defcitarios de zinc y aadir suple-
mentos orales.
Hierro: Es un cofactor de la enzima pro-
lina hidroxilasa protocolgeno junto con la vi-
tamina C. El dfcit severo de hierro lleva a una
produccin pobre de colgeno. Los estados
defcitarios de hierro son fciles de detectar
en la prctica clnica y se recomienda su apor-
te en estas situaciones, sin necesidad de su-
plementar de manera sistemtica a todos los
enfermos.
Magnesio y Cobre: Se conocen grandes
prdidas de estos minerales a travs de las
quemaduras. Se ha visto que los estados de-
fcitarios de estos son nocivos para el proceso
de cicatrizacin por lo que habra que evitar-
22
23
cin de los quemados menores tenga algunas
peculiaridades respecto a otro tipo de heridas,
en esencia pasan por las mismas fases de in-
famacin, proliferacin celular y sntesis de
protenas. Por lo tanto, aunque la mayora de
los. No hay sufcientes trabajos que apoyen el
aporte de estos en la dieta.

Conclusiones
Sabemos que aunque el proceso de cicatriza-
La nutricin en la cicatrizacin de heridas MANEJO MDICO
Nutriente Dosis Accin
Carbohidratos
35-40 kcal/kg/da
(individualizar dependiendo de las
comorbilidades)
Durante la cicatrizacin hay un aumento de gasto
energtico
Protenas
Mnimo 0,8 g/kg/da
Ideal 1-1,2 g/kg/da
Previene retrasos en la cicatrizacin y
complicaciones postoperatorias.
Lpidos
23-30% de los requerimientos
calricos (como en personas sanas)
No se ha visto beneficio con un mayor aporte de
grasas.
Vitamina C
1-2 g/da
Estimula la sntesis de colgeno, proteoglicanos y
otros componentes de la matriz. Antioxidante
tisular y refuerza la respuesta inmune.
Vitamina A
25000 UI/da
Refuerza la fase inflamatoria de la cicatrizacin y
promueve la diferenciacin de las clulas
epiteliales.
Elimina los efectos de los corticoides a nivel local.
Zinc
15 30 mg/da
Necesario para la sntesis de ADN, divisin celular
y sntesis de protenas.
Recomendaciones nutricionales en quemados menores:
24
Ms informacin en:
Shakespeare P. Burn wound healing and skin
substitutes. Burns. 2001;27:517-22.
Kavalukas SL, Barbul A. Nutrition and wound
healing: an update. Plast Reconstr Surg.
2011;127 Supl 1:38S-43S.
Hawkins HK, Finnerty CC. Pathophysiology of
the burn scar. In: Total Burn Care. 4th ed. Else-
vier; 2012. p. 507-16.
trabajos sobre la nutricin en la cicatrizacin
de heridas no incluya a los quemados, pode-
mos extrapolar estos resultados a este subgru-
po de quemados menores. Tras esta revisin
podemos decir que los estados nutricionales
defcitarios tanto de macro como de micronu-
trientes son claramente deletreos en el pro-
ceso curativo de las heridas, por lo que nues-
tra principal recomendacin se basa en evitar
la desnutricin durante el proceso curativo.
Si consideramos algn suplemento, nuestra
recomendacin es el aporte de micronutrien-
tes donde su dfcit podra ser muy daino y
su aporte a altas dosis no supone una toxici-
dad relevante. Por lo tanto, recomendamos su-
plementos de vitamina C, vitamina A y Zinc, sin
poder especifcar una dosis.
25
Aunque la electricidad es un invento relativa-
mente reciente, los humanos han estado ex-
puestos desde siempre a lesiones producidas
en la naturaleza por el rayo. El brillo, potencia
y capacidad destructiva del rayo hizo que cul-
turas antiguas lo atribuyeran a poderes sobre-
naturales, siendo objeto de supersticin. Se
estima que al da se producen cerca de 45.000
tormentas elctricas y unos 100 rayos por se-
gundo en todo el mundo. La fulguracin es una
de las causas ms frecuentes de muerte por
fenmenos naturales, siendo mortal en aproxi-
madamente un tercio de los casos. El riesgo de
desarrollar secuelas a largo plazo en las vcti-
mas es del 70% (5 a 10 veces ms que en otro
tipo de lesiones elctricas).
La electricidad es el fujo de electrones a tra-
vs de un conductor, siendo la tensin la fuer-
za que hace que los electrones fuyan, y la re-
sistencia lo que impide el fujo de electrones.
En general, la corriente elctrica depende de
parmetros intrnsecos a ella como son su vol-
taje (Voltios (V)), intensidad (Amperios), tipo
de corriente (alterna o continua), recorrido del
fujo de corriente, la duracin del contacto, la
resistencia en el punto de contacto (Ohmios),
y la respuesta de los diferentes tejidos a su
paso.
Las quemaduras elctricas se clasifcan en fun-
cin del voltaje, en quemaduras de bajo vol-
taje (<1000 V) y quemaduras de alto voltaje
(>1000 V). El mecanismo que provoca dichas
Fulguracin por rayo:
Un reto del pasado que se mantiene actual
Mnica Mourelo Faria
Facultativo Especialista de rea de Medicina Intensiva
Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestin Integrada de A Corua. A Corua. Espaa
e-mail: monica.mourelo.farina@sergas.es
25
MANEJO MDICO
26
quemaduras puede ser: contacto directo, arco
voltaico, fash elctrico (fogonazo) y fulgura-
cin por rayo (>1.000.000 V), este ltimo con
caractersticas diferenciales (Tabla 1).
El rayo es un impulso de corriente continua
(unidireccional) de alta energa y polaridad
generalmente negativa, que se genera cuan-
do existe una diferencia de voltaje sufciente
(> 2 millones V) entre una nube y el suelo u
otro objeto (Figura 1). La cantidad de corrien-
te que se genera en un rayo es muy elevada,
siendo su principal caracterstica la duracin
de la exposicin (10-100 mseg) que determi-
na las caractersticas de las lesiones. Esta co-
rriente crea una onda de calor muy elevada
(hasta 30000C) que provoca una explosin
Fulguracin por rayo: Un reto del pasado que se mantiene actual
26
MANEJO MDICO
Fulguracin Alto voltaje Bajo voltaje
Voltaje / Corriente
>1 milln V
>200.000 A
> 1000 V / > 1000 A < 600 V / < 240 A
Duracin Instantnea Breve Prolongada
Tipo corriente Continua Alterna o Continua En general Alterna
Parada cardaca (causa) Asistolia Fibrilacin ventricular Fibrilacin Ventricular
Parada respiratoria
(causa)
Lesin directa SNC
Indirecta por traumatismo o
espasmo muscular
Contraccin tetnica musculatura
respiratoria
Quemaduras
Superfcial e
infrecuente
Profunda y frecuente Normalmente superfcial
Rabdomiolisis Rara Muy frecuente Frecuente
Lesin traumtica
(causa)
Efecto explosivo
Cada o contracciones muscu-
lares
Cada (Infrecuente)
Tabla 1. Comparacin entre diferentes tipos de lesiones elctricas
27
termoacstica. El dao directo se produce
al atravesar la energa los distintos tejidos
o por conversin de la energa en trmica.
El dao indirecto es el resultado de con-
tracciones musculares intensas o por trau-
matismo mecnico.
27
MANEJO MDICO
Cuando el rayo alcanza el cuerpo humano, la
barrera cutnea se rompe e inicialmente la co-
rriente se trasmite internamente por zonas de
menos resistencia, como son los nervios y va-
sos sanguneos, causando cortocircuitos a di-
ferentes niveles. Frecuentemente se produce
Figura 1. Mecanismo de generacin de un rayo
28
un fenmeno protector denominado fashover
que consiste en el paso de la corriente por la
superfcie corporal vaporizando el sudor o la
humedad, con efecto explosivo que despoja a
la vctima de zapatos y ropa, y que impide la
circulacin interna de la corriente.
Aunque las lesiones que causa la fulguracin
son mltiples, es la va de corriente interna lo
que determina el nmero de rganos afecta-
dos, as como el tipo y gravedad de la lesin.
Las lesiones ms frecuentes son a nivel de:
1. Sistema cardiovascular: La fulguracin por
rayo es una descarga de corriente continua
de alta intensidad en un instante que provoca
una cardioversin similar a la que se adminis-
tra con los desfbriladores, lo que se traduce
en parada ventricular (asistolia) en la mayora
de los casos. Debido al automatismo del co-
razn, el ritmo cardaco puede recuperarse
espontneamente a los pocos minutos pero,
a menudo, persiste la parada respiratoria por
afectacin directa del centro respiratorio, lo
que ocasiona una parada cardaca secundaria
a hipoxia.
Junto a esto se produce una liberacin masiva
de catecolaminas por un mecanismo descono-
cido, que provoca hipertensin, taquicardia,
cambios reversibles en el ECG, y de forma muy
infrecuente infarto de miocardio. Otras com-
plicaciones a tener en cuenta son el edema
agudo de pulmn y la contusin cardaca se-
cundaria a traumatismo.
2. Sistema nervioso: Las lesiones del sistema
nervioso incluyen lesin cerebral, medular,
sistema nervioso perifrico y secuelas neurop-
sicolgicas. Las lesiones ms frecuentes son
inmediatas y reversibles, consistiendo en pr-
dida de consciencia, confusin, amnesia ante-
rgrada y cefalea. Junto con estas se producen
lesiones permanentes secundarias a hipoxia
cerebral por afectacin del centro respiratorio,
secundarias al paso de corriente o por trau-
matismo directos, que son hematomas epidu-
rales/subdurales, hemorragias intracraneales
o edema cerebral difuso, que pueden causar
epilepsia a largo plazo.
La parlisis transitoria (keraunoparlisis) es la
lesin caracterstica a nivel del sistema nervio-
so perifrico, y est causada por vasoespasmo
o sobreestimulacin del sistema nervioso au-
tnomo, en ella las extremidades aparecen
fras con livideces, azuladas y sin pulsos. Otra
28
MANEJO MDICO
29
manifestacin de la descarga autonmica son
pupilas midriticas y arreactivas de forma tran-
sitoria, que en el paciente inconsciente pue-
den ser errneamente indicativas de lesin
cerebral grave o incluso muerte.
Las manifestaciones neuropsiquitricas a lar-
go plazo incluyen labilidad emocional, dfcit
de atencin, irritabilidad, alteracin del sueo
e impotencia.
3. Lesiones cutneas y quemaduras: La pre-
sencia de quemaduras es frecuente pero, a
pesar de la energa que genera el rayo, su cor-
ta duracin juega un papel protector, siendo
profundas en slo el 5% de las vctimas. En-
contramos cuatro tipos de lesiones:
-Lesiones lineales, se producen por evapora-
cin de sudor desde la superfcie corporal
(brazos y trax).
-Lesiones punteadas, son pequeas, mltiples,
y en raras ocasiones requieren injertos.
-Marcas keraunografcas, tambin conocidas
como marcas arborescentes o fguras de Li-
chtenberg (patognomnicas), causadas por
extravasacin transitoria de sangre en el
tejido subcutneo y no representan quema-
duras trmicas, dermis y epidermis son nor-
males.
-Lesiones trmicas, en general por ignicin de
la ropa o por estar en contacto con objetos
metlicos. La fulguracin por rayo rara vez
causa lesiones cutneas extensas, y no re-
quieren cuidados especiales.
4. Sistema respiratorio: no hay lesiones es-
pecfcas a nivel de va area o pulmones. La
manifestacin ms frecuente es la parada res-
piratoria por afectacin del centro respiratorio.
Tambin la contusin pulmonar en relacin
con traumatismo torcico asociado.
5. Odos y ojos: en la mayora de los casos de
fulguracin por rayo el acceso a rganos inter-
nos se realiza a travs de los orifcios cranea-
les como odos, ojos y boca, lo que resulta en
un dao considerable.
Hasta un 50% de las vctimas presentan rup-
tura de la membrana timpnica y de forma
temporal prdida auditiva sensorial. Tambin
puede producirse ruptura de la cadena osicu-
lar, fractura de la base del crneo y rotura del
conducto auditivo externo.
La complicacin ocular ms frecuente de la
lesin por rayo es la presencia de cataratas,
29
MANEJO MDICO
30
las muertes por rayo se producen por parada
cardiorrespiratoria, con recuperacin del rit-
mo pero con persistencia de la hipoxia, por lo
que la RCP se iniciar precozmente para evitar
la hipoxia. Se aconseja que sea prolongada ya
que los resultados obtenidos en victimas de
fulguracin por rayo son mejores que los ob-
tenidos en otras causas de parada cardiaca. No
podemos olvidar que las pupilas no son valo-
rables como gua para iniciar / detener RCP.
Con respecto al acceso a la vctima, en contra
a la creencia popular, ponerse en contacto con
la victima de un rayo no plantea ninguna ame-
naza para el rescatador.
2. Triaje inverso de los heridos. Los pacien-
tes alcanzados por un rayo pueden llegar a te-
ner apnea aguda debida a la parlisis del cen-
tro respiratorio, y dilatacin de las pupilas por
disfuncin autonmica, lo que las hace apa-
rentemente muertas, por ello los intentos
ms vigorosos de resucitacin deben dirigirse
a estas vctimas ya que son potencialmente
recuperables. Aquellas vctimas con signos de
recuperacin de la consciencia o que tienen
respiracin espontnea es muy improbable su
deterioro.
3. Inmovilizacin de la columna cervical para
aunque no suelen presentarse en el momento
agudo. Otras lesiones menos frecuentes inclu-
yen quemaduras cornales, hipertensin in-
traocular, hemorragia intraocular, papiledema,
trombosis, uvetis y fractura orbital.
6. Otras lesiones asociadas: en la mayora de
los casos son de tipo traumtico, no siendo in-
frecuentes las fracturas. Rara vez nos encon-
tramos con rabdomiolisis por necrosis muscu-
lar, que puede ocasionar fracaso renal agudo.
Adems, es necesario tener presente la posi-
ble lesin de rganos intraabdominales, que
en ocasiones se manifestan de forma diferida
al presentar la vctima ileo persistente.
El diagnostico de la lesin por rayo puede ser
difcil, por lo que es importante realizar una
historia y exploracin fsica detallada, pres-
tando especial atencin a los signos tpicos. En
cuanto al manejo se requiere la combinacin
de resucitacin cardiopulmonar y tratamiento
de las mltiples lesiones agudas en Unidades
de quemados crticos.
Manejo prehospitalario
1. Maniobras de reanimacin cardiopulmonar
(RCP) agresivas y prolongadas. La mayora de
MANEJO MDICO
31
el traslado.
Manejo hospitalario
1. No es precisa la resucitacin agresiva con
fuidos. Salvo en los casos donde el pacien-
te presente quemaduras extensas o datos de
rabdomiolisis. Y si el paciente presenta hipo-
tensin, al mismo tiempo que se inicia resu-
citacin con lquidos, es necesario descartar
sangrado secundario a traumatismo torcico
y/o abdominal.
2. Realizar TAC craneal. Est indicado realizar
TAC craneal y cervical en los casos que exis-
ta: rotura de tmpano, quemaduras en regin
craneal, deterioro del estado mental y cefalea
persistente o confusin.
3. Realizar ECG en todos los pacientes. Monito-
rizacin electrocardiogrfca durante 24 horas
y determinacin seriada de enzimas cardacas
en grupos de riesgo para detectar los casos
con lesin cardaca. Se aconseja la monitoriza-
cin cuando exista: prdida de conocimiento,
parada cardiaca, alteraciones en el ECG, que-
maduras o lesiones que pueden causar inesta-
bilidad hemodinmica o alteraciones electro-
lticas.
4. Evaluacin de las lesiones ocultas, espe-
cialmente de la mdula espinal. Se aconseja
la realizacin de TAC traco-abdominal ante la
mnima sospecha de traumatismo directo.
5. Valoracin oftalmolgica y otolgica. En
aquellos casos con rotura de la membrana tim-
pnica se aconseja tratamiento conservador
de perforaciones pequeas.
6. Descartar sndrome compartimental en ex-
tremidades, aunque es infrecuente en la fulgu-
racin por rayo. Es necesario tener presente la
aparicin de keraunoparlisis, y el tratamien-
to en este caso debe ser expectante puesto
que la mejora suele ocurrir en unas horas, a
diferencia de los otros tipos de quemaduras
elctricas. En los casos donde no se produzca
mejora o se demuestren presiones intracom-
partimentales elevadas, se podr considerar la
fasciotoma.
7. Evaluacin psicolgica y apoyo para preve-
nir la morbilidad posterior.
En resumen, se realizar triaje inverso a las
vctimas y las maniobras de RCP sern prolon-
gadas. Tras la estabilizacin inicial el riesgo
inmediato son las arritmias cardacas. Se rea-
lizarn estudios de imagen precozmente para
descartar lesiones asociadas. Tener presente
31
MANEJO MDICO
32
descartar lesiones asociadas. Tener presente
la keraunoparlisis en el manejo del sndro-
me compartimental. Una vez estabilizado al
paciente es necesaria valoracin otolgica y
oftalmolgica, y la prevencin de secuelas a
largo plazo.

Ms informacin en:
OKeefe Gatewood M, Zane RD. Lightning inju-
ries. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:369-
403.
Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al.
Lightning injury: a review. Burns. 2008;34:585-
94.
Jain S, Bandi V. Electrical and lightning injuries.
Crit Care Clin. 1999;15:319-31.
Besteiro B. Fulguracin por Rayo. En: Galeiras
R, Garca J, Lpez ME. Asistencia inmediata al
paciente quemado crtico. A Corua (Espaa):
Complexo Hospitalario Universitario A Corua;
2011. p. 69-75.
32
MANEJO MDICO
33
Desde los primeros pulmones de acero hasta
los ventiladores de ltima generacin la evolu-
cin tecnolgica ha provocado grandes avan-
ces tanto en los modos de ventilacin como
en la monitorizacin de las variables respira-
torias. Sin embargo, las bases fsiopatolgicas
y los conceptos bsicos de funcionamiento de
un ventilador no se han modifcado y sigue
siendo necesario comprenderlos para poder
avanzar hasta los aspectos ms novedosos.
El pulmn es un rgano elstico cuya tenden-
cia natural es a colapsarse hasta el volumen
residual. La caja torcica es un conjunto os-
teomuscular cuya tendencia natural es su ex-
pansin mxima hasta la capacidad pulmonar
total. El equilibrio se produce en situacin de
reposo al fnal de una espiracin no forzada,
cuando la presin pleural es ligeramente ne-
gativa y el volumen pulmonar se corresponde
con la capacidad residual funcional.
En todos los casos, para que se produzca un
fujo de aire hacia el pulmn es necesario que
exista un gradiente de presin entre la va a-
rea superior y los alvolos pulmonares. En au-
sencia de ventilacin mecnica, la contraccin
diafragmtica e intercostal aumentan el volu-
men de la caja torcica generando una presin
negativa intrapleural que provoca el fujo de
aire a los pulmones. La relajacin de la mus-
culatura respiratoria produce la espiracin de
manera pasiva atendiendo a la tendencia els-
tica del pulmn a colapsarse.
Modos de ventilacin
Qu hay debajo de la terminologa comercial?
Pedro Rascado Sedes
Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestin Integrada de Santiago de Compostela. A Corua. Espaa
e-mail: pedrorascado@hotmail.com
33
MANEJO MDICO
34
En pacientes conectados a un respirador me-
cnico es la presin positiva que genera el
ventilador la que provoca el fujo de aire. Se
puede deducir por tanto, que todos los respi-
radores mecnicos realizan una nica funcin:
al inicio de la inspiracin presurizan la va a-
rea para crear el gradiente de presin que per-
mita el fujo de aire.
Cundo iniciar la inspiracin?, Cmo moni-
torizar la presurizacin de la va area?, Cun-
do acabar la inspiracin?, son las nicas pre-
guntas que defnirn los diferentes modos de
ventilacin.
Para entender el funcionamiento de un ven-
tilador, es til imaginar el sistema respirato-
rio como un sistema mecnico en el que un
elemento resistivo (va area y tubo endo-
traqueal) se coloca en serie con un elemento
elstico (pulmn y pared torcica). La Figura 1
representa este modelo.
De acuerdo a este esquema, la presurizacin
de la va area a travs del tubo endotraqueal
provocar un fujo de aire que tendr que ven-
cer la resistencia de la va area y la tendencia
del pulmn a colapsarse.
Matemticamente este concepto se representa
mediante la llamada ecuacin del movimiento
del sistema respiratorio:
Modos de ventilacin: Qu hay debajo de la terminologa comercial?
34
MANEJO MDICO
P
mus
+ P
res
= P
va
= P
R
+ P
E
(1)
P
mus
a Presin generada por la musculatura respiratoria
P
res
a Presin generada por el respirador.
P
va
a Presin en la va area.
P
R
a Componente resistivo.
P
E
a Componente elstico.
P
mus
+ P
res
= P
va
= P
R
+ P
E
Figura 1.
35
P
R
es el componente resistivo del esquema
propuesto (Presin de resistencia en la Fig. 1).
Se corresponde con la presin necesaria para
que se produzca un fujo de aire a travs del
tubo orotraqueal y la va area. Es directamente
proporcional a la velocidad de fujo y a las
resistencias de la va area.
P
E
representa el componente elstico (Presin
de elastancia de la Fig. 1). Se corresponde con
la presin necesaria para expandir el pulmn,
esto es, para vencer la tendencia elstica del
pulmn a colapsarse. Matemticamente es
directamente proporcional a la elastancia
pulmonar y al volumen insufado. La elastancia
es la inversa de la compliance (distensibilidad).
Considerando (1), (2) y (3) podemos expresar
ms correctamente la ecuacin del movimiento
del sistema respiratorio:
La resistencia de la va area (R
sr
) y la elastancia
pulmonar (E
rs
) se pueden considerar constantes.
Flujo y volumen son variables dependientes:
el volumen es la integral del fujo con respecto
al tiempo. A Flujo constante:
Volumen = Flujo * Tiempo.
De esta ecuacin, con las consideraciones
anteriores, se pueden deducir fcilmente
conceptos bsicos en la mecnica respiratoria
de los pacientes sometidos a ventilacin
mecnica:
En todo momento la presin en la va
area depender de la accin simultnea
y dependiente de la presin generada
por el respirador y la producida por la
contraccin de la musculatura respiratoria.
Los respiradores modernos son capaces de
monitorizar las tres variables de la ecuacin
del movimiento (fujo, volumen y presin).
35
MANEJO MDICO
P
R
= R
sr
* Flujo (2)
R
sr
a Resistencias de la va area.
Flujo aVelocidad de fujo.
P
R
= E
rs
* Vol (3)
E
rs
aElastancia (distensibilidad) del pulmn
y la caja torcica.
Vol a Volumen insufado
P
mus
+ P
res
= P
va
= R
sr
* Flujo + E
rs
* Vol
Modos de ventilacin: Qu hay debajo de la terminologa comercial?
36
En los ltimos aos se ha descrito un nuevo
modo de ventilacin: neurally adjusted ventila-
tor assist (NAVA). En este modo, la seal usa-
da por el respirador para iniciar la asistencia
inspiratoria no es el fujo o la presin en la
va area, sino la seal del electromiograma
diafragmtico detectada mediante electrodos
colocados en un catter esofgico. A pesar de
sus prometedoras tericas ventajas hasta la
fecha hay poca evidencia de la superioridad
de NAVA frente a otros modos ventilatorios.
Si no se produce esfuerzo inspiratorio, los ci-
clos pueden ser iniciados por la mquina. Ha-
blaremos de trigger de tiempo cuando el res-
pirador inicia una inspiracin de acuerdo a la
frecuencia programada, an en ausencia de
esfuerzo inspiratorio. Se llaman respiraciones
mandatorias aquellas iniciadas por la mquina
y asistidas las iniciadas en respuesta al esfuer-
zo inspiratorio del paciente.
La ausencia de respiraciones mandatorias pro-
gramadas defne las modalidades espontneas
en las que todos los ciclos deben ser iniciados
por el paciente.
La variable de control marca el comportamien-
to de la mquina durante la inspiracin. La
ecuacin del movimiento nos aclara que slo
Sin embargo, en cada instante slo una es ma-
nipulable, convirtindose las otras dos en va-
riables dependientes.
Teniendo en cuenta lo anterior, y desde un
punto de vista conceptual podemos defnir
todos los modos de ventilacin en funcin de
tres variables que responden a las preguntas
planteadas previamente: dos son conocidas
como variables de fase (trigger y ciclado), y la
tercera como variable de control.
El trigger marca el inicio de la inspiracin. El
ciclado el fn de la inspiracin. La variable de
control defne la forma en la que la mquina
entrega el gas.
El inicio de la inspiracin neural se produce
cuando se inicia la contraccin diafragmtica.
Sin embargo, la prctica totalidad de los res-
piradores son incapaces de medir esta con-
traccin. El respirador responde al esfuerzo
inspiratorio del paciente al detectar una cada
de presin en la va area (trigger de presin)
o una variacin en el fujo a travs de la vl-
vula espiratoria (trigger de fujo). Aunque ini-
cialmente se consider que el trigger de fujo
produca una mejor interaccin paciente-res-
pirador, en los respiradores actuales no se en-
cuentra ningn tipo de diferencia.
MANEJO MDICO Modos de ventilacin: Qu hay debajo de la terminologa comercial?
37
control dual: La variable de control es en to-
dos los ciclos la presin aunque el operador
programa un volumen objetivo. Ciclo a ciclo se
modifca la presin para asegurar que se en-
trega el volumen programado.
No existe nomenclatura estandarizada para
denominar a los modos ventilatorios basados
en estos algoritmos complejos por lo que la
terminologa depende del fabricante.
En cualquier caso la idea que subyace es siem-
pre la misma: el respirador responde de ma-
nera automtica para conseguir los objetivos
programados aun cuando se produzcan cam-
bios en las condiciones del paciente. Todo ello
teniendo en cuenta que en cada instante de
tiempo slo una variable puede ser controla-
da.
El fn del ciclo inspiratorio (ciclado) se puede
producir de manera automtica o bien en res-
puesta al fn del esfuerzo inspiratorio del pa-
ciente.
En el primer caso, la forma ms habitual es el
ciclado por tiempo. Pasado el tiempo progra-
mado desde el inicio de la inspiracin el equi-
po acaba el ciclo y abre la vlvula espiratoria.
Otras posibilidades son el ciclado por volumen
(tras alcanzar el volumen programado) o el ci-
una variable (fujo, volumen, presin) puede
ser manipulada. En las modalidades controla-
das por volumen, el respirador aporta el volu-
men programado, siendo la presin alveolar y
de va area dependientes de la compliance y
resistencias del sistema respiratorio. De ma-
nera anloga, en las modalidades controladas
por presin, el equipo mantiene una presin
constante en la va area durante el ciclo ins-
piratorio. En consecuencia, el volumen ser la
variable dependiente.
Los respiradores modernos tienen complejos
algoritmos de control. Algunos de estos algo-
ritmos permiten modifcar la variable de con-
trol dentro de un mismo ciclo inspiratorio:
-Se inician como controladas por presin
pero con un volumen mnimo garantizado,
lo que obliga a que la variable de control
pase a ser el fujo si el volumen no se alcan-
za.
-Se inician como controladas por fujo o vo-
lumen pero con una presin mxima. Si se
alcanza el lmite se convierten en controla-
das por presin con el objetivo de no supe-
rarlo.
Son frecuentes tambin los algoritmos que
utilizan lo que se conoce genricamente como
38
te. En ausencia de esfuerzo es respirador ini-
cia ciclos mandatorios. El ciclado se produce
por tiempo en todos los casos.
-Modos espontneos: Todos los esfuerzos ins-
piratorios son iniciados por el paciente. El ci-
clado se produce siempre por fujo.
La ventilacin mandatoria intermitente (IMV)
combina respiraciones asistidas y espont-
neas.
Las diferentes denominaciones dependen de
los algoritmos de control.
Teniendo en cuenta que todos los respirado-
res actuales tienen mecanismos de seguridad
para garantizar una frecuencia respiratoria de
seguridad en los modos espontneos en el
caso de ausencia de esfuerzo inspiratorio, la
nica diferencia sustancial entre las modalida-
des espontneas y asistidas es el ciclado.
Es habitual considerar ms fsiolgicos los mo-
dos espontneos ya que se interpreta que el
paciente tiene todo el control sobre su respi-
racin y la mquina se utiliza para disminuir
el trabajo respiratorio. Sin embargo, ya se co-
ment que la utilizacin del fujo como varia-
ble subrogada del fn de la inspiracin no ga-
rantiza que el ciclado coincida con el fn de la
inspiracin neural. Es posible que, dependien-
clado por presin (tras sobrepasar la presin
lmite).
En el caso del ciclado en respuesta al fn del
esfuerzo del paciente, conviene recordar que
si exceptuamos NAVA, ningn modo ventilato-
rio es capaz de detectar el fn de la contraccin
diafragmtica que marca la terminacin del
tiempo inspiratorio neural. Se utiliza como va-
riable subrogada del fn de la inspiracin una
cada del fujo por debajo de cierto umbral en
relacin al fujo inspiratorio mximo. Depen-
diendo del equipo, este umbral se puede pro-
gramar (entre el 5 y el 70%) o bien es fjo (ha-
bitualmente 25% del fujo mximo). Podemos
destacar dos consecuencias prcticas de esta
forma de funcionamiento: una vez iniciada la
inspiracin la ausencia de contraccin diafrag-
mtica efectiva (bien por debilidad o porque
fnalice el tiempo inspiratorio neural) no pro-
voca necesariamente el fn del ciclo. En segun-
do lugar, y en consecuencia, no se garantiza
que el tiempo inspiratorio neural coincida con
el tiempo inspiratorio mecnico.
Prcticamente todos los modos ventilatorios
se pueden clasifcar en dos grupos:
-Modos asistidos: El respirador es capaz de
responder al esfuerzo inspiratorio del pacien-
39
Ms informacin en:
Tobin MJ. Principles & Practice of Mechanical
Ventilation. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;
2013.
MacIntyre NR. Patient-ventilator interactions:
optimizing conventional ventilation modes.
Respir Care. 2011;56: 73-84.
Chatburn RL, Mireles-Cabodevila E. Closed-
loop control of mechanical ventilation: des-
cription and classifcation of targeting sche-
mes. Respir Care. 2011;56: 85-102.
do de las caractersticas mecnicas del sistema
respiratorio, sea ms fsiolgico el ciclado por
tiempo de los modos asistidos que el ciclado
por fujo de los espontneos.
A pesar de la evolucin tecnolgica, ninguno
de los nuevos modos ventilatorios ha demos-
trado superioridad cuando se analizan indica-
dores que representen morbimortalidad. Sin
embargo, s condiciona la morbimortalidad la
eleccin de objetivos de ventilacin inadecua-
dos.
No nos puede engaar la terminologa, los
respiradores siguen siendo exclusivamente
generadores de presin con cada vez mayor
capacidad de monitorizacin y de respuesta
automtica. El modo ventilatorio elegido no
puede ser el fn, es el medio que debe garan-
tizar que se evita la asincrona, se mantiene en
la medida de lo posible la contraccin diafrag-
mtica y se previene la sobredistensin.

40
El diagnstico de intoxicacin por monxido
de carbono (CO) requiere una historia de re-
ciente exposicin, la presencia de sntomas
consistentes con intoxicacin por CO y la de-
mostracin de un nivel de carboxihemoglobi-
na (COHb) elevado.
Los sntomas son necesarios para el diagns-
tico pero ningn sntoma aislado es especf-
co de intoxicacin por CO. Los sntomas ms
comunes son: cefalea, mareo, nusea, vmito,
confusin, fatiga, dolor torcico, disnea y dis-
minucin del nivel de conciencia. Se debe sos-
pechar intoxicacin en incendios producidos
en lugares cerrados (sndrome de inhalacin
de humo) y en lugares donde se encuentre
involucrada una fuente de monxido de car-
bono. Se requiere un alto ndice de sospecha,
particularmente en estaciones fras, en pacien-
tes con sndrome coronario agudo y arritmias.
A pesar del hecho de que algunos autores han
mantenido durante mucho tiempo que ciertos
sntomas se correlacionan estrechamente con
los niveles de COHb, esto es incorrecto. No hay
ninguna combinacin de sntomas que confr-
me o excluya un diagnstico de intoxicacin
por CO. Aunque el dolor de cabeza es el sn-
toma ms comn, no hay un patrn de cefalea
caracterstico de intoxicacin por CO.
Tradicionalmente se ha transmitido la impor-
tancia clnica de buscar la piel rojo cereza en
pacientes con sospecha de intoxicacin por
CO, pero este signo es raro. El concepto es que
Reconocer la intoxicacin por
Monxido de Carbono
Unidad de Quemados. Servicio de Medicina Intensiva
e-mail: ritagaleiras@hotmail.es
40
MANEJO MDICO
41
el color de la sangre cambia cuando est carga-
da con CO, tal como describi Hope en 1857.
Debido a que la carboxihemoglobina tiene un
tono ms brillante del rojo que la oxihemog-
lobina y el color de los capilares sanguneos
contribuye al color de la piel, sera razonable
que la apariencia de un paciente intoxicado
pudiera cambiar con sufciente cantidad de
COHb circulante. Sin embargo, se requiere un
nivel de COHb letal para que la piel humana y
las membranas mucosas aparezcan rojo cere-
za. Incluso cuando se utiliza espectrofotome-
tra de refectancia para estudiar el color de la
piel en personas que mueren por intoxicacin
por CO, menos de la mitad tienen piel rojo ce-
reza.
El diagnstico clnico de intoxicacin por CO
debera ser confrmado demostrando un nivel
de COHb elevado. Niveles de COHb de al me-
nos 3-4% en no fumadores y al menos 10%
en fumadores pueden ser considerados fuera
del rango fsiolgico esperado. La COHb puede
ser medida por espectrofotometra de sangre
obtenida en la escena y trasladada con el pa-
ciente al hospital u obtenida en el momento
de la evaluacin del paciente en el Servicio de
Urgencias.
La concentracin de hemoglobina total (ctHb)
es una medida de la capacidad potencial to-
tal de transporte de oxgeno. Segn las mo-
difcaciones qumicas o ambientales que se
produzcan en su estructura, se denominan los
distintos derivados de la hemoglobina, siendo
los ms importantes: oxihemoglobina (O
2
Hb),
desoxihemoglobina o hemoglobina reducida
(HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahe-
moglobina (MetHb) y sulfohemoglobina (SHb).
Tradicionalmente, los derivados de la hemo-
globina no se han informado como concentra-
ciones sino como fracciones de la hemoglobina
total expresadas en %. La capacidad efectiva
de transporte de oxgeno corresponde a la
suma de O
2
Hb y HHb. Las dems fracciones se
conocen globalmente como dishemoglobinas
y no son capaces de realizar esta funcin de
forma efcaz.
La denominacin de cooximetra se debe al
nombre comercial del primer oxmetro (CO-
Oximeter). Se basa en una tcnica espectro-
fotomtrica, en la cual la hemoglobina y sus
fracciones presentan picos de absorbancia
a longitudes de onda especfcas y por tanto
tienen un espectro caracterstico que sigue la
ley de Lambert-Beer. As, despus de hemoli-
Reconocer la intoxicacin por Monxido de Carbono
41
MANEJO MDICO
42
zar la muestra de sangre por agentes fsicos o
qumicos para liberar la hemoglobina de los
hemates, los resultados de las absorbancias
medidas a mltiples longitudes de onda son
utilizadas por un software para calcular la con-
centracin de cada derivado de la hemoglobi-
na (O
2
Hb, HHb, COHb, MetHb, SHb). La ctHb es
calculada a travs de la suma de los derivados.
Las ventajas que ofrece la cooximetra son
mltiples: rapidez, facilidad de manejo, re-
quiere un volumen pequeo de muestra, tiene
un pequeo coste aadido al del estudio de
gases, permite el anlisis de derivados de la
hemoglobina y no est sujeta a interferencia
por un contaje elevado de leucocitos. Puede
emplearse sangre arterial o venosa para medir
niveles de COHb.
Respecto a la oxigenacin arterial y la presen-
cia de COHb, puede haber dos reas de con-
fusin: Primero, actualmente, muchos anali-
zadores de gases pueden llevar incorporado
un cooxmetro. De esta forma, en una misma
muestra de sangre arterial podemos realizar
simultneamente el estudio de gases y la de-
terminacin cuantitativa de los derivados de
la hemoglobina. Los resultados se obtienen
en menos de dos minutos. Sin embargo, viejas
mquinas de gases contienen algoritmos para
el clculo de la saturacin de oxgeno basados
en la curva de disociacin de Hb y el pH. Esto
puede seguir siendo un problema en centros
con mquinas de gases sin cooxmetro. Segun-
do, los pulsioxmetros realizan una medicin
no invasiva del oxgeno transportado por la Hb
en el interior de los vasos sanguneos. Cuando
la hemoglobina est saturada de O
2
se deno-
mina oxihemoglobina o hemoglobina oxigena-
da (O
2
Hb) dando el color rojo vivo a la sangre
arterial. Cuando la hemoglobina ha perdido el
O
2
se la conoce como hemoglobina reducida
(HHb) lo que ocasiona el color rojo azulado
oscuro tpico de la sangre que circula a travs
de las venas. Esta diferencia de color entre la
O
2
Hb y la HHb es la que nos permitir calcular
la SaO
2
. Las estimaciones son habitualmente
seguras porque las dishemoglobinas estn ge-
neralmente presentes en pequeas cantida-
des. El dispositivo requiere como mnimo dos
longitudes de onda, una de 660 nm (roja) y otra
de 940 nm (infrarroja) que son caractersticas
respectivamente de la oxihemoglobina (O
2
Hb)
y la hemoglobina reducida (HHb). Por lo tanto,
la desoxigenacin de la sangre presenta una
extincin ptica superior en la regin del rojo
42
MANEJO MDICO Reconocer la intoxicacin por Monxido de Carbono
43
del espectro de luz que la oxihemoglobina y
una menor absorcin ptica en la regin del
infrarrojo cercano. Estas direcciones opues-
tas en la absorcin de los dos colores al variar
la oxigenacin contribuyen a que haya cam-
bios pticos apreciables ms fciles de medir.
COHb y O
2
Hb tienen coefcientes de extincin
similares a 660 nm por lo que los pulsiosime-
tros sobreestiman la oxigenacin arterial en
pacientes con intoxicacin por CO. Sin embar-
go, debido a diferente coefciente de extincin
a 940 nm, COHb y O
2
Hb son medidas similar-
mente pero no idnticamente y esto empieza
a ser aparente solamente cuando COHb es ma-
yor del 40% (Figura 1).
43
MANEJO MDICO
Figura 1. Coefcientes de extincin de la hemoglobina
Reconocer la intoxicacin por Monxido de Carbono
44
La carboxihemoglobina puede ser medida por
cooxmetros de pulso en la punta del dedo,
una tecnologa disponible desde el ao 2005.
La precisin y fabilidad de los cooximetros de
pulso disponibles ha sido evaluado, con re-
sultados controvertidos. Por tanto, si el coox-
metro de pulso sustenta el diagnstico se
recomienda confrmar a travs de espectrofo-
tometra en el mbito del Servicio de Urgen-
cias en pacientes que puedan ser considera-
dos para oxigenoterapia hiperbrica, debido a
que la mayora de los hospitales no disponen
de cmara hiperbrica y su indicacin supone
traslado, inconvenientes, costes y algn ries-
go. No es necesario documentar un nivel de
COHb elevado en personas sintomticas que
estaban en el mismo entorno y expuestos al
mismo tiempo que alguien con COHb elevada
documentada. Debido a que el nivel de COHb
sirve nicamente para confrmar el diagnstico
y no predice ni los sntomas ni el pronstico,
su medicin en personas sintomticas simul-
tneamente expuestas no cambia el manejo
clnico. En pacientes derivados por exposicin
sospechada a ambientes con nivel de CO ele-
vado, la COHb debera medirse para documen-
tar la exposicin.
Los pacientes con intoxicacin por CO con
frecuencia presentan alteracin del estado
mental. Haya o no una historia de exposicin
probable, debe administrarse oxgeno normo-
brico al 100%, a cualquier persona con sos-
pecha de intoxicacin por CO mientras se es-
pera la confrmacin diagnstica.
Adems de considerar el diagnstico basado
en los sntomas y un nivel de COHb (que po-
dra ser elevado, o bajo debido al tratamiento
con oxgeno durante el intervalo desde la ex-
posicin a CO hasta la medicin de COHb), la
informacin sobre el foco de intoxicacin es
importante. Algunos equipos de emergencia
miden el nivel de CO ambiental, que puede ser
ms bajo que en el momento de la exposicin
debido a la apertura de ventanas o puertas,
pero niveles ambientales elevados pueden
confrmar intoxicacin por CO. Es importante
descubrir el foco de exposicin a CO antes de
dar de alta al paciente, para que el foco sea
eliminado y prevenir la re-exposicin.
44
45
Ms informacin en:
Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, et al.
Practice recommendations in the diagnosis,
management, and prevention of carbon mo-
noxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med.
2012;186: 1095-101.
Kao LW, Naagas KA. Toxicity associated with
carbon monoxide. Clin Lab Med. 2006;26: 99-
125.
Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon
monoxide poisoning. Chest. 1998;114:1036-
41.
Comisin de Magnitudes biolgicas relacio-
nadas con la urgencia mdica - Documentos
defnitivos. [Internet]. Madrid: Sociedad Espa-
ola de Bioqumica Clnica y Patologa Mole-
cular; 2010[acceso 15 Sept 2013].Urgencia
M-Recomendaciones para el estudio de la
cooximetra.p:17-22.
Demling RH. Smoke inhalation lung injury: an
update. Eplasty. 2008;8:e27.
45
46
La rehabilitacin se integra en un programa de
atencin pluridisciplinar que acompaa al pa-
ciente en la evolucin de las quemaduras has-
ta alcanzar la maduracin cicatricial.
La funcionalidad del paciente quemado se
puede ver afectada por dos motivos:
-El dolor facilita la adopcin de posiciones
que implican a la larga una disminucin de
movilidad de los diferentes segmentos.
-La reconstruccin del tejido es un fenmeno
complejo que lleva a una cicatriz patolgi-
ca infamatoria, hipertrfca y retrctil, que
va a evolucionar durante toda la madura-
cin cicatricial.
Antes de todo tratamiento teraputico, tam-
bin en la utilizacin de dispositivos ortsicos,
debe realizarse un exmen inicial para que sir-
va de comparacin con los exmenes ulterio-
res. El examen cutneo se basa en la cartogra-
fa de las lesiones evaluadas inmediatamente,
donde se debe observar la superfcie, la pro-
fundidad y su situacin anatmica en relacin
a las zonas mviles y funcionales (las articula-
ciones y fundamentalmente el cuello, la cara,
las manos y pies).
Este tratamiento debe ser adaptado para cada
individuo (adulto o nio) por un equipo expe-
rimentado, en funcin de criterios de efcacia
y tolerancia fsica y psicolgica. Las conside-
raciones y los principios de aplicacin de los
dispositivos ortsicos son los mismos que los
del posicionamiento.
La colocacin de dispositivos ortopdicos que
pueden ser utilizados en el paciente quemado
La rehabilitacin del paciente quemado y el
tratamiento ortsico
M Eugenia Amado Vzquez
1
, Marcelo Chouza Insua
2
1
Fisioterapeuta. Xerencia de Xestin Integrada A Corua. Espaa
1
Experto en ortopedia y ayudas tcnicas por la Universidad Complutense de Madrid. Espaa
2
Diplomado en Fisioterapia. Doctor por la Universidad de A Corua
1,2
Profesor Titular Facultad de Fisioterapia. Universidad de A Corua. Espaa
E-mail: amado@udc.es
46
REHABILITACIN
47
son de dos tipos:
-De posicin, cuyo objetivo es evitar el con-
tacto de las superfcies quemadas entre s y
la aparicin de cicatrices retrctiles.
-De compresin, que tienen por fnalidad
oponerse a la hipertrofa de partes blandas
en relacin con la quemadura.
Las ortesis de posicin se utilizan para conse-
guir la longitud adecuada de partes blandas y
en posicin contraria a la que la contraccin
activa y permanente de los tejidos afectados
y protege estructuras que puedan ser vulne-
rables. Pueden ser prefabricadas estndar y
adaptadas al individuo, o confeccionadas en
diversos materiales como el yeso, resina o ma-
terial termoplstico y se revisarn de manera
rigurosa, segn protocolo e indicaciones m-
dicas, para evitar complicaciones secundarias.
Las ortesis o frulas que permiten movilidad
se pueden utilizar para evitar adherencias, for-
zar algn movimiento (extensin-fexin) o co-
rregir desviaciones (con o sin fuerzas elsticas
externas).
El perodo de realizacin de vendaje, antes
de la epidermizacin, permite comprender las
causas de las limitaciones ortopdicas, locali-
zar ms fcilmente las zonas donde se puede
actuar y efectuar posturas cutneas para de-
47
REHABILITACIN
tectar la aparicin de bridas.
El tipo de postura se decide en funcin de la
profundidad de las quemaduras y tambin de
la localizacin de las mismas con respecto a
las articulaciones.
El riesgo de retraccin existe ya desde esta
fase. La ortesis inmoviliza estrictamente la
zona afecta, asociando la puesta en tensin en
la posicin en la que se pueda desarrollar el
mximo de piel y que se conoce como capa-
cidad cutnea mxima. La ortesis se utiliza de
manera permanente fuera de los perodos de
curas.
Puede diferenciarse el perodo inicial, que en-
marca el injerto cutneo, y el perodo secun-
dario, que se inicia cuando la epidermizacin
se produce correctamente.
Tratamiento postural inicial con ortesis o f-
rulas
Hay que tener en cuenta la localizacin de las
quemaduras y la necesidad del mantenimien-
to de la tensin cutnea mxima. Antes de la
epidermizacin el tratamiento es preventivo,
aunque las tensiones de carcter local o gene-
ral no siempre permiten evitar la aparicin de
retracciones que pueden limitar la amplitud
articular.
48
Tratamiento postural secundario
En la fase subaguda para posicionar, estirar y
alargar el tejido cicatricial. Tambin para inmo-
vilizar y posicionar la zona injertada. Se basa
en el mantenimiento de las posturas durante
la fase infamatoria mediante la colocacin de
ortesis. La eleccin del tipo y tiempo de utili-
zacin est en funcin de la localizacin de la
quemadura y de la importancia de las bridas.
Previo a la confeccin de la ortesis de posicio-
namiento secundario es importante la movili-
zacin en bsqueda de mxima amplitud arti-
cular con obtencin de blanqueamiento de la
brida o queloide. Esa amplitud se tomar como
referencia para la realizacin de las denomina-
das ortesis seriadas (progresivas en ganancia
articular).
En caso de limitacin importante de las ampli-
tudes articulares se rehacen con ortesis seria-
das cada 2-3 das en funcin del estado cut-
neo, cuyo objetivo ser el aumento del rango
articular en bsqueda de una amplitud nor-
mal. Si las retracciones son ms limitadas, se
confeccionan ortesis amovibles de resina que
se llevan nicamente por la noche, o de forma
permanente 23 horas sobre 24, habitualmen-
te con una disminucin progresiva del tiempo
diario hasta llevarlas nicamente por la noche.
En relacin a la cicatriz de quemadura y afec-
tacin del nmero de articulaciones, dichas or-
tesis pueden ser realizadas para una sola arti-
culacin, incluir varias, o, si es preciso, alternar
dos ortesis de posicionamiento en una misma
zona por afectacin circular de la quemadura.
Compresin, lucha contra la hipertrofa
Para prevenir y tratar la hipertrofa, la presote-
rapia es el mtodo de eleccin durante toda
la fase infamatoria. Su accin est probada
histolgicamente: tras compresin, se crea
una hipoxia local y se observa la desaparicin
parcial de los miofbroblastos por aumento
del proceso de apoptosis y una reorganizacin
de las fbras de colgeno y esto se traduce en
una disminucin o estabilizacin de la cicatriz.
La ropa compresiva produce una alineacin
paralela y horizontal de las fbras colgenas,
diferente a las formaciones nodulares que se
presentan en cicatrices hipertrfcas. Para ser
efcaz, la presin debe ser continua, 23 horas
sobre 24 y variar alrededor de 20 mm de Hg,
ello impide la hipervascularizacin capilar.
La presoterapia debe empezar precozmente,
incluso antes del estadio de epidermizacin
(aunque hay autores que la indican entre el
14 y 21 das), para disminuir el edema y ser
48
REHABILITACIN La rehabilitacin del paciente quemado y el tratamiento ortsico
49
proseguida hasta la maduracin cicatricial, es
decir, entre 12 y 18 meses en promedio.
La cinesiterapia se podr realizar con presote-
rapia siempre y cuando no provoque roces.
La efcacia de la compresin, y de la lucha con-
tra el edema mediante los apsitos, mejora
mediante la aadidura de vendas elsticas de
algodn y mediante vendas elsticas cohesi-
vas (por ejemplo, en las manos).
Tras epidermizacin se confeccionan vesti-
mentas compresivas defnitivas a medida, en
tejido sinttico, cuya accin estar dirigida a
la actuacin sobre la hipertrofa o actividad ci-
catricial aumentada, que se podr comprobar
con el test de vitropresin. Su funcin se ve
asegurada mediante la utilizacin asociada de
ortesis rgidas termoplsticas cuando la zona
anatmica lo permita.
Adems, a las prendas de presoterapia les pue-
den ser cololocados aditamentos en determi-
nadas zonas, utilizndose esponjas de ltex de
diferentes grosores y siliconas (geles, pastas
moldeables); mejorando el efecto por combi-
nacin del contacto reforzado que aportan en
las cicatrices de la quemadura con queloides.
Los dispositivos ortesicos ms frecuentes son:
-Los conformadores faciales (Figura 1). La
tcnica de realizacin incluye la toma de
molde mediante vendas con yeso, la con-
feccin de un positivo en yeso fno liquido
de solidifcacin rpida, cuidadosamente
vaciado respetando relieves seos. Luego
se pule a nivel de las zonas de hipertrofa
antes del moldeado de la placa termopls-
tica. La transparencia de la ortesis permite
verifcar la efcacia de la compresin por el
blanqueamiento de las zonas hipertrfcas
y, consecuentemente, hacer modifcacio-
nes. Habr que tener en cuenta los confic-
tos a nivel del mentn, por la movilidad de
la mandbula.
-Ortesis cervicales que desempean un pa-
pel tanto compresivo como postural, llevan-
do aditamentos de goma espuma asociados
a la minerva para actuar sobre las bridas de
49
REHABILITACIN
Figura 1: Conformadores faciales y cervical, de Otto Bock.
50
preservar la funcin y reintegrar a la sociedad.
Ms informacin en:
Johnson J, Silverberg R. Serial casting of the
lower extremity to correct contractures du-
ring the acute phase of burn care. Phys Ther.
1995;75:262-66.
Choi JS, Mun JH, Lee JY, et al. Efects of mo-
difed dynamic metacarpophalangeal joint
fexion orthoses after hand burn. Ann Rehabil
Med. 2011;35:880-6.
Duncan RM. Basic principles of splinting the
hand. Phys Ther. 1989;69:1104-16.
Colditz J. Principles of Splinting and Splint
Prescription. En: Surgery of the Hand and Up-
per Extremity. McGraw-Hill; 1996. p. 2389-
410.
Semer NB. Hand Splinting and General After-
care. En: Semer NB.Practical Plastic Surgery for
Nonsurgeons. Philadelphia: Hanley & Belfus,
Inc.; 2001. p.275-82.

las cicatrices cervicales.
-Ortesis toracobraquiales y/o toracobibra-
quiales.
-Ortesis de codo.
-Ortesis de mano: estticas, dinmicas o fun-
cionales; asociadas a compresin mediante
vendas cohesivas o guantes compresivos
(en posicin intrnseca o intrinsic-plus).
-Ortesis de rodilla: frecuentemente realiza-
das para la obtencin de la extensin com-
pleta de dicha articulacin.
-Ortesis de pie en ngulo recto o equino en
funcin de la quemadura.
-Dispositivos de presoterapia, en relacin al
rea anatmica afecta por quemadura.
Cada ortesis debe ser objeto de un seguimien-
to regular con la consiguiente modifcacin o
retirada temporal, si es necesario, por la pre-
sencia de dolor, inefcacia, ulceracin, etc.
El tiempo de duracin del tratamiento con
dispositivos ortsicos vara desde pocos das,
hasta los tres meses en ortesis permanentes,
seis meses en ortesis de utilizacin nocturna
e, incluso, a los 12-18 meses en las de preso-
terapia.
En conclusin, el equipo multidisciplinar con la
utilizacin de los dispositivos ortsicos tiene
como objetivo fnal minimizar la deformidad,
REHABILITACIN La rehabilitacin del paciente quemado y el tratamiento ortsico
51
A lo largo de nuestra carrera profesional a to-
dos, en algn momento, nos ha surgido la si-
guiente duda: Mi paciente tendr dolor? Que
pena no tener un dolormetro.
En este artculo trataremos el tema de cmo
valorar la presencia de dolor en nuestros pa-
cientes y cmo evaluar la efcacia de los trata-
mientos que les administramos.
Empezaremos por unas nociones bsicas:
Qu es el dolor?
En un primer momento, tanto la defnicin
como el tratamiento del dolor slo se centra-
ban en el plano meramente fsico, con lo que
nunca se lograba ni una buena defnicin del
problema ni un tratamiento adecuado. Ms re-
cientemente, la defnicin y los tratamientos
ms modernos tratan al paciente como un su-
jeto con mltiples planos y niveles. En el ao
2011, la International Association for the Study
of Pain (IASP) defne el dolor como: Una expe-
riencia sensorial, subjetiva y emocional des-
agradable, asociada a una lesin presente o
potencial.
Al leer la defnicin podemos entender la dif-
cultad que entraa el poder cuantifcar y cua-
lifcar la experiencia dolorosa, que es subjeti-
va por lo que variar de una persona a otra,
eliminando la posibilidad de una valoracin
objetiva. Tambin hay que aadir su condicin
de emocional que estar infuida por factores
Tiene dolor mi paciente?
Evaluacin del dolor en el paciente con
Insufciencia Cutnea Aguda
David Babo Rodriguez
Diplomado Universitario en Enfermera
Unidad de Quemados. Servicio de Ciruga Plstica
Xerencia de Xestin Integrada A Corua. Espaa
e-mail: David.Babio.Rodriguez@sergas.es
51
ENFERMERA
52
como: experiencias previas dolorosas conduc-
tuales y sensitivas, estado de nimo, etc. Por si
fuera poco, el dolor puede estar unido a una
lesin presente o potencial.
Cules son sus caractersticas?
El dolor lo podemos clasifcar atendiendo a va-
rias de sus caractersticas:
-Segn su duracin: Crnico o agudo.
-Segn su patogenia: Neuroptico, nociocep-
tivo y psicgeno.
-Segn su localizacin: Somtico o visceral.
-Segn su curso: Continuo o irruptivo.
-Segn su intensidad: Leve, moderado o se-
vero.
-Segn farmacologa: Basada en su respuesta
a opiceos.
Cul es su origen?
En el paciente con insufciencia cutnea aguda
el origen del dolor puede provenir de diferen-
tes focos:
-Las lesiones en la piel, esta ser habitualmen-
te la fuente primaria del dolor.
-Procedimientos invasivos necesarios para su
tratamiento, como el desbridamiento de las
lesiones.
-Tcnicas necesarias para el manejo del pa-
ciente como: intubacin orotraqueal, sonda-
jes, colocacin de catteres, ventilacin me-
cnica no invasiva.
-Tcnicas de cuidado e higiene como: movili-
zaciones, aspiracin de secreciones, fsiote-
rapia.
-Infecciones ocultas como: cistitis, otitis etc.
-La propia inmovilidad del paciente.
Particularidades del dolor en pacientes con
insufciencia cutnea aguda
La piel congrega la mayor concentracin de
terminaciones nerviosas del organismo, por lo
que un estmulo intenso que ocasione una le-
sin tisular afectar a un importante nmero
de estas terminaciones sensitivas, que cuando
se hiperestimulan producen la sensacin do-
lorosa.
En los pacientes con insufciencia cutnea
aguda, el dolor puede ser debido a una sen-
sibilizacin de las fbras nerviosas, producida
por la lesin o bien por la infamacin y libera-
cin de sustancias vasoactivas que se liberan
como respuesta frente a la destruccin de te-
jidos. En este contexto, los pacientes pueden
presentar una disminucin en el umbral del
Tiene dolor mi paciente? Evaluacin del dolor en el paciente con ICA
52
ENFERMERA
53
dolor (alodinia); un aumento de la respuesta
a los estmulos dolorosos en el rea de lesin
(hiperalgesia primaria) o en tejidos no lesio-
nados (hiperalgesia secundaria); o una mayor
duracin de la respuesta a una estimulacin
breve (dolor persistente).
Se distinguen claramente en estos pacientes
dos componentes que requieren un manejo di-
ferente: por un lado, el dolor basal o disconfort
relacionado con las lesiones, generalmente de
baja intensidad y prolongado en el tiempo (a
veces crnico); y por otro, el dolor causado por
las intervenciones teraputicas (curas, baos,
fsioterapia) que puede ser intenso, aunque li-
mitado en el tiempo.
La extensin y profundidad de las lesiones in-
fuye en sus caractersticas y en su evolucin.
As, lesiones que en un principio no son dolo-
rosas, como las quemaduras de 2 grado pro-
fundo, una vez que se elimina el tejido muerto
y se cierra la herida, al cabo de 5-6 das se pro-
duce una regeneracin nerviosa y el pacien-
te puede presentar sensacin dolorosa en la
zona afectada.
En pacientes con insufciencia cutnea, en par-
ticular con lesiones extensas por quemadura,
se ha visto que en una primera fase su descrip-
cin del dolor es precisa y existe una relacin
entre el tratamiento administrado y su efecto.
Posteriormente su descripcin es menos de-
fnida y aparece una cierta resistencia al tra-
tamiento, semejante al dolor neuroptico, de
tipo crnico. Esto podra estar en relacin con
maniobras teraputicas dolorosas repetidas,
alteraciones psicolgicas, agotamiento fsico y
sobre todo, el tratamiento inadecuado del do-
lor.
Por qu es importante tratar el dolor?
En primer lugar la IASP, en su declaracin de
Montreal del 2010, expone que: El acceso al
tratamiento del dolor es un derecho humano
fundamental.
Pero ms all de consideraciones ticas y mo-
rales, el dolor provoca en el paciente una serie
de reacciones tanto a nivel psquico como fsi-
co que, si no se trata adecuadamente, pueden
desencadenar un estado hiperadrenrgico con
alteraciones orgnicas tales como: isquemia
miocrdica, inmunodepresin, complicaciones
pulmonares, aumento del catabolismo protei-
co o disminucin del peristaltismo intestinal,
entre otras complicaciones. A mayores, el do-
lor no tratado puede producir un estado de an-
siedad, insomnio, desorientacin, agitacin y
delirio. Esto, en un paciente crtico, incrementa
54
la probabilidad de retirada accidental de dis-
positivos mdicos como catteres, sondas y,
en el caso de estar sometido a ventilacin me-
cnica invasiva, mala adaptacin al respirador
y un mayor riesgo de autoextubacin.
La presencia de dolor puede inducir conduc-
tas mdicas tales como aumento de la dosis
de sedantes lo que conlleva a un mayor pe-
riodo de ventilacin mecnica incrementando
el riesgo de neumona asociada al respirador,
delirio, lceras por presin, etc.
Por todo lo anterior, se hace necesario introdu-
cir algn tipo de procedimiento que nos per-
mita objetivar la presencia de dolor, as como
la efcacia de los analgsicos que empleamos.
Con este objetivo se empezaron a emplear las
escalas de valoracin del dolor.
Escalas de valoracin del dolor
El primer paso para el tratamiento del dolor es
detectarlo. El primer escollo que nos encontra-
mos en su valoracin es la discrepancia que
surge entre la percepcin del personal sanita-
rio y lo que el paciente refere. Siendo una ex-
periencia subjetiva, tomaremos la informacin
del paciente como base de nuestras decisio-
nes.
Actualmente tenemos dos tipos de escalas: las
unidimensionales, que miden principalmente
la intensidad del dolor y las multidimensio-
nales, que miden otros componentes como
los aspectos sensoriales y emotivos del dolor.
Ejemplos de estas ltimas seran el cuestio-
nario breve de Wisconsin (BPQ) y el cuestio-
nario de McGill (MCQ), muy tiles para valorar
pacientes en unidades del dolor u oncologa,
pero poco operativas a para el trabajo a pie de
cama por lo largo y laborioso de su empleo.
Nos centraremos principalmente en las esca-
las unidimensionales, ya que su uso a pie de
cama es fcil, rpido y sencillo.
En pacientes conscientes y comunicativos po-
demos emplear varias escalas, las ms difun-
didas actualmente son:
Escala visual analgica (EVA): La intensidad
del dolor se representa en una lnea de 10cm,
en un extremo situaremos el peor dolor posi-
ble (valor 10) y en el otro extremo ningn do-
lor (valor 0) y se pide al paciente que indique
en qu punto se encuentra su dolor (Figura
1). Un valor entre 1-3 ser considerado como
dolor leve - moderado, entre 4-6 moderado
grave, >6 grave. Algunos estudios toman
como referencia de la presencia de dolor va-
54
ENFERMERA Tiene dolor mi paciente? Evaluacin del dolor en el paciente con ICA
55
dolor posible. Segn los estudios la EVN tie-
ne una muy buena correlacin con la escala
EVA y con una menor incidencia de no res-
pondedores (2% frente a un 11%).
Escala descriptiva verbal (EDV): Se le pide al
paciente que valore su dolor dentro de una
de las cuatro categoras siguientes: ausente
=1, ligero =2, moderado =3 o intenso =4. Esta
escala requiere de un grado de comprensin
menos elevado que la EVA/EVN. Por el con-
trario, permite una menor gradacin en la
sensacin dolorosa por lo que no es tan pre-
cisa a la hora de valorar los resultados de las
acciones antilgicas. La correspondencia en-
tre EVA/ENV no es tan inmediata. Se corres-
podera a: ausente =0, ligero =1-3, moderado
=4-6 e intenso =7-10.
En pacientes que pierden la capacidad de co-
municacin emplearemos indicadores fsiol-
gicos y/o escalas de comportamiento:
Indicadores fsiolgicos: La hipertensin y
la taquicardia son indicadores muy precisos
de la presencia de dolor en pacientes con
incapacidad para comunicarse. Pero se ven
muy infuidos tanto por las condiciones del
paciente como por su respuesta al dolor. El
lores EVA >3. Este mtodo presenta las ven-
tajas de ser simple y se correlaciona bien con
la escala verbal numrica. Sin embargo, para
algunos autores tiene algunas desventajas
como que el paciente tiene que tener con-
servada la coordinacin motora y visual, esto
es un factor limitante con pacientes ancianos
o con sedacin leve.
Escala verbal numrica (EVN): Se le indica al
paciente que valore verbalmente su dolor en
una escala del 1 al 10, siendo el 10 el peor
Figura 1
56
Escala BPS Puntuacin
Expresin facial
Relajada
Parcialmente tensa
Totalmente tensa
Haciendo muecas
1
2
3
4
Movimientos de los miembros superiores
Relajado
Parcialmente fexionados
Totalmente fexionados
Totalmente contrado
1
2
3
4
Ventilacin mecnica
Tolerando movimientos
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo
Luchando contra el respirador
Imposibilidad de controlar el respirador
1
2
3
4
Graduacin del dolor
Presencia de dolor
Dolor inaceptable
> = 6
>7
Objetivo <6
2.-Escala de Campbell Behavioral Pain Asses-
ment Scale: Esta escala es la que propone la So-
ciedad Espaola de Medicina Intensiva y Unida-
des Coronarias (SEMICYUC) como herramienta
fundamental para la deteccin y valoracin del
dolor (2008). Presenta la ventaja de que no slo
detecta la presencia de dolor sino que cuanti-
fca su intensidad, y adems los resultados se
expresan en una graduacin del 1 al 10 y son
extrapolables a las escalas EVA/EVN.
paciente en estado crtico puede estar so-
metido a tratamientos y/o a las condiciones
propias de su estado clnico que alteren es-
tos marcadores tales como: tratamiento con
betabloqueantes, vasopresores, shock, de-
liro, miedo etc. Tambin pueden presentar
una respuesta vagal al dolor producindose
hipotensin y bradicardia. Por todo esto de-
bemos estar alerta y no descartar la presen-
cia de dolor por no presentar alguno de los
marcadores fsiolgicos.
Escalas de comportamiento: Surgen ante la
difcultad de evaluar correctamente los in-
dicadores fsiolgicos. Actualmente existen
multitud de escalas de comportamiento de
las cuales destacaremos las ms utilizadas.
1.-Escala conductual Behavioral Pain Scale
(BPS): Es la primera escala conductual creada
para evaluar la presencia de dolor en pacien-
tes crticos sedados. Est diseada para valo-
rar si un estimulo que realizamos al paciente
es doloroso o no, y si el tratamiento de ese do-
lor es efectivo. Por otro lado, se observa que la
validez de los resultados disminuye conforme
aumenta la sedacin del paciente. Otra des-
ventaja es que los resultados no son fcilmen-
te extrapolables a las escalas EVA/EVN.
57
Escala ESCID Puntuacin
Musculatura facial
Relajada
En tensin, ceo fruncido y/o mueca de dolor
Ceo fruncido de forma habitual y/o dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad
Tranquilo, relajado, movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud y/o de posicin
Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular
Normal
Aumentado. Flexin
Rgido
0
1
2
Adaptacin a ventilacin mecnica
Tolerando ventilacin mecnica
Tose pero tolera ventilacin mecnica
Lucha con el respirador
0
1
2
Confortabilidad
Confortable y/o tranquilo
Se tranquiliza con el tacto y/o la voz. Fcil de distraer
Difcil de confortar con el tacto o hablndole
0
1
2
Graduacin del dolor Puntuacin
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
>6
Objetivo < = 3
4. Nonverbal Pain Scale (NVPS): La principal no-
vedad de esta escala es que introduce marca-
dores fsiolgicos para objetivar la presencia
e intensidad de dolor. En la ltima revisin de
esta escala se eliminaron algunos de los mar-
Escala de Campbell Puntuacin
Musculatura facial
Relajada
En tensin, ceo fruncido y/o mueca de dolor
Ceo fruncido de forma habitual y/o dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad
Tranquilo, relajado, movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud y/o de posicin
Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular
Normal
Aumentado. Flexin de dedos de manos y/o pies
Rgido
0
1
2
Respuesta verbal
Normal
Quejas, lloros, quejidos o gruidos ocasionales
Quejas, lloros, quejidos o gruidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad
Normal
Quejas, lloros, quejidos o gruidos ocasionales
Quejas, lloros, quejidos o gruidos frecuentes
0
1
2
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
>6
Objetivo < = 3
3. Escala sobre conductas indicadoras de do-
lor (ESCID): Es una modifcacin de la escala de
Campbell, en la que se sustituye la valoracin
a la respuesta verbal del paciente por la adap-
tacin a la ventilacin mecnica.
58
5. Escala FLACC: por ultimo hablaremos de
esta escala que esta pensada para nios. Su
nombre es un acrnimo en ingls de los cinco
puntos que evala: Face (cara), Legs (piernas),
Activity (movimientos), Cry (llanto), Consolabili-
ty (capacidad de ser consolado).
Escala FLACC Puntuacin
Expresin facial
Normal
Muecas
Afigida
0
1
2
Piernas
Relajadas
Mviles
Flexin
0
1
2
Actividad
Normal
Movimientos permanentes
Quieto
0
1
2
Llanto
Sin llanto
Gemidos
Llanto
0
1
2
Capacidad de ser consolado
No requiere
Distrable
No consolable
0
1
2
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
>6
Objetivo < = 3
cadores fsiolgicos ms complicados de valo-
rar y se cambiaron por parmetros respirato-
rios.
NVPS Puntua-
cin
Musculatura facial
Sin expresin particular ni sonrisa
Tensin, ceo fruncido y/o mueca de dolor ocasionalmente
Tensin, ceo fruncido y/o mueca de dolor frecuentemente
0
1
2
Actividad (movimientos)
Tranquilo, relajado, posicin normal
Movimientos cautelosos y lentos
Agitacin y movimientos de retirada
0
1
2
Tono muscular / proteccin
Acostado tranquilo, sin posicionar las manos sobre reas del cuerpo
Tensin en reas del cuerpo
Rgido
0
1
2
Signos vitales fsiolgicos
Signos vitales estables, sin cambios en las ltimas 4 horas
En las ultimas 4 horas aumento de: TAS>20 o FR >10 o FC>20
En las ultimas 4 horas aumento de: TAS>30 o FR >20 o FC>25
0
1
2
Respiratorio
FR/SatO
2
% basal acorde con los parmetros programados en el
respirador
Aumento de FR 10 puntos sobre basal; cada SatO
2
% 5%. Asincrona
moderada
Aumento de FR 20 puntos sobre basal; cada SatO
2
% 5%. Asincrona
severa
0
1
2
FC: Frecuencia Cardaca; FR: Frecuencia Respiratoria; TAS: Tensin Arterial Sistlica
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
>6
Objetivo < = 3
59
desprende de estos estudios que entre el 50-
60% de los pacientes de las unidades de crti-
cos experimentan dolor de moderado a severo
durante su estancia. Estos datos son inacepta-
bles si se pretende alcanzar unos cuidados de
calidad, para ello se hace necesario la forma-
cin y la concienciacin del personal sanitario
en el empleo de las escalas de valoracin del
dolor en su labor asistencial diaria.
Dejaremos una ltima frase para la refexin:
El dolor de la persona ajena es el nico que
se tolera con facilidad (Leriche 1879-1955).
Monitores objetivos
Actualmente no existe un monitor que nos
mida la presencia y la intensidad del dolor,
pero podemos emplear aparatos destinados
a otros fnes los cuales nos pueden orientar
acerca de la presencia del dolor. Tal es el caso
del ndice biespectral (BIS), el cual realiza
un electromiograma del musculo frontal, mide
la contraccin del musculo frontal, que como
hemos visto es un indicador de la presencia
del dolor (ceo fruncido). Tambin nos puede
resultar de utilidad para valorar la respuesta a
las medicaciones prescritas.
Como vemos existen multitud de escalas de
valoracin del dolor y ninguna es perfecta, to-
das tienen ventajas e inconvenientes, y el em-
pleo de una u otra depender de las caracte-
rsticas del paciente.
Las recomendaciones ms recientes indican
que se debera valorar el dolor cada 4 horas,
respetando el sueo, ms frecuentemente si
el paciente refere dolor, para poder evaluar la
respuesta al tratamiento prescrito, y anotarlo
en el registro del paciente.
Estudios recientes describen que menos del
50% de los profesionales que trabajan con
pacientes crticos evalan el dolor. Tambin se
60
Ms informacin en:
Pardo C, Muoz T, Chamorro C; Grupo de Tra-
bajo de Analgesia y Sedacin de la SEMICYUC.
[Monitoring of pain. Recommendations of the
Analgesia and Sedation Work Group of SEMI-
CYUC]. Med Intensiva. 2008;32:38-44.
Puntillo K, Neighbor M, ONeil N, et al. Accura-
cy of emergency nurses in assessment of pa-
tients pain. Pain Manag Nurs. 2003;4:171-5.
Rose L, Smith O, Glinas C, et al. Critical care
nurses pain assessment and management
practices: a sur-vey in Canada. Am J Crit Care.
2012;21:251-9.
Latorre I, Sols M, Falero T, et al.; grupo del pro-
yecto de Investigacin ESCID. [Validation of
the Scale of Behavior Indicators of Pain (ESCID)
in critically ill, non-communicative patients
under mechanical ventilation: results of the
ESCID scale]. Enferm Intensiva. 2011;22:3-12.
Dolopedia [Internet] Spain: ESRA; [Cited 2013
Aug]. Accesible en: http://dolopedia.com/in-
dex.php/Portada.
61
Cuando un individuo experimenta cambios
relacionados con el funcionamiento de su
organismo, o sea, se pone enfermo, pone en
marcha algn tipo de mecanismo que habi-
tualmente permite reestablecer cuanto antes
el equilibrio alterado. La salud es un elemento
que estamos acostumbrados a perder y a recu-
perar de forma bastante frecuente; una din-
mica que repetida, nos ensea a tener cierta
paciencia con el malestar. Este aprendizaje no
suele ser tan til cuando la enfermedad es cr-
nica.
En el caso de que se instaure en el organismo
una condicin estable de dao fsico y disca-
pacidad en sentido amplio, o sea, una enfer-
medad crnica, solemos afrmar que se pierde
calidad de vida. Segn Rodrguez-Marn, esto
implicara un desequilibrio entre expectativas,
esperanzas, sueos y realidades consegui-
das o asequibles. Se ponen en marcha como
consecuencia, todos los recursos disponibles.
Al proceso de movilizacin y uso de estos re-
cursos es a lo que Richard Lazarus denomin
como afrontamiento. Estas herramientas adap-
tativas pueden ser de mltiples clases, pue-
den ser materiales como los ingresos econ-
micos, psicolgicos en forma de expectativas
de autoefcacia, culturales como creencias rea-
listas, informacin, etc. Cuando los recursos de
la persona son insufcientes (o la persona los
considera insufcientes) surgen, siguiendo a
este autor, las situaciones de estrs. Si bien to-
Cronicidad y modos de ajuste en un
gran quemado: Avelino
Xacobe Abel Fernndez Garca
1
, Jorge Garca Fernndez
2
1
Psiclogo Interno Residente
2
Facultativo Especialista de rea de Psicologa Clnica
Xerencia de Xestin Integrada A Corua. Espaa
e-mail: jorge.garcia.fernandez@sergas.es
61
PSICOLOGA
62
dos podemos tener disponibles ciertas estra-
tegias para resolver algn tipo de lesin como
un corte poco profundo, en el caso de una am-
putacin o una gran extensin de cuerpo que-
mada las personas carecen de conocimientos
o comportamientos para gestionar esta situa-
cin de manera efectiva. Es preciso desarrollar,
o en todo caso actualizar, estrategias de afron-
tamiento efcaces.
Una de las formas ms bsicas del afronta-
miento sera la evitacin. La evitacin incluye
tanto el no pensar como el no hacer y, en
contra de lo que pueda parecer, resulta positi-
va en ciertos momentos: La evitacin permite
reducir el estrs y apaciguar la ansiedad. Es tre-
mendamente til porque permite que haya un
acercamiento progresivo a la amenaza. Como
riesgo, puede llevar a no dar las respuestas
adecuadas o incluso conducir a una parlisis
emocional prolongada y disrruptiva. Cuando
la estrategia de afrontamiento se basa en una
aproximacin activa, esto permite detectar
las acciones adecuadas y ponerlas en marcha,
pero la contrapartida es que deja a la perso-
na expuesta al estrs. Tanto las estrategias de
aproximacin como las de evitacin pue-
den darse en distintos momentos en la misma
persona, no hay unas mejores que las otras. El
resultado en los logros adaptativos a medio
plazo nos informar de su utilidad.
Lazarus diferencia entre el afrontamiento
centrado en la emocin y el afrontamiento
centrada en la solucin. El primero se diri-
ge a la gestin de las emociones que genera
la amenaza, usara herramientas como el dis-
tanciamiento, el reevaluar la situacin, el au-
tocontrol... El afrontamiento centrado en la
solucin empleara estrategias de confronta-
cin directa o de planifcacin de estrategias
para la resolucin del problema.
El apoyo social se considera una estrategia
mixta, tanto centrada en la solucin como en
la emocin. El apoyo social es defnido por J.S.
House de forma multidimensional, entendin-
dolo como una transaccin interpersonal que
puede incluir preocupacin emocional como
amor o empata, ayuda instrumental, informa-
cin o la valoracin que permite a la persona
tener una referencia para opinar sobre s mis-
mo. El apoyo social tendr un efecto benef-
cioso en el afrontamiento cuando aumente la
autoestima del paciente, ayude a regular sus
emociones y refuerce las iniciativas de accin.
Por el contrario, comunicar sentimientos de
62
PSICOLOGA Cronicidad y modos de ajuste en un gran quemado: Avelino
63
impotencia que bajen la sensacin de efcacia
del paciente o remarcar el aspecto negativo de
la enfermedad aumentar posiblemente su ni-
vel de estrs.
En defnitiva, la enfermedad crnica produce
cambios profundos en la vida de las personas
que afectan a la calidad de vida y al bienestar.
Luego de un diagnstico de enfermedad cr-
nica, los pacientes se ven obligados a cambiar
sus modos de actuacin habituales y explorar
nuevas alternativas. En un estudio de Taylor,
la gran mayora de las personas fue capaz de
innovar en sus estrategias de afrontamiento y
ajustarse de forma adecuada. Sin embargo un
porcentaje del 30% de pacientes present di-
fcultades de ajuste con perodos demasiado
largos e incluso una adaptacin infructuosa.
Cualquier estrategia que se use puede ser
adecuada en un momento y contexto preciso
y la misma solucin inadecuada en otra si-
tuacin distinta. Evitar hospitales o cosas que
recuerden a la enfermedad puede ser til en
un primer momento, pero si esta estrategia se
eterniza e impide la atencin mdica la con-
sideramos una mala adaptacin. Del mismo
modo ocurre si se intentan eliminar infruc-
tuosamente los sntomas de una enfermedad
crnica donde las diversas consultas mdicas
acaban copando todo el tiempo a costa de ac-
tividades mucho ms adaptativas y placente-
ras.
El ajuste a la enfermedad crnica entendida
como persistencia de sntomas, discapacidad
funcional, cambios de imagen fsica, prdidas
socioeconmicas, etc. consiste en un largo
proceso en el cual entra en juego todo un con-
junto de recursos en los que los profesionales
formamos parte.
En el video que presentamos a continuacin
podemos apreciar algunos de estos modos de
ajuste y empleo de estrategias de diferente
tipo en un gran quemado: Avelino. Posible-
mente el resultado fnal de la combinacin de
todos ellos pueda considerarse como exitoso.
Cronicidad y modos de ajuste en un gran quemado: Avelino
63
PSICOLOGA
64
Ms informacin en:
De Ridder D, Geenen R, van Middendorp H.
Psychological adjustment to chronic disease.
Lancet. 2008; 372: 246-55.
Rodriguez-Marn J, Pastor MA, Lopez-Roig S. Afron-
tamiento , apoyo social, calidad de vida y en-
fermedad. Psicothema. 1993; 5 Supl 1: 349-72.
PSICOLOGA Cronicidad y modos de ajuste en un gran quemado: Avelino
65
INNOVACIN
Papel del banco de piel en el tratamiento del
paciente con quemaduras graves
M Esther Rendal Vzquez
1
, Olvido Fernndez Mallo
2
, Inmaculada Mguez Torre
2
,
Teresa Bermdez Gonzlez
2
, Natalia Ponte Velasco
2
, Jacinto Snchez Ibez
3
1
Biloga,
2
Diplomada en Enfermera,
3
Facultativo Especialista en Ciruga
1,2,3
Banco de Tejidos. Xerencia de Xestin Integrada A Corua. Espaa
3
Ofcina de Coordinacin de Trasplantes. Servicio Galego de Sade. Espaa
E-mail: Esther.Rendal.Vazquez@sergas.es
La piel es el tejido ms extenso y delgado y uno
de los de mayor relevancia del cuerpo humano
y est constituida por los tejidos que recubren
la mayor parte de la superfcie corporal. Com-
puesta por dos lminas principales: epidermis,
ms superfcial y fna, y dermis, ms profunda
y gruesa, por debajo de la cual se encuentra
una capa subcutnea, laxa, rica en grasa, que
se denomina hipodermis.
Las funciones de la piel son esenciales para
mantener el correcto equilibrio en la activi-
dad de todo el organismo y, por tanto, para la
propia supervivencia: proteccin contra agen-
tes externos fsicos, qumicos y biolgicos;
regulacin de la temperatura; sntesis de im-
portantes sustancias qumicas y hormonas, y
eliminacin de agua y sales. Adems, alberga
los receptores que permiten detectar un gran
nmero de sensaciones tctiles, trmicas y do-
lorosas.
En este sentido, la piel es uno de los tejidos
humanos ms verstiles y, por lo mismo, con
un nmero mayor y ms variable de aplicacio-
nes, ya que es posible tanto conservar aloin-
jertos de piel de cadver, como diversos tipos
celulares para su uso alognico o autlogo, lo
que posibilita una amplia gama de tratamien-
tos mdicos.
Actualmente, las tcnicas de preservacin y
almacenamiento de tejidos permiten que es-
tos sean conservados por largos perodos de
tiempo, manteniendo muchas de sus funcio-
66
INNOVACIN Papel del banco de piel en el tratamiento del paciente con quemaduras graves
nes y facilitando su aplicacin clnica.
Se puede conservar de diferentes formas:
Piel Criopreservada
Fragmento de piel desde 25 cm
2
hasta 300
cm
2
de superfcie y grosor clasifcado en tres
grados (fna-media-gruesa). Posibilidad de
disponer de injertos mallados o enteros. El
procesamiento en forma de malla o red ofre-
ce una mayor cobertura de la superfcie le-
sionada.
-Almacenada a -190C de temperatura,
hasta 5 aos, utilizando un crioprotector
(dimetilsulfxido) y una congelacin pro-
gramada (1C/min).
-Posee menor poder antignico que el pro-
ducto fresco.
-El congelado no elimina los microorganis-
mos.
Piel Glicerolizada
Fragmento de piel desde 25 cm
2
hasta 300
cm
2
de superfcie y grosor clasifcado en tres
grados (fna-media-gruesa). Posibilidad de
disponer de injertos mallados o sin mallar.
Clulas deshidratadas mediante inmersin en
glicerol (solucin alcohlica al 85% a 4C).
Tejido desvitalizado que conserva su estruc-
tura anatmica y su fuerza.
Menor poder antignico que el producto
fresco.
La exposicin prolongada al glicerol al 85%
elimina bacterias, hongos y virus
Las opciones teraputicas que ofrece la dispo-
nibilidad de piel procedente de un banco son
numerosas:
1. Tratamiento de quemaduras.
2. Tratamiento de lceras de distinto origen
(post-infecciosas, venosas, arteriales, diabti-
cas, leprosas, etc.).
3. Otros tratamientos:
-Oclusin de heridas como cubierta biolgica
transitoria.
-Cierre de heridas como sustitutos de piel de
largo plazo.
-Heridas crnicas no cicatrizadas o de cicatri-
zacin lenta post-desbridamiento.
Las quemaduras son un tipo de lesin trau-
mtica causada por energa trmica, elctrica,
qumica o electromagntica. La causa principal
de lesiones por quemadura entre los adultos
es el fuego, mientras que en el caso de los ni-
os, la causa principal es la escaldadura. Los
bebs y los ancianos son quienes tienen un
riesgo mayor de lesiones por quemaduras.
67
INNOVACIN
Una quemadura grave puede ser tremenda-
mente devastadora, y no slo fsicamente sino
tambin en el plano emocional. Puede afectar
no slo a la persona que la sufre sino a toda
la familia. Las personas con quemaduras gra-
ves pueden perder ciertas capacidades fsicas,
quedar desfguradas, perder una extremidad o
movilidad, quedar llenas de cicatrices o sufrir
infecciones. Adems, las quemaduras graves
pueden penetrar en las capas profundas de la
piel, causando daos en los msculos o en los
tejidos que pueden afectar a todos los siste-
mas del cuerpo.
Uno de los aspectos importantes en el ma-
nejo quirrgico del paciente quemado es la
cobertura cutnea tras la exresis quirrgica.
Los procedimientos de cobertura pueden cla-
sifcarse en: temporales y defnitivos, siendo
posible tambin la cobertura con productos
sintticos o con productos biolgicos.
La cobertura ideal de una herida que no puede
epitelizar por s misma en menos de 20 das
son los injertos de piel parcial tomados del
propio paciente. Las zonas donantes se epite-
lizan, cuando son convenientemente tratadas,
en menos de 20 das, pudiendo reutilizase en
ocasiones sucesivas. Cuando un autoinjerto
cutneo prende, es permanente.
Hasta la fecha, el tratamiento estndar para
quemaduras severas se basa en el injerto
de piel obtenida de una zona no daada del
cuerpo del propio paciente (tcnica conocida
como autoinjerto). Este mtodo es el de elec-
cin siempre que el dao no sea demasiado
extenso y el paciente disponga de sufciente
piel sana. Generalmente, la piel se toma del
mismo sitio donante varias veces y se permite
que regenere entre tomas. Este procedimiento
es lento y da como resultado una piel con un
efecto cosmtico muy defciente en el sitio de
la quemadura debido a que, para expandir su
superfcie 3-4 veces, la piel procedente del si-
tio donante se somete a un proceso de malla-
do y estiramiento. Por otra parte, este mtodo
es de difcil aplicacin en paciente con que-
maduras en ms del 50-60% de la superfcie
corporal.
Los apsitos temporales se utilizan en lugar
de los autoinjertos cuando estos no estn dis-
ponibles o no son sufcientes. Los injertos to-
mados de un donante, convenientemente pro-
cesados y conservados en un banco de piel,
constituyen una alternativa fundamental al au-
toinjerto cutneo. No obstante, los homoinjer-
Papel del banco de piel en el tratamiento del paciente con quemaduras graves
68
INNOVACIN
tos cutneos son considerados como una me-
dida temporal de cobertura de la herida, dado
que posteriormente se produce una reaccin
de rechazo provocada fundamentalmente por
la antigenicidad de las clulas de Langerhans
cutneas. Sin embargo, durante el tiempo en
el que los homoinjertos cutneos permanecen
viables, se comportan igual que los autoinjer-
tos, participando en la supervivencia de los
pacientes.
La piel es el ms grande de los rganos hu-
manos, y tambin es el primero que ha sido
posible duplicar a travs de programas de bio-
tecnologa muy precisos que permiten cultivar
piel bioartifcial para poderla aplicar a dife-
rentes lesiones, por ejemplo las lceras de los
diabticos, o las personas con quemaduras ex-
tensas de 2 y 3 grado.
A mediados de la dcada de los sesenta,
Howard Green y colaboradores desarrollaron
mtodos para el cultivo en serie y la expan-
sin de queratinocitos epidrmicos, basados
en el uso de un cocktail de factores de creci-
miento especfcos y la presencia de fbroblas-
tos de ratn letalmente irradiados como feeder
layer (monocapa alimentadora). Asimismo, el
laboratorio de Green report posteriormente
la persistencia en estos cultivos de queratino-
citos con capacidades proliferativas caracte-
rsticas de clulas mesenquimales (CMEs). La
tcnica para la expansin de queratinocitos
in vitro propuesta por Rheinwald y Green y el
uso de la dispasa, una proteasa capaz de des-
prender del frasco de cultivo la lmina entera
de clulas epidrmicas (en vez de desprender
clulas individuales como hace la tripsina),
constituyeron un importante avance tcnico
que convirti en una realidad clnica el injerto
de lminas epidrmicas obtenidas mediante
el cultivo de queratinocitos primarios. As, en
1981, OConnor y colaboradores fueron los
primeros en preparar y transplantar, con xi-
to, lminas de queratinocitos autlogos, para
pacientes con quemaduras extensas. Estudios
posteriores de los mismos autores demostra-
ron que las clulas injertadas persisten indef-
nidamente en el paciente. Este hallazgo tiene
gran relevancia ya que demuestra que es posi-
ble mantener las CMEs en las condiciones de
cultivo establecidas. A pesar de que el injerto
de lminas de clulas epiteliales ha contribui-
do a salvar la vida de pacientes con quemadu-
ras graves en todo el mundo, esta estrategia
mostr varios problemas tales como el tiempo
69
INNOVACIN
de cultivo necesario para obtener un tamao
de superfcie adecuada, la fragilidad del pro-
ducto, la limitada efcacia de los injertos y la
ultraestructura anormal de la unin dermo-epi-
drmica, que causa la formacin de ampollas,
genera contracturas y redunda en un benefcio
limitado. Se hizo evidente que era necesario
un sistema de reemplazo cutneo ms robus-
to. La carrera para desarrollar y comercializar
estos productos comenz en los aos ochenta
y contina hoy. Buena parte de los problemas
que presentaban los cultivos del tipo Rhein-
wald y Green eran probablemente debidos a
que estos cultivos generaban una monocapa
de queratinocitos, estructura que dista mucho
de la complejidad de la piel interfolicular. Por
ello, el siguiente paso consisti en generar
cultivos in vitro que tuvieran los dos comparti-
mentos caractersticos de la piel, la epidermis
y la dermis, y que se denominan equivalentes
o sustitutos cutneos.
El procedimiento del banco de tejidos funcio-
na de la siguiente manera: se obtienen las c-
lulas vivas de la muestra de piel sana del pa-
ciente y se aumentan in vitro durante 10 o
12 das para luego ser montadas en estructura
tridimensional, de plasma humano coagulado
donde estn inmersas las clulas, que se pare-
ce mucho a la piel. La matriz generada a base
de plasma tiene la particularidad de recrear el
proceso fsiolgico de reparacin de una heri-
da, en donde un coagulo de fbrina rico en cito-
quinas dispara la respuesta reparadora, que se
traduce, a nivel del epitelio, en la proliferacin
y migracin de los queratinocitos hasta cubrir
el lecho temporal. Una vez que los queratino-
citos han tapizado la matriz drmica de epite-
lio, la piel artifcial est lista para ser trasplan-
tada. Esto permite multiplicar hasta por 2 mil o
3 mil la cantidad inicial de piel, con lo que se
podra reponer un alto porcentaje de la super-
fcie del organismo humano. El ltimo paso es
colocar el tejido recin creado sobre la parte
quemada, ya limpia, sobre la que se fja por las
propias clulas que van reconquistando la
herida a travs de un proceso de vasculariza-
cin. La edad del paciente y el deterioro de la
piel juegan un papel fundamental a la hora de
recibir el injerto. La nueva piel comienza a ser
asimilada por el cuerpo normalmente en una
semana, y los fragmentos que han sido recha-
zados pueden ser repuestos.
El cultivo de queratinocitos en lminas a par-
tir de una biopsia cutnea tomada del propio
70
INNOVACIN
paciente ha demostrado su utilidad en casos
extremos, aunque su elevado coste, inesta-
bilidad de la cobertura conseguida y elevado
porcentaje de rechazo, ha difcultado su utili-
zacin generalizada.
En los ltimos aos los avances en este campo
han sido grandes, se ha generado por ejemplo,
una capa de fbrina (la estructura que facilita
la cicatrizacin) ms gruesa que la que origina-
riamente se haca.
Pero pese a que la inmensa mayora de los teji-
dos cultivados funcionan muy bien, en el caso
de los quemados aparecen dos complicacio-
nes en algunas ocasiones, que son las infec-
ciones y la formacin de vasos sanguneos o
neoangiognesis. Y el aspecto cosmtico tam-
poco resulta perfecto, dado que en los casos
de grandes quemaduras, a veces debe reali-
zarse el trasplante directamente en el msculo
profundo.
Para superar esos inconvenientes, los cient-
fcos ensayan con tejido adiposo, con clulas
endoteliales, y en la alteracin gentica de
las clulas que se van a trasplantar, para que
incluya un factor de crecimiento de los vasos
sanguneos. Adems, ensayan modelos que in-
cluyen pptidos antimicrobianos para ayudar
a combatir las infecciones.
No obstante, todava queda mucho para con-
seguir una piel perfecta. Necesita reproducir
otras caractersticas: folculos pilosos, glndu-
las sebceas y, lo ms complejo, la formacin
de vasos sanguneos para el riego.
Ms informacin en:
Lohmeyer JA, Liu F, Krger S, et al. Use of gene-
modifed keratinocytes and fbroblasts to en-
hance regeneration in a full skin defect. Lan-
genbecks Arch Surg. 2011;396:543-50.
Yang L, Shirakata Y, Tokumaru S. Living skin
equivalents constructed using human amnions
as a matrix. J Dermatol Sci. 2009;56:188-95.
Zhang CP, Fu XB. Therapeutic potential of stem
cells in skin repair and regeneration. Chin J
Traumatol. 2008;11:209-21.
71
INNOVACIN
Llames SG, Del Rio M, Larcher F, et al. Human
plasma as a dermal scafold for the generation
of a completely autologous bioengineered
skin. Transplantation. 2004;77:350-5.
Bravo D, Rigley TH, Gibran N, et al. Efect of
storage and preservation methods on viabi-
lity in transplantable human skin allografts.
Burns.2000;26:367-78.
72
Resultan conocidas las funciones de la piel
como barrera protectora que nos asla del me-
dio que nos rodea, protegindonos y contri-
buyendo a mantener ntegras nuestras estruc-
turas, al tiempo que acta como sistema de
comunicacin con el entorno. Tambin resulta
conocida la utilizacin de medicamentos ad-
ministrados tpicamente para su accin local
en el estrato epidrmico o drmico. Sin em-
bargo puede resultar menos conocida la pro-
piedad de la piel como vehculo de adminis-
tracin de medicamentos a su travs, para que
alcancen el torrente sanguneo y ejerzan una
accin sistmica. Nos referimos a las formas
farmacuticas conocidas con la denominacin
de Sistemas de Liberacin Transdrmicos o TTS
(Trandermal Therapeutic System) que incluyen
a todos los medicamentos administrados de
forma tpica cuyo objetivo es ingresar a la cir-
culacin sistmica y cuya forma ms conocida
son los parches adhesivos transdrmicos. Los
TTS son sistemas de liberacin sostenida que
aplicados sobre una zona determinada de la
piel suministran el medicamento a la veloci-
dad necesaria para conseguir y mantener una
concentracin plasmtica constante.
Los TTS han despertado extraordinario inters
en los ltimos aos, siendo utilizados como
portadores de medicamentos empleados en
tratamientos crnicos y actualmente se est
estudiando la incorporacin a los mismos de
numerosos agentes teraputicos.
La piel, tambin vehculo de
administracin de medicamentos
Ana Mara Montero Hernndez
1
, Jos Mara Gutierrez Urbn
2
,
Farmaceutica/o de Hospital
1
Servicio de Farmacia. Xerencia Xestin Integrada de Ferrol. A Corua. Espaa
2
Servicio de Farmacia. Xerencia Xestin Integrada de A Corua. Espaa
e-mail: Jose.Gutierrez.Urbon@sergas.es
72
FARMACIA
73
El parche transdrmico es un sistema multica-
pa que desde la parte externa a la interna que
contacta con la piel consta de una lmina de
recubrimiento impermeable, un reservorio de
principio activo o mdulo de liberacin, una
capa adhesiva o sistema afanzador sobre la
piel y una lmina plstica desprendible que
debe retirarse antes de la aplicacin.
Las diferencias principales entre los diferentes
tipos de parches transdrmicos radican en el
tipo de reservorio y en el sistema de control
de liberacin del medicamento. Bsicamente
existen dos tipos:
Parches transdrmicos reservorio, en los que el
principio activo est incluido en un depsito
o reservorio y se libera de forma controlada
a travs de una membrana de permeabilidad
selectiva.
Parches transdrmicos matriciales, en los que
el principio activo se encuentra incluido en
una matriz, de donde se libera a travs de un
proceso de difusin a travs de ella. En este
tipo de parche no existe la membrana semi-
permeable de control.
Entre las principales ventajas de los sistemas
transdrmicos destacan las inherentes a evitar
la administracin oral del medicamento:
Son tiles en personas que tienen difculta-
des para tomar medicamentos por va oral.
Se evita la degradacin del principio activo
en el tracto gastrointestinal.
Se evita la metabolizacin del frmaco del
primer paso heptico.
Se evitan los efectos secundarios relaciona-
dos con la administracin oral.
Adems producen una liberacin controlada
del principio activo obteniendo niveles plas-
mticos constantes y sostenidos, permiten re-
ducir la frecuencia de administracin y facili-
tan el cumplimiento de la posologa.
Pero tambin cabe destacar la existencia de
una serie de inconvenientes:
Slo son aplicables para un reducido nmero
de frmacos: aquellos que se absorban bien
a travs de la piel y que no requieran concen-
traciones plasmticas elevadas para ejercer
su accin.
Presentan riesgo de aparicin de reacciones
irritantes o alrgicas en la zona de adminis-
tracin.
En caso de aparecer una reaccin adversa
aunque se retire el parche el efecto puede
tardar en desaparecer.
Son poco cmodos y estticos en determina-
La piel, tambin vehculo de administracin de medicamentos
73
FARMACIA
74
das circunstancias (deportes, situaciones en
que la piel est descubierta)
Los sistemas TTS son adecuados para aque-
llos principios activos que requieran concen-
traciones plasmticas bajas y estables, sin las
fuctuaciones que proporcionan la adminis-
tracin oral y parenteral. Son especialmente
indicados los que se degradan en el medio
gastrointestinal y los que sufren metaboliza-
cin por efecto de primer paso heptico. Los
frmacos aptos para ser administrados por va
transdrmica deben reunir unas propiedades
fsicoqumicas (bajo peso molecular, liposolu-
bilidad, bajo punto de fusin, permeabilidad
cutnea), farmacocinticas (vida media corta)
y farmacodinmicas (alta potencia farmacol-
gica para ejercer la accin teraputica a dosis
pequeas), adems de carecer de capacidad
irritativa y/o alergnica para la piel
Los parches transdrmicos disponibles en Es-
paa son los que mencionan en la Tabla 1.
74
FARMACIA
Principio activo Indicacin Sistema de liberacin
Buprenorfna Analgsico opioide Matricial
Fentanilo Analgsico opioide Matricial/Reservorio
Nitroglicerina Antianginoso Matricial/Reservorio
Nicotina Deshabituacin tabquica Matricial
Estradiol
Estradiol/Noretisterona
Terapia hormonal sustitutiva Matricial
Testosterona Hipogonadismo Matricial
Rotigotina
Sndrome de piernas inquietas
Parkinson
Matricial
Rivastigmina Alzheimer Matricial
La piel, tambin vehculo de administracin de medicamentos
Tabla 1
75
Debido al hecho de que pocos principios ac-
tivos se pueden absorber a travs de la piel
a una velocidad lo sufcientemente elevada
como para alcanzar concentraciones teraputi-
cas se estn estudiando una serie de sistemas
para disminuir la resistencia a la penetracin
que ofrece el estrato crneo de la piel como
son el empleo de profrmacos, el empleo de
promotores de la absorcin, la formulacin de
liposomas y otras innovaciones que incluyen
la incorporacin de mtodos fsicos (iontofo-
resis, agujas microscpicas, ultrasonidos).
Ms informacin en:
CedimCat, Centre dInformaci de Medica-
ments de Catalunya [Internet]. Catalua (Espa-
a):2007; [Acceso: 12 Septiembre 2013)]
Disponible en: http://www.cedimcat.info/
html/es/dir2475/doc26706.html.
Allevato M. Sistemas teraputicos transdrmi-
cos. Act Terap Dermatol. 2007; 30: 154-65.
75
FARMACIA La piel, tambin vehculo de administracin de medicamentos
76
En esta foto todava sonreas. De un modo so-
segado. Pero me gustaba ese aleteo silencio-
so, apenas intuido, la forma que adoptaba tu
boca antes de sonrer, el pjaro repasando la
ruta instantes antes del vuelo.
Bajamos al restaurante del hotel y tu estrena-
bas esa blusa Mao que habas comprado aos
atrs en Baden-Baden. Aquello nos hizo rer
porque era yo al que t siempre tachabas de
guardachn con su ropa.
Fue esta misma maana y ya no recuerdo por
qu abr esa maleta. All dentro an haba co-
sas tuyas: blusas, tickets de entradas, inutili-
dades que no parabas de juntar. Cog una de
tus blusas y abrazado a ella me puse a llorar
con un llanto de nio al que le han dejado sin
caramelos. Me apart de la ventana para que
nadie me viese. Despus me sequ la nariz
con la manga. Esto s que te hubiera irritado.
Mi costumbre de secarme la nariz con la man-
ga.
Fue nuestra ltima foto de aquel viaje. Se nos
haba gastado el carrete pero an no se nos
haban gastado las palabras. Por qu no nos
quisimos tal como nos pudimos querer? Y esto
conviene decirlo: nos quisimos. Aunque al
principio tu madre no creyese que fusemos a
llegar a nada. Ella siempre previnindote del
desastre que ocurrira por no estar alerta.
Jos Miguel Galeiras
76
A QUEMARROPA
77
Regreso a la foto, a tu gesto, tan enfocado y
preciso. Siempre tan precisa, como cuando re-
cordabas tu infancia.
Tu madre dicindote en la cocina: que non che
ferva o leite que se che vai botar. Y t mon-
tando guardia frente a esa cacerola destapada,
pendiente de una leche que siempre asoma-
ba amenazante. Dime por qu no dejabas
que el corazn se asomase hasta la boca y
hablase por si solo?
Tus ojos son peces verdes. Mi comentario siem-
pre te haca rer. Era el tiempo en que todo nos
pareca posible, que tu cuerpo fuese un mar
en el que bucebamos buscando corrientes
donde el frio no se demorase.
Fue solo cuestin de tiempo que llegasen los
desajustes. Bastaba un comentario inoportuno
para que entraras en ebullicin. No mantena-
mos el control, los das empezaron a llenarse
de palabras que se nos escapaban. Nos descu-
brimos a bordo de un coche con frenos inade-
cuados a la potencia de su motor.
bamos a Carballo a almorzar los fnes de se-
mana con tu anciana madre. Ella en la cocina,
insistiendo en lo bonito que es ser pareja. Es
casi como ser familia deca. Llegamos a un
punto en que aquellos guisos no se coman ni
con cuchillo ni con tenedor. Comamos silen-
cio. Todava guardo el recuerdo de aquel sabor,
se ha quedado en m.
Por donde iba? Vuelvo a la foto: tus ojos de
pez ya no me miraban. Y el resto de tu cara
tambin pareca querer tomar distancia: la na-
riz, la mandbula, ese peinado ceido tan de
moda en aquel ao. Haca fro entre las cuatro
paredes de aquel restaurante pero aun as no
quisiste que te abrochara el cuello de la blusa.
El frio duele y despus sosiega, decas.
Aquellos das vuelven llenos de palabras que
se me escapan. Todo se ha gastado menos el
silencio. No me has dejado nada con lo que
alejarlo. Como el frio, duele pero despus so-
siega. Y despus vuelve a doler.
Para entretenerme bajo al parque, me siento y
me quedo mirando. La calle quieta. El nio del
vecino dando vueltas en su bicicleta. Coches
alineados en la acera. Me reconoce y se acer-
77
A QUEMARROPA
78
ca. Tu madre siempre llevaba caramelos en la
chaqueta para regalar a estas criaturas. Meto
las manos en los bolsillos pero no llevo nada.
Ni una nariz de payaso. Ni aunque me pidieras
agua. No tengo nada para darte.
Comete este silencio por m.

78
A QUEMARROPA
Foto de Marc Hoppe
79
Aprovech diferentes estancias en Madrid, en-
tre los aos 1606 y 1611, para pintar una serie
de obras reinterpretando cuadros de Tiziano,
cuadros que entonces pertenecan a Felipe II.
Otros muchos pintores retrataron la belleza de
Venus: Botticelli, Giorgione, Boucher, Manet
Tambin Diego Velzquez cay en la tentacin.
Pint su maravillosa obra La Venus del espejo
alrededor de 1649. Ahora se exhibe de forma
permanente en la National Gallery de Londres.
2. Quienes conocimos y tratamos al pintor
Amadeo Barrena sabamos de su obsesin por
la fgura mitolgica de Venus, no era extrao
escucharle hablar, exaltado, con una erudicin
que muy pocos podran igualar, sobre muy di-
1. La Venus de las pieles es el ttulo de un cua-
dro pintado por Tiziano a mediados del siglo
XVI. Hoy en da pertenece a la National Gallery
of Art de Washington. En el cuadro podemos
ver a Venus sentada ante un espejo rectangu-
lar, un cupido alado sujeta el espejo y otro cu-
pido porta una corona. Las piernas de Venus
permanecen cubiertas por unas pieles. El resto
de su cuerpo se nos muestra desnudo. En el
espejo, parcialmente, se refeja su rostro y uno
de sus hombros.
La belleza refejada en el espejo es un tema
que, a partir del cuadro de Tiziano, se conviti
en uno de los favoritos de muchos pintores.
Peter Paul Rubens realiz su propia versin
a partir del estudio de La Venus de las pieles.
Epidermis Venusiana
Alex Nortub
79
A QUEMARROPA
80
los que el pintor haca aos que no se hablaba
debido a diferencias polticas irreconciliables.
Cuando, a travs de una llamada telefnica, la
familia se puso en contacto conmigo para que
valorase lo encontrado all, lo hizo con un se-
cretismo que me dej realmente intrigado, con
una curiosidad que no pude quitarme de la ca-
beza hasta que, dos das despus, viaj en tren
de Barcelona a Madrid para visitar aquel piso.
A media tarde qued con Marisa Barrena y sus
dos hijos en el portal del edifcio. Haca un ca-
lor insoportable. Me recibieron con una serie-
dad destemplada y unos apretones de manos
que, mientras sucedan, me hicieron pensar
en sardinas escurrindose entre mis dedos.
Subimos en el ascensor hasta el sexto piso,
en silencio, un silencio oscuro, que me hizo
presagiar algo espeluznante. Una vez cruzada
la puerta principal, el intenso olor a aguarrs
mezclado con otros olores indescriptibles hizo
que frunciramos el ceo y nos mirsemos de
reojo. S, lo s, este lugar apesta, dijo Marisa
Barrena sin pestaear.
3. El piso se divida en dos habitaciones, un
saln, un bao y una cocina, estancias conec-
tadas por un largo y sombro pasillo que, de-
ferentes pinturas y esculturas del Renacimien-
to o el Barroco que tratan el tema. Segn deca,
le llamaban sobre todo la atencin las muy di-
ferentes maneras en que fue construida la piel
de Venus, la pintura formando todas esas tona-
lidades y texturas inefables. Amadeo Barrena
tambin deca haber visitado, en incontables
ocasiones, los museos en los que se encuen-
tran esas obras; a menudo presuma de sus ex-
traordinarios conocimientos mencionando los
miles de apuntes que deca haber tomado, de
cada obra, con una dedicacin que cualquiera
podra considerar demente. Nosotros, quienes
conocimos y tratamos a Amadeo Barrena, nun-
ca nos cremos del todo aquello. Suponamos
que gran parte de lo que sala de su boca eran
simples invenciones. Pero, an as, a pesar de
no creerle y conociendo esa desmedida obse-
sin suya por Venus, nadie imaginaba lo que,
tras su muerte, su familia descubri en el piso
que el pintor posea en el centro de Madrid,
concretamente en la calle de la Cruz, un piso
en el que Amadeo Barrena nunca dej entrar a
nadie. Cuando hablo de su familia me refero
a su ta, Marisa Barrena, una mujer de ochen-
ta y muchos aos, y los hijos de ella, Braulio y
Ernesto, hermanos gemelos cincuentones con
A QUEMARROPA Epidermis Venusiana
81
4. En la segunda habitacin tan slo haba una
cama y, en el suelo, un televisor y un repro-
ductor de dvd. Sobre la cama, cubiertas por
la misma espesa capa de polvo, unas cuantas
pelculas. Quit con mis manos el polvo de las
cartulas y pude ver que todas eran pelculas
basadas en la novela La Venus de las pieles.
Adaptaciones realizadas por Joseph Marzano,
en 1967, por Jess Franco, en 1969, por Mxi-
mo Dallamano, en 1970, y por Victor Nieuwen-
huijs y Maartje Seyferth en 1995.
En una de las paredes de aquella segunda ha-
bitacin, otra enigmtica frase: PIELES DE AR-
MIO LA ADORAN IMPERIOSAMENTE.
5. Cuando llegamos al saln el olor se volvi
insoportable. Marisa Barrena y sus hijos se
quedaron en el pasillo tapando sus narices
con las manos. Yo entr tapando la ma con un
pauelo. Por el suelo podan verse botes de
pintura, tarros con pinceles, y en las paredes
dibujos y pinturas de muy diferentes tamaos
frmados por Amadeo Barrena. Se trataba de
versiones de cuadros clsicos sobre el tema de
Venus, versiones muy personales, versiones
todas ellas en las que Venus apareca vestida
con ropa interior de cuero negro. La Venus del
bido a la ausencia de luz, pareca no tener fn.
Todas las habitaciones estaban tambin en pe-
numbra, unos tupidos cortinones impedan la
luminosidad en ellas. Las recorrimos despacio,
mientras Marisa Barrena y sus hijos gemelos
sealaban cosas que les parecan de inters o
simplemente extravagantes. Mira esto, decan
sealando con el dedo y esperando una expli-
cacin por mi parte. Pero yo no deca mucho,
me encontraba absorto ante lo que vea. Todo
en el piso estaba cubierto por una espesa capa
de polvo, como si se tratase de una especie de
piel que protegiese lo que all haba. En la pri-
mera habitacin encontr una gran estantera
llena de libros. No tard en comprobar que se
trataba de un mismo libro, decenas y decenas
de ejemplares, pertenecientes a muy diferen-
tes ediciones, de la novela La Venus de las pie-
les de Leopold von Sacher-Masoch, publicada
en 1870, posiblemente su novela ms conoci-
da por ser la que vincul su apellido al maso-
quismo.
En una de las paredes de aquella primera ha-
bitacin, poda leerse, escrita a brochazos, una
enigmtica frase: DULCES PECADOS DE FANTA-
SAS DE LUZ CALLEJERA.
Epidermis Venusiana
82
cin inspirada en la novela La Venus de las pie-
les del escritor Leopold von Sacher-Masoch.
Para entonces, Marisa Barrena y sus dos hijos
me haban abandonado dicindome que me
esperaban abajo, en la calle, respirando.
En una de las paredes de la cocina le esto: LA
CORREA TE ESPERA.
7. Finalmente, en el cuarto de bao, apareci
una especie de diario de Amadeo Barrena. En
su portada, en letras maysculas, poda leer-
se Epidermis Venusiana. Lo abr al azar por
diferentes lugares y le infnidad de crpticas
elucubraciones sobre la piel de Venus, todas
esas Venus clsicas de las que tanto hablaba
Amadeo Barrena. Se trataba de su diario de vi-
sitas a museos de todo el mundo siguiendo el
misterio de la piel de Venus. Describa minu-
ciosamente pequeas pinceladas y diminutos
fragmentos de color, todo ello acompaado
del ttulo de cada obra, el nombre de su au-
tor, sus dimensiones, el ao de realizacin, la
fecha en que la visit, el nombre del museo al
que pertenece, la calle y la ciudad y el pas en
el que se encuentra Infnidad de breves ano-
taciones sobre la piel de Venus repartidas en
cientos de pginas.
Y, en una pared del cuarto de bao, una ltima
espejo de Velzquez vestida de cuero negro. La
Venus de las pieles de Tiziano vestida de cuero
negro. La Venus dormida de Girgione vestida
de cuero negro. Hasta encontr, en un rincn,
pequeas reproducciones de esculturas como
la Venus de Willendorf o la Venus de Milo, todas
ellas vestidas de cuero negro.
En una de las paredes del saln, una nueva fra-
se: CUERO BRILLANTE EN LA OSCURIDAD.
6. Nada ms entrar en la cocina, llam mi aten-
cin un pequeo aparato de msica situado
sobre una mesa, y, junto al aparato, apilados,
decenas de cds vrgenes en los que, tras quitar
de nuevo con la mano el polvo de la superfcie,
pude leer, escrito con rotulador, las palabras
Venus in furs. Apret el botn de play y comen-
z a sonar la cancin de la Velvet Underground
que lleva ese ttulo. Comprend entonces que
las frases que haba ledo en las diferentes pa-
redes pertenecan a aquella cancin escrita
por Lou Reed. Pas a la siguiente pista y resul-
t ser la misma cancin. As hasta el fnal, 20
pistas de la misma cancin en un mismo cd.
Prob con otro cd y me encontr con lo mismo.
En todos sonaba, de principio a fn, la cancin
Venus in furs de la Velvet Underground, can-
Epidermis Venusiana
83
frase: DIFERENTES COLORES HECHOS DE L-
GRIMAS.
8. Tras cerrar aquel perturbador diario -y soltar
una pequea polvareda al hacerlo- record mi
alergia a los caros. Entonces, despus de tres
horas inspeccionando aquel piso, comenc a
sentir cierto picor nasal seguido de una hueste
de estornudos.
Despus empez a picarme todo el cuerpo, de
una manera extraa, como si mi piel no fuese
ma, y un dulce cosquilleo se apoder de mi
voluntad sin que pudiese hacer nada por evi-
tarlo.
Epidermis Venusiana
The Velvet Underground
La Venus de las pieles, Tiziano, 1555
Leopold von Sacher-Masoch

Numero 4

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